DIABETICKÉ NEUROPATIE U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

DIABETICKÉ NEUROPATIE U STARŠÍCH NEMOCNÝCH Z. AMBLER

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

diabetes diabetická neuropatie prevalence klasifikace symetrické polyneuropatie fokální neuropatie terapie neuropatická bolest

Prevalence diabetu je v současné době v Evropě velmi vysoká – 9,1% a výskyt má vzestupnou tendenci, zejména v závislosti na věku. V České republice vzrostla prevalence z 6,3 % v r. 2000 na 7 % v r. 2004. Diabetické neuropatie představují heterogenní skupinu poruch s různou lokalizací i typem patologie. Vyskytuje se asi u 50 % všech diabetiků, z toho u 15 % je symptomatická. Přesná etiopatogeneze diabetické neuropatie není dosud známa, ale předpokládá se komplexní interakce metabolických a endoneurálních mikrovaskulárních poruch, u některých typů i autoimunitní složka a porucha neurotrofických faktorů. Diabetické neuropatie se klasifikují na 2 základní skupiny: symetrické a fokální, resp. multifokální, které se však mohou i vzájemně kombinovat. Distální symetrická, převážně senzitivní polyneuropatie je nejčastější a také nejzávažnější. Ztráta citlivosti patří k hlavním rizikům i příčinám spolu s dalšími faktory, hlavně vaskulárními, při vzniku tzv. diabetické nohy. U těžších forem je častá autonomní neuropatie. Asymetrické formy zahrnují kraniální a fokální torakoabdominální neuropatie, proximální diabetickou amyotrofii i izolované neuropatie na končetinách. Základem léčby každé manifestní diabetické neuropatie je kompenzace diabetu a normalizace glykemie. Pro symptomatickou léčbu neuropatických bolestí se používají tzv. adjuvantní analgetika (především antidepresiva nebo antiepileptika). Důležité je současně ovlivnit i časté komorbidity (zejména depresi a poruchy spánku), což je nezbytné ke zlepšení kvality života.

KEY WORDS

ABSTRACT

diabetes mellitus diabetic neuropathy prevalence classification symmetrical polyneuropathy focal neuropathy treatment neuropathic pain

Diabetic neuropathies in elderly patients. The prevalence of diabetes mellitus in Europe is currently very high – 9.1% and is predicted to increase, particularly with age. In Czech Republic the prevalence increased from 6.3 % in 2000 to 7 % in 2005. Diabetic neuropathies are a heterogeneous group of disorders and present a wide range of abnormalities. An estimate of the prevalence of neuropathy is approximately 50 % and in 15 % is symptomatic. Many mechanisms have been advanced for the pathogenesis of diabetic neuropathy, including metabolic processes directly affecting nerve fibers, endoneurial microvascular disease, autoimmune inflammation, and deranged neurotrophic support. Diabetic neuropathies are classified into symmetrical and asymmetrical syndromes, although in any given patient there may be overlap. Distal symmetrical predominantly sensory polyneuropathy is most prevalent. Profound sensory loss is an important factor in the genesis of diabetic foot ulcers. Autonomic neuropathy often parallels the severity of the polyneuropathy. The asymmetrical neuropathy syndromes include cranial mononeuropathies, truncal neuropathy, proximal diabetic amyotrophy, and single or multiple mononeuropathies. The cornerstone in the treatment of diabetes and its complications remains optimal glucose control. Adjuvant analgesics (particularly antidepressants and antiepileptic drugs) play a significant role in the management of neuropathic pain. It is usually necessary to treat the comorbid conditions (depression, sleep disturbance) as well for improvement of the patient’s quality of life.

prevalence DM celosvětově, v Evropě a v ČR

ÚVOD

128

Diabetes mellitus je ve světovém měřítku považován za jednu z civilizačních chorob a jeho výskyt má výrazně vzestupnou tendenci. V r. 2003 bylo na světě 194 mil. dospělých diabetiků (ve věku 20–79 let) – prevalence 5,1 %, v r. 2005 pak již 333 mil. – prevalence 6,3 % [1]. Vysokou prevalenci má Evropa, 7,8 % v r. 2003, 9,1 % v r. 2005, přestože celkový počet obyvatel se sni-

žuje [1]. Ze statistiky ÚZIS vyplývá, že zatímco v r. 2000 tvořili léčení diabetici v ČR 6,3 % veškeré populace, v r. 2004 to bylo již 7 % (graf 1) [2]. Nemocných cukrovkou je ve skutečnosti mnohem více než dokazuje statistika. U mnoha, hlavně starších osob, se toto onemocnění každoročně odhalí často náhodně při jiném druhu lékařského vyšetření. Asi 90 % všech diabetiků trpí diabetem 2. typu, jehož prevalence výrazně

ÈES GER REV 2006; 4(3)

