Doporučení diagnostiky a léčby plicní embolie - 22 - 1. část Prof. MUDr J. Widimský, DrSc., FESC Klinika kardiologie IKEM, Praha 4 Krč Prof. MUDr J. Malý, CSc. II. interní klinika FN Hradec Králové Akutní plicní embolie Akutní plicní embolie vzniká nejčastěji důsledkem náhlé tromboembolické obstrukce části plicního cévního řečiątě. Ojediněle můľe být i důsledkem jiných příčin (embolie tuková, embolie vzduchem, embolie plodovou vodou). Výskyt Výskyt plicních embolií není přesně znám. Ve Francii se vyskytuje ročně více neľ 100 000 plicních embolií, v Anglii a Walesu 65 000 plicních embolií u hospitalizovaných nemocných, v Itálii nejméně 60 000 plicních embolií. Roční výskyt hluboké ľilní trombózy a plicní embolie činí podle směrnic Evropské kardiologické společnosti z roku 2000 1,0 aľ 0,5 na 1000. Převedeno na Českou republiku bychom za předpokladu podobného výskytu mohli odhadovat výskyt na cca 10 000 plicních embolií ročně. Přesné epidemiologické studie pouľívající stejnou metodiku ale chybějí. Navíc skutečný výskyt bude patrně podstatně vyąąí, protoľe nedávné studie pouľívající systematické vyąetření plicního scanu u vąech nemocných s akutní hlubokou ľilní trombózou překvapivě ukázala, ľe výskyt němých plicních embolií u těchto nemocných činil 40–50 %. Větąina plicních embolií se vyskytuje podle klinických dat ve věkové skupině 60–70 let, podle autoptických dat pak ve věkové skupině 70–80 let. Perorální antikoncepce zvyąuje riziko ľilní trombózy trojnásobně, avąak výskyt u mladých ľen je velmi nízký a podle WHO 1995 činí zhruba 0,3/10,000 ročně. Pouľití orálních antikonceptiv 3. generace (obsahujících buď deogestrel nebo gestoden jako progestagenovou komponentu) zvyąuje dále riziko ľilní trombózy a plicní embolie na 1 aľ 2/10 000 ročně. Tabulka 1 Výskyt smrtící plicní embolie a) vysoce rizikoví pacienti
velké operace, nemocní starąí 40let, ľilní trombóza nebo plicní výskyt 1– embolie v anamnéze, rozsáhlá abdominální a pánevní chirurgie u 5 % maligních onemocnění
b) střední riziko
operace u osob starąích 40let trvající více neľ 30 minut, závaľná interní onemocnění, srdeční choroby, zánětlivá střevní onemocnění, maligní nádory (dlouhá imobilizace)
výskyt 0,1– 0,7 %
c) nízké riziko
nekomplikované operace u nemocných mladąích 40let, bez daląích rizikových faktorů, menąí operace (trvání méně neľ 30 minut) u nemocných mladąích 40let, bez daląích rizikových faktorů
výskyt 0.01 %
Patogeneza Zdrojem plicní embolie jsou trombózy hlubokých ľil dolních končetin u 85% nemocných-a to
nejen proximální, ale i popliteální; u daląích nemocných bývají zdrojem embolie pánevní ľíly, ledvinné ľíly, dolní dutá ľíla, pravé srdce aj. V posledních letech se pozoruje také častějąí výskyt embolií z oblasti horní duté ľíly v souvislosti s kanylací ľilního systému. Predisponující faktory ľilní trombózy s následnou plicní embolií zahrnují Virchowovu trias: změny koagulace, poruchy cévní stěny a zpomalení toku krve. Z experimentálních i klinických studií vyplývá, ľe ľilní trombóza nejčastěji vzniká při aktivaci koagulace, při poruąe fibrinolýzy a při stáze. Rizikové faktory ľilní trombózy rozdělujeme na klinické a laboratorní. Klinické rizikové faktory ľilní trombózy a plicní embolie a mechanizmy jejich účinků 1. Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické operace (náhrada kyčelního kloubu), rozsáhlé operace břiąní a pánevní, zejména u osob starąích 40let – aktivace koagulace, stáza, sníľená fibrinolýza, poąkození endotelu, 2. traumata dolních končetin a pánve – deląí imobilizace, stáza, 3. maligní nádory – sníľená fibrinolytická aktivita, uvolnění tromboplastinu, komprese ľil, 4. trombóza nebo plicní embolie v anamnéze – stáza, zvýąený ľilní tlak, 5. pooperační sepse – aktivace koagulace, 6. věk – dilatace ľil, zpomalený průtok, stáza, sníľená fibrinolytická aktivita, 7. srdeční selhání – při deląím leľení – stáza, sníľená fibrinolýza, 8. iktus – stáza v paretické končetině, imobilita, 9. obezita – sníľená fibrinolytická aktivita, 10. těhotenství – estrogeny, dilatace ľil, v posledních měsících komprese ľil intraabdominálním tlakem, porod – uvolnění tromboplastinu, 11. perorální antikoncepční prevence – estrogeny, stáza, 12. primární varixy – stáza, 13. chronická zánětlivá střevní onemocnění, Crohnova nemoc 14. malnutrice, kachexie 15. kouření u ľen 16. cesta na dlouhou vzdálenost (economy class syndrom, nedostatek místa a málo pohybu pro dolní končetiny při cestě dopravním prostředkem) 17. zavádění různých katetrů, portů a elekrtod, stimulačních systémů do horní duté ľíly a srdečních oddílů. Cizorodý materiál uloľený v ľilním systémui, zvláątě pak v blízkosti srdečních dutin, můľe být zdrojem ľilní trombózy a embolie. 18. mezi predispoziční faktory patří i získané trombofilní onemocnění, zvláątě antifosfolipidový syndrom, myeloproliferativní onemocnění, nefrotický syndrom. Laboratorní rizikové faktory Jedná se jednak o vrozené deficity, či o získané, které jsou asi 10× častějąí a tvoří více neľ polovinu familiárně se vyskytujících trombóz. 1. Deficit antitrombinu (dříve antitrombinu III) – je vrozený deficit, který se vyskytuje v rodinách a projevuje se výskytem trombóz u dětí a u mladých osob. Dědičnost je autozomálně dominantní. Četnost deficitu antitrombinu ( III) bývá 1 na 5000. 2. Deficit proteinu C a S bývá provázen výskytem trombóz u dětí a mladých osob. Jedná se o autozomálně dominantní dědičnost. Četnost deficitu proteinu C se pohybuje kolem 1 na 10 000. 3. APC rezistence (mutace faktoru V-Leiden)
4. Deficit heparin kofaktoru II – je velmi vzácný. 5. Porucha fibrinolýzy je charakterizována zvýąenými hodnotami inhibitoru plazminogenového aktivátoru PAI-1. 6. antifosfolipidový syndrom (lupus antikoagulans) 7. Hyperhomocysteinémie 8. stav po splenektomii v časné pooperační fázi, později při přidruľení daląích rizikových faktorů 9. HLA (hlavní histokompatibilní systém). Při přítomnosti antigenu Cw4, DR5, DQw3 je pravděpodobnost vzniku trombózy 2–4× větąí, neľ při jejich nepřítomnosti. Výbava antigeny je dědičná Tzv. laboratorní rizika vąak nacházíme jen asi u 10% vąech ľilních trombóz a plicních embolií. Skoro 50 % ľilních trombóz vzniká u osob, u kterých nejsme schopni nalézt ľádné klinické ani laboratorní rizikové faktory. Predisponující faktory plicní embolie jsou zároveň predisponujícími faktory ľilní trombózy. Přítomnost predispozičních faktorů ľilní trombózy a plicní embolie ukazuje na moľnost akutní plicní embolie; proto je diagnostická úroveň akutní plicní embolie 2× vyąąí na chirurgických neľ na interních odděleních (na chirurgických odděleních se častěji uvaľuje o moľnosti akutní plicní embolie) Patofyziologie Závaľnost akutní plicní embolie závisí na velikosti plicní cévní obstrukce vyvolané embolií a na předchozím stavu srdce a plic. U pacientů bez předchozího srdečního a plicního onemocnění je třeba vyvolat obstrukci 50 % plicního cévního řečiątě k tomu, aby vznikla plicní hypertenze. U kardiaků nebo u nemocných s dřívějąím plicním onemocněním postačí i menąí obstrukce plicní cirkulace k vyvolání plicní hypertenze. Závaľnost plicní hypertenze je tedy určována předevąím stupněm cévní obstrukce; spazmus cév v plicní cirkulaci se neúčastní vzniku plicní hypertenze při plicní embolii (Widimský 1989). Embolizace plic vede také k hyperventilaci, která je vyvolána podráľděním "stretch" receptorů v drobných plicních arteriolách. Dochází také ke konstrikci alveolárních duktů a terminálních bronchiolů důsledkem uvolnění serotoninu a histaminu z plicní embolie. Zvyąuje se tak odpor dýchacích cest. Ztráta surfaktantu v postiľené oblasti plíce vede k atelektázám. Klesá arteriální tenze kyslíku (hypoxémie je při větąí plicní embolii velice častá) a důsledkem hyperventilace při akutní plicní embolii dochází k poklesu arteriální tenze CO2 aľ k ev. obrazu respirační alkalózy provázené hypoxémií. Minutový srdeční výdej klesá, coľ můľe vést k poklesu krevního tlaku i k synkopě a někdy aľ k rozvoji kardiogenního ąoku. Zvýąená práce pravé komory a sníľení koronárního průtoku důsledkem vysokého tlaku v pravé síni při masivní plicní embolii můľe vést k subendokardiální ischemii pravé komory. Diagnostika Akutní plicní embolie je nejhůře rozpoznávaným srdečním onemocněním. Klinickopatologické studie ukazuji v roce 1995 v USA, ľe plicní embolie byla nerozpoznána u 70% nemocných u nichľ pitva prokázala plicní embolii jako hlavní nebo přispívající příčinu úmrtí (Stein a spol. 1995). Správnost diagnózy klesá obecně s věkem nemocného, sniľuje se u nemocných majících současně bronchopneumonii; stoupá naopak u nemocných s hlubokou ľilní trombózou. Klinický obraz, diagnóza Anamnestické symptomy Nejčastějąím anamnestickým příznakem je náhle vzniklá nebo náhle zhorąená klidová
duąnost (vyskytuje se u 90–95% pacientů). Méně časté jsou bolesti na hrudi a málo časté bývá hemoptýza. Výskyt klinických známek akutní plicní embolie ukazuje mezinárodní studie ICOPER (Goldhaber a spol. 1999), zahrnující 2110 nemocných s akutní plicní embolií (tabulka 2) . Tabulka 2 Nejčastějąí klinické symptomy akutní plicní embolie – studie ICOPER, n=2 110 (Goldhaber a spol. 1999) klinická známka
výskyt
náhle vzniklá duąnost
82 %
bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru
49 %
kaąel
20 %
synkopa
14 %
hemoptýza
7%
Výskyt klinických známek akutní plicní embolie v multicentrické studii ICOPER byl velmi podobný naąemu rozboru klinických známek v souboru nemocných pozorovaných během 10let na koronární jednotce IKEM Praha (Widimský a Staněk 1985), u nichľ byla diagnóza ověřena plicní angiografií nebo kombinací plicního scanu a hemodynamiky nebo autopticky. Náhle vzniklou duąnost jsme pozorovali u 86,2 %, náhle zhorąenou duąnost u 8,6 %, bolest na hrudi u 51,7 % nemocných, synkopu u 34,5 % a hemoptýzu u 13,8 %. Trias duąnost + bolest na hrudi + hemoptýza se vyskytovala jen u 8,6 % ( u těchto nemocných byl vesměs přítomen na RTG plic plicní infarkt). Daleko nejčastějąím symptomem je tedy náhle vzniklá nebo náhle zhorąená duąnost. Symptom je pochopitelně nespecifický. Vznikne-li akutní plicní embolie náhle bez přítomnosti anamnestických predispozičních faktorů, je nutné vľdy pátrat po poruchách koagulace. Plicní embolie nebo ľilní trombóza vzniklá "z čistého nebe" bez poruch hemokoagulace upozorňuje na moľnost skrytě probíhajícího maligního onemocnění. Důleľité je rozpoznání ľilní trombózy, nebo» indikuje zahájení léčby i při chybění známek plicní embolie. Pro diagnostiku ľilní trombózy je důleľitá duplexní sonografie Klinický obraz a průběh Je účelné rozeznávat následující formy plicní embolie: akutní masivní plicní embolii, akutní submasivní plicní embolii, akutní malou plicní embolii, subakutní masivní plicní embolii a chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi Akutní plicní embolie Akutní masivní plicní embolie má závaľnou prognózu a mortalita i léčené plicní embolie se pohybuje kolem 20%. Akutní masivní plicní embolie můľe vést k náhlé smrti při náhlé masivní obstrukci plicního cévního řečiątě (nastává u cca 10% plicních embolií). Akutní masivní plicní embolie se vyznačuje hemodynamickou instabilizou Můľe dále k synkopě, hypotenzi a k rozvoji kardiogenního ąoku s hypotenzí, oligurií, obluzením a chladnou, zpocenou a bledou kůľí a zřídka (11%) i cyanózou. Bývá přítomna téľ
tachypnoe. Akutní masivní plicní embolie můľe způsobit akutní cor pulmonale, vyznačující se přítomností známek akutního selhání pravé srdeční komory, mezi něľ patří vznik akutní dilatace pravé srdeční komory, tachykardie, přítomnost cvalového rytmu a zvýąený ľilní tlak (náplň krčních ľil v poloze polosedě je zvýąená), hepatojugulární reflux). Tato forma plicní embolie je provázena známkami dysfunkce pravé komory na echokardiografickém vyąetření. Samotná tachykardie a tachypnoe bez hypotenze nejsou známkami nestability krevního oběhu. Za hypotenzi povaľujeme systolický tlak 90 mm Hg a niľąí nebo náhlý pokles systolického tlaku o 30–40 mm Hg a větąí u hypertoniků. Akutní submasivní plicní embolie Klinický průběh je charakterizován hemodynamickou stabilitou, přítomná je jen tachykardie a tachypnoe, avąak při echokardiografickém vyąetření jsou přítomny známky dysfunkce pravé komory. Jelikoľ nemocní se známkami dysfunkce pravé komory vykazují vyąąí mortalitu neľli stabilizovaní nemocní bez dysfunkce pravé komory doporučují někteří autoři zachovat tuto podskupinu nemocných (Bassand 2001). Akutní malá plicní embolie Akutní malá plicní embolie se projeví jen tachypnoí (24 dechů/min. a více) a tachykardií (tepová frekvence 100/min a vyąąí), jeątě menąí plicní embolie můľe být němá nebo se projeví jen malým zvýąením teploty. Tachypnoe a tachykardie jsou nejčastějąí klinické známky plicní embolie. Na plicní embolii myslíme také při vzniku synkopy nebo náhle vzniklé hypotenze, často totiľ značí masivní plicní embolii. Plicní embolie můľe být i němá. Studie Meignana a spol. 2000 zahrnující 622 nemocných s proximální hlubohou ľilní trombózou ukázala přítomnost němých plicních embolií diagnostikovaných rutinně prováděných plicním perfúzním scanem u 40–50% (nález scanu: vysoká pravděpodobnost plicní embolie). Není vąak zatím jasné, zda máme systematicky pátrat po němé plicní embolii u vąech nemocných s hlubokou ľilní trombózou. Němé plicní embolizace při hlubokých ľilních trombozách jsou indikovány pro antikoagulační léčbu heparinem a dále léčbu warfarinem. Není jasné, zda vyľadují deląí antikoagulační léčbu neľ 3 měsíce, předevąím proto, ľe délka antikoagulační terapie je t.č. velmi diskutována. Plicní infarkt K plicnímu infarktu dochází častěji při obstrukci menąích větví plícnice (např. segmentárních větví) a mezi predispoziční faktory patří plicní kongesce. Vyskytuje se tedy častěji u kardiaků s chronickým srdečním selháním komplikovaným plicní embolií. V klinickém obraze je charakteristická pleurální bolest a hemoptýza, dále se vyskytuje kaąel, horečka, známky konsolidace plic a někdy i pleurální třecí ąelest. Na RTG snímku plic nalézáme periferní infiltrát, postihující často kostofrenický úhel s elevací bránice a pleurálním výpotkem na postiľené straně. Trojúhelníkový tvar infiltrátu se vąak nevyskytuje často a je známo, ľe plicní infiltrát se někdy mylně povaľuje za bronchopneumonii. Tato diagnostická záměna můľe mít váľné důsledky. Jsou známy i kasuistiky tzv. opětovaných bronchopneumonií, které ve skutečnosti byly opětovanými plicními infarkty. Mortalita akutní plicní embolie Mortalita plicní embolie je vyąąí neľli bylo dosud na podkladě menąích prací udáváno. Studie ICOPER byla vlastně registrem akutní plicní embolie (Goldhaber a spol. 1999). Zahrnula 2
