Možnosti a efektivita fyzioterapie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou s poruchou polykání

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV FYZIOTERAPIE

Možnosti a efektivita fyzioterapie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou s poruchou polykání

Bakalářská práce

Eliška Miliánová Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Olomouc 2011

ANOTACE

Bakalářská práce Název práce: Moţnosti a efektivita fyzioterapie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou s poruchou polykání Název práce v AJ: Options and efficiency of physiotherapy in patients with cerebral palsy with dysphagia Datum zadání práce: 2011-01-31 Datum odevzdání práce: 2011-05-05 Vysoká škola, fakulta, ústav:

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie

Autor práce: Eliška Miliánová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková Oponent práce: dtto pole „Vedoucí práce―

Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce „Moţnosti a efektivita fyzioterapie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou s poruchou polykání― se věnuje projevům, diagnostice a léčbě dysfagie u jedincům s DMO. Práce nabízí přehled postupů, které lze u pacientů s DMO vyuţít při terapii tohoto symptomu. Cílem práce je vyzdvihnout základní pilíře, které má efektivní terapie obsahovat. Práce rovněţ poukazuje na důleţitost včasného zahájení terapie poruch polykání u jedinců s DMO.

Abstrakt v AJ: The Bachelor thesis „Options and efficiency of physiotherapy in patients with cerebral palsy with dysphagia" deals with the symptoms, diagnosis and treatment of dysphagia in individuals with cerebral palsy. The thesis offers an overview of techniques which can in patients with cerebral palsy benefit in the treatment of this symptom. The aim is to highlight the fundamental pillars that include the effective therapy. The thesis also highlights the importance of early initiation of therapy, swallowing disorders in individuals with cerebral palsy. Klíčová slova v ČJ: Polykání, poruchy polykání, dysfagie, dětská mozková obrna, rehabilitace, orofaciální motorika, Bobath koncept Klíčová slova v AJ: Deglutition, deglutition disorders, dysphagia, cerebral palsy, rehabilitation, orofacial movement, Bobath concept

Rozsah: s. 88

„Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.―

Olomouc 6. května 2011

------------------------------podpis

Své poděkování bych chtěla vyjádřit Mgr. Veronice Kristkové za odborné vedení a cenné připomínky při zpracování bakalářské práce. Děkuji také pracovníkům Dětského rehabilitačního stacionáře Městské nemocnice Ostrava za vstřícný přístup během stáže, kterou jsem v jejich zařízení absolvovala.

OBSAH ÚVOD ........................................................................................................ 8 1. POLYKÁNÍ.......................................................................................... 9 1.1.

Fyziologie polykání..................................................................... 9

1.2.

Patofyziologie polykání ............................................................ 14

1.3.

Vývoj polykání.......................................................................... 14

1.4.

Rozdíly v anatomickém uspořádání polykacích orgánů u dětí a dospělých .......................................................................................20

1.5.

Neuroplasticita........................................................................... 21

2. DYSFAGIE........................................................................................ .22 2.1.

Terminologické vymezení a etiologie

2.2.

Symptomatologie....................................................................... 24

................................ ..22

2.3. Komplikace................................................................................ 24 3. DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA ...................................................... 26 3.1.

Definice ..................................................................................... 26

3.2.

Výskyt a příčiny..........................................................................26

3.3.

Formy .........................................................................................27

3.4.

Klinické příznaky .......................................................................28

4. DMO A DYSFAGIE .......................................................................... 30 4.1.

Postura a orofaciální motorika ...................................................31

4.2.

Gastroezofageální reflux a aspirace ...........................................34

5. DIAGNOSTIKA..................................................................................37 5.1.

Klinické vyšetření ......................................................................37

5.2.

Instrumentální hodnocení polykacího aktu, vyuţití zobrazovacích metod ............................................................................................. 42

6. TERAPIE.............................................................................................44 6.1.

Bobath koncept .......................................................................... 45

6.1.1.

Bukofaciální terapie v rámci Bobath konceptu ................46 6

6.2.

Vojtův princip ............................................................................50

6.3.

Proprioceptní neuromuskulární facilitace (PNF) .......................53

6.4.

Orofaciální regulační terapie ......................................................53

6.5.

Rehabilitace orofaciální oblasti dle Debry Gangale .................. 55

6.6.

Myofunkční terapie ....................................................................56

6.7.

Další vyuţívané terapie ..............................................................57

6.8.

Techniky ovlivňující citlivost, koordinaci a tonus v orofaciální oblasti .............................................................................................58

6.9.

Modifikace stravy a pomůcky pro krmení ................................. 60

7. DISKUZE .............................................................................................63 ZÁVĚR ......................................................................................................71 REFERENČNÍ SEZNAM ...................................................................... 72 SEZNAM OBRÁZKŮ .............................................................................86 SEZNAM TABULEK ..............................................................................87 SEZNAM ZKRATEK ..............................................................................88

7

ÚVOD Porucha polykání (dysfagie) představuje poměrně častý a závaţný fenomen, provázející mnohá neurologické onemocnění, včetně dětské mozkové obrny (DMO). Výskyt dysfagie u dětí s DMO se pohybuje v rozmezí 57% - 92% v závislosti na jejím typu. Přináší s sebou významná rizika v podobě malnutrice a aspirace potravy s moţným rozvojem infekce dýchacích cest a pneumonie. Současně s poruchou polykání je u dětí s DMO narušen také vývoj řeči, neboť fyziologický polykací akt a intaktní tvorba řeči vyţadují normální funkci a souhru orofaciálního, faryngeálního a laryngálního svalstva. Tyto aktivity, které se setkávají v horním aerodigestivním traktu, představují nejsloţitější neuromuskulární jednotky v lidském těle. Zároveň jsou však krmení a polykání bazálními činnostmi nezbytnými pro přeţití a prospívání jedince. Zprostředkovávají první informace pro rodiče a zdravotnický personál v rámci zhodnocení celkového zdravotního stavu a vývoje nervové soustavy novorozenců a kojenců. V současnosti se u nezralých dětí stále častěji setkáváme s trendem indikace perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), jakoţto invazivní terapie zajišťující alternativní příjmem potravy. Přes nesporné nutriční výhody představuje PEG rizikový faktor dalšího rozvoje orofaciálních dysfunkcí (s následnou podporou patologií polykacího aktu), které se vyvíjí v případě oddálení či absence potřebné terapie. Z tohoto důvodu je včasně zahájená a správně vedená terapie základním předpokladem úspěšné intervence. V tomto směru se ukazuje jako potřebná dostatečná informovanost široké odborné veřejnosti i rodičů o existenci poruch polykání u dětí s DMO a nutnosti preventivních či včasných léčebných zásahů. Bakalářská práce se v sedmi oddílech snaţí poskytnout náhled do problematiky dysfagie u jedinců s DMO. V první a druhé kapitole je pozornost věnována fyziologickým a patofyziologickým aspektům polykáním. Třetí kapitola předkládá problematiku dětské mozkové obrny. Následující kapitola se zabývá vztahem mezi DMO a poruchami polykání. Pátá kapitola nabízí přehled diagnostických metod, šestá poskytuje paletu moţných terapeutických postupů. Poslední kapitola obsahuje Diskuzi, v níţ a

je

věnována

metodik,

jejich

pozornost výhodám

a

komparaci nedostatkům

k dysfagickému pacientovi s DMO.

8

zmíněných

léčebných

konceptů

v rámci

komplexního

přístupu

POLYKÁNÍ

1.

1.1 Fyziologie průběhu polykání Orální krmení a polykání závisí na vysoce komplexním

a

integrovaném

senzomotorickém systému, který obsahuje tři zřetelné anatomické oblasti dutiny ústní, hltanu, jícnu. Intaktní průběh polykacího aktu při současné protekci dýchacích cest zabezpečuje a koordinuje šest kraniálních nervů. Primární aferentní podíl patří hlavovým nervů V, VII, IX, a X. Primární eferentní podíl pak

hlavovým

nervů V, VII, IX, X a XII (Trojan, 2003). Přehled těchto nervů, zabezpečujících senzorickou a motorickou inervaci obličeje, dutiny ústní a orofaryngeálního svalstva přehledně znázorňuje tab. 1, str. 9. Tab. 1 Hlavové nervy podílející se na polykacím aktu (převzato z Kaulfussová in Škodová, 2003, s. 549) Označení hlavového

Druh

nervu

inervace

V. n. trigeminus

Senzorická

citlivost obličeje, zubů, dásní, sliznice nosu a dutiny ústní

Motorická

Impulzy do svalstva ţvýkacího, obličeje, jazyka, dutimny

Funkce

ústní (patro), hrtanu VII. n. facialis

Senzorická

Chuťová vlákna na přední a střední části jazyka

Motorická

Mimické svalstvo, rty, svalstvo spodní a zadní části jazyka (m. stylohyoidesus a m. dygastricus)

IX. n.

Senzorická

Hltan a sliznice měkkého patra (dávivý reflex), kořen jazyka

glossopharyngeus

Motorická

Svalstvo faryngu, sekrece slinění

X. n. vagus

Senzorická

Sliznice hltanu , hrtanu (epiglotis), srdce, trávicí trubice po flexura colli sin.motorická

XI. n. accesorius

Motorická

Srdce, svalstvo měkkého patra, hrtanu a jícnu, průdušnice

Motorická

Doprovází faryngeální větev n. vagus k uvule, k patru a faryngeálnímu svalstvu, část spinální inervuje m. SCM a m. trapézius

XII. n. hypoglossus

Motorická

Svalstvo jazyka (m. geniohyoideus, m. styloglossus, m. genioglossus)

Centrum polykání a ţvýkání, podobně jako centra dalších základních ţivotních funkcí, se nachází ve specifických regionech mozkového kmene. Informace jsou upravovány suprabulbickými regiony a senzorickým centrem v mozku. 9

Zmíněné hlavové nervy zásobují kosterní svalstvo, které zajišťuje pohyby dutiny ústní. Z hlediska funkce se zúčastňuje: část obličejového svalstva (pohyby rtů, uzavření dutiny ústní, sání, artikulace) ţvýkací svaly (pohyb dolní čelisti spojený se ţvýkáním a artikulací) svaly jazyka (rozmělnění potravy, tvorba soust, posouvání potravy, polykání, artikulace) svaly oblasti hltanu (polykání) Většina těchto svalů se podílí také na sekundárně vzniklé artikulaci (Trojan & Langmeier, 2003). Proces polykání začíná v dutině ústní. Rokyta (2000) uvádí dvě hlavní funkce této dutiny: 1. Funkce spojená s trávením:  příjem potravy – ukousnutí nebo sání;  zpracování potravy – rozmělnění, zvlhčení;  senzorická funkce - zprostředkování počitku chuti;  tvorba bolusu a jeho obalení hlenem, který brání poškození jícnu při polykání;  zprostředkování polykacího reflexu. 2. Funkce nevztahující se k trávení:  artikulace – tvorba hlásek;  nespecifická imunitní ochrana organismu Průběh polykání je moţno rozdělit: a) z hlediska vůle 1) Fáze vědomá – potrava přijatá do dutiny ústní je volní aktivitou zpracována, je vytvořen bolus, který je polknutím dopraven do hltanu. 2) Fáze nevědomá – podráţení smyslových receptorů v hltanu je podnětem k reflexní fázi procesu polykání. Larynx se elevuje a epiglottis zabrání vstupu potravy do hrtanu. Z jícnu se potrava peristaltickými pohyby posouvá do ţaludku (Kaulfussová, 2003).

10

Přestoţe polykání můţeme z části ovlivnit, jeho podstatná část se děje nevědomě. Polykací reflex je dominantní ve vztahu k dýchání, po jeho zahájení dochází k přerušení dýchání. Na uzávěru částí polykacích orgánů se podílí chlopenní uzávěry. Ty mají rovněţ funkci při tvorbě hlasu a řeči. Ve srovnání s tvorbou hlasu vyţaduje polykání větší svalovou sílu, rozsáhlejší rozsah pohybu a vytvoření většího tlaku (Tedla, 2009). Zdravý dospělý člověk polkne v průběhu 24 hod průměrně 580x (Logemann, 1991) aţ 2000x (Garliner, 1974).

b) z hlediska posunu sousta (viz obr. 1, s. 12) 1) Fáze přípravná – zahrnuje komplexní vědomý, senzomotorický průběh kousání, ţvýkání, promíchávání potravy se slinami a tvorbu bolusu v dutině ústní. Ţvýkací pohyby se dějí s frekvencí 60 – 90 pohybů za minutu, sliny se tvoří v objemu 1-2 litry za 24 hodin (Rokyta & Šťastný, 2002) 2) Fáze orální -

je zahájena vědomě, kdy je sousto jazykem tlačeno dozadu

a nahoru proti měkkému patru a pokračuje reflexně sevřením čelistí, zvednutím měkkého patra a uzavřením prostoru nosohltanu. Jazyk vtlačuje sousto dále do hltanu a spouští se polykací reflex. 3) Fáze faryngeální – začíná po spuštění polykacího reflexu (podráţděním smyslových receptorů v hltanu) z centra v prodlouţené míše. Zvedá se epiglotis a brání tak vstupu potravy do hrtanu. Zastaví se dýchání a potrava vstoupí z hltanu do jícnu. 4) Fáze ezofageální – má také reflexní průběh, tlaková vlna vytvářená peristaltickými pohyby jícnu transportuje potravu dále do ţaludku. Jazylka a hrtan klesají do původní polohy, dýchání se obnoví. (Silbernagl & Despopoulos, 1993). Tlaková vlna utvářená peristaltickými pohyby v jícnu je tak obrovská, ţe je moţnost transportovat sousto jícnem i v poloze těla hlavou dolů (Novotný & Hruška, 1995).

11

Obr. 1 Cesta bolusu potravy během jednotlivých fází polykacího aktu.a –orální fáze, b-orální transportní fáze a začátek hltanové fáze, c,d – hltanová fáze, e- jícnová fáze (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 42)

Dochází tedy k opoře špičky jazyka o tvrdé patro, následuje vlna jazyka (podání sousta dozadu, viz obr. 2, s. 12), posun do oropharyngu, podráţdění kořene jazyka, zapojení měkkého patra (uzavření nosohltanu), aktivace hypopharyngu (oddělení aerodigestivního traktu) a posun do jícnu (Dylevský et al., 2000).

Obr. 2 Propulzní mechanismus uvádějící bolus do pohybu. Jazyk je ve stálém kontaktu s okolními strukturami: a- orální transportní fáze, b – začátek hltanové fáze (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 42)

Logemann (1983) dělí orální fázi na přípravnou a transportní. V přípravné fázi se vytváří bolus, její trvání je individuální. Při nedostatečném labiálním uzávěru dochází k vytékání potravy a slin u ústní dutiny. Naopak stenóza komplikuje vkládání potravy 12

do úst. Transportní fáze posouvá bolus k orofaryngu, za normálních okolností trvá méně neţ jednu sekundu. Při insuficienci kořene jazyka není moţné vytvořit jeho kontakt s měkkým patrem. Následkem toho nedochází k oddělení nosohltanu od dutiny ústní. Při zdvihnutí komplexu jazylky a hrtanu od zadní stěny hltanu nedochází k vytvoření dostatečného podtlaku. Výsledkem je zhoršený transport bolusu během hltanové fáze polykacího aktu. (Mc Connel, 1988). Pro orální fázi má tedy zásadní význam neporušená funkce jazyka. S ohledem na různé úpony jazykového svalstva a komplexnost vykonávaných pohybů je po jakékoli resekci jazyka přítomný deficit v jeho pohyblivosti nezávisle na typu rekonstrukce (Tedla, 2009). Faryngeální fázi, která začíná dosáhnutím bolusu úrovně předních patrových oblouků, je moţno vyvolat také stimulací kořene jazyka, případně zadní stěny orofaryngu. Trvá také méně neţ jednu sekundu. V této fázi dochází postupně k velofaryngeálnímu uzávěru, uzávěru hrtanu, stahu svěračů hltanu, zdvihnutí komplexu hrtanu a jazylky, relaxaci m. cricopharyngeus a přechodu sousta do ţaludku. Velofaryngeální uzávěr brání stékání tekutiny do nosohltanu. Nastává kontrakce m. levator veli palatini, který přikládá měkké patro k zadní stěně hltanu. Současně dochází k mediální kontrakci svaloviny laterální stěny hltanu a k mírnému anteriornímu posunu zadní stěny hltanu. Řasa, vznikající na začátku hltanové fáze, ke které se přikládá měkké patro během velofaryngeálního uzávěru, se nazývá Passavantův val (Ekberg & Nylander, 1982; Miller & Watkin, 1997). Insuficience hrtanového uzávěru se manifestuje penetrací, resp. aspirací potravy. U pacientů s primárním plicním onemocněním je moţná zvýšená unavitelnost, která vzniká během jídla. Fungování glotického uzávěru můţe být ovlivněné také sníţením subglotického tlaku, které je spojené s tracheostomií. (Gross et al., 1994). Zvýšená viskozita potravy prodluţuje hltanovou i jícnou fázi a prodluţuje dobu otevření horního jícnového svěrače (Tedla, 2009). Při ezofageální fázi putuje peristaltická vlna jícnem rychlostí asi 12 cm za sekundu. Vlna je způsobena stahem cirkulární svaloviny po přechodu sousta a zkracováním se jícnu díky kontrakci longitudinální sloţky svaloviny. Menší podíl má také pasivní mobilita, podmíněná dýcháním a srdeční činností. Tato fáze trvá 8-20 sekund (Dantas et al., 1990). Dolní jícnový svěrač je trvale kontrahován a relaxace během deglutace vede

13

jeho otevření. Při insuficienci dochází ke gastroezofageálnímu reflexu potravy (Sondheimer & Morris, 1979). Senzorická zpětná vazba z úst je rozhodující pro efektivní polykání. Tento smyslový biofeedback se děje prostřednictvím mechanických, proprioceptivních, termických a nociceptivních, chemických a chuťových receptorů (Rogers, 2005). Na procesu přijímání potravy se zúčastňují i mechanismy, které mají za úlohu rozeznat a umístit jídlo do úst, rozmělnit jej a připravit na samotné polknutí. V případě poškození kognitivních funkcí můţe být přijímání potravy nemoţné navzdory tomu, ţe samotný polykací akt je nepoškozený (Tedla, 2009).

1.2 Patofyziologie polykání Poruchou můţe být postiţena kterákoli fáze polykání. Podle lokalizace se dysfagie dělí nejčastěji na ezogafeální a orofaryngeální. Ezofageální dysfagie je vyjádřením zpomalené pasáţe bolusu nebo jeho stázou v těle jícnu na podkladě obstrukce pasáţe zevnitř či zvenčí nebo poruchy neuromuskulárních mechanizmů (dysmotilita). Polknuté sousto nepostupuje dále do ţaludku, stagnuje a tlačí za sternem nebo se můţe vrátit zpět do úst. Pro organický podklad této dysfagie svědčí progrese obtíţí při polykání ve smyslu takzvané „logické dysfagie―, kdy zpočátku vázne polykání tuhých a suchých soust, poté kašovité stravy a na závěr i tekutin. Orofaryngeální

dysfagie

vzniká

nejčastěji

v

důsledku

dysfunkce

neuromuskulárních mechanizmů dutiny ústní, faryngu. Velice často je tento stav doprovázen regurgitací potravy a tekutin do nosu. Snaha o polknutí můţe vést u pacientů ke kašli a v krajním případě aţ k aspiraci s následkem závaţné plicní komplikace, jakou je aspirační pneumonie.

1.3 Vývoj polykání Vývoj polykání začíná jiţ během intrauterinního vývoje, nácvik příjmu potravy probíhá asi do druhého roku ţivota. Sání a polykání předchází obvykle prenatální autostimulace orofaciální oblasti (Miller et al., 2003). Studie plodu v děloze dokumentují časný vývoj polykání a oromotorických funkcí (Ross & Nyland, 1998; Miller et al., 2003). U plodu jsou pozorovatelné sací pohyby, občasné „cucání― palce od 12. týdne a pití amniové tekutiny. Polykání v děloze je důleţité pro regulaci objemu 14

a sloţení plodové vody, recirkulaci rozpuštěných látek v okolí plodu a zrání gastrointestinálního traktu plodu. Odhaduje se, ţe plod polkne 500-1000 ml amniové vody denně (Ross & Nyland, 1998). Mozkové a kmenové dráhy zapojené do oromotorických funkcí a polykání podstupují vývojové zrání (Yakovlev and Lecours 1967; Brody et al., 1987; Kinney et al., 1988), stejně jako řízení respirace (Carroll, 2003). Myelinizace mozkového kmene a kořenů hlavových nervů se objevuje v 18-24 gestačním týdnu. Tyto změny odpovídají začátku děloţního otvírání a uzavírání čelisti i anteriornímu pohybu jazyka (Miller et al., 2003). Od 40. týdne začíná myelinizace retikulární formace kolem ncl. ambigus a ncl. solitarius a pokračuje do raného dětství. Tyto změny nastanou v průběhu období, v němţ děti vykazují zvýšenou koordinaci mezi sáním, polykáním a dýcháním. Myelinizační vzory klíčových subkortikálních a kortikálních oblastí spojené s polykáním zahrnují posteriorní okraj capsula interna (38. – 44. gestační týden) a paracentrálního posteriorně-frontální oblasti (2. -14. měsíc věku). Je zajímavé, ţe k těmto myelinizačním vzorům dochází v době, kdy se objevuje více volních aspektů krmení, včetně měnícího se sání a polykání (1. měsíc), rozvoje zralého sání a schopnosti retního uzávěru obejmout lţičku. (8. měs.) a ţvýkání (9. měs.), (Rogers, 2005). U dětí narozených před 30. gestačním týdnem je přítomen sací i polykací relfex, ale nejsou pro krmení ústy dostatečně koordinované. Aţ mezi 30. - 36. týdnem gestačního vývoje dochází k vrcholu synaptogeneze, regulace reflexů se stává dostatečnou a orální nutriční krmení je povaţováno za bezpečné (Talashima, 1985; Piontelli, 1992). Bezprostředně po porodu poznává dítě prostřednictvím svých úst. Toto získávání senzorických informací pomocí orálních aktivit se označuje v angl. literatuře jako mouthing. Mouthing stimuluje non-nutriční cucání, které přispívá k celkovému uspokojení, regulaci a organizaci dítěte (Gibson, 1967). Zhruba do 4. měsíce je dítě výhradně kojeno či krmeno z lahve, poté se začíná s přídavky. Od 6. měsíce začíná dítě vyuţívat k rozmělňování potravy zuby (přechod na tuhou stravu), ve třetím trimestru začíná pouţívat prsty při přijímání potravy. Přibliţně od jednoho roku věku dítě experimentuje s různými chutěmi a strukturou jídla. Anatomické postavení polykacích orgánů novorozenců zabezpečuje souběţné dýchání, cucání a polykání. Kombinace velkého jazyka v malé dutině ústní a vysoké postavení hrtanu s příklopkou, která se dotýká měkkého patra a vyčnívá do nosohltanu, 15

umoţňuje novorozenci dýchat přes nos a zároveň polykat. Je to nejjednodušší a nejefektivnější způsob dýchání. Při dýchání ústy je potřeba vyvinout velkou svalovou sílu na oddálení jazyka od patra, otevřít a udrţet toto postavení během nádechu. Oboustranná atrézie choan proto můţe u novorozenců znamenat ţivot ohroţující situaci. Přibliţně do 4. měsíce se měkké patro a epiglottis při polykání nachází v těsné blízkosti. Současně s vysokým postavením hrtanu a těsnou blízkostí epiglottis s kořenem jazyka je zabezpečená dostatečná ochrana dýchacích orgánů před aspirací v čase, kdy je koordinace jednotlivých procesů ještě neurologicky nezralá. Hrtan se růstem dostává do niţší polohy, prodluţuje se a zvětšuje a ochrannou funkci postupně přebírají zralejší mechanismy uzávěru hrtanu. Během prvního roku ţivota aţ do puberty se mění dentice, velikost a tvar lebky. Dochází ke strukturálním změnám, které přímo ovlivňují fyziologii polykacího aktu. Za rozhodující období ve vývoji horní části dýchacího a polykacího traktu se povaţuje období mezi 4. a 6. měsícem. Neuromuskulární vývoj a změna v anatomii umoţňují změnu nosního dýchání na částečné dýchání skrz ústa. Polykání ovlivňuje růst mandibuly a celé tváře, které současně s redukováním tukových polštářků způsobují zvětšení prostoru v dutině ústní a zlepšuje pohyblivost jazyka všemi směry. Zároveň se zvětšuje aktivita lícních svalů při jídle. Zvětšují se také hrtanové chrupavky, dochází k prodluţování a růstu hrtanu, který se postupně vzdaluje od kořene jazyka. Správné polykání je moţné jen při dostatečné neurologické zralosti novorozence a správné funkci mnoha fyziologických systémů – dýchání, motorické funkce a jejich koordinace, kardiovasculární a gastrointestinální systém, kognitivní, emocionální a kulturní faktory (Hanzelková & Chmelová, 2009). Ústní senzomotorické vzory nedonošených dětí se liší od vzorů dětí narozených v termínu (Lau et al., 2000). Hanzelková & Chmelová (2009) shrnují rozdíly v krmení zralých a nezralých dětí (viz tab. 2, s. 17).

16

Tab. 2 Rozdíly v krmení zralých a nezralých dětí.(převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009 s. 204).

Dítě narozené v termínu zralé Flekční vzor Postura Stabilita šíje, trupu Dobrá a ramen Dobrá Anatomická připravenost na cucání Silná Sílá cucání Dostatečný Rektální uzávěr Dostatečná Stabilita tváře Dostatečná Stabilita čelisti

Dítě narozené předčasně – nezralé Extenční vzor Nedostatečná

Adekvátní Projevy hladu a žízně Výraznější Neurologická zralost Koordinace cucání, Rytmická polykání a dýchání

Nedostatečné

Orálně-motorický reflex

Nedostatečná Slabá Nedostačený Nedostatečná Nedostatečná

Dezorganizovaná Nekoordinovaná

Neporušený

neúplný

Polykací rytmus je zaloţen v 32. pomenstruačním týdnu a do 40. týdne se postupně stabilizuje. Od 34. týdne je časový poměr mezi sáním a polykání 1:1 (v sekundách), po 40. týdnu dochází k poklesu poměru na 2:1 nebo 3:1 (Qureshi, et al., 2002). Tento proces zvyšování suprabulbární kontroly při orálním krmení je promítnut do pozorovatelného sníţení orálních reflexů během prvního roku ţivota. Tabulka 3 (s. 18) shrnuje klíčové orální reflexy a jejich přirozený vývoj (Arvedson & Brodsky, 2002). Vojta (2010) očekává od rooting reflexu vyplazení jazyka směrem ke zdroji podráţdění. Za patologický symptom je určen v případě, ţe dítě má tento reflexní pohyb jazyka v prvních 6 týdnech nedostatečný.

17

Tab. 3 Orální reflexy, upraveno podle Arvedson & Brodsky, 2002

Reflex Dávivý Kousací

Stimul Tlak na posteriorní část jazyka nebo na faryng Tlak na dásně

Odpověď dítěte Kontrakce jazyka a rozevření hltanu

Věk vymizení Přetrvává

Rytmické otevření a zavření čelistí

9-12 měsíc

Jazyk

Tlak na jazyk nebo rty

Protruze Příčná osa

Protruze jazyka 4-6 měs. Laterální pohyb 6-9 měs. jazyka Tlak na ústní koutek Otočení hlavy na 3-6 měs. stranu tlaku

rooting

Během prvního týdne orálního krmení se u dětí donošených a bezproblémových předčasně narozených dětí setkáváme se sníţením minutové ventilace, dechové frekvence a dechového objemu během orálního krmení. Tyto fyziologické změny však brzy mizí s výjimkou neurologicky ohroţených dětí (Rosen et al., 1984). Celková

prognóza

pro

úspěšné

krmení

z prsu

je

lepší

pro

děti

s dezorganizovaným sáním neţ pro děti s dysfunkčním sáním, protoţe schopnost koordinovaně sát, polykat a dýchat se zlepšuje s neurologickým zráním a vývojem (Palmer, 2002). Odpovídající úroveň krmících dovedností v závislosti na věku je zásadní pro rozvoj seberegulace a nezávislosti kojence. Rozvoj nezávislosti, společensky akceptovatelného stravovacího procesu začíná v prvním postnatálním měsíci ţivota a pokračuje během dalšího vývoje. Rozvoj funkčních stravovacích dovedností reflektuje výrazné úspěchy jedince v oblasti senzomotorické integrace polykání a dýchání, koordinace ruka-oko, normálního svalového tonu a drţení těla a odpovídajících psychosociálního zrání v průběhu prvních tří let ţivota (Arvedson & Brodsky, 2002; Carruth et al., 2004). Carruth & Skinner (2002) realizovali longutudinální studii zabývající se vývojem jemné motoriky a oromotoriky u dětí ve věku do dvou let ţivota. Tato studie zahrnovala rozhovory 98 rodičů dětí ve věku 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 a 24 měsíců. Tabulka 4 (s. 19) uvádí důleţité dovednosti v rámci jemné motoriky nezbytné pro zvýšení nezávislosti při stravování. Tyto milníky ilustrují blízký vztah, který existuje mezi motorickým vývojem a funkčními stravovacími návyky.

18

Tab. 4 Vývoj jemné motoriky a oromotoriky u dětí do dvou let věku (převzato z Carruth & Skinner, 2002) Chování Naměřený Směrodatná věk (v odchylka měsících) Otevře ústa při přiblíţení lţičky/dotkne se rty 4.46 ± 1.37 Jazyk posune mírně dozadu a dopředu jakmile se jídlo dostane do úst Pouţívá jazyk k přemístění potravy do zadní části úst pro polknutí Udrţí jídlo v ústech

4.85

± 1.58

4.95

± 1.27

5,72

± 1.58

Pouţívá jazyk a ústa k prozkoumání tvarů a struktury hraček Přibliţuje horní ret ke lţíci k sejmutí potravy

6.29

± 1,44

7.73

± 2.23

Jí potraviny s malými kousky bez dávení

8.70

± 2,03

Ţvýká měkčí potraviny, udrţí většinu v ústech

9,42

± 1.79

Ţvýká pevnější potraviny, udrţí většinu v ústech

10,53

± 2,10

Ţvýká a polyká pevnější potraviny bez dušení

12,17

± 2,28

Ţvýká šťavnaté potraviny

15,28

± 3,25

Většina dětí mezi 7 a 9 měsíci je schopna přijímat tekutiny z hrníčku. V této době jiţ děti vytvoří ústní uzávěr kolem okraje pohárku. Ţvýkání se objevuje spolu s kraniokaudálními a diagonálně rotačními pohyby. Nástup diagonálně-rotační komponenty ţvýkání ve 12 měsících odpovídá nástupu lateralizace jazyka (Arvedson, Brodsky, 2002). Je velmi důleţité si uvědomit, ţe krmení je reciproční proces, který závisí na specifických schopnostech a vlastnostech jak pečovatele, tak dítěte. Efektivní krmení vyţaduje kompromisní výměnu. Tři fáze normálního vývoje krmení zahrnují: homeostázu (0-2 měsíce), upevnění (3-6 měs.) a separaci/individualizaci (6-36 měs.). Během homeostázy dosahuje dítě určité míry seberegulace. Primárním cílem pečovatele je pomoci dítěti ve znovunabytí rovnováţného stavu. Pečovatel rozpozná a rychle reaguje na hlad dítěte. Upevnění je období, ve kterém dítě začne zajišťovat zájem ostatních lidí aktivní cestou (Chatoor et al., 1984). 19

Krmení se stává společenskou událostí. Přestávky po jednotlivých sáních mohou být někdy špatně interpretována jako znamení sytosti nebo potřeba odříhnutí. Arvedson a Brodský (2002) se však domnívají, ţe tyto pauzy mohou mít význam socializační. Od 6 měsíců věku začínají děti vyvíjet zvýšenou kontrolu nad svým okolím. To je znamení začátku separační/individualizační periody.

1.4 Rozdíly v anatomickém uspořádání polykacích orgánů u dětí a dospělých U novorozenců a malých dětí existují v porovnání s dospělými rozdílné anatomické poměry v dutině ústní, hltanu a hrtanu (viz obr. 3, s. 20). Jejich konfigurace se mění s růstem a dozráváním.

Obr. 3 Umístění hrtanu ve vztahu k obratlům, a – u novorozence, b – u dospělého. Novorozenec – vrchol příklopky je v rovině C2, dolní okraj hrtanu je v rovině C3-C4. Dospělý – vrchol příklopky je v rovině C4, dolní okraj hrtanu se posouvá kaudálně (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 32).

Odlišnosti oproti dospělému jedinci nacházíme následující: Ústní dutina a mandibula je menší, mandibula navíc v retrakčním postavení, „sací“ tukové polštářky ve tvářích, nacházející se mezi ţvýkacím a lícním svalem, zabezpečují dostatečnou

stabilitu

v průběhu

cucání.

Kompenzují

tak

instabilitu

temporomandibulárního kloubu a zabezpečují vyvinutí přiměřeně velkého tlaku při sání tekutiny. Jazyk je relativně velký, dotýká se horního patra a vyplňuje téměř celou dutinu ústní. Jeho pohyblivost je, poměrně malé ústní dutině, omezena na předozadní směr. Tvrdé patro je u novorozenců krátké a relativně ploché, nevytváří oblouk jako u dospělých. Eustachova trubice je uloţena horizontálněji a ústí při hranici s měkkým patrem. Jazylka a hrtan jsou lokalizované výše neţ u dospělých. Epiglottis a vchod do hrtanu se nachází těsně pod kořenem jazyka. Je tak zajištěna nejvhodnější poloha pro 20

krmení, která umoţňuje dostatečnou ochranu dýchacích cest před aspirací (Hanzelková & Chmelová, 2009).

1.5 Neuroplasticita Úspěšnost terapie je moţná na základě plasticity mozkové tkáně. De facto jde o přestavbu zničených částí mozkových struktur, nahrazení poškozené části jinou tkání. Po absolvování terapii (s viditelným zlepšením) je moţno zaznamenat nárůst korové reprezentace ve faryngeální oblasti na druhé, nepoškozené, hemisféře. Faryng a esofageus mají totiţ korovou reprezentaci asymetricky zaměřenou do jedné hemisféry (bez ohledu na dominanci hemisfér), kdeţto horní a střední část obličeje, krk, jazyk a rty mají kortikální projekci bilaterální (Hagg, 2004).

21

2.

DYSFAGIE

2.1

Terminologické vymezení a etiologie

Dysfagie je odborným pojmem, uţívaným pro poruchy polykání, resp. poruchu pasáţe sousta z dutiny ústní přes hltan, jícen aţ k ţaludku (Bohutová, 2004). Ve Velkém lékařském slovníku (Vokurka, 2006) je dysfagie definována jako porucha polykání, či ztíţené polykání, váznutí sousta, někdy s nebezpečím jeho zpětného návratu do úst (regurgitace) a následného vdechnutí (aspirace). Hybášek (1999) rozděluje dysfagie na odynofagie a mechanické dysfagie. Odynofagii (bolestivé polykání) podmiňují záněty, nádory a cizí tělesa. Je stupňována polykáním. Mechanická dysfagie je vyjádřena váznutím sousta, příčiny mohou být neurogenní, myofunkční anebo obstrukční. Dysfagie můţe vznikat na podkladě organické léze (častější příčina) nebo funkční poruchy oblasti hltanu, jícnu a k nim přilehlých orgánů. Polykací cesty tedy mohou být patologicky změněny, poškozeny, částečně nebo zcela neprůchodné nebo můţe být narušena inervace, motorika, tonus, souhra svalů podílejících se na polykacím procesu. Lukáš (2003) označuje za funkční dysfagii potíţe, které trvají alespoň 12 týdnů (moţno s přerušením) v uplynulých 12 měsících a jsou charakterizovatelné jako retrosternální pocit abnormální pasáţe jícnem po polknutí tuhého sousta a/nebo tekutiny. Podle narušení místa se dysfagie rozlišuje na:  Orofaryngeální (preezofageální, bukofaryngeální) – horní typ  Ezofageální – dolní typ Nejčastější

příčinou

orofaryngeální dysfagie

bývají

centrální a periferní

neuromuskulární poruchy - bulbární nebo pseudobulbární syndrom, vyskytující se typicky

u

amyotrofické

laterální

sklerózy,

cerebrovaskulárních

onemocnění

postihujících vertebrobazilární povodí. Mezi neurologická onemocnění vedoucí k tomuto typu dysfagie patří téţ extrapyramidová onemocnění, kde jde často o projevy dystonií v uvedené oblasti a o poruchy neuromuskulárního přenosu u myasthenia gravis. Z procesů zaloţených na strukturálním postiţení to bývají nejčastěji nádory. Mezi další organické příčiny dysfagie patří přítomnost cizího tělesa, osteofyty krční páteře

22

nebo retrofaryngeální absces. Potíţe při polykání můţe způsobit i zvětšená štítná ţláza nebo tonzilitida. Tento typ dysfagie také zapříčiňuje tzv. hypofaryngeální, Zenkerův divertikl. Toto onemocnění postihuje spíše starší pacienty (nad 60 let), častěji muţe. Divertikl vzniká na základě poruchy peristaltiky a hypertonie v okolí horního jícnového svěrače. (Jeřábková, 2006). Hep a Dolina (2005) shrnují příčiny orofaryngeální dysfagie do následujících oblastí:  svalové (polymyositida, paranaoplastické syndromy, etc.),  neurologické (myastenia gravis, sclerosis multiplex, etc.),  strukturální (Zenkerův divertikl, orofaryngeální tumory, etc.),  iatrogenní (neţádoucí vliv neuroleptik, etc.),  infekční (difterie, botulizmus, etc.),  metabolické (amyloidóza, thyreotoxikóza, etc.). Příčiny ezofageální dysfagie jsou také mnohé. Můţe se jednat například o achalázii, coţ je vzácné onemocněni, při němţ dochází k poruše hybnosti jícnu – nedostatečnému uvolněni svalstva na přechodu jícnu a ţaludku a jeho neschopnosti přenášet sousto do ţaludku. Projevuje se poruchou polykání. Příčina není známa, podstatou onemocněni je porucha nervových buněk ve stěně jícnu (Hep & Dolina, 2005). Karcinom jícnu sice nepatří mezi nejčastější onemocnění, ale ve svých důsledcích ho můţeme řadit mezi nejzávaţnější. Tento karcinom se častěji vyskytuje u muţů kuřáků a alkoholiků. Další skupinou s vyšším rizikem tohoto onemocnění jsou pacienti s chronickým onemocněním jícnu (Jeřábková, 2006). Zastoupení příčin vzniku dysfagie v závislosti na věku uvádí tab. 5, str. 23 (Jeřábková, 2006). Tab. 5 Příčiny dysfagie (převzato z Jeřábková, 2006 )

23

Jeřábková (2006) rozlišuje dysfagii dále na:  paradoxní, kdy nejdříve vázne polykání tekutin. Bývá většinou projevem neuromuskulárních poruch jícnu (typicky např. u bulbárních syndromů).  typickou s postupným progresem od tuhé po tekutou stravu Příčiny poruch polykání lze tedy najít v široké spektrum od méně závaţných aţ po ţivot ohroţující stavy. Nejvýznamnějšími oblastmi jsou zánětlivá, neurologická a onkologická onemocnění hlavy a krku. Poruchy polykání, doprovázející neurologická onemocnění a poškození CNS (funkční či neurogenní poruchy), představují 50 % z etiologie onemocnění s poruchami polykání (Schumacher & Müller, 2007). Výskyt dysfagie můţeme také zaznamenat jako doprovodný příznak psychosomatických onemocnění, bukofaciální apraxie nebo jako projev vedlejších účinků medikamentózní léčby (Hep & Dolina, 2006).

2.2

Symptomatologie Mezi příznaky dysfagie patří neschopnost polknout, potíţe s umístěním

a kontrolou jídla v ústech, vypadávání jídla z úst, na jedno sousto nutné několikeré polknutí, nutnost zapíjet tuţší jídlo tekutinou, bolestivé polykání, neschopnost přijímat všechny typy konzistence potravy, kašel aţ dávení před polknutím, během něho nebo po něm, pocit uvízlého jídla v krku, vracení jídla zpět do hltanu, úst nebo nosu, zvýšený tlak na hrudníku po jídle, chraptivý, vlhký hlas po polknutí, od 30 do 60 minut po jídle zvýšená teplota (Roubíčková, 2011).

2.3

Komplikace Mezi nejzávaţnější komplikace dysfagie patří aspirace a malnutrice. Aspirace tekuté či pevné potravy můţe vést k aspirační pneumonii, a zvyšuje riziko

úmrtí o více neţ pětkrát (Heckert, 2009). K aspiraci dochází v případě insuficience některého z protekčních mechanismů horních dýchacích cest (velofaryngeální uzávěr) nebo dolních dýchacích cest (epiglottis, hlasivky, přibliţující se ventrikularní řasy uzavřeni glottis, kašel), (Morales, 2006). Upřesnění typu aspirace je rozhodující pro následnou klinickou a terapeutickou činnost.

24

Rozeznáváme tři druhy aspirace potravy (Kaulfusová, 2003): a) predeglutivní – aspirace před pokusem o polykání, při vědomé orální fázi, ale v důsledku nedostatečné kontroly bolusu, b) intradeglutivní – aspirace při nevědomé fázi polykání nebo při pokusu o polykání, c) postdeglutivní – aspirace po polknutí potravy, kdy se zbytky potravy dostanou do průdušnice. Malnutricí trpí podle studie Elmstahla (1999) přibliţně 50% pacientů s dysfagií. Pokles hladiny plasmatických proteinů a stopových prvků se manifestuje oslabením celkové obranyschopnosti organismu. Pacient je tudíţ vystaven vyššímu riziku infekčního onemocnění (Heckert, 2009). Zvýšená hladina transferinu a C-reaktiního proteinu jsou markery jiţ probíhající zánětlivé reakce (Elmstahl, 1999).

25

3.

Dětská mozková obrna

3.1 Definice Dětská mozková obrna (DMO) se řadí k nejčastějším neurovývojovým onemocněním. Lesný (1985) popisuje dětskou mozkovou obrnu jako raně vzniklé poškození mozku, které se projevuje převáţně poruchami vývoje hybnosti. Poškození mozku má za následek nejen poruchy hybnosti, ale i poruchy psychomotoriky, intelektu a vědomí (epileptické záchvaty), smyslová postiţení – sluchu, řeči a zraku (Kraus, 2005). Termínu dětská mozková obrna předcházelo označení „Littleova choroba― (podle londýnského porodníka), v dalším období se uţíval název „perinatální encefalopatie―, v současnosti je v zahraniční literatuře uţíván anglosaský název „Cerebrál Palsy―. U nás zavedl v roce 1952 I. Lesný, zakladatel české dětské neurologie, termín „perinatální encefalopatie―, v roce 1959 pak „dětská mozková obrna― (Lesný, 1985).

3.2 Výskyt a příčiny Celosvětová prevalence dětské mozkové obrny se pohybuje od 0,2 do 0,5 %, přičemţ u jednoho dítěte z tisíce se jedná o postiţení závaţnějšího charakteru. Švédské populační studie (Blair & Stanley, 2002) udávají incidenci DMO 2 na 1000 ţivě narozených dětí. Více neţ polovina jedinců s těţkým postiţením se rekrutuje z vysoce rizikové skupiny nedonošených dětí, především se jedná o novorozence s porodní hmotností niţší neţ 1500 gramů (Komárek & Zumrová, 2000; Hagberg et al., 2001). Incidence onemocnění u nás i ve světě stoupá (zhruba od 50. let 20. století), a to v závislosti na zkvalitňující se neonatologické péči o nezralé novorozence, kterým je díky moderní lékařské technice umoţněno přeţít. Mnoho z těchto dětí má v důsledku nevyzrálosti tělesných struktur vývojové problémy včetně poruch vývoje CNS nebo u nich dojde k jeho sekundárnímu poškození. Pokračuje výzkum směřující k prevenci dechových poruch těchto novorozenců, jakoţ i výzkum farmakologické prevence mozkového krvácení v perinatálním období. To jsou totiţ nejčastější příčiny váţného poškození mozku, jejichţ důsledkem můţe být centrální koordinační porucha aţ rozvoj DMO (Kraus, 2005).

26

DMO vzniká jako důsledek poškození centrálního nervového systému v období prenatálním, perinatálním i postnatálním. Etiologie bývá asi u 20 aţ 30 % případů nejasná a důvody vzniku DMO jsou různorodé a často se kombinují (Kotagal, 1996). K prenatálním příčinám DMO řadíme infekce, gestózy, anoxie, oběhové poruchy, Rh inkompatibilitu, fyzikální a toxické noxy, úrazy matky, metabolické poruchy u matky (např. diabetes mellitus), anomálie dělohy a placenty, karenční vlivy, nedonošenost (nízká porodní hmotnost, vyšší riziko je u dětí s porodní hmotností niţší neţ 2500 g a u dětí narozených před 37. týdnem těhotenství) a přenošenost nebo také genetické faktory. Zvýšené riziko představuje také krvácení nebo proteinurie matky v závěru těhotenství, hypertyreóza, mentální retardace či epilepsie těhotné (Kraus & Šandera, 1975). V perinatálním období bývá plod nejvíce ohroţen asfyxií (s následnou hypoxicko ischemickou encefalopatií), porodním traumatem, obtíţným a protrahovaným porodem, instrumentálními porody, anomální polohou a obraty plodu, intrakraniálním krvácením. Významným faktorem je také předčasný porod s nízkou porodní hmotností (Kraus & Šandera, 1975). Mezi postnatální rizikové činitele patří infekce CNS, bronchopneumonie, hnisavé záněty středního ucha, těţká průjmovitá onemocnění s toxickými následky pro organizmus, novorozenecká ţloutenka při Rh inkompatibilitě, úrazy hlavy a další (Kotagal, 1996).

3. 3

Formy

DMO se projevuje v různých formách, které nejsou vytvořeny ihned, ale vyvíjejí se postupně přibliţně v průběhu 2. a 3. roku ţivota dítěte, jak dozrává mozek a mění se jeho funkce. I poté se jednotlivé formy DMO mění v různých symptomech nebo dokonce přechází jedna v druhou (Janda, 1975). Kraus (2005) řadí jednotlivé typy DMO podle charakteru hybné poruchy do formy: 1) hemiparetické (kongenitální, získaná), 2) bilaterální spastické (diparetická, ataktická, triparetická, kvadruparetická), 3) dyskinetické (athetoidní), 4) cerebrální, 5) smíšené.

27

Lesný (1985) rozeznává sedm forem DMO. Spastickou formu diparetickou, diparetickou plaukospastickou (typ II.), hemiparetickou, kvadruparetickou, oboustranně hemiparetickou a nespastickou formu dyskinetickou a hypotonickou. Klasifikace DMO vytvořená Bobath terapeuty pro usnadnění komunikace pracuje se čtyřmi podskupinami (http://www.cadbt.cz/vic_o_bobath.htm) 1. Spastická forma 2. Hypotonická forma 3. Atetoidní forma (čistá atetóza, choreoatetóza, atetóza s dystonickými spasmy, atetóza se spsticitou) 4. Ataktická forma (s nebo bez spasticky, s nebo bez atetózy). Nejčastěji se vyskytuje spastická paréza a hemiparéza, dále forma dyskinetická, kvadruspastická a ataktická (Hagberg, 1993).

3.4

Klinické příznaky

Dětská mozková obrna je neprogresivní, avšak ve svých projevech nikoli neměnné postiţení vyvíjejícího se mozku. Poškození, objevující se v pozdním prenatálním či postnatálním období, se dále vyvíjejí, vzniká postnatální jizvení, progresivní atrofie, gliózy s kavitací nebo kavitace. Léze vnikající před 20. týdnem gestačního vývoje způsobují malformace mozku. Poškození mezi 26. - 30. týdnem gestačního vývoje vedou k lézím bílé hmoty v periventrikulrních okrscích, kde způsobují leukomalacii. Leukomalacie je původu pre- i postnatálního u předčasně narozených dětí. U dětí narozených v termínu zapříčiňují inzulty na konci prvního trimestru poškození kůry a bazálních ganglií (Kraus, 2005). DMO postihuje motorický systém, descendentní nervová vlákna z motorické kůry, často se také spojuje s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi (Kraus, 2005). Z pohybového hlediska jsou obecnými příznaky abnormální svalový tonus, omezená motorická schopnost, narušená vzájemná souhra agonistických a antagonistických svalů, strnulé drţení těla, narušená rovnováha a koordinace pohybových dějů. Kromě motorického deficitu můţe být součástí klinického postiţení i mentální retardace, epilepsie, narušená komunikační schopnost, smyslové poruchy a ortopedické komplikace (Nevšímalová, 2002).

28

Z důvodu vývoje onemocnění v čase je třeba počkat se stanovením diagnózy, popř. formy DMO, do věku 3-4 let věku. Mozkové postiţení se totiţ můţe manifestovat aţ v době, kdy se poškozená část mozku stává funkční (např. postiţení horní končetiny při kongenitální hemiplegii je patrné aţ od 4-5 měsíců, kdy se vyvíjí volní úchop), Diagnóza DMO však nemusí vţdy znamenat závaţný handicap. Zatímco dítě s těţkou formou je mnohdy zcela neschopné chůze a potřebuje náročnou, komplexní a celoţivotní péči, dítě s lehkou formou DMO se můţe obejít bez speciální pomoci. Přes veškerý výzkum není toto postiţení prozatím vyléčitelné a neexistuje jeho spolehlivá prevence. Vlivem komprehenzivní rehabilitace je moţné dosáhnout zmírnění projevů postiţení a pozitivních změn v oblasti kvality ţivota člověka s postiţením (Kraus, 2005).

29

4.

DMO A DYSFAGIE Mnozí autoři se shodují, ţe poruchy krmení a polykání jsou časté u rizikových

kojenců a dětí s neurologickým postiţením. Výskyt dysfagie u dětí s DMO se pohybuje v rozmezí 57% - 92% v závislosti na jejím typu (Reilly et al. 1996; Sullivan et al. 2000, 2002; Fung et al. 2002). Podle výzkumné studie Wooda et al. (2002) mělo 33% předčasně narozených kojenců (v 26. gestačním týdnu) problémy s krmením a polykáním. Tyto problémy byly spojeny s niţším vzrůstem při vyšetření ve 30 měsících věku. Jiná studie (Hawdon et al., 2000), zabývající se předčasně narozenými či nezralými děti a abnormálními vzory krmení v novorozeneckém období, poukazuje na častý výskyt kašle, zvracení, a obtíţí s příjmem hrudkovité stravy ve 12 měsících věku. Blair et al. (2001) uvádí, ţe tyto dětí vykazují vyšší prevalenci malnutrice, poruch růstu a celkově horší zdravotní stav neţ děti bez problémů s polykáním. Problémy mohou přetrvávat do dospělosti. Vývoj můţe stagnovat na různé úrovni sání – polykání, nemusí tedy ani dosáhnout stádia ţvýkání. Problémovými sloţkami jsou fáze orální i polykací (Kraus, 2005). Dětská mozková obrna ovlivňuje mechanismus polykání i moţnost vlastního krmení na základě přítomnosti abnormálního svalového tonu, omezené motorické schopnosti, narušené vzájemné souhry agonistických a antagonistických svalů, nefyziologického drţení těla, narušené rovnováhy a koordinace pohybových dějů (Nevšímalová, 2002). Spasticita omezuje normální hybnost, nedovoluje sval protahovat. Výsledkem je vynucené drţení, porucha růstu svalu a vznik kontraktur, deformit kloubů a kostí. (Kraus, 2005). Nejčastějšími kontrakturami na horní končetině je pronační kontraktura u předloktí a abdukční kontraktura palce u hemiparetické formy, které výrazně omezují moţnosti samostatného krmení, a především autostimulaci orofaciální oblasti (Lesný, 1972; Rogers, 2005). Klíčovými problematickými oblastmi v rámci samostatného krmení, zpracování potravy a polykání u jedinců s DMO jsou:  nastavení a udrţení postury,  orofaciální motorika  funkce horní končetiny  orální reflexy  gastroezofageální reflux 30

Postura a orofaciální motorika

4.1

Proximální instabilita (daná neadekvátní ko-kontrakcí při poruše reciproční inervace) znemoţňuje kvalitní posturální zajištění. Děti tak nemohou dostatečně kontrolovat nastavení svého trupu a hlavy. Asociované reakce navíc ztěţují volní hybnost a zvýrazňují patologické pohybové vzory (Chmelová in Kraus, 2005). Při

poruchách

polykání

nacházíme

souvislost

mezi

celkovou

posturou 1

a nevyrovnaností orofaciálního svalstva (zčásti hypertonií, zčásti hypotonií) (Kittel, 1999). Hyperlordóza krční páteře a předsunuté drţení hlavy mají negativní dopad na retní uzávěr, drţení jazyka, polykání a funkci hlasivek. Zvýšená hrudní kyfóza, nedostatečná aktivace a vyváţenost ventro-dorsální muskulatury, provázená anteverzí pánve, se projeví hypotonií v obličeji (Kittel, 1999). Poruchy hybnosti se tedy neprojikují

pouze do sféry tzv. hrubé motoriky, ale negativně dopadají také na

motoriku orofaciální (Lechta, 2002). Významnou roli ve fungování orofaciální oblasti sehrává spasticita, která bývá provázena výpadkem motorického, senzitivního, ale i proprioreceptivního čití. Gangale (2006) uvádí, ţe různý svalový tonus v různých tělesných částech můţe indukovat kolísání svalové kontroly při vykonávání orálněmotorických pohybů v průběhu řečového projevu a polykání. Vzájemné působení celé postury a polykání zdůrazňuje také Castillo Moralles (2006) ve své orofaciální regulační terapii. Vztah orofaciálního komplexu (orofaciální svalů, dolní čelisti a orofaryngu), ovládání hlavy, drţení těla a dýchání demonstruje na svém modelu funkčního systému (obr. 4, s. 32). Schéma objasňuje návaznost jednotlivých struktur. Ţvýkací svaly jsou skrze mandibulu propojeny s lebkou. Suprahyoidní svaly zase spojují jazylku s mandibulou a lebkou. Infrahyoidní svaly naopak propojují jazylku s ramenním pletencem. Celý horní pletenec je propojen s pánví prostřednictvím ventrální muskulatury břišní a hrudní dutiny, zezadu tento komplex navazuje na zádové a krční svalstvo (Hagg, 2004). 1

Dítě s orofaciální hypertonií můţe vykazovat omezený rozsah pohybu v temporomandibulárním kloubu,

jehoţ výsledkem jsou minimální exkurze čelisti nebo retrakce jazyka. Tyto děti mohou být popsány jako hlučné při krmení, neboť zadní část jazyka vztyčená proti patru vydává v průběhu sání cvakavé zvuky. U kojení dětí s hypertonií bývá problém se správným umístění bradavky v dutině ústní a kontaktem zadní části jazyka. Je nutno správnou polohu hledat. Na druhou stranu dítě s hypotonií mají obvykle ochablý jazyk anebo exkurze čelisti jsou příliš veliké pro sání. Dysfukční vzor sání novorozence koreluje se zpoţděným vývojem ve 24 měsíci věku (Palmer & Heyman, 1999; Hawdon et al., 2000).

31

Obr. 4 Funkční systém A: lebka, B: krk, C: páteř, D: dolní čelist, E: jazylka, F: ramenní pletenec, G: pánevní pletenec (převzato z Hagg, 2004). Z uvedeného vyplývá, ţe nerovnováha či dysfunkce v kterékoli oblasti těla má vliv na další systémy, z tohoto hlediska je důleţitá práce s celým tělem. V těţších případech děti s DMO nedokáţí přiblíţit ruce k ústům nebo to zvládají poměrně pozdě. Jsou tak negativně ovlivněny senzomotorické předpoklady pro správnou koordinaci v dutině ústní, které se vyvíjí na základě vkládání rukou a různých předmětů do úst a současného sání. (Hauptová, 1983). Insuficientní senzorický biofeedback je také často zapříčiněn narušenou senzitivitou v dutině ústní a faryngu (Rogers, 2005). Becker (1983) spatřuje retardační vlivy na vývoj orofaciální motoriky v chybějící koordinaci zraku a hmatu (uchopování), dále pak v chybějícím ústním (obouretném) uzávěru a abnormální motorice jazyka (např. atetóza). Klinické symptomy orofaciální dysfunkce u dětí s DMO se různí dle místa mozkové léze. Při převáţně pyramidové lézi (s manifestací střední aţ těţké spasticity často v kombinaci s atetózou) se projevují těţkosti při sání, polykání ţvýkání. Kousací reflex bývá zvýšený, coţ vede k patologické okluzi a ztíţení příjmu potravy. Pozorovatelné je polykání vtaţením dolního rtu, předsunutím jazyka dopředu a následným přisátím 32

jazyka. Z důvodu hypotonie rtů a tváří je sníţený intraorální tlak, časté je dýchání ústy. Horní ret je spastický s nedostatečnou kontrakcí, coţ způsobuje ztrátu potravy ústními koutky. Jazyk je při vysouvání většinou zašpičatělý. V klidové poloze je hypertonní, s aktivitou tonus ještě narůstá. Laterální pohyby jsou takřka znemoţněny, mechanismus ţvýkání je tak ztíţen. Horní řezáky prominují anteriorně kvůli insuficientní kontrakci horního rtu, dolní řezáky posteriorně z důvodu hyperaktivity m. mentalis a dolního rtu. Patrohltanový uzávěr bývá nedostatečný, tvrdé patro gotické ( kvůli chybějícímu tlaku jazyka na tvrdé patro), řeč dysartrická. Vyskytuje se hypersalivace, při níţ vytékají sliny koutky úst.. U převáţně extrapyramidových lézí (s projevy čisté atetózy, atetózy se spasticitou, atetózou s tonickými spasmy či choreoatetózou) jsou svalové skupiny participující na polykání asynchronní. Silné spasmy, vyskytující se u těţších případů, rychle uzavírají ústa. Porucha synergie tvářového mechanismu zamezuje intaktní průběh sání, polykání a

ţvýkání.

Jazyk

bývá

široký,

vykazuje

červovité

mimovolní

pohyby

a adiadochokinezu. Tvrdé patro bývá vysoké, skus zkříţený, dýchání orální, řeč dysartrická, pomalá, s přehnanou mimikou, skandovaná. Zvýšený slinotok je způsoben dyskoordinací spontánního polykání. Převáţně centrální léze (se silnou hypotonií) je provázena diskoordinací při rychlých změnách polohy. Kompenzačně dochází k protrakci a laterálnímu posunu mandibuly (kvůli hypotonie elevátorů dolní čelisti).Problémy se sáním, polykáním a ţvýkáním se objevují aţ po druhém roce ţivota. Rty bývají hypotonní, tvářový mechanismus dysfunkční, jazyk hypotonní a široký s klidovým interdentální postavením. Vyskytuje se hypersalivace, dysartrická, pomalá a monotónní řeč (Morales, 2006). Kromě výše zmíněných dysfunkcí bývá u všech forem přítomna sníţená či zvýšená citlivost v dutině ústní. Dysfunkce příjmu potravy se projevuje poruchou pasáţe v ústech či její retencí, omezeným pohybem jazyka vzad, vytékání potravy z nosu a úst, aspirací potravy, refluxem z jícnu do hltanu, zpomaleným polykacím reflexem, inkoordinací sání, polykání, dýchání, inkoordinací čelisti, rtů a jazyka při ţvýkání a polykání, grimasováním při polykání (Janovcová in Klenková, 2007). Na hypersalivaci se u dětí s DMO podílí několik faktorů. Jedná se o neschopnost vnímání slin v ústech (orální hyposenzitivita), (Janovcová in Klenková, 2007). Kábele (1986) spatřuje hlavní úskalí ve špatném polykacím reflexu. Klenková (2000) 33

zdůrazňuje roli nesprávného či nevytvořeného ústního uzávěru, při němţ dítě nedokáţe drţet zuby a rty v sevření, jazyk se sune vpřed a sliny vytékají. Tyto problémy se akcentují při frontálně otevřeném nebo unilaterálně zkříţeném skusu (u dětí s atetózou a u spastiků). Důleţitou roli sehrává neoptimální posturální nastavení, především hlavy, sníţení intraorálního tlaku. Hypersalivace můţe být zvýrazněna inkoordinací rtů, jazyka a čelisti, různými chorobami, stresem nebo podáváním některých medikamentů, sladkou či mléčnou stravou či prořezáváním zubů. Slinění také zvyšuje pouţívání kojeneckých lahví a dudlíků. Míru salivace dělíme do tří stupňů: 1. st. lehká salivace (sliny lokalizovány na rtu), 2. st. střední salivace (sliny lokalizovány na bradě), 3. st. těţká salivace (slinotok silný), (Janovcová in Klenková, 2007). Zdravé dítě plně kontroluje hospodaření se slinami kolem druhého roku věku. Poruchy citlivosti jsou způsobeny na základě poškození CNS, nedostatku senzomotorické zkušenosti ( oko – ruka – ústa ), negativní zkušenosti ze sondování, rozštěpů rtů, jazyka, nepřítomnosti sání, nesprávného způsobu krmení. Obrana vůči jídlu se můţe manifestovat pláčem, zavřením úst, dávivým reflexem a zvýšením spasticity. Při hyposenzitivitě v dutině ústní má dítě potíţe s příjmem stravy a tekutin, jazyk se nepohybuje a tudíţ neposunuje potravu. Ta je dlouhodobě přítomna v ústech. Jelikoţ ji dítě v ústech vnímá sníţeně či neregistruje vůbec, je zde veliké nebezpečí aspirace. Dítě má sotva vybavitelný dávivý reflex a často si vkládá ostré a špičaté předměty do úst. Hypersenzitivitu v dutině ústní provází také problémy s příjmem stravy a tekutin, avšak z důvodu silného dávivého reflexu při zvukové a čichové stimulaci. Je zde přítomnost kousacího a kašlacího reflexu, zvracení, odmítání hrubé stravy (Janovcová, 2007). Akt polykání u dětí s DMO je dále ovlivněn abnormálními orální reflexy. Některé zaostávají, jiné jsou naopak výbavnější či prolongovaně výbavné (Kolář in Kraus, 2005). Románek (1980) upozorňuje na úzký vztah mezi problémy s dýcháním, sáním, polykáním a vývojem řeči. Hlas je u dětí s DMO málo pronikavý, hyperrhinofonický hlas, jen vzácně se objevuje klidné broukání. Chybí hra s mluvidly a pudové ţvatlání.

4.2

Gastroezofageální reflux a aspirace

Gastroezofageální reflux (GER) je významnou komplikací, vyskytující se aţ u 7075% dětí s DMO (Couriel et al. 1993; Reyess et al. 1993). Můţe k němu docházet i bez 34

zjevných zvracení (Couriel et al. 1993). GER můţe být maskován oromotorickými dysfunkcemi a abnormalitami v hltanové koordinaci nebo s nimi zaměněn. Kromě zpoţdění v diagnostice, problematická zůstává také terapie kvůli přetrvávajícímu abnormálnímu drţení těla (Cadman, et al. 1978). Děti s refluxní chorobou jícnu jsou ohroţeny opakujícími se infekcemi dýchacích cest spojených se špatnou výţivou a růstem, reaktivními onemocněními dýchacích cest, zejména nočním astmatem, atakami dušnosti a chudokrevností (Couriel et al. 1993; Reyess et al. 1993; Berquest et al. 1981; Orenstein, 1988). Gangil (2001) poukazuje na výrazně vyšší přítomnost GER ve skupině hypotonických dětí neţ u jiných forem. U dětí s tonicko-klonickými záchvaty se GER manifestoval častěji neţ u dětí myoklonických. Přetrvávající poloha na zádech, niţší bazální tlak dolního svěrače jícnu (Sonderheim, 1979), břišní komprese vyplývající ze skoliózy nebo spasticity břišních svalů a tím zvýšení ţaludečního tlaku, zpomalené vyprazdňování ţaludku (Delgiudice, 1997) a zhoršení motorických funkcí jícnu (Staiano et al. 1991) předurčují děti s DMO k manifestaci gastroezofageálního refluxu. Mezi symptomy upozorňující na GER patří zvracení, ublinkávání, škytavka, křik (důvodem je bolest při ezofagitidě,hlad), neprospívání, krev ve zvratcích, stolici, přerušování jídla, křik během či po jídle, výraz bolesti, opakované kuckání, kašel, opakované respirační infekce, sípání, funění, apnoe, odmítání jídla, dyskomfort v souvislosti s polohou, ucpaný nos, orální dovednost X neprospívání, extenční vzor pro redukci flexe/ reflexu, hernie, chuť k jídlu v cyklech (Reyess et al. 1993). U některých dětí je nutno zavést enterální výţivu formou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), (obr. 5, s. 36 ). Jedná se o stále častěji pouţívanou metodu volby pro zajištění nutrice u dětí s oro-motorickými dysfunkcemi a problémy s krmením. Krmení sondou je výhodné zejména v počátcích krmení dětí s těţkým handicapem (Sullivan et al., 2002). Reference mnohých různých výzkumných skupin potvrdily zlepšení tělesného stavu po indikaci PEG (Corwin, 1996; Brant et al., 1999). Longitudinální studie ukazují, ţe PEG je bezpečnou, účinnou a finančně nenáročnou technikou krmení (Gauderer et al. 1988). Přesto se mohou během nebo krátce po jeho zavedení vyskytnout významné komplikace. Zahrnují rizika plynoucí z anestezie, laceraci jícnu, pneumoperitoneum, peritonitis a perforaci colon s rizikem vzniku cologastrické fistuly (Bender, Levison, 1991). 35

Obr. 5 Perkutánní endoskopická gastrostomie (převzato z Grofová & Satinský in Tedla, 2009, s. 100)

Váţnou komplikací příjmu potravy je aspirace, u dětí s DMO často spojena s morbiditou a mortalitou. Prevalence aspirace u dětí s těţkým neurologickým postiţením se pohybuje vysoko kolem 70% (Griggs, 1989; Mirrett, 1994). Averdson (1998) ve své studii uvádí výskyt dokonce aţ 94% tzv. tiché aspirace u dětí s těţkým neurologickým deficitem. Poruchy polykání, jakoţto důsledek zhoršené svalové koordinace, riziko aspirace zvyšují. Zhoršená funkce polykacího reflexu a dyskoordinace mechanizmů branících aspiraci způsobuje dušení a kašel při jídle a častější aspiraci jídla i tekutin. Při sníţené schopnosti kašle nevychází z plic dostatečně silný a prudký proud vzduchu, je tak ztíţeno uvolněni a odstraněni hlenů z periferních a centrálních dýchacích cest. U dětí s DMO se často vyskytují také deformity páteře a hrudníku, jeţ přispívají k utlumení kašle, k oslabení dýchacích svalů a k omezení pohyblivosti hrudníku (Braverman, 2001).

36

5. DIAGNOSTIKA Pečlivá diagnostika poruch polykání u dětí s DMO je předpokladem indikace efektivní terapie. Zahrnuje klinické vyšetření včetně anamnézy, instrumentální vyšetření polykacího aktu a vyuţití zobrazovacích metod (Tedla et al. in Tedla, 2009).

5.1 Klinické vyšetření Klinické hodnocení, které je nezbytné pro stanovení komprehenzivních strategií příjmu potravy (Bacon, 1994; Shackman, 1996), sestává z rozboru více komponent (Logemann, 1999):  Anamnézy  Oromotorických funkcí  Svalového tonu  Postury  Senzorické odpovědi  Chování při krmení  Samokrmící schopnosti  Vztahu dítě – rodič (pečovatel)  Sociální a environmentální komponenty  Předpokladů psychických a vývojových

Můţe jej vykonávat lékař, klinický logoped nebo speciálně vyškolená sestra. Nedílnou součástí základního klinického vyšetření je ORL vyšetření, posuzující anatomické poměry polykacích orgánů (Tedla & Gross in Tedla, 2009). Anamnéza poruch polykání Cílem anamnézy je získat od rodičů dítěte přehled symptomů ukazujících na dysfagii. Při tomto orientačním vyšetření se terapeut dotazuje na kašel, změny hlasu po polknutí, zatékání tekutin do nosu, retenci potravy v ústech, úroveň zvládání slinotoku, dysartrii, gastroezofageální reflux (GER), úbytek na váze, indikace perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) či nasogastrální sondy v minulosti. Zajímá se o obtíţe vzniklé v závislosti na konzistenci stravy, dále o to, jaké pomůcky jsou 37

vyuţívány při krmení, zda jí dítě samostatně, jaký byl průběh kojení a výţivy (jak dítě sálo, zatékání výţivy, frekvence krmení, přibývání na váze). Je důleţité, aby si terapeut nechal pečující osobou předvést, v jaké poloze je dítě kojeno či krmeno (Tedla, et al. in Tedla, 2009).

Vlastní vyšetření začíná pozorováním dítěte v klidu. Toto pozorování umoţňuje zisk významných informací, které přímo souvisí s orálními senzomotorickými testy. Na poruchu poukazuje především vytékání slin z úst, přítomnost rezidua potravy v hltanu, zatékání potravy do nosu a aspirace (DeMatteo, 2005). Podle Rogerse (2005) je potřeba sledovat kromě výše zmíněných oblastí také stav respirace a srdeční frekvenci. Chování dítěte je základem pro stanovení připravenosti pro orální krmení (viz tab. 6, str. 38), (Brazelton & Nugent, 1995; Rogers, 2005).

Tab. 6 Stav připravenosti dítěte pro orální krmení (převzato z Rogers, 2005, s. 76) Stav 1. 2. 3. 4.

st. st. st. st.

5. st. 6. st

Základní popis chování Hluboce spící (zřídka u nedonošených dětí) Lehce spící Ospalý či polospící Lehce čilý nebo čilý Velmi čilý aţ vzrušený Vysoce vzrušený, agitovaný, rozčilený anebo plačící

Optimální ústní krmení se realizuje u dětí v 2. - 5. stupni připravenosti. Rychlé přesuny z jednoho stavu do dalšího jsou ukazatelem úzkosti, coţ naznačuje, ţe dítě není připraveno na orální krmení. Otevřená ústa mohou být příznakem dýchání ústy z důvodů hypotonie nebo obstrukce horních dýchacích cest. U dětí je nezbytné nazální dýchání a veškeré odlišnosti je potřeba přezkoumat (Rogers, 2005). Hodnocením klinického krmení a polykacího procesu se zabývá také World Health Organization 2001 v rámci International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Tento klasifikační systém je pouţíván k popisu úrovně tělesných funkcí, aktivity a společenské účasti. Jedná se o standardizovanou oromotorickou škálu stanovenou úrovněmi aktivity a limitací. Nástroj je navrţen pro screening dětí od 6 měsíců do 2 let věku. Testuje se příjem pyré, polotuhých potravin (hrudkovité jídlo na 38

lţičce), pevné látky (sušené ovoce), sušenky, tekutiny v lahvi, cvičném hrnečku a volném hrnečku. Bodování probíhá zpětným sledování záznamu. Zvláštní instrukce jsou směřovány k hodnocení funkce čelistí, jazyka, rtů a polykání. Nedostatkem této stupnice je ovšem skutečnost, ţe se nezabývá hodnocením postury či interakcemi v chování dětí (World Health Organization, 2001). Komplexnější hodnocení přináší bukofaciální vyšetření v rámci Bobath konceptu, které zohledňuje:  Celkový dojem – mobilita dítěte, nezávislost sedu, opora o horní končetiny, rovnováţné reakce a rotace, kontrola hlavy a šíje, schopnost úchopu a uvolnění, úchop ve střední čáře, nezávislost stoje, asymetrie dítěte, stupeň komunikačních schopností, anamnéza krmení  Orální reflexy – hledací, sací, polykací, kousací, kašlací, dávivý, reflex dlaňočelistní, reflex Babkinův  Citlivost dutiny ústní a jejího okolí  Aspekci – symetrie a pohyby tváří, rtů, jazyka a čelisti, stav sliznic, zvládání salivace  Palpaci – kvalita posturálního tonu, tonu tváří, rtů a jazyka (Bukofaciální reedukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php) Tedla a Gross (in Tedla, 2009) uvádí, ţe asymetrie tváří s labiální retrakcí můţe nasvědčovat pro poruchu anteriorní orální kontroly, oslabený uzávěr rtů se projeví unikáním vzduchu po nafouknutí tváří. Autoři se zaměřují také na rozsah pohybu v temporomandibulárním kloubu, dentici (zejména moláry). Sílu jazyka vyšetřují tlačením hrotu jazyka proti ústní lopatce (špátli), a to jak směrem ventrálním, tak laterálním (viz obr. 6 a 7, str. 40 ). Hodnotí schopnost elevace měkkého patra a symetrie pohybu. Při insuficienci vela vzniká nebezpečí zatékání tekutin do nosohltanu (viz tab. 7, str. 40).

39

Obr. 6 Tlak na hrot jazyka proti ústní lopatce (převzato z Tedla, Gross in Tedla, 2009, s. 54)

Obr. 7 Tlak jazyka laterálně proti ústní lopatce (převzato z Tedla, Gross in Tedla, 2009, s. 54)

Tab. 7 Symptomy spojené s normálním nebo narušeným polykání dle jednotlivých struktur (převzato z Tedla & Gross in Tedla, 2009, s. 54)

Struktura Úloha

Normální nález

Nález svědčící pro možnou dysfagii Sníţená pohyblivost, únik vzduchu, neschopnost udrţet uzávěr

Možné funkční poškození Vytékání tekutin z úst, zhoršená kontrola bolusu anteriorní

Rty

Retrakce, protruze, uzávěr při nafouknutých tvářích

Plný rozsah pohybů, dobrý uzávěr při zvýšeném tlaku vzduchu

Měkké patro a otvírání úst

Fonovat „é― při otevřených ústech

Široké otevřené úst, symetrická elevace, při které se lehce odliší měkké a tvrdé patro

Asymetrie, zhoršená nebo chybějící elevace, ankylostoma

Zhoršené nebo nedostatečné ţvýkání, zatékání do nosohltanu, redukovaný tranzit bolusu

Jazyk

Vyplazení, pohyb do stran, nahoru, dolů, tlak proti špátli dopředu a do stran

Rychlý pohyb, plný rozsah pohybů, dostatečná rezistence ve všech směrech

Sníţený rozsah pohybů, zpomalení pohybů, fascikulace, tremor, ohýbání jazyka, zhoršená rezistence

Zhoršená orální kontrola bolusu, retence potravy v bukálních záhybech, problémy s anteroposteriorním transferem

Schopnost orální kontroly bolusu lze nepřímo vyšetřit umístěním lízátka tvaru kuličky do ústní dutiny (viz obr. 8, str. 41). Tyčinka lízátka slouţí jako vizuální kontrola pohybů v dutině. Lízátko se vloţí laterálně mezi zuby a tvář a pacient se vyzve, aby jej přesunul na druhou stranu a zpět. Zpomalení pohybů, narušení koordinace 40

a jednostranné poškození je moţné identifikovat poměrně snadno. Vytékání slin z úst při zvýšené tvorbě slin ukazuje na neschopnost kontrolovat obsah ústní dutiny, takţe pacient není schopný vyvolat hltanovou fázi polykacího aktu. Při samotném polknutí se sleduje načasování hltanové fáze (elevace hrtanu), coţ můţe být nápomocné při navrhování vhodné viskozity bolusu. Kašel jako odpověď na hypersalivaci můţe signalizovat postiţení, při němţ není vhodný perorální příjem (Tedla & Gross in Tedla, 2009).

Obr. 8 Posouzení orální kontroly sledováním lízátka v ústní dutině (převzato z Tedla & Gross in Tedla, 2009, s. 55)

Při vyšetření polknutí bolusu pevné stravy musí pacient sedět vzpřímeně a být bdělý. Sleduje se způsob polknutí, ve výšce štítné chrupavky se auskultuje konečná fáze pohybů v dutině ústní a začátek hltanové fáze. Vyšetřuje se polykání stravy různé konzistence, polykání tekutin je náročnější neţ polykaní tuhého sousta (Tedla & Gross in Tedla, 2009). V zahraničí je v rámci vyšetření pouţívá běţně tzv. Dysfagie-Bedside-Test. Pomocí něj se zjišťuje aktuální stav a způsob polykání, průběh orální a faryngeální fáze. Konkrétně se zaměřuje na palpační vyšetření pohyblivosti spodiny ústní, jazylky a hrtanu, způsob ţvýkání a polykání pevné a tekuté stravy. Dále zjišťuje pohyblivost vela, přítomnost orálních reflexů a koordinaci mezi dýcháním, sáním a polykáním (Kaulfussová, 2003). Pacient, jemuţ polknutí bolusu jakékoli konzistence trvá déle neţ 10 sekund je kandidátem pro některou z forem umělé výţivy. Dalšími kritérii je nedostatečný příjem energie a ţivit i přes podání perorálních nutričních doplňků či fortifikaci stravy. (Logemann, 1998). V současné době se nejčastěji jedná o zavedení PEGu, který je nezatěţující a není kontraindikací nácviku polykání (Corwin, 1996; Brant et al., 1999). 41

5.2 Instrumentální hodnocení polykacího aktu, využití zobrazovacích metod Po důkladném klinickém vyšetření se často přistupuje také ke speciálním metodám, které jsou schopny diagnostiku velmi zpřesnit. Jedná se zejména o videofluoroskopii a videoendoskopii (Mirrett et al. 1994). Indikace obou metod jsou téměř shodné – poruchy polykání, diferenciálně diagnostické určení druhu dysfázie, omezený příjem potravy, riziko aspirační pneumonie a podezření na ovlivnění plicních funkcí následkem dysfagie. Výsledek vyšetření má vést k nalezení způsobu bezpečného polykání s minimálním rizikem aspirace. Videofluoroskopické vyšetření se s úspěchem vyuţívá jiţ u malých dětí. Jedná se o radiologickou metodu, při níţ se rentgenologicky hodnotí anatomické a funkční změny orgánů, kterými prochází sousto různé konzistence smíšené s RTG kontrastní látkou. Vyšetření vykonává radiodiagnostik a ORL lékař nebo klinický logoped na radiodiagnostickém pracovišti. Ze záznamu se kromě jiného hodnotí funkce jednotlivých částí orální a faryngální fáze polykání - labiální uzávěr, vytékání potravy z úst, ţvýkání, posun sousta, rezidua potravy, kvalita velofaryngeálního uzávěru, uzávěr hrtanu a další. Vyhodnocuje se také moţné proniknutí sousta do hrtanu. Můţe se jednat o penetraci, kdy sousto proniká do hrtanu nejdále po úroveň hlasivek a je nebo není vypuzené zpět, anebo aspiraci, kdy se bolus dostává pod úroveň hlasivek a je nebo není vypuzené zpět (Tedla et al. in Tedla, 2009). De Matteo (2005) uvádí, ţe videofluoroskopie představuje nejlepší test pro vyhodnocení přítomnosti aspirace. Videoendoskopie nahrazuje na některých pracovištích videofluoroskopické vyšetření. Po transnazálním zavedení flexibilního endoskopu do polykacích cest se hodnotí anatomické poměry v nosní dutě, hltanu a hrtanu. Dále se sleduje funkce jednotlivých částí polykacích orgánů při průchodu obarveného sousta různé konzistence. Podobně jako při videofluoroskopii se zaznamenávají rezidua potravy v polykacích cestách, penetrace a aspirace potravy a ochranné funkce hrtanu. Vyšetření je v kompetenci ORL lékaře, výjimečně vyškoleného klinického logopeda. Kromě videofluoroskopie se vyuţívají ještě další zobrazovací metody, avšak jiţ v menší míře. Ultrazvukové vyšetření se uplatňuje v oblasti krku, kde můţe detekovat útvary tlačící na polykací orgány. Počítačová tomografie má význam při statickém zobrazení loţiskových změn v oblasti dutiny ústní, spodiny úst a ţvýkacích svalů. Perspektivně se jeví MRI - fluoroskopické vyšetření. Jelikoţ se jedná o dynamickou 42

metodu bez radiační zátěţe, je moţné, ţe v budoucnu nahradí klasickou videofluoroskopii (Tedla et al. in Tedla, 2009).

43

6. TERAPIE Terapie dysfagie u dětí s DMO je vţdy komplexní záleţitostí, a to jak po stránce odborného terapeutického zajištění, tak z pohledu léčebných komponent a strategií. V rámci přímé terapie s pacientem, zaměřené na ovlivňování pohybových vzorců, svalového tonu a senzorických vstupů, spolu na úpravě dysfagie úzce spolupracují především fyzioterapeuté, kliničtí logopedi a ergoterapeuté (Kolář, 2009). Zajišťují vypracování individuálního postupu u kaţdého dítěte, volí vhodné pomůcky a prostředí pro terapii. Terapeutický program by měl zohledňovat celkový stav pacienta, jelikoţ orofaciální problematiku je třeba hodnotit v kontextu se všemi vývojovými aspekty (hrubá motorika, kognitivní, percepční vývoj atd.). Od začátku terapie je potřebné velmi podrobně informovat rodiče dítěte a motivovat je. Problémy při krmení je nutné vysvětlit ve všech souvislostech. Léčebné postupy musí terapeut předvést prakticky. Poté dá prostor rodiči, aby terapeutický postup napodobil. V případně potřeby provede terapeut korekci. Tato zpětná vazba je nutná z toho důvodu, aby rodiče získali přesnou (a nejen přibliţnou) informaci o tom, jak s dítětem efektivně pracovat a ujistili se, ţe vše vykonávají správně a bezpečně (Chmelová in Tedla, 2009). Cílem kaţdého léčebného programu dysfagie je restituce perorálního příjmu při paralelním udrţování adekvátní hydratace, výţivy a bezpečného polykání (Grofová & Satinský in Tedla, 2009). U dětí s DMO je v prvé řadě potřeba pracovat na normalizaci svalového napětí, aby bylo umoţněno svalům fungovat v normálních koordinačních vzorech. Tímto postupem jednak působíme preventivně proti vzniku kontraktur a deformit, jednak ovlivňujeme nastavení postury, která je výchozím předpokladem pro kvalitní perorální příjem potravy. Nastavení potřebné atitudy přináší profit pro svalstvo orofaciální oblasti, které je následně potřeba stimulovat níţe zmíněnými postupy (Vaňková, 2001). Existuje mnoho terapeutických postupů v terapii poruch polykání. Mezi koncepty, metody a přístupy, kterými je moţno ovlivnit dysfagii u dětí s DMO, patří:  Koncept manţelů Bobathových  Vojtův princip  Orofaciální regulační terapie (Castillo Morales)  Myofunkční terapie (Kittel) 44

 PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace)  Rehabilitace orofaciální oblasti dle Debry C. Gangale  Metoda Tardieu  Metoda Affolter  Metoda konduktivní edukace dle Petö  Synergistická terapie Některé z těchto metod a konceptů jsou, po absolvování příslušného kurzu, praktikovány pouze fyzioterapeuty (např. Vojtův princip, PNF), jiné jsou vyuţívány především v logopedické praxi (např. myofunkční terapie). Bukofaciální reedukace v rámci Bobath konceptu, orofaciální regulační terapie Castillo Morales aj. představují postupy spadající do kompetence jak fyzioterapeutů, tak logopedů. Vojtěchová (2010) ve svém výzkumu uvádí zjištění, ţe za nejefektivnější terapeutickou metodu u dětí s dysfagií je povaţován Bobath koncept, dále pak orofaciální regulační terapii Castillo-Morales, Vojtův princip a myofunkční terapie.

6.1 Bobath koncept Bobath koncept manţelů Bobathových (označován dříve také jako neurovývojová terapie – NDT ) je jeden z nejuţívanějších terapeutických postupů aplikovaných u jedinců s DMO. Bobath koncept je filozofií zaloţenou na holistickém přístupu k pacientovi. Základním rysem konceptu je individuální terapie pacienta v rámci konkrétní funkce, individuální plánování a aplikace terapie. Důraz je kladen na týmový přístup (logoped, fyzioterapeut, ergoterapeut) a aktivní spolupráci s rodiči. V terapii se vyuţívá tzv. handling, jehoţ pomocí se terapeut snaţí dosáhnout toho, aby dítě převzalo aktivní kontrolu nad svým pohybem, a mohlo tak získat co největší senzomotorickou zkušenost v rámci konkrétní funkční situace. Terapeut svou dopomoc (hands on intervence) plynule a systematicky oddaluje (hands off intervence) tak, aby dítě mohlo kontrolovat svůj pohyb bez dopomoci. Takto vedená terapie připravuje dítě pro

funkční

dovednosti

(oblékání,

krmení,

pití,

chůzi,

psaní,...),

(http://www.cadbt.cz/vic_o_bobath.htm). V rámci handlingu se vyuţívají a kombinují facilitační, inhibiční a stimulační techniky. Aplikací tonus ovlivňujících vzorů (T. I. P. - „tone influencing patterns―) 45

terapeut inhibuje u spastického pacienta hypertonus, zároveň jej dostává do situace, v níţ lze facilitovat správný pohybový vzor v rámci konkrétní funkce. Aplikací TIP lze vyvolat odpověď celotělovou či lokální, často se vyuţívají různé pomůcky. Terapeut vyuţívá k inhibici a facilitaci tzv. klíčové body kontroly, kterými jsou určité části těla (hlava, ramenní pletence, pánev, dolní končetiny atd.) a určité polohy (pronace, supinace, sed, vzpřímený klek, stoj apod.). Z těchto klíčových bodů lze nejúčinněji redukovat spasticitu a facilitovat správný pohyb. Stimulačními technikami se snaţí terapeut ovlivnit nízký tonus - nejčastěji u dětí hypotonických nebo u spastiků s určitým stupněm inaktivity trupu a u atetoiků, u nichţ je porušena reciproční svalová interakce. Techniky se mohou kombinovat nebo pouţívat samostatně. Hlavními stimulačními technikami jsou nesení váhy (weightbearing), placing a holding, tapping (Chmelová in Kraus, 2005). Nesení váhy se realizuje v různých polohách (supinace, pronace, sed, stoj, chůze). Cílem je vyvolat automatickou adaptaci trupu a končetin na změnu. Placing a holding představují schopnost pacienta zadrţet pohyb v jakémkoli stupni automaticky nebo volně. Placing, jakoţto automatická adaptace svalů na posturální změnu, je předpokladem pro plynulou kontrolu volního pohybu v kaţdém jeho stupni. Tapping je technikou taktilní a proprioceptivní stimulace („poklepávání―) trupu, končetin, orofaciální krajiny, která zvyšuje svalový tonus. Aplikuje se zpočátku v pravidelných a rychle se střídajících intervalech, po vyvolání aktivní odpovědi přechází v intervaly nepravidelné a pomalejší. Rozlišují se čtyři druhy tappingu – inhibiční, tlakový, střídavý, sweep tapping (Chmelová in Kraus, 2005). Polohy dosaţené tappováním jsou nezbytné pro stabilitu a fixaci trupu, ramenního a pánevního pletence v sedu, kleku, stoji (Hinchclife, 2007). Stabilizace proximálních částí těla je nutná pro izolované pohyby hlavy, orofaciální oblasti, horních a dolních končetin. Reakce pacienta na stimulační techniky je potřeba zvláště důkladně sledovat. Především u pacientů s akrální spastickou a trupovou hypotonií můţe docházet k akcentaci akrální spasticky (Chmelová in Kraus, 2005).

6.1.1 Bukofaciální reedukace v rámci Bobath konceptu Pro terapii dysfagie se v rámci Bobath konceptu praktikuje tzv. bukofaciální reedukace. Bukofaciální reedukace pomocí speciálních metod normalizuje tonus 46

a citlivost v bukofaciální krajině. Terapie vyţaduje těsnou spolupráci dětské sestry, logopeda a fyzioterapeuta. Po pečlivé diagnostice (viz kapitola Diagnostika) se přistupuje k terapii, jejímţ základem je tzv. terapeutické krmení. Terapie je realizována všemi členy týmu v průběhu celého dne (Jakubcová, 2005). Při terapii se vychází z následujících principů (Jakubcová, 2005): 1. Polohování dítěte (centrální sed, centrální drţení) 2. Klid terapeuta, poloha terapeuta 3. Terapie zábavná (panenka, potrava – dotek na ni ….) 4. Určení prahu dráţdivosti 5. Normalizace tonu ( T. I. P. ) a citlivosti, nulová negativní zkušenost, aktivita dítěte 6. Pevný, stálý tlak 7. Symetrie 8. Vývoj polykání (tlak na kořen jazyka dozadu/dolů ) 9. Vývoj ţvýkání (laterální umístění sousta) 10. Orální kontrola (otevření úst, uzávěr rtů, …) 11. Zapojit ruce dítěte (proximální stabilita /distální mobilita), podněcování aktivit v koordinaci ruka – ústa, stimulace dotekem ruky o různé materiály - následné rozevření ruky, přenesení váhy a opora 12. Vlhkost rukou terapeuta při práci v dutině ústní 13. Adaptace na změněný podnět 14. Výběr pomůcek (pouţití otevřených hrníčků, umístění hrníčku, tvar lţičky) 15. Výběr jídla podle zjištěné poruchy (pouţití zahuštěných tekutin…) 16. Počet doušků, soust Základem terapie je zajištění správné postury dítěte.

Pouţívají se různé

kompenzační pomůcky (např. Aris ţidle, Tobi sedačky (viz obr. 9, 10, str. 48), individuální ortézy pro sed, vertikalizační stojany apod.), (Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava- Poruba, březen 2011).

47

Obr. 9 Ţidle Aris (převzato z http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/)

Obr. 10 Sedačka Tobi (převzato z http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/)

Nastavení postury v sedu, tzv. centrální sed, musí splňovat určité parametry (viz obr. 11, s. 48): 1. Neutrální flexe hlavy v symetrii – v extenzi nebezpečí aspirace, ve flexi se akcentuje zakousávání do lţičky, skleničky apod. 2. Lehká elongace šíje a retrakce brady 3. Stabilní ramenní pletenec v lehké depresi 4. Lehké prodlouţení a stabilita trupu 5. Stabilní a symetrická pánev v neutrální pozici 6. Kyčle v 90 st. flexi, lehká abdukce, zevní rotace 7. Nohy v neutrální pozici s lehkou dorzální flexí v TC skloubení – nikdy ne v plantiflexi (Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009)

Obr. 11 Poloha dítěte při krmení – stabilizovaný sed (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 205)

48

Pro kvalitní příjem potravy je důleţitá také správná poloha terapeuta (viz obr. 12, str. 49), který dítě krmí. Nejčastěji se vyuţívá poloha en face, kdy terapeut sedí k dítěti čelem. Děti s těţším postiţením je výhodné krmit v poloze zboku.

Obr. 12 Správná poloha terapeuta při krmení, vertikalizační stojan (převzato z Zounková & Málková, Bobath konceptbukofaciální terapie u DMO, http://mefanetmotol.cuni.cz/download.php?fid=1431)

Velký význam má zajištění orální kontroly. Terapeutův palec kontroluje pohyb čelisti, prostředník mírně tlačí kořen jazyka, čímţ facilituje polykání a ukazovák směřuje k temporomandibulárnímu kloubu, čímţ stabilizuje čelist (Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, viz obr 13, str. 50). Orální kontrolou terapeut dále hlídá posloupnost krmení: vedení lţičky k ústům rovně zepředu -jídlo na úrovni rtu – otevření úst – zatlačení jazyka dolů/dozadu – počkání na zavření úst- rovné vytáhnutí lţíce z úst. Je důleţité nikdy neotírat lţíci o horní ret nebo zuby dítěte (vede k podpoře orálních reflexů). V případě, ţe má dítě nedostatečný retní uzávěr, nikdy jídlo neotíráme z brady lţící ani nevtíráme do bryndáku, pouze lehce vysušujeme (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava- Poruba, březen 2011; Bukofaciální reedukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php).

49

Obr. 13 Zajištění orální kontroly rukou krmící osoby (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 206)

6.2 Vojtův princip Tento koncept, vyvinutý v 50. letech minulého století českým dětským neurologem Václavem Vojtou, je jedním z hlavních postupů v léčbě DMO. Léčba reflexní lokomocí představuje moţnost, jak zabránit rozvoji infantilní cerebrální parézy u ohroţených kojenců. Pomocí globálních lokomočních vzorů reflexního plazení a reflexního otáčením je aktivováno příčně pruhované svalstvo celého těla, a to v určitých koordinačních souvislostech. Zároveň se zapojuje CNS od svých nejniţších aţ po nejvyšší úrovně řízení. Do chodu jsou tak uváděny absentující svalové souhry. Tímto postupem se automaticky (reflexně) probudí „blokované― motorické schopnosti a hledá se jejich integrace (Vojta & Peters, 2010). K významným motorickým dílčím vzorům reflexní lokomoce, vztahujícím se k ovlivnění orofaciální oblasti a polykání u dětí s DMO, patří:  napřímení a intersegmentální rotace krční a hrudní páteře  napřímení páteře a dorzální flexe pánve  rotace hlavy  laterální pohyb jazyka a dolní čelisti  diferenciace mimického svalstva ke straně  polykací pohyby Na celkové posturální nastavení pozitivně působí tyto vzory:  opěrná a vzpřimovací funkce v klíčových kloubech ramene a kyčle v poloze na břiše a při přesunu váhy z polohy na zádech přes bok do polohy na břichu  opěrná funkce horních končetin na loketních kloubech 50

 opěrná funkce dolních končetin na laterální straně pánve, mediální a laterální části kolenních kloubů  třídimenzionální vzpřímení a pohyb os ramenních a kyčelních pletenců, v kloubu ramenním, resp. kyčelním Na ovlivnění funkce horní končetiny, a tím na úchopové a samokrmící schopnosti dítěte, se podílí vzory:  rozevření rukou pro úchopovou funkci s abdukcí metakarpů  úchopové funkce rukou pomocí prstů  rozevření rukou pro opěrné funkce Aktivovány a zintenzivňovány jsou také funkce vegetativní, jako například dýchání, kdy se mění jeho frekvence a objem vdechovaného vzduchu. Pomocí metody reflexní lokomoce jsou tedy ovlivňovány problematické oblasti v rámci DMO, které ztěţují příjem potravy (drţení těla, vzpřimovací mechanismy a cílený fázický pohyb). U reflexní lokomoce je ţádaná extenze2 páteře výsledkem kontrakce extenzorů šíje a synergické souhry ventrální muskulatury. Prostřednictvím reflexního otáčení z polohy na zádech dochází k napřímení krční páteře díky synergické práci ventrálně, dorsálně a laterálně uloţené muskulatury krku. Extenze páteře v cervikotorakálním přechodu je umoţněna aktivací mm. serrati posteriores superiores. Ty zároveň působí svou pákou na ţebra, coţ vede k rozšíření horního hrudního prostoru. Také m. longus capitis a m. longus colli se podílí na zajištění extenze hlavy. Jejich aktivita je předpokladem pro funkci mm. scaleni, které při další rotaci do polohy na bok brzdí rotaci krční páteře. Reflexní lokomocí dále dochází k rozvinutí ruky a opěrným funkcím, coţ je spojeno s rozvojem stereognozie. Současně s ovlivněním motorických vzorů větších svalových skupin a rozvojem jemné motoriky je usměrňována také motorická patologie v rámci orofaciální oblasti. V této souvislosti byly zaznamenány pozitivní výsledky v oblasti řečových schopností. Tyto se zlepšily jako vedlejší produkt terapie. Tento výrazný posun u dětí s ICP a dysartrií či anartrií byl prokázán u dětí bez logopedické intervence

Nedokonalá extenze vzniká porušením posturálního řízení a je doprovázená reklinací hlavy při jejím otáčení (Vojta, Peters, 2010). 2

51

a bývá označován jako „exploze řeči―. Dále je poukazováno na dlouholetou pozitivní zkušenost s ovlivňováním polykání u cerebrospastických dětí (Vojta & Peters, 2010). Aktivace ústní štěrbiny a dolní čelisti Při reflexním plazení uţ u novorozence můţeme vyvolat takový pohyb úst, jaký pozorujeme v motorickém vývoji aţ v druhé polovině 2. trimenonu. V tomto věku se také objevuje laterální pohyb mandibuly, který patří k mastikatorním pohybům, tedy rozmělňování potravy (Vojta & Peters, 2010). Je-li hlava drţena či zabrzděna ve výchozím postavení, pohybuje se ústní štěrbina ve směru plánované rotace hlavy (na záhlavní stranu). Současně dojde k přesunu mandibuly k téţe straně. Jedná se o komplikovaný pohyb úst koordinovaný motorickými jádry hlavových nervů. Tento pohyb nesmí být zaměněn za hledací reflex, který je u zdravého dítěte vyvolán dotykem na tváři a provázen otočením hlavy a pohybem úst ke straně stimulace. V průběhu pouţití spoušťových zón v oblasti jednotlivých mimických svalů můţe být nasazen odpor, stejně tak proti pohybům dolní čelisti. Plánované aktivity pohybových vzorů uloţených v CNS jsou tak zesíleny protaţením (Vojta & Peters, 2010). Aktivace jazyka, spodiny ústní a polykacích funkcí Patologie ve vývoji jazyka (alternující vyplazování jazyka - tedy vyplazování a zastrkování kónicky formovaného jazyka - tam a zpět směrem k dráţděnému místu místo rooting reflexu) se vyskytuje u spastiků i atetoiků. Je-li při aktivaci reflexního plazení hlava drţena ve výchozí poloze, dochází k viditelnému přesunu jazyka ke straně plánované hybnosti (k záhlavní straně). Jazyk při tom ztrácí patologický kónický tvar, oplošťuje se, tlačí proti spodině ústní a přesouvá se na stranu. Zlepšuje se tedy tonus velkého, často hypotonického jazyka. Polykací akt se zintenzivňuje (Vojta & Peters, 2010). Ještě účinnější je kombinace tlaku z hrudní zóny a kladení odporu na vnitřní okraj dolní čelisti (úpon m. mylohyoideus), kdy je více provokován posun jazyka k straně otáčení a je vyvoláno polykání (Vojta, 1993). Rozvinutí nohy a ruky při reflexní lokomoci je důleţité pro úchopovou funkci a je přípravou pro uchopení. Jazyk je v motorickém vývoji také úchopovým orgánem 52

ve chvíli, kdy dítě uchopí rozvinutým jazykem prsní bradavku a saje. Pokud chybí moţnosti rozvoje jazyka, je porušen příjem potravy v časném kojeneckém věku, a zároveň intaktní rozvoj řeči v budoucnu (Vojta & Peters, 2010).

6.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Metoda PNF, vypracovaná Dr. Hermanem Kabatem, Margaret Knott a Doroty Voss, je za loţená na cíleném ovlivňování aktivity motoneuronů pomocí aferentních signálů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Je tak oslovováno velké mnoţství svalových jednotek. Pohyb, který vede terapeut, můţe být pasivní, aktivní s dopomocí či aktivní. Během pohybu, který je veden v diagonále, je kladen přizpůsobený třídimenzionální odpor. Diagonální pohyby, které byly převzaty z přirozených pohybů zdravého jedince, jsou uspořádány do pohybových vzorců pro jednotlivé části těla. Jako facilitační mechanismy jsou vyuţívány protaţení svalu, maximální odpor, přesný úchop, trakce či komprese kloubu, povel (Adler et al., 2003). Cvičení v rámci PNF mohou zlepšit aktivitu svalů zajišťujících reflexní i volní sloţku polykacího aktu. Poloha sedu, jako funkční pozice pro příjem potravy, je vyuţívána přednostně. Provádějí se cvičení faciálních svalů a svalů jazyka s cílem posílení retního uzávěru a koordinace jazyka. Dále je moţné ovlivnit zvýšený dávivý reflex (velmi znesnadňující polykání), a to působením prolongovaného jemné tlaku na jazyk, především chladným objektem. Tlak je vyvíjen ve směru od špičky jazyka dále ke kořeni. Simultánní kontrola správného dýchání činí terapii ještě efektivnější. Pro stimulaci elevace měkkého patra pro oddělení nasopharyngu od dutiny nosní se vyuţívá vlhčeného tamponku. Stimulace se zaměřuje buď symetricky na obě strany či s preferencí na oslabenou stranu. Pro stimulaci svalů elevujících larynx se vyuţívá kousků ledu či stretch reflexu (Adler et al., 2003).

6.4 Orofaciální regulační terapie Orofaciální regulační terapie představuje metodu reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. Koncept postupně vypracoval lékař Rodolfo Castillo Morales ve spolupráci s Juanem Josém Brondem v córdobském rehabilitačním centru, kde se primárně věnovali dětem s Downovým syndromem. Později metodu s úspěchem aplikovali u dětí s hypotonií, dětskou mozkovou obrnou a senzomotorickými poruchami orofaciální oblasti, je vyuţitelná také u dospělých pacientů s neurologickými poruchami 53

a faciálními parézami. Castillo Morales vycházel z konceptů manţelů Babathových, V. Vojty, H. Kabata a vytvořil komplexní terapii postavenou na základě mezioborové spolupráce neurologů, foniatrů, fyzioterapeutů, logopedů, speciálních pedagogů, očních lékařů a ortodontistů. „Cílem terapie orofaciálního komplexu je snaha navodit normální nebo co moţná nejnormálnější pohybové vzorce― (Morales, R., C., Orofaciální regulační terapie: metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006, s. 109) za účelem augmentace verbálních i non-verbálních moţností komunikace, zdokonalení aktivního vzpřímení a lokomoce, rozvoje smyslového vnímání, aktivace a regulace funkcí jako je sání, polykání, slinění, ţvýkání, mimika, artikulace, podpory vlastní iniciativy v jídle, pití, komunikaci, lokomoci a zamezení vzniku sekundárních patologií. Jak uţ bylo uvedeno v kapitole DMO a dysfagie, Morales klade důraz na komplexní propojení tělesných segmentů skrze svalové řetězce, coţ se projeví ovlivňováním jedné etáţe druhou, ať uţ v pozitivním či negativním smyslu. Základ terapie se proto odvíjí od kontroly nastavení hlavy a mandibuly, čímţ se zmírňuje bruxismus, stimuluje dýchání a vytváří se tak vhodné podmínky pro rozvoj řeči a celkový psychomotorický vývoj. Další sledovaným elementem je stavba a mechanismus temporomandibulárního kloubu a manuální techniky (Morales, 2006). K vyuţívaným manuálním technikám patří dotyk, tlak, tah, vibrace a lechtání. Dotykem se aktivují volná nervová zakončení a Merkelova tělíska; musí být jistý a příjemný. Na tlak reagují Vater-Paciniho tělíska a Meissnerova tělíska. Tlak se aplikuje na přesně stanovenou stimulační oblast, má být silný, ale nesmí vyvolávat bolest. Tah aktivuje primární a sekundární receptory svalového vřeténka a receptory kloubů. Provádí se jemný, pomalý pohyb jednoho svalu, eventuelně synergistického svalového řetězce v proximálním či distálním směru stimulované části těla. Vibrace oslovuje Vater-Paciniho a Meissnerova tělíska aplikací intermitentního tlaku. Pravidelná a dlouhodobá vibrace způsobuje dle Moralese pokles svalového tonu, přerušovaná a krátkodobá vibrace tonus zvyšuje. Je nutné stimulaci vibrací provádět správným, dopředu určeným, směrem a intenzitu přizpůsobit individuálním potřebám pacienta a dané patologii. Lechtání způsobuje aktivaci receptorů vlasových kořínků, musí být pevné a pomalé. Manuálními technikami, tzv. modelováním, facilituje terapeut různé svalové synergie a mechanismy. 54

Terapie je celostního charakteru, zahrnuje navození interakce a očního kontaktu s pacientem, všechny druhy smyslové percepce, respiraci, polohování, mimiku, cvičení v dutině ústní a hlavové části lebky, distální stimuly, vibrace tváří a rtů a stimulaci motorických bodů. Motorickými body se stimulují dané orofaciální oblasti prostřednictvím dráţdění taktilních a proprioceptivních receptorů. Dochází k odpovědi svalu či celého svalového řetězce. Stimulace se provádí výše zmíněnými technikami, tedy tahem, tlakem a vibrací v několika bodech – horní bod nosu, dolní bod nosu, bod na nosním křídle, bod na víčku, bod na rtech, bod na bradě, bod na ústním dnu (Morales, 2006). Příprava na polykání zahrnuje polohování, relaxaci šíje, rotaci hlavy – změnu polohy hlavy doprovází změna polohy jazyka, taktilní stimuly orofaciální oblasti (masáţe dásní, patra, aktivace laterálních pohybů jazyka, vibrace ve středu jazyka), kontrolu a relaxaci mandibuly a další (Morales, 2006). Vlastní krmení se uskutečňuje ve stabilním sedu na ţidli. Pro příjem tuhé a kašovité stravy se doporučuje poloha, kdy je dítě mírně natočeno bokem a opřeno jedním loktem o podloţku. Při příjmu tekutin je vhodné podloţení obou loktů. Dítě se senzoricky stimuluje např. cinknutím lţičky o okraj talířku, sledováním přibliţující se lţíce zrakem, dotekem lţičky s potravinou nejprve rtů. Terapeut vyhodnocuje reakce dítěte a své postupy v rámci terapie případně vhodně modifikuje (Morales, 2006).

