Betere prognose van functionele buikklachten door aandacht voor psychische factoren* a.m.van dulmen, j.f.m.fennis en g.bleijenberg Ongeveer 1 op de 3 mensen die last hebben van buikklachten bezoekt hiervoor de huisarts.1 2 Van deze patiënten wordt 10-25% verwezen, meestal naar een internist.3-5 Uiteindelijk komt 5-15% van de verwezen patiënten in aanmerking voor verdere psychologische behandeling.6 7 In de meeste gevallen kan een arts voor de buikklachten geen afdoende lichamelijke verklaring vinden. Men spreekt dan van ‘functionele buikklachten’, ook wel, volgens de ruime definitie, ‘irritable bowel syndrome’ (IBS) genoemd.8 Voor deze doorgaans hardnekkige klachten bestaat geen somatische behandeling.9 10 Toch is niet vol te houden dat deze klachten van psychische aard zijn; eerder onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten met organisch verklaarbare buikklachten psychologisch noch anamnestisch te onderscheiden zijn van patiënten met functionele buikklachten.11 Psychische factoren, zoals met de buikklachten samenhangende gedachten, gevoelens en gedragingen, blijken wel bepalend voor het hulpzoekgedrag.3 12-14 Zo zijn patiënten vaak moeilijk af te brengen van het idee dat hun klachten veroorzaakt worden door een somatische afwijking, zijn zij erg bang om kanker te hebben en hebben zij zich aangewend tal van situaties te vermijden uit angst dat de klachten daardoor zullen verergeren. Dergelijke misvattingen, angsten en vermijdingsgedragingen blijken bepalend voor het beloop; de klachten blijven langer bestaan naarmate patiënten zich er meer zorgen over maken, meer het idee hebben dat zij niets aan hun klachten kunnen doen en moeilijker van het idee zijn af te bren*Dit onderzoek werd eerder beschreven in Journal of Psychosomatic Research (1994;38:581-90) met als titel ‘Doctors’ perception of patients’ cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an out-patient clinic’, in Psychological Medicine (1995;25:1011-8) met als titel ‘Doctor-dependent changes in complaint-related cognitions and anxiety during medical consultations in functional abdominal complaints’, in Family Practice (1996;13:12-7) met als titel ‘The relationship between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel syndrome and subsequent health care seeking behaviour in primary care’, in Psychosomatic Medicine (1996;58:508-14) met als titel ‘Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up’, in Psychological Medicine (1997;27:725-9) met als titel ‘Persisting improvement in complaint-related cognitions initiated during medical consultations in functional abdominal complaints’ en in Gut (1997;41:669-74) met als titel ‘Do patients with irritable bowel syndrome in primary care really differ from outpatients with irritable bowel syndrome?’. Katholieke Universiteit, vakgroep Huisarts-, Sociale en Verpleeghuisgeneeskunde, Nijmegen. Mw.dr.A.M.van Dulmen, psycholoog (thans: NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht). Academisch Ziekenhuis, Nijmegen. Afd. Algemeen Interne Geneeskunde: dr.J.F.M.Fennis, internist. Afd. Medische Psychologie: dr.G.Bleijenberg, klinisch psycholoog. Correspondentieadres: mw.dr.A.M.van Dulmen.
samenvatting Doel. Bepalen welke inschatting artsen maken van psychische factoren bij patiënten met functionele buikklachten en de samenhang tussen deze inschatting en het beloop van de buikklachten. Opzet. Prospectief, beschrijvend. Plaats. Academisch Ziekenhuis, polikliniek Interne Geneeskunde, Nijmegen. Methode. Aan 120 patiënten met functionele buikklachten werd door middel van vragenlijsten gevraagd naar de ernst en de betekenis van hun klachten voor en na de bezoeken aan de arts. Bij de artsen werd nagegaan hoe zij de somatische en nietsomatische klachtdimensies bij de patiënt inschatten. Resultaten. De artsen bleken over het algemeen de ernst en de details van de buikklachten correct waar te nemen. De aanwezigheid van prognostisch ongunstige met de klachten samenhangende opvattingen en emoties werd veel minder correct ingeschat. In de loop van de consultperiode op de polikliniek werden patiënten minder angstig en zij gingen hun klachten minder toeschrijven aan somatische afwijkingen, vooral wanneer de arts deze opvattingen in het eerste consult had onderkend. Een half jaar na het eerste polikliniekbezoek waren de buikklachten van deze gerustgestelde patiënten meer afgenomen dan van patiënten die hardnekkig vasthielden aan een lichamelijke verklaring voor hun klachten; deze laatsten maakten meer gebruik van medische voorzieningen (huisartsbezoek, medicijngebruik). Conclusie. Systematische exploratie van de niet-somatische klachtdimensies door de arts lijkt van belang voor het verbeteren van de prognose en het verminderen van de medische consumptie bij patiënten met functionele buikklachten.
