Pøehledné èlánky
MOŽNOSTI REHABILITACE PØI DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ CHRONICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DIAGNOSIS AND THERAPY OF CHRONIC VERTEBROGENIC SYNDROME: POSSIBILITIES OF REHABILITATION MEDICINE MILAN STRÁNECKÝ Nemocnice Havlíèkùv Brod, Rehabilitaèní oddìlení SOUHRN V èlánku je uveden pohled na možnosti i omezení rehabilitace a fyzikální medicíny v diagnostice a léèení chronického vertebrogenního syndromu. Pozornost je vìnována posturálnímu zajištìní pohybu, jeho vývoji od narození. Je vysvìtlena role hlubokého stabilizaèního systému páteøe, drobných, leè pro další prognózu podstatných poruch mozkových funkcí a vliv psychiky. Probrány jsou možnosti a omezení terapie. Klíèová slova: posturální stabilizace, hluboký stabilizaèní systém, poruchy somato- a stereognozie, psychosomatika, fyzioterapie
SUMMARY The article describes the possibilities and restrictions of rehabilitation and physical medicine in the diagnosis and treatment of chronic vertebrogenic syndrome. Attention is being paid to the postural ensuring of movement and its development since birth. The role of the deep stabilising system, the role of minor but, for further prognosis, substantial faults of the brain functions and the impact of the mental status are discussed as well as the possibilities for and restrictions of treatment. Key words: postural stabilisation, deep stabilising system, disorders of somato- and sterognosia, psychosomatic, physiotherapy
Úvod Chronický vertebrogenní syndrom pøedstavuje komplexní multidimenzionální problém (Koláø a Køikavová, 2008). Tedy nejen problém zdravotní a zdravotnický, ale pøi jeho vzniku a udržování spolupùsobí mnoho faktorù kulturních, sociálních i etnických. Povìdomí o možnostech rehabilitace pøi diagnostice, léèení i prevenci vertebrogenních obtíží je mezi lékaøi ostatních oborù velice neurèité, èasto konèí na masážích a magnetoterapii. Proto se pokusíme pøiblížit možnosti, které v této oblasti nabízí rehabilitaèní medicína. Pozornost soustøedíme pøedevším na: • poruchy posturálních funkcí • nedostateènost hlubokého stabilizaèního systému • poruchy korové plasticity, motorických funkcí, somatoa stereognozie a jiné odchylky èinnosti CNS • na psychosomatický podklad potíží Poruchy posturálních funkcí Provedeme-li pohyb horní konèetinou, lze o tomto úkonu uvést mimo jiné dvì skuteènosti: 1. Pohyb se dìje jen èásteènì volnì – tj. naplánujeme, který pohyb chceme provést, pomocí smyslù (pøedevším zraku) kontrolujeme jeho prùbìh, ale to hlavní se dìje podvìdomì – nepøemýšlíme o tom, které svaly do pohybu zapojíme, v jakém poøadí a jakou silou, neboś èinnost svalù je zøetìzena. Øetìzce se uvádìjí do èinnosti spuštìním programu v mozBOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
ku. Ten má zøejmì základ v geneticky daných pohybových vzorech. Vývoj od narození smìøuje k vytvoøení pohybových stereotypù, což jsou stereotypní odpovìdi pohybového aparátu na urèitý podnìt vìdomý nebo nevìdomý. 