Moto: Nejvyšším štěstím každé rodiny je zdravé dítě
Jiří Šantavý
Praha, 20. 11. 2012
Úvod Od poznání možností, které nám nabízí prenatální diagnostika, se plod pro nás stává pacientem. Můžeme jej vyšetřovat, diagnostikovat patologické stavy a v některých případech léčit a dokonce i operovat.
A v tuto chvíli začínáme hovořit o fetální medicíně jako o novém oboru, jehož je prenatální diagnostika pouze součástí.
Zátěž • Sociální • Psychologická • Finanční
Trendy v prenatální diagnostice
Zdůraznění etických hledisek v prenatální diagnostice i fetální medicíně Přesun prenatální diagnostiky do nejčasnějších stádií těhotenství Zvýšení záchytnosti a specifity vyšetření Detailní genetické vyšetření plodů též ve III. trimestru těhotenství Zavedení ekonomického hlediska vyšetřovacích metod Zlepšení informovanosti veřejnosti o možnostech a limitacích prenatální diagnostiky
Zpracováno podle Prenat. Diag. 2006
Screeningové prenatální programy - historie 11. – 13+6. hd. UZ 16. – 20. hd. βHCG, PAPP-A 16. – 20. hd. AFP, HCG, μE2 AFP 16. – 20. hd. AFP 1975 oNTD
1982 m. Down 56 %
1993 m. Down m. Edwards m. Patau 67 %
2005 1. trimestrální screening. Komplexní morfologie 97 %
11. – 13. hd.
2010 Kompletní prenat. péče
Před zahájením screeningového programu by měly být posouzeny tyto okolnosti: ESHG - 2009
screenovaná choroba je jasně definována má významnou incidenci časná diagnóza nebo preventivní režim pozitivně ovlivňují prognózu screeningový test identifikuje významnou část postižených nebo ohrožených (má vysokou senzitivitu) screeningový test má nízkou falešnou pozitivitu (má vysokou specificitu) náklady na screening jsou nižší než náklady na léčení screenované choroby v dané populaci
Metody Ultrasonografie, včetně 3D/4D zobrazení Biochemická vyšetření mateřského séra Screeningové metody v těhotenství Magnetická rezonance Invazivní vyšetření plodu Intrauterinní chirurgie Farmakoterapie plodu
II. trimestrální biochemický screening 100 90
vs . I. trimestrální screening
90%
Detection rate (%)
80 70 60
56%
61%
60%
65%
67%
71%
50 40 30 20 10
0 NT hCG FHR AFP ß-hCG PAPP-A
ß-hCG AFP
hCG AFP E3
ß-hCG AFP E3
hCG AFP E3 IA
ß-hCG AFP E3 IA
•Screening ve II. trimestru prováděný na základě mateřského věku a nejrůznějších kombinací stanovování celkového hCG nebo volné podjednotky ß-hCG, AFP, volného E3 a inhibinu A může odhalit 56 – 71 % trizomií 21 s falešnou pozitivitou 5 % • Screening v I. trimestru prováděný kombinací věku těhotné ženy, hodnoty NT, srdeční frekvence plodu a hodnoty sérové volné podjednotky ß-hCG a PAPP-A odhalí přes 90 % trizomií 21 s falešnou pozitivitou 3 %. www.fetalmedicine.com
Procento patologických nálezů ve vztahu k oběma typům invazivních testů: amniocentéza vs. CVS 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001
2002
amniocentesis
2003
2004
CVS
2005
Současný stav v ČR Živě se v roce 2009 narodilo 105 831 dětí Počet invazivních prenatálních vyšetření: 17 929 (20 % narozených)
Prenatálně zjištěných vad: 2 032
z nich prenatálně ukončeno: 817 (4 % z výkonů) Bylo provedeno celkem 39 959 potratů: z nich genet. indikace 2 %
Současný stav v ČR Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2009: 17 929 - 1/5 narozených Prenatálně zjištěných vad: 2 032 z nich prenatálně ukončeno: 817 m. Down 142 další chrom. trizomie 56 celkem 198 1,1 % z invaz. výkonů 25 % z ind. genet. UPT
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce
imunoanalytických metod Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii Novelizované doporučení 2011
Nákladovost na péči Při respektování staršího údaje MPSV ČR o nákladech na péči o jednoho postiženého jedince v ústavech sociální péče: cca Kč 1.5 mil ročně asi 60 % jejich umístění v těchto ústavech mortality syndromů tri 18 a tri 13 vychází u 100 nezachycených těchto syndromů roční náklady asi kolem
Kč 70 000 000,-
Počet provedených AMC a CVS pro záchyt 1 DS, ČR 2000 - 2010 počet
počet
160 140 140
131
29
146
145
128
30
123
122
114
120
116
125
102
21 100
AMC
35
25
CVS 20
