MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉ DIAGNOSTIKY U KRÁLÍKÙ A MALÝCH SAVCÙ

Možnosti endoskopické diagnostiky u králíkù

VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 9  2011  ÈÍSLO 1

MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉ DIAGNOSTIKY U KRÁLÍKÙ A MALÝCH SAVCÙ POSSIBILITIES OF ENDOSCOPIC DIAGNOSIS IN RABBITS AND SMALL MAMMALS

THOMAS GÖBEL SOUHRN Králíci, morèata, èinèily, osmáci degu, krysy, myši, køeèci a fretky, ale také exotiètí malí savci, jako ježek bìlobøichý (Atelerix albiventris), vakoveverka létavá (Petaurus breviceps), psoun prérijní (Cynomys ludovicianus) a sysel, se tìší stále vìtší oblibì v chovu domácích zvíøat. S jejich pøibývajícím množstvím vytváøejí jako pacienti ve veterinárních praxích a medicínì domácích zvíøat etablovaný okruh veterinárního zájmu. Endoskopické vyšetøení mùže rozšíøit diagnostické a terapeutické možnosti u pacientù z kategorie malých savcù. Moderní endoskopy umožòují díky jejich malé velikosti a jejich vynikající optické kvalitì vyšetøení mnoha orgánových systémù. Nabízejí vizualizaci orgánù v optimálním osvìtlení a zvìtšení. Pomocí videokamery adaptované na endoskop mùžeme obraz pøenést na obrazovku a toto velké zvìtšení nám umožòuje provést další vyšetøení. Také majitelé mohou sledovat vyšetøení na obrazovce a mohou tak být demonstrovány nálezy. Dále to umožòuje dokumentaci nálezù jako fotografie nebo film. Klíèová slova: Endoskopie, vyšetøení, králík, malý savec

SUMMARY Rabbits, guinea pigs, chinchillas, degus, rats, mice, hamsters and ferrets but also exotic small mammals as four-toed hedgehog (Atelerix albiventris), sugar glider (Petaurus breviceps), black-tailed prairie dog (Cynomys ludovicianus) and gopher become more popular in pets breeding. Thanks to their increasing number, they represent an established range of interest as patients in veterinary practices and domestic animals medicine. The endoscopic examination can extent the diagnostic and therapeutic possibilities in patients from the category of small mammals. Modern endoscopes enable, thanks to their small size and excellent optical quality, examination of many organ systems. They offer a visualization of organs in optimal lighting and magnification. Using a video camera adapted to an endoscope we can transfer the image to a monitor and this high magnification allows us more investigations. The owners can watch the examination on the monitor besides and the findings can be demonstrated in this way. Furthermore it enables a documentation of findings as photos and films. Key words: Endoscopy, examination, rabbit, small mammal

Nástroje Prùmysl nabízí rozlièné endoskopy pro rùzné použití. U malých savcù se používají pøedevším menší endoskopy a nástroje. Ve vìtšinì veterinárních praxí jsou základním vybavením zdroj studeného svìtla a krátká rigidní optika (zpravidla 2,4mm nebo 2,7mm artroskop, otoendoskop atd.), což s nìkterým pøíslušenstvím mùže být použito pro vìtšinu zde popsaných metod. Osvìdèené jsou endoskopy se zorným úhlem 0° a 30°. Pøedností 30° optiky je lepší pøehlednost a šíøka výhledu pøi otáèení endoskopu. U 0° optiky ponìkud chybí prostorová orientace, ale umožòuje optimální osvìtlení objektu, což je dùležité pro fotografování a video dokumentaci. Rigidní endoskopy sestávají z kovového nástavce, který obsahuje øadu èoèek (Hopkins-Optik) nebo vzácnì svazek sklenìných vláken. Vysoká kvalita obrazu a jednoduchá manipulace s tìmito pøístroji je výhodná. Flexibilní endoskopy sestávají z koherentního svazku sklenìných vláken (tzv. fibroskop). Umožòují vìtší pracovní délku a vìtší schopnost manévrovat. Svazky vláken jsou stejnì silné ve svítivosti jako rigidní endoskopy, pøinášejí vysokou ostrost a rozlišení (Moiré-efekt). Moderní flexibilní CCD-endoskopy mají video èip na špièce endoskopu. Pøi použití video èipu nepotøe-

