MONITOR VECHTEN TEGEN VETZUCHT DIK EXTRA. Focus: oorzaken en gevolgen overgewicht NUMMER NUMMER

MON01 PAG 01/32

08-02-2005

13:28

Pagina 3

MONITOR

Jaargang 34 • nr. 1 • feb/mrt 2005

Borstreconstructie met huidlap Skyline van een kankercel Leren van luchtmacht

A R T EX

K I ER D M M NU

Focus: oorzaken en gevolgen overgewicht

VECHTEN TEGEN VETZUCHT

MON01 PAG 02/03

08-02-2005

12:39

Pagina 2

FOCUS: OVERGEWICHT

Tekst: Emile Hilgers

GEPROGRAMMEERD OM OP TE SLAAN Een mens krijgt naar alle waarschijnlijkheid al vóór zijn geboorte de aanleg tot dik worden. Naast erfelijke aanleg speelt ook het eetpatroon van de moeder een rol bij de bepaling of je later de neiging krijgt om dik te worden. “Al heel vroeg wordt bepaald of je later in je leven veel gaat eten en of je lichaam veel voedsel opslaat”, weet internist dr. Aart Jan van der Lely. Zijn verklaring is als volgt. “Al in de baarmoeder lijkt de mens te programmeren of hij zal opgroeien in een gebied waar niets te eten valt, of juist in een gebied waar voldoende voedsel is. Dat heeft te maken met de hoeveelheid voedsel die de moeder eet. Een foetus die voldoende gevoed wordt, denkt: mijn moeder zorgt goed voor me, dus zij woont in een gebied waar goed te eten is. Een foetus die niet voldoende eten krijgt, denkt: ik kom tekort, dus er is schaarste aan voedsel.” “Waarom de foetus daar al zo vroeg over nadenkt, weten we niet”, zegt de internist. “Wel is bekend dat baby’s die relatief lang en zwaar zijn bij geboorte, dus bij een moeder die goed te eten gaf, later niet de neiging hebben om zo veel dikker te worden. Die dikke baby’s zijn de magere kinderen van later. Kinderen van moeders die minder eten en kleiner ter wereld komen, gaan inhalen. Deze kleine of magere pasgeborenen zijn de dikkerds van later.” Als je geprogrammeerd bent om veel voedsel op te slaan, blijkt daar volgens dr. Van der Lely relatief weinig aan te doen. “Het lichaam heeft kennelijk besloten om veel op te slaan, en dus dikker te zijn, en het valt niet mee om dat te beïnvloeden. Als bij mensen de thermostaat op ‘ik wil dikker worden’ staat, is daar moeilijk verandering in te brengen.” Dat zou ook verklaren waarom er zoveel dikke mensen zijn die volhouden bijna niets te eten, genoeg te bewegen, maar geen gram af te vallen. Zij liegen slechts gedeeltelijk omdat ze inderdaad met minder voedsel relatief meer ervan opslaan als vet. Regelmatig, ‘gezond’ en niet teveel eten, in combinatie met bewegen, is volgens dr. Van der Lely voor de meeste mensen de goede formule om succesvol af te vallen. Het beïnvloeden van eetlust helpt helaas bij de mens, in tegenstelling tot menig diersoort, maar tijdelijk. De internist baseert zijn uitspraken op studies in de literatuur over dit thema. (Zie ook artikel op pag. 18 en 19.)

2

feb/mrt 2005

MONITOR

Beeld: Levien Willemse

MON01 PAG 02/03

08-02-2005

12:41

Pagina 3

INHOUD FOCUS: OVERGEWICHT

Maak je niet dik… Je kunt tegenwoordig de televisie niet aanzetten of er komt een programma voorbij over extreem dikke mensen. Veelal zijn het Amerikaanse of Engelse series. Maar ook in eigen land komt ernstig overgewicht steeds meer voor, en het is dichterbij huis dan je denkt. Een mobiel medisch team van het Erasmus MC snelde onlangs naar Hoogvliet om een zwaarlijvige man te behandelen. Voordat hij naar de Intensive Care werd gebracht, moest de brandweer komen om een gat in het dak te zagen. Met een grote kraan kon de patiënt op een brancard naar buiten worden getild. Het Rotterdams Dagblad plaatste een bericht met twee foto’s. Met afschuw vervuld, kijken we massaal naar dit soort beelden. Je vraagt je ook telkens af hoe het komt dat ‘die mensen’ zo dik zijn geworden. Zelf doe je immers voortdurend je best om de nadelige gevolgen van fast- en junkfood zoveel mogelijk te beperken. Door op je voeding te letten en vooral ook veel te bewegen. En als je dan, bijvoorbeeld na een uitspatting door pure frustratie of door de combinatie van stilzitten en veel eten tijdens de feestdagen, wat aan het uitdijen bent, dan laat je het toch niet zover komen dat je meer dan vijf of tien kilo te zwaar wordt?! We geloven ook niet dat die dikke mensen die we op straat of op de televisie zien ‘normaal’ eten. Dat gaat er bij ons niet in. Ze doen zich natuurlijk voortdurend te goed aan hamburgers, chips, chocola en liters frisdrank. Dus is het hun eigen schuld dat ze zo dik zijn en uiteindelijk bedlegerig worden, met tal van complicaties. Als we de televisie uitzetten en de krant dichtslaan, hebben we geen medelijden. Je hoeft je niet dik te maken over dit soort mensen…. In deze Monitor staan we stil bij de medische problemen en de maatschappelijke verschijnselen rond obesitas (ernstig overgewicht, of letterlijk vertaald: veel eten). Waarom wordt de één wel dik en de ander niet? Het onderwerp is niet voor niets veelvuldig in het nieuws de laatste tijd. Het gaat om een chronische aandoening die een steeds grotere bedreiging vormt voor de volksgezondheid. Behandelingen van obesitas hebben hele lage succespercentages en kosten de maatschappij steeds meer geld. Artsen in het Erasmus MC zien een sterke toename van patiënten met overgewicht. Ook wetenschappers in Rotterdam houden zich bezig met de bestrijding van obesitas. Er is een SIRE-campagne gestart tegen overdadig snacken en snoepen. En sinds kort erkent ook de overheid de ernst van de problematiek. We moeten ons dus wèl dik maken over het groeiend aantal dikke mensen. Obesitas, het is dichterbij dan je denkt.

Jaargang 34 • nr. 1 • feb/mrt 2005

Pag. 5, 6, 7: Leren van luchtmacht Training piloten toegepast op kinder-IC Pag. 8, 9, 10: Afkeer van dikke mensen Europees onderzoek naar ethische kanten van overgewicht Pag. 11: Dikke kinderen bij de dokter Meer last van luchtweg- en ooraandoeningen Pag. 12, 13, 14: Gedrag en gedram Verandering van gedrag is moeilijk, maar niet hopeloos Pag. 15: Zo ouder, zo kind Kinderen kopiëren eetgedrag van ouders Pag. 16, 17: Strijd tegen overgewicht Bedrijfsleven en overheid in actie tegen snack-cultuur Pag. 18, 19, 20: Zwaar ziek Bij ernstig overgewicht hoog risico op suikerziekte, hart- en vaatziekten en kanker Pag. 21, 22: Niet eetlust maar opslag remmen Lichaam past zich aan na verandering eetgedrag Pag. 24, 25, 26: Skyline van een kankercel Door micro-arrays vooraf zicht op kansen van behandeling Pag. 27, 28, 29: Nieuwe borst van buikhuid DIEP-methode voor meest natuurlijke resultaat

OOK HEEL BOEIEND… Pag. 4: Stethoscoop Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg Pag. 23: Buigen of barsten? Onderzoek naar rugklachten Pag. 30: Reageerbuis Prof. Riccardo Fodde over darmkankerscreening Pag. 31: Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Emile Hilgers redacteur Monitor

Meer informatie over obesitas: www.overgewicht.nl, www.dikke-mensen.nl

De volgende Monitor verschijnt rond 16 april

MONITOR

feb/mrt 2005

3

MON01 PAG 04

08-02-2005

12:44

Pagina 2

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

■ ZWAARLIJVIGE PARTNER “Uit een recent onderzoek aan de Michigan State University blijkt dat als studenten moeten kiezen tussen een partner die verslaafd is aan de cocaïne of een partner die te dik is, ze kiezen voor de cokejunk.”

Vrij Nederland bericht over de nieuwe slankindustrie en het gevecht tegen de kilo’s. Een zwaarlijvige partner is blijkbaar erg onaantrekkelijk. Toch zijn die er steeds meer: 40% van de Europeanen eet de hele dag door, en 61% van de Amerikanen. ■ OPTIMALE MARKTWERKING

■ PEPERDURE PILLEN “De vraag of een duur medicijn gegeven zou moeten worden of niet, omdat de patiënt terminaal of te oud zou zijn, is onbehoorlijk en mag in Nederland niet aan de orde komen.”

Reactie van hematoloog (bloedexpert) J. de Wolf van het Academisch Ziekenhuis Groningen op het alsmaar duurder worden van geneesmiddelen. Vooral kleine ziekenhuizen moeten steeds vaker de afweging maken of ze de beste behandeling nog wel kunnen bekostigen. Voorbeeld: MabThera (stofnaam rituximab, tegen bepaalde vormen van lymfeklierkanker) kost 10.000 tot 20.000 euro per patiënt per behandeling van vier weken. De verzekeraars vergoeden hiervan tot 70%; de rest moet het ziekenhuis uit eigen budget betalen. De Wolf voorspelt dat kleine ziekenhuizen hun dure patiënten vaker zullen doorverwijzen naar academische ziekenhuizen. Die kunnen door de dure therapieën ook in problemen raken. Uit: De Gelderlander. ■ ONKUNDE OVER AIDS “De Chinees die bezweert dat je besmetting met aids door de buurman kan voorkomen als je de ramen dichtplakt, bestaat echt.”

Onder de kop ‘China geeft toe dat aids een groot probleem is’ bericht het Utrechts Nieuwsblad over het opzienbarende nieuws dat een Chinese president een aids-patiënt een hand geeft, en over de onkunde in dat land over aids. 4

feb/mrt 2005

MONITOR

“Ik ben héél duur. Ik ben behoorlijk inefficiënt. De hele afdeling is in feite inefficiënt. Je kunt mensen namelijk beter dood laten gaan. Dat is efficiënt. Hef, als je het TPG-model omarmt, de hele afdeling Intensive Care maar op, dat is mijn advies.”

Prof. Armand Girbes, de eerste Nederlandse hoogleraar Intensive Care, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, reageert op alle berichten over ‘betere zorg voor minder geld’. Een baas van TPG (voorheen: de post) stelde hierover een rapport op, in opdracht van minister Hoogervorst. Volgens prof. Girbes zijn ook de persoonlijke gesprekken die hij voert met ouders van overleden kinderen ‘inefficiënt’, al komen die de rouwverwerking ten goede en kunnen artsen ervan leren. De verzekeraars, die deze gesprekken niet vergoeden, hebben blijkbaar liever dat de ouders later problemen krijgen en dure psychiatrische nazorg inschakelen, aldus de hoogleraar. Uit: Synaps, VUmc. ■ GLAASJE OP…

■ HOOP DOET LEVEN “Optimisten leven langer.”

“Publiciteit halen met een pakje boter, dat is knap.”

Kop boven artikel in Cicero, een uitgave van het LUMC (Leiden). Onderzoek heeft uitgewezen dat ouderen die de toekomst optimistisch tegemoet zien, gemiddeld wat langer leven dan hun pessimistisch geaarde leeftijdsgenoten. Onder meer het hebben van toekomstplannen en doelen gaan samen met een langer leven. Zie ook Monitor nr 4, 2004 (augsept), op www.erasmusmc.nl. Daarin wordt het belang van hoop voor mensen met kanker belicht.

Directievoorzitter Gaston Sporre van zorgverzekeraar Achmea Zorg over de actie van concurrent VGZ met Becel pro-activ. Als mensen deze cholestorolverlagende margarine op hun brood smeren, vergoedt de Nijmeegse zorgverzekeraar een deel van de kosten van de pakjes boter. Sporre vindt echter dat bij preventie van ziektes meer nodig is. “Je moet de mentaliteit veranderen en dat betekent dat je een heel palet aan maatregelen nodig hebt.” Uit: het Financieele Dagblad

■ GESTOORDE VERFRAAIING “Vaak zorgelijk en soms zelfs ziek.”

Psychiater Joost à Campo van de Stichting Mondriaan Zorggroep in Heerlen omschrijft de toestand van mensen die hun uiterlijk door een plastisch chirurg laten verfraaien. Volgens A Campo, die promoveerde op het verband tussen uiterlijk en psychische stoornissen, heeft de helft van de mensen die bij een plastisch chirurg onder het mes gaat een psychische stoornis. Hij pleit voor screening van patiënten door onafhankelijke psychiaters. Uit: De Telegraaf GEEF ONS HEDEN… “Het bezoek van een kerk is gevaarlijker dan het verblijf langs een snelweg waar dagelijks 45.000 auto’s passeren.”

Dat concludeert toxicoloog T. de Kok van de Universiteit Maastricht, nadat hij de door kaarsen en wierrook vervuilde lucht in slecht geventileerde godshuizen heeft gemeten. Uit: De Telegraaf.

“Alweer geen alcohol.”

In de nieuwe Schijf van Vijf van het Voedingscentrum ontbreekt alcohol. Alcohol staat wel opgenomen in sommige Amerikaanse aanbevelingen voor een goede voeding. Die stellen dat voor vrouwen één glas per dag en voor mannen twee glazen per dag goed zijn tegen hart- en vaatziekten. Onderzoekers van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC ontdekten bovendien dat matig alcoholgebruik een remmend effect heeft op het krijgen van dementie. Dat alcohol toch niet wordt aanbevolen, komt doordat men bang is dat mensen al te fanatiek de richtlijn thuis of in de kroeg zullen naleven. Uit: Algemeen Dagblad. Zie ook: www.voedingscentrum.nl

■ VET SCOREN MET MAGER

■ WEL BETALEN, GRAAG “Het Alzheimer Café is een normaal café, waar ook bier en alcohol wordt geschonken en niet te vergeten afgerekend moet worden.”

De Telegraaf bericht, onder de kop ‘Meestal is het stampvol’, over het stormachtige succes van Alzheimer Cafés, een concept bedacht door psycholoog dr. Bère Miesen. Deze verlossen patiënten, partners en familieleden van hun isolement en maken het voor iedereen mogelijk om in een ongedwongen sfeer, met een lekker glas wijn, ervaringen uit te wisselen. Zelf speelt dr. Miesen eenmaal per maand ‘kroegbaas’, in Den Haag. Adressen? Zie internet: www.alzheimercafe.nl

■ ROLLATOR-RISICO “Boomblaadjes zien er ongevaarlijk uit.”

Cees Meijer, van de stichting Consument en Veiligheid, waarschuwt senioren tegen het verraderlijke karakter van afgevallen bladeren, waarover ouderen makkelijk uitglijden. Jaarlijks belanden zo’n 1600 55-plussers op de afdeling Eerste Hulp na een valpartij op straat. Uit: De Telegraaf. ■ DIK IN VERWACHTING “Je kunt door de vetlagen nauwelijks zien of voelen wat er in de buik gebeurt als ze zwanger zijn.”

Gynaecoloog prof. Eric Steegers van de afdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde van het Erasmus MC over zeer zware zwangere vrouwen. Conclusie: dik èn zwanger zijn gaat niet goed samen. Als het tot een keizersnee of andere ingreep komt, is er meer kans op complicaties. Steegers wil dikke vrouwen die zwanger willen worden hulpprogramma’s aanbieden om af te vallen. Uit: Trouw.

MON01 PAG 05/06/07

08-02-2005

12:47

Pagina 3

MISSERS MELDEN Tekst: Manja Gruson

Beeld: Koninklijke Landmacht

ERASMUS MC-SOPHIA

Teamwork in de cockpit Mark Haerkens is Apache-piloot en chirurg. Met één been in de luchtvaart en het andere in het Nijmeegse St. Radboudziekenhuis was hij de aangewezen persoon om Erasmus MCSophia te adviseren over een training die iedereen in de luchtvaart krijgt om fouten in de cockpit te voorkomen. e Crew Research Managementtraining ontstond eind jaren zeventig na een vliegtuigcrash op Tenerife”, vertelt vliegarts Mark Haerkens. “Uit opnames van de cockpit voice recorder bleek dat de crash het gevolg was van een gebrek aan samenwerking van de bemanning. Een slechte teamprestatie was dus de oorzaak. Sindsdien is iedereen in de luchtvaart verplicht om een CRM-training te volgen en te leren hoe je in een team werkt.” Mark: “In de cursus leer je welke persoonlijkheidstypen er bestaan, hoe je communiceert in een team, en hoe je met elkaar omgaat. Er bestaan natuurlijk verschillende manieren van samenwerking, maar een goede samenwerking ontstaat pas als alle crewleden, van de hoogste baas tot de laagste functie, dezelfde kansen krijgen om te functioneren in het informatieproces. Goed teamwerk staat of valt met de leider van het team. De klassieke despoot wordt niet of nauwelijks gecorrigeerd door zijn teamleden, een te zwak leider kan last krijgen van overmondig, chronisch verongelijkt personeel. Dat lijken gemeenplaatsen, maar het gebeurt te vaak.”

”D

Grote ego’s

denken aan een ervaren chirurg die tijdens een operatie een foute knip dreigt te gaan zetten. De onervaren operatie-assistent naast hem aan tafel ziet dat, maar durft niets te zeggen omdat hij denkt: Ik sta hier met Jezus zelf aan de operatietafel, dus ik zal me wel vergissen. Ik zeg niks.” “Een ander voorbeeld,” gaat Mark verder, “is de agressief leidinggevende medisch specialist die overtuigd is het gelijk altijd aan zijn zijde te hebben, waardoor zijn team op een gegeven moment denkt: Laat ook maar, ik volg hem, het zal allemaal wel.” “Het is dus ook niet de bedoeling dat afdelingshoofden in het ziekenhuis zeggen: Ik volg die CRM-cursus even, dan leg ik straks intern wel uit waar het over gaat. Iédereen moet die

cursus volgen. Bij de KLM krijgen de stewardessen óók een CRM-training.” Wat ging fout?

