STANDARDY DIAGNOSTIKY A LÉČBY SOMATICKÉ NEUROPATIE U DIABETIKŮ 1. CHARAKTERISTIKA STANDARDU (DEFINICE)
Předmětem standardu je včasná diagnostika diabetické neuropatie v rámci diabetologického vyšetření a vymezení hranic spolupráce diabetologa a neurologa pří diagnostice a léčbě této mezioborové komplikace.
2. EPIDEMIOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA
Diabetická neuropatie se vyskytuje u 40–90 % diabetiků. Invalidizuje nemocné silnými bolestmi, svalovou slabostí, parézami nervů. Vede ke vzniku ekonomicky nejzávažnější pozdní komplikace diabetu – k syndromu diabetické nohy.
3. STRUČNÝ PATOFYZIOLOGICKÝ PRINCIP
Jedná se o periferní poškození somatických nervů, na podkladě hyperglykemie (metabolická teorie) a na podkladě ischemie (vaskulární teorie). Stejné příznaky mohou vyvolat i jiná onemocnění (borelióza) nebo chronické otravy (alkohol). Diferenciální diagnostiku neuropatií provádí neurolog. 4. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA
Somatická neuropatie je charakterizována pálivými, řezavými a palčivými bolestmi nohou a distálních partií bérců, pocitem neklidu v nohou, mravenčením prstů. Bolesti jsou většinou v klidu a při zátěži se mírní. Bolesti výrazně snižují kvalitu života diabetika a vyžadují analgetickou léčbu a léčbu hypnotiky (senzitivnísenzorická neuropatie). Dalším projevem neuropatie je ztráta citlivosti nohou. Diabetik necítí tlakovou bolest ani bolest při vznikajícím zánětu. Je ohrožen rozvojem flegmóny, gangrény a amputací (syndrom diabetické nohy). Dalším projevem neuropatie je svalová slabost a zhoršená kloubní pohyblivost nohou, ale i dalších tělesných partií (motorická neuropatie). 5. DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Diabetická neuropatie (DN) (diagnostika a klasifikace) (příloha č. 1 a 2), stanovení její tíže - staging a terapie) je na rozhraní specializace diabetologa a neurologa. Její diagnostika, léčba a především prevence komplikací (diabetické nohy) je součástí odborného diabetologického vyšetření ve stávající síti ambulantních a lůžkových zařízení.
Diabetolog by se měl snažit vyslovit podezření na neuropatii orientačním vyšetřením diabetiků. Měl by indikovat neurologické vyšetření v následujících případech: · K objasnění příčiny neuropatie, k provedení klasifikace a k stanovení závažnosti DN. · Při výraznější změně klinické symptomatologie neuropatie. · K posouzení závažnosti neuropatie při jiných projevech postižení nervového systému (cévní příhody mozkové, kořenové léze). V diabetologické ordinaci nebo v ordinaci internisty či praktického lékaře by mělo být provedeno u každého pacienta minimálně lx ročně vyšetření na průkaz periferní neuropatie včetně pečlivého vyšetření nohou. V případě pozitivního nálezu je na místě podrobnější vyšetření (neurolog, viscerální neuropatie).
· Přístrojové vybavení: 10g nylonové Semmesovo-Weinsteinovo filamentum, graduovaná ladička 128Hz případně biothesiometr. · Personální zajištění: vyšetření provádí zaškolený pracovník (sestra, lékař). · Časová náročnost: 15–20 minut.
Dotazník (příloha č. 3) Užití dotazníku k orientační diagnostice neuropatie je velice oblíbené především pro jeho jednoduchost. Senzitivita a především specificita dotazníkové metody je však velmi nízká. Je možné jej vyšetřovat v čekárně a může jej hodnotit bez obtíží zacvičený pracovník.
Povrchové čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření) · Taktilní čití (filamenta) Vyšetření taktilního čití je nesmírně důležité, protože při jeho poruše je průkazně vysoké riziko vzniku diabetické nohy. Pacienta je třeba okamžitě edukovat, vybavit vhodnou preventivní obuví a preventivními vložkami do bot. Vyšetření taktilního čití je prováděno na 4 místech z plantární strany nohy. Na palci, 1. metatarzofalangeálním kloubu, 5. metatarzofalangeálním kloubu a na patě. Filamenta jsou přikládana mimo oblast hyperkeratóz na obě nohy. Dohromady je vyšetřováno 8 bodů. Když je nález 3 a více necitlivých bodů z 8 vyšetřených, jedná se o pozitivní nález závažné poruchy taktilního čití. Pacient leží na zádech, má zavřené oči. 10g filamentum je přikládáno tak, aby během jedné sekundy při lehkém dotyku došlo k jeho prohnutí. Pacient má odpovědět “ano“, když cítí dotyk, a určit i místo dotyku.
· Diferenciace ostrých a tupých podnětů Vyšetření ostrým a tupým hrotem je velice výhodné. Ukazuje, podobně jako vyšetření filamenty, na poškození převážně tenkých vláken. Vyšetření bolesti nepotřebuje složité instrumentárium. Nejlépe je rozlišovat mezi vjemem ”ostrým” (tupá jehla) a ”tupým” (ploška, např. sirka). Výsledek je vyjadřován počtem správných odpovědí, lomených počtem stimulací. Za abnormální je považováno 6 a méně správných odpovědí z 10 stimulací.