2. Než bychom staèili takový pohyb udìlat, naše tìlo by se zhroutilo v gravitaèním poli, pokud by nenastala posturální stabilizace. Abychom mohli provést jakýkoli pohyb pøíènì pruhovaného svalstva, musíme nejdøíve zapnout svaly, které stabilizují tìlo a dané segmenty tìla zejména proti gravitaci, ale i pøi pohybech napø. vleže na zádech, kdy na daný segment gravitace nepùsobí. Takže zmínìná posturální stabilizace vždy o nìkolik milisekund pøedchází pohybu. Platí to i napø. pøi pohybu jazykem, kdy se musí nejdøíve zapnout svaly spodiny ústní. Posturální stabilizace se vyvíjí od narození, jedná se o posturální ontogenezi. Pøed narozením dítì plave v plodové vodì, což lze pøipodobnit k pohybu kosmonauta v beztížném stavu. Po narození èeká na novorozence skuteèný šok, neboś po prùchodu porodními cestami se ocitne v prostøedí, kde na nìj pùsobí døíve neznámé podnìty – jiná teplota, svìtlo, hluk atd., a je vystaven pùsobení gravitaèního pole. Protože pøichází na svìt s nezralým CNS a zcela chybí posturální funkce svalù, leží v poloze, do které ho položíme, a jen nekoordinovanì, reflexnì pohybuje konèetinami. Jinak øeèeno, novorozenec nemùže nadzvednout hlavièku a jakkoli se pøemístit. Posturální funkce svalù se objevuje v 6. týdnu v souvislosti 93
Pøehledné èlánky
se zráním mozku. Nadzvednutí hlavièky od podložky není vùbec jednoduché – vždyś napø. u dítìte, které váží 4 kg váží hlavièka l kg! Musí být posturálnì zajištìno – tj. v poloze na bøiše je zajištìno tìžištì tìla oporou o mediální epikondyly loktù a symfýzu, souèasnì se uskuteèòuje zapojením mnoha svalù posturální stabilizace a centrace kloubù. Pojem funkèní centrace kloubu je zcela zásadní. Liší se od anatomické centrace, která je pojmem užívaným v ortopedii pro vztah hlavice k jamce kloubní – porucha centrace se oznaèuje jako dysplazie, subluxace èi luxace. Funkèní centrace se vztahuje k svalùm, které bìží pøes kloub. Je centrován tehdy, když jsou všechny síly na nìj pùsobící v rovnováze, tlak pùsobící na kloubní plochy je rovnomìrnì rozložený a funkce kloubu je ekonomická, tj. nejménì energeticky nároèná. Jak jsme již døíve uvedli, posturální funkce svalù se objevuje kolem 6. týdne, mezi 3. až 4. mìsícem vìku je ideální posturální zajištìní pohybù – funguje hluboký stabilizaèní systém, je pøítomno bránièní dýchání, klouby jsou v centrovaném postavení. Lze konstatovat, že prvních 5 mìsícù života dává posturální základ po zbytek života. Koláø (2001) odhaduje, že až u 30 % dìtí vzniknou urèité poruchy posturálního vývoje. O pøíèinách se spekuluje, nabízí se genetické dispozice (nejlépe je to vidìt, když na vyšetøení pøijde s dítìtem souèasnì matka i babièka), dále centrální koordinaèní porucha, hypoaktivita dìtí, pøedèasná posturální zátìž napø. posazováním. Samozøejmì i ideální posturální vývoj se mùže pozdìji narušit – napø. úrazem nebo nedostatkem pohybu a vysedáváním u poèítaèe. Tah svalù má formativní úèinek na kosti, ve 4 letech je tak definitivnì nastaven napø. kolodiafyzární úhel femuru, rotace klíèku, bércù, úhel lopatky atd. Takže pokud se necentruje vèas napø. rameno, decentrace se po 4. roce již nedá zásadnì ovlivnit (Obr. 1–3). A když dotyèný jedinec zaène provozovat závodnì volejbal, zaène mít brzy s ramenem velké problémy. Zde mùže být základ impingement syndromu, známého z ortopedie. Sportovci trénují funkèní centraci kloubu pøi výkonu, protože centrované klouby je chrání pøed úrazem, a navíc, centrovaný kloub vyvine daleko vìtší sílu než decentrovaný. Pokud napø. vzpìraè zvedne èinku a má mírnì vyrotovanou dolní konèetinu, tudíž není pøesná centrace kloubù DK, mùže pøi výkonu vzniknout tøeba akutní výhøez bederní ploténky. Zde se musíme zmínit o vnitøních silách pùsobících v organizmu. Zevní síly, které pùsobí na organizmus, napø. pøi zvednutí a držení bøemene, se pøevedou pøes svalovou
Obrázek 2: Decentrované rameno – pohled vleže na boku.
Obrázek 3: Protrakce ramen při pohledu zepředu.
Obrázek 1: Centrace obou ramen. BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
kontrakci na momenty sil v pákovém segmentovém systému tìla a vznikají vnitøní síly, kterým dosud není vìnována žádná pozornost. Pokud je chybná posturální stabilizace, kdy urèité svaly pøebírají funkci jiných, které nejsou do pohybového øetìzce zaèlenìny, nejsou klouby centrovány, nastává pøetìžování rùzných pohybových segmentù tìla. Pokud tyto vnitøní síly pùsobí po léta, vznikají výhøezy plotének, spondylolistézy, stenózy páteøního kanálu, osteofyty, artrózy – tedy porucha funkce má formativní vliv na strukturu. Platí to i obrácenì – pokud se rehabilitací podaøí zlepšit posturální stabilizaci, upravit pùsobení vnitøních sil, velmi rychle se stabilizuje klinický stav. Pokud se ale odoperuje výhøez ploténky a neu95
Pøehledné èlánky
praví se porušená posturální stabilizace, je výsledek operace témìø vždy špatný. Nedostateènost hlubokého stabilizaèního systému Svaly lze dìlit podle rùzných kritérií, napø. na pøevážnì posturální nebo fázické, vývojovì mladší a starší atd. Každé dìlení má za cíl urèitou generalizaci a platí jen omezenì. Nìkterá dìlení jsou výsledkem pøekonaných koncepcí, ale pøesto se stále napø. v anatomii používají. Napø. o funkci deltového svalu se v uèebnici anatomie píše, že dìlá pøedpažení, upažení, zapažení. Z pohledu toho, co již bylo uvedeno víme, že deltový sval se zapojuje v rámci øetìzení svalových funkcí do mnoha aktivních pohybù, ale i do posturální stabilizace. Každý sval souèasnì vykonává funkci stabilizaèní – posturální a fázickou – pohybovou, dokonce v rámci jednoho pohybu jedna èást svalu stabilizuje a další èást spolu vykonává pohyb. Mùžeme si uvést pøíklad z praxe. Pacient po traumatické avulzi koøenù C 5, 6 podstoupil operaèní rekonstrukci a rok rehabilituje. Pøestože podle svalového testu je síla deltového svalu 3. stupnì, není ani náznak aktivního pohybu ramene. Vysvìtlení vyplývá z výše uvedeného – svalový test je analytickou metodou, která hodnotí izolovanou svalovou sílu jednoho svalu v pøesnì urèené poloze. V této poloze je sice síla umožòující pohyb proti gravitaci, svaly ale nefungují izolovanì, nýbrž v øetìzci. Další otázkou je, jak se deltový a ostatní svaly inervované z postižených koøenù zapojují do posturálního zajištìní pohybu ramene. Z hlediska posturální stabilizace lze svaly dìlit na globální a hluboké. Globální stabilizátory èasto pøesahují více kloubù, úèastní se více na pohybu silovém, rychlém, ménì pøesném, tedy pøevážnì na pohybu fázickém. Patøí k nim napø. m. latissimus dorsi, trapézový sval, m. sternocleoidomastoideus. Naproti tomu lokální stabilizátory jsou vìtšinou krátké svaly, které stabilizují jeden segment – to znamená, že nastavují jeden segment vùèi druhému, proto jsou nepostradatelné v procesu kloubní centrace. Mají sedmkrát více svalových vøetének a tím i významnou proprioceptivní aferentaci. Nepodléhají naší vùli. Jejich správná funkce umožòuje stabilizaci, zpevnìní segmentu ještì pøed zaèátkem pohybu, již pøi pouhém zámìru (anticipaci) provést pohyb. K lokálním stabilizátorùm patøí napø. hluboké krèní flexory a šíjové extenzory, mm. multifides, m. transversus abdominis, hluboké šikmé bøišní svaly, bránice a svaly pánevního dna. Globální a lokální stabilizátory fungují ve spolupráci, èasto pøevládá funkce globálních stabilizátorù na úkor lokálních. Napø. pøi bolestech v køíži vidíme èasto spazmus povrchových paravertebrálních svalù – tyto svaly se snaží stabilizovat bederní páteø a nahrazují funkci lokálních stabilizátorù. Názornì lze proces posturální stabilizace pøipodobnit pokusu postavit komín z dìtské stavebnice. Pøedstavme si, že jednotlivé stavební kostky jsou spolu spojeny krátkými gumièkami a odshora dolù bìží dlouhé gumy pøes celý komín. Kdybychom pøestøihli krátké stabilizující gumièky mezi kostkami, jak mùžeme stabilizovat komín, aby nespadl? Jedinì tak, že pøitáhneme dlouhé gumy – zkrátíme je a napneme. Pøesto stabilita takové stavby není nejlepší. Pøesnì tak reaguje naše tìlo na vyøazení krátkých stabilizátorù z funkce. Globální svaly musí pøevzít stabilizaèní funkci lokálních stabilizátorù tím, že zvýší své napìtí – objeví se v nich spoušśové body 96
Obrázek 4: Diastáza přímých svalů břišních.
