MONITOR BETER BESTRALEN. Focus: kanker en radiotherapie. Hyperthermie: helen met hitte. Cyberknife: treft de tumor voluit

MON03 PAG 01/32-C

30-06-2005

12:59

Pagina 3

MONITOR

Jaargang 34 • nr. 3 • juli/aug/sept 2005

Hyperthermie: helen met hitte

Cyberknife: treft de tumor voluit Daan (2) ondergaat stereotactische radiotherapie

Focus: kanker en radiotherapie

BETER BESTRALEN

MON03 PAG 02/03

30-06-2005

12:48

Pagina 2

FOCUS: KANKER

Beeld: Levien Willemse

JUISTE PLEK Precies de juiste plek, daar draait het om op de foto rechts. Radiotherapeutisch laborant Michel Vermeulen markeert tijdens de voorbereiding van een bestraling met een rode stift het centrum van het bestralingsveld op het masker. De patiënt met kanker moet op het hoofd bestraald worden. De patiënt heeft een zogeheten posicast-masker op. Dit dient om haar hoofd in dezelfde positie te houden (fixatie) en nauwkeurig aantekenen mogelijk te maken. Het masker is helemaal op haar gezicht afgestemd. Het zit letterlijk als gegoten. Bij radiotherapie worden ook maskers van doorzichtig pvc-plastic gebruikt; zie pagina 15. Het bestralingsveld wordt met behulp van een röntgendoorlichtbeeld opgezocht en gefotografeerd. De groenen lijnen, laserlicht, komen vanaf het plafond en van links en rechts. Ook deze worden aangetekend en worden gebruikt bij het instellen van de bestralingsvelden en het positioneren van de patiënt. “Sommige patiënten zijn nogal gespannen,” vertelt Michel Vermeulen. “Maar het is voor de bestraling juist belangrijk om ontspannen op de behandeltafel te liggen. Bij een geforceerde houding kan het lastiger zijn de bestralingsvelden goed in te stellen. Ik neem altijd de tijd voor mensen en probeer zo veel mogelijk uit te leggen. Ook vraag ik of ze hebben begrepen wat er gaat gebeuren. Je moet vertrouwen uitstralen. De patiënt moet het idee hebben ‘Bij hem zit ik goed’.” “Als een patiënt grote moeite heeft met het masker, krijgen we dat tevoren van de collega’s te horen. Sommige mensen ervaren zo’n exact passend masker over hun gezicht als benauwend. Maar anderen maakt het niks uit, die hebben een houding van: laat het maar gebeuren.” De voorbereiding kan bij sommige patiënten wel meer dan een uur duren. Er worden ook nog allerlei gegevens genoteerd om berekeningen te kunnen maken. Alle gegevens worden daarna in een computer ingevoerd en gebruikt bij de dagelijkse behandeling die de patiënt zal gaan krijgen. Tijdens de bestraling, die hooguit enkele minuten in beslag neemt, is de patiënt alleen in de bestralingsruimte. De laboranten zitten in een aparte ruimte. Zij staan via een intercom en monitor in verbinding met de patiënt. Michel Vermeulen: “Als het moet, stoppen we direct. De patiënt hoeft daartoe alleen z’n hand op te steken. Dan zijn we binnen enkele seconden via het labyrint in de bestralingsbunker. Maar zo’n onderbreking is bijna nooit nodig.” ■

2

juli/aug/sept 2005

MONITOR

MON03 PAG 02/03

30-06-2005

12:48

Pagina 3

INHOUD KANKER

Zelden gehoord Zelden gehoord, maar evengoed waar: • Wie in Nederland woont en kanker krijgt, is goed af. Bij veel vormen van kanker ligt de overleving boven het Europees gemiddelde. Dit lijkt erop te wijzen, zeggen onderzoekers voorzichtig, dat de oncologische zorg (=zorg aan mensen met kanker) goed toegankelijk is, en van hoge kwaliteit.

Jaargang 34 • nr. 3 • juli/aug/sept 2005

Pag. 15: Echte gezichten Het maken van maskers Pag. 16: Portret van Daan Stereotactische radiotherapie Pag. 18: Hyperthermie Kanker helpen helen met hitte Pag. 20: Prostaatkanker en het seksuologisch spreekuur

• Wordt kanker net zo’n chronische ziekte als diabetes of astma? Daarover spreken deskundigen zich niet uit. Wel merken ze op dat nietgenezen patiënten maanden en soms jaren langer leven dankzij verbeterde zorg.