Hluboké (vibrační) čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření) · Graduovaná ladička128 Hz Měření pacienta probíhá vleže v klidném prostředí po předchozím vysvětlení charakteru vjemu. Pacient je relaxovaný a má zavřené oči. Ladička je přikládána z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany, nebo na 1. metatarz, dále na distální interfalangeální kloub II. a III. prstu. Bere se v úvahu průměr ze 3 po sobě jdoucích měření pro každou končetinu zvlášť. Ladička je graduována do 8 stupňů. Za jednoznačně abnormní nález ve věkové skupině do 50 let je považován práh vibračního čití nižší nebo rovný 3 a nad 50 let věku nižší nebo rovný 5. · Biothesiometr (elektrický vibrometr)
Měření pacienta probíhá vleže v klidném prostředí. Pacient je relaxovaný a má zavřené oči. Nejprve je nutno pacienta seznámit s vjemem, který má očekávat, přiložením přístroje na metakarp ruky. Potom se přiloží vibrační sonda na bázi distální falangy z nehtové strany tak, aby vytvářela stabilní tlak vyvolaný hmotností přístroje. Pozvolna je zvyšována amplituda přidáváním voltáže. Ve chvíli, kdy pacient pocítí vibrace, oznámí to slovem ”nyní”. Hodnotí se průměr 3 po sobě jdoucích měření prahu vnímání vibrace (VPT- vibratory perception threshold) na obou končetinách. Pro možnou přítomnost neuropatie svědčí vibrační práh nad 10-15 V dle věku. Nález VPT nad 25 V do 50 let věku a 30 V u osob starších 50 let svědčí pro závažnou neuropatii s vysokým rizikem vzniku syndromu diabetické nohy . 6. LÉČEBNÝ POSTUP
· Kauzální: Snaha o optimální kompenzaci diabetu (HBA1c< 6.5 %). Neváhat se včasným zahájením intenzifikované inzulinové léčby. Efekt léčby nebývá okamžitý, ale nastoupí za několik měsíců. V některých případech je účinná léčba inzulinovou pumpou. · Symptomatická: Je těžké odlišit účinky léčby od účinků placeba. Při léčbě je nutné kriticky zhodnotit léčebný efekt a individuálně hledat vhodný preparát.
Fyzikální: balneoterapie, fyzioterapie Medikamentózní:
Méně oblíbené prostředky: vazodilatancia,vitaminy, magnetoterapie, vakuoterapie atd.
7. PROGNÓZA
Jedná se o chronickou komplikaci s pozvolnou progresí, která závisí na kompenzaci diabetu. Neuropatické bolesti značně zhoršují kvalitu života, u některých pacientů i možnost pohybu. Pacienti jsou ohroženi vznikem syndromu diabetické nohy včetně amputace končetiny.
8. PREVENCE
Prevence vzniku a progrese diabetické neuropatie spočívá v dosažení dlouhodobé normoglykemie. Škodlivá je nejen vysoká glykémie, ale rovněž kolísání hodnot glykemie v průběhu 24 hodin. Důležitá je těsná spolupráce s neurologem při diagnostice časných stadií neuropatie. Včasná diagnostika neuropatie povede k intenzivnější léčbě diabetu, která je jedinou známou kauzální léčbou diabetické neuropatie. Pacienti se zjištěnou neuropatií mohou být komplexně edukováni v speciální péči o nohy. Včasná edukace je nejvýznamnějším preventivním opatřením proti vzniku diabetické nohy, vede k snížení počtu amputací.
Posudková hlediska Těžké formy diabetické neuropatie výrazně snižuji pracovní schopnost. Trvalá bolest vyžaduje léčbu analgetiky, je spojena se sníženou pozorností, depresivitou a podrážděností. Velice silné somatické obtíže nemusí mít korelát v EMG vyšetření, které může být dokonce normální. Ztráta citlivosti nohou je spojená se vznikem neuroischemických defektů v místě zvýšeného tlaku, rozvíjí se syndrom diabetické nohy se všemi důsledky, který rovněž výrazně snižuje pracovní schopnost nemocného. Motorické postižení při motorické neuropatii zhoršuje mobilitu nemocného a přispívá k rozvoji diabetické nohy.
Literatura Komplexní přehled literatury, která se týká somatické neuropatie, i pohled neurologa na tuto problematiku je k dispozici v citaci č. 1 1. Rušavý Z, Lacigová S, Chlup R: Diabetická neuropatie. Konsenzuální konference o diabetické neuropatii. Galén, Praha, 1998, 74 s. 2. Rušavý Z, Lacigová S, Třeška V, Ambler Z, Záhumenský E: Diabetická noha. Galén, Praha, l998, 189 s. 3. Rušavý Z, Lacigová S: Diagnostika diabetické neuropatie. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. 1998; 1: 6-9. 4. Lacigová S, Rušavý Z: Autonomní neuropatie u diabetiků. Diagnostické a terapeutické možnosti. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. 1998; 3: 105-112.
Výbor České diabetologické společnosti