6. 5 Rehabilitace orofaciální oblasti dle Debry C. Gangale Tato metoda je určená pro pacienty s DMO, dále pak pro osoby s Parkinsonovou chorobou, poraněními hlavy, cranio-faciálními anomáliemi, Bellovou parézou a další. Zaměřuje se na celkovou relaxaci pacienta, eutonizaci svalstva, stimulaci svalové tkáně, facilitaci pohybu, sníţení obranných reakcí organismu na dotek, zvýšení účelného vyuţití svalstva participujícího na polykání a artikulaci, zpřesnění pohybů orální oblasti, zlepšení fonace aj. Terapie proto zahrnuje korekci drţení těla a polohování, respiraci a vizualizaci, nácvik ovládání salivace, stimulační terapii, hlasová cvičení, cvičení měkkého patra, tváří rtů, jazyka, nosu, očí, uší, čela, masáţe, akupresurní techniky atd. D. C. Gangale preferuje týmovou spolupráci mnoha odborníků, kromě lékařů, fyzioterapeutů, klinických logopedů, ergoterapeutů počítá např. i s účastí arteterapeuta, instruktora jógy a meditace či akupunkturistou. Z toho výčtu je zřejmé, ţe zastává 55

holistický přístup k pacientovi, v němţ zohledňuje všechny sloţky jeho osobnosti. Aktivitu pacienta povaţuje za hnací sílu léčebného procesu (Gangale, 2004).

6.6 Myofunkční terapie Myofunkční terapie se zabývá nápravou orofaciálních poruch, především chybného polykání a zlepšení chybného drţení těla. Za jejího zakladatele je povaţován prof. Daniel Garliner. Jeho terapie je pokládána za jeden z hlavních terapeutických konceptů pro nápravu myofunkčních poruch orofaciálního systému.

Koncept modifikovala

německá logopedka Anita Kittel, která pracuje jiţ i s menšími dětmi (4-5 let), na rozdíl od Garlinera, který doporučoval terapii pro děti starší 10 let (z důvodu nutnosti spolupráce), (Klenková, 2000). Cíl terapie sleduje odstranění či vyváţení chybné funkce orofaciálního svalstva, dosaţení správné klidové polohy jazyka a správný průběh orální fáze polykání (Kittel, 1999). Cviky na zlepšení polykání zařazuje Kittel aţ poté, co je svalstvo myofunkčně připraveno. Terapie začíná procvičováním jazyka, během dalších sezení se přidává cvičení rtů. Dále pokračuje nácvikem sání pomocí různých cvičení speciálně pro střední oblast jazyka, čímţ je budovám nejdůleţitější předpoklad pro správný průběh orálního polykání. Navazujícím stupněm je samotný nácvik polykání a jeho automatizace. Nácvik polykání se zpočátku trénuje s otevřenými rty, aby měl pacient moţnost kontroly transportu bolu. Otevřené rty také umoţňují vyvinout snáze potřebný podtlak pro posun potravy. Později se provádí nácvik polykání se zavřenými rty. Automatizace potravy začíná polykáním pevné stravy s otevřenými rty, následně zavřenými. Poté se přistupuje k polykání tekutin s otevřenými a zavřenými rty, nakonec se nacvičuje nejobtíţnější plynulé polykání tekutiny ze sklenice. Myofunkční terapie je vyuţitelná u spolupracujících dětí s DMO s méně závaţným neurologickým postiţením (Kittel, 1999).

56

6.7. Další využívané terapie Jedná se o metody, které nepřímo ovlivňují orofaciální oblast skrze facilitaci posturálních a pohybových vzorů celého těla.

Synergistická reflexní terapie (SRT) Tato metoda představuje kombinaci reflexně terapeutických manuálních technik. Je zaloţená na principu synergie (působení stejným směrem či zvýšení léčebných účinků pouţitím kombinace dvou metod působících obdobným způsobem), kdy na reflexní a neurofyziologické úrovni působí téměř na všechny tělní systémy. Koncept vyvinul Dr. Waldemar Pfaffenrot jako preventivní, léčebný a podpůrný systém, vyuţitelný ve velké míře u jedinců s DMO a dětí s neurortopedickými poruchami. Jeho účinnost stoupá v návaznosti na další fyzioterapeutické metody, zejména na Vojtovu reflexní lokomoci. SRT zahrnuje měkké a myofasciální techniky, mobilizace a manipulace, masáţ reflexních zón, akupresuru, korekci patologického drţení trupu, hlavy, končetin a další.. Dosahuje tak normalizace svalového tonu, vyšší příjem aferentních impulzů a navýšení eferentních reakcí, zlepšení koordinace a spontánní motoriky. Dochází ke zvýšené kontrole fyziologického postavení trupu a hlavy, zlepšení hrubé i jemné motoriky, oromotoriky a následně kousání, polykání a řečových projevů (Vodičková, 2010).

Metoda Tardieu Jedná se o koncept indikován nejvíce u jedinců s DMO. Francouzský dětský neurolog Guy Tardieu věnoval ve své metodě pozornost cílené motorické edukaci s vyuţitím funkčních moţností zejména těch asociačních oblastí CNS, které nejsou následkem poškození zcela destruovány a které dosáhly potřebného vývoje. Strategie léčby spočívá v co nejčasnějším vypracování správných pohybových vzorců, a to ještě dříve, neţ jsou zafixovány vzorce patologické. Postup vede současně k poklesu patologické aktivity gama-neuronů, a tím k příznivému ovlivnění spasticity (Tardieu, 1977).

Metoda konduktivní edukace dle Petö V konceptu maďarského psychiatra a rehabilitačního lékaře Andrease Petö se uplatňuje především odborně vedená komplexní podpora individuálního vývoje, zaměřená na rozvíjení adaptačních, pohybových i psychických vlastností. Obsahuje 57

zábavné učení, podporu iniciativy a motivace, hry, zpěv, rytmus, pohybové aktivity a úpravu prostředí jako stimulačního faktoru. Primárním cílem sice není ovlivňování spasticity, ale výsledky edukace na ni pozitivně působí. Cílem této metody, indikované u jedinců s DMO a jiných poruch motorického a duševního je, je integrace pacienta do společnosti, zvýšení samostatnosti a soběstačnosti (Pavlů, 1999).

Metoda Affolter Zakladatelkou této metody je švýcarská psycholoţka a logopedka Felicie Affolter. Metoda je indikována primárně u dětí s poškozením CNS. Základem je senzorická stimulace. Autorka vycházela z faktu, ţe u poruch CNS je narušeno vnímání a zpracování podnětů z okolí, coţ ztěţuje jejich interakci s okolím a tím i jejich pohybové schopnosti. Cíl terapie sleduje zlepšení vnímání a zpracování senzorických informací za účelem facilitace reedukace postiţených motorických funkcí. Děje se tak soustavnou taktilní a proprioceptivní stimulací v rámci ADL (Affolter, 1987).

6.10 Modifikace stravy a pomůcky pro krmení Terapie musí v první řadě zajistit dostatečnou a bezpečnou nutrici, která se neobejde bez úpravu stravy. Bukofaciální reedukace věnuje této stránce terapie velkou pozornost. U kaţdého dítěte se volí vyhovující typ a konzistence potravy. Optimální konzistenci je potřeba vyzkoušet, tekutiny je moţno zahustit, pevnou stravu rozmělnit a zvlhčit (Grofová & Satinský in Tedla, 2009). Nevhodná jsou příliš sladká jídla, ale také vyšší zastoupení mléčných výrobků v jídelníčku (potencují větší tvorbu hlenu, Kolář (2009) uvádí, ţe jogurty zvyšují riziko pneumonie), lepivé jídlo (rýţe, bílé pečivo se lepí na patro, vhodnější je pečivo grahamové,...), strava vyţadující dlouhé ţvýkání, jídlo s obsahem semínek, ořechy, strava různé textury (např. slepičí polévka s nudlemi), extrémní teploty jídla (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava - Poruba, březen 2011). Zahuštěné tekutiny jsou vhodnější neţ řidší, které mohou rychle protéci ústy a hltanem do otevřených dýchacích cest. Polévky a tekutiny je proto nutno zahušťovat. Úroveň zahuštění je velmi individuální (Logemann, 1998). Instantní zahušťovadlo má největší význam pro pacienty s dysfagií. Pouţívá se různým způsobem - od zahušťování řídkých tekutin na příslušnou konzistenci, aţ po 58

úpravu jídel s konzistencí pyré do vzhledově atraktivní podoby. Zvýšení atraktivity jídla můţe mít příznivý vliv na příjem potravy. Jelikoţ zatím není dostupný seznam jídel spadajících do příslušných kategorií konzistence, je nutná těsná spolupráce s nutričními terapeuty (Grofová & Satinský in Tedla, 2009). Pro zajištění dostatečného příjmu energie a ţivin je někdy potřeba dětem s DMO stravu obohatit nebo upravit, a tak zlepšit příjem. Pouţívají se tzv. perorální nutriční doplňky (např. Nutridrink), které jsou přednostně určeny k popíjení, ale je moţno je upravovat. Energetický příjem by měl činit 25-30 kcal/kg, příjem bílkovin 1 g/kg tělesné hmotnosti (Grofová & Satinský in Tedla, 2009). Další moţností je fortifikace stravy, k níţ slouţí tzv. modulová dietetika 3. Přidávají se do omáček, polévek, kaší, bílé kávy, pomazánky apod. (Grofová, 2007). Značný význam pro terapii mají rovněţ pouţívané pomůcky (viz obr. 14, str. 59) Nevhodné pomůcky mohou zapříčinit vznik poruch citlivosti v dutině ústní a jejím okolí. Pouţívají se proto lţičky, které nejsou větší, neţ úhel dolní čelisti, nejsou hluboké nebo ostré či kovové.

Obr. 14 Vhodné pomůcky pro krmení dětí s dysfagií (převzato z Bukofaciální reddukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php)

Měkký plastový kelímek, tvarovatelný podle rtů dítěte, se vyuţívá k nácviku pití u dětí od jednoho roku věku. Později se volí hrníček většího průměru, upravený tak, aby byl zajištěn prostor pro nos a nemusela se dítěti zaklánět hlava (Chmelová in Tedla, 2009, viz obr. 15, str. 60). Krmení je většinou zdlouhavá záleţitost, proto jsou vhodné 3

Modulová dietetika jsou práškové přípravky obohacující jídlo o energii ve formě maltodextrinu nebo o čistou bílkovinu. Jsou bez chuti, jídlo nezmění (Grofová, 2007).

59

ohřevné talíře, které uchovají pokrm déle teplý. Pro děti, které se aktivně do krmení zapojují, jsou vhodné kloubové lţíce a protiskluzové podloţky (Bukofaciální reedukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php;

ústní

sdělení

Mgr.

Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava- Poruba, březen 2011).

Obr. 15 Pití z upraveného kelímku s prostorem pro nos (Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 206)

6.11

Techniky ovlivňující citlivost a tonus v orofaciální oblasti

Periferní stimulace představuje aferentní signál vstupující do CNS. Vědecké studie dokázaly, ţe takováto stimulace můţe vyvolat ţádoucí přestavbu tkáně motorické kůry, a to díky mozkové plasticitě (Pyndt, 2004). Vyuţívá se stimulace taktilní, chuťové, termální či jejich kombinací. V praxi je vyuţívaný postup dle Roodové. Tato kalifornská fyzioterapeutka vypracovala metodu zaloţenou na facilitaci svalů pomocí dráţdění koţních receptorů (ledem, kartáčováním). Rozpracovala rovněţ aktivaci ţvýkacích svalů a jazyka dráţděním uvnitř úst (Pfeiffer, 1976). Při terapii hypersenzitivity se vyuţívá taktilní stimulace kořene dlaní a obličeje různými materiály. Začíná se tím, co je pro dítě nejpříjemnější, tedy rukama rodičů. Postupně se přechází na materiály drsnějšího povrchu, např. plyš, koţešina, samet, froté, koberec, kartáčky, studené povrchy, nakonec se volí předměty tvrdé, hranaté a špičaté. Rychlými tahy a malým tlakem gumových kartáčků se inhibují poruchy citlivosti. Elektrický kartáček ovšem můţe spasticitu zvyšovat (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava- Poruba, březen 2011). 60

Dříve aplikovaná chladová stimulace u terapie hyposenzitivity kousky ledu na dřívku se dnes jiţ příliš nedoporučuje pro zvyšování spasticity. Je ovšem vhodné stimulovat dutinu ústní vkládáním pevných předmětů různých tvarů a velikostí, gumovými kartáčky či podáváním kousků potravy různých chutí a vůní. Dochází tak k podpoře spontánního uzávěru úst, dýchání, kontroly polykání a k inhibici orálních reflexů (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář Ostrava - Poruba, březen 2011). Regulace napětí pomocí kompaktního zubního kartáčku, z nějţ neodstávají štětiny do stran (u kojenců pouze vatová tyčinka), jednak stimuluje jazyk, jednak vyvolává dráţdění úst, které je u zdravého dítěte vyvoláno cucáním prstů. Dásně a bukální stěnu je moţné stimulovat navlhčeným kartáčkem zavedeným štětinami nahoru bočně dozadu na horní čelist. Štětiny se otočí k dásni a kartáček se jemně vysouvá ven, z úst se vyjme v oblasti horních řezáků. Postup opakujeme na kontralaterální straně i na dolní čelisti. Tvrdé patro stimulujeme zatlačení kartáčku do tvrdého patra, kartáček rychle vysuneme ven. Totoţně stimulujeme jazyk. Dráţdění orálního svalstva se provádí zejména před jídlem, lze jej opakovat aţ 10x denně, vţdy s pauzou

alespoň

jedné

hodiny

(Bukofaciální

reedukace,

http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php) Poruchy tonu orofaciálního svalstva se ovlivňují skrze techniky inhibiční, stimulační facilitační (viz podkap. 6.1). U uvolňování tonu mimických svalů se konkrétně jedná o plošnou vibraci prsty od spánků k ústům aţ přes rty, a to bez tlaku a táhnutí. Skrze spodinu ústní se přenáší vibrace bříšky ukazováku a prostředníku také na jazyk. Uvolnění mluvidel je moţné dosáhnout také odbouráním kousací reakce, a to její stimulací v místě horních špičáků se současným brzděním reakce dolní čelisti. Pokud se reakce obnoví, opětovně se inhibuje. Naopak tonizaci tváří navozujeme poklepem tváří miskovitě prohnutými dlaněmi. Tonizace jazyka je moţná poklepem horní strany ukazováku a prostředníku pod bradou nebo na hřbet jazyka. Důleţitou součástí intervence v orofaciální oblasti je terapie ovládání slinotoku. Terapeut se při ní snaţí o modifikaci chování dítěte, s cílem podnítit u něj uvědomování si vlastní salivace a usnadnit její polykání. Dále se provádí masáţe dásní. Terapii je nutné provádět před kaţdým jídlem (pokud není porušena sliznice v dutině ústní), (Bukofaciální reedukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php). 61

Motorická cvičení Protoţe je pro akt polykání velmi významný selektivní pohyb jazyka (umoţňující přemisťování, rozmělnění a transport sousta), provádí se důkladně jeho trénink. Zásadní je stabilizační funkce jazyka, tzn. jeho opření o patro, bez nějţ není polknutí moţné (Kolář, 2009). Pohyb jazyka podporujeme cizím tělesem (kouskem tuhé potravy) v ústech, jazyk se jej snaţí sledovat. Laterálním vkládáním tuhé stravy do úst se stimuluje laterální pohyb jazyka a rotační pohyb čelisti, a tím ţvýkání. Potrava musí být bezpečná nejprve se začíná kousky nekyselého ovoce zabaleného do gázy (viz. obr. 16, str. 62). Obalené sousto zůstává kompaktní a v kontaktu se slinami zprostředkovává dítěti chuťový stimul ke ţvýkání, významný zvláště u dětí s mentální retardací. Později se laterálně vkládá např. křupka ve formě tyčinky nebo kousek kůrky chleba (Gross in Tedla, 2009). Pouţívají se také tzv. ţvýkací pytlíčky (gumové hadičky). Po vloţení kousku potravy dojde k roztaţení a podráţdění tváře a potrava je svalstvem tváře tlačena zpět. Přirozeným únikovým chováním je otevření čelisti a vyhnutí se tomuto dráţdění. Pokud připustíme jen mírné otevření úst, vybavíme ţvýkání, při němţ jazyk vykonává důleţité boční pohyby. Pohyby jazyka jsou zpočátku nevědomé, později je dítě schopno nápodoby pomocí zrakové kontroly. Nakonec provede pohyb samo na pokyn („Dej jazyk za horní zuby―). Protoţe rotační cvičení sniţuje tonus, je vhodné u pacientů hypertonických (u hypotonických je pozornost věnována nácviku kousacích pohybů). Při převádění z kašovité na tuhou stravu není moţné přimíchat malé kousky, neboť dítě zatím neumí třídit v ústech, je zvyklé rovnou polykat (Bukofaciální reedukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php).

Obr. 16 Nácvik ţvýkání s kouskem potraviny zabalené v gáze. (Tedla &Gross in Tedla, 2009 s. 111)

62

DISKUZE Zpracování a příjem potravy představují bazální činnosti nezbytné pro přeţití jedince. Tyto aktivity jsou zprostředkovány nejsloţitějšími neuromuskulárními jednotkami v lidském těle. Proto v případě narušení koordinace v těchto regionech u dětí s DMO není terapie jednoduchou záleţitostí (Rogers, 2005). Její význam je však nesporný, a to jak pro zajištění základních fyziologických funkcí, jako je dostatečný a bezpečný orální příjem potravy, tak pro podporu rozvoje mluvené řeči, jako prostředku komunikace. Z rehabilitačního hlediska mají velký význam stále se zpřesňující diagnostické moţnosti zobrazovacích metod, které postupně zvyšují znalosti o neurofyziologii polykání. Novější studie (Zald & Pardo, 1999; Hartnick et al., 2001; Suzuki et al., 2003) určily za centra polykání a ţvýkání

gyrus precentralis a postcentralis, superiorní

motorický cortex, insulu, inferiorní frontální cortex, Heschlův závit, anteriorní cingulární gyrus, putamen, globus pallidum, superiorní temporální gyrus, substantia nigra a cerebellum. Tato předběţná zjištění, potvrzená MR a PET a další výzkumy v této oblasti, by mohly přispět k objasnění, významu neurologického substrátu pro reflexní a volní polykání u dětí s DMO (Rogers, 2005). Vzhledem k tomu, ţe schopnost bezpečného a efektivního orálního krmení je zaloţena

na

orálně-motorických

schopností,

neurobehaviorální

organizaci

a gastrointestinální zralosti, mají velmi nezralí kojenci velké problémy s dosaţením těchto kompetencí. Lemons (2001) v této souvislosti podotýká, ţe je potřeba zaměřit se spíše na poskytování adekvátní nutriční podpory neţ na podporu akcelerace maturačních procesů. Při opačném postupu jsou děti s DMO vystaveny vysokému riziku vzniku aspirace, a to aţ v 70% případů (Griggs, 1989; Mirrett, 1994). Výskyt tzv. tiché aspirace je uváděn dokonce aţ v 94% případů (Averdson, 1998). Z těchto důvodů je dětem s DMO často indikován PEG, který umoţňuje alternativní přívod potravy a zajištění dostatečné výţivy. Reference různých výzkumných skupin potvrdily zlepšení tělesného stavu po indikaci PEGu (Corwin, 1996; Brant et al., 1999). Sullivan et al. (2002) udává, ţe krmení sondou je výhodné zejména v počátcích krmení dětí s oromotorickými dysfunkcemi. Ač longitudinální studie ukazují, ţe PEG je bezpečnou, účinnou a finančně nenáročnou technikou krmení (Gauderer et al. 1988), mohou se přesto během nebo krátce po jeho zavedení vyskytnout významné komplikace. Zahrnují 63

rizika plynoucí z anestezie, laceraci jícnu, pneumoperitoneum, peritonitis a perforaci colon s rizikem vzniku colo-gastrické fistuly (Bender & Levison, 1991). Velmi významnou komplikací u dětí s indikací PEGu či nasogastrické sondy, která často uniká pozornosti odborných lékařů, je narušení orofaciální oblasti. Děti mají nedostatek podnětů k její stimulaci. Vzniká zde tak riziko pozdějšího narušení orgánů zpracovávajících potravu a podílejících se na polykání (Kraus, 2005), zároveň tedy i riziko narušení vývoje řeči (Šáchová in Kraus, 2005). Proto má včasně zahájená terapie, jiţ během zajištění tohoto alternativního příjmu potravy, zcela zásadní význam (Gross in Tedla, 2009). U dětí, které jsou syceny orálně, se v praxi nezřídka setkáváme s postupem, při němţ je prioritně zahájena terapie v oblasti hrubé motoriky. Ústní motorika se stává středem zájmu aţ v okamţiku, kdy dítě není schopno přijmout tuhou stravu či nemluví (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář při MN Ostrava). Faktem zůstává, ţe rozvoj hrubé motoriky pozitivně ovlivňuje rozvoj jemné motoriky a ideomotoriky, coţ má (v souvislosti s topografickým uspořádáním v tzv. homunkulu mozkové kůry) následně mimořádný význam pro zdokonalení aktivit v orofaciální oblast (Kolář, 2009; Vojta, 1993). Ovšem neţ k těmto pokrokům dojde, je potřeba dítěti zajistit bezpečný a fyziologický způsob příjmu potravy. Nápadné projevy orofaciálních dysfunkcí jsou patrné jiţ v kojeneckém věku, kdy dítě nedovede efektivně sát. Rodiče či ošetřující personál, ve snaze nasytit dítě, obcházejí tento problém nevhodným a nebezpečným způsobem, a to převedením dítěte na láhev s velkým otvorem v dudlíku. Obsah lahve je pak vtlačován do jícnu pomocí polykacího reflexu, k čemuţ není potřeba aktivity jazyka a čelist. Potrava je do dítěte de facto vlita. Odbourání tohoto patologického vzoru příjmu potravy je obtíţné. Důleţitost proto spočívá v rané intervenci, aby se zamezilo fixaci nefyziologického příjmu potravy (ústní sdělení Mgr. Crhová, Dětský rehabilitační stacionář při MN Ostrava). V komparaci se zahraničím, kde jsou v rámci preventivních kroků aktivovány nedonošené děti ještě před manifestací obtíţí, (Kaulfussová in Škodová, 2003), má péče v České republice ještě jisté rezervy. Pro svou sloţitost vyţaduje péče o děti s DMO trpící poruchou polykání zainteresovanou spolupráci mnoha odborníků. Interdisciplinární přístupy propojují v úzké kooperaci obory lékařské (pediatrie, foniatrie, ORL, radiologie, interní lékařství, chirurgie, pneumologie) s obory nelékařskými (fyzioterapie, klinická logopedie, 64

ergoterapie, psychologie, dietologie). Velmi významnými členy týmu jsou rodiče dítěte, které je potřeba motivovat pro aktivní spolupráci. Na této zásadě se shoduje většina autorů (Kaulfussová in Škodová, 2003; Chmelová in Tedla, 2009; Kolář, 2009 a další). V rehabilitační praxi jsou nejdůleţitějšími spolupracovníky fyzioterapeuté, popř. ergoterapeuté, a kliničtí logopedi, jelikoţ současně s narušením polykacího aktu dochází k poruše vývoje a tvorby řeči (Lechta, 2002; Neubauer in Lechta, 2007; Klenková, 2006; Kolář, 2009 a další). Jejich spolupráce by se měla prolínat a plynule na sebe navazovat. V současné době se také klinickým logopedům nabízí moţnost absolvovat kurz bukofaciální reedukace v rámci Bobath konceptu. Zde mohou získat představu o tom, jak řeč ovlivňuje posturu a pohyb. Logoped musí být schopen analyzovat kvalitu tonu a pohybových vzorů při zpracování a příjmu potravy, pití, při řeči i nonverbální komunikaci. Můţe se naučit, jak dítě či dospělého polohovat, aby ovlivnil pozitivně dýchání a aby bylo dosaţeno prodlouţeného výdechu potřebného pro řeč. Dítě hypotonické či atetoidní je pak schopen stabilizovat pro produkci řeči, zároveň zvládá utlumit mimovolní pohyby, které významně narušují proces krmení i řeči.