Mark: “Het ‘blame free reporten’ is ook een typisch luchtvaartproces. In de luchtvaart wordt iedere vlucht, iedere missie, gevolgd door een ‘debriefing’: een korte bespreking van wat goed was, wat fout ging en wat beter kan. Omdat het rapporteren van fouten zo ingebakken is in de luchtvaartcultuur, zijn mensen niet bang dat collega’s op ze in gaan hakken. Morgen kunnen die collega’s immers zelf een fout te melden hebben. Dus ook al zag de rest van de crew niet dat je vergat een schakelaartje om te zetten, je zegt het tòch.”

“Het probleem in de medische wereld,” weet de vliegarts, “is dat er geen harde info voorhanden is zoals de ‘cockpit voice recorder’ en de ‘flight data recorder’ in de luchtvaart. Bovendien is het de patiënt die crasht en niet het personeel. Er zal dus een flinke cultuuromslag moeten plaatsvinden in het ziekenhuis.” De proef met de CRM-cursus in het Erasmus MC-Sophia moet uitwijzen of die cultuuromslag kans van slagen heeft. En als de cursus een succes blijkt, zou Mark graag zien dat deze landelijk wordt ingevoerd. “Ik hoop dat minister Hoogervorst ervan overtuigd raakt dat iedereen in de gezondheidszorg verplicht gesteld moet worden tot het volgen van een CRM-cursus.” MONITOR

feb/mrt 2005

5

▲

“De CRM-training maakt mensen bewust van de rollen die we spelen en leert ze hoe je met verschillende grote ego’s naast elkaar kunt functioneren. Dat laatste is geen overbodige luxe voor de medische wereld, die traditioneel hiërarchisch is, en waarin nogal wat eigenwijze, sterke persoonlijkheden rondlopen, met name onder het hoger opgeleid personeel. Dan kun je

Mark Haerkens, met één been in de luchtvaart en het andere in het universitair medisch centrum St. Radboud.

MON01 PAG 05/06/07

08-02-2005

12:49

Pagina 4

MISSERS MELDEN ERASMUS MC-SOPHIA

Leren van luchtmacht Fouten melden zonder angst of schuldgevoel voor het gebruik van foutmeldingsformulieren en ontwikkelde in het kader van ‘blamefree reporting’ in samenwerking met de luchtmacht een cursus voor medisch personeel. Naar Canada

Prof. Tibboel: “Mensen maakten geen melding van fouten uit angst daar persoonlijk op aangekeken te worden, door collega’s bijvoorbeeld. Er heerste een blaming and shamingcultuur. Bovendien was niet duidelijk wat er met een melding gebeurde. Het kon weken tot maanden duren voor een melder hoorde wat er met de melding gedaan was. Soms kreeg hij of zij er nooit iets van te horen. En het foutmeldingssysteem was niet gericht op analyse van de oorzaak, met als doel soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen.” “We deden altijd wel aan Fona-meldingen (Fouten, ongelukken en near accidents, red.),” vervolgt prof. Tibboel, “maar daar kregen we er hooguit vijftig per jaar van binnen, oftewel één foutmeldingsformulier per week. Met 550 opnames per jaar is dat een bijna onmogelijk laag getal. Daar moest sprake zijn van onderrapportage.”

Om meer medische fouten boven tafel te krijgen, is een cultuuromslag in de gezondheidszorg nodig. Het Erasmus MC-Sophia nam daarvoor een voorbeeld aan de luchtmacht, waar het melden van fouten de normaalste zaak van de wereld is. aarlijks overlijden in Nederland naar schatting tussen drie- en zesduizend mensen door onnodig medisch falen. Dat zijn meer doden dan in het verkeer. Om de veiligheid van patiënten te vergroten, wil de Inspectie voor de Gezondheidszorg daarom dat fouten en (bijna-) ongelukken systematisch worden gemeld. Als het aan minister Hoogervorst van Volksgezondheid ligt, hebben in 2008

J 6

feb/mrt 2005

MONITOR

alle ziekenhuizen een veiligheidsmanagementsysteem ingevoerd. Het idee: om fouten te voorkomen, moet het personeel ze zonder angst voor represailles kunnen melden, zodat de fouten geïnventariseerd en analyseerd kunnen worden. Vooral in het melden schuilt het probleem. De angst om voor het tuchtrecht gesleept te worden of door collega’s met de nek aangekeken te worden, is groot onder medisch en verpleegkundig personeel. Om ervoor te zorgen dat fouten vaker en makkelijker gemeld worden, is een cultuuromslag in de Nederlandse ziekenhuizen nodig. Foutmeldingsformulier

The Hospital for Sick Children in Toronto, Canada, ontwikkelde vijftien jaar geleden al een systeem om ‘blamefree’ fouten en bijna-fouten te rapporteren. Het personeel is er gewend om fouten te melden op Potential Hazard reports (‘potentieelgevaar-formulieren’), die maandelijks geïnventariseerd worden.

In Nederland was de Isala Kliniek in Zwolle in 2002 de eerste die dit Canadese systeem invoerde. Dr. Harry Molendijk introduceerde er het ‘veilig melden van alles wat niet de bedoeling was’ op de afdeling Neonatologie. Het aantal meldingen steeg in Zwolle van 30 per jaar naar 200 per jaar. Het AMC in Amsterdam volgde. Erasmus MC-Sophia begon in 2003 met het project Safety First (‘Veiligheid Voorop’). Initiatiefnemer prof. Dick Tibboel, hoofd van de afdeling Intensive Care Chirurgie (ICC), ontwikkelde een manier om medische complicaties te registreren. Hij nam een kijkje bij zijn collega’s in Toronto SNELLER BETER Het project Safety First van het Erasmus MC is onderdeel van het programma Sneller Beter dat eind 2003 is gestart door de overheid om de transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de zorg te stimuleren. Op de website www.snellerbeter.nl staan verschillende artikelen over Safety First.

Technisch falen

Prof. Tibboel reisde met unithoofd ICC Inge van het Wout en twee IC-verpleegkundigen af naar het kinderziekenhuis in Toronto. Daar worden elke dag voor iedere patiënt op een A4-tje alle fouten verzameld en beoordeeld op ernst. De formulieren werden vertaald voor de verpleegkundigen in het Rotterdamse kinderziekenhuis en er kwamen voorlichtingsdagen, onder leiding van Dr. Molendijk van de Isala Kliniek. Dr. Tibboel: “Alle verpleegkundigen moesten aan het eind van elke dienst zo’n formulier inleveren. Wie dat aan het eind van zijn dienst niet had gedaan, kreeg een rode bal bij zijn naam in het Patient Data Management System (PDMS) waarin alle patiëntgegevens worden geregistreerd. Het verpleegkundig personeel vond het geweldig. De potential hazard forms (ook wel Safety First Reports genoemd, red.) werden op grote schaal ingevuld, het aantal meldingen verveelvoudigde.”

MON01 PAG 05/06/07

08-02-2005

12:55

Pagina 5

MISSERS MELDEN Tekst: Manja Gruson

De meest ernstige en meest frequent voorkomende fouten werden vervolgens gesorteerd op oorzaak. Daarbij werd gebruikgemaakt van een speciaal computersysteem ontwikkeld door professor Van der Schaaf van de TU Eindhoven. Uit de eerste proef in Erasmus MCSophia, waarbij personeel van de afdeling ICC 550 Potential Hazard Forms invulde in de maanden mei, juni en juli 2004, bleek dat 34% van de gemelde fouten te maken had met onvolkomenheden in het PDMS, dat in 31% medicatiefouten betrof, 18% beademingsfouten en 12% katheterfouten.

stak is die ontzettend veel met protocollen werkt, dan is het de luchtvaart. Tijdens de startprocedure in een vliegtuig zie je de bemanning in de cockpit altijd hele boekwerken met

Beeld: Levien Willemse

protocollen afwerken om alles één voor één te checken. Medici checken niets; wij beginnen meteen. Medewerkers van onze traumahelikopter evalueren wèl na iedere missie wat

Logistiek falen

Prof. Tibboel: “Een fout kan veroorzaakt worden door logistiek, technisch of menselijk falen. We zijn allemaal geneigd om iedere fout aan menselijk handelen toe te schrijven, terwijl het net zo goed om een fout in de logistiek of in de techniek kan gaan. Een voorbeeld van logistiek falen: als het bloedgas van een patiëntje lijkt af te nemen, wil je dat snel weten. Het laboratorium is echter onderbemand en werkt voor verschillende IC’s, waardoor het voorheen al gauw een half uur kon duren voor je de uitslag had. Dan is het makkelijk om de verpleegkundigen ervan te beschuldigen dat ze traag of dom reageren, maar je kunt er ook voor zorgen dat de verpleegkundigen zelf de bloedgasanalyse kunnen uitvoeren. Dat laatste is inmiddels geregeld.” “Van technisch falen is bijvoorbeeld sprake bij beademingsmachines waarvan de tube verstopt kan raken, waardoor een patiëntje acuut in problemen komt. Dan kun je de verpleegkundigen verwijten dat ze niet op tijd zagen dat de tube verstopt raakte, maar je kunt ook bedenken dat de beveiligingsinstelling van zo’n machine niet goed is, en met de fabrikant gaan praten over de mogelijkheid om zo’n machine aan te passen voor kinderen. Menselijke factoren die fouten kunnen veroorzaken, zijn bijvoorbeeld te hoge werkdruk of gebrek aan opleiding.” Cockpitprotocollen

“Na het ontwikkelen van foutmeldingsformulieren was de volgende vraag: hoe creëren we een blame freecultuur?”, aldus prof. Tibboel. “Toevallig bleek dat de vader van een patiëntje van me in die tijd, Apachehelikopterpiloot is. Dat bracht me op een idee. Ik dacht: als er één bedrijf-

ERASMUS MC-SOPHIA goed en wat fout ging. Zowel in de burgerluchtvaart als in de luchtmacht heeft het personeel 24 uur de tijd na een vlucht om blame free fouten te melden. Hou je je mond en meld je een fout ná 24 uur, dan ben je in principe strafbaar.” “Via via kwam ik zo bij Mark Haerkens terecht. Hij is primair in dienst van de Luchtmacht als vliegarts en Apache-piloot en houdt tussen uitzendingen door zijn vaardigheden als chirurg op peil in het universitair medisch centrum St. Radboud. Hij vertelde me over het CRM, Crew Research Management. Iedereen in de burgerluchtvaart en de militaire luchtvaart krijgt hiervoor een opleiding. We besloten de training te vertalen naar een cursus voor het verplegend personeel, die in januari van dit jaar als pilotproject van start ging.” Video-opnamen

COMPLICATIEREGISTRATIE Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde vroeg in 2001 aan prof. Dick Tibboel een concept voor complicatieregistratie te ontwikkelen. Complicaties kunnen voor patiënten ernstige gevolgen hebben, variërend van verlenging van opname tot blijvende invaliditeit of zelfs overlijden. Om de complicaties te kunnen analyseren, besloot Tibboel te beginnen bij de basis: protocollen. “Die bleken bij inventarisatie hopeloos verwaarloosd en verouderd. Van de honderd bekeken protocollen waren er zeker tachtig niet in orde, waardoor mensen maar wat deden en vaak individueel beslissingen namen. De protocollen werden geactualiseerd, maar dat was niet voldoende. Verpleegkundige Jan Binnenkade van de volwassenen IC in het AMC heeft toen in het kader van een verpleegkundig onderzoek een checklist ontworpen om te controleren of de protocollen juist opgevolgd worden.” Het idee is dat twee verpleegkundigen dagelijks checken of er protocolair gewerkt wordt. Ze komen langs bij patiënten die niet onder hun eigen zorg vallen en observeren of, bijvoorbeeld, de voedingspomp goed ingesteld is, of de beademingsslangen goed aangebracht zijn. Maandelijks worden alle gegevens verzameld en geëvalueerd. En elke maand wordt een poster op de afdeling opgehangen met daarop de protocollen waarvan het meest afgeweken werd, zodat al het verplegend personeel daarvan op de hoogte is. Op voorlichtingsmiddagen kan het personeel bijgeschoold worden over de protocollen.” De test van dit complicatieregistratieproject ging in 2004 in vier ziekenhuizen van start: het Amsterdamse AMC (afdeling Neonatologie), het Rotterdamse Erasmus MC-Sophia (IC Kinderchirurgie), het IJssellandziekenhuis in Capelle aan den IJssel, en het Flevoziekenhuis in Almere. Omdat het afdelingen betreft waarop veel met technische apparatuur gewerkt wordt (waardoor gegarandeerd complicaties optreden), is de proef mogelijk niet representatief voor kinderafdelingen. De eerste helft van 2005 wordt daarom opnieuw een proef gehouden op tien verschillende ziekenhuisafdelingen door het hele land.

“We hebben het cursusmateriaal wel wat aangepast”, aldus prof. Tibboel. “Want voorbeelden van militaire acties in Afghanistan, precisiebombardementen, neerstortende helikopters, en miscommunicatie van verkeerstorens, zijn natuurlijk niet bruikbaar. We bedachten dat we daarvoor in de plaats de meest stresvolle omstandigheden op de kinderIC konden filmen, bijvoorbeeld het aanleggen van een kunstlong en de opname van een kind met ernstig hersenletsel. Die video-opnamen gebruiken we nu in de cursus.” Volgens prof. Tibboel is de video bedoeld om kritisch te kijken naar wat medewerkers doen: “Waarom zijn er slechts een paar mensen aan de slag, terwijl de rest eromheen een beetje staat te kletsen over het weer? In grote traumacentra is dat ondenkbaar. Daar heeft iedereen zijn vaste plaats en zijn vaste functie. Rondom de behandeltafel zijn in verschillende kleuren voetstappen geschilderd, de chirurg staat alleen op de rode, de operatieassistent op de groene, enzovoorts. Wie op de verkeerde voetstappen gaat staan, wordt door de anderen zonder pardon opzij geduwd.” Volgende cursus

De CRM-cursus is inmiddels in het Rotterdamse kinderziekenhuis al een keer gegeven door majoor Guus van de Elzen, vliegerpsycholoog bij de Koninklijke Luchtmacht. Vanuit het St. Radboud komt hoogleraar traumatologie prof. Arie van Vugt (voormalig afdelingshoofd SEH in het Erasmus MC) naar de volgende cursus, om een idee te krijgen en te zien of ‘Nijmegen’ ook iets met de cursus kan doen. ■ MONITOR

feb/mrt 2005

7

MON01 PAG 08/09/10

8

feb/mrt 2005

08-02-2005

MONITOR

12:59

Pagina 2

MON01 PAG 08/09/10

08-02-2005

13:03

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Helen van Vliet

OVERGEWICHT

DE DIKKERD ALS PARIA Prof. Inez de Beaufort gaat vanuit het Erasmus MC een Europees onderzoek leiden naar de ethische kanten van overgewicht en vetzucht. Over snacken, Karin Bloemen, slechte adem en stigma’s: “De overheid kan wel campagnes blíjven voeren, maar op een gegeven moment zeggen mensen: ‘Rot maar op met je zemelen’.”

T

oen prof. Inez de Beaufort her en der gesprekken voerde ter voorbereiding van een subsidie-aanvraag voor een Europese studie naar overgewicht en vetzucht, bespeurde ze bij sommige mensen tot haar verwondering een intense, haast lichamelijke afkeer van dikke mensen: “Dikke mensen dreigen de paria’s van onze samenleving te worden. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat zwaarlijvige sollicitanten moeilijk een leidinggevende baan kunnen krijgen. Want - zo denkt men - ze beschikken niet over zelfdiscipline, lopen een verhoogd risico op aandoeningen en zijn niet representatief voor een bedrijf of organisatie.” Dik = gezellig

▲

Daarbij komt, zegt ze, dat zwaarlijvige mensen vaak de rol van clown, pias krijgen

opgedrongen, iets dat Paul de Leeuw ooit bevestigde in een interview over zijn jeugdjaren. Prof. De Beaufort: “Dikke mensen zijn niet sexy, maar wel gezellig en lollig. Met dikke mensen kun je altijd lachen, zo is de perceptie. Maar ik vind bijvoorbeeld Karin Bloemen een hele mooie en sexy vrouw, terwijl zij toch fors is gebouwd.” De media spelen op dit soort vooroordelen in. Dikke vrouwen worden in series op televisie als onaantrekkelijk afgeschilderd. Ze blijken minder kans op een romance te hebben. Dikke mannen in tv-series hebben minder kans op seks, zo bleek uit een programma van de Amerikaanse televisiezender ABS/CBS: ‘Overweight TV characters have image problem.’ De ideale vrouw is dunner dan vroeger: Nicole Kidman is aanzienlijk slanker dan Marilyn Monroe.

MONITOR

feb/mrt 2005

9

MON01 PAG 08/09/10

08-02-2005

13:07

Pagina 4

FOCUS: OVERGEWICHT

OMVANGRIJKE BN’ERS Europese ‘iconen van obesitas’ zullen, als onderdeel van het onderzoek, worden benaderd voor een interview. Denk hierbij aan mensen uit het amusement (Paul de Leeuw, Youp van ‘t Hek, Karin Bloemen), de politiek (Erica Terpstra, Henk Vonhoff), literatuur (Hugo Claus), de filmindustrie (Nelly Frijda/ ‘ma Flodder’) en het publieke leven (Hanneke Groenteman). De namen van bekende Nederlanders (BN ‘ers) tussen haakjes dienen als voorbeeld; nog niemand is benaderd. De Nederlandse en Europese bekendheden zullen vragen voorgelegd krijgen over hun publieke imago en hun zienswijze daarop.

Prof. De Beaufort is in Rotterdam hoogleraar Medische Ethiek. Zij ontving afgelopen januari bericht dat ze vanuit het Erasmus MC een grote, Europese studie mag gaan coördineren. Het project, waarvoor één miljoen euro is begroot, is uitverkoren door de EU uit zo’n 45 ingediende voorstellen. Sociologen, filosofen, artsen en gezondheidswetenschappers uit onder meer Engeland, Duitsland, Finland en Italië zullen bijdragen gaan leveren aan Eurobese, zoals het onderzoek naar de ethische kanten van overgewicht en vetzucht heet. Snacken

Eén van de vragen die aan bod zal komen is: waarom is het toch zo moeilijk om eetgewoonten te veranderen? Waarom vinden mensen dit zo vervelend? We weten allang dat we minder vet moeten eten en meer moeten bewegen, maar toch zie je overal mensen snacken. Eetgewoontes zijn cultureel bepaald, maar overal ter wereld, tot in het binnenland van China toe, is snacken in opmars. En: in hoeverre mag of moet een overheid ingrijpen in slechte of schadelijke levensstijlen van burgers? Aan de ene kant moet worden voorkomen dat jonge mensen vroegtijdig overlijden of chronisch ziek worden als gevolg van obesitas, aan de andere kant zal een al te bemoeizuchtige overheid bij veel burgers ergernis wekken. Aandacht vragen voor diabetes is nuttig, maar ergens houdt het op en slaat voorlichting om in

EUROPEES ONDERZOEK Titel onderzoek: Begroot budget: Financier: Coördinatie: Afdeling: Doel:

Eurobese 1 miljoen euro Europese Unie Erasmus MC, Rotterdam Medische Ethiek Overgewicht en vetzucht vormen deze eeuw een grote bedreiging voor de volksgezondheid. Daarom grijpen veel Europese en niet-Europese landen in; ze willen overgewicht en vetzucht tegengaan door de levensstijl van burgers te beïnvloeden. Zulke interventies zijn nooit vrij van waarden. Het onderzoek Eurobese richt zich op de ethische kanten van maatregelen die bedoeld zijn om overgewicht en vetzucht tegen te gaan.

bevoogding, betutteling, bemoeizucht en gedram. Averechts effect

Bovendien kunnen ‘Let op Vet’-achtige campagnes hun doel voorbij schieten of zelfs een averechts effect sorteren. Prof. De Beaufort geeft een voorbeeld: “Ik hoor het van mijn kinderen; een appel in de kantine, in plaats van een Mars? Nou, dan kopen we wel een Mars in het winkeltje op de hoek. Te veel nadruk leggen op een gezond gewicht en een slanke lijn zou een toename kunnen veroorzaken van anorexia onder pubers, een kwetsbare groep voor wie ‘uiterlijk’ en ‘identiteit’ sterk zijn verbonden. Nu al lopen op schoolpleinen meisjes van dertien rond die aan de lijn doen. Volgens een studie van TNO heeft acht op de tien meisjes van 13 tot 18 jaar wel eens een dieet gevolgd. Ook jonge kinderen met een normaal gewicht en zelfs kinderen met een óndergewicht doen aan de lijn.” Sterrenrestaurants

Ze vervolgt: “Waarom zouden mensen niet dik mogen zijn? Van rokers kun je nog stellen dat ze met hun sigarettenrook de omgeving aantasten, maar dikke mensen veroorzaken geen overlast. Voor sommige mensen is eten nu eenmaal een geweldige ervaring. Ze kunnen enorm genieten van een heerlijk diner en kiezen ervoor te leven als God in Frankrijk. Zo’n baan bij de culinaire gids Michelin, waarbij je geregeld op kosten van de baas in toprestaurants mag eten om die te beoordelen, dat lijkt mij ook geweldig! Dat deze levensgenieters misschien al op hun 65-ste doodgaan aan een hartinfarct, in plaats van tien jaar later, nemen ze op de koop toe. Mag dat? Is zo’n levensstijl toegestaan? Moet de overheid zich daarmee bemoeien? Bergbeklimmers nemen tijdens het beoefenen van hun sport ook

‘Waarom zouden mensen niet dik mogen zijn?’ 10

feb/mrt 2005

MONITOR

risico’s, maar niemand die daarover valt.” Het is nu eenmaal een feit, zegt prof. De Beaufort, dat veel mensen juist slechte, ongezonde dingen lekker vinden. Voor de één is dat chocolade en gebak, voor de ander bier en worst, of haring en pinda’s. “Ik houd zelf ook niet zo van muesli. De overheid kan deze gezonde producten wel blijven promoten, maar op een bepaald moment zijn mensen het zat en zeggen ze: ‘Rot maar op met je zemelen’.” Bovendien, zegt ze, ontgaat het de burgers niet dat de boodschap nogal eens verandert. “Ik ben van de generatie die is opgegroeid met spinazie, levertraan, de hoogtezon en een bruine boterham met kaas. Levertraan is verdwenen, de hoogtezon is in de ban gedaan en kaas mag nog slechts met mate. Daar staat tegenover dat nu opeens kleine hoeveelheden donkere chocolade en rode wijn worden aanbevolen. Als mensen steeds zulke veranderde adviezen vernemen, denken ze: Krijgen we over tien jaar soms te horen dat groenten en fruit eigenlijk helemaal niet zo goed voor je zijn als altijd beweerd?” Afschuw

Er is in vakkringen ook discussie, vertelt prof. De Beaufort, over de vraag hoe ver eventuele interventies en campagnes mogen gaan. Veel mensen vinden dik lelijk, of zelfs ronduit afstotelijk. Menig zwaarlijvig mens is het hiermee eens en is niet tevreden over z’n figuur. Maar mag afschuw voor zwaarlijvigheid worden benut in een campagne? Zo van: ‘U bent niet alleen dik, maar ook heel lelijk, doe er wat aan’. Rokers lijken voor zulke indringende aanpak wel gevoelig. Nadat jaren is gehamerd op het risico van longkanker, wordt tegenwoordig het argument gebruikt dat roken vies is; rokers dragen stinkende kleding, hun adem ruikt naar putlucht. In films rookt de held niet langer; alleen de bandiet of labiele persoon heeft nog een sigaret in de mond. Is zo’n felle en afkeurende aanpak ook gewenst tegen zwaarlijvigheid? Ook daarover zal de Europese studie Eurobese zich gaan buigen. ■

MON01 PAG 11

08-02-2005

13:10

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Manja Gruson

Beeld: Levien Willemse

OVERGEWICHT

Dikke kinderen bij de dokter Meer last van luchtweg- en ooraandoeningen Komen kinderen met overgewicht vaker bij de huisarts dan hun slanke leeftijdgenootjes? Hanneke Otters onderzocht dit tijdens haar huisartsopleiding en ontdekte iets opmerkelijks: dikke kinderen hebben niet alleen meer last van luchtwegaandoeningen, ook ooraandoeningen komen vaker voor.

door gebrek aan beweging te dik worden.” Prof. De Jongste tekent aan dat er verschillende theorieën bestaan over hoe overgewicht dan wèl zou kunnen leiden tot luchtwegklachten. “Eén hiervan is dat de vetzucht de ademhaling beperkt, vooral ‘s nachts, omdat het gewicht van de vetlaag en de dikke buik de ademhaling in de weg zitten. Oppervlakkig ademhalen vergroot vervolgens de kans op luchtweginfecties. Een andere mogelijke verklaring voor de relatie tussen overgewicht en luchtwegklachten is leptine, een hormoonachtig eiwit dat door vetcellen wordt gemaakt. Leptine zou bepaalde ontstekingsbevorderende effecten kunnen hebben.” “Ten slotte hebben mensen met overgewicht vaak een minder goede conditie zodat ze snel gaan hijgen bij inspanning”, zegt prof. De Jongste. “Dit wordt ten onrechte soms voor een longprobleem aangezien.” In het Rotterdamse kinderziekenhuis gaat in 2005 een onderzoek van start naar de mechanismen van longklachten bij te dikke schoolkinderen.

r is op het moment veel aandacht voor kinderen met overgewicht”, weet Hanneke Otters. “Maar het gaat altijd over effecten op de lange termijn. Gewrichtsklachten, bijvoorbeeld, krijgen kinderen pas op langere termijn. Een aspect dat in de onderzoeken vooral meespeelt, is dat dikke kinderen straks dikke volwassenen zullen zijn, die meer risico lopen op suikerziekte en hart- en vaatziekten en de gezondheidszorg een hoop geld gaan kosten. Ik heb onderzocht wat de effecten zijn van overgewicht en vetzucht bij kinderen op de korte termijn, op hun dagelijkse gezondheid. Daar is weinig onderzoek naar gedaan.”

”E

Cijfers - Het onderzoek bracht getalsmatig het volgende aan het licht. Kinderen van 2 tot en met 11 jaar zonder overgewicht bezoeken gemiddeld 1,93 keer per jaar de huisarts, kinderen met overgewicht gemiddeld 2,42 keer; tieners van 12 tot en met 17 jaar zonder overgewicht gaan gemiddeld 1,8 keer per jaar naar de huisarts, tegen tieners met overgewicht 2,58 keer. Van iedere 1.000 kinderen met overgewicht hebben er 179 last van oorinfecties tegenover 105 op de 1.000 kinderen zonder overgewicht. Van iedere 1.000 kinderen met overgewicht hebben er 311 ademhalingsproblemen, tegenover 217 op de 1.000 kinderen zonder overgewicht. Gevoelig voor ontstekingen - Hanneke Otters, die eind vorg jaar promoveerde aan de Erasmus Universiteit

Rotterdam, vindt vooral haar ontdekking dat ooraandoeningen vaker voorkomen bij dikke kinderen opmerkelijk. “Dat kinderen met overgewicht vaker last hebben van luchtwegaandoeningen is al eerder gebleken. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat kinderen met overgewicht vaak gevoeliger zijn voor ontstekingen en daardoor vatbaarder voor, bijvoorbeeld, oorinfecties en luchtwegaandoeningen.” Prof. J.C. De Jongste, hoofd longziekten in Erasmus MC-Sophia, bevestigt dat laatste. “Zowel overgewicht als luchtwegaandoeningen, met name astma, zijn inderdaad recent sterk toegenomen. De vraag dringt zich op of er een oorzakelijk verband is tussen overgewicht en luchtwegziekten.” Ademhaling beperkt - “Vroeger dacht men dat mensen met astma

overgewicht ontwikkelden door de astma”, aldus prof. De Jongste. “De astma zou ze bij de minste geringste inspanning zo benauwd maken dat ze zo min mogelijk bewogen en daardoor te dik werden. Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat het onwaarschijnlijk is dat mensen met astma zo beperkt zijn in hun activiteiten dat zij

Familie mobiliseren - Gevraagd naar preventieve maatregelen ziet Hanneke Otters een grote rol weggelegd voor de huisarts. “Deze kan kinderen met overgewicht en hun ouders informeren en adviseren. Dat is veel gerichter en doeltreffender dan informatie via tv-spotjes. Het is vooral belangrijk dat de huisarts de hele familie weet te mobiliseren, want vaak ligt het gedrag van de ouders ten grondslag aan het overgewicht. Wat in ieder geval niet werkt, is een streng dieet. Eigenlijk is het heel simpel: minder snacks, minder tv, meer bewegen. Misschien kan de huisarts de hele familie naar de sportschool sturen, als er betaalbare zijn.” ■

‘MIJN KIND HEEFT NERGENS LAST VAN’ Kinderen met overgewicht worden voornamelijk gezien als ‘vrolijke dikkertjes’ met wie weinig aan de hand is, schetst Hanneke Otters. “Ouders praten het overgewicht van hun kind goed, uit angst om hun eigen rol in het probleem onder ogen te moeten zien. Ze redeneren: Mijn kind heeft nergens last van, en het is gelukkig, dus wat is het probleem?” Ouders van kinderen tot 12 jaar met overgewicht rapporteerden in het onderzoek dan ook geen extra gezondheidsklachten van hun kind, terwijl wel degelijk bleek dat kinderen met overgewicht meer klachten hebben. Ook kinderen van 12 tot 17 jaar met overgewicht, die zelf antwoord mochten geven op de vraag hoe zij hun gezondheid beleefden, voelden zich over het algemeen slechter dan hun leeftijdgenootjes zonder overgewicht.

MONITOR

feb/mrt 2005

11

MON01 PAG 12/13/14

08-02-2005

13:13

Pagina 2

Gedrag en gedram Planmatige promotie van gezond gedrag jong vakgebied We weten het allang: veel en vet eten is slecht, net als roken en weinig bewegen. Toch wordt Nederland aldoor dikker. We voelen ons log, lomp en lelijk, maar kiezen een leefstijl die dit juist bevordert. Prof. Hans Brug over ‘weten’, ‘willen’ en ‘kunnen’.

U

vraagt meer aandacht voor promotie van gezond gedrag. Moet dat wel? Krijgen we een ‘gezondheidsgestapo’? Prof. Hans Brug (hoogleraar determinanten van de volksgezondheid, 41 jaar, 1.74 meter, 68 kilo): “Je moet inderdaad niet komen aan de individuele vrijheid, tenzij iemand z’n omgeving schaadt. Als iemands gedrag ten koste van de groep gaat, mag je wel ingrijpen. Daarom zijn bijvoorbeeld maatregelen genomen tegen

12

feb/mrt 2005

MONITOR

roken in openbare ruimtes. Schaden dikke mensen andere mensen? Je zou zeggen van niet. Maar de prijzen van vliegtuigtickets zijn omhoog gegaan omdat passagiers steeds meer wegen; hun gewicht werd althans als excuus gebruikt. En mensen met vetzucht krijgen vaak chronische aandoeningen. Die vergen jarenlange behandelingen en kostbare medicatie. Overgewicht is waarschijnlijk nu al een kostbaarder probleem voor de gezondheidszorg dan roken.” “Promotie van gezond gedrag moet

niet ontaarden in drammen. In de dikke Van Dale komt na ‘gedrag’ het woord ‘gedram’…” De schaarse middelen die beschikbaar zijn voor bevordering van gezond gedrag moeten alleen worden besteed aan problemen die ernstig of omvangrijk genoeg zijn, zegt u. Welke problemen verdienen aandacht, welke niet? ”Aandacht verdienen vooral bestrijding van roken, bevordering van gezond eten en meer bewegen. Additieven worden door veel mensen als een groot probleem gezien, maar deze aan voedsel toegevoegde stoffen zijn getest en wettelijk goedgekeurd. Ze vormen amper een probleem. Hun ‘risico’ valt in het niet bij bijvoorbeeld de schade door roken.” Mensen weten niet goed wat ze eten, stelt u. “Mensen hebben de neiging zichzelf

te spiegelen aan mensen die het slechter doen. Je kijkt bijvoorbeeld op je werk om je heen in de kantine en je ziet iemand elke dag z’n bord vol laden. Dan denk jij: mijn bord valt best mee. Of je buurman beweegt nooit en jij fietst wel eens. Dan denk je al snel: ik beweeg voldoende.” Beweerd wordt dat Nederlanders in de loop der tijd niet meer zijn gaan eten. Daaraan kan onze zwaarlijvigheid dus niet te wijten zijn. “Ja, al kun je kanttekeningen maken bij de wijze waarop dit is vastgesteld. Mensen wordt gevraagd om enkele dagen op te schrijven wat ze eten. Vroeger aten we netjes drie maaltijden per dag, daardoor kon je makkelijk aan tafel aantekeningen maken. Tegenwoordig wordt op allerlei plaatsen en momenten gesnackt en gesnoept. Een deel van die vette en ongezonde tussendoortjes wordt mogelijk niet gerapporteerd.”

MON01 PAG 12/13/14

08-02-2005

13:16

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Ons overgewicht wordt vooral veroorzaakt door gebrek aan beweging? “Overgewicht hangt inderdaad vooral samen met een gebrek aan lichamelijke activiteit. Vreemd genoeg bestaat er amper goed wetenschappelijk onderzoek naar de trends in de mate waarin wij bewegen. Bij sommige studies stellen onderzoekers aan mensen één vraag over hoeveel ze bewegen. Zo’n aanpak geeft een weinig betrouwbaar beeld van de werkelijkheid. Een bewegingsmonitor, vastgemaakt aan het been, geeft een betrouwbaarder beeld dan vragenlijsten of dagboekjes. Al hebben mensen met zo’n monitor wel de neiging wat extra te bewegen.”

Hoewel erkend wordt dat preventie een goedkope manier kan zijn om kostbare ziektes te voorkomen, staat dit thema laag op de politieke agenda. Prof. Hans Brug bekeek bij de laatste verkiezingen voor de Tweede Kamer de programma’s van PvdA, CDA, VVD, D66 en GroenLinks op internet. Hij ontdekte dat in al deze papieren plannen maar één keer het woord ‘preventie’ voorkwam in combinatie met bevordering van de gezondheid.

derdomsdiabetes’, maar er bestaan zelfs kleuters die het hebben. Obesitas is tegenwoordig een even belangrijke oorzaak van vroegtijdige sterfte als roken.” Campagnes die de gezondheid moeten bevorderen, dragen kennis over, bijvoorbeeld ‘Let op Vet’ en ‘Maak je niet dik!’. Die kennis is oud nieuws, voor veel mensen. Zulke informatie helpt hen niet verder. Verandering van je gedrag blijkt hopeloos moeilijk. “Toch kán het, kijk maar naar roken. Met de bestrijding daarvan zijn enorme successen geboekt. Je komt tegenwoordig steeds vaker in gezelschappen waar niemand meer rookt. Nou wordt er inderdaad door mensen met een lage opleiding nog wel

OVERGEWICHT

volop gerookt, maar als je in een arme volkswijk woont, heb je misschien grotere problemen aan je hoofd dan stoppen met roken; dat moet je niet ontkennen. De maatregelen tegen roken zijn succesvol, maar niet onder alle groepen. Verandering van gedrag is inderdaad moeilijk, maar niet hopeloos moeilijk.”

len’. En ‘willen’ op z’n beurt, dus serieuze voornemens tot afvallen, hoeft niet te resulteren in ‘kunnen’. Kennis over voeding blijkt geen grote factor te zijn in gedragsverandering en gezonder gaan leven. Belangrijkere overwegingen zijn ‘lekker’ en ‘makkelijk klaar te maken’ of ‘meteen op te eten’, zo blijkt.”

Mensen willen wel, maar kunnen niet. Kijk maar naar al die diëten. “Bijna alle diëten zijn effectief, maar alleen op de korte termijn. Geen enkele houdt stand. Geen enkel populair dieet lijkt het lang vol te houden. Het advies aan te dikke mensen zou meer moeten worden: houd je gewicht vast, ook al is het te hoog; probeer niet verder aan te komen. Dat geldt nadrukkelijk niet voor mensen met obesitas, want zij lopen gevaar door hun veel te hoge gewicht.” “Kennis hebben over calorieën, vet, diëten en voeding, dus ‘weten’, staat niet gelijk aan verandering, dus ‘wil-

Elke keer weer zo’n campagne voor gezond eten, tegen roken en voor meer bewegen. Waar leidt dat toe, wie meet de effecten? “De effecten worden niet of amper gemeten; heel raar eigenlijk. Niemand haalt het in z’n hoofd om bij een ernstige infectie een bureautje in te huren, dat vervolgens een leuk, creatief vaccin ontwikkelt. Maar bij interventies voor gedragsverandering kan dat blijkbaar wel. Dan wordt snel een creatieve campagne in elkaar gezet. Er moet meteen actie komen, het budget is te krap en vaak wordt nauwelijks gemeten wat de effecten zijn.”

