MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky
Využití hiporehabilitace u dětí s mozkovou obrnou
Bakalářská práce
Brno 2012
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
PhDr. Mgr. Ilona Fialová, Ph.D.
Michaela Krátká
Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
V Brně dne: 19. 4. 2012
…………………………… Michaela Krátká
Poděkování: Děkuji paní PhDr. Iloně Fialové, Ph.D. za odborné vedení, rady a připomínky při psaní bakalářské práce. Dále děkuji občanskému sdruţení Epona za moţnost spolupráce a všem jejím členům za pomoc, rady a poskytnuté informace. Dále děkuji rodičům klientů, jeţ jsou součástí studie, za moţnost realizace výzkumného šetření a zpracování informací pro tuto práci spolu s ochotou odpovídat na otázky.
Obsah Obsah ............................................................................................................................................ 4 Úvod .............................................................................................................................................. 5 1 Charakteristika mozkové obrny ................................................................................................. 6 1.1 Pojem, projevy a etiopatogeneze mozkové obrny ............................................................. 6 1.2 Formy mozkové obrny ........................................................................................................ 8 1.3 Mozková obrna jako kombinované postižení ................................................................... 12 1.4 Léčba, rehabilitace, terapie mozkové obrny ..................................................................... 14 2 Hiporehabilitace ....................................................................................................................... 21 2.1 Historie hiporehabilitace................................................................................................... 22 2.2 Rozdělení hiporehabilitace ............................................................................................... 24 2.3 Využití hiporehabilitace .................................................................................................... 28 2.4 Hiporehabilitace u dětí s mozkovou obrnou ..................................................................... 33 3 Praktická část ........................................................................................................................... 36 3.1 Hlavní výzkumná otázka, vedlejší výzkumné otázky, metodologie výzkumu ................... 36 3.2 Charakteristika výzkumného prostředí a výzkumného vzorku ......................................... 36 3.3 Kazuistiky........................................................................................................................... 37 3.4 Závěry šetření.................................................................................................................... 48 Závěr ........................................................................................................................................... 50 Shrnutí ......................................................................................................................................... 51 Summary ..................................................................................................................................... 51 Pouţitá literatura a elektronické zdroje ....................................................................................... 52
Úvod Předmětem bakalářské práce je problematika mozkové obrny a hiporehabilitace, které spojuje vhodnost vyuţívat hiporehabilitaci právě u jedinců s mozkovou obrnou. Vzhledem k tomu, ţe hiporehabilitace skýtá mnoho moţností, jak pozitivně působit na jedince, nalezneme mnoho pozitivních vlivů i na děti s mozkovou obrnou. Při hiporehabilitaci se rozvíjí vtah s koněm, který je svou povahou a geny veden reagovat na vzniklé situace přímo a bez přetvářek. To učí klienta orientovat se v tom, jak na kterou věc kůň reaguje a proč, stává se tedy pro něj čitelným. Sociální kontakt s ostatními členy hiporehabilitačního týmu učí jedince navázat vztah a být v interakci s ostatními lidmi. Hiporehabilitace dává klientovi moţnost dělat něco jiného a atraktivního, co nemůţe dělat kaţdý v jeho okolí. Nezanedbatelný vliv je samozřejmě i z fyzioterapeutického hlediska. Při hiporehabilitaci můţeme vidět mnoho prvků, které souvisí s pedagogickou oblastí. Můţeme tedy hiporehabilitaci vyuţít jako prostředek cíleného pedagogického působení. Práce si klade za cíl porovnat informace odborné literatury s konkrétní situací. Tedy teoretické poznatky a praxi. Také poukázat na rozmanité moţnosti vyuţití této problematiky v praxi a cílené zaměření na konkrétní oblast či problém. Bakalářská práce se skládá ze tří kapitol. První dvě jsou zaměřeny na teoretickou oblast této problematiky, třetí je praktická výzkumná část. První část práce je zaměřena na charakteristiku mozkové obrny, kde je podrobněji zvracován pojem, projevy, etiopatogeneze, formy, kombinace postiţení, léčba, terapie a rehabilitace. Druhá část je zaměřena na hiporehabilitaci, její historii, rozdělení, vyuţití a vyuţití u dětí s mozkovou obrnou. Praktická část zahrnuje metodologickou oblast a výzkumné šetření spolu s hledáním odpovědí na výzkumné otázky. Při zpracování bakalářské práce byly pouţity různé metodologické techniky. Konkrétně analýza odborné literatury, analýza dokumentů, dlouhodobé pozorování a nestrukturovaný rozhovor.
5
1 Charakteristika mozkové obrny Mozková obrna (MO) je v dnešní době běţně pouţívaný pojem jelikoţ mnoho jedinců trpí tímto postiţením. Různé zdroje uvádí různě vysoký výskyt, kdy záleţí i na geografické poloze výzkumu. Uvádí se však počet, mezi 1,5 – 5 případů na 1000 ţivě narozených dětí, který se během let moc nemění vzhledem k zlepšující se neonatální péči a s tím spojeným větším počtem zachráněných dětí narozených předčasně a s nízkou porodní hmotností. U starších jedinců s MO není většinou přesný počet zjištěn. Během posledních let bylo velmi diskutované pouţívání názvu pro tuto specifickou oblast, kdy někteří namítali, ţe ne vţdy se jedná o postiţení obrny, jiní, ţe postiţení se netýká pouze dětí. Původní název dětská mozková obrna (DMO) byl v roce 2010 nahrazen názvem mozková obrna (MO). Tento název se jevil jako vhodnější pro tuto problematiku. Vzhledem k nedávné změně názvosloví je název dětská mozková obrna i nadále běţně pouţíván a to obzvláště širokou veřejností.
1.1 Pojem, projevy a etiopatogeneze mozkové obrny Centrální onemocnění, které je dnes dle 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí nazýváno mozková obrna, označil jako první dětský neurolog Ivan Lesný. V roce 1959 zavedl název perinatální encefalopatie, který sám roku 1952 změnil, na dětská mozková obrna. Pojem perinatální encefalopatie se však pouţívá i dnes jako označení raného poškození mozku v perinatálním období. U mozkové obrny se jedná o postiţení centrální nervové soustavy (CNS), které se podle moţnosti pohybu dělí na parézy a plegie, kdy paréza představuje částečné ochrnutí a plegie úplné ochrnutí (Fischer, S., Škoda, J. 2008). Toto chronické nevyléčitelné onemocnění není nakaţlivé ani dědičné a je charakteristické poruchou centrální kontroly hybnosti. Definici pojmu mozková obrna charakterizuje J. Kraus (in Kraus, J. a kol. 2005, s. 67) takto: „...trvalé a nikoli neměnné postiţení hybnosti a postury. Je následkem neprogresivního defektu nebo léze nezralého mozku. Chybění progrese mozkové léze však není absolutní. Poškození, která se objevují v pozdním prenatálním nebo v postnatálním období, se dále vyvíjejí, vzniká postnatální jizvení, progresivní atrofie, 6
gliózy s retrakcí nebo kavitace.“ R. Šlapal (2007, s. 36) ho definuje obdobně: „Jde o zcela přesně vymezený syndrom, vzniklý následkem postiţení velmi nezralého mozku, u něhoţ dominují zvláště poruchy tonusové a hybné, které jsou často doprovázeny poruchami psychiky i epileptickými záchvaty.“ Dále pak uvádí „Označení „dětská mozková obrna“ je dosti nepřesné. Ne všechny motorické projevy mají charakter obrny. Navíc velmi pravděpodobně dochází ve většině případů rovněţ k postiţení míšnímu, případně i periferního nervstva.“ Vzhledem k tomu, ţe se klinický obraz dotváří teprve v prvním roce, bývá přesná diagnóza moţná aţ ke konci jednoho roku dítěte (Renotiérová, M. 2003). Kdyţ se vyvíjející mozek poškodí, odpověď je většinou univerzální a projevuje se obvykle hypotonickým nebo častěji hypertonickým syndromem. Během 2-4 let se obvykle vyhraní tonusová a hybná porucha, ale vlastní mozkové postiţení se obvykle nezhoršuje (Šlapal, R. 2007). Projevy jsou různé a v časovém horizontu se mění, kdy dominantní jsou nerovnoměrný vývoj, motorická postiţení, ale objevují se i problémy ve smyslových či mentálních oblastech. Můţeme spatřit problémy v hrubé, ale obzvláště v jemné motorice, kdy můţeme sledovat problémy s pohybovými vzorci u jemné motoriky např. při psaní, stříhání u hrubé motoriky u rovnováhy, chůze. Vyskytnout se mohou mimovolní pohyby rukou či úst. Dále problémy u kognitivních funkcí např. nesoustředěnost, těkavost, nedokonalé vnímání, zhoršená představivost, impulzivnost. Ale i střídání nálad, opoţděný vývoj řeči či řečové vady (Vítková, M. in Pipeková, J. et al. 2010; Fischer, S. Škoda, J. 2008). Další projevy uvádí S. Fischer a J. Škoda (2008) u svalového tonusu hypertonii, hypotonii a střídavý tonus. Hypertonie (také spasticita či rigidita) je charakteristická zvýšením svalového napětí, které se můţe měnit spolu se změnou podmínek. Nejčastěji se projevuje u ohybačů horních končetin a natahovačů dolních končetin. Hypotonie (také ataxie) je charakteristická sníţením svalového napětí a je spojena s nemoţností provádět cílené pohyby. Je spojená s projevem třesu při pouţívání jemné motoriky, u hrubé motoriky a chůze je nejistota. Střídavý tonus (téţ atetóza) je charakteristický kroutivými, nepravidelnými, trhavými mimovolními pohyby, jejichţ četnost je spojena s emočními situacemi. Etiopatogeneze je velmi rozmanitá, ale mnohdy ji nelze s jistotou určit. To můţe být způsobeno i různou kombinací příčin (Šlapal, R. 2007). Většinou vzniká před 7
narozením, při porodu či krátce po něm (nejsou tak časté). Patří sem tyto příčiny (Renotiérová, M. 2003; Fuscher, S., Škoda, J. 2008; Opatřilová, D. 2010; Vítová, M. in Pipeková, J. et al. 2010, Jankovský, J. 2006; Lesný in Lesný a kol. 1980): Prenatální příčiny jsou takové příčiny, které vzniknou před porodem. Patří sem vývojové malfolmace, anoxie (nedostatečné okysličení tkání); infekční onemocnění matky; toxické, chemické i návykové látky; úrazy matky nebo její špatný psychický stav; dědičnost; nedonošenost či přenošenost dítěte; hypertenze (zvýšený krevní tlak); Rh-inkompatibilita; vývojové anomálie; anomálie dělohy a placenty; krvácení matky; metabolické poruchy matky; špatná ţivotospráva matky a výţiva plodu; chromozomální aberace a další. Perinatální příčiny jinými slovy příčiny vzniklé při porodu či bezprostředně po něm. Do této skupiny lze zařadit hlavně abnormální porody tedy protrahovaný (dlouhotrvající), překotný, klešťový porod, porod koncem pánevním, ale i porod císařským řezem; vcestné lůţko; uţití velkého mnoţství analgetik a anestetik; asfyxie novorozence (sníţené mnoţství kyslíku v krvi); krvácení do mozku; těţká novorozenecká ţloutenka; metabolické i bilirubinové encefalopatie; hypoxickoischemická encefalopatie; bakteriální meningoencefalitidy; předčasný odtok plodové vody a další. Postnatální příčiny vznikají po porodu a řadíme sem zpravidla ty do 1 roku věku. Bývají to infekční onemocnění (infekce CNS – meningitidy, encefalitidy, infekce toxického původu, plicní, střevní - průjmová onemocnění mohou mít toxické následky); zánětlivá
onemocnění
CNS;
hnisavé
záněty
středního
ucha;
úrazy
hlavy;
bronchopneumonii; otravy toxického původu, vrozené metabolické vady.
1.2 Formy mozkové obrny Mozková obrna má různé formy výskytu a ani jejich dělení u jednotlivých odborníků není jednotné. Neshodují se v tom, zda některé formy do dělení MO zařadit či nikoli, které formy zařadit samostatně a které jako druh formy jiné. Já jsem zvolila základní dělení podle Lesného (1980), které pouţívá také R. Šlapal (2007); M. Vítová (in Pipeková, J. et al. 2010); J. Jankovský (2006) či S. Fischer, J. Škoda (2008), na spastickou (zvýšený svalový tonus, napjaté postiţné oblasti, při pasivním ohýbání kladou odpor a jsou v křeči) a nespastickou (není svalové napětí). Kdy mezi spastické 8
formy řadí: diparetickou, hemiparetickou a kvadruparetickou formu. Nespecifické zahrnují dyskinetickou a hypotonickou formu. Avšak jak uvádí M. Renotiérová, (2003) tyto formy se často kombinují, pak hovoříme o formách smíšených. Různá je i závaţnost těchto forem. S. Fischer a J. Škoda (2008) uvádí, ţe vznik spastických forem MO je následkem poškození centrálních motorických neuronů. Tím dochází k typickým projevům, kterými jsou porucha aktivní volní hybnosti, svalová hypertonie a stereotypní pohyby. Při pohybu jsou zapojeny i rozsáhlé svalové skupiny, které normálně zapojeny nejsou (Marešová, E., Joudová, P., Severa, S. 2011). Diparetická forma Postiţení je na jedné z horní či dolní polovině těla. Častěji na dolní části těla hlavně na dolních končetinách. Tato forma bývá většinou bez intelektového narušení a způsobuje ji poškození v temenním laloku. Můţe se jednat o různé formy spastického postiţení. Lehké označujeme jako paukospastické, těţké jako klasické. Vzniká v dětství před začátkem chůze. Nejčastěji vzniká v perinatálním období, častý výskyt je u předčasného porodu (Jankovský, J. 2006). U jedinců postiţených diparetickou formou mozkové obrny se vyskytuje neúplné napřímení trupu doprovázené předsunutím ramen, flexe loktů, zápěstí, kyčlí a kolenou. Stehenní kosti mají vnitřní rotaci a jedinci stojí na špičkách. Zafixované drţení se objevuje u tricepsů, flexorů kolen a kyčle, proto dochází i k jejich ortopedické nápravě. Na dolních končetinách je patrný zvýšený svalový tonus (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Oblast chůze u tohoto postiţení popisuje M. Renotiérová (2003, s. 35) „Hybnost obou dolních končetin je porušená, chůze je moţná zpravidla s oporou druhé osoby nebo s pomocí berlí. Děti začínají chodit většinou aţ mezi 3. a 5. rokem. Vývoj chůze ztěţuje nůţkovité postavení dolních končetin. V chůzi děti předklánějí pánev a trup, překřiţují dolní končetiny a jdou po špičkách nebo po hřbetní a zevní ploše nártu (digitální typ), nebo chodí po špičkách, s ohnutými koleny a kymácením do stran (flekční typ). Postiţení můţe být natolik odstupňováno, ţe u nejlehčích forem dítě našlapuje jen mírně na špičky, kdeţto při těţkém postiţení se dítě nemusí naučit chodit
9
vůbec.“ Tyto projevy chůze nejsou samozřejmě pouze u dětí, ale i u dospělých jedinců. Různé formy chůze mohou mít i jiné podoby podle stupně a typu postiţení jedince. Hemiparetická forma Jedná se o ochrnutí jedné poloviny těla (pravé nebo levé) s větším postiţením obvykle na horní končetině způsobeném krvácením do mozku v postraních komorách mozkové kůry. Můţeme ji rozdělit na kongenitální hemiparézu, která vzniká jiţ před koncem neonatálního období, tedy před 28 dnem po narození, a získanou hemiparézu, jejíţ vznik můţe být v jakémkoli věku, nejčastěji se však objevuje v prvních třech týdnech. U projevů krátkou dobu po narození je mnohdy obtíţné určit, o kterou hemiparézu se jedná. Kongenitální hemiparézu pak J. Kraus (in Kraus, J. a kol. 2005) definuje jako centrální hemiparézu při lézi. Jedná se tedy o poškození mozku, jehoţ následkem je postiţení jedné poloviny těla. Častěji jsou postiţeni chlapci a výskyt pravostranného postiţení je o něco častější. První projevy získané hemiparézy bývají často provázeny křečí či bezvědomím a pseudochabou hemiparézou. Později se obvykle projeví spasticita, můţe být postiţena hybnost tváře. Levostranné postiţení bývá spojeno s afázií. (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Postiţená ruka hemiparetika je obvykle sevřena v pěst a palec je sevřen nebo naopak v extenzi, předloktí je částečně ohnuté a vytočené palcem k tělu, v lokti je flexe, paţe má vnitřní rotaci, úchop bývá reflexní (mnohdy nezvládnou pinzetový úchop). Hlava se stáčí ke zdravé straně, rameno je pokleslé. Postiţená dolní končetina je vytočena ke zdravé noze a šlapka je ohnutá. Postiţená polovina těla mívá obvykle opoţděný růst a bývá spastická. Problémy se mohou vyskytnout ve zrakové oblasti. Součástí můţe být mentální retardace či epilepsie (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Problémy v rozsahu pohybu horní končetiny můţeme pozorovat v mnoha konkrétních úkonech. Problémy bývají při upaţení, kdy jedinec nemůţe napřímit loket a předloktí bývá vytočené zevně. Také při ohnutí ruky v zápěstí nahoru, s pohyby palce a prstů ruky, rozevřením prstů. U dolní končetiny můţeme pozorovat volně pohyblivý kyčelní a kolení kloub, ale svislost či kosovitost nohy je různá i vzhledem k tomu, ţe bývá postiţená polovina těla slabší, kratší a menší (Renotiérová, M. 2003).