DIABETICKÉ NEUROPATIE U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

v tisících 750 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1975

vývoj počtu léčených diabetiků

inzulin a kombinace

INCREASING NUMBER OF TREATED DIABETICS IN THE CZECH REPUBLIC

PAD

jen dieta

1980

1985

1990

1995

2000

Graf 1. Stoupající trend počtu léčených diabetiků v ČR.

stoupá s věkem. Podle nejnovějších zjištění postihuje ve vyspělých zemích cca 15 % populace starší 50 let, v USA postihuje 18–20 % lidí nad 65 let [3]. K druhotným projevům, chronickým komplikacím diabetu patří diabetická neuropatie, která je nejčastější příčinou postižení periferního neuronu. V průměru se vyskytuje asi u 50 % všech diabetiků, z toho u 15 % je symptomatická. Mezi hlavní rizikové faktory pro rozvoj diabetické neuropatie patří délka trvání diabetu, hyperglykemie a zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1) [4]. Jde o heterogenní skupinu poruch, které podle typu postižení a lokalizace dělíme na formy symetrické a fokální (multifokální) [5–7]. Déle trvající diabetes je spojen se ztrátou myelinizovaných i nemyelinizovaných nervových vláken, která je více vyjádřena distálně. Vyskytuje se jak segmentální demyelinizace, tak axonální degenerace a dochází k poruchám axoplazmatického transportu, opět hlavně distálně.

ETIOPATOGENEZE Přesná etiopatogeneze diabetické neuropatie není dosud známa. Většina studií se při úvahách o patogenezi a rozvoji diabetické neuropatie shoduje na komplexní interakci vaskulárních a metabolických poruch následkem chronické hyperglykemie [8–10]. Diabetická neuropatie vzniká


jak přímým vlivem změn indukovaných chronickou hyperglykemií na vlastní nerv, tak neuronální ischemií indukovanou hyperglykemií nepřímo snížením neurovaskulárního průtoku a mikrovaskulárními změnami. Hyperglykemie a její metabolity mohou způsobit řadu biochemických a biologických změn v cévní i neuronální tkáni. Na převahu složky vaskulární, ischemické, se usuzuje hlavně u fokálních neuropatií, u symetrických se více uplatňují faktory metabolické.

prevalence DM2T u starší populace

METABOLICKÁ HYPOTÉZA Tato hypotéza vychází z faktu, že nervová tkáň nepotřebuje inzulin k absorpci glukózy do buněk. Hladina glukózy uvnitř axonů je proporcionální k hladině v krvi a v důsledku hyperglykemie dochází ke zvýšení intracelulární glukózy v periferních nervech. Dochází tak k saturaci normální glykolytické cesty. Nadbytečná glukóza je zpracována polyolovou cestou a přeměňována pomocí aldózo-reduktázy na sorbitol (polyol) a sorbitol-dehydrogenázou na fruktózu, což může vést k biochemickým i funkčním abnormitám. Polyolová cesta je přímo závislá na hladině glukózy, proto dlouhodobá hyperglykemie podporuje tento proces. Akumulace sorbitolu a fruktózy vede k redukci myoinositolu v nervech, snížení membránové Na+/K+-ATPázové aktivity, poruše axoplazmatického transportu a v konečném efektu axonální degeneraci.

rizikové faktory rozvoje diabetické neuropatie

129


CLASSIFICATION AND FORMS OF DIABETIC NEUROPATHY INCIDENCE OF MAIN TYPES OF DIABETIC NEUROPATHY

TAB. 1. KLASIFIKACE A FORMY DIABETICKÉ NEUROPATIE Symetrické • distální převážně senzitivní (senzitivně-motorická) – převážně postihující silná vlákna – smíšená – převážně postihující tenká vlákna (vzácnější) • autonomní • akutní bolestivá – diabetická neuropatická kachexie • proximální a distální převážně motorická • rychle reverzibilní projevy – hyperglykemický typ – neuropatie indukovaná léčbou Fokální – multifokální • kraniální • trupová (torakoabdominální, torakolumbální) • končetinová – proximální diabetická amyotrofie – izolované neuropatie a radikulopatie, úžinové syndromy • multifokální mononeuropatie

ostatní 10 %

syndrom karpálního tunelu 12 % mononeuropatie 6%

distální symetrická polyneuropatie 72 %

Graf 2. Poměr výskytu hlavních typů diabetické neuropatie.

Diabetické neuropatie se mohou manifestovat v různé fázi trvání diabetu. Fokální typy mohou manifestaci samotného diabetu i předcházet.

