PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º) TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH:
MUHAMMAD AFIF ALFIANTO P.12 036
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º) TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI SURAKARTA KARYA TULIS ILMIAH Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH:
MUHAMMAD AFIF ALFIANTO P.12 036
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum. Wr. Wb. Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:“PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º) TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI SURAKARTA” Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu serta telah bertanggung jawab dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 2. Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah membantu Ketua Program Studi D III Keperawatan dalam diadakannya progam penyusunan karya tulis ilmiah di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 3. Ns.Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep, selaku pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan
v
dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan, sehingga membantu penulis dalam penyusun dan menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 4. Ibu Ns.Intan Batubara, S.Kep, selaku penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam membimbing serta memfasilitasi demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini. 5. Bapak Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku penguji II yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan
nyaman
dalam
membimbing
serta
memfasilitasi
demi
sempurnanya karya tulis ilmiah ini. 6. Seluruh dosen dan staf Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan. Terima kasih atas segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a, pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhiri ni. 7. Rumah Sakit dr. Moewardi yang telah mengijinkan penulis untuk melakukan pengelolaan kasus. 8. Bapak Zawawi,S.Kep.,Ns sebagai pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan saat pengambilan kasus di Rumah Sakit.
vi
9. Kedua orangtuaku, yang selalu memberikan motivasi, semangat, dan selalu mendoakan dalam penyusunan karya tulis ini serta menyelsaikan kuliahku. 10. Adikku, yang selalu menjadi penyemangat dalam menyelsaikan karya tulis ilmiah ini serta menyelsaikan kuliahku sampai akhir. 11. Teman-teman Mahasiswa Progam Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga
karya
tulis
ilmiah
ini
dapat
bermanfaat
untuk
perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin. Wa’alaikumsalam. Wr. Wb
Surakarta,
Mei 2015
Penulis,
vii
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .....................................................................................
i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .....................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN .........................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................
iv
KATA PENGANTAR ...................................................................................
v
DAFTAR ISI ..................................................................................................
viii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................
x
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................
xi
DAFTAR TABEL ..........................................................................................
xii
BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang .........................................................................
1
B. Tujuan Penulisan .....................................................................
3
C. Manfaat Penelitian ...................................................................
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ........................................................................ 1. Stroke Non Hemoragik (SNH) .......................................... 2. Tekanan Intra Kranial ........................................................ 3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0º) dan Elevasi (30º) ......... B. Kerangka Teori ....................................................................... C. Kerangka Konsep ................................................................... BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
5 5 16 20 22 23
A. Subjek Aplikasi Riset ..............................................................
24
B. Tempat dan Waktu ...................................................................
24
C. Media dan Alat yang digunakan ..............................................
24
D. Prosedur Tindakan ...................................................................
24
E. Alat Ukur ..................................................................................
26
BAB IV LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien ........................................................................
28
B. Pengkajian ................................................................................
28
viii
BAB V
C. Perumusan Masalah Keperawatan ...........................................
33
D. Perencanaan Keperawatan ........................................................
34
E. Implementasi Keperawatan .....................................................
36
F. Evaluasi Keperawatan ..............................................................
41
PEMBAHASAN A. Pengkajian ...............................................................................
43
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................
48
C. Intervensi .................................................................................
51
D. Implementasi ............................................................................
54
E. Evaluasi ...................................................................................
57
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ..............................................................................
59
B. Saran ........................................................................................
61
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1
Usulan Judul
Lampiran
2
Surat Pernyataan
Lampiran
3
Daftar Riwayat Hidup
Lampiran
4
Lembar Konsultasi Karya Ilmiah
Lampiran
5
Jurnal Utama
Lampiran
6
Asuhan keperawatan
Lampiran
7
log Book
Lampiran
8
Pendelegasian
Lampiran
9
Lembar Observasi
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Pathway .................................................................................................
9
Gambar 2.2 Posisi kepala Flat (0º) ...........................................................................
20
Gambar 2.3 Posisi kepala Elevasi (30º) ....................................................................
20
Gambar 2.4 Kerangka teori .......................................................................................
21
Gambar 2.5 Kerangka konsep ..................................................................................
22
Gambar 3.1 Skala nyeri .............................................................................................
25
Gambar 3.2 Skala nyeri wajah ..................................................................................
26
Gambar 4.1 Genogram ..............................................................................................
30
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1prosedur tindakan ....................................................................................... 25 Tabel 3.2 Ukur GCS .................................................................................................. 26 Tabel 3.3 Tanda-Tanda Vital ................................................................................... 27
xii
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit, akibat peningkatan Tekanan Intrakranial (Sunardi, 2011). Di seluruh dunia prevalensi stroke ada 7,1 juta pada tahun 2000 dan akan terus meningkat. Data di negara berkembang seperti Indonesia menunjukkan insidensi 234 per 100.000 penduduk (Misbach, 2001).Menurut data Riskesdas Depkes RI, 2007 dalam laporan nasionalnya mendapatkan bahwa penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke(15,4%), TB (7,5%), hipertensi (6,8%). Berdasarkan data rekam medik RSUD Klungkung 2012 Stroke Non Hemoragik (SNH) didapatkan hasil jauh lebih tinggi hingga mencapai 85%. Berdasarkan data yang diperoleh dari RSDM Surakarta jumlah pasien stroke yang datang ke RS. Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2014-2015 sebanyak 287 pasien. Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena penurunan aliran darah ke otak, sehingga suplai darah tidak ke otak, iskemia menyebabkan perfusi otak menurun akhirnya terjadi stroke (Rasyid & Soertidewi, 2007).Pada pasien stroke didapatkan peningkatan intra kranial dengan tanda klinis berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat. 1
2
Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat dihindari dengan intervensi tepat pada waktunya (Hisam, 2013). Penanganan kegawatan pada pasien stroke salah satunya adalah melakukan pengontrolan peningkatan TIK yaitu dengan memberikan posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan keperawatan tradisional, pemberian posisi kepala flat(0°) dan posisi elevasi kepala(30°) yaitu suatu bentuk tindakan keperawatan yang rutin dilakukan pada pasien cedera kepala, stroke dengan hipertensi intrakranial. Teori yang mendasari elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan vertical axis, akan menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi dari kranial ke ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return serebral (Sunardi, 2011). Penelitian yang dilakukan oleh Sunardi (2012), menunjukkan bahwa pemberian posisi kepala flat (0º) dan elevasi kepala (30º) pada pasien dengan SNH dapat dilakukan secara bergantian untuk mengontrol adanya peningkatan TIK pada pasien SNH, pemberian posisi ini membutuhkan pemantauan yang ketat terhadap adanya perubahan TIK (nyeri kepala, tingkat kesadaran, denyut nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, dan suhu tubuh). Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, penulis tertarik untuk mengaplikasikan tentang pengaruh perbedaan posisi kepala flat (0º) dan posisi elevasi (30º) terhadap TIK pada pasien SNH.
3
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengaplikasikan tindakan pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30º) terhadap TIK pada Tn. K dengan SNH. 2.
Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn. K dengan SNH. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. K dengan SNH. c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Tn. K dengan SNH. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn. K dengan SNH. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. K dengan SNH. f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30º) terhadap TIK pada Tn. K dengan SNH.
C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Penulis Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit stroke non hemoragik penatalaksanaanya dan aplikasi riset melalui proses keperawatan memberikan posisi kepala flat(0º) dan elevasi(30º) pada pasien dengan SNH.
