Pacient s cévní mozkovou příhodou Perioperační optimalizace rizikových pacientů
Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
CSARIM 2012
CMP v perioperační péči
Anamnéza
Základní diagnoza při přijetí
Perioperační CMP
CMP u kriticky nemocného v průběhu pobytu na IP
CSARIM 2012
Rozdělení, epidemiologie
Ischemická (CMPi) Mozkový infarkt (80-85%), mortalita 20% do 3 měsíců Tranzitorní mozková ataka (TIA)
Hemorhagická Subarachnoidální krvácení (5%), mortalita 45% Intracerebrální krvácení (10-15%), mortalita 35-52%
AKUTNÍ
ANAMNÉZA
CSARIM 2012
Prevence recidivy krvácení z aneurysmatu V období mezi začátkem symptomů a terapeutickým řešením aneurysmatu Korekce TK (ischémie x krvácení x cerebrální perfuzní tlak) Cílový TKs < 160 mmHg (IIa, stupeň evidence C) Labetalol, nicardipin (NE nitroprussid) Nutnost oddálení obliterace aneurysmatu Kyselina tranexamová (Exacyl) nebo aminokapronová krátkodobě < 72 hod (IIa, stupeň evidence B)
CSARIM 2012
Doporučení během anestezie při ošetření aneurysmatu Minimalizovat stupeň a trvání hypotenze (IIa, evidence B) Indukovaná hypertenze při peroperační okluzi cévy – nedostatek dat pro doporučení, lze zvážit (IIa, evidence C) Indukovaná hypotermie rutinně není doporučena, lze zvážit (III, evidence B)
Prevence peroperační hyperglykémie (IIa, B) Celková anestezie během výkonu může být přínosná (IIa, evidence C)
CSARIM 2012
Prevence vasospasmů Nimotop per os ano – zlepšení neurologického výsledku, nikoliv prevence vasospasmů Ne triple-H treatment Hemodiluce, hypervolémie, hypertenze Při výskytu vasospasmů – pouze hypertenze zvýší CBF
CSARIM 2012
Patogeneze a růst aneurysmatu – inflamace!
Rizikové faktory Hypertenze, kouření, alkohol (kombinace!), pohlaví, stres Vliv věku, pohlaví a kombinace faktorů na velikost a lokalizaci Častější ruptura finanční a právní problémy v posledním měsíci (ACROSS group, 2010) Finové kuřáci a vyšší konzumpce jogurtu (Larsson, 2009) Protektivní efekt Finové kuřáci a vyšší konzumpce zeleniny (Larrson, 2009) Konsumpce většího množství kávy, čaje a magnézia protektivní ve výskytu CMP (Larsson, 2008)
CSARIM 2012
CMP v anamnéze
Ischemická vs hemorhagická
Zohlednit perioperačně Hypertenze x hypotenze Sekundární prevence CMPi Rizikové faktory pro rekurenci příhody
Kritický stav – rizikový faktor pro CMP Hemorhagická CMP - poruchy koagulace, trombocytopénie, urémie, jaterní dysfunkce, arteriální hypertenze, léčba antikoagulancii Ischemická – hypotenze, syndrom nízkého CO, arytmie (FiS, flutter síní, srdeční aneurysma), prokoagulační stav při základním onemocnění – sepse, operace, trauma, speciální cévní výkony
CSARIM 2012
CMP v anamnéze
Ischemická vs hemorhagická
Zohlednit perioperačně Hypertenze x hypotenze Sekundární prevence CMPi Rizikové faktory pro rekurenci příhody
Rekurence CMP
Kritický stav – rizikový faktor pro CMP Hemorhagická CMP - poruchy koagulace, trombocytopénie, urémie, jaterní dysfunkce, arteriální hypertenze, léčba antikoagulancii Ischemická – hypotenze, syndrom nízkého CO, arytmie (FiS, flutter síní, srdeční aneurysma), prokoagulační stav při základním onemocnění – sepse, operace, trauma, speciální cévní výkony
Perioperační CMP
Ischemická (CMPi) častější než hemorhagická Zvýšení mortality a morbidity Přes vývoj operačních technik bez snížení incidence Anestézie
Předoperační stav
CMPi Pooperační péče
Chirurgický výkon
???
CSARIM 2012
Peroperační rizikové faktory
Typ operace Kardiovaskulární Nekardiovaskulární
Hypovolémie, hypotenze (7x zvýšení rizika CMP!)