U

spastického jedince dokáţe efektivně sníţit posturální svalové napětí, které se při snaze o mluvní projev dramaticky zvyšuje (Chmelová in Kraus, 2005). Logopedická a fyzioterapeutická péče se tak doplňují. Intervence fyzioterapeuta spočívá především v posturální přípravě dítěte, ve facilitaci správných posturální a pohybových vzorů a v případné edukaci logopeda v rámci korekce posturálního nastavení. Logoped následně pracuje na ovlivnění tonu a motoriky orofaciální oblasti, dechových funkcích, fonaci, vokalizaci, prozodických faktorech, případně na ostatních komunikačních strategiích (alternativní či augmentativní komunikaci), pokud je patrné, ţe orientace pouze na mluvenou podobu řeč nepřinese dítěti očekávaný profit (Chmelová in Kraus, 2005; Škodová in Jedlička a kol., 2003; Lechta, 2005). Komplexnost ovšem nespočívá pouze v mezioborovém přístupu. Vzhledem ke skutečnosti, ţe polykání vystupuje jako náročný motorický akt, zahrnující jak reflexní, tak vůlí kontrolovanou sloţku, je nezbytné zvolit takové terapeutické strategie, které zohledňují obě tyto komponenty. V tomto bodu se úhly pohledu terapeutických metod a konceptů, vyuţívaných v léčbě dysfagie u dětí s DMO, poněkud rozchází. V praxi se tak můţeme setkat s postupy nepřímými, které se věnují „přípravě― pacienta pro akt krmení. Některé z nich se zabývají ovlivněním posturálního nastavení s facilitací orofaciálních aktivit (např. Vojtova reflexní lokomoce, SRT, PNF), jiné se 65

zaměřují prioritně na orofaciální oblast (např. myofunkční terapie). V této kategorii se také uplatňují metody pracující na celkovém zlepšení posturálních a fázických schopností dítěte s DMO, jeho soběstačnosti a samostatnosti v rámci ADL (medota dle Tardieu, Petö či Affolter). Postupy přímé zahrnují, kromě posturální komponenty a orofaciální stimulace, také velmi důleţitou oblast, a to nácvik vlastního krmení se stravou různé konzistence. Jedná se o metodu orofaciální regulační terapie Castillo Moralese a především bukofaciální reedukaci v rámci Bobath konceptu, která se zabývá tzv. terapeutickým krmením, realizovaným v rámci kaţdého jídla, tedy nejen při terapii samotné. Vojtova reflexní lokomoce ovlivňuje problematické oblasti, které ztěţují příjem potravy - drţení těla, vzpřimovací mechanismy, cílený fázický pohyb, a aktivuje pohyb čelisti, jazyka, spodiny ústní i polykání. Naskýtá se zde ovšem otázka, do jaké míry je dítě tyto reflexně nastimulované funkce schopno následně vyuţít při vlastním krmení. Kong (1990) uvádí, ţe děti s rozsáhlými mozkovými lézemi, spojenými s těţkým percepčním postiţením a mentální retardací, vnímají jen obtíţně reakce svého těla zprostředkované terapií. Nejsou schopny provádět v běţném ţivotě aktivity spontánně tím způsobem, jak jim byly v terapii předány. Vzhledem k tomu, ţe se Vojtova reflexní lokomoce nezabývá v rámci terapie posturálním nastavením dítěte při příjmu potravy, terapeutickým krmením, ani edukací rodičů, jak k dítěti při krmení přistupovat, je věcí diskuze, zda symetrie a aktivity, vybudované terapií, nejsou vyrušeny nevhodnou technikou či pozicí při krmení. Pokud není zabezpečena stabilní poloha, není moţný fyziologický průběh pohybu (Kabat, 1958). Tento postulát vyznává i Vojta (1993), zároveň však vystupuje proti Bobath konceptu a vyčítá mu oddělování terapie zajištění polohy od vývoje fázické hybnosti. Tento výklad ovšem popírá nynější pojetí Bobath konceptu, které fázický pohyb podporuje. Změnou abnormálních posturálních vzorců a pohybů dosahuje normalizace tonu.

Dítě se poté pohybuje snadněji, s menším úsilím a ve větším

rozsahu. Můţe tak dosáhnout optimální senzorické zkušenosti, nezbytné pro zdokonalování se v nových dovednostech, včetně příjmu potravy (Bobath, B., Bobath, K., 1993). Nastavení výchozí atitudy při příjmu a zpracování potravy je u dítěte s DMO nutností, aby mohlo pohybovat ústy, čelistí, měkkým patrem a bylo schopno potravu bezpečně přijmout (Kolář, 2009; Chmelová in Tedla, 2009). Kdyby nebyla zabezpečena 66

tato základní podmínka, většina dětí s těţším postiţením, která nezaujme potřebné trupové nastavení spontánně, by byla ohroţena malnutricí, aspirací a jejími následky. Bukofaciální reedukace v rámci Bobath konceptu klade velký důraz právě na zabezpečení výchozího nastavení a jeho manuální korekci během celého, tzv. terapeutického krmení. Terapeut pomáhá dítěti zajišťovat orální kontrolu nad stravou a dosáhnout dostatečného a efektivního příjmu bez aspirace. Bukofaciální reedukace zahrnuje dále stimulaci orofaciální oblasti, při níţ vychází z metody Roodové. Podle ústního sdělení pracovníků Dětské rehabilitačního stacionáře při MN v Ostravě (které je sídlem ČADBT 4) se v současné době však jiţ od pasivní orofaciální stimulace upouští. Větší efekt je shledáván v aktivní terapii (zpracování bolu a jeho transport), z níţ má dítě větší profit skrze vlastní senzomotorickou zkušenost. Tento názor podporuje Myiaoka (2006), který uvádí, ţe průchod sousta účinně aktivuje senzitivní receptory orálních, faryngeálních, laryngeálních a esofageálních regionů. Mechanická stimulace vela,

faucial

pillar,

zadní

stěny

faryngu,

faryngálního

povrchu

epiglottis

a faryngoesofageálního spojení při průchodu sousta efektivně zlepšuje polykání. Také Gross (in Tedla, 2009) se vyjadřuje, ţe nejlepším nácvikem polykacího aktu je polykání samotné. Přímá terapie má podle něj také nezastupitelný psychologický efekt a je moţná i za současné indikace PEGu či nasogastrické sondy. Terapeutické krmení, při důsledném dodrţení všech parametrů, ovšem není jednoduchou záleţitostí. Podrobná edukace a průběţná kontrola rodičů je nadmíru důleţitá. Rodiče se učí, jak polohovat své dítě, jak v rámci handlingu facilitovat správné pohybové vzory (během veškerých denních činností včetně příjmu potravy), (Chmelová in Kraus, 2005). Pro rodiče je, zejména zpočátku terapie, velmi nesnadné odbourat vlastní stereotypy, které vyuţívali např. při krmení svých dříve narozených dětí či své představy o postupu krmení. Krmení dítěte pro ně představuje náročnou činnost, a to jak po stránce metodické, tak časové. Pokud však vytrvají a podaří se jim aktivitu zautomatizovat, jsou schopni dítě efektivně nasytit v poměrně krátkém čase. Orofaciální stimulace podle Castillo Moralese je metodou, která pracuje jak s posturou, tak i s orofaciální stimulací, a to nepřímou i přímou. Morales (2006)

4 ČADBT - Česká Asociace Dětských Bobath Terapeutů

67

zdůrazňuje, ţe pro dosaţení optimálních výsledků je nutné chápat hlavu, krk a tělo jako jeden funkční celek. Nácvik polykání proto obsahuje, kromě pasivní stimulace orofaciálního svalstva, také krmení dítěte při zajištěné postuře. Diskutabilní zůstává role rodiče, míra jeho praktického zaškolení terapeutem pro domácí krmení a frekvence terapeutických sezení s moţností korekce rodičovy techniky. Modifikace potravy je dalším významným aspektem ovlivňující polykání u dětí s DMO. Croft (1992) konstatuje, ţe není přesně dána konzistence potravy, která by byla pro děti s DMO nejvhodnější. Dětem by podle něj měly být nabízeny potraviny, které jsou schopny přijmout s co nejmenší frustrací či úzkostí. Podle dlouholetých zkušeností pracovníků Dětského rehabilitačního stacionáře při Městské nemocnici v Ostravě je u kaţdého dítěte nutno postupovat individuálně. Na tomto místě je nepostradatelná spolupráce s nutričními terapeuty, aby byl vţdy zajištěn plnohodnotný energetický příjem. Tento přístup je zcela v souladu se zahraničními trendy v péči o dysfagického pacienta s dětskou mozkovou obrnou (Stalling et al., 1993). PNF, podobně jako Vojtova reflexní lokomoce, přináší dítěti profit v rámci posturálních a fázických aktivit, a to i v rámci orofaciální oblasti (Adler at al., 2003). Nácvik samotného příjmu potravy a vedení rodičů však nezohledňuje. Myofunkční terapie podle A. Kittel pracuje s funkční svalovou nerovnováhou pouze v orofaciální oblasti. Zaměřuje se na jemnou diferenciaci drobnějších odchylek v koordinaci svalových skupin mluvidel. Nácvik vlastního polykání zařazuje aţ po motorických úspěších jazyka a dostatečném retním uzávěru (Kittel, 1999). Nezabývá se tedy posturou a vyţaduje aktivní spolupráci pacienta. Z těchto důvodů je vyuţitelnost a efektivita u dětí s těţší formou DMO sporná. Rehabilitace orofaciální oblasti dle D. Gangale přistupuje k jedinci s DMO komplexně, zohledňuje propojení posturální a orofaciální komponenty (Gangale, 2004). Vyuţívá však převáţně pasivní stimulace, čímţ je jednak redukován senzitivní zisk, zaznamenatelný u aktivního krmení, jednak není dán rodičům návod, jak s dítětem pracovat v rámci kaţdodenního krmení. SRT představuje poměrně novou komplementární léčebnou metodu, vyuţitelnou nepřímo pro terapii dysfagie. Její přínos, v rámci kombinace technik, spočívá zejména v pozitivním ovlivnění posturálního nastavení dítěte (Vodičková, 2011). Přímá aktivace orofaciální oblasti, s cílem eliminace dysfagie, však není v literatuře dohledatelná.

68

Rovněţ metody dle Tardieu, Petö či Affolter facilitují u dítěte s DMO celkové posturální a funkční pohybové mechanismy, které mají pozitivní dopad na orofaciální oblast a polykání. Metodika dle Petö ovšem není vyuţitelná u všech dětí, neboť od dítěte vyţaduje, aby pracovalo svou vůlí na základě pouze slovního vedení (Bytešníková, 2007). Z pohledu dostupnosti a kvantity odborné literatury či vědeckých studií je nutno podotknout, ţe námi řešená otázka není v České republice ani v zahraničí dostatečně diskutovaná. Do budoucna bude potřeba realizovat další výzkumné projekty, a to jak na poli neurofyziologickém, tak rehabilitačním. Dosud není dán ucelený a jednoznačný terapeutický směr, jakým v léčbě dysfagie u dětí s DMO postupovat. Rodič, laik, je v lepším případě konfrontován s paletou moţných přístupů a postaven do situace, kdy musí mezi nabídnutými volit. Dostává se mu však často jen obecných informací, nevztahujících se ke konkrétním moţnostem ovlivnění správného příjmu potravy. V takových případech mnohdy není schopen přesně vyhodnotit, která terapie by byla pro jeho dítě nejvhodnější, otázka dysfagie se dostává do pozadí. V jiných případech k rodiči proniknou informace pouze o některém z postupů, rozhoduje se tak na základě jednostranných informací. Z prostudovaných pramenů jsme dospěli k závěru, ţe většina autorů zastává stanovisko, v němţ posturálnímu nastavení připisuje klíčovou roli v úspěšnosti terapie dysfagie u dětí s DMO (Morales, 2006; Gangale, 2006; Chmelová in Tedla, 2009; Kraus, 2005 a další). Orofaciální stimulace (nejlépe přímá) a modifikace potravy pak reprezentují další významné sloţky terapie. Metodiky, pracující pouze s jednou komponentou, nepředstavují ideální strategii. Pouhá stimulace orofaciální oblasti se jeví jako nedostatečná a neúčinná vzhledem k funkčnímu propojení trupu a hlavy. Ovšem ani facilitace posturálních aktivit, realizovaná během několik desítek minut trvající terapie bez následného zabezpečení korekce osového orgánu, nepřináší potřebný benefit. Na základě studie (Vojtěchová, 2010), reference klinických logopedů (Neubauer, 2007; Klenková, 2006) a úspěšné činnosti pracovníků Dětského rehabilitačního stacionáře při Městské nemocnici v Ostravě, lze bukofaciální reedukaci v rámci Bobath konceptu řadit k předním terapiím při léčbě dysfagie u dětí s DMO. Její předností je především také úzká spolupráce s rodiči včetně jejich přesného metodického vedení.

69

Navzdory výše zmíněným argumentům se domníváme, ţe hledání optimální strategie bude předmětem dalších diskuzí a konfrontací názorů odborníků. Kaţdý jedinec, ať s centrální koordinační poruchou či s diagnózou DMO, je jedinečný ve svých motorických moţnostech a potřebách. Z tohoto důvodu nelze povaţovat jeden přístup za definitivně správný a ostatní striktně zavrhnout. Pokud bude zajištěn kvalitní orální příjem potravy, ať uţ prostřednictvím jakékoli metody, bude splněn prioritní cíl, tedy bezpečné nasycení dítěte či dospělého s DMO.

70

ZÁVĚR Fyzioterapie představuje moţnost, jak u jedinců s DMO, u nichţ se manifestuje porucha polykání, eliminovat komplikace vzniklé na základě tohoto narušení. Cílem terapie je zajištění dostatečného a bezpečného orálního příjmu. Existuje mnoho terapeutických konceptů a metodik v terapii poruch polykání. Nejčastěji se uplatňují postupy na neurofyziologické a behaviorální bázi. Terapie by měla být aktivní a komplexní záleţitostí, věnující stěţejní část pozornosti zabezpečení správné polohy a orální kontroly při krmení. Významnou součástí intervence je terapie orofaciální oblasti se zařazením podpůrných stimulačních technik, dále pak modifikace potravy a pouţívání speciálně upravených pomůcek. Úzká mezioborová spolupráce odborníků s rodiči dítěte vystupuje jako základní předpoklad efektivní intervence. Incidence dysfagie má u nás i ve světě stoupající charakter. Ten je odrazem neustále se zvyšující úrovně neonatologické péče, umoţňující přeţívání nezralých plodů. Do budoucna tak můţeme očekávat spíše nárůst tohoto fenomenu neţ jeho eliminaci. Vzhledem k tomuto faktu by měla být této problematice věnována i nadále odpovídající pozornost.

71

REFERENČNÍ SEZNAM ADLER, S. S., BECKER, D., BUCK, M. PNF in Practice. An Illustrated Guide. Berlin: Springer- Verlag, 2003. ISBN 3-540-66395-9.

AFFOLTER, F. Wahrnehmung, Wirklichkeit und Sprache. Vilingen, Schwenningen: Necker Verlag, 1987.

ARVEDSON et al. Silent aspiration prominent in children with dysphagia.Int J Pediatr. Otorhinolaryngolog. 1994, č. 28, s. 173-181.

ARVEDSON, JC., BRODSKY, L.. Anatomy, embryology, physiology, and normal development.In: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd ed. Albany NY: Singular Thomson Learning. 2002. s 13–79.

BACON, M. J., SMITH, C. Videofluoroscopic evaluation of swallowing. AM J Roetgenol. 1994, č. 163, s. 223.

BECKER, K., P., BECKER R..:Rehabilitative Spracheraehung. Berlin, Volk und Gesundheit, 1983.

BENDER, J. S., LEVISON, MA.. Complication after percutaneous endoscopic gastronomy removal. Surg Laparosc Endosc. 1991, č. 1, s. 101-103.

BERQUIST, W. E. et al.: Gastroesophageal reflux-associated recurrent pneumonia and chronic asthma in children. Pediatrics. 1981, č. 68, s. 29-35.

BLAIR, E. et al. Life expectancy among people with CP in Western Australia. Dev Med Child Neurol. 2001, č. 43, s. 508–515. BLAIR, E., STANLEY, F. Causa pathways to cerebrál palsy. Curr.Pediatr. 2002, č. 12, s. 179-185.

72

BOBATH, B., BOBATH, K. Die motorische Entwicklung bei Zerebralparesen. 3. vyd., Stuttgart: Tyjeme, 1993.

BRANT CQ., STANICH, P., FERRARI, AP. Jr.. Improvement of childrens nutritional status after enteral feeding by PEG: an interim report. Gastrointest Endosc 1999, č. 50, s. 183-188.

BRAVERMAN, J. Respiratory Problems in Individuals with Cerebral Palsy: Recognition, Management, and Prevention. The Exceptional Parent. 2001, č. 31, s. 56– 58.

BRAZELTON, T. B., NUGENT, J. K. Neonatal Behavioral Assessment Scale (3rd Ed.). Clinics in Development Medicine. London: MacKeith Press, 1995.

BRODY, B. A. KINLEY, H.C., KLOMAN, A.S, GILLES, F.H.. Sequence of central nervous systém (CNS) myelination in human infancy. I. An autopsy study of myelination. J Neuropathol Exp Neurol. 1987, č. 46, s. 283–301. Bukofaciální

reedukace.

[on-line].

[cit.

2011-04-15

].

Dostupné

z WWW:

BYTEŠNÍKOVÁ, I. Rehabilitační a fyzioterapeutické metody a koncepty vyuţívané u klientů s narušenou komunikační schopností v rámci týmové spolupráce. In Terapie v logopedii. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. ISBN 978-80-210-4463-0.

CADMAN, D. et al. Gastro-esophageal reflux in severely retarded child-ren. Dev Med Child Neurol. l978; č. 20, s. 95-98.

CAJAL, C. L. R. Description of human fetal laryngeal functions: phonation. Early Human Dev. 1996, č. 45, s. 63–72.

CARROLL, J. L.. Developmental plasticity in respiratory control. J Appl Physiol. 2003, č. 94, s. 375–389. 73

CARRUTH, B. R., SKINNER J.D. Feeding behaviors and other motor development in healthy children (2–24 months). J Am Coll Nutr. 2002, č. 2, s. 88– 96.