4
2. Bagi Pendidikan Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang keperawatan gawat darurat pada pasien dengan gangguan sistem persarafan dimasa yang akan datang dan acuan bagi pengembangan laporan kasus sejenis. 3. Bagi Profesi Keperawatan Memberikan kontribusi terbaru pengembangan pada pasien khususnya keperawatan gawat darurat pada pasien gangguan sistem persarafan. 4. Bagi Rumah Sakit Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada pasien stroke dengan kolaborasi pemberian posisi flat(0º) dan elevasi(30º).
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Stroke Non Hemoragik (SNH) a. Pengertian Stroke Non Hemoragik (SNH), yaitu aliran darah ke otak terhenti karena
penompokan
kolesterol
pada
dinding
pembuluh
darah
(aterosklerosis) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak (Suiroka,2012) Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak (Pudiastuti, 2013). b. Klasifikasi 1) Stroke trombotik proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan. 2) Stroke embolik tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah. 3) Hipoperfusion sistemik: aliran darah ke seluruh tubuh berkurang karena adanya gangguan denyut jantung (Pudiastuti, 2013)
5
6
c. Manifestasi Klinis Pada SNH, gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologist secara mendadak atau subakut, di dahului gejala prodomal, terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi, Menurut (Rendy, 2012) stroke akut dapat berupa : 1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis yang timbul mendadak) 2) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemaparasik) 3) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma) 4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, memahami ucapan) 5) Disartia (bicara pelo atau cadel) 6) Vertigo, mual dan muntah d. Etiologi 1) Trombosis yaitu bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher 2) Embolisme selebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain 3) Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak 4) Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
7
Dari ke empat penyebab tersebut menimbulkan masalah yang sama, yaitu menghentikan suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara, sensasi atau sesuai pusat mana yang mengalami kerusakan (Rosjidi, 2014) Faktor resiko : 1) Yang tidak dapat diubah yaitu riwayat keluarga, riwayat stroke, riwayat jantung koroner 2) Yang dapat di ubah yaitu hipertensi, dekubitus militus, merokok, penyalahgunaan obat, alkhohol dan kontrasepsi oral (Rendy, 2012) e. Penatalaksanaan 1) Breathing a) Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigen baik, b) Intubasi bila GCS kurang dari 8, c) Alih baring kiri-kanan tiap 2 jam 2) Blood a) Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali iskemik lebih dari 220/120, hemoragik lebih dari 180/100 b) Jaga komposisi darah yang baik, perhatikan Hb, Albumin, Natrium dan Gula darah 3) Brain a) Jaga supaya tidak timbul kejang b) Pengontrolan TIK
8
c) Cegah hipertermi 4) Blader Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine dan bila perlu pasang kateter 5) Bowel Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup dan hindari obstipasi (Muhibbi, 2006) f. Patofisiologi Setroke Non Hemoragik (SNH) terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama ke bagian otak. SNH dapat terjadi akibat trombus (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalanke otak dari tempat lain di tubuh). Stroke trombotik terjadi akibat oklusi aliran darah, karena aterosklerosis berat. Individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara Transient Iskemik Attack (TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah gangguan fungsi otak singkat yang reversibel akibat hipoksia serebral. TIA mungkin terjadi ketika pembuluh darah aterosklerotik mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen otak meningkat dan kebutuhan ini tidak
dapat di
penuhi karena aterosklerosis yang berat. Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbetuk di luar otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009)
9
g. Pathway
Hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, penyakit jantung
Trombus
Embolus
Penyumbatan aliran darah arteri yang lama dibagian otak
Peredaran darah otak terganggu
Suplay darah ke jaringan tidak adekuat
Iskemik atau infark jaringan
Defisit neurologi
Transient Iskemik
Reversible/irrevesible
Attack (TIA)
Ganguan ekstermitas Hambatan komunikasi verbal
Hambatan mobilitas fisik Gambar 2.1. Pathway
Nyeri
10
h. Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy, 2012). a) Identitas diri klien (1) Pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Status perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Tanggal masuk RS, No. CM, Alamat. (2) Penanggung jawab: Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. b) Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan tingkat kesadaran yang di kenal sebagai glascow coma scale (GCS) untuk mengamamati kelopak mata, kemampuan bicara, dan reflek motorik (gerakan), (Muttaqin, 2008). (1) Membuka mata Membuka spontan
:4
Membuka dengan perintah
:3
Membuka mata dengan rangsang nyeri
:2
Tidak mampu membuka mata
:1
(2) Kemampuan bicara Orientasi dan pengertian baik
:5
11
Pembicaraan yang kacau
:4
Pembicaraan tidak pantas dan kasar
:3
Dapat bersuara, merintih
:2
Tidak bersuara
:1
(3) Tanggapan motorik Menanggapi perintah
:6
Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang
:5
Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri
:4
Tanggapan fleksi abnormal
:3
Tanggapan ekstensi abnormal
:2
Tidak ada gerakan
:1
c) Pada penderita stroke juga dilakukan pemeriksaan saraf kranial. Berikut ini adalah pemeriksaan saraf kranial (Muttaqin, 2008). Saraf I : biasanya pada pasien stroke tidak ada kelainan pada penciuman Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual spasiel (mendapat hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplagiakiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian ke bagian tubuh.
12
Saraf III, IV, dan VI : Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot okularisdidapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateraldi sisi yang sakit. Saraf
V
:
paralisissaraf
Pada
beberapa
trigenimus,
keadaan
didapatkan
stroke
menyebabkan
penurunan
koordinasi
gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi insilateraldan kelumpuhan otot-otot pterigoideus internus dan eksternus. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. SarafIX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleideus dan trapezius. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengcapan normal. d) Riwayat kesehatan menurut Burnner & Suddarth (2005) (1) Keluhan utama Sakit kepala berat, penurunan kesadaran, abnormalitas pada tanda-tanda vital dan kejang. (2) Riwayat kesehatan keluarga Hipertensi, diabetes, dan obesitas
13
e) Pemeriksaan fisik menurut Burnner & Suddarth (2005) (1) Keadaan umum Composmentis menuju apatis, kelemahan fisik,dan kehilangan daya ingat. (2) Sistem kardiovaskuler Nilai tekanan darah, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi. Biasanya pada pasien stroke mengalami peningkatan tekanan darah dan frekuensi, irama nadi (3) Sistem persarafan Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan memori jangka pendek, konsentrasi kurang dan penurunan lapang perhatian) dan defisit emosional (emosi labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut) (4) Sistem pernafasan Nilai frekuensi nafas, suara, dan jalan nafas. Biasanya pada pasien stroke mengalami frekuensi nafas yang tidak teratur. (5) Sistem persepsi dan sensori Disfungsi persepsi visual, (kebingungan, lambat untuk mengerti dengan apa yang di lihat orang lain) serta kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dapat berupa, tidak ada
respon
saat
di
rangsang nyeri,
menginterprestasikan stimuli visual.
