Město Český Těšín Finanční odbor Žádost o účelovou dotaci z rozpočtu města Český Těšín
ŽÁDOST O ÚČELOVOU DOTACI Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÝ TĚŠÍN NA ROK 2016 (na poskytnutí dotace není právní nárok)
I.
IDENTIFIKACE ŽADATELE
Název programu / dotačního titulu: ¹⁾ Dotace pro rok:
Evidenční číslo:²⁾
Název projektu / činnosti: Účel: Požadovaná částka dotace (Kč):
Žadatel: ³⁾
Datum narození: ⁴⁾
Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti:
IČO:
DIČ:
Zástupce žadatele: Funkce, důvod zastoupení: ⁵⁾ Osoby s podílem v žadateli: ⁶⁾ Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a jeho výši:⁷⁾
Sídlo žadatele: ⁸⁾ Adresa bydliště: ⁹⁾ Tel.:
Mobil:
E – mail:
Webová stránka:
Bankovní spojení:
Kód banky:
Název banky zřizovatele:
1
Město Český Těšín Finanční odbor Žádost o účelovou dotaci z rozpočtu města Český Těšín
II. CHARAKTERISTIKA PROJEKTU / ČINNOSTI Stručný cíl projektu / činnosti: (předpoklad postup jeho dosažení)
Územní působnost projektu / činnosti: (vybrané vyznačte: X) Harmonogram realizace projektu / činnosti:
MÍSTNÍ Termín zahájení:
KRAJSKÁ
STÁTNÍ
MEZINÁRODNÍ
Termín ukončení:
(doba, v níž dojde k dosažení stanoveného účelu)
Navrhovaný postup projektu / činnosti:
realizace
(popsat jednotlivé kroky a metody k dosažení konečného cíle)
Odůvodnění žádosti:
(účel realizace projektu, předpokládaný konečný přínos a efekt pro cílovou skupinu a poskytovatele)
2
Město Český Těšín Finanční odbor Žádost o účelovou dotaci z rozpočtu města Český Těšín
Počet členů celkem: ¹⁰⁾
A) z toho:
0 – 5 let
6 -15 let
16 – 18 let
více jak 19 let
B) četnost schůzek:
vícekrát týdně
C)
1x týdně
1x měsíčně
vícekrát měsíčně
čtvrtletně
dosažený výkonnostní stupeň: ( liga, okresní přebor, krajský přebor, nejvyšší dosažené umístění v republikové či mezinárodní soutěží….)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D) prezentace na veřejnosti: (vystoupení, turnaje)
………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. PROPAGACE Způsob propagace projektu / činnosti:
vlastní materiály
sdělovací prostředky
jiné……
(uveďte formu propagace: např. leták, článek v tisku atd…)
Způsob propagace města Český Těšín (uveďte formu propagace, místo atd…)
3
Město Český Těšín Finanční odbor Žádost o účelovou dotaci z rozpočtu města Český Těšín
IV. DOSAVADNÍ SPOLUPRÁCE POSKYTOVATELE S ŽADATELEM ( za poslední 3 roky)
Rok poskytnutí dotace
Výše poskytnuté dotace z rozpočtu města (odbor ŠaK + FO)
Účel poskytnuté dotace
V. PERSONÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ PROJEKTU / ČINNOSTI Osoba odpovědná za realizaci projektu / činnosti:
Jméno, příjmení a titul:
Pracovní zařazení, funkce:
Adresa místa realizace projektu / činnosti
Telefon: E – mail:
Mobil:
Celkový počet pracovníků zajišťujících realizaci projektu / činnosti:
Vlastní: Externí: Vysvětlivky: 1) tento údaj vyplňte pouze v případě, že žádáte o dotaci v rámci vyhlášeného dotačního programu při žádosti o individuální dotaci - nevyplňujte 2) nevyplňujte – vyplní poskytovatel 3) uveďte u právnické osoby název, u fyzické osoby jméno a příjmení 4) vyplňte pouze v případě, že je žadatel fyzickou osobou 5) uveďte funkci zástupce žadatele a právní důvod zastoupení: např. člen statutárního orgánu, na základě plné moci, prokury apod. 6) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou, uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový podíl v žadateli 7) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou osobou, uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový podíl a jeho výši 8) vyplňte pouze v případě, že je žadatel právnickou nebo podnikající fyzickou osobou 9) vyplňte pouze v případě, že je žadatel fyzickou osobou; uveďte ulici, č.p., obec, PSČ 10) A – D: vyplňte pouze v případě, že požadujete dotaci z oblasti sportu 4
Město Český Těšín Finanční odbor Žádost o účelovou dotaci z rozpočtu města Český Těšín
VI. POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI1 Nedílnou součásti každé žádosti o poskytnutí dotace jsou následující povinné přílohy:
Plánovaný rozpočet projektu
Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis, pokud se na žadatele vztahují pravidla EU a ČR pro poskytování veřejné podpory (určeno především subjektům za účelem podnikání, u projektů mezinárodních či s přeshraničním dosahem, v oblasti sportu u subjektů s celorepublikovou působností a podpora sportu na 1. a 2. nejvyšší republikové úrovni, v oblasti sociální – sociální služby zahrnující služby sociální péče dle §38 a násl. zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) A. pro právnické osoby:
kopie dokladu právní subjektivity (např. výpis z obchodního rejstříku; zřizovací listina; stanovy v platném znění atd…)
kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce, příp. písemné zmocnění k zastupování (plná moc)
kopie smlouvy o založení běžného účtu u peněžního ústavu
B. pro fyzické osoby podnikající:
výpis z živnostenského rejstříku
kopie smlouvy o založení běžného účtu u peněžního ústavu
Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména (názvu nebo obchodní firmy), sídla (bydliště), účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace na ele. ÚD města Český Těšín (dle ustanovení § 10d odst. 1 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů).
1
--------------------------------------
---------------------------------------------------------------
Místo a datum
Jméno a podpis statutárního zástupce (žadatele) razítko
Neúplné žádosti o účelové dotace z rozpočtu města Český Těšín nebudou akceptovány.
5
