Podaří se zkvalitněním diagnostiky a očkováním adolescentů a dospělých snížit pertusi u dětí? Fabiánová Kateřina Oddělení epidemiologie infekčních nemocí
Centrum epidemiologie a mikrobiologie SZÚ Praha VII.Vakcinologické dny, Hradec Králové, 29.9.-1.10.2011
1
Stručný obsah
Současná epidemiologická situace - svět Současná epidemiologická situace - ČR Diagnostické možnosti pertuse Doporučení pro odběry a problémy z praxe Závěr
2
Současná epidemiologická situace onemocní 20 – 40 mil. osob/rok 249 000 úmrtí na pertusi ročně (až 85 % děti ≤ 2 r.) 5.-8. nejčastější příčina dětské mortality
incidence stoupá od 80. let i v zemích s dlouholetou tradicí očkování proti pertusi
výskyt onemocnění ve všech věkových skupinách (děti, adolescenti, dospělí) nárůst incidence a mortality u dětí do jednoho roku života 3 Zdroj: WHO
Současné epidemiologické aspekty pertuse • Přes relativně dobrou univerzální proočkovanost dětské populace má onemocnění stále svůj cyklický charakter původce onemocnění, Bordetella pertussis, v populaci stále koluje • Adolescenti a dospělí 12 až 32 % adolescentů a dospělých s dlouhotrvajícím kašlem má pertusi
• Osoby s asymptomatickým nebo subklinickým průběhem V dobře proočkované populaci se klinický obraz onemocnění mění – nemá typický „učebnicový“ průběh Onemocnění je často přehlíženo, nepoznáno a nediagnostikováno značná podhlášenost Hlášené případy tvoří pouze 1-36 %! 4 Edwards KM, 2004 Bisgard 2004, Kretsinger 2006, Schellekens 2005
„Waning“ imunity •
snížená expozice divokému typu bakterie B.p.
•
imunita po vakcinaci proti pertusi klesá s věkem titr protilátek klesá postupně až na hraniční hodnoty - po očkování není celoživotní imunita přetrvávání imunity 3 -12 let v letech 1998-2008 v ČR mělo úplné očkování proti pertusi 75,3 % všech osob s potvrzeným onemocněním pertusí věk. skupina 10 -14 let, nejvyšší nemocnost ve sledovaném období, aplikováno všech 5 dávek očkování u 91,3 % případů
•
onemocnění pertusí nevyvolává celoživotní imunitu přetrvávání imunity 4 - 20 let
•
dospělí člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život
„waning“ imunity vyžaduje „booster“ dávku 5 Jenkinson 1988, Salmaso 2001, Versteegh 2002, Wendelboe 2005, Gustafsson 2006, Fabiánová EMI 2010
Nejčastější zdroje nákazy kojenců Zdroj infekce kojence Prarodiče
Ostatní 25% (např. příbuzní, zdravotničtí pracovníci...) Matka
8%
15%
32%
Otec
20%
Sourozen ci
264 případů - kojenci 6 Bisgard et al. 2004;
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997 rok
10,0
1,0
0,1
rok
7
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1000,0
1995
1993
1991
1989
nemocnost
100,0
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
1973
1971
1969
1967
1965
1963
1961
1959
1957
1955
nemocnost
Pertuse, ČR, 1955-2010, nemocnost na 100 000 obyvatel Pertuse, ČR, 1982-2010,
nemocnost na 100 000 obyvatel
10 8 6 4 2 0
0
20
10
0 1996
1994
1992
1990
1988
1-4 5-9 10-14
2004 2006 2008 2010
1997 1998 1999 2000
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2002
1996
2000
30
1995
40 1998
rok
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1986
60
1988
25,0
1984
30,0
1987
50 1982
70
1986
100
1985
80 nemocnost
90
1984
1983
1982
nemocnost
Incidence pertuse , ČR, 1982-2010, ≤ 19 let Děti do 1 roku života
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
rok
15-19
8
Pertuse, ČR, 2008-2010, do 19 let, nemocnost na 100 000 obyvatel 120,0
nemocnost na 100 000 obyvatel
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
věk 2008
2009
2010
9
Pertuse, ČR, 1982-2010, podle věku, 20-49 let,
nemocnost na 100 000 obyvatel
4,5
4
3,5
2,5
2
1,5
1
0,5
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
0
1982
nemocnost
3
rok 20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
10
Pertuse, ČR, 1982-2010, podle věku, nad 50 let, nemocnost na 100 000 obyvatel 1,8
1,6
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
0
1982
nemocnost na 100 000 obyvatel
1,4
rok 50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
11
Vývoj pertuse v ČR, 1988-2008 300
1988-1994 250 1995-2001 2002-2008
počet případů
200
150
100
50
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 jednotky věku
12
Pertuse, ČR, podle věku, do 20 let, počet případů v dekádách 1990-1999 a 2000-2009 450 2000-2009 1990-1999
400
393
384
382
352
350
304
300 případy
269 242
250 200
162
156 143
150 113
113
101
100 68
50
40
67
77
66
51 15
9
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ukončený věk v letech
13
14
15
16
17
18
19
20
13
Pertuse, ČR, hospitalizovaní podle věku, 2000-2010 160
140
počet hospitalizovaných
120
100
80
60
40
20
0 0
1-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 34 věk
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 - 74
75 +
14
Pertuse, ČR, 2003-2010, hospitalizovaní v %, všechny věkové kategorie, N=338, Ø 8,6 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003
2004
2005
2006 % hospit.
2007
2008
2009
2010
% nehospit.
15
Pertuse, ČR, 2003-2010, hospitalizovaní < 1 rok N=107, Ø 72,8 % 35 30
počet případů
25 20 15 10 5
76,4 %
0 2003
77,8 %
61,5 %
2004
2005
81,8 %
100 %
2006
2007
78,1 %
59,4 %
2008
2009
58,8 % 2010
<1 hospitalizovano
nehospitalizovano
16
Pertuse, hlášené případy do 1 roku života, ČR, 2006-2010, N=174 Průměrný věk v době onemocnění: 91,8 % ≤ 6 m. Očkovací status: neočkovány 83,3 % Průměrný věk hospitalizovaných dětí: 2,8 m. Souhrnné trvání hospitalizace: 1062 dní (max. 72 dní, min. 4, medián 11 dní) Celková cena hospitalizace: 5,7 mil. Kč (průměrně 75 432,- Kč/dítě)
Dle typu nemocnice a oddělení, délky pobytu a závažnosti Opakované hospitalizace, překlady Dítě hospitalizováno samo nebo s doprovodem? 17
rok
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
18
2009 2006 2010
2006
2003
2000
1997
2002
1998
1994
1994
0 1990
1000 1991
rok
1986
1982
2000
1978
1974
1970
1966
1962
1958
1954
1958
5000
1950
počet úmrtí
1949 - 1957: úmrtí na pertusi 96 % dětí < 3 m. …. 2005: chlapec 1 m. 2007: dívka 4 m. 2009: dívka 2 m.
1946
1942
1938
1934
1930
1926
1922
1918
1914
1910
1906
3000
1902
4000
1898
1894
1890
počet úmrtí
Pertuse, úmrtí, historické země a ČR, 1890-2010
6000 Pertuse, ČR, 1958-2010
25
20
15
10 5
0
Diagnostické možnosti pertuse • klinický obraz - mění se v proočkované populaci • krevní obraz lymfocytóza 20 000 a více leukocytóza
• kultivace - zlatý standard • PCR (Polymerase chain reaction) • sérologie (párová séra, sledování dynamiky protilátek)
19
Ukázky pertusového kašle: zvuk a video http://www.whoopingcough.net/symptoms.htm 2 typické ukázky kašle u dětí http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20whoo ping%20cough%20with%20some%20whoop.htm http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20whoo ping%20cough%20with%20much%20whooping.htm
ukázka kašle u 40letého muže s třítýdenním kašlem http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20adult %20male%20whooping.htm
http://www.youtube.com/watch?v=wuvn-vp5InE 20 Dr. Doug Jenkinson, Nottingham, England
Pertuse - laboratorní diagnostika
Infekční perioda Inkubační doba Katarální stádium
-3
0
Paroxysmální stádium
2 (týdny)
Nástup symptomů
Rekonvalescence
8
12
Kultivace PCR Sérologie
Každý kašel, který nezabírá na léčbu a trvá déle než 2 týdny 21 PCR a kultivace
Upraveno podle Wandelboe et al., Exp. Rev. Mol. Diagnostics, 6(6), 857-864, 2006
Pro úspěšné kultivační vyšetření • • • • • • • •
Včasnost odběru Před zahájením ATB terapie Výtěr na lačno Výtěr laryngeální nebo nasofaryngeální U nejmenších dětí raději odebrat matku Na PCR a kultivaci musí být 2 tampóny Tampón po odběru zanořit do transportního média Doba od odběru do zpracování v laboratoři max. 24 hodin • Žádost o vyšetření na pertusi 22
Nasofaryngeální a faryngeální výtěry
NE
23
Sérologická diagnostika I. • Průkaz signifikantního čtyřnásobného vzestupu titrů specifických protilátek v párových sérech pacientů • Nejčastěji používané metody: vyšetření protilátek aglutinační metodou a vyšetření protilátek proti pertusovému toxinu (PT) ve třídě IgG a IgA metodou ELISA • K vyšetření se odebírají cca 3 ml normální srážlivé krve první vzorek krve se nabírá co nejdříve v akutním stádiu onemocnění, druhý vzorek v odstupu minimálně tří týdnů (u malých dětí i déle, až 6 týdnů!)