110 nemocných, u nichľ byla diagnóza potvrzena autopsií, nebo plicním scanem vykazujícím vysokou pravděpodobnost plicní embolie, plicní angiografií nebo duplexní sonografií v kombinaci s klinickým podezřením. 3-měsíční mortalita tohoto rozsáhlého souboru činila 17,4%. Pokud byli ze studie vyloučeni nemocní, u nichľ byla diagnóza zjiątěna aľ při pitvě činila 3-měsíční mortalita akutní plicní embolie 15,3 %. Mortalita nemocných, kteří byli hemodynamicky nestabilní v době příjmu byla vysoká – činila ve studii ICOPER dokonce 58,3 %. Je zajímavé, ľe mortalita nemocných vykazujících hypokinezu pravé komory na echokardiografii byla 2× vyąąí a to jak 2-týdenní mortalita tak 3-měsíční mortalita. Tento nález potvrzuje význam echokardiografie i pro stratifikaci rizikovosti akutní plicní embolie . Subakutní masivní plicní embolie Subakutní plicní embolie je vyvolána četnými menąími emboliemi. Plicní cévní obstrukce vzniká pomaleji, během 1–2 týdnů. Hlavním symptomem je pomalu narůstající námahová duąnost a sniľování tělesné výkonnosti. Při kaľdé progresivní námahové duąnosti vznikající během 1–2 týdnů je třeba na moľnost subakutní plicní embolie myslet. Vznikne-li akutní plicní embolie náhle bez přítomnosti anamnestických predispozičních faktorů je nutné vľdy pátrat po poruchách hemostázy. Plicní embolie nebo ľilní trombóza vzniklá "z čistého nebe" bez poruch hemostázy nutí téľ myslet na moľnost skrytě probíhajícího maligního onemocnění. Důleľité je rozpoznání ľilní trombózy, nebo» indikuje zahájení léčby i při chybění známek plicní embolie. Pro diagnostiku ľilní trombózy je důleľitá duplexní sonografie Pomocné laboratorní metody EKG VVýznamnějąí plicní embolie vede ke vzniku obrazu S1 Q3 typ s negativní vlnou T3 ve standardních svodech. S kmit má být hlubąí neľ 1,5 mm nebo poměr R/S menąí neľ 1 v I. standardním svodu (Nazeyrillas a spol. 1996). Často vznikají negativní vlny T ve svodech V1V3 nebo blok pravého raménka Tawarova. U některých nemocných dochází jen k posunu elektrické osy doprava a k obrazu P2,3 pulmonale (Widimský a Staněk 1985, Sreeram a spol. 1994). Inverze vln T v prekordiálních svodech je nejčastějąí abnormalita akutní plicní embolie, kterou lze nalézt u 68% nemocných a tato známka nejlépe koreluje se závaľností plicní embolie (Ferrari a spol. 1997). Výskyt EKG známek akutní plicní embolie u nemocných přijatých na koronární jednotku IKEM během 10let (Widimský a Staněk 1985) ukazuje tabulka 3 . Tabulka 3 Výskyt EKG známek akutní plicní embolie u nemocných přijatých na koronární jednotku IKEM během 10let negativní T ve V1–V3
37,9 %
S1Q3 negativní T3
36,2 %
blok pravého raménka Tawarova
12,1 %
P2,3 pulmonale
6,9 %
rotace ve směru ručiček – S do V6
24,1 %
Pozitivní EKG nález byl přítomen u 67,2% nemocných. Jak je z tabulky 3 patrné, nejčastěji se vyskytovaly negativní vlny T v pravém prekordiu a typ S1Q3 negativní T3. Prediktivní význam negativních T vln ve svodech z pravého prekordia zjistil např. Ferrari a spol. 1997. Je třeba vąak zdůraznit, ľe nemocní přijímaní na koronární jednotky s akutní plicní embolií mají vesměs těľąí, hemodynamicky závaľnějąí formy plicní embolie. Proto u celého spektra nemocných s plicní embolií zahrnujícího i menąí plicní embolie by výskyt EKG známek byl nutně niľąí. Potvrzuje to i náą nález korelace tlaku v plícnici a EKG známek. EKG známky akutní plicní embolie byly přítomné předevąím u nemocných se středním tlakem v plícnici vyąąím 25 mm Hg, pokud nebyla EKG křivka změněna předchozí patologií (např. blokem levého raménka Tawarova). Známky hypertrofie pravé komory na EKG nepatří k obrazu akutní plicní embolie; jsou-li přítomny, svědčí to pro chronickou plicní hypertenzi (důsledkem např. opětované plicní embolizace). RTG hrudníku RTG snímek hrudníku má důleľitou úlohu při vyloučení jiné moľné patologie. Pro diagnostiku plicní embolie vąak vykazuje ąpatnou senzitivitu a specificitu (Worsley a spol. 1993). Normální nález nevylučuje plicní embolii. Ve studii PIOPED mělo 12 % pacientů s akutní plicní embolií normální RTG hrudníku (Worsley a spol. 1993). RTG známky akutní plicní embolie zahrnují: atelektázu, elevaci bránice na postiľené straně, oligémii, zvětąený hilus, prominenci plícnice. Výskyt abnormalit na RTG hrudníku ve studii ICOPER zahrnující 2 110 pacientů s akutní plicní embolií (Goldhaber a spol. 1999) ukazuje tabulka 4. Tabulka 4 Výskyt abnormalit na RTG hrudníku u akutní plicní embolie ve studii ICOPER abnormalita na RTG hrudníku
výskyt
elevace bránice na postiľené straně
26%
atelektáza
24%
prominence plícnice
25%
plicní infiltrát
23%
pleurální výpotek na postiľené straně
30%
dilatace srdeční
36%
NNejčastěji lze nalézt na RTG snímcích hrudníku provedených vestoje nebo vsedě oligémii v určité oblasti plic (její výskyt dosahuje podle naąich zkuąeností aľ 46 %). Nález kardiomegalie nebo prominence plícnice představují nejlepąí RTG známky plicní hypertenze u těchto nemocných (Stein a spol. 1992). S plicním infarktem se setkáváme méně často – vyskytuje se totiľ jen u 10–20% nemocných s akutní plicní embolií. Normální nález na RTG snímku hrudníku v přítomnosti těľké duąnosti a hypoxemie bez známek bronchospazmu nebo anatomického srdečního zkratu budí silné podezření na plicní embolii (American Thoracic Society 1999) . Klinická pravděpodobnost plicní embolie – klinický algoritmus podle Miniatiho a spol. 1999 DDiagnostický algoritmus podle Miniatiho a spol. 1999 zahrnuje 3 klinické symptomy: náhlý vznik duąnosti, bolest na hrudi, synkopa a jejich kombinaci s jednou z následujících
abnormalit: EKG: známky akutní plicní embolie (negativní vlny T ve svodech z pravého prekordia, typ S1Q3 s nebo bez inverze T3, blok pravého raménka Tawarova a obraz pseudoinfarktu). RTG známky na snímku hrudníku vsedě nebo vestoje zahrnují: RTG známky oligémie, amputaci hilové tepny a plicní infiltrát kompatibilní s plicním infarktem myokardu. Klinické symptomy - náhle vzniklá duąnost, bolest na hrudi a synkopa se vyskytují buď jednotlivě nebo v kombinaci u 97% nemocných s akutní plicní embolií (Miniati a spol. 1999). Uvedené 3 klinické symptomy (jednotlivě nebo v určité kombinaci) byly provázeny alespoň jednou z uvedených EKG nebo RTG známek u 81% nemocných s potvrzenou diagnózou plicní embolie a byly přítomny pouze u 7% z 298 nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie vyloučena plicní angiografií a plicním scanem. Senzitivita tohoto klinického algoritmu činí 84% a specificita 95%. Vysoká pravděpodobnost plicní embolie (90 %) je charakterizována přítomností nejméně 1 ze 3 klinických symptomů (duąnost, synkopa, bolest na hrudi) nevysvětlitelným jiným způsobem + buď jakékoliv 2 z následujících abnormalit: EKG známky přetíľení pravé komory, RTG známky oligémie, amputace hilové tepny nebo plicní infarkt nebo + jakákoliv jedna z uvedených 3 RTG abnormalit. Intermediární pravděpodobnost plicní embolie (50%) je charakterizována přítomností alespoň 1 ze symptomů, jinak nevysvětlitelného jiným způsobem, ale neprovázeného RTG a EKG známkami nebo provázeným jen EKG známkami. Nízká pravděpodobnost plicní embolie (10%) je charakterizována chyběním uvedených klinických symptomů nebo jejich přítomností vysvětlitelnou jinou chorobou (chronická obstruktivní bronchopulmonální choroba, pneumonie, plicní otok, infarkt myokardu, pneumothorax a jiné). Tento algoritmus navrhl Miniati a spol. 1999 na podkladě vyąetření 202 nemocných s plicní embolií a 298 nemocných u nichľ nebyla plicní embolie přítomna a ověřil jej u daląích 250 nemocných s akutní plicní embolií. Kombinace tohoto klinického algoritmu s nezávislou interpretací pouze perfúzního plicního scanu omezí nutnost plicní angiografie na malé procento. Klinická pravděpodobnost podle Chunilala a Ginsberga 2000 Chunilal a Ginsberg 2000 uveřejnili zjednoduąený klinický model pravděpodobnosti plicní embolie podle Wellse a spol. 1997 (tabulka 5). Tabulka 5 Zjednoduąený klinický model pravděpodobnosti plicní embolie (Chunilal a Ginsberg 2000) klinické známky/symptomy hluboké ľilní trombózy
3,0
aktivní maligní onemocnění v posledních 6měsících
1,0
tachykardie větąí neľ 100/min
1,5
imobilizace/operace v posledních 4 týdnech
1,5
anamnéza předchozí hluboké ľilní trombózy nebo plicní embolie
1,5
hemoptýza
1,0
ľádná jiná diagnóza pravděpodobná nebo pravděpodobnějąí neľli plicní embolie
3,0
Tabulka 6 pak ukazuje klinickou pravděpodobnost plicní embolie vyjádřenou podle uvedeného modelu. Tabulka 6 Pravděpodobnost plicní embolie podle skóre klinického modelu pravděpodobnosti (Chunilal a Ginsberg 2000) klinické skóre
pravděpodobnost plicní embolie
nízké skóre <1,5
3,4%
střední skóre 2,0–6,0
20,4
vysoké skóre
65%
Wells a spol. 1998 pak ověřili klinické skóre ve velké studii léčby plicní embolie. Pacienti vykazovali následující prevalenci plicní embolie podle klinického skóre: vysoké skóre – 78,4 %, střední skóre - 27,8 %, nízké skóre 3,4 %. U nemocných s nediagnostickým plicním scanem činil výskyt plicní embolie při pouľití vysokého, středního a nízkého skóre 47 %, 12 % a 3 % resp. EchokardiografieNedílnou a velice cennou součástí diagnózy je echokardiografie. Echokardiografie umoľňuje rozpoznat dilataci pravé komory srdeční (zvětąuje se její rozměr na konci diastoly a poměr rozměru levé komory k rozměru pravé komory na konci diastoly klesá) při hemodynamicky významné plicní embolii. Klesá totiľ náplň levé srdeční komory pro obstrukci plicního řečiątě a tím se zmenąuje její enddiastolický rozměr. Zvětąuje se naopak rozměr pravé komory důsledkem její dilatace. Je-li přítomna plicní hypertenze, četnost záchytu dilatace pravé srdeční komory přesahuje 90 % (Come 1992). Asynergie stahů volné stěny pravé srdeční komory, někdy hypokineza aľ akineza volné stěny pravé srdeční komory se nachází aľ v 81 % při významné plicní embolii. Téměř nikdy nedetekujeme asynergii volné stěny pravé srdeční komory, není-li přítomna plicní hypertenze. Při masivní plicní embolii provázené plicní hypertenzí lze téľ nalézt paradoxní pohyb septa, popř. vpáčení mezikomorového septa. Snaľíme se téľ kvantifikovat stupeň plicní hypertenze odhadem systolického tlaku v plícnici podle rychlosti regurgitačního jetu na trikuspidální chlopni. Pro plicní embolii mluví téľ dilatace plícnice. Někteří autoři povaľují vrcholovou rychlost regurgitačního toku u plicní embolie za důleľitou. Senzitivita činí 93% a negativní predikční hodnota 94%. Je-li vrcholová rychlost větąí neľ 2,5 m.sec. má se diagnostické úsilí zaměřit na plicní embolii, je-li vrcholová rychlost 2,5 m.sec nebo menąí, má se myslit na plicní embolii jen v přítomnosti jiných např. EKG známek. Při akutní plicní embolii nalézáme také omezené změny dolní duté ľíly při dýchání, definované jako změny diametru v inspiriu menąí neľli 40 % maximálního expiračního diametru v expiriu a u závaľné plicní embolie nedochází vůbec k inspiračnímu kolapsu dolní duté ľíly. Lze tedy říci, ľe známky masivně dilatované pravé komory, která není hypertrofická a vykazuje sníľenou kontraktilitu a paradoxní pohyb mezikomorového septa, jsou cennou diagnostickou známkou akutní masivní plicní embolie. Existují téľ snahy vyuľít echokardiografii pro rozliąení akutní a subakutní plicní embolie. Tlouą»ka volné stěny pravé komory větąí neľ 5 mm, rychlost trikuspidálního regurgitačního jetu větąí neľ 3,7 m/sek., přítomnost dilatace pravé komory s normálním pohybem mezikomorového septa nebo kolaps dolní duté ľíly v inspiriu představují nepřímé známky subakutní plicní embolie.
Echokardiografie není schopná potvrdit nebo vyloučit diagnózu plicní embolie. Avąak u hemodynamicky závaľných plicních embolií bývá nález pozitivní. Hypokineza volné stěny pravé komory byla popsána u 90% nemocných majících perfúzní defekty větąí neľ 1/3 obou plic. Studie nemocných s prokázanou plicní embolií ukázaly, ľe více neľ 80% pacientů vykazuje abnormality velikosti pravé komory nebo funkce pravé komory naznačující moľnost akutní plicní embolie. V přítomnosti klinického podezření na plicní embolii v přítomnosti jinak nevysvětlitelné hypokineze pravé komory srdeční existuje silně podezření na plicní embolii, ale diagnózu samo o sobě nepotvrzuje (American Thoracic Society 1999). Takový nález se častěji vyskytuje u masivní plicní embolie. Nález dysfunkce pravé komory není specifickým nálezem a např. náhlé zhorąení chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální můľe téľ vyvolat obraz dysfunkce pravé komory srdeční. Avąak regionální dysfunkce pravé komory (akineze střední části volné stěny pravé komory bez postiľení apikálního segmentu pravé komory) se vyskytují častěji u akutní plicní embolie (McConell a spol. 1996). Tato známka vykazuje 77% senzitivitu a 94% specificitu v diagnostice plicní embolie. Mortalita nemocných s echokardiografickými známkami dysfunkce pravé komory je významně vyąąí neľli mortalita pacientů bez těchto echokardiografických známek (Kasper a spol. 1997). Tito autoři v prospektivní studii 317 pacientů zjistili, ľe mortalita nemocných s echokardiografickými známkami přetíľení pravé komory činila 13%, zatímco mortalita pacientů bez těchto echokardiografických známek činila jen 1%. Echokardiografie tak také umoľňuje prognostickou stratifikaci nemocných s akutní plicní embolií. Pacienti s prokázanou akutní plicní embolií bez známek dysfunkce pravé komory mají velmi dobrou prognózu. Echokardiografie umoľňuje vyloučit jiná kardiovaskulární onemocnění. Je nepostradatelná u nemocných přijímaných na koronární jednotky pro akutní duąnost, bolest na hrudi nebo synkopu. Napomáhá ve vyloučení akutního infarktu myokardu, disekujícího aneuryzmatu aorty, infekční endokarditidy, perikardiální tamponády a daląích stavů. Omezení echokardiografie představují těľká obezita a plicní emfyzém. Transezofageální echokardiografie (TEE) TTransezofageální echokardiografie můľe detekovat embolie ve kmeni plícnice nebo pravé plícnici a někdy i v levé plícnici (levý bronchus vede ke ztrátě kontinuálního zobrazení). Týká se to vesměs jen masivní plicní embolie. Existuje jiľ i studie porovnávající TEE se spirálním CT. Zatímco senzitivita spirálního CT byla vyąąí (97,5 % oproti 79 %), TEE vykazovala vyąąí specificitu (100 % vs 9 0% pro spirální CT). Echokardiografie můľe téľ zobrazit tromby v pravém srdci, nejčastěji v době průchodu z systémových ľil do plicních tepen. Pokud se echokardiografie provádí do 24 hod. po vzniku příznaků výskyt činí aľ 18%. Tito nemocní vykazují vysokou mortalitu a proto je nutná okamľitá trombolytická léčba. Pravostranná srdeční katetrizace a plicní angiografie jsou u těchto nemocných kontraindikovány. TEE umoľňuje i detailní zhodnocení mezisíňového septa (včetně otevřeného foramen ovale), případně odhalit i aneurysma mezisíňového septa, které bychom měli cíleně hkledat. Upozorní nás na moľnost paradoxní embolie. Porovnání TEE se spirálním CT ukazuje vyąąí senzitivitu spirálního CT (97,5 % oproti 79 %), TEE vąak vykazuje vyąąí specificitu (100 % vs 90 % pro spirální CT). TEE prováděná u lůľka nemocného můľe být prvým diagnostickým testem a můľe potvrdit plicní embolii u nemocných v kardiogenním ąoku nebo během kardiopulmonální resuscitace (Vieillard a spol. 1998).
