Příloha
ŽÁDOST NESTÁTNÍ NEZISKOVÉ ORGANIZACE O STÁTNÍ DOTACI NA ROK 1____
NÁZEV POSKYTOVATELE DOTACE: NÁZEV DOTAČNÍHO PROGRAMU: NÁZEV PROJEKTU:
1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE O PŘEDKLÁDAJÍCÍ ORGANIZACI 1.1.
Název _______________________________________________________________
1.2.
Organizační forma (forma právní subjektivity) ______________________________
1.3.
Adresa
Obec:
Kód obce:
Část obce:
Kraj:
Ulice:
č. p.:
PSČ:
č. o.
Telefon / Fax: E-mail: Internetové stránky organizace: 1.4.
IČ _________________________DIČ _____________________________________
1.5.
Číslo a datum registrace u Ministerstva vnitra (občanské sdružení) _____________________________________________________________________ Oddíl a vložka v obchodním rejstříku (obecně prospěšná společnost, nadace a nadační fond) _____________________________________________________________________
1
Žádost obsahuje povinné údaje pro informační systém CEDR Ministerstva financí.
1
Datum evidence na Ministerstvu kultury (účelové zařízení církve) _____________________________________________________________________ 1.6.
Číslo účtu u peněžního ___________________________________________
ústavu
2. STATUTÁRNÍ ORGÁN (statutární zástupci organizace) Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________
Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________
Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________
Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________
Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________
Statutární orgán podpisem potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do dotačního programu.
2
3. CHARAKTERISTIKA ORGANIZACE S OHLEDEM NA JEJÍ AKTIVITY 3.1.
Typ poskytovaných veřejně prospěšných služeb a činností (provozovaných činností) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
3.2.1. Poskytované služby (nutno vybrat z uvedených možností):
Sociální oblast Zdravotnictví Školství a vzdělávání Kultura Ochrana životního prostředí Občanské poradny Lidská práva (menšiny)
3.2.2. Klasifikace činností (nutno vybrat z uvedených možností):
Kultura a umění Sport a rekreace Vzdělání a výzkum Zdraví Ekologie Rozvoj obce (komunity) a bydlení Ochrana práv a obhajoba zájmů Organizování činností Náboženství Mezinárodní aktivity
3.2.3. Cílová skupina (nutno vybrat z uvedených možností):
Děti do 18 let Mládež do 26 let Rizikové skupiny dětí a mládeže Senioři Osoby se zdravotním postižením Osoby v sociální nouzi Příslušníci národnostních menšin Romská komunita (specifické problémy) Osoby ohrožené drogami nebo na drogách závislé Uprchlíci, cizinci
3
Krajané Obyvatelé venkova Jiné
3.2.4. Působnost projektu (shodné možnosti jako u bodu 4 žádosti): 3.2.
Mezinárodní (územní vymezení) _______________________________________ Celorepubliková ____________________________________________________ Vyšší územně správní celek (územní vymezení) ___________________________ Okres (územní vymezení) ____________________________________________ Obce (územní vymezení) _____________________________________________ Část obce (územní vymezení) _________________________________________ Městská část (územní vymezení) _______________________________________ Ostatní ___________________________________________________________
Další projekty realizované předkládající organizací v minulém kalendářním roce _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
4. PŮSOBNOST ORGANIZACE 4.1.
Mezinárodní (územní __________________________________________
vymezení)
4.2.
Celostátní ____________________________________________________________
4.3.
Krajská (název nebo _________________________________________
4.4.
Místní (název __________________________________________________
názvy
5. POČET PLACENÝCH PRACOVNÍKŮ V ORGANIZACI
4
krajů)
lokality)
5.1.
Celkový počet placených _____________________________________
5.2.
Přepočtený počet placených __________________________________
2
pracovníků
3
pracovníků
6. ÚDAJE O PROJEKTU, NA KTERÝ JE ŽÁDÁNA STÁTNÍ DOTACE 6.1.
Přesný název projektu _________________________________________________
6.2.
Doba realizace projektu: _____________________
4
od
____________________
do
6.3.
Byl projekt dotován ze státního rozpočtu v minulém kalendářním roce? Pokud ano, uveďte kterým orgánem a v jaké výši _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
6.4.
Zařazení projektu k odpovídající hlavní oblasti státní dotační politiky vůči nestátním neziskovým organizacím pro příslušný rozpočtový rok5 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
6.5.
Základní idea a stručný obsah projektu _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
2
„Počet placených pracovníků v organizaci“ znamená počet zaměstnanců organizace (bez ohledu na výši úvazku) plus počet pracovníků, pracujících na dohodu o provedení práce či dohodu o pracovní činnosti. 3 „Přepočtený počet placených pracovníků“ znamená „Počet placených pracovníků v organizaci“ převedený na celé úvazky. 4 Realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok. 5 Hlavní oblasti státní dotační politiky vůči nestátním neziskovým organizacím pro příslušný rozpočtový rok schvaluje vláda každoročně vždy do konce května.
5
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6.6.
Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce ___________________________________________________________ Organizace _________________________________________________________________ Kontaktní adresa _____________________________________________________________ Telefon / Fax ________________________________________________________________ 6.7.
Počet přepočtených _______________
6.8.
Počet dobrovolníků _____________________
7. ZÁKLADNÍ PROJEKT 7.1.
ÚDAJE
pracovníků
podílejících
O
zajišťujících
se
na
ROZPOČTOVÝCH
realizaci
projektu
realizaci
projektu
NÁKLADECH
NA
Celkové náklady projektu ______________________________________________
Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady) _______________________ Z toho materiální náklady (DHM) _______________________________________________ Z toho nemateriální náklady (služby) ____________________________________________ Náklady na investice celkem ___________________________________________________ 7.2.
Výše požadované dotace celkem __________________ tj. max. do 70 % rozpočtových nákladů projektu
Neinvestiční dotace celkem ____________________________________________________ Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady) ________________________ Z toho materiální náklady (DHM) _______________________________________________ Z toho nemateriální náklady (služby) _____________________________________________
6
Investiční dotace celkem _______________________________________________________ 7.3.
Vlastní podíl organizace na financování projektu6
V celkové částce _____________________________________________________________ V % _______________________________________________________________________
7.4.
Podíl územních samosprávných celků na financování projektu (předpoklad)
Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________ 7.5.
Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu (předpoklad)
Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________ 7.6.
Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu (předpoklad)
Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________ Název ________________________ částka ______________________ % _______________
8. ÚDAJE O CELKOVÝCH PŘÍJMECH A VÝDAJÍCH ORGANIZACE V PŘEDCHÁZEJÍCÍM KALENDÁŘNÍM ROCE _____ 8.1.
Příjmy od odběratelů ______________________________________
6
služeb
celkem
Pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb.
7
8.2.
Příspěvky od orgánů samosprávy _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
8.3.
Dary nadací, z podnikatelské sféry apod.7 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
8.4.
Příjmy z členských příspěvků ___________________________________________
8.5.
Další příjmy _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
8.6.
Celkové výdaje v kalendářním roce ______________________________________
7
Uveďte částku a název nadace či jiného subjektu.
8
