MONITOR EXTRA AFWEER. incasseren. leven. Focus: experimentele gentherapie. Depressie. Slag op slag? Leer. Beste aanpak. Epidemiologische tips:

MONITOR

Jaargang 34 • nr. 4 • okt/nov/dec 2005

Beste aanpak

Depressie Slag op slag? Leer

incasseren Epidemiologische tips:

Langer (en leuker) leven Afweercellen bovenop tumorcel

Focus: experimentele gentherapie

EXTRA AFWEER

FOCUS: GENTHERAPIE

Beeld: Levien Willemse

DOELGERICHT In het lab Hematologie (bloedkunde) van Erasmus MC wordt volop onderzoek verricht naar de afweerstoornissen XLA en SCID. Doel is deze ernstige aandoeningen totaal en blijvend te genezen, door gentherapie. Als kinderarts en afweerexpert dr. Nico Hartwig op zijn werkkamer in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis uitleg geeft over de immuunziekte XLA, zegt hij halverwege het gesprek: “Tot de jaren tachtig gingen deze kinderen allemaal dood.” Toen kwam opeens een behandeling beschikbaar waarbij de kinderen via een infuus antistoffen, afkomstig van bloeddonoren, krijgen toegediend. Sindsdien krijgen patiënten een ‘onderhoudsbeurt’ elke twee tot zes weken, afhankelijk van hun conditie. Daarmee blijven ze in leven; de oudste mensen met XLA zijn inmiddels zo’n dertig. Omdat XLA weinig voorkomt, kan deze ziekte makkelijk worden gemist. Dr. Hartwig: “Het eerste halfjaar zullen ouders en artsen er niets van merken. De baby is tijdens de zwangerschap volgepompt met bescherming van de moeder. Maar daarna ontstaan ontstekingen, onder meer aan de oren, neus en longen. Ook kan hersenvlies- of botontsteking optreden. Als dat één of twee keer gebeurt, denk je: laat maar. Maar treden die ontstekingen vaker op, dan is onderzoek nodig. Bij sommige kinderen is de ene infectie nog niet voorbij, of de volgende begint al weer.” Erasmus MC ontwikkelt een gentherapie omdat de huidige ‘onderhoudsbeurten’ niet helemaal goed werken. De kinderen ontvangen via een infuus IgG. Dat beschermt vooral de inwendige organen. Maar IgA, dat de slijmvliezen beschermt, kan niet worden toegediend. Terwijl ze dit ook hard nodig hebben. Het gevolg: ondanks de toediening van antistoffen, hebben ze geregeld problemen met ogen, mond, neus, longen en darmen. Sommige kinderen hebben ‘ongelofelijk hardnekkige chronische infecties’, zegt dr. Hartwig. Gentherapie repareert blijvend het defect in het immuunsysteem, zo is de bedoeling. Daarmee wordt toediening van antistoffen overbodig. Dr. Hartwig is optimistisch: “We weten al veel van gentherapie, er is een behoorlijke kennis opgebouwd. Maar de stap van proefdier naar mens moet nog gezet worden. Er is een terugslag geweest, waarbij kinderen met SCID leukemie hebben ontwikkeld. De grote vrees is, ondanks de verbeteringen die daarna zijn doorgevoerd: zal er weer kanker optreden?” Hij vervolgt: “Als we de bijwerkingen onder controle hebben, verwacht ik veel van deze gentherapie. Het streven is dat deze kinderen geen infecties meer hebben, of liever gezegd: evenveel infecties als alle andere mensen. Ik denk dat dit gaat lukken.” Wanneer? “Binnen drie tot vier jaar.” Als het lukt, ziet u uw patiëntjes nooit meer terug. “Nou, wel op controle. Misschien één keer per jaar.” ■

2

okt/nov/dec 2005

MONITOR

INHOUD GENTHERAPIE

Braambos “Een braambos van bureaucratische belemmeringen”, noemde prof. Piet Borst in NRC Handelsblad alle regels rondom gentherapie in Nederland. Hij herinnerde aan het devies waarmee dit kabinet is aangetreden: Meedoen, meer werk, minder regels. Maar de controle op alles wat op genetische modificatie lijkt, is sindsdien alleen maar opgevoerd, zegt hij. Boven het artikel stond: ‘Gentherapie belemmerd.’ Prof. Borst spreekt over een ‘dolgedraaide regelgeving’, ‘onnodige regels’ en over in het nauw gebrachte clinici die hem op een congres dringend verzoeken de excessieve regelgeving in een voordracht aan de orde te stellen. Dr. Cor Lamers van Erasmus MC-Daniel den Hoed legt in deze Monitor uit dat de aanloop voor de gentherapie tegen uitgezaaide nierkanker tien jaar in beslag heeft genomen. Het knapste van zó lang volhouden is misschien wel om niet ontmoedigd te raken door het zoveelste onverwachte obstakel. Je denkt dat je er bent en dan blijkt een of andere instantie toch weer een document te missen dat Joost-mag-weten- waar vandaan moet komen. Dit laatste is echt gebeurd. Ik heb dr. Lamers nog even gebeld en dat Joost-mag-weet-waar vandaan, blijkt Melbourne, Australië. Daar staat een lab, het Ludwig Institute For Cancer Research, dat de antistoffen die bij de gentherapie tegen nierkanker worden gebruikt in potjes heeft gedaan. Melbourne is maar één ‘station’ op de lange weg. De antistoffen hadden, behalve met Erasmus MCDaniel den Hoed in Rotterdam, ook connecties met Leiden, Nijmegen en New York. En uit elke plaats moeten papieren komen. Het dossier moet ‘compleet’ zijn. Dr. Lamers noemt dit wereldwijd opdiepen van deze documenten ‘archeologie’. Vrienden van hem zijn zo verbaasd over deze bureaucratie dat ze hem hebben geopperd alles te boek te stellen. Mag ik een paar titels suggereren? ‘De Heilige Paraaf’ ‘Het oneindige dossier’ ‘1000 paarse krokodillen’ ‘In naam van de ambtenaar’

Jaargang 34 • nr. 4 • okt/nov/dec 2005

Pag. 4: Stethoscoop Zin en onzin uit de zorg Pag. 5: Pijn wegstrepen Doorbraakpijn bij kanker Pag. 6: Depressie te lijf Stappenplan: de beste aanpak Pag. 9: Prikkels: Pijn & Pret Manifestatie over wetenschap Pag. 10: Ziekte van Kahler Corry Mulder, twaalf jaar later

NOOIT VERWACHT: NA TWAALF JAAR SPRINGLEVEND MEVR. CORRY MULDER (63), SINDS ‘93 ZIEKTE VAN KAHLER (pag. 10)

Pag. 12: Kunst van incasseren Hoe Wim Lems klappen opvangt Pag. 14: Klappen leren opvangen Uitleg psychiater Arthur van Gool Pag. 15: Gentherapie: kweekmedium Dr. Robert Kraaij bouwt ‘vrachtwagens’ (vectoren) Pag. 16: Jules en XLA Portret jongen met afweerstoornis Pag. 18: Flitscursus gentherapie Uitleg: wat, wanneer, waar, waarom Pag. 20: Gentherapie afweerziekte Pag. 22: Gentherapie nierkanker Pag. 24: Gentherapie prostaatkanker Pag. 26: Internet als infobron Hoe betrouwbaar is ‘dr. www’? Pag. 28: Epidemiologische tips Het kan, langer (en leuker) leven Pag. 30: Rubriek ‘Reageerbuis’ Dr. Régina Steegers Pag. 32: Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Joop van de Leemput [email protected]

Via infuus extra ‘kracht’ tegen afweerstoornis, pag. 2 (links) en 20

De volgende Monitor verschijnt half januari 2006

MONITOR

okt/nov/dec 2005

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ BORSTKLOPPERIJ “In Nederland zijn alle universiteiten grosso modo even goed. Daarom is het grotesk dat er universiteiten zijn die zich het label ‘Harvard aan de Rijn’ of ‘Cambridge aan de Maas’ willen opplakken als de ene eentiende hoger scoort dan de andere.”

Bibliometricus Henk Moed, die al decennialang bestudeert hoe vaak Nederlandse wetenschappers naar elkaars werk verwijzen. Hij schreef hierover het boek ‘Citation Analysis in Research Evaluation’, uitgeverij Springer. Uit: NRC Handelsblad.

■ ARTSENWIJSHEID “Vaak proberen patiënten bij het beschrijven van de symptomen ons artsen in de war te brengen, in de hoop dat als de diagnose verandert, ook de ziekte verandert, zelfs minder ernstig wordt en zich van het ene orgaan naar het andere verplaatst.”

De Hongaars-joodse auteur Giorgio Pressburger in zijn verhalenbundel La Legge degli Spazi Bianchi (het wit tussen de letters), die over hersenaandoeningen gaat. ■ PATIËNTEN EN PATIËNTEN

“Een diploma halen is maar de helft van het werk.”

“Zeeuwen, en dan vooral die uit de kleine dorpen, komen als het echt niet anders kan. Ze nemen het leven en dus ook ziekte meer zoals het komt, met meer berusting en acceptatie. Dat heeft ook zeker met het geloof te maken. En ze hebben nog een groot respect voor de dokter. Dat lijkt hier toch minder. Mensen uit de stad zijn veeleisender of opstandiger.”

Kees van Rooijen, pasgeleden benoemd tot lid van het college van bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam, raadt studenten aan op kamers te gaan en lid te worden van een vereniging, of dat nu een studie-, faculteits-, sport- of gezelligheidsvereniging is maakt niet uit. Op een vereniging leer je mensen kennen, zegt hij, en doe je noodzakelijke vaardigheden op. Uit: EM, Erasmus Magazine.

Prof. Errol Prens, hoogleraar experimentele (immuno)dermatologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en al vijftien jaar werkzaam in Vlissingen geeft antwoord op de vraag of Zeeuwse patiënten anders zijn dan patiënten uit de Randstad. “Maar”, voegt hij toe, “met een correcte bejegening van de patiënten moet het hier ook wel goed komen.” Uit: Scanner, Erasmus MC.

■ MOEDERS PAPPOT

■ PAARSE KROKODIL I ■ WOORDINFECTIE

Onjuist:

Juist:

Wroetvrouw Vroedvrouw Aanbei Aambei Homopathie Homeopathie Ademsappel Adamsappel Zeropositief Seropositief BloedtransplantatieBloedtransfusie Borstkast Borstkas Chloresterol Cholesterol Immuum Immuun Trombrose Trombose In een rubriek over ‘woordinfectie’ noemt auteur Ewoud Sanders een reeks veelgemaakte taalfouten op medisch gebied. Uit: NRC Handelsblad.

“De hedendaagse wetenschapper is vaak zóveel tijd kwijt aan het vergaderen over nieuwe onderwijs- en onderzoeksplannen vooraf en het afleggen van verantwoording achteraf, dat voor een hoogwaardige uitvoering van al die plannen nauwelijks tijd over blijft.”

Cultuurhistoricus Thomas von der Dunk laakt ‘de afrekencultuur’ op Nederlandse universiteiten, waar creatieve ruimte om zeep is gebracht door tijdrovende, bureaucratische bemoeizucht van bestuurders en toenemende verschoolsing van het onderwijs, dat alles tegen de achtergrond van al een kwart eeuw ononderbroken bezuinigingen op de werkvloer die veelal tot gestaag krimpende vakgroepen leiden. Uit: De Volkskrant.

■ DIERPROEVEN “Je zult het lijden van de apen tegenover het lijden van de mens moeten zetten. Dat is een eerlijke afweging.”

Viroloog prof. Ab Osterhaus van Erasmus MC en UMC Utrecht verdedigt de noodzaak van dierproeven bij de zoektocht naar nieuwe geneesmiddelen. Wie hartverscheurende beelden van proefapen in laboratoria toont, moet volgens hem óók de vreselijke beelden van mensen met aids uit Afrika laten zien. Uit: Rotterdams Dagblad.

■ PAARSE KROKODIL II “Knieoperatie kost zeventig formulieren.”

Kop boven kort artikel waarin CDAkamerlid Omtzigt de bureaucratie laakt, in dit geval in Hengelo. Uit: De Telegraaf. Goaitsen van der Vliet wees er later in een brief in NRC Handelsblad op dat dit aantal geldt voor de totale keten, dus vanaf de huisarts tot en met de thuiszorg achteraf, inclusief medische dossiers en informatiebladen. ■ VETZUCHT I “Ik voel me nooit op mijn gemak.”

De 318 kg wegende André de Groot (38 jaar) uit Rotterdam vertelt in NRC Handelsblad zijn levensverhaal en zoekt naar een verklaring voor z’n aldoor toegenomen gewicht. Misschien, denkt hij, zijn het de zenuwen en de stress. Bovendien komt dik-zijn in zijn familie voor. André de Groot heeft alles geprobeerd om af te vallen, pillen, shakes, Herballife, en zelfs speed en cocaïne (‘want alle junks zijn mager’), maar niets hielp. Een maagband werd niet geplaatst omdat de anesthesioloog narcose toedient tot ‘maar’ 230 kilo. Ten tijde van het interview was hij anderhalf jaar niet meer buiten geweest. Hij leeft liggend in bed; zitten gaat niet meer. ■ VETZUCHT II “Wie dik is, wordt doorgaans alleen maar dikker.”

Cliniclowns Bram en Pien op avontuur in een plantenbak in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis 4

okt/nov/dec 2005

MONITOR

Ervaring van kinderartsen van het Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, waar een interventiecursus tegen zwaarlijvigheid wordt gegeven. Uit: dagblad Het Parool.

DOORBRAAKPIJN Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

KANKER

Pijn-pen contra morfinepil

V

eel mensen met kanker, vooral patiënten met uitzaaiingen, hebben last van twee soorten pijn. Gedurende de dag en soms delen van de nacht is een constante pijn aanwezig, die ‘zeurt’ of ‘brandt’. Daarnaast treedt zo nu en dan een plotselinge, felle pijn op. Deze ‘boort’ of ‘steekt’.

Het uur van de waarheid breekt aan voor de pijn-pen, een voor Nederland nieuwe toedieningsvorm die is bedoeld tegen doorbraakpijn bij kanker.

Pijndeskundigen betitelen deze laatste onverwachte pijn, die ‘door de pijnmedicatie heen breekt’, als doorbraakpijn. Zulke pijn kan optreden als men zich bijvoorbeeld omdraait, stoot of in bed gaat verliggen. Soms is er geen duidelijke aanleiding voor de uitbraak. Doorbraakpijn duurt enkele minuten tot wel een half uur.

gebruik. Alleen is daar niet wetenschappelijk getoetst of de pijn-pen daadwerkelijk beter is dan morfinepillen. ‘Beter’ wil zeggen: de werking is sneller en/of krachtiger. De verwachting is wel dat de pijn-pen hiertoe in staat is, maar een verwachting alleen is onvoldoende; er moeten harde bewijzen op tafel komen. Daarom startte afgelopen augustus in Erasmus MC een vergelijkend onderzoek, waarbij de pijn-pen het opneemt tegen de ‘snelle’ morfinepil. De pijnstudie is naar verwachting in 2007 of 2008 afgerond. Er kunnen in totaal vijftig patiënten meedoen. Aanmelding loopt via de behandelende artsen, die hiervoor contact kunnen opnemen met drs. Jongen.

Heftige pijnscheut

Vol verwachting

Neuroloog drs. Joost Jongen legt uit: “Veel patiënten met uitzaaiingen hebben last van doorbraakpijn. De een vaker dan de ander. Dat komt doordat een kwaadaardige tumor overal doorheen groeit, dus bijvoorbeeld ook door weefsel waar veel zenuwen in zitten, of door bot. Daardoor is een eenvoudige beweging soms al voldoende om een heftige pijnscheut te veroorzaken.”

Rondom de pijn-pen heersen hooggespannen verwachtingen. Zo noemden pijndeskundigen van Erasmus MC, van MCRZ (Medisch Centrum Rijnmond Zuid) en van het Eksjo Hospital in Zweden deze pen in een publicatie in een medisch vakblad van februari 2005 een ‘promising treatment’ (een veelbelovende behandeling). Of de pijn-pen ook voor kinderen met kanker geschikt zal zijn, valt nog niet te garanderen. De verwachting is van wel: veel medische innovaties voor volwassenen komen op den duur ook beschikbaar voor kinderen. ■

Niet ‘snel’ genoeg

Uiteraard krijgen mensen met pijn door kanker medicatie hiertegen. Voor de constante pijn nemen ze morfineachtige middelen, in de vorm van pillen of pleisters, die permanent werken. Tegen de doorbraakpijn krij-

NET EEN VULPEN

EN DAN… DE LOLLY Zal de pijn-pen sneller of krachtiger tegen doorbraakpijn werken dan de ‘snelle’ morfinepil? Dat moet uit de pijn-penstudie van Erasmus MC blijken. Intussen doemt alweer een nieuwe concurrent op: de pijnlolly. Deze innovatie, die in de Verenigde Staten al in gebruik is, is ook bedoeld tegen doorbraakpijn. Het gebruik ervan is prettiger voor de patiënt: de pijn-pen heeft een naald, de lolly hoeft alleen langs de lippen en tanden te worden gestreken (dus niet erop sabbelen). Pijndeskundigen verwachten dat als de pijn-pen z’n nut bewijst, die vervolgens zal worden vergeleken met de pijn-lolly. Moge de beste winnen.

Drs. Jongen demonstreert de pijn-pen op zichzelf

gen ze een morfinepil die snel werkt. Maar in de praktijk blijkt ‘snel’ niet snel genoeg. Sufheid en verstopping

Drs. Jongen: “De ‘snelle’ morfine heeft bij sommige mensen wel 30 tot 60 minuten nodig om te gaan werken. Dat is te lang. De oplossing is niet om

deze mensen de hele dag zóveel morfine te laten innemen die ook de doorbraakpijn voorkomt of afremt. Dat zou permanente sufheid en ook verstopping veroorzaken. Daarom zochten we een vorm van toediening die de pijn sneller stilt dan de huidige morfinepillen.” De pijn-pen is in Zweden al volop in

De pijn-pen lijkt op het eerste gezicht op een vulpen. Alleen moet er een naaldje worden opgezet. In de pijn-pen zit een glazen ampul gevuld met hydromorfone. Dit is een morfineachtige stof. Aan het einde van de pijn-pen zit een draaiknop. Hiermee stelt de gebruiker de dosis in. Bij elke draai klinkt een klik. Het prikken gebeurt meestal in het been of de buik. Of men dit lastig of eng vindt, is strikt persoonlijk. Het gebruik van de pijnpen is niet ingewikkeld: één instructie door een pijnverpleegkundige is meestal voldoende om de pen thuis te kunnen gaan gebruiken. Ook het blauwe verpakkingsdoosje lijkt op dat van een vulpen. Dit doosje past in een kleine handtas of rugzakje, zodat de pijnpen makkelijk kan worden meegenomen.

MONITOR

okt/nov/dec 2005

5

6

okt/nov/dec 2005

MONITOR

STAPPENPLAN Tekst: Roelf Reinders

Beeld: Helen van Vliet

PSYCHIATRIE

BESTE AANPAK DEPRESSIE Zwaar depressieve patiënten in Erasmus MC krijgen de eerste weken van hun opname geen medicijnen meer. Een enkeling knapt daar zo van op dat hij meteen naar huis kan. De rest volgt een behandeling volgens een Rotterdams stappenplan met in onbruik geraakte of bij artsen impopulaire medicijnen.