18
80
15 15
60 10 8
40
7
6
10
10 10
7
20
5
0
0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 rok
Počet provedených výkonů invazivní diagnostiky pro záchyt 1 (DS + ES +PS), ČR 2010, jednotlivá pracoviště 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8
7 6 5 4 3 2 1 0
20
40
60
80
100
120
Indikace pro prenatální diagnostiku Předchozí dítě s chromozomální abnormalitou Chromozomální abnormalita nebo monogenní choroba v
anamnéze Strukturální abnormality v anamnéze (NTD, rozštěp rtu) Pokročilý věk matky Abnormality detekované v současné graviditě Abnormality detekované během screeningu Další rizikové faktory (krvácení, špatná porodnická anamnéza, onemocnění matky)
Amniocentéza
Odběr choriových klků
Encephalocoele
Acranius
Fetoskopie versus ultrasonografie
MRI
Karyotypizace a FISH
by Michael Kress Russick
Metody molekulární diagnostiky Nahradí karyotypizaci? QF PCR v prenatální diagnostice (21, 13, 18, X and Y) MLPA (21, 13, 18, X a Y) Molekulární karyotypizace – array CGH
Neinvazivní metody prenatální diagnostiky Fetální buňky v mateřském oběhu detekované pomocí FISH (Bianchi a Klinger, 1992) Extracelulární fetální DNA v mateřském oběhu detekovaná pomocí RTPCR (Lo, 1997) DNA microarray (oligo-array with high resolution) využívá rozdílnou metylaci mezi mateřskými krevními buňkami a fetálními placentárními buňkami ve studovaných sekvencích (Chim, 2004).
QF PCR v lokusech D21S1414 a MBP (18) z periferní krve
D21S1414
Trizomie 21
Preimplantační genetická diagnostika
FISH at embryo in the two cells stage probe LSI 21 (Vysis)
Ultrazvuková vyšetření III. trimestru 28. – 32. týden těhotenství Diagnostika vad, které se rozvíjejí v tomto období: hydrocefalie mikrocefalie poruchy uropoet. aparátu cysty různých orgánů
intrauterinní růstová retardace
DNA microarray Patient
Control
Patient
Samples mixture
Chromosomální abnormality detekované karyotypizací a array CGH
Clone DNA coupling Laser scanner
Duplication Duplication
Deletion
Duplication
Karyotypizace
Obě metody
Deletion
Initial signal Normalized signal Integrated signal
by Michael Kress-Russick
Array CGH
Léky s možností teratogenního efektu antagonisté kyseliny listové antikoagulancia - kumarinové deriváty antikonvulsiva - hydantoináty, valproáty antidepresiva - benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva opiáty thalidomid některá ATB - streptomycin, kanamycin, tetracyklin
Izolace fetální DNA z mateřské cirkulace
ISPD Rychlá reakce na současný stav International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD) vydala doporučení pro nejlepší postup v prenatálním screeningu pro aneuploidie (Benn et al., 2011). Vývoj neinvazivních testů založených na přítomnosti mimobuněčných fetálních nukleových kyselin v mateřské plasmě nabízí zásadně nové příležitosti zlepšit prenatální screening. Současné studie ukazují, že ve vysoce rizikové populaci metoda masivního paralelního sequenování (MPS) může detekovat velkou část Downova syndromu u těhotenství s nízkou falešnou pozitivitou (Chiu et al., 2011; Ehrich et al., 2011; Sehnert et al., 2011, Palomaki et al., 2011 a další prezentované na mezinárodních vědeckých konferencích). Nicméně tento test není plně diagnostický a je pokročilým screeningovým testem. Proto potvrzení MPS pozitivního výsledku testem invazivním by mělo být stále požadováno. Je též důležité si uvědomit, že u žen, které jsou screening pozitivní podle současných protokolů, Downův syndrom tvoří pouze kolem jedné poloviny chromozomálních abnormalit, které jsou zjistitelné pomocí amniocentézy nebo CVS. 24. října 2011
Závěr Více variant prenatálních screeningových programů bude z objektivních důvodů i nadále existovat v nabídce těhotným v praxi porodnicko - gynekologických pracovišť. Povinností jejich lékařů je však o nich své pacientky objektivně informovat a ponechat na jejich výběru zvolenou metodu, zřejmě stvrzenou podpisem. Současně však bude nutné respektovat jak etické, tak i ekonomické aspekty těchto postupů. www.ulg.upol.cz