Perioperační vysazení antitrombotické a antikoagulační terapie Dixon, Chest 2005, Hinterhuber, Dermatol Surg 2006, Zahara 2008
CSARIM 2012
Výskyt CMPi u nekardiálních operací (nad 65 let) 0,7% (1,0%) - hemikolektomie 0,2% (0,3%) - náhrada kýčelního kloubu 0,6% (0,8%) - plicní operace
Perioperační CMP je spojena se zvýšením mortality
CMP = 0,4%
CSARIM 2012
Stanovení incidence a predikce perioperační CMP (the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program ACS NSQIP)
Prospektivní sběr dat
ne kardiochirurgie, ne neurochirurgie
Cíl – perioperační CMP, 30-denní mortalita
N = 500 000
CSARIM 2012
0,1%
CSARIM 2012
8x vyšší 30-denní mortalita
Absolutní zvýšení mortality 21%
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70
Léčba hypertenze (diuretika, ACEi) Snížení TK o 10/5 torr, normální TK 120/80 torr
Statiny Ateroskleroza, LDL-C >100 mg/dL, bez chronického srdečního selhání Snížení hladiny cholesterolu
Nekardioemboligenní etiologie Antitrombotika (aspirin, aspirin + dipiridamol, clopidogrel)
Mozkový infarkt a trombus v levém srdci Perorální antikoagulancia (warfarin)
Kardiomyopatie Warfarin, aspirin, clopidogrel, nebo aspirin a dypiridamol
Chlopenní mitrální vada Warfarin (revmatická), antiagregancia (nerevmatická)
Náhrada chlopně Warfarin (mechanická), bio (zvážit warfarin) Warfarin + CMP – přidat antiagragancia
Fibrilace síní Warfarin Při KI warfarinu – aspirin Kombinace aspirin + clopidogrel nedoporučeno pro riziko krvácení Nedoporučeno u nemocných s KI warfarinu pro krvácení FiS a vysoké riziko CMP (CMP/TIA v posledních 3 měsících, CHADS2 skore 5-6 bodů, mechanická nebo revmatická srdeční vada) Přechodné vysazení orálních antikoagulancií musí být přemostěno podáním LMWH
Východiska
Chirurgické a tkáňové trauma - prokoagulační stav
Aktivace hemostatického systému Snížení fibrinolýzy (snížení tkáňového plasmionogenu) Zvýšení inhibitoru aktivátoru plasminogenu typu 1 Zvýšení hladiny fibrinogen degradačních produktů, komplexu trombin-antitrombin Dixon, Chest 2005, Hinterhuber, Dermatol Surg 2006
Riziko krvácení
Prokoagulační stav
Antagonisté vitamínu K Vysazení 5 dnů před výkonem Nevysazovat u malých dentálních, kožních operací a katarakty Znovuzahájení za 12-24 hod, event. dříve Přes vysazení trvá INR > 1.5 – podat vitamín K
Pacienti s mechanickou srdeční náhradou, FiS nebo VTE Střední a vysoké riziko TEN překlenutí terapeutickou dávkou LMWH nebo UFH Nízké riziko TEN Nízké dávky LMWH nebo UFH
Terapeutické dávky LMWH - podat naposledy 24 hod před operací v poloviční denní dávce UFH – zastavit 4 hod před výkonem
Obnovení terapeutického režimu Malé výkony - po 24 hod , event. dříve při dobré hemostáze < 12 h
Velké výkony, riziko krvácení - oddálení za 48-72 h Malá dávka co nejdříve
Posoudit riziko krvácení vs. riziko recidivy CMPči reokluze koronární tepny při vysazení léku
N=18 113
The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY)
Dabigatran (Pradaxa) Primární i sekundární prevence (alternativa warfarinu) u nonvalvulární FiS a alespoň jednoho dalšího rizikového faktoru při CrCl > 30 ml/min CMP, TIA nebo embolie v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání (NYHA ≥ 2) věk ≥75 let věk ≥65 let + diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze 150 mg 2x denně per os 75 mg 2x denně per os (CrCl 15-30 ml/min)
Chirurgický výkon – nejdříve za 12 hodin od poslední dávky
Epidurální/spinální punkce – další dávka za 2 hodiny
the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)
Rivaroxaban (Xarelto)
Vysazení min. 24 hod před chirurgickým výkonem
Nekombinovat s ASA, NSAID, azolovými antimykotiky
Nevalidní INR, prodloužené APTT TT
Spinální/epidurální anestezie/punkce Odstranění katetru nejdříve za 18 hodin po podání poslední dávky, další dávku rivaroxabanu podat nejdříve za 6 hod, při traumatické punkci za 24 hodin
Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial
RIZIKO
TROMBOZA
KRVÁCENÍ
TLAKY
TLAKY
TLAKY
Děkuji za pozornost