10
Kvadruparetická forma Jedna z nejzávaţnějších forem mozkové obrny, která se projevuje spastickou parézou nebo plegií všech končetin vzniklá následkem poškození rozsáhlých částí senzomotorické oblasti kortexu (v oblasti mozkového kmene). Převládá li postiţení na horních končetinách, jedná se o zdvojení formy hemiparetické. Při převaze postiţení na dolních končetinách jde o zdvojení diparetické (Renotiérová, M. 2003). Častěji bývá výraznější projev na horních končetinách. Ve stoji bývají jedinci nestabilní s problémy s rovnováhou a mívají flexi v kolenou a přetaţené Achillovy šlachy. Častou součástí projevu této formy je těţká mentální retardace a mikrocefalie. Objevuje se také epilepsie a poruchy oromotorických funkcí (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Hypotonická forma Projevuje se sníţením tonusu výraznějším na dolních končetinách. Tato forma se mění spolu se zráním mozku. Trup i končetiny jsou oslabeny. Po třetím roce většinou mizí nebo se mění v jinou formu postiţení. Pokud však přetrvá, součástí je i mentální retardace. Jedinci postiţení touto formou MO mají větší rozsah pohybů v kloubech. Stoj je nejistý, široký, pokud chodí tak vrávoravě a nejistě s nestejnými kroky a odchylkami do stran (Renotiérová, M. 2003). Dyskinetická forma Dříve extrapyramidová forma se projevuje mimovolními, bezděčnými pohyby. Vzniká důsledkem poškození gangliových buněk v bazálních gangliích nejčastěji novorozeneckou ţloutenkou. Intelekt bývá většinou v pořádku. Jedná se o různé pohyby s různou etiologií a abnormálními změnami svalového tonusu za současné neschopnosti volních pohybů. Vyskytuje se grimasování. Kvůli nízké kontrole trupu často dochází k tomu, ţe nemohou stát, ani chodit. Můţe docházet k postiţení orofaciální koordinace, k poruchám sluchu a zraku (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Mohou se vyskytovat hadovité hyperkynézy hlavy, trupu a končetin. Mnohdy bývá hlava obloukovitě prohnuta dozadu (Jankovský, J. 2006).
11
Můţe se stát, ţe mimovolní pohyby nejsou přítomny nebo jsou výjimečné. Bývá však přítomna svalová ztuhlost a pohybová chudost, nevýrazná mimika, pomalá a monotónní řeč, pomalá a nejistá chůze. V tomto případě se jedná o relativně vzácnou hypokineticko-rigidní extrapyramidovou formu (Renotiérová, M. 2003).
1.3 Mozková obrna jako kombinované postižení U mozkové obrny se, spolu s poruchami hybnosti, lze velmi často setkat i s dalšími přidruţenými postiţeními. M. Vítová (in Pipeková, J. et al. 2010) uvádí, ţe asi v 66% je doprovázena poruchami duševního vývoje, u více neţ 50% se objevují poruchy řeči, asi z 50% je spojena s poruchami chování, široké rozmezí od 15 do 70% zaujímají epileptické záchvaty a objevit se můţou i smyslové vady. Mentální retardace Nejčastější přidruţenou poruchou mozkové obrny je mentální retardace (MR). Jedná se o trvalý stav, který je charakteristický sníţenými intelektovými schopnostmi. Mezinárodní klasifikace nemocí ji dělí na lehkou, střední a těţkou mentální retardaci. Lehká mentální retardace (LMR) spadá do rozmezí inteligenčního kvocientu (IQ) 5069. Jedinci postiţení středně těţkou mentální retardací (SMR) mají IQ 35-49. Těţká mentální retardace (TMR) je v rozmezí IQ 20-34 a hluboká mentální retardace (HMR) IQ pod 20. „Mentální retardace významně zhoršuje moţnosti socializace či resocializace postiţeného jedince do společnosti, omezuje moţnosti jeho edukace a profesního uplatnění“ (Fischer, S., Škoda, J. 2008, s. 48). Obzvláště kvadruparetickou a hypotonickou
formu
doprovází
závaţná
mentální
postiţení.
Oproti
tomu
u dyskynetické, hemiparetické a diparetické formy je procento postiţení MR nejmenší (Jankovský, J. 2006). Epilepsie Epilepsie je velmi závaţnou přidruţenou poruchou MO, která můţe často působit různé překáţky. Projevuje se opakovanými epileptickými záchvaty. „Záchvatem se rozumí klinický projev, který je výsledkem paroxysmálního, rytmického 12
a synchronizovaného výboje určité části korových neuronů“ (Jankovský, J. 2006, s. 44). U záchvatu záleţí na zralosti CNS a místě odkud vychází. Při postiţení obou mozkových hemisfér se jedná o generalizované záchvaty. V ohraničené části mozku pak vznikají parciální záchvaty (Vítová, M. in Pipeková, J. et al. 2010). Mohou se projevit poruchy vědomí, křeče, ztráta svalového napětí, automatismy, zvonění v uších, světelné záblesky, změna barvy kůţe, reakce zornic, zvracení, pocení, proţitky ze změněného stavu vědomí, bolest hlavy a další. Důleţitá je léčba. Výskyt
epilepsie
v kombinaci
s MO
je
nejčastější
u kvadruparetické
a triparetické formy, méně u hemiparetické a nejmenší výskyt je u diparézy a dyskynetické formy. U vzniku a váţnosti epilepsie záleţí na predispozičních faktorech u prenatálních, perinatálních a postnatálních dějů. Významný je genetický vliv, větší výskyt epilepsie je u prenatálního vzniku MO, kdy záleţí na konkrétních vývojových obdobích mozku (Kraus, J. in Kraus, J. a kol. 2005). Poruchy řeči Poruchy řeči se často projevují u mozkové obrny. Můţe to být dysfázie, alálie, afázie, dyslálie, anartrie a dysartrie (nejčastější s přidruţenou kombinací MR). K poruchám řeči dochází v důsledku organického postiţení CNS (Šáchová, I. in Kraus, J. a kol. 2005). „Dětská mozková obrna postihuje svalstvo jednotlivých mluvních orgánů, a tím i jednotlivé sloţky řečového projevu, jako je dýchání, fonace, artikulace, síly, rytmu, melodie, plynulosti a srozumitelnosti řeči“ (Vítová, M. in Pipeková, J. et al. 2010, s. 143). Řečové terapie se provádí ve školním či dorostovém věku. Důleţitá je logopedická péče. Konkrétně u dysartrie a anartrie se jedná o poškození postihující mozek, které zasahuje řečovou motoriku ještě před jejím vznikem a s tím základní funkci mluvidel. Dochází k terapiím pro zajištění komunikativních kompetencí. K usnadnění porozumění řeči a vyjadřování lze zařadit alternativní komunikační systém (Vítová, M. 2006). Smyslové poruchy Smyslové poruchy se také často vyskytují u jedinců s mozkovou obrnou. Ze zrakových obtíţí jsou časté: tupozrakost, refrakční poruchy, hemianopie, strabismus, ale i sníţení zrakové ostrosti v různé míře. Poruchy sluchu se vyskytují nejčastěji 13
u dyskinetické formy (Jankovský, J. 2006). Nejčastější výskyt okohybných poruch je u diparetické formy. Poruchy sluchu jsou nejčastější u dyskynetické formy a většinou jsou centrálního původu, kdy vznikly následkem poškození sluchové dráhy či mozkové kůry spánkového laloku (Vítová, M. in Pipeková, J. et al. 2010). Ortopedické vady I ortopedické vady se projevují u MO velmi často. Jedná se zejména o zkrácení Achilových a koleních šlach, flexory kyčle, adduktory stehna, deformace kyčelních kloubů, skoliózu apod. D. Opatřilová (2010) srovnává informace z defektologického slovníku s informacemi od M. Vokurky a J. Huga a uvádí, ţe se mnohdy na podporu pohybu vyuţívají ortopedické pomůcky. Těmi jsou podpůrné (podepření končetin, hlavy, trupu), fixační (udrţování ţádané polohy), korekční (prevence nebo úprava deformace), vyrovnávací (potřebná délka dolní končetiny). Některé ortopedické vady se dají úspěšně léčit operativně. Konkrétně spastické projevy MO a některé hypotonické aţ atonické projevy. Léčba ortopedická však nastupuje aţ po léčbě pohybové a neurologické. Cílem je dosaţení vertikalizace a samoobsluha jedince s umoţněním duševního rozvoje. Operace se provádějí na dolních i horních končetinách, ale i v oblasti páteře. Konkrétně pak v oblasti kyčelního a kolenního kloubu, v oblasti hlezna a nohy, v oblasti ramenního a loketního kloubu a zápěstí (Schejbalová, A. in Kraus, J. a kol. 2005).
1.4 Léčba, rehabilitace, terapie mozkové obrny Existuje velmi mnoho léčebných, rehabilitačních a terapeutických moţností, které mají společný cíl zlepšit ţivotní situaci jedince a zajistit mu co nejlepší rozvoj pokud moţno komplexně ve všech oblastech. A to jak v zdravotnické, sociálně právní, pedagogické, tak i psychologické a pracovní oblasti. V této práci nebudou uvedeny zdaleka všechny moţnosti, ale ty nejznámější u nás běţně pouţívané v souvislosti s mozkovou obrnou ano. U léčby MO je nejdůleţitější začít s ní co nejdříve, tedy hned při prvních projevech odlišnosti nejlépe v kojeneckém věku. Důleţitá je spolupráce všech odborníků i rodiny. Farmakoterapie by měla být pouze jako doplňkovou léčbou 14
v nezbytných případech (antiepileptika, sedativa, vitamíny, botulotoxin, dantrolen, benzdiazepin, apod.). Velmi důleţitá je úprava ţivotosprávy a pokud moţno komplexní ucelená rehabilitace. NINDS (online) upozorňuje na rozmanitosti postiţení, kdy někteří jedinci s MO nemohou chodit a potřebují celoţivotní péči, jiní jsou pouze lehce nemotorní a speciální péči nepotřebují, a s tím související vhodný výběr terapie. V rehabilitaci se jednotlivá opatření musí prolínat či na sebe navazovat, aby se dosáhlo společenské socializace, resocializace nebo integrace jedince. Rehabilitační metody rozlišujeme podle zaměření na fyzioterapeutické a psychoterapeutické. Podle druhu a způsobu působení je dělíme na reparační (léčebně rehabilitační), reedukační (speciálně pedagogické), kompenzační, psychorehabilitační (léčebné, psychologické, pedagogické) a sociorehabilitační. Reparační, reedukační a kompenzační metody spadají
pod
metody
psychoterapeutické.
fyzioterapeutické.
Socializační
metody
Psychorehabilitační směřují
metody
k společenskému
pod
prostředí
(Renotiérová, M. 2003). J. Jankovský (2006) dělí rehabilitaci na dlouhodobou pro jedince s postiţením od narození či pro delší část jejich ţivota a krátkodobou (přechodnou) pro jedince u nichţ je cílem návrat ke zdraví, upevnění kondice či méně závaţné onemocnění. V souvislosti s mozkovou obrnou se obvykle jedná o rehabilitaci dlouhodobou. Stejný autor uvádí dělení léčebných prostředků rehabilitace na fyzikální terapii, léčebnou tělesnou výchovu, ergoterapii, animoterapii, další specifické terapie a další moţné postupy. V této práci bude toto dělení základem, ale bude modifikováno a doplněno vzhledem k předchozím informacím, vhodnosti jiného názvu či rozšíření.
Fyzikální terapie Do této oblasti lze zařadit masáţe, elektroléčbu (není u MO tak častá), léčbu ultrazvukem, světlem, teplem, magnetoterapii, laser, vodoléčbu či balneoterapii (léčba přírodními prostředky). Vodoléčba, plavání, lázně Všechny tyto oblasti, které se týkají kontaktu s vodou, působí na jedince s mozkovou obrnou velmi příznivě. 15
U hydroterapie působí energie tepelná, pohybová popřípadě přidávané chemické látky. Pozitivní vliv je na krevní cévy, lymfatický systém, minutový objem srdce, kapacitu plic. Podle individuálních potřeb dítěte se vyuţívá vířivých koupelí, subakválních masáţí, perličkových lázní či cvičení v bazénku. Aktivním typem je plavání, které zlepšuje kondici, krevní oběh, dýchání, metabolismus, posiluje svalstvo, pozitivní vliv má na seberealizaci a psychickou relaxaci, sniţuje svalový tonus. Intenzivní léčebná rehabilitace v podobě lázeňské léčby je významná hlavně svým zaměřením na léčení (Brauner, R. in Kraus, J. a kol.). Míčková facilitace (míčkování) Reflexní metoda, zaloţená fyzioterapeutkou Zdeňkou Jebavou, při níţ se pouţívá molitanový míček k masírování určité oblasti těla. Pozitivní vliv má na funkci vnitřních orgánů, sníţení spasticity svalů, probuzení imunitního systému, dech.