kesulitan
dalam
14
(6) Sistem gastrointestial Nilai kemampuan menelan, nafsu makan ,minum, peristaltik, eliminasi. (7) Sistem perkemihan Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinesia urinarius sementara karena konfusi. f) Pola fungsi kesehatan (1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada pasien hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum alkohol dan pengguna obat-obatan. (2) Pola aktifitas dan latihan: pada pasien stroke mengalami atau merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun. (3) Pola nutrisi dan metabolisme: pada pasien stroke mengalami mual dan muntah. (4) Pola eliminasi: pada pasien stroke terkadang mengalami oliguri. (5) Pola kognitif dan perceptual: kerusakan telah terjadi pada lobus frontal,lapang perhatian terbatas, menyebabkan kesulitan dalam pemahaman dan menjadi pelupa (Rendy, 2012) 2) Prioritas Diagnosa a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
15
b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif 3) Intervensi Keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis Kriteria hasil: (1) Pasien tidak mengalami gangguan pada tanda-tanda vital (2) Skala nyeri pasien berkurang (3) Ekspresi wajah pasien tampak rileks Intervensi: (1) Observasi tanda-tanda vital (2) Mengkaji skala nyeri (3) Memberikan posisi yang nyaman (4) Kolaborasi dengan dengan dokter untuk terapi analgetik b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat. Kriteria hasil (1) Pasien mampu menggunakan bahasa verbal dan non verbal (2) Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain Intervensi: (1) Bimbing pasien menggunakan komunikasi satu arah (2) Komunikasi dengan pasien secara berlahan, jelas, menghadap ke pasien
16
(3) Dorong pasien untuk komunikasi secara berlahan (4) Dengarkan dengan penuh pehatian c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif. Kriteria hasil: (1) Kerusakan kulit terhindar dan tidak ada kontraktur (2) Pasien dapat mencapai keseimbangan saat duduk (3) Pasien dapat berpartisipasi dalam progam latihan Intervensi: (1) Memberikan posisi yang benar (2) Berikan posisi tidur yang tepat. (3) Melatih pasien untuk ROM. (4) Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali. (Nugroho, 2011).
2. Tekanan Intrakranial (TIK) a. Pengertian Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak, berdasarkan hipotesis Monro-Kellie: Merupakan jumlah volume darah intracranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada dalam ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008). Tekanan intrakranial merupakan komplikasi serius karena penekan pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi) sering menimbulkan gagal nafas dan gagal jantung serta kematian (Rosjidi, 2014).
17
b. Manifestasi Klinis Tanda paling dini peningkatan TIK adalah letargi, lambatnya bicara dan respon verbal. Perubahan secara tiba-tiba seperti pasien menjdi tampak gelisah (tanpa penyebab yang nyata). Pada peningkatan TIK yang sangat tinggi pasien hanya bereaksi pada suara keras dan stimulus nyeri. Respon motorik abnormal, ditandai posisi dekortikasi, deserebrasi dan flaksid (Rosjidi, 2014) Gejala yang muncul pada peningkatan TIK menurut (Rosjidi, 2014): 1) Pemburukan derajat kesadaran Peringkat
sensitif
dan
dapat
dipercaya
untuk
mengenali
kemungkinan adanya pemburukan kondisi neorologis, penurunan derajat kesadaran dikarenakan fluktasi TIK akibat perubahan fisik pembuluh darah terminal. Oleh karena itu ,gejala awal penurunan derajat kesadaran adalah somnolen, delirium, dan letargi. 2) Nyeri kepala Nyeri kepala terjadi akibat peregangan struktur intrakranial yang peka nyeri (durameter, sinus nervus dan bridging veins). Nyeri terjadi akibat penekanan langsung akibat pelebaran pembuluh darah saat kompensasi. 3) Perubahan tekanan darah dan denyut nadi Pada awal tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil, pada tahap selanjutnya karena penekanan ke batang otak terjadi perubahan tekanan darah. Penekanan ke batang otak menjadi siskemik di pusat
18
vasomotorik di batang otak, dengan meningginya tekanan darah, curah jantung pun bertambah dengan meningkatnya kegiatan pompa jantung. 4) Perubahan pola pernafasan Perubahan pola pernafasan merupakan pencerminan sampai tingkat mana TIK, bila terjadi peningkatan TIK akut akan sering terjadi edema pulmoner akut tanpa distres syndromeatau desusminate intravascular coagulopati (DIC). 5) Disfungsi pupil Akibat peningkatan tekanan intrakranial supratentorial atau edema otak, perubahan ukuran pupil yang berubah, tetapi dapat juga bentuk dan reaksi terhadap cahaya. Pada tahap awal ukuran pupil menjadi berdiameter 3,5 mm atau disebut sebagai ukuran tengah. Lalu makin melebar (dilatasi) secara bertahap. Bentuknya dapat berubah menjadi melonjong dan reaksi terhadap cahaya menjadi lamban. 6) Muntah Muntah akibat tekanan intrakranial tidak selalu sering dijumpai pada orang dewasa. Muntah disebabkan adanya kelainan di infratentorial atau akibat penekanan langsung pada pusat muntah. 7) Perubahan MAP Pada tekanan intrakranial biasanya terjadi perubahan pada Mean Arterial Pressure (MAP) atau perubahan tekanan pada pembuluh
19
darah arteri, normal MAP yaitu kurang dari 140. Menggunakan rumus manual cara menghitung MAP yaitu: sistolik + 2xdiastolik 3 c. Penatalaksanaan Peningkatan TIK merupakan kedaruratan yang harus segera diatasi. Pada saat terjadi peningkatan TIK, jaringan otak akan tertekan dan terjadi pergeseran jaringan otak yang sangat berbahaya. Target intervensi adalah pengendalian volume darah serebral dan sirkulasi cairan serebrospinalis (CSS) dan terus mempertahankan perfusi jaringan serebral. Beberapa intervensi untuk menurunkan TIK seperti hiperventilasa, drainage cairan serebrospinalis diuretik osmotik, sedatif, dan dekompresi pembedahan. Tujuan utama penanganan pasien dengan peningkatan TIK adalah: 1) Menurunkan TIK. 2) Memperbaiki tekanan perfusi serebral. 3) Menurunkan perubahan dan distorsi otak serta pengaruh sistematik lainnya (Rosjidi, 2014). Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak meningkat, menurut Hisam (2013) adalah: 1) Mengatur posisi kepala lebih tinggi sekitar 30º-45º, dengan tujuan memperbaiki aliran balik jantung. 2) Mengusahakan tekanan darah yang optimal, tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebril, sebaliknya tekanan
20
darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya juga akan menyebabkan edema dan peningkatan TIK. 3) Mencegah dan mengatasi kejang. 4) Menghilangkan rasa cemas, agitasi dan nyeri. 5) Menjaga suhu tubuh normal 36-37,5ºC. 6) Hindari kondisi hiperglikemia
3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0º) dan Elevasi (30º) a. Posisi Kepala 0º (flat) Posisi kepala 0º (flat) merupakan posisi telentang atau sering dikenal dengan posisi dorsal rekumben, yaitu posisi hubungan antara bagian-bagian tubuh pada dasarnya sama dengan kesejajaran tubuh yang benar, kecuali tubuh dalam posisi horizonta (Poter & Perry, 2005).
Gambar 2. 2 Posisi kepala 0º
21
b. Posisi Kepala 30º (elevasi) Posisi kepala 30º (elevasi) merupakan suatu posisi untuk menaikan kepala dari tempat tidur sekitar 30º dan posisi tubuh dalam keadaan sejajar (Bahrudin, 2008)
Gambar 2. 3. Posisi kepala 30º
Manfaat Pemberian Posisi Kepala 1) Dapat menurunkan TIK 2) Memberikan kenyamanan pada pasien 3) Memfasilitasi venous drainage dari kepala
22
B. Kerangka Teori
Stroke: 1. 2. 3. 4.
Stroke Non
Trombosis Embolisme Iskemia Hemoragi serebral
Hemoragik
klasifikasi 1. Stroke trombotik 2. Stroke embolik 3. Hipoperfusion sistemik
Peningkatan TIK 1. 2. 3. 4. 5.