a nastává omezení pohyblivosti segmentù páteøe. Praktickým pøíkladem jsou kulturisté – ti posilují globální stabilizátory na úkor lokálních stabilizátorù a proto je èasto bolí v køíži. Jak vypadá stabilizace bederní páteøe napø. pøi zvedání a nošení bøemen? Na stabilizaci se úèastní lumbální stabilizaèní jednotka. Nitrobøišní orgány si mùžeme pøedstavit jako tekutý míè, ten tlaèí shora bránice, zepøedu bøišní svaly, zespoda svaly pánevního dna proti lumbální páteøi, a tím ji stabilizují. Na stabilizaci se úèastní i mm. multifides, hluboká vlákna m. quadratus lumborum a nìkteré další svaly. V praxi vidíme èasto poruchu funkce bránice, dysbalanci bøišních svalù s pøevahou pøímého bøišního svalu a diastázou (Obr. 4). Èastý je rovnìž horní typ dýchání, inspiraèní postavení hrudní a jiné poruchy, jejichž bližší popis by ohrozil pøehlednost èlánku. Je známo, že po akutní atace low back pain není návrat funkce svalù lumbální stabilizaèní jednoty automatický a spontánní, nýbrž nastává výrazná atrofie tìchto svalù (Suchomel, 2006). Jejich funkci pøebírají globální svaly, což zvýšuje vnitøní síly pùsobící na segmenty páteøe, rozvíjí se degenerativní zmìny a vznikají závažné problémy. Na závìr této kapitoly je tøeba zdùraznit, že neexistuje kvalitní pohyb bez pøedchozí kvalitní posturální stabilizace, ta umožní centraci kloubù a minimální pùsobení vnitøních sil. Porucha posturální stabilizace vzniká èasto již v kojeneckém vìku. U vìtšiny populace se pøi vyšetøení naleznou poruchy posturální stabililizace a nedostateènost hlubokého stabilizaèního systému. Ovšem ne každý má klinické potíže, možnosti kompenzace organizmu jsou totiž velké. Pokud ale mladý èlovìk s poruchou posturální stabilizace zaène závodnì sportovat, objeví se brzy potíže – bolesti páteøe, rùzných úponù, úrazy pohybového aparátu, které èasto zpùsobují invalidizaci a pøedèasné ukonèení sportovní kariéry. Odchylky v èinnosti CNS Urèité odchylky v èinnosti CNS, které lze objektivnì testovat, jsou velkou pøekážkou nejen pro rehabilitaci, ale i napø. pro výsledky operací pohybového aparátu. Jako nejdùležitìjší uvádí Koláø (2006): 1. Poruchy stereognozie, tedy pøedstavy o prostoru, který nás obklopuje, a somatognozie neboli prostorové pøedstavy o našem tìle bez použití zraku. Pacienti s touto poruchou jsou hlavní skupinou, u níž se nedaøí pøecvièit vadné pohybové stereotypy a kde selhala operace páteøe napø. pro výhøez
BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
Psychosomatické pøíèiny Je tøeba si uvìdomit, že chronický vertebrogenní syndrom vždy souvisí s životním pøíbìhem pacienta. Psychosomatický pøístup znamená vnímat èlovìka v jeho celistvosti, tj. vnímat jeho tìlesné i psychické stránky a také sociální a životní prostøedí, ve kterém pacient žije. Èasto v životním pøíbìhu pacienta zaznamenáme dlouhodobé pracovní pøetìžování bez relaxace, dlouhodobý stres, dlouhodobé neøešitelné rodinné problémy, tìžké onemocnìní blízkého èlovìka atd. Takový pacient projde ordinacemi mnoha lékaøù, je vyšetøen, jsou mu pøedepsány léky, projde všemi vyšetøeními vèetnì MRI, ale lékaø s ním nemluví o rodinné a pracovní situaci. Dnešní materialisticky zamìøená medicína uznává pøedevším fyzický, materiální podklad potíží, pøipouští i emoèní reakce na rùzné životní situace se zvýšenou sekrecí stresových hormonù. Za vším musí být aspoò molekula, kterou lze objektivním vyšetøením prokázat. Ale o duchovní dimenzi èlovìka se v lepším pøípadì mlèí. V duchovní rovinì každý
BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
z nás, aś vìdomì nebo nevìdomì, øeší existencionální otázky, napøíklad pocity viny, osobního selhání a promarnìného života. Do této „zapovìzené komnaty“ nás pacient jen nerad pustí, èasto zùstaneme v nìkterém z pøedpokojù. Dostat se k jádru problému vyžaduje èas, znaènou dávku empatie a intuice. Tedy to, co se dá oznaèit spíše jako lékaøské umìní nežli vìda, a co se v dnešní dobì nepìstuje. Èetná psychotraumata, agresivní reakce a rùzné zakázané tužby potlaèujeme do podvìdomí. Pozor, tyto ale nemizí, pouze jsou doèasnì vytìsnìny, a obèas se s velkou naléhavostí znovu objevují. Dnes je prokázáno, že i myšlenky a emoce ovlivòují fyziologické procesy v mozku, a tím i v celém tìle. Dùležitou roli hraje limbický systém. Nejnovìjší neuropsychologické výzkumy zjistily, že centrum pro tìlesnou i psychickou bolest leží ve stejném regionu mozkové kùry. Potlaèením emocionální a významové složky psychické bolesti jsou odvedeny pøíslušné vzruchy do okrskù, jež jsou zodpovìdné za tìlesné vnímání bolestí (Ponìšický, 2007). V poslední dobì zaznamenáváme nový módní trend – pacientovi s vertebrogenním syndromem, který si po tøech mìsících medikamentózní léèby stále stìžuje, se bez další rozvahy nasazují antidepresiva. Ovšem, že se mu napøíklad rozvádí dcera a nastìhovala se mu do bytu s tøemi dìtmi, na to se vìtšinou lékaø nezeptá. Ani pacienta nenapadne, že by tato událost mìla mít nìjaký vztah k jeho obtížím. Zajímavé je pracovat s èasovou osou. Pøi rozhovoru s pacientem na jedné stranì zaznamenáme jeho dùležité životní situace –napøíklad rozvod, úmrtí matky a na druhé stranì zaèátek a prùbìh jeho choroby a velice èasto zjistíme významnou souvislost. U pacienta s dominujícími psychosomatickými obtížemi jsou patrné rozsáhlé svalové spazmy, kožní reflexní zmìny a z toho vyplývající tenzní bolesti. Bývají i jiné potíže jako napø. zažívací, poruchy spánku, pocity úzkosti a vnitøního napìtí. Nález je výrazný a hlavnì nereaguje na léèbu. Bez pomoci psychologa se v tomto pøípadì neobejdeme. Nemùžeme ale každého vertebropata odeslat k psychologovi. Naším úkolem by mìlo být rozpoznat pøi rozhovoru s pacientem, že v této oblasti je zásadní problém. Principy terapie V rehabilitaèní léèbì platí, že se jedná o léèbu výbìrovou – proto se pøi vstupním vyšetøení snažíme u daného pacienta zhodnotit rùzné relevantní vlivy a faktory. Pokud výrazné potíže trvají léta, pacient konzumuje spoustu lékù vèetnì psychofarmak, pobírá na tyto obtíže invalidní dùchod a je nepøíliš bystrého intelektu, nemáme pøi jeho léèení mnoho šancí a zbyteènì budeme ztrácet èas. Ale i u mladého