30-7-2013
“Pre‐OPeratieve Iron” use as a technique to improve pre‐operative haemoglobin level in Orthopaedic Surgery. z THP/TKP Æ 1 liter Bloedverlies
The POP‐ The POP‐i study J. van Nordennen
z Veel bloedtransfusies nodig (Postoperatief) z 4‐5‐6 regel voor transfusie
Motivatie y TOMAAT studie y 20% Hb <8,2mmol/l y EPO vs controle y 50% besparing van bloedtransfusies mbv EPO y Nadeel : hoge kosten y Zoeken naar een goedkoper alternatief
“Pre‐OPeratieve Iron” use as a technique to improve pre‐ operative haemoglobin level in Orthopaedic Surgery. y Background Anemie ijzer‐ ijzer‐metabolisme y Homeostase van ijzer y y
y Studie Motivatie Design Studie populatie y Sample size Sample size y Medicatie y Methoden y y y
y
Î Intraveneus ijzer (The POP‐i study)
y y
Vraagstellingen Eindpunten Logistiek
Definitie anemie
30-7-2013
Anemie: klachten en symptomen
Oorzaken anemie y Gestoorde aanmaak - Tekort aan ‘’productiefactoren’’ - Beenmergaandoening
y Bleekheid y Bleke conjunctivae y Verminderde O2-transportcapaciteit
y Oorsuizen
y Verhoogde afbraak y Intracellulaire /extracellulaire oorzaken (Verworven/ congenitaal)
y Hartkloppingen
y Bloedverlies
y Vermoeidheid, lusteloosheid y Duizeligheid, hoofdpijn
y Kortademigheid (bij inspanning/in rust)
- Acuut/chronisch
y Angina pectoris
Onafhankelijk van oorzaak anemie!
Anemie
IJzergebrek MCV + reti’s MCV=n
MCV↓ Reti ↓
↓ Fe-gebrek
Reti ↓
Reti ↑
Reti ↑
Reti ↑
Reti ↓
↓
↓
↓
Bm aplasie
Hemolytische anemie.
Vit. B12/ Foliumzuurdef.
↓ Hb-pathie
Meest voorkomende oorzaak van anemie y Bloedverlies
MCV↑
Chronische ziekte
Infiltratie
.
Nierinsuff.
Hypothyr. Leverafw.
Fe 3+ 3mg Fe 3+ Fe 2+
Fe 2+
Ery:2500mg BM 300mg
Fe 3+ 600mg
y menstruatie y maagdarmkanaal
y Gestoorde opname uit darm y Verhoogde behoefte y zwangerschap y groei
y Deficiënte voeding
30-7-2013
Hepcidin
IJzer‐ IJzer‐metabolisme z TransportÆ transferrine
z 25AA peptide, jaar 2000
z Opslag Æ Lever/hart z Uptake: portaal bloed z Afgifte: via ferroportine z Gebruik: z Erythropiese z Cellulaire ademhalingsketen z Homeostase van ijzer is nauwkeurig gereguleerd.
z Hepatic bacteriocidal protein z Het regulerende hormoon z Factoren: z Ðijzer opslag z Ïerythropoietische activiteit z Anemie z Hypoxie
Hepcidin‐ferroportin
Erfelijke
z Verklaring voor pathofysiologie van: z Erfelijke haemochromatose z
Anaemia of Chronic Disease
z ijzer absorptie ≈ hepcidin (inversely) z Hepcidin‐ferroportin binding: z Ðabsorptie darm z Ðafgifte uit de cel (enterocyt/macrofaag/hepatocyt Æ meer opgeslagen en niet beschikbaar ijzer
Ontregelde ijzer homeostasis z Hepcidin deficiency: z Erfelijke Haemochromatose z Ineffective erythropoiese (bv thalassaemie) z Hepcidin excess: z Anaemia of chronic Disease (LPS/IL‐6)
Anaemia of the Chronic Disease
30-7-2013
Ontregelde ijzer homeostasis z Hepcidin deficiency: z Erfelijke Haemochromatose z Ineffective erythropoiese (bv thalassaemie) Æ agonisten
IV‐ijzer z Bypass hepcidin‐afhankelijke route z IJzergebrek z ACD z Kan direct i.v. aan transferrine binden
z Hepcidin excess: z Direct beschikbaar voor erythropoiese z Æ sneller Hb‐stijging
z Anaemia of chronic Disease Æ antagonisten
inleiding z THP/TKP Æ 1 liter Bloedverlies
The POP‐i study
z 4‐5‐6 regel z Anaemie vs peri‐operatieve complicaties z IJzer gebrek vs ACD z Nu: veel ziekenhuizen gebruiken EPO z Indien Hb < 8,2 mmol/liter
onderzoeksvraag z Kan iv‐ijzer een rol spelen om het haemoglobine‐getal te verhogen (en daarmee Bloedtransfusies te sparen), vergeleken met z Dure EPO‐groep z Controlegroep Want ‐bloedtransfusie heeft risico’s ‐erythropoitine is te duur
Studie design y Gerandomiseerde studie y 3 armen y Groep 1 : 1000mg iv Groep 1 : 1000mg iv‐‐ijzer y Groep 2 : EPO Groep 2 : EPO‐‐injecties y Groep 3: controle y Transfusietrigger 4‐5‐6 regel
30-7-2013
Sample size
Studie populatie Inclusie‐Criteria: z alle orthopedische patiënten van 18 jaar en ouder die ingepland staan voor een electieve primaire TKP of THP operatie met een preoperatief Hb gehalte tussen 6.1 en 8.2 mmol/L Criteria voor uitsluiting: z revisie operaties z (o.a. Jehova’s getuigen) z patiënten gepland voor een cell saver, wondbloed‐reïnfusie of preoperatieve autologe donatie z etcetera.
z EPO ≈ 1 mmol/l Hb stijging z Ferinject ≈ 0,75 mmol/l Hb stijging z Calculatie waarbij rekening wordt gehouden met 10% uitval z Non‐inferiority‐marge 0,4 mmol/l en power 80% z 2 armen (EPO en iv‐ijzer) 357 patienten per arm z Controle groep extra
Î3 x 357 patiënten = 1071 patiënten
Ferinject®
EPO zEpoietine‐alfa, 40.000 I.E. per injectie.
z Ferinject® (Ferric carboxymaltose) z flacon van 10 ml met 50 mg ijzer per milliliter.
z 4x40.000I.E. z Laatste injectie 1 dag pre‐op tenzij Hb >9,4 mmol/l
z Toediening eenmalig 1 gram IV , vier weken pre‐ operatief, kosten: EUR 205,‐
z Oraal ijzertherapie z Kosten: EUR: 228‐338 EURO per injectie.
Vraagstelling(en)
Bijwerkingen z Zowel het intraveneuze ijzer als Epo kunnen griepachtige
verschijnselen geven na toediening: y Hoofdpijn y Gewrichtspijn y Gevoel van zwakte y Vermoeidheid y Duizeligheid y Misselijkheid y Buikpijn y Griepachtige verschijnselen y Roodheid of branderigheid op de plaats van
injectie/infuus
y Primair: y
Geeft 1 gr i.v. ijzer een preoperatieve Hb‐stijging die niet meer dan 0.4 mmol/L minder is dan bij de huidige standaard Epo behandeling in patienten met een uitgangs‐Hb> 6,2 mmol/l en < 8,2 mmol/l.
y Secundair: y Is ijzertherapie ook zinvol bij de andere vormen van anemie dan
ijzergebrekanemie (ACD)?
y Welke kostenbesparingen worden bereikt door invoering van dit
protocol en zou hierdoor het kostbare Epo kunnen worden vervangen door ijzertherapie?
y Kan i.v. ijzer leiden leiden tot een verbeterd postoperatief herstel in
vergelijking met Epo?
y Is poliklinische toediening van i.v. ijzer in een dosis van 1 gram veilig
in deze patiëntenpopulatie?
30-7-2013
Samenvattend
Eindpunten y Primair eindpunt: y pre‐operatieve Hb‐stijging, 4 weken na aanvang van de behandeling (Epo of IV ijzer) y Secundaire eindpunten: y postoperatieve Hb‐waarden y aantal getransfundeerdepatienten y gemiddeld aantal RBC transfusies y postoperatieve complicaties, y mate van revalidatie (Barthel index), y ligduur, y kwaliteit van leven (SF‐36), y totale kosten van behandeling, y mortaliteit.
Deelnemende Partijen y Ziekenhuizen y ASZ y LUMC? y Ikazia? y Maasstad? y Amphia? y OOR orthopedie LUMC?
LUMC y Prof .Dr.R.G.H.H. Nelissen (orthopedisch Chirurg LUMC) y Dr. E van Zwet, (statisticus, afd Medische Statistiek, LUMC)
y Anaemie pre‐operatief komt veel voor (20%) y Voor‐behandeling met EPO is nuttig, maar kostbaar y Is er een alternatief voor de EPO? y En zo ja: y Equipotent? y Veilig? y Goedkoper?
ASZ y Promovendus: J. van Nordennen (anesthesioloog ASz) y Projectleider: dr. AWMM Koopman‐van Gemert (anesthesioloog Asz) y Projectgroep ASZ: y Dr. P.B. Berendes (artsklinischechemieASz), y Dr. H.G. Dieleman (klinisch apotheker ASz), y Dr. M.D. Levin (hematoloog ASz), y Dr. W.J. Marijnissen (Orthopedisch chirurgASz)
Sanquin y Dr. J. van Hilten (pharmaceuticalscientist, Jon J van Rood Centre forClinicalTransfusionResearchSanquin Bloedvoorziening Leiden) y Dr. C. So‐Osman (internist ‐transfusiespecialistJon J van Rood Centre forClinicalTransfusionResearch SanquinBloedvoorziening Leiden) y Dr. J.J. Zwaginga (haematoloog‐transfusiespecialist Jon J van Rood Centre forClinicalTransfusionResearch Sanquin Bloedvoorziening Leiden/afdeling immunohematologie LUMC)UMCU: y Dr Ir. M.P. Jansen (researcher Medical Technology Assessment, afd HTA, Julius Centrum, UMCU)
30-7-2013
VRAGEN?
