Žádost o poskytnutí dotace na podporu sociálních služeb z rozpočtu Libereckého kraje na rok 2016 Správce finanční podpory
Odbor sociálních věcí
Okruh podpory
Základní činnosti dle zákona č. 108/2006 Sb. (o sociálních službách)
Žadatel 1
2
Název poskytovatele sociální služby
Město Rychnov u jablonce nad Nisou
(příp. jméno a příjmení fyzické osoby)
Adresa
(sídlo,
trvalé bydliště)
ulice
Husova
obec
Rychnov u Jablonce nad Nisou
č. popisné
490
PSČ
468 02
Obec nebo městská část hlavního města Prahy
3 Právní forma 4 IČ
00262552
5 Plátce DPH
ANO
DIČ
CZ00262552
Datum narození
Žadatel může uplatňovat v rámci podpory DPH na vstupu
6 Bankovní spojení žadatele (předčíslí - číslo účtu / kód banky)
―
7 Bankovní spojení zřizovatele (předčíslí - číslo účtu / kód banky)
―
NE
963232349
/
0800
/
Kontaktní adresa (vyplňte pouze v případě, neshoduje-li se s adresou sídla PO nebo trvalého bydliště FO)
8 Adresa
ulice
č. popisné
obec
PSČ
Osoba oprávněná jednat jménem žadatele (statutární zástupce / zplnomocněná osoba / podnikající fyzická osoba)
9
Jméno
Tomáš
titul před jménem
Bc.
Levinský
Příjmení
titul za jménem Telefonní číslo
10 Funkce
starosta
11 E-mail
[email protected]
12 Právní důvod zastoupení osoby zastupující právnickou osobu
737 248 420
volba
Kontaktní osoba pověřená statutárním zástupcem (vyplňte pouze v případě, neshoduje-li se s osobou oprávněnou jednat jménem žadatele)
Jméno 13
Příjmení titul za jménem
titul před jménem Telefonní číslo
14 Funkce 15 E-mail
Informace dle § 10a odts. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů Je-li žadatel právnickou osobou, uvede osoby s podílem v osobě žadatele Obchodní firma
Sídlo / Adresa
Jiné osoby mají podíl v osobě žadatele
IČ / Dat. nar.
NE
Podíl v %
16
Je-li žadatel právnickou osobou, uvede osoby, v nichž má žadatel přímý podíl Obchodní firma
Sídlo / Adresa
17
Stránka 1 z 8
Žadatel má přímý podíl v jiných osobách
IČ / Dat. Nar.
NE
Podíl v %
Údaje o sociální službě § 40 - Pečovatelská služba
18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo)
Dům s pečovatelskou službou
20 Název sociální služby
21
2552651
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Termín realizace
Zahájení (den, měsíc, rok)
1.1.2016
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22 mzdové náklady
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Pracovní smlouvy
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
152 790,00
72 790,00
80 000,00
55 645,00 208 435,00
35 645,00 108 435,00
20 000,00 100 000,00
Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016
930 000,00
25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
100 000,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
830 000,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
Financování mzdových nákladů v době rozpočotvého provizoria obce v prvním kvartále. Město z vlastních zdrojů přispívá ještě dalším 27 sociálním službám.
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 2 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 3 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 4 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 5 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 6 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Celkové náklady
Nákladová položka
na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Stránka 7 z 8
0,00
Údaje o sociální službě 18 Druh poskytované sociální služby 19 Identifikátor sociální služby (registrační číslo) 20 Název sociální služby
21
Částečné krytí nákladů za 1. až 3. měsíc
Zahájení (den, měsíc, rok)
Termín realizace
Ukončení ( měsíc a rok)
04.2016
Účel dotace 22
Rozpočet podrobně Nákladová položka
Celkové náklady na leden až březen 2016
Hrazeno z jiných zdrojů
Požadavek na dotaci z rozpočtu Libereckého kraje
Pracovní smlouvy Dohody o pracovní činnosti 23 Dohody o provedení práce
Jiné osobní náklady Osobní náklady celkem
0,00
0,00
0,00
Základní údaje o rozpočtových nákladech finanční podpory 24 Celkové náklady na sociální službu na rok 2016 25 Výše požadované dotace z rozpočtu Libereckého kraje
0,00
26 Hrazeno z jiných zdrojů
0,00 Odůvodnění žádosti o poskynutí dotace na sociální službu
27
Prohlášení Prohlašuji, že všechny uvedené údaje v této žádosti (předkládané v tištěné formě) jsou pravdivé.
Žadatel souhlasí se zveřejněním svého názvu (jména a příjmení), sídla (adresy), identifikačního čísla, účelu dotace a výší poskytnuté dotace.
Datum
Podpis osoby oprávněné jednat jménem žadatele a razítko organizace
Seznam příloh (zastupuje-li oprávněná osoba žadatele na základě plné moci, musí být plná moc přílohou žádosti)
Příloha č. 1 Příloha č. 2 28
Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5
Stránka 8 z 8