Pemburukan derajat kesadaran Nyeri kepala Perubahan tekanan darah Perubahan pola pernafasan Perubahan suhu badan
Penatalaksanaan 1. Mengatur posisi kepala flat (0º) dan elevasi (30º) 2. Mengusahakan tekanan darah yang optimal 3. Menghilangkan rasa cemas dan nyeri Gambar 4. Kerangka teori 4. Menjaga suhu tubuh
Gambar 2. 4. Kerangka teori
23
C. Kerangka Konsep Pemberian posisi kepala
Menurunkan
flat (0º) dan posisi elevasi
tekanan intrakranial
(30º) pada pasien SNH.
pada pasien SNH
Gambar 2. 5. Kerangka konsep
24
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
A. Subjek Aplikasi Riset Subjek aplikasi riset ini adalah Tn. K dengan SNH yang dirawat di IGD RS. Dr. Moewardi Surakarta.
B. Tempat dan Waktu Aplikasi riset ini telah dilakukan di IGD pada tanggal 09 Maret 2015, pengaplikasian ini hanya satu hari karena Tn. K dirawat di IGD.
C. Media dan Alat yang Digunakan Dalam aplikasi riset ini yang digunakan adalah skala GCS untuk defisit neurologis pada Tn. K peningkatan tekanan intrakranial dan lembar observasi, lembar observasi TTV untuk memantau perubahan TTV sebagai tanda-tanda peningkatan TIK dan media yang digunakan adalah tempat tidur serta bantal..
D. Prosedur Tindakan Memposisikan Tn. K pada posisi telentang atau supinasi tanpa menggunakan bantal dan ditempat tidur yang datar, memposisikan pasien tidur telentang dengan kepala menggunakan bantal dengan posisi 30º.
24
25
Setiap 30 menit pasien diubah posisi kepala dan diobservasi untuk skala nyeri, nilai GCS dan TTV. Tabel 3.1. prosedur tindakan No 1
2
3
Timdakam Orientasi a. Mengucapkan salam b. Memperkenalkan diri c. Menjelaskan tujuan d. Menjelaskan prosedur tindakan e. Menanyakan kesiapan pasien Fase kerja a. Mencuci tangan b. Observasi keadaan pasien c. Pasang pengaman pada tempat tidur pasien d. Memeriksa tanda-tanda vital awal pasien e. Memberikan posisi kepala elevasi(30º) dengan cara memberikan satu bantal dibawah kepala pasien dengan sudut 30ºselama 30 menit f. Memeriksa tanda-tanda vital pasien g. Memberikan posisi kepala flat(0º) dengan cara membaringkan pasien sejajar dengan tempat tidur kepala pada posisi sejajar dengan badan selama 30 menit h. Memeriksa tanda-tanda vital i. Lakukan tindakan peberian posisi kepala secara bergantian dan berulang j. Mencatat hasil pemeriksaan kelembar observasi k. Merapikan pasien l. Mencuci tangan Fase terminasi a. Mengevaluasi tindakan b. Menjelaskan rencana tindak lanjut c. Mengucapkan salam
26
E. Alat Ukur Alat ukur yang digunakan adalah lembar TTV, skala GCS dan Skala Nyeri. 1. GCS (Glaslow Coma Score) Tabel 3. 2: Ukur GCS GCS
SCORE
Membuka mata Ø Spontan Ø Terhadap rangsang suara Ø Terhadap rangsang nyeri Ø Tidak ada
4 3 2 1
Verbal Ø Ø Ø Ø Ø
Orientasi baik Orientasi terganggu Kta-kata tidak jelas Suara tidak jelas Tidak ada respon
5 4 3 2 1
Motorik Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menari Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon
6 5 4 3 2 1
TOTAL
15
2. Skala Nyeri
Gambar 3.1. Skala nyeri
27
Gambar 3.2 . Skala nyeri wajah
3.
Tanda-tanda Vital Tabel 3. 3. Tanda-tanda vital Jenis Pengukuran
Nilai Normal
Tekanan Darah
36º sampai 38º C
Nadi
60-100 kali/menit
Respirasi
12 sampai 20 kali/menit
Suhu
120/180 mmHg
28
BAB IV LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 66 tahun dengan inisial Tn. K beragama Islam dan bertempat tinggal di Majenang Sukondono berpendidikan DIII, dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik, pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 9 Maret 2015, selama dirumah sakit yang bertanggung jawab atas nama Tn. K adalah Tn. E berusaha 32 tahun pekerjaan swasta bertempat tinggal di Majenang Sukondono, hubungan dengan pasien adalah anak.
B. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015 jam 11.45 WIB dengan metode Autoanamnesadan Allowanamnesa. jalan nafas pasien tampak paten, pola nafas tidak teratur dan tidak menggunakan otot bantu nafas, kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 4, respon motorik 6, dan respon verbal 3 didapatkan nilai Glaslow Coma Scale (GCS) adalah 13, pasien di IGD mengalami kejang dan tempat tidur pasien sudah dipasang pengaman agar pasien tidak terjatuh. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri pada bagian leher belakang terasa seperti tertindih dan tertusuk-tusuk, sebelum pasien datang ke IGD RS dr. Moewardi, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh
28
29
lemas selama 3 minggu, pasien berbicara kurang jelas dan menjadi pelupa, pasien oleh keluarga diperiksakan ke dokter terdekat dan keluarga juga membawa pasien ke fisioterapi, Setelah dilakukan penanganan pada pasien tidak ada perubahan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta untuk memeriksakan kondisi psikis pasien, saat menunggu di ruang tunggu pasien mengalami kejang kurang lebih 20 menit, pasien dirujuk ke IGD RS dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif. Di IGD pasien mengatakan nyeri di bagian leher belkang, pasien mengalami kejang selama kurang lebih 15 menit, pasien tampak gemetar. Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pasien pernah masuk ke rumah sakit dengan riwayat penyakit Hipertensi. Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan umum dengan kesadaran klien compomentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai berikut, dengan tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 24 kali permenit, suhu 35,5º Celsius, MAP 130 mmHg. Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih bersih dan tidak ada ketombe dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra tida edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiriri simetris, reflek cahaya positif dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung tidak ada secret, tidak ada polip dan tampak bersih. Pemeriksaan mulut membran mukosa kering dan bibir sedikit perot. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan tidak
30
terpasang gigi palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan tidak ada serumen yang keluar dari telinga. Pemeriksaan leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi bentuk dada simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler di seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan dan vesikuler di seluruh lapang paru. Pemeriksaan dada jantung: didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 3, perkusi pekak diseluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler dan lup-dup. Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk datar dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising usus terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi. Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter. Pada saat pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri mampu melawan gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada ekstermitas bawah kanan dan kiri mampu melawan gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik. Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dimana ayah dan dan keluarga lain tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
31
genogram:
Tn. K 66 th
Gambar. 4. 1. genogram Keterangan: : meninggal
: garis keturunan
: laki-laki
: pasien
: perempuan
: tinggal serumah
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 maret 2015 di dapatkan hasil hemoglobin 14,0 g/dl normal (13,5-17,5), hematokrit 41 % normal (33-45), leokosit 9,3 ribu/uL normal (4,5-11,0), trombosit 163ribu/uL normal (150-450), eritrosit 4,48ribu/uL normal (450-590), SGOT 17 u/L normal( <35), SGPT 11 u/L normal (< 45), creatin 1,0 mg/dl normal (0,81,3), ureum 33 mg/dl normal (<50), natrium darah 140 mmcl/L normal
32
(132-145), kalium darah 3,9 normal (3,7-5,4), clorida darah 107 mmcl/L normal (98-106). Pemeriksaan CT-scan pada tanggal 17 Maret 2015, tampak lesi solid batas tegas tepi licin di intradural extraaxial entratentorial regio CPA kiri ukuran 42 mm x 48 mm x 50 mm yang tampak dibatasi CSF vasculer cleft disekitarnya, dural tail (+), exostosis (-), area necrotic central (+), ice cream cone sign (-), yang pada T1W1 dan T2W1 tampak isoentense, pada post contras tampak homogen strong contrast echacement, pada DW1 tampak restricted difusion area pada lesi. Lesi tampak menekan nervus VI kiri dan mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan dilatasi ventrikel III dan ventrikel lateralis kanan kiri sistem sangat baik. Pons dancerebellum di luar lesi tak tampak kelainan,Tampak devisiasi midlin ke kanan sejauh 1,5 cm,Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri diluar lesi tampak baik, DWI: tampak water restricted disfusion area di daerah lesi, MR Spectroscopy: tampak peningkatan ratio cholin atau creatine dan tampak pealakanin 1,5 ppm. Kesan yang didapat dari pemeriksaan, yaitu: 1. Lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri cenderung suatu meningioma 2. Hidrocephalur obstruktif 3. Herniasi intrabentorial kanan sejauh 1,5 mm
33
Pemeriksaan EEG yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015 menunjukkan adanya epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri. Perlambatan
merupakan
perubahan
bentuk
dari
epileptogenic
discharge.Posterior background slow menyokong adanya ensephelopathy. Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 5 maret 2015 antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, Aspilet 80 mg per 12 jam, Feniroin 150 mg per 12 jam, Ranitidine 250 mg per 12 jam, Vit B1 250 mg per 12 jam.
