Inhoud Deelvraag 1 Wat houd dwarslaesie in?................................................................................................3 Pathologie.......................................................................................................................................3 Soorten dwarslaesies ......................................................................................................................4 Classificatie .....................................................................................................................................4 Symptomen ....................................................................................................................................5 Syndromen .....................................................................................................................................5 Epidemiologie .................................................................................................................................6 Etiologie..........................................................................................................................................7 Deelvraag 2 Klinimetrie en Anamnestische gegevens ..........................................................................8 Loopvaardigheden: .........................................................................................................................8 Rolstoel:........................................................................................................................................ 10 Transfers ....................................................................................................................................... 11 Anamnesestische gegevens............................................................................................................... 12 Deelvraag 3 Diagnostisch proces / lichamelijk onderzoek .................................................................. 14 Sensibiliteit ................................................................................................................................... 14 Kracht ........................................................................................................................................... 14 Tonus ............................................................................................................................................ 15 Diagnostisch en therapeutisch proces ............................................................................................... 15 Looptraining ................................................................................................................................. 16 Fasering looptraining .................................................................................................................... 17 Loopniveau ................................................................................................................................... 17 Loophulpmiddelen/ortheses ......................................................................................................... 18 Conclusie ...................................................................................................................................... 20 Reade ........................................................................................................................................... 20 Rolstoel ............................................................................................................................................ 21 Rolstoeltraining............................................................................................................................. 21 Training bij gemotoriseerde rolstoelen .......................................................................................... 22 Training bij manuele rolstoelen ..................................................................................................... 22 Conclusie ...................................................................................................................................... 23 Transfer ........................................................................................................................................ 24 Introductie .................................................................................................................................... 24 Therapeutisch proces .................................................................................................................... 24
Beperkt door lichamelijke stoornis ............................................................................................ 24 Beperking in activiteit................................................................................................................ 25 Beperkt door psychische factoren ............................................................................................. 25 Behandelvoorwaarden .................................................................................................................. 25 Behandel Strategieën .................................................................................................................... 26 The Motor Schema Theory ........................................................................................................ 26 Fitts and Posner ........................................................................................................................ 26 The similar but simpler aproach ................................................................................................ 26 Conclusie .................................................................................................................................. 26 Toelichting Transfers ..................................................................................................................... 27 Transfer rolstoel naar bed ......................................................................................................... 27 Verticale transfer van grond naar rolstoel ................................................................................. 27 Verklaring toestemming video opnamen........................................................................................... 28 Welke technische hulpmiddelen worden gebruikt ......................................................................... 28 Camera ..................................................................................................................................... 28 Geheugenkaart ......................................................................................................................... 28 Statief ....................................................................................................................................... 28 Laptop....................................................................................................................................... 28 Software ....................................................................................................................................... 28 Kosten .......................................................................................................................................... 28 Onkostenvergoeding ................................................................................................................. 28
Deelvraag 1 Wat houdt dwarslaesie in? Pathologie Een dwarslaesie kan gedefinieerd worden als een beschadiging van het ruggenmerg en/of de in het wervelkanaal verlopende zenuwwortel, resulterend in een continuïteit onderbreking van de opstijgende en afdalende structuren 1. Anatomie Het ruggenmerg is opgebouwd uit verschillende segmenten (dit zijn afzonderlijke wervels). Ieder segment heeft een eigen 'circuit' waarin specifieke functies aangestuurd worden. Er bestaan echter ook intersegmentale verbindingen, dat wil zeggen dat de specifieke functie van dat segment wordt beïnvloed door prikkels van andere segmenten. De segmenten worden beschermd door de schedel en de wervelkolom. Ieder segment in het ruggenmerg heeft een eigen taak, als een segment uitvalt ontstaat een verlamming van het deel waar hij voor zorgt en alles wat eronder zit2. De centraal zenuwstelsel bestaat uit 10 hersensegmenten Cervicaal: C1-C7 nekwervels Thoracaal: borstwervels T1-T12 Lumbaal: L1-L5 Sacraal: S1-S5 Myelumsegement
Kennspier
C1-3 C4 C5 C6 C7 Th1 Th2-12 L2 L3 L4 L5 S1 S2
m. trapezius pars ascendens diafragma, m. deltoideus m. biceps brachii m. extensor carpi radialis m. triceps brachii mm. interossei palmares en dorsales mm. intercostales externus en internus m. iliopsoas m. quadriceps femoris m. tibialis anterior m. extensor hallucis m. gastrocnemius m. flexor digitorum1
Soorten dwarslaesies Er zijn verschillende soorten dwarslaesies2: Paraplegie: dwarslaesie in het thorocaal, lumbaal of sacraal niveau, niet cervicaal. Alleen in de onderste extremiteiten sensibele en/of motorische uitval. De romp en buikorganen kunnen ook betrokken zijn bij de uitval verschijnselen. Tetraplegie: Deze term wordt gebruikt bij dwarslaesieniveau tussen 1e (C1) en laatste nekwervel (C7). Stoornis of verlies van de motorische en/of sensibele functie van cervicale ruggenmergsegmenten door beschadiging van zenuwweefsel binnen het ruggenmergskanaal. Hierdoor ontstaan er functiestoornissen van zowel de armen, als van de romp, benen en buikorganen. Traumatische dwarslaesies: ± 80% (zie bijlage voor illustraties) o Hyperflexie translatie trauma o Hyperflexie-axiaal compressie letsel o Hyperflexie-rotatie letsel o Hyperextensie trauma o Verticaal axiaal compressie trauma Niet traumatische dwarslaesies o infecties, tumoren die op het ruggenmerg duwen, aangeboren afwijkingen en Spina Bifida o Bij stoornis in de bloedvatvoorziening o Trombose of bloeding na de operatie
Classificatie Een dwarslaesie wordt volgens de American Spinal Injury Association (ASIA) 2 geclassificeerd. De classificatie is gebaseerd op een motorisch en sensorisch gestandaardiseerd formulier. De schaal wordt gebruikt om de mate van stoornis aan te geven. A: complete geen sensibele of motorische functie is behouden in de sacrale segmenten S4-S5. B: incompleet sensibele maar geen motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en omvat de sacrale segmenten S4-S5 C: incompleet motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en meer dan de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een spierkracht minder dan graad 3. D: incompleet motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau, en ten minste de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een spierkracht groter of gelijk aan 3. E: normaal sensibele en motorfunctie is normaal Nader uitleg over ASIA volgt in deelvraag 2.
Symptomen Ieder segment in het ruggenmerg heeft een eigen taak, als een segment uitvalt ontstaat een verlamming van het deel waar hij voor zorgt en alles wat eronder zit3. Complete dwarslaesie: Beschadiging v/d achterstrengen o Uitval van gnostische sensibiliteit vanaf het corresponderende dermatoom naar beneden. Beschadiging v/d tractus spinothalamicus o Uitval van vitale sensibiliteit. o Uitval van reflexboog over het getroffen ruggenmergsegment. Beschadiging v/d piramidebaan o Verhoging van reflexen onder dat niveau, uitval van kracht. Beschadiging v/d voorhoorn o Segmentale spieratrofie door motorische uitval. Beschadiging v/d zijhoorn o Stoornissen in blaas- en darmfunctie, seksuele stoornissen en vasomotorische uitval. Incomplete dwarslaesie: Uitval kan grillig en asymmetrisch zijn o De ene zijde uitval gnostische sensibiliteit en de andere uitval vitale sensibiliteit Spastische verlammingen Slappe verlammingen Verlies blaascontrole
Syndromen Central Cord Syndroom: Een laesie, vrijwel beperkt tot de cervicale regio, waarbij sacrale sensibiliteit aanwezig is en waarbij de armen zwakker zijn dan de benen. Brown-Sequard Syndroom: Een laesie met ipsilateraal gestoorde propriocepsis en motoriek en contralateraal gestoorde pijn en temperatuurszin. Anterior Cord Syndroom: Een laesie, waarbij gestoorde motoriek en gestoorde pijn en temperatuurszin op de voorgrond staan en waarbij de propriocepsis behouden is gebleven. Conus Medullaris Syndroom: Een laesie van de conus en de lumbale wortels binnen het spinale kanaal. Bij laesies zoals aangegeven in figuur ter hoogte van B resulteert dat in een areflexie van blaas, darmen en benen, bij laesies ter hoogte van A zijn de sacrale reflexen (anaalreflex en bulbocavernosusreflex) meestal behouden. Cauda Equina Syndroom: Een laesie van de lumbosacrale wortels binnen het spinale kanaal dat resulteert in een areflexie van blaas, darmen en benen. (ter hoogte van C).4
Epidemiologie Als informatie ten behoeve van de epidemiologie is het belangrijk te weten dat er veel verschillende artikelen zijn gepubliceerd over de epidemiologie van dwarslaesies. Er is verschil in het interpreteren en vergelijken van de gegevens. Dit doordat er verschillende definities zijn in de verschillende onderzoeken van dwarslaesie en de methodes voor het verzamelen van data. Er zijn onderzoeken die zich richten op traumatische dwarslaesies en dwarslaesies met een andere oorzaak zoals bijvoorbeeld een vasculaire oorzaak.5 Incidentie en prevalentie In de internationale literatuur variëren de incidentiegetallen tussen 9,2 en 83 per miljoen inwoners per jaar. In Nederland wordt een dwarslaesie niet geregistreerd. Dit doordat een dwarslaesie wordt beschouwd als gevolg van een ziekte en niet als oorzaak van een ziekte. Er zijn 2 epidemiologische onderzoeken gepubliceerd in Nederland, door Schönherr et al. (1996) en Van Asbeck et al. (2000). Schönherr et al. kwamen in het jaar 1996 op grond van hun gegevens voor de regio Noord-Nederland (1,5 miljoen inwoners) op een geschatte incidentie van 16 per miljoen inwoners per jaar (gegevens uit het jaar 1982-1993). Dit voor nieuwe patiënten met een blijvende traumatische of niettraumatische dwarslaesie. De registratie van de niet-traumatische dwarslaesies werd als onvolledig aangegeven. Van Asbeck et al. deden onderzoek naar dwarslaesies in Nederlandse ziekenhuizen uitgaande van gegevens uit 1994. Dit op basis van wervelfracturen met ruggenmergletsel en ruggenmergletsel zonder duidelijke wervelfractuur. Zij kwamen uit op 183 nieuwe traumatische dwarslaesies per jaar in Nederland. Hierbij 29 patiënten die overleden inbegrepen. Dit kwam neer op 154 traumatische dwarslaesies per jaar, en dus op een incidentie van 10,2 per miljoen inwoners per jaar. Uit hun studie bleek 51,3% aan incomplete dwarslaesies en 57,5% aan cervicale laesies. Voor Nederland zijn er geen betrouwbare gegevens over de prevalentie van dwarslaesies.6
Etiologie Oorzaken De oorzaken van traumatische dwarslaesies in Nederland uitgaande van de studie van Van Asbeck (2000), uit de periode 1994 met de ziekenhuizen als oorsprong:7 Bedrijfsongeval Verkeersongeval Val Sport Geweld Anders/onbekend
4,4% 31,0% 48,7% 8,9%
Aantal
113
7%
Geslachts- en leeftijdsverdeling Vaak wordt de traumatische dwarslaesie gekoppeld aan jongere mannen. Zo is er in bijna alle onderzoeken een piek te vinden in de leeftijdsgroep tussen 15 en 30 jaar. Ook wordt het feit dat mannen meer dan vrouwen worden getroffen door een traumatische dwarslaesie steeds meer bevestigd. De verhoudingen verschillen meestal tussen 3:1 en 4:1. In veel gevallen wordt er een verband tussen de aard van het ongeval en de leeftijd gevonden. Zo was bijvoorbeeld bij sportongevallen de gemiddelde leeftijd 28,5 jaar en bij verkeersongevallen 44,4 jaar. Traumatische dwarslaesies worden vaak geassocieerd aan jongere mannen. Echter bij niettraumatische dwarslaesies is juist een stijging in de leeftijd gevonden. De gemiddelde leeftijd bedroeg 54,6 jaar. Bij dwarslaesies ten gevolge van een maligniteit werd een gemiddelde leeftijd gevonden van 57 jaar.8
Deelvraag 2 Klinimetrie en Anamnestische gegevens Loopvaardigheden: Hoffer-classificatie (FWC, functional walking categories; Perry, 1995)(de indeling van Werning; Werning et al., 1998) WISCI (walking index for spinal cord inury) SCI-FAI (spinal cord injury functional ambulation inventory) 5- en 10-meter looptest 2-, 5-, 6- en 12- minuten looptest TUG (timed up & go test) FAC (functional ambulation categories) De Hoffer classificatie De Hoffer classlificatie (Hoffer, 1973) is een eenvoudige classificatie van loopvaardigheid bestaande uit 4 niveaus: Community walker: loopt alles behalve langere afstanden Household walker: loopt in en rond het huis Exersice walker: loopt alleen tijdens oefeningen Weelchair-bound: functioneert volledig rolstoelgebonden Boven het niveau community walker kan nog het niveau ‘normaal lopen’ worden toegevoegd. Ook kan voor een klinische situatie het niveau ‘bedlegerig’ toegevoegd worden en weelchair-bound kan worden onderverdeeld in elektrisch of handbewogen rolstoel9. WISCI Een 19-puntsschaal. Er wordt gescoord wat de mate van zelfstandigheid, orthese en hulpmiddelengebruik is bij een afstand van 10 meter. Het laagste niveau (op een schaal van 0-20 = 02) is een brug met 2 leggers en een orthese als hulp van 2 personen. Het hoogste niveau (op een schaal van 0-20 = 202) is 10 meter lopen zonder hulpmiddelen. De WISCI is alleen geschikt voor de household-walker en de exercise-walker. De WISCI correleert sterk met de SCIM (spinal cord indipendince measure) en de FIM (functional independence measure)1. De WISCI is succesvol gebleken op het gebied van dwarslaesie revalidatie3. SCI-FAI De SCI-FAI is een observatie-instrument voor het lopen bij mensen met een dwarslaesie. Het includeert tevens een 2 minuten looptest 10. Het bevat een beoordeling voor aspecten tijdens het lopen zoals: - Gewicht verplaatsen - Loopritme - Staphoogte - Voetcontact
-
Hulpmiddelen1
Looptests Er zijn verschillende soorten looptests. Bij de eenvoudige looptests gaat het om de loopsnelheid oftewel de ‘comfortabele snelheid’. De snelheid is hierbij een indicatie voor de functionaliteit van het lopen. De volgende looptests zijn beschreven: -
5- en 10-meter looptest, waarbij de benodigde tijd word gemeten. Er wordt 14 meter gelopen waarvan 10 meter wordt gemeten. 2-, 5-, 6- en 12- minuten looptest, waarbij de behaalde afstand wordt gemeten.
De 10 meter en 2 minuten looptesten worden regelmatig gebruikt bij dwarslaesiepatiënten. De correlatie tussen de 10 meter looptest en de 6 minuten looptest zijn zeer hoog (> 0,88) ook de correlatie met de WISCI is hoog (> 0,60)1. De 10 meter looptest is succesvol gebleken op het gebied van dwarslaesie revalidatie11. Timed up & go test De TUG (timed up & go test) meet de tijd die genomen wordt om uit een stoel op te staan, een stuk te lopen, om te draaien, terug te lopen en weer te gaan zitten. Er wordt 3 meter gelopen zonder fysieke ondersteuning2. FAC Met de FAC wordt de mate van zelfstandigheid van lopen van de patiënt met een dwarslaesie geëvalueerd. De punten worden gescoord op een 6 punten schaal. 0: Niet of niet functioneel – patiënt kan niet lopen of heeft hulp nodig van 2 of meer personen 1: Afhankelijk level 2 – patiënt heeft continu een stevige ondersteuning nodig van een persoon om gewicht de dragen en balans te zoeken. 2: Afhankelijk level 1 – patiënt heeft continu of met tussenpauze hulp nodig bij het bewaren van de balans of bij de coordinatie. 3: Supervisie – patiënt heeft voor de veiligheid supervisie nodig van een persoon en behoeft hooguit verbale begeleiding tijdens het lopen. Patiënt heeft geen fysiek contact nodig om te kunnen lopen. 4: Onafhankelijk beperkt – patiënt kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond, maar kan niet veilig traplopen, helling nemen of op oneffen ondergronden lopen. 5: Onafhankelijk onbeperkt – patiënt kan zelf lopen op een vlakke ondergrond, op oneffen ondergronden, op hellingen en bij het traplopen12.
Rolstoel: Het rolstoel circuit (WCT, wheelchair circuit test) WST (wheelchair skills test) 5-AML (five additional mobility and locomotor items) Het rolstoel circuit (WCT, wheelchair circuit test) Het rolstoel circuit is in Nederland ontwikkeld. Het is een circuit dat bestaat uit 8 verschillende taken gedurende ruim 30 minuten. De 8 verschillende taken bestaan uit de volgende opdrachten: Drie minuten rijden Achtjes rijden 15 meter sprint 3-graden helling 6-graden helling 4 cm drempel nemen 10 cm platform oprijden Transfer (in en uit de rolstoel komen) De hellingtaken en rolstoelrijden worden uitgevoerd op de rolstoelloopband. Er word gescoord op de uitvoerbaarheid, belasting en tijd. Belasting is de maximale hartslag en de uitvoerbaarheid wordt gescoord op 0-8. De tijds bepaling is het zo snel mogelijk uitvoeren van de taken. De samenhang met de FIM (functional independece measure) is sterk. De vergelijking tussen de start van de actieve revalidatie en ontslag liet een goede responsiviteit zien 1. Ook de betrouwbaarheid van de WCT is goed13. WST De WST (wheelchair skills test) is een test bestaande uit 57 onderdelen om de mobiliteit van een manueel voortbewogen rolstoel te meten. Het bevat onder meer makkelijke taken zoals de remmen gebruiken tot moeilijke taken zoals transfers maken en stoepranden oprijden. Elk onderdeel wordt gescoord op een schaal van 0-3 uitgaande van de uitvoerbaarheid en veiligheid. Ook is de test als vragenlijst beschikbaar2. De betrouwbaarheid van de WST 4.1 test is uitstekend bevonden. Alleen op de veiligheid van de test is de betrouwbaarheid twijfelachtig getest, dit door de lage variabiliteit14. 5-AML De 5-AML (five additional mobility and locomotor items) is speciaal ontwikkeld voor dwarslaesie patiënten die rolstoel-afhankelijk zijn. De patiënt zal worden beoordeeld op 5 onderdelen. Deze bestaan uit de mogelijkheid van de patiënt om een transfer te maken, uit bed te komen en een rolstoel manueel te besturen. De test word gebruikt in samenhang met de FIM (functional independence measure)2.
Transfers TCT (trunk control test) BI (barthel index) FIM (functional independe measure) Trunk Control Test De Trunk Control Test (TCT) evalueert de rompstabiliteit van de patiënt. Voor het uitvoeren van de test zijn een oefenbank of bed en een stopwatch nodig. De test wordt afgenomen met de patiënt in rugligging. De ondergrond dient vlak te zijn in horizontale positie; een hoofdkussen is toegestaan. Indien er hekken aanwezig zijn, dienen deze omlaag geplaatst te zijn. Verbale instructie moet beperkt blijven tot de opdracht. Afzetten met de arm(en) is toegestaan. Het trekken met de arm(en) wordt daarentegen wel als een compensatie beschouwd. Het is niet toegestaan de patiënt een hand te geven ter ondersteuning15. Barthel Index Met de Barthel Index wordt de mate van zelfstandigheid van ADL geëvalueerd. De Barthel-index moet een registratie zijn van wat de patiënt doet en geen registratie van wat de patiënt zou kunnen. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp (lichamelijk of met woorden)2. Functional Independence Measure De FIM is ontwikkeld uit achttien vragen in zes categorieën. De eerste vier categorieën vormen de motorische dementie en de laatste twee vormen de cognitieve dimensie. Bij transfers is het motorische gedeelte vooral belangrijk. De FIM is door het grote aantal antwoordcategorieën (7) per item veel beter bruikbaar om revalidatie doelen te stellen naar aanleiding van transfers. Voor het legaal gebruiken zijn een licentie overeenkomst met de organisatie UDSMR (Uniform Data System for Medical Rehabilitation) en een certificering van alle meters door UDSMR vereist2.
Anamnesestische gegevens Om inzicht te krijgen in de stoornissen in functie, het ADL vermogen en de mate van participatie bij een patiënt met een dwarslaesie is de volgende informatie van uiterst belang: De oorzaak van de dwarslaesie (ontstaanswijze van de klachten) - Traumatisch - Niet traumatisch De uitgebreidheid van de dwarslaesie, wel te verstaan: - De hoogte van de dwarslaesie - De compleetheid van de dwarslaesie Compleet Incompleet16 Stoornis in functie Uitvalsverschijnselen Gevoelsstoornissen/sensibiliteit Blaas- en minder vaak darm- en seksuele stoornissen Pijn Mobiliteit Stabiliteit/Balans Kracht OE & BE Coördinatie Tonus Conditie Beperking in activiteiten Loopafstand met/zonder hulpmiddel Lopen binnen/buiten Traplopen Persoonlijke verzorging Vervoer binnen-/buitenshuis Huishouden Bedligging Zithouding Transfers - Rolstoel - bed vice versa - Bed - douchestoel vice versa - Rolstoel - douchezit vice versa - Rolstoel - toilet vice versa - Rolstoel - auto vice versa - Transfer ongelijke hoogte
Participatie School Werk Hobby Sport Persoonsfactoren Wat wil de revalidant bereiken Hulpvragen Belangrijkste hulpvraag Opname duur Angst Emoties Omgevingsfactoren Mantelzorg Soort woning (aantal trappen/leuningen) Inwonende of gezinsleden17
Deelvraag 3 Diagnostisch proces / lichamelijk onderzoek Om internationaal te kunnen communiceren en onderzoeksresultaten te evalueren is er de behoefte om het neurologisch beeld van een dwarslaesie patiënt eenduidig te beschrijven. De commissie van de American Spinal Injury Association (ASIA) heeft daarom de International Standards for neurological and functional Classification of Spinal Cord Injury (ISCSCI, 1982) opgesteld. De ISCSCI is een eenduidig neurologisch onderzoek in de acute fase, revalidatie- en nacontrolefase. In het onderzoek worden spierkracht en sensibiliteit gemeten. De spierkracht zal worden gemeten van 10 verschillende kernspieren. 5 van de bovenste en 5 van de onderste extremiteit. De sensibiliteit zal worden gemeten op 28 verschillende sensibiliteitspunten. Belangrijk is wel te benoemen dat de ISCSCI een middel is om op de ASIA impairment scale te bepalen of de laesie compleet of incompleet is. Dit wordt meestal niet door de fysiotherapeut gedaan. Toch is het belangrijk te beschrijven hoe men de gradering van de dwarslaesie bepaaldt zodat ook de fysiotherapeut hier inzicht in heeft.
Sensibiliteit Er zijn in totaal 28 sensibiliteitspunten verdeeld over het lichaam. Deze 28 punten zijn geselecteerd uit verschillende dermatoomkaarten, de voornaamst gebruikte is die van Austin (1972). Elk punt kan aan een ander anatomische landmark worden gekoppeld. Het segment T4 ligt bijvoorbeeld ter hoogte van de tepellijn. De sensibiliteit word getest op fijne tastzin en op pijn zin. Er wordt gescoord en geregistreerd als volgt: -
0: afwezig 1: verminderd 2: normaal NT: niet te testen
Kracht Voor de motoriek zijn er in totaal maar 10 verschillende niveaus toegankelijk. Namelijk C5 t/m T1 en L2 t/m S1. Het meest craniale segment staat voor elk onderliggende kernspier en de spierkracht wordt volgens de MRC-schaal gegradeerd. Hier volgt een lijst met de kernspieren en de daarbij behorende segmenten en zie ook de bijlage voor de ISCSCI: -
C5 Elleboog flexoren C6 Pols extensoren C7 Elleboog extensoren C8 Flexoren distale falanx van dig. III T1 Abducotren dig. V L2 heup flexoren L3 knie extensoren L4 enkel dorsaalflexoren L5 dig I extensoren S1 enkel plantair flexoren18
Tonus Om de mate van spasticiteit en de afgenomen bewegingsmogelijkheden van een gewricht te meten is er een schaal zoals de MRC-schaal is voor spierkracht. Dit is de gemodificeerde Ashworth-schaal (Bohannon, 1986). 0. Geen verhoogde tonus. 1. Licht verhoogde tonus, te voelen door lichte aanspanning gevolgd door een snelle relaxatie of door een licht verhoogde weerstand aan het einde van het bewegingstraject bij flexie of extensie. 2. Matig verhoogde tonus gedurende het grootste deel van het bewegingstraject, maar het aangedane lichaamsdeel kan eenvoudig bewogen worden. 3. Sterk verhoogde tonus, passieve beweging van het lichaamsdeel is moeilijk. 4. Aangedane lichaamsdeel is onmogelijk om passief te bewegen in flexie of extensie.
Diagnostisch en therapeutisch proces In het komende deel beschrijven we 3 verschillende trainingen bij patiënten met een dwarslaesie. We beschrijven training op het gebied van looptechnieken, transfertechnieken en rolstoel technieken. Bij elk van deze 3 verschillende trainingen is het diagnostisch en therapeutisch proces gebundeld en gericht op een van deze trainingen specifiek. We beschrijven hier aan het begin de manier waarop wij te werk zijn gegaan m.b.t. het literaire onderzoek. In deze literaire studie hebben wij onderzoek gedaan naar wat er op dit moment ‘state of the art’ is op het gebied van de looptechnieken, transfertechnieken en rolstoeltechnieken. Wij hebben daarbij gebruik gemaakt van verschillende boeken, artikelen en hebben wij onderzoek gedaan in het revalidatie centrum Reade te Amsterdam naar hun manier van werken bij de training van deze 3 verschillende activiteiten. Bij elk van de 3 trainingen beschrijven wij aan het begin kort welke literatuur is gebruikt en welke manier van trainen volgens ons van toepassing is bij wat op dit moment ‘state of the art’ is in het diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met een dwarslaesie.
Looptraining In de literatuur met betrekking tot het gaan bij patiënten met een dwarslaesie wordt gesproken over training in combinatie met ortheses en/of functionele elektrostimulatie. In boeken als het Handboek dwarslaesie revalidatie door Dr. F.W.A. van Asbeck en Management of SCI van Lisa Harvey word beschreven welke verschillende ortheses bij welke verschillende soorten looptrainingen worden gebruikt en bij welke verschillende dwarslaesies. Naast deze 2 boeken hebben we gebruik gemaakt van Pubmed database en hebben daar gezocht met de volgende termen: gait, orthosis, , orthoses, reciprocaiting, patern, spinal cord injury, training, energy, cost, paraplegia, tetraplegia, wheelchair, ambulation, mobility, AFO, KAFO, HKAFO, RGO, ARGO en parawalker. Om te bepalen welke training met welke ortheses gebruikt moet er gekeken worden naar de ‘hulpvraag ‘ van de patiënt. Deze moet echter wel realistisch zijn en vaak heeft het dwarslaesiebehandelteam al een keuze gemaakt aan de hand van ervaring en literatuur. Niet elke dwarslaesie patiënt kan weer een loopfunctie terug krijgen na training en orthese voorziening. Echter is door de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van orthesen en door FES (functionele elektrostimulatie) de groep patiënten die weer een loopfunctie kunnen verkrijgen bepaald tot alle laesies onder cervicaal niveau. De belangrijkste punten om weer een loopfunctie te verkrijgen zijn: -
Goede krachtige handen en armen Actieve heupmotoriek, heupflexoren Knie extensie is van belang voor de community-loper (zie klinimetrie Hoffer-classificatie) Motivatie/hulpvraag
Knieflexie, enkel/voet musculatuur, heupabductie en –extensie zijn minder belangrijk naarmate dit kan worden gecompenseerd met ortheses. Patiënten die geclassificeerd zijn in ASIA A, B of C blijven vaak functioneel rolstoel gebonden. Patiënten met een ASIA D classificatie kunnen een praktische loopfunctie terug krijgen. Daarnaast zullen er nog een aantal andere aspecten zijn die er voor zorgen hoeveel loopfunctie de patiënt terug zal krijgen: -
Contracturen Spasticiteit Decubitus Conditie Deformiteiten Hart- long ziekten Trainbaarheid Sensibiliteit Coordinatie Intilligentie Motivatie Leeftijd Gewicht19
Fasering looptraining Het revalidatieteam moet samen met de revalidant de fasering van de looptraining uitstippelen. Men kan kiezen uit de late looptraining of de vroege looptraining. Op beide zijn wat op of aanmerkingen: De late looptraining -
Eerst functionele training in de rolstoel zonder looptraining De revalidant heeft dan een ADL-zelfstandige rolstoelaangepaste leefsituatie De revalidant is dan klaar voor de looptraining
De vroege looptraining -
Grote motivatie Vaak zit de patiënt wel nog in de ontkennings-fase van een dwarslaesie, de vroege looptraining kan het ontkennen alleen maar versterken. De patiënt kan ontevreden blijven omdat hij/zij dit vergelijkt met het loopfunctieniveau van voor de dwarslaesie.
Loopniveau Ongeveer 50% van de mensen met een dwarslaesie loopt. Voor elke patiënt is dat specifiek. De een gebruikt het als primaire vorm van mobiliteit terwijl anderen het gebruiken voor therapeutische interventies en andere voor taken waarvoor ze moet staan en gaan. Het niveau van het gaan kan als volgt worden beschreven: -
Patiënten met een tetraplegie en totale paralyse van de onderste extremiteit (ASIA A&B) Patiënten met een thoracale paraplegie en een totale paralyse van de onderste extremiteit (ASIA A&B) Patiënten met een incomplete laesie en een lumbosacrale paraplegie (ASIA C,D&E)
Patiënten met een tetraplegie lopen niet. Zij maken gebruik van staframes, tilt-tables of starolstoelen. De nummer 1 behoefte van deze patiënten is dat ze staan voor therapeutische doeleinden zoals: -
Het is een psycologische push Het helpt bij spasticiteit Range of motion van de gewrichten20
Patiënten met een thoracale paraplegie en een totale paralyse van de onderste extremiteit kunnen lopen met 2 verschillende soorten ortheses, de KEVO/HKEVO en de RGO/ARGO. Echter gaat het lopen langzaam en kost het veel energie21. De meeste patiënten met een thoracale paraplegie lopen alleen met ortheses vanwege oefeningen of specifieke doeleinden en gebruiken hun rolstoel als primaire vorm van mobiliteit22. Patiënten met een incomplete laesie en een lumbosacrale paraplegie werken sommige spiergroepen wel en sommige niet. Zo zijn er patiënten met een paralyse van dorsaalflexoren van de enkel, plantairflexoren van de enkel, de hamstrings, de quadriceps, heupflexoren en/of extensoren. Deze patiënten lopen kleine afstanden. Ook zij kunnen gebruik maken van ortheses, dat ligt aan wel
spiergroepen aangedaan zijn en welke niet. Ook hier blijven sommige patiënten rolstoel gebonden als het gaat om energie verbruik tijdens het gaan met ortheses. Dat hangt af van het gebruik van dubbelzijdige of enkelzijdige ortheses2324
Loophulpmiddelen/ortheses Om het gaan en het trainen van het gaan makkelijker te maken kan men gebruik maken van verschillende ortheses/loophulpmiddelen. Deze ortheses kunnen in het dagelijkse leven gebruikt worden en kunnen onder weide kleding worden gedragen. De onderdelen die aan de basis staan van het gaan zijn stabiliteit, mobiliteit en besturing. Er zijn verschillende soorten loophulpmiddelen/ortheses waaronder mechanische, functionele electrostimulatie en hybride (combinatie van mechanisch en electrostimulatie) hieronder zijn er een aantal beschreven. De RGO/ARGO (reciprocating gait orthosis/advanced gait orthosis). -
-
De RGO zorgt ervoor dat heupflexie van het ene been en heupextensie van het andere been d.m.v. 2 kabels aan elkaar verbonden zijn. Als patiënt de romp wat opzij en naar achter beweegt komt er een beweging in de heupen en kan de patiënt zich zo voortbewegen. De ARGO is een verder ontwikkelde RGO. Bij de ARGO zijn biede zeiden verbonden d.m.v. 1 kabel. Er is ook een gasveer gemonteerd bij de kniescharnieren om zitten en staan te vergemakkelijken.
De EVO (enkel-voetorthese). De EVO (enkel-voetorthese) is gemaakt van kunststof en is in 3 verschillende rigide sterktes beschikbaar. Deze 3 verschillende rigide sterktes worden bepaald door de doelstelling van de EVO. -
De EVO voor een ‘dropfoot’ met als functie/doelstelling het heffen van de voet tijdens de zwaaifase. (minimale rigiditeit) De EVO voor hypertone kuitspieren met als functie/doelstelling de knieflexie bevorderen en eventuele hyperextensie afremmen tijdens de stafase. (middelmatige rigiditeit) De EVO voor verlamde voetspieren en te weinig extensiekracht in de quadriceps. De functie/doelstelling van deze rigide EVO is de knie tot meer extensie dwingen tijdens de midstance.
De KEVO (knie-voet-enkelorthese). De KEVO (knie-voet-enkelorthese) bestaat uit kunststof dijbeenschaaltjes, banden en een EVO voor de voetopvang. De belangrijkste functie van de KEVO is de knieën gestrekt en de voeten in dorsale flexie te houden. Deze orthese geeft knie- en enkelstabilisatie maar geen heupstabilisatie. Dit kan wel worden gedaan d.m.v. een bekkenband. Dan word de KEVO omgevormd tot de HKEVO (heup-knie-enkelvoetorthesen). Deze orthese is geschikt voor mensen met een mid- en laagthoracale of lumbale paraplegie.
FES (functione elektrostimulatie). FES (functionele elektrostimulatie) staat net als hybride ortheses nog in de kinderschoenen. Bij FES worden spieren die niet meer aangestuurd kunnen worden door de patiënt zelf, elektrisch gestimuleerd d.m.v elektroden op de huid. Zo word een functionele beweging verkregen. De resultaten blijven echter beperkt tot een zeer kleine functionaliteit bij alleen lopen, lopen in een loopbrug of enkele passen buiten de loopbrug. Door dan een orthese toe te voegen (hybride) zal de functionaliteit vergroten. Hiervoor worden de RGO en de ARGO gebruikt25. Ortheses kunnen als volgt worden toegepast in de training: -
Looptraining met of zonder (K)EVO’s in de brug Looptraining met of zonder (K)EVO’s en rollator Looptraining met of zonder (K)EVO’s en elleboogkrukken Looptraining met RGO en ARGO
De looptraining met (K)EVO’s in de brug: Er kan op 3 verschillende looptechnieken training worden gegeven in de brug: -
De swing to techniek: de eenvoudigste springtechniek waarbij beide benen onder de handen op de brug worden geplaatst. De swing trough techniek: de snelle springtechniek, waarbij de benen voorbij de handen op de brug worden geplaatst. De vierpuntsgang: een looptechniek bestaande uit 4 fasen dit is de langzaamste en moeilijkste techniek van de 3.
Als overgang van de brug naar elleboogkrukken kan een rollator worden gebruikt. Ook kan de rollator gebruikt worden als lopen met elleboogkrukken niet mogelijk is door valrisico op flexiespasme. Looptraining met (K)EVO’s en elleboogkrukken: De looptraining met elleboogkrukken bestaat uit dezelfde 3 verschillende looptechnieken die bij de brug zijn aangeleerd. De stap van de brug naar de elleboogkrukken is groot. Opstaan en gaan zitten met (K)EVO’s en elleboogkrukken: Het opstaan met 2 krukken is het moeilijkste van de hele looptraining. Men kan kiezen voor het voorwaarts opstaan of opstaan via een halve draai, met steun van het object waarvan wordt opgestaan. Tralopen met (K)EVO’s en krukken: Traplopen kunnen patiënten met een lage of incomplete laesie wel, patiënten met een hoge of complete dwarslaesies is het wel mogelijk maar zij voeren dat mede door het val risico niet uit. Patiënten met een lage of incomplete laesie lopen trap met 1 hand aan de leuning en 1 kruk in de andere hand.
Looptraining met RGO of ARGO: Het voortbewegen met een RGO of ARGO gebeurt als volgt: door een kleine zijwaartse beweging in de romp en door extensie in de heup van het standbeen te maken zwaait het andere been d.m.v. het kabelsysteem naar voren26. Treadmill: Verder word er in de literatuur gesproken over looptraining op een loopband. De zogenaamde treadmill in combinatie met gewichtsondersteuning. Het gebruik in de praktijk is positief. Vooral bij patiënten met incomplete laesies27.
Conclusie Lopen bij patiënten met een dwarslaesie kan worden getraind op een treadmill met lichaamsondersteuning. Ook kan er getraind worden op vlakke ondergronden zoals in een gymzaal. Patiënten met incomplete laesies en partiële paralyses van de onderste extremiteit die bepaalde afstanden kunnen lopen zijn afhankelijk van de kracht van hun bovenste extremiteit omdat er word gelopen met krukken of andere ondersteuningen. Patiënten met complete laesies en totale paralyse van de onderste extremiteit lopen alleen functioneel en zijn aangewezen op ortheses en krukken met ondersteuning. Patiënten met een paraplegie lopen niet zij kunnen staan voor therapeutische doeleinden met staframes of tiltafels. Ortheses zijn op dit moment meer therapeutisch dan functioneel. Buiten het staan en lopen om belemmerd de orthese de patiënt in verschillende activiteiten. Het lopen met ortheses kost veel energie en ook het gewicht en de gebruiksvriendelijkheid scoren niet hoog. Daarom blijft de patiënt vaak rolstoel gebonden. Er zijn weinig patiënten die na looptraining met ortheses en of FES lopen als primaire vorm van mobiliteit gebruiken. Looptraining word volgens ons onderzoek toegepast bij patiënten die wij mogelijk achten een bruikbare loopfunctie terug te krijgen. Deze loopfunctie hoeft dus niet de primaire vorm van mobiliteit te zijn maar kan ook functioneel gebruikt worden volgens de hoffer classificatie.
Reade In het Reade revalidatie centrum te Amsterdam word een intake-formulier gebruikt voor de module lopen. Met dit formulier word gewerkt met verschillende klinimetrie die wij eerder beschreven hebben. Voor de module wordt gekeken naar aanvullende onderzoeksgegevens (anamnestische vragen)over activiteiten en participatie. Hierbij word gekeken naar gebruikte loophulpmiddelen, verloop van traplopen, het functionele lopen in het dagelijks leven en het praktische loopniveau volgens Hoffer et al. (zie klinimetrie). Vervolgens word er gescoord op de FAC , de 10 meter looptest, de Timed up & go test, 2-,6- of 12- minuten looptest (hangt af van het niveau van de revalidant en wordt afgenomen i.c.m. de Borgschaal). Ook word er een op name gemaakt van het looppatroon en wordt er een Single Leg Balance test afgenomen. Nadat de FAC is gescoord moet deze >3 zijn om de vervolgende testen af te nemen28.
Rolstoel Aan de hand van het boek Management Of SCI van Lisa Harvey geven wij in het volgende stuk uitleg over de verschillende manieren van rolstoeltraining bij patiënten met een dwarslaesie. Ook zijn er 2 bijlagen bijgevoegd van 2 verschillende rolstoel handleidingen (manueel en gemotoriseerd). Naast het gebruik van dit boek hebben wij gezocht naar relevante artikelen op het gebied van rolstoeltraining. Daarbij hebben wij gebruik gemaakt van pubmed en hebben wij gezocht op de volgende termen:
Rolstoeltraining Ook bij rolstoeltraining worden de patiënten ingedeeld in verschillende niveaus. De verschillende niveaus staan voor het gebruik van verschillende soorten rolstoelen. Zo zijn er gemotoriseerde en handbewogen rolstoelen. Patiënten met een: -
C1-C4 tetraplegie C5 tetraplegie C6-C8 tetraplegie Paraplegie
C1-C4 tetraplegie Deze patiënten gebruiken een door de kin bestuurde of door mond bestuurde rolstoel. De meeste van deze patiënten gebruiken wel gewoon een handbewogen rolstoel die word voortbewogen door een ander. Deze patiënten komen zelf geen trappen of stoeprandjes op. Ook kunnen zij geen gebruik maken van bijvoorbeeld het openbaar vervoer of andere sociale aangelegenheden. C5 tetraplegie Deze patiënten gebruiken primair een gemotoriseerde rolstoel die wel door hun handen word bedient. Denk hierbij aan een stuurknuppeltje. Deze patiënten zijn wel in staat een handbewogen rolstoel te gebruiken op vlakke ondergronden maar dat kost ze veel energie. C6-C8 tetraplegie Deze patiënten gebruiken een handbewogen rolstoel of een gemotoriseerde rolstoel voor langere afstanden en oneffen ondergronden. Sommige patiënten kunnen de rolstoel volledig zelf bedienen bij obstakels en sommige hebben hier toch hulp bij nodig. Er zijn zelfs sommige patiënten die moeite hebben simpele taken uit te voeren. Dit ligt aan het feit of de dwarslaesie op hoogte C6 is of op C8. Patiënten met een C8 hebben een grotere vorm van vrijheid/mobiliteit bij een rolstoel mede door een beter functie vermogen van de bovenste extremiteit.
Paraplegie Patiënten met een paraplegie gebruiken alleen een manueel gestuurde rolstoel. Ze hebben een nog grotere vorm van vrijheid/mobiliteit dan patiënten met een C8 tetraplegie. Jonge patiënten kunnen zelfs trapjes, stoepranden en grassige heuveltjes nemen. Ook kunnen zij nog andere moelijke taken uitvoeren.
Training bij gemotoriseerde rolstoelen Gemotoriseerde rolstoelen worden gebruikt om over vlakke ondergronden (soms oneffen ondergronden denk aan gras) voort te bewegen. Zij kunnen ook hellinkjes nemen. Obstakels vormen een probleem voor gemotoriseerde rolstoelen, zeker bij patiënten met een rolstoel die word bewogen door mond of kin. De patiënten leren eerst het sturen van de rolstoel aan in een gymzaal of op bijvoorbeeld een basketbal veldje. Dit zijn vlakke ondergronden waar ze vaak zullen komen met hun rolstoel, zo leren ze ook andere situaties of ondergronden te ontwijken met hun rolstoel. Daarna kunnen de patiënten op ander ondergronden oefenen of proberen te rijden. Toezicht is dan wel verantwoord. Patiënten met een hoge tetraplegie kunnen moeilijk zichzelf weer in positie brengen in de rolstoel en zijn daarvan afhankelijk van anderen. Verschillende bandjes om de enkels , polsen of romp kunnen dit voorkomen29.
Training bij manuele rolstoelen De training bij manuele rolstoelen bestaat uit het aanleren van een aantal verschillende vaardigheden. Het begint met de basis, zoals gebruik van remmen, de armsteunen en voetplaten verwijderen en de rolstoel draaien. Ook kan bij patiënten met een tatraplegie en onvoldoene kracht van de bovenste extremiteit een aantal trucjes aan worden geleerd zoals de arm op de muur plaatsen om een bocht te maken. Ook word het volgende aangeleerd om de vrijheid van het bewegen met een rolstoel uit te breiden30: -
Een ‘wheelie’/ de wielstand Stoeprandjes op en af, voor- en achteruit Trapjes op en af, voor- en achteruit
De wheelie/ de wielstand De wheelie word gebruikt om grassige heuvels op en af te kunnen rijden, stoepranden te pakken en ander kleine obstakels te overwinnen. Er zijn 2 manieren om in een wheelie te komen. -
Door het gebruik van inertie. Door de kracht die geleverd word tijdens het plots voortbewegen van de rolstoel komen de voorste wielen los van de grond. Of door een ‘flick’ beweging te maken. Door de rolstoel eerst achteruit te bewegen en vervolgens een kleine voorwaartse duw te geven waardoor ze in de wielstand komen31.
Stoeprandjes af, voor- en achteruit Stoepranden kunnen op deze 4 verschillende manier worden genomen. Natuurlijk moet als eerst de wheelie aangeleerd worden. Het is het makkelijkst om de stoeprand achteruit te nemen bij het afgaan van de stoeprand. Door de achterwielen bij het de rand te plaatsen, voorover te leunen en de
rolstoel achteruit te duwen kan de patiënt van de stoeprand afkomen. Het val risico is minder groot dan bij het vooruit afdalen van een stoeprand. De patiënt gaat de stoeprand vooruit af door middel van het maken van een de wielstand op de stoep en vervolgens zich van de stoeprand af te rijden. Trapjes af, voor- en achteruit De trap achteruit nemen is een van de makkelijkste handelingen bij het rolstoelrijden. Het is makkelijk doordat de patiënt niet in een wielstand hoeft te komen. Echter is de handeling wel eng en heeft de patiënt goede kracht nodig in de bovenste extremiteit. De trap word achteruit genomen door de leuning in de ene hand te nemen en het wiel aan de andere kant van de rolstoel in de andere hand. Vooruit de trap af is mogelijk. Dit gaat op dezelfde manier als bij een stoeprandje, echter is het af te raden door het grote valrisico15. Stoeprandjes op De patiënt kan stoeprandjes op door middel van hulp van een lataarnpaal (of andere paal) of zonder. Met lantaarnpaal positioneert de patiënt de rolstoel voor de stoeprand en plaats 1 hand op de lantaarnpaal. Met de andere hand aan het wiel duwt de patiënt zich de stoep op. Een stoeprand op zonder ondersteuning van een lantaarnpaal is een van de moeilijkste vaardigheden bij het rolstoel rijden. De stoep moet met snelheid benadert worden en in de vaart moet een wheelie gemaakt worden om zo de stoep op te rijden 32.
Conclusie Op dit moment bestaat de training van rolstoel technieken vooral op het aanleren van de ‘wheelie’ en het leren nemen van obstakels en verschillende ondergronden. De fysiotherapeut heeft een informerende en controlerende rol. De therapeut staat de patiënten bij in het uitvoeren en aanleren van deze handelingen en zal er op toe zien dat de patiënt niet valt. Deze technieken staan beschreven in de verschillende handleidingen voor rolstoelen die wij in onze literatuurlijst hebben opgenomen.
Transfer Introductie Het zelfstandig laten uitvoeren van transfers heeft een ontzettend grote invloed op de mate van zelfstandig functioneren. Voor de revalidant maar ook voor de therapeut is het een van de belangrijkste doelstellingen binnen de motorische training33. De bronnen die zijn gebruikt met betrekking tot transfer bij dwarslaesie patiënten varieert. Het doel is een search te ondernemen die afgestemd is op wat er nu allemaal bestaat aan evidentie op het gebied van dwarslaesie. Om zo een State-Of-The-Art product te leveren. We hebben een zo breed mogelijke search gedaan. Dit houd in dat litteratuur, artikelen, richtlijnen en revalidatie centra (Reade) aan bod zijn gekomen. Er word hier naar verwezen in dit stuk. De Mesh terms die wij hebben gebruikt zijn, spinal cord injury, transfer, physical therapy, vertical elevation, activity of daily living, rehabilitation. De uitkomst van bruikbare artikelen met betrekking tot transfer bij dwarslaesie is opvallend laag.
Therapeutisch proces Dit proces bestaat uit onderzoekend behandelen. Er zijn vele redenen waarom een transfer word beperkt of niet uitvoerbaar is. De taak van de therapeut is beperkingen aan te tonen die mogelijk een belemmerende factoor kunnen spelen in het uitvoeren van een transfer. Er moet op basis van de laesie hoogte en belemmerende factoren afwegingen worden gecreëerd tussen haalbaarheid en het daadwerkelijke praktische uitvoeren van de transfer. Transfers die moeizaam verlopen, te veel tijd in beslag nemen of de gezondheid van de patiënt in risico nemen, zal uit het revalidatie plan worden gehaald34.
Beperkt door lichamelijke stoornis Bovenste extremiteit: Te weinig kracht in de schouder -en/of armmusculatuur (kennspieren C1 tot th1) mrc schaal >3 Extensiebeperking in de articulatio cubiti bij ontbrekende triceps activiteit (flexie contractuur) Pijnklachten Armlengte Romp: Mobiliteit beperking, richtingen flexie - extensie, rotaties Spasme in de romp Verminderd stabiliteit, Kennspier th2-12 mm. intercostales externus en internus Onderste Extremiteiten: Kracht verlies Kennspieren L2 - S2 Spasticiteit Sensibiliteit verlies, dermatomen. Andere factoren: Obesitas Conditie - Cardiaal - Pulmonaal Decubitus35
Beperking in activiteit Bedligging Zithouding Basisvaardigheden36 - Houding - Houdingsveranderingen - Armvaardigheden - Bewegen (met en zonder hulpmiddel) Transfers - Rolstoel - bed vice versa - Bed - douchestoel vice versa - Rolstoel - toilet vice versa - Rolstoel - auto vice versa - Transfer ongelijke hoogte37 Beperkt door psychische factoren Leerbaarheid Angst Gebrek aan motivatie38
Behandelvoorwaarden Er moeten aan verschillende voorwaarden voldaan worden om een transfer training te mogen starten.39 Een stabiele zitbalans. Zowel in kortzit als in langzit Mobiliteit in de gewrichten - elleboog en pols voor voldoende steun functie - Romp en heup voor voldoende flexie Stabiele cardiovasculaire toestand Geen negatieve spasticiteit Voldoende huidbelastbaarheid, decubitus. Inzicht, om de transfer in de juiste handeling volgorde te kunnen uitvoeren Adequate hulpmiddelen die van toepassing zijn op de transfer
Behandel Strategieën De belangrijkste onderdelen van het leren en trainen van een transfer is een intens, gestructureerd, actieve oefening die taak en context specifiek is40. Dit wil zeggen dat een transfer word verdeeld in handelingen. Per handeling word getraind om zo een geheel getrainde transfer te realiseren. The Motor Schema Theory Deze motorische leer training is gebaseerd op het feit dat gecontroleerde beweegstrategieën in samenwerking zijn met de specifieke context van de motorische taak. Uit onderzoek is gebleken dat motorische taken grotendeels worden gecontroleerd door motorische schema’s4142. Motor Schema’s geven de timing, volgorde en contractuurkracht aan. Het zijn in feite bouwstenen die de regels van bewegen generaliseren. Als de motor schema is aangeleerd, kan de motorische taak automatisch worden uitgevoerd.43 Dit geeft ruimte om te concentreren op het mentale of fysieke gedeelte van de taak. Patiënten met een dwarslaesie hebben uit zichzelf moeite met motorische taken omdat zijn niet de toebehorende motorische schema’s aanhouden. Er zijn schema’s die aangeven hoe, wanneer en welke manier non-verlamde spieren moeten contraheren voor doelvol bewegen. Fitts and Posner Fitts and Posner44 onderbouwen dat motorische taken worden geleerd in drie stages. Cognitieve stage. Gedurende deze periode gaat de patiënt de motorische taak begrijpen. Doormiddel van trial and error zal de uitvoering van de taak steeds beter verlopen. Het bewegen word geassocieerd met onnodige spier contracties en hoge mate van inspanning. Visuele feedback en andere sensorische cues zijn belangrijk in deze fase. Associatieve stage. Verfijning van de motorische taak vindt plaats. De beweging wordt uitgevoerd in een meer consistente beloop en onnodige acties worden progressief verwijderd. De patiënt ervaart een toename van propioceptive cues die de motorische taak zuiverder laat worden. Autonomus stage. In deze stage word de beweging automatisch, waardoor inspanning en concentratie afnemen. Er worden nauwelijks meer fouten gemaakt en onnodige bewegingen zijn minimaal. De motorische taak kan in verschillende omgevingen worden uitgevoerd en heeft geen constante training nodig voor het behouden van de techniek. The similar but simpler aproach Deze benadering breekt complexe taken in subtaken en oefent elke individueel. De subtaken kunnen waarin nodig eenvoudiger worden gemaakt, bv transfer plank, hoogte verschil, blokjes ter ondersteuning. De subtaken zullen progressief in moeilijkheid graat worden opgevoerd wanneer het door de patiënt uitvoerbaar is en aangeleerd. De subtaken zullen in de juiste volgorde getraind worden totdat de gehele taak is aangeleerd45. Conclusie Kijkend naar alle informatie wat wij hebben gevonden is transfer een zeer onderbouwt onderdeel in de dwarslaesie categorie. Alle mogelijke transfers zijn te vinden in literatuur en ook wat de beste technieken zijn voor de uitvoering. De belemmerende factoren zijn ook onderbouwt in literatuur. Maar, als het gaat om diagnosticeren via een wetenschappelijk onderbouwt klinimetrie bestaat er helemaal niks. Je zal als therapeut een weging moeten maken of de transfer haalbaar is voor de patiënt. Dit kan je doen doormiddel van trial and error en diagnosticerend behandelen.
Toelichting Transfers De twee belangrijkste transfers worden toegelicht. Transfer rolstoel naar bed 1. Zo ver mogelijk aan de voorkant van de rolstoel zitten 2. Positioneer de voeten op de grond 3. Handen positioneren. Rechterhand op bed, linkerhand links voorhoek van de rolstoel 4. Til en schuif het lichaam op het bed 5. Til de benen op het bed Oefen strategieën 1. Elleboog in extensie, schouders in adductie en in depressie om lichaam verticaal in de lucht te tillen. Naar voren buigen . De schouders dan eleveren om het lichaam naar voren te schuiven. 2. De linkerarm tilt de rechterbeen van de rolstoel naar de grond. Rechterarm houdt de voetsteun van de rolstoel in positie. 3. Rechterhand volledig op bed en linkerhand op het wiel of hoek van rolstoel. 4. De ellebogen zijn geextendeerd, de schouders in adductie en depressie om het lichaam verticaal op te tillen. De rechterschouder is in adductie en de linkerschouder abductie om de laterale shift van het lichaam te laten plaatsvinden. 5. Leun op rechter elleboog, tijdens deze steun component wordt met de linkerarm de been omhoog getild op bed.46 Verticale transfer van grond naar rolstoel 1. Het lichaam is gepositioneerd in een rechte hoek tegen de rolstoelzitvlak. De heupen en knieën zijn in volledige flexie. De voeten zijn naast de voetsteunen gepositioneerd. 2. Het rechter/linkerhand word gepositioneerd op de voorhoek van de rolstoelkussen. De linker/rechterhand word gepositioneerd naaste de heup. 3. Til en roteer het lichaam op de rolstoel. De rechter/linkerarm is in adductie om het lichaam te roteren. De linker/rechterarm is adductie en depressie om het lichaam verticaal te duwen. 4. De rechter/linker elleboog is in flexie om het lichaam nog verder omhoog te duwen. de linker/rechterarm is in abductie en depressie leunend op de grond om het lichaam verder in de stoel te duwen. 5. De rechter/linker arm houd de rolstoel vast en duwt het lichaam in een opwaartse positie. de linker/rechterarm komt van de grond omhoog. Oefen strategieën 1. Een gesp plaatsen rond om de enkels of knie kan de taak makkelijker maken. De rolstoel moet op de handrem ter preventie van wegrollen. 2. Hoogte van de rolstoel kan worden ingesteld om het makkelijker te maken. De patiënt kan eerst vanaf een step beginnen. Een blok kan geplaatst worden onder de arm die leunt op de grond. 3. Hoogte van de rolstoel instellen. De kussen verwijderen. 4. Hoogte van de rolstoel instellen. Kussen verwijderen. Een blok plaatsen onder de hand in depressie. 5. Taak ondersom uitvoeren47
Verklaring toestemming video opnamen We hebben een contract opgesteld waarin de acteur toestemming verleend om gefilmd te worden. In dit contract word uitgelegd wat er met het filmmateriaal zal worden ondernomen. Zie bijlage voor het contract.
