Mozkové pO2 – u koho,jak s ním pracovat
Roman Gál
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno - Bohunice
Primární poranění mozku
ischemické příhody trauma SAK ICH hypoxické poškození - stp KPCR(AIM) během a po -endovaskulárním - chirurgickém výkonu
Sekundární poranění mozku
vlivy systémové hypotenze, hypoxie vlivy nitrolební edém, nitrolební hypertenze
Sekundární - ischemicko/reperfúzní poranění - začíná minuty až hodiny po inzultu - trvá většinou 48-72 hodin - někdy i delší časový úsek - až 10 dnů - např. apoptoza
Následky ischémie(zjednodušeně)
Principy léčby těžkých poranění mozku Primární inzult Urgentní operace (evakuace hematomu, dekompresívní kraniektomie, komorová drenáž) Prevence sekundárního inzultu Multimodální monitorace (ICP, CPP, SvjO2, tkáňová oxymetrie, mikrodialýza,cEEG) Léčba podle zásad udržení CPP nad 60 mmHg CT monitoring, reakce na vývoj klinického stavu a CT nálezu
Cíl neuromonitorace (MMM):
časná detekce a terapie sekundárních inzultů - ischémie příznivé ovlivnění klinického neurologického výsledku léčby (GOS)
Které pacienty monitorovat
monitorace následků ischemického poškození mozkové tkáně (sekundárního poranění) – kraniocerebrální poranění – indikace shodná s měřením ICP – subarachnoidální krvácení – ICH – CMP – status – hypoxické poškození
Indikace k PtO2 (ICP) monitoringu
1. GCS 8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze mozku, edém mozku, komprese basálních cisteren)
2. GCS 8 + normální CT nález při přítomnosti aspoň 2 z těchto podmínek: věk 40 let porucha hybnosti TKsyst 90 mmHg. 3. Není doporučení pro rutinní monitoring u pacientů s GCS 8
Monitorace mozkové oxygenace
Invazivně – SvjO2 – globální stav – ptO2 – lokální stav mozkové tkáně (17 mm3) Neinvazivně
-NIRS? – není doporučení pro použití v neurointenzivní péči
Jugulární oxymetrie – SvjO2
Měří saturaci kyslíkem ve venózní krvi odtékající z mozku jako indikátor extrakce kyslíku mozkovou tkání
Fickova rovnice
CMRO2 = DajO2 x CBF SvjO2 … CBF/ CMRO2 norma – –
SvjO2 … 55 - 75%
ischémie SvjO2 … < 55% hyperémie SvjO2 … > 75% obě hodnoty jsou spojeny s vyšší mortalitou a horším neurologickým výsledkem léčby u pacientů s těžkým KCP
Jugulární oxymetrie – SvjO2
– informace o globální situaci v mozku a nemusí zohledňovat situaci v patologických ložiscích – časté problémy technického rázu – nelze odlišit ani stranové rozdíly mezi hemisférami – studie především u pacientů s KCP bez prokázaného efektu na mortalitu potřeba monitorace lokální situace mozkové tkáně
Technický princip měření PtiO2
Systém Licox polarografická Clarkova elektroda - kyslík proniká do roztoku a reakcí s anodou uvolňuje elektrony - úroveň elektrického proudu koresponduje s koncentrací kyslíku
Způsob zavedení čidla
- současná s aplikací ICP čidla do jednoho trepanačního otvoru - měří lokální teplotu mozku
KARIM – monitotace PbtO2 + teplota mozku
Umístění čidla
1. patologické ložisko 2. penumbra
3. zdravá tkáň
Patologické ložisko
- kontuze, ischémie, hemorhagie - hodnoty PtiO2 nízké a terapeuticky je nelze ovlivnit (oblast primárního poranění)
- terapeutická opatření mohou způsobit přehnanou dodávku kyslíku do okolní zdravé tkáně - nejméně přínosné
Penumbra
- okolní poškozená oblast s dosud vitální mozkovou tkání - je největší riziko sekundárních ischemických změn - místo ideální, avšak obtížná lokalizace - dle CT nálezu
Měření PtiO2 ve zdravé tkáni
- může časně detekovat inzult ve zdravé tkáni - měření je citlivější a přesnější než ICP a SvjO2 - hodnota nízká i při ICP v normě ICP zvýšeném poklesu CPP pod 60 mmHg
- při zvýšení CPP dochází k nárůstu PtiO2
Kiening 1996
Lokalizace čidla pro měření PtO2
Interpretace naměřených hodnot
Co měříme? pO2 – hodnoty parciálního tlaku ve tkáni nejasný vztah mezi intra a extrabuněčnou hodnotou – dále mezi hodnotou pO2 na venózním a arteriálním konci kapiláry Předpokládá se, že měřené hodnoty jsou adekvátní pO2 na konci kapiláry pO2 je indikátorem poměru mezi dodávkou kyslíku a metabolismem
Normální hodnoty PtiO2
23- 45 mmHg (vyšší v šedé tkáni) - ischemický práh 10 mmHg (Valadka) obecně – nízká hodnota koresponduje s hypoxií
cílem je hodnota PtiO2 nad 20 mmHg
Faktory ovlivňující PtiO2
Nízké hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)
zvýšená spotřeba kyslíku zvýšený nitrolební tlak (manitol, komorová drenáž, sedace, dekompresní kraniektomie) bolest (analgetika) třes (zahřívání,meperidine, chlorpromazin, relaxace) neklid (sedace) křeče (benzodiazepiny, antikonvulsiva) hypertermie (fyzikální chlazení, acetaminophen, nesteroidní antiflogistika)
Nízké hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)
nízká dodávka kyslíku hypotenze (volumoterapie, noradrenalin) hypovolemie (volumoterapie) anemie (transfúze erytrocytárních koncentrátů) hypoxie (zvýšení FiO2, zvýšení hodnoty PEEP)
Prospektivní studie – těžké KCP
Léčebný protokol řídící se měřenými hodnotami tkáňové oxymetrie v mozku zlepšil v některých studiích výsledky léčby u KCP. Ve studii Stiefela a kol. bylo zaznamenáno snížení mortality o 19 % při monitoraci PbrO2 ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů bez monitorace mozkové oxygenace (Stiefel, 2005). Obdobné výsledky publikoval ve své studii Narotam (Narotam, 2009). Ve srovnání s kontrolní skupinou bez monitorace PbrO2 zde byl při měření PbrO2 pozorován pokles mortality o 37%. Po optimalizaci hodnoty PbrO2 bylo také zaznamenáno statisticky významné snížení hodnoty ICP a následně také zvýšení CPP.
Naše studie 2011-14
IGA NT 12116-4
- 77 pacientů s těžkým KCP Glasgow Coma Score < 8 - průměrný věk 34 let
Vyřazeni - starší 60 let - infaustní prognóza oboustranná mydriáza areflexie nad C1
Naše studie 2011-14
IGA NT 12116-4
- skupina bez použití monitorace (40 pacientů) – léčba dle zásad EBIC - skupina s monitorací (37 pacientů) – European Brain Injury Consortium a PtiO2 - průměrná iniciální hodnota 23 mmHg - 12 pac.(32%) hodnotu pod 20 mmHg - doba monitorace 96 hodin
Výsledky GOS Kontrolní skupina GOS 4+5 (dobrý) … GOS (neuspokojivý) … průměrné GOS
11 (27%) 29 (73%) 2,8 (po 6. měsících 3,1)
Monitorovaná skupina GOS 4+5 (dobrý) … GOS (neuspokojivý) … průměrné GOS
14 (38%) 23 (62%) 3,2 (po 6 měsících 3,7)
Stanisticky nesignifikantní lepší výsledek po 3. měsících Stanisticky signifikantně lepší výsledek po 6. měsících
The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage Airton Leonardo de Oliveira Manoel
Alberto Goffi3, Tom R. Marotta1, Tom A. Schweizer2, Simon Abrahamson1 and R. Loch Macdonald1, 2 Critical Care201620:21 DOI: 10.1186/s13054-016-1193-9 © de Oliveira Manoel et al. 2016 Published: 23 January 2016
Monitoring of vasospasm
The invasive monitoring of brain tissue oxygenation allows regional and continuous monitoring of PtiO2, which may detect early changes in cerebral tissue oxygenation that precede ischaemic damage. Abnormal levels of brain tissue oxygen (PtiO2 of less than 20 mm Hg PtiO2 levels of below 15 mm Hg require immediate intervention
Souhrn
Doporučení
- pulsní oxymetrie - EtCO2 (u ventilovaných pacientů) - krevní plyny
- monitorace mozkové oxygenace u pacientů s nebo rizikem ischémie mozkové tkáně a/nebo hypoxií - místo a metoda (PtO2 nebo SvjO2) je odvislá od diagnózy, typu a lokalizace mozkové léze a technických možností