• Průkazem je i sérokonverze, případně min. čtyřnásobný pokles protilátek mezi akutním a rekonvalescentním sérem • Zásadní podmínka oba vzorky musí být vyšetřeny najednou v téže laboratoři! Výsledek sérologického vyšetření je nutné hodnotit vždy současně s klinickým stavem pacienta. • Vyšetření protilátek v jediném vzorku nemůže být považováno za diagnostický průkaz akutní či nedávné infekce vzhledem k tomu, že dosud nebyla stanovena jednotná interpretace sérologických výsledků a zatím není možné spolehlivě určit rozdíl mezi postinfekční a postvakcinační hladinou protilátek. 24
Sérologická diagnostika II. Ne všechny sérologické metody používané k diagnostice pertuse dávají validní výsledky nemohou být správně interpretovány rok po očkování acelulární pertusovou vakcínou Doporučení EU Perstrain Group pro ELISA testy (enzyme-linked immunosorbent assay) a multiplex immunoassay používat jako antigen pouze purifikovaný nedetoxifikovaný pertusový toxin (PT), ostatní antigeny k rutinní diagnostice nepoužívat (nejsou dostatečně specifické) Nedoporučuje se používání kitů s více antigeny používat mikroaglutinaci (pro nedostatečnou sensitivitu), imunoblot, KFR (komplement fixační reakce) a nepřímou imunofluorescenci Potvrzení výsledků sérologického vyšetření je vzhledem k technice a trvání vyšetření opožděné, diagnostika onemocnění je tedy možná obvykle až v rekonvalescenci. 25 Proto je jako nejvhodnější a nejrychlejší řešení rychlé diagnostiky pertuse doporučována kombinace PCR a odběru vzorku na kultivační vyšetření.
Doporučení pro odběry vzorků na vyšetření u suspektních případů pertuse • Novorozenci a malé děti: odběry nazofaryngeálních vzorků (výtěr a/nebo aspirát) na PCR a/nebo na kultivaci co nejdříve po začátku symptomů • Očkované děti a dospělí: pokud kašel trvá méně než dva týdny provést odběr z nazofaryngu na PCR a kultivaci • Pro starší děti a dospělé, včetně rodičů a členů domácnosti má význam stanovení protilátek třídy IgG anti PT (proti pertusovému toxinu) u kašle trvajícího dva až tři týdny není stanovení IgG anti PT pouze z jednoho vzorku dostatečné!!! • Adolescenti a dospělí: s dobou trvání kašle nad tři týdny doporučeno provést PCR a stanovení IgG anti PT 26
Zdroj: Guiso N. et al., 2011
Problémy diagnostiky pertuse z praxe • Asymptomatické průběhy • Podceňování kašle ze strany pacienta navštíví lékaře, až když kašel trvá nezvykle dlouho • Podceňování kašle ze strany lékaře „...Pertuse je dětské onemocnění...Vy nemůžete mít pertusi, vždyť jste očkován....“ • Kašel nezabírá na běžnou léčbu odeslání pacienta do ordinace alergologa... • Dostupnost a cena odběrových tampónů... • Možnost pravidelného svozu vzorků do laboratoře • Čím pozdější odběry, tím menší je pravděpodobnost záchytu • .... 27
Závěrem 1/3: Je nezbytné změnit přístup odborné a laické veřejnosti k onemocnění Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách Onemocnět může i očkovaný člověk, očkování má omezenou účinnost Veřejnost je třeba opakovaně informovat o onemocnění, o jeho symptomech a možnosti přenosu pertuse na malé děti
Návštěvu lékaře by neměl kašlající odkládat, zejména pokud je v blízkém kontaktu s dosud neočkovanými nebo neúplně očkovanými dětmi
28
Závěrem 2/3: Doporučení ke zkvalitnění diagnostiky Lékaři musí u pacienta s kašlem zajistit správné odběry co nejdříve
Rychlá diagnóza umožní zahájení cílené atb terapie Lékař se staršího pacienta s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost malého dítěte v rodině potenciální ohrožení Lékař se dítěte s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost kašlající osoby v rodině možný zdroj Pertuse i podezření na onemocnění je nutno hlásit místně příslušným epidemiologům 29
Závěrem 3/3: Doporučení pro očkování adolescentů a dospělých Pro dospívající a dospělé osoby je k dispozici vakcína se sníženým obsahem antigenů dTap 2009 - zavedena booster dávka dTap-IPV pro děti ve věku 10 -11 let děti, které "utekly„ tomuto očkování, mohou být očkovány dTap: • ve věku 14-15 let (alternativa očkování proti tetanu), • případně kdykoli (min. interval od poslední dávky proti tetanu je 1 rok)
Doporučení pro očkování dospělých osob (2011) - zahrnuje očkování proti pertusi u dospělých min. 1x za život, vakcínou dTap lze očkovat jako alternativu k přeočkování proti tetanu "cocoon strategy“: • očkování v rodině a nejbližších kontaktů • očkování osob ve styku s neočkovanými nebo neúplně kojenci (i zdravotníků) • očkování žen plánujících graviditu 30
31
Děkuji za pozornost MUDr. Kateřina Fabiánová Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEM Státní zdravotní ústav Šrobárova 48 100 42 Praha 10 tel.: +420 267082445 e-mail:
[email protected] •http://www.szu.cz/tema/prevence/pertuse •http://www.szu.cz/tema/prevence/surveillance-pertuse-1 •What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. N. Guiso et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30:307–312 32
