Embolie plodovou vodou Amniotic Fluid Embolism (AFE)
Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
CEEA 2012 Košice
Amatérské, ale světově unikátní…
Video
Nevíme u koho, kdy a hlavně proč… neumíme předvídat tuto katastrofu… není prevence, neumíme se bránit…
Kritéria pro diagnostiku AFE
A. Mrtví = pitevní nález (histochemicko-patol. vyšet ření) Přeživší = klinické projevy B. Klinická manifestace: 1. Příznaky - srdeční zástava (akutní hypoxie a hypotenze) - zástava dýchání (dyspnoe) - konzumpční koagulopatie 2. Nástup klinické manifestace: - těhotenství - spontánní porod - operační porod císařský řez (do 12 hodin od porodu) 3. Absence jiné nemoci/patologie, která by mohla vysvětlit popsané klinické příznaky
Diagnosis per exclusionem plicní embolie, vzduchová embolie, aspirace žaludečního obsahu, eklampsie, toxicita použitých anestetik, centrální mozková příhoda, hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) , anafylaktická reakce, peripartální kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční, septický šok, spinální anestezie, transfůzní reakce, léková alergie
Embolie plodovou vodou - fáze 1. fáze • spazmus plicních cév • porucha plicní ventilace/perfúze • selhávání pravého srdce • hypoxie a hypotenze matky po cca 30 min. 2. fáze • selhávání levého srdce • plicní edém 3. DIC • srdeční zástava matky → přežití nepravděpodobné
Embolie plodovou vodou Historická představa Průnik plodové vody do mateřského oběhu
Mechanické látky (fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekónium)
Obstrukce plicních kapilár a kardiovaskulární kolaps
Embolie plodovou vodou Průnik plodové vody do mateřského oběhu
Solubilní látky (histamin, bradykinin, prostaglandiny, aktivátory komplementu, endotelin, leukotrieny a metabolity kyseliny arachidinové)
Embolie plodovou vodou Antigenní produkty plodového vejce Anafylaktoidní těhotenský syndrom
Imunologická reakce AF + mekonium = toxičtější než AF bez mekonia
Embolie plodovou vodou USA, Francie 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných
UK 2. nejčastější příčina úmrtí těhotných
Singapore, Austrálie nejčastější příčina úmrtí těhotných Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Conde-Agudelo A, Romero R. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):445.e1-13.
Embolie plodovou vodou Amniotic Fluid Embolism Register (USA) The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register (UK) Nově Amniotic Fluid Embolism Register (Kanada) Amniotic Fluid Embolism Register (Austrálie)
Embolie plodovou vodou • vzácná porodnická příhoda (1: 8.000 - 80.000 těhotenství) • chybí případy, které neskočily smrtí
Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: Primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Indicence UK Holandsko USA Kanada Austrálie
1,9/100 000 > 24. týden 2,5/100 000 > 24. týden 5,5/100 000 6,0/100 000 > 20. týden 6,1/100 000 > 20. týden
Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, Roberts CL, Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7.
Embolie plodovou vodou Mateřská mortalita • 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin)
• 26% přeživších žen (neuropsychické následky)
Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381
Mortalita matek UK Holandsko USA Kanada Austrálie
19% (11-30%) 11% ( 3-45%) 21% (18-22%) 13% ( 9-19%) 14% ( 9-19%)
Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, Roberts CL, Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7.
2010
2012
Pokusy s AFE odneslo hodně zvířat.. krysy, králíci, kozy … autologní/heterolognní plodová voda
Embolie plodovou vodou Steiner a Lushbaugh = více než 70 let
Rozpaky Skepse Frustrace Zmar Patofyziologie multifaktoriální proces → chudé znalosti
Embolie plodovou vodou Podobnost • septický šok (chybí teplota) • anafylaktický šok (chybí kožní projevy) 41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008
AFE or Septic Shock? Maternal death following cardiopulmonary collapse after delivery: amniotic fluid embolism or septic shock due to intrauterine infection? Romero R, Kadar N, Vaisbuch E, Hassan SS. Am J Reprod Immunol. 2010 Aug 1;64(2):113-25.
Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Conde-Agudelo A, Romero R. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):445.e1-13.
Novinky • přesnější odhad incidence • snížená mortalita a morbidita • nové agresivní léčebné postupy
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1 Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Embolie plodovou vodou Proč nižší výskyt? Nesnižuje se incidence. Zlepšuje se metody intenzivní medicíny při řešení život ohrožujících stravu. Diagnostika u přeživších….??? (složitost/nemožnost)
Hlavní rizika 1. věk těhotné 2. operační porod (císařský řez, forceps/VEX) 3. poruchy placenty (praevia, abrupce) 4. eklampsie
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1 Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1 Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Embolie plodovou vodou Pouhé podezření Agresivní terapie Mezioborová spolupráce Porodník Anesteziolog Anesteziolog/intenzivista Hematolog Patolog
Rozhoduje rychlost a reakce v rozhodování…
Úmrtnost žen na AFE u císařského řezu byla nižší, než v ostatních případech… Vysvětlení: přítomnost anesteziologa, možnost resuscitace…
Oi H, Naruse K, Noguchi T, Sado T, Kimura S, Kanayama N, Terao T, Kobayashi H. Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embolism. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):138-44. Epub 2010 Apr 24.
Embolie plodovou vodou
• STATIM ukončit těhotenství (70% v těhotenství = bez kontrakcí) • symptomatická léčba – zajištění vitálních funkcí • statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC • statim deleukotizovaná Ery-masa • centrální žilní katétr/a.pulmonalis
Embolie plodovou vodou •
resuscitace - ITO → UPV+PEEP+oxygenace !!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie
• pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu
Embolie plodovou vodou Diagnostika….obtížná u přeživších Chybí: jednoduchý, neinvazivní, specifický a senzitivní test • • • • • •
zinek kopropofyrin (sérum) …produkt mekónia tryptáza (sérum) …degranulace mastocytů C3, C4 komplementu (sérum) …vysoká senzitivita i specificita AFE insulin-like growth factor binding protein-1 IL 8 Sialyl-Tn
• • • •
squamózní buňky v centrální venózní krvi squamózní buňky v a. pulmonalis zbytky částic amniové tekutiny a. pulmonalis zbytky částic amniové tekutiny v bronchiálním sekretu (bronchoalveolární laváž)
Biologické markery v séru: • stávající markery nespolehlivé (senzitivita a specificita) • dlouhý časový interval pro diagnostiku Včasná diagnostika – kardiologie???: • analýza variability srdeční frekvence, • 3D-spektrogram a nukleární kardiologie Liao WC, Jaw FS A noninvasive evaluation analysis of amniotic fluid embolism and disseminated intravascular coagulopathy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov;24(11):1411-5. Epub 2011 Jan 19.
Embolie plodovou vodou
Rozpaky Skepse Frustrace Zmar
8. prosince 2012
23. března 2013 Kurz porodnické analgezie a anestezie
7. prosince 2013
Děkuji za pozornost…..
Otázky k diskuzi: Není třeba připravit Národní registr AFE? Není třeba program pro trénink včasné diagnostiky AFE pro porodní asistentky?
Surgical Treatment of an Amniotic Fluid Embolism With Cardiopulmonary Collapse Peter H. U. Lee, MD, MPH, Mark S. Shulman, MD, Usha Vellayappan, MD, James F. Symes, MD, and Stephen A. Olenchock, Jr, DO
Ann Thorac Surg 2010;90:1694–6
Paradoxical amniotic fluid embolism presenting before caesarean section in a woman with an atrial septal defect. Kumar V, Khatwani M, Aneja S, Kapur KK. Int J Obstet Anesth. 2010 Jan;19(1):94-8. Epub 2009.
Amniotic fluid embolism complicated by paradoxical embolism and disseminated intravascular coagulation. Kumar S, Wong G, Maysky M, Shulman M, Olenchock S, Falzon Kirby M, Oo TH. Am J Crit Care. 2010 Jul;19(4):379-82. Epub 2009.
Paradoxical embolization by amniotic fluid seen on the transesophageal echocardiography. Vellayappan U, Attias MD, Shulman MS. Anesth Analg. 2009 Apr;108(4):1110-2
Forensic aspects of post-mortem histological detection of amniotic fluid embolism I. Sinicina & H. Pankratz & K. Bise & E. Matevossian Int J Legal Med (2010) 124:55–62
Spolupráce s patologem: • klasické postupy (hematoxylin eosin) • imuno-histochemické postupy (monoklonální protilátky) = lepší detekce mekónia Buněčné zbytky: kapiláry děložního hrdla, ledvin, srdce, jater, sleziny, nadledvin, pankreas, mozek
Embolie plodovou vodou Rizikové faktory • • • • • • • • •
nadměrná děložní činnost intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I. trimestru) trauma multiparita pokročilý termín těhotenství mužské pohlaví plodu velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě operační porod (císařský řez, forceps/vakuum) starší ženy …..přesto APE i ženy bez rizika O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter;45(1):17-28. Review.
Embolie plodovou vodou Císařský řez v celkové anestezii Kardiopulmonální selhání alergická léková alergie versus anafylaktická reakce AFE Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2006, March, 50 (3), 342-30