TEE obvykle nebývá dostupná 24 hod. denně v podmínkách značně ztíľených jako je ąok, respirační tíseń nebo resuscitace vázané na velmi zkuąeného echografistu Echokardiografie představuje zásadní metodu v diagnostice masivní, hemodynamicky nestabilní plicní embolie (algoritmus 1). Proto by echokardiografie měla být k dispozici v kaľdé nemocnici 7 dnů v týdnu plných 24 hodin. Podle studií z poslední doby lze téľ intravaskulárním ultrazvukem zobrazit plicní embolie. D-dimery D-dimery jsou konečným výsledkem působení plazminu na fibrin. Plazmin jako proteolytický enzym ątěpí nejen fibrin a fibrinogen, ale i faktor V, faktor VIII a protrombin. ©těpné produkty vzniklé ątěpením fibrinogenu jsou fibrinogen degradační produkty (FDP) zatímco degradací definitivního, zpevněného fibrinu plazminem vznikají D-dimery. Stanovení D dimerů v klinické praxi je uľitečné k vyloučení diagnózy plicní embolie či ľilní trombózy při ambulantním vyąetření, protoľe výsledek D dimerů má vysokou negativní predikční hodnotu (Ginsberg a spol. 1998, Janssen a spol. 1997, Perrier a spol. 1999,1997,1996). Pozitivita D dimerů vąak provází vąechny stavy, které jsou synonymem fibrinémie, např. záněty, nekrózy, nádorová onemocnění, infekce a podobně, coľ je důvodem jejich nízké specificity. Z těchto důvodů je diagnostická hodnota D-dimerů u hospitalizovaných nemocných velmi problematická - u celé řady nemocných je pozitivní nález D dimerů z výąe uvedených důvodů. Stanovení D dimerů se provádí jednak ELISA a LIA metodami, dále aglutinací z plné krve a latex fixačními metodami. ELISA metody mají velmi dobrou senzitivitu a průměrnou specificitu. Aglutinační testy z plné krve a latexové testy mají senzitivitu kolem 85%, která neumoľňuje jejich pouľití k vyloučení plicní embolie nebo ľilní trombózy. Naopak rychlé ELISA testy ke stanovení D dimerů jsou uľitečné pro vyloučení plicní embolie a ľilní trombózy u nemocných, kteří mají příznaky připomínající tuto diagnózu (Oger a spol.1998). ELISA testy na D dimery mají negativní predikční hodnotu u nemocných, kteří neberou antikoagulancia (Perrier a spol. 1999). Prospektivní studie, které by jednoznačně určily, ľe nepřítomnost D dimerů je testem, který vylučuje ľilní tromboembolie vąak nejsou dokončeny. Diskutuje se o tzv. hraniční hodnotě (cut-of hodnotě) D dimerů, která by jednoznačně vyloučila ľilní trombózu a/nebo plicní embolii. Hodnoty 500 ng/l jsou problematické; za bezpečnou hraniční hodnotu se povaľuje hodnoty 300 ng/l a niľąí. Při pouľití citlivých metod jako jsou rychlé ELISA testy a LIA testy je moľné s vysokou senzitivitou vyloučit plicní embolii při hodnotách D dimerů pod 300 ng/l. U nás se pro stanovení D dimerů při rychlé diagnostice a vyloučení plicní embolie pouľívá bohuľel často latexový test a aglutinační testy z plné krve, které mají problematickou senzitivitu, protoľe propouątějí aľ 15% nemocných s moľnou plicní embolií ! Tyto testy jsou doporučeními Evropské kardiologické společnosti z roku 2000 povaľovány za nevhodné !! Podmínky pro rychlou diagnostiku pomocí ELISA testu zatím u nás nebyly vytvořeny. Pro rychlé stanovení D dimerů se senzitivitou odpovídající ELISA testům je moľné pouľít isoturbidimetrických metod (LIA testy). Princip metody spočívá v měření paprsku monochromatického světla, které prochází prostředím, ve kterém jsou latexové částice s navázanou protilátkou proti antigenní determinantě D dimerů. V přítomnosti D dimerů dochází k navázání antigenu na protilátku a vytvořené shluky jsou větąí neľ je vlnová délka monochromatického světla a dochází ke změnám absorpce světla. Zesílení absorpce je úměrné koncentraci D dimerů ve vzorku. Cena testu je asi120 Kč za vyąetření. Stanovení D-dimerů má tedy hlavní význam při vyąetřování ambulantních hemodynamicky stabilních nemocných (algoritmus 1 i 2). U hospitalizovaných nemocných je jeho význam menąí, protoľe značná nemocných má pozitivní test z jiných důvodů (záněty, traumata, stavy po operaci a j.).
Pokud je klinické podezření na plicní embolii vysoké, musí být i přes normální hodnoty Ddimerů plicní embolie vľdy vyloučena (můľe totiľ se jednat.o analytickou nebo i preanalytickou chybu (odběr krve, zpracování vzorku, metodika testu jak jiľ uvedeno). Krevní plyny Typický nález představují hypoxémie, hypokapnie vedoucí ev. k respirační alkalóze a zvýąený alveolo-arteriální kyslíkový gradient (vyąąí neľ 20 mm Hg). Nález vąak není pro plicní embolii specifický (bývá také u intersticiálních onemocnění plic) a také není dostatečně senzitivní (Stein a spol. 1996). Proto také nejsou krevní plyny součástí různých diagnostických algoritmů. Chybění změn krevních plynů nevylučuje diagnózu akutní plicní embolie. Závaľnějąí plicní embolie bývá provázena hypoxémií (parciální tlak kyslíku <9,3 kPa) při dýchání vzduchu nebo <10,7 kPa při inhalaci kyslíku v mnoľství alespoň 2l/min. Menąí plicní embolie nebývají provázeny výraznými změnami krevních plynů. Miniati a spol. 1999 analyzovali 750 nemocných s podezřením na akutní plicní embolii. 50% nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie vyloučena, měli PaO2 <7,5 kPa a PaCO 2 < 4,5 kPa. Z nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie potvrzena mělo 90% arteriální tenzi kyslíku <10,9 kPa a PaCO 2 < 4,9 kPa (Miniati a spol. 1999). Asi polovina nemocných s akutní plicní embolií vykazuje podle některých studií PaO 2 <8,8 kPa a PaCO 2 < 4,5 kPa. Cennějąí je vąak alveolo-arteriální gradient kyslíku, který se vąak bohuľel málo pouľívá. Jen minimum nemocných s prokázanou plicní embolií nemá alveoloarteriální gradient větąí neľ 2,67 kPa. Zvýąený alveolo-arteriální gradient se vąak můľe vyskytovat i u některých plicních onemocnění. Diagnostika hluboké ľilní trombózy dolních končetin Rozpoznání hluboké ľilní trombózy je důleľité, protoľe indikuje zahájení při nejmenąím antikoagulační léčby. V diagnostickém algoritmu hemodynamicky stabilní plicní embolie má duplexní sonografie ľil dolních končetin významné místo (viz algoritmus č. 2). Kompresní ultrasonografie kombinovaná s dopplerovským vyąetřením Ultrazvukový duplexní scan se pouľívá jako skríningový test pro ľilní trombózu u nemocných s pozitivními D-dimery. Správná diagnóza ľilní trombózy je pak indikací k léčbě. U nemocných s akutní plicní embolií můľe vąak být někdy negativní. Nevýhodou metody je skutečnost, ľe je méně přesná v diagnostice chronické ľilní trombózy a málo vhodná pro trombózy pánevních ľil (pro ty je nejvhodnějąí metodou magnetická resonance). Metoda je dostupná ve větąině velkých nemocnic. Tato metoda má největąí výtěľnost v oblasti femorálních a popliteálních ľil (senzitivita 9196%, specificita 96-100%), a to předevąím u akutních forem ľilní trombózy. Metoda závisí téľ na zkuąenosti vyąetřujícího. Základním kriteriem je komprimovatelnost ľíly a také její expanze. Mezi daląí kriteria patří echogenní trombus, vymizení spektrálního nebo barevného signálu z lumen cévy, ztráta pulzatility krevního toku, ztráta reakce na Valsalvův manévr. Pokud jde o přesnost metody v diagnostice izolované lýtkové flebotrombözy, senzitivita se pohybuje mezi 80 a 90 %, specificita přesahuje hodnotu 90 %. Nicméně i.v kontrastní flebografie má často v diagnóze lýtkové trombózy své nezastupitelné místo. Naprosto rozhodující je alespoň přibliľná znalost stáří trombu. Sonografie je právě v tomto ohledu zcela suverénní metodou ve srovnání s ostatními vyąetřovacími metodami, včetně flebografie. Akutní trombus (do stáří max. 14 dnů) zcela charakteristicky expanduje ľílu na více neľ dvojnásobek průměru souběľně probíhající tepny a jeho struktura je výrazně hypoechogenní. Chronické formy trombů naopak vykazují menąí průměr nebo srovnatelný se souběľně probíhající tepnou. Nicméně rozhodující zůstává vľdy průměr okludované ľíly. Můľeme získat faleąně negativní nález u trombóz postihujících lýtko, někdy i u
asymptomatických nemocných s postiľením proximálních ľil. Opětované vyąetření zvyąuje senzitivitu metody. Hluboká ľilní trombóza se nalézá jen asi u 50 % nemocných s akutní plicní embolií, proto její chybění nevylučuje diagnózu plicní embolie (Indik a Alpert 2000). Duplexní sonografie představuje důleľitou metodu v diagnostice ambulantních hemodynamicky stabilních nemocných (algoritmus 2). Plicní perfúzní a ventilační scan Plicní perfúzní scintigrafie detekuje distribuci nitroľilně podaných radioizotopem značených mikročástic albuminu. Ty se zachycují v cévách velikosti 200 m a jsou zdrojem radioaktivity. Neperfundované oblasti jsou bez radioaktivity. Plicní perfúzní scan je vysoce senzitivní, ale nepřílią specifická metoda pro detekci plicní embolie. Negativní perfúzní plicní scan, provedený ve 4–6 projekcích 1. den vzniku příznaků, diagnózu akutní plicní embolie spolehlivě vylučuje. Představuje proto ideální skríningovou metodu. Specificitu plicní perfúzní scintigrafie lze zvýąit současně provedeným ventilačním či inhalačním scanem, který pomáhá vysvětlit chybění perfúze z jiných důvodů neľ je plicní embolie. Ventilační scan umoľňuje posoudit distribuci vdechovaného radioaktivního Xenonu133 nebo Kryptonu 81m nebo značeného radioaerosolu v plicích. Výpad perfúze můľe totiľ téľ vyvolat plicní bula, atelektáza, pneumonie, chronická obstruktivní choroba plicní a daląí plicní onemocnění, ale i levostranné srdeční selhání. U emfyzematózních bul, u atelektázy nebo při chronické obstruktivní chorobě plic je ventilační scan abnormální (hypoventilace bul). Při plicní embolii je ventilační scan normální. Pro správnou interpretaci plicní scintigrafie je důleľitá i korelace nálezu s klinickým obrazem, stupněm rizika tromboembolické nemoci a porovnání s RTG snímkem hrudníku. Pokud existují starąí nálezy perfúzní scintigrafie, neopomeneme je porovnat s nálezy aktuálními. Při nálezu výpadku plicní perfúze není téľ známa důleľitá okolnost, kterou je právě trvání tohoto výpadku. Specificitu plicního perfúzního scanu výrazně zvyąuje lobární nebo segmentální tvar perfúzního defektu a negativní nález ventilačního scanu. Nález plicního perfúzního scanu lze hodnotit podle Gottschalka a spol. 1993, PIOPED Investigators, 1990 a Steina a spol. 1996, takto: a) Vysoká pravděpodobnost plicní embolie (pravděpodobnost 80% a vyąąí). 2 nebo více velkých, segmentálních perfúzních defektů bez odpovídajících poruch ventilace, nebo aritmetický ekvivalent středně velkých nebo velkých + středně velkých perfúzních defektů s normální ventilací, nebo podstatně větąích, neľ odpovídá ventilačním defektům či neľ odpovídá abnormalitám na snímku plic. * b) Intermediární pravděpodobnost plicní embolie (20–79%) •
• •
Jeden středně velký aľ dva velké segmentální perfúzní defekty se zachovalou ventilací, nebo aritmetický ekvivalent středně velkých, nebo velkých + středně velkých perfúzních defektů se zachovalou ventilací.. Do této kategorie dále řadíme nález jednoho perfúzního defektu se zachovalou ventilací Jediný defekt perfúzní s poruąenou ventilací za předpokladu normálního RTG snímku plic Vąechny perfúzní defekty obtíľně klasifikovatelné jako nálezy s nízkou nebo vysokou pravděpodobností nebo ty, které nejsou uvedeny jako nálezy s nízkou nebo vysokou pravděpodobností.
c) Nízká pravděpodobnost plicní embolie (pravděpodobnost 19% a niľąí, podle Steina a spol. 1996). •
• • •
Nesegmentální perfúzní defekty (vyvolané např. velice malým pleurálním výpotkem vedoucím k zakrytí kostofrenického úhlu, kardiomegalií, zvětąenou aortou, hily, mediastinem a elevací bránice) Jakýkoliv perfúzní defekt, který je podstatně menąí neľ odpovídající abnormalita na snímku plic. Malé segmentální perfúzní defekty (<25% plicního segmentu) při normálním nálezu na RTG snímku plic. U těchto pacientů je důleľité vyloučit ľilní trombózu Duplexní sonografií.
d) normální plicní perfúzní scan ®ádné perfúzní defekty. Perfúze odpovídá tvaru plic na snímku plic (lze vidět hilové a aortální imprese, při čemľ snímek plic a/nebo ventilace můľe být abnormální. Pozn. * Dva velké perfúzní defekty se zachovalou ventilací představují hraniční nález pro vysokou pravděpodobnost. Větąina autorů vyľaduje větąí stupeň poruchy perfúze se zachovalou ventilací pro kategorii vysoké pravděpodobnosti ** Velké perfúzní defekty s poruąenou ventilací lze povaľovat za "nízkou pravděpodobnost" diagnózy. Jediný perfúzní defekt s poruąenou ventilací je hraniční pro "nízkou pravděpodobnost" a proto by se měl hodnotit jako intermediární. Perfúzní scan bez ventilačního scanu Pozitivní predikční hodnota samotného perfúzního scanu hodnoceného současně s výsledkem RTG plic se neliąí významně podle některých autorů (studie PISA-PED, Stein a spol. 1992, 1991, Meignan a spol. 2000) od ventilačně perfúzního scanu. Autoři studie PISA-PED (Miniati a spol. 1996) pouľívají jinou kategorizaci a interpretaci plicních perfúzních scanů (nepouľívají ventilační scany)(tabulka 8). Stručně řečeno tito autoři pokládaji RTG snímek plic za plnohodnotnou náhradu ventilačního scanu. Za diagnostické povaľují jeden nebo více segmentálních defektů majících klínovitý tvar. Senzitiva perfúzního scanu byla ve studii PISA-PED 92% a specificita 87%. Tabulka 8 Kategorizace perfúzních plicních scanů podle autorů studie PISA-PED Kategorie Normální
Popis ®ádné perfúzní defekty jakéhokoliv typu
Téměř normální Malé perfúzní defekty nebo defekty, které jsou stejné velikostí a tvarem k následujícím RTG abnormalitám: kardiomegalie, dilatace aorty, zvětąení hilů a mediastina, elevace bránice,zastření kostofrenického úhlu, ztluątění pleury, intrafissurální hromadění tekutiny Jeden nebo více klínovitých perfúzních defektů s nebo bez abnormalit na Abnormální svědčící pro PE RTG plic klínovité oblasti se zvýąenou perfúzí bývají obvykle téľ přítomné Abnormální nesvědčící pro
Jeden nebo více perfúzních defektů jiného tvaru neľli je klínovitý s nebo bez současných abnormalit na RTG snímku plic klínovité oblasti
PE
nadměrné perfúze obvykle nejsou patrné
Podle konsensu American College of Chest Physicians 1998 (ACCP Consensus) je u nemocných vykazujících na plicním perfúzním scanu vysokou pravděpodobnost diagnózy plicní embolie a RTG plic regionálně normální, ventilační scan zbytečný. Podle doporučení American Thoracic Society z roku 1999 lze říci, ľe pokud nelze provést ventilační scan, je samotný perfúzní scan uľitečný, pokud výsledek ukazuje vysokou pravděpodobnost plicní embolie, nebo velmi nízkou pravděpodobnost plicní embolie nebo je normální. Pokud je perfúzní scan hodnocen jako intermediární, je ventilační scan vhodný. Problémem v klinické praxi vąak je časová, ale i prostorová dostupnost plicní perfúzní scintigrafie. Navíc ventilační scan se provádí jen na některých pracoviątích. Hemodynamické vyąetření HHemodynamické vyąetření prokazuje u akutního cor pulmonale plicní prekapilární hypertenzi (zvýąení středního tlaku v plícnici při normálním tlaku v zaklínění, zvýąení transpulmonálního gradientu, tj. rozdílu tlaku v plícnici a tlaku v zaklínění – norma do 8–10 mm Hg). Dojde-li k významné plicní embolii u kardiaka, lze nalézt smíąenou plicní hypertenzi, tj. postkapilární i prekapilární hypertenzi. Tabulka 9 ukazuje typické hemodynamické změny u různých srdečních onemocnění či stavů. Tabulka 9 Typické změny hemodynamiky u vybraných srdečních onemocnění či stavů Tlak v pravé síni Srdeční selhání normální levostranné Mitrální vady Plicní embolie Tamponáda Selhání pravé komory (IM pravé komory) Hypovolémie
Tlak v plícnici Tlak v zaklínění
Srdeční index
zvýąený
zvýąený
sníľený
normální
zvýąený
zvýąený
normální neb sníľený
zvýąený
zvýąený
normální
sníľený
zvýąený
zvýąený (diastol. zvýąený více neľ systol.)
sníľený
zvýąený
normální
normální
sníľený
normální neb sníľený
normální neb sníľený
normální neb sníľený
sníľený
Stoupají i plnicí tlaky pravého srdce, tj. konečný diastolický tlak v pravé komoře a střední tlak v pravé síni. Srdeční index je sníľen. Hemodynamické vyąetření nejvíce napomáhá v rozliąení nemocných s levostranným srdečním selháním (např. při akutním infarktu myokardu), skrytou formou konstrikce perikardu a srdeční tamponádou. Umoľňuje téľ stanovit prognózu (střední tlak v plícníci vyąąí 30 mm Hg - závaľná prognóza). Při nálezu středního tlaku v plícnici nad 35-40 mm Hg musíme jiľ pomýąlet na moľnost opětované plicní embolizace nebo superpozice akutní plicní embolie při opětované plicní embolizaci.
Monitorování hemodynamiky Swan-Ganzovým katetrem dovoluje sledovat úspěąnost léčby. Léčebným cílem je normalizace prekapilární plicní hypertenze. Normální tlak v plícnici nevylučuje menąí, hemodynamicky málo významnou plicní embolii. Hemodynamické vyąetření by mělo vľdy být součástí plicní angiografie . Spirální CT Spirální CT umoľňuje přímé zobrazení plicního cévního řečiątě a hraje významnou roli v detekci akutní plicní embolie. Plicní řečiątě lze zobrazit v mnohem kratąí době neľ při klasickém CT. Scanování se provádí v kaudokraniálním směru a dech se zadrľuje na 18-24 sekund. Stejně jako při plicní angiografii je nutné pouľít kontrastní látku. Pouľívá se 120-140 ml kontrastní látky ze 150 aľ 240 mg/l iodinové kontrastní látky vstřikované rychlostí 4-5 ml za sekundu. Počátek scanningu nastává o 10-15 vteřin později. Vyąetření lze dokončit během 30 vteřin zadrľeného dechu (Indik a Alpert 2000). Známkou plicní embolie je nízkodenzitní defekt plnění, promítající se do lumen cévy. Klínovité parenchymatózní leze (plicní infarkt) pozorované v menąině případů také naznačují akutní plicní embolii. Spirální CT zobrazí dobře centrální a lalokové větve, avąak asi v 10% není zobrazení segmentálních tepen diagnostické pro nízkou opacifikaci kontrastní látky, pohybech při dýchání a daląí technická omezení. Moľnost zobrazení subsegmentálně umístěných plicních embolií je při spirálním CT malá. Horizontálně probíhající cévy v pravém středním laloku a lingule se téľ mohou nedostatečně zobrazit. Lymfatické uzliny mohou vést k faleąně pozitivnímu výsledku. U nemocných s normálním spirálním CT, u nichľ existuje vysoké klinické podezření na plicní embolii, je třeba provést plicní angiografii. Spirální CT vykazuje senzitivitu 95% a specificitu 97% v diagnostice plicní embolie. Důvody, pro které můľe spirální CT dát faleąně negativní výsledky, jsou podle Indika a Alperta 2000 následující: a. část plic se nemusí dostatečně zobrazit, b. některé technické podrobnosti jako velikost kolimátoru nemusí být adekvátní, c. spirální CT nemusí rozpoznat subsegmentální plicní embolie, jak jiľ jsme se zmínili. Klinický význam takovýchto menąích embolií je sporný, ale můľe být významný u nemocných se ąpatnou kardiopulmonální rezervou, d. daląí obtíľ představují některé plicní tepny v pravém středním laloku a lingule, e. mohou existovat potíľe se zobrazením plicních tepen u nemocných s některými anatomickými abnormalitami, např. obstrukce vena cava inferior, foramen ovale patens, nebo jiný typ levopravého zkratu. Z těchto důvodů nelze spirální CT povaľovat podle Indika a Alperta 2000 za zlatý standard a nemůľe plně nahradit plicní angiografii. Důvody faleąně pozitivního spirálního CT podle Indika a Alperta 2000 jsou následující: a. hilové lymfatické uzliny, zejména jsou-li zvětąené, mohou být chybně interpretovány jako obstrukce plícní tepny, b. atelektatická plíce nebo mediastinální tuk mohou téľ být chybně interpretovány jako plicní embolie, c. nedostatečná časová mezera mezi podáním kontrastní látky a zahájením scanningu můľe vést k obrazu defektů náplně a tak být chybně interpretována jako plicní embolie, d. perivaskulární otok při srdečním selhání můľe činit dojem tromboembolie.
Spirální CT má větąí senzitivitu v diagnostice plicní embolie neľli ventilačně perfúzní scan. Spirální CT můľe téľ rozpoznat dilataci pravé komory. Existují jiľ prvé studie porovávající spirální CT s plicní arteriografií (Goodman a spol. 1995, Remy-Jardin a spol. 1996, van Rossum a spol. 1998). Podle ACCP Consensu 1998 činí senzitivita spirálního CT 87 aľ 94% a specificita 94-95%. Podle přehledu American Thoracic Society 1999 se pohybuje senzitivita mezi 60-100% a specificita mezi 78-97%. Výhodou spirálního CT je téľ moľnost zobrazení zvětąených mediastinálních uzlin, plicních tumorů, emfyzemu, pneumonie a daląích změn plicního parenchymu jakoľ i onemocnění pleury a perikardu. VanErkel a spol. 1996 porovnali 12 různých diagnostických metod plicní embolie zahrnujících např. ventilačně perfúzní scan, duplexní sonografii, D-dimery, plicní arteriografii a spirální CT. Nejekonomičtějąí se autorům jevila metoda D-dimerů následovaná spirálním CT, pokud byly D-dimery pozitivní. Zatím nevíme, zda je bezpečné u nemocných se symptomy plicní embolie a negativním spirálním CT nenasazovat léčbu (Chunilal a Ginsberg 2000). Vzhledem k tomu, ľe spirální CT není schopné rozpoznat plicní embolie v subsegmentálních artériích, vyľadují pacienti s negativním spirálním CT a silným klinickým podezřením daląí diagnostické testy. I kdyľ zkuąenosti se spirálním CT se u nás zatím omezují jen na několik pracovią», lze očekávat větąí vyuľívání této metody v budoucnosti. Jelikoľ výsledky plicních scanů, a» jiľ jen perfúzních nebo ventilačně perfúzních, jsou mnohdy nediagnostické či nejednoznačné navrhují někteří autoři nahradit scintigrafii spirální počítačovou tomografií a tu pouľívat jako prvý test při podezření na plicní embolii (algoritmus č. 3) (van Rossum a spol. 1998). Evropská společnost hrudní radiologie (European Society of Thoracic Radiology) se podílí na multicentrické, prospektivní studii významu spirálního CT u více jak 1000 pacientů s podezřením na plicní embolii, kde referenční metodou v tomto velkém souboru je plicní arteriografie. V budoucnosti patrně spirální CT nahradí ventilačně perfúzní scan u nemocných s podezřením na plicní embolii (Gross a spol. 1998), coľ nazančují výsledky studií porovnávajících spirální CT s ventilačně-perfúzním scanem (Mayo a spol. 1997, Remy-Jardin 1996) Magnetická rezonance Angiografie magnetickou rezonancí s gadoliniem vykazuje střední senzitivitu (75%-100%), ale vysokou specificitu (95%-100%)(Gefter spol. 1995). Nedostatkem magnetické rezonance stejně jako spirálního CT je nízká senzitivita pro malé, subsegmentálně uloľené plicní embolie. V současné době není negativní magnetická rezonance schopná vyloučit plicní embolii (Gupta a spol. 1999). Spirální CT se zdá být přesnějąí v diagnostice akutní plicní embolie neľli magnetická rezonance. Metoda je nicméně rychlá, přesná, nevyľaduje jodovanou kontrastní látku, která můľe být nefrotoxická a je nemocnými lépe akceptována neľli plicní arteriografie (Meaney a spol. 1997). Magnetická rezonance je vhodná v diagnostice pánevní ľilní trombózy, zejména postihující ilickou ľílu, pro niľ je duplexní sonografie nevhodná (Catalano a spol. 1997). Plicní arteriografie Plicní arteriografie zůstává zlatým diagnostickým standardem. Hlavní indikací jsou diagnostické pochybnosti u nemocného s masivní plicní embolií a relativní kontraindikací k léčbě heparinem nebo k léčbě trombolytické. Plicní angiografie může být vhodná u některých nemocných následována katetrizační a cílenou trombolytickou léčbou. Plicní arteriografie je též nutná před chirurgickou plicní embolektomií.
Podle doporučení American Thoracic Society 1999 zahrnují relativní kontraindikace významné riziko krvácení a renální insuficienci. U nemocných s renální insuficiencí musí být zajištěna dostatečná hydratace před, během a po plicní angiografii. Onemocnění jako diabetes a mnohočetný myelom mohou zvyšovat výskyt akutní renální insuficience po angiografii. Tato opatření platí všeobecně pro angiografická vyšetření. Nejčastěji se užívá pigtail katetr nebo Grollmanův katetr. Plicní angiografie se má provádět selektivně jednostranně v předozadní a v přední šikmé projekci. Vyšetření v jedné projekci vstřikem do kmene plícnice nebo dokonce do pravé síně se považuje za nedostatečné k vyloučení plicní embolie. Velkoformátová angiografie je nahrazována digitálním záznamem s vysokou rozlišovací schopností. Význam digitální angiografie se subtrakcí (DSA) či bez ní je především při detailním hodnocení, kdy superselektivní vstřiky a zvětšení obrazu mohou dopomoci při nejasném nálezu. Používáme nízkoosmolární neionické kontrastní látky (Stein 1997), které jsou nemocnými dobře tolerovány. Jisté známky plicní embolie představují defekty v kontrastní náplni plicních tepen a náhlé amputace některých větví plícnice. Známá alergie na kontrastní látku patří mezi relativní kontraindikace. Komplikace se vyskytují u 1%-2% na pracovištích s větší zkušeností s plicními arteriografiemi (tabulka 9). Při bloku levého Tawarova raménka je plicní arteriografie provázena vyšším rizikem (možnost vzniku asystolie) a nemocný by měl být zajištěn dočasnou stimulační elektrodou. Výrazně zvýšené riziko plicní arteriografie je u nemocných s konečným diastolickým tlakem v pravé komoře 20 mm Hg a vyšším. Tabulka 9a Komplikace plicní angiografie na podkladě velkých souborů nemocných PIOPED studie Mills a spol. (Stein a spol. 1980 n= 1350 1992 n= 1 111
Nilsson a spol. 1998 n=707
Mortalita
1,0%
0,2%
0
Nutnost intubace nebo kardiopulmonální resuscitace
0,4%
0,4%
0
Ledvinné selhání
0,3%
0
0
Perforace srdeční
0
1,0%
0
Menší komplikace
0,9%
0,3%
1,4%
Nejnižší výskyt komplikací (nulovou mortalitu) vykazuje švédská Stockholmská studie Nilssona a spol. 1998 patrně proto, že představuje výsledky jednoho zkušeného pracoviště, kdežto ostatní studie, zejména studie PIOPED, představují souhrn výsledků mnoha pracovišť s rozličnou zkušeností. V Praze v IKEM bylo provedeno víc jak 500 plicních arteriografií bez úmrtí. Nilsson a spol. 1998 se domnívají, že při použití moderních kontrastních látek a adekvátní technice je plicní arteriografie bezpečnou metodou. Vyšetření by se měla provádět jen na pracovištích s katetrizačním provozem a vybavených příslušnou RTG technikou. Nemocnice provádějící plicní arteriografie jen ojediněle mohou mít vyšší počet komplikací tohoto výkonu. Součástí správně provedené plicní arteriografie by mělo být též měření hemodynamiky, které přináší mnoho dalších, cenných klinických informací, umožňujících racionálnější a selektivnější přístup jak k diagnostice, tak především k léčbě plicní embolie. Pokud se při plicní angiografii ukáže podezření na plicní embolii jako mylné, hemodynamické údaje nás
obvykle vedou ke správné diagnóze. Naopak při prokázané masivní plicní embolii je možné se ihned pokusit o fragmentaci plicního embolu. možné kontraindikace: sportovci a fyzicky aktivní nemocní. Algoritmus diagnostiky plicní embolie u hemodynamicky stabilních nemocných podle Perriera a spol. 1999 ukazuje algoritmus 2. Tento algoritmus se má používat jen v ambulantní diagnostice plicní embolie. Algoritmus totiž nezahrnuje ani spirální CT ani echokardiografii. Opírá se hlavně o stanovení D-dimerů, duplexní sonografii žil dolních končetin a plicní scintigrafii. Uvedený algoritmus umožnil, že plicní angiografie byla provedena jen u 5% nemocných. Ze souboru 918 nemocných zachycených v příjmových odděleních JIP v Ženevě a Montrealu s klinickým podezřením na plicní embolii provedli nejdříve stanovení D-dimerů rychlým ELISA testem (Janssen a spol. 1997). Normální test Ddimerů (<500 µg/l ) vyloučil žilní tromboembolii u 31% nemocných jejich souboru. Pak provedli duplexní sonografii ke zjištění přítomnosti žilní trombózy - ta byla pozitivní u 17% nemocných. U zbývajících nemocných provedli plicní scintigrafii.Tento algoritmus je vhodný pouze pro plicní embolie, které jsou hemodynamicky stabilizované. U hemodynamicky nestabilních plicních embolií – nestabilita se projevuje přítomností kardiogenního šoku nebo akutního pravostranného srdečního selhání (cvalový rytmus, dilatace pravé komory, zvýšený centrální žilní tlak) nebo synkopou nebo hypotenzí – se diagnostika plicní embolie opírá o EKG a echokardiografii a podle potřeby i plicní angiografii (algoritmus 1). Diferenciální diagnóza akutní plicní embolie Náhlý vznik dušnosti může provázet některá srdeční a plicní onemocnění. Ze srdečních onemocnění je to nejčastěji akutní srdeční selhání při akutním infarktu myokardu. Na ten nutí myslet také náhlý vznik bolesti na prsou, která nemusí mít u plicní embolie vždy pleurální charakter, ale může naopak připomínat bolest při infarktu myokardu. S náhle vzniklou dušností se ale můžeme setkat u některých plicních onemocněních - při pneumothoraxu, pneumonii a při zhoršení chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci. Máme na paměti, že dušnost, tachypnoe, negativní nález na RTG snímku plic a hypoxémie se mohou vyskytnout u chronické obstruktivní choroby plicní nebo u bronchiálního astmatu. Kardiologové zaměňují akutní plicní embolii nejčastěji s akutním infarktem myokardu, zejména u nemocných s ICHS, kteří již akutní infarkt myokardu prodělali. Tam se často myslí především na recidivu infarktu myokardu. Pokud jsou EKG změny akutní plicní embolie zvláště významné, takže se objevují i elevace ST úseku z pravého prekordia, svádějí někdy k mylné interpretaci EKG nálezu. Pneumologové nejčastěji zaměňují plicní embolii s brochopneumonií, zejména v přítomnosti plicního infarktu. Jsou známy i kazuistiky tzv. opětovaných bronchopneumoníí, které ve skutečnosti byly opětovanými plicními infarkty. Porovnání klinické diagnostiky s pitevními daty ukazuje, že diagnostika akutní plicní embolie je zvláště obtížná u akutních embolií vedoucích rychle k úmrtí. Prognóza Prognóza plicní embolie je ovlivňována a) rozsahem plicní cévní obstrukce, b) předchozím stavem kardiopulmonálního systému, c) dalšími faktory (Widimský 1994). Mezi další faktory patří věk, přítomnost maligního onemocnění, mozková cévní příhoda. Krátkodobá prognóza plicní embolie závisí na závažnosti klinického stavu a je též ovlivněna přítomností dysfunkce pravé komory srdeční na echokardiografii. Význam vlajících trombotických útvarů v pravém srdci je sporný. Prognóza nepoznané a tudíž neléčené plicní embolie je podstatně horší a mortalita je 2-3x vyšší. Tito nemocní vykazují také vysoké riziko
smrtelných nebo nefatálních recidiv. Dlouhodobá prognóza závisí na přítomnosti dalšího onemocnění, např. u nemocných s maligním onemocněním je ovlivněna především prognózou tohoto onemocnění (Carson a spol. 1992). Mezi další faktory zhoršující dlouhodobou prognózu patří přítomnost chronického srdečního selhání, věk nad 60 let a chronické plicní onemocnění. Naproti tomu dlouhodobá prognóza léčené plicní embolie u nemocného s tranzitorním rizikovým faktorem (stav po fraktuře při sportu) je dobrá. Léčba V klinické praxi jsou cenné údaje o náhlém vzniku dušnosti provázené typickými EKG a echokardiografickými známkami akutní plicní embolie. To postačuje k zahájení léčby. Klinicky zjistitelná hluboká žilní trombóza rovněž představuje indikaci k léčbě. Podpůrná léčba při akutní masivní plicní embolii U nemocných s normálním krevním tlakem a nízkým minutovým výdejem srdečním lze použít dobutamin a dopamin. Jak dopamin, tak dobutamin zvyšují minutový výdej srdeční aniž ovlivňují tepovou frekvenci, systémový krevní tlak a tlak v plícnici. U nemocných s hypotenzí jen noradrenalin do překlenutí doby kauzální léčby, nebo dobutamin a dopamin. Data o jeho použití u plicní embolie jsou skrovná. Vhodná je současná inhalace kyslíku nasální cestou. Pokud je třeba mechanické ventilace, je třeba se pečlivě snažit omezit její negativní hemodynamické důsledky. Pozitivní nitrohrudní tlaky vyvolané mechanickou ventilací snižují žilní návrat a zhoršují pravostranné srdeční selhání.. Někteří autoři používají malé dechové objemy (7 ml/kg). Použití infúze 500 ml dextranu 40 je rozporné. Hlavní pilíř léčby akutní plicní embolie tvoří snaha o odstranění obstrukce v plicním cévním řečišti. Volba léčby závisí na rozsahu plicní embolie. Neexistují přímé důkazy o tom, že by trombolytická léčba vedla k většímu snížení mortality nežli léčba heparinem. Existují však důkazy z několika studií, že trombolytická léčba podstatně rychleji uvolňuje obstrukci plicního cévního řečiště vyvolanou tromboembolií. Za 24 hodin po začátku léčby je uvolnění obstrukce významně větší při trombolytické léčbě nežli při léčbě heparinem; důkazy přinesly opětované plicní arteriografie, plicní scintigrafie, hemodynamické nálezy (ústup plicní hypertenze) i nálezy echokardiografické (např. Goldhaber 1995, Dalla Volta a spol. 1992). Proto je trombolytická léčba indikována především u masivní plicní embolie, vedoucí k hemodynamické instabilitě (kardiogenní šok, akutní cor pulmonale, synkopa), kdy rychlé uvolnění obstrukce plicní cirkulace může zachránit život. Rychlé snížení zatížení pravé komory může být rozhodující právě u hemodynamicky nestabilních nemocných; 66% nemocných, kteří umírají na akutní plicní embolii, umírá během prvých 2 hodin. Proto trombolytická léčba je léčbou volby u akutního cor pulmonale při akutní plicní embolii. Při hodnocení závažnosti plicní embolie se budeme také opírat o hemodynamický nález, scintigrafický nález, echokardiografický nález a nález plicní arteriografie, jsou-li k dispozici. Existují echokardiografické a hemodynamické studie, které ukazují, že známky akutního cor pulmonale-dilatace pravé komory srdeční, zvýšené plnící tlaky pravé srdeční komory a snížený srdeční index - se zlepšují rychle při léčbě tkáňovým aktivátorem plasminogenu a ústup známek akutního cor pulmonale lze nalézt již po 2 hodinách při léčbě t-PA. Nicméně vzhledem k tomu, že neexistují data o tom, že by léčba t-PA snižovala mortalitu více než léčba streptokinázou a jelikož je léčba t-PA mnohokrát nákladnější, zůstává dosud streptokináza u nás trombolytikem volby v léčbě kardiogenního šoku nebo akutního pravostranného srdečního selhání při akutní plicní embolii. Neexistují důkazy o tom, že by lokální trombolytická léčba byla účinnější nežli celková
trombolytická léčba. Je možné, že lokální léčba, používající nižší dávky trombolytika, může být vhodná u nemocných s relativními kontraindikacemi trombolytické léčby. Trombolytická léčba: Trombolytická léčba je indikována u těchto stavů: •
• • • •
masivní plicní embolie, provázené kardiogenním šokem nebo hypotenzí (systolický tlak nižší než 90 mm Hg nebo pokles systolického tlaku o >40 mm Hg) nebo projevy akutního pravostranného srdečního selhání nebo synkopou větší plicní embolie u nemocných s omezenou kardiopulmonální rezervou plicní embolie neustupující při léčbě heparinem recidivující a narůstající plicní embolie vhodná je též u nemocných s těžší hypoxémií přítomnou i při inhalaci vysoké koncentrace kyslíku.
Trombolytická léčba se jeví též podle některých autorů účinnější u nemocných dosud hemodynamicky stabilních, ale vykazujících echokardiografické známky zátěže pravé komory (dilatace pravé komory s poruchou její kinetiky). Přítomnost hypokineze pravé komory při echokardiografickém vyšetření totiž zdvojnásobuje riziko úmrtí. U těchto nemocných zabraňuje trombolytická léčba účinněji než heparin recidivám plicní embolie a brání i destabilizaci hemodynamiky. Kromě toho hypokineza pravé komory může vést k progresivní ischémii pravé komory a jejímu selhání, a tak vést k ohrožení života. Multicentrická retrospektivní německá analýza léčby 719 hemodynamicky stabilních větších plicních embolií ukázala nižší mortalitu nemocných léčených trombolytickou léčbou oproti heparinu (Konstantinides a spol. 1997). V podskupině nemocných s echokardiografickými známkami dilatace pravé komory a hemodynamickou stabilitou byla mortalita nižší dokonce o 58%. Rozdíl byl nejvíce patrný u nemocných mladších 65 let. Studie porovnávající trombolytickou léčbu s léčbou heparinem u nemocných s akutní plicní embolií provázenou hypotenzí musela být přerušena pro nápadný rozdíl v mortalitě oproti léčbě heparinem (Jerjez-Sanchez a spol. 1995). Ze 4 nemocných léčených heparinem všichni zemřeli, ze 4 nemocných léčených trombolýzou všichni přežili. Včas nasazená léčba umožňuje zvládnout kardiogenní šok u značné části nemocných a dlouhodobá prognóza těchto nemocných z hlediska akutní plicní embolie bývá dobrá. Tím se kardiogenní šok při akutní plicní embolii výrazně liší od kardiogenního šoku při infarktu myokardu, jehož mortalita je vysoká a i prognóza nemocných, kteří přežijí kardiogenní šok při infarktu myokardu je velice vážná. Trombolytická léčba je též léčbou volby u vzácných případů deficience antitrombinu III, proteinu C nebo proteinu S. Lékem volby je streptokináza s vyjímkou nemocných již v minulosti streptokinázou léčených. Neexistují data, která by doložila, že by léčba t-PA, urokinázou či APSACem vedla k lepší prognóze nemocných s akutní plicní embolií. 2-hodinová infúze alteplázy i urokinázy vede k rychlejšímu hemodynamickému zlepšení nežli dříve užívaná schemata používající podávání 12-24 hodin (Goldhaber a spol 1992, 1988, Meyer a spol. 1992). Nedávná studie porovnala 100 mg alteplázy podané ve 2-hodinové infúzi s 1,5 mil. IU streptokinázy podaným během 12 hodin. Hemodynamické zlepšení nastalo rychleji při léčbě alteplázou (trvalo od 30 min. až do 6 hod. léčby), ale po 12 hodinách se již hemodynamika obou skupin nelišila (Meneveau a spol. 1997). Další studie pak porovnala 2-hodinovou infúzi 100 mg alteplázy s 2-hodinovou infúzí 1,5 milionu IU streptokinázy (Meneveau a spol. 1998). Výsledky léčby byly obdobné s vyjímkou celkové plicní rezistence, která poklesla rychleji při léčbě alteplázou. Rozdíl byl však významný jen v 1. hodině léčby a již nikoliv později. Na základě těchto nálezů by mohla
být altepláza vhodnější jen u nemocných s akutní masivní plicní embolii s kardiogenním šokem, u nichž rychlejší uvolnění plicní tromboembolie by mohlo být významné. Tabulka 10 ukazuje porovnání trombolytik. Tabulka 10 Porovnání trombolytik streptokináza
urokináza
APSAC
t-PA
30–80
10–15
85
5–10
fibrinselektivita
+
+
++
+++
systémový účinek
+
+
+
+
antigenní účinek
++
0
++
+
alergie
++
+
+
0
cena
+
++
++
+++
biol. poločas (min.)
Na rozdíl od akutního infarktu myokardu můžeme trombolytickou léčbu zahájit i později, tj. až do 14dnů od vzniku prvých příznaků, např. při neustupujících obtížích po léčbě heparinem nebo při progresi či persistenci kritického stavu. Čas podání trombolytika je ovlivněn především rozsahem postižení plicního řečiště. Prosazuje se snaha zkrátit trvání trombolytické léčby akutní plicní embolie z obavy, že dlouhé trvání může být provázeno vyšším rizikem krvácivých komplikací včetně krvácení do mozku. Jelikož výskyt krvácení do mozku se pohybuje mezi 1.0% - 1.8% neexistují pro toto tvrzení přesvědčivé doklady. Výskyt krvácení do mozku bývá poněkud větší u starších osob, a u osob s hypertenzí (Kanter a spol. 1997) Nicméně studie porovnávající trombolytickou léčbu plicní embolie u starších a u mladších nemocných ukazují vhodnost trombolytické léčby při masivní plicní embolii i u starších nemocných (Meneveau a spol. 1993). V USA dávají přednost dvouhodinové léčbě t-PA, v Evropě spíše streptokináze. Není prokázané, zda lokální pulzní aplikace trombolytika do plícnice je účinnější nežli nitrožilní infúze. Streptokináza Jako trombolytikum podáváme nejčastěji streptokinázu (Kabikinase, Streptase). Existují prvé příznivé zkušenosti s krátkodobou léčbou plicní embolie streptokinázou a to v dávce 1,5 mil. j. v infúzi trvající 2 hodiny (Meneveau a spol. 1998). Klasické schema léčby plicní embolie streptokinázou zahrnuje vstřik 250.000 j. streptokinázy jako bolusu během 15 minut. Tím inaktivujeme antistreptokinázové protilátky u 92% léčených. Ihned po inaktivační dávce následuje vlastní léčba udržovací dávkou streptokinázy v průměru 100.000 j. za hodinu po dobu 12 hodin. Při emergentní situaci lze použít i vysokodávkované krátkodobé podání streptokinázy 2 miliony j. i.v. v bolusové formě. U nemocných, kteří již byli kdykoliv léčeni streptokinázou, je indikována léčba urokinázou nebo t-PA. Ukázalo se, že antigenní produkty po léčbě streptokinázou přetrvávají daleko déle než jsme si dříve mysleli. Výhodou urokinázy i t-PA je to, že nejsou přítomny antigenní produkty a chybějí tudíž alergické reakce.
t-PA t-PA (alteplázu) podáme v dávce 10 mg i.v. jako bolus během 1-2 minut, dále podáváme 90 mg t-PA ve formě kontinuální i.v. infúze po dobu 2 hodin. Urokináza Urokináza se podává v dávce 4,400 j./kg i.v.jako bolus během 10 minut, poté 4,400 j./kg/hod. po dobu 12 hodin. Toto schéma je schváleno FDA. Alternativní schéma, doporučované některými autory (neschválené FDA ) zahrnují: 1 milion j. jako bolus během 10 minut, dále 2 miliony j. i.v. během 110 minut. Kontraindikace trombolytické léčby Doporučení Evropské kardiologické společnosti uvádějí následující kontraindikace. (tabulka 11). Tabulka 11 Kontraindikace trombolytické léčby podle doporučení Evropské kardiologické společnosti Absolutní kontraindikace
• •
aktivní vnitřní krvácení nedávné spontánní intrakraniální krvácení
Relativní kontraindikace
•
větší chirurgické zákroky, porod, orgánová biopsie nebo punkce nekomprimovatelných cév v posledních 10dnech ischemická mozková cévní příhoda v posledních 2 měsících gastrointestinální krvácení v posledních 10dnech závažné trauma v posledních 15dnech neurochirurgický zákrok nebo oční operace v posledním měsíci nekontrolovaná hypertenze (systolický tlak >180 mm Hg; diastolický tlak >120 mm Hg nedávná kardiopulmonální resuscitace počet destiček <100 000/mm3, tromboplastinový (protrombinový) čas prodloužený o 50% (INR vyšší než 1,8) těhotenství infekční endokarditida diabetická hemoragická retinopatie
• • • • • • • • • •
Při kritickém stavu nemocného a jednoznačném průkazu akutní plicní embolie je třeba zvážit riziko nepodání trombolytické léčby. Nutné je konsilium ošetřujícího lékaře s hematologem a chirurgem (gynekologem u těhotných) a závěry tohoto konzilia uvést v dokumentaci. V budoucnosti bude patrně léčbou volby těchto nemocných katetrizační léčba (rozrušení embolie katétrem). Kontrola trombolytické léčby Déletrvající trombolytickou léčbu (delší než 2 hod.) kontrolujeme trombinovým časem. Při léčbě streptokinázou by se měl udržovat trombinový čas 2–3 x prodloužený. Při kratších trombinových časech prodlužujeme dobu podávání jednotlivých dávek streptokinázy, naopak při prodloužení trombinového času více než 3x zkrátíme dobu podávání jednotlivých dávek streptokinázy (toto doporučení platí pro léčbu delší než 12 hodin)
Heparinizace po trombolýze: Po skončení trombolýzy streptokinázou a urokinázou bez přestávky kontinuálně heparinizujeme. Při léčbě t-PA podáváme heparin současně s t-PA.. Léčba heparinem i.v. musí trvat minimálně 72 hodin. (heparin by měl být ukončen dosáhne-li se terapeutického prodloužení INR při současné léčbě warfarinem ve dvou po sobě jsoucích měřeních). Místo infúzí heparinu lze podávat nízkomolekulární heparin, na př. fraxiparin 2x denně subkutánně. Při prvé infúzi heparinu zahajujeme současně perorální antikoagulační léčbu (warfarin). Nežádoucí účinky trombolytické léčby Nežádoucím účinkem trombolytické léčby může být alergická reakce při léčbě streptokinázou. Při léčbě všemi trombolytickými látkami jsou nejčastější komplikací krvácivé komplikace. Bohužel žádný z laboratorních testů není specifický pro odkrytí nebezpečí krvácivé komplikace. Krvácení je většinou manifestací skrytého slizničního defektu nebo nerespektované kontraindikace. Mozkové krvácení se vyskytuje u 1% nemocných, ale i léčba heparinem k němu vede u 0,5% nemocných. Zvýšené riziko krvácení do mozku je u všech nemocných s intrakraniálním nebo cerebrovaskulárním onemocněním (např. v anamnéze záchvaty křečí, TIA), u nemocných po traumatu hlavy, u starších nemocných, u nemocných s hypertenzí, a u osob s vyšší hmotností. Zdá se také, že riziko krvácivých komplikací se zvyšuje s délkou trvání trombolytické léčby, proto u nemocných se zvýšeným rizikem podáme streptokinázu nebo t-PA v trvání pouze 2 hodin. Nejčastější krvácení se vyskytuje v místě punkce nekomprimovatelné cévy. Gastrointestinální krvácení může nastat u nemocného s aktivní vředovou chorobou. Léčbou krvácení při trombolýze je hemoterapie - erymasa, plazma. Není vhodné podávat fibrinogen a antifibrinolytika i.v., protože mají jen velmi omezený význam. Léčba heparinem U akutní plicní embolie, která není provázena známkami akutního cor pulmonale nebo kardiogenního šoku postačuje léčba heparinem. Kontrola účinnosti léčby nefrakcionovaným heparinem se provádí pomocí aktivovaného parciálního tromboplastinového testu ( APTT). APTT se má při efektivních dávkách heparinu prodloužit na dvoj až čtyřnásobek normální hodnoty kontrolní plazmy. Pro efektivitu antikoagulační léčby heparinem je velmi důležité udržet terapeutickou úroveň APTT. Hull a spol. 2000 prokázali, že terapeutická úroveň APTT udržuje nízkou hladinu recidiv plicní embolie a žilní trombózy na 1,6%, zatímco nedostatečná hypokoagulace vede ke zvýšení recidiv na úroveň 24,5%. Léčbu UFH zahajujeme bolusovým podáním 5000 j. UFH i.v., na které navazuje kontinuální infuze 5000 -10000 j. UFH na 6 hodin. Kontrolní APTT by se měl provést po 6ti hodinách od počátku léčby a podle jeho hodnoty by se dávka heparinu měla snížit nebo zvýšit. Po prvních šesti hodinách léčby heparinem bývá asi 30% nemocných v léčebném rozmezí APTT, asi 30% má nedostatečný čas a asi 40% má APTT nad terapeutickou hodnotu. U 90% nemocných se podaří vytitrovat terapeutickou úroveň APTT do 24 hodin od počátku léčby a dávky UFH se průměrně pohybují od 20 000 j./24 hodin do 40 000 j/24 hod. Doporučená délka nitrožilní antikoagulační léčby plicní embolie pomocí UFH je 6-10 dní. Alternativně je možno podat heparin v retardované formě 12.500 j. s.c. v osmihodinových intervalech, dávku upravujeme opět podle kontrolních aPTT.
