Wetenschappelijke studies FODMAP-beperkt dieet Dr Laurens van der Waaij, MDL-arts Martini Ziekenhuis Groningen 11 april 2014
FODMAP-beperkte dieet • Recent een aantal gerandomiseerde studies • 68-87% significante klachtenvermindering • 37-45% klachtenvermindering t.o.v. een ander dieet of de NICE richtlijn * • Onze eigen ervaring (n=50): 84% verbeterd
* Staudacher HM, et al. J Hum Nutr Diet. 2011;24:487-95. Staudacher HM, et al. J Nutr 2012;142:1510-8. de Roest RH, et al. Int J Clin Pract 2013;67:895-903.
Het FODMAP-beperkt dieet is volgens sommige artsen en diëtisten controversieel 1. Het aantal onderzoeken is beperkt 2. De onderzoeken zijn voornamelijk afkomstig van één Australisch centrum 3. Er zijn aanmerkingen zijn op de onderzoeksopzet 4. Lange termijn data ontbreken nog 5. de Australische onderzoeksgroep heeft financiële belangen (betaalde apps en boeken) 6. Bij PDS wordt een placeborespons van 38% gezien 7. In het verleden zijn vaker diëten bij PDS gepropageerd die toch niet werkzaam bleken.
Wij vinden zelf dat er voldoende argumenten zijn om het FODMAPbeperkt dieet aan te bevelen bij PDS • Er zijn enkele goed opgezette studies • Ook andere centra hebben studies gedaan • Het onderliggend mechanisme is plausibel en sluit goed aan bij bestaande kennis (Lactose/fructose intolerantie) • Wij hebben zelf identieke gunstige resultaten
Gerandomiseerde studies mechanisme Studie opzet Patiënten 1. RCT, cross-over PDS: 15 blind gezond: 15
2. RCT, cross-over rechallange
Tijdsduur Resultaat 4 dg FODMAP-rijk: 4x meer waterstofgas uitgeademd PDS: PDS-klachten
fructosemalabs* 2 wk + PDS: 25
Fructose / fructanen drank: dosis afhankelijke PDS kl. glucosedrank: geen kl.
ileostoma: 12
FODMAP-rijk: stoma volume hoger: 100 ml inhoud dunner
* Waterstofademtest
3. RCT, cross-over
1. Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-73. 2. Shephard SJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-71. 3. Barrett JS et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;21:874-82.
Gerandomiseerde studies effectiviteit Studie opzet 1. RCT, cross-over blind, PDS
Patiënten n= 30
Tijdsduur Resultaat 3+3 wk* FODMAP: VAS: 23 mm Austr. dieet: VAS: 45 mm - 70% verbeterde * Zeer gecontroleerd, al het voedsel werd centraal bereid 2. RCT, PDS:
normaal: 22 4 wk FODMAP: 19
FODMAP: 68% klacht verm eigen dieet: 23%
1. Halmos EP et al. Gastroenterology 2014; 146:67-75. 2. Staudacher HM et al. J Nutr 2012;142:1510-8.
Studies effectiviteit lange termijn Studie opzet
Patiënten
Tijdsduur
Resultaat
4. non-RCT, PDS (dieet advies)
normaal: 39 FODMAP: 43
9m
FODMAP: 86% klacht verm eigen dieet: 49%
5. non-RCT, PDS (dieet advies)
FODMAP: 90
15m
72% klachtenvermindering 60% adherent op lange term
4. Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet. 2011;24:487-95. 5. de Roest RH et al. Int J Clin Pract 2013;67:895-903.
Gerandomiseerde studies effectiviteit: conclusie • Gunstig effect in een aantal RCT’s • Kortdurende interventies: beperkte bewijskracht • Goede lange termijn data en RCT’s uit andere centra ontbreken • Vaak cross-over design: risico op carry-over effect (verandering van de darmflora door het dieet die langer aanhoudt dan de wash out periode.
• Echter: een RCT met een dieetinterventie die een periode van maanden bestrijkt is methodologisch erg lastig.
Gerandomiseerde studies Het FODMAP-beperkt dieet bij andere darmziekten • Sondevoeding: SV gerelateerde diarree heeft relatie met de hoeveelheid FODMAP’s in de toegediende SV 1 • Pouch: de defecatiefrequentie halveert op een FODMAP-beperkt dieet 2 • IBD in remissie: bijkomende functionele klachten verbeteren tijdens het FODMAP-beperkt dieet 3 • Flatulentie: vermindert met een FODMAP-beperkt dieet 4 1. Halmos EP al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:925-33. 2. Croagh CC et al. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1522-8. 3. Gearry RB et al. J Crohn Colitis 2009;3:8-14. 4. Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-73.
Gerandomiseerde studies Non-Celiac Gluten Sensitivity en FODMAPs Non-celiac PDS-patiënten met klachtenverbetering met een glutenvrij dieet (NCGS): n=37 A: Eerst: 2 wk glutenvrij FODMAP-arm: afname klachten: p<0.0001 B: Daarna dubbelblind randomisatie: toevoeging 2 wk: 1. veel gluten 2. weinig gluten 3. placebo C: Daarna Washout >2 wk: 2e toevoeging:
Washout : 3e
Resultaat: verergering klachten bij alle groepen (1-3) identiek ! Conclusie: NCGS klachten lijken door FODMAP’s veroorzaakt te worden. Biesiekierski JR, et al. Gastroenterology 2013;145:320-8.
Onbeantwoorde vragen 1. Goede lange termijn data ontbreken. 2. Welke PDS-patiënten ?: bv alleen diarreepredominante PDS of ook coprostase-predominante PDS
Conclusie Het FODMAP-beperkte dieet is een nieuwe behandeling bij PDS. Vier gerandomiseerde onderzoeken met een beperkte bewijskracht: bij ongeveer 75% reductie van klachten waarvan de helft placebo effect Toekomstig gedegen onderzoek met lange termijn uitkomsten zal moeten uitwijzen of het FODMAPbeperkt dieet de standaardtherapie zal worden bij PDS. Zie ook ons artikel in het NTVG