Léčebná tělesná výchova Tento obor je hlavní metodou fyzioterapie zaměřující se na zlepšení pohybových schopností a moţností jedince. Patří mezi základní a zřejmě i nejúčinnější terapie mozkové obrny. Spadá pod něj mnoho různých konceptů a forem stimulací zaloţených na tělesném cvičení. Jejich výběr je závislý na individuálních potřebách jedince. Vojtova reflexní lokomoce Zakladatelem je V. Vojta. Vznik se datuje na konec 50. let 20. st. Jedná se o „...přesné rozlišování svalových funkcí v terapii reflexní lokomoce (reflexní plazení a reflexní otáčení) odpovídajících svalové diferenciaci lidského motorického vývoje a směřujících proti motorické patologii“ (Zounková, I. in Kraus, J. a kol. 2005, s. 193). Základem je přesný podnět, který vyvolá reakce, které jsou základem pro napřimování. Cílem je dosaţení pohybového vzoru působícího proti nedostatkům v drţení a koordinaci. Obvykle se cvičí 5-15 minut 4x denně. Východiskem je provedení testu specifických polohových reakcí, z nichţ lze vypozorovat ohroţenost psychomotorického vývoje (Renotiérová, M. 2003). Četnost a délka cvičení je
16
individuální vţdy s ohledem na aktuální stav jedince a jiné formy terapií či cvičení, které jsou během dne zařazovány. Koncept Bobathových Při poruchách CNS projevujících se patologicky se vychází z principů ontogenetického vývoje. Jedním z nich je i koncept bobathových tzv. neurodevelopmental treatment (NDT) či Bobath Concept. Autory tohoto konceptu jsou manţelé Bobathovi (Marešová, E., Joudová, P., Severa, S.). Jedná se o souhrnnou koncepci, pod niţ spadá fyzioterapie, ergoterapie a logopedie. Základem je relaxace a uvolňování svalového napětí. To se děje na základě polohových a pohybových reflexů uvedením těla či jeho částí do reflexně-inhibičních poloh. Dochází tedy k utlumení či přerušení
abnormálního
reflexního
drţení
a
k vybudování
základních
vzorů
odpovídajících normálnímu pohybu (Renotiérová, M. 2003). Petöho terapie Zakladatelem je Maďarský lékař Petö jehoţ účelem byl rozvoj praktických pohybových dovedností dětí s MO. Zaměřuje se na volní vlastnosti za pouţití běţných pomůcek (ţidle, lavičky, stoly, krouţky, hůlky...). Terapie je vhodná pro děti s normálním intelektem, protoţe vše se děje na základě slovní instrukce a je důleţité pochopení významu (Renotiérová, M. 2003).
Bazální stimulace Tento pedagogicko-ošetřovatelský koncept vyvinutý speciálním pedagogem Frölichem staví na propojení pohybu, komunikace a vnímání. Základní je dotek, který jednak podporuje a stimuluje vnímání a komunikaci, ale také sniţuje svalové napětí a tlak, uklidňuje dech. Bazální stimulace obsahuje základní a nástavbové prvky. Základní jsou somatická stimulace (povrch těla pro vnímání), vestibulární stimulace (poloha těla v prostoru) a vibrační stimulace (vnímání vibrací tělem). Nástavbové stimulace jsou optická (vizuální vnímání podnětů), taktilně-haptická (citlivost rukou), olfaktorická (vnímání vůní a pachů) a orální (ústy zjišťovat vlastnosti).
17
Ergoterapie Ergoterapie staví na cvičení svalstva za pomoci hravého výkonu. Tedy zapojit do činnosti i ty části, které jsou organicky poškozeny v souladu s ostatní léčbou jedince. Cílem je uţitek pro společenský ţivot a sociální zapojení. Základem je pohybová činnost zaloţená na volní spolupráci. U dětí se pouţívá metoda pokus omyl, přímé vedení ergoterapeutem a mohou se zapojit i rodiče (Hintnausová, M., Hintnaus, L. 1999). Léčba prací u dospělých, léčba hrou u dětí je u mozkové obrny důleţitá. Je zaloţena na individuálním léčebném programu vypracovaném individuálně pro kaţdého s ohledem na vývojové hledisko. Vede jedince k samostatnosti a soběstačnosti, rozvíjí osobnost, dovednosti, zájmy, jemnou motoriku, úchop, koordinaci. Zahrnuje i přípravu na budoucí povolání.
Expresivní terapie (umělecké terapie) Jsou to terapie pracující s výrazovými uměleckými prostředky. Patří sem muzikoterapie,
arteterapie,
dramaterapie,
teatroterapie,
psychodrama,
biblioterapie, tanečně-pohybová terapie. Muzikoterapie a arteterapie se u jedinců s mozkovou obrnou zařazují častěji, ale i ostatní expresivní terapie mohou být zařazeny a mohou mít u těchto jedinců velký vliv na jejich osobnost a rozvoj. Jejich zařazení je vţdy individuální se zaměřením na co nejpozitivnější vliv na jedince. Muzikoterapie Léčba pomocí hudby tedy aktivit spojených s hudbou a zpěvem. Vyuţívá se hudby, rytmu, zvuků, tónů, zpěvu. Muzikoterapie má obzvláště u MO pozitivní vliv i kvůli vibračním funkcím mozku. Dochází k uvolnění, sníţení spasticity, harmonizaci, rytmizaci, zlepšení motoriky, koncentrace, dýchání, posílení sebevědomí, ale má i stimulační efekt. Můţe být aktivní (jedinec se sám zapojuje) nebo pasivní (na jedince se nechají jednotlivé prvky působit, aniţ by se sám aktivně zapojil).
18
Arteterapie Léčba pomocí výtvarných prostředků zahrnuje pozitivní působení na psychiku, ale i pohybovou oblast jedince. Je vhodnou formou sebevyjádření, komunikace, interakce. Pozitivně ovlivňuje jemnou i hrubou motoriku, uvolnění, sniţuje spasticitu, motivuje. Lze vyuţít mnoho technik od tuţky přes pastelky aţ po prstové barvy, stříhání materiálů, drátky, tkaniny, keramické hlíny, plastelíny, dřeva, malby na sklo, kámen apod. Dramaterapie Podle asociace dramaterepeutů ČR (online) se jedná o psychoterapeutický přístup za uţití dramatu (divadelních prostředků), který u jedince podporuje rozvoj duševní, tělesné, vztahové rovnováhy, rozvoj osobnosti a dochází k propojení emocionální, racionální, smyslové a somatické roviny, snaţí se o nalezení řešení problému. Terapeut a jedinec jsou na stejné úrovni tedy v roli. Více se pracuje ve skupinách, vyuţívá se metafor, stylizace, kreativity, fikce a hraní jiných postav, improvizace na určité téma (plánovaná, neplánovaná, nepřipravená), loutek, masek, líčení, psaného textu, elementů muzikoterapie i arteterapie, mimických a řečových cvičení, dramatické hry, verbální hry, hry v roli, pohybu (Valenta., M. in Pipeková, J., Vítová, M. (ed.) 2001). Taneční a pohybová terapie Definice české asociace taneční a pohybové (online) „Taneční a pohybová terapie je psychoterapeutické pouţití pohybu jako proces posilující emocionální, kognitivní, sociální a fyzickou integraci jedince.“ Vyuţívá se změn v pohybu, kdy právě pohyb je komunikačním prostředkem. Cílem není zdokonalení pohybu, ale nový způsob cítění a vyjadřování emocí, převod nevědomého obsahu do vědomí. „Pracuje na odstranění patologických stereotypů, bloků v chování či pohybu a na rozšíření pohybového rejstříku jedince. Podporuje psychomotorický vývoj na základě znalosti vývojových stádií.“
19
Animoterapie (zooterapie) Jedná se o terapii za pomoci zvířat, kdy terapie staví na pozitivním působení kontaktu mezi člověkem a zvířetem. Dělí se na AAA (animal-assisted activities) kdy se jedná o terapii za účasti zvířete (stačí kdyţ je přítomno), AAT (animal-assited therapy) kdy je zvíře hlavním terapeutickým prostředkem terapie (cílený kontakt se zvířetem), AAE (animal-assisted education) vzdělávání za pomoci zvířat a AACR (animal-assisted crisis response) krizová intervence za pomoci zvířat. Do animoterapie patří hiporehabilitace (koně), canisterapie (psi), felinoterapie (kočky), delfinoterapie (delfíni), lamaterapie (lamy), petterapie (malá zvířata), ornitoterapie (ptáci) a farming therapy neboli farmingterapie (formou práce na farmě s hospodářskými zvířaty).
20
2 Hiporehabilitace Hiporehabilitace je jednou z forem animoterapie neboli zooterapie. Jak jiţ bylo zmíněno výše, jedná se o léčbu pomocí zvířat. Existují různé mezinárodní asociace, které se hiporehabilitací zabývají. Jednou z nich je The Federation of Riding for the Disabled International (FRDI), která pouţívá termín Equine Assisted Activities (EAA). Český překlad je aktivity s asistencí koní. FRDI (online) sem řadí tyto aktivity: riding, carriage driving, vaulting, horsemastership and hippotherapy tedy jízdu na koni, jízdu v kočáře, voltiţ, mistrovství a hipoterapii. Další organizací je Professional Association of Therapeutic Horsemanship International (PATH) dříve známá jako NARHA, která pouţívá jako zastřešující název equine-assisted activities and therapies (EAAT). PATH (online) sem řadí Equine-Facilitated Psychotherapy (EFP) and Equine-Facilitated Learning (EFL), Therapeutic Riding, Therapeutic Driving, Interactive Vaulting. Pod těmito názvy se skrývají aktivity, pro které se v české republice pouţívají tyto termíny: psychoterapie pomocí koní, aktivity s vyuţitím koní, hipoterapie, paravozotajství, paravoltiţ. Organizace The Equine Assisted Growth and Learning Association (EAGALA) (online) se zaměřuje na Equine Assisted Psychotherapy (EAP) and Equine Assisted Learning (EAL), také známé pod názvem horse therapy nebo equine therapy, u nás pod názvem psychoterapie pomocí koní a aktivity s vyuţitím koní. Jako zastřešující organizace pro oblast hiporehabilitace působí v České republice Česká hiporehabilitační společnost (ČHS), která vznikla v roce 1991 jako nestátní nezisková organizace. Poslání a cíle ČHS jsou stanoveny ve stanovách ČHS (online): „2.2 Poslání ČHS je rozvoj, propagace a zkvalitňování metodiky hiporehabilitace – tedy všech aktivit a terapií s pomocí koní pro osoby se zdravotním znevýhodněním a specifickými potřebami. 2.3 Cílem ČHS je sdruţovat všechny zájemce o tuto činnost. 2.4 V rámci své činnosti ČHS organizuje a účastní se aktivit vedoucích k naplnění jeho poslání, zejména se jedná o školení odborníků ve všech oblastech hiporehabilitace. Dále organizuje nebo pomáhá organizovat soutěţe, soustředění, vzdělávací, kulturní a společenské akce. 2.5 Usiluje o uznání metodiky činností obsaţených v bodě 2.2 na nejvyšší odborné úrovni a podporuje jejich výzkum. 2.6 Pomáhá a spolupracuje při zakládání hiporehabilitačních středisek. 2.7 ČHS můţe provádět garanci odbornosti poskytovaných sluţeb u členských středisek. 2.8 K zajištění činnosti ČHS můţe zřizovat 21
a provozovat vzdělávací středisko. 2.9 Při své činnosti ČHS udrţuje kontakty a spolupracuje se všemi institucemi, orgány, organizacemi, hnutími i fyzickými a právnickými osobami, které ve jmenovaných oblastech pracují nebo je podporují. 2.10 Organizace deleguje své zástupce do orgánů a organizací, jichţ je členem, nebo kde je pozvaným hostem. 2.11 Organizace navazuje a udrţuje v daných oblastech zahraniční styky.“ ČHS je přidruţený člen FRDI – The Federation of Riding for the Disabled International coţ je mezinárodní asociace sdruţující oblast hiporehabilitace, zaloţená roku 1980 jako nezisková organizace.
2.1 Historie hiporehabilitace Ve filozofických úvahách, které sepsal v letech 171-179 n. l. Markus Aurelius a pojmenoval je „Hovory se sebou“, můţeme nalézt zmínky o počátcích cíleného vyuţití koně pro léčbu. „Kdyţ se říká: Lékař mu přikázal jezdit na koni...“ (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007, s. 220). Avšak první písemný doklad o vyuţití jízdy na koni jako léčebného prostředku nacházíme v lékařském doporučení jakéhosi gymnastického cvičení, z 2. století n. l. u Galena (Holý, K., Hornáček, K. 2005). V období renesance můţeme nalézt zmínky u Merkuriala o účincích chodů koně, které se mění spolu s růzností jednotlivých chodů (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007). V novověku bylo popsáno první cílené léčebné vyuţití koně. To datujeme do 17. století, kdy Němec Thomas Sydehman předepisoval jízdu na koni z léčebných důvodů. Výraznou osobností počátku 18. století je Friederich Hoffman. Ten zdůraznil souvislost mezi krokem koně a jeho přenosu na člověka pomocí pohybujícího se koňského hřbetu jako léčebného procesu. Významná je i druhá polovina 18. století, kdy se vyuţitím koně jako vhodného prostředku pro zdraví lidí zabývali francouzští encyklopedisté. „Diderot klade důraz na odpovědnost lékaře, který musí odhadnout moţnosti a schopnosti pacienta k jízdě na koni“ (Nerandţič, Z. 2005, s. 82). Průkopníky, kteří si všimli vhodnosti jízdy na koni i pro lidi s duševními poruchami, se stali osobní lékař Marie Terezie a Maxmilian Stoll. V roce 1782 uvedl J. C. Tissot ve své knize jako nejdůleţitější chod pro terapii krok. Toto období je významné také díky Samuelu Teodorovi, který poukázal na léčebné působení koně v trojrozměrném pohybu hřbetu (Vosátková in Velemínský, M. 2007). Dokonce první československý prezident 22
T. G. Masaryk si jízdu na koni velmi pochvaloval. Uchvátila ho natolik, ţe jezdil aţ do osmdesáti let (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Na počátku 20. století se tato léčebná oblast dostává i mezi zdravotníky. Ze začátku se aplikovala hipoterapie u válečných invalidů z první světové války k jejich rehabilitaci. V letech 1950-1960 se přesunula pozornost i na jiné pacienty například se pouţívala u pacientů po dětské obrně. Organizace zabývající se hipoterapií vznikaly nejen v Evropě, ale i USA v 60. letech. U nás se začátky datují kolem roku 1947. (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007). V roce 1972 se v Paříţi konal první mezinárodní kongres zaměřený na léčebné jeţdění handicapovaných. Následovaly kongresy v Basileji (1975), Warvicku (1979), Hamburku (1982). Dnes se kongresy konají kaţdé 3 roky (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Názory na tuto léčebnou oblast se různily, aţ nakonec vznikly dvě různé koncepce. První je společná pro Anglii, Francii, Kanadu a USA, kde se udává do popředí jezdecký sport pro handicapované. Druhá je typická pro střední Evropu. Konkrétně Švýcarsko, Německo, Rakousko a Česko, kdy se poukazuje hlavně na léčebný přínos hipoterapie (Nerandţič, Z. 2005). Základ hipoterapie u nás dal Hucul Club TIS (online), který jako první v roce 1976 začal připravovat huculské koně pro zdravotnickou práci. Odborný dohled zajišťoval Prof. MUDr. Karel Lewit DrSc. To vedlo ke vzniku této léčebné metody u nás, ale i v okolních státech. Huculy přivedla Lewitová i do rehabilitačního ústavu Chuchelná, kde se od roku 1979 začali vyuţívat k léčbě dětí s DMO (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Roku 1986 se začal rehabilitací prostřednictvím koní zabývat i tehdejší rehabilitační ústav Hamzova léčebna v Luţi-Košmberk. Této problematice se zde věnovala hlavně Mudr. Frantalová. V roce 1988 začali léčbu i u skoliózy, později u neurologických onemocnění od roku 1996 i u pacientů s postiţením míchy (Nerandţič, Z. 2005). „Od 80. let 20. století se tato metoda začala postupně odborně vykonávat i v Karviné-Darkově (Mikula, Šturc), v Luţi-Košumbergu (Frantalová, Bejblíková), ve Zbůchu (Zahrádka, Štainigl, Klik, Marková, Knezová, Mašková), v Hronovicích (Hollý), v Jánských Lázních (Casková, Dvořáková), v Praze-Bohnicích (Hermannová, Bašný), v Praze-Zmrzlíku (Kulichová, Zelenková), v Nové Bani (Wagnerová, Cellár), v Krompachoch (Hanušovská), v Bratislavě (Kuric, Hučko, Čabajová, Ondrušová, Páleníková, Hornáček) a na mnohých dalších místech“ (Holý, K., Hornáček, K. 2005, s. 12).