Smíšené

VASKULÁRNÍ HYPOTÉZA Vaskulární (ischemicko-hypoxická) hypotéza předpokládá vznik endoneurální ischemie v důsledku zvýšení endoneurální vaskulární rezistence hyperglykemické krve. Dochází k poruše mikrocirkulace a ischemicko-hypoxickým změnám v nervu. Extracelulárně dochází k neenzymatické glykosylaci proteinů. Navázání glukózy na aminoskupiny proteinů vede postupně k vytváření ireverzibilních konečných produktů glykosylace (advanced glycosylation end products – AGE). Ty mají negativní účinek na cévy a postupně vedou k rozvoji diabetické mikro- i makroangiopatie, ale i inhibici axoplazmatického transportu. typické symptomy

DALŠÍ HYPOTÉZY V patogenezi se uvažuje i o poruše neurotrofických faktorů, především NGF (nervový růstový faktor – nerve growth factor), snížené rezistenci na oxidativní stres a u některých typů neuropatie i o zánětlivé a autoimunitní složce, např. autoimunitní destrukce tenkých nemyelinizovaných C-vláken v kožní i viscerální distribuci.

KLASIFIKACE Nejčastější i nejracionálnější dělení diabetických neuropatií je dělení na 2 základní skupiny: symetrické a fokální, resp. multifokální, které se však mohou i vzájemně kombinovat (tab. 1).

130

SYMETRICKÉ DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE Chronická distální symetrická, převážně senzitivní nebo senzitivně motorická polyneuropatie Chronická distální symetrická polyneuropatie je nejčastější a také nejzávažnější typ, představuje téměř 3/4 všech diabetických neuropatií (graf 2) [5–7,10]. Existuje asi 50% riziko, že se u diabetika během života vyvine tento typ polyneuropatie a 20 % z nich bude symptomatických. Ve svých počátcích bývá často asymptomatická, ale i v tomto stadiu je již možno zjistit snížení nebo vyhasnutí reflexů Achillovy šlachy a poruchy čití. Symptomatická fáze začíná většinou pozvolna, ale mohou být i akutní začátky. Rozvíjí se typicky u dlouho trvajícího diabetu. Převažuje senzitivní postižení dolních končetin (DK), později i končetin horních (HK). Akrálně začínají parestezie, hypestezie, někdy bolesti, které mohou být tupé, difuzní, jindy i palčivé, mohou být přítomny i projevy senzitivní ataxie. Časté bývají pocity chladu, i když je diabetická noha při vyšetření teplá, suchá, ale méně citlivá. Porucha čití postihuje nejprve dlouhé nervy, začíná na DK akrálně, postupuje proximálně, později i na HK. Proto bývají nejprve postiženy prsty na nohou a postupně se porucha šíří proximálně a má punčochový charakter. Obdobně na HK má rukavicový charakter. Jakmile porucha dosáhne úrovně loktů, dochází často ke snížení citlivosti



Obr. 1. Porucha čití u symetrické převážně senzitivní diabetické polyneuropatie – šrafovaná místa lehčí, černě těžší poruchy.

Obr. 2. Trofické vředy na 1. a 3. prstu nohy.

Obr. 3. Kalus na plosce, vysoké riziko diabetického vředu. i na hrudníku, hlavně na přední straně ve střední čáře, kde vzniká nebolestivá, klínovitá area sníženého čití (obr. 1). Patří k hlavním rizikům


i příčinám spolu s dalšími faktory, hlavně vaskulárními, při vzniku tzv. diabetické nohy – především ulcerací (obr. 2, 3). Proto je důležité pravidelně vyšetřovat u diabetiků citlivost na plosce nohy monofilamenty. Při převažujícím postižení silných vláken (pro vnímání vibrace a polohocitu) dochází k nebolestivým paresteziím, zjistí se porucha vibračního čití, polohocitu a pohybocitu, lehká porucha taktilního čití a jsou sníženy nebo jsou vyhaslé šlachookosticové reflexy. Tento typ postižení je u diabetiků podstatně častější. Těžší porucha hlubokého čití se klinicky projeví hlavně senzitivní ataxií, která se manifestuje poruchou rovnováhy a ataktickou chůzí hlavně při vyloučení zrakové kontroly (především za šera, ve tmě a při vyšetření chůze se zavřenýma očima). Užitečným testem u lehčích poruch může být stoj na jedné noze – normálně vydrží člověk 30 vteřin, při ataxii jen 2–3 vteřiny. Při výrazné senzitivní ataxii je však třeba pomýšlet v diferenciální diagnóze i na jinou etiologii polyneuropatie (např. paraneoplastickou, karcinomatózní, Sjögrenův syndrom nebo chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii) nebo ataxii z postižení zadních provazců míšních (např. u deficience vitaminu B12 nebo i spinálních tumorů). Ne každá polyneuropatie u diabetika musí být vždy diabetická. Méně často je převažující postižení tenkých vláken (pro bolest, chlad a teplo). Zpočátku mohou být přítomny hyperestezie nebo hyperalgezie, později jsou často hlavním příznakem bolesti, které mohou být i tupé, hluboké, „bolesti kostí“, ale někdy i palčivé, lancinující. Při vyšetření zjistíme poruchu čití pro bolest, teplo, lehkou poruchu taktilního čití, ale vibrační čití i reflexy jsou normální. Rovněž EMG-nález je normální. V poslední době byla zavedena i kožní biopsie pro analýzu intraepidermálních nervových vláken (obr. 4), která je zejména významná právě při diagnostice neuropatií tenkých vláken (small fibre neuropathy) [12–14].

SENSORY DISTURBANCE IN SYMMETRICAL PREDOMINANTLY SENSORY DIABETIC POLY− NEUROPATHY převažující postižení silných vláken

Jednoduchý screeningový test pro časnou detekci i další sledování této formy diabetické neuropatie, který má poměrně vysokou senzitivitu a je zaměřen pouze na poruchy citlivosti [15]: 1. vyšetření taktilní citlivosti 10-g Semmes-Weinsteinovým monofilamentem na standardních místech na obou nohou (obr. 5) 2. vyšetření povrchové bolesti sterilní otupělou jehlou na 2 místech na plosce nohy

screeningový test k detekci diabetické neuropatie

senzitivní ataxie TROPHIC ULCERS ON 1. AND 3. TOE OF THE FOOT

postižení tenkých vláken

CALLUS ON THE SOLE, HIGH RISK OF DIABETIC ULCER

131


SKIN BIOPSY COMPARISON OF FINDINGS IN HEALTHY INDIVIDUAL AND DIABETIC. DEFICIT OF EPIDERMAL NERVE FIBERS OF A DIABETIC PATIENT

zdravá osoba

proximální stehno

diabetická neuropatie

distální stehno

distální bérec

Obr. 4. Kožní biopsie. Srovnání nálezu u zdravého jedince a diabetika. Je patrný deficit epidermálních nervových vláken u diabetika (obrázky vpravo). TESTING OF CUTANEOUS SENSATION USING SEMMES− −WEINSTEIN MONOFILAMENTS MAIN POINTS ON THE SOLE USED FOR TESTING (ALWAYS BOTH SOLES !)

Obr. 5. Vyšetření taktilní citlivosti Semmes-Weinsteinovými monofilamenty. Základní body na ploskách, kde se má vyšetřovat (vždy obě nohy!). Za normální výsledek testu je považována 1 či žádná chybná odpověď, 2–3 chybné odpovědi představují hraniční hodnotu.

132



TESTING OF VIBRATION SENSE USING A TUNER SEVERE NEUROPATHIC ARTHROPATHY OF JOINTS

Obr. 6. Vyšetření vibračního čití ladičkou.

3. vyšetření vibračního čití on-off-metodou (pacient udává začátek a konec vnímání vibrace) na dorzu palce obou nohou (obr. 6). Neuropatické kloubní poruchy (neuropathic joint disease) Nazývané také neuropatická nebo neurogenní artropatie, neurotrofické kostní změny, Charcotův kloub. Představují těžkou formu osteoartropatie, spojenou se ztrátou citlivosti pro bolest nebo propriocepci, nebo obou hlavních senzitivních modalit. Bez senzitivních protektivních mechanizmů jsou klouby vystaveny opakovaným traumatům, jejichž důsledkem je progresivní poškození chrupavek. Distribuce kloubních změn závisí na typu základní neurologické poruchy. U diabetu je typické postižení drobných nožních kloubů (tarzální a metatarzální) a kotníku s ušetřením kloubu kolenního (obr. 7). Neuropatické kloubní poruchy se mohou rozvinout poměrně rychle, během týdnů a někdy i dnů.

Obr. 7. Těžká neuropatická artropatie tarzometatarzálního skloubení.

Motorické postižení Je méně časté, pokud je přítomno, tak se projeví většinou v peroneální skupině. Je oslabena dorzální flexe nohy a vázne chůze po patách.

V oblasti GIT dochází k atonii žaludku, která vede k anorexii, epigastrickému diskomfortu a pocitům plnosti. Občas bývají i akutní projevy s nauzeou, zvracením nebo singultem. Atonie žaludku zhoršuje možnosti diabetické kontroly a kompenzace pro špatnou absorpci potravy. Náhlé hypoglykemie se mohou vyskytovat i bez obvyklých klinických projevů (syndrom nepoznané hypoglykemie), a mohou být proto velmi závažné. Časté jsou diabetické průjmy i zácpy. Kardiovaskulární autonomní neuropatie vede především k tachykardiím, častá je ortostatická hypotenze a synkopa. Symetrická senzitivní polyneuropatie je většinou velmi rezistentní na terapii a špatně reverzibilní.

Autonomní projevy Časté jsou autonomní projevy. Sudomotorická dysfunkce se projeví snížením až ztrátou pocení na DK, a naopak zvýšeným pocením v horní polovině těla. Bývá přítomna intolerance tepla. U urogenitální dysfunkce dochází k atonii měchýře, zvyšuje se reziduální volum a jsou časté uroinfekce, v pokročilejších formách dochází i k inkontinenci.

Rychle reverzibilní projevy Mezi symetrické neuropatie se řadí také tzv. rychle reverzibilní projevy (rapid reversible phenomena), které imitují neuropatické symptomy, ale o skutečnou neuropatii se dosud nejedná. Vyskytuje se jednak hyperglykemický typ u nemocných se špatně kompenzovaným diabetem. Jedná se o distální senzitivní příznaky (bolesti nebo parestezie), které rychle odezní při dosažení


projevy v GIT

sudomotorická dysfunkce urogenitální dysfunkce

133


neuropatie indukovaná léčbou inzulinová neuropatie

diabetická neuropatická kachexie

typické symptomy

meralgia paraesthetica

diabetická lumbosakrální radikuloplexopatie/diabetická polyradikulopatie

134

euglykemie. Druhým typem je neuropatie indukovaná léčbou (treatment-induced diabetic neuropathy). Jde o typ symetrické bolestivé neuropatie, která se může vyskytnout v souvislosti se zahájením léčby inzulinem. Proto se také někdy nazývá inzulinová neuropatie. Bolesti mohou přetrvávat týdny i měsíce. Akutní bolestivá neuropatie Je třeba upozornit na méně častou, ale důležitou jednotku, označovanou jako diabetická neuropatická kachexie nebo též akutní bolestivá neuropatie. V popředí symptomatiky je progredující váhový úbytek s relativně akutním začátkem různě lokalizovaných nebo difuzních bolestí, často bez dalších zjevných projevů neuropatie. Mohou být intenzivní palčivé bolesti, zejména v DK a především v noci. Typická bývá výrazná kontaktní hyperestezie kůže, která obtěžuje nemocné při nošení oděvu i při kontaktu s ložním prádlem. Oproti distální symetrické senzitivní neuropatii porucha čití progreduje na celé dolní končetiny a někdy i na hrudník a horní končetiny. Obvykle se rozvíjí u špatně kompenzovaných diabetiků a po kompenzaci se upraví, i když často až za několik měsíců. Symetrické, převážně motorické polyneuropatie Méně časté jsou proximální a někdy i distální symetrické, převážně motorické polyneuropatie. V popředí klinického obrazu bývá výraznější motorický deficit, slabost a atrofie svalstva paží a stehen, někdy předloktí nebo bérců, které mohou být provázeny bolestmi. Vyskytuje se většinou u starších nemocných a často je současně patrná distální symetrická převážně senzitivní polyneuropatie. V diferenciální diagnostice je důležité odlišit i možnost jiné – nediabetické etiologie polyneuropatie (např. CIDP).

FOKÁLNÍ A MULTIFOKÁLNÍ NEUROPATIE Kraniální neuropatie Kraniální neuropatie postihuje hlavové nervy. Nejčastější je okohybná porucha, diabetická oftalmoplegie s postižením hlavně n. III., ale i VI. nebo IV. Začíná často náhle, bývá bolestivá a někdy intenzivní retrobulbární bolest předchází jeden i více dnů rozvoji oftalmoplegie. Většinou jde jen o zevní oftalmoplegii bez postižení zornice. Diabetická okohybná porucha je reverzibilní, známky zlepšení jsou obvykle patrny po 6 týdnech, k úpravě dochází obvykle za 3–5 měsíců. Kraniální neuropatie může postihnout též n. facialis, ale zde je obtížná diferenciální diagnostika k rozlišení od časté idiopatické Bellovy parézy.

Fokální torakoabdominální neuropatie Fokální torakoabdominální neuropatie mají v popředí symptomatiky hlavně pozitivní senzitivní příznaky, zejména bolesti. Častý je náhlý začátek bolesti v hrudní páteři, boku, v krajině žeber nebo horní části břicha. Bolest může být tupá, ale i palčivá, bodavá, lancinující. Není ovlivňována pozicí těla, kašlem, fyzickou aktivitou ani jídlem, což ji pomůže při diferenciální diagnostice odlišit od jiné etiologie – kardiopulmonální nebo i vertebrogenní. Neurologický nález může být velmi chudý, jen lokalizovaná porucha čití – hypostezie nebo hyperestezie v oblasti hrudních nebo břišních segmentů, ale mohou být přítomny i projevy slabosti břišních svalů. Bolesti mohou trvat týdny i několik měsíců, úprava je pozvolná, ale prognóza většinou příznivá. Torakoabdominální neuropatie vyžadují vždy důkladný diferenciálně diagnostický rozbor. Je nutno vyloučit jiné patologické procesy v oblasti páteře a míchy a nezapomenout ani na Lymeskou boreliózu. Izolované neuropatie na končetinách Vyskytují se často v místě obvyklých kompresí a úžinových syndromů, protože jsou periferní nervy diabetiků při kompresi zvýšeně vulnerabilní. Při postižení mediánu vzniká syndrom karpálního tunelu, při postižení n. ulnaris syndrom kubitálního tunelu. N. peroneus může být komprimován za hlavičkou fibuly. Může vzniknout i obraz multifokální mononeuropatie. N. cutaneus femoris lateralis bývá komprimován pod ligamentum inguinale mediálně od spina iliaca anterior. Dochází k dysesteziím až palčivým bolestem na zevní straně stehna, kde se zjistí i porucha čití. Syndrom se nazývá meralgia paraesthetica. Mohou vzniknout i izolované radikulopatie, postižení jednotlivých spinálních kořenů. Zde je důležitá a často i obtížná diferenciální diagnostika k rozlišení jiné etiologie kořenových syndromů. V tomto případě pomůže EMG a zobrazovací vyšetření páteře (MRI, CT, PMG). Proximální diabetická amyotrofie Samostatnou jednotkou této skupiny je proximální diabetická amyotrofie (nazývaná také diabetická lumbosakrální radikuloplexopatie, diabetická polyradikulopatie, někdy jen femorální neuropatie). Vyskytuje se hlavně v 6. a 7. dekádě a nezáleží na době trvání diabetu. Bývá jednostranná i oboustranná, ale vždy asymetrická a silně bolestivá. Vzniká akutně v průběhu několika dnů i subakutně (týdnů), může být provázena subkompenzací diabetu nebo ztrátou hmotnos-



18

konvenční intenzivní

12 % 6

0

primární prevence

sekundární intervence

Graf 3. Srovnání incidence vývoje klinicky manifestní diabetické neuropatie u konvenční a intenzifikované inzulinové terapie v průběhu 5 let. (DCCT – Diabetes Control and Complications Trial). Intenzivní terapie inzulinem snížila riziko neuropatie během 5 let sledování o 54 % u diabetiků s trváním diabetu 1–5 let bez retinopatie nebo mikroproteinurie (primární prevence) a o 61 % u pacientů s trváním 1–15 let s přítomností proliferativní retinopatie a albuminurie < 0,2g/24 hod. (sekundární prevence).

timální léčbou (ze strany lékaře) a jejím dodržováním (ze strany pacienta). Základem léčby každé manifestní diabetické neuropatie je kompenzace diabetu a normalizace glykemie. Zatím jedinou uznávanou metodou prevence nebo spíše kontroly komplikací je dobrá metabolická kompenzace s optimální nutricí a bohatým přísunem vitaminů. Intenzifikované inzulinové léčebné režimy významně redukují rozvoj diabetické neuropatie v průběhu 5 let o 60 % ve srovnání s konvenční terapií (graf 3) [4, 17]. Častým problémem diabetické polyneuropatie bývají pozitivní senzitivní příznaky – dysestezie a neuropatické bolesti. Z tohoto aspektu se někdy diabetické neuropatie dělí na bolestivé a nebolestivé. U většiny neuropatických bolestí analgetika k potlačení bolesti nedostačují, a je nutno použít léky z následujících skupin, pro které se také používá souborný název adjuvantní analgetika [18]. Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na centrální nebo periferní nervový systém.

ti, která může i předcházet klinické manifestaci. Začíná typicky bolestmi, někdy tupými, jindy ostrými, palčivými v oblasti kyčle, stehna, někdy i v kříži. Parestezie nebo dysestezie bývají vyjádřeny méně. Klinicky se kromě bolestí poměrně rychle rozvíjejí atrofie a svalová slabost, obvykle během několika dnů ale i týdnů. Postihuje nejvíce svalstvo lumbálního pletence, iliopsoas, stehenní svalstvo, kvadriceps, adduktory, ale i gluteální svaly a někdy i oblast bérce, extenzory na přední straně. V etiopatogenezi této formy neuropatie se proto dnes uvažuje o primární nebo superponované imunologické poruše a nekrotizující vaskulitidě [16]. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit především radikulopatie u degenerativních změn páteře, ale i tumory nebo jiné strukturální léze. V diagnostice budou rozhodující zobrazovací metody (CT, MRI). Progrese může být pozvolná, ale i stupňovitá po dobu několika měsíců. Tento typ neuropatie je reverzibilní, ale úprava může být velmi pomalá a trvá řadu měsíců až 2 roky.

TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA Tricyklická antidepresiva patří k nejčastější skupině léků používaných u neuropatické bolesti [19]. Mechanizmus jejich efektu je blokáda zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu, 2 neurotransmiterů, které inhibují nociceptivní neurony. Hlavní nežádoucí účinky jsou sucho v ústech, somnolence, zácpa, poruchy paměti, někdy i stavy zmatenosti nebo vzestup hmotnosti. Mezi méně časté patří retence moči, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie a rozmazané vidění. Léčba se začíná obvykle amitriptylinem, vždy malými dávkami 10–25 mg na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se postupně zvyšují podle tolerance, pomalu, obvykle v týdenních intervalech, ale vyšší dávky u starších nemocných jsou nevhodné. Někdy bývá lépe tolerován nortriptylin. Na neuropatickou bolesti většinou méně působí moderní antidepresiva typu SSRI. Pozitivní efekt u bolestivé diabetické neuropatie byl publikován u duloxetinu, což je kombinovaný inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu.

LÉÈBA DIABETICKÉ NEUROPATIE

ANTIKONVULZIVA Mezi další léky patří některá antikonvulziva [20]. Předpokládá se, že snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály nebo neurotransmitery, a mohou tak mít obdobný efekt na abnormální výboje tenkých vláken. Vhodný je

Hlavním patofyziologickým mechanizmem rozvoje chronických komplikací diabetu je hyperglykemie. Jediným způsobem, jak těmto komplikacím předcházet, je tedy důsledná kompenzace diabetu (udržení normoglykemie) dosažená op-


COMPARISON OF THE INCIDENCE OF CLINICALLY DEVELOPED DIABETIC NEU− ROPATHY WITH CONVENTIONAL AND INTENSIFIED INSULIN THERAPY DURING 5 YEARS

bolestivé/ nebolestivé diabetické neuropatie

typické symptomy

léčba tricyklickými antidepresivy

135


INCIDENCE OF SIGNIFICANT MANIFESTATION OF COMORBIDITY IN 126 PATIENTS WITH PERIPHERAL NEUROPATHIC PAIN [23]

poruchy spánku ztráta energie denní ospalost potíže s koncentrací deprese anxieta snížení chuti k jídlu 0

10

20

30

40

50

60

70

% pacientů se středními až velmi těžkými projevy

Graf 4. Výskyt signifikantních projevů komorbidit u 126 pacientů s periferní neuropatickou bolestí [23]. gabapentin

pregabalin

další užívaná antiepileptika

136

gabapentin, jehož účinnost byla prokázána i randomizovanými studiemi. Počáteční dávka gabapentinu se doporučuje ve výši 300 mg, během týdne se pak doporučuje zvyšovat až na 900 mg/den, maximální dávka dle tolerance se udává mezi 1 600 až 2 400 mg/den, ale v některých případech byl gabapentin podáván i v dávce 3 600 mg/den. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie. Velice slibný podle dosud provedených studií je nově vyvinutý nástupce gabapentinu – pregabalin. Pregabalin je pomocný protein asociovaný s napěťově řízených Ca2+-kanálů, redukuje influx kalcia do terminálního neuronu sekreci excitačních mediátorů (noradrenalinu, glutamátu a substance P). Používá se v dávkách 150–600 mg/den (podle efektu a tolerance). Jednou z jeho výhod oproti gabapentinu je i výborná biologická dostupnost (bioavailability), takže nevyžaduje delší titrační období. Kromě bolesti ovlivňuje příznivě i časté komorbidity, jako jsou poruchy spánku a deprese. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytovaly závratě a ospalost, z dalších sucho v ústech, slabost, únava, poruchy koncentrace nebo rozmazané vidění. Dosud ne zcela vyjasněnou příčinu mají ojedinělé periferní edémy, které se objevovaly především na nohou, někdy rukou a ojediněle i v obličeji. Někdy se vyskytl také přírůstek hmotnosti. Z dalších antiepileptik se používá karbamazepin, fenytoin, klonazepam, kombinace amitriptylinu s deriváty kyseliny valproové a také lamotrigin a topiramat. Lamotrigin v dávkách 50–400 mg/den byl podle výsledků některých studií účinný u refrak-

terní neuralgie trigeminu, bolestivé diabetické neuropatie i centrálních bolestí, ale ne všechny studie tuto jeho účinnost potvrdily. Z nežádoucích vedlejších účinků se vyskytla ataxie, inkoordinace, rozmazané vidění a diplopie.

KYSELINU THIOKTOVÁ – ALFA−LIPOOVÁ K ovlivnění bolestí nebo dysestezií u diabetických neuropatií je možno použít také kyselinu thioktovou – alfa-lipoovou. Jedná se o antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů. Doporučuje se počáteční infuzní forma s denní dávkou 600 mg 2–3 týdny, po které následuje několikatýdenní léčba tabletami [21, 22]. KOMORBIDITY Při léčbě neuropatické bolesti je vždy třeba věnovat pozornost i častým komorbiditám [23] (graf 4), zejména poruchám spánku a depresi, jejichž ovlivnění je nezbytné ke zlepšení kvality života. LITERATURA 1. Diabetes Atlas. Bussels: International Diabetes Federation 2003. www.idf.org/e-atlas 2. Zdravotnická ročenka České republiky 2004. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky 2005. 3. Sakharova OV, Inzucchi SE. Treatment of diabetes in the elderly: addressing its complexities in this highrisk group. Postgrad Med 2005; 118: 19–29. 4. The Diabetes Control and Complications Trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-



term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977–986. 5. Mendel JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peripheral nerve disorders. Oxford: Oxford University Press 2001. 6. Soliman E, Gellido Ch. Diabetic neuropathy. eMedicine Journal 2005; 6. http: //www.emedicine.com/ neuro/topic88.htm 7. Ambler Z. Diabetické neuropatie. Postgrad Med 2004; 6: 271–278. 8. Feldman EL, Russell JW, Sullivan KA. New insights into the pathogenesis of diabetic neuropathy. Curr Opin Neurol 1999; 12: 553–563. 9. Sheetz MJ, King GL. Molecular Understanding Of Hyperglycemia’s Adverse Effects For Diabetic Complications. JAMA 2002; 288: 2579–2588. 10. Aring AN, Jones DE, Falko JM. Evaluation and prevention of diabetic neuropathy. Am Fam Physician 2005; 71: 2123–2128. 11. Vinik AI. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. Am J Med 1999; 107: 17–26. 12. Al-Shekhlee A, Chelimsky TC, Preston DC. Review: Small-fiber neuropathy. The Neurologist 2002; 8: 237–253. 13. Griffin JW, McArthur JC, Polydefkis M. Assessment of cutaneous innervation by skin biopsies. Curr Opin Neurol 2001; 14: 655–659. 14. Moravcová E, Bednařík J, Feit J, Sommer C. Hodnocení intraepidermální hustoty tenkých nervových vláken z kožní biopsie u pacientů s polyneuropatií. Čes Slov Neurol Neurochir 2005; 68: 219–226. 15. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diab Care 2001; 24: 250–256. 16. Dyck PJB, Norell JE, Dyck PJ. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology 1999; 53: 2113–2121. 17. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. The writing

team for the Diabetes Control and Complications Trial/ epidemiology of diabetes interventions and complications research group. JAMA 2002; 287: 2563–2569. 18. Ambler Z. Farmakoterapie neuropatické bolesti. Farmakoterapie 2006; 2: 277–280. 19. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005454. DOI:10.1002/14651858.CD005454. The Cochrane Library na CD-ROM. 20. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001133. DOI:10.1002/14651858.CD001133. The Cochrane Library na CD-ROM. 21. Ametov, AS, Barinov, A, Dyck, PJ et al (the Sydney Trial authors, for the Sydney Trial study group). The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid. Diab Care 2003; 26: 770–776. 22. Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med 2004; 21: 114–121. 23. Meyer-Rosberg K, Kvarnström A, Kinnman E et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5: 379–389.

do redakce doručeno dne 27. 6. 2006 přijato k publikaci dne 18. 7. 2006

PROF. MUDR. ZDENÌK AMBLER, DRSC. NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UK A FN PLZEÒ [email protected]

PROF. MUDR. ZDENÌK AMBLER, DRSC. (1940) Promoval na LF UK v Plzni (1963). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru neurologie (1966 a 1970). Obhájil disertační kandidátskou práci na téma Neurologická problematika chronické renální insuficience při léčbě intermitentní hemodialýzou a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1980) a poté doktorskou disertační práci na téma Speciální elektromyografické metodiky a jejich využití u neuromuskulárních poruch a byla mu udělena vědecká hodnost DrSc. (1988). Habilitoval se na LF UK v Plzni pro obor neurologie (1984) a posléze byl tamtéž jmenován profesorem (1990). Po promoci působil v Plzni, nejprve na neurologickém oddělení Vojenské nemocnice (1963–1971) a poté na neurologické klinice LF UK a FN Plzeň (1971–doposud), v současnosti jako přednosta (od 1989). Je autorem nebo spoluautorem více než 200 odborných prací v domácích i zahraničních periodicích, řady monografií (např. Neuropatie a myopatie, Praha, Triton 1999, Neurologické poruchy ve vyšším věku, Praha, Triton 2000, Klinická neurologie, I. Část obecná, Triton, Praha, 2004 – oceněné Českou neurologickou společností), dále autorem hojně reeditované vysokoškolské učebnice Neurologie pro studenty všeobecného lékařství (Karolinum a Galén, 1991–2006) a autorem 38 hesel v Lékařském repetitorium (Praha, Galén 2003). Je členem České neurologické společnosti, Společnosti pro klinickou neurofyziologii ČLS JEP, European Federation of Neurological Societies, World Federation of Neurology, České lékařské akademie, New York Academy of Sciences. Působí v redakčních radách časopisů Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Causa Subita, NEURO3 a Trendy v medicíně – Neurologie.


137

DIABETICKÉ NEUROPATIE U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

Recommend Documents