gen dat aan hun klachten een lichamelijke afwijking ten grondslag ligt.15 16 Buikklachten worden dus voor een belangrijk deel instandgehouden door disfunctionele, met de klachten samenhangende opvattingen, emoties en gedragingen. Daarom is het van belang om deze niet-somatische klachtdimensies gedurende het contact met de patiënt ter sprake te brengen. Een actieve exploratie van de betekenis van de klachten voor de patiënt zal er uiteindelijk toe leiden dat een patiënt met functionele buikklachten zich effectief gerustgesteld voelt. Wij gingen na welke rol genoemde psychische factoren in het medisch consult spelen. Bovendien onderzochten wij in welke mate medische consulten bijdragen aan prognostisch gunstige veranderingen in met de klachten samenhangende opvattingen en emoties. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvragen: – Signaleren artsen op een polikliniek interne geneeskunde de met de klachten samenhangende opvattingen en emoties bij patiënten met functionele buikklachten? – Veranderen de met de klachten samenhangende opvattingen en emoties van deze patiënten gedurende de Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 maart;142(12)
641
consultperiode op de polikliniek? Houden deze veranderingen verband met de correcte inschatting ervan door de arts? – Gaan veranderingen in niet-somatische klachtdimensies gepaard met een gunstiger beloop van de buikklachten in termen van klachtreductie en afname van medische consumptie? patiënten en methode In het onderzoek werden 134 patiënten opgenomen, die tussen 1 maart 1991 en 1 april 1992 door hun huisarts naar de polikliniek Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (AZN) waren verwezen wegens buikklachten. Zij vulden vóór het eerste en na afloop van elk volgend bezoek aan de internist een vragenlijst in omtrent hun klachten en met de klachten samenhangende opvattingen en emoties.17 18 De behandelend arts vulde na afloop van elk consult een soortgelijke vragenlijst in op de manier waarop hij dacht dat de patiënt de vragenlijst had ingevuld. Op deze wijze kon worden nagegaan in hoeverre de arts de aanwezigheid van klachten en met de klachten samenhangende opvattingen bij de patiënt correct inschatte. Aan dit onderzoek deden 13 artsen mee, 10 van hen waren in de laatste jaren van hun opleiding tot internist, de overige 3 waren gevestigde internisten. Zes maanden na het eerste polikliniekbezoek kregen alle patiënten een vragenlijst thuisgestuurd.19 Tevens werd bij follow-up aan hun huisartsen gevraagd hoe vaak de eerder door hen verwezen patiënten hen in de voorafgaande 3 maanden bezocht hadden voor buikklachten of andere klachten en of zij de patiënten medicijnen voor de buikklachten hadden voorgeschreven in die periode. Onafhankelijke beoordeling van de patiëntendossiers door 2 internisten na afloop van de consultperiode op de polikliniek wees uit dat bij 120 van de 134 patiënten (89%) de klachten als functioneel moesten worden beschouwd. De resultaten in dit artikel hebben betrekking op deze 120 patiënten. Vragenlijsten. De vragenlijsten bestonden uit verschillende subschalen (tabel): toestandsangst;11 15 20 psychische en somatische attributies;11 15 verwachtingen; pijncognities,21 dat wil zeggen ‘self-efficacy’-verwachtingen (in hoeverre iemand gelooft de pijn te kunnen beïnvloeden) en catastrofale gedachten; met de klachten samenhangende gedragingen (vermijdingsgedrag en ervaren belemmeringen als gevolg van de klachten); duur, ernst en frequentie van de buikklachten; nevenklachten (de aan- of afwezigheid van gastro-intestinale en niet-gastro-intestinale klachten); medische consumptie (huisartsbezoek en medicijngebruik); satisfactievragen (waarbij de somscore bepaalde hoe tevreden patiënten over de polikliniekbezoeken waren); ernstscore (bestaande uit de frequentie van de buikklachten, de belemmeringen in het dagelijks leven en de mate waarin patiënten door de klachten allerlei activiteiten vermeden).15 Statistische analyse. De mate waarin artsen de klachten en met de klachten samenhangende cognities en emoties bij hun patiënten al dan niet correct opmerkten, 642
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 maart;142(12)
Frequentie van psychische en somatische factoren volgens 120 patiënten met functionele buikklachten en hun artsen, percentage artspatiëntovereenstemming en overeenstemming op basis van Cohenkappa factor
psychische factoren toestandsangst (somscore O 21) psychische attributies de buikpijn heeft te maken met mijn gejaagd en druk leven de buikpijn komt door spanningen of problemen ik ben bang dat ik misschien kanker heb somatische attributies de buikpijn komt omdat er iets met mijn darmen, mijn maag, mijn gal- of mijn urinewegen niet in orde is de buikpijn komt omdat ik mijn ontlasting niet kwijt kan actieve verwachtingen ik verwacht dat de arts mij advies geeft over wat ik zelf aan mijn klachten kan doen ik verwacht dat de arts ook emotionele problemen met mij doorspreekt passieve verwachtingen ik verwacht dat de arts een lichamelijke oorzaak vindt voor mijn klachten ik verwacht dat de arts iets aan mijn klachten doet (bijv. medicijnen voorschrijven) catastrofale gedachten† (somscore O 12) ‘self-efficacy’ (somscore O 16) vermijdingsgedrag belemmeringen in dagelijkse activiteiten somatische factoren buikpijn ernstig dagelijks meer dan 6 maanden gastro-intestinale klachten flatulentie opgeblazen, vol gevoel rommelingen in de buik opgezette buik obstipatie diarree misselijkheid zuurbranden boeren niet-gastro-intestinale klachten hoofdpijn rugpijn nerveuze klachten last van moeheid
aanwezig volgens overeen- Cohenstemkappa patiënten artsen ming (%) (%) (in %) 60 (50)
76 (63) 58
0,15
18 (15)
17 (14) 83
0,33*
14 (12)
30 (25) 75
0,19
12 (10)
35 (29) 75
0,24*
77 (64)
102 (85) 64
0,12
19 (16)
20 (17) 89
0,58*
89 (74)
49 (41) 45
–0,008
29 (24)
11 (9)
74
0,10
78 (65)
55 (46) 57
0,15
66 (55)
48 (40) 56
0,14
52 (43) 42 (35) 82 (68)
73 (61) 50 64 (53) 58 76 (63) 85
0,04 0,19 0,43*
52 (43)
29 (24) 68
0,32*
53 (44) 67 (56) 84 (70)
24 (20) 60 76 (63) 75 90 (75) 89
0,15 0,48* 0,72*
44 (37) 66 (55) 73 (61) 53 (44) 18 (15) 30 (25) 31 (26) 18 (15) 29 (24)
14 (12) 42 (35) 30 (25) 34 (28) 20 (17) 20 (17) 19 (16) 13 (11) 23 (19)
68 62 52 66 89 87 81 90 80
0,19 0,27* 0,13 0,28* 0,60* 0,60* 0,44* 0,57* 0,42*
41 (34) 41 (34) 16 (13) 55 (46)
31 (26) 16 (13) 22 (18) 35 (29)
81 75 82 72
0,54* 0,34* 0,31* 0,42*
*Overeenstemming statistisch significant (p o 0,01), berekend door middel van de standaardfout (SE) volgens de formule: z = κ/SE. †Catastrofale gedachten zijn bijvoorbeeld: ‘waarom moet mij dit overkomen’ en ‘ik voel mij machteloos tegen mijn pijn’.
werd onderzocht met behulp van het percentage overeenstemming tussen de gedichotomiseerde scores van patiënt en arts. Om te corrigeren voor de invloed van toevallige overeenstemming werden Cohen-kappa’s als maat voor overeenstemming berekend. De ordinale gegevens werden geanalyseerd met behulp van non-parametrische toetsen. resultaten Onderkenning van klachten en opvattingen door de arts. De 2e kolom van de tabel laat zien bij hoeveel patiënten de genoemde klachten en met de klachten samenhangende opvattingen en emoties aanwezig waren. Hieruit blijkt onder meer dat de helft van de patiënten angstig was voor het bezoek aan de arts, een minderheid van de patiënten psychische oorzaken voor de klachten aannemelijk achtte en ongeveer tweederde van de patiënten geloofde dat er een lichamelijke afwijking ten grondslag lag aan hun klachten. Bij de meerderheid van de patiënten bestonden de klachten al langer dan een half jaar en werden een opgeblazen gevoel en rommelingen in de buik als belangrijkste nevenklachten ervaren. De 3e en 4e kolom van deze tabel laten zien hoe artsen tijdens het eerste consult de klachten en met de klachten samenhangende opvattingen en emoties bij hun patiënten inschatten. Artsen bleken over het algemeen de buikklachten en de details van deze klachten correct waar te nemen. Attributies, verwachtingen, catastrofale gedachten over de pijn (bijvoorbeeld: ‘waarom moet mij dit overkomen?’, ‘ik voel me machteloos tegen mijn pijn’) en de angst werden door artsen daarentegen minder correct geschat. Aanvullende analysen lieten zien dat artsen in het algemeen de aanwezigheid van verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de hulp die zij zouden kunnen bieden statistisch significant onderschatten. Artsen overschatten daarentegen de aanwezigheid van attributies, catastrofale en self-efficacygedachten. Veranderingen in met de klachten samenhangende opvattingen gedurende de poliklinische consultperiode. Van de 120 patiënten vulden 110 de vragenlijsten in na elk volgend bezoek aan de polikliniek. Toestandsangst, angst voor kanker, somatische attributies en catastrofale gedachten van de patiënt namen gedurende de consultperiode statistisch significant af. Bovendien werd gevonden dat als de arts de aanwezigheid van somatische attributies correct had opgemerkt (bij 71 patiënten), deze attributies meer afnamen (p < 0,001). Als de arts de aanwezigheid van psychische attributies had opgemerkt (n = 88), namen deze attributies meer toe (p < 0,05). Een bijkomende bevinding was dat patiënten minder catastrofale gedachten kregen (p < 0,01) en zich bovendien tevredener voelden over de bezoeken aan de polikliniek (p < 0,05) wanneer zij op de polikliniek steeds dezelfde arts hadden gezien (n = 90). Het aantal diagnostische tests en onderzoeken hing niet samen met veranderingen in gedachten en emoties gedurende de consultperiode noch met de mate van tevredenheid van patiënten over de bezoeken aan de polikliniek. Beloop van de buikklachten. In totaal 105 patiënten
(95%) hadden de follow-upvragenlijst ingevuld teruggestuurd. Bij 45 (43%) patiënten bleken de klachten verminderd, vergeleken met een half jaar daarvoor. Er waren 92 patiënten die de vragenlijst op elk meetmoment volledig hadden ingevuld. Tussen het laatste polikliniekbezoek en de follow-upmeting was de patiënt zijn klachten in sterkere mate aan psychische factoren gaan toeschrijven. Andere met de klachten samenhangende opvattingen veranderden in die periode niet. Bovendien bleek dat hoe sterker de toestandsangst (r = 0,35), de angst voor kanker (r = 0,20) en de somatische attributies (r = 0,17) en hoe meer catastrofale gedachten (r = 0,29) de patiënt aan het eind van de consultperiode had, hoe minder diens klachten bij follow-up afgenomen waren. De klachten namen meer af bij patiënten die tevreden waren over de bezoeken aan de polikliniek (p < 0,001) en eveneens meer bij patiënten die op de polikliniek steeds dezelfde arts hadden bezocht (p < 0,01). Gedurende de consultperiode op de polikliniek bleken minder patiënten (31; 28%) de huisarts bezocht te hebben voor buikklachten dan in de periode voor verwijzing (72; 60%; p < 0,001). Méér patiënten (54; 49%) bezochten gedurende de consultperiode de huisarts voor andere klachten vergeleken met de periode ervoor (37; 31%; p < 0,001). Wanneer patiënten op het eind van de consultperiode op de polikliniek nog steeds geloofden in een lichamelijke verklaring voor hun klachten, bleken zij bij follow-up vaker medische hulp nodig te hebben: zij gebruikten meer medicijnen (p < 0,05) en bezochten vaker hun huisarts vanwege buikklachten (p < 0,05). beschouwing De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat artsen op een polikliniek voor inwendige geneeskunde het beloop van lichamelijk onverklaarde buikklachten lijken te kunnen beïnvloeden door aandacht te besteden aan de betekenis van die klachten voor de patiënt. Bij patiënten bestonden vaak misvattingen over hun klachten die vermindering ervan in de weg staan. Prognostisch ongunstige opvattingen en emoties (somatische attributies) leken af te nemen naarmate een arts meer oog en oor hiervoor had. Dit maakt het aannemelijk dat door systematische aandacht voor niet-somatische klachtaspecten (zoals met de klachten samenhangende opvattingen, emoties en gedragingen) de klachten sneller zullen afnemen. Het is daarvoor niet voldoende de patiënt alleen maar de kans te geven alle redenen voor hun komst inclusief symptomen, gedachten, verwachtingen en gevoelens te ventileren.22 Het is ook nodig vanuit een actieve luisterhouding samen met de patiënt door middel van doorvragen, concretiseren en samenvatten de opvattingen en verwachtingen van de patiënt te structureren en te verhelderen. Ook het reflecteren van gevoelens en het signaleren van incongruenties in verbale en non-verbale gedragingen kunnen helpen de betekenis van de klachten voor de patiënt naar boven te halen. Door de gedachten en de gevoelens die de patiënt in het gesprek naar voren heeft gebracht te betrekken in de bespreking van de uitslag van het lichamelijk onderzoek zal de patiënt zich uiteindelijk effectiever gerustgesteld Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 maart;142(12)
643
voelen. Systematische aandacht van de arts voor de met de klachten samenhangende opvattingen en emoties van de patiënt lijkt een gunstig effect te hebben op veranderingen in die opvattingen en emoties en daarmee op het klachtenbeloop en de medische consumptie. Weliswaar hebben wij dit niet expliciet onderzocht, maar aangezien correcte schatting van cognities en emoties systematische exploratie door de arts veronderstelt, vormt ons onderzoek een afspiegeling van wat er in de spreekkamer gebeurt. De onderzoeksresultaten suggereren bovendien dat het van belang is dat de patiënt dezelfde arts houdt tijdens de consulten. De klinische relevantie van onze bevindingen wordt aannemelijk gemaakt uit het verband tussen de gevonden veranderingen en meerdere uitkomstmaten, zoals satisfactie, klachtenbeloop, huisartsbezoek en medicijngebruik. Bovendien wordt de betekenis van de veranderingen versterkt doordat ze allemaal in dezelfde richting wijzen en overeenkomen met eerdere bevindingen. De generaliseerbaarheid van onze resultaten naar andere klachten is voorstelbaar wanneer het andere onverklaarde klachten betreft en aannemelijk wat betreft somatische aandoeningen aangezien ook daarin allerlei met de klachten samenhangende misvattingen en angsten de beleving van de klachten kunnen verergeren. De gepresenteerde resultaten hebben niet alleen consequenties voor poliklinische consulten, ook patiënten in de huisartspraktijk zouden baat kunnen hebben bij systematische analyse van de betekenis die de klachten voor hen hebben. Somatische attributies, irreële verwachtingen en een hoge mate van ongerustheid dragen er niet alleen toe bij dat patiënten de arts bezoeken, maar houden bovendien de klachten in stand. Vergeleken met huisartspatiënten schrijven patiënten die de polikliniek bezoeken hun klachten vaker toe aan somatische afwijkingen en minder aan psychische factoren.23 Er zijn aanwijzingen dat het verwijsgedrag van de huisarts hier een rol in speelt.24 Specifieke aandacht voor deze psychische factoren zou weleens tot minder verwijzingen kunnen leiden. De meeste patiënten met functionele buikklachten zullen waarschijnlijk met aandacht voor somatische én niet-somatische klachtaspecten door een arts effectief gerustgesteld kunnen worden. Voor patiënten met zeer hardnekkige misvattingen over hun klachten kan een verwijzing naar een gedragstherapeut geïndiceerd zijn.25
abstract Improved prognosis of functional abdominal complaints by attention for psychic factors Objective. To determine the assessment by physicians of psychic factors in patients with functional abdominal complaints, and the relationship between the assessment and the evolution of the abdominal complaints. Design. Prospective, descriptive. Setting. Outpatient Clinic Internal Medicine, University Hospital Nijmegen, the Netherlands. Methods. 120 patients with functional abdominal complaints were asked to indicate by questionnaires the severity and meaning of their complaints prior to and at the end of the visits 644
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 maart;142(12)
to their internist. Internists were asked how they rated the somatic and non-somatic complaint dimensions in their patients. Results. Overall, internists perceived the severity and details of the abdominal complaints correctly. Prognostically unfavourable complaint-related cognitions and emotions were perceived less correctly. During the outpatient consulting period, patients’ anxiety and somatic attributions diminished, especially when the internist had perceived these aspects correctly. Six months after the first outpatient visit the abdominal complaints of these reassured patients had improved, compared with patients with persistent somatic attributions; the latter made more frequent use of health care services at follow-up (GP visits, drug use). Conclusion. Systematic exploration of somatic and non-somatic complaint dimensions by physicians could be an important tool in improving the prognosis and diminishing the medical consumption in patients with functional abdominal complaints.
1
2
3 4
5
6
7 8
9 10 11
12
13
14
15
16
17
literatuur Sandler RS, Drossman DA, Nathan HP, McKee DC. Symptom complaints and health care seeking behavior in subjects with bowel dysfunction. Gastroenterology 1984;87:314-8. Kettell J, Jones R, Lydeard S. Reasons for consultation in irritable bowel syndrome: symptoms and patient characteristics. Br J Gen Pract 1992;42:459-61. Drossman DA. Illness behaviour in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology Intl 1991;4:77-81. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for Encounter-, Episode- and Process-oriented Standard Output from the Transition Project. Amsterdam: Department of General Practice/Family Medicine, University of Amsterdam, 1991. Muris JW, Starmans R, Fijten GH, Crebolder HF, Krebber TF, Knottnerus JA. Abdominal pain in general practice. Fam Pract 1993;10:387-90. Drossman DA, Thompson WG. The irritable bowel syndrome: review and a graduated multicomponent treatment approach. Ann Intern Med 1992;116(12 Pt 1):1009-16. Creed F. Irritable bowel or irritable mind? Psychological treatment is essential for some. BMJ 1994;309:1647-8. Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, Heaton KW, Kruis W. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterology Intl 1989;2:92-5. Klein KB. Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique. Gastroenterology 1988;95:232-41. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994;344:39-40. Bleijenberg G, Fennis JFM. Zijn organische en functionele buikklachten te onderscheiden op grond van anamnese en psychologisch onderzoek? Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:273-8. Drossman DA, McKee DC, Sandler RS, Mitchell CM, Cramer EM, Lowman BC, et al. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988;95:701-8. Whitehead WE, Bosmajian L, Zonderman AB, Costa jr PT, Schuster MM. Symptoms of psychologic distress associated with irritable bowel syndrome. Comparison of community and medical clinic samples. Gastroenterology 1988;95:709-14. Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB, Henry RC, Reinhart MA, Greenbaum RB, et al. Psychosocial factors are associated with health care seeking rather than diagnosis in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990;98:293-301. Bleijenberg G, Fennis JFM. Anamnestic and psychological features in diagnosis and prognosis of functional abdominal complaints: a prospective study. Gut 1989;30:1076-81. Fowlie S, Eastwood MA, Ford MJ. Irritable bowel syndrome: the influence of psychological factors on the symptom complex. J Psychosom Res 1992;36:169-73. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Doctors’ perception of patients’ cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an out-patient clinic. J Psychosom Res 1994;38:581-90.
18
19
20
21
Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Doctor-dependent changes in complaint-related cognitions and anxiety during medical consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1995;25:1011-8. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Velden HGM van der, Bleijenberg G. Persisting improvement in complaint-related cognitions initiated during medical consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1997;27:725-9. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI Manual for the State Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press, 1970. Vlaeyen JW, Geurts SM, Kole-Snijders AM, Schuerman JA, Groenman NH, Eek H van. What do chronic pain patients think of their pain? Towards a pain cognition questionnaire. Br J Clin Psychol 1990;29(Pt 4):383-94.
22 23
24
25
Byrne PS, Long BEL. Doctors talking to patients. London: HMSO, 1976. Horst HE van der, Dulmen AM van, Schellevis FG, Eijk JThM van, Fennis JFM, Bleijenberg G. Do patients with irritable bowel syndrome in primary care really differ from outpatients with irritable bowel syndrome? Gut 1997;41:669-74. Dulmen AM van, Fennis JFM, Mokkink HGA, Bleijenberg G. The relationship between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel syndrome and subsequent health care seeking behaviour in primary care. Fam Pract 1996;13:12-7. Dulmen AM van, Fennis JFM, Bleijenberg G. Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up. Psychosom Med 1996;58:508-14. Aanvaard op 11 november 1997
Opzetten van een landelijk bestand van kinderen met congenitale afwijkingen uit de Landelijke Verloskunde Registratie en de Landelijke Neonatologie Registratie c.a.dorrepaal, a.l.den ouden en m.c.cornel De laatste decennia is er een duidelijke stijging van de morbiditeit van kinderen met ernstige congenitale afwijkingen. Om preventieve maatregelen te kunnen treffen is eerst inzicht nodig in de aard en de omvang van het probleem. Een methode hiervoor is registratie. Wanneer op een gegeven moment ‘normaalwaarden’ voor de prevalentie en de regionale spreiding van bepaalde congenitale afwijkingen bekend zijn, kan door middel van monitoring een systematische verandering van de basisfrequentie in een vroeg stadium worden gesignaleerd. Daarnaast kan een registratie ook gebruikt worden voor etiologisch onderzoek (gegevensbestand voor patiënt-controleonderzoeken), verspreiding van kennis (literatuurverstrekking aan melders), planning van voorzieningen voor gehandicapten en evaluatie van voorlichtingscampagnes. In Nederland bestaan 5 systemen waarin congenitale afwijkingen worden geregistreerd: 2 regionale afdelingen van de ‘European registration of congenital anomalies and twins’ (EUROCAT) en 3 landelijke registraties: de Landelijke Verloskunde Registratie eerste en tweede lijn (LVR-1 en LVR-2) en de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR). Door gebruik van verschillende informatiebronnen en door ook congenitale afwijkingen van abortusmateriaal te registreren is de volledigheid van EUROCAT groot. Een nadeel is echter dat deze registratie niet landelijk is en regionale incidenties van congenitale afwijkingen sterk kunnen verschillen.1 De TNO Preventie en Gezondheid, Stichting Perinatale Epidemiologie Nederland, Postbus 2215, 2301 CE Leiden. Mw.dr.C.A.Dorrepaal, arts-onderzoeker; mw.dr.A.L.den Ouden, kinderarts-epidemioloog. Rijksuniversiteit, vakgroep Medische Genetica, Groningen. Mw.dr.M.C.Cornel, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: mw.dr.A.L.den Ouden.
samenvatting Doel. Vaststellen of vanuit de Landelijke Verloskunde en Neonatologie Registratie (LVR en LNR) één gegevensbestand van congenitale afwijkingen gecreëerd kan worden en zo ja, in hoeverre dit bestand een betrouwbaar beeld geeft van het vóórkomen van congenitale afwijkingen in Nederland. Opzet. Descriptief. Plaats. TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. Methoden. Inventariseren van geregistreerde aantallen congenitale afwijkingen in LVR-LNR, bepalen in hoeverre registraties elkaar overlappen en onderzoeken van de mogelijkheid om vanuit de LVR en LNR één landelijk gegevensbestand van congenitale afwijkingen te creëren. De betrouwbaarheid van dit bestand werd geëvalueerd door het totale aantal geregistreerde kinderen te vergelijken met het totale verwachte aantal in Nederland. Daarnaast zijn de kinderen in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe die in dit bestand zijn geregistreerd vergeleken met de door ‘European registration of congenital anomalies and twins’(EUROCAT)-NoordNederland geregistreerde kinderen. Resultaten. De LVR en LNR vertoonden ten aanzien van de registratie van bijna elke congenitale afwijking weinig overlap en konden gecombineerd worden tot één bestand. Voor 16 belangrijke diagnosen bevatte het landelijke LVR-LNR-gegevensbestand gemiddeld 87% van het totale in Nederland verwachte aantal. Vergelijking met EUROCAT-Noord-Nederland liet zien dat eenderde van deze congenitale afwijkingen (n = 229 bij 217 kinderen) zowel in EUROCAT als in het landelijke LVR-LNR-gegevensbestand werd geregistreerd. Daarnaast werden 99 (43%) alleen in EUROCAT en 50 (22%) alleen in het landelijke LVR-LNR-gegevensbestand geregistreerd. Conclusie. Het creëren van een landelijk bestand met gegevens uit de LVR en LNR was mogelijk en kon voor 16 belangrijke diagnosen een waardevolle aanvulling geven op de huidige regionale monitoringsmogelijkheden van congenitale afwijkingen door EUROCAT. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 maart;142(12)
645