23
2.2 Rozdělení hiporehabilitace Vzhledem k tomu, ţe se hiporehabilitace neustále vyvíjí, došlo a dochází k mnoha změnám v názvosloví. Neţ se úplně ustálí pojmy v hiporehabilitaci pouţívané, potrvá to zřejmě ještě několik let. Já tedy přiblíţím jednotlivé oblasti s názvy, které jsou pouţívané dnes. Hiporehabilitace (HR) je „zastřešující a nadřazený název pro všechny aktivity a terapie
v
oblastech,
kde
se
setkává
kůň
a
člověk
se
zdravotním
postiţením/oslabením/handicapem/se specifickými potřebami“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 8). Můţeme se setkat se speciálními vzdělávacími potřebami či se specifickými poruchami učení a chování. Hiporehabilitaci lze vyuţít jak u jedinců se speciálními vzdělávacími potřebami, tak u jedinců se specifickými poruchami učení a chování. Název Hiporehabilitace se skládá z řeckého slova hippos, které v překladu znamená kůň a rehabilitace z latinského slova habilis, které se dá svým významem nazvat jako k něčemu způsobilý a předponě re lze udělit význam znovu či opakovaně. Anglickým ekvivalentem je Equine Assisted Activities and Therapies (EAAT). Jedná se o cílenou terapii pro klienta, ke kterému je individuální přístup a je mu určen vhodný kůň (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Léčebné působení koně na člověka můţeme spatřovat v různých oblastech, které se navzájem prolínají. Fyzické působení spadá pod obor lékařství; kognitivní působení je kromě jiného doménou pedagogiky a jejich oborů; psychická stránka je oblastí psychologie a psychiatrie; sociální oblast je součástí socioterapie (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). V dnešní době se hiporehabilitace nechápe pouze jako fyzioterapeutická metoda. Kůň totiţ ovlivňuje člověka celkově a ne pouze na tělesné úrovni. Nemůţeme tedy rozdělit působení tělesné, psychické nebo sociální, protoţe působí komplexně a společně i kdyţ volíme různé postupy (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007). Hipoterapie (HT) „Hipoterapie (HT) - sekce hiporehabilitace; metoda fyzioterapie vyuţívající přirozenou mechaniku pohybu koně v kroku a pohybových impulzů při něm vznikajících k programování motorického vzoru pohybu do centrální nervové soustavy (CNS) klienta 24
prostřednictvím balanční plochy, která je tvořena koňským hřbetem; cíle dosahuje postupnou adaptací klienta na tento pohyb v průběhu terapie; výsledkem je facilitace reparačních procesů na úrovní neurofyziologické a psychomotorické; provádějí ji terapeuti se speciálním vzděláním, kteří prošli speciálním výcvikem – fyzioterapeut, ergoterapeut“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 8). Anglický název je Hipotherapy se zkratkou HPOT. U hipoterapie se vyuţívá tělesná teplota koně, která se pohybuje kolem 37 aţ 38°C, jako relaxační a uvolňovací prostředek pro svaly. Vyuţívají se však veškeré moţnosti komplexně např. pohyb, kontakt, emoce či prostor (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Aktivity s využitím koní Aktivity s vyuţitím koní pro oblast pedagogickou a sociální. Jedná se o sekci hiporehabilitace, která původně spadala pod Léčebně pedagogicko-psychologické jeţdění (LPPJ). „Je to metoda speciální/sociální pedagogiky a sociální práce, která vyuţívá prostředí jezdecké stáje, kontakt s koněm a vzájemné interakce s ním jako prostředek motivace, aktivizace a vzdělávání lidí se specifickými potřebami; provádějí ji osoby se speciálním vzděláním, kteří prošli speciálním výcvikem – pedagog, speciální/sociální pedagog, sociální pracovník apod.“
(Jiskrová, I., Casková, V.,
Dvořáková, T. 2010, s. 8). V této oblasti se jedná o výchovně - vzdělávací proces a ne o léčbu jako takovou. Tato oblast byla samostatně vyčleněna v roce 2009 při změnách v oficiálním názvosloví ČHS. K samostatnému vyčlenění vedla nutnost, oddělit práci pedagogů či vychovatelů od léčebné sloţky hiporehabilitace. Působení léčebné a výchovné se často prolíná, ale rozdíl je v pracovníkovi, vedoucího a zodpovídajícího za realizaci metodiky, o proces výchovně – vzdělávací (online). Psychoterapie pomocí koní (PPK) V této oblasti hiporehabilitace můţeme nalézt změnu v názvu snad nejčastěji. Původní název byl Léčebně pedagogicko-psychologické jeţdění (LPPJ). Ten byl v roce 2009 změněn na Terapie s vyuţitím koní s pomocí psychologických prostředků
(TVKPP), který však také nebyl konečný. V roce 2011 došlo ke změně tohoto názvu na 25
Psychoterapie pomocí koní (PPK), který má platnost nyní. Obsah této terapie se však nemění. „Sekce
hiporehabilitace,
původně
pod
názvem
Léčebně
pedagogicko‐psychologické jeţdění (LPPJ). Metoda psychoterapie, která k terapii lidí se specifickými potřebami vyuţívá prostředí jezdecké stáje, kontakt s koněm a vzájemné interakce s ním; terapie prostřednictvím koně; provádějí ji terapeuti se speciálním vzděláním – psychoterapeut, psycholog, psychiatr apod., kteří prošli speciálním výcvikem“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 9). Aktivity s vyuţitím koní a psychoterapie pomocí koní mají v angličtině hned tři názvy. Toto je dáno tím, ţe jednotlivé aktivity jsou sice stejné, ale jsou trochu jinak dělené neţ u nás. Jedná se o Equine Facilited Mental Health (EFMH), Equine Facilited Learning (EFL) a Equine Facilited Psychotherapy (EFP) (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Parajezdectví „Sekce hiporehabilitace, dříve pod názvem sportovní jeţdění hendikepovaných; jezdec se zdravotním postiţením/oslabením/handicapem se s ohledem na svoje postiţení za pouţití speciálních pomůcek či změněné techniky jízdy učí aktivně jezdit na koni, voltiţním cvikům nebo vede koně v zápřeţi, eventuálně se zúčastňuje sportovních soutěţí“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 8). Lekce parajedezdectví je realizována pod vedením cvičitele s licencí pro určitou sekci jezdectví. Důleţité je, aby vedoucí lekce byl informován o zdravotním stavu klienta a mohl mu přizpůsobit styl výcviku. Usnadňuje se výběr metody výcviku tak, aby došlo k co nejlepšímu dosaţení chtěných výsledků. Velký důraz je kladen na výběr koně a bezpečnost klienta (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). U nás se parajezdectví dále dělí na paradrezuru, paraparkur, paravoltiţ, paravozatajství a paravestern. Anglické rozdělení má mnohdy i více názvů pro stejnou činnost. Adapted/Interactive Vaulting; Adapted/Therapeutic Riding (TR), Paralimpicks dressage;
Adapted/Therapeutic
(Western)
Riding;
Adapted/Therapeutic/Carriage
Driving, Para Equestrain Driving (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Paradrezura – „disciplína parajezdectví, drezura upravená pro jezdce se zdravotním postiţením/oslabením/handicapem; je to klasická jezdecká disciplína, při 26
níţ jezdec předvádí se svým koněm předem danou úlohu na drezurním obdélníku“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 8). Jedná se o paralympijský sport s hodnocením jako klasická drezůra, ale s moţností pouţití kompenzační pomůcky podle typu postiţení. Kůň pro paradrezurní soutěţ musí být starší pěti let (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Paraparkur – „disciplína parajezdectví, skokové soutěţe pro jezdce se zdravotním postiţením/oslabením/handicapem; jezdí se v páru (zdravý jezdec následován parajezdcem) nebo jednotlivě“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 9). V. Lantelme (online) uvádí, ţe paraparkur se u nás jako sport zatím moc neprovozuje, avšak například ve Francii je velmi podporovaný. V páru jezdí jezdci se zrakovým postiţením, jednotlivě většinou jezdci s amputacemi. V hodnocení se samozřejmě pohlíţí na stupeň handicapu a podle nich se dělí do skupin. V současné době jsou snahy o zařazení paraparkuru do paralympijských her. Paravoltiž – „disciplína parajezdectví, voltiţní jeţdění modifikovaná pro osoby se zdravotním postiţením/oslabením/handicapem; cvičí se na neosedlaném koni, vyuţívá se voltiţních madel a dečky; kůň je veden na lonţi lonţérem na voltiţním kruhu o průměru 15-18m v kroku; cvičenci cvičí sestavy jednotlivce, dvojic a skupin (3-4 cvičenci)“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 9). Účastník paravoltiţe můţe být osoba se zdravotním znevýhodněním, ale i se specifickými potřebami. Při závodech jsou rozděleni do skupin podle typu a stupně postiţení dělených na fyzické a mentální. Při soutěţích se cvičí povinné a volné sestavy. Gymnastické cviky se provádí buď na koni nebo na barelu, který slouţí jako trenaţer (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Paravozatajství – „disciplína parajezdectví; vozatajství upravené pro osoby se zdravotním postiţením/oslabením/handicapem; které samostatně nebo pod odborným dozorem za pomoci speciálních pomůcek ovládají koně v zápřeţi“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 9). Jak uvádí V. Lantelme (online) paravozatajství je alternativa jeţdění pro osoby s nadváhou, špatnou rovnováhou, vysokou únavností, strachem z výšek, neschopností sedět obkročmo, atd. Pozitivní účinek na člověka se projevuje ve zvýšení sebedůvěry, zlepšení rovnováhy, koordinace a zlepšení sociálních schopností.
27
Od roku 1998 se koná Mistrovství světa v paravozatajství. Klasifikace postiţení je v kategori CD I a CD II a disciplínami jsou drezúra, maratón a jízda zručnosti mezi kuţely na čas. Spolu s jezdcem se účastní soutěţe i zdravý doprovod, který nezasahuje (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Parawestern – „disciplína parajezdectví vycházející z klasických westernových disciplín,
které
jsou
přizpůsobené
pro
jezdce
se
zdravotním
postiţením/oslabením/handicapem; řídí se pravidly WRC (Western Riding Club)“ (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010, s. 9). Parawestern je zaloţen na klasickém westernu, ale je poupraven, aby zohledňoval handicapy jezdců. Z mnoha disciplín, které pod western spadají, jsou pro parawestern více vhodné western pleasure, trail a western horsmanship (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010).
2.3 Využití hiporehabilitace „Rehabilitace dle WHO je obnova nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního ţivota osoby po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro ţivot a práci člověka (2001)“ (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007, s. 222). Nejedná se tedy pouze o zlepšení rozsahu pohybu, ale i zlepšení kvality ţivota člověka. „Jinak řečeno, z rehabilitačního pohledu je jedno, kolik stupňů pohyblivosti má loket, důleţité je, zdali se pacient nají či obleče. Proto i hodnocení výsledků rehabilitační terapie je obtíţné pro vědu, ale celkem jednoduché pro pacienta“ (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007, s. 222). „Hiporehabilitací se rozumí včlenění vození se na koni nebo jeţdění (hipických aktivit) do komplexu opatření zaměřených na obnovení ztracené funkce, zmírnění nebo minimalizování či odstranění fyzického, psychologického, sociálního nebo mentálního handicapu pacienta nebo klienta“ (Holý, K., Hornáček K. 2005, s. 19). Hipoterapie a hiporehabilitace je pomocná metoda, která velmi pomáhá, ale nestačí sama o sobě. V rámci rehabilitací obecně je potřeba začlenit ji mezi jednotlivé rehabilitační metody tak, aby spolu vzájemně pomáhaly, aby se doplňovaly a společně pomáhaly řešit problém pacienta (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007).
28
Využití hipoterapie u jednotlivých skupin klientů Pojem terapie vysvětluje K. Holý a K. Hornáček (2005, s. 19) takto: „... zásah do etiopatogenetické struktury nebo vztahů tak, aby došlo k odstranění symptomů nemoci.“ Dále v souvislosti s hipoterapií uvádí (2005, s. 35), ţe krok koně: „produkuje trojdimenzionální pohybový stimul, a ten se přenáší na pacienta... Navozuje se při tom pohyb trupu, který má zdravý člověk při normální chůzi... Hipoterapie je rehabilitační metoda, která fyziologickou chůzí koně ovlivňuje patologickou chůzi člověka. “ Jak uvádí I. Jiskrová, V. Casková a T. Dvořáková (2010, s. 74) „Všechny klienty spojuje základní problém: porucha pohybu, ať uţ v důsledku vnějšího zásahu nebo v důsledku postiţení centra, kde pohyb vzniká, v mozku.“ Nemusí se však jednat pouze o postiţení mozku, ale celkově o postiţení CNS, ale i o periferní nervový systém. Můţe docházet k tomu, ţe svaly a klouby jsou nerovnoměrně zatíţeny, nespolupracují z hlediska pravo-levého či předo-zadního propojení, svalové napětí není v normě a projevuje se spasticitou či hypotonií. To má za následek vadné drţení těla, protoţe dochází ke kompenzaci nepříznivého stavu pro dosaţení rovnováhy (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Nejvíce pozitivní výsledky se v hipoterapii vyskytují u pacientů s obtíţemi vycházejícími z vývojových nedokonalostí a poruch, při nichţ je nějak narušen některý z rytmických dějů. Můţe se jednat o chůzi, dech, řeč či střídání kontrakce a relaxace svalových skupin. „Při vývoji dítěte je nutné, aby prošlo všemi stádii vzpřimování co nejoptimálněji – od správného zvedání hlavičky, přes otáčení se, správné diagonální lezení, sezení aţ ke stoji a chůzi. Přeskočí-li vývoj některou z pozic, nebo není-li dítětem správně prováděna, ukazuje to na nestejnoměrné dozrávání jednotlivých oblastí mozku. Nesmíme zapomínat, ţe vývoj psychických a mentálních funkcí jdou ruku v ruce. Proto i poruchy jako hyperaktivita, obtíţná prostorová orientace, některé poruchy řeči mají obvykle
korelaci
s chybou
ve
vývoji.
Typickým
onemocněním
vycházejícím
z nedozrálosti některých struktur mozku je dětská mozková obrna. Ta je také nejčastěji indikovanou diagnózou k hipoterapii“ (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007, s. 247). Z tohoto hlediska má velký význam poloha jedince při hipoterapii. Ta totiţ odpovídá stupni zralosti posturální motoriky a co největší stabilitě na koni. U volby 29
polohy je důleţitá i opěrná báze pro pohyb, který bude na klienta působit. Kůň aktivizuje klienta, aby se přizpůsobil jeho pohybům. Někdy dochází u klientů k návratu do polohy vleţe na břiše (k zádi koně). Tím dochází k postupné nápravě svalového napětí. Začíná se oporou o předloktí či relaxovaným lehem (horní i dolní končetiny visí volně podél koně a hlava leţí na uchu), následuje opora o napnuté horní končetiny a konečnou polohou je sed (k hlavě koně), který můţe být asistovaný (terapeut jistí svým tělem klienta) nebo balanční (rovnováţný sed měnící se s pohybem koně) (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Dříve se věková hranice vhodnosti hipoterapie uváděla nad 3 roky. Dnes je však běţné její vyuţití i u kojenců a batolat a to obzvláště s neurologickými postihy. Chybné drţení těla u školní populace bývá výsledkem neadekvátního vývoje oporné báze především do konce I. trimenonu. V tomto období se totiţ u řídící sloţky pohybového systému CNS vyskytuje největší plasticita. Ovlivňovat muskuloskeletální systém v prvních letech ţivota je velmi vhodné, protoţe postulární funkce dozrává aţ do konce třetího roku (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Kromě mozkové obrny se hipoterapie pouţívá například u problémů s vadným drţením těla, skoliózy či hyperkyfózy, roztroušené sklerózy, poruchách kyčlí či stavech po úrazu páteře, úrazovém poškození mozku a míchy, vrozeného rozštěpu páteře, cévní mozkové příhody, svalové dystrofie, epilepsie. Jak uvádí I. Jiskrová, V. Casková a T. Dvořáková (2010) cílem hipoterapie je vyvolat svalovou odpověď řízenou CNS. Terapeutická jednotka můţe trvat několik minut běţně 15-30 minut 1-2x týdně. V praxi je běţné individuální zkracování či prodluţování terapie podle aktuálního stavu klienta od 10 do 30 minut a četnost se také přizpůsobuje aktuálním potřebám klienta od vynechání terapie aţ po četnost 1-2x týdně. Další moţností je také několikadenní pobyt např. tábor. Využití aktivit s využitím koní pro pedagogickou a sociální oblast a využití psychoterapie pomocí koní Tyto dvě oblasti dříve společně spadaly pod léčebně pedagogicko-psychologické jeţdění. Mnoho věcí mají společných, avšak v mnohém se liší. U obou terapií můţeme nalézt mnoho rozmanitých činností, které můţeme pouţít. Vhodné je volit jednotlivé činnosti u konkrétního klienta tak, abychom na něj působili způsobem, který je pro něj nejvhodnější. Tedy individuálně dosáhnout námi vytyčených cílů. 30
AVK a PPK se běţně vyuţívají jak u dětských tak i u dospělých klientů. Jejich působení je vhodné například u klientů s omezenou schopností učení, s nápadnostmi v chování, u klientů s poruchou pozornosti (ADD) či s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), u klientů se smyslovým či mentálním postiţením, u klientů s vadami řeči, pervazivní vývojovou poruchou, Downovým syndromem, schizofrenií, maniodepresivními stavy, úzkostnou psychózou, afektivními poruchy, neurotickými poruchami. Dále se můţe vyuţívat u klientů trpících poruchami příjmu potravy jako je mentální anorexie a bulimie, u sexuálních deviací, drogových závislostí, alkoholismu, gamblerství či u klientů, kteří se obtíţně sociálně začleňují atd. V oblasti pedagogické a sociální se klade důraz na podporu procesů učení, pozitivních změn v chování, zlepšení smyslového deficitu a postoje k okolí. Terapie PPK si klade za cíl odstranit nebo alespoň zmírnit projevy duševních poruch, psychicky podpořit a motivovat klienta, zmírnit či odstranit strach, agresi, rezignaci. Cílem můţe být také dosáhnout správného sebehodnocení a sebevědomí klienta nebo si umět vytvořit citové vazby a postoj ke svému okolí. V obou případech je snahou terapie zmírnění neţádoucích obtíţí, které klienta v ţivotě provázejí. Kůň je volen pro podporu pozitivních změn v chování, odstranění či zmírnění některých projevů (duševních i smyslových), vytvoření chybějící citové vazby, korigování postoje klienta k okolí apod. Výhodou je kůň při komunikaci, kdy je prostředníkem mezi klientem a terapeutem či ostatními členy skupiny. Také při navázání, utváření a rozvíjení vztahů. Je velkou motivací ke spolupráci a pozornosti. Zajímavou oblastí je emotivita, kdy dochází k oţivení emotivity od klientů, ale kůň zůstává neutrální a nezaujatý. Pokud lze u terapie pozorovat nepřiměřené submisivní či dominantní jednání, vyuţívají se určité techniky práce s koněm, které na to klienta upozorní. Dochází také k nácvikům kognitivních funkcí a zlepšení kvality ţivota klienta (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Široké spektrum vyuţití AVK a PPK je zajištěno moţností jak individuální, tak skupinové práce. Dále pak různorodostí aktivit, které lze vyuţít. Můţe se vyuţít práce ve stáji, práce koně ze země, hry. Samozřejmě lze přidat i aktivní jeţdění či voltiţ. Většinou se ze začátku jedná o seznámení se s okolím, stájí a koňmi. S tím souvisí představení a objasnění základních pravidel chování u koní a ve stáji. Pozitivní přínos má péče o koně, která upevňuje vztah mezi koněm a klientem, kdy kůň jiţ není jen prostředek k jeţdění. Běţnou součástí terapie je práce okolo koně - místování, krmení, 31
čištění a sedlání (madlení) i uzdění koně. To jde ruku v ruce s rozpoznáním a pojmenováním pomůcek a jejich částí. Pracuje se s koněm ze země, kdy má významný vliv i vedení koně samotného nebo s jezdcem či zapojení metody přirozené komunikace s koněm, vyuţívá se i práce z hřbetu, kdy se provádí jízda v sedle nebo s madly (kůň je veden) a můţeme zapojit i jednoduchá cvičení. Pouţít se dá i aktivní jeţdění kam můţeme zapojit i jízdu na lonţi či voltiţ. Je vhodné kombinovat různé činnosti, typy her a cvičení. Do terapie můţeme zapojit povídání o koních, prohlíţení knih a obrázků, promítání DVD, ale i hry s míči, kuţely, slalom, kavalety, logopedická cvičení, relaxace apod. Při terapiích se klienti učí sebepoznání, hodnocení svých dovedností a schopností, spolupráci, podporuje se intelekt a pozornost. Vyuţívá se motivace a emotivních záţitků. Rozvíjí se pracovní návyky, zodpovědnost, komunikace, dodrţování pravidel a řádu (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Ve spojených státech americký je kladen větší důraz na parajezdectví. Můţeme se však inspirovat některými pomůckami či činnostmi, které lze ještě zařadit. Můţeme přidat jízdu v kočáře či na voze. Z pomůcek můţeme zmínit barel, můstek, branku, schránku, zrcadlo, slaměný balík, hudbu, pneumatiku, kbelík, kartičky s písmeny či symboly (Engel, B. T. 2008). Volba konkrétní metody práce s konkrétním jedincem závisí na mnoha podmínkách. Těmi jsou prostředí, druh znevýhodnění klienta, povaha klienta, ale i koně, motivace k činnosti, schopnost udrţet pozornost, znalosti apod. K. Holý a K. Hornáček (2005) uvádí, ţe do druhého roku ţivota se tento typ terapie nedoporučuje. Do třetího roku je terapie moţná, ale je vhodná přítomnost rodiče. Od předškolního období je běţné zařazení terapie s činnostmi s ohledem na věk. A. Mašková (online) uvádí, ţe lekce PPK probíhá jednou nebo dvakrát týdně a trvá většinou 30 – 120 minut. Celková doba terapie není omezena a záleţí na uváţení hlavního terapeuta, klienta, případně jeho zákonných zástupců. Běţně se však lze setkat se skupinovou i individuální terapií. Jejich délka můţe být různá. Většinou se provádí 20-30 minutové individuální terapie. Skupinové mohou trvat i 120 minut. Četnost můţe být 1-2x týdně, 2x za měsíc, ale i několikadenní intenzivní pobytový kurz. Toto platí i pro terapie AVK.
32
2.4 Hiporehabilitace u dětí s mozkovou obrnou Léčbou mozkovou obrnu bohuţel úplně nevyléčíme, ale můţeme zlepšit ţivotní moţnosti jedince, příznivě ovlivnit kvalitu ţivota a projevy MO. Z fyzioterapeutického hlediska se jedná o snahu normalizovat vadné pohybové vzorce a vytvořit vzorce nové, pozitivně působit na svalový tonus, jemnou a hrubou motoriku tedy pohybovou koordinaci spolu s rovnováhou, ale i orientaci v prostoru (Jiskrová, I., Casková, V., Dvořáková, T. 2010). Hiporehabilitace se u dětí s mozkovou obrnou, stejně jako u jiných pacientů, vybírá individuálně podle jejich věku (mentálního i fyzického), zdravotního stavu, vývojové fáze, stupně a formy mozkové obrny, mentální úrovně, přidruţené poruchy, ale i podle jejich zájmu o jednotlivé činnosti a s ohledem na jejich vědomosti a dovednosti v této oblasti, úroveň vzdělání, na vyjadřovací schopnosti a případné logopedické nedostatky, chování či sociální oblast. U různých typů mozkové obrny se lze při hiporehabilitaci cíleně zaměřit na problémové oblasti. U spastické formy je vhodné se primárně zaměřit na uvolňování svalového napětí. U hypotonické formy je naopak vhodná aktivace svalstva. Terapie se provádí v kroku, u hypotonické formy lze zařadit i klus. Je vhodné zaměřit se na problémové končetiny a jejich procvičování či naopak nezatěţování těchto partií podle potřeby jedince. Zařadit se dá také nácvik jemné motoriky, uvolňování zápěstí či činnosti zaměřené na rozvoj paměti, ale i prostorové orientace. U lehčích forem mozkové obrny: „Při hipoterapii můţeme hodně cvičit, vyuţívat prvků jdoucích přes střední čáru, rytmizace dechu, řeči, cviků ke zlepšení rovnováhy aj.“ (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007, 247). Jak uvádí K. Holý a K. Hornáček (2005, s. 91) u spastické paraparézy je u hipoterapie terapeutickým cílem: „upravit svalový tonus, upravit podpůrnou funkci dolních končetin, edukovat chůzi, korigovat antefekční postavení pánve, dosáhnout korektního sedu.“ Klient se musí přizpůsobit sedu na koni, přidává se zapojení semzomotorických stimulů. Taktilních stimulů hlazením koně, proprioreceptivních natahováním k noze, šíji,... koně, facilitací vestibulárních reakcí uvědoměním gravitace a změn těţiště, ale i vizuálních stimulů sledováním cílů. Při této formě MO se klade důraz na spasticitu dolních končetin. Vyuţívají se madla. Zpočátku se polohují dolní končetiny v kolenou (u kojenců a batolat polohování v poloze vývojového stádia), 33
pokud je potřeba tak se fixují kolena a ramena, konečnou fází je optimální sed (drţení madel, bez drţení). To vše nejprve na stojícím koni, následně v pomalejším, pak klasickém kroku. Můţe se facilitovat stoj a chůze a to vyuţitím sedu s třmeny a bez nich. Zaměřit se dá i na dechová cvičení (Holý, K., Hornáček, K. 2005). „U pacientů se spastickou hemiparézou je cílem dosáhnout tělové symetrie, úpravy svalového tonusu a koordinace pohybů trupu, zlepšení funkce postiţené horní a dolní končetiny, zlepšení postiţené úchopové schopnosti, edukace chůze“ (Holý, K., Hornáček, K. 2005, s. 93). Rozdíl oproti paréze je u senzomotorických stimulů ve vnímání střídavě se zrychlujícího a zpomalujícího pohybu, v natahování se na šíji koně oběma i jednou rukou, polohování přes hřbet, hlazení napřed zdravou rukou. Můţe se zapojit krok koně ve vlnovkách, zapření zapaţených horních končetin o hřbet koně (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Jako další příklad uvádí K. Holý a K. Hornáček (2005, s. 95) spastickou quadruparézu spojenou s mentální retardací, kdy je terapeutickým cílem „optimalizace svalového tonusu pacienta, zlepšení jeho stability sedu, stoje a chůze, s důrazem na drţení trupu a hlavy, úprava podpůrné funkce dolních končetin, zlepšení koordinace pohybu a zlepšení úchopu.“ Tentýţ zdroj uvádí, ţe je vhodná úprava spasticity polohováním na koni, asistovaný sed, u lehčích forem opora při sedu za ramenní a kolenní klouby. Jezdí se na madlech. Můţeme zapojit proprioreceptivní stimulaci natahováním se k noze či šíji koně, taktilní stimulaci hlazením, vizuální stimulaci a motivaci. Rozdíl pak můţeme vidět u hypotonických forem MO. Například u dyskinetické formy, kdy je cílem: „inhibice mimovolních pohybů, úprava svalového tonusu koordinace pohybů, zlepšení stability těla, zlepšení podpůrné funkce horních i dolních končetin, edukace stoje, chůze, úchopu“ (Holý, K., Hornáček, K. 2005, s. 95). Ze začátku se pouţívá sedlo kvůli velké citlivosti na podněty, kdy se sedlem sniţuje mnoţství dráţdivých stimulů a tím i mimovolních pohybů. Lehce se fixují kolena, určuje se směr pohledu. Toto probíhá na stojícím koni. Po zvyknutí na stimuly následuje výměna sedla za madla a pohyb koně v kroku. Při hipoterapii se častěji zařazují relaxační fáze. Při únavě je potřeba přejít ze sedu do lehu na šíji koně (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Oproti tomu u hypotonické formy je cílem „úprava svalového tonusu, svalové síly, zlepšení koordinace pohybů, zvýšení stability sedu, zpevnění správného drţení trupu i hlavy“ (Holý, K., Hornáček, K. 2005, s. 97). I zde je důleţitá 34
senzomotorická stimulace (viz výše). Sed bývá asistovaný nebo balanční, vhodný je i rychlejší krok koně, kdy však dochází k únavě klienta. Z toho důvodu se zařazují relaxační polohy. V kroku se pouţívají různé rychlosti a změna směru (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Důleţité je u hypertonických poruch nezvyšovat svalový tonus a nedovolit komplexní pohyby. Nevhodné je drţet křečovitě madla a strnule se kývat do rytmu koně. Oproti tomu je důleţité, aby ramena šla do protirotace s pánví (Vosátková, A. in Velemínský, M. a kol. 2007). U smíšené formy je důleţitý individuální klinický nález a dominující symptomatika. Zohledňuje se, co je moţné ovlivnit a jakým způsobem v souvislosti s měnícím se stavem a aktuálními příznaky (Holý, K., Hornáček, K. 2005). Nedílnou součástí úspěšné hiporehabilitace je vhodně zvolený kůň, který typem kroku, svou výškou a šířkou hřbetu vyhovuje jedinci. Pokud z nějakého důvodu přestane vyhovovat nebo je vhodné změnit parametry chodu koně, například pro lepší aktivaci některé partie, je důleţité původního koně vystřídat za vhodnějšího. Pokud pro klienta vhodného koně nemáme, neměla by terapie začít. V nedávné době dokonce došlo ke sledování efektu hipoterapie na motoriku, pozornost, paměť a míru úzkosti. Jak uvádí E. Krejčí, M. Janura, Z. Svoboda a J. Podrápská (2011) jednalo se o vyšetření 4 klientů s MO před zavedením hipoterapie a opět pět dní po zavedení dvacetiminutové hipoterapie. Sledování pozornosti proběhlo za pomoci testu „Číselný čtverec“, paměti formou „Paměťového testu učení“ a míra úzkosti pomocí „Dotazníku dětské manifestované úzkostnosti“. Z výsledků vyplývá, ţe u výzkumného vzorku došlo ke zlepšení pozornosti, u většiny ke zlepšení dlouhodobé paměti, u dvou případů i k zlepšení krátkodobé paměti a míra úzkosti zůstala stejná u podprůměru, ale u průměru došlo ke zlepšení. Z výsledků je pravděpodobné, ţe výraznější rozdíly lze pozorovat u počáteční významnější patologie. Ve výzkumu se bude nadále pokračovat v delším časovém období.