C. Perumusan Masalah Keperawatan Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada leher bagian belakang, nyeri terasa saat pasien duduk, nyeri terasa seperti tertindih dan tertusuktusuk, skala nyeri 4 dari 10, dan nyeri terasa terus-menerus. Data obyektif yang diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, suhu tubuh 35,5º celcius, MAP 130 mmHg. Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil ada lesi solid intradural extraxial, hidrocephalus obstruktif, herniasi infratentorial ke kanan sejauh 1,5 cm. Berdasarkan analisa data menunjukkan data bahwa nyeri akut merupakan prioritas masalah utama, sehingga dapat di tegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakteristik nyeri akut menurut NANDA tahun 2012-2014 yaitu perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi
34
jantung, perubahan frekuensi pernafasan, melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, peningkatan tekanan darah. Setelah dilakukan anilisa terhadap dta pengkajian diperoleh data subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang jelas, pasien menjadi pelupa. Data obyektif diperoleh pasien tampak pelo saat diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah dan bibir pasien tampak sedikit perot. Dari pemeriksaan EEG didapatkan hasil adanya epileptogenic zones pada regio fronbocentral kiri dan adanya ensephelothy. Berdasarkan analisa data menunjukan data bahwa hambatan komunikasi verbal adalah masalah kedua, sehingga dapat ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakterestik hambatan komunikasi verbal menurut NANDA tahun 2012-2014 yaitu sulit untuk bicara, tampak perot, ketidaktepatan verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa, perubahan EEG adanya epileptogenic zones pada regio fronbocentral dan adanya ensephelopethy. Diagnosa keperawatan yaitu hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat.
D. Perencanaan Keperawatan Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 9 maret 2015 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan
35
asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (antrophy cerebral) dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah menurun 170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per menit, frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius. Intervensi yang dilakukan yaitu mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) dan peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK), kaji skala nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0º dan 30º untuk memberi kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan intrakranial, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk memberikan terapi yang tepat kepada pasien. Perencanaan dari masalah keperawatan dari masalah keperawatan pada tanggal 9 maret 2013 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa keperawatan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam pasien dapat menunjukkan berkomunikasi yang baik, pasien dapat menerima atau mengerti apa yang dikatakan orang lain, pasien dapat menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal.
36
Intervensi yang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari metode alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non verbal, memberikan rencana tindak lanjut untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi dengan tim rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari berbagai sudut kecil saraf yang berada di dalam tengkorak.
E. Implementasi Tindakan
keperawatan
dilakukan
untuk
mengatasi
masalah
keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 9 Maret 2015 sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K di diagnosa keperawatan nyeri berhubungan dengan agen biologis dan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat dilakukan implementasi yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 12.00 mengobservasi TTV untuk mengetahui peningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk di periksa tekanan dara 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, suhu 35,5º C, MAP 130 mmHg.
37
Implementasi
pada
jam
12.10
membimbing
pasien
untuk
berkomunikasi satu arah dengan tepat, pasien bersedia untuk di ajak komunikasi dan pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, mengkaji skala nyeri pasien pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang,saat duduk semakin terasa,skala nyeri 4 dari 10 nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, pasien tampak meringis kesakitan. Pada jam 12.15 memberikan posisi kepela 30º pasien bersedia untuk di posisikan kepala 30º dan tampak sedikit rileks. Mengobservasi TTV untuk mengetahui perubahan tanda-tanda peningkatan TIK pasien bersedia untuk diperiksa, tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi nadi 104 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, MAP 143 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa saat duduk, nyeri seperti tertindih dan terasa di leher bagian belakang, skala nyeri 6 dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien tampak meringis kesakitan. Tindakan keperawatan pada jam 12.35 melakukan tindakan memberikan motivasi kepada pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan
mengulangi
permintaan,
pasien
mengatakan
bersedia
untuk
berkomunikasi dan pasien tampak mengerti isyarat perawat dengen menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang “iya”. Memberikan posisi kepala 0º pasien mengatakan bersedia untuk merubah posisi kepala menjadi 0º dan pasien tampak sedikit rileks. Pada jam 13.00 melakukan tindakan obsevasi TTV untuk mengetahui tandatanda pningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk diperiksa dan
38
tekanan darah 190/120 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, MAP 143 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri saat duduk di leher bagian belakang seperti tertindih, skala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien tampak meringis kesakitan. Mengkolaborasikan dengan tim dokter untuk pemberian terapi obat aspilet 80 mg/12 jam, fenitoin 150 mg/12 jam, ranitidine 250 mg/12 jam, vit B1 250 mg/12 jam, pasien mengatakan bersedia untuk di berikan obat oral dan injeksi obat masuk melalui vena dan oral. Tindakan keperawatan pada jam 13.05 merubah posisi kepala menjadi 30º pasien bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa sedikit lebih rileks. Jam 13.30 melakukan observasi terhapan TTV pasien dan mengontrol tanda-tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 88 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, MAP 136 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus menerus, pasien tampak merimgis kesakitan. Memberikan posisi kepala 0º pasien bersedia untuk merubah posisi dan pasien tampak nyaman dengan posisi 0º. Tindakan keperawatan pada jam 14.00 mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 180/110 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi
39
pernafasan 20 kali per menit, MAP 133 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus menerus, pasien tampak merimgis kesakitan.Merubah posisi kepala menjadi 30º pasien bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa sedikit lebih tenang. Tindakan keperawatan pada jam 14.30 mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 180/120 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, MAP 140 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien tampak sedikit rileks.Memberikan posisi kepala 0º pasien bersedia untuk merubah posisi dan pasien tampak rileks. Tindakan keperawatan pada jam 15.00 mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 84 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, MAP 126 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien tampak nyaman pada posisi 0º.Merubah posisi kepala menjadi 30º pasien bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa sedikit lebih rileks.
40
Tindakan keperawatan pada jam 15.30 mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, MAP 126 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien tampak meringis kesakitan.Memberikan posisi kepala 0º pasien bersedia untuk merubah posisi dan pasien tampak rileks. Pada jam 16.00 mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, MAP 123 mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien tampak sedikit rileks. Tindakan keperawatan di jam 16.05 meningkatkan komunikasi defisit wicara, pasien bersedia untuk diajak komunikasi dan menjawab dengan singkat ketika perwat memberikan pertanyaan. Pada jam 16.10 rencana tindak lanjut untuk dilakukan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi dengan tim rehabilitasi, pasien dan keluarga bersedia untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di bangsal dan pasien di pindah ke bangsal anggrek.