Welke technische hulpmiddelen worden gebruikt Camera Bij de 3 casuïstieken word gebruik gemaakt van dezelfde camera. Dit ter waarborging van het geluid en beeldkwaliteit. De camera zal worden gehuurd bij de IT afdeling op de HvA Tafelbergweg. 1 week voor aanvang van de geplande data zal de camera worden gehuurd ter zekerheid van beschikbaarheid. Voor aanvang zal de camera worden getest en opgeladen. Geheugenkaart Het beeldmateriaal zal worden opgeslagen op een SD-geheugenkaart. Zie kosten voor de aanschaf hiervan. Na elke opnamen zal er een back up op de laptop gecreëerd worden. De SD kaart zal 4gb zijn en daarop kan anderhalf uur film worden geschoten met de hoogste kwaliteit functie van de camera. Statief Het meeste filmmateriaal zal met een statief worden geschoten. Dit ter waarborging van het beeld kwaliteit. Het statie zal worden gehuurd bij de IT afdeling van de HvA Tafelbergweg. Voor aanvang zal het statief op locatie worden getest en gekeken naar de beste positionering, de patiënt en omgeving mag niet worden gehinderd door de statief. Laptop Deze zal ten alle tijden aanwezig zijn. Het dient als back up van de geschoten filmmateriaal en hierop word het filmmateriaal gemonteerd. In vergaderingen zal het concept van de gemonteerde filmmateriaal via de laptop worden getoond.
Software Het filmmateriaal zal gemonteerd worden met Windows Live Movie Maker software is standaard geïnstalleerd op elke Windows Live systeem.
versie 2011. Deze
Kosten SANDISK 313731 ULTRA SDHC 4GB Boeken Bon Bruna
2 x 17,99 3 x 10,00
Onkostenvergoeding 19 eurocent per kilometer, wordt nader afgehandeld op locatie.
35, 98 30,00 65,98,- euro
Beckers L. Buck M., De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Utrecht:1997 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008 3 J.B.M. Kuks, J.W. Snoek. Klinische Neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 4 Beschikbaar via: http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569ff0036969d/d78e124fbfdaaf91c125701a004 2540f?OpenDocument geraadpleegd op: 12-11-2010 5 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2008. Pag. 3. 6 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2008. Pag. 3-4. 7 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2008. Pag. 4-5 8 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2008. Pag. 5 9 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007. Pag. 367-368 10 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008. Pag.37-40 11 Hedel HJ, Dietz V. Rehabilitation of locomotion after spinal cord injury; 2010. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20086289: Geraadpleegd op: 16-11-2010 12 KNGF richtlijn beroerte, jaargang 114, nummer 5; 2004. Pag. 48. 13 The wheelchair circuit: reliability of a test to assess mobility in persons with spinal cord injuries. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12474187; Geraadpleegd op: 17-11-2010 14 Lindquist NJ, Loudon PE, Magis TF, Rispin JE, Kirby RL, Manns PJ. Reliability of the performance and safety scores of the wheelchair skills test version 4.1 for manual wheelchair users; 2010. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21044722; Geraadpleegd op: 18-11-2010 15 KNGF richtlijn beroerte, jaargang 114, nummer 5; 2004. Pag. 40. 16Slootman J.R., Vorsteveld J.C. Inhoudelijke specificaties diagnosegroep Dwarslaesie; 1999; Beschikbaar via: http://www.revalidatiegeneeskunde.nl/uploads/-3/8I/-38ISLqZewyTqsrcNbkuww/Diagnose_DL.pdf. Geraadpleegd op: 18-11-2010 17 Intakeformulier Fysiotherapie READE, Amsterdam, 2010; Geraadpleegd op 26-11-10 18 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007. Pag. 67-69 19 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007. Pag. 267-277 20 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008. Pag. 108 21 Bowker P, Messenger N, Ogilvie C, Rowley DI. Energetics of paraplegic walking; 1993 22 Heinemann AW, Magiera-Planey R, Schiro-Geist C, Gimines G. Mobility for persons with spinal cord injury: an evaluation of two systems; 1987 23 Cerny D, Waters R, Hislop H, Perry J. Walking and wheelchair energetics in persons with paraplegia; 1980 24 Waters RL, Lunsford BR. Energy cost of paraplegic locomotion; 1985 25 Chen WL, Chang WH, Chen CC, Hsieh JC, Shih YY, Chen YL. Ambulation study of a woman with paraplegia using a reciprocating gait orthosis with functional electrical stimulation in Taiwan: a case report; 2009 26 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007. Pag. 268-274 27 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007. Pag. 275 28 Het Reade intake-formulier module lopen; Amsterdam; 2010. geraadpleegd op: 09-12-2010 29 Axelson P, Yamada Chesny D, Minkel J et al: The Powererd wheelchair training guide; 2002 30 Axelson P, Minkel J, Perr A et al: The Manual wheelchair training guide; 1998 31 Kirby RL, Smith C, Seaman R, Macleod DA, Parker K. The manual wheelchair wheelie: a review of our current understanding of an important motor skill; 2006 32 Croteau C: Wheelchair Mobility. A Handbook, Park Press Publishing 1998 33 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007 p279 34 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007 p279 35 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007 p279-280 36 Slootman J.R., Vorsteveld J.C. Inhoudelijke specificaties diagnosegroep Dwarslaesie; 1999; Beschikbaar via: http://www.revalidatiegeneeskunde.nl/uploads/-3/8I/-38ISLqZewyTqsrcNbkuww/Diagnose_DL.pdf. Geraadpleegd op: 18-11-2010 37 Beckers L. Buck M., De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Utrecht:1997p120-130 38 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007 p280 39 Asbeck van F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: BSL; 2007 p280 40 Carr JH, Sheperd RB: A motor relearning model for rehabilitation. In Carr JH, Sheperd RB: Movement science: Foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville,MD, Aspen, 2000:33-34 41 Schmidt RA: Motor Control and Learning: A behavioral emphasis, Champaign, IL, Human Kinetics, 1999 42 O’Sullivan SB:m Strategies to improve Motor Control and Motor Learning. Philadelphia, FA Davis, 2000 43 Paul SS, Ada L, Canning CG: Automaticity of walking – implications for physiotherapie practice. Phy Ther Review 2005; 10:15-23 44 Fitts P, Posner MI: Human Performance. Belmont, CA, Brooks/Cole, 1967 45 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008 140-142 46 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008 p69-70 47 Harvey L., Management of physical therapie spinal cord injury. London: Elsevier; 2008p75-76 1 2