35
3 Praktická část 3.1 Hlavní výzkumná otázka, vedlejší výzkumné otázky, metodologie výzkumu Praktická část předloţené bakalářské práce je zpracována kvalitativní výzkumnou
metodou.
Konkrétně
formou
kazuistik
tří
klientů
vyuţívajících
hiporehabilitaci v občanském sdruţení Epona. Kazuistiky se opírají o různé metodologické techniky konkrétně o analýzu odborné literatury, analýzu dokumentů, dlouhodobé pozorování a nestrukturovaný rozhovor. Práce si klade za cíl zpracovat výzkumnou část tak, aby bylo moţné odpovědět na poloţené výzkumné otázky. Dále analyzovat hiporehabilitace u jednotlivých klientů, aby bylo jasné, proč jsou vyuţity právě tyto formy a techniky hiporehabilitace. Za pomoci výzkumného šetření bych chtěla nalézt odpověď na tuto hlavní výzkumnou otázku: V čem je největší přínos hiporehabilitace u jedinců s mozkovou obrnou? Dále na tyto vedlejší výzkumné otázky: 1) Na základě jakých poznatků je dobré volit vhodný typ hiporehabilitace pro konkrétního klienta? 2) Jaké aktivity a podle čeho vybírat? 3) Je vhodné přidat vlastní aktivity nebo cviky, které nejsou popsány v odborné literatuře?
3.2 Charakteristika výzkumného prostředí a výzkumného vzorku Výzkumné šetření bylo prováděno s vybranými klienty s diagnózou mozková obrna, kteří navštěvují hiporehabilitaci. Tito klienti byli při hiporehabilitacích pravidelně pozorováni po různě dlouhou dobu. Klient A byl sledován nejdéle a to přibliţně po dobu jednoho a půl roku. Klientka B navštěvuje vzhledem ke svému věku hiporehabilitaci krátce a byla pozorována po dobu půl roku. Klient C je součástí 36
pozorování po dobu delší neţ tři čtvrtě roku, avšak hiporehabilitaci navštěvuje déle. Z toho vyplývá, ţe výzkumná technika pozorování byla prováděna pravidelně v prostředí, kde hiporehabilitace probíhá, tedy u koní. Nedílnou součástí šetření byl rozhovor s vedoucími terapeuty, rodiči a se samotnými klienty A a C. Analýza dokumentů byla provedena z diagnostických zpráv.
3.3 Kazuistiky Klient A Rok narození: 2001 Pohlaví: muţské Diagnóza: MO spastická diparéza Současný
stav:
Zhodnocení
stavu
na
podkladě
diagnostických
vyšetření
z psychologického a speciálně pedagogického vyšetření Speciálně pedagogického centra při Mateřské škole a Základní škole pro tělesně postiţené, z neurologického vyšetření a z rehabilitačního vyšetření z roku 2011 a 2012 ověřené vlastním pozorováním a rozhovorem. Samostatná chůze s narušenou koordinací a stabilitou v patologickém vzorci kolébavé chůze, kdy po delší době nastává únava, v nerovném terénu potřebuje oporu a při chůzi ze schodů a do schodů opěru o zábradlí. Myopie s korekcí brýlí. Narušená jemná motorika. Bez řečových vad. Zvýšená unavitelnost. Intelekt v normě. Ţák 3. třídy běţné základní školy (integrace). Osobní anamnéza: Dle propouštěcí zprávy z lázeňského pobytu se jednalo o první těhotenství matky, byl proveden porod císařským řezem pro alteraci ozev, po porodu byl kříšen. Porodní hmotnost byla 3995 g, délka 54 cm. Matka uvedla, ţe porod byl v termínu, prvních 18 dnů po porodu byl A na rizikovém oddělení. Lékaři jako důvod uvedli dodávání a sniţována glukózy kvůli cukrovce matky (ta byla 3 dny na JIP, kde dostávala krev). Třetí den musel být A odvezen na dětskou JIP, protoţe přestal dýchat, jelikoţ stále brečel a neměl dostatek kyslíku (kříšen dvakrát, ale v diagnózách uvedeno jednou). Matka dále uvedla, ţe bylo zavedeno cvičení Vojtovy reflexní lokomoce 4 x denně po asi půl hodině. Navštěvoval dětský stacionář, kdy po vhodně zavedené Vojtově reflexní lokomoci doma i zde došlo k vertikalizaci. Ve stacionáři vyuţíval canisterapii. Dle ověřené zprávy z psychologického vyšetření Speciálně pedagogického 37
centra při Mateřské škole a Základní škole pro tělesně postiţené z roku 2012 v současné době navštěvuje 3. třídu běţné základní školy, kde je integrován od 1. třídy. Vzdělání probíhá podle individuálního vzdělávacího plánu. Vada zraku s korekcí. Dle vyšetření v rehabilitační ambulanci podstoupil operaci Achillovy šlachy na levé dolní končetině a zvaţuje se stejná operace na pravé dolní končetině. Matka uvedla, ţe v současnosti cvičí některé protahovací cviky podle Bobath Conceptu, navštěvuje hipoterapii 1x týdně, pravidelně jezdí na pobyt v lázních, zpívá ve sboru, coţ vedlo k zlepšení dýchání. Rodinná anamnéza: Matka: 1973, diabetes mellitus 1. typu - intenzifikovaná inzulínová léčba, projevy od roku 2000, jiný výskyt v rodině není (4% riziko vývojových vad z hlediska cukrovky dle genetického vyšetření), léčba se štítnou ţlázou a vysokým cholesterolem Otec: 1965, zdravý Sourozenci: nemá Speciálně pedagogická diagnostika: Dle zprávy ze speciálně pedagogické diagnostiky Speciálně pedagogického centra při Mateřské škole a Základní škole pro tělesně postiţené z konce roku 2011 jsou následující oblasti rozvinuty takto: Hrubá motorika: Chůze samostatná, mírně nestabilní s dyskoordinacemi v pohybech. Vadné drţení těla. Ve třídě speciální ţidle s područkami. Jemná motorika: Manipulace s předměty převáţně pravou rukou, levá je pouţívána k přidrţení. Narušená koordinace pohybů horních končetin. Snaha o pečlivost, problémy ve vizuomotorické koordinaci a v přesnosti. Grafomotorika, kresba, písmo: Úchop psacího náčiní pravou rukou relativně adekvátní. Zvýšený tlak na podloţku, linie kostrbatá, písmo neupravené (při rychlém tempu hůře čitelné s dysgrafickými rysy), pomalejší tempo psaní. Při psaní je pozornost zaměřena pouze na psaní (na nic jiného není prostor), problémy s orientací v napsaném textu. Figurální kresba spíše podprůměrná (vzhledem k věku). Komunikativní dovednosti: Kontakt bez obtíţí, řeč bez vad, aktivní a pasivní slovní zásoba odpovídá věku. Rozumová oblast: Všeobecný přehled neuspořádaný, celkem dobré znalosti, ale většinou je neumí vyuţít, problém s aplikací získaných prostředků do praxe a s propojováním informací. Lepší vybavování věcí s osobní zkušeností, dobrá 38
mechanická paměť, pravolevá orientace ujasněna s obtíţemi s orientací na ploše. Naukové předměty zhruba zvládá. V matematice je orientace v rozsahu probraného učiva s občasnými chybami a s problémy u slovních úloh a nepřesností při rýsování. Čtení je spíše mechanické s drobnými problémy u sloţitějších slov bez porozumění na úrovni učením formou čtení (unikání detailů, nespolehlivá představa o souvislostech). Vnímání: Sluch rozvinut, zrak korigován brýlemi s problémy ve vizuomotorice a přepojováním pozornosti. Pozornost: Při řízené pozornosti je pozornost kvalitní s únikem na vlivy vnějších podnětů. Po zpětné odezvě větší úsilí (motivace, pochvala), snaha o správné řešení a dokončení úkolu. Vhodná motivace, stimulace, přímé vedení, postup po malých krocích. Tempo spíše pomalé. Paměť: Oslabení v krátkodobé paměti, dlouhodobá paměť je lepší. Nutné opakování a názornost. Únava: Zvýšená unavitelnost hlavně u pouţití jemné motoriky a přesnosti. Sebeobsluha: Schopný sebeobsluhy s nutností dopomoci při chůzi po schodech nebo v nerovném terénu, někdy ve školní jídelně. Adaptace a sociální chování: Adaptace na nové prostředí bez obtíţí. Zapojení do činnosti bez problémů, chování v sociálních situacích odpovídající zkušenosti. Hiporehabilitace: Matka hledala jak ještě synovi pomoci a zvolila hiporehabilitaci. Klient vyuţívá dvacetiminutovou hipoterapii v občanském sdruţení Epona jednou týdně po dobu pěti let. Terapie od začátku probíhá v poloze vsedě po směru jízdy koně. Dle hlavní terapeutky byla tato forma zvolena s ohledem na stupeň vertikalizace pacienta. Ta dále uvedla, ţe při hipoterapii je vyuţíváno pozitivního působení hřbetu koně při pohybu v kroku jako pravidelně rytmicky pohybující se balanční plochy. Klient se danému pohybu hřbetu koně přizpůsobuje. Díky aktivaci proprioreceptorů oblasti pánve dochází k vytvoření informace v CNS o pohybu pánve v prostoru bez patologické aferentace z proprioreceptorů plosek nohou při chůzi klienta. Dané informace se i díky hlubšímu emočnímu proţitku klienta v CNS ukládají a jsou zpětně vyuţity při stereotypu chůze. Cílem terapie je potom stabilní balanční sed klienta následující plynule pohyb hřbetu koně, normalizace svalového tonu. Vzhledem k tomu, ţe klient je v růstové fázi, dochází při jeho růstu ke skokovým změnám těţiště klienta, na které tělo reaguje 39
zhoršením stereotypu chůze a koordinace pohybu. Hiporehabilitace umoţní rychlejší adaptaci na tyto změny. Pokud klient zvládne balanční sed, uvolní se, přistupuje se v rámci terapeutické jednotky k jednotlivým jednoduchým cvikům horních končetin, které mají celkově zlepšit koordinaci pohybů, tím i lépe zvládat představu pohybu a prostorové vnímání. Stabilní trup pak umoţní uvolnění ruky pro úkony jemné motoriky např. psaní. Při hipoterapii je nejprve zařazena samotná jízda na uvolnění spasticity a přivyknutí pohybům koňského hřbetu. Následuje protahování formou cviku trhání jablek či listí (obě ruce nahoře a střídavě se vytahují z ramen), hlazení koně na krku (obě ruce natahujeme zároveň co nejdál po krku koně) a zádi (otočíme trup za rukou k zádi koně a tam koně pohladíme, ruce vystřídáme). Dalším cvikem je letadlo (kdy jsou obě ruce upaţené v úrovni ramen a vydrţíme, následně se trup otáčí na jednu a na druhou stranu), palce (z výchozí pozice letadlo se ruce sbalí v pěst a palec zůstane narovnaný, rotujeme zápěstím, kdy na jedné ruce palec směřuje nahoru na druhé dolů a střídáme) toto cvičení učí klienta vnímat rytmus kroku koně a změnu pohybu v rytmu, vzhledem k tomu, ţe je změna prováděna po určitém počtu kroků koně procvičuje se právě rytmizace, ale i počty. Svícen (ruka je zvednutá do výše ramen, ohnutá v lokti do pravého úhlu směrem nahoru a v zápěstí je úhel 90° směrem od těla, dlaní nahoru) tento cvik slouţí na protaţení prsních svalů a zpevnění zádových svalů. Z této výchozí polohy se jedna ruka otočí dolů (loket v pravém úhlu směrem dolů, zápěstí 90° od těla dlaní dolů) ruce střídáme. Opět se procvičuje pravolevá orientace, pokud není klient unaven a zvládá, i toto střídání můţe být prováděno po určeném počtu kroků koně, a tím procvičovat rytmizaci. Tento cvik je pro klienta značně náročný a potřebuje korekci (slovní i manuální) do správných úhlů. Dále se provádí kruhy rukama, kdy střídavě pravá a levá ruka krouţí dopředu i dozadu, následně oběma rukama najednou do opačného směru (pravá ruka dělá kruh dopředu levá dozadu a vyměníme). Vzhledem k náročnosti posledního cviku, byl tento nacvičován ve fázích na 4 doby (obě nahoře, jedna vpředu druhá vzadu, obě dole, jedna vzadu druhá vpředu a opět nehoře), kdy se nám zatím úplně nedaří kruhy dělat plynule. Dále jsou zařazovány cviky na pravolevou orientaci, kdy klient plní slovně zadané úkoly. Úkolem je dát pravou ruku na levé ucho, levou ruku na koleno, pravou ruku na levý loket apod. Mezi jednotlivými cviky jsou samozřejmě odpočinkové pauzy, během nichţ probíhá konverzace na různá témata. Úkoly jsou různě modifikovány a přizpůsobeny aktuálnímu stavu klienta (fyzickému, 40
kdy můţe působit únava, ale i psychickému). U všech těchto cviků je kladen důraz na preciznost provedení a izolovanost jednotlivých pohybů. Na závěr po sesednutí z koně následuje poděkování koni za svezení pohlazením, kde i zde jsme v poslední době zařadily důraz na velký rozsah pohybu oběma rukama. Terapie má na klienta pozitivní vliv jednak z fyzioterapeutického hlediska, ale pozitivní je i kontakt s koněm a vztah k němu, změna prostředí a pobyt na čerstvém vzduchu, sociální kontakt s členy hipoterapeutického týmu, ale i s ostatními klienty a jejich rodiči. Matka vidí pozitivum ve vlivu na záda, uvolnění svalů, ale i v tom, ţe se přestal bát zvířat. Hiporehabilitace mu přináší radost, i v tom, ţe se o koně můţe "starat" (krmí je do ţlabu tvrdými rohlíky, čistí je). Matka uvedla: „Rozhodně si myslím, ţe se jeho stav bude horšit o něco pomaleji, neţ kdyby nejezdil.“ Doporučení: Hiporehabilitace má na klienta zjevně pozitivní vliv. Z tohoto důvodu je vhodné pokračovat. Zařazené cviky při hipoterapii jsou vhodně zvolené nejen s ohledem na hrubou motoriku, ale i ostatní výše zmíněné oblasti. Vzhledem k problémům s vizuomotorikou by mohl být zařazen hod na cíl např. šiškou strefit určený strom apod. Vzhledem k tomu, ţe A má intelekt v pořádku, mohlo by být zajímavé na něj působit i pedagogicky. Přidala bych například v rámci terapie nějaké počty, hádanky nebo geografii. Vhodné by to bylo zařadit při relaxaci mezi jednotlivými cviky např. Kolik koní je v jedné ohradě, kolik v druhé a kolik je to dohromady?, Pokud máme v šuplíku ponoţky modré a červené barvy kolik ponoţek musíme vytáhnout, abychom měli dvě stejné barvy?, Které země jsi navštívil? Které z nich začínají na stejné písmeno? Na kterém kontinentu leţí? Jaké je hlavní město?, apod. Zajímavé by mohlo být zařadit prvky na uvolnění zápěstí, procvičení jemné motoriky, Kimovu hru na paměť atd. Klientka B Rok narození: 2010 Pohlaví: ţenské Diagnóza: MO spastická diparéza, komunikující hydrocefalus Současný stav: Zhodnocení stavu na podkladě lékařských zpráv, neurologických, ortopedických, očních vyšetření ověřené vlastním pozorováním a informacemi od matky. Chůze chvíli sama jinak s dopomocí, chvíli stojí sama, s dopomocí bez 41
