Technická univerzita v Liberci FAKULTA PŘÍRODOVĚDNĚ-HUMANITNÍ A PEDAGOGICKÁ Sociálních studií a speciální pedagogiky
Katedra:
Studijní program: Speciální pedagogika Speciální pedagogika předškolního věku
Studijní obor:
DĚTI S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU CHILDREN WITH CHILD CEREBRAL PALSY Bakalářská práce: 10–FP–KSS–2013
Autor:
Podpis:
Marie SPURNÁ
Vedoucí práce: Mgr. Miroslav Meier, Ph.D. Konzultant: Počet stran
Grafů
obrázků
tabulek
pramenů
příloh
49
16
0
18
18
1
V Liberci dne:
Čestné prohlášení Název práce:
Děti s dětskou mozkovou obrnou
Jméno a příjmení autora:
Marie Spurná
Osobní číslo:
P08000142
Byla jsem seznámena s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje zákon č. 121/2000 Sb. o právu autorském, právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, zejména § 60 – školní dílo. Prohlašuji, ţe má bakalářská práce je ve smyslu autorského zákona výhradně mým autorským dílem. Beru na vědomí, ţe Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv uţitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL. Uţiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu vyuţití, jsem si vědoma povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne poţadovat úhradu nákladů, které vynaloţila na vytvoření díla, aţ do jejich skutečné výše. Bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně s pouţitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím bakalářské práce. Prohlašuji, ţe jsem do informačního systému STAG vloţila elektronickou verzi mé bakalářské práce, která je identická s tištěnou verzí předkládanou k obhajobě a uvedla jsem všechny systémem poţadované informace pravdivě.
V Liberci dne: Marie Spurná
Poděkování Děkuji Mgr. Miroslavu Meierovi, Ph.D., za jeho vstřícnost, trpělivost, ochotu a čas, který mi věnoval.
Název bakalářské práce: Děti s dětskou mozkovou obrnou Jméno a příjmení autora: Marie Spurná Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2010/2011 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Miroslav Meier, Ph. D.
Anotace: Bakalářská práce se zabývala porovnáním moţností speciálně pedagogické péče o předškolní děti s
dětskou mozkovou obrnou, které jsou integrovány v běţných
mateřských školách a péče o děti, které navštěvují mateřské školy speciální. Práci tvoří dvě hlavní oblasti. Část teoretická, ve která je na základě studia odborných zdrojů vymezen např. pojem dětská mozková obrna, její formy i další zdravotní postiţení doprovázející dětskou mozkovou obrnu. V praktické části byla prostřednictvím dat, jeţ byla ověřována pomocí dotazníků, ověřovány předpoklady, zda je speciálně pedagogická péče pro děti s dětskou mozkovou obrnou lepší v mateřských školách speciálních anebo v mateřských školách běţného typu. Výsledky ukazují na větší moţnosti speciálně pedagogické péče v mateřské škole speciální, ale nepotvrdily se všechny očekávané předpoklady. Výsledkem jsou navrhovaná opatření dostupnosti a moţností speciálně pedagogické péče v mateřských školách běţného typu. Klíčová slova: dětská mozková obrna, mentální retardace, epilepsie, speciálně pedagogické terapie, léčebná rehabilitace, děti předškolního věku, mateřská škola.
Bachelor’s work name: Children With Infantile Cerebral Palsy Author: Marie Spurná Academic year: 2010/2011 Bachelor’s work leader: Mgr. Miroslav Meier, Ph.D.
Annotation: Bachelor’s work deals with comparing possibilities of preschool children with infantile cerebral palsy particular pedagogic care. It compares care of children integrated within common kindergarten and children in specialized kindergartens. The work concludes of two basic parts. First one of them is a theoretical part, where basic terms such as infantile cerebral palsy, its forms and other related health complications are explained on the basis of scientific works study. Second part is a practical one. Data obtained from questionnaires were evaluating the thesis whether the particular pedagogic children care for the children with infantile cerebral palsy is better than care for these children in common kindergartens. Results show higher possibilities of the particular pedagogic care in particular kindergarten, but they did not prove all the expected presumptions. As a result measures to improve accessibility and possibility of particular pedagogic care in common kindergarten are given. Key words: infantile cerebral palsy, Cephalonia, epilepsy, particular pedagogic therapy, medical physiotherapy, preschool children, kindergarten.
Tittel der Bachelor-Abschlussarbeit: Kinder mit infantiler Zerebralparese. Urheber: Marie Spurná Akademisches Jahr des Abgebens der Bachelor-Abschlussarbeit: 2010/2011 Leiter der Bachelor-Abschlussarbeit: Mgr. Miroslav Meier, Ph.D.
Annotation: Diese Bachelorarbeit befasst sich mi der Zwischenangleichung der Möglichkeiten sonderpädagogischer Betreuung der Vorschulkinder mit infantiler Zerebralparese, die eine Kindergartenstätte mit inklusivem System besuchen und der Betreeung der Kinder, die ein Sonderkindergarten besuchen. Die Abeit besteht aus zwei Hauptbereichen. Im theoretischen Teil ist auf Grund des Fachwerkstudiums eine Abgerenzung des Begriffs „infantile Zerebralparese“, die Formen und andere Behinderungen, die intantile Zerebralparese begleiten, beschrieben. Im praktischen Teil wurden mittels Daten Annahmen (mit Hilfe von
Fragebögen)
verifieziert,
ob
die
sonderpädagogische
Förderung
besser
in Sonderkindergärten als in Regelkindergärten ist. Die Ergebnisse deuten auf grössere Möglichkeiten sonderpädagogischer Förderung in Sonderkindergärten, aber es sind nicht alle erwarteten Annahmen bestätigt worden. Erzieltes Resultat sind die vorgeschlagenen Massnahmen der Verfügbarkeit und der Möglichkeiten sonderpädagogischer Förderung im Regelkindergarten. Schlüsselwörter:
infantile
Zerebralparese,
geistige
Behinderung,
Epilepsie,
sonderpädagogische Therapien, Heilrehabilitation, Kinder im Vorschulalter, Kindergarten.
OBSAH
ÚVOD .......................................................................................................................... 11 1 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU ......................................................... 13 1.1 Vymezení pojmu dětská mozková obrna ........................................................13 1.1.1 Formy dětské mozkové obrny u dětí předškolního věku ..................................................14
1.1.1.1 Spastická forma dětské mozkové obrny ............................................14 1.1.1.2 Dyskineticko – dystonická forma dětské mozkové obrny ................15 1.1.1.3 Ataktická, mozečková forma dětské mozkové obrny .......................15 1.1.2 Jiná zdravotní postiţení doprovázející dětskou mozkovou obrnu děti předškolního věku ....................................................................................................................................................15
1.1.2.1 Mentální retardace u dětí s dětskou mozkovou obrnou.....................15 1.1.2.2 Epilepsie a děti s dětskou mozkovou obrnou ....................................17 1.1.2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s dětskou mozkovou obrnou ...................................................................................................................................18 1.1.2.4 Problémy s příjmem stravy u dětí s dětskou mozkovou obrnou .......19 1.1.2.5 Percepční poruchy u dětí s dětskou mozkovou obrnou .....................19 1.1.3 Farmakoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou..........................................................20 1.1.4 Ortopedická terapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou ...................................................20 1.1.5 Léčebná rehabilitace dětí s dětskou mozkovou obrnou ....................................................21
1.1.5.1 Vojtova metoda reflexní lokomoce ...................................................21 1.1.5.2 Bobath koncept ..................................................................................21 1.1.6 Speciálně pedagogické terapie pro děti s dětskou mozkovou obrnou ...............................22
1.1.6.1 Arteterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou .................................22 1.1.6.2 Ergoterapie ........................................................................................22 9
1.1.6.3 Muzikoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou ...........................23 1.1.6.4 Hipoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou ................................23 1.1.6.5 Canisterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou ...............................24 1.1.6.6 Bazální stimulace u dětí s dětskou mozkovou obrnou ......................25 2 PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................. 26 2.1 Cíl bakalářské práce ............................................................................................... 26 2.2 Předpoklady bakalářské práce ................................................................................ 26 2.3 Pouţité metody ....................................................................................................... 27 2.4 Popis zkoumaného vzorku ..................................................................................... 27 2.5 Získaná data a jejich interpretace ........................................................................... 31 2.6 Vyhodnocení předpokladů ..................................................................................... 43 ZÁVĚR......................................................................................................................... 45 NAVRHOVANÁ OPATŘENÍ .................................................................................... 46 SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŮ ............................................................................. 47 SEZNAM PŘÍLOH ...................................................................................................... 49
10
ÚVOD Zmínky o lidech s dětskou mozkovou obrnou lze vysledovat uţ v dávné minulosti, i kdyţ nebyly zdaleka tak časté jako dnes. Z antické literatury se dá vyčíst, ţe císař Claudius, který ţil 41 let před naším letopočtem, měl dětskou mozkovou obrnu. Byl podle Suetonia i Tacita od svého narození slabý, špatně pohyblivý a koktal. Právě proto se mu říkalo Cla-Cla-Claudius. Další historicky známou osobností, která měla diparetickou formu dětské mozkové obrny, byl jeden z nejslavnějších básníků lord Byron, který ţil v 18. století. Pravděpodobně prvním lékařem, který se zabýval raně vzniklými mozkovými dysfunkcemi, byl italský anatom Gianbattista Morgagni, koncem 18. století o nich nacházíme zmínky v pracích francouzského psychiatra Jeana Dominique Esquirola. Takzvaná renesance zájmu o dětskou mozkovou obrnu přišla aţ po druhé světové válce, kolem roku 1950, s rozvojem rehabilitace. Mezitím se i radikálně změnil význam dětské mozkové obrny a ze vzácného onemocnění se stalo „sociální zlo“. Sníţila se podstatně novorozenecká a raně kojenecká úmrtnost a začala se více objevovat neznámá problematika vrozených vad i genetických poruch. Tento změněný profil pediatrie stimuloval vznik nových speciálních disciplín, jako dětské neurologie a přitom se ukázalo, ţe problematika dětské mozkové obrny zdaleka není jednoduchá. Na tomto základě, vznikla snaha zlepšit budoucnost lidí s tímto postiţením a vytvořit pro ně lepší společenské i pracovní prostředí (Lesný a kol., 1985, s. 12). Cílem bakalářské práce je zhodnotit moţnosti speciálně pedagogické péče pro předškolní děti s dětskou mozkovou obrnou, které jsou integrovány v běţných mateřských školách s dětmi navštěvujícími mateřské školy speciální. V teoretické části je popsána dětská mozková obrna, jsou zde i zmíněna další zdravotní postiţení, která s ní úzce souvisí a také speciálně pedagogické metody, které lze u dětí s tímto postiţením aplikovat.
11
V praktické části jsou vyhodnocena data z dotazníků, prostřednictvím kterých jsme zjišťovali, zda jsou stejné moţnosti speciálně pedagogické činnosti v běţných mateřských školách a v mateřských školách speciálních. Autorka si vybrala toto téma bakalářské práce, protoţe pracuje v základní a mateřské škole pro tělesně postiţené v Liberci, kterou navštěvují převáţně děti s dětskou mozkovou obrnou.
12
1 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU
1.1 Vymezení pojmu dětská mozková obrna Jedná se o syndrom, vzniklý následkem postiţení velmi nezralého mozku, u něhoţ dominují zvláště tonusové a hybné poruchy, které jsou často doprovázeny poruchami psychiky a epileptickými záchvaty (Šlapal, 2002, s. 23). Lesný charakterizuje dětskou mozkovou obrnu (dále jen DMO) jako raně vzniklé poškození mozku, vzniklé před porodem, při porodu nebo krátce po něm a projevující se převáţně v poruchách a vývoji hybnosti (Lesný in Opatřilová, 2004, s. 11). Hlavním příznakem DMO je porucha motoriky, charakteristická postiţením volních projevů. Příčinou jejího vzniku je prenatální, perinatální nebo postnatální poškození centrální nervové soustavy, které se projeví před pátým rokem ţivota. Bývá velmi často kombinovaná s jinými poruchami (Vágnerová, 1999, s. 79). DMO patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění. Je neprogresivním, ale ve svých projevech nikoli neměnným postiţením vyvíjejícího se mozku. Postihuje motorický systém,
descendentní
nervová
vlákna
z motorické
kůry
a
často
se
spojuje
s neurokongitivními, senzorickými a senzitivními lézemi (Kraus a kol., 2005, s. 21). V posledních desetiletích počet dětí s DMO narůstá. DMO se stává významným problémem zdravotnickým, rehabilitačním a speciálně pedagogickým. Přesná diagnóza bývá stanovena většinou aţ ke konci prvního roku ţivota dítěte (Renotiérová a kol., 2006, s. 214). DMO je zastřešující pojem pro označení skupiny chronických onemocnění charakterizovaných poruchou kontroly hybnosti, která se objevuje v několika prvních letech ţivota a která se zpravidla v dalším průběhu nezhoršuje. Označení dětská vyjadřuje období, kdy vzniká, pojem mozková vyjadřuje skutečnost, ţe příčina poruchy je v mozku, pojem obrna vyjadřuje, ţe jde o postiţení způsobující poruchu hybnosti těla. Pod pojem DMO nepatří poruchy hybnosti způsobené onemocněním svalů ani periferních nervů. Příčinou špatné kontroly hybnosti a vadné postury (drţení) trupu a končetin je u DMO porucha vývoje nebo 13
poškození motorických (hybných) oblastí mozku. Příznaky DMO zahrnují široké spektrum. Dítě s DMO můţe mít problémy s jemnými pohybovými vzorci, jako je psaní nebo stříhání nůţkami, můţe mít obtíţe s udrţením rovnováhy a s chůzí, můţe strádat mimovolními pohyby, jako jsou například kroutivé pohyby rukou nebo vůlí neovladatelné pohyby úst (Gurtvirth a kol., 1981, s. 48). Pokud děti s dětskou mozkovou obrnou nemají stálou kaţdodenní péči pohybovou, logopedickou i soustavný výcvik v praktických a pohybových činnostech i dovednostech, jejich stav nelze zlepšit (Kábele a kol., 1992, s. 128).
1.1.1 Formy dětské mozkové obrny u dětí předškolního věku Z hlediska typu motorické poruchy rozlišujeme různé formy DMO. V praxi potom jde často o kombinace uvedených typů postiţení a zároveň je důleţité i rozlišení stupně pohybového postiţení. Lehké postiţení je vymezeno schopností samostatné lokomoce, středně těţké postiţení umoţňuje chůzi s podporou ortopedických pomůcek a těţké postiţení znamená imobilitu. 1.1.1.1 Spastická forma dětské mozkové obrny Tato forma je nejčastější variantou, tvoří asi 60–70 procent všech DMO. Základním příznakem je trvale zvýšené svalové napětí. Elasticita je v ní způsobena postiţením centrálního motoneuronu, pyramidové dráhy. Je předpoklad, ţe můţe vzniknout ve třetím trimestru prenatálního ţivota. Pohybové postiţení, které je dáno obrnou, můţe mít různou závaţnost i rozsah. Rozlišujeme částečnou obrnu, které se říká paréza a plegie, coţ je úplná obrna. Dále potom podle lokalizace postiţení se dělí na: Diparéza – postiţení dolních končetin. Hemiparéza – jednostranné postiţení horní i dolní končetiny, většinou bývá závaţněji postiţena ruka. Kvadruparéza – postihuje horní i dolní končetiny. V rámci postiţení všech končetin bývá většinou narušena také hybnost svalů úst, jazyka a měkkého patra, coţ se projevuje poruchou řeči tzv. disartrií. Tato forma bývá velice často kombinovaná s poruchami inteligence (Vágnerová, 2004, s. 145). 14
1.1.1.2 Dyskineticko – dystonická forma dětské mozkové obrny Tato forma je poměrně vzácnější, postihuje přibliţně 20 procent postiţených DMO. Bývá také označována jako extrapyramidová varianta. Projevuje se pomalými mimovolními a kroutivými nebo záškubovitými pohyby různých svalových skupin. V napětí i v zátěţi bývají tyto pohyby nápadnější, a přestoţe se mohou laikům jevit jako úmyslné mimické nebo pantomimické projevy, vůlí je ovládat nelze. Příčinou je poškození v oblasti bazálních ganglií. Vzniká v důsledku těţké porodní asfyxie. S poruchou inteligence zpravidla kombinovaná nebývá (Vágnerová, 2004, s. 145). 1.1.1.3 Ataktická, mozečková forma dětské mozkové obrny Mozečková forma DMO je poměrně vzácná, trpí jí pouze 5–10 procent osob s DMO. Postihuje zvláště pohybovou koordinaci. Typické bývají obtíţe v udrţení rovnováhy a při rychlejším pohybu. Nejnápadnějším počátečním příznakem je hypotonie, coţ je sníţení svalového napětí a opoţdění pohybového vývoje. Tato varianta DMO je typickým příkladem vývojově podmíněného rozvoje poruchy. Její jednotlivé příznaky se objevují zcela postupně, v závislosti na dozrávání příslušných mozkových struktur, které jsou předpokladem pro rozvoj specifických motorických dovedností. Bývá také dost často kombinovaná s poruchou inteligence (Vágnerová, 2004, s. 145).
1.1.2 Jiná zdravotní postiţení doprovázející dětskou mozkovou obrnu děti předškolního věku Větší mnoţství nemocných s projevy DMO nemusí mít další přidruţené zdravotní postiţení. Poruchy, které postihují mozek a poškozují jeho motorické funkce, mohou způsobovat také epileptické záchvaty. V důsledku pak dochází k nepříznivému ovlivňování intelektuálního vývoje jedince, jeho schopnosti reagovat na okolní podněty, a jeho aktivity a chování, zraku či sluchu. Dále jsou uvedena postiţení, která se u lidí s DMO vyskytují nejčastěji (Co je to dětská mozková obrna, 2011). 1.1.2.1 Mentální retardace u dětí s dětskou mozkovou obrnou Mentální retardace je jevem nesmírně sloţitým. Vzhledem k celé řadě faktorů, kterými můţe být determinován. Proto stanovení definice je spojeno se značnými těţkostmi. Z tohoto důvodu existuje v současnosti v naší i světové literatuře řada definic. Tato nejed-
15
notnost v označení vyplývá především ze zdůraznění některých hledisek a teoretických postojů jednotlivých autorů (Renotiérová a kol., 2006, s. 161). Výskyt mentální retardace se
udává okolo 1–5 %. Nejčastější hodnota je okolo
3 %, s IQ pod 70. Četnost vzhledem k pohlaví je udávána přibliţně stejná, nebo s mírnou převahou muţů. Z hlediska stupně mentální retardace je největší procento výskytu v hladině lehké mentální retardace. Největší procento bývá podchyceno ve školním a předškolním věku. Mentální retardace je souhrnné označení vrozeného postiţení rozumových schopností, které se projevuje neschopností porozumět svému okolí a v určité a poţadované míře se mu přizpůsobit. Hlavními znaky mentální retardace jsou nedostatečný rozvoj myšlení i řeči, omezená schopnost učení a z toho vyplývající obtíţnější adaptace na běţné ţivotní podmínky (Vágnerová, 2004, s. 289). Mentální retardace je trvalá, i kdyţ je v závislosti na etiologii a kvalitě stimulace moţné určité zlepšení. Horní hranice dosaţitelného rozvoje člověka s mentální retardací je dána především závaţností a příčinou defektu, ale i individuální vhodností působení prostředí, coţ znamená výchovných, výukových a terapeutických vlivů (Vágnerová, 2004, s. 289). Švarcová uvádí, ţe za mentálně retardované se povaţují takoví jedinci, u nichţ dochází k zaostávání vývoje rozumových schopností i k odlišnému vývoji některých psychických vlastností a i k poruchám v adaptačním chování. Příčinou mentální retardace je organické poškození mozku, které vzniká v důsledku strukturálního poškození mozkových buněk nebo také abnormálního vývoje mozku (Švarcová, 2006, s. 28). Mentální retardace představuje výrazně sníţenou úroveň inteligence. Při její klasifikaci se v současné době pouţívá 10. Revize Mezinárodní klasifikace nemocí, zpracovaná Světovou zdravotnickou organizací v Ţenevě, která platí od roku 1992. Podle této klasifikace se mentální retardace dělí do šesti základních kategorií (Švarcová, 2006, s. 33): lehká mentální retardace (IQ 50–69), středně těţká mentální retardace (IQ 35–49),
16
těţká mentální retardace (IQ 20–34), hluboká mentální retardace (IQ niţší neţ 20), jiná mentální retardace, nespecifikovaná mentální retardace. 1.1.2.2 Epilepsie a děti s dětskou mozkovou obrnou Bezmála polovina všech dětí s DMO má epileptické záchvaty. Při záchvatu je běţná mozková aktivita přerušena nekontrolovanými výboji abnormální synchronizované aktivity mozkových nervových buněk (neuronů). Pokud se záchvaty opakují bez zjevné vyvolávající příčiny (jakou můţe být třeba horečka), hovoříme o epilepsii. Abnormální výboje procházejí celým mozkem a mohou vyvolávat projevy postihující celý organismus (generalizované záchvaty). Bývá to spojeno s poruchou vědomí, s tonicko-klonickými křečemi celého těla aj. (Gutvirth a kol., 1981, s. 62). Epilepsie je chronické postiţení mozkové tkáně, které se projevuje opakovanými záchvaty různého charakteru, spojenými se změnami v oblasti proţívání, uvaţování i chování. Také motorickými projevy a často i s poruchami vědomí (Vágnerová, 2004, s. 134). Výskyt epilepsie u dětí s DMO uvádí různé zdroje značně odlišně. Pohybuje se od 15 do 55 %. Při současném spojení s mentální retardací se výskyt epilepsie ještě zvyšuje aţ na 71 %. Forma DMO do jisté míry určuje pravděpodobnost vzniku epilepsie (Kraus a kol., 2005, s. 129). Blíţe k výskytu epilepsie u jednotlivých forem DMO viz tab. č. 1. Tab. č. 1: Výskyt epilepsie u jednotlivých forem DMO Forma DMO
Epilepsie (%)
kvadru a triparetická
50–94
hemiparetická
33–50
diparéza spastická - ataktická
16–27
dyskinetická
25
čistá ataxie
vzácná
17
Pro charakteristiku epilepsie je rozhodný typ záchvatu, který závisí na způsobu postiţení mozkové tkáně, respektive na lokalizaci epileptického loţiska. Záchvaty lze rozdělit do několika skupin: parciální záchvaty, vznikají v ohraničené oblasti mozku a porucha vědomí je kvalitativní, generalizované záchvaty, vznikají na základě komplexního narušení korových funkcí a postihují vědomí i motoriku. 1.1.2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s dětskou mozkovou obrnou Dítě s DMO se rodí s nedokončeným vývojem mozku a celé nervové soustavy, není schopno vnímat podněty zrakové, sluchové, kinestetické, ani na ně reagovat volními pohyby. Postupně, s vývojem a dozráváním nervových drah se vyvíjejí i tyto jednotlivé funkce (Kábele, 1988, 55). Poruchy řeči, vyskytující se u dětí s DMO předškolního věku mívají souvislost s poruchami hybnosti. Poruchy hybnosti totiţ ve většině případů postihují také svalstvo jednotlivých mluvních orgánů a tím i jednotlivé sloţky mluvního projevu: respiraci, fonaci, artikulaci, celkovou plynulost a koordinaci mluvního projevu. Celkový ráz řeči je u dětí s DMO (předškolního věku) postiţený po stránce artikulační, síly hlasu, rytmu, melodie a plynulosti řeči, po stránce celkové srozumitelnosti (Lechta, 2002, s. 128). U dětí s DMO se mohou vyskytovat prakticky všechny vady řeči. Etiologie narušené komunikační schopnosti u dětí je sloţitá, existují tři moţnosti jejího vzniku: primární příčina (nitroděloţní poškození) způsobí dominantní postiţení DMO s její typickou symptomatickou poruchou řeči – dysartrií příp. anartrií, primární příčina (porodní poškození) způsobí dominantní postiţení DMO a současně i paralelní postiţení (např. mentální retardaci), přičemţ se obě postiţení projeví v komunikaci, dvě nebo více primárních příčin např. DMO jako dominantní postiţení a nevhodný výchovný přístup jako příčina paralelního postiţení, výsledně se obě linie setkávají a vzniká narušená komunikační schopnost. 18
1.1.2.4 Problémy s příjmem stravy u dětí s dětskou mozkovou obrnou Odborné zdroje uvádí, ţe významnou část populace dětí s DMO trápí komplikace spojené s příjmem potravy. Vývoj můţe zůstat na úrovni sání – polykání a nemusí dosáhnout ani stadia kousání. Obtíţe se týkají obou sloţek, jak orální, tak i polykací fáze. Další moţné problémy mohou nastat v oblasti ţaludku. V dnešní době jsou jiţ v týmech speciálních pracovníků dietní sestry a lékaři, kteří se zabývají dostatečnou výţivou a správným reţimem příjmu stravy. Jídlo nemá pouze nutriční roli, ale také významnou roli sociální (Kraus a kol., 2005, s. 30). Poruchy polykání jsou u dětí s DMO časté. Příjem potravy bývá narušen jiţ od narození, kdy dítě nemůţe vzhledem k narušené hybnosti orofaciální oblasti dostatečně sát nebo je narušen polykací reflex. Pokud je potom dítě krmeno sondou v prvních měsících ţivota nemá dostatek podnětů k procvičování různých funkcí úst. Primárně k příjmu potravy a následně k řeči. Orální reflexy vyhasínají nebo naopak patologicky přetrvávají. Nejčastější poruchy polykání jsou u kvadruparetické formy DMO (Jehličková, 2008, s. 45). 1.1.2.5 Percepční poruchy u dětí s dětskou mozkovou obrnou Percepční neboli smyslové poruchy jsou u dětí s DMO velice časté. Např. zrakový systém sehrává důleţitou roli ve všech oblastech vývoje, proto je nutné u kaţdého dítěte s DMO provést celkové a rané zhodnocení stavu. Jedná se o základní oftalmologické vyšetření a věkově specifické zhodnocení různých stránek zrakových funkcí, které mohou být u dítěte postiţené. Včasné rozpoznání poruchy zraku umoţňuje zavést odpovídající ranou péči, která potom zlepšuje prognózu nejen zrakové poruchy. V praxi se nyní pouţívají spolehlivé metody s dostupnými údaji nálezů u celé nepostiţené populace. Jedná se o hodnocení zrakové ostrosti, vyšetření zrakového pole i okulomotorického chování. U některých dětí s DMO se vyskytují oční abnormality. Mimo jiné k nim patří například katarakta či retinopatie. Častější jsou však u těchto dětí poruchy zraku způsobené lézemi úseku zrakové dráhy a dalších oblastí mozku, které se podílejí na percepci a zpracování zrakových podnětů. Patří k nim špatná zraková ostrost, poruchy očních pohybů, strabismus a jiné komplexní vizuálně percepční defekty (Kraus a kol., 2005, s. 112).
19
1.1.3 Farmakoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Dostupných léčiv není mnoho, ale bývají většinou účinná. Jednou z příčin nadměrné svalové aktivity je spasticita. Tato nadměrná aktivita vytváří nerovnováhu a vede aţ k bolestivým stavům. Je patologickou reakcí a má významný vliv na schopnosti dítěte. Lokálního uvolnění svalu je moţno dosáhnout pomocí injekce botulotoxinu. Nelze předpokládat, ţe botulotoxin překoná jiţ existující fixní kontraktury. U některých dětí přetrvává kladný účinek aţ 12 měsíců. Je to sice nákladná léčba, ale její účinek je nenahraditelný. Za téměř prokázané nebo velice pravděpodobné lze povaţovat to, ţe botulotoxin dokáţe významně přispět ke zlepšení mobility a ke zdokonalení motorických dovedností a patrně i umoţňuje spastickým svalům co nejnormálnější růst. Dalším farmakem je kontinuální indikace Baclofenu. U osob s diparetickou, hemiparetickou či kvadruparetickou formou DMO nemá tak výrazný efekt, jako u spasticity lidí s roztroušenou sklerózou. Je však i určité podezření, ţe můţe sniţovat práh pro křeče a můţe u dětí s DMO zvyšovat tendenci k většímu počtu epileptických záchvatů. Nejdéle pouţívané antispastikum je Diazepam. Jeho neţádoucí účinky se váţí na centrální nervový systém, a je to útlum. Při vysazení se objevují abstinenční příznaky. Tento lék je účinný při spasticitě spinálního původu. U dětí s DMO se osvědčil při atetózách i spasticitách. Při hemiparéze je efekt diazepamu méně výrazný a více se zde projevují neţádoucí účinky. Je třeba mít na paměti, ţe farmakologická léčba nadměrné svalové aktivity je pouze přídavnou metodou k základním terapeutickým postupům (Kraus a kol., 2005, s. 135).
1.1.4 Ortopedická terapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Z ortopedického hlediska lze úspěšně ovlivňovat spastické projevy DMO nebo některé projevy hypotonické aţ atonické. Pro děti s DMO zůstane vţdy základní léčba pohybová a neurologická. Ortopedické metody nastupují aţ tehdy, kdyţ se stav dítěte s DMO jiţ dále nezlepšuje cvičením a jeho svalová nerovnováha při spasticitě mu nedovoluje dostat se do vyššího pohybového stadia, nebo tam, kde je třeba zabránit luxacím kloubů atd. Nejvíce operací se provádí na dolních končetinách. Minimálním cílem u osob s těţkou kvadruparetickou formou DMO je operačními výkony umoţnit alespoň základní hygienu při poloze na lůţku nebo zajištění sedu a náhradního pohybu na vozíku. 20
Jen správně provedené operace a intenzivní dobře vedená pooperační rehabilitace můţe vést ke zlepšení stavu dětí s DMO a případně ke splnění těch nejvyšších cílů, jakými jsou vertikalizace, umoţnění větší sebeobsluhy a zařazení dítěte zpět do kolektivu svých vrstevníků v mateřské škole (Kraus a kol., 2005, s. 171).
1.1.5 Léčebná rehabilitace dětí s dětskou mozkovou obrnou Mezi známé a nejpouţívanější metody rehabilitace při léčbě dětí s DMO patří Vojtova reflexní lokomoce a Bobath koncept. 1.1.5.1 Vojtova metoda reflexní lokomoce Jedná se o metodu, která je zaměřená především na děti s DMO. Základem metody jsou dva pohybové prvky: reflexní plazení a reflexní otáčení. Otáčení z břicha na záda a zpět je součástí normálního pohybového vývoje dítěte, zatímco reflexní plazení je umělý pohybový výcvik zaloţený na reflexních podnětech z takzvaných spoušťových zón. Ve skutečnosti nejde o opravdovou lokomoci z místa na místo, ale o přípravu základních souhybů trupu a kořenových částí končetin (Trojan a kol., 2005, s. 142). Tuto metodu se musí naučit provádět sami rodiče dítěte s DMO, neboť je třeba s ním cvičit několikrát denně. Terapeut je pouze jejich učitelem, rádcem a partnerem. Cvičí převáţně matka dítěte, která se musí nejprve sama naučit potřebné manuální zručnosti. Učí se i rozeznávat ţádanou pohybovou reakci. Musí také sama docházet na kontroly prováděného programu. Četnost kontrol záleţí na aktuálním stavu dítěte i šikovnosti matky. Důleţitá je otázka, zda matka provádí cvičení správně (Kraus a kol., 2005, s. 205). 1.1.5.2 Bobath koncept Počátky tohoto konceptu pocházejí ze 40. let 20. století, jeho autory jsou manţelé Bobathovi. Vychází z předpokladu, ţe mnohé pohybové potíţe dětí s DMO jsou způsobeny vlivem patologických tonusových reflexů a hlubokých šíjových reflexů, které dítě nemůţe překonat pro poruchu centrálního nervového systému. Pokud se tyto reflexy podaří utlumit, můţe se potom rozvinout běţná motorika (Kraus a kol., 2005, s. 215). Velice důleţitá je zde opět spolupráce s rodiči dítěte s DMO, ale předpokládá se i spolupráce dítěte samotného. Týmový přístup je určitým specifickým rysem tohoto konceptu. Nezbytným členem tohoto týmu je i logoped, ergoterapeut, fyzioterapeut 21
a v neposlední řadě jiţ zmínění rodiče. Pro úspěch metody je zásadní spolupráce všech zúčastněných a hlavně včasné zahájení – od chvíle, kdy je stanovena diagnóza (Trojan a kol., 2005, s. 161).
1.1.6 Speciálně pedagogické terapie pro děti s dětskou mozkovou obrnou Speciálně pedagogické terapie by měli aplikovat profesionálové, kteří prošli patřičným výcvikem, vzděláním a kteří mají také adekvátní osobnostní předpoklady. Pro veškeré vyuţívané terapie platí určité zásady. Měly by probíhat v určitém prostředí a v určitém čase. Dále by měly mít určitou organizační formu a zároveň odpovídat odborné orientaci člověka, který je provádí (Müller a kol., 2005, s. 13). 1.1.6.1 Arteterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Výraz arteterapie vznikl spojením slov umění a terapie. V uţším slova smyslu to znamená léčba výtvarným uměním. Existují dvě formy této terapie: individuální a skupinová. Dá se říci, ţe arteterapeutická média jsou kresba, malba a koláţ. U dětí předškolního věku lze vycházet z vývoje dětské kresby. První stádium kresby je čmáranice. Nejdříve náhodná, později se jedná o záměrné čmárání a nakonec napodobování (Müller a kol., 2005, s. 73). Pro děti s DMO se můţe vyuţívat i jiných materiálů, neţ je obvyklé. Jsou to např. keramická hlína, která je vhodná k uvolňování spasticity, nebo k procvičování jemné motoriky. Arteterapie má zcela specifický význam pro děti s DMO. Vedle významu rehabilitačního je to i význam diagnostický. Arteterapie umoţňuje dítěti získat proţitek vlastního úspěchu, coţ je důleţité pro vytváření jeho osobnosti. 1.1.6.2 Ergoterapie Jiţ v roce 1913 se o rozvoj ergoterapie významně zaslouţil prof. Rudolf Jedlička ve svém ústavu v Praze, při práci s dětmi s DMO. V současné době má ergoterapie poměrně velkou základnu. Dá se studovat jako samostatný obor na vysoké škole, má vybudovaný systém vyšetřovacích metod, hodnocení, programů pracovní i předpracovní rehabilitace. Přesto všechno ergoterapie o své místo stále trochu bojuje (Müller a kol., 2005, s. 252). 22
Základní metodou pro děti předškolního věku je přirozeně hra. Dětská ergoterapie sleduje celou řadu cílů: rozvíjení hrubé i jemné motoriky, pohybové a vizuomotorické koordinace, zlepšení komunikace. U dětí s DMO předškolního věku, by měla ergoterapie být zaměřena nejen na rozvoj úkonů, které dítě provádí kaţdodenně, jako je oblékání, umývání, ale i grafomotorický rozvoj. Dále by se měla zaměřit na podporu psychomotorického vývoje dítěte samotného. Měla by nabízet aktivní pomoc dětem, které jsou omezeny v samostatnosti. Konečným cílem je dosaţení maximálně moţné soběstačnosti a nezávislosti, aktivní začlenění do společnosti dětí a tím i zvýšení kvality ţivota dítěte. 1.1.6.3 Muzikoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Pojem muzikoterapie znamená v překladu léčení nebo pomoc dítěti hudbou. Součástí léčby se stávala v mnohých kulturách jiţ v nejstarších obdobích lidstva. Jako vědní obor však vznikla aţ ve 20. století. U dětí s DMO předškolního věku ji lze provádět individuálně i skupinově, aktivně či receptivně. Při aktivní formě se dítě zapojuje do terapeutické činnosti zpěvem, hrou na nástroj či na tělo. Základem receptivní muzikoterapie je poslech. Můţe to být poslech hudby s imaginací, pohybem, relaxací nebo jinými terapeutickými technikami (Müller a kol., 2005, s. 169). Cílem muzikoterapie u dětí s DMO předškolního věku je rozvoj vnímání a pozornosti, emocí, sociálních interakcí, chování, komunikace atd. Pomáhá dětem uvědomit si své smysly, zlepšit koncentraci a pozornost, rozvíjet hrubou i jemnou motoriku, sociální vztahy, zlepšovat schopnost porozumět v komunikaci, zlepšovat dovednost nápodoby a mnohé další dovednosti a moţnosti uvědomění si své osobnosti. 1.1.6.4 Hipoterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Hipoterapie je speciální formou léčebné rehabilitace pro děti s DMO, která ideálně spojuje fyzické a psychické prvky. Je vhodným pokračováním Vojtovy metody, kdy je dítě jiţ vertikalizováno a zvládne pohyb vpřed. Pokud ne, je moţné dítě na koně poloţit (Pipeková, 2001, s. 132).
23
Tato terapie patří k významné proţitkové terapii. Kůň je schopen vyvolat v dítěti velmi silné emoce, můţe motivovat dítě k mluvení, k nácviku jemné motoriky, coţ je u dětí s DMO velmi důleţité. Zároveň přináší pocit uvolnění a pohody. Rytmický pohyb na koni procvičuje tělo jako celek. Spastické svaly se uvolňují a svaly, které mají snahu ochabovat, posilují. Zároveň dochází k prohřátí celého těla dítěte přímým kontaktem se zvířetem a tím i k prohřátí a opětovném uvolnění svalů. 1.1.6.5 Canisterapie u dětí s dětskou mozkovou obrnou Canisterapie získává ve světě stále větší uznání pro své vynikající výsledky i v takových situacích, které byly dříve obtíţně řešitelné. Dochází při ní k působení psa na dítě. Po hipoterapii je to další z forem zooterapie (Pipeková, 2001, s. 135). Lze ji provádět jak individuálně, tak i skupinově. U dětí se spastickou formou DMO přispívá k rychlejšímu uvolnění spasmů a naopak u dětí s hypotonickou formou DMO k posílení svalového tonusu. Pes také můţe usnadnit nácvik a fixaci správných pohybových vzorců a odbourávat jiţ vzniklé patologické jevy. Obsah canisterapie je určován cíli, které má sledovat. Proto by měla být rozdělena zhruba do tří částí. První by měl být úvod, kdy se dítě seznámí se psem a je navozen pocit bezpečí a jistoty mezi psem a dítětem (Müller a kol., 2005, s. 292). Další část je relaxační, protoţe tato terapie je silně proţitková a v této části se mohou psi napolohovat i k dětem s DMO, které jsou imobilní a nechat je proţívat bezprostřední blízkost zvířete. Tato část by měla být co nejdelší a terapeut by měl pouze sledovat proţitky dítěte a nechat jej naplno si tyto chvíle proţít. Snaha by měla být o navození libých pocitů, předávání energie, uvolnění spasticity u spastických dětí a relaxaci. Poslední část je částí aktivní. Zde by měl terapeut chtít po dítěti s DMO určitý díl aktivity, samozřejmě v rámci jeho moţností a schopností. V této části po relaxaci by dítě jiţ mělo mít uvolněné tělo a mělo by být schopno se lépe zaměřit na dané úkoly. Tyto úkoly mohou být zaměřeny na rozvoj motoriky, orientace, komunikace a dalších jiných dovedností (Müller a kol., 2005, s. 293).
24
1.1.6.6 Bazální stimulace u dětí s dětskou mozkovou obrnou Bazální stimulace je pedagogicko-psychologickou aktivitou, která se snaţí nabídnout dětem s DMO, jejichţ postiţení jim neumoţňuje téměř ţádný pohyb, moţnosti pro vývoj jejich osobnosti. Za základní princip bazální stimulace se povaţuje zjištění, ţe pomocí těla můţeme dítě přivést do skutečnosti, zprostředkováním zkušeností a vjemů. Tyto zkušenosti i vjemy je nutno pečlivě sledovat, stejně jako je třeba plánovat programy, které vedou k přiměřenému vývoji dítěte. Musíme brát ale v úvahu individuální vývoj dítěte, nikoli vývoj, který odpovídá kalendářnímu věku dítěte. Zprostředkování tzv. přes tělo je vzájemné celkové zprostředkování, kdy speciální pedagog nebo i matka či učitel je vtaţen svým tělem do tohoto zprostředkování. Tělesnost tady poskytuje jistou rovnocennost obou partnerů (Müller a kol., 2005, s. 224). Pokud má dítě nejtěţší postiţení, bývá nuceno se omezit na nejelementárnější ţivotní výkony, které jsou spojeny často pouze s vlastním tělem. Svět kolem něho téměř neexistuje, nemůţe vyvíjet ţádné běţné kontakty se svým okolím a ani naopak jej svět není schopen přiměřeně akceptovat. Pomocí bazálních, tedy základních podnětů, jako jsou somatické podněty, vibrační podněty, vestibulární podněty, čichové a chuťové, zrakové a sluchové lze dosáhnout alespoň občas částečného otevření této izolace (Müller a kol., 2005, s. 225).
25
2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Cíl bakalářské práce Cílem bakalářské práce je zhodnotit moţnosti speciálně pedagogické péče pro předškolní děti s dětskou mozkovou obrnou, které jsou integrovány v běţných mateřských školách s dětmi navštěvujícími mateřské školy speciální.
2.2 Předpoklady bakalářské práce Před zahájením samotného průzkumu byly formulovány následující předpoklady: Předpoklad č. 1 Lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má kvalifikovanější učitelky pro výkon speciálně pedagogické péče o děti s dětskou mozkovou obrnou neţ mateřská škola běţného typu. Předpoklad č. 2 Lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má lepší finanční moţnosti na speciálně pedagogické pomůcky pro děti s dětskou mozkovou obrnou neţ mateřská škola běţného typu. Předpoklad č. 3 Lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má vhodnější prostory pro realizování speciálně pedagogických činností u dětí s dětskou mozkovou obrnou neţ mateřská škola běţného typu. Předpoklad č. 4 Lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální uplatňuje více speciálně pedagogických terapií pro děti s dětskou mozkovou obrnou neţ mateřská škola běţného typu.
26
Předpoklad č. 5 Lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální bude chtít v budoucnu častěji přijímat děti s dětskou mozkovou obrnou neţ mateřská škola běţného typu.
2.3 Pouţité metody Pro získání potřebných údajů byl vypracován nestandardizovaný dotazník o 19 poloţkách (blíţe viz příloha č. 1), které byly kombinací poloţek uzavřených a otevřených. Respondenti odpovídali vyznačením jedné z předkládaných moţností anebo doplňovali další jiné varianty, které pro ně byly zásadní. Většina mateřských škol speciálních byla oslovena e-mailem, protoţe jich není v Libereckém kraji dostatek, aby mohly stačit ke zpracování údajů k bakalářské práci. Mateřské školy běţného typu byly osloveny nejprve ke zjištění, zda jsou v jejich zařízení integrovány děti s DMO. Teprve potom jim byly zaslány dotazníky. Celkem bylo rozesláno 80 dotazníků a zpět se vrátilo 69 řádně vyplněných dotazníků. Z toho bylo 36 dotazníků mateřských škol běţného typu a 33 dotazníků z mateřských škol speciálních. Některé dotazníky nebyly správně či úplně vyplněny, a proto byla dále zpracovávána data ze 30 dotazníků z mateřských škol speciálních a 30 dotazníků mateřských škol běţného typu.