D

e zwaarste gevallen van de zwaarste gevallen komen er. De depressie-unit op de afdeling Psychiatrie is de laatste strohalm voor de depressieve patiënt. Somber, met een laag zelfbeeld, afgevallen, onder de medicijnen, soms psychotisch en bijna altijd suïcidaal. De psychiaters dr. Tom Birkenhäger en dr. Walter van den Broek promoveerden op een stappenplan om deze mensen er bovenop te helpen. Terug naar nul

Het begin is: het afbouwen van het medicijngebruik naar nul. Je bent zwaar ziek, je wordt opgenomen en het eerste wat je overkomt is dat je medicijnen worden afgenomen. Logisch? “Ja,” zegt dr. Birkenhäger. “Als die medicijnen zouden werken, komen ze toch niet bij ons? Soms gebeurt het dat mensen in de medicatievrije periode zo opknappen dat ze naar huis kunnen. Patiënten gebruiken soms al jaren antidepressiva en kalmeringsmiddelen die bij hen niet werken, zonde. Langdurig gebruik van kalmeringsmiddelen verkleint de kans op genezing.” Pas na enkele medicatievrije weken begint het echt. Oude pil

Lithium erbij

Bij wie stap 1 niks heeft uitgehaald, krijgt naast de pil uit de eerste stap lithium erbij, een middel tegen manieën en zelfmoordneigingen. “Dat lithiumtoevoeging kan werken tegen depressies is al 25 jaar bekend,” vertelt dr. Birkenhäger. “Maar artsen geloofden niet echt dat het werkte.” Het werkt wél, toonden de twee Erasmus MCpsychiaters aan. “Het succes van de tweede stap met lithium vond ik echt verrassend,” zegt dr. Birkenhäger. “Nog niet zo lang geleden werd gezegd dat alleen elektroshocktherapie overbleef als een patiënt niet op antidepressiva reageerde. Maar lithium wérkt, veel sneller zelfs dan elektroshocktherapie. Zo’n een op de drie patiënten knapt in de eerste week met lithium al op.” MAO-remmer

Patiënten die ook niet op lithiumtoevoeging reageren, gaan door naar de derde stap. Daarin worden de TCA’s en lithium afgebouwd en proberen dr. Birkenhäger en dr. Van den Broek medicijnen die in Nederland in onbruik zijn geraakt: MAOremmers. MONITOR

▲

Stap 1 bestaat uit het slikken van een al lang bestaande pil tegen depressies: een zogeheten TCA. Een oude pil als eerste stap. Verrassend, omdat sinds de komst van de TCA’s een hele reeks nieuwe antidepressiva op de markt is gekomen: de SSRI’s.

Deze middelen stijgen snel in populariteit, vooral onder huisartsen. Die denken dat ze beter zijn en minder bijwerkingen hebben dan hun voorgangers. “Onzin,” reageert Van den Broek. Hij ontkent niet dat de SSRI’s werken, maar de zwaar depressieve patiënten blijken meer gebaat bij de oudste antidepressiepil, ontdekte hij. Bijna de helft van de patiënten knapt op in stap 1.

okt/nov/dec 2005

7

STAPPENPLAN PSYCHIATRIE SHOCKEN “VALT 100% MEE”

ONDERBEHANDELD De depressieve patiënt in Nederland wordt onderbehandeld, stellen de Rotterdamse psychiaters dr. Birkenhäger en dr. Van den Broek. “Op een gewone psychiatrische afdeling gaat de aandacht uit naar de lastige schizofrene patiënt die naar de isoleercel moet. Niet naar de depressieve patiënt die stilletjes in een hoekje zit. De depressieve patiënt moet al vertrekken als hij een beetje opknapt, dat schept ruimte voor een nieuwe patiënt. Maar echt beter is hij niet. De kans is groot dat hij na een paar weken terug is en alles opnieuw begint. Hoe langer dit doorgaat, des te kleiner de kans om echt uit de depressie te komen.” De twee psychiaters vinden dat er meer depressie-units als die in Erasmus MC moeten komen. “Nu is er sprake van postcodezorg. Als je als zwaar depressieve patiënt niet in de buurt van een specialistische afdeling woont, heb je gewoon pech. Dat moet veranderen.”

8

okt/nov/dec 2005

Elektroconvulsietherapie (ECT), de laatste stap uit het Rotterdamse stappenplan, is de oudste behandelmethode waarbij zonder pillen psychiatrische patiënten worden behandeld. In 1938 is er voor het eerst geshockt, in Italië. De allereerste patiënt, een psychotische schizofreen, zou na de tweede behandeling hebben uitgeroepen: “Niet nog eens, dit is moorddadig.” Na nog een keer was hij echter sterk verbeterd. En na nog elf keer was de psychose volledig verdwenen. Shocken gebeurde destijds zonder narcose en spierverslappers. De patiënt had kans op bewustzijnsverlies, incontinentie, gebitschade, spierscheuren en botfracturen. Eind jaren zestig verminderde de populariteit van elektroshocken met de opmars van de antipsychiatrie: de samenleving was ziek, niet de patiënt. Shocken werd niet als behandeling maar als straf gezien. ECTonderzoek met hersenspoelen door de CIA en andere geheime diensten riep associaties op met medische experimenten in nazi-kampen. De elektroshock is echter nooit uit Nederland verdwenen. In 1979, op het dieptepunt van de populariteit, werden 46 patiënten geshockt. Nu zijn dat er zo’n vierhonderd per jaar. Tachtig procent van deze mensen is depressief. Elektroshock wordt tegenwoordig als een veilige behandelmethode beschouwd. De gebruikte stroom is zwak en de patiënt staat voortdurend onder controle. “Het enige dat je ziet is dat het lichaam een beetje verkrampt. Het viel mij honderd procent mee,” vertelde studente Myra Pointe, die patiënten begeleidt, in Monitor nr. 5, okt/nov 2003 (pag. 10, 11, 12). Zie www.erasmusmc.nl, klik op de cover van Monitor, daarna rechtsboven op ‘monitorarchief’.

Dr. Birkenhäger: “Na de oorlog zijn deze middelen op de markt gekomen, maar omdat het onbekend was dat je een dieet moest volgen is er veel ellende mee geweest. MAO-remmers in combinatie met bepaalde kazen bijvoorbeeld leiden tot aanvallen van ernstig verhoogde bloeddruk. Artsen dachten al snel: ze zijn slecht en gevaarlijk.” De helft van de overgebleven patiënten knapt op van de derde stap. Shocktherapie

Stap 4, de laatste kans, is de elektroshock of officieel elektroconvulsietherapie (ECT). Daarbij krijgt een patiënt onder narcose stroom van achtmilliampère door z’n hoofd, een stroomsterkte bij een fietslampje. Vooral bij depressieve patiënten met waanideeën is shocken zeer succesvol: 92 procent, dus vrijwel iedereen, knapt op. Van de overgebleven patiënten zonder waanideeën verbetert ruim de helft. Als ECT zo goed helpt, waarom dan niet ermee beginnen? Dr. Birkenhäger: “ECT blijft een zwaar middel. Familie van de patiënt zou ECT niet snel als eerste middel accepteren. En daar hebben we mee te maken omdat zwaar depressieve patiënten zo ziek zijn dat ze nergens meer iets van vinden. Alleen als patiënten zo ziek zijn dat ze niet meer eten en drinken beginnen we met elektroconvulsietherapie.” Dr. Van den Broek vult aan: “Ook al willen we elke zwaar depressieve

MONITOR

patiënt shocken, het kan niet. Zoveel ECT-capaciteit is er simpelweg nog niet in Nederland. Bovendien helpen pillen vaak ook gewoon.” Geen terugval

Na de elektroshock houdt het niet op. Om te voorkomen dat patiënten terugvallen in een depressie krijgen ze nog een tijdje het antidepressivum uit de eerste stap. Dat werkte toen niet, maar vaak wel nà ECT. “Dat is echt verrassend,” zegt dr. Van den Broek. Bij veruit de meeste patiënten, 8 op de 10 , wordt terugval voorkomen.” Dr. Birkenhäger: “Eerst doet een middel niks, maar na shocken juist wel. Dit was nog niet ontdekt.” Uiteindelijk knapt ‘onderzoekstechnisch’ 83 procent van de patiënten flink op of herstelt zelfs volledig. Maar het succes had nog groter kunnen zijn, stelt dr. Birkenhäger. “Bij die overige zeventien procent zitten ook de mensen die wel iets beter werden maar volgens ons nog niet genoeg en dus naar de volgende stap zouden kunnen, maar dat weigerden. Die hadden volgens ons best nog meer kunnen opknappen.” Gemiddeld duurt een opname drie maanden. De moeilijkste patiënten blijven soms wel negen maanden. Experimenteren

En die enkeling die ook met elektroshocken niet beter wordt? Dr. Van den Broek: “Voor hen hebben we niet veel alternatieven meer.” Dr. Birkenhäger: “Soms kun je nog een keer iets proberen wat eerder niet werkte. Soms slaat het opeens aan.” Dr. Van den Broek: “Als de vier stappen niet helpen, komt het op experimenteren aan.”

Het stappenplan van de twee psychiaters van Erasmus MC bestaat uit pillen en elektroshock. Wordt er nog wel gepraat op de depressie-unit? Dr. Van den Broek: “Afhankelijk van de situatie krijgen patiënten ook nog gesprekstherapie, groepsgesprekken, activiteitenbegeleiding of runningtherapie, waarbij ze in het park gaan hardlopen. Maar als een patiënt psychotisch depressief is en meent dat de politie haar komt halen, schiet je niet veel op met een gesprek over haar jeugd. Dan is het eerst pillen.” Eigenwijs

Als het ‘Rotterdamse’ stappenplan tegen depressie zo goed werkt, wordt het nu dan in alle psychiatrische ziekenhuizen ingevoerd? Dr. Van den Broek verwacht van niet: “Psychiaters zijn eigenwijze mensen. Ik verwacht dat ze onze aanpak voor kennisgeving aannemen en gewoon hun eigen weg gaan. Pas als ze er niet uitkomen, bellen ze ons.” Hij stelt dat er veel wordt ‘gegoocheld’ met depressieve patiënten in Nederland. “Ik denk soms: hoe komen ze erbij, als ik zie hoe psychiaters soms met medicatie rommelen. Het is trouwens wel logisch dat stappen uit ons protocol elders vaak niet geprobeerd worden. Daar ontbreekt ervaring met deze ongebruikelijke middelen.” ■ RISICO ZELFDODING Een antidepressivum dat de kans op zelfmoord vergroot? De media berichtten onlangs over een Noors onderzoek dat het middel Seroxat (stofnaam: paroxetine) in verband bracht met een verhoogde zelfmoordkans. Ernstig depressieve patiënten kampen vaak al met suïcideneigingen. Seroxat is in Nederland het meest voorgeschreven medicijn tegen depressies. Maar op de depressie-afdeling van Erasmus MC wordt het niet gebruikt, zegt psychiater dr. Tom Birkenhäger. “Seroxat werkt niet goed bij de hele zware depressies die wij zien. Het is bedoeld tegen minder zware depressies en dus meer geschikt voor de huisarts en de psychiatrische poliklinieken om voor te schrijven.” Dr. Birkenhäger wordt niet echt warm of koud van de uitslag van het onderzoek. “Een echt issue is het niet. Het is al bekend dat patiënten in de eerste tien dagen van de behandeling met antidepressiva angstiger en onrustiger kunnen worden. Daarom is het belangrijk dat patiënten dit weten, zodat ze niet denken dat ze bezig zijn gek te worden.” Dr. Birkenhäger beschouwt het Noorse onderzoek als een ‘terugslag’ voor het populaire middel Seroxat van het farmaceutische megabedrijf GlaxoSmithKline. “Seroxat is erg gepusht. Er is heel veel reclame voor gemaakt. Dan komt er vanzelf een tegenbeweging op gang.”

MANIFESTATIE WETENWEEK 2005

Je mond branden aan een hete kroket of een aangenaam koele duik in het zwembad. Hoe werken je zenuwen eigenlijk? Is pijn alleen maar lastig of ook nuttig? De publieksmanifestatie Prikkels: Pijn & Pret gaat hier op in. etenschappelijk onderzoek komt voort uit nieuwsgierigheid naar de mens en de wereld om ons heen. Tegenwoordig gebruiken onderzoekers geavanceerde technieken om de werking van het menselijk lichaam tot op microniveau te bestuderen. Een van de meest intrigerende vakgebieden is de neurowetenschappen. Vragen die onderzoekers zich stellen, zijn bijvoorbeeld: Wat is het bewustzijn? Hoe kunnen we leren en denken? Hoe nemen we onze omgeving waar? Prikkels van ons

W

zenuwstelsel spelen een belangrijke rol bij het zoeken naar antwoorden op deze vragen. Van 6 oktober 2005 tot en met 2 april 2006 staan neurowetenschappelijk onderzoek en de toepassingen daarvan centraal in Rotterdam. De manifestatie Prikkels: Pijn & Pret is bedoeld voor een breed en jong publiek (ook scholieren) en bestaat uit een tentoonstelling en lezingen in het Natuurmuseum enerzijds en anatomische lessen, live operaties en rondleidingen in Erasmus MC anderzijds. Beide instituten liggen op loopafstand van elkaar.

Prikkels: Pijn & Pret start met een wetenschappelijke kijk op de werking van ons zenuwstelsel en de wijze waarop onze hersenen prikkels verwerken. Met die kennis kijken we naar onderzoek, geneesmiddelen en behandelingen zoals die in Erasmus MC worden toegepast. Zo kun je in de tentoonstelling zien hoe spiegeltherapie werkt. Kun jij je hersenen voor de gek houden? Of wanneer zijn pijnstillers ontstaan? Wat is homeostase? Of doe de pijndrempeltest: meet onder begeleiding je eigen pijndrempel. De tentoonstelling wordt gehouden in het Natuurmuseum Rotterdam.

Beeld: Ray Christian

Prikkels: Pijn & Pret In tv-series als ‘GTST’ balanceren acteurs voortdurend tussen (geestelijke) pijn en pret; reden om actrice Victoria Koblenko uit te nodigen voor de opening van de manifestatie

Lezingen

Met moderne scantechnieken weten onderzoekers steeds beter welke gebieden van de hersenen betrokken zijn bij welke functies. In Erasmus MC brengen ze bijvoorbeeld in beeld welke gebieden in de hersenen actief worden als iemand pijn voelt. In UMC Groningen kijken onderzoekers welke gebieden te maken hebben met het orgasme. De onderzoekers dr. Joan Holstege en prof. Gert Holstege geven een lezing hierover. De afdeling Anesthesiologie van Erasmus MC geeft een lezing waarbij de voorlichtingsfilm getiteld: ‘Zoekt u maar een mooie droom uit’ wordt vertoond. Anatomische lessen

Tijdens de manifestatie vinden in Erasmus MC regelmatig ‘anatomische lessen’ plaats. Dit zijn

operaties die direct te volgen zijn in een collegezaal. Het publiek kan bijvoorbeeld via een rechtstreekse verbinding meekijken met een ‘wakkere hersenoperatie’. Bij zo’n operatie blijft de patiënt wakker om te controleren of geen delen van de hersenen worden beschadigd die een belangrijke functie hebben. Dit is een bijzondere ingreep, die niet vaak wordt uitgevoerd. Rondleidingen

Tijdens de WetenWeek (19 tot en met 26 oktober 2005) vinden dagelijks rondleidingen plaats in Erasmus MC. Publiek kan de Snijzaal, het Skills Lab en de afdeling Radiologie bezoeken. Actuele informatie over Prikkels: Pijn & Pret is te vinden op internet: www.erasmusmc.nl/prikkels Erasmus MC en het Natuurmuseum Rotterdam zijn gevestigd in het centrum van Rotterdam, op loopafstand van de metrohaltes Dijkzigt (dichtbij) en Leuvehaven (10 min. lopen). ■

AGENDA PRIKKELS: PIJN & PRET 6 OKTOBER 2005 T/M 2 APRIL 2006 Pijndrempeltest, meet onder begeleiding je eigen pijndrempel. Tijdstip: dagelijks van 13.00-16.00 uur. Locatie: tentoonstelling Prikkels: Pijn & Pret in het Natuurmuseum Rotterdam. E-mail: [email protected] 17 OKTOBER 2005 Lezing afdeling Anesthesiologie ‘Zoekt u maar een mooie droom uit’. Over het hoe en wat van narcose. Tijdstip: 17.30 uur. Locatie: Erasmus MC, collegezaal 1 (via hoofdingang). E-mail: [email protected]

19 T/M 26 OKTOBER 2005 Rondleidingen Erasmus MC, onder andere Snijzalen, waar studenten Geneeskunde de menselijke anatomie leren door lichamen te onderzoeken. Ook rondleiding door Skills Lab, een oefenruimte voor chirurgen met daarin geavanceerde apparatuur. Plus bezoek aan afdeling Radiologie, waar patiënten worden onderzocht met scantechnieken. Tijdstip: dagelijks. Locatie: diverse afdelingen in Erasmus MC. Vertrek vanuit Natuurmuseum Rotterdam. E-mail: [email protected]

20 OKTOBER 2005 Anatomische les: live een ‘wakkere hersenoperatie’ bijwonen. Tijdstip: 09.30 uur Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, collegezaal 7. E-mail: [email protected] 22 OKTOBER 2005 Lezing Pijn & Pret, hersenonderzoek naar pijn en het orgasme’, door dr. Joan Holstege en prof. Gert Holstege (UMC Groningen, Erasmus MC). Tijdstip: 14.00 uur. Locatie: Natuurmuseum R’dam, Hoboken-salon. E-mail: [email protected]

24 OKTOBER 2005 Anatomische les: live een endoscopische rugoperatie bijwonen. Tijdstip: 09.30 uur. Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, collegezaal 7. E-mail: [email protected]

MONITOR

okt/nov/dec 2005

9

25 paar nieuwe schoenen Na de diagnose ziekte van Kahler durfde Corry Mulder (63) uit Bergen op Zoom geen nieuwe schoenen meer te kopen. Dat was eind 1993. Nu, twaalf jaar later, voelt ze zich krachtiger en sterker dan ooit.

Mevr. Corry Mulder: “Ik ben blij dat ik in deze tijd leef, met al die nieuwe ontwikkelingen” vatte ze weer wat moed: “Hij vertelde me over een mevrouw uit zijn praktijk die al vijfentwintig jaar Kahler had. Misschien valt het allemaal nog mee, dacht ik toen.”

W

ie haar ziet, kan zich niet voorstellen dat ze al twaalf jaar een ernstige en onvoorspelbare ziekte heeft. “Mijn vrouw heeft er al die jaren uitgezien als Hollands welvaren,” complimenteert haar man Paul. “Dat was wel eens lastig: als het slecht met haar ging, zagen anderen dat niet.”

Milde vorm

Mevrouw Mulder werd door haar internist doorverwezen naar prof. Pieter Sonneveld van de afdeling Hematologie in het toenmalige Dijkzigt (nu: Erasmus MC). “Ik was verschrikkelijk nerveus voor dat eerste bezoek, omdat ik bang was dat ik een beenmergtransplantatie zou moeten ondergaan. Gelukkig nam de professor alle tijd voor ons en zei dat hij mijn situatie eerst eens opnieuw wilde bekijken.”

Even bloed prikken

De ziekte van Kahler werd bij mevrouw Mulder bij toeval ontdekt. “In het najaar van ‘93 ging ik langs de huisarts; ik had een heel drukke periode achter de rug en voelde me wat gejaagd. Ik kwam bijna nooit bij de huisarts en daarom stelde hij voor een keer bloed te prikken, gewoon ter controle. Ik bleek een te hoge bloedbezinking te hebben, maar maakte me er niet ongerust over. Ik was verkouden en had gordelroos, dus ik dacht dat die hoge bezinking dáárdoor kwam.”

Eerst afwachten

Na een aantal nieuwe onderzoeken werd in eerste instantie gekozen om het beloop van de ziekte af te wachten. Wel kreeg ze medicijnen om de botten hard te houden en werden om de twee jaar skeletfoto’s gemaakt en een beenmergpunctie verricht. “Aan de hoogte van het paraproteïnegehalte in het bloed kon worden afgelezen hoe de ziekte zich ontwikkelde. Omdat ik me niet echt ziek voelde, waren we afhankelijk van deze cijfers. Dat was soms zo frustrerend. Achteraf bleek dat ik in die tijd een milde vorm van Kahler had.”