41
F. Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret 2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif pasien mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat duduk dan hilang timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari 10. Dengan data objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali per menit, maka dapat disimpulkan masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu skala nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali per menit, MAP 123mmHg, intervensi keperawatan dilanjutkan ke bangsal. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret 2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga pasien mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas. Dengan data objektif pasien tampak mengerti isyarat perawat dengan menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang “iya”, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat menginterprestasikan
komunikasi
verbal
dan
non verbal
dengan
menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang
42
“iya”,intervensi keperawatan di lanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi dengan tim rehabilitasi.
43
BAB V PEMBAHASAN
Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak, berdasarkan
hipotesis
Monro-Kellie:
Merupakan
jumlah
volume
darah
intrakranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada dalam ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008). Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pem buluh darah ke otak (Pudiastuti, 2013). Pada BAB V karya tulis ini, penulis akan menguraikan tentang pembahasan perbandingan maupun persamaan posisi kepala flat (0º) dan elevasi (30º) terhadap tekanan intrakranial dari hasil pengelolaan asuhan keperawatan dengan jurnal dan teori yang mendasari dengan kasus yang terjadi di lapangan. BAB V ini dibagi dalam lima pokok bahasan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat
43
44
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy, 2012). Pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik di ruang IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta menggunakan metode autoanamnesa dan allowanamnesa, dimulai dari biodata pasien, riwayat kesehatan, pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang. Metode dalam pengumpulan data adalah observasi yaitu, dengan mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012). Pada pasien stroke biasanya mengalami tanda seperti kelemahan, mati rasa, perubahan penglihatan, disartria (gangguan berbicara), Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan memori jangka pendek, konsentrasi kurang dan penurunan lapang perhatian) dan defisit emosional (emosi labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut) (Burnner & Suddarth, 2005). Sedangkan pada Tn. K dengan SNH, saat dilakukan pengkajian didapatkan data pasien mengatakan nyeri pada bagian leher belakang dan pasien merasa lemas, sehingga Tn. K merasa tidak nyaman dan merasa kesakitan, untuk mengatasi ketidaknyamanan tersebut keluarga menenangkan pasien, pada saat di IGD pasien mengalami kejang selama kurang lebih 15 menit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiga minggu terakhir daya ingat melemah atau menjadi pelupa dan saat berbicara kata-kata pasien
45
kurang begitu jelas, hal ini menandakan bahwa Tn. K mengalami defisit verbal dan kognitif. Hasil pengkajian ABCD pasien menunjukkan jalan nafas paten, pasien tidak sesak, tekanan darah 190/100 mmHg mengalami peningkatan. Pengkajian disability nilai GCS 13 dengan adanya gangguan pada verbal. Pengkajian primary survey ABCD pada pasien dalam kondisi gawat darurat
sangat diperlukan untuk memutuskan prioritas tindakan terutama
pada pasien stroke yang umumnya mengalami penurunan kesadaran yang dapat berpengaruh pada kepatenan jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan sirkulasi. Dalam pengkajian tingkat kesadaran untuk mengidentifikasi kriteria Skala Koma Glasgow, yaitu respon membuka mata, bicara dan motorik. Gelisah, sakit kepala, gerakan tidak tertuju dan mental menurun merupakan indikasi klinis dini dari peningkatan TIK. Indikator pertama TIK adalah perubahan tingkat kesadaran (Rosjidi, 2014). Perubahan tanda vital, perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari peningkatan TIK. Pada peningkatan TIK, frekuensi nadi dan pernafasan menurun dan tekanan darah beserta suhu tubuh mengalami penigkatan. Tanda spesifik yang diobservasi adanya tekanan tinggi arteri, brakikardi dan respirasi tidak teratur. Sakit kepala juga muncul yang meningkat intensitasnya. Peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada otak dapat mendesak otak pada saraf okulomotorius dan obtikal, yang menimbulkan perubahan pada pupil (Bahrudin, 2008).
46
Pada pengkajian fisik tanda-tanda vital pasien didapatkan hasil: tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 24 kali permenit, suhu 35,5º C, MAP 130 mmHg. Menurut JNC dalam jurnal Dinata (2012) menyebutkan hipertensi merupakan faktor resiko yang potensial pada kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak yang akan mengakibatkan perdarahan di otak, apabila terjadi penyempitan pembuluh darah otak akan menggangu pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kematian sel-sel otak. Tekanan darah yang bisa dikatakan hipertensi yaitu dengan sistolik 140 dan diastolik lebih dari 90 (Dinata, 2012). Pada saat pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil eritrosit 4,48 ribu/uL dan clorida darah 107 mmcl/L. Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri cenderung suatu meningiomia, hidrosepalus obstruksif dan herniasi infratentorial kekanan sejauh 1,5 cm. Lesi tampak menekan nervus VI kiri mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan dilatasi ventrikel III, hal ini sesuai dengan teori Muttaqin (2008) yang menyebutkan saraf III, IV, VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot okularis yang dapat menurunkan konjugat unilateral disisi yang sakit. Pada Tn. K perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan karena berfungsi untuk memperlihatkan stenosis kanal tulang dan proplaps diskus yang bermanfaat pada trauma akut, stroke, dan perdarahan subaraknoid (Patel, 2007).
47
Pada pemeriksaan EEG didapatkan hasil menunjukkan adanya epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri. Perlambatan proses pikir merupakan perubahan bentuk dari epileptogenic discharge,yang dimaksud dari epileptogenic dischargeadalah gangguan susunan saraf pusat yang ditandai oleh adanya bangkitan (seizure) yang terjadi secara berulang sebagai akibat dari adanya gangguan otak secara intermiten, saraf yang terganggu adalah saraf VII yaitu persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Pemeriksaan EEG pada Tn. K dilakukan karna berfungsi untuk mengetahui ada tidaknya abnormalisasi fungsi maupun struktur lapisan otak bagian luar, yang dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan serangan kejang yang jelas atau meragukan, hasil pemeriksaan EEG dapat membantu dalam membuat diagnosis mengklasifikasikan serangan kejang dan mengenali sindrome epilepsi, dan menentukan lokalisasi dan lateralisasi epileptogenic (Sunaryo, 2007). Dari hasil pemeriksaan pasien di dapatkan adanya epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri, yang berarti dari pemeriksaan EEG pasien mempunyai indikasi epilepsi dan pasien mengalami kejang. Beberapa keluhan yang biasanya muncul pada pasien dengan riwayat epileptogenic adalah sakit kepala, abnormalitas pada tanda-tanda vital, kejang, dan penurunan kesadaran. Namun pada Tn. K hanya muncul beberapa gejala yaitu Tn. K mengeluh sakit kepala, terjadi kejang, penurunan komunikasi verbal dan mulut sedikit perot. Stroke adalah penyebab afasia paling umum (Smeltzer dan Bare, 2002). Disfungsi bahasa dan komunikasi
48
dapat dimanifestasikan sebagai disartria, kesulitan bicara yang ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralysis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara (Rosjidi, 2014). Dari hasil pengkajian yang telah dituliskan, Tn. K memiliki riwayat hipertensi dibuktikan dengan tekanan darah saat dikaji 190/100 mmHg. Secara teori salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke adalah hipertensi (Rendy, 2012). Hasil pemiksaan fisik pada Tn. K tidak didapatkan masalah lain, seperti mual, muntah, pada nadi tidak mengalami peningkatan, pada frekuensi pernafasan tidak mengalami peningkatan dan Tn. K tidak mengalami penurunan kesadaran.