24

Obr. 1: Otoendoskop – 2,4mm optika s pracovním nástavcem a ušním nástavcem. Univerzální optika pro endoskopii u malých savcù

bujeme další vodiè obrazu a nesetkáváme se jako u svazkù sklenìných vláken s Moiré efektem. Vzniká stále vyrovnanì ostrý obraz. Pro endokopy se zabudovaným pracovním kanálem jsou nabízeny bioptické klíšśky, cytologické kartáèky, uchopovací klíšśky, drátìné košíèky, diathermické smyè-


Obr. 2: Artroskopy rùzné délky a tloušśky


Obr. 5: Endoskopie dutiny ústní. Pohled na jazyk a premoláry a moláry králíka. Malé špièky zubù linguálnì

Obr. 3: Flexibilní endoskop (fibroskop) Obr. 6: Endoskopie dutiny ústní, králík, horní èelist vpravo, hnisavì zmìnìný P1

Obr. 4: Králík s nasazeným rozvìraèem èelistí a tváøí. V oblasti premolárù a molárù a levé spodní èelisti vidíme špièky zubù a poranìní jazyka.

ky a odsávací trubièky. Endoskop, pùvodnì èistì vizuální diagnostický instrument, se tak stává mnohostrannì využitelným nástrojem v diagnostice (získání vzorkù) a terapii (odstranìní cizích tìles, výplach, chirurgie). Svìtlo je endoskopem vedeno svìtelným kabelem ze sklenìných vláken. Jako zdroj svìtla se používají halogenové nebo výkonnìjší xenonové lampy.

Kromì zdroje studeného svìtla mùžeme potøebovat další vybavení pro laparoskopii CO2-insuflaèní pumpu a pro vyšetøení gastrointestinálního traktu sací-proplachovací pumpu. Dokumentaci nálezù nám umožòuje CCD-videokamera nasazená na endoskop a monitor s video tiskárnou a/ nebo videorekordér a/nebo nìjaké elektronické záznamové médium. Pøi použití video dokumentace mùžeme kontrolovat ošetøení, ukládat data o pacientovi a také je ukázat majiteli zvíøete. Èištìní a dezinfekce endoskopu a pøíslušenství provádíme odpovídajícím, zvláštì pro tento úèel urèeným preparátem. Je-li to možné, endoskop a pøíslušenství autoklávujeme, tímto se však zkracuje jeho životnost. Pro praktické použití se ve veterinární medicínì provádí studená sterilizace v èerstvém 70% roztoku isopropanolu po pøedchozím oèištìní a dezinfekci. Anestezie Pro mnoho endoskopických vyšetøení je nezbytná sedace nebo narkóza, která je vybrána dle potøeb pacienta a vyšetøení. V souèasnosti existuje velký poèet protokolù nar-

25



Obr. 10: Otoskopie. Bubínek zdravého potkana Obr. 7: Endoskopie dutiny ústní. Èinèila, fyziologický chrup se schodovitì uspoøádanými horními moláry

Obr. 11: Otoskopie. Purulentní zánìt støedního ucha u potkana, bubínek je ještì intaktní Obr. 8: Endoskopie dutiny ústní. Èinèila, fyziologická spodní øada stolièek, jazyk a úhel èelistí

Obr. 12: Otoskopie. Roztoèi v uchu (Otodectes cynotis) u fretky

Obr. 9: Endoskopie dutiny ústní. Èinèila, hnisavì granulomatózní zmìny P1 vpravo. Ulcerace a hnis mezi P2 a M1 vlevo

preoperativnì spasmoanalgetika (napø. metamizol, popøípadì kombinovaný s butylskopolaminem). Morèata musí u narkózy isofluranem dostat jako premedikaci atropin, abychom zabránili nadmìrné bronchiální sekreci.

kóz. Možná je u málo bolestivých zákrokù jen èistá inhalaèní narkóza napø. smìsí isofluran – kyslík, u bolestivých zákrokù se doporuèuje intramuskulární injekèní narkóza kombinacemi xylazinu, medetomidinu, ketaminu, fentanylu a alfaxolonu, popøípadì prohloubena inhalaèní narkózou. U zákrokù na urogenitálním traktu se podávají

Metody Vyšetøení dutiny ústní U malých savcù s celoživotnì rostoucími, bezkoøennými, hypselodontními premoláry a moláry (králík, morèe, potkan, myš, køeèek, osmák degu a èinèila) jsou problémy se zuby hlavním dùvodem návštìv v praxi. Vyšetøení

26



Obr. 13: Otoskopie. Klíštì ve zvukovodu fretky Obr. 16: Tracheoskopie. Fyziologická distální trachea a bifurkace bronchù u králíka

Obr. 17: Tracheoskopie. Nadmìrný nástøik cév na základì infekce horních cest dýchacích u králíka Obr. 14: Rinoskopie. Fyziologická sliznice nosu a dutina ústní u králíka

Obr. 15: Nosní intubace králíka pro pøívod kyslíku pøi endoskopickém vyšetøení dutiny ústní a pøíprava endoskopie trachey

dutiny ústní je tak èasto indikováno a musí být souèástí normálního klinického vyšetøení. Ideální proto se hodí otoskopický set, který je zpravidla vybaven krátkou 2,4 – – 2,7 mm 0° dopøedu smìøující optikou. Otoskopickým násadcem je optika dobøe chránìna. Vyšetøení mùžeme provést v sedaci nebo narkóze, u klidných zvíøat a jisté

Obr. 18: Gastroskopie. Normální sliznice žaludku s pøijatou potravou u fretky

fixaci je toto možné i bez narkózy. Pøi vyšetøení je zvíøe umístnìno v poloze na hrudníku a bøiše a hlava zvíøete tak mùže být bìhem vyšetøení umístnìna do správné polohy, zatímco pravou rukou obsluhujeme endoskop. Pomocí endoskopu mùžeme kompletnì prohlédnout dutinu ústní a èasto vizualizovat a dokumentovat elementární zmìny. Toto mùžeme také provést za pøítomnosti

27



Obr. 19: Nástavec cystoskopu s otvorem pro výplach a pracovní kanál

Obr. 22: Vaginoskopie a cystoskopie. Fyziologická moèová trubice u králíka

Obr. 20: Vaginoskopie a cystoskopie. Vestibulum vaginae s ventrálnì umístnìným vyústìním moèové trubice u králíka

Obr. 23: Vaginoskopie a cystoskopie. Fyziologická stìna moèového mìchýøe

Obr. 21: Vaginoskopie a cystoskopie. Vestibulum vaginae s ventrálnì ležícím otvorem moèové roury u králíka. Otvor moèové roury je maximálnì rozšíøen výplachem

majitele, který potom èasto pochopí nutnost dalších veterinárních opatøení. Vedle diagnostiky mùžeme provést také terapeutické kroky jako odstranìní cizího tìlesa (zapíchnuté souèásti potravy) a výplach pomocí vyšetøovacího násadce s trojcestným kohoutkem nebo na základì nálezu provést následnou korekci zubù. Otoskopie Otoskop pro psy a koèky nelze díky úzkému vnìjšímu zvukovodu malých savcù použít, pro nìž je nezbytná optika s malým prùmìrem (1,9 mm). Je-li nutné použít en-

28

Obr. 24: Vaginoskopie a cystoskopie. Ústí ureteru do moèového mìchýøe u králíka.

doskop bez otoskopu, musíme provést vyšetøení v hluboké narkóze, abychom zabránili poranìní vnìjšího zvukovodu a ušního bubínku. Pøi vyšetøení je zvukovod natažen tahem boltce. Otoskop je nejdøíve opatrnì pøiblížen k otvoru zvukovodu

VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 9  2011  ÈÍSLO 1 a tento je prohlédnut. Pøitom mùžeme zhodnotit, zda je možné zasunout endoskop s nebo bez otoskopického násadce a zda vedle anatomické šíøky jiné pøekážky jako cerumen, hnis nebo srst nebrání zasunutí otoskopu. Zvukovod je vìtšinou krátký, mùže se však silnì zužovat, takže nemùžeme dosáhnout bubínku s otoskopickým násadcem, a proto jej mùžeme vidìt jen z dálky. Zdravý bubínek malých savcù je prùsvitný, zøetelnì je vidìt s bubínkem srostlé manubrium mallei. Typickým onemocnìním uší malých savcù jsou bakteriální otitidy, které jsou spojené se zarudnutím a otokem nebo stenózou ušního kanálu. U králíkù a fretek nacházíme èasto v uchu roztoèe (Psoroptes cuniculi – králík, Otodectes cynotis – fretky). Dále mùžeme pøíležitostnì nalézt polypy nebo také tumory. Èasto nalézáme u malých savcù hnisavý zánìt støedního ucha (otitis media purulenta). V poèáteèním stadiu mùžeme vidìt bíložlutý hnis pøes intaktní bubínek, v dalším prùbìhu dochází zpravidla k ruptuøe bubínku. Není-li bubínek prasklý, provedeme myringotomii. Rinoskopie Rinoskopie u malých savcù vìtšinou není možná, protože jejich nosní dírky jsou pøíliš malé. Pouze u králíkù a fretek mùže být provedena pøi použití 1,9mm optiky. Rinoskopie dovoluje posoudit sliznici nosu, nosní septum, nosní konchy jakož i patologické zmìny jako sekret, deformity septa, zánìtlivé nebo tumorózní zmìny nebo odhalí cizí tìleso. U králíkù zjistíme pøedevším zmìny zpùsobené chronickou rýmou králíkù nebo retrográdním rùstem zubù, u fretek jsou oèekávané zmìny analogické nálezùm u koèek. Posteriorní (zadní) rinoskopie (postrinoskopie) se provádí za použití malého zrcátka, které je zavedeno nakonec dutiny ústní až za patro a tím je umožnìn pohled nahoru do nosohltanu, a na choany. Toto vyšetøení je rovnìž možné jen u velkých králíkù nebo u fretek.

Obr. 25: Vaginoskopie a cystoskopie. Rozetový otvor cervixu u králíkù.


Obr. 26: Oblast vaginy u morèete s krvavì-serózním sekretem. Zøetelné je oddìlení vaginy od otvoru moèové trubice.

Obr. 27: Laparoskopie. Pøístup endoskopem do oblasti pupku u netopýra

Obr. 28: Lapaskopie. Pohled na zdravá játra a moèový mìchýø u morèete

29

Možnosti endoskopické diagnostiky u králíkù Tracheoskopie a bronchoskopie Pøi vyšetøení trachey a bronchù je opìt velikost vyšetøovaného zvíøete limitujícím faktorem. Takto si mùžeme prohlédnout tracheu až po její bifurkaci pøedevším u králíkù a fretek. Hlubší zavedení endoskopu do bronchù není možné s endoskopy, které v souèasnosti používáme v praxi. Vyšetøení se provádí analogicky jako u psa a koèky u zvíøete v anestezii ve sternální poloze. Pro ochranu endoskopu používáme rozvìraè èelistí. Kvùli úzkému lumen nemùžeme použít endoskop s pracovním kanálem, a protože zvíøe nemùžeme zaintubovat, podáváme kyslík tenkým katétrem umístnìným do otvoru laryngu nebo do trachey, abychom zabránili hypoxémii. Pøesto je endoskopické vyšetøení trachey a bronchù rizikový zákrok. U kardiorespiraènì nemocných pacientù je vzhledem k malé velikosti tìla a úzkým dýchacím cestám zavedený endoskop „rozmìrný“, což znaènì ztìžuje dýchání. Tracheoskopie a bronchoskopie se provádí rigidním endoskopem – artroskopem o prùmìru 1,9 až 2,7 mm. Po vyšetøení laryngu je endoskop opatrnì zaveden do prùdušnice, pøièemž musíme dát pozor na to, aby zùstat ještì dostateèný prostor pro dýchání zvíøete. Pøesto provádíme vyšetøení plynule, ideálnì pod video kontrolou, a tak mùžeme nález dodateènì na záznamu peèlivì posoudit. Dáváme pozor na zmìny stavby, lumen, sliznice (sekret, zarudnutí, edém) prùdušnice. Potom jsou dobøe posouzeny carina a oba hlavní bronchy. Zpravidla není možné endoskop zasunout do bronchù a pokusit se opatrnì získat pohled na pøíslušný bronchiální strom. Endoskop je potom vytažen zpìt, a když to dovoluje stav pacienta, provedeme výplach plic. Protože odbìr vzorku vyplachovacím kanálem endoskopu není možný u malých savcù, provedeme odbìr vzorku v souvislosti s endoskopickým vyšetøením. Pod endoskopickou kontrolou zavedeme tenký katétr pøes hrtan do trachey a dýchací cesty vypláchneme 1–2 ml teplým sterilním fyziologickým roztokem. Zpìt získaný vzorek mùžeme jako u psù a koèek zpracovat a provedeme cytologické a mikrobiologické vyšetøení. Po odbìru vzorku necháme zvíøe nìkolik minut dýchat èistý kyslík, až dojde k úplnému zlepšení dýchání.