ORATIE

Je zou dat amateurisme kunnen noemen. Is dat niet te wijten aan de gezondheidswetenschappers zelf? “Planmatige promotie van gezond gedrag is een jong vakgebied. Het onderzoek staat nog in de kinderschoenen, het is pas begin jaren negentig tot wasdom gekomen.”

De oratie ‘Gedrag & Gedram’ van prof. Hans Brug, van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, is aan te vragen via telefoon 010-40 87714 of via e-mail: [email protected]

MONITOR

feb/mrt 2005

13

▲

Hoeveel Nederlanders zijn te dik? “Geschat wordt dat vier op de tien Nederlanders te dik zijn. Eén op de tien Nederlanders is véél te zwaar. Het woord ‘bevolkingsgroei’ krijgt hierdoor een heel nieuwe betekenis... Overgewicht wordt de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in rijke landen als Nederland. Zwaarlijvigheid en - nog ernstiger - obesitas (vetzucht) verhogen niet alleen de kans op hart- en vaatziekten en bepaalde soorten kanker, maar zeker ook op diabetes. We constateren in Nederland een opmars van diabetes type 2. Deze vorm heet ook wel ‘ou-

LEKKER BELANGRIJK

Beeld: Levien Willemse

MON01 PAG 12/13/14

08-02-2005

13:19

Pagina 4

FOCUS: OVERGEWICHT “Vroeger deden epidemiologen dit erbij: zij brachten in kaart welke gezondheidsproblemen zich voordeden onder welke bevolkingsgroepen. In het staartje van hun studie werd nog even aangestipt hoe burgers hun gedrag moesten veranderen. Inmiddels is dat voorbij, mede ook omdat we hebben gemerkt hoe moeilijk het is om gedrag aan te passen.” U verwacht veel van ‘Advies-opmaat’. “Ja, hiermee combineer je de voordelen van persoonlijke gezondheidsvoorlichting met het grote bereik van massamediale voorlichting. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat mensen die een advies-op-maat kregen over hun vetconsumptie deze met 10% konden verminderen. Mensen die alleen een algemeen voedingsadvies krijgen, gingen maar 2% terug in vetconsumptie. Met de moderne technieken als computers en internet is advies-op-maat prima te geven. De meeste interventies richten zich nu nog op groepen, bijvoorbeeld werknemers van bedrijven, leerlingen van scholen of inwoners van een bepaalde buurt of wijk.” “Toch blijft advies-op-maat, hoe goed het ook is gemaakt, maar een middel. Er moet heel wat meer gebeuren dan enkel voorlichting geven om het probleem van overgewicht aan te pakken.”

14

feb/mrt 2005

MONITOR

OVERGEWICHT OF NIET? - PAK HET MEETLINT! Er bestaan diverse methoden om overgewicht vast te stellen. Een betrouwbare methode, die thuis makkelijk kan worden uitgevoerd, is die met het meetlint. Ga als volgt te werk. Pak een meetlint (of een touw en duimstok). Leg het lint op het smalste deel van uw middel. Meet en onthoud het aantal centimeters Mannen:

102 cm en meer:

Vrouwen:

88 cm en meer:

verhoogd risico; 102 tot en met 94 cm: minder dan 94 cm: verhoogd risico; 88 tot en met 80 cm: minder dan 80 cm:

probeer af te vallen nog geen verhoogd risico; blijf op gewicht geen verhoogd risico; probeer op gewicht te blijven probeer af te vallen nog geen verhoogd risico; blijf op gewicht geen verhoogd risico; probeer op gewicht te blijven

Bovenstaande indeling geldt voor volwassenen van blanke, Westerse afkomst. Voor sommige groepen, onder wie Aziaten en hindoestanen, gelden andere, lagere grenswaarden. Dat heeft te maken met hun andere lichaamsbouw. Over deze grenswaarden is nog discussie. De omvang van uw middel is een maat voor de hoeveelheid vet in uw buikholte. En juist die hoeveelheid vet zegt veel over het risico voor uw gezondheid. Veel vet in de buikholte betekent grotere kans op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Zie verder: www.voedingscentrum.nl of bel het Voedingscentrum in ’s-Gravenhage, telefoon 070-306 88 88.

Waarom zijn juist mensen met een lage opleiding vaak te dik? “Dat is erg moeilijk te bepalen omdat er zoveel factoren in het spel zijn. Vaststaat dat ze vaker dan gemiddeld roken, minder bewegen en minder groente en fruit eten. Maar waaróm is dat zo? Omdat ze minder geld hebben en daardoor minder mogelijkheden om gezonde keuzes te maken? Omdat ze grotere zorgen aan hun hoofd hebben dan gezond leven? Omdat hun ouders ook zo leven of leefden? Omdat ze in een

buurt wonen waar gezond leven moeilijk is vol te houden? In elke volkswijk zijn snackbars gevestigd, dat is waar, maar die snackbars kunnen alleen rendabel draaien als ze voldoende klanten hebben. Een buurt kan wel of niet uitnodigen tot gezond gedrag. Wie in de Rotterdamse wijk Hillegersberg woont, fietst zo de buurt uit, naar de Rotte met z’n groene, autovrije oevers. Wie in de Afrikaanderbuurt of Feijenoord woont, heeft die mogelijkheid minder.”

Voorkomen is beter dan genezen, maar voor preventie is amper geld. “De overheid kan beter zwaarlijvigheid en obesitas voorkomen dan achteraf bestrijden, want dat laatste is veel kostbaarder. Toch wordt van elke euro in de zorg maar zo’n 5 cent besteed aan preventie. Van die eurostuiver gaat slechts een fractie naar onderzoek en interventies ter bevordering van gezond bedrag. Terwijl juist uit preventie de grootste gezondheidswinst valt te halen.” ■

MON01 PAG 15

08-02-2005

13:23

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Pia Kleijwegt

Beeld: Levien Willemse

OVERGEWICHT

Zo ouder, zo kind Relatie aangetoond tussen leefstijl ouders en overgewicht kind eenkomst in overgewicht en bloeddruk tussen ouders en kinderen.”

Kinderen van ouders met overgewicht worden later als volwassenen ook zwaarlijvig. Ze kopiëren de levensstijl van vader en moeder, dus ook eetgewoontes. Dr. Annette van den Elzen, kinderarts in opleiding in Erasmus MCSophia, deed onderzoek naar dit fenomeen en constateert dat het voorkómen van overgewicht niet vroeg genoeg kan beginnen.

Bevolkingsonderzoek - Voor haar onderzoek gebruikte dr. Van den Elzen de data van een grootschalig bevolkingsonderzoek dat in 1975 is gehouden onder bewoners van twee wijken in Zoetermeer. Bij tienduizend mensen (vaders, moeders en hun kinderen) werd eenmalig bloeddruk, lengte, gewicht en cholesterolgehalte gemeten. Ook kregen ze vragenlijsten voorgelegd over hun leefstijl. Aan de ouders werd gevraagd om geboortegewicht en -lengte van hun kinderen op te geven. Vervolgens werden uit deze groep zeshonderd kinderen geselecteerd voor een langdurige vervolgstudie naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten, waarbij ze jaarlijks werden gemeten en gewogen, tot 1992. Tien jaar later waren deze inmiddels volwassen geworden kinderen bereid nog een keer terug te komen om zich door dr. Van den Elzen opnieuw te laten meten. Daarbij werd ook gekeken naar de dikte van hun vaatwanden. “Wat mij het meest frappeerde, was dat wanneer je als kind een hoog lichaamsgewicht had, dit zo’n schadelijke invloed kan hebben op je vaatwanden als volwassene.”

e cijfers liegen er niet om: ruim eenderde van de Nederlanders heeft overgewicht. Van de kinderen is één op de zeven te dik. Het aantal mensen met overgewicht is de laatste twintig, dertig jaar zo explosief gestegen dat er zelfs sprake is van een epidemie. “We gaan Amerika achterna”, voorpelt dr. Van den Elzen. “Daar lijdt meer dan de helft van de bevolking aan overgewicht en één op de vijf mensen aan obesitas (vetzucht). Dat brengt gezondheidsrisico’s met zich mee, zoals hart- en vaatziekten, gewrichtsaandoeningen en diabetes, maar ook hoge kosten voor medische zorg.”

D

Slagaderverkalking - Dr. Van den Elzen promoveerde eind 2004 op een onderzoek naar de vroege herkomst van hart- en vaatziekten en overgewicht. Zij ontdekte dat kinderen van ouders met overgewicht en een hogere bloeddruk zelf op volwassen leeftijd ook vaker overgewicht en een hogere bloeddruk hebben. Tevens toonde ze aan dat er een relatie is tussen leefstijl in de kinderjaren en vaatwandschade. Kinderen met een hoger lichaamsgewicht, een hogere bloeddruk en een hoger cholesterolgehalte bleken namelijk als volwassenen meer slagaderverkalking te hebben. Kopiëren - De kiem voor hart- en vaatziekten en overgewicht wordt

dus al in de kindertijd gelegd. “Ouders hebben waarschijnlijk een sterke invloed op het ontwikkelen van overgewicht en bloeddruk bij hun kinderen”, aldus dr. Van den Elzen. “Kinderen kopiëren de leefstijl van

hun ouders, zeker als ze nog klein zijn. Dus ook een slecht voedingspatroon. Als er thuis veel gesnoept en gesnackt wordt, raak je daaraan gewend. Maar ook genetisch factoren kunnen deels bijdragen aan de over-

Voorlichting - Het tegengaan van overgewicht kan wat dr. Van den Elzen betreft niet vroeg genoeg beginnen. “Bijvoorbeeld door ouders op het consultatiebureau te informeren over de risico’s van dik zijn op jonge leeftijd voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Ouders hebben het beste voor met hun kindje en staan tijdens zo’n bezoek open voor alle informatie. Voorlichting over een gezonde leefstijl kan hen motiveren om het voor hun kind wel goed aan te pakken.” De media en brancheorganisaties zouden volgens dr. Van der Elzen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid moeten nemen door geen snoepreclames uit te zenden tijdens kinderprogramma’s. “Op scholen zouden snoep- en frisdrankautomaten geweerd moeten worden. En laat kinderen meer bewegen.” ■ MONITOR

feb/mrt 2005

15

MON01 PAG 16/17

08-02-2005

13:37

Pagina 2

Strijd tegen overgewicht Overgewicht is een explosief groeiend probleem. Zo’n veertig procent van de Nederlanders kampt ermee. Het kabinet wil – zo blijkt uit de preventienota Langer Gezond Leven 2004-2007 – de toename van overgewicht in ons land een halt toeroepen en voor kinderen de trend keren. Niet alleen de politiek ziet de ernst van de situatie in. Onlangs hebben op initiatief van minister Hoogervorst de levensmiddelenindustrie, het bedrijfsleven, de horeca, zorgverzekeraars, sportorganisaties en de ministeries van Volksgezondheid en Onderwijs de handen ineen geslagen. In een convenant hebben zij vastgelegd dat er binnen een half jaar een gezamenlijk plan moet liggen om overgewicht te bestrijden. Nederlandse gemeenten overwegen regels te maken om de vestiging van snackbars in de buurt van scholen te voorkomen. Daarmee moeten scholieren worden ontmoedigd om tussen de middag een vette hap te gaan halen, zodat overgewicht onder jongeren een halt kan worden toegeroepen. Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) ondersteunt de gemeenten. Volgens Erik Ruland, adjunct-directeur van het NIGZ, kunnen gemeenten en plaatselijke GGD’s scholen stimuleren om geen frisdrankenautomaten meer te plaatsen en samen te werken met sportverenigingen, zodat scholieren buiten schooltijd meer bewegen. Ook de Europese Commissie (EC) vindt dat er snel iets gedaan moet worden tegen obesitas (ernstig overgewicht). Als de voedingsindustrie niet binnen een jaar maatregelen heeft genomen om zwaarlijvigheid in Europa tegen te gaan, gaat de commissie over tot wetgeving. In Nederland komt overgewicht voor bij 41% van alle mannen en bij 30% van alle vrouwen. Bij mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder heeft bijna 60% last van overgewicht. Bij 10% van alle Nederlandse mannen en bij 13% van de vrouwen is sprake van obesitas (ernstig overgewicht). Bij kinderen wordt een sterkere toename van overgewicht gesignaleerd dan bij volwassenen. Overgewicht komt voor bij ongeveer 15% van de jeugd (jongens en meisjes van 2 tot en met 21 jaar). Onderzoekers van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC waarschuwden al in januari 2003 dat het sterfterisico bij ernstig overgewicht vergelijkbaar is met dat van roken. Gebruikmakend van een studie die vijfduizend inwoners van het Amerikaanse plaatsje Framingham ruim veertig jaar volgde, rekenden zij uit dat mensen met ernstig overgewicht op middelbare leeftijd gemiddeld zes tot zeven jaar korter leven dan mensen met een normaal gewicht. Twee jaar geleden werd de conclusie van het onderzoek al verontrustend genoemd. Inmiddels is overgewicht verder toegenomen en luiden overheid en gezondheidsorganisaties de noodklok. ■ 16

feb/mrt 2005

MONITOR

MON01 PAG 16/17

08-02-2005

13:48

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Emile Hilgers

Fotografie: Levien Willemse

OVERGEWICHT

MONITOR

feb/mrt 2005

17

MON01 PAG 18/19/20

08-02-2005

13:58

Pagina 2

Zwaar ziek

De risico’s van ernstig overgewicht Hart- en vaatziekten, diabetes, gewrichtsklachten, hoge bloeddruk en zelfs kanker. De gezondheidsrisico’s vanwege overgewicht liegen er niet om. Overgewicht is een complex probleem. Bij de behandeling zijn daarom vaak meerdere disciplines betrokken. vergewicht komt steeds meer voor, merkt ook Caroline Looren de Jong, diëtiste in het Erasmus MC. Niet alleen het aantal dikke mensen neemt toe, maar ook de mate van overgewicht. “Het komt steeds vaker voor dat iemand vanwege ernstig overgewicht naar het ziekenhuis moet, onder meer omdat men ondersteuning nodig heeft bij het ademen. Door het vele vetweefsel worden de longen omhoog gedrukt en hebben ze minder ruimte om goed uit te zetten. Een bijkomend gevaar is het risico op longontsteking. Doordat het longweefsel minder ruimte heeft, zal het meer gaan plooien. In die plooien kunnen bacteriën groeien en ontstekingen ontstaan waaraan de patiënt zelfs kan overlijden.” Ook kan het zogeheten slaap-apneusyndroom ontstaan. Mensen stoppen dan tijdens het slapen met ademen en schrikken daardoor steeds wakker. De patiënt komt dan niet toe aan goede nachtrust.

O

Dieet niet altijd zinvol

Op de beademingsafdeling is beademing en het stabiliseren van de patiënt QI BEPAALT OVERGEWICHT Om te bepalen of iemand last heeft van overgewicht, wordt vaak gebruik gemaakt van de Quetelet Index (QI), ook wel Body Mass Index (BMI) genoemd. Deze index staat voor het gewicht (in kilogrammen) gedeeld door de lengte (in meters) in het kwadraat (dus QI = kg/m2). Een persoon met een QI tot en met 25 heeft een gezond gewicht. Bij een QI tussen 25 en 30 is sprake van licht tot matig overgewicht, bij 30 of hoger van ernstig overgewicht of obesitas, en bij 35 of hoger van zeer ernstig overgewicht. In de literatuur hierover worden overgewicht en obesitas vaak samengenomen (een QI vanaf 25 kg/m2). 18

feb/mrt 2005

MONITOR

‘Wassen van patiënt van 250 kilo door zeven verpleegkundigen tegelijk. Dit soort extremen zie je steeds meer’ de eerste prioriteit. De behandelend arts beoordeelt daarna of het zinnig is om de patiënt een dieet voor te schrijven. Dat is niet bij iedereen het geval, vertelt Caroline. “Het is afhankelijk van de situatie of een diëtist wordt ingeschakeld. Bij iemand met heel veel overgewicht is de kans op complicaties en zelfs overlijden te groot, dan heeft afvallen geen zin meer. Een extreem voorbeeld was een man van ongeveer 250 kilo die onlangs in het Eramus MC werd opgenomen. Er was een speciaal bed nodig voor deze patiënt. Een verpleegkundige kan zo’n patiënt niet eigenhandig draaien of tillen. Het wassen werd dan ook gedaan door zeven verpleegkundigen tegelijk. Dit soort extremen zie je steeds meer.” Cirkel doorbreken

Een ander belangrijk gevolg van overgewicht is een gestoorde vet- en suikerstofwisseling, wat kan leiden tot diabetes, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Daarnaast kunnen klachten aan bijvoorbeeld de knieën optreden, vanwege de verhoogde druk op de gewrichten. Het risico op complicaties is al minder als de patiënt tien procent van zijn gewicht zou verliezen. Caroline schrijft daarom een energiebeperkt dieet voor, om gemiddeld twee à drie kilo per week af

MON01 PAG 18/19/20

08-02-2005

14:01

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Kees Vermeer

te vallen, onder meer door vochtverlies. “Maar op de lange termijn is een dieet alleen niet voldoende. Gewicht verliezen lukt meestal wel, maar het volhouden is het moeilijkst.” “Dik worden is een proces dat vaak moeilijk te keren is”, weet de diëtiste. “Men zit in een bepaald leefpatroon waar men niet uit wil of kan komen. Om het te stoppen, moet men een cirkel in de leefwijze doorbreken en dat is niet eenvoudig. Het vraagt om een multidisciplinaire begeleiding. De fysiotherapeut kan de patiënt helpen met bewegen, de maatschappelijk werker kan op psychosociaal gebied hulp bieden, en als de patiënt naar huis gaat, schakelen wij de thuiszorgdiëtist in. Verder kunnen een longarts, een internist en een cardioloog bij de behandeling betrokken zijn. Wij zijn nu bezig om samen met één van de intensivisten een protocol op te stellen voor de behandeling van mensen met extreem overgewicht op de beademingsafdeling.” Mensen met overgewicht hebben meestal langdurige begeleiding nodig: wel drie jaar, is uit onderzoek gebleken. “In de ideale situatie zouden wij hen één keer per week moeten zien gedurende deze drie jaar”, zegt Caroline. “Maar dat is vooralsnog voor het ziekenhuis een te zware belasting.” Diabetes

Ook internist dr. Aart Bootsma ziet steeds meer mensen met overgewicht, zowel op straat als in de kliniek. Als diabetesarts kent hij het risico op het ontstaan van suikerziekte als gevolg van overgewicht. “Die kans is sterk verhoogd. Soms met een factor 2, maar soms met wel een factor 30. Het lichaam kan door verschillende factoren ongevoelig worden voor insuline, een belangrijke stof in de regulatie van

Beeld: Levien Willemse

‘Als het lichaamsgewicht vijf procent daalt, is het risico op diabetes al een kwart minder’ de hoeveelheid suiker in het bloed. Leeftijd is één van die factoren, maar ook gewicht en gebrek aan beweging. Hoe zwaarder iemand is en hoe minder iemand beweegt, des te ongevoeliger wordt het lichaam voor insuline. Het is niet precies bekend hoe dat komt. Wellicht speelt de grootte van de vetcellen een rol. Als die groter zijn, heeft de cel minder receptoren voor insuline op het oppervlak.” Met name diabetes type 2 komt steeds vaker voor. Die ‘ouderdomsdiabetes’ werd vroeger, zoals de naam al zegt, alleen gezien bij ouderen. Maar tegenwoordig zijn er steeds meer jonge mensen met type 2 diabetes. “Onze kinderartsen hadden tot nu toe alleen ervaring met type 1 diabetes. Maar zij zijn zich nu aan het verdiepen in type 2. Dat geeft wel aan hoe ernstig het probleem is”, vertelt Bootsma. “De schatting is dat er in Nederland 450.000 mensen zijn met diabetes type 2. Jaarlijks komen daar zo’n 60.000 nieuwe patiënten bij. Die groei is bijna helemaal te wijten aan overgewicht en inactiviteit. Het is een zorgwekkende ontwikkeling.” Veelomvattend probleem

Behandeling met insuline en speciale medicijnen kan de suikerspiegel in

NIET DOOR DE SCANNER Dikke patiënten stellen het ziekenhuis voor een aantal praktische problemen en zorgen voor extra kosten. Voor een zeer zware patiënt zijn een steviger bed en operatietafel nodig, en moeten voor de verzorging meerdere verpleegkundigen beschikbaar zijn omdat de patiënt te zwaar is om te tillen. Het grote gewicht kan tevens een medisch onderzoek bemoeilijken. Zo kunnen bij een echografie de geluidsgolven vanwege al het vetweefsel een langere weg afleggen, wat een slechtere beeldkwaliteit oplevert. “Daardoor mis je subtiele zaken, zoals kleine afwijkingen”, vertelt radioloog Remy Geenen. “Je kunt bijvoorbeeld de blindedarm nauwelijks zien. Een oplossing is om dan een CT-scan te maken. Die beelden zijn vaak juist mooier, omdat de organen bij deze patiënten meer uit elkaar liggen. Een nadeel is wel dat bij een CT-scan röntgenstraling wordt gebruikt. En bij een dikke patiënt is meer straling nodig dan bij iemand met een normaal gewicht. Ik heb het wel eens meegemaakt dat zelfs de hoogste dosis nog niet genoeg was. Voor die patiënt hebben we dan geen alternatieven meer. Dan houdt het op.” Een ander probleem is dat een zeer dik persoon gewoonweg niet in de scanner past. De buis van een MRI is 50 centimeter in doorsnee, van een CT-scanner 65 centimeter. En ook hier geldt dat de tafel waar de patiënt op ligt een maximum gewicht aankan. Geenen: “Dat ligt tussen 150 en 200 kilo. Is de patiënt zwaarder, dan gaat de tafel kapot. Het ziekenhuis kan voor die patiënten denk ik weinig doen.”

OVERGEWICHT

het bloed onder controle houden. Als daarnaast ook problemen met de vetstofwisseling en de bloeddruk worden behandeld, zijn de belangrijkste gevolgen van suikerziekte (aandoeningen aan ogen, nieren, hart en bloedvaten, en zenuwstelsel) te reduceren. Maar overgewicht en diabetesbehandeling zijn veelomvattende problemen, stelt Bootsma. “Dus zijn er meerdere disciplines nodig bij een behandeling, zoals vaatchirurgie, cardiologie, neurologie, en ook gynaecologie als het om een zwangere gaat. En niet te vergeten de huisarts, want de meeste mensen met overgewicht worden in de eerste lijn behandeld. Die multidisciplinaire samenwerking gebeurt nu nog vaak ad hoc. We zijn nu bezig om de gezamenlijke aanpak meer structureel vorm te geven.” In het rapport ‘Overgewicht en obesitas’ van de Gezondheidsraad, uitgebracht in april 2003, wordt overgewicht niet meer beschouwd als een ‘variatie van normaal’, maar als een ziekte die epidemische vormen aanneemt. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om mensen met overgewicht gericht te gaan screenen op diabetes. Voor een deel is zo’n screening volgens Bootsma al opgenomen in landelijke richtlijnen. “Ook in het Erasmus MC is die screening gebruikelijk. Het is een vorm van preventie en daar is grote winst te behalen. En uiteraard proberen we de mensen te motiveren om af te vallen. Als het lichaamsgewicht vijf procent naar beneden gaat, is het risico op diabetes al een kwart minder.” Ook kanker

MONITOR

feb/mrt 2005

19

▲

Het wordt steeds meer duidelijk dat ook kanker behoort tot de risico’s van overgewicht. Zo is in Nederland ongeveer eenderde van alle gevallen van baarmoederkanker en zes procent van alle gevallen van borstkanker te wijten aan (ernstig) overgewicht. Ook nieren slokdarmkanker kunnen ontstaan in samenhang met overgewicht. In totaal is zo’n tien procent van alle nieuwe kankergevallen mede te wijten aan overgewicht, schat epidemioloog dr. Jan Willem Coebergh, senior-onderzoeker bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC en hoofd van de onderzoeksafdeling van het Integraal Kankercentrum Zuid. “Kanker ontstaat niet rechtstreeks door overgewicht, maar vermoedelijk door een wanverhouding tussen energie-inname en verbruik. Het kan ook zo zijn dat kankercellen hierdoor worden gestimuleerd in hun groei.”

MON01 PAG 18/19/20

08-02-2005

14:04

Pagina 4

FOCUS: OVERGEWICHT

In het vorig jaar verschenen rapport ‘Kanker in Nederland; trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag’ heeft dr. Coebergh voor de Nederandse Kankerbestrijding een literatuuronderzoek gedaan naar de relatie tussen overgewicht en kanker. Ook in 1986 is dat gebeurd, en daardoor kan hij een vergelijking maken met twee decennia geleden. “Toen voorspelden we dat het aantal nieuwe gevallen van kanker door overgewicht verhoudingsgewijze zou stijgen van 4 naar 6 procent. Nu is de ongunstige verwachting al dat dat verder zal toenemen tot 15 procent in 2015. Als je niks doet, kom je te zijner tijd wel uit op het niveau van tabak, dat ooit op 30 procent zat. Dat geeft wel aan dat er echt iets moet gebeuren aan preventie.” Geen hetze

Dat laatste is een gevoelig punt, denkt dr. Coebergh. Een campagne van de overheid of een andere instantie ligt voor de hand, maar hoe ver kan men gaan zonder betuttelend en discriminerend te worden? “De overheid moet terughoudend zijn, vind ik. Natuurlijk kan die wèl mensen aanmoedigen om actiever te worden. En wellicht 20

feb/mrt 2005

MONITOR

‘Overheid moet terughoudend zijn, maar kan mensen wel aanmoedigen om actiever te worden’ reclame voor ongezond eten aan banden leggen. Er moet in ieder geval geen hetze komen tegen mensen bij wie het uit de hand is gelopen.” Omdat overgewicht met name bij jongeren toeneemt, hebben ook ouders een rol in de preventie, betoogt dr. Coebergh. “De generatie die nu 40-plus is, heeft nog meegemaakt dat je als kind veel buiten was. Je fietste, speelde, bewoog meer… En het eten was over het algemeen gezonder. Ik denk daarom dat ouders dat nu scherp in de gaten moeten houden bij hun kinderen. Overgewicht en inactiviteit zijn een neveneffect van de technologische vooruitgang. We weten allemaal hoe het vroeger was, maar we laten dit nu toch gebeuren. De maatschappij komt zichzelf tegen.”

Preventie is volgens dr. Coebergh des te harder nodig, omdat de huidige groei in overgewicht moeilijk te stoppen is. Het omkeren van dit soort ontwikkelingen duurt minimaal een halve eeuw, is de ervaring. “Kijk naar tabak, dat kwam in 1880 op gang en is nu pas op z’n retour. En Coca Cola is ook al honderd jaar oud. De vraag is altijd of we in staat zijn om zo’n ontwikkeling in de kiem te smoren, of dat we pas een probleem zien als er echt scheefgroei is. Koele onderzoeker

Als onderzoekers stellen wij scenario’s op hoe een bepaalde ontwikkeling kan verlopen. Maar daar moeten we het eigenlijk niet bij laten. In steeds meer publicaties wordt opgeroepen om onze stem te laten horen en niet alleen de koele, objectieve onderzoeker te zijn. Dat kan lastig zijn, want een toekomstscenario bevat per definitie geen onomstotelijke feiten. Je doet verschillende aannames en je kunt hoge en lage varianten gebruiken. Als onderzoeker steek je dus je nek uit als je je stem laat horen. Maar ik hoop wel dat mensen gaan reageren op ons scenario.” Epidemiologen kijken ook al verder dan 2015: voor de Europese Unie

gaat de afdeling van dr. Coebergh waarschijnlijk deelnemen aan het opstellen van scenario’s voor kankerpreventie tot 2040. Dat scenario kijkt naar leefstijl in het algemeen. “Wij hebben er een model voor ontwikkeld, het zogeheten preventmodel. Andere landen kunnen dat overnemen en zelf invullen.” Nu ingrijpen

Dr. Coebergh benadrukt nogmaals dat ingrijpen op korte termijn van het grootste belang is. Ook al is er nog weinig bekend over het precieze verband tussen overgewicht en het ontstaan van diabetes of kanker. “We weten niet precies hoe het zit, maar dat hoéft ook niet. Dat duurt veel te lang. We kunnen niet wachten. Deze ontwikkeling betekent immers ook dat er méér en complexere zorg nodig is op vele terreinen. We hebben in ons onderzoek bijvoorbeeld ook gezien dat kanker en diabetes steeds meer samen voorkomen. Soms bij wel een kwart van de patiënten met kanker. De verwachting is dat ook dat zal toenemen. Misschien is voor de opvang daarvan in het ziekenhuis wel een apart beleid nodig.” ■

MON01 PAG 21/22

08-02-2005

14:08

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Emile Hilgers

Beeld: Levien Willemse

OVERGEWICHT

Niet eetlust maar opslag remmen Veelbelovend onderzoek naar maaghormoon “Ik had onlangs een vrouw op mijn spreekuur die na een maagverkleining maar één boterham op kon. Ze vertelde duidelijk dat het probleem veel meer in haar hoofd zat. Als ze één boterham op heeft, houdt ze trek. Liefst zou ze dan nòg zes boterhammen eten. Maar als ze dan nog een tweede en derde boterham eet, braakt ze die meteen weer uit. Maar dat had ze er soms voor over.” Spreekuur

Japanse cardiologen ontdekten in 1999 het hormoon ghreline, dat een hongergevoel opwekt. Op de valreep de uitvinding van de eeuw voor mensen met overgewicht? Nee, zegt internist dr. Aart Jan van der Lely. “Lichaamsgewicht veranderen door eetlust te beïnvloeden, is bij mensen nooit gelukt. Het lichaam past zich na verandering van het eetgedrag heel snel aan.”

Systeem past zich aan

De eetlust beïnvloeden is lastig. Bij ratten, waarbij het meeste onderzoek is gedaan, is dat minder gecompli-

ceerd dan bij mensen, weet Van der Lely. “Ratten luisteren naar signalen van het lichaam, bij mensen spelen sociale factoren bij eetlustgevoel veel meer een rol. Wij eten uit praktische en sociale overwegingen meestal drie keer per dag. Daarnaast is het laten staan van eten in veel culturen niet ‘netjes’. Bovendien lijkt het menselijk systeem anders te werken. Stoffen die bij ratten de eetlust remmen, zijn bij mensen ook effectief. Maar altijd maar eventjes. Je ziet dat er een nieuw evenwicht ontstaat, het systeem past zich aan.” “Er zijn wel stoffen waarvan bekend is dat ze op langere termijn iets doen, maar die hebben relatief ernstige bijwerkingen”, aldus de internist. “Bijvoorbeeld synthetische cannabisproducten. Die kunnen in enkele gevallen leiden tot depressies en bijnierafwijkingen. Dan moet je je afvragen: is het dat waard?”

OPERATIEVE BEHANDELING Er zijn twee categorieën operaties tegen overgewicht: operaties om de hoeveelheid voedsel die gegeten kan worden te verkleinen (zoals maagverkleiningen en maagbandoperaties) en operaties om de hoeveelheid voedingsstof die opgenomen wordt in het spijsverteringsproces te verminderen (hieronder vallen de bypasses). Bij een maagbandoperatie wordt de maaginhoud verkleind, waardoor er minder gegeten kan worden. De 'band' wordt om het bovenste deel van de maag geplaatst, vlak onder de slokdarm, waardoor de maag in tweeën gedeeld wordt. Voordat de maagband zo populair werd, was de verticale maagverkleining de meest uitgevoerde operatieve behandeling van overgewicht. In feite werd uitgegaan van hetzelfde principe als bij de maagband. De maag wordt, in dit geval met behulp van nieten, zoveel verkleind dat er nog maar weinig gegeten kan worden. Nadeel is echter dat deze operatie absoluut niet ongedaan gemaakt kan worden. Het is ook niet mogelijk om de toegang wat ruimer of strakker in te stellen. Bij een bypass wordt de maag buiten het circuit van de stofwisseling gezet. Er zijn vele technieken voor bypass-operaties, waaraan allemaal grote nadelen zijn verbonden. Levensbelangrijke voedingsstoffen, bijvoorbeeld, komen niet in het systeem. Bypass-operaties worden dan ook alleen uitgevoerd als er werkelijk geen andere ingrepen meer helpen. (Bron: www.dikke-mensen.nl)

MONITOR

feb/mrt 2005

21

▲

“E

etlust wordt grotendeels in de hersenen gereguleerd”, zegt dr. Van der Lely. “In je hersenstam, de hypothalamus, bevinden zich allerlei thermostaten, bijvoorbeeld voor je slaap en voor je eetlust. Bekend is dat er wel vijfentwintig verschillende stofjes zijn die de eetlust stimuleren. En ook minimaal vijfentwintig stofjes die de eetlust remmen. Ik ben blij dat niet één stofje dat regelt, want eetlust is iets wat tegen een stootje moet kunnen. Een mens moet er immers tegen kunnen om in een iglo te leven, maar ook in een tropisch klimaat. Bovendien zijn er vele verschillende soorten voedsel. Alleen een fijnbesnaard systeem kan dat aan.”

“De enige weg voor mensen die ernstig overgewicht hebben, dat wil zeggen vijftig of zestig kilo te zwaar zijn, is de weg van de chirurg”, aldus dr. Van der Lely. Met een maagverkleining of omlegoperatie kan volgens hem tientallen kilo’s gewichtsvermindering bereikt worden. Hierbij wordt de maag in feite door de chirurg buitengesloten van de weg die het voedsel aflegt in de darm, zonder te worden verwijderd. “Maar het zijn relatief risicovolle operaties”, zegt de internist. “Een maagbandje, waarbij een soort strik om de maag wordt gemaakt die je kan aantrekken, is minder succesvol als het gaat om de uiteindelijke gewichtsreductie en zo’n operatie is ook niet geheel zonder risico’s.” De internist verhaalt uit de praktijk:

Internisten in het Erasmus MC krijgen volgens dr. Van der Lely steeds vaker mensen met overgewicht op hun spreekuren. “Minimaal eenderde van de mensen die wij op de polikliniek zien, is tien tot vijftien procent te zwaar. Dat zijn niet altijd mensen die klagen over overgewicht, maar wel mensen die substantieel hogere risico’s lopen op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, ouderdomssuiker en zuurbranden.” Voor heel veel mensen is het een kwestie van een beetje minder eten, weet dr. Van der Lely. Maar ook regelmatig eten is belangrijk. “Van voortdurend weinig eten en af en toe opeens heel véél word je uiteindelijk dikker. Ook het soort eten heeft invloed. Als je regelmatig vetrijk voedsel eet, stijgt de kans op ‘ouderdoms’suikerziekte sterk. Muizen en ratten die een poosje vetrijk voedsel krijgen, en dus suikerziekte ontwikkelen, worden zelfs op die manier gebruikt voor onderzoeken naar behandelingen voor die vorm van suikerziekte.”

MON01 PAG 21/22

08-02-2005

14:12

Pagina 4

FOCUS: OVERGEWICHT Wat eetlust betreft, spelen ook leefgewoonten een rol. Dr. Van der Lely vertelt over een onderzoekster in Chicago, Eve van Cauter, die het slaapgedrag heeft onderzocht in relatie tot het lichaamsgewicht. “Gebrek aan slaap correleert met overgewicht. Mensen die twee uur minder slapen dan anderen worden dikker en zwaarder. Het lijkt erop dat de thermostaat, ook voor eetlust, is verstoord. Dat wil niet zeggen dat als je méér slaapt, je niet dikker wordt. Ik wil hiermee alleen aangeven dat er allerlei onbegrepen mechanismen een rol spelen.” Maaghormoon

In het Erasmus MC wordt door een onderzoeksgroep van de afdeling Inwendige Geneeskunde, in samenwerking met onderzoeksgroepen in Turijn en Canada, onderzoek gedaan naar het maaghormoon ghreline. Van der Lely: “Dat houdt bij of je aan het vasten bent of niet. Het hormoon wordt gemaakt in de maag en de alvleesklier en geeft aan de hersenen door: je moet trek krijgen, en als je vervolgens eet, moet je het voedsel opslaan.” Als iemand z’n ontbijt overslaat, kan het maaghormoon doorgeven aan de hersenen dat de lunch moet worden opgeslagen omdat er schaarste is aan voedsel, redeneert dr. Van der Lely. “Wij ontwikkelen nu stofjes die dit mechanisme van de maag kunnen beïnvloeden en de effecten van het hormoon ghreline kunnen modificeren. We hebben al stoffen, analogen van het maaghormoon, die bij ratten bereiken dat het signaal wordt afgegeven dat er voldoende voedsel is en dat je het niet hoeft op te slaan. Die ratten worden half zo dik als hun soortgenoten zonder dat ze minder eten. Met andere woorden: het voedsel wordt anders verwerkt.” Vetdepots

Hoe het opslaan van voedsel wordt aangestuurd in het menselijk lichaam, is volgens de internist grotendeels nog een raadsel. “We weten dat hierbij de hypofyse, dat is embrionaal gezien een klein stukje van de darm dat ‘aan de hersenen is geplakt’ en dat

centraal in de schedelbasis is gelokaliseerd, een rol speelt. Maar ook vetweefsel moet worden beschouwd als een orgaan dat rechtstreeks contact heeft met de hersenen. En onderhuids vet staat in verbinding met andere delen van de hersenen dan bijvoorbeeld het buikvet. Die vetdepots worden dus anders aangestuurd en we weten absoluut niet hoe dat werkt. Kennelijk zijn stress en slaap van invloed op hoe en waar de hersenen de opdracht geven om het vet op te slaan. Iedereen kent wel voorbeelden van situaties waarin mensen vele kilo’s aankomen of afvallen bij stress, bijvoorbeeld als een naaste overlijdt, als er ernstige problemen zijn thuis, of als het te druk is op het werk.” Onderzoek op dit gebied wordt bemoeilijkt doordat stress en psychologische factoren in relatie tot eetgedrag niet of nauwelijks onderzocht kunnen worden op het niveau van de hersenen zelf. Immers, hersenonderzoek bij de mens is slechts beperkt mogelijk. “Niemand stelt bij leven zijn hersenen beschikbaar”, aldus dr.

MORBIDE OBESITAS In West-Europa heeft ongeveer 5% van de volwassen bevolking last van morbide obesitas (daarvan is sprake is je 45 kilo boven je ideale lichaamsgewicht bent). Patiënten met morbide obesitas kunnen complicaties ontwikkelen, zoals hoge bloeddruk, diabetes en hart- en vaatziekten. Vermageringsdiëten en eetlustremmers helpen niet of nauwelijks. In 1992 werd tijdens een conferentie van het Nationaal Gezondheids Instituut bepaald dat nietchirurgische methoden bij mensen met morbide obesitas niet helpen op lange termijn. Onderzoek heeft aangetoond dat bijna alle deelnemers aan een niet-chirurgisch gewichtsverliesprogramma voor mensen met morbide obesitas binnen vijf jaar hun verloren kilo’s terug hadden. 22

feb/mrt 2005

MONITOR

Van der Lely. “We zijn dus afhankelijk van indirect onderzoek. Proefdieronderzoek is ook niet volledig, want een rattenbrein is geen mensenbrein.” Insulinegevoelig

In het Erasmus MC wordt momenteel onderzoek gedaan naar het effect van toediening van een variant van het menselijk ghreline bij mensen. Dit onderzoek heeft volgens dr. Van der Lely laten zien dat dit zogeheten ongeacryleerde ghreline veelbelovende effecten heeft op de insulinegevoeligheid en daarmee in potentie inzetbaar zou kunnen zijn bij mensen met vetzucht en ouderdoms suikerziekte (type 2 diabetes). “Als je namelijk zogenaamd insulinegevoelig bent, zal je met eenzelfde hoeveelheid voedsel relatief weinig ervan opslaan en blijf je dus mager. Als je minder insulinegevoelig bent, sla je juist meer van dezelfde hoeveelheid voedsel op. Dus als we de insulinegevoeligheid kunnen verbeteren, verwachten we dat we mensen kunnen laten afvallen.” De eerste resultaten van het onderzoek zijn gebaseerd op metingen na een enkele injectie. Voor betrouwbare resultaten zijn meerdere injecties nodig, en dat kost tijd omdat het gaat om onderzoek bij mensen en hiervoor altijd toestemming nodig is van een Medisch Ethische Toetsings Commissie. De eerste resultaten wijzen er dus op dat ongeacryleerd ghreline op langere termijn een beter resultaat zal laten zien in de behandeling van vetzucht

dan het proberen te verminderen van eetlust door allerlei medicamenten. Dr. Van der Lely: “Het aanpakken van de opslag van voedsel in de vorm van vet lijkt meerbelovend dan de verandering van de eetlust vanwege de snelle aanpassing van het lichaam aan die verandering in eetlust.” ■ PYY WERKT HET LANGST Voor het remmen van eetlust is het hormoon Peptide YY3-36 (PYY) het meest effectieve hormoon, zo lijkt na onderzoek door een Britse groep endocrinologen. Andere hormonen werken maar kort, waardoor proefdieren die het hormoon kregen toegediend aanvankelijk kleinere maaltijden aten, maar toen het hormoon was uitgewerkt meer aten om te compenseren en daardoor geen gewicht verloren. Andere hormonen, zoals leptine, werken alleen op zeer lange termijn en niet bij vetzucht-patiënten. In een studie door prof. Steven Bloom, endocrinoloog in Londen, bleek dat mensen die een kleine dosis PYY kregen toegediend, twee uur later slechts eenderde van een voorgezette lunch naar binnen werkten. Ze zeiden ‘vol’ te zitten, maar niet overvol of ziek. De werking van het hormoon duurde twaalf uur, waarna de eetlust niet overmatig toenam om de achterstand in te halen. De eerste studie van enkele jaren geleden was beperkt, onder twaalf mensen (geen vetzucht-patiënten). Nader onderzoek is nodig om de effecten op langere termijn te meten. PYY zou betrekkelijk veilig moeten zijn, omdat het na elke maaltijd door het lichaam wordt aangemaakt (dus geen bijwerkingen).

MON01 PAG 23

08-02-2005

14:15

Pagina 3

RUGKLACHTEN Tekst: Monique Snoeij

Beeld: Levien Willemse

ORTHOPEDIE

Buigen of barsten lega-onderzoekers mee met onder anderen verpleegkundigen en verzorgenden, schoonmaakpersoneel en kantoormedewerkers. Gemeten met handcomputer – Met een handcomputer verzamelden de onderzoekers de nodige gegevens. “Wij beoordeelden elke twintig seconden de fysieke belasting van een medewerker”, aldus Jeroen. “Dat deden we bij ieder vier perioden van een half uur. Zo konden we de fysieke belasting meten die bij een bepaalde functie hoort. Er waren verschillende typen belasting, zoals tillen of buigen.” “We hebben verplegend en verzorgend personeel, schoonmakers en kantoorpersoneel gadegeslagen. Daarbij keken we bijvoorbeeld hoe vaak iemand buigt. En buigt hij dan tussen de 20 en 45 graden, of meer dan 45 graden? Hoe dieper je namelijk buigt, hoe meer je de onderrug belast. Daarnaast stelden we vast hoe vaak de medewerkers meer dan tien kilo tilden.” De onderzoekers noteerden ook de verrichte taken. Bij verpleegkundigen en verzorgenden kon het gaan om het verzorgen van een wond of het wassen of uit bed halen van een patiënt. Hierbij buigen en tillen zij vaak. Ook schoonmakers ervaren een hoge fysieke belasting, constateert de promovendus: “Bij het schoonmaken buig en til je ook veel”.

Lage rugklachten, wie lijdt er niet aan? Vaak en langdurig buigen en het tillen en dragen van lasten van meer dan tien kilo blijken boosdoeners.

P

romovendus Jeroen Jansen van de afdeling Orthopedie van het Erasmus MC onderzocht in zeven verpleeghuizen in de omgeving van Rotterdam en Den Haag de mate van fysiek belastend werk van verschillende medewerkers. En wat de invloed daarvan is op het krijgen en verergeren van lage rugklachten. Zevenhonderd personeelsleden vulden vragenlijsten in. Jeroen observeerde tweehonderd van deze medewerkers bij hun dagelijkse werkzaamheden. Hij liep samen met col-

Hoe lang en hoe vaak - De promovendus noemt de observatie van medewerkers een groot pluspunt voor de betrouwbaarheid van het onderzoek. “Daardoor hebben we kunnen achterhalen hoe lang iemand tilt of gebogen staat. Want bij vragenlijsten geven mensen wel aan dat ze buigen en tillen, maar weten ze niet altijd hoe lang ze dat doen en hoeveel keer per dag.” En juist de combinatie van het type fysieke belasting en de duur daarvan blijken belangrijk te zijn bij het ontstaan en het verergeren van pijn in de onderrug, weet Jeroen na analyse van de onderzoeksresultaten. “Als iemand bijvoorbeeld in totaal anderhalf uur per week buigt in een hoek van 45 graden, heeft hij bijna drie keer zoveel kans op het krijgen van ernstige lage rugklachten

‘We verwachten dat van de mensen die zwaar lichamelijk werk doen, uiteindelijk 12% in de WAO belandt’ als iemand die gemiddeld dertig minuten per week buigt. Het zijn in de verpleeghuizen dan ook vooral de zorgverleners en schoonmakers die last hebben van de serieuze rugklachten. Zij buigen bij hun werk tenslotte veelvuldig.” Komen en gaan - Om te kijken hoe de rugklachten zich ontwikkelden, heeft de onderzoeker dezelfde groep medewerkers na één en twee jaar opnieuw vragenlijsten laten invullen. “Rugklachten blijken te komen en te gaan”, concludeert Jeroen. “Bij zeker de helft van de onderzochten kwamen de rugklachten tijdens de periode van het onderzoek terug. Een kwart van de medewerkers kreeg meer serieuze rugklachten. Die duurden langer en de pijn was heviger.” Eerder stoppen - Rugklachten leiden tot ziekteverzuim en mensen kunnen uiteindelijk in de WAO belanden. Jeroen berekende voor zijn promotie-onderzoek op basis van zijn onderzoeksgegevens wat de verwachte duur van ziekteverzuim door rugklachten is over een arbeidsleven van veertig jaar. “Mensen met een lage fysieke belasting bij het werk zijn gemiddeld zes weken thuis vanwege rugklachtenverzuim”, concludeert hij. “Zij stoppen tweeëntwintig weken eerder met werken. Mensen met een hoge fysieke belasting, zoals verpleegkundigen, verzorgenden en schoonmaakpersoneel, zijn gemiddeld zeventien weken ziek thuis. Ze verlaten gemiddeld twee jaar eerder de arbeidsmarkt vanwege arbeidsongeschiktheid. We verwachten dat van de mensen die zwaar lichamelijk werk doen, uiteindelijk 12% in de WAO belandt.” ■ MONITOR

feb/mrt 2005

23

MON01 PAG 24/25/26

08-02-2005

14:19

Pagina 2

Skyline van een ka

Rond het begin van dit millennium was de techniek nog in opkomst en veelbelovend. Inmiddels wordt DNA-chip-techniek, oftewel micro-array, volop toegepast, onder meer bij onderzoek naar kanker. Zijn de hooggespannen verwachtingen uitgekomen? Meer dan dat, vindt prof. Jan Hoeijmakers. “Dit is een revolutie in het medisch onderzoek.”

24

feb/mrt 2005

MONITOR

D

ankzij DNA-chip-techniek is in één oogopslag te zien wat er mis is met de erfelijke informatie in een cel, bijvoorbeeld een kankercel. “Met vroegere technieken konden we daar maar fragmentarisch informatie over krijgen”, vertelt prof. Hoeijmakers, hoofd Genetica in het Erasmus MC. “We moesten ieder gen afzonderlijk bekijken. Dankzij deze nieuwe techniek kunnen we in één keer het hele erfelijke patroon overzien. Je krijgt een blauwdruk van een cel. Vergelijk het met een skyline waaraan je een stad kunt herkennen. Met de ‘skyline’ van de cel kunnen we een precieze relatie leggen met het type kanker en met de agressiviteit van de ziekte. Dat betekent dat we nauwkeuriger dan voorheen de diagnose kun-

nen stellen. Bovendien is het nu mogelijk geworden om vóóraf te bepalen hoe een patiënt zal reageren op een bepaalde behandeling.” Chip met DNA

De array, oftewel bepaling, speelt zich af op enkele vierkante centimeters (vandaar micro-array). Op een klein plaatje, de chip, wordt menselijk DNA aangebracht. De erfelijke eigenschappen van de mens liggen vast in ongeveer 35.000 genen. Van elk van deze genen bevindt zich een klein, karakteristiek stukje op de DNA-chip. Van elke gen is precies de plaats bekend. Op de chip wordt RNA, het afgeleide van DNA, uit de tumor van een patiënt gedruppeld. Dat zal zich binden aan overeenkomstig DNA op de

MON01 PAG 24/25/26

08-02-2005

14:22

Pagina 3

DNA-CHIP-TECHNIEK Tekst: Kees Vermeer

kankercel

Beeld: Levien Willemse

welke patiënt goed op een behandeling zal reageren. “Tot nu toe konden we dat onderscheid niet goed maken”, vertelt prof. Hoeijmakers. “Maar bijvoorbeeld bij borstkanker kunnen we dat nu met grotere zekerheid voorspellen. Je kunt een behandeling dus veel specifieker toepassen. Dat voorkomt overbehandeling en je bespaart vrouwen onnodig nadeel van een therapie die voor hen vrijwel zeker geen uitkomst zou bieden.” Kans op terugkeer kanker

genen. De chips zelf moeten we kopen, maar de array en het lezen van de gegevens kunnen we in het Erasmus MC uitvoeren.” Gegevens aaneen knopen

Iedere array levert een enorme hoeveelheid informatie. Het verwerken van al die gegevens is een taak van de bio-informaticus, die met de komst van de nieuwe techniek onmisbaar is geworden. De bio-informaticus verbindt in de computer alle gegevens aan elkaar en probeert daaruit relaties tussen de gegevens te vinden. Daarmee wordt het mogelijk om op basis van kenmerken van de patiënt en van de tumor voorspellingen te doen. Bijvoorbeeld hoe de ziekte zich bij een bepaalde patiënt zal ontwikkelen, of

Tumorenbank opgebouwd

In Erasmus MC-Daniel den Hoed is vanaf 1978 een ‘archief’ opgebouwd met tumormateriaal en gegevens van meer dan dertienduizend patiënten.

‘Je bespaart vrouwen onnodig nadeel van een therapie die voor hen vrijwel zeker geen uitkomst zou bieden’ Deze tumorbank blijkt nu zeer waardevol in het hedendaagse onderzoek met de array-techniek. Van al het ingevroren tumorweefsel kan immers het DNA-profiel worden bepaald, dat wordt gelegd naast gegevens over het beloop van de ziekte, de overleving van de patiënt, de reactie op een therapie en andere patiëntspecifieke kenmerken. Genenprofiel

Al vóór de komst van de micro-arrays werden therapieën steeds specifieker en doelgerichter, maar nu is daarin een enorme stap voorwaarts mogelijk. Prof. Klijn: “We bepalen niet meer de activiteit van enkele genen, maar van tienduizenden tegelijk. We weten dat in een tumor ongeveer vijfhonderd genen betrokken zijn bij de groei. De computer maakt een afbeelding van de samenhang tussen die genen. Op die manier zie je groepen van genen die een sterke relatie hebben met elkaar. Zo hebben dr. John Foekens (hoofd afdeling Biochemie, red.) en onze onderzoeksgroep, in samenwerking met het Amerikaanse bedrijf Veridex, een profiel gevonden van 76 genen die nauw samenhangen met de prognose van een borstkankerpatiënt. Een aantal van die 76 genen is nieuw voor ons. Daarvan moeten we de functie nog bepalen. Eén dezer dagen wordt het 76-genen profiel gepubliceerd in vakblad The Lancet.” Prof. Klijn filosofeert al over een klinische toepassing: “Je zou de 76 genen op een aparte chip kunnen aanbrengen om er bijvoorbeeld de prognose van een patiënt mee te bepalen.” Maar daarvoor is het nu nog te vroeg.

GROTE STAP VOORWAARTS De voordelen van DNA-chip-techniek (beter bekend onder de Engelse term ‘micro-array’): • Snellere analyse van tumoren • Beter zicht op karakter van tumor • Verloop van ziekte (kanker) voorspelbaar • Reactie patiënt op chemokuur voorspelbaar • Chemokuur effectiever dankzij kennis van tumor en respons • Onnodige, belastende therapie vermijdbaar • Medicatie (cytostatica) aangepast op individuele patiënt

MONITOR

feb/mrt 2005

25

▲

chip. Doordat het RNA vooraf fluorescerend is gemaakt, is met een laser precies af te lezen welk RNA zich aan het DNA heeft gebonden en dus welk RNA zich aanvankelijk in de tumorcel bevond. Zo is precies de erfelijke samenstelling van de tumor te bepalen. De techniek heeft zich in korte tijd sterk ontwikkeld. Een aantal jaren geleden waren DNA-chips nog vrijwel onbetaalbaar, zegt prof. Hoeijmakers. “Ze zijn nu goedkoper, maar nog steeds erg duur: zo’n 500 euro per chip. Deze chips worden gemaakt door Amerikaanse bedrijven. De procedure om ze te maken is inmiddels meer gestandaardiseerd, waardoor ze betrouwbaarder zijn dan in het begin. Ze bevatten nu bovendien veel meer spotjes, plus allerlei controles. Er zijn nu chips verkrijgbaar met alle 35.000

Micro-array is ook van belang voor zuiver wetenschappelijk onderzoek. Onderzoekers kunnen beter inzicht krijgen waarom een cel een tumorcel wordt en kunnen er kenmerken van tumoren mee bepalen. Bepaalde vormen van kanker zijn inmiddels al opnieuw geclassificeerd, onder andere hersentumoren en leukemie (zie Monitor 3/2004). Ook op het gebied van borstkanker vindt veel onderzoek plaats. De onderzoeksgroep van prof. Jan Klijn van Erasmus MC-Daniel den Hoed bestudeert al meer dan vijftien jaar moleculair-biologische factoren die kunnen voorspellen hoe groot de kans is dat bij een geopereerde patiënt de tumor terugkomt. In de loop der jaren zijn meer dan twintig van zulke factoren gevonden, waarover meer dan honderd wetenschappelijke publicaties zijn geschreven. Over de array-techniek zegt de internist-oncoloog: “Het DNA-profiel dat we nu vinden, heeft een veel sterkere voorspellende waarde dan de klassieke factoren zoals leeftijd, stadium van de ziekte, en grootte van de tumor. Gebleken is al dat 35 tot 40 procent van de vrouwen die volgens de klassieke factoren aanvullende therapie zouden moeten krijgen, die verdere behandeling niet nodig heeft. Dit toont aan dat deze ontwikkeling van groot belang is voor de kliniek.”

GENETICA

MON01 PAG 24/25/26

08-02-2005

14:24

Pagina 4

DNA-CHIP-TECHNIEK GENETICA benadering dan tot nu toe. En een heel dure, want je hebt tien chips nodig, tenzij in de toekomst de technologie eenvoudiger wordt. Maar de kosten zijn relatief. Er zijn immers ook besparingen doordat je uitgaven voor onnodige behandelingen vermijdt.” Het 44-genenprofiel van de onderzoeksgroep van dr. Berns is 1 februari gepubliceerd in ‘The Journal of Clinical Oncology’. Nieuwe generatie medicijnen

De ‘Chipwriter Professional’ van het Erasmus Center for Biomics. Deze robot maakt DNA-chips. Microscopisch kleine hoeveelheden DNA worden op afstanden van 180 micrometer van elkaar op glaasjes aangebracht door speciale pinnen. Op de foto wordt de laatste pin in de gouden houder geplaatst. Hierna start de robot met de productie van DNA-chips.

Er moet eerst nog meer onderzoek gebeuren om het gevonden resultaat te bevestigen. Bovendien vinden andere onderzoeksgroepen ook profielen. In het Nederlands Kanker Instituut in Amsterdam is bijvoorbeeld een profiel van 70 genen vastgesteld. Slechts 3 genen zijn overlappend met het Rotterdamse profiel. Wellicht, denkt prof. Klijn, is het straks mogelijk om alle relevante genen uit de profielen samen op een chip aan te brengen. In Erasmus MC-Daniel den Hoed is, onder leiding van dr. Els Berns, ook voor de tumorrespons op het borstkankermedicijn tamoxifen een profiel gevonden. Daar blijken 44 genen een belangrijke rol te spelen. Met die genen-set is eveneens beter de prog26

feb/mrt 2005

MONITOR

nose te stellen. Maar hierin schuilt nog wel een probleem, legt prof. Klijn uit. “Voor iedere behandeling of ieder medicijn moeten we een apart profiel

maken. Straks moeten we misschien wel tien profielen gaan bepalen om een adequate behandeling te kunnen vaststellen. Dat is een heel andere

BEKRONING GEEN TOEVAL De Josephine Nefkens Prijs bestaat uit 50.000 euro en wordt eenmaal per drie jaar uitgereikt aan een wetenschapper in het Nederlandse taalgebied die excelleert op het gebied van kankeronderzoek. Het is geen toeval dat deze prijs de laatste twee keer (in 2004 en 2001) ging naar onderzoekers die de micro-array-techniek toepassen. In 2004 ging de prijs naar prof. René Bernards, van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, in Amsterdam. Hij was de eerste die met micro-array een patroon van genactiviteit aantoonde dat met grote nauwkeurigheid voorspelt of een patiënte met borstkanker uitzaaiingen zal krijgen. Deze nieuwe vorm van diagnostiek stelt artsen in staat om een chemokuur ‘op maat’ maken, dus toesnijden op de individuele vrouw met borstkanker. In 2001 ging de Josephine Nefkens Prijs naar prof. Jan Hoeijmakers van de afdeling Celbiologie en Genetica van het Erasmus MC. Hij kreeg de prijs voor zijn grensverleggende werk op het gebied van DNA-herstelmechanismen en hun betekenis voor het ontstaan en de progressie van kanker.

Het is nog maar het begin van een lange weg, voorspelt prof. Klijn. “Andere onderzoeksgroepen zullen ook profielen vinden. Misschien ontstaat een strijd over welk profiel de meeste klinische waarde heeft. Bovendien zal men een gevonden profiel willen vastleggen in een patent, maar dat kan lastig worden als profielen voor een deel overlappen. Desondanks verwacht ik dat behandelingen in de toekomst bepaald zullen worden op grond van zo’n tien profielen, waarvan de genen wellicht zijn samengevoegd op één chip. Daarmee zal je kunnen bepalen óf een patiënt een therapie nodig heeft, en welke therapie.” Maar dat is nog niet alles. De kennis over de genen die betrokken zijn bij een ziekte, zal leiden tot nieuwe, doelgerichte medicijnen die specifiek aangrijpen op de eiwitten die die genen produceren. Al bestaande voorbeelden daarvan zijn glyvec (tegen onder meer leukemie en bepaalde maagdarmtumoren) en herceptin (tegen borstkanker), waarmee spectaculaire resultaten zijn behaald. De lijst met zulke medicijnen zal langer worden, is de verwachting. Kennis steeds verfijnder

De array-techniek staat nog in de kinderschoenen. Prof. Hoeijmakers verwacht dat de technologie op vele terreinen een grote vlucht zal nemen, zoals onderzoek naar veroudering, erfelijke ziekten, archeologisch onderzoek en forensisch onderzoek: “We verkeren nu nog in de fase van inventarisatie van gegevens. We leren om de ‘ruis’ te onderscheiden van belangrijke informatie. De kennis zal steeds verfijnder worden. Ik denk dat al over vijf jaar veel betere diagnoses en prognoses mogelijk zijn. Therapieën met nieuwe medicijnen volgen daarna. En weer later zullen we alle kennis ook kunnen gaan benutten bij de preventie van ziekten. Dit is een revolutie in het medisch onderzoek. De array-techniek heeft ieders verwachting overtroffen.” ■

MON01 PAG 27/28/29

08-02-2005

14:29

Pagina 1

BORSTRECONSTRUCTIE Tekst: Nynke Feenstra

Beeld: Klinische Fotografie Erasmus MC

PLASTISCHE CHIRURGIE

Nieuwe borst van buikhuid

Een patiënte voor...

Borstreconstructie is een individuele keuze. Er zijn verschillende methoden, maar de DIEP-methode geeft het meest natuurlijke resultaat. Bovendien houdt de borst zich ook op de lange termijn goed.

P

lastisch chirurg dr. Stefan Hofer, in het Erasmus MC sectorhoofd Oncologische Reconstructieve Chirurgie, is in Nederland dé specialist in de DIEP-methode. Daarbij wordt een borst gereconstrueerd uit een stuk buikweefsel van de patiënt, bestaande uit huid, vetweefsel en bloedvaten. Dr. Hofer doet per jaar vijftig tot zestig van dit soort operaties. Hij zit daarmee aan zijn maximum, want hij doet ook oncologische reconstructies van het aangezicht. De reconstructie van één borst duurt bij dr. Hofer vier tot zes uur, voor twee borsten heeft hij tussen zes en negen uur nodig. Hij staat dan ook ambivalent tegeno-

ver interviews. Want publiciteit betekent meer patiënten, terwijl hij het aanbod nu al nauwelijks aankan. “Waarom ik toch meewerk?”, vraagt dr. Hofer. ”Misschien kan ik toch nog een paar vrouwen extra helpen. Want de DIEP-methode is inmiddels wel bekend onder plastisch chirurgen, maar wordt nog weinig toegepast.” Lichaamseigen - Als een patiënte voor een borstreconstructie bij een plastisch chirurg komt, zal hij verschillende mogelijkheden met haar bespreken. De techniek die uiteindelijk gekozen wordt, is deels van de patiënte, deels van de chirurg afhankelijk. Dr. Hofer: “Om te bepalen wel-

INGREEP VAAK ENKELE JAREN NA AMPUTATIE In principe kan de borstreconstructie direct na de amputatie, dus in één operatie, plaatsvinden. Maar of dit ook wenselijk is, is onder specialisten nog een onderwerp van discussie. Soms kan het vanuit oncologisch oogpunt niet, bijvoorbeeld omdat er uitzaaiingen gevonden zijn. Soms is een DIEP-operatie niet mogelijk omdat de patiënte een groot litteken op haar buik heeft of niet genoeg onderhuids vetweefsel heeft. In dat geval kan overwogen worden om weefsel van de bil te gebruiken. Deze operatie is echter technisch gezien lastiger dan die met weefsel van de buik. De meeste patiënten komen een half tot drie jaar na de amputatie bij dr. Stefan Hofer. Maar de chirurg heeft ook patiënten bij wie de amputatie vijfentwintig jaar geleden gebeurd is. Het maakt niet uit of de patiënte bestraald is of een chemokuur ondergaan heeft. Wel moet iemand ziektevrij zijn. Zijn jongste patiënt is 21 als zij voor een dubbelzijdige reconstructie komt, zijn oudste 69.

en na reconstructie volgens de DIEP-methode

ke methoden geschikt zijn, kijkt de chirurg naar het litteken op de borst van de patiënte. Ook bekijkt hij haar buik en eventueel haar rug. Zelf ben ik een groot voorstander van het gebruik van lichaamseigen materiaal, want daarmee is de patiënte bij wijze van spreken voor de rest van haar leven klaar. Waarom de methode met een prothese dan toch het meest gebruikt wordt? Omdat de operatie relatief eenvoudig is. Maar op de lange termijn biedt plaatsing van een prothese vanwege kapselvorming vaak een minder mooi resultaat.”

Dr. Hofer heeft bij drie patiënten tijdens de operatie uitzaaiingen in de lymfeklieren achter het borstbeen gevonden. Twee vrouwen zijn behandeld en nu ziektevrij, één is niet meer te behandelen. “Dat is heel erg naar”, zegt de plastisch chirurg. “Want vrouwen die voor een borstreconstructie komen, zitten weer in de opbouwfase. Als ik dan zo'n uitzaaiing vind, hakt dat er in.” Dr. Hofer opereert in dat geval door. ”Stoppen zou erger zijn. Dan is iemand nog verder van huis. Want behalve een lelijke buikwond heeft zij geen nieuwe borst. Daar komt het slechte nieuws van de uitzaaiing nog eens bovenop. Mijn patiënten om wie het hier gaat zijn alledrie bestraald. Van bestraling wordt vetweefsel niet beter. Ook de huid niet. Maar de borsten van deze drie patiënten zien er desondanks nog prima uit.”

Dat kan alleen onder de microscoop. Het moeilijkste van de operatie is het kiezen van het geschikte bloedvat. Bij het vrij prepareren van de bloedvaatjes in de buik zie je verschillende piepkleine vaatjes lopen. Kies je de verkeerde, dan wordt het stuk weefsel dat je transplanteert onvoldoende gevoed. Direct na de operatie sterft in dat geval een deel van het getransplanteerde weefsel af en zie je blauwe verkleuringen in de borst. Als dit gebeurt, moet de patiënt soms dezelfde avond nog naar de operatietafel. Dan moet je de vaten opnieuw bezien en snij je het weefsel dat afgestorven is weg.” MONITOR

feb/mrt 2005

▲

Mondjesmaat - De DIEP-methode werd begin jaren negentig voor het eerst naar buiten gebracht en is inmiddels onder het merendeel van de plastisch chirurgen bekend. Dr. Hofer vindt dat hij met deze methode fantastische resultaten boekt. De DIEP-methode wordt echter nog niet op grote schaal toegepast. “In Nederland wordt ze in andere academische ziekenhuizen wel gedaan, maar mondjesmaat. Zeker niet één of twee per week zoals bij ons. In België heb ik wel collega’s die de DIEP-methode veel gebruiken.” Dr. Hofer legt uit waarom deze operatie nog weinig gedaan wordt. “De methode is vrij ingewikkeld. Je hebt als chirurg microchirurgische vaardigheden nodig. Want de vaten uit de vrije lap worden op de vaten achter het borstbeen ter hoogte van de vierde of vijfde rib aangesloten. Het gaat om hele kleine vaatjes die je met het blote oog niet kunt hechten.

UITZAAIING GEEN REDEN OM TE STOPPEN

27

MON01 PAG 27/28/29

08-02-2005

14:32

Littekens - Voor welke techniek ook gekozen wordt, de nieuwe borst doet in meerdere opzichten onder voor de geamputeerde. Niet alleen omdat met de tepel het erotische gevoel in de borst weg is. Maar ook door het ontbreken van borstklierweefsel. Borstvoeding geven is dan nog wel met de andere borst mogelijk, maar niet met de gereconstrueerde. Verder blijven altijd meerdere littekens zichtbaar. Bovendien is het moeilijk om een borst te maken die precies lijkt op de andere. Als de andere verzakt is, kan zij in een tweede operatie aangepast worden aan de vorm van de ‘nieuwe’. Dr. Hofer: “Ik heb nu zo'n 120 vrouwen met deze methode aan een nieuwe borst geholpen. Bijna niemand heeft spijt. Hieronder reken ik ook de mensen die een moeilijke start hebben gehad. Zo is het voorgekomen dat de buikwond door complicaties langzamer genas dan gemiddeld. Ook heb ik gezien dat plekjes in de borst niet goed genazen en er een stukje van afgehaald moest worden. Dit is geen grote ingreep, maar voor de patiënte is het vervelend. Verder zijn weinig grote complicaties voorgekomen. Slechts één keer is een borst verloren gegaan. Dit is minder dan één procent, terwijl in de internationale literatuur twee tot drie procent als zeer goed geldt.” Tatoeage - Drie dagen na de ingreep is het gevaar voor afsterving vrijwel geweken. De patiënte blijft zes tot acht dagen in het ziekenhuis. Daarna mag zij naar huis. Tussentijds komt zij voor controle op de poli. Drie maanden later wordt poliklinisch een tepel nagemaakt. Dr. Hofer maakt wel een tepel, maar geen tepelhof. Deze wordt

Pagina 2

getatoeëerd door een huidtherapeute die aan de afdeling Plastische Chirurgie verbonden is.

Behalve over het risico van afsterving probeert dr. Hofer ook over het herstel realistisch te zijn tegen zijn patiënten.

“Het is een grote ingreep waarbij de borst en de buik helemaal opengaan. Over hoe de buik uit de strijd zal komen, doe ik liever wat pessimistisch, omdat ik geen verkeerde verwachtingen wil wekken. Na zes weken mag de patiënte in principe alles weer doen, maar het duurt ten minste drie maanden voordat ze weer volledig op krachten is. Sommige mensen zeggen dat ze zich pas na een jaar de oude voelen.” ‘TWEEDE CHIRURG GERECHTVAARDIGD’ Plastisch chirurg dr. Stefan Hofer heeft bij de operaties volgens de DIEP-methode assistentie van twee artsen die in opleiding zijn tot plastisch chirurg. Liefst zou hij een collega-plastisch chirurg op de afdeling hebben voor wie deze ingreep ook routine is. ”Dan kun je veel sneller werken. Vooral bij dubbelzijdige reconstructies zou dit een uitkomst zijn, want dan sta ik - als alles voorspoedig verloopt - acht uur lang te opereren.” Gezien de vraag naar deze methode zou volgens dr. Hofer een extra staflid gerechtvaardigd zijn. “Het Leids Universitair Medisch Centrum heeft specialisten die borstkankergen (BRCA1-2)-positieve vrouwen behandelen”, weet hij. “Zij sturen vrouwen die borstreconstructie met lichaamseigen weefsel willen door naar België, omdat dit in Leiden niet gedaan wordt. Nederlandse zorgverzekeraars vergoeden de ingreep.” Dr. Hofer vindt dit een spijtige gang van zaken: “Laat zorgverzekeraars dit geld besteden aan uitbreiding van ons team. Met een tweede gespecialiseerde chirurg kan het Erasmus MC dit specialisme verder op de kaart zetten en kunnen vrouwen uit de regio dichterbij huis geholpen worden.”

Dr. Hofer (links) in de operatiekamer tijdens een borstreconstructie.

VERSCHILLENDE TECHNIEKEN BELICHT Na een borstamputatie is er een groot litteken, een tekort aan huid en een tekort aan vulling. Het tekort aan huid kan verholpen worden door de huid langzaam op te rekken met een expander (opvulbare ballon) of met huid van een ander lichaamsgebied. De vulling kan een prothese zijn of lichaamseigen materiaal, zoals vetweefsel. Inwendige prothese Bij de meest gebruikte reconstructiemethode wordt een prothese onder de borstspier geplaatst, al dan niet na oprekking van de huid met een expander. Het nadeel van een inwendige prothese is kapselvorming. Kapselvorming is onvermijdelijk (omdat een prothese lichaamsvreemd is) en levert bij de één meer problemen op dan bij de ander. Bij sommige mensen gaat het kapsel krimpen. Dan wordt de borst hard. Ook neemt in dit geval de asymmetrie met de andere borst toe. Plastisch chirurg dr. Stefan Hofer: “Na zo'n vijf tot zeven jaar, soms eerder, trekt de borst langzaam scheef. Als een vrouw één natuurlijke borst heeft en één met een prothese, zakt de natuurlijke borst bovendien langzaam uit, terwijl de gereconstrueerde recht overeind blijft staan. Vaak wachten mensen dan of ze laten het zo, sommigen komen pas na vele jaren terug voor een correctie, als ze het echt te erg vinden worden. Bij een borstreconstructie met lichaamseigen weefsel heb je dit niet. Dan zakt de nieuwe borst langzaam mee”, aldus dr. Hofer. Bij twee andere reconstructiemethoden wordt gewerkt met een huidspierlap: de rugspiermethode en de buikspiermethode. Bij de rugspiermethode wordt de grote rugspier met huid en al op zijn vaatsteel onderlangs de oksel naar de borst gedraaid. Deze methode heeft volgens Hofer als nadeel 28

feb/mrt 2005

MONITOR

dat het volume van de gereconstrueerde borst vaak te klein is. “Dan moet alsnog met een prothese gewerkt worden.” Buikspiermethode Bij de buikspiermethode wordt de rechte buikspier met daaraan vast een stuk huid met onderhuids vetweefsel verplaatst. Dit heet de TRAM-lap (TRAM staat voor Transverse Rectus Abdominis Musculoculane). Ook hier blijft de lap, net als bij de rugspiermethode, aan één kant vastzitten. Dr. Hofer: “Maar de lap is soms moeilijk te positioneren, waardoor de vorm van de borst niet optimaal wordt. Ook is de bloedafvoer bij deze techniek minder goed, waardoor delen vetweefsel kunnen afsterven en harde plekken in de borst ontstaan. Bovendien raakt de buikwand van de patiënte verslapt. Hierdoor heeft zij meer kans op een breuk of kan zij rugklachten krijgen.” DIEP-methode Bekend maar weinig toegepast in Nederland is de DIEP-methode. Het gaat om een afgeleide van de buikspiermethode, vernoemd naar het bloedvat dat het te transplanteren buikweefsel voedt (Deep Inferior Epigastric Perforator). “Het huideiland van de TRAM-lap wordt gevoed door kleine vaten die vanaf de dieper gelegen grote vaten door de buikspier heenlopen. Als je deze vaatjes vrij prepareert uit de rechte buikspier hoef je de spier zelf niet meer mee te nemen”, legt dr. Hofer uit. “De patiënte heeft hierdoor nadien geen buikwandproblemen. Bovendien kan de chirurg de borst beter modelleren, omdat hij met een vrije lap meer bewegingsvrijheid heeft.”

MON01 PAG 27/28/29

08-02-2005

15:01

Pagina 3

BORSTRECONSTRUCTIE Tekst: Nynke Feenstra

Beeld: Rien van der Leeden

PLASTISCHE CHIRURGIE

Nog ‘n heel leven voor me…’ Aafke Poort (42) uit Den Haag heeft een borstreconstructie ondergaan volgens de DIEP-methode. Anderhalf jaar na de ingreep vertelt ze hoe het haar is vergaan. “Achteraf heb ik absoluut geen spijt. Moeilijk vond ik het vanwege de kinderen.” eg ermee, is het eerste wat ze denkt als bij haar borstkanker geconstateerd wordt. “Je wil dan zo snel mogelijk van die tumor af”, vertelt Aafke Poort. “Twee weken later heeft de chirurg mijn borst geamputeerd. Vóór de operatie vroeg hij of ik later een borstreconstructie wilde. Ik heb toen ja gezegd, maar op dat moment hield het onderwerp me absoluut niet bezig.” Een half jaar later heeft ze een chemokuur en een bestralingstherapie achter de rug. Als bij de controle de uitslagen goed zijn, gaat ze op zoek naar informatie over borstreconstructie. In eerste instantie zoekt ze dichtbij huis. De plastisch chirurg van het ziekenhuis waar ook de amputatie is verricht, kan een reconstructie met een expander en een inwendige prothese doen, met een rugspier of met een buikspier. Als vierde mogelijkheid suggereert hij: ‘U kunt het ook zo laten’.

W

Gedoe - Geen van de methoden lijkt Aafke ideaal, maar één ding weet ze zeker: ‘Het zo laten’ wil ze niet. Aafke: “Ik had toen een uitwendige prothese en vond het een gedoe. Want tijdens het zwemmen en sporten moest ik opletten dat hij niet verschoof. Of ging zweven in mijn bovenstukje als ik me bijvoorbeeld voorover boog. Ik dacht: Ik heb nog een heel leven voor me, want ik was toen 38 jaar. Waarom zou ik blijven

Huidtherapeute Marja Wolf (links) heeft geruime tijd na de ingreep bij Aafke Poort de tepelhof getatoeëerd.

tobben?” Via haar zus kwam ze in contact met een vrouw bij wie de borst gereconstrueerd is volgens de DIEP-methode. “Ik wist meteen dat deze ingreep voor mij de beste was,” zegt Aafke, “vanwege het lichaamseigen karakter.” Vet kweken - Als Aafke op het spreekuur komt bij Stefan Hofer, plastisch chirurg in het Erasmus MC, constateert deze maar één probleem: haar buik heeft weinig extra huid en vetweefsel. “Dus adviseerde hij mij de komende tijd meer te eten. Ik kwam op een wachtlijst en negen maanden later was ik aan de beurt. Na de operatie heb ik nauwelijks pijn gehad. Wel zat mijn buikhuid zo strak dat ik niet plat kon liggen en niet rechtop kon lopen. Dit heeft gelukkig maar een week geduurd.” Nieuwe tepel - Aafke is heel blij met haar nieuwe borst. “In het begin zat er nog geen tepel op, maar de vorm heb ik van het begin af aan mooi gevonden.” Drie maanden later heeft

Stefan Hofer poliklinisch een tepel gemaakt. Hij heeft een figuur in de huid gesneden en de ontstane huidpunten zodanig gedraaid dat er een tuutje ter grootte van een speen is ontstaan. Hier is een kapje overheen gezet om te voorkomen dat de nieuwe tepel door kleding platgedrukt wordt. De tepel slinkt de weken daarna tot normale proporties. Voor de tepelhof is Aafke zes keer bij de huidtherapeute geweest. Zij tatoeëert de tepelhof naar voorbeeld van die op de andere borst. “Het is een trompe-l’oeil”, vertelt Aafke. “Als je er naar kijkt, zie je een tepel, maar hij is niet echt.”

omdat je daarbij een spier kwijtraakt. Bovendien slinkt een spier als hij niet meer gebruikt wordt en moet soms alsnog een prothese geplaatst worden?” “Nee, moeilijk vond ik het vanwege de kinderen. Want het is iets wat ik voor mezelf heb gedaan en waarbij ik de kinderen niet tekort wilde doen. Ze zijn elf, negen en zes jaar en hebben al een moeilijke tijd gehad toen ik borstkanker kreeg. Een reconstructie betekende weer een week van huis en daarna een herstelperiode van in mijn geval al met al vijf maanden. Gelukkig kon mijn man alles prima opvangen.”

Kinderen - Bij de keuze voor de DIEP-methode heeft Aafke geen bedenkingen gehad. “Dat het een zware operatie is, heeft mij niet weerhouden. Want de expandermethode met prothese is ook ingrijpend. Je moet er twee keer voor geopereerd worden en tussentijds meermaals terugkomen om de ballon te laten bijvullen. De andere methoden spraken mij niet aan

Geen spijt - “Achteraf heb ik absoluut geen spijt. De borst is probleemloos genezen, de wond op mijn buik kostte wat meer tijd en is minder mooi geworden. Maar het litteken valt onder mijn bikinibroekje, bovendien kan ik er nog iets aan laten doen als ik dat zou willen. Het was misschien een zware operatie maar het resultaat is er wat mij betreft dan ook naar.” ■ MONITOR

feb/mrt 2005

29

MON01 PAG 30/31

08-02-2005

14:41

Pagina 2

REAGEERBUIS EXPERIMENTELE PATHOLOGIE

Prof. Riccardo Fodde (44 jaar, geboren in Cagliari, Sardinië, Italië), is hoogleraar experimentele pathologie. Minder dan twee jaar geleden verruilde hij het Leidse LUMC voor het Erasmus MC. In Rotterdam kon hij meer geld krijgen voor zijn onderzoek naar darmkanker. Fodde is op 7 maart gastspreker in het Wetenschapscafé in de Rotterdamse Doelen. Onderwerp: voeding en kanker. (Zie agenda op pag. 31)

30

feb/mrt 2005

MONITOR

Tekst: Roelf Reinders

Beeld: Levien Willemse

Prof. Riccardo Fodde aandoening, maar een big thing. Als iedereen boven de vijftig jaar elke vijf jaar een darmonderzoek krijgt, daalt het aantal doden door darmkanker met eenderde. Nederland krijgt er per jaar tienduizend nieuwe darmkankerpatiënten bij en vierduizend sterfgevallen. In een aantal Europese landen en in de Verenigde Staten bestaat de screening al. Nederland loopt achter. Maar misschien verandert dit, omdat ik met een aantal experts het ministerie van VWS mag adviseren over preventiemaatregelen tegen darmkanker.” Nederland heeft te weinig aandacht voor preventie in de zorg?

De laatste tijd hoor je steeds vaker dat groente en fruit niet beschermen tegen kanker. Mogen we nu eindelijk de spruitjes laten staan?

Opvallend is dat aspirine, dat een plantaardige afkomst heeft, ook een beschermende invloed tegen darmkanker heeft.”

“Absoluut niet. Het is waar dat een onderzoek heeft aangetoond dat groente en fruit de kans op borstkanker niet verkleinen. Ik heb de publicatie nog niet gelezen, maar dat onderzoek heeft veel wetenschappelijke kritiek gekregen. Maar los van de wetenschappelijke waarde van zo’n onderzoek, gaat het me meer om de berichtgeving over het onderzoek. Die het verkeerde signaal geeft. Veelvraten zullen denken: Zie je wel? Ik doe het goed om de hele dag kroketjes te eten! Maar dat klopt niet. Het blijft gewoon waar dat gezond eten en leven een enorme positieve invloed op de gezondheid hebben. Om darmkanker te voorkomen, is het juist belangrijk om groente en fruit te eten en geen vlees. Zeker geen aangebrand vlees.

Het wondermiddel aspirine, moeten we elke dag een tabletje slikken?

“Niet voordat je naar de huisarts bent geweest om dat te bespreken. Aspirine is en blijft een medicijn en is geen tictac of smartie. Aspirine kent bijwerkingen zoals maagbloedingen. Ik ben geen medicus en wil niet de verkeerde boodschap afgeven om nu lukraak aspirine te slikken. Maar het is waar dat het tegen darmkanker beschermt. Ik ben bezig met een onderzoek waarbij we darmkankerpatiënten aspirine geven. Het duurt nog drie, vier jaar voor de eerste resultaten er zijn.” Een actueel onderwerp is de wenselijkheid van darmkankerscreening: voor of tegen?

“Voor. Darmkanker is geen irrelevante

“Laat ik voorzichtig zeggen dat het geld niet altijd even verstandig wordt geïnvesteerd. Zo’n darmkankerscreening toegepast op de gehele populatie kost uiteraard een kapitaal. Maar duizenden kankerpatiënten zijn ook niet goedkoop. Ik denk dat je slim bezig bent als je die dure kankerpatiënt probeert te voorkomen. Kijk eens naar zo’n Betuwelijn. Die er komt terwijl eigenlijk niemand die spoorlijn wil. Ik zou zeggen: investeer dat geld op een slimme manier. En als je het aan onderzoek spendeert, doe dat dan ook slim. In Amerika gaat het geld naar de beste onderzoekers op de beste universiteiten. In Nederland bestaat helaas het poldermodel. Het weinige geld dat er is, wordt versnipperd over talloze instituten. Iedereen krijgt een beetje waar je niks aan hebt.” Wat kan het darmkankeronderzoek vooruit brengen?

“Gentherapie voor darmkanker heeft niet zo’n toekomst. Dat levert voorlopig te veel technische problemen op. Ik geloof eerder in onderzoek naar kankerstamcellen. Deze cellen beslaan één tot vijf procent van een tumor en zorgen voor de groei van de tumor. Als we weten hoe de kankerstamcellen werken, kunnen we medicijnen maken die uitsluitend tegen deze cellen gericht zijn. Stamcelonderzoek is de toekomst van geneeskunde in het algemeen. Laatst was er weer sensationeel nieuws. Een Koreaanse vrouw met een dwarslaesie die haar hele leven in een rolstoel zat, kan nu weer lopen door een prikje met navelstrengstamcellen. Uiteraard moet er nog veel onderzoek gebeuren, maar de voorlopige resultaten zijn veelbelovend en ook best spectaculair.” ■

MON01 PAG 30/31

08-02-2005

14:44

Pagina 3

AGENDA Door: Anneke Aaldijk, [email protected]

COLOFON

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen en symposia: voor actuele gegevens zie de website van het Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van het Erasmus MC, faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam, tenzij hieronder anders vermeld. 16 FEBRUARI ■ Promotie mw. P.P. Zheng. Titel proefschrift: ‘Low-molecular caldesmon in glioma neovascularization’. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie F.U.S. Mattace Raso. Titel proefschrift: ‘Age-related changes in vascular structure and function’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. J.J. Slemmer. Titel proefschrift: ‘Cytoskeletal dynamics in and traumatic injury of cerebellar and hippocampal neurons’. Tijdstip: 15.45 uur.

Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 9000 exemplaren. Abonnementen: [email protected] Verschijningsdata: Tweede zaterdag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Emile Hilgers Aan dit nummer werkten mee: Nynke Feenstra, Emile Hilgers, Manja Gruson, Cindy Juinen, Pia Kleijwegt, Joop van de Leemput, Connie Meilof, Roelf Reinders, Monique Snoeij, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse, Rien v/d Leeden Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Kim Brinkkemper, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: ‘Lentivirus-based genetics in the brain’. Spreker: Pavel Osten. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K. ■ Afdeling Endocrinologie organiseert lezing: 'IGF's in physiological and pathophysiological conditions'. Spreker: Jan Frystyk, Aarhus, Denemarken. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-579, faculteitsgebouw. Meer informatie: W.W. de Herder, [email protected], of A.O. Brinkmann, [email protected]. 18 FEBRUARI ■ Afdeling Pathologie organiseert lezing: ‘Malignant progression in colorectal cancer: EMT, stem cells and ß-catenin’. Spreker: Thomas Brabletz, FriedrichAlexander Universität, Erlangen, Duitsland. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Be-425, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.erasmusmc.nl/pathol 23 FEBRUARI ■ COEUR organiseert lezing: ‘Studies on atherosclerosis in transgenic mice’. Spreker: B. Ludewig, St. Gallen, Zwitserland. Tijdstip: 16.00-17.00 uur. Locatie: Ee-834, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.coeur.nl ■ Promotie G. Kazemier. Titel proefschrift: ‘Diagnosis and treatment of acute appendictis’. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie F.A. Sayed Tabatabaei. Titel proefschrift: ‘ACE and atherosclerosis. Pieces of the puzzle’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. Canning-Bonjer. Titel proefschrift: ‘Dendritic cells and veiled accessory microphages. Hormonal influences and autoimmune thyroid disease’. Tijdstip: 15.45 uur. 24 FEBRUARI ■ Congres 'Nederland als marktplaats voor klinisch-farmaceutische innovatie'. Concrete Instrumenten om Nederland te ontwikkelen tot mondiaal trefpunt voor internationale clinical trials op institutioneel, regionaal, nationaal en internationaal niveau. Sprekers: o.a. prof. F.G.A. van der Meché, prof. M.L.

Simoons en prof. J. Jeekel, Erasmus MC. Locatie: Kasteel de Wittenburg, Wassenaar. Aanmelden en meer informatie: www.science-alliance.nl 25 FEBRUARI ■ COEUR organiseert research seminar: ‘Vulnerable plaque imaging’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut, Rotterdam. Meer informatie: www.coeur.nl 7 MAART ■ Stichting Reflexie organiseert wetenschapscafé: ‘Voeding en kanker’. Het Wetenschapscafé is een gewoon café waar u, onder het genot van een drankje en hapje, kennis kunt maken met geïnspireerde wetenschappers. Een keer per maand vertelt een onderzoeker, in informele sfeer, over zijn werk en gaat hierover in discussie met cafébezoekers. Spreker: Ricardo Fodde, hoogleraar experimentele pathologie. Tijdstip: 19.30 uur (maaltijd vanaf 18.00 uur). Locatie: Doelencafé, Schouwburgplein, Rotterdam. Meer informatie: [email protected] ■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: ‘Integrating visual information to guide goal-directed hand movements’. Spreker: David Knill. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K. 8 MAART ■ Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten organiseert themabijeenkomst: ‘Veranderingen van het defaecatie-patroon’. Sprekers: dr. P.J. Wismans, internist Havenziekenhuis; dr. C.J. van der Woude, maag-, darm- en leverarts Erasmus MC, en prof. E.J. Kuipers, gastroenteroloog Erasmus MC. Tijdstip: 19.00 uur. Locatie: Nederlands Architectuurinstituut, Rotterdam. Meer informatie: Linda Visser, 010-436 2792, [email protected] 10 MAART ■ Afdeling Endocrinologie organiseert lezing: ‘TGF-ß and BMP signalling in bone’. Spreker: Petra Knaus, Berlijn, Duitsland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-579, faculteitsgebouw. Meer informatie: [email protected] of [email protected] 18 MAART ■ COEUR organiseert research seminar: ‘Hypertension and stroke’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut, Rotterdam. Meer informatie: www.coeur.nl ■ Afdeling Pathologie organiseert lezing: ‘The molecular manipulation of T cell activation’. Spreker: Andy Sewell, Oxford University, Engeland. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Be-425, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.erasmusmc.nl/pathol 21 MAART ■ Afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Lentiviral vectors and stem cell transduction: new opportunities for experimental gene transfer and gene therapy applications’. Spreker: Luigi Naldini, San Raffaele Telethon institute for gene therapie, Milan, Italy. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-1318, faculteitsgebouw. Meer informatie: Ruud

Delwel, 010 408 7843, [email protected] 21-25 MAART ■ COEUR organiseert PhD-cursus: ‘Peripheral vascular diseases’. Locatie: Colloquiumzaal 9, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.coeur.nl 28 MAART-1APRIL ■ COEUR organiseert PhD-cursus: ‘Molecular biology in cardiovascular research’. Locatie: Colloquiumzaal 9, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.coeur.nl 4 APRIL ■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: ‘The NMDA antagonist model of psychosis: implications for symptoms and cognitive impairments associated with schizophrenia’. Spreker: John Krystal. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K. ■ Stichting Reflexie organiseert wetenschapscafé: ‘Over pijn’. Spreker: prof. Jan Passchier, hoogleraar medische psychologie. Tijdstip: 19.30 uur (maaltijd vanaf 18.00 uur). Locatie: Doelencafé, Schouwburgplein, Rotterdam. Meer informatie: [email protected] 4-8 APRIL ■ COEUR organiseert PhD-cursus: ‘Arrhythmia research methodology’. Locatie: Colloquiumzaal 9, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.coeur.nl 18 APRIL ■ Afdeling Hematologie organiseert lezing: ‘Use of mass spectrometry to study e.g. signaling pathways’. Spreker: Jens Andersen, University of Southern Denmark, Odense, Denmark. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Ee-1318, faculteitsgebouw. Meer informatie: Ruud Delwel, 010 408 7843, [email protected] 18-20 APRIL ■ Thoraxcentrum organiseert in samenwerking met het Congresbureau congres: ‘Cardiology and Vascular Medicine; update and perspective’. Locatie: Congrescentrum De Doelen, Rotterdam. Meer informatie: Het Congresbureau, mw. M.L. Bot of mw. E. Degenhart, 010 40 87881, [email protected] of www.hetcongresbureau.nl 22 APRIL ■ COEUR organiseert research seminar: ‘Myocardial imaging’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut, Rotterdam. Meer informatie: www.coeur.nl ■ Afdeling Pathologie organiseert lezing: ‘From eptihelial transformation to metastasis: insights from single-cells analysis’. Spreker: Institut für Immunologie, München, Duitsland. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Be-425, faculteitsgebouw. Meer informatie: www.erasmusmc.nl/pathol 28 APRIL ■ Afdeling Endocrinologie organiseert lezing: ‘THS receptor mutations in hot nodules’. Spreker: Ralf Paschke, Leipzig, Duitsland. Locatie: Ee-579, faculteitsgebouw. Informatie: [email protected] of [email protected]

MONITOR

feb/mrt 2005

31

MON01 PAG 01/32

08-02-2005

12:30

Pagina 2

zegvakernee.nl Zeg vaker nee tegen te veel eten en te weinig bewegen. Anders is over 5 jaar 20% van onze kinderen te dik.