B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang dapat diatasi oleh perawat yang memberikan arahan untuk intervensi keperawatan (Dermawan, 2012). Secara teori diagnosa yang mungkin muncul, pertama nyeri yang berhubungan dengan agen cidera biologis. Kedua, gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat. Ketiga, kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, cedera otak, dan kehilangan keseimbangan (Nugroho, 2011). Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non hemoragik di ruang IGD RS Dr. Moewardi Surakarta, dapat diambil masalah
49
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat. Berikut diagnosa keperawatan yang telah diangkat penulis beserta analisa yang di dapat: 1.
Menurut NANDA tahun 2012-2014, Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis adalah peningkatan darah ke otak yang dapat menggangu kesehatan (Ed. Heather, 2012). Masalah keperawatan yang diambil penulis nyeri akut sesuai dengan NANDA tahun 2012-2014. Batasan karakteristik pada diagnosa ini menurut NANDA tahun 2012-2012 adalah perubahan tekanan darah, perubahan
frekuensi
jantung,
perubahan
frekuensi
pernafasan,
melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut karena berdasarkan keaktualan masalah yang mengancam nyawa sesuai dengan Hierarki Maslow, yang memprioritas kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan yang paling utama. Penulis mengambil prioritas nyeri sebagai prioritas utama. Nyeri adalah
sensasi
ketidaknyamanan
yang
dimanifestasikan
sebagai
penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman, dan fantasi luka (Tamsuri, 2012). Nyeri kepala pada pasien SNH terjadi akibat adanya peningkatan TIK (Rosjidi, 2014). Diagnosa ini berdasarkan data subjektif Tn. K mengatakan nyeri pada leher bagian belakang, dan data obyektif yang
50
diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, suhu tubuh 35,5º celcius, MAP 130 mmHg. Pada Tn. K sesuai dengan batasan karakteristik pada Nanda tahun 2012-2014 yaitu terjadi perubahan tekanan darah dan perubahan fungsi motorik sebagai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 2.
Diagnosa keperawatan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat yaitu dengan berdasarkan NANDA tahun 2012-2014 adalah keterbatasan pada cara berkomunikasi kepada orang lain dengan kesulitan untuk mengucapkan kata-kata atau mengerti ucapan
orang
lain.
Batasan
karakteristik
pada diagnosa ini adalah sulit untuk bicara, tampak perot, ketidaktepatan verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa (Ed. Heather, 2012). Sedangkan yang dialami pasien, didapatkan data subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang jelas, pasien menjadi pelupa dan data obyektif diperoleh pasien tampak pelo saat diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah dan bibir pasien tampak sedikit perot. Yang dialami oleh pasien sudah sesuai dengan batasan karakteristik dalam NANDA tahun 2012-2014, hal ini dikarenakan untuk memenuhi komunikasi verbal dengan orang lain pasien masih kesulitan.
51
Berikut ini diagnosa keperawatan menurut Nugroho (2011) yang tidak diangkat oleh penulis yaitu hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan kognitif. Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keadaan dimana individu yang mengalami keterbatasan gerakan fisik, individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik (Wilkinson, 2009). Penulis tidak mengangkat diagnosa kerusakan mobilitas fisik dikarenakan tidak muncul batasan karakteristik pada pasien Tn. K dengan SNH.
C. Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang merupakan suatu keputusan awal tentang suatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Intervensi atau perencanaan yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilakukan dengan SMART (Spesifik, Measurable, Acceptance dan Timing(Dermawan, 2012). Penambahan dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan tindakan yaitu pada diagnosa keperawatan. 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
52
Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan Tn. K nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah menurun 170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per menit, frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius. Intervensi yang dianjurkan adalah mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) dan peningkatan TIK, kaji skala nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0º dan 30º untuk memberi kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan intrakranial, mengajarkan teknik relaksasai nafas dalam untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk memberikan terapi yang tepat kepada pasien. Pengkajian skala nyeri dilakukan untuk mengetahui intensitas nyeri. Intensitas nyeri bersifat subjektif sehingga perlu dikaji lebih jauh untuk mengetahui perkembangan terapi yang dilakukan. Teknik pemberian posisi kepala posisi kepala 0º dan 30º adalah teknik pemberian posisi telentang dan menaikkan posisi kepala sekitar 30º dari tempat tidur yang mempunyai manfaat untuk menurunkan TIK dan memberikan kenyamann pada pasien (Poter & Perry, 2005). Elevasi kepala berdasarkan pada respon fisiologis merupakan perubahan posisi untuk meningkatkan posisi untuk peningkatan TIK, elevasi kepala tidak boleh lebih dari 30º, dengan rasional mencegah
53
peningkatan
resiko
penurunan
tekanan
perfusi
serebral
dan
selanjutnya dapat memperburuk iskemia serebral jika terdapat vasopasme (Sunardi, 2011). Teknik relaksasi nafas dalam ditambahkan dalam perencanaan sebagai terapi nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Manfaat pemberian relaksasi nafas dalam adalah menurunkan nyeri, tekanan darah tinggi, ketegangan otot, mengurangi disritmia jantung dan mengurangi kecemasan (Solehati, 2015) 2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama
1x6
jam
pasien
dapat
menunjukkan
berkomunikasi yang baik, pasien dapat menerima atau mengerti apa yang dikatakan orang lain, pasien dapat menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal. Intervensiyang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari metode alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non verbal, memberikan rencana tindak lanjut untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi dengan tim
54
rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari berbagai sudut kecil saraf yang berada di dalam tengkorak.
D. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012) Untuk diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis
implementasi
yang
dilakukan
penulis
adalah
mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) dan peningkatan TIK untuk memantau tanda-tanda TIK, mengkaji skala nyeri untuk mengetahui tingkat nyeri yang terjadi pada pasien, implementasi selanjutnya yaitu memberi posisi kepala 0º dan 30º. Peningkatan TIK adalah komplikasi serius karena penekanan pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi) dan dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014). Menurut JunYu (2004) menyebutkan pemberian posisi elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan vertical axis, akan menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi dari kranial ke ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return serebral, untuk pengontrolan peningkatan TIK yaitu dilakukan tindakan dengan memberikan posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan keperawatan tradisional, pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi
55
elevasi kepala (30°) terhadap pasien, perbedaan pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala elevasi (30°) adalah pada posisi kepala flat (0°) diberikan dengan posisi kepala sejajar dengan anggota tubuh dan jantung sedangkan posisi kepala elevasi (30°) diberikan dengan cara peninggian kepala diatas anggota tubuh dan jantung dengan vertical axis, (Sunardi, 2011). Implementasi pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) pada Tn. K dilakukan dalam 6 jam tiap 30 menit mengganti posisi. Selama pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) peningkatan TIK pada Tn. K dapat terkontrol, hal ini dibuktikan dengan penurunan tekanan darah, penurunan MAP, tidak ada muntah proyektil, nyeri kepala berkurang. Hasil ini dapat dilihat pada lembar observasi pada lampiran. Selama implementasi tidak ada kendala yang berarti pasien dapat bekerjasama dengan baik. Asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke non hemoragik pasien mengalami tanda-tanda peningkatan TIK, sehingga harus di berikan tindakan keperawatan untuk mengontrol TIK agar tidak terjadi kerusakan atau kematian sel otak. Pada asuhan keperawatan Tn. K ini dilakukan aplikasi dari jurnal Sunardi (2011) yang meneliti tentang dampak pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) pada pasien yang mengalami peningkatan TIK khususnya pada pasien dengan stroke non hemoragik, pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) pada pasien dengan stroke non hemoragik dilakukan
56
secara bergantian dengan melakukan pemantauan yang ketat di ungkapkan oleh Sunardi (2011). Dalam keadaan normal, perubahan ringan pada volume darah dan volume CSS yang konstan. Ketika ada perubahan tekanan darah dan fluktuasi kadar gas darah arteri. Keadaan patologis seperti cedera kepala, stroke, radang, tumor otak atau bedah intrakranial yang mengubah hubungan antara volume intrakranial. Didalam pemberian posisi kepala elevasi 30º untuk meningkatkan venous drainage dari kepala dan elevasi kepala dapat menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (Bahrudin, 2008). Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri pada pasien, kolaborasi pemberian obat fenitoin, ranitidine, aspilet, dan injeksi vit.B1 dengan tim dokter. Untuk
diagnosa
kedua
yaitu
hambatan
komunikasi
verbal
berhubungan dengan sistem saraf pusat implementasi yang dilakukan penulis adalah membimbing komunikasi satu arah dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah pembicaraan, mendorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari metode alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non verbal. Darai hasil 1 hari pengelolaan dalam 6 jam implementasi pada
57
diagnosa kedua belum mendapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria hasil. Pasien masih berbicara kurang jelas dan pasien hanya menjawab pertanyaan dengan singkat.