Obr. 29: Laparoskopie. Moèový mìchýø morèete

Obr. 30: Laparoskopie. Játra s dystrofickými ložisky u morèete.

Esofagoskopie a gastroskopie Endoskopie tìchto èástí trávicího traktu není možná u malých savcù ze známých dùvodù (velikost zvíøete a optiky). Kromì fretek (chronická gastritida, infekce Helicobacterem) není pro ni zpravidla indikace. Gastroskopie u fretek se provádí tenkým, flexibilním endoskopem, jaký používáme u psù a koèek pro bronchoskopii. Vaginoskopie a cystoskopie Onemocnìní urogenitálního aparátu jsou èastá u malých savcù. Indikace pro endoskopické vyšetøení jsou onemocnìní vaginy a uteru (tumory, hemometra, pyometra), jakož onemocnìní moèového aparátu samic zpùsobené konkrementy a usazeninami z jemných krystalù („bahno moèového mìchýøe“), chronická cystitida a pøedevším u morèat tumory moèového mìchýøe. Používány jsou tenké, rigidní endoskopy (buï artroskopy s odpovídajícím pracovním kanálem, nebo ideálnì kompaktní cystosko-

30

Obr. 31: Laparoskopie. Tumoróznì zmìnìná játra u králíka (karcinom žluèovodù)

py s vnìjším prùmìrem 3,5 mm, s 2 kohoutky, jakož s velkým pracovním kanálem pro použití flexibilních klíštìk

VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 9  2011  ÈÍSLO 1 na biopsii a uchopování). Oválným vyplachovacím a sondovým kanálem dosáhneme efektivního výplachu. Atraumatický distální konec pracovního kanálu umožòuje šetrnou pasáž moèovou trubicí. Pøed vyšetøením urogenitálního traktu podáme zvíøeti spasmoanalgetikum (napø. metamizol). U králíkù a fretek je možné endoskopicky vyšetøit celý urogenitální trakt pøes vaginu, na jejíž ventrální stìnu ústí ve vestibulum vaginae uretra. U morèat je vnìjší otvor moèové trubice oddìlen od vaginy a ústí ve ventrální komisuøe stydkých pyskù. Separované vyústìní vaginy a uretry se vyskytuje u potkanù, myší a køeèkù. Na základì rozdílné anatomie podáváme popis provedení vaginoskopie a cystoskopie oddìlenì pro každý živoèišný druh. Vaginoskopie/cystoskopie u králíkù Samice králíka v anestezii a premedikovaná spasmoanalgetikem je fixována na kraji stolu pro vyšetøení v poloze na høbetì s ohnutými a abdukovanými konèetinami. Po dezinfekci perinea a vulvy roztokem PVP-jódu je endoskop zaveden do vestibula a je vyhledáno ostium uretrae na ventrální stranì vestibula. Následnì je endoskop za vyplachování fyziologickým roztokem o tìlesné teplotì a kontrolou zraku zaveden pøes uretru do moèového mìchýøe. Moèový mìchýø je naplnìn sterilním fyziologickým roztokem a zcela vizuálnì prohlédnut. Vyskytují-li se konkrementy v moèovém mìchýøi, nalezneme je na dorsální stìnì moèového mìchýøe (ventrálnì na pohledu). Rozvíøené bláto moèového mìchýøe mùže obraz bìhem cystoskopie znaènì znesnadnit. Proto jej musíme úplnì vyplavit. Nápomocné je bìhem výplachu opatrné masírování moèového mìchýøe pøes stìnu bøicha. Vìtší konkrementy mùžeme buï po mechanickém zmenšení manuálnì odstranit, nebo celé pomocí košíèku zachytit a pod vedením endoskopu transuretrálnì odstranit. Z patologicky zmìnìné oblasti moèového mìchýøe mohou být odebrány biopsie, pøièemž vìtší cévy podvážeme. Na konci vyšetøení je výplachová tekutina pracovním kanálem endoskopu odvedena a uretra bìhem vytažení endoskopu prohlédnuta pro možná poranìní. Mineme-li ostium uretrae, vstoupíme do dlouhého vaginálního kanálu králíkù, na jehož konci vidíme typicky utváøené dva, rozetám podobné otvory cervix duplex. Jsou-li otevøené a/nebo vytéká z nich sekret nebo krev, jde o onemocnìní dìlohy (endometrióza/mukometra, hemometra, pyometra, adenokarcinom). Vaginoskopie/cystoskopie u morèat Poloha morèete v anestezii a s premedikací spasmo-anelgetikem je v poloze na høbetì na okraji vyšetøovacího stolu. Po oèištìní a dezinfekci perianální oblasti je vyhledáno ostium