problému, sedí, klečí, leze. Strabismus řešen operativně. Rozvoj jemné motoriky v normě. Komunikace také za pouţití cca 10 slov s obsahovým pouţitím, opakování téměř všech ostatních slov. Osobní anamnéza: Dle informací z lékařské zprávy, neurologických zpráv, zpráv z očního vyšetření, doplněné informacemi matky: druhé těhotenství, spontánní, předčasný porod v ukončeném 30. týdnu. Z dvojčat druhá, porod koncem pánevním. Poporodní váha 1600 g, délka 42 cm. Ve 2 týdnech zaveden port z důvodu krvácení do mozkových komor, 4. - 5. týden inkubátor, v 5 týdnech operace a zaveden V-P shunt. Ve 3. měsíci reoperace V-P shuntu z důvodu jeho rozpojení, operační komplikací byla následná bakteriální meningitýda s 6 týdenní hospitalizací, následovala opět operace z důvodu výměny V-P shuntu. Následně se objevilo vrozené šilhání, které bylo operativně řešeno v 8. měsíci, 2. operace ve 20. měsíci. MO spastická diparéza zjištěna v 1 roce. Od dvou a půl měsíců cvičí Vojtovu reflexní lokomoci dříve 4x denně, nyní 3x denně, botulotoxinová léčba, hipoterapie 2x týdně, Bachovy květové esence. Pouţívá asi 10 slov s významem, opakuje téměř vše. Rodinná anamnéza: Matka: 1980, zdravá, migrény Otec: 1979, zdráv Bratr: 2008, zdráv, porod v termínu Bratr: 2010 dvojče, zdráv Speciálně pedagogická diagnostika: Hrubá motorika: Chůze chvíli sama jinak s dopomocí, chvíli stojí sama, s dopomocí bez problému, sedí, klečí, leze. Jemná motorika: V pořádku. Mírná převaha pravostranného vyuţití, lateralita však ještě není vyhraněna. Kresba: Pinzetový úchop, bezobsaţná čmáranice. Komunikativní dovednosti: Pouţití 10 slov s obsahem, opakuje téměř všechny slova. Vnímání: Sluch v pořádku, zrak v pořádku (po operaci kvůli strabismu). Únava: Zvýšená unavitelnost. Adaptace a sociální chování: Přiměřené věku. 42
Hiporehabilitace: Pro hiporehabilitaci se rozhodla matka na doporučení známé. Pro klientku byla vzhledem k jejímu věku a diagnóze zvolena hipoterapie 2x týdně. Z počátku byla délka hipoterapie 5 minut, která se postupně prodluţovala aţ na 20 minut. Čas jednotlivých terapií byl upravován individuálně vzhledem k aktuálnímu stavu klientky. Vzhledem k zralosti posturální motoriky, byla prvotně zvolena poloha vleţe směrem k zádi koně. Po dosaţení fáze opření o nataţené ruce, byla první půlka terapie prováděna vleţe a druhá půlka vsedě směrem k hlavě koně. Doba vleţe se postupně zkracovala, aţ nakonec fáze vleţe nebyla potřeba. Při jízdě vsedě ve směru jízdy byl zpočátku zařazen prvek motýl z Bobath conceptu. Jedná se o přidrţení rukou v úrovni ramen v lokti ohnutých směrem nahoru a lehce vytočených dlaněmi k hlavě koně. Tento prvek byl dle hlavní terapeutky zaveden z toho důvodu, ţe záda nebyla úplně pevná a aby docházelo k jejich napřímení. Klientka nyní sedí po celou dobu terapie po směru jízdy, kdy záda jsou jiţ pevná a je tedy jen lehce přidrţovaná s případnou korekcí sedu. Během terapie je zařazena i snaha o zapojení jemné motoriky hlazením koně před madly (hříva, srst) nebo různými předměty (listy, květiny, balónky, bambule...). Na konci terapie je zařazeno hlazení koně. Terapie má na klientku velmi pozitivní vliv v oblasti motorického vývoje, pozorovatelný je i navázaný vztah s hlavní terapeutkou a koněm. Dle slov matky působí pozitivně a vhodně celková kombinace všech terapií, které klientka podstupuje a je těţké posoudit, které pokroky jsou způsobeny právě jednotlivou terapií, avšak celkový pokrok je viditelný. Doporučení: Vzhledem k věku a pozitivnímu vlivu na klientku bych v hipoterapiích určitě setrvala. Osvědčil se i styl jízdy a zařazené prvky. Pokračovala bych tedy v působení na hrubou motoriku jízdou vsedě ve směru jízdy s případnou drobnou korekcí sedu, na jemnou motoriku pomocí různých předmětů mimo jiné mašle, šátky, které bych volila různobarevné a výrazné, aby upoutaly pozornost. Vhodné, by mohlo být, zařazení různě velkých materiálů s různým povrchem např. kameny, kaštany, ţaludy apod. Dobré je i nedále rozvíjet pozitivní vztah k lidem, ale hlavně ke zvířatům.
43
Klient C Rok narození: 1999 Pohlaví: muţské Diagnóza: MO jiná neurčitá, mikrocephalie, hydrocefalus, myopatie, strabismus, atrofie zrakového nervu, MR, poruchy chování a pozornosti, Addisonova choroba Současný
stav:
z psychologického
Zhodnocení a
stavu
logopedického
na
základě
vyšetření
diagnostických
z centra
dětských
vyšetření odborných
zdravotnických sluţeb, z ambulantního vyšetření oční kliniky z roku 2011 ověřené vlastním pozorováním a rozhovorem. Středně těţká mentální retardace (IQ 47). Částečně soběstačný v sebeobsluze (s dopomocí). Chůze samostatná s narušenou koordinací a stabilitou. Dysartrie, hypotonie. Projevující se stereotypní jednání převáţně zlozvyky (okusování látek, ťukání předměty, křičení, echolálie). Těţká slabozrakost, bez prostorového vidění se ztíţenou orientací v prostoru, řešeno brýlemi bez úplné korekce. Ţák 5. třídy ZŠS pro děti s poruchami zraku. Osobní anamnéza: Dle zprávy z ambulantního vyšetření oční kliniky z roku 2006 ověřené výpovědí matky se jednalo o předčasný porod v 28. týdnu z důvodu preeklampsie. Porodní hmotnost 800g, délka 34 cm, bez projevu retinopatie nedonošených. Dle informací matky byla do 4 let cvičena Vojtova reflexní lokomoce 5x denně doma. Chodit začal ve dvou a půl letech sám. Dle zprávy z ambulantního vyšetření oční kliniky z roku 2006 a 2011 měl vrozené konvergentní šilhání, které bylo řešeno operativně. Dle záznamu logopedické zprávy z roku 2006 byl v péči logopedického stacionáře, kdy následovala ambulantní péče. Závěrečnou diagnózou dle záznamu logopedické zprávy z roku 2006 byla konkrétně vývojová dysartrie smíšená, vývojová dysfázie těţkého stupně, omezený vývoj řeči jako symptomatická porucha řeči při základní diagnóze, další rozvoj řeči moţný, postupná akcelerace řeči ve všech oblastech. Dle záznamu logopedické zprávy z roku 2011 jsou logopedickou diagnózou vývojová dysartrie středně těţká aţ těţká, jiné vývojové poruchy řeči nebo jazyka, zpoţděné dosaţení předpokládaného fyziologického vývojového stádia – opoţděný vývoj řeči omezený. Dle zpráv o očním ambulantním vyšetření je přítomna oční vada, kdy i s korekcí vidí špatně (myopie, atrofie zrakového nervu). Dle záznamu z psychologického vyšetření z roku 2008 trpí Addisonovou chorobou, která byla řešena 44
medikamentózní léčbou (přírůstek na váze). Dle matky pouţívá zdravotní obuv. Dle ověřených informací z psychologických zpráv navštěvuje 5. třídu speciální školy pro děti s poruchami zraku, kde je vzděláván podle individuálního vzdělávacího plánu. Na Stejné škole navštěvoval i přípravný stupeň. Matka dále uvedla, ţe jednou týdně navštěvuje soukromou rehabilitaci, kde cvičí Vojtovu metodu (udrţovací), logopedii a hiporehabilitaci. Občas jezdí na kole nebo chodí plavat. Rodinná anamnéza: Matka: 1968, zdravá Otec: 1966, zdravý Sourozenci: nemá Speciálně pedagogická diagnostika: Na základě zpráv z psychologického, logopedického, očního vyšetření a vlastního pozorování jsou následující oblasti rozvinuty takto: Hrubá motorika: Samostatná chůze s narušenou koordinací a stabilitou. Jemná motorika: Neobratná, intenční třes. Kvůli zrakové poruše vázne vizuomotorická koordinace. Grafomotorika, kresba, písmo: Grafomotorika na úrovni asi dvou let. Drţení tuţky správné, velký tlak na tuţku, vzhledem k výrazné organické grafomotorice a spasticitě horních končetin, při psaní píše pomocí klávesnice. Kresba formou obsahové čmáranice narušená MO. Komunikativní dovednosti: V posledních 4 letech zlepšení. Konkrétně ve slovní zásobě (několikaslovné kombinace), zvládá jednoduchý dialog. Obtíţe při výslovnosti. Řeč je nesrozumitelná, dysartrie. Slovní zásoba a výstavba vět na úrovni přibliţně tříletého dítěte. Mluvidla jsou neobratná, jazyk omezený v pohybech do boku a vzhůru. Opoţděný a omezený vývoj řeči. Rozumová oblast: Orientace v základech trivia. Počítání do 10 (plete se, lepší s mechanickou pomůckou), poznání asi 20 písmen, která dokáţe napsat prostřednictvím počítačové klávesnice (pozná samohlásky a základní souhlásky). Orientuje se v čase (ráno, v poledne, večer, zítra, potom). Vnímání: Sluch v pořádku, zrak velmi narušen řešen brýlemi bez úplné korekce. Problémy ve vizuomotorice, bez prostorového vidění. 45
Pozornost: Kvalitní soustředění jen několik minut. Po odpočinku návrat k činnosti (úkolu). Důleţitá je motivace k plnění úkolů. Paměť: Učení trivia zvládnuto formou paměťového zapamatování. Únava: Zvýšená unavitelnost. Sebeobsluha: Částečně samostatná většinou s dopomocí. Adaptace a sociální chování: Školní adaptace bezproblémová (ţáci i učitelé). Sociálně a emočně infantilní. Hiporehabilitace: Klient navštěvuje hiporehabilitaci v Eponě 7 let 1x týdně. Pro tento typ terapie se rozhodla matka na základě doporučení známé. Ze začátku byla volena hipoterapie v délce 20 minut, následně asi před rokem a půl mu byla nabídnuta moţnost AVK, vzhledem k vhodnosti zapojit při terapii i jiné oblasti. Matka souhlasila s moţností kombinace HT a AVK. Přešel na kombinaci HT 20 minut 1x za 14 dní a AVK 30 minut 1x za 14 dní. Cílem terapie je dle hlavní terapeutky zlepšení postavení páteře, hrubé motoriky, jemné motoriky, prostorové orientace, pozornosti, procvičit počty do 10, zlepšit chování, vizuomotoriku, pravolevou orientaci. Také aby sám uměl rozejít a zastavit koně, aby nekřičel při jízdě, umravnit stereotypie. Jak uvádí hlavní terapeutka, klient nemá rád kontakt s koňskou hlavou a proto zezačátku hladil koně jen ze hřbetu, postupně se začaly přidávat prvky hlazení těla koně ze země, na které si zvykl, a teď mu problém nedělají. Dokonce by rád koně krmil, ale na poslední chvíli ucukne s rukou a jde od koně pryč. Z tohoto důvodu krmí koně „cizí rukou“ (terapeutka drţí klienta za ruku a krmí koně z vlastní ruky). Terapeutka dále uvádí, ţe je s dopomocí schopen koně odvést do stáje. AVK většinou probíhá ze hřbetu koně a občas se přidává pomalu nový prvek, aby klient mohl pracovat i ze země. V rámci jízdy se procvičují různé lehčí fyzické cviky (letadlo, sběr jablek ze stromu), pravolevá orientace (levou rukou se dotkni levého ucha, kdy při zkříţení, levou rukou se dotkni pravého ucha, nastávají velké obtíţe), vizuomotorika (hod míčem na cíl), vizuopercepce a pozornost (otázky na tvary a barvy, které můţeme vidět). Pracuje se na sedu, kdy je problém s jízdou s narovnanými zády, a tak se určují části, kdy budou záda opravdu narovnaná a to formou počtů (budeme počítat do deseti), nebo úseky (k tomu stromu). Klient upřednostňuje počty do deseti, kdy počítá s námi nebo před námi přičemţ je stimulován, aby se díval do dálky a procvičoval tak zrak. Pozornost je 46
kladena téţ na spolupráci, která někdy chybí nebo se objeví stereotypie, kdy okusuje bundu, nebo křičí. Toto je terapeutkou korigováno a klient ví, ţe kdyţ bude při jeţdění křičet, bude muset jít pěšky, coţ má pozitivní vliv na spolupráci. Klient při střídání různých činností udrţí pozornost celou lekci. Velkou motivací je pro něj jeho oblíbený kůň a moţnost provádět terapii s ním. V zimním období se klient hiporehabilitací moc neúčastnil. To se dle hlavní terapeutky negativně projeví na všech sloţkách terapie. Bez pravidelných terapií nelze dosáhnout terapeutického pokroku ani vytýčených cílů. Navíc nějakou dobu trvá opětovná adaptace a zaběhnutí do původního stavu. Pokud klient na terapie dochází pravidelně, má na klienta pozitivní vliv. Jednak z fyzioterapeutického hlediska, zařazováním různých činností, které jsou uvedeny výše, se procvičují a rozvíjí i pravolevá orientace, pozornost, počty apod. Zlepšilo se stereotypní jednání. Pozitivní je i kontakt s koněm a vztah k němu, kdy je patrné, ţe se vyvíjí a zlepšuje. Klient procvičuje i sociální kontakt s členy hiporehabilitačního týmu. Zde můţeme vidět jak autoritativní vnímání, tak přátelský kontakt. Vliv má i změna prostředí a pobyt na čerstvém vzduchu. Matka vidí pozitivní působení komplexně společně s jinými terapiemi, které navštěvuje. Doporučení: U klienta je důleţité zařazovat stávající a nové, pro něj zábavné a motivující prvky během celé hiporehabilitace. Těmi samozřejmě podporovat a rozvíjet jednotlivé oblasti. Jako nový prvek by mohlo být vhodné zařadit nové materiály na jemnou motoriku, jako jsou šátky, stuţky, látky, přírodní materiály apod. U nich by bylo vhodné různobarevné rozlišení na procvičování barev, různý povrch na rozvoj hmatu, ale i velikostí na porovnávání větší a menší. Zajímavé by mohlo být rozmístění relativně velkých a viditelných předmětů po trase a určovaní, na které straně co vidíme, jakou to má barvu, k čemu se to pouţívá, popřípadě vymyslet příběh a na závěr vyhodnotit, co za předměty si C zapamatoval. Důleţitý je i rozvoj komunikace. Témata mohou být zaměřena na roční období, počasí, činnosti denní potřeby, blíţící se svátky aj.