Pag. 22: Cyberknife Vlijmscherp door de tumor

• Hoewel klein in aantal, overleeft een aantal mensen met longkanker - een van de meest agressieve soorten kanker - langdurig. Zo’n één op de twaalf patiënten is vijftien jaar na de diagnose longkanker nog in leven.

Pag. 26: Herstellen van kanker Revalidatieprogramma Oncorev

NIEUW ZORGSTELSEL: ‘KOSTEN ZULLEN IN EERSTE INSTANTIE FLINK STIJGEN’ (pag. 10)

Pag. 24: Kanker voorspellen Epidemioloog Coebergh blikt vooruit

Pag. 28: Tumor wegspoelen Lever en been sparen met perfusie

• Bij onder meer borstkanker wordt veel verwacht van de micro-array-techniek. Hierbij wordt de activiteit van genen in weefsels bestudeerd. Uit classificatie van genen kan informatie worden gehaald over het verloop van de kanker en eventuele uitzaaiingen. Artsen raken zo beter geïnformeerd bij welke vrouwen een aanvullende behandeling nut heeft. • Prostaatkanker neemt, door de vergrijzing van de bevolking, snel toe. Maar het vermoeden bestaat dat nogal wat oudere mannen sterven met deze vorm van kanker zonder ooit te weten dat ze het hadden. • Dat de kwaliteit van leven ná de behandeling van kanker aan belangstelling wint, is een gunstig teken, dat duidt op succesvol overleven. Net als de toegenomen interesse voor ‘weer werken na kanker’ en ‘seks na kanker’. • Nederland telt weinig ziekenhuizen, veel minder dan België, Duitsland, Engeland en Zwitserland. Onze grote ziekenhuizen ogen als medische fabrieken. Maar schaalvergroting maakt (deel)specialisatie mogelijk. Veel artsen menen dat concentratie van kankerexpertise goed is voor de behandeling van zeldzame of moeilijke vormen van kanker. ‘Groot’ is dus (soms) ‘goed’. Meer over kanker, en ook radiotherapie, op pagina 15 tot 30.

OOK HEEL BOEIEND... Pag. 4: Stethoscoop Zin en onzin uit de zorg

‘Licht’ als instrument, pag. 12

Pag. 5: Olie tegen vet Over vette lever Pag. 6: Gewrichtsslijtage Helpt glucosamine tegen artrose? Pag. 10: Nieuw zorgstelsel Vrees: keuzestress en kiespijn Pag. 12: ‘Licht’ als instrument Wat artsen met licht (zullen) kunnen Pag. 30: Rubriek ‘Reageerbuis’ Dr. Antoinette Maassen over migraine Pag. 32: Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt half oktober

MONITOR

juli/aug/sept 2005

3

MON03 PAG 04

29-06-2005

11:38

Pagina 2

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ SNACK & SLEMP I “Er bestaat niet zoiets als ‘het recht op ongezond leven’.”

Minister Hans Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) aangehaald in diverse dagbladen. ■ SNACK & SLEMP II “Mensen hebben wél recht op een ongezond leven.”

Reactie van drie ethici van Erasmus MC op bovenstaand standpunt van minister Hoogervorst. Zij betogen onder meer dat verslaving ten grondslag ligt aan een ongezond leven. En een kenmerk van verslaving is dat je er juist geen vat op hebt. Daarbij komt dat ongezond leven misschien wel kostenverlágend is; roken brengt veel geld op aan accijns en ongezond levende mensen worden doorgaans minder oud. Dat bespaart geld aan pensioenen en medicijnen. Ook betogen de ethici dat ongezond leven geen bewuste keuze is en dat solidariteit binnen de gezondheidszorg tussen oud en jong, rijk en arm, ziek en gezond van groot belang is volgens veel Nederlanders. Uit: NRC Handelsblad.

■ SNACK & SLEMP III “Dikcriminatie.”

De visie van minister Hoogervorst op ongezond leven (zie links) kan leiden tot ‘dikcriminatie’, stelt drs. Carolijn de Beij, psycholoog/gedragstherapeut. Zij vreest stigmatisering van mensen met overgewicht. Klachten dat dikke mensen de zorg duur maken en dat gezonde mensen hiervan de dupe zijn, relativeert ze: dikke mensen verdienen minder dan hun slanke collega’s; dikke sollicitanten hebben minder kans te worden aangenomen en dikke kinderen worden vaker gepest. Gezonde mensen hoeven zich dus niet onheus bejegend te voelen, stelt ze. Uit: dagblad Trouw. ■ SNACK & SLEMP IV “Veel mensen eten te veel en te vet, anderen roken, zijn overmatige drinkers of vrijen onveilig. En bijna iedereen beweegt te weinig. Nou en?”