Doorverwezen

Toch verwees de huisarts haar door naar de internist in Ziekenhuis Lievensberg in Bergen op Zoom. Na een aantal onderzoeken, waaronder een beenmerg- en een botpunctie, viel de klap. De dag vóór kerst, 24 december 1993 om 16.30 uur (“zelfs het tijdstip weet ik nog precies”) kreeg mevrouw Mulder te horen dat

Lijstje met vragen

ZIEKTE VAN WIE? De ziekte van Kahler draagt de naam van de internist Otto Kahler uit Praag, die de aandoening als een van de eersten omschreef. Het is een kanker van het beenmerg. Artsen noemen deze aandoening ook vaak multipel myeloom. 10

okt/nov/dec 2005

MONITOR

ze de ziekte van Kahler had. Moed vatten

Vooral de manier waarop het slechte nieuws werd verteld, staat in haar geheugen gegrift: “De internist zei tegen me: ‘Geniet van het leven, want

uw eindigheid is aangekondigd.’ Het was vreselijk, mijn hele wereld stortte in. Ik had geen idee hoelang ik nog te leven had. De eerste tijd na de diagnose durfde ik zelfs geen nieuwe schoenen meer te kopen.” Pas toen haar huisarts langs kwam,

“Het was elke keer opnieuw spannend om naar de dokter te gaan. Om zeker te weten dat ik niets zou vergeten, maakte ik altijd een lijstje met vragen. Ook namen we elk gesprek met de dokter op, en dat doen we nog steeds. De dokter vindt dat prima.” “We hebben in de loop der jaren heel wat materiaal verzameld,” vult haar man aan, terwijl hij een plastic tas vol cassettebandjes toont. “Je hoort de dingen die hij zegt soms toch allebei net iets anders. We hoeven dankzij de bandjes achteraf nooit te discus-

NA DE DIAGNOSE Tekst: Anneke Aaldijk

siëren over wat de arts precies heeft gezegd.” Minder weerstand

“In de loop der jaren merkte ik dat mijn weerstand minder werd,” vervolgt mevrouw Mulder. “Ik was regelmatig verkouden, kreeg ondanks de griepprik vaker griep, oor- en longontsteking en had veel buikpijn. Ook was ik moe, moe en nog eens moe. De paraproteïnewaarde in m’n bloed liep langzaam op, dat was niet goed. Het betekende dat de ziekte agressief werd.” In 1998 kreeg ze veel pijn in haar rug en ribben. “Ik had me verstapt op een trapje en dacht dat het daardoor kwam. Maar later bleek dat ik een paar ribben had gebroken en dat twee wervels waren ingezakt.” Pruik gekocht

“Het verloop van de ziekte werd lang aangekeken, maar uiteindelijk moest ik toch aan de chemo. In september 2000 kreeg ik de eerste van vier zogenaamde VAD- en CAD-kuren. Vooraf was verteld dat mijn haar uit zou vallen. Ik had daarom vóór de kuur een pruik uitgezocht. Meteen na de eerste kuur gingen we een aantal dagen naar een hotel in Epe. We waren daar in een winkel waar ik een mooie, cyclaamkleurige blazer paste. De verkoopster zei tegen me: ‘Wat staat die blazer goed, hij past zo mooi bij uw haar.’ Om die opmerking moest ik huilen, want ik kon mijn haar er zo uittrekken. Toen ik de verkoopster de situatie uitlegde, sloeg ze haar armen om mij heen en huilde ze met mij mee.” Verdrietig moment

“Eenmaal weer thuis heeft mijn man mijn haar met de tondeuse afgeschoDUUR GENEESMIDDEL Velcade (stofnaam: bortezomib) is een zogenaamde proteasoomremmer die de afbraak van goede eiwitten afremt, en de afbraak van kwaadaardige cellen stimuleert. Een behandeling met Velcade kost 20.000 euro per patiënt. In Nederland hebben de gezamenlijke ziekenhuizen en de HOVON (Stiching HematoOncologie voor Volwassenen Nederland) samen afgesproken dat elke patiënt met Kahler die opnieuw behandeling nodig heeft na twee eerdere chemobehandelingen en die verder niet in aanmerking komt voor beenmergtransplantatie of stamceltransplantatie, recht heeft op Velcade. Dit middel is inmiddels geregistreerd en wordt vergoed volgens de richtlijn dure geneesmiddelen.

ren.” De heer Mulder: “Mijn tranen vielen op haar kale koppie, terwijl haar tranen op het bed dropen. Dat was zo’n verdrietig moment.” Toch kunnen ze achteraf ook lachen om die tijd. De eerste avond dat mevrouw Mulder haar pruik droeg, kwam een kennis aan de deur. “‘Meid, wat is je haar leuk geknipt. Dat had je veel eerder moeten doen!’ riep ze toen ze mij zag. De tranen stroomden opnieuw, maar ik vond het wel een compliment!” Veel bijwerkingen

Mevrouw Mulder had veel bijwerkingen van de chemokuur. Het ergst vond ze de moeheid. “Iets simpels als een panty aantrekken kostte ontzettend veel energie. Wel had ik meteen na de eerste chemokuur veel minder pijn in rug en ribben.” Ook het paraproteïnegehalte in haar bloed daalde. Om de waarde te stabiliseren of nog verder te laten dalen, kreeg ze in februari 2001 het middel Mefalan (stofnaam: alkeran). Helaas liepen de waarden in het bloed, ondanks de Mefalankuur opnieuw op. Prof. Sonneveld stelde haar daarom voor mee te doen aan een experimenteel onderzoek waarin de werking van het medicijn Velcade vergeleken werd met de standaardbehandeling Dexamethason. Mevrouw Mulder werd ingeloot voor de Dexamethason. Ook tijdens deze kuur was ze heel ziek: “Ik heb me dikwijls afgevraagd waar ik de kracht vandaan moest halen om door te gaan. Ik heb in die tijd vaak de hulp ‘van boven’ ingeroepen. Gelukkig kreeg ik ook geweldig veel steun van mijn familie en vrienden.” Veilig gevoel

“Toen ik stopte met de Dexamethason, stegen de paraproteïnewaarden in m’n bloed opnieuw. Daarom heb ik alsnog Velcade gekregen. Dat is een heel duur middel dat toen nog niet vergoed werd. Maar omdat ik aan het onderzoek had meegedaan, werd het betaald door de farmaceutische industrie. Ik kreeg deze kuur tweemaal per week en was er opnieuw verschrikkelijk ziek van.” Toch heeft mevrouw Mulder niet alleen negatieve herinneringen aan de chemokuren: “Ze waren in het ziekenhuis altijd zo aardig en attent, echt fantastisch. Iedereen was enorm betrokken, bij elk bezoek werden de klachten die ik had, doorgesproken, en kreeg ik medicijnen om de klachten te verminderen. Dat gaf een veilig gevoel.”

Beeld: Levien Willemse

ZIEKTE VAN KAHLER

Eind januari 2005 was mevrouw Mulder klaar met de kuur. Het gaat nu goed met haar, Velcade bleek aangeslagen. “Ik krijg nu alleen nog eenmaal per maand APD, een botversterkend middel. En het gaat nog steeds goed, ik voel me sterker en krachtiger dan ooit! Mijn kinderen en kleinkinderen kunnen weer langskomen, blijven eten en slapen, dat kan ik allemaal weer aan.” “Je bent nog wel snel moe,” nuanceert haar man. En later: “Ze is ook vaak nog angstig, vooral omdat ze veel last van duizeligheid heeft. Ze is bang dat ze valt en haar botten zal breken. Het liefst heeft ze dat ik altijd in de buurt ben.” Beiden geven aan dat ze de laatste jaren meer zijn gaan genieten van kleine dingen. De heer Mulder: “Al waren de kuren nog zo heftig, tussendoor deden we af en toe iets leuks, lekker ergens een hapje eten of genieten van de natuur.” “We genieten ook intens van onze kinderen en kleinkinderen, familie, vrienden en kennissen,” vult mevrouw Mulder aan. “En nu het weer kan, gaan we er regelmatig even tussenuit. Dit jaar zijn we al vier keer weggeweest, we moeten alles inhalen.” ■

Met pensioen: aan de slag Ook voor de heer Paul Mulder was het leven met de ziekte van zijn vrouw niet altijd gemakkelijk. Hij vertelt: “Twee jaar geleden kon ik gebruik maken van een pre-pensioenregeling. Ik greep het aanbod met beide handen aan. Maar niet om, zoals veel collega's dachten, vakantie te gaan vieren; ik kon thuis meteen aan het werk als huisman.”

VELCADE: GUNSTIGE RESPONS Erasmus MC heeft, samen met andere Europese en Amerikaanse medische centra, pasgeleden een groot onderzoek afgerond naar de behandeling van de ziekte van Kahler met het cytotoxisch geneesmiddel Velcade (stofnaam: bortezomib). Het onderzoek is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. In deze klinische trial, waarbij 669 reeds uitgebreid voorbehandelde Kahlerpatiënten betrokken waren, is een jaar lang gekeken naar de werking van Velcade in vergelijking met de standaardbehandeling. Het resultaat: 38% van de patiënten reageerde gunstig op Velcade, terwijl maar 18% gunstig reageerde op de standaardbehandeling. Voor de 1-jaarsoverleving geldt dat 80% van de patiënten na behandeling met Velcade nog in leven is, tegen 66% na de standaardbehandeling. Het middel heeft daarbij ook als voordeel dat het niet de gebruikelijke bijwerkingen geeft als haaruitval of bloedarmoede. Op basis van de gunstige resultaten is voor het eerst sinds vijfentwintig jaar een nieuw middel geregistreerd voor de ziekte van Kahler. Nu loopt in Nederland een studie waarin onderzoekers kijken of Velcade voortaan kan dienen als standaardbehandeling. De resultaten zijn naar verwachting over drie jaar bekend.

MONITOR

okt/nov/dec 2005

11

Incasseren is een hele kunst Van alle kanten overvallen door onheil en tegenslag? Op bezoek bij ‘ervaringsdeskundige’ Wim Lems (75) uit Rotterdam. Hoe gaat het met hem, na de diagnoses kransslagaderverkalking, longkanker, huidkanker én prostaatkanker? “Nou, uitstekend.”

I

n een gesprek met vrienden liet de heer Wim Lems zich een keer ontvallen ‘dat hij eigenlijk toch wel een bofkont was.’ Een korte stilte volgde. “Nou, ‘bofkont’...” reageerden ze. Waarna ze hem herinnerden aan de tegenslagen in zijn leven: niet alleen een verstopping van de kransslagaders die dotteren noodzakelijk maakte, maar bijvoorbeeld ook de diagnose longkanker, het verlies van een gehandicapt dochtertje, een scheiding en een zwaar autoongeluk. U heeft meerdere ernstige ziektes gehad, toch gaat het ‘uitstekend’? Wim Lems (moet lachen): “Ja. Het meest kenmerkende is misschien dat ik op mijn 75-ste nog naar een grotere flat ben verhuisd, zodat ik logés kan ontvangen. Ik heb in Rotterdam lang gezocht naar een appartement met uitzicht op het water. Ik ben een enthousiaste watersporter, zeilde vroeger en heb nu een motorboot. Bovendien kom ik uit een zeemansfamilie uit Vlissingen, met allemaal stuurlieden en loodsen. Ik was de eerste die een baan aan wal nam. Maar het water blijft toch trekken.” Vanuit zijn woonkamer is de Maas te zien, met dag en nacht scheepvaart, en in de verte de rode Willemsbrug en het Witte Huis. In de Maasresidentie zit hij, zoals Rotterdammers zeggen, ‘eerste rang.’

“Mijn moeder zei bij tegenslagen nooit: waarom doet God ons dit aan?” 12

okt/nov/dec 2005

MONITOR

“Ik voel me een bofkont, ik rol overal doorheen. Ik heb nogal wat ziektes gehad, maar zulke dingen gebeuren nu eenmaal. Pijn heb ik niet. Wat mijn leven het meest heeft beïnvloed, is de oorlogstijd. Mijn vader moest op 10 mei 1940 aan boord om het schip in veiligheid te brengen, in Engeland. We hebben hem ruim vijf jaar niet gezien, dat was een moeilijke periode. Eenmaal terug, was hij mentaal gebroken. Hij behoorde tot de zeeliedenslachtoffers.” “Ik heb veel aan mijn moeder gehad: klein van stuk, maar een geweldige vrouw, met veel gevoel voor humor. Zij heeft zelf een zwaar leven gehad. Ze trotseerde alles en iedereen voor haar kinderen. Haar houding was: ‘Neem het leven zoals het is.’ Ze was gelovig en heeft daar veel steun aan ondervonden. Maar bij tegenslagen zei ze nooit: ‘Waarom doet God ons dit aan?’ of ‘Waarom laat God dit toe?’” De diagnoses hebben u niet pessimistisch of ongelukkig gemaakt? “Nee. In 1995 kreeg ik angina pectoris en ben ik gedotterd. Een wonder was dat: ervoor kon ik zonder pijn het einde van de straat niet halen, erna kon ik lopen, fietsen, alles. Daarna, in 1998, volgde de diagnose longkanker. Ik had pijn in mijn borst en op de longfoto was een vlekje zichtbaar. Het carcinoom was niet eens zo klein, een paar centimeter groot, en de kanker was agressief. Maar geen uitzaaiingen. Ik dacht niet zozeer aan mezelf, als wel aan de impact op andere mensen. Ik heb alle vrienden en kennissen vóór m’n operatie een brief geschreven: ik heb weinig gesport, tientallen jaren gerookt, alles gegeten en gedronken. Met andere woorden: nu

Wim Lems

NA DE DIAGNOSE Tekst: Joop van de Leemput

“Wij zijn maar eendagsvliegjes op de eeuwigheid in het heelal” ga ik niet zeuren. Het was een soort: ik accepteer de straf voor mijn ‘zonden’. De radiotherapie die ik heb ondergaan, gaf gunstige resultaten. En ik bof dat steeds op tijd ontdekt is wat ik had. Na de angina en longkanker volgden de diagnoses huidkanker, in 2002, en prostaatkanker, eind 2003.” Is uw houding aan te leren? “Een vriend van mij kreeg ook te horen dat hij longkanker had. Als hij wat mankeert, wordt hij erg bang. Hij belde mij later op dat hij herstellende was, ‘maar wel heel moe.’ En toen z’n PSA-waarde te hoog was, zat-ie weer helemaal in de zenuwen. Hij voelt zich slachtoffer, nee: ‘patiënt’ moet ik zeggen. Hij viel na de diagnose in een groot gat en moest hopen dat hij eruit kon klimmen. De angst die hij heeft, is misschien een kwestie van aanleg. Nu zitten hij en ik op een Rotaryclub waarvan ook artsen deel uitmaken. Een van die artsen zei tegen hem: ‘Kijk eens naar Wim Lems, hoe hij het doet.’ Niet zozeer vanwege mijn instelling, maar meer als voorbeeld van een goed verloop van de ziekte.” U vraagt zich niet af waarom u door alle onheil wordt getroffen? “Toen ons dochtertje werd geboren, bleek ze zwaar gehandicapt te zijn. Ze had een aandoening die volgens artsen van het Sophia Kinderziekenhuis 1 op de 300.000 keer voorkomt. Is het vreemd dat uitgerekend onze dochter dit had? Nee, dat is niet vreemd. Weliswaar is de kans klein, maar je koopt toch ook een staatslot dat maar kans biedt van 1 op de 100.000.” Toch vragen veel patiënten zich af waarom juist zij worden getroffen door een bepaalde vorm van kanker, of hun kind. Een zinloze vraag, meent de heer Lems. “Die dingen gebeuren nu eenmaal in het leven.” Uw ‘geheim’ is acceptatie? “Misschien wel. De laatste tijd heb ik ongeveer om de twee jaar een diagnose gehad. Misschien is er over een tijdje wel weer wat anders aan de hand, zoals maagkanker. Mijn moeder heeft maagkanker gehad. Zij is daaraan op 80-jarige leeftijd ge-

Beeld: Levien Willemse

opereerd en werd uiteindelijk 97 jaar.” Het vermogen om de dingen te accepteren komt, denkt hij, misschien wel doordat hij uit een zeemansfamilie afkomstig is: “Zeelieden zijn afhankelijk van de weersomstandigheden. Tegen storm valt niets te doen, dat is een feit.” Zijn houding hoe hij met het slechte nieuws omgaat, heeft volgens hem invloed op zijn welbevinden: “Ik denk dat de wisselwerking tussen geest en lichaam ontzettend groot is. Artsen weten dat ook wel.” Hij heeft eind jaren vijftig een magische kruidendokter in Dordrecht bezocht. Die schreef hem een zelf samengestelde kruidenthee, bruinbrood en yoghurt voor. Uit foto’s van z’n maag, beoordeeld door een maagspecialist, bleek dat zijn kwaal was verdwenen. Terwijl die Dordtse tovenaar later door een inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is aangepakt. “Ik ben niet zo voor alternatieve behandelingen, maar toen de maagspecialist nieuwe foto’s van mijn maag bekeek, pakte hij twee keer mijn dossier erbij omdat hij niet kon geloven dat dit dezelfde patiënt was.” Hij benadrukt dat hij niet vrij is van angsten. “Een tijd geleden dacht ik weer last van m’n hart te hebben. Ik ijsbeerde door de huiskamer, voelde me echt rot. Ik belde m’n huisarts, die direct kwam. Hij meende dat ik hyperventilatie had. ‘Nou,’ zei ik, ‘daar komen we dan meteen achter.’ Ik ben twee keer twee trappen naar de zolder op en af gerend en liet daarna m’n hart controleren. Dat functioneerde normaal. Er was inderdaad dus niets aan de hand.” “Het gekke is: als ik problemen heb ruzies, spanningen, conflicten - val ik in slaap. Tot ergernis van mijn eerste en tweede echtgenote overigens, want die lagen de rest van de nacht soms

CO-MORBIDITEIT

wakker. Dat in slaap vallen zal wel een soort vlucht zijn. Ik denk al snel: er valt toch niets aan te doen. Vroeger op mijn werk ook: als collega’s iets niet wilden, dan dacht ik: ‘Laat maar.’ Misschien is dat wel een soort luiheid.” “Eén keer in mijn leven dacht ik: nu is het voorbij. Ik zat met mijn vrouw in de auto en werd op een kruispunt aan mijn kant geramd door een Opel, die 70 km per uur reed. Toen dacht ik: ‘Nou ben jij aan de beurt, Wim.’ Maar ik had niks. Mijn vrouw had een gebroken heup. Ik heb de instelling: het kan allemaal gebeuren. Waarom zou het niet gebeuren? Of klinkt dat fatalistisch?” U gaat nog geregeld op controle. Hoe is dat voor u? “Ik ben er niet angstig voor. De controles van mijn hart zijn inmiddels niet meer nodig. Als er wat aan de hand is, geeft uw lichaam wel een signaal af, zei de cardioloog. M’n longen, prostaat en de huid worden zo nu en dan onderzocht. Ik ben wel benieuwd naar de uitslag, maar denk: ‘Als het morgen misgaat, zien we dat op dat moment wel weer’.” Als hem tot slot wordt gevraagd of hij nog wat wil toevoegen, denkt hij even na. Dan vat hij met een lach zijn advies samen: ‘Maak je niet druk’.” Wanneer hij de tekst van dit interview later doorleest, voegt hij per e-mail een relativering toe: “De meeste mensen nemen het leven veel te zwaar. Het leven is boeiend, een wonder zelfs, vooral voor ons mensen met vermogens van liefde, verstand, sociaal gevoel enzovoort. Maar we zijn toch maar eendagsvliegjes op de eeuwigheid in het heelal. Mijn op 2jarige leeftijd overleden dochtertje heeft net zo goed een belangrijke plaats in mijn leven gehad als mijn 97-jarige moeder.” ■

MET MEERDERE ZIEKTES TUSSEN WAL EN SCHIP Co-morbiditeit heet het hebben van meerdere aandoeningen tegelijk. Naar schatting minstens 500.000 mensen hebben meerdere chronische ziektes. Bijvoorbeeld hartfalen én diabetes. De zorg is hier slecht op ingesteld. Hoe komt het dat de zorg geen raad weet met meerdere ziektes tegelijk? Dat is te wijten aan de inrichting ervan. De gezondheidszorg is overwegend ingedeeld naar specifieke ziektebeelden, zoals kanker. Samenwerking tussen huisartsen, specialisten en andere zorgverleners wordt bemoeilijkt door vergaande specialisatie. De patiënt die meerdere aandoeningen tegelijk heeft, moet noodgedwongen z’n eigen zaken regelen. Voor veel zieke mensen blijkt dat te moeilijk. Een struikelblok is bijvoorbeeld dat artsen los van elkaar behandelingen of adviezen geven. Die zijn voor de patiënt moeilijk te combineren. Andere problemen zijn: moeheid, spanningen met partner, moeite om achteruitgang te accepteren en niet meer kunnen vertrouwen op je lichaam. Ook is er een gevoel van eenzaamheid. Deze patiënten kunnen zich niet goed spiegelen aan lotgenoten met ‘maar’ één ziekte. Het bovenstaande is te lezen in het rapport Meer dan een ziekte (juni 2003) van het NIVEL en AMC. Zie op internet www.nivel.nl

MONITOR

okt/nov/dec 2005

13

NA DE DIAGNOSE VERWERKING

Klappen leren opvangen De ene mens rolt makkelijker door z’n aandoeningen dan de andere. Is omgaan met ziekte, pijn en stress te leren of niet?

Onvoorspelbaar - Hulpverleners, zegt psychiater Arthur van Gool, blijken slechte voorspellers van hoe het verder met een patiënt zal gaan. Iemands incasseringsvermogen is niet tevoren vast te stellen. Je hebt patiënten die een enorme uitbarsting van emotie vertonen als ze horen dat ze kanker hebben, en ook mensen die het slechte nieuws rustig en stil tot zich nemen. Beide reacties geven geen uitsluitsel over het vervolg. Wakker liggen - Drs. Van Gool benadrukt dat de maatstaf voor ‘goed met tegenslagen om kunnen gaan’ stof voor discussie oplevert. Wat betekent het eigenlijk als iemand die pas de diagnose ‘kanker’ heeft vernomen lang en heftig geëmotioneerd is? Als iemand dan ’s nachts wakker ligt? En uren piekert? Betekent zo’n reactie dat hij de tegenslag niet aan kan? Of is dit onderdeel is van een adequate verwerking? Wat betekent het als iemand na slecht nieuws uiterlijk rustig blijft en gewoon z’n leven voortzet? Er daar niet over praat en ’s nachts als een blok slaapt? ‘Verdringt’ hij de diagnose ‘kanker’ dan? En, zo ja, is dat erg? Mensen uit de omgeving maken zich daarover vaak zorgen. Maar alweer, ook deze manier van reageren is niet duidelijk gekoppeld aan een slechter vervolg op de lange termijn, stelt drs. Van Gool. ■

s de houding van Wim Lems (zie voorgaande pagina’s) aan te leren, of niet? Die vraag legden we - met zijn toestemming - voor aan drs. Arthur Van Gool, die als psychiater verbonden is aan de afdeling Psychosociale Oncologie in Erasmus MC-Daniel den Hoed.

I

Veerkracht - Drs. Van Gool: “De vraag of een houding - in dit geval misschien wel een levenshouding - is aan te leren, is één van de hamvragen van ons vakgebied. Als je een heel eerlijk antwoord wilt, moet ik zeggen: ik weet het niet. Op de afdeling Psychosociale Oncologie gaan we ervan uit dat de bulk van de mensen met kanker het er heel behoorlijk afbrengt. Wat professionele ondersteuning betreft hebben zij genoeg aan de steun, informatie en adviezen van hun huisarts, de specialist en de verpleegkundige. Een minderheid van de mensen, zo’n één op de vijf tot één op de tien personen, heeft iets extra’s nodig. Een eenmalig gesprek met iemand van onze afdeling is bij hen vaak al voldoende. En dan zijn er mensen die meer en intensievere begeleiding krijgen. Bijvoorbeeld omdat ze door omstandigheden nog meer emotioneel belast zijn. Of omdat ze al kwetsbaar zijn of psychoactieve medicatie krijgen voorgeschreven. Maar in het algemeen zijn mensen veerkrachtig. Ze hervinden een bewonderswaardig evenwicht.” ‘Coping’- Hij vervolgt: “Als bij iemand kanker wordt geconstateerd, is allereerst voor zijn of haar emotionele beleving van belang hoe de prognose luidt, waar de tumor zit, de aard van de behandeling, de vraag of er uitzaaiingen zijn, en of de behandeling tot verminkingen leidt. Gedragswetenschappers hebben pogingen on14

okt/nov/dec 2005

MONITOR

SLEUTELWOORDEN

De diagnose ‘kanker’ is als een klap in het gezicht

dernomen om te verklaren hoe mensen reageren op heftige episoden in hun leven. Of en hoe iemand tegenslagen kan incasseren, heeft waarschijnlijk te maken met de manier van omgaan ermee (‘coping’). Mensen die actieve vormen van coping hanteren, hebben over de langere termijn waarschijnlijk minder psychische klachten. ‘Actieve coping’ is bijvoorbeeld: zelf zoeken naar informatie, in goede conditie proberen te blijven en het handhaven van vriendschappen.” Jong geleerd? - “Ook morele en praktische steun uit de omgeving hebben een bufferend effect. Verder zijn iemands leerervaringen en z’n persoonlijke levensgeschiedenis van belang. Als je - zoals de heer Lems

aangeeft - bent opgegroeid met een moeder die allerlei tegenslagen heeft overwonnen, heb je misschien als kind al jong de kunst afgekeken. Soms komen mensen sterker uit tegenslagen te voorschijn. Ze hebben misschien jong leren omgaan met verlies, illusies en vanzelfsprekendheden - zie het verhaal over de vader van de heer Lems in en na de oorlog. En misschien zijn de opgedane ervaringen bij de start van het leven, als baby, en zelfs daarvóór van belang voor iemands veerkracht. De programmering van het stresssysteem vindt waarschijnlijk deels al in de baarmoeder plaats. En mogelijk speelt erfelijkheid een rol. Die bepaalt wellicht de bandbreedte aan waarover iemand beschikt.”

Iemand bij wie kanker is geconstateerd reageert zoals hij reageert. Dat is het vertrekpunt van de hulpverlener. “Feelings are facts,” wordt ook wel gezegd. Een paar sleutelwoorden voor hulpverleners zijn: • Erkenning: met kanker is plotseling iets ernstigs en misschien levensbedreigends in iemands leven gekomen; erken dat. • Legitimatie: accepteer de wijze waarop iemand reageert en zijn bijbehorende emoties: iemand mag best boos of verdrietig zijn, en ‘s nachts piekeren. • Niet te snel oordelen: soms is bijvoorbeeld het wegstoppen van emoties helemaal niet zo’n gekke strategie. • Troost: kijk uit met troost en pogingen om een positieve draai aan de ervaringen te geven. Soms maakt goedbedoelde troost mensen machtelozer dan ze al zijn. Troost kan worden ervaren als bagatellisering van ernstige problemen.

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

GENTHERAPIE

Virusmakerij Kweekmedium, dat zit in het rode flesje dat onderzoeker dr. Robert Kraaij van de afdeling Urologie uit de koelkast neemt. “In deze vloeistof kunnen we cellen laten groeien,” legt dr. Kraaij uit. “De inhoud van dit flesje is bedoeld om prostaatkankercellen te vermenigvuldigen. Daarmee kunnen we vervolgens onderzoek doen.” Dr. Kraaij is van beroep ‘virusmaker’: hij ontwikkelt in het laboratorium virussen die kunnen worden ingezet bij de bestrijding van prostaatkanker. Deze virussen hebben de functie van vrachtwagen (vector): eenmaal ingespoten bij de patiënt nemen ze erfelijk materiaal mee naar de juiste plek. De juiste plek is: de prostaattumor. Het DNA kan op eigen kracht de tumor niet vinden, vandaar. Zoals DAF trucks maakt, maakt Erasmus MC vectoren. “Om kankercellen te kunnen laten groeien, moeten ze alle benodigde voedingstoffen hebben, de juiste pHwaarde (dus zuurgraad) en de juiste warmte. Het uiteindelijke doel van dit soort onderzoek is een gentherapie tegen prostaatkanker ontwikkelen.” Prostaatkanker komt heel vaak voor: één op de vijf mannen boven de 50 jaar heeft het, en zelfs één op de twee mannen boven de 70 jaar. Maar lang niet iedereen weet dat hij het heeft. “Voor de virussen die we ontwikkelen, gelden drie belangrijke eisen: ‘veilig’, ‘effectief’, ‘selectief’. Met ‘veilig’ bedoel ik dat de gentherapie geen bedreigende bijwerkingen mag hebben voor de patiënt. ‘Effectief’ betekent: dat het virus goed in staat is om miljoenen kankercellen dood te maken en het liefst zichzelf binnen de tumor kan vermenigvuldigen. En ‘selectief’ houdt in: het ingebrachte virus grijpt alleen de kankercellen, niet gezonde cellen.” Op de achtergrond gloeit blauw licht van een fluorescentie-microscoop. Met zo’n microscoop kan de onderzoeker zien welke cellen met het virus zijn geïnfecteerd. Als ze zijn geïnfecteerd, kaatsen ze een groen licht terug. Het ‘auto bouwen’ door dr. Robert Kraaij wordt betaald door de Europese Unie. Die financiert Europees onderzoek naar ziekte en gezondheid met het programma Sixth Framework. In deze geldpot zit een gigantisch bedrag: 2,5 miljard euro voor de periode 2002-2006. Dr. Kraaij: “Sixth Framework is voor ons op dit moment de belangrijkste financiële steun. De Nederlandse Kankerbestrijding en andere fondsen staan vrij negatief ten opzichte van gentherapie. Dat mag, dat is hun goed recht. Maar wij zijn blij dat de Europese Unie dit basale en toegepaste onderzoek naar prostaatkanker wel wil financieren.” ■ MONITOR

okt/nov/dec 2005

15

Jules Wat vertelt Jules Brouwer (7), rechts op de foto's, als kinderen op school vragen wat hij heeft? Jules (thuis aan de eettafel, in Barendrecht): “In mijn bloed zit een fabriekje, maar dat doet het niet zo goed. Daarom krijg ik elke vijf weken een, uuh, infuus. Ik word met een naald geprikt en via een buisje krijg ik soldaatjes, zó in mijn bloed. Die zitten allemaal in een zakje en klein flesje. Anders kan ik niet leven, denk ik.” Moeder Hetty Brouwer (36): “Wat doen die soldaatjes?” Jules: “Ze maken bacteriën dood.” Moeder: “En hoe lang zijn we altijd in het ziekenhuis?” Jules: “Een uur.” Moeder: “Nee, veel langer. We komen om half 9 en zijn om half 1 klaar.” Jules: “Ja, en dan eten we wat. Maar iets doen ze niet goed; ik ben daarna altijd misselijk.” Moeder: “Dat komt door de behandeling, niet door het eten.” Jules: “Is het interview klaar?” Het is klaar. Jules: “Nu al?” Oké, nog een vraag: wat wil hij later worden? Jules: “Pff, dat weet ik nog niet. Moet ik dat nu al weten?” De oma van Jules, Mies Brouwer, roept vanuit de voorkamer: “Kinderarts!” Intussen heeft Jules zijn hockeykleding aangetrokken. De kras op zijn felblauwe scheenbeschermers vindt hij minstens zo interessant als XLA, de afweerstoornis die hij heeft. Logisch, XLA is er sinds z’n geboorte al. Moeder: “Voor hem is het normaal. Hij vindt het helemaal niet erg om naar het ziekenhuis te gaan. Hij komt daar lotgenootjes tegen, ze spelen samen playstation en de aandacht vindt hij wel gezellig. Het is zijn ochtend. Tijdens het prikken krijgt hij altijd een klein cadeautje. Daarna wil hij altijd per se nog naar school, dan kan hij vertellen wat er is gebeurd.” Jules laat ook nog weten: “Ik werk voor Albert Heijn.” Zijn moeder schiet in de lach en verduidelijkt dat Jules ooit stond geschreven bij een modellenbureau. Ze toont een plakboek met foto's, onder meer van Jules als Pamperbaby.

Aanleggen van infuus

Wat voor Jules de gewoonste zaak van de wereld is, was voor zijn moeder zeven jaar geleden een enorme schok. Als baby had Jules erg last van een ingescheurde teennagel. De teen werd rood, dik en pijnlijk. Intuïtief voelde Hetty dat er iets mis was. Ze gingen naar het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam. Daar besloot de arts te opereren. Maar vóór de narcose consulteerde hij een collega van Erasmus MCSophia Kinderziekenhuis. Dit vanwege Jules z'n jonge leeftijd (zeven maanden). Dit overleg bleek een gouden greep: Jules moest meteen door naar het Sophia, en na een operatie en een serie onderzoeken stelden de kinderartsen binnen vier dagen de diagnose XLA. Deze zeldzame afweerstoornis kan maanden of zelfs jaren door artsen over het hoofd worden gezien. De diagnose overviel de Brouwers totaal. Hetty: “Ik had nog nooit van XLA gehoord. Achteraf, na tests van mijn ouders, is gebleken dat ik de stammoeder ervan ben. Zij hebben het niet, XLA is bij mij begonnen.” De oma van Jules bevestigt: “Het ging allemaal zo snel, je weet gewoon niet wat je overkomt.” Hetty: “Wij stonden bij de liften terwijl Jules naar de operatiekamer werd gereden. Ik zal dat nooit vergeten. Mijn man Guido, die altijd rustig blijft, stond gewoon te huilen. En hij huilt nooit.” Nu gaat het goed met Jules. Hij zit op een gewone basisschool, speelt hockey en tennis, haalde pasgeleden zwemdiploma A. Maar, zegt Hetty, er blijft altijd angst. Artsen weten immers nog niet alles over XLA. En het feit dat haar tweede kind een dochtertje is, Nini (dat geen XLA kan krijgen; alleen jongetjes krijgen het) is meer geluk dan wijsheid. ■ 16

okt/nov/dec 2005

MONITOR

Onderzoek door dr. Nico Hartwig (zie uitleg pag. 2)

FOCUS: GENTHERAPIE

Fotografie: Levien Willemse

Via infuus krijgt Jules antistoffen van bloeddonoren

Jules en z’n moeder Hetty

MONITOR

okt/nov/dec 2005

17

Flitscursus gentherapie Gentherapie: wie heeft niet de klok horen luiden? Hier volgt de uitleg waar de klepel hangt.

W

at is gentherapie? Het repareren of vervangen van genen die niet werken of niet goed werken. Of het inspuiten van een stukje erfelijk materiaal als ‘geneesmiddel’. Sinds wanneer bestaat gentherapie? In 1989 werd in de Verenigde Staten de eerste patiënt behandeld. Twee jaar later is in Nederland voor het eerst toestemming verleend voor een klinische studie met patiënten. In 2000 rapporteerden artsen in Frankrijk de eerste genezing dankzij gentherapie. Tegenwoordig hebben meer dan vijfduizend patiënten ter wereld meegedaan aan een studie naar gentherapie. Dit is meestal nog geen echte behandeling geweest. De studies zijn experimenteel van aard. Het eerste waarnaar onderzoekers kijken, is de veiligheid en de bijwerkingen. Pas daarna bestuderen ze of de therapie wérkt. Welke soorten gentherapie heb je? Er bestaat een onderscheid tussen ex

vivo (cellen buiten de patiënt behandelen en dan terugzetten) en in vivo (stof direct in de patiënt spuiten). Bijna alle behandelingen werken met een vector, een soort transportmiddel.

Te veel nadruk op veiligheid? Stelling: als het leven van patiënten in gevaar is vanwege de ziekte die ze hebben, moet gentherapie óók doorgaan als er levensbedreigende bijwerkingen kunnen optreden, zoals leukemie. Reactie prof. Inez de Beaufort, hoogleraar Medische Ethiek aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en lid van CCMO, die onderzoeken vooraf toetst: “Mij schiet een uitspraak binnen van, ik meen, de Zuid-Afrikaanse hartchirurg Christian Bernard: ‘Als je door de leeuwen achterna wordt gezeten, spring je desnoods in een rivier vol krokodillen.’ Maar het is niet zo dat elk risico een ander risico rechtvaardigt, dat is te simplistisch. Een van de maatstaven bij het beoordelen van gentherapieën is: hoe groot is de kans dat je er als deelnemend patiënt baat bij hebt? Als een genthe18

okt/nov/dec 2005

MONITOR

rapie je leven aanzienlijk verlengt, is het duidelijk. Maar vaak weet je dat tevoren niet. De resultaten van gentherapie zijn tot nu toe niet zo bemoedigend.” “De sfeer is nu dat iedereen heil verwacht van gentherapie. Maar onderzoekers moeten hun optimisme kunnen beargumenteren. Onderzoekers hebben hun dromen over gentherapie, patiënten hun nachtmerries over hun ziekte. Mensen die in een wanhopige situatie verkeren, zijn bereid alles uit te proberen. Dat kan leiden tot allerlei rare situaties. Het CCMO onthoudt de mensen geen mooie onderzoeken die ze zo graag hadden willen hebben, maar haalt er juist de slechte uit. Daar zijn ook de patiënten bij gebaat. Als het CCMO akkoord gaat met een gentherapie, weet je als patiënt dat het onderzoek deugt.”