2.4 Popis zkoumaného vzorku Průzkum byl proveden v mateřských školách speciálních a v mateřských školách běţného typu. Nejdříve byly mateřské školy běţného typu osloveny otázkou, zda v jejich zařízeních jsou integrované děti s DMO. Po vyčlenění neúplně vyplněných dotazníků zůstalo 60 učitelek mateřských škol, z nichţ 30 pracuje v mateřské škole speciální a 30 v mateřské škole běţného typu (zjišťováno poloţkou č. 1). Protoţe mateřských škol speciálních není v Libereckém kraji pro účely průzkumu dostatečné mnoţství, byly osloveny mateřské školy i z jiných míst České republiky. Podrobnosti o délce praxe oslovených učitelek v práci s dětmi s DMO jsou v tab. č. 2 a grafu č. 1. Data byla zjišťována pomocí poloţky č. 4.
27
Tab. č. 2: Počet let práce s dětmi s DMO Délka praxe
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Méně neţ rok
0
0
1–5 let
8
4
5–10 let
14
16
Více neţ 10 let
8
10
16 14 12 10 8
MŠ speciální
6
MŠ běžná
4 2 0 Méně než rok
1 – 5 let
5 – 10 let
Více než 10
Graf č. 1: Počet let práce s dětmi s DMO Poloţkou číslo šestnáct se zjišťovalo, nejvyšší dosaţené vzdělání učitelek v obou typech mateřských škol. V mateřských školách speciálních pracuje 7 % středoškolsky vzdělaných učitelek, 36 % středoškolsky vzdělaných s kurzem speciální pedagogiky, 30 % s vysokoškolským vzděláním bakalářského typu a 27 % s magisterským vzděláním. V mateřských školách běţného typu pracuje více středoškolsky vzdělaných učitelek a méně učitelek s vysokou školou (blíţe viz tab. č. 3 a graf č. 2).
28
Tab. č. 3: Dosaţené vzdělání učitelek v mateřských školách Dosaţené vzdělání
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Středoškolské
2
4
Středoškolské a kurz speciální pedagogiky
11
16
Bakalářské
9
8
Magisterské
8
2
16 14 12 10 8 6 4 2 0
MŠ speciální MŠ běžná
Graf č. 2: Dosaţené vzdělání učitelek v mateřských školách Poloţkou číslo osmnáct jsme zjišťovali věkové sloţení vzorku (blíţe tab. č. 4 a graf č. 3). Pro jednodušší orientaci jsme respondentky rozdělili do několika skupin. V mateřských školách speciálních: 20 aţ 30 let (10 %), 30 aţ 40 let (20 %), 40 aţ 50 let (40 %), nad 50 let (27 %). V mateřských školách běţného typu: 20 aţ 30 let (17 %), 30 aţ 40 let (27 %), 40 aţ 50 let (49 %), nad 50 let (7 %).
29
Tab. č. 4: Rozdělení dle věku učitelek Věk učitelek
MŠ speciální
MŠ „běţná“
20 aţ 30 let
3
5
30 aţ 40 let
6
8
40 aţ 50 let
13
15
Nad 50 let
8
2
16 14 12 10 MŠ speciální
8
MŠ běžná
6 4 2 0 20 – 30 let
30 – 40 let
40 – 50 let
Nad 50 let
Graf č. 3: Rozdělení dle věku učitelek Poloţkou číslo devatenáct jsme zjišťovali, velikost měst či obcí, ve kterých se oslovené mateřské školy nacházely, výsledky zobrazuje tab. č. 5 a graf č. 4. Pro lepší názornost jsme počet obyvatel rozdělili do několika skupin. Největší počet mateřských škol speciálních i mateřských škol běţného typu bylo ve městech do 20 tisíc obyvatel. Nejméně ve městech nad 100 tisíc obyvatel.
30
Tab. č. 5: Počet obyvatel jednotlivých mateřských škol Počet obyvatel
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Do 20 tis.
19
16
Do 50 tis.
4
10
Do 100 tis.
4
2
Nad 100 tis.
3
2
20 18 16 14 12 MŠ speciální
10
MŠ běžná
8 6 4 2 0 Do 20 tis.
Do 50 tis.
Do 100 tis.
Nad 100 tis.
Graf č. 4: Počet obyvatel jednotlivých mateřských škol
2.5 Získaná data a jejich interpretace Poloţka č. 2: jí jsme zjišťovali, zda jsou v dané mateřské škole děti s DMO. Pro další zpracování byly vybrány ty dotazníky (dotazník viz příloha č. 1), ve kterých bylo označeno, ţe mají ve svých mateřských školách speciálních i běţného typu děti s DMO. Poloţka č. 3: zjišťovala počet dětí s DMO v jednotlivých mateřských školách. Výsledky jsou zachyceny v tab. č. 6 a grafu č. 5.
31
Tab. č. 6: Počet dětí s DMO v jednotlivých mateřských školách Počet dětí s DMO
MŠ speciální
MŠ „běţná“
1–5 dětí
20
30
5–10 dětí
6
0
Více neţ 10
4
0
30 25 20 MŠ speciální
15
MŠ běžná 10 5 0 1 – 5 dětí
5 – 10 dětí
Více než 10
Graf. č. 5: Počet dětí s DMO v jednotlivých mateřských školách Poloţka č. 5: týkala se toho, zda se pouţívají v mateřské škole při práci s dětmi s DMO některé speciálně pedagogické terapie. Z tab. č. 7 a grafu č. 6 je patrné, ţe ve speciálních mateřských školách jsou speciálně pedagogické terapie aplikovány ve všech případech, zatímco v běţných mateřských školách pouze v 17 případech ze 30. Příčinou je pravděpodobně neproškolenost učitelek běţných mateřských škol ve speciálně pedagogických terapiích. Tab. č. 7: Aplikace speciálně pedagogických terapií Speciálně terapie
pedagogické MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
30
17
Ne
0
13
32
30 25 20 Ano 15
Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ „běžná“
Graf.č. 6: Aplikace speciálně pedagogických terapií Poloţka č. 6: v ní měly učitelky mateřské školy označit, které terapie ve své mateřské škole provozují a popřípadě doplnit, které jiné provádějí (bylo moţné označit více moţností), coţ vyplývá z tab. č. 8 a grafu č. 7. Je zde patrné, ţe více terapií je aplikováno ve speciálních mateřských školách, které bývají lépe připraveny tyto terapie aplikovat. Tab. č. 8: Terapie pouţívané v mateřské škole Pouţívané terapie
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Muzikoterapie
19
6
Hipoterapie
5
1
Bazální stimulace
2
0
Arteterapie
15
8
Canisterapie
23
4
Ergoterapie
17
6
Dramaterapie
9
5
33
25 20 15 10
MŠ speciální MŠ běžná
5 0
Graf. č. 7: Terapie pouţívané v mateřské škole Poloţka č. 7: v ní jsme se ptali, zda se učitelky mateřských škol domnívají, ţe pouţíváním těchto terapií dochází u dětí s DMO ke zlepšení celkového stavu dětí. Z tab. č. 9 a grafu č. 8 je patrné, ţe učitelky mateřských škol nepochybovaly o této otázce a odpovídaly kladně, coţ můţe být jejich zkušenostmi. Tab. č. 9: Zlepšení celkového stavu dětí s DMO Zlepšení zdravotního stavu
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
19
23
Spíše ano
11
2
Spíše ne
0
0
Ne
0
0
Nevím
0
5
34
25 20 15 MŠ speciální MŠ běžná
10 5 0 Ano
Spíše ano Spíše ne
Ne
Nevím
Graf. č. 8: Zlepšení celkového stavu dětí s DMO Poloţka č. 8: zde jsme se dotazovali, zda mají učitelky mateřské školy vhodné prostory pro výše uvedené terapie, coţ vyplývá z tab. č. 10 a grafu č. 9. Je moţné, ţe mateřské školy speciální jsou jiţ na terapie prostorově lépe vybaveny. Tab. č. 10: Vhodnost prostor na terapie Vhodný prostor
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
24
19
Ne
6
11
35
25 20 15
Ano Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ běžná
Graf č. 9: Vhodnost prostor na terapie Poloţka č. 9: tato poloţka slouţila ke zjištění toho, zda mají v mateřských školách dostatek času na výše uvedené terapie, coţ ukazuje tab. č. 11 a graf č. 10. Dle výsledku je moţno usuzovat, ţe čas na tyto terapie je lépe vymezen v mateřských školách speciálních. Tab. č. 11: Dostatek času na terapie Dostatek času
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
26
20
Ne
4
10
36
30 25 20 Ano 15
Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ běžná
Graf č. 10: Dostatek času na terapie Poloţka č. 10: jí bylo zjišťováno, zda mají v mateřských školách dostatek kvalifikovaných pedagogů na provádění speciálně pedagogických terapií. Výsledky jsou zachyceny v tab. č. 12 a grafu č. 11. Kvalifikovanost pedagogů je podobná. O něco vyšší byla kvalifikovanost učitelek v mateřských školách speciálních. Tab. č. 12: Kvalifikovaní pedagogové na terapie Kvalifikovanost pedagogů
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
27
24
Ne
3
6
37
30 25 20 Ano 15
Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ běžná
Graf č. 11: Kvalifikovaní pedagogové na terapie Poloţka č. 11: pomocí ní jsme zjišťovali pouţívání speciálně pedagogických pomůcek v mateřských školách. Výsledek je zaznamenán v tab. č. 13 a grafu č. 12, ve kterých je vidět, ţe v mateřských školách speciálních pouţívají speciálně pedagogické pomůcky ve všech případech, v „běţných“ mateřských školách pak o něco méně. Tab. č. 13: Pomůcky pro speciálně pedagogickou péči Pomůcky
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
30
26
Ne
0
4
38
30 25 20 Ano 15
Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ běžná
Graf č. 12: Pomůcky pro speciálně pedagogickou péči Poloţka č. 12: v této poloţce měly učitelky mateřských škol uvést, jaké konkrétní pomůcky pouţívají. Pomůcky byly rozděleny do několika oblastí na pomůcky polohovací, rehabilitační, hmatové, zrakové, sluchové. Výsledky jsou zaznamenány v tab. č. 14 a grafu č. 13. Jak je vidět, výsledky se do určité míry liší, protoţe v mateřských školách speciálních pouţívají pomůcky častěji neţ v „běţných“ mateřských školách. Můţe to být způsobeno lepším materiálním vybavením mateřských škol speciálních. Tab. č. 14: Rozdělení speciálně pedagogických pomůcek Druhy pomůcek
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Polohovací
30
23
Rehabilitační
29
21
Hmatové
26
12
Zrakové
19
11
Sluchové
22
6
39
30 25 20 15 MŠ speciální
10
MŠ běžná 5 0
Graf č. 13: Rozdělení speciálně pedagogických pomůcek Poloţka č. 13: slouţila ke zjištění dostatku či nedostatku finančních prostředků na speciálně pedagogické pomůcky (blíţe tab. č. 15 a graf č. 14). Větší nedostatek finančních prostředků byl pociťován v mateřských školách běţného typu, příčinou mohou být menší dotace zřizovatelů těchto mateřských škol. Tab. č. 15: Finanční prostředky na pomůcky Finance na pomůcky
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
5
2
Spíše ano
19
12
Spíše ne
6
12
Ne
0
4
40
20 18 16 14 12 MŠ speciální
10
MŠ běžná
8 6 4 2 0 Ano
Spíše ano
Spíše ne
Ne
Graf č. 14: Finanční prostředky na pomůcky Poloţka č. 14: v této poloţce jsme se ptali, zda mají v mateřských školách moţnost spolupracovat s fyzioterapeutem. Výsledek je zaznamenán v tab. č. 16 a grafu č. 15, ze kterých vyplývá, ţe v mateřských školách běţného typu
je spolupráce s fyzioterapeutem
mnohem méně častá, příčinou mohou být nedostatečné finanční prostředky. Tab. č. 16: Moţnost spolupráce s fyzioterapeutem Spolupráce s fyzioterapeutem
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
25
6
Ne
5
24
41
25 20 15
Ano Ne
10 5 0 MŠ speciální
MŠ běžná
Graf č. 15: Moţnost spolupráce s fyzioterapeutem Poloţka č. 15: touto poloţkou jsme zjišťovali, zda se učitelky domnívají, ţe v jejich mateřské škole jsou dostačující moţnosti speciálně pedagogické činnosti pro děti s DMO (blíţe tab. č. 17 a graf č. 16). Více záporných odpovědí označily učitelky mateřských škol běţného typu, coţ můţe být nedostatečnou přípravou pro integraci dětí s DMO v těchto mateřských školách. Tab. č. 17: Moţnosti speciálně pedagogické péče pro děti s DMO Speciálně péče
pedagogická MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
8
2
Spíše ano
19
9
Spíše ne
3
13
Ne
0
6
42
20 18 16 14 12 MŠ speciální
10
MŠ běžná
8 6 4 2 0 Ano
Spíše ano
Spíše ne
Ne
Graf č. 16: Moţnosti speciálně pedagogické péče pro děti s DMO Poloţka č. 17: mapovala, zda by mateřské školy mohly do budoucna přijmout dítě s DMO (blíţe tab. č. 18). Výsledek je shodný v obou typech mateřských škol, z čeho se dá usuzovat, ţe pracovnice obou typů mateřských škol mají pocit, ţe jsou připraveny na práci s dětmi s DMO a chtějí s nimi pracovat. Tab. č. 18: Moţnost umístění dětí s DMO v mateřských školách Moţnost umístění
MŠ speciální
MŠ „běţná“
Ano
30
30
Ne
0
0
2.6 Vyhodnocení předpokladů Předpoklad č. 1: lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má kvalifikovanější učitelky pro výkon speciálně pedagogické péče o děti s DMO neţ mateřská škola běţného typu, se potvrdil. V mateřských školách speciálních pracuje 30 % učitelek s bakalářským vzděláním oproti mateřským školám běţného typu, kde je to 27 % učitelek. S magisterským vzděláním potom pracuje v mateřských školách speciálních 27 %, ale v mateřských školách běţného typu je to pouze 7 %. Předpoklad byl potvrzen pravděpo-
43
dobně z důvodu větších odborných nároků na učitelky v mateřských školách speciálních, protoţe mají v péči děti se speciálními vzdělávacími potřebami. Předpoklad č. 2: lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má lepší finanční moţnosti na speciálně pedagogické pomůcky pro děti s DMO neţ mateřská škola běţného typu, se potvrdil. Potřebná data byla získána prostřednictvím poloţky číslo 13, ve které jsme se dotazovali, na dostatek finančních prostředků na speciálně pedagogické pomůcky. 17 % učitelek z mateřských škol speciálních, odpovědělo, ţe ano. Z mateřských škol běţného typu odpovědělo, ano pouze 7 %. 63 % učitelek z mateřských škol speciálních odpovědělo, spíše ano, ale z mateřských škol běţného typu to bylo pouze 40 %. Spíše ne odpovědělo 20 % učitelek z mateřských škol speciálních, ale z mateřských škol běţného typu se jednalo o 40 %. Ne potom odpovědělo 13 % učitelek z mateřských škol běţného typu a z mateřských škol speciálních odpovědělo na tuto otázku 0 %. Příčinou můţe být menší finanční dotace od zřizovatelů mateřských škol běţného typu, příp. si mateřské školy speciální shání např. více sponzorů pro svoji práci. Předpoklad č. 3: lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální má vhodnější prostory pro realizování speciálně pedagogických činností u dětí s DMO neţ mateřská škola běţného typu, se potvrdil. Záporně odpovídalo 20 % učitelek a kladně se vyjádřilo 80 %. V mateřských školách běţného typu se vyjádřilo kladně 63 % učitelek a záporně 37 %. Důvodem můţe být např. lépe vyřešený pracovní prostor pro realizaci těchto činností. Předpoklad č. 4: lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální uplatňuje více speciálně pedagogických terapií pro děti s DMO neţ mateřská škola běţného typu, se potvrdil. 100 % učitelek z mateřských škol speciálních, odpovědělo ano, zatímco z mateřských škol běţného typu to bylo pouze 85 %. Příčinou můţe být neproškolenost učitelek běţných mateřských škol ve speciálně pedagogických terapiích. Předpoklad č. 5: lze předpokládat, ţe mateřská škola speciální bude chtít v budoucnu častěji přijímat děti s DMO neţ mateřská škola běţného typu, se nepotvrdil. Odpovědi učitelek z mateřských škol speciálních byly shodné s odpověďmi učitelek z mateřských škol běţného typu: všechny kladné. Důvodem můţe být např. zájem učitelek mateřských škol pracovat s dětmi s DMO.
44
ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala dětmi s DMO předškolního věku. Cílem bakalářské práce bylo zhodnotit moţnosti speciálně pedagogické péče pro předškolní děti s dětskou mozkovou obrnou, které jsou integrovány v běţných mateřských školách s dětmi navštěvujícími mateřské školy speciální. Bylo zjišťováno, zda speciálně pedagogická péče je na obdobné úrovni ve speciálních mateřských školách a v mateřských školách běţného typu. Cíle bakalářské práce bylo dosaţeno. Pomocí dat, která byla získána dotazníkem (blíţe viz příloha č. 1), bylo prokázáno, ţe mateřská škola speciální má větší moţnosti speciálně pedagogických terapií, neţ mateřská škola běţného typu. Průzkum byl však proveden v rámci moţností autorky na menším vzorku mateřských škol, a proto nelze výsledky generalizovat. Dětí s dětskou mozkovou obrnou je v současné době poměrně velké mnoţství a podle statistických údajů se jich stále ještě poměrně velké procento rodí. Proto je třeba se zamyslet nad otázkou, zda mateřských škol speciálních nebude potřeba zřídit do budoucna větší mnoţství anebo zda není třeba tuto skutečnost řešit nějakým dalším způsobem. Z těchto závěrů potom vyplývají navrhovaná opatření.
45
NAVRHOVANÁ OPATŘENÍ Z výsledků bakalářské práce lze navrhnout následující opatření. V současné době jsou v praxi zavedeny speciální mateřské školy, například pro tělesně postiţené, které navštěvují i děti s jiným problémem a jinou diagnózou, neţ jsou děti s DMO. Skutečnost je taková, ţe v současné době je celkově míst v mateřských školách jakéhokoli typu poměrně velký nedostatek. Je to pravděpodobně způsobeno tím, ţe nám v současné době navštěvují mateřské školy děti velmi silných populačních ročníků 70. let 20. století. Tím je i způsoben nedostatek míst pro děti s DMO v mateřských školách speciálních. Určitou moţností by bylo zřizovat speciální třídy pro děti s DMO v mateřských školách běţného typu, kde by tyto děti měly okolo sebe intaktní děti, coţ by byl výrazný posun směrem k inkluzi v předškolním vzdělávání. Nabízí se ale otázka, zda jsou tyto mateřské školy dobře vybaveny a jejich pracovnice dobře připraveny pro výchovně vzdělávací činnost při práci s dětmi s DMO, např. bezbariérovým přístupem, pomůckami. Další otázka je, zda by toto nečinilo větší finanční nároky, neţ rozšiřovat či zřizovat nové mateřské školy speciální pro děti s DMO, kam by ovšem mohly chodit i děti bez postiţení. V nových mateřských školách by bylo více moţností upravit prostředí tak, aby vyhovovalo dětem s DMO. Tyto mateřské školy by mohly být např. vybaveny i menším krytým bazénem, místnostmi pro speciálně pedagogické terapie, logopedickou péčí, fyzioterapií. Dále by v nich mohly být zvlášť zařízené prostory, jako jsou prenatální místnosti s vyhřívanou vodní postelí pro děti s nejtěţší formou DMO, snoezelen, místo pro muzikoterapii, které by bylo vybaveno různými hudebními nástroji.
46
SEZNAM POUŢITÝCH ZDROJŮ Co je to dětská mozková obrna [online]. [cit. 03.03.2011]. Dostupné na World Wide Web:
. GUTVIRTH, Jaroslav, Cerha, Vlastimil. Základy dětského lékařství pro speciální pedagogy. 1. vyd. Praha: SPN, 1981. JEHLIČKOVÁ, Jiřina. Terapie dysfagie u dětí a dospělých – diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2008. KÁBELE, František a kolektiv. Somatopedie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1993. ISBN 807066-533-5. KÁBELE, František. Rozvíjení hybnosti a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova, 1988. KRAUS, Josef a kolektiv. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80247-1018-8. LECHTA, Viktor. Symptomatické poruchy řeči u dětí. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-572-5. LESNÝ, Ivan a kolektiv. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. 2. vyd. Praha: SPN, 1985. MŰLLER, Oldřich a kolektiv. Terapie ve speciální pedagogice. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN 80-244-1075-3. OPATŘILOVÁ, Dagmar. Pedagogická intervence v raném a předškolním věku u jedinců s dětskou mozkovou obrnou. 1. vyd. Brno: Masarykova Univerzita, 2004. ISBN 80-2103242-1. PIPEKOVÁ, Jarmila, VÍTKOVÁ, Marie, (ed.). Terapie ve speciálně pedagogické péči. 2. rozš. vyd. Brno: Paido, 2001. ISBN 80-7315-010-7. RENOTIÉROVÁ, Marie, LUDVÍKOVÁ, Libuše a kolektiv. Speciální pedagogika. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. ISBN 80-244-1475-9. 47
ŠLAPAL, Radomír. Vybrané kapitoly z dětské neurochirurgie pro speciální pedagogy. Brno: Paido, 2002. ISBN 80-7315-017-4. ŠVARCOVÁ, Iva. Mentální retardace. 3. přeprac. vyd. Praha: Portál, 2006. ISBN 807367-060-7. TROJAN, Stanislav, GRUGA, Rastislav, PFEIFFER, Jan, VOTAVA, Jiří. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3. přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1296-2. VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. 2. vyd. Praha: Portál, 1999. ISBN 80-7178-496-6. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. rozš. a přepr. vyd. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178802-3. VÍTKOVÁ, Marie. Somatopedické aspekty. 2. rozš. a přepr. vyd. Brno: Paido, 2006. ISBN 80-7315-134-0.
48
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Dotazník pro učitele a ředitele mateřských škol s průvodním dopisem (viz text s. 27, 31, 45).
49
Příloha č. 1: Dotazník pro učitele a ředitele mateřských škol s průvodním dopisem
Váţená paní ředitelko, váţené paní učitelky, dovoluji si Vás oslovit s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Výsledky dotazníků budou zpracovány v mé bakalářské práci s názvem „Děti s dětskou mozkovou obrnou“. Údaje, které v dotazníku vyplníte, jsou anonymní a budou pouţity pouze k účelům v mé bakalářské práci. Moc děkuji za Váš čas, který věnujete k vyplnění tohoto dotazníku a případnému odeslání zpět na moji elektronickou adresu.
S pozdravem Marie Spurná studentka 3. ročníku Technické university v Liberci obor: Speciální pedagogika předškolního věku
Označte, prosím, Vámi vybranou moţnou odpověď, nebo napište odpověď vlastními slovy.
1. V jaké MŠ pracujete?
a) speciální MŠ b) běţná MŠ c) běţná MŠ se speciálními třídami
2. Máte ve své MŠ děti s dětskou mozkovou obrnou?
a) ano b) ne (postupte, prosím na poloţku č. 16)
3. Označte, prosím, počet dětí s dětskou mozkovou obrnou ve Vaší MŠ.
a) 1 aţ 5 dětí b) 5 aţ 10 dětí c) více neţ 10 dětí 4. Označte, jak dlouho s dětmi s dětskou mozkovou obrnou pracujete.
a) méně neţ 1 rok b) 1 rok aţ 5 let c) 5 let aţ 10 let d) více neţ 10 let
5. Vyuţíváte při práci s dětmi s dětskou mozkovou obrnou některé speciálně pedagogické terapie? a) ano b) ne (postupte, prosím, na poloţku č. 11)
6. Označte, kterou terapii ve Vaší MŠ vyuţíváte.
a) muzikoterapii b) hipoterapii c) bazální stimulaci d) arteterapii e) canisterapii f) ergoterapii g) jinou (uveďte, prosím jakou):
7. Domníváte se, ţe díky pouţívání těchto terapií dochází ke zlepšení celkového stavu dětí s dětskou mozkovou obrnou?
a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne e) nevím
8. Máte ve Vaší MŠ vhodné prostory na výše uvedené terapie?
a) ano b) ne
9. Máte ve Vaší MŠ dostatek času na výše uvedené terapie?
a) ano b) ne
10. Máte ve Vaší MŠ dostatek kvalifikovaných pedagogů, aby mohly být prováděny výše uvedené terapie?
a) ano b) ne
11. Pouţíváte v rámci speciálně pedagogické péče nějaké speciální pomůcky?
a) ano b) ne (přejděte na poloţku č. 14)
12. Jaké speciální pomůcky vyuţíváte?
13. Máte dostatek finančních prostředků na tyto pomůcky?
a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne
14. Máte moţnost na Vašem pracovišti spolupracovat s fyzioterapeutem?
a) ano b) ne
15. Domníváte se, ţe moţnosti speciálně pedagogické péče pro děti s dětskou mozkovou obrnou jsou ve Vaší MŠ dostačující?
a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne
16. Označte, Vaše nejvyšší dosaţené pedagogické vzdělání.
a) středoškolské b) středoškolské a absolvent kurzu speciální pedagogika c) bakalářské d) magisterské
17. Mohla by Vaše MŠ přijmout do budoucna dítě s dětskou mozkovou obrnou?
a) ano b) ne
18. Napište, prosím, Váš věk:
19. Kolik obyvatel má obec nebo město, ve které se Vaše MŠ nachází (stačí přibliţný počet)?