47
3.4 Závěry šetření Praktická část práce si kladla za cíl nalézt odpověď na výzkumné otázky, které byly na začátku šetření poloţeny. Odpovědi na některé z nich nejsou jednoznačné avšak zajímavé. Z výzkumného šetření vyplývá, ţe odpověď na hlavní výzkumnou otázku: V čem je největší přínos hiporehabilitace u jedinců s mozkovou obrnou?, nelze jednoznačně určit. Vzhledem k tomu, ţe míru jednotlivých faktorů, které na klienta působí, nelze nijak změřit, nemůţeme ani určit, která z nich má největší přínos. Navíc léčebné působení koně a jeho prostředí působí komplexně a mění se spolu s klientem zařazeným na hiporehabilitaci. Pokud bychom se zeptali všech jedinců vyskytujících se v okolí hiporehabilitace na tuto otázku, odpověděl by nám kaţdý něco jiného podle jeho úhlu pohledu. Můţeme však určit jednotlivé oblasti, které jsou u klienta pozitivně ovlivněny. Jedná se o fyzické působení, kdy přizpůsobení se pohybu koňského hřbetu pozitivně působí na CNS bez patologického obrazu, normalizuje se svalový tonus, posilují se svaly. Zlepšuje se hrubá motorika, koordinace pohybů, představa o pohybu a prostorové vnímání. Uvolňuje se ruka pro úkony jemné motoriky. Pozitivní vliv je u vnímání rytmu, v pravolevé orientaci, vizuomotorice, vizuopercepci. Pozitivní pedagogické působení můţeme dále vidět v oblasti pozornosti, chování, spolupráce, v počtech. Sociální oblast je pozitivně ovlivněna navázáním vztahů a to jak s koněm, tak s ostatními členy hipoterapeutického týmu, ale i s ostatními klienty a jejich rodiči. Psychickou stránku pozitivně ovlivňuje pocit sounáleţitosti a patřit někam, něco dokázat a účastnit se činnosti, kterou nemůţe navštěvovat kaţdý, prostředí uklidňuje. Na základě jakých poznatků je dobré volit vhodný typ hiporehabilitace pro konkrétního klienta? Základem pro vhodný výběr hiporehabilitace je věk a stav klienta. Dále zhodnocení moţností klienta a to, na kterou z výše uvedených oblastí chceme primárně působit. Vhodné je určit si cíle, kterých chceme při hiporehabilitaci dosáhnout a zhodnotit, která z forem hiporohabilitace by měla největší přínos. Důleţitý je i názor rodičů a jejich představa o cílech a průběhu hiporehabilitace a souhlas s tímto výběrem. Odpověď na další výzkumnou otázku: Jaké aktivity a podle čeho vybírat?, navazuje na výsledky šetření z výběru vhodného typu hiporehabilitace. Zásadní jsou cíle, kterých chceme dosáhnout, oblasti na které chceme působit, věk a stav klienta. 48
Podle nich následně vybíráme aktivity, které by mohly vést k pozitivnímu výsledku. Tyto vyzkoušíme v praxi a podle výsledků je buď dále zařazujeme, nebo ne. Aktivity mohou být pro klienta nevhodné, moc těţké, nesrozumitelné, nezajímavé či demotivující. Při hiporehabilitaci je velmi důleţitá spolupráce a motivace klienta, aby měla pozitivní výsledek. Proto je i toto velké kritérium pro zařazení jednotlivých aktivit či jejich modifikaci. Velký důraz je třeba dát na aktuální stav klienta. Můţe se stát, ţe klient není ve “své kůţi“, je unavený, před hiporehabilitací měl náročné aktivity, vyšetření apod. Nevhodně mohou působit i jiné faktory např. špatné počasí, změna trasy, terénu, koně apod. V takových případech můţeme jednotlivé úkony úplně vynechat a s klientem si povídat, zařadit jen jednoduché a nenáročné aktivity, popřípadě dobu terapie zkrátit. Je vhodné přidat vlastní aktivity nebo cviky, které nejsou popsány v odborné literatuře? Hiporehabilitace je poměrně mladá léčebná metoda a neexistuje mnoho odborné literatury, která by se zabývala konkrétními aktivitami a cviky. Neexistuje tedy přesný, do hloubky propracovaný návod u kterého klienta zvolit kterou alternativu a proč. Vzhledem k tomu, ţe se oblast hiporehabilitace neustále vyvíjí a mění, vyvíjí se spolu s ní i jednotlivé oblasti, aktivity i cviky. Individuální přístup ke klientovi vybízí k individuálnímu zařazení cviků a aktivit tzv. šitých na míru klientovi, tedy i upravených či připravených speciálně pro něj. Důleţité je, aby byly v souladu s jeho diagnózou, stavem, věkem apod., aby nedocházelo ke kontraindikacím. Z výzkumného šetření vyplývá, ţe hiporehebalitace, pokud je prováděna pravidelně a odborně, má významně pozitivní vliv na jedince a jeho osobnost. Komplexně lze působit na všechny sloţky osobnosti a cíleně přizpůsobit aktivity tak, aby se více působilo na problémovou oblast a ta se nenásilnou formou rozvíjela. Důleţitý je pozitivní a přátelský vztah terapeuta s klientem, kde však nesmí chybět autoritativní vedení a koordinace terapeutem. Základem je vztah klienta a koně.
49
Závěr Oblast, kterou se tato práce zabývá, je hiporehabilitace a její vliv na děti s mozkovou obrnou. Záměrem práce je poukázat na rozsáhlé moţnosti hiporehabilitace, kterými lze na jedince s mozkovou obrnou působit. Vzhledem k pochopení všech souvislostí proč je hiporehabilitace vhodná, je předmětem teoretické části problematika mozkové obrny se všemi projevy, důvody vzniku, formami a kombinací postiţení. Nezanedbatelnou část této teoretické části tvoří moţnosti léčby, terapie a rehabilitace u těchto jedinců. Na tuto oblast navazuje část s problematikou hiporehabilitace, která je právě jednou z těchto moţností. V předloţené práci se jednak obecně popisuje hiporehabilitace se všemi jejími moţnostmi, ale poukazuje se také na konkrétní vyuţití právě u mozkové obrny. Tyto teoretické poznatky jsou dále konfrontovány se skutečnou situací v praktické části práce. V porovnání se všemi moţnostmi metodologického výzkumu byla jako vhodná forma volena kazuistika. Práce obsahuje 3 kazuistiky různého věku, pohlaví, diagnózy i hiporehabilitace. Počet kazuistik byl zvolen tak, aby poukázal na různé typy hiporehabilitace s rozdílným výsledkem měnících se podle věku, stavu a nutnosti působit cíleně na určité oblasti. Součástí je i popis prováděných činností při hipoterapiích a doporučení, jak postupovat nadále. Z výše uvedeného vyplývá, ţe cíl práce porovnat informace uvedené v odborné literatuře s konkrétní situací v praxi byl splněn. Stejně tak i cíl poukázat na rozmanité moţnosti vyuţití této problematiky v praxi a cílené zaměření na konkrétní oblast či problém. Zjištěné výsledky práce se dají vyuţít jako inspirace pro přípravu hiporehabilitačního plánu pro klienty s podobnou diagnózou, jako je ta, která byla předmětem bakalářské práce. Ty musí být modifikovány a aplikovány individuálně vzhledem na konkrétního klienta a jeho individuální potřeby.
50
Shrnutí Tématem bakalářské práce je problematika mozkové obrny v oblasti hiporehabilitace. Práce je rozdělena do tří kapitol. První pojednává o problematice mozkové obrny, druhá o hiporehabilitaci a třetí praktická část je zpracována kvalitativní metodou a je zaměřena na klienty vyuţívající hiporehabilitaci. Cílem práce je porovnat informace odborné literatury s praxí. Cílem je také poukázat na rozmanité moţnosti vyuţití této problematiky nejen v pedagogickém působení.
Summary The theme of this bachelor thesis is the issue of cerebral palsy in terms of equine assisted activities and therapies. The thesis is devided into three main parts. The first one deals with the issue of celebral palsy, the second one with hippotherapy, and the third practical part is processed by qualitative method, and it is targetted at clients using equine assisted activities and therapies. The aim of this thesis is to compare the information in technical bibliographies and general practise. Another aim is to point at various possibilities of using this problem not only within pedagogical function.
51
Použitá literatura a elektronické zdroje Knižní literatura ENGEL, T. B. Therapeutic riding I : Strategies for instruction book I. Durango : Barbara Engel Therapy Services, c1998. 332 s. ISBN 0-9633065-5-3 ENGEL, T. B. Therapeutic riding I : Strategies for instruction book II. Durango : Barbara Engel Therapy Services, c1998. 332-692 s. ISBN 0-9633065-5-3 FISCHER, S., ŠKODA, J. Speciální pedagogika : edukace a rozvoj osob se somatickým, psychickým a sociálním znevýhodněním. 1. vyd Praha : Triton, 2008. 205 s. ISBN 978-80-7387-014-0. GAVORA, P. Úvod do pedagogického výzkumu. Brno : Paido, 2000. 207 s. ISBN 8085931-79-6. HINTNAUSOVÁ, M., HINTNAUS, L. Účast rodičů a pedagogů při ergoterapii dětí se zdravotním postiţením : Proč a jak pomáhat k úspěšnosti léčby. Praha : Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR, 1999. 27 s. HOLLÝ, K., HORNÁČEK, K. Hipoterapie : léčba pomocí koně. Ostrava : Montanex, 2005. 293 s. ISBN 80-7225-190-2. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postiţením. 2. vyd. Praha : TRITON, 2006. 173 s. ISBN 80-7254-730-5. JISKROVÁ, I.; CASKOVÁ, V.; DVOŘÍKOVÁ, T. Hiporehabilitace. 1. vyd. Brno : Mendelova univerzita v Brně, 2010. 147 s. . ISBN: 978-80-7375-390-0. KRAUS, J. a kol. Dětská mozková obrna. 1. vyd. Praha : Grada, 2005. 348 s. ISBN 80247-1018-8. LESNÝ, I. a kol. Dětská neurologie. 1. vyd. Praha : Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1980. 400 s. ISBN 08-024-80. MAREŠOVÁ, E, JOUDOVÁ, P. a SEVERA, S. Dětská mozková obrna : Moţnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie. 1. vyd. Praha, 2011. 154 s. ISBN 978-80-7262703-5. 52
NERANDŢIČ, Z. Animoterapie, aneb, Jak nás zvířata léčí : praktický průvodce pro veřejnost, pedagogy i pracovníky zdravotnických zařízení a sociálních ústavů. 1. vyd. Praha : Albatros, 2006. 159 s. ISBN 80-00-01809-8. OPATŘILOVÁ, D. Pedagogická intervence v raném a předškolním věku u jedinců s dětskou mozkovou obrnou. 2., přeprac. a rozš. vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2010. 150 s. ISBN 978-80-2105-266-6 PIPEKOVÁ, J. et al. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 3. přeprac. a rozš. vyd. Brno : Paido, 2010. 401 s. ISBN 978-80-7315-198-0. PIPEKOVÁ, J., VÍTOVÁ, M. (ed.) Terapie ve speciálně pedagogické péči. 2. rozš. vyd. Brno : Paido, 2001. 165 s. ISBN 80-7315-010-7. PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika ve speciální pedagogice : Texty k distančnímu vzdělávání. 2. vyd. Brno : Paido, 2007. 178 s. ISBN 978-80-731 5-157-7. RENOTIÉROVÁ, M. Somatopedické minimum. 1. vyd. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 87 s. ISBN 80-244-0532-6. ŠLAPAL, R. Vývojová neurologie pro speciální pedagogy. Brno : Paido, 2007. 53 s. ISBN 978-80-7315-160-7. VELEMÍNSKÝ, M. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice : Dona, 2007. 335 s. ISBN 978-80-7322-109-6. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. 2., rozš. a přeprac. vyd. Brno : Paido, 2006. 302 s. ISBN 80-7315-134-0
Elektronické zdroje KREJČÍ, E.; JANURA, M.; SVOBODA, Z.; PODRÁPSKÁ, J. Problematika DMO v hipoterapii z hlediska rozvoje motorických a psychických funkcí In Sborník referátů ze semináře : 9. konference o hiporehabilitaci [CD-ROM]. 1. vyd. Brno : Mendelova univerzita v Brně, Zemědělská 1, 613 00 Brno, 2011. 108 s. ISBN: 978-80-7375-555-3. About HETI [online] HETI [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://www.frdi.net/about.html 53
Aktivity s vyuţitím koní [online]. Česká hiporehabilitační společnost c2009, poslední revize 13.1. 2012 [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://hiporehabilitacecr.cz/index.php/sekce/2-sekce/37-pedagogika Clinical Policy Bulletin : Hippotherapy [online]. aetna [cit. 2012-03-10]. Dostupné na WWW: http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0151.html Definition "Animal Assisted Therapy“ [online]. ESAAT- European Society for Animal Assisted Therapy [cit. 2012-03-24]. Dostupné na WWW: http://www.en.esaat.org/definition-tiergestuetzter-therapie/ Hipoterapie v Hucul Clubu - základní informace [online]. Hucul Club, c 2009 - 2012 [cit. 2012-03-10]. Dostupné na WWW: http://www.huculclub.cz/html/hipoterapie.html LANTELME, V. Léčba koňmi: 21. parajezdectví [online]. c2009 [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://www.equichannel.cz/lecba-konmi-21-parajezdectvi Learn about EAAT [online]. PATH international, c2012 [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://www.pathintl.org/resources-education/resources/eaat MAŠKOVÁ, A. Psychoterapie pomocí koní [online]. Česká hiporehabilitační společnost [cit. 2012-02-10]. Dostupné na WWW: http://hiporehabilitacecr.cz/index.php/sekce/1/71-terapie-s-vyuitim-koni-pomoci-psychologickych-prostedkMezinárodní klasifikace nemocí a její aktualizace [online]. Ústav zdravotnických informací a statistika ČR [cit. 2012-02-13]. Dostupné na WWW: http://www.uzis.cz/cz/mkn/MKN-10_aktualizace.pdf Míčková facilitace – míčkování [online]. Buďfit masérská škola a e-shop [cit. 2012-0324]. Dostupné na WWW: http://www.budfit.info/cs/mickova-facilitace.html O asociacích [online]. Mezinárodní konference expresivních terapií c.2010 [cit. 201203-24]. Dostupné na WWW: http://www.expresivniterapie.org/o-asociacich.html Office of Communications and Public Liaison NINDS Cerebral Palsy Information Page [online]. Bethesda, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, last updated 2011, MD 20892 Dostupné na WWW: http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/cerebral_palsy.htm 54
Stanovy České hiporehabilitační společnosti [online]. Česká hiporehabilitační společnost [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://hiporehabilitacecr.cz/index.php/remository?func=select&id=4 Welcome [online]. EAGALA [cit. 2012-01-14]. Dostupné na WWW: http://www.eagala.org/ Ţivot s dětskou mozkovou obrnou [online]. Diagnóza : příběhy moderní medicíny 2007 [cit. 2012-03-24]. Dostupné na WWW: http://www.ceskatelevize.cz/porady/1095946610-diagnoza/150-zivot-s-detskoumozkovou-obrnou/video/
55