Léčba nízkomolekulárním heparinem Studie poslední doby prokázaly, že léčba nízkomolekulárním heparinem je stejně účinná v léčbě akutní hemodynamicky stabilní plicní embolie jako léčba standardním heparinem (např. Simonneau a spol. 1997, Théry a spol. 1992). Výhodou nízkomolekulárního heparinu je skutečnost, že není třeba laboratorního monitorování léčby. Průkazy účinnosti existují pro: Průkazy účinnosti existují pro: dalteparin v dávce 120 antifaktor-Xa j./kg 2x denně, nadroparin v dávce 400 antifaktor-Xa j./kg rozdělené do 2 injekcí s.c. denně enoxaparin v dávce 100 antifaktor-Xa j./kg 2x denně. Průkaz existuje dále pro tinzaparin a reviparin, které dosud nejsou u nás registrovány. Doporučené dávky tinzaparinu jsou 175 antifaktor-Xa j/kg 1x s.c. , dávky reviparinu pak 6 300 antifaktor-Xa j. 2x denně pro nemocné vážící více než 60 kg a v dávce 4 200 j. 2x denně pro nemocné vážící 46-60 kg. Laboratorní kontrola léčby LMWH. Individuálně je užitečné kontrolovat antikoagulační odpověď na léčbu LMWH laboratorními testy. K dispozici je stanovení antiXa aktivity (terapeutické rozpětí při léčbě enoxaparinem 0,6-1,1, při léčbě nadroparinem 0,5-1,0) nebo Hep test. Poznámky k léčbě heparinem: 1. Při léčbě heparinem je nutné kontrolovat trombocyty před léčbou a v průběhu léčby. Pokles trombocytů pod 100x 109/l nebo pokles o více než 1/3 mohou svědčit pro HIT (imunopatologickou, heparinem indukovanou trombocytopenii). Cave! Nutné je u těchto nemocných vysadit heparin a je potřebná konzultace s hematologem. Léčba spočívá ve vysazení heparinu a nasazení hirudinu (Desirudin) a vysokých dávek imunoglobulinů. Léčbu hirudinem, danaparoidem nebo argatrobanem ukazuje tabulka 12. Není-li k dispozici hirudin, přejdeme na orální antikoagulancia a antiagregancia. 2. Heparin neprochází placentární bariérou, a proto je možné jej podávat v těhotenství (ne ale u rizikového těhotenství při riziku krvácení). Heparin se též nedostává do mateřského mléka. 3. Tzv. "heparinová rezistence", tj. nutnost podávat při plicní embolii více než 40 000 j. heparinu/24 hod., aniž by se prodlužoval aPTT, bývá nejčastěji při konzumpci antitrombinu při masivní plicní embolii provázené hypotenzí. V takové situaci podáme 500 j. antitrombinu i.v. a kontrolujeme antitrombin v plazmě a fibrinogenémii. Není nutné se u těchto nemocných bát vyšších dávek heparinu. Konzultace s hematologem je velmi vhodná. Tabulka 12 Léčba hirudinem a Danaparoidem u nemocných s HIT podle Hirshe a spol. 2001. název léku
dávka
pokračování léčby
rekombinantní hirudin
0,4 mg/kg bolus i.v.
0,15 mg/kg/hod. (APTT 1,5-2,5x)
Danaparoid
750 j./12 hod. u osob do 90 kg 1500 j./12 150-200 j./hod. dle antiXa hod. u osob těžších než 90 kg (0,5-0,8 j./ml)
Argatroban
2 µg/kg/min.
dle APTT 1,5-2,5x
Kontraindikace heparinu: • • • • • • •
vředová gastroduodenální choroba, krvácení z jícnových varixů, alergie na heparin, přítomnost krvácení nebo velké předpokládané riziko krvácení u pacientů s hemofilií, jiné závažné riziko krvácení, trombocytopenie, těžké poškození jater a ledvin.
Při masivní plicní embolii po ortopedických a břišních operacích je možné podat heparin většinou za 72 hodin po výkonu. Po operacích CNS musí být interval zpravidla větší. Posouzení krvácivého rizika je nutné vždy provádět ve vztahu k určitému nemocnému s plicní embolií, je nutné zvážit i riziko nepodání heparinu a o závěru konzultace kardiologa nebo internisty s hematologem a chirurgem uvést písemný záznam. Léčba krvácení při léčbě plicní embolie heparinem Při krvácení léčíme především místní zdroj krvácení ze slizničního či jiného defektu. Teprve potom zvažujeme podání protamin sulfátu v dávce 1 mg na 100 j. heparinu. Heparin se sám eliminuje asi za 4 hod. po poslední dávce. Při podezření na plicní embolii je na místě podat i.v. heparin již v prehospitalizační fázi. Podáme 5 000 j. heparinu nitrožilně. Sekundární prevence plicní embolie kumariny Podáváme Warfarin nebo Pelentan v terapeutických dávkách (INR 2,5–3,5) po dobu alespoň 6 měsíců. Při dávkování warfarinu se snažíme dosáhnout co nejdříve antitrombotického účinku. K dosažení antitrombotického účinku při léčbě tromboembolie začínáme s antikoagulační terapii heparinem. Dřívější způsob, kdy se heparin dával po 4-5 dnů a potom se přecházelo na warfarin, někteří dnes opouštějí a terapií warfarinem zahajují současně s heparinem zpravidla v dávce 10 mg po 2 dny a dále 5 mg podle hodnot INR. Někteří doporučují vysadit heparin, jakmile je dosaženo žádoucího INR mezi 2,0 až 3,0, jiní soudí, že současná terapie heparinem a warfarinem má probíhat po 4 až 5 dnů, konečně někteří vyžadují, aby heparin byl vysazen teprve po tom, co hodnota INR byla po 2–3 dny v terapeutickém rozmezí. Warfarin má středně dlouhý poločas, jeho výhodou je menší kolisání protrombinového času než při léčbě Pelentanem. Léčbu warfarinem obvykle zahajujeme dávkou 5–10 mg denně za denních kontrol INR . Výsledná hodnota INR pro ambulantní sledování má být 2,5–3,5. Při změně dávky se přidává nebo ubírá polovina 5 mg tablety. Po vynechání vymizí účinek za 4 dny. Kontrola tromboplastinovým (=protrombinovým) časem se zpravidla provádí 2x týdně až do stabilizace léčebné úrovně INR. Kontrolní INR se má uskutečnit v prvém týdnu po propuštění nejméně jednou a upozornit nemocného na nutnost kontroly při změně diety, tělesné aktivita a riziko užívání alkoholu. Při stabilních hodnotách INR se laboratorní kontrola provádí jednou za 4–6 týdnů. Délka další léčby se řídí rizikem recidiv. Při opětovaných žilních trombózách nebo plicních embolizacích je nutná dlouhodobá antikoagulační léčba. Při indikaci dlouhodobé antikoagulační terapie je nutné individuálně zvažovat riziko recidiv plicní embolie a riziko krvácení (Couturaud a Kearon 2000).
Tzv. terapeutické rozmezí INR ohraničuje meze předpokládané terapeutické účinnosti a zároveň bezpečnosti léčby. Warfarin má dlouhý poločas účinku a není třeba ho rozdělovat do více denních dávek. Na předpokládaný antikoagulační efekt warfarinu má vliv řada vnějších a vnitřních faktorů, které mohou působit kolísání hladiny INR. Kolísání INR může paradoxně působit protromboticky, protože antagonisté vitaminu K blokují i přirozené inhibitory koagulace (protein C a protein S). Nejčastější příčinou kolísání INR je nekontrolované užívání warfarinu nemocným. Další příčiny vedoucí k nekontrolovanému zvýšení INR ukazuje tabulka 13. Tabulka 13 Další příčiny vedoucí k nekontrolovanému zvýšení INR a) lékové interakce
b) vnitřní příčiny
chlorpromazin
vyšší věk
dipyridamol
jaterní nedostatečnost
chinidin
hypermetabolické stavy
laxancia
pravostranné srdeční selhání
nesteroidní
antiflogistika horečka
kortikosteroidy tolbutamid erytromycin metronidazol
malabsorpční stavy
2. a 3. generace cefalosporinů cimetidin amiodaron heparin Tabulka 14 ukazuje stavy vedoucí ke snížení INR při léčbě warfarinem. Tabulka 14 Stavy vedoucí ke snížení INR při léčbě warfarinem a) lékové interakce
b) vnitřní příčiny
barbituráty
hypometabolické stavy
haloperidol
urémie
aldakton
vrozená rezistence
cholestyramin strava bohatá na vitamin K rifampicin (zelenina, tzv. přírodní rostlinné léky – antihistaminika kopřivy, heřmánek) perorální kontraceptiva griseofulvin Krvácení při léčbě kumariny Při krvácení z předávkování kumariny se podává vitamin K perorálně, podkožně nebo i.v. Vysoké dávky vitaminu K (více než 3 mg) vytvářejí dlouhodobou rezistenci, která brání další
antikoagulační léčbě kumariny. Výhodnější je podávat dávky maximálně do 0,5 mg. U nemocného, kde je následná antikoagulační léčba zcela nevyhnutelná (recidivující plicní embolie, chlopňové protézy), se snažíme eliminovat efekt kumarinu malou dávkou vitaminu K a současně přecházíme na preventivní dávky heparinu. Problémy při perorální léčbě warfarinem. Terapie warfarinem u nemocných s antikardiolipinovými protilátkami (lupus antikoagulans) a současnou venózní nebo arteriální trombózou vyžaduje intenzivnější antikoagulační terapii (INR 3,0 až 3,5) . Lupus antikoagulans může nepříznivě ovlivňovat INR při použití rekombinovaných tromboplastinů nebo tromboplastinu vysoce citlivých. Tato interference se týká jen části nemocných s lupus antikoagulans Plicní embolektomie V naléhavých případech připadá v úvahu embolektomie, a to u kritických nemocných, u nemocných zhoršujících se při trombolytické léčbě nebo u nemocných s kontraindikací k trombolytické léčbě. Embolektomie s kardiopulmonálním oběhem však vyžaduje možnost brzkého zahájení (podle některých autorů do 30 minut). Současně se vkládá dočasně kavální filtr. Kontraindikací k operaci je protrahovaná málo úspěšná resuscitace, inoperabilní maligní nádor a větší předoperační neurologický deficit. Embolektomie však představuje raritní výkon, který vyžaduje mimotělní oběh a je možné jej proto provést jen v kardiochirurgických centrech. K poklesu embolektomií vedlo jistě i rozšíření trombolytické léčby. Mechanická léčba katetrem V současnosti se jeví nadějná též perkutánní mechanická trombektomie (PMT) sraženiny katétrem s či bez následné trombolýzy, která umožňuje rychlou rekanalizaci centrálních plicních arterií. Vhodnější je kombinace PMT a lokální trombolýzy, umožňující podání nižší dávky trombolytika u nemocných se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. Mechanickou trombektomii lze provést pouhým diagnostickým pig-tail katétrem, angioplastickým balonkovým katetrem nebo pomocí speciálních zařízení (ta však vyžadují větší erudovanosti katetrizujícího). Tyto výkony jsou ve většině případů spojeny s aspirací sraženiny. Mechanická trombektomie je zvláště vhodná u hemodynamicky nestabilních nemocných s masivní plicní embolií s kontraindikací trombolytické léčby. Hlavním cílem je řešení akutního stavu, kdy ke klinickému zlepšení může dojít okamžitě po PMT. (Roček 1998, Roček v tisku). Dlouhodobé zkušenosti s katetrizační léčbou akutní plicní embolie uváděl již Greenfield a spol. 1993. Dosud však metoda katetrizační nezískala schválení FDA a i některé prvé zkušenosti našich pracovišť s použitím PMT bez trombolýzy jsou rozporné (Roček 1998, Kučera a spol. 2001). Další léčba Akutní plicní embolii léčíme zásadně v nemocnici. Podpůrnou léčbu tvoří inhalace kyslíku. Digoxin nepodáváme s výjimkou již digitalizovaných nemocných. Masivní uvolnění katecholaminů, ke kterému dochází při akutní masivní plicní embolii, zvyšuje srdeční kontraktilitu, takže digoxin by pouze představoval další "bič" na myokard. Opětovaná plicní embolizace Není vzácná, ale těžká forma opětované plicní embolizace se vyskytuje vzácně, zvláště vezmeme-li v úvahu častost výskytu akutní plicní embolie a zvláště pak též skutečnost, že akutní plicní embolie se správně rozpozná a léčí jen v 30-50% nemocných..Plicní hypertenze při opětované plicní embolizaci bývá často těžká.
Probíhá ve 2 formách: a) makro-formě, kdy klinický obraz je charakterizován opětujícími se záchvaty dušnosti s pleurální bolestí a obrazem akutní plicní embolie, b) mikro-formě, jako tzv. skrytá plicní embolizace. Ta probíhá němě a prvým příznakem bývá progresivně se zhoršující námahová dušnost. V té době však již mívá nemocný těžší plicní hypertenzi. Ale i makro-formy se někdy zaměňují za opětované plicní bronchopneumonie. Na možnost opětované plicní embolizace máme vždy myslet při nálezu EKG či echokardiografických známek plicní hypertenze nevysvětlitelných jiným způsobem. Obtížné je rozlišení skryté mikroembolizace od primární plicní hypertenze. Správné diagnóze napomáhá anamnéza žilních trombóz, při hemodynamickém měření mluví pozitivní reakce na prostaglandin E či nifedipin pro diagnózu primární plicní hypertenze. Pro plicní embolizaci mluví rozsáhlá, zvětšená síť bronchopulmonálních anastomóz zobrazená při plicní arteriografii (při primární plicní hypertenzi se kolaterální bronchopulmonální spoje nezvětšují). Pozitivní nález na perfúzním plicním scanu pomáhá rozpoznat makro-formu. V budoucnosti bude stále důležitější klinicky rozpoznat tromboembolie umístěné ve kmeni a hlavních větvích plícnice plicní arteriografií nebo spirálním CT, protože lze doufat, že i u nás se rozšíří chirurgická léčba těchto nemocných (plicní trombendarterektomie). Prognóza nemocných závisí těsně na stupni plicní hypertenze. Vyšetřování těchto nemocných patří výhradně do kardiocenter. U některých nemocných však umožní diagnózu pouze plicní biopsie. Při prokázané opakované plicní embolizaci je nutné vyšetření rizikových faktorů hemostázy viz dále. Léčba a prevence Léčba opětované embolizace se opírá o celoživotní antikoagulační léčbu. Prevence kaválním filtrem se dosud indikovala jen u nemocných, u nichž došlo k jasně prokázané recidivě plicní embolie při adekvátně prováděné antikoagulační léčbě.Dnes se uvažuje, že kombinace prevence kaválním filtrem a antikoagulační léčby přináší lepší výsledky. Plicní trombendarterektomie se provádí úspěšně v zahraničí (USA - San Diego, Německo - Mainz, Rakousko - Vídeň) u nemocných s těžkou plicní hypertenzí, způsobenou staršími tromboemboliemi v hlavních větvích plícnice. Lze tak dosáhnout výrazného poklesu plicní hypertenze a zlepšení funkční kapacity nemocných. Původně vysoká operační mortalita se v nejlepším centru v USA, San Diegu (má zkušenosti s více než 500 operacemi) poklesla po prvých desítkách nemocných na nynější 4%. Prevence kaválním filtrem Kavální filtr se stává běžnou metodou dostupnou i mimo velká centra. Indikace kaválního filtru musí být vždy velmi pečlivě zvážena s posouzením všech níže uvedených indikačních kriterií. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že by kavální filtry měly jakoukoli významnou výhodu či přednost proti antikoagulační léčbě v rutinní profylaxi akutní plicní embolie, protože výskyt opakované plicní embolie je při správně vedené antikoagulační léčbě nízký. Špatně či nedostatečně vedená antikoagulační léčba nemůže být jediným základem indikace kaválního filtru. Zavedení filtru neznamená v žádném případě ústup od antikoagulační léčby, pokud pro to neexistují závažné důvody nesnášenlivosti či kontraindikace této léčby. Samotné kavální filtry mají řadu komplikací (migrace filtru, perforace dolní duté žíly, trombóza filtru, trombóza dolní duté žíly, trombóza renálních žil, vznik kolaterál s možností embolie cestou kolaterál.
U nemocných v kritickém stavu by měl být filtr zaveden přímo na lůžku koronární jednotky nebo JIP. Kavální filtry se zavádějí perkutánní katetrizační technikou do dolní duté žíly cestou v. jugularis interna nebo v. femoralis, většinou infrarenálně. Léčba kaválním filtrem je indikována v těchto situacích: a. u nemocných, u nichž je antikoagulační léčba kontraindikována nebo nebezpečná (maligní onemocnění, akutní krvácení v průběhu antikoagulační léčby, stav po operaci, zvláště neurochirurgické), b. u nemocných, u nichž dojde k prokázané recidivě plicní embolie při dobře vedené antikoagulační léčbě, c. profylaktické zavedení kaválního filtru je vhodné u rizikových nemocných před operací (existují dočasné kavální filtry), d. suprarenální uložení kaválního filtru je indikováno především u nemocných, u nichž trombus zasahuje až k vyústění renálních žil, dále u žen, které plánují graviditu a u gravidních. Dočasný kavální filtr představuje zajímavou ale spornou indikaci u nemocných po těžké masivní plicní embolii s kardiogenním šokem, kde další plicní embolie by mohla být smrtelná. Nedávná randomizovaná studie ukázala, že nejúčinnější prevencí je kombinace kaválního filtru a antikoagulační léčby. Bez antikoagulační léčby byla účinnost filtru v prevenci plicní embolie menší (Decousus a spol. 1998). Volně vlající tromby byly vždy považovány za potenciální indikaci pro přerušení dolní duté žíly nebo pro chirurgickou trombektomii pro předpokládané vysoké riziko embolizace. Pacouret a spol.1997 hodnotili ve své práci riziko plicní embolie u nemocných s volně vlajícími tromby a zjistili, že tito nemocní nemají vyšší riziko než nemocní bez volně umístěných trombů. Výskyt plicní embolie diagnostikované plicním scanem a plicní arteriografií u nemocných s pozitivním nálezem na plicním scanu činil po 10 dnech po přijetí do nemocnice 3,3% ve skupině nemocných s volně vlajícím trombem oproti 3,7% ve skupině nemocných s okluzivní žilní trombózou. Prevence Smrtící plicní embolie může představovat prvou a konečnou klinickou prezentace u nemocných s asymptomatickou hlubokou žilní trombózou. Navíc neinvazivní testy mají nízkou senzitivitu v rozpoznávání hluboké žilní trombózy u asymptomatických nemocných (Wells a spol. 1995). Z těchto důvodů je systematická prevence žilní tromboembolie nutná u nemocných se zvýšeným rizikem. Bohužel farmakologická prevence se užívá méně než by bylo třeba (Bratzler a spol. 1998). Bez profylaxe je incidence fatální plicní embolie 0,5% u nemocných s nízkém rizikem, 1,5% u pacientů s elektivní ortopedickou operací kyčle a incidence dosahuje 5% u pacientů operovaných pro frakturu krčku kosti stehenní (Agnelli a Sonaglia 2000). Fyzikální metody: Důležitá je časná mobilizace nemocného po operacích. Cvičení - dorzální a plantární flexe nohou po dobu alespoň jedné minuty každou hodinu u nemocných upoutaných na lůžko (srdeční selhání, infarkt myokardu). Elastické antitrombotické punčochy (komprese na nártu okolo 20 mm Hg)
Nejúčinnější fyzikální prevencí je intermitentní elastická komprese nafukovacími punčochami. Sníží výskyt trombózy až o 60%. Užívá se hlavně u nemocných, kde i malé krvácení by představovalo vážnou komplikaci (neurochirurgie). Farmakologická prevence: 1. Nízkomolekulární heparin je účinnější a bezpečnější nežli nefrakcionovaný heparin, výhodou je podávání jen 1x denně s.c. Je provázen menším výskytem krvácivých komplikací. Dávku nadroparinu volíme podle hmotnosti nemocného např. 0.3 - 0.6 ml. První dávka se podává 2 hodiny před operací. Vysazuje se při mobilizaci nemocného. 2. Minidávky heparinu Podáváme prvou dávku Heparinu retard (neretardovaný heparin vymizí asi za 2 hodiny včetně efektu) s.c. 2 hod. před operací, dále pak 2 - 3 x denně 5.000 (7.500) j. s.c. po 5-7 dnů - do doby, kdy nemocný začne chodit. Miniheparin sníží výskyt žilní trombózy a plicní embolie o 70%. Při dostupnosti nízkomolekulárního heparinu se stává podání minidávek heparinu obsoletní. Podávání menších dávek - 2.500j. heparinu v kombinaci s 0,5 mg dihydroergotaminu s.c. není vhodné; může vést ke spasmům koronárních cév a byly popsány i případy infarktu myokardu po této "prevenci". 3. Rheodextran Rheodextran snižuje tendenci destiček k agregaci, vede k hypervolémii a zvyšuje rychlost proudu krve v žilách. Nevýhodou je možnost alergické reakce. Podává se v dávkách 500 ml; prvá dávka 2 hodiny před operací, další dvě dávky 1. a 2 den po operaci. 4. Adjustované dávky warfarinu jsou vhodné u mimořádně rizikových nemocných (doporučené INR 2,0). Poznámky: 1. Adjustované dávky warfarinu (INR do 2) se využívají jen alternativně u některých rizikových nemocných. 2. Antiagregační (protidestičková) léčba nemá jednoznačný efekt v prevenci žilní trombózy a plicní embolie. Uvádíme nyní prevenci v některých specifických oblastech Všeobecná chirurgie Výskyt proximální hluboké žilní trombózy u nemocných bez prevence činí 6-7%. Výskyt klinicky manifestní plicní embolie a fatální plicní embolie činí 1,6% a 0,9% resp. (Clagett a spol. 1998). Historicky nejvíce studovanou metodou prevence představuje podávání mnidávek heparinu 5000 IU každých 8-12 hodin, při čemž prvá dávka se podá 2 hod. před operací. Minidávky heparinu sníží výskyt hluboké žilní trombózy z 25% na 8%. Nízkomolekulární hepariny jsou však stejně účinné a mají výhodu jednoho podání a nahrazují minidávky heparinu v prevenci TEN. Dávky vyšší než 3400 anti-Xa IU denně byly provázeny vyšším výskytem krvácivých komplikací nežli minidávky heparinu (Koch a spol. 1997). Dávky nižší vedou k nižšímu výskytu krvácivých komplikací. U pacientů s nízkým rizikem jsou dostatečnou prevencí TEN fyzikální metody. Farmakoprevence hepariny nepřináší významnější profit. U nemocných se středním rizikem je indikována farmakologická prevence hepariny (u
nízkomolekulárního heparinu méně než 3400 anti-Xa IU 1x denně) a fyzikální metody. U nemocných s vyšším rizikem platí stejná pravidla prevence jako u středního rizika. Operace u maligních onemocnění Prevence TEN u maligních onemocnění odpovídá doporučení pro nemocné ve vysokém riziku TEN. Historicky prokázanou možností je aplikace mini dávky heparinu 3x denně. Porovnání enoxaparinu a nízkomolekulárním heparinem ukázalo obdobnou účinnost. Dermatan sulfát, selektivní inhibitor trombinu, byl porovnán s minidávkami heparinu v prevenci u nemocných podstupujících operaci pro maligní onemocnění (DiCarlo a spol. 1999). Dermatan sulfát byl podáván v dávce 600 mg i.m. 2 dny před operací a poté 300 mg 1x denně, minidávky heparinu pak 3x denně 5000 IU. Výskyt žilní tromboembolie činil 15% u nemocných léčených dermatan sulfátem a 22% u nemocných léčených minidávkami heparinu. Rozdíl byl statisticky významný (p=0,03)(DiCarlo a spol. 1999). Intermitentní kompresivní punčochy mají omezenou účinnost u nemocných s maligním onemocněním. Větší ortopedické operace Náhrada kyčelního kloubu Výskyt hluboké žilní trombózy dosahuje 51% při flebografické diagnostice. Zhruba polovina z těchto trombóz jsou proximální. 2 různé metaanalýzy demonstrovaly, že minidávky heparinu (Collins a spol. 1988) a aspirin jsou účinnější než placebo v prevenci žilní tromboembolie. Oba způsoby jsou však relativně málo účinné. Ortopedi v USA dávají přednost orální antikoagulační prevenci, v Evropě se dává přednost nízkomolekulárnímu heparinu. Reviparin a enoxaparin se ukázaly být stejně účinné v prevenci hluboké žilní trombózy u těchto nemocných. Slibné výsledky byly též získány s danaparoidem, komplexní směsí dermatan sulfátu a condroitin sulfátu (Hoek a spol. 1992). Elektivní náhrada kolenního kloubu Průměrný výskyt hluboké žilní trombózy (proximální i distální) činí 61% podle flebografie. Asi 25% z nich byly proximální hluboké žilní trombózy. Prevencí volby je nízkomolekulární heparin, který je účinnější než perorální antikoagulační léčba. Incidence i při použití prevencí nízkomolekulárním heparinem zůstává vysoká a činí 25-45% (Leclerc a spol. 1996, Heit a spol. 1998). Nízkomolekulární heparin je však provázen častějšími krváceními z místa operace nežli warfarin (Agnelli a Sonaglia 2000). Chirurgická léčba fraktury krčku kosti stehenní Průměrný výskyt hluboké žilní trombózy činí 51% (zjištěno flebografií). Zhruba 50% z nich bylo proximálních (Agnelli a Sonaglia 2000). Žádný typ prevence není ideální a žádný typ prevence není také obecně přijímán, což je způsobeno vysokým věkem většiny nemocných a nedávným traumatem zvyšujícím riziko krvácení. Nejčastěji se používá nízkomolekulární heparin nebo perorální antikoagulační léčba používající nízké dávky warfarinu. Vždy je navíc nutné používat intermitentní pneumatické kompresivní punčochy nebo elastická obinadla. Optimální doba trvání prevence po větších ortopedických operacích Optimální doba trvání preventivních opatření není stále známa. Existuje několik studií ukazujících , že 1 měsíc podávání nízkomolekulárního heparinu po elektivní náhradě kyčelního kloubu výrazně snížil incidenci hluboké žilní trombózy z 19-26% na 7-12% (Berquist a spol. 1996, Planes a spol. 1996, Dahl a spol. 1997). Jiní autoři se domnívají, že 812 dnů podávání farmakologické prevence postačuje (Ricotta a spol. 1996).
Elektivní neurochirurgické operace Incidence žilní trombózy kolísá mezi 19% a 50%. Rizika krvácení jsou pro neurochirurgické zákroky zásadní a proto se dává přednost fyzikálním metodám prevence (intermitentní nafukovací punčochy nebo elastická obinadla). Existují však data o tom, že enoxaparin (40 mg 1x denně) snížil incidenci hluboké žilní trombózy z 32,6% na 16,9% a incidenci proximální hluboké žilní trombózy z 13,2% na 5,4% aniž zvýšil výskyt krvácivých komplikací (Agnelli a spol. 1998). Ischemické mozkové cévní příhody Výskyt hluboké žilní trombózy činí 60% bez preventivních opatření. Fatální plicní embolie se vyskytuje u 1-2% nemocných. 2 velké studie hodnotily léčebný efekt nefrakcionovaného heparinu, aspirinu International Stroke Trial Collaborative Group 1997) a danaparoidu (TOAST studie 1998). Studie International Stroke Trial prokázala významně snížený výskyt fatální a nefatální plicní embolie u nemocných léčených nefrakcionovaným heparinem (5000 nebo 12500 IU). Vyšší dávka heparinu byla provázena častějšími krvácivými komplikacemi, ale nebyla účinnější nežli nižší dávka heparinu. Aspirin výskyt plicní embolie nesnižoval. Ve studii TOAST nemocní léčeni plnou dávkou danaparoidu (plazmat. anti-Xa, 0,6-0,8 IU/ml, léčba zahájena v průběhu prvých 24 hod. ischemické mozkové cévní příhody) nevykazovali výskyt hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, v kontrolní skupině výskyt činil 0,4%. Závěrem v prevenci lze doporučit buď minidávky heparinu nebo danaparoid. Zatím existuje omezená evidence o účinnosti nízkomolekulárního heparinu u těchto nemocných. Tabulka 15 ukazuje různé způsoby prevence žilní trombózy a plicní embolie v souvislosti se stupněm rizika tromboembolie. Tabulka 15 Různé způsoby prevence plicní embolie v souvislosti se stupněm rizika tromboembolie riziko
nízké
střední
vysoké velké operace
způsob prevence
vysoké elektivní riziko ortopedické krvácení, operace trauma
dorzální a plantární flexe
+
+
+
+
+
elastická komprese
+
+
+
+
+
+
+
+
mini-heparin nízkomo-lekulární heparin
+
adjustovaný warfarin
+
pneumatická komprese
+
Kyselina acetylsalicylová (ASA) Doposud jsme předpokládali, že ASA je vhodná v prevenci arteriální trombózy, nikoliv však žilní trombózy. Podle studie PEP (Pulmonary Embolism Prevention trial) 2000 je možné využít ASA i u žilních tromboembolismů. Tato randomizovaná studie zahrnula 13 356 nemocných podstupujících chirurgickou léčbu fraktury krčku stehenní kosti ve 148
nemocnicích Austrálie, Nového Zélandu a Jižní Afriky. Dále pak bylo do studie zavzato 4088 nemocných podstupujících elektivní artroplastiku. Nemocní byli léčeni 160 mg ASA denně nebo placebem. ASA snížila výskyt fatální trombembolie o 58%. Zajímavá je navíc skutečnost, že preventivní účinek ASA byl přítomen ve všech podskupinách nemocných bez ohledu na věk, pohlaví, místo fraktury, předchozí léčbu nesteroidními antirevmatiky, používání heparinu nebo jiné prevence žilní trombózy. U 4603 nemocných s frakturou krčku femuru anestezovaných spinální anestezií nepozorovali autoři studie PEP ani jeden případ spinálního hematomu. 2648 nemocných podstoupilo náhradu kyčelního kloubu a 1440 nemocných náhradu kolenního kloubu. V této skupině činil výskyt žilní trombózy nebo plicní embolie 23 (1,1%) ve skupině léčené ASA a 28 (1,4%) ve skupině léčené placebem. U všech 17 444 randomizovaných nemocných podstupujících buď operaci pro frakturu kyčelního kloubu nebo náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu byl výskyt plicní embolie nebo žilní trombózy snížen o 34%. Není však jasné, proč v této studii neovlivnila ASA výskyt akutního infarktu myokardu nebo mozkové cévní příhody (studie PEP 2000). Farmakologická prevence hepariny vede k výraznějšímu snížení rizika žilní tromboembolie nežli ASA, ale krvácivé komplikace jsou častější. Nálezy studie PEP přinášejí tak potřebné doklady o možnosti rutinního užívání ASA v prevenci žilní tromboembolie u nemocných na chirurgických nebo interních odděleních. Skríning rizikových faktorů Vyšetření rizikových faktorů provádíme u nemocných s podezřením na trombofilní stav TROMBOFILNÍ STAV je stav,kdy rovnováha hemostatických mechanizmů je díky vrozeným či získaným faktorům vychýlena směrem k trombóze a jedinci mají sklon k tromboembolické nemoci ("British Committee for Standards in Haematology"). a. U kterých nemocných na tento stav myslet? (koho vyšetřit) 1. Žilní trombóza u nemocných Ł45 let věku – spontánně – v rizikové situaci 2. Recidivující žilní trombózy 3. Trombóza v neobvyklé lokalizaci – portální žíle, slezinné žíle, dolní duté žíle 4. Pozitivní rodinná anamnéza žilní trombózy 5. Recidivující povrchové flebitidy (ł10 příhod) b. jaké vyšetření provést? (Co vyšetřit?) Trombofilní markery: APC-R ( mutace f V Leiden ), Antitrombin , Protein C, Protein S, f II 20210 (mutace protrombinu), antifosfolipidové protilátky, APTT, APTT citlivé na lupus antikoagulans, INR, antikardiolipinové protilátky, protilátky proti beta2 glykoproteinu I, homocystein a při jeho zvýšené hladině vyšetřit genetický deficit metylen tetrahydrofolát reduktázy C 677 T. Při pozitivním nálezu je vhodná dlouhodobá antikoagulační léčba a dispenzarizace ve specializované poradně. U deficitu proteinu C a S je při převádění na perorální antikoagulační léčbu nutné překrýt přechod prodlouženým současným podáváním heparinu až do doby dosažení účinné hladiny (snížíme tím riziko "kumarinových nekróz"). Posudkové hledisko Akutní plicní embolie má příliš měnlivou závažnost. Proto lze hovořit jen o prvé atace plicní embolie u nemocného bez jiného závažného onemocnění, kdy by pracovní neschopnost neměla přesáhnout 4 týdny po propuštění z nemocnice. U ostatních nemocných nutné individualizovat.
Trvala pracovní neschopnost (invalidita) může být způsobena buď jen přidruženým závažným onemocněním nebo opětovanou embolizací s prokázanou těžkou plicní hypertenzí. Pokud plicní hypertenze není těžká a nejsou známky srdečního selhání může nemocný vykonávat duševní práci. Dlouhodobá prognóza je určována ev. přítomností jiného závažného onemocnění. V jeho nepřítomnosti pak je nevhodná tělesná práce u opětované plicní embolizace provázené plicní hypertenzí; při těžší plicní hypertenzi vhodná invalidizace Plicní embolie a žilní trombóza v graviditě Plicní embolie a žilní trombóza jsou jednou z hlavních příčin onemocnění a úmrtí v graviditě a puerperiu. Riziko žilní trombózy a plicní embolie je 5x větší u těhotných žen v porovnání s netěhotnými ženami stejného věku. Na 100 000 těhotných lze pozorovat 60 plicních embolií a 1 úmrtí. Mortalita tedy činí 1/100 000. Gravidita je spojena se zřetelnou alterací koagulačních proteinů a fibrinolytického systému. Hladiny koagulačních faktorů II, VII a X výrazně stoupají ve středním období gravidity. Hladina proteinu S v graviditě klesá, hladina proteinu C zůstává nezměněna. U všech těhotných s žilní trombózou nebo embolií je třeba pátrat po predispozičních faktorech jako deficienci antitrombinu (AT), proteinu S a C, dále zvýšené homocysteinémii a dalších. Vyhledávání skupin těhotných se zvýšeným rizikem žilní trombózy a plicní embolie ukazuje tabulka 16. Tito nemocní mají být dispenzarizováni u porodníka. Tabulka 16 Skupiny těhotných se zvýšeným rizikem žilní trombózy a plicní embolie a) v průběhu gravidity • • • • • • • • • • • • •
žilní trombóza a plicní embolie v anamnéze (zvláště významné riziko) srdeční onemocnění včetně chlopenních vad esenciální hypertenze onemocnění jater a ledvin (zejména nefrotický syndrom) nadměrná obezita (BMI vyšší 35) gestóza malignity v graviditě habituální potraty antifosfolipidový syndrom systémová onemocnění pojiva pluriparita (3 těhotenství a více) vyšší věk (nad 33 let) těhotné s prokázanou poruchou hemostázy
b) v průběhu porodu a šestinedělí • • • •
• •
sectio caesarea iterativa a stavy po nitrobřišních operacích v anamnéze rozsáhlejší vulnerace dělohy, Couvelairova děloha placenta accreta nebo increta sectio caesarea spojená s hysterektomií nebo supravaginální amputací předčasné odlučování lůžka eklampsie
Skupinu uvedenou pod 3a dispenzarizuje ženský lékař v době před porodem a v době poporodní. Rizikové pacientky by měly mít specifikované riziko tromboembolie laboratorním vyšetřením hemostázy zhodnocené hematologem. Doporučené spektrum vyšetření hemostázy: trombocyty, fibrinogen, APTT, tromboplastinový čas, antitrombin III, protein C, protein S, Ddimery, APC rezistence (protein C, protein S, D-dimery, APC rezistence pouze u recidivujících trombóz).
U skupiny 3b dispenzarizace odpadá; předpokládá se, že jde o skryté stavy vzniklé v průběhu porodu nebo šestinedělí. 75% žilních trombóz nastává v předporodní době, naopak v poporodní době se vyskytuje 66% plicních embolií. Diagnostika Tak jako u stavů mimo graviditu, je plicní embolie v graviditě nedostatečně diagnostikována. Hrozí však i nebezpečí falešně pozitivní diagnózy plicní embolie. a tím i riziku zbytečné antikoagulační léčby.V diagnostice upozorňuje na plicní embolii náhle vzniklá dušnost. Plicní infiltrát na RTG plic spolu s dušností a jinak nevysvětlitelnými teplotami přpisován je někdy mylně připisován pneumonii. Naopak většina případů bolesti na hrudi a kolapsu je připisována plicní embolii. V diferenciální diagnóze plicní embolie je důležité zvážení specifického vlivu gravidity, která vytváří specifická rizika - tj. embolie amniotické tekutiny. Při embolii amniotickou tekutinou bývá přítomna diseminovaná intravaskulární koagulopatie, která není obvyklá při při plicní embolii žilním trombem před zahájením léčby. Podobný obraz plicní embolie může způsobit i choriokarcinom. I když jde o vzácný obraz, ideální předpoklad je, aby u všech žen v reprodukčním věku s obrazem plicní embolie byla vyloučena gravidita standartním testem a v případě jeho pozitivity byl stanoven i placentární HCG. Diagnostika žilní trombózy a plicní embolie se neliší od zásad uvedených v návrhu. Bolestivost, ev. otok inguinální krajiny musí u lékaře vzbudit vážné podezření na pánevní trombózu. Pacientku je třeba hospitalizovat již při pouhém podezření na hlubokou žilní trombózu. Cenné je pro diagnózu plicní embolie vyšetření echokardiografické, EKG a RTG snímek plic a plicní perfúzně-ventilační scan. Neinvazivní metody detekce žilní trombózy dnes prakticky nahrazují kontrastní flebografii, nicméně v graviditě před rozhodnutím o indikaci antikoagulační léčby (jsou-li výsledky neinvazivních vyšetření nejednoznačné) se všemi jejími riziky lze indikovat vyjímečně i toto vyšetření, protože riziko ozáření plodu je malé. Kombinace RTG hrudníku, ventilačně-perfúzního scanu a plicní arteriografie vystavuje plod méně než 0,5 radu, což je dávka, která ve většině studií nevedla ke vzniku významného rizika. Léčba Antikoagulační terapie se opírá v předporodní době o intravenózní aplikaci heparinu po dobu 5-10 dnů, poté lze pokračovat s upravenými dávkami heparinu podkožně po zbytek gravidity. Atraktivní možnost představuje použití nízkomolekulárního heparinu 1x denně či 2x denně. Prevence nízkomolekulárním heparinem je provázena nižším rizikem vzniku heparinem indukované trombocytopénie a heparinem indukované osteoporózy. Dosud není jasné, zda léčba heparinem se má změnit nebo přerušit během porodu. Riziko krvácení matky během vaginálního porodu je minimální, zejména je-li hladina heparinu nižší než 0,4 IU/ml. Použití warfarinu v prvém trimestru bylo provázeno embryopatií. Dalším rizikem perorální antikoagulační léčby je vznik patologických důsledků CNS plodu a oftalmologických abnormalit. Warfarin i Pelentan procházejí placentou a mohou vést ke krvácivým projevům novorozenců a abrupci placenty. Ve vyjímečné situaci těhotných s umělou chlopní, které nesnášejí prevenci nízkomolekulárním heparinem, lze warfarin podávat, ale jen od konce 3. měsíce gravidity do konce 7. měsíce gravidity. U stavů deficience antitrombinu, proteinu C a S jako zvláště rizikových stavů v graviditě je indikováno hrazení antitrombinu a koncentrátu proteinu C během porodu, alternativou u deficitu proteinu C může být čerstvá, zmražená plazma. Postpartální plicní embolie a žilní trombóza se léčí podle stejných zásad jako u negravidních.
Vedení porodu: doporučuje se z kardiologického hlediska vést porod per vias naturales. Vyjímku představuje trombóza pánevních žil, která vznikla 7 dnů před termínem porodu. Jinak císařský řez jen z porodnické indikace a to je ještě nutné zvážit riziko podstatně častější recidivy plicní tromboembolie a případného vzniku plicní tromboembolie de novo. Prevence Dispenzarizace všech stavů uvedených v tabulce V a) porodníkem. Porodník rozhodne o způsobu prevence. Zvláště vysoké riziko tromboembolie vykazují ženy s anamnézou tromboembolie mimo těhotenství. Těhotné s rizikem tromboembolie by měly dostávat preventivně nízkomolekulární heparin v dávce odpovídající stupni rizika. Po porodu pak podáváme warfarin. U těhotných s deficiencí antitrombinu III se vyskytují žilní trombózy v 70%, proto je u těchto žen indikována antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem v průběhu celého těhotenství. U 33 % těhotných s deficiencí proteinu C a u 17% těhotných s deficiencí proteinu S se vyskytují tromboembolie v průběhu těhotenství. U žen s deficiencí proteinu S je největší riziko vzniku žilní trombózy po porodu. I těhotné ženy s deficiencí proteinu C nebo S vyžadují prevenci nízkomolekulárním heparinem během těhotenství. Těhotné ženy s antifosfolipidovým syndromem vykazují zvýšené riziko vzniku jak žilní, tak arteriální trombózy a výskyt potratů je vyšší. U negravidních žen je nejlepší prevence warfarinem (INR alespoň 3,0). U těhotných s tímto syndromem bez anamnézy žilní trombózy podáváme nízkomolekulární heparin. U těhotných s chlopenní náhradou je optimální podávání nízkomolekulárního heparinu v průběhu těhotenství. Pokud není snášen, lze o eventuálním podávání warfarinu uvažovat jen v 2. trimestru (od konce 3. do konce 7. měsíce). Těhotná žena by nicméně měla být informována o možném riziku pro plod. Do preventivních opatření v graviditě patří i zvážení indikace zavedení kaválního filtru. Jeho použití je sice účinné a dostatečně známé i u těhotných žen, avšak indikaci je nutné pečlivě zvážit. Všeobecně se doporučuje pro zvláštní anatomické poměry na dolní duté žíle v graviditě jeho suprarenální uložení, které zaručuje dostatečné rozvinutí filtru, případně použití typu "bird´s nest", který oproti jiným typům zaručuje dostatečné rozvinutí po vyprázdnění dělohy. Indikace k zavedení kaválního filtru v graviditě jsou shodné s indikacemi u negravidních žen, především při vážných komplikacích antikoagulační léčby (heparinem indukovaná trombocytopenie, recidiva plicní embolie přes adekvátní léčbu). Tuková plicní embolie U nemocných při rozsáhlých zraněních, hlavně frakturách dlouhých kostí a pánve se mohou uvolnit do krevního proudu drobné tukové kapénky, které agregují s destičkami a fibrinem a tvoří větší částečky. Hlavní část embolizuje plíce, ale menší část tukových částic se může dostat do velkého oběhu. Významná tuková plicní embolie, vedoucí k významným klinickým změnám, není častá (1 - 2% po traumatu nebo po ortopedické operaci). Místem vzniku tukových kapének je nejspíše kostní dřeň. Ve tkáních dochází k hydrolýze lipoproteinů, která souvisí s poruchou permeability cév. Klinické projevy zahrnují náhle vzniklou dušnost, tachypnoi, tachykardii, projevy pravostranného selhání, petechie, zmatenost, křeče až koma. Tyto příznaky jsou projevem poruchy mikrocirkulace plic, CNS a kůže. Začátek klinických projevů nastává buď do několika minut až hodin po úraze či operaci nebo za 1-2 dny po zranění. Klasická triáda klinického obrazu zahrnuje plicní změny, poruchy mozkové a petechie. V plicích je tuk hydrolyzován lipázou a uvolněné mastné kyseliny vedou k endoteliální dysfunkci, zvýšené permeabilitě kapilár a ke vzniku permeabilního plicního otoku (ARDS). Na očním pozadí bývají exudativní změny. RTG snímek plic vykazuje oboustranné infiltráty.
Subklinická forma tohoto syndromu se projevuje jen hypoxémií (Riedel 2000). Častá bývá trombocytopenie. V moči lze nalézt lipurii, tukové kapičky lze též získat v cytologickém vzorku z krve z katétru v plícníci v zaklínění, tuk bývá ve sputu nebo tracheálním aspirátu, tuk lze též objevit ve zmraženém řezu sražené krve a v buňkách získaných bronchoalveolární laváží. V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit patologii mozku pomocí CT a jiné náhlé kardiopulmonální příčiny, např. srdeční tamponádu, tenzní pneumotorax aj. Léčba zahrnuje oxygenoterapii, kortikoidy a diuretika. Účinnost nitrožilně podávaného heparinu a Lipostabilu (roztok esenciálních fosfolipidů a vitaminů) nebyla prokázána jednoznačnou studií. Lipostabil se podává v počáteční dávce 40 ml a po 6 hodinách znovu 2040 ml i.v. Účinnost nitrožilně podaného alkoholu (k rozpuštění tuku), albuminu a dextranu je rovněž sporná. Prevence zahrnuje včasnou fixaci zraněných kostí, opatrný transport a monitorování TK, dechové frekvence, krevních plynů. Amniová embolie Představuje vzácnou komplikaci s vysokou úmrtností. Nastává během porodu nebo krátce po něm. Mezi predispoziční faktory patří intrauterinní smrt plodu, abrupce placenty, ruptura dělohy a předčasná separace blan. Amniová tekutina, fragmenty trofoblastu a deciduální tkáň jsou vtlačeny do oběhu kontrahující se dělohou a vedou k obstrukci plicního cévního řečiště (Riedel 2000). Tekutina je trombogenní a vyvolává DIC. Ojediněle může vzniknout paradoxní embolie v přítomnosti otevřeného foramen ovale během Valsalvova manévru při porodu, které se projevují křečemi. Klinicky je charakterizována kardiovaskulárním kolapsem během porodu nebo krátce po něm. Vede k DIC a je ve více než 80% smrtelná . Specifická léčba neexistuje. Je třeba okamžité vyprázdnit dělohu, podporu dýchání a oběhu a léčbu DIC. Vzduchová embolie Vzniká jako komplikace katetrizace centrálních žil, císařského řezu, neurochirurgie vsedě, penetrujícího zranění plic nebo barotrauma při rychlé dekompresi. Vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu, těžké klidové dušnosti, slyšitelný je chrčivý zvuk někdy i bez auskultace. Chrčivost je způsobena směsí vzduchu a krve v pravé komoře. Část vzduchové embolie proniká do systémového oběhu, do mozku a vede ke vzniku zmatenosti, poruch vědomí, ev. křečí Submasivní vzduchová embolie vede k plicní hypertenzi, systémové hypotenzi a hypoxémii. Při postižení malých plicních tepen může dojít k poškození endotelu, zvýšení permeability mikrocirkulace a vzniknout tak ARDS. Diferenciální diagnóza zahrnuje neurogenní plicní otok, aspirační pneumonii srdeční selhání a akutní tromboembolii. Na diagnózu myslíme u nemocných s poraněním krku a hrudníku, u nichž klinický stav neodpovídá rozsahu zranění. RTG plic v levé boční poloze ukáže hladinu v pravé komoře a echokardiografie ukáže vzduch. Léčba má být okamžitá. Uložení pacienta hlavou dolů na levou stranu má vést k přemístění vzduchové bubliny z výtokové části pravé komory do hrotu pravé komory a do pravé síně a bránit i vstupu vzduchu do mozkového oběhu. Odstranění vzduchu z pravého srdce katétrem s více otvory nebo přímé perkutánní punkce nebo pomocí mimotělního oběhu. Součástí léčby je též inhalace 100% kyslíku. Hyperbarická oxygenoterapie představuje velmi účinnou léčbu, vede ke zmenšení bublin a je vhodná především u nemocných se současnou vzduchovou embolizací do systémového oběhu.
Paradoxní embolie K paradoxní tromboembolii může dojít při při existenci levopravého zkratu (defekt síňového septa, nebo otevřené foramen ovale). Předpokladem je existence vyššího tlaku v pravé síni oproti levé síni. S takovou situací se můžeme setkat u akutní nebo chronické plicní hypertenze, přechodně k tomu ojediněle může dojít i u zdravých osob během kašle nebo Valsalvova manévru pokud je formane ovale otevřené. Na paradoxní embolii myslíme, pokud se setkáme s embolii ve velkém oběhu bez přítomnosti obvyklých predisponujících příčin mezi které patří fibrilace síní, mitrální vady, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditidy a postižení karotid (Riedel 2000). Jícnová kontrastní echokardiografie s použitím fyziologických intervencí jako kašel a Valsalvův manévr umožní demonstraci přechodného pravo-levého zkratu. Léčba je antikoagulační. Trombolytická léčba je omezena na nemocné s embolií do končetinové tepny ohrožující životnost končetiny. U nmocných s kontraindikací antikoagulační léčby je na místě prevence kaválním filtrem Septická embolie Vyskytuje se zřídka. Nejčastěji při abscesu v břiše nebo v pánvi, při anaerobní infekci. V současnosti se však setkáváme i se septickými emboliemi při endokarditidě trikuspidální, ev. chlopně plícnice. Septická tromboflebitida bývá v místech injekcí drog. Zdrojem septických embolií však mohou být i trvalé katétry (nemocní se zhoubnými nádory léčenými cytostatiky). Septické emboly vedou k zaklínění v periferii plic. Na RTG snímku hrudníku bývají mnohočetná zastínění, ostře ohraničená i nepravidelná a mohou vzniknout i kavitace. Pakliže septické emboly jsou veliké, může vzniknout i obraz akutní plicní embolie. V klinickém obraze převládá obraz infekční pleuritidy. Bývá přítomen kašel s expektorací purulentního sputa. Nádorové embolie K embolizaci nádorových buněk do plicního oběhu (invazí malých žil nebo vlastní mikrovaskulatury nádoru) může dojít u karcinomu prsu, ledvin, jater, prostaty a žaludku a u trofoblastických nádorů či myxomu pravé síně. Jen malá část nádorových buněk, které embolizovaly plicní cévy, přežívá a může vést k obrazu tromboembolické nemoci. Je možné, že mikrovaskulární emboly jsou zdrojem karcinomatózní lymfangoitidy. Nádorové buňky vedou k aktivaci koagulace a u řady nemocných bývá cévní obstrukce složena z nádorových buněk i z trombu. Trofoblastické nádory (choriokarcinom) reagují dobře na chemoterapii, proto je nutné u netěhotných žen s vysokou hladinou choriogonadotropinu a odpovídajícími příznaky plicní embolie nebo plicní hypertenze nutné na tuto možnost myslet. Na plicním scanu se nalézají mnohočetné, více méně rovnoměrně rozložené, malé periferní perfúzní defekty s normální ventilací (Riedel 2001). Echokardiografie vyloučí myxom pravého srdce. Počítačová tomografie ukazuje multifokální korálkovitá rozšíření periferních plicních tepen na subsegmentální úrovni (Riedel 2001). Cytologické vyšetření krve z katétru v plícnici v zaklínění může pomoci k diagnóze. Další druhy plicních embolií zahrnují žlučovou embolii, embolizace echinokokových cyst a jiné.