Možnosti endoskopické diagnostiky u králíkù urethrae a za manuální pomoci zavedeme endoskop (ideálnì 3,5 mm cysturetroskop). Výplach fyziologickým roztokem uretru rozšíøí a endoskop pod kontrolou zraku zavedeme do moèového mìchýøe. Další postup je stejný jako u králíkù. Vaginoskopie u morèat je možná jen bìhem øíje nebo onemocnìní genitálního traktu, protože koncový úsek v asi 3–4 cm dlouhé vaginì je zakryt sliznièní øasou, která se vyhladí jen pøi øíji a pøi porodu Jedná o skuteèný uzávìr v poševním vstupu. Pøi onemocnìní vajeèníkù a/nebo dìlohy mùže øasa také zaniknout a vagina je otevøena pro endoskopické vyšetøení. Laparoskopie Mnoho vyšetøení u malých savcù je výraznì omezeno jejich malou velikostí nebo chybìjícím datùm (napø. normální krevní hodnoty). Tak nemohou být dostateènì objasnìna mnohá onemocnìní pøi použití všech dostupných diagnostických možností. Laparoskopie nabízí možnost vyšetøení celé dutiny bøišní s optimální vizualizací vnitøních orgánù. Zákrok mùžeme provést u malých savcù s relativnì malým instrumentáriem, také zde se osvìdèil 1,9 až 2,7 mm silný artroskop s pracovním kanálem, právì tak mùže být použit atraumatický cystoskop. Zákrok se provádí v celkové anestezii, která se používá také pøi laparotomii. Dýchání pacientù mùže být ztíženo insuflací dutiny bøišní a je pøi laparoskopii intenzivnì hlídáno. Pacienti jsou pøipraveni analogicky jako u abdominálních zákrokù. V oblasti pupku je kùže a svalovina otevøena ve velikosti 2–3 mm. Endoskop s pracovním kanálem je opatrnì tímto otvorem zaveden do dutiny bøišní. Otvor rány kolem endoskopu je pomocí roušky uzavøen a CO2 nebo vzduch je pøes pracovní kanál insuflován, abychom vytvoøili pneumoperitoneum. Následnì mùžeme endoskopem prohlédnout dutinu bøišní a její orgány pøi zvìtšení. Pracovním kanálem endoskopu vzniká možnost, odebrat vzorky biopsií pro další vyšetøení. Tímto pøístupem vzniká také u malých savcù možnost chirurgického zákroku, která je nyní využívána jen experimentálnì Komplikace Riziko nehod pøi narkóze se dá snížit použitím moderních postupù narkóz a adekvátním monitorování narkózy, ale musíme je vždy zvažovat pøi vyšetøení nemocných malých savcù. Pøi vyšetøení dýchacích cest musíme zajistit adekvátní pøívod kyslíku. Pøi laparoskopii musí být ideálnì zajištìna možnost umìlého dýchání (intubace). Krvácení a poranìní vnitøních orgánù mùžeme zabránit peèlivým výbìrem endoskopu a pøi laparoskopii opatrnou perforací tìlní dutiny. Použití trokaru musí být omezeno na nutné indikace.

Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermagazine

31

MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉ DIAGNOSTIKY U KRÁLÍKÙ A MALÝCH SAVCÙ

Recommend Documents