CARRUTH, BR, ZIEGLER, P, GORDON, A., HENDRICK, K. Developmental milestones and selffeeding behaviors in infants and toddlers. J Am Dietetic Assoc. 2004, č. 4, s. 51–56. CRHOVÁ, L.: Dětský rehabilitační stacionář Ostrava- Poruba, ústní sdělení, březen 2011.

CROFT TD. What consistency of food is best for children with cerebral palsy who cannot chew? Arch Dis Child.1992, č. 67, s. 209-271.

CORWIN, D. S. et al. Weight and lenit increases in children after gastronomy placement. J Am Diet Assoc. 1996, č. 96, s. 874-879.

COURIEL, J. M. et al. Assessment of feeding problems in neurodevelopmental handicap: A team approach. Arch Dis Child. 1993, č. 69, s. 609-613.

DANTAS, R. O. KERN, L. M. , MASSEY, B.T. et al.:Effect of swallowed bolus variables on the oral and phyryngeal phase of swallowing. Am J Physiol. 1990, č. 258, s. 675-681.

DELGUIDICE, E. Cerebral palsy and gut func-tions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997, č. 25, s. 522-523.

DE MATTEO, C. et al. Comparison of clinical and videofluoroskopic evaluation of children with feeding and swallowing dificulties. Developmental Medicine and child neurology. 2005, č. 47, s. 149.

DEVRIES, JIP., Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behavior: II. Quantitative Aspects. Early Human Dev. 1985, č. 12, s. 99–120. 74

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. Praha: Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-681-1.

EKBERG, O., NYLANDER, G. Cineradiography of the pharyngeal stage of deglutation 150 individuals without dysphadia. Br. J radiol. 1982, č. 55, s. 253-257

ELMSTÅHL, S, PAIK, N.J.,. et al. Treatment of dysphagia improves nutritional conditions in stroke patient. Dysphagia. 1999, r. 14, č. 2, s. 61–66.

FUNG, E.B. et al.. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with CP.J Am Diabetic Assoc. 2002, č. 102, s. 361–368, 373. GANGALE, D., C. Rehabilitace orofaciální oblasti. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-054-6.

GANGIL, A. et al. Gastroesophageal reflux disease in children with cerebral palsy. Indian Pediatrics. 2001, č. 38, s. 766 – 770.

GAUDERER MW et al. Percutaneous endoscopic gastronomy in 156 children: indications, technique and complications. Kinderchir. 1988, č. 43, s. 38-40.

GRIGGS, C. A. et al. Videofluoroscopic investigation of feeding disorders of children with multiple handicap. Dev Med Child Neurol. 1989, č. 31, s. 303-308. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-2471868-2. GROFOVÁ, Z., SATINSKÝ, I. Výţiva u poruch polykání. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. GROSS, R.: Rehabilitácia poruch prehltania. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. 75

GROSS, R. D., DETTELBACH, M. A., MAHLMANN, J., EIBLING, D.E Measurement of subglottic pressure during swallowing in a patient with tracheostomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994, č. 111, s. 113. HÄGG, M., LARSSON, B. Effects of motor and sensory stimulation in stroke patients with long-lasting dysphagia. Dysphagia. 2004, r. 19, č. 4, s. 219-230.

HAGBERG, B., HAGBERG, G., BECKUNG, E., UVEBRANT P.: Changing panorama of cerebrál palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the period 1991-1994. Acta pediatr. Scand. 2001, č. 90, s. 271-277. HAGBERG, B., HAGBERG, G., OLOW, I.: The changing panorama of cerebrál palsy in Sweden VI. Prevalence and origin in the period 1983-1986. Acta Pediatr. Scand. 1993, s. 387-393. HANZELKOVÁ, J., CHMELOVÁ, I.: Poruchy prehltania v novoredeneckom a dětském veku. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2.

HARTNICK CJ, RUDOLPH C, WILLGING, JP, HOLLAND, SK. Functional magnetic resonance paging of the pediatric swallow: imaging the cortex and the brainstem. Laryngoscope. 20011, č. 11, s. 1183– 1191. HAUPTOVÁ, U. Die Behandlung von Dysartien. In.: Knura, G., Neumann, B.: Pedagogik der Sprachenbehinderten. Berlin: Marhold, 1980, s. 227-233. HAWDON, JJ., BEAUREGARD, N., SLATTERY, J., KENNEDY, G. Identification of neonates at risk of developing feeding problems in infancy. Dev Med Child Neuro.l 2000, č. 42, s. 235–239.

HECKERT, K. D. et al. Post-acute Re-evaluation may Prevent Dysphagia-Associated Morbidity. [on-line]. April 2009, [cit. 2010-10-15 ]. Dostupné z WWW: 76

HEP, A., DOLINA J. Funkční poruchy trávicího traktu z pohledu specialisty. Interní medicina pro praxi.[on-line]. January 2005, [cit. 2010-10-18 ]. Dostupné z WWW:

HINCHCLIFFE, A. Children with cerebral palsy: A manual for terapists, parents and community workers. London: Sage Publications, 2007. ISBN 978-0-7619-3560-5. HYBÁŠEK, I. Ušní, nosní a krční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7662-017-7.

CHATOOR, I, SCHAEFER, S., DICKSON, L. et al. Non-organic failure to thrive: A developmental perspective. Pediatr Ann. 1984, č. 13, s. 829– 843. CHMELOVÁ, I.: Bobath koncept a DMO. In KRAUS, J. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8. JAKUBCOVÁ, S. Logopedická terapie u dětí s DMO. Dětský rehabilitační stacionář při MN

Ostrava,

2005,

[on-line].

[cit.

2011-04-16].

Dostupné

z WWW:

JANOVCOVÁ, Zora. Bobath koncept v logopedii. In KLENKOVÁ, J. a kol. Terapie v logopedii. 1. vyd. Brno: MU, 2007. ISBN 978-80-210-4463-0. JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. 1. vyd. Praha: Portál, 2003, ISBN 80- 7178546-6. JEŘÁBKOVÁ, P. Poruchy polykání- diferenciální diagnóza.[on-line]. February 2006, [cit. 2010-10-18 ]. Dostupné z WWW:

KABAT, H. Proprioceptive Facilitation. In: Sydney Licht:Therapeutic Exercises. Waverly Press, Baltimore (Maryland) 1958, č. 3, kap. 12, s. 30. 77

KÁBELE, F.: Rozvíjení řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou. In: BALÁŢ, J. a kol.: Komunikačné problémy detí s vícerými chybami. Bratislava: SPN. 1980. KAULFUSSOVÁ, J. Dysfagie: poruchy polykání a příjmu potravy. In ŠKODOVÁ, E.,

KINNEY, HC Brody BA, Kloman A.S. et al. Sequence of central nervous system myelination in human infancy. II. Patterns of myelination in autopsied infants. J Neuropoathol Exp Neurol. 1988, č. 47, s. 217–234. KITTEL, A. Myofunkční terapie. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. ISBN 80-71-69-619-6. KLENKOVÁ, J. Možnosti stimulace preverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brn: Paido, 2000. ISBN 80-85931-91-5. KLENKOVÁ, J. Logopedie: narušení komunikační schopnosti, logopedická prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-11109. KOLÁŘ, P.:Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-807262-657-1 KOLÁŘ, P. Vývojová kineziologie. In: KRAUS, J.: Dětská mozková obrna. 1. vyd.Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8. KOMÁREK, V.; ZUMROVÁ, A.: Dětská neurologie. Praha: Galén, 2008. ISBN 97880-7262-492-8. KONG, E. Therapieerfolge bei späterem Therapiebeginn von CP-Kindern. Der Kinderartzt. 1990, r. 21, s. 1569-1570. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Praha: Triton, 1996. ISBN 80-85875-06-3.

78

KRAUS, J. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8.

LAU, C., ALAGUGURUSAMY R., SCHANLER RJ., SMITH EO. In: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd ed. Albany NY: Singular Thomson Learning. s. 13–79. LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči u dětí. 1.vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 807178-572-5. LECHTA, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. 1. vyd. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-961-5.

LEMONS, P. K. From gavage to oral feedings: just a matter of time. Neonatal Networ. 2001, r. 20, s. 7–14. LESNÝ, I. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. 2. vydání Praha: Avicenum, 1985.

LOGEMANN, J. Dysphagia symposium 1991. Evanston, 1991.

LOGEMANN, J. A. Evaluation and treatment of swallowing disorders, San Diego, CA College-Hill Press, 1983. ISBN: 102-286-632.

LOGEMANN, J. A. Evaluation and treatment of swallowing Disorders. 2. vyd. Austin: Proed, 1998, s. 21-222, 233.

LOGEMANN,

JA.,

VEIS,

S.,

COLANGELO,

I.

A

screening

procedure

fororopharyngeal dysphagia. Dysphagia. 1999, č. 14, s. 44-51. LUKÁŠ, K. Funkční poruchy trávicího traktu. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-02967

79

MC CONNEL, F. M. S. Analysis of pressure generation and bolus transit during pharyngeal swallowing. Laryngoskopie. 1988, č. 98, s. 71-8.

MILLER, J. L., WATKIN, K.L. Lateral pharyngeal wall motion during swallowing using real time ultrasound. Dysphagia.1997, s. 125-32.

MILLER, JL., SONIES, BC., MACEDONIA, C.. Emergence of oropharyngeal, laryngeal and swallowing activity in the developing fetal upper aerodigestive tract: An ultrasound evaluation. Early Human Dev. 2003, č. 71, s. 61– 87.

MIRRETT, P.I. et al..Videofluoroskopic assesment of dysphagia in children with severe spastic cerebral palsy. Dysphagia. 1994, č. 9, s. 174-179.

MIYAOKA, Y. et al. Influence of thermal and gustatory characteristic on sensory and motor aspect of swallowing. Dysphagia. 2006, r. 21, č. 1, s. 38-48. MORALES C. R. Orofaciální regulační terapie : metoda reflexní terapie pro oblast úst a obličeje. 1. vyd. Praha: Portál, 2006. ISBN 80-7367-105-0. NEUBAUER, K. Terapie dysartrie. In Lechta, V. a kol.: Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2007. ISBN 80-7178-961-5. NEVŠÍMALOVÁ, S. a kol. Neurologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-160-2. NOVOTNÝ, I., HRUŠKA, M. Biologie člověka. 1. vyd. Praha: Fortuna, 1995. ISBN 80-7168-234-9.

ORENSTEIN S. R, ORENSTEIN D. M. Gastroeso-phageal reflux and respiratory disease in children. J Pediatr. 1988, č. 112, s. 847-857.

PALMER, M. M., HEYMAN, M.B. Developmental outcome for neonates with dysfunctional and disorganized sucking patterns: Preliminary findings. Infant-Toddler Intervention. 1999, č. 9, s. 299– 308. 80

PALMER, M. M. Recognizing and resolving infant suck difficulties—Invited response from Marjorie Meyer Palmer. J Human Lactation. 2002, č. 18, s.166–167. PFEIFFER, J. Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum, 1976.

PIONTELLI, A. From Fetus to Child: Observational and Psychoanalytical Study. Routledge. London, 1992. ISBN 0-415-07436-3.

PYNDT, H., S. et al. Modification of the human motor cortex by assocociative stimulation. Experimental brain research. 2004, r. 159, č. 1. 3168-3177.

QUERSHI, MA, VICE, FL., TACIAK, VL. et al. Changes in rhythmic suckle feeding patterns in term infants in the first month of life. Dev Med Child Neurol. 2002, č. 44, s. 34–39.

REILLY, S., SKUSE, D., POBLETE, X.: Prevalence od feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: a community surfy. J Pediatr. 1996, č. 129, s. 877-882.

REYES, A.L. et al. Gastroesophageal reflux in children with cerebral palsy. Child Care. Hlth Dev. 1993, č. 19, s. 109-118.

ROGERS, B., ARVEDSON, J.: Assessment of infant oral senzorimotor and swallowing fiction mental retardation and developmental disabilities research. Reviews. 2005, č. 11, s. 74 – 82. ROKYTA, R. a kol. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. 1. vyd. Praha: ISV, 2000. ISBN 80-85866-45-5. ROKYTA, R., ŠŤASTNÝ, F. Struktura a funkce lidského těla. 1. vyd. Praha: TIGIS, 2002. ISBN 80-900130-2-3. 81

ROMÁNEK, J.: Nejvýraznější příznaky poruch řeči u dětské mozkové obrny a hlavní směry reedukace. In SLABODOŠ, P. a kol.: Logopédia v komplexnej starostlivosti o dieta. Bratislava: SPN, 1980, s. 314-322.

ROSS, MG., NYLAND, MJM.. Development of ingestive behavior. Am J Physiol. 1998, č. 43, s. 879– 893.

ROSEN, CL., GLAZE, DG, FROST, J. D. Hypoxemia associated with feeding in the preterm infant and full term neonate. J Dis Child. 1984, č. 138, s. 623– 628. ROUBÍČKOVÁ, J. Dysfagie – poruchy polykání. [online]. 2011, [cit. 2011-03-17]. Dostupné z WWW:

SHACKMAN, B., MANNO, C.J. Dysphagia in infants and children with oral-motor deficits: assesment and management. Semin Speech Lang. 1996, č. 17, s. 283-309.

SCHULMAN R. J. Characterization of the developmental stages of sucking in preterm infants during bottle feeding. Acta Paediatr, 2000, č. 89, s. 846– 852.

SCHUMACHER, S., MULLER, M Que faire en cas de troubles de la deglutition? La dysphagie, un probleme multidisciplinaire. [online]. Forum Med Suisse, 2007. [cit. 2010-10-10]. Dostupné z WWW: http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2007/200705/2007-05-201.PDF SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka. 1. vyd. Praha: Grada, 1993. ISBN 80-85623-79-X.

SONDERHEIM, J. M, MORRIS, B. A. Gastroesophageal reflux among severely retarded children. J Pediatr. 1979, č. 94, s. 710-714.

82

STAIANO, A. et al. Disorder of esopha-geal motility in children with Psychomotor retardation and gastroesophageal reflux. Eur J Pediatr. 1991, č. 150, s. 638-641.

STALLING VA et. al Nutrition-related growth failure of children with quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1993; č. 35, s. 126-138.

SULLIVAN, P. B. et al. The impal of feeding problems on the nutritional intake and growth of children eith neurological impairement: the Oxford Feeding Study (II). Dev Med Child Neurol. 2002, č. 44, s. 461-467.

SULLIVAN, P.B. et al.. The prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairement: The Oxford Feeding Study. Dev Med Child Neurol, 2000, č. 42, s. 674-680.

SUZUKI, M., ASADA, Y, ITO, J., et al. Activation of cerebellum and basal ganglia on volitional swallowing detected by functional magnetic resonance imaging. Dysphagia. 2003, č. 18, s. 71–77. ŠÁCHOVÁ, I. Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO a logopedická péče. In: KRAUS, J.: Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1018-8. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. Klinická logopedie. Praha, Portál, 2003. ISBN 80-7178546-6.

TAKASHIMA, S., MITO, T. Neuronal development in the medullary reticular formation in sudden infant death syndrome and premature infants. Neuropediatrics. 1985, č. 16, s. 76–79. TARDIEU, G., LACERT, P. Le tonus et ses troubles en clinique. Encyclopédie Méd. Chir. 17007 A 20, Paris, 1977. TEDLA, M., KOMÍNEK, P., CHROBOK, V. Poučenie pre prax. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. 83

TEDLA, M. MOKOŠ, M.: Normálny a narušený hltací akt. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. TEDLA, M., GROSS, R. Základné klinické vyšetrenie prehltania. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. ISBN 978-80-7311-105-2. TROJAN, S., LANGMEIER, M. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0512-5. VAŃKOVÁ, O. Děti s DMO a jejich terapie v rámci Bobath konceptu. Sestra. 2001, č. 12, s. 29-32. VODIČKOVÁ, R. Úvod do léčby pacientů s mozkovými hybnými poruchami z pohledu SRT

[online].

2011,

[cit.

2011-04-17].

Dostupné

z

WWW:

VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip. 3. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80247-2710-3. Víc o Bobath konceptu [on-line]. [cit. 2011-04-16 ]. Dostupné z WWW: VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada, 1993. ISBN 8085424-98-3 VOKURKA, M., HUGO, J. Velký lékařský slovník. 6. vyd. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 0-7345-105-0

WOOD, N. S. et al.. The Epicure study: growth and assoiated problems in children born at 25 weeks of gestational age or less. Arch Dis Childhood Fetal Neonatal. 2002, č. 88, s. 492.

84

WORLD HEALT ORGANIZATION 2001. International Classification of Functioning, Disability,

and

Health

(ICIDH-2).

Classification,

Assessment,

Surveys

and

Terminology Team World Health Organization Geneva, Switzerland. [on-line]. [cit. 2011-04-15 ]. Dostupné z WWW:

YAKOVLEV, P. I., LECOURS, AR. The myelogenetic cycles of regional maturation of the brain. In: Minkowski A, editor. Regional development of the brain in early life. Oxford, England: Blackwell:1967, s 3–70.

ZALD, D.H., PARDO, J.V.. The functional neuroanatomy of voluntary swallowing. Am Neurol Assoc. 1999, č. 46, s. 281–286. Zdravotnické

potřeby

[on-line].

[cit.

2011-04-16

].

Dostupné

z WWW:

http://www.zdravotnicke-potreby-a-pomucky.cz/ ZOUNKOVÁ, I., MÁLKOVÁ, M. Bobath koncept – bukofaciální terapie u DMO. [on-line].

[cit.

2011-03-10

Dostupné

].

motol.cuni.cz/download.php?fid=1431>

85

z WWW:

<mefanet-

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Cesta bolusu potravy během jednotlivých fází polykacího aktu (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 42) ……………………...…….. s. 12 Obr. 2 Propulzní mechanismus uvádějící bolus do pohybu (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 42) ………………………..……s. 12 Obr. 3 Umístění hrtanu ve vztahu k obratlům (převzato z Tedla & Mokoš in Tedla, 2009, s. 32) …………………………..…s. 20 Obr.4 Funkční systém (převzato z Hagg, 2004) …………………………………s. 32 Obr. 5 Perkutánní endoskopická gastrostomie (převzato z Grofová & Satinský in Tedla, 2009, s. 100)

……………………..s. 36

Obr. 6 Tlak na hrot jazyka proti ústní lopatce (převzato z Tedla, Gross in Tedla, 2009, s. 54)

…………………………..…s. 40

Obr. 7 Tlak jazyka laterálně proti ústní lopatce (převzato z Tedla, Gross in Tedla, 2009, s. 54)

………………………..……s. 40

Obr. 8 Posouzení orální kontroly sledováním lízátka v ústní dutině (převzato z Tedla & Gross in Tedla, 2009, s. 55) …………………………..…s. 41 Obr. 9 Ţidle Aris (převzato z http://www.zdravotnicke-potreby-a-pomucky.cz/) s. 48 Obr. 10 Sedačka Tobi (převzato z http://www.zdravotnicke-potreby-a-pomucky.cz/) ........................... s. 48 Obr. 11 Poloha dítěte při krmení – stabilizovaný sed (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 205) ……………………s. 48 Obr. 12 Správná poloha terapeuta při krmení, vertikalizační stojan (převzato z Zounková & Málková, Bobath koncept- bukofaciální terapie u DMO, http://mefanet-motol.cuni.cz/download.php?fid=1431) ………………………s. 49 Obr. 13 Zajištění orální kontroly rukou krmící osoby (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 206)

……….........…s. 50

Obr. 14 Vhodné pomůcky pro krmení dětí s dysfagií (převzato z Bukofaciální reddukace, http://www.mnof.cz/detsky_rehabilitacni_stacionar/sluzby.php) …..…s. 59 Obr. 15 Pití z upraveného kelímku s prostorem pro nos (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009, s. 206)

…………….....s. 60

Obr. 16 Nácvik ţvýkání s kouskem potraviny zabalené v gáze (převzato z Tedla &Gross in Tedla, 2009 s. 111) ……………………….………s. 62 86

SEZNAM TABULEK Tab. 1 Hlavové nervy podílející se na polykacím aktu (převzato z Kaulfussová in Škodová, 2003, s. 549) ............................................s. 9 Tab. 2 Rozdíly v krmení zralých a nezralých dětí (převzato z Hanzelková & Chmelová in Tedla, 2009 s. 204)

..…………s. 17

Tab. 3 Orální reflexy (upraveno podle Arvedson & Brodsky, 2002) ..............s. 18 Tab. 4 Vývoj jemné motoriky a oromotoriky u dětí do dvou let věku (převzato z Carruth & Skinner, 2002) ………………………………................s. 19 Tab. 5 Příčiny dysfagie (převzato z Jeřábková, 2006) ...................……………s. 23 Tab. 6 Stav připravenosti dítěte pro orální krmení (převzato z Rogers, 2005, s. 76) ..........................………………………………s. 38 Tab. 7 Symptomy spojené s normálním nebo narušeným polykání dle jednotlivých struktur (převzato z Tedla & Gross in Tedla, 2009, s. 54) ..........………………s. 40

87

SEZNAM ZKRATEK CNS - centrální nervová soustava DMO – dětská mozková obrna GER – gastroezofageální reflux ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health MR – Magnetic Rezonance Imaging NDT – neurodevelopmental terapy PEG – Perkutánní Endoskopická Gastrostomie SRT – synergistická reflexní terapie TIP - tone influencing patterns

88