inteligentního èlovìka s relativnì krátkým trváním obtíží nebo po operaci páteøe trváme na tom, aby byl dotyèný maximálnì motivovaný svùj zdravotní stav sám aktivnì zmìnit a pracovat na sobì. Pokud zvolí pasivní pøístup ve stylu „tady mì máte a nìco se mnou dìlejte“, léèbu ukonèíme, neboś jde o ztrátu èasu pro obì strany. Samozøejmì klíèovou roli hraje osobnost fyzioterapeuta a jeho empatie, dokáže-li získat dùvìru pacienta a motivovat ho. Je tøeba si uvìdomit, že operací páteøe – napø. pro výhøez ploténky, péèe o pacienta nekonèí, ale zaèíná. Pokud se nepodaøí zmìnit posturální funkce, aktivovat hluboký stabilizaèní systém, budou na LS pøechod dál pùsobit silné vnitøní síly a je jen otázka èasu, kdy vznikne recidiva obtíží. 97
Pøehledné èlánky
meziobratlové ploténky. U tìchto lidí mluvíme o tìlesné slepotì. Orientace v prostoru je u nich pøevážnì zraková, chybí proprioceptivní orientace. Moderní zpùsob života nás obecnì ochuzuje o proprioceptivní vjemy, sedíme strnule v jedné pozici a zmìníme ji až tehdy, když zaèneme pociśovat bolest. Pacienti s poruchou stereo- a somatognozie nejsou schopni procítit držení svého tìla v prostoru, držení hlavy a krku v prostoru, opøení plosek o podložku. Pokud nemáme pøedstavu o svém tìle, tìžko mùžeme držení rùzných èástí tìla korigovat. Testujeme pøi zavøených oèích – napø. namalovat osmièku (pacient s touto poruchou jednu èást osmièky ošidí), spojit dva body na tabuli, obkreslit horní konèetinu na tabuli, potom zmìnit polohu, zavøít oèi a snažit se pøiložit konèetinu na stejné místo na tabuli a mnoho jiných testù, tøeba i jednoduchých – ležíme na zádech a „šlapeme na kole“, potom bez kontroly zraku zmìníme smìr a šlapeme pozadu. Nìkteøí lidé to nedokáží. 2. Poruchy grafestezie – u pacienta s normálním povrchovým èitím píšeme na tìle napø. èíslice bez zrakové kontroly. Pacient jmenuje èíslice, které jsme na kùži napsali. U nìkterých pacientù se najdou na tìle rozsáhlé okrsky, na kterých èísla nepøeètou. Tyto úseky tìla jsou neglect (z angliètiny zapomenout, opomenout), tj. nejsou zaøazeny v mozkové kùøe do tìlesného schématu. 3. Neschopnost svalové relaxace – vyznaèuje se neschopností relaxovat sval následnì po jeho aktivaci, sval zùstává dlouhodobì zapnutý. Takový èlovìk nedokáže vnímat své tìlo a registrovat svalový tonus a dle potøeby jej pøepojovat – tady pøidat, tady ubrat. 4. Neschopnost provádìt izolované, selektivní pohyby – tj. aktivovat jeden sval nebo dokonce jen èást svalu bez iradiace aktivity do ostatních svalù. Každý èlovìk by mìl být schopen izolovanì zapnout napø. biceps brachii, aniž by zapnul jiný sval. Pøi testování požádáme pacienta, aby udìlal napø. dorzální flexi hlezen proti našemu odporu, pøitom vidíme, že se napnou svaly celých dolních konèetin i trupu až k prsním svalùm a kývaèùm. Praktický pøíkladem je práce s myší poèítaèe. Myš lze ovládat jedním prstem, ale u nìkterých lidí jsou pøitom zapnuté svaly od zápìstí po krèní páteø. Pokud pracují na poèítaèi 10–12 hodin dennì, musí mít problémy s krkem, èasto s iradiací bolestí do horní konèetiny.
Pøehledné èlánky
Metody na pøecvièení posturálních funkcí a aktivaci hlubokého stabilizaèního systému Pøestože každé dìlení je ošidné, mùžeme rozlišit principiálnì dva druhy metod, a to metody na podvìdomé reflexní úrovni a metody na úrovni vìdomé. Metody na reflexní úrovni V naší zemi je nejvíce rozšíøena Vojtova metoda (Koláø, 2007). Pacienta nastavíme do jedné ze dvou pøesnì definovaných poloh – polohy reflexního plazení nebo reflexního otáèení a urèitým zpùsobem nebolestivì stimulujeme jednu nebo více zón na tìle – napø. na hrudníku, ale i na patì. Po urèité dobì latence se aktivují pohybové vzory v mozku a pacient reaguje urèitou svalovou odpovìdí – tj. izometrickými kontrakcemi svalových øetìzcù. Nejdøíve nastává zmìna dechového stereotypu – pacient zaène dýchat bránicí a vlivem izometrických svalových kontrakcí se centrují klouby, aktivuje se hluboký stabilizaèní systém a výraznì se zlepší posturální stabilizace. Pøesný mechanizmus pùsobení této metody na CNS není znám. Dùležité je, že novì nastavené pohybové stereotypy pøetrvávají i po skonèení cvièení. Subjektivnì tuto metodu pacient neprožívá zrovna dobøe, tlak na zóny je sice nebolestivý, pøesto malé dìti pláèí a dospìlí mají pocit frustrace – leží, nemohou se hnout, a najednou, aniž by chtìli, se jim zaènou mohutnì stahovat svaly. Po skonèení stimulace se stává, že pacient se cítí jakoby nakøivo (zmìnou funkce CNS) a má pocit, že nìkolik hodin v posilovnì zvedal èinky, tak ho bolí svaly. Metoda se pùvodnì používala pro léèení dìtí s DMO, nyní se spektrum použití znaènì rozšíøilo a používá se i u dospìlých. Pøi použití Vojtovy metody u dospìlých musíme poèítat s tím, že napoprvé reagují z 10 pacientù tøeba jen dva, u zbylých osmi je reakce minimální nebo se jen zmìní stereotyp dýchání a stimulace se musí opakovat, než se objeví žádaná reakce. Vojtova metoda se používá hlavnì v nìmecky mluvících zemích a u nás, jinde se uplatòuje napø. metoda paní Brunkow, metoda Bobathových nebo Kabatova proprioceptivní nervová stimulace. Metody na vìdomé úrovni Existuje více metod a cvikù na pøebudování chybných pohybových stereotypù a aktivaci hlubokého stabilizaèního systému. Po zhodnocení poruch funkce pohybového aparátu vysvìtlí fyzioterapeut, co pacient dìlá špatnì, jak má pohyb správnì vypadat. Cviky na aktivaci hlubokého stabilizaèního systému musí být pomalé, vedené malou silou, jinak se zapojují do pohybu hlavnì povrchové globální svaly. To klade na obì strany velké nároky. Po zvládnutí cvièení v modelové situaci se snaží pacient zafixovat pøebudovaný pohybový stereotyp do podvìdomí a užívat jej v bìžném životì. Pacient samozøejmì cvièí i doma, pokud necvièí, fyzioterapeut to velmi brzy pozná. V žádném pøípadì se nelze nauèit tento druh cvikù podle písemného návodu nebo kazety. Je otázkou, zda je vùbec možné v dospìlosti pøebudovat pohybové stereotypy – tzn. v podstatì opravit „software“ v mozku, ovlivnit mozkové funkce, které probíhají reflexnì mimo naší vìdomou kontrolu. Odpovìï zní ano, možné to je, záleží ale na mnoha faktorech – plasticitì CNS, motivaci pacienta, schopnostech fyzioterapeuta apod. Jen pøecvièit stereotyp dýchání je èasto pro pacienta neøešitelný problém a dále se nedostane. 98
V poslední dobì se stalo módním cvièení podle Pilatese. Jedná se o vynikající cvièení na posílení hlubokého stabilizaèního systému. Pokud je ale v kurzu více než 10 cvièencù, nemùže se fyzioterapeut každému vìnovat individuálnì. Takové cvièení bývá èasto kontraproduktivní a mùže pacienta i poškodit – napø. vznikem akutního výhøezu ploténky pøi cvièení (osobní zkušenost autora). Je tøeba vyšetøit a zaøadit do sestavy cvièení na zlepšení stereo a somatognozie, prožívání pohybù, kontrolu svalového tonusu a jeho distribuci. Velmi se osvìdèují metody jako napø. Feldenkreisova (Feldenkreis, 1996), Alexandrova (Forsstromová a Hampsonová, 1996), nebo podle osobních zkušeností autora tajèi a èchi-kung. Metody fyzikální medicíny jako elektroléèba, ultrazvuk, distanèní elektroléèba, magnet, masáže a jiné mohou pouze doèasnì ulevit od bolesti. Tyto metody zmenšují, event. doèasnì odstraní bolest snížením svalového tonusu povrchových svalù, zlepšením krevního a lymfatického zásobení dané oblasti tìla. Pøi indikaci tìchto procedur nelze dopøedu ani odhadnout, jaký bude efekt. Dosti èasto je efekt nulový, nìkdy se dokonce potíže zhorší. Fyziatrické metody èasto indikují lékaøi jiných oborù, aniž by respektovali kontraindikace tìchto procedur. Setkali jsme se opakovanì s ordinací magnetoterapií na køíž u tìhotné nebo u pacienta po právì skonèené aktinoterapii na bøicho pro karcinom tlustého støeva. Tyto pøípady nevyplývají jen z neznalosti indikací a kontraindikací fyziatrických procedur, ale i ze zpùsobu vyšetøování. Pacient pøijde k odbornému lékaøi s bolestmi køíže, ten vyšetøí bederní páteø a více ho nezajímá. U chronikù je indikace k rehabilitaci sporná. U èásti chronických pacientù pøinese aspoò doèasnou úlevu se zlepšením kvality života a možnost omezit medikaci, je ovšem skupina chronikù, která na fyziatrickou léèbu nereaguje. Tito pacienti prošli všemi dostupnými procedurami bez efektu, pøesto jsou na rehabilitaci znovu a znovu odesíláni a neustále kolují mezi neurologií, ortopedií a rehabilitací, i když jim tyto obory nemají již co nabídnout. A ambulance pro léèbu bolesti zatím nepronikly do obecného povìdomí jak lékaøù, tak pacientù. V každém pøípadì je v péèi o chroniky nutná multioborová spolupráce, nejlépe s ústøedním postavením praktického lékaøe, který by vše koordinoval. V týmu by mìl být dále lékaø algeziolog, psycholog, psychiatr, gerontolog a odborník na rehabilitaèní a fyzikální medicínu. U polymorbidních pacientù i lékaøi dalších oborù. Je obecnì známo, že poèet lidí s vertebrogenními potížemi pøibývá, roste i poèet chronikù a otázku, jestli je kvalita, dostupnost a koordinace péèe na dostateèné úrovni, si na základì osobních zkušeností každý zodpoví sám. Závìr V pøíspìvku jsou prezentovány názory na diagnostiku a léèbu chronického vertebrogenního syndromu z pohledu rehabilitaèního lékaøe. Rehabilitaci ordinuje mnoho lékaøù s minimálními nebo nulovými znalostmi z oboru. To zpùsobuje èastá nedorozumìní a nesplnìná oèekávání. Je tøeba opakovanì zdùraznit skuteènost, že kvalitní pohyb musí být také kvalitnì posturálnì zajištìn. Posturální zajištìní pohybu se vyvíjí od narození a již v dìtském vìku nacházíme jeho poruchy. Pokud nejsou adekvátnì léèeny, døíve nebo pozdìji vyvolávájí vertebrogenní obtíže. Je tøeba pamatovat
BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
Pøehledné èlánky
na roli hlubokého stabilizaèního systému, drobných poruch mozkových funkcí, psychosomatických faktorù a klást dùraz na motivaci pacienta s vìdomím, že možnosti rehabilitaèní a fyzikální léèby mají svá omezení.
6. Koláø P, Køikavová A. Chronický algický vertebrogenní syndrom. Lék listy. 2008;12:31-4. 7. Ponìšický J. Psychosomatika bolesti. Prakt Lék. 2007;3:146-50. 8. Suchomel T. Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizaèní systém – podstata a klinická východiska. Rehabil Fyz Lék. 2006;13(3):112-24.
Literatura: 1. Feldenkrais M. Feldenkraisova metoda. Pohybem k sebeuvìdomìní. Praha: Pragma; 1996. 2. Forsstromová B, Hampsonová M. Alexandrova technika v tìhotenství a pøi porodu. Brno: Barrister & Principal; 1996. 3. Koláø P. Vertebrogenní obtíže a stabilizaèní funkce svalù – diagnostika. Rehabil Fyz Lék. 2006;13(4):155-70. 4. Koláø P. Vertebrogenní obtíže a stabilizaèní funkce svalù – terapie. Rehabil Fyz Lék. 2007;14(1):3-17.
Prim. MUDr. Milan Stránecký Nemocnice Havlíèkùv Brod Rehabilitaèní oddìlení Trèkova 1877 580 01 Havlíèkùv Brod E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 15. 12. 2008 K publikaci pøijato: 28. 5. 2009
5. Koláø P. Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabil Fyz Lék. 2001;8(4):152-64.
100
BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2