E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SOAP, Subjctive, Objective, Analisa, Planning (Demawan, 2012). Pada hari senin, tanggal 5 Maret 2015 pada jam 16.30 WIB pada diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat duduk dan hilang timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari 10. Dengan data objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali permenit, frekuensi pernafasan 86 kali permenit, MAP 123 mmHg, maka dapat disimpulkan masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu skala nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali permenit, intervensi keperawatan dilanjutkan ke bangsal.
58
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret 2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga pasien mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas. Dengan data
objektif
pasien
tampak
mengerti
isyarat
perawat
dengan
menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang “iya”, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal dengan menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang “iya”,intervensi keperawatan dilanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi dengan tim rehabilitasi. Evaluasi akhir menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) secara bergantian dapat mengontrol peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan darah, MAP menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan muntah proyektil, hasil ini dapat dilihat pada lembar observasi (Lampiran ke. 4)
59
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Kesimpulan yang dapat di susun dalam Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai berikut: 1. Pengkajian Hasil pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik didapatkan adanya keluhan nyeri pada leher belakang, pasien berbicara kurang jelas, menjadi pelupa, pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil perubahan tanda-tanda vital, dengan tekanan darah meningkat, nadidalam batas normal, respirasi meningkat, suhudalam batas normal. Pada hasil CT-Scan gambaran Lesi solid intradural extraaxial infratentorial
regio
CPA
kiri
cenderung
suatu
meningioma,Hidrocephalur obstruktif, Herniasi intrabentorial kanan sejauh 1,5 mm. 2. Rumusan Masalah Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non hemoragik, yang diangkat yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis dan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat.
5957
60
3. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan yang dapat disusun pada kondisi Tn. K dengan SNH adalah pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°), pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing komunikasi satu arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan mengulangi permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien, dan pemberian terapi farmakologi. 4. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan pada Tn. K dengan SNH adalah pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing komunikasi satu arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan mengulangi permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien, dan pemberian terapi farmakologi. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi Tn. K dengan SNH selama 6 jam mengelola, Tn. K dengan SNH tidak tanpak tanda-tanda hambatan mobilitas fisik, tidak terdapat kelemahan aktivitas dari pasien, pasien dapat mobilisasi di tempat tidur. 6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus Setelah dilakukan tindakan tersebut dapat di evaluasi bahwa tanda-tanda peningkatan TIK yang terjadi pada Tn. K menurun. Menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala flat (0°) dan
61
posisi elevasi kepala (30°) secara bergantian dapat mengontrol peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan darah, MAP menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan muntah proyektil.
B. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan SNH penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khusunya dibidang kesehatan antara lain: 1. Bagi Penulis Seetelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien SNH dengan pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) diharapkan penulis dapat lebih mengetahui cara mengontrol dan mencegah terjadiny peningkatan TIK . 2. Bagi Institusi Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih
berkualitas
sehingga
dapat
menghasilkan
perawat
yang
profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan. 3. Bagi Rumah Sakit Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan
62
maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien dengan peningkatan TIK pada khusunya. 4. Bagi Keluarga dan Pasien Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke non hemoragik diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami peningkatan TIK untuk mencegah terjadinya kematian atau kerusakan sel otak dengan memberikan posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°).
DAFTAR PUSTAKA
Bahrudin,moh dkk. 2008. Posisi Kepala Dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial. http://www.greenbookee.com/keperawtan-pada-orang-dewasa/ di akses pada tanggal 20 maret 2015. Brunner & suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3. Terjemah; Agung Wahyu. Buku kedokteran. Edisi. 8. EGC. Jakarta. Corwin E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha. Edisi Revisi. Jilid 3. EGC. Jakarta. Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja. Edisi Pertama. Goyen publishing. Yogyakarta. Dinata, C. A. 2013. Gambaran Faktor Resiko Dan Tipe Stroke Pada Pasien Rawat Inap di Bangian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan. Jurnal Kesehatan Andalas : 2(2). 57-61. di akses pada tanggal 20 maret 2015. Heather H. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifiklasi NANDA 20122014. Alih Bahasa Made Sumarwati dan Mike Budhi Subekti Terjemah Barrarah Beriial dan Wuri Praptiani. EGC. Jakarta. Hisam, Y, Sudadi,& Raharjo. S. 2013: Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) Pada Operasi Craniotomi Evaluasi Hematom Yang Disebabkan Oleh Hambatan Intraserebral. Jurnal Komplikasi Anastesi. 1(1). 35. 42. di akses pada tanggal 3 april 2015. Muhibbi. S. 2006. Dr. Sholihul Muhibbi, Sp. S, M.Msi.Med Letkol CKM NRP. 32554 Kabag Yanmed Dep Saraf RSPAD Gatot Soebroto. Penugasan Yonif741/SBW Singaraja. Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System Persarafan Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta Nugroho.T. 2011 Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, & Penyakit Dalam. Cetakan Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta. Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol I Edisi 4. EGC. Jakarta. Pudiastuti R.D. 2013, Penyakit-Penyakit Mematikan, Edisi Pertama, Nuha Medika. Yogyakarta.
Rasyid.A & Soeti dewi, L (2007). Unit Stroke; Manajemen Stroke Secara Komprehensif, Jakarta : FKUI Rendi. C,M. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Dalam, Catatan Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta. Solehati, T. 2015. Konsep Dan Aplikasi Relaksasi Dalam Perawatan Maternitas . PT Refilika Aditama. Bandung Suiraoka. IP. 2012. Penyakit Degeneratif, Nuha Medika . Yogyakarta. Sunardi. Nelly. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intra Kranial Pasien Stroke Iskemik di RSCM Jakarta, Jurnal Publikasi dan Komunikasi Karya Ilmiah Bidang Kesehatan.0216. 7042 : 1-5. di akses pada tanggal 5 maret 2015. Sunaryo U. 2007. Diagnosis Epilepsis. Wijaya Kusuma, 1(1) 49-56. Tamsuri A. 2012. Konsep daqn Penatalaksanaan Nyeri, EGC. Jakarta. Wilkison, J.M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Esti Wahyuningsih Edisi 9. EGC. Jakarta.