Meestal is dat een menselijk, ‘kreupel’ gemaakt virus. Dit spuit de onderzoeker samen met een werkzaam stukje erfelijk materiaal bij de patiënt in. Het virus transporteert het erfelijk materiaal naar de cellen waar het terecht moet komen, althans dat is de bedoeling. In het algemeen wordt een goed werkend gen ingebracht. Sinds kort kunnen onderzoekers ook een slecht werkend gen uitschakelen. De ene gentherapie heeft een tijdelijk effect, de andere een blijvend effect. Als het gen in het erfelijk materiaal wordt ingebouwd, zal de informatie levenslang aanwezig blijven. Bij deling van de cellen zal het ingebrachte gen ook aanwezig zijn in de dochtercellen. Bij erfelijke aandoeningen is zo’n blijvend effect gewenst. Maar bij kanker is een tijdelijk effect voldoende. Na vernietiging van de in het lichaam aanwezige kankercellen, is de behandeling ‘klaar’ en de aanwezigheid van de vector niet meer nodig. Is gentherapie gevaarlijk? Als er fouten worden gemaakt, kan gentherapie - net als andere grote ingrepen - dodelijk aflopen. In 1999 overleed de 18-jarige Amerikaan Jesse Gelsinger als eerste patiënt ter wereld als gevolg van gentherapie door een

Voor de ontwikkeling van gentherapie zijn proefdieren nodig, zoals hier, in deze kast, muizen

te hoge dosis genetisch veranderde virusdeeltjes. Hij werd behandeld vanwege een zeldzame leveraandoening (OTC-deficiëntie). Zijn lichaam reageerde met een heftige immuunreactie, en een ongeremde ontsteking die zijn organen aantastte. Binnen vier dagen stierf hij. Achteraf is geoordeeld dat de bevlogen onderzoekers overhaast te werk zijn gegaan. Ook hebben ze voorschriften in de protocollen overtreden. In 2000 kwam uit Parijs de eerste melding van leukemie (‘bloedkanker’) veroorzaakt door gentherapie. Dit bij een 3-jarig Nederlands jongetje dat daar werd behandeld voor een immuunziekte (SCID). Later kregen ook enkele andere behandelde kinderen leukemie. Bovenstaande ongelukken (want dat waren het) én de ontdekking van de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration) dat onderzoekers honderden gevallen van ernstige bijwerkingen niet bij alle benodigde instanties hadden gemeld, zorgden voor een grote terugslag. Gentherapie kwam in een kwaad dag-

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

licht te staan. In sommige medische centra werden de studies naar SCID tijdelijk stopgezet, bijvoorbeeld in Frankrijk, Duitsland en Italië. In Engeland gingen de onderzoekers door. In Rotterdam is destijds een adeno-virus-therapie bij hersentumoren stopgezet en herstart. Waarom is gentherapie beter dan een bestaande behandeling? Dat moet nog blijken. Voor sommige aandoeningen, zoals bepaalde ernstige storingen in de afweer, bestaat nog geen goede behandeling als er geen goede donor beschikbaar is. Sommige van deze immuunziektes zijn dodelijk. Andere behandelingen hebben slechts een remmend effect op de ziekte, geen genezend effect. De bedoeling is dat gentherapie iemand wel blijvend beter zal maken. Voor welke soorten ziekten is gentherapie geschikt? Gentherapie wordt zowel ingezet voor aangeboren (erfelijke) ziektes als opgelopen (verworven) ziektes. De meeste studies (tweederde van het totaal in de wereld) concentreren zich tegenwoordig op een vorm van kanker. Op den duur hopen onderzoekers bijvoorbeeld ook hart- en vaatziekten en infectieziekten met gentherapie te kunnen aanpakken. Over welke ziektes hebben we het? Enkele voorbeelden (opsomming is niet compleet) van experimentele studies, waarbij de vraag of de gentherapie werkelijk effectief is, en dus geneest, nog niet aan de beurt is: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Baarmoederhalskanker Borstkanker Borstvlieskanker (mesothelioom) Crohn, ziekte van (darmziekte) Diabetes Darmkanker Duchenne, ziekte van (spierziekte) Hartfalen Hemofilie B (bloedziekte) Hersentumoren (glioblastoma) Heupprotheses die loszitten Hoofd- en nektumoren Hiv (dat aids veroorzaakt) Huidkanker (melanoom) Leukemie (bloedkanker) Longkanker Lymfeklierkanker Malaria (infectieziekte) Nierkanker (pag. 22) Prostaatkanker (pag. 24) Reuma (reumatoïde artritis) SCID, afweerziekte (pag. 20) Taaislijmziekte (cystische fibrose) Vetstofwisselingsstoornis XLA, afweerziekte (pag. 2 en 20)

Zie op internet: www.wiley.co.uk/wileychi/ genmed/ clinical/

Veel onderzoek naar gentherapie vindt plaats in het laboratorium

Is gentherapie alleen voldoende? Voor erfelijke aandoeningen is het streven van onderzoekers dat gentherapie alleen voldoende moet zijn. Voor kanker verwachten ze dat aanvulling met andere behandeling vaak noodzakelijk zal zijn. Denk aan bestraling (radiotherapie) of medicijnen (chemotherapie). Is gentherapie geschikt voor kinderen en senioren? Ja, deze groepen zijn niet uitgezonderd vanwege hun leeftijd of kwetsbaarheid. Bij levensbedreigende erfelijke aandoeningen is een snelle behandeling met gentherapie bij uitstek geschikt voor jonge kinderen. Bieden ziekenhuizen al gentherapie aan? Nee, niet als ‘gewone’ behandeling. Gentherapie vindt plaats in academische centra. De studies, zoals links genoemd, zijn experimenteel. Sterker nog: veel van die studies zitten pas in fase 1, het begin. Dit betekent dat de nadruk ligt op het testen van de veiligheid. In jargon: ‘Beoordeling toxiciteit’. Pas als de veiligheid in orde is bevonden, breekt fase 2 aan. Die concentreert zich op het genezend effect van de behandeling (‘beoordeling effectiviteit’). Hoewel de af te leggen weg lang is, moeten de studies uiteindelijk leiden tot ‘de kliniek’ (de patiënt in het ziekenhuisbed). Het ministerie van Volksgezondheid heeft gezegd dat het succesvol laboratoriumonderzoek met gentherapie ‘op een veilige manier’ naar het ziekenhuis wil helpen brengen. Hier speelt ZonMW een hoofdrol. Deze instantie selecteert en financiert studies op dit gebied. ZonMW heeft hiervoor bijna 16 miljoen euro in de pot. ZonMW is het uitvoerend orgaan van NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, gehuisvest in Den Haag. Is voor gentherapie aparte toestemming nodig? Ja, in Nederland en ook andere landen toetsen deskundigen vooraf of een voorgestelde behandeling toelaatbaar

Beeld: Levien Willemse

is. Hierbij wegen ze de risico’s (die er altijd zijn) af tegen de te verwachte verbeteringen. Ook gevaren voor het milieu tellen mee; er wordt immers vaak gewerkt met levende virussen, al zijn die wel ‘mank’ gemaakt. In Nederland is de goedkeuring vereist van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Hierin zitten niet alleen genetische experts, maar bijvoorbeeld ook een ethicus, prof. Inez de Beaufort van Erasmus MC. Ook het ministerie van VROM, en de Inspectie voor de Gezondheidszorg beoordelen ingediende voorstellen. Ze laten zich daarbij adviseren door het RIVM te Bilthoven. De drie beoordelende instanties (CCMO, ministerie van VROM, Inspectie voor de Gezondheidszorg) hebben hun krachten gebundeld in het loket gentherapie. Dit loket voorkomt dat onderzoekers hun voorstellen bij alle drie de instanties apart moeten indienen. Welk land loopt voorop? De Verenigde Staten. Pas daarna volgen - op grote afstand - andere landen, bijvoorbeeld Engeland, Frankrijk, Zwitserland, China, Japan, Canada, Australië en ook België en Nederland.

GENTHERAPIE

Welk vakgebied loopt voorop? De hematologie (bloedkunde, denk aan leukemie) heeft tot nu toe veel ervaring opgedaan en was dus de pionier. Maar nu zijn allerlei andere vakgebieden ook zeer actief, bijvoorbeeld de oncologie (kankerkunde). Is gentherapie duur? Nog wel. De kosten voor de ontwikkeling van deze therapie zijn hoog. Maar als grote groepen patiënten ermee behandeld worden, daalt de prijs. De verwachting is dat gentherapie vele malen goedkoper zal worden dan sommige enzymtherapieën die nu worden toegepast. Waarom breekt gentherapie zo langzaam door? Het gaat niet zo langzaam: het introduceren van zo’n volstrekt nieuwe vorm van behandeling duurt altijd tientallen jaren. ■ Bron voor dit artikel: onder meer het rapport Gentherapie: lessen uit het verleden en een blik in de toekomst, met een focus op de Nederlandse situatie, auteur dr. Leonie Kapitein, Erasmus MC, in opdracht van de Commissie Genetische Modificatie (COGEM).

BESCHERMING VAN PROEFPERSONEN Overdosis regels… “De helft van de onderzoekers voelt zich in hoge mate persoonlijk belemmerd door de regelgeving, en ruim de helft vindt dat de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) te veel regels kent.” Constatering door Hans Evers, voorzitter van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), in jaarverslag 2004.

…of amper regels “De Belgische wet zelf maakte weinig woorden vuil aan experimenten met mensen.” Emeritus-hoogleraar (dus: met pensioen) Farmacotherapie Marc Bogaert van het Universitair Ziekenhuis Gent over de situatie in België tot mei 2004. Daarna verwerkte zijn land de Europese richtlijn Goede Klinische Praktijken in z’n wetten. Of die werkt, weet Marc Bogaert trouwens niet. “Op papier ziet het er allemaal prachtig uit, dat geef ik direct toe. Vergeleken met Nederland doet België het uitstekend. Maar papier is geduldig. Er is (nog) helemaal geen zicht op hoe het nu daadwerkelijk gaat sinds mei 2004.”

…of absurde regels “Als we de richtlijn heel letterlijk zouden opvatten, zouden bijna alle klinische onderzoeken met geneesmiddelen in UMC’s vrijwel onmogelijk worden.” Prof. Paul van der Maas, van de Raad van Bestuur Erasmus MC, en voorzitter van de Werkgroep OnderzoeksGeneesmiddelen van de Universitair Medische Centra, plaatst ook kanttekeningen bij de Europese eisen, vooral die aan de apotheek en laboratoria. De Europese eisen zijn geënt op de werkwijze van de farmaceutische industrie, zegt hij. Maar die industrie werkt anders dan de UMC’s. Zij produceert hetzelfde massamedicijn op grote schaal, terwijl de academische ziekenhuizen dagelijks allerlei medicijnen op kleine schaal bereiden.

…of niks aan de hand “De bureaucratie zou door de komst van de WMO aanzienlijk zijn toegenomen, evenals de kosten. Met als gevolg dat het onderzoek Nederland zou verlaten. Een dusdanige verslechtering van het onderzoeksklimaat hebben wij echter niet kunnen vaststellen.” Prof. Jos Dute, hoogleraar Gezondheidsrecht en actief voor het Rotterdamse iBMG, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg.

MONITOR

okt/nov/dec 2005

19

Herkenningskunst

Afweercellen (‘bloemkooltjes’) benaderen tumorcel (langgerekt, liggend)

Afweercellen vallen tumorcel (‘pannenkoek’) aan, ze zitten er nu bovenop

Herken de kankercel. Dáár draait het om bij gentherapie tegen uitgezaaide nierkanker. Onderzoekers nemen afweercellen uit het lichaam, geven ze in het lab extra ‘gereedschap’ met behulp van een virus als transportmiddel, en brengen de afweercellen terug in het lichaam. ensen met uitgezaaide nierkanker ondergaan meestal een operatie waarbij de aangetaste nier wordt verwijderd. Omdat bestraling (radiotherapie) en chemokuren bij nierkanker niet helpen, krijgen patiënten daarna vaak immuuntherapie. Dit is een behandeling met het middel interferon. Slaat die niet aan, dan resteren twee keuzes: • niets doen, met pijnbestrijding • deelnemen aan experimentele studie

M

Afweercellen trainen

Een experimentele studie die eind dit jaar of begin 2006 opnieuw van start gaat, is immuno-gentherapie. “We leggen de patiënt uit dat we z'n afweercellen gaan africhten,” vertelt dr. Stefan Sleijfer. “Nee, we merken niet dat ‘gentherapie’ een beladen begrip 20

okt/nov/dec 2005

MONITOR

is. Dat de eigen afweercellen worden getraind, klinkt misschien wel aantrekkelijker dan een experimentele studie met een stofje met een onbegrijpelijke codenaam.” Aanloop: 13 jaar

Met gentherapie om uitgezaaide nierkanker te bestrijden, heeft Erasmus MC-Daniel den Hoed jaren ervaring opgedaan. Dr. Cor Lamers blikt terug op de ontwikkeling van de eerste immuno-gentherapie van Europa: “Rond 1990 zijn we begonnen met de research, dus het onderzoek.” “Zes jaar later, in ‘96, konden we de opgedane kennis omzetten in daden: T-cellen, die bedoeld zijn om vreemde en afwijkende cellen te herkennen en doden, ombouwen.” “Weer een jaar later, in ‘97, vroegen we toestemming om de immuno-genthe-

Afweercellen (zittend op tumorcel) komen tot rust, tumorcel is gedood

rapie in patiënten te gebruiken.” “Die toestemming kwam pas in 2001, vier jaar later. Het duurde zo lang omdat er nog geen wetgeving voor bestond, alles was nog zo nieuw. Bovendien waren daar vier instanties bij betrokken en bleek het verkrijgen van genoeg budget niet zo eenvoudig. Intussen hadden we niet stil gezeten en onze methode verbeterd.” “In 2002 kregen we toestemming de verbeterde methode toe te passen. Hetzelfde jaar begonnen we met het produceren van het virus dat nodig is voor deze therapie. Dat virus moest worden gecontroleerd en getest.” “En, eindelijk, in 2003 konden we beginnen met de eerste patiënten.” Beter herkennen

De aanloop van deze gentherapie nam dus dertien jaar in beslag. Er werden vijf kandidaten uitgenodigd om mee

EX VIVO OF IN VIVO Vivo: leven, in levende cel, in levend organisme Ex vivo: buiten het leven, in het lab. Voorbeeld: de immuno-gentherapie op deze pagina In vivo: in het leven, in het lichaam. Voorbeeld: de gentherapie van Urologie (pag. 24)

te doen. Bij deze patiënten had de voorafgaande behandeling onvoldoende gewerkt. Voorwaarde om mee te doen is wel dat de conditie goed genoeg is; er bleven drie patiënten over. Dr. Lamers: “Bij deze patiënten namen we afweercellen af. Die cellen worden in het laboratorium ‘getraind’: voorzien van receptoren. Dat zijn moleculen die kankercellen kunnen herkennen. Je kunt zeggen dat we de afweercellen met een stukje DNA buiten het lichaam herprogrammeren. Hiervoor gebruiken we een kreupel gemaakt virus. Dit bevat het stukje DNA met

DRIE SOORTEN NIERKANKER Er bestaan meerdere soorten nierkanker. Het meest komt voor: niercelcarcinoom. ‘Carcinoom’ betekent kwaadaardig woekergezwel. Deze ontstaat in de buisjes van de filtertjes (nefronen) van de nier en wordt ook wel Grawitz-tumor genoemd. Deze soort wordt behandeld met de op deze pagina’s beschreven immuno-gentherapie. Daarnaast onderscheiden pathologen overgangsepitheelcarcinoom. Die ontstaat op een andere plek, namelijk in het nierbekken of de urineleiders. ‘Overgangsepitheel’ is een laagje bekledingsweefsel. Tot slot heb je nefroblastoom. Dit is een zeldzame soort nierkanker die bij jonge kinderen voorkomt. Die wordt ook wel aangeduid als Wilms-tumor.

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Foto’s links: L. Nilsson/Boehringer Ingelheim

GENTHERAPIE

de informatie voor de receptor. Na de ‘training’ gingen de afweercellen terug het lichaam in, via een infuus.” De deelnemende patiënten kregen hun verbeterde afweercellen in oplopende hoeveelheden ingespoten. Maar na een bepaalde dosis bleek schade in de lever te ontstaan, aan de galgangen. Dat kwam doordat die galgangen ook bleken te worden herkend en aangevallen door de afgerichte afweercellen. Dit was uiteraard niet de bedoeling. Gevolg: de gentherapie moest worden afgebroken.

EIGEN AFWEER

STOPPEN KAN ALTIJD

Immunotherapie is een behandeling waarbij het eigen afweersysteem van het lichaam wordt benut. Dit afweersysteem beschermt ons lichaam tegen aanvallen, bijvoorbeeld door bacteriën, virussen en vreemde cellen die schadelijk kunnen zijn. Artsen proberen het afweersysteem met behulp van immunotherapie aan te zetten tot een betere werking. De stoffen die ze hiertoe bij de patient inspuiten, komen van nature in kleine hoeveelheden in ons lichaam voor.

Patiënten die deelnemen aan een experimentele studie, zoals die van immuno-gentherapie tegen nierkanker, kunnen ook na het zetten van hun handtekening en na de start van de studie op ieder moment hun toestemming intrekken en stoppen met deelname. Zij krijgen de schriftelijke garantie: “U zult dan op de best mogelijke andere wijze behandeld worden.” Maar omdat veel van deze patiënten een levensbedreigende aandoening hebben en er voor hen geen goede behandelingen bekend zijn, bestaat er altijd voldoende animo voor experimentele studies in Erasmus MC-Daniel den Hoed. En de ervaring is dat mensen zich bijna nooit voortijdig terugtrekken.

Dr. Lamers herinnert zich nog hoe een patiënt dit nieuws verwerkte. “Die patiënt liep hier in Erasmus MCDaniel den Hoed rond en merkte op dat moment nog helemaal niets van de schade. Hij voelde zich goed. De schade was alleen nog maar in het lab aangetoond. Hij was eigenlijk heel boos dat de experimentele gentherapie plotseling werd stopgezet. Begrijpelijk, maar bij zulke schade mag je niet doorgaan.”

speelde bij hun overlijden geen rol. Mensen met uitgezaaide nierkanker overlijden gemiddeld binnen 11 tot 12 maanden aan hun aandoening. Overigens, als afweercellen niet alleen afwijkende (kanker)cellen aanvallen, maar ook normale, gezonde cellen (wat uiteraard niet de bedoeling is), leidt dat tot een ‘auto-immuunziekte’, dus een aandoening waarbij het lichaam zichzelf bestrijdt.

Uiteindelijk zijn alle drie de deelnemende patiënten overleden. De opgelopen leverschade was tijdelijk en NIERKANKER… …oorzaak is onduidelijk …roken kan rol spelen …zo’n 1500 diagnoses per jaar …vaak bij toeval ontdekt …is enkele keer erfelijk …eerste symptomen vaag, b.v. …urine in het bloed en/of… …moeheid, koorts, gewichtsverlies …behandeling betekent vaak operatie; …nier en vaak ook bijnier verwijderd …soms ook lymfeklieren weggehaald …is tegenwoordig beter te overleven Meer weten? Bel (gratis) 0800-022.66.22, Voorlichtingscentrum Nederlandse Kankerbestrijding en vraag om de brochure ‘Nierkanker’. Of surf naar www.kankerbestrijding.nl. Voor boekje ‘Nierkanker: feiten en ervaringen’ (208 pagina’s) van Anja Krabben, surf naar www.stichtingeindelijk.nl

Dr. Lamers: “We hebben een belangrijke les geleerd. Namelijk dat de getrainde afweercellen heel goed hun werk doen. Alleen moet dat wel op de juiste plek gebeuren. We moeten ze dus beter in toom zien te houden. Onze taak is nu om de lever te beschermen vóórdat de gentherapie van start gaat. Hiervoor hebben we, samen met onderzoekers van UMC St. Radboud in Nijmegen, een ‘beschermtruc’ ontwikkeld. Die truc gaan we binnenkort testen.” Hoewel dr. Cor Lamers verwacht dat immuno-gentherapie tegen nierkanker en andere vormen van kanker en infecties uiteindelijk effectief zal zijn, en hopelijk zal leiden tot een complete en blijvende genezing, is hij toch voorzichtig. Hij noemt de aanpak met getrainde afweercellen ‘zeer complex’ en ‘kostbaar’. Hij verwacht dat nog vele jaren nodig zijn voordat deze behandeling in ziekenhuizen kan worden uitgevoerd op niet-experimentele basis. ■

Geld speelt een rol (maar wil niet rollen) Wetenschappers die gentherapie ontwikkelen, moeten grote moeite doen om toestemming voor hun onderzoek te krijgen. Als dat eindelijk is gelukt, doemt een ander probleem op: voldoende budget bijeen sprokkelen. Allerlei geldpotten moeten worden aangesproken.

de experimentele behandeling bij de patiënt. Dit konden we maar gedeeltelijk betalen uit de ontvangen subsidies. Het tekort is bijgelegd ‘uit eigen zak’, door de unit Medische en Tumor Immunologie en de afdeling Interne Oncologie van Erasmus MC-Daniel den Hoed.” Het goede nieuws is dat de Rotterdamse onderzoekers pasgeleden twee grote Europese subsidies hebben binnengehaald. Hiermee zullen ze onderzoek gaan betalen naar een verbeterde vorm van immunogentherapie voor onder meer uitgezaaide moedervlekkanker.

Dr. Cor Lamers somt op: “Voor ons onderzoek naar immuno-gentherapie bij nierkanker hebben we subsidies ontvangen van de Nederlandse Kankerbestrijding, de Nierstichting, de Stichting Technische Wetenschappen en van de Europese Unie. Het bleek een stuk moeilijker om genoeg geld bij elkaar te krijgen voor translationeel onderzoek: het omzetten van wat in het lab is gevonden naar een behandeling voor de patiënt. We noemen dit ook wel ‘van pipet naar bed.’ Die moeilijkheid van financiering gold ook voor klini- Dr. Lamers inspecteert een bloedproduct dat later zal sch onderzoek: worden gebruikt bij de gentherapie tegen nierkanker

MEESTERS IN MISLEIDING

MISSIE: HERKEN ‘G250L’

Dagelijks ontsporen grote aantallen cellen in ons lichaam. Dit gebeurt bij iedereen, ook bij gezonde mensen. T-lymfocyten, of T-cellen, moeten vreemde en afwijkende cellen opruimen. Dat doen deze afweercellen vaak met succes. Soms zelfs met te veel succes, bijvoorbeeld bij mensen met een donororgaan, waarbij ze de cellen van het vreemde orgaan aanvallen. Maar soms falen ze en zien ze indringers over het hoofd. Bijvoorbeeld kankercellen. Kankercellen willen net zo goed overleven en zijn daarom slim in misleiding. Ze zijn meester in maskeren, in zichzelf onherkenbaar of onzichtbaar maken voor de afweercellen. Omdat de T-cellen vaak falen om de kankercellen te herkennen, is immuno-gentherapie erop gericht deze T-cellen extra gereedschap te geven, waarmee ze hun taak wel goed kunnen uitoefenen.

Waaruit bestaat het extra gereedschap waarmee afweercellen in het laboratorium worden uitgerust, zodat ze de nierkankercellen beter kunnen herkennen? Dat bestaat uit een stukje DNA (erfelijke code) dat de informatie bevat van een receptor. Het gaat om receptoren (herkenningsmoleculen) die specifiek tumorcellen herkennen en gezonde cellen met rust laten. Het specifieke deel van de nierkankercel dat de afweercellen voortaan wel kunnen herkennen, heet 'G250L'. Deze aanpak is niet exclusief voor uitgezaaide nierkanker. In de Verenigde Staten wordt dezelfde aanpak (ook op experimentele basis) toegepast voor uitgezaaide vormen van eierstokkanker, dikke darmkanker (coloncarcinoom) en bepaalde vormen van het B-cel lymfoom. Immuno-gentherapie is verder in ontwikkeling voor uitgezaaide vormen van melanomen (moedervlekkanker), prostaatkanker en borstkanker.

MONITOR

okt/nov/dec 2005

21

Effectiviteit ‘bewezen’ Bij het behandelen van ernstige afweerziekten als XLA en SCID heerst groot vertrouwen in gentherapie: de kans op genezing daarmee wordt heel gunstig geacht. De vraag is vooral hoe de veiligheid kan worden gewaarborgd.

D

e eerste ziektes waarmee de afdelingen Hematologie (bloedkunde) en Immunologie (afweerkunde) ervaring met gentherapie opdoen, zijn uiterst zeldzaam: XLA en

22

okt/nov/dec 2005

MONITOR

SCID. De patiënten in Nederland die deze aandoeningen hebben, zijn op de vingers van enkele handen te tellen. XLA komt alleen bij jongetjes voor. Deze ziekte openbaart zich meestal in de eerste zes tot negen maanden van

het leven en vergt een intensieve behandeling met antistoffen van bloeddonoren. Patiënten met XLA kunnen geen afweerstoffen tegen bacteriën en virussen vormen. Ze zijn daardoor vatbaar voor infecties aan, onder meer, de darmen, longen, luchtwegen, oren en bijholten. Bij sommigen raken de longen zo aangetast dat een longtransplantatie nodig is. De behandeling die deze jongetjes nu krijgen, met preparaten immuno-globuline, biedt geen genezing. De infecties worden alleen maar onderdrukt. Zie het fotoportret van Jules Brouwer (7 jaar) uit Barendrecht, op pagina 16.

De tweede afweerstoornis heet SCID. Deze door onderzoekers als ‘verwoestend’ omschreven ziekte komt voort uit zowel een aangeboren defect in de witte bloedcellen die gammaglobuline maken (T-lymfocyten) als uit de witte bloedcellen die bepaalde virussen en bacteriën bestrijden (T-lymfocyten). Kinderen die met SCID worden geboren, bereiken zelden de leeftijd van één jaar, tenzij er een geschikte donor is en ze een beenmergtransplantatie kunnen ondergaan. Deze patiëntjes zijn bekend van tv-reportages waarbij ze binnen leven in een steriele tent of buiten spelen in een maanpakje

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

XLA EN SCID • XLA, Engelse term voor: X-linked agamma-globulinemie. In het Nederlands: geslachtsgebonden (betekent hier: alleen bij jongetjes) agamma-globulinemie. De laatste term (agamma-globulinemie) duidt het volledig ontbreken van gammaglobuline aan. Dit zijn antistoffen die de mens beschermen tegen ‘aanvallen’ van buiten. Meisjes ontwikkelen geen XLA, maar kunnen het defect later, als ze moeder worden, wel doorgeven aan hun zoon. • SCID, Engelse term voor: severe combined immune deficiency. In het Nederlands: ernstig gecombineerd immuungebrek; een levensbedreigende afweerstoornis.

dat fatale stoffen tegenhoudt. Europees onderzoek naar deze afweerstoornis vindt vooral plaats in Parijs (l’Hôpital Necker), Londen (Institute of Child Health), Milaan (San Rafaele Hospital) en Rotterdam (Erasmus MC). De oorzaak van zowel XLA en SCID zijn niet-functionerende genen, dus genen die hun werk niet doen. Ervaring opdoen

Prof. Gerard Wagemaker is afgelopen zomer in Rotterdam benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Gentherapeutische toepassing van hematopoietische cellen.’ Op de vraag waarom zijn vakgebied, de hematologie, juist zulke zeldzame ziektes heeft uitgekozen voor gentherapie, in plaats van bijvoorbeeld het véél vaker voorkomende leukemie, antwoordt hij: “Gentherapie staat nog in de kinderschoenen. Om de eerste stappen te zetten, hebben we gekozen voor erfelijke ziektes waarbij behandeling met gentherapie van stamcellen vrij eenvoudig kan worden toegepast. Bij de gekozen ziektes is sprake van één defect gen. Zonder al te veel kunstgrepen moeten de ingeRISICO NEMEN, JA! “Zeker in situaties waar geen andere behandelingsmogelijkheden aanwezig zijn, zullen patiënten bereid zijn en blijven risico’s te nemen.” Uitspraak van Dr. Cees Smit, die voorzitter is van de VSOP, een koepel van bijna alle zestig patiënten- en ouderorganisaties die betrokken zijn bij erfelijke en aangeboren aandoeningen. Dr. Smit verdedigt experimentele gentherapie en de onderzoekers die op dit terrein actief zijn. Zelfs als er risico op leukemie bestaat, zegt hij, kan het toch in het belang van patiënten zijn om door te gaan met de behandeling. Zijn argument is dat de gezondheid van de patiënt zonder de therapie slechter af zou zijn.

spoten stamcellen met een ingebouwd gen de overhand kunnen krijgen. We verwachten dat de behandeling effectief is, en blijvend genezend.” Volgens prof. Wagemaker is gentherapie niet alleen een aantrekkelijke behandeling voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij: “Gentherapie bij ernstige afweerstoornissen zal niet alleen tot een veel hogere kwaliteit van leven voor de patiënt leiden, maar is ook economisch aantrekkelijk. Iemand met XLA in leven houden, kost nu zo’n 2,5 miljoen euro, zo is berekend. Als nieuwe richtlijnen worden gevolgd, kan dat oplopen tot 5 miljoen euro. Van blijvende genezing is daarbij geen sprake. Eenmalige behandeling met gentherapie wordt geraamd op 60.000 tot 100.00 euro per persoon. En die geneest wel.” Wat is het struikelblok bij gentherapie tegen deze afweerziektes? Prof. Gerard Wagemaker: “De veiligheid. De nadruk ligt nu op het veilig krijgen van gentherapie voor alle patiënten. Helemaal geen complicaties, dat lukt niet, bijna elke behandeling heeft bijwerkingen. Maar risico’s moeten van een aanvaardbaar niveau zijn. Van de eerste SCID-patiëntjes die zijn behandeld, kregen enkele kinderen leukemie. De behandeling in Parijs en Londen is geslaagd bij 15 van de 16 kinderen. Drie kinderen kregen complicaties, één kind is daaraan overleden. We weten nu waar de complicaties vandaan komen en willen dat risico tot een aanvaarbaar niveau omlaag krijgen.” “Een ander struikelblok zijn de regels in Nederland. Voor gentherapie gebruiken we een vector, een soort transportmiddel, dat het gen de cellen in kan brengen. We hebben gekozen voor het hiv-virus, bekend van aids, dat we tevoren echter helemaal leeg maken. Daardoor is het volstrekt ongevaarlijk. Dit virus is een buitengewoon effectieve vector. Alleen gelden hiervoor de meest stringente inperkingsvoorschriften, waarschijnlijk omdat de beoordelaars het feitelijk risico verkeerd inschatten.” De gentherapie moet veilig worden gemaakt. Hoe veilig is ‘veilig’? “Die discussie speelt niet alleen bij gentherapie, maar ook bij andere behandelingen. Elke ingreep kent risico’s. Hoe veilig moet een nieuwe behandeling zijn als je weet dat het patiëntje binnen twee of drie maanden zal overlijden? Dan mag je heel andere eisen stellen dan bij een patiënt die

Beeld: Levien Willemse

GENTHERAPIE

Het oogt zo simpel Gentherapie oogt verrassend eenvoudig. De onderzoeker dient de patiënt stamcellen toe die een extra gen bevatten. Dit gebeurt per infuus, op de ‘gewone’ manier. Het potje met de stamcellen, daar valt niets bijzonders aan te zien. Buitenstaanders zullen niet opmerken dat sprake is van een experimentele therapie. Alle handelingen zijn alledaags, en het potje stamcellen met extra gen is zo klein dat het in een vestzakje past (de inhoud kost wel tienduizenden euro’s). Voorwaarde voor een succesvolle gentherapie is onder meer dat het toegevoegde gen op de juiste plek in de stamcel aankomt. Dit extra gen wordt vervoerd in een virus. Het virus zoekt uit zichzelf de plaats op waar het z’n lading moet afgeven.

Het gaat fout als het corrigerende gen belandt op een plek waar het een andere gen onbedoeld beïnvloedt. Ook moet de hoeveelheid cellen die het ontbrekende gen (ook wel: het corrigerende gen) ontvangen, groot genoeg zijn. De gerepareerde stamcellen kunnen dan samen uitgroeien tot een goed werkend, gezond afweersysteem. Bij SCID is, op één behandeld patiëntje na, aan bovenstaande voorwaarden voldaan. Deze therapie leidde bij bijna alle behandelde baby’s tot een complete genezing. Zonder de experimentele gentherapie zouden deze kinderen in korte tijd zijn gestorven. De reden dat behandeling van SCID zo’n goede kans van slagen heeft, is dat er relatief weinig gerepareerde stamcellen nodig zijn in vergelijking met andere ziektes.

met een bepaalde behandeling wel de volwassen leeftijd van twintig jaar zal halen.” “De patiëntenverenigingen en de ethici lopen op dit moment harder dan de artsen en wetenschappers die de gentherapie ontwikkelen. Bij SCID gaat het kind binnen een paar maanden dood. Er is geen tijd om te wachten totdat een nieuwe behandeling bewezen veilig is.” “Veiligheid betekent bij deze gentherapie concreet: geen kanker induceren, dus ervoor zorgen dat behandelde patiëntjes geen leukemie ontwikkelen. Maar als mijn kind zo’n levensbedreigende afweerstoornis als SCID had, en er was geen alternatief beschikbaar, dan wist ik het wel. Dan koos ik nu al voor gentherapie.”

Wat zijn de verwachtingen van deze gentherapie? “Er zijn nu zo’n zesduizend zeldzame erfelijke ziektes bekend. In totaal 30 miljoen Europeanen lijden aan een zeldzame ziekte, in meerderheid erfelijk. De farmaceutische industrie ontwikkelt geen medicijnen als het aantal patiënten voor een specifieke aandoening te laag is. De investeringen die daarvoor nodig zijn, vinden ze niet lonend. We spreken dan over ‘weesgeneesmiddelen’. Als we de veiligheid kunnen waarborgen van gentherapie bij XLA en SCID, maakt dat de weg vrij voor behandeling van allerlei andere erfelijke afweerziekten waarvoor nu, bij gebrek aan rendement, geen medicatie wordt ontwikkeld.” ■

KEULEN - CALIFORNIË - MILAAN - ROTTERDAM - REHOVOTH De Europese Unie heeft 2,8 miljoen euro uitgetrokken om een nieuwe techniek voor gentherapie bij SCID te laten ontwikkelen. Hoe internationaal dat soort onderzoek is, blijkt uit de lijst deelnemers: • Wereldwijd: Het internationale bedrijf Miltenyi Biotec, met z’n hoofdkantoor bij Keulen, ontwikkelde de benodigde technologie voor de isolatie van de stamcellen • Duitsland: Een Beierse universiteit, de Technische Universiteit te München, ontwikkelde de magnetische nanopartikels die zullen worden gebruikt • Italië, Verenigde Staten: Een Amerikaanse universiteit, de Stanford University in Californië, en een Italiaans bedrijf, MolMed te Milaan, leveren kennis op het gebied van integratieplaats-specifieke gentransfer methodologie • Nederland: Erasmus MC in Rotterdam gaat de nieuwe, gecombineerde technologie beoordelen op efficiëntie en veiligheid, vóórdat deze in het ziekenhuis wordt toegepast, met: • Israël: Een Israëlisch wetenschappelijk instituut, het Weizmann Institute of Science in Rehovoth Meer weten over Europees onderzoek naar gentherapie? Zie op internet www.genetherapy.nl

MONITOR

okt/nov/dec 2005

23

Afweercellen extra getraind Als eerste medisch centrum in Europa introduceerde Erasmus MC een programma voor gentherapie tegen prostaatkanker. Doel hiervan is om prostaatcellen hun eigen medicijn te laten aanmaken. Daarmee kunnen afweercellen extra getraind worden.

H

et klinkt eenvoudig: ieder mens heeft een afweersysteem. De afweercellen zijn tot veel in staat, maar niet tot alles. Bij moeilijke opdrachten moeten ze eerst worden gemanipuleerd, zeg maar: ‘getraind’. Neem prostaatkanker. Afweercellen moet worden geleerd om kankercellen te herkennen en om te leggen. Nu kunnen ze dat nog niet, of onvoldoende. Gentherapie kan een methode zijn om afweercellen hiertoe te bekwamen.

Mobiliseren

Voor het trainen van de afweercellen hanteren onderzoekers allerlei termen. De een zegt ‘prikkelen’, de ander ‘manipuleren’ of ‘mobiliseren’. Het komt op hetzelfde neer: probeer een methode te vinden waardoor ze slimmer worden; zorg dat ze de prostaatkankercellen én herkennen én aanvallen én uitschakelen. Wormpjes en maïs

Prof. Chris Bangma vindt het fascinerend dat de mens met wat extra hulp (de gentherapie) z’n eigen ‘geneesmiddel’ kan aanmaken: “Voor het eerst zijn we in staat om genetisch materiaal MEDICIJN? MINICIJN Prof. Chris Bangma, hoofd Urologie in Erasmus MC, haalde in zijn oratie (=eerste openbare les bij de aanvaarding van het ambt) juni 2002 een fraaie verspreking van zijn dochtertje aan. Zij sprak over ‘minicijn’. Eigenlijk is dat een fraaie omschrijving van gentherapie tegen prostaatkanker. Die therapie zal namelijk alleen z’n werking uitoefenen op de juiste plek. Elders in het lichaam wordt geen schade aangericht. 24

okt/nov/dec 2005

MONITOR

in de mens te veranderen. De weg daartoe is zo’n 25 jaar geleden begonnen in laboratoria. Eerst is ervaring opgedaan met lagere levensvormen, zoals wormpjes, en bijvoorbeeld maïs. In de landbouw hebben ze overigens al eeuwen ervaring met het veredelen van planten. Maar nu kan het in de mens - en nog snel ook.” Toch is er nog een lange weg te gaan voordat prostaatkanker, een van de meest voorkomende vormen van kanker, met gentherapie kan worden genezen. Pas over tientallen jaren zal er een kant-en-klaar eindproduct zijn, verwacht hij. Hiermee bedoelt hij: de arts spuit een gemanipuleerd middel in de bloedbaan waarmee verbeterde afweercellen de prostaattumor te lijf gaan. Licht griepje

Gentherapie bij prostaatkanker wordt nu alleen nog uitgevoerd als experimentele behandeling. Binnen Europa heeft Rotterdam (Erasmus MC) er de meeste ervaring mee opgedaan. Fase 1 is daar inmiddels achter de rug. Die heeft duidelijk gemaakt dat deze vorm van gentherapie bij prostaatkanker amper bijwerkingen heeft. De ‘ergste’ zijn lichte griepverschijnselen. Nu is het tijd voor fase 2: werkt de gentherapie goed (effectiviteit)? PSA daalt

Onder de microscoop is in Erasmus MC al vastgesteld dat het afweermechanisme dankzij de gentherapie op gang komt. Dit na verwijdering van de prostaat. En in de Verenigde Staten en Mexico is gebleken dat bij patiënten met terugkerende prostaatkanker na bestraling (van wie de prostaat niet hoefde te worden verwijderd), de

Prostaatoperatie

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

GENTHERAPIE

PROSTAATKANKER… …komt nu al vaak voor: …z’n 6500 diagnoses per jaar …niet enkel bij oudere heren …zal nog verder toenemen …symptomen in begin: géén …groeit dus eerst ongemerkt …en meestal traag …is lang niet altijd dodelijk …maar bepaalde typen zaaien uit …is tegenwoordig veel beter te behandelen dan vroeger Meer weten? Bel (gratis) 0800-022.66.22, Voorlichtingscentrum Nederlandse Kankerbestrijding en vraag om de brochure ‘Prostaatkanker’. Of surf op internet naar: www.kankerbestrijding.nl

PSA-waarde daalt na de gentherapie. Een gunstig teken? “Ja,” bevestigt prof. Bangma, “er gebéurt iets. Maar dat zegt nog niet alles. Elke patiënt weet dat de dokter blij is als PSA een lage waarde heeft. Maar het is bedrieglijk. Vergelijk het met een thermometer: als die op 22°C staat, hebben we mooi weer. Maar onderzoekers willen weten: is het zonnig? Regent het? Verwachten we onweer? Een gedaalde PSA-waarde zegt niet alles. Misschien is een deel van de kankercellen inderdaad kapot gegaan, maar overleeft een ander, veel agressiever deel.” Wat is een struikelblok bij deze schijnbaar zo eenvoudige gentherapie? Prof. Bangma: “Het is technisch moeilijk om aan te tonen dat de geprikkelde afweercellen de prostaatkankercellen daadwerkelijk aanvallen. Dat de immuunstimulerende stof die we inspuiten de cel binnendringt, is aangetoond. En dat in de mens de juiste producten worden gemaakt, is ook bewezen. Maar dat afweercellen dankzij de gentherapie ‘geleerd’ hebben om kankercellen te doden, dat is veel moeilijker te zien.” Wat zijn de volgende stappen bij gentherapie tegen prostaatkanker? “Als we erin slagen er een veilige en effectieve therapie van te maken, zal de eerste stap zijn: ondersteuning bij de hoofdtherapie. De hoofdtherapie is meestal bestraling. De gentherapie kan gebruikt worden bij patiënten die onvoldoende baat hadden bij de bestraling. Een tweede stap kan zijn dat de gentherapie als ondersteuning wordt gebruikt van de operatie van prostaatkanker. Daarna komt misschien in zicht dat gentherapie wordt benut bij het maken van een vaccin

Prostaatkanker heeft de naam een trage en tamelijk onschuldige vorm van kanker te zijn. Dit is inderdaad juist voor de meeste patiënten. Maar een minderheid van mannen met prostaatkanker heeft een agressieve variant. Die kan uitzaaien naar andere delen van het lichaam, om daar schade te veroorzaken, en kan uiteindelijk dodelijk zijn. Op de foto prof. Bangma aan de operatietafel.

tegen prostaatkanker. Pas daarna verwacht ik dat gentherapie een soort chemotherapie wordt: je spuit de immuunstimulerende stof in en de getrainde afweercellen doden de prostaatkankercellen.” ‘Afweercellen trainen’ klinkt eenvoudig, maar de uitwerking vergt tientallen jaren? “Ja. Dat heeft ook te maken met de veiligheid die nodig is. Gentherapie tegen prostaatkanker is zo complex dat het alleen in een groot, academisch centrum kan plaatsvinden. Wij kunnen het als afdeling Urologie niet alleen uitvoeren; je hebt echt ondersteuning uit andere vakgebieden nodig, bijvoorbeeld de immunologie, virologie en de apotheek. De jaren van onderzoek zijn nodig om de therapie veilig te maken en verder te verbete-

MISSIE: ZOEK DE VERSCHILLEN Vraag: wat moeten afweercellen via gentherapie nu precies bijleren? Antwoord: hun vermogen tot herkennen dient te worden verbeterd. Prostaatkankercellen gedragen zich anders dan gezonde cellen. Het is van groot belang dat afweercellen dit afwijkende gedrag signaleren, anders vallen ze ook gezonde cellen aan, wat uiteraard niet de bedoeling is.

ren. Ik ga er bijvoorbeeld van uit dat de ‘vrachtwagentjes’ die we nu gebruiken om de immuunstimulerende stof cytokine naar de tumor te transporteren binnen afzienbare tijd veel beter ontwikkeld zullen zijn. En ook dat de afweercellen in de toekomst veel beter in staat zullen zijn om de prostaatkankercellen te herkennen.” ■

ADENO FAVORIETE ‘VRACHTWAGEN’ Bij bepaalde vormen van gentherapie worden afweercellen getraind om kankercellen te herkennen en doden. Om dit te bereiken wordt een immuunstimulerende stof in de patiënt gespoten. Dit stofje heeft echter een ‘vrachtwagen’ nodig om door het lichaam naar de juiste plek te kunnen rijden. Zo’n vrachtwagen heet een vector. Een favoriete vrachtwagen is op dit moment het adeno-virus. Dit is een bekend verkoudheidsvirus, dat vooraf ‘mank’ wordt gemaakt, zodat de patiënt geen verkoudheid kan oplopen. De voordelen van het adeno-virus als transportmiddel zijn: • Het is een menselijk virus; minder risico dan een dierlijk virus • Het is een makkelijk te manipuleren virus • Het is uiterst bekwaam om bepaalde cellen binnen te dringen • Het is maar tijdelijk in het lichaam aanwezig • Het veroorzaakt geen permanente veranderingen in de cellen Ondanks deze voordelen is de verwachting dat het adeno-virus zal worden verdrongen door een nog beter transportmiddel, bijvoorbeeld vetbolletjes. Een nadeel van adeno is namelijk dat het lichaam er zo bekend mee is. Mensen hebben er al antistoffen tegen of kunnen die makkelijk aanmaken.

MONITOR

okt/nov/dec 2005

25

Dokter www ‘Doolhof’ internet als raadgever

bevestigen dat internet een belangrijke bron van informatie is geworden voor patiënten. Vooral bij bedreigende of chronische ziektes komen patiënten soms met een dikke map papieren afdrukken de spreekkamer binnen. Voor specialisten is dat niet altijd prettig: vaak zijn zij een hoop tijd kwijt aan het uitleggen van zaken die er niet toe doen. Voorbeeld: longtumor

Een voorbeeld: bij een tumor in de long is niet alleen de plaats waar hij zit belangrijk, maar ook de omvang, de snelheid van groeien, de kwaadaardigheid, de mate van uitzaaiingen enzovoort. Op internet wordt dit alles vaak op één hoop gegooid. Ten onrechte: de ene longtumor is de andere niet. Bovendien is informatie op internet vaak gekleurd door persoonlijke ervaringen van de schrijvers, denk aan dagboeken, getuigenissen en kritische beschouwingen. Of gekleurd door commerciële belangen. Veel medische sites zijn openlijk of verborgen bedoeld om voedingssupplementen, preparaten, hulpmiddelen of andere producten te verkopen. Patiëntendossier

De Griekse Persephone Doupi promoveerde eind juni aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op de vraag of medische gegevens (data) in het patiëntendossier kunnen worden benut om medische informatie van internet te plukken. En dan geen lukrake informatie, maar informatie persoonlijk aangepast op de patiënt. Informatie-op-maat, dus. Dit idee alleen al klinkt geweldig: in het patiëntendossier staan alle persoonlijke gegevens. Die kunnen bij uitstek bepalen welke informatie van internet relevant is voor die ene patiënt. De gedachte hierachter is dat informatie over ziekte en gezondheid effectiever is als die op de patiënt wordt aangepast.


Gekleurde informatie

Voor patiënten is de dokter allang niet meer de enige bron van informatie. Menigeen speurt internet af en sprokkelt bijeen wat van belang lijkt. Kunnen ziekenhuizen met het patiëntendossier als leidraad informatieop-maat van het web vergaren; zo vroeg de Grieks-Rotterdamse Persephone Doupi zich af.

et een computer en een aansluiting via een provider, kan iedere leek een aantal trefwoorden op een zoekmachine intypen, bijvoorbeeld ‘darmkanker’ en ‘kijkoperatie’. En daarna zien welke informatie op het beeldscherm verschijnt. Rijp en rot, kaf en koren, zin en onzin rollen zo de huiskamer binnen.

M

Dikke map knipsels

Veel artsen, ook die van Erasmus MC, 26

okt/nov/dec 2005

MONITOR

Opvallend is dat dr. Doupi internet als informatiebron niet van tafel veegt. Op internet staat, zoals gezegd, veel gekleurde informatie. Op sommige sites worden bepaalde therapieën of alternatieve medicatie de hemel in geprezen. Op andere sites voeren patiënten een persoonlijke kruistocht tegen een specialist of ziekenhuis. In de virtuele wereld kan elke gek zich voordoen als ‘dr.’ en spreekuur houden, dus vragen die per e-mail gesteld zijn beantwoorden. Maar dr. Doupi aanvaardde internet ‘als een gegeven’, net als het weer. Het is nu eenmaal in opmars, zegt ze.

INTERNET Beeld: M.C. Escher’s ‘Relativiteit’. Copyright 2005 Escher Company B.V. Baarn, Nederland. Alle rechten voorbehouden

Zoekt en gij zult… c … verdwalen. Het vinden van relevante informatie op internet blijkt een helse klus. Het is vergelijkbaar met neuzen in een kilometerslange encyclopedie. Neem bijvoorbeeld ‘longkanker’. Wie die term op 27 september 2005 intypte bij de zoekmachine Google, kreeg 145.000 (Nederlandstalige) pagina’s voorgeschoteld. Typte u ‘lung cancer’ in, dan verschenen maar liefst 34,5 miljoen (Engelstalige) pagina’s. Een enorm aantal? Nee, slechts een fractie van het geheel. Onderzoeker Michael K. Bergman schatte in een publicatie van de universiteit van

Michigan het aantal makkelijk te vinden pagina’s (via zoekmachines als Google) in 2000 al op 2,5 miljard pagina’s. Met een groei van 7,5 miljoen pagina’s per dág. Onder het gewone web (surface Web) ligt het diepe web (deep Web). De informatie daar is moeilijker te vinden. Ze overtreft die van het gewone web in omvang zo’n vijfhonderd maal. Overigens is ook de informatie van dit diepe web grotendeels (59%) gratis voor het publiek, dat echter wel over de juiste zoektechnologie moet beschikken. Zie: www.press.umich.edu/jep

Dr. Doupi stelt dat internet bijzondere mogelijkheden biedt: je kunt de medische informatie makkelijk actueel houden (wat overigens meestal niet gebeurt). Met folders, brochures en boeken is dat duurder en omslachtiger. Wie een boek of brochure wil actualiseren, moet immers een vernieuwde versie laten drukken. Verder kun je via internet informatie op maat bieden: precies dát vertellen wat van belang is voor een bepaalde doelgroep. Een derde pluspunt is dat iedereen internet kan raadplegen vanuit z’n eigen stoel, bijvoorbeeld thuis, en op elk gewenst moment, bijvoorbeeld ’s avonds laat. Dr. Persephone Doupi vroeg zich af of ziekenhuizen internet kunnen gaan

gebruiken voor geïndividualiseerde patiëntenvoorlichting. Daarbij kan het patiëntendossier dienen als richtlijn van wat iemand moet weten. Het profiel van de patiënt dient om op de persoon toegesneden informatie van internet te halen. Uiteraard moet het ziekenhuis de ‘zin’ van de ‘onzin’ scheiden. Die service, om het zo te noemen, is essentieel. Want het wegen en kritisch beoordelen van medische informatie, dat kunnen patiënten zelf niet. Dr. Doupi noemt het filteren of wegen van de informatie ‘very important’. Professionals in de gezondheidszorg hebben de wettelijke en ethische plicht om het welzijn van hun patiënten te bewaken en hen geen schade toe te brengen, zegt ze. Als zij informatie van internet gaan beoordelen, zullen ze dus niet alleen in ogenschouw moeten nemen of de feiten juist zijn, maar ook of de aangeboden informatie de patiënt kwaad kan berokkenen.

‘BUTLER’ STEPPS Hoe werkt de robot STEPPS, die als een butler namens de patiënt van internet gehaalde bestanden afstruint, op zoek naar relevante en betrouwbare informatie? 1) Hij neemt relevante gegevens uit patiëntendossier eerst tot zich 2) Daarmee zoekt STEPPS dan tevoren van internet gehaalde bestanden af 3) Hij pikt uit die bestanden pagina’s die het meest relevant lijken 4) Artsen of andere deskundigen beoordelen de kwaliteit van deze informatie 5) De vergaarde en beoordeelde info wordt beschikbaar gesteld aan patiënt Let op: de robot STEPPS is experimenteel van aard. Hij is nog niet in werking in de praktijk. Deze robot diende alleen om te toetsen of internet als medische bron bruikbaar is om patiënten informatie-op-maat aan te bieden. STEPPS is gebouwd door dr. Doupi samen met collega’s van de afdeling Medische Informatie van Erasmus MC.

Al druk bezet

Ook erkent dr. Doupi een ander bezwaar: artsen zijn nu al druk bezet. Als ze ook nog eens informatie van internet moeten gaan beoordelen, zal dat nog meer druk op hun agenda leggen. Dr. Doupi: “De volgende logische vraag luidt dan ook: wie zal deze kwaliteitsbewaking gaan uitvoeren, en hoe? Daar is nu nog geen optimale oplossing voor. Een complicerende factor is ook dat de hoeveelheid medische informatie op internet aldoor uitdijt.” Een mogelijkheid, zegt ze, is om een limiet te stellen aan de hoeveelheid af te zoeken sites. Men zou bijvoorbeeld alleen in de bestanden van betrouwbare instituten, zoals de Amerikaanse

Mayo Clinic, naar informatie-op-maat kunnen zoeken. Maar die suggestie schept wellicht een nieuw probleem: patiënten kunnen daardoor het idee krijgen dat essentiële informatie buiten de zoektocht is gevallen. Filters nodig

Op dit moment bestaan er op internet al filters om informatie te beoordelen op geweld, grof taalgebruik en seks. Die werken overigens niet altijd perfect. Een site over voorbehoedmiddelen of geslachtsziekten kan ermee worden weggefilterd, terwijl die wel degelijk educatief is bedoeld. In de toekomst zullen er misschien filters komen die medische informatie beoordelen en filteren op correctheid en volledigheid. Wellicht krijgen sites sterren: van één ster (kwalitatief onvoldoende) tot vijf sterren (zeer accuraat en compleet). De Consumentenbond heeft met deze wijze van beoordelen al ervaring opgedaan. Volop kritiek

Studies die medische informatie op internet beoordeelden, concludeerden vaak dat de kwaliteit te wensen overlaat. Eerder onderzoek naar informatie over geneesmiddelen op internet heeft aangetoond dat die - zacht gezegd - te wensen overliet. Geen van de veertien onderzochte sites voldeed aan alle kwaliteitseisen. Veelzeggend is dat op de site meestal wordt verzwegen wie de auteur is. Ook de bron waaruit de informatie is geput, bleef bijna altijd duister. Hoe actueel de informatie is, werd nooit vermeld. Jammer, want juist in actualiteit zou internet kunnen uitblinken. Veruit de meeste sites over geneesmiddelen bleken bovendien commercieel van aard. Maar een enkele was educatief. Dr. Doupi tekent daarbij wel aan dat de maatstaven die onderzoekers gebruiken om kwaliteit te beoordelen kunnen verschillen. Bovendien, stelt ze, is internet voortdurend in beweging; informatie kan worden toegevoegd, aangepast of weggehaald. Niet nutteloos

Het voorgaande wil niet zeggen dat de informatie van internet van slechte kwaliteit is en daardoor nutteloos, stelt dr. Doupi. De eisen die de wetenschap aan informatie stelt zijn nu eenmaal anders. Er blijkt wel degelijk een substantiële hoeveelheid relevante informatie beschikbaar op internet en nog gratis ook. Alleen staat die helaas verspreid over allerlei sites. Het zoeken en vinden blijkt een helse klus. Patiënten en andere mensen die het internet afstruinen, hebben een

PATIËNTENDOSSIER Hamvraag: wie gaat info van internet namens de patiënt filteren en wegen? hulpstuk nodig om alles te vinden. Dr. Doupi en haar collega’s hebben een soort butler-robot ontwikkeld om de haalbaarheid van hun aanpak te testen. Die robot heet STEPPS: STructured Evaluated Personalized Patient Support (zie kader linksonder). Brandwondeninformatie

De test bestond eruit dat STEPPS zich moest richten op brandwonden en patiënten en hun families moest ondersteunen nadat de patiënt is ontslagen uit een brandwondencentrum. “STEPPS kan nu al worden benut door ziekenhuizen, bijvoorbeeld gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier,” vertelt dr. Doupi per e-mail vanuit Finland, waar zij inmiddels werkt. “Dit in combinatie met een systeem dat de kwaliteit van op internet gevonden informatie beoordeelt. Bij dit scenario zullen de professionals in de zorg de gebruikers zijn van het systeem. Zij zullen de vergaarde en gefilterde informatie aan de patiënten presenteren.” “Om STEPPS direct door patiënten te laten gebruiken, buiten de artsen om, vergt nader onderzoek. Daarvoor moet het systeem gebruikersvriendelijk worden gemaakt.” Haar verwachting is dat in de toekomst iedereen met systemen als STEPPS op maat gemaakte, betrouwbare medische informatie van internet zal kunnen plukken. Wel moet dan de technologie voor zoeken op internet en het beoordelen van gevonden informatie zijn verbeterd. ■ MEER WETEN? Zie proefschift ‘Geïndividualiseerde patiëntenvoorlichting en het internet: gezondheidsinformatie gebaseerd op gegevens in het Elektronisch Patiënten Dossier’: www.erasmusmc.nl, klik links op ‘Bibliotheek’, dan rechts op ‘Dissertaties online’ en tot slot op ‘Erasmus medical dissertations’. Het promotieboek (Engelstalig, met samenvattingen in het Engels, Nederlands, Grieks en Fins) is tevens te koop, zie ook internet: www.stakes.fi/english/publications20022004/engl2005/T152.htm

MONITOR

okt/nov/dec 2005

27

Langer (en leuker) leven R

isico's - Er zijn meer dan driehonderd risicofactoren voor hart- en vaatziekten bekend. Dr. Franco noemt er twaalf die mensen zelf kunnen beïnvloeden (in tegenstelling tot bijvoorbeeld uw geslacht (man meer risico) en uw leeftijd (oud meer risico): VEELAL BEÏNVLOEDBARE RISICOFACTOREN HART- EN VAATZIEKTEN Gebrek aan lichaamsbeweging Te hoge bloeddruk* Abnormaal niveau lipides (vet) in bloed Consumptie van tabak (roken, pruimen) Vetzucht (obesitas) Ongezond eten

Diabetes mellitus (‘suikerziekte’) Lage sociaal-economische status Depressie Psychosociale stress Te veel homocysteïne in bloed Ontstekingen (inflammatie)

* Zie kader rechts: ‘Goede bloeddruk’

L

ichaamsbeweging - Dr. Franco vraagt zich af: wat kunnen we doen tegen al die hartinfarcten, beroertes enzovoort. Hij dook in een grote Amerikaanse studie, de Framingham Heart Study en berekende onder meer hoeveel jaren een mens kan winnen met wat meer beweging. Dus niet elke dag uren in de sportschool of uw halve leven in het zwembad slijten, maar gewoon zo nu en dan de fiets pakken, in de tuin werken en na het avondeten een rondje door de buurt maken. Dagelijks een beetje bewegen, is het motto. De officiële aanbeveling lijkt makkelijk te halen: minstens 150 minuten rustige beweging per wéék, dus pakweg drie uur in totaal. ‘Rustig bewegen’ wil zeggen: wande-

len, fietsen, tuinieren, rustig zwemmen. ‘Intensief bewegen’ wil zeggen: wielrennen, hardlopen, snel zwemmen. De extra levensjaren die vrouwen kunnen winnen, zijn lager dan die van mannen omdat hun risico op hart- en vaatziekten nu eenmaal minder groot is. Dat hebben ze te danken aan hun vrouwelijke geslachtshormonen. Die bieden namelijk bescherming tegen hart- en vaatziekten. Misschien wel net zo belangrijk is dat zowel mannen als vrouwen die dagelijks lichaamsbeweging nemen, ook langer gezond blijven. Je zou kunnen stellen dat hun leven niet alleen langer, maar ook leuker is: gezonde mensen kunnen immers beter hun hobby’s uitoefenen, vriendschappen onderhouden, op reis gaan enzovoort.

LEVENSWINST DANKZIJ LICHAAMSBEWEGING

Langer leven én lekker gezond blijven zonder daar al te veel moeite voor te hoeven doen, dat klinkt aantrekkelijk. De Colombiaans-Rotterdamse artsepidemioloog Oscar H. Franco-Durán promoveerde op dit thema.

D

r. Oscar Franco stelt in zijn proefschrift hart- en vaatziekten centraal. Die vormen de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en de wereld (‘een pandemie die geen grenzen meer kent’, schrijft hij), óók in ontwikkelingslanden. Eén op de drie mondiale sterfgevallen is inmiddels aan deze ziektes te wijten. Veel artsen beschouwen dit als een tragedie: deze

28

okt/nov/dec 2005

MONITOR

aandoeningen zijn immers grotendeels te voorkómen. “Keerde Jezus Christus terug in de 21-ste eeuw, dan zou een van Zijn boodschappen waarschijnlijk de hoeksteen vormen van een preventieprogramma tegen hart- en vaatziekten: leid een gezond leven,” zo luidt een van de ludieke stellingen in zijn proefschrift.

Man, rustig bewegen: 1,6 jaar Man, intensief bewegen: 3,7 jaar

L

ekker, gezond eten - Een andere manier om uw gezondheid goed te houden, is het eten van een slim samengesteld menu. Hiervan maken de volgende ingrediënten deel uit: wijn, vis, fruit, groenten, pure chocolade, knoflook en amandelen. In theorie zouden deze dagelijkse bestanddelen de hart- en vaatziekten met maar liefst 76% doen dalen. Interessanter voor veel mensen is de vraag: wat win ik ermee? Zie onder. Het aantal extra jaren zonder hart- en vaatziekte is groter dan de levenswinst

Vrouw, rustig bewegen: 1,1 jaar Vrouw, intensief bewegen: 3,2 jaar

doordat eventuele hartproblemen pas later in het leven optreden. De polymaaltijd is, net als de polypil (zie hiernaast), een wijze van preventie die zich in de praktijk nog moet bewijzen. Een pluspunt is dat zo’n menu geen of minder bijwerkingen kent en nog lekker is ook. Nadeel kan zijn dat mensen het moeilijk vinden om ‘maar’ één glas wijn per dag te nemen. Monitor nr. 2, 2005 bevat tekst en uitleg over de polymaaltijd (‘levensverlengend eten’), op pag. 5. Zie internet: www.erasmusmc.nl, klik op ‘Monitor’, daarna op ‘archief’.

LEVENSWINST DANKZIJ POLYMAALTIJD Man, gemiddeld (geldt voor iedereen): 6,6 jaar Man, extra jaren zonder hart- en vaatziekte: 9,0 jaar

Vrouw, gemiddeld (geldt voor iedereen): 4,8 jaar Vrouw, extra jaren zonder hart- en vaatziekte: 8,1 jaar

LEEFWIJZE Tekst: Joop van de Leemput

Illustratie: Heinz Guth, www.gutart.rit.se

GROTE ZORGEN

GOEDE BLOEDDRUK

Over de toename van vetzucht, en daarmee gepaard gaande diabetes-type-2 en hart- en vaatziekten, bestaan grote zorgen.

Dr. Oscar H. Franco-Durán betitelt een hoge bloeddruk als een ‘silent killer’ (sluipmoordenaar). Het eerste dat men ervan merkt, schrijft hij, is vaak een fataal hartinfarct of fatale beroerte. De Nederlandse Hartstichting bevestigt: van een verhoogde bloeddruk (hypertensie) merkt men meestal niets.

Het verband tussen overgewicht en diabetes, daarover spreken medische handboeken klare taal. Zo meldt de Merck Manual: “Veel type-2-diabetespatiënten met overgewicht zouden geen medicatie nodig hebben als ze gewicht zouden verliezen en regelmatig lichaamsbeweging zouden nemen.” Het aantal dikke mensen (niet alleen volwassenen, ook kinderen) met ‘suikerziekte’ stijgt snel. Hierover, en over vetzucht, bestaan grote zorgen. “De obesitasepidemie heeft het karakter van een sluipmoordenaar en het effect van een kernramp. Bijna de helft van de Nederlanders is nu te zwaar en als dat zo doorgaat, komt er voor het eerst in de geschiedenis een generatie die zijn eigen kinderen overleeft,” waarschuwde directeur-generaal Hans de Goeij van het ministerie van Volksgezondheid afgelopen zomer in NRC Handelsblad.

en combinatiepil - In medische vakbladen woedt de laatste jaren discussie of alle 55-plussers een polypil voorgeschreven zouden moeten krijgen. Zo’n pil, die nog gemaakt moet worden, bevat zes bestanddelen tegen hart- en vaatziekten, onder meer aspirine, drie bloeddrukverlagers en statine. Dr. Franco leidde uit de vakliteratuur de effecten

E

van zo’n preventieve pil af. Het aantal extra jaren zonder hart- en vaatziekte is groter dan de levenswinst doordat eventuele hartproblemen pas later in het leven optreden.

LEVENSWINST DANKZIJ POLYPIL Man, gemiddeld (geldt voor iedereen): 6,8 jaar Man, extra jaren zonder hart- en vaatziekte: 9,6 jaar

G

oede investering - Er zit een einde aan het geld dat de overheid ter beschikking stelt aan de gezondheidszorg. Hoeveel iets kost, telt tegenwoordig ook mee. De ‘winst’ (langer leven, betere gezondheid) moet in verhouding staan tot de ‘investering’ (kosten van de behandeling). Dr. Franco berekende welke ingrepen om hart- en vaatziekten te voorkomen betaalbaar zijn. Stoppen met roken voor rokers en aspirine voor

Vrouw, gemiddeld (geldt voor iedereen): 4,9 jaar Vrouw zonder hart- en vaatziekte: 8,1 jaar

mensen boven de 45 jaar zónder harten vaatziekte maar mét verhoogd risico, blijken de meest rendabele preventie. Deze kostenberekening is gebaseerd op 24 studies en geldt voor mensen van 45 jaar en ouder die (nog) geen hart- en vaatziekten hebben. Statines zijn als preventiemiddel het duurst, maar wel effectief. Ze moeten volgens dr. Franco worden voorbehouden aan mensen met een hoog risico op een hartziekte.

PREVENTIE HART- EN VAATZIEKTEN, KOSTEN VOOR DE GEZONDHEIDSZORG P.P.

Stoppen met roken d.m.v kauwgom, pleisters Dagelijks aspirine innemen Middel tegen hoge bloeddruk * Statines innemen** * Bv bètablokkers, plaspillen, ACE-remmers

Normaal of te hoog? Normaal: Hoog (tot 60 jaar) Hoog (ouder dan 60)

Normaal: Hoog (tot 60 jaar): Hoog (ouder dan 60)

Monitor nr. 4, 2004 bevat tekst en uitleg over de ‘Polypil voor alle 55-plussers?’. Zie internet: www.erasmusmc.nl, klik op ‘Monitor’, daarna op ‘archief’.

Geen kosten, dit levert winst op Kost 2263 tot 16.949 euro per gewonnen jaar Kost 28.187 tot 79.843 euro per gewonnen jaar Kost 73.971 tot 190.276 euro per gewonnen jaar

EPIDEMIOLOGIE

120 mmHg bovendruk boven 140 mmHg bovendruk boven 160 mmHg bovendruk 80 mmHg onderdruk boven 90 mmHg onderdruk boven 90 mmHg onderdruk

Er zijn meerdere metingen nodig om te bepalen of iemands bloeddruk normaal is, want de druk schommelt van nature. Bij angst of boosheid stijgt hij. En ’s morgens en ’s avonds is de druk vaak wat lager dan ’s middags. Mannen met een goede bloeddruk leven ruim vijf jaar langer (5,1) dan mannen met een hoge bloeddruk. Bij vrouwen is het verschil bijna vijf jaar (4,9). Een hoge bloeddruk is omlaag te krijgen met: stoppen met roken (minderen lukt bijna niemand), overgewicht verliezen, meer bewegen (liefst elke dag minstens een half uur, mag ook in delen van b.v. tien minuten), gezonde voeding, ontspannen leven en/of medicatie. Dat abrikozen en rozijnen zouden helpen om de bloeddruk te laten dalen, daarvoor bestaan geen wetenschappelijke bewijzen, stelt de Hartstichting. Wel beveelt die aan zeer zuinig te zijn met zout en het eten op smaak te brengen met verse kruiden. De gemiddelde Nederlander krijgt 9 gram zout per dag binnen, terwijl 1 tot 3 gram voldoende is. Meer weten? Zie www.hartstichting.nl Klik op ‘brochures’, daarna op ‘particulieren’, dan op ‘gezond leven’ en tot slot op ‘hoge bloeddruk’. Of bel de Nederlandse Hartstichting: 0900-3000.300 (lokaal tarief) en vraag naar de brochure ‘Hoge bloeddruk’.

** Bv simvastatine, pravastatine, fluvastatine, atorvastine

Recept toepassen - Wat is nu zijn belangrijkste conclusie wat betreft hart- en vaatziekten en de levensverwachting? Dr. Franco: “Het recept voor een lang leven zonder hart- en vaatziekten is eenvoudig: niet roken, gezond eten, meer bewegen. Dit recept toepassen in je leven vormt een grote uitdaging,

maar de beloning is meer dan de moeite waard: je voegt een groot aantal gezonde jaren aan je leven toe, waarin je allerlei leuke activiteiten kunt ondernemen die voor zieke mensen niet zijn weggelegd. En het mooie is: het is nooit te laat om met gezond leven te beginnen.” ■

MEER WETEN? Zie proefschift ‘Cardiovasculaire ziektepreventie: van meta-analyses tot levensverwachting’ van Oscar H. Franco-Durán op internet: www.erasmusmc.nl, klik links op ‘Bibliotheek’, dan rechts op ‘Dissertaties online’ en tot slot op ‘Erasmus medical dissertations’.

Kunst met harten: zie www.gutart.rit.se MONITOR

okt/nov/dec 2005

29

REAGEERBUIS Tekst: Roelf Reinders

Beeld: Levien Willemse

Dr. Régine Steegers

Dr. Régine SteegersTheunissen (45 jaar, geboren in Nijmegen) is arts-epidemioloog. Zij onderzoekt in Erasmus MC het verband tussen voeding, erfelijkheid en aangeboren afwijkingen bij kinderen. Begin jaren negentig ontdekte ze waarom vrouwen die extra vitamine foliumzuur nemen, minder kans hebben op een miskraam, een baby met een open ruggetje en andere afwijkingen.

“Veel groente en fruit. En normale porties vetten, eiwitten en koolhydraten. Ik vertel niks nieuws. Met alleen foliumzuur slikken kom je er niet. Recent hebben wij ontdekt dat sommige vrouwen met kinderen met een open ruggetje hoge suikerspiegels hebben, zonder dat het hier om diabetes gaat. Een oorzaak lijkt snoepen. Snoepen verhoogt de kans op een kind met een open ruggetje, en wel met vier keer. Dan slik je foliumzuur en doe je het toch niet helemaal goed. Wat mogelijk nóg belangrijker is dan gezond eten tíjdens de zwangerschap, is gezond eten vóór de zwangerschap. De maanden vóór conceptie zijn cruciaal. De vrouw heeft een cyclus van een maand. De eicel rijpt en ovuleert. Het gaat om de rijping van die eicel, je moet zorgen dat die zich goed ontwikkelt. Gezonde voeding is dan heel belangrijk.” En de man, moet hij ook wat doen?

Nadat bekend is geworden dat foliumzuur afwijkingen kan voorkomen, slikt iedere vrouw die een kind wil dit zeker wel?

“Helaas niet. En veel vrouwen beginnen te laat, namelijk pas als de zwangerschapstest positief is. Dan ben je al een paar weken zwanger. Ik heb in Gezondheidsraadcommissies gezeten die met het advies kwamen: ‘Wil je zwanger worden? Slik dan foliumzuur.’ We adviseerden de overheid om vervolgonderzoek te financieren en met goede voorlichtingscampagnes te komen om het gebruik van foliumzuur te promoten. Maar wat gebeurt er? Niet veel. Er is wel een voorlichtingscampagne geweest, maar helaas eenmalig. Er moet meer wetenschappelijk onderzoek worden verricht naar de beste manier waarop mensen dit advies kan worden uitgelegd. Belangrijker nog is dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de oorzaken van aangeboren afwijkingen. Dit laatste heeft bij veel subsidieorganisaties te weinig prioriteit.” Het gevolg is dat er onnodig veel kinderen met afwijkingen ter wereld komen?

“Omdat niet iedere zwangere vrouw foliumzuur gebruikt, worden er kinderen 30

okt/nov/dec 2005

MONITOR

geboren met neurale buisdeffecten, zoals een open ruggetje, die voorkomen hadden kunnen worden. Maar je kunt niet zeggen: omdat de moeder niet slikte, heeft ze een kind met een afwijking. Het is wel zo dat niet-slikken een risicofactor is. Vermoedelijk is bij de helft van het aantal kinderen met neurale buisdefecten het niet-gebruiken van foliumzuur door de moeder een risicofactor. Hoewel dat moeilijk hard te maken is omdat Nederland geen goede registratie van aangeboren afwijkingen kent. Alleen in Groningen gebeurt op dat gebied iets, maar alleen voor Noord-Nederland.” De overheid schiet tekort, zegt u, maar hoe zit het met de eigen verantwoordelijkheid van moeders?

“Paren met een zwangerschapswens hebben de eigen verantwoordelijkheid om in een optimale conditie zwanger te worden. Iedereen wil een gaaf en mooi en slim kind. Maar niet alle ouders zijn zich bewust van hun gedrag dat hieraan kan bijdragen. Aangeboren afwijkingen komen voor in alle bevolkingsgroepen. Alle ouders moeten meer aandacht aan hun gezondheid besteden als ze een kind willen.” Wat moeten vrouwen eten om de kans op een gezond kind groter te maken?

“Absoluut. Zaadcellen doen er zeventig dagen over om zich te ontwikkelen en te rijpen. Dat houdt in dat als de vrouw stopt met de pil de man al twee maanden in optimale conditie moet zijn. Ik denk dat het belangrijk is dat ook mannen gezond leven als hun vriendin of vrouw zwanger wil worden. Dat lijkt logisch, maar behoudens onze bevinding dat extra foliumzuur en zink het aantal zaadcellen met 75 procent verhoogt, zijn daar nog geen harde bewijzen voor. Dat zijn we nu verder aan het onderzoeken.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

“Als we meer inzicht hebben in de interactie tussen genetische factoren en omgevingsfactoren, zoals leef- en eetgedrag, kunnen we risicoprofielen maken om vrouwen en mannen te adviseren. Want je kunt niet zeggen dat alleen erfelijkheid bepalend is voor een gezond kind, of alleen goede voeding. Het is allebei belangrijk, samen bepalen ze de uitkomst van de zwangerschap. We kunnen met bepaalde technieken al de erfelijke belasting vaststellen, maar daar blijft het nu bij: uw risico op een kind met een afwijking is zo en zo groot. Als je naast biochemisch en genetisch onderzoek en onderzoek met vragenlijsten ook een goed inzicht krijgt in het leef- en voedingspatroon, kun je nog beter inschatten wat het risico op een kind met een aangeboren afwijking is.” ■

AGENDA Door: Petra van Rikxoort, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 8000 exemplaren. Abonnementen: [email protected] Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Anneke Aaldijk, Cindy Juinen, Hennie Koeken, Connie Meilof, Petra van Rikxoort, Roelf Reinders, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Kim Brinkkemper, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, klik op 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, faculteitsgebouw, ingang aan Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 12 OKTOBER ■ Promotie N. Mollet. Titel proefschrift: Non-invasive Coronary Imaging with Multislice Computed Tomography Coronary Angiography. Tijdstip: 11.45 uur ■ Promotie S. de Vos. Titel proefschrift: Hemodynamics and Heart Function in the Venous Clipped Chick Embryo. Tijdstip: 13.45 uur ■ Promotie mw. M. Lind. Titel proefschrift: Laparoscopic Versus Open Living Donor Nephrectomy. Tijdstip: 15.45 uur 13 OKTOBER ■ Afdeling Genetica houdt lezing: Mesoderm induction revisited. Spreker: Jim Smith. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: collegezaal 4. Informatie: [email protected] ■ Afdeling Kindergeneeskunde houdt: Onderzoeksdag Kindergeneeskunde. Tijdstip: 12.00-18.00 uur. Locatie: Bioscoop Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Informatie: www.sophiakindergeneeskunde.nl 17-21 OKTOBER ■ COEUR organiseert: PhD cursus Vascular medicine. Locatie: Colloquiumzaal 9, faculteitsgebouw. Informatie: www.coeur.nl 19 OKTOBER ■ Promotie L. van Zutven. Titel proefschrift: Cryptic Chromosome Abnormalities in Acute Leukemia. Tijdstip: 11.45 uur ■ Promotie S. Reis. Titel proefschrift: Sculpting the Brain: the role of FMRP in synaptic plasticity. Tijdstip: 13.45 uur ■ Promotie E. van Rossum. Titel proefschrift: Variation in the Glucocorticoid Receptor Gene: Consequences for body and brain. Tijdstip: 15.45 uur ■ Lezing Capita Selecta: Acute hulp; prima, maar wat? Er zijn maar weinig medische vakgebieden die zo’n directe impact hebben als Acute Hulp. Het is verwonderlijk dat er in de medische curricula tot voor kort maar weinig aandacht aan besteed werd. Het tij lijkt echter te keren, maar de vraag is op welke manier het onderwerp in de studie Geneeskunde meer aandacht kan krijgen. Spreker: drs. W. Henny, Erasmus MC. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Collegezaal 3 26 OKTOBER ■ Promotie K. Drabek. Titel proefschrift: Functional Analysis of the Microtubule-end Binding Protein CLASP2. Tijdstip: 11.45 uur ■ Promotie C. Luo. Titel proefschrift: Molecular Mechanism Underlying Adaptation of Compensatory Eye Movements. Tijdstip: 13.45 uur ■ Promotie D. Bastiaansen. Titel proefschrift: Quality of Life in Children with Psychiatric Disorders. Tijdstip: 15.45 uur

27 OKTOBER ■ Afdeling Endocrinologie houdt lezing: Puberty and treatment of transsexual adolescents. Spreker: Henriette Delemarrevan de Waal, Amsterdam. Locatie: Ee 579 faculteitsgebouw. Informatie: W. de Herder, [email protected] of A. Brinkmann, [email protected] 28 OKTOBER ■ COEUR houdt research seminar: Vascular imaging. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut, Rotterdam. Informatie: www.coeur.nl 2 NOVEMBER ■ Promotie S. van Dijk. Titel proefschrift: Physiological genomics of the rat renal failure QTLs Rf-1 through Rf-5. Tijdstip: 9.45 uur ■ Promotie R. Ouwendijk. Titel proefschrift: Non-invasive diagnostic imaging for peripheral arterial disease. Tijdstip: 11.45 uur ■ Promotie F. Janssen. Titel proefschrift: Determinants of Trends in Old-age Mortality. Tijdstip: 13.45 uur ■ Promotie S. Gielen. Titel proefschrift: Estrogen Receptor Signaling in the Endometrium. Tijdstip: 15.45 uur 3 NOVEMBER ■ Promotie M. Ibelings. Titel proefschrift: Nosocomial intensive care infections. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal Woudestein ■ Het Congresbureau houdt 4e Erasmus Geriatrie Symposium Mobiliteitsstoornissen en Osteoporose. Doelgroep: Internisten, klinisch geriaters, verpleeghuisartsen en aio’s voor deze specialismen, andere geïnteresseerden. Locatie: Erasmus Expo en Congrescentrum. Informatie: Het Congrescentrum, tel. 408 78 78, e-mail: [email protected], internet: www.hetcongresbureau.nl

3-4 NOVEMBER ■ Het Congresbureau houdt congres: Ontwikkelingen in de Geneeskunde. Doelgroep: Huisartsen en huisartsen in opleiding. Locatie: De Doelen, Rotterdam. Informatie: Het Congrescentrum, tel. 408 78 78, e-mail: [email protected], internet: www.hetcongresbureau.nl 4 NOVEMBER ■ Promotie W. Stams. Titel proefschrift: Genetic and Biological Diversity in TEL-AML1 positive all. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal Woudestein ■ Promotie A. Zotter. Titel proefschrift: Protein Dynamics of Mammalian Genome Maintenance. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal Woudestein 7 NOVEMBER ■ Afdeling Neurowetenschappen houdt seminar: Molecular mechanisms of neural synchrony. Spreker: Hannah Monyer. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K. Informatie: www.erasmusmc.nl/neuro

9 NOVEMBER ■ Lezing Capita Selecta: Zebravis verovert een plaats in ziekenhuis. De populariteit van dit proefdier neemt toe. Volgens sommige onderzoekers kunnen de muizenkooien worden ingeruild voor aquaria. Wat maakt de zebravis superieur aan de muis? Tijdens de lezing komen alle aspecten aan bod en is er gelegenheid de embryonale stadia van de zebravis te bezichtigen. Spreker: dr. Rob Willemsen, afdeling Klinische Genetica Erasmus MC. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Collegezaal 3 11 NOVEMBER ■ Afdeling Traumatologie houdt symposium: Traumatologie 2005 - masterclass. Tijdstip: 13.00 uur. Locatie: Novotel, Rotterdam (Brainpark), Informatie: [email protected] ■ Oratie prof. Peter Patka. Titel oratie: Traumatologie op niveau. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula Woudestein 16 NOVEMBER ■ Lezing Capita Selecta: Ayurveda. Ayurveda vindt zijn oorsprong in het India van meer dan 2000 jaar terug en daarmee de oudst bekende behandelwijze. Ondanks dat is ayurveda nog actueel. Op tweehonderd universiteiten in India wordt ayurveda onderwezen en onderzoek verricht naar de werking ervan. Spreker: Victor Manhave, ayurvedische arts. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Collegezaal 3 16-18 NOVEMBER ■ 31e Erasmus Endocrinologie Cursus. Locatie: Congrescentrum NH Leeuwenhorst, Noordwijkerhout. Informatie: [email protected] of www.hetcongresbureau.nl 18 NOVEMBER ■ Afscheidscollege van prof. Frans Hazebroek. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal Woudestein 24 NOVEMBER ■ Afdeling Genetica houdt lezing: Programming of haemotopoietic and cardiovascular system. Spreker: Roger Patient. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: collegezaal 4 of 7. Informatie: [email protected] 25 NOVEMBER ■ COEUR houdt research seminar: Atherosclerosis, heart failure. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Nederlands Architectuur Instituut, Rotterdam. Informatie: www.coeur.nl 1 DECEMBER ■ Afdeling Endocrinologie houdt lezing: Systems biology and multifactorial diseases. Spreker: Hans Westerhoff, BioCentrum, Amsterdam. Locatie: Ee 579 faculteitsgebouw. Informatie: W. de Herder, [email protected] of A. Brinkmann, [email protected] 9 DECEMBER ■ Afscheidscollege prof. Hero van Urk, tijdstip: 16.00 uur, locatie: Aula Woudestein

MONITOR

okt/nov/dec 2005

31

www.erasmusmc.nl/prikkels

Prikkels: Pijn & Pret 6 oktober 2005 t/m 2 april 2006 in het Natuurmuseum te Rotterdam Wetenschapsmanifestatie over pijnlijke en prettige prikkels van het zenuwstelsel, met een tentoonstelling, anatomische lessen en rondleidingen