Journalist Kees Tamboer vraagt af waarom er zo’n drukte wordt gemaakt over ongezond leven. Mensen die zo leven gaan eerder dood, dat scheelt dure verpleegzorg op hoge leeftijd, betoogt hij. Het idee van de Raad voor de Volksgezondheid om niet-loyale patiënten te bestraffen, noemt hij ‘een bedreigende aanbeveling’. Hoe ver gaat de bemoeizucht van de overheid, of nog erger: de verzekeringsmaatschappijen, zo vraagt hij zich af. Uit: Het Parool.

■ DOKTERSPRAET Patiënt: “Ik wil graag een afspraak maken voor een apen-erectie.”

Nogal wat patiënten struikelen over medische terminologie. Hier wordt bedoeld: een apexresectie, een operatie waarbij een chronisch ontstoken apex wordt verwijderd. Een apex is bijvoorbeeld het topje van een long of de punt van een tand- of kieswortel. Andere vergissingen zijn: ‘ponyplaatje’ in plaats van ponsplaatje en ‘elektrische kous’ in plaats van elastische kous. Uit: ‘Gehoord in de wachtkamer’, de Franskrant, van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam. ■ OP VIRUSJACHT “Onze hobby is ‘virus-hunting’. De afgelopen jaren hebben we meer dan een dozijn nieuwe virussen ontdekt. Bij elke ontdekking is het feest.”

Prof. Ab Osterhaus, hoofd Virologie Erasmus MC en hoogleraar Milieuvirologie te Utrecht, over het belang van virologisch onderzoek in de moderne samenleving. Als voorbeelden noemt hij aids, ebola, mond- en klauwzeer, sars, vogelpest en het Marburg-virus (in Angola). Uit: Utrechts Nieuwsblad.

■ NIEUWE LICHTING “277 studenten, dertig landen van herkomst, 26 verschillende talen.”

Uitkomst van onderzoek naar de herkomst van studenten Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daar studeren meer niet-westerse allochtonen dan elders. Studenten blijken er geen problemen mee te hebben, integendeel. De meesten vinden etnische diversiteit een voordeel omdat daarmee kennis kan worden uitgewisseld over religies en culturen. Ook kunnen de studenten alvast ervaring opdoen met interculturele communicatie. Deze mogelijkheden worden echter nog te weinig benut, stelt onderzoeker Veronica Selleger. Uit: EM, Erasmus Magazine. ■ MEDISCHE SERIES “Buurvrouw liet haar broek zakken, maar misschien keek ze te veel naar de EO.”

Recensent Wim Boevink ziet, al zappend, onverhoeds ziekenhuistaferelen op z’n beeldbuis. Patiënten laten, beïnvloed door medisch tv-series, graag hun wonden zien. Vooral de EO is sterk in het vertoon van kwetsuren. Boevink vraagt zich af: ‘Kan die fixatie op ons lijfelijk aftakelen niet eens ophouden?’ Uit: Trouw. ■ KENNISMAKING GEZOCHT “Is dit een medicijn op zoek naar een ziekte?”

Soms brengen farmaceutische bedrijven medicatie op de markt waarvan onduidelijk is of er wel een ziekte bij past. Fabrikant Avanir uit San Diego (VS) presenteerde deze zomer Neurodex. Dit middel is bedoeld tegen onbeheersbaar huilen of lachen. The New York Times bericht hier kritisch over, maar laat ook de vrouw van een patiënt aan het woord die last heeft van dit ongemak. Mevr. Jule Page vertelt dat haar man Peter veertig tot vijftig keer per dag moet huilen. Dit ontstond na het oplopen van ernstig hersenletsel door een val. Prof. Hillel Panitch, neuroloog, bevestigt dat er wel degelijk sprake is van een syndroom. Hij behandelt patiënten die tijdens een kerkdienst of begrafenis ongewild in lachen uitbarsten. ■ LICHAAMSPREPARATIE “Toen ik klein was en met autootjes speelde, maakte ik al een uitvaartstoet.”

Voorbereiding stereotactische bestraling, pag. 16 4

juli/aug/sept 2005

MONITOR

Arno de Bruin, preparateur snijzaal van de afd. Neurowetenschappen Erasmus MC, vertelt dat het onderwerp ‘dood’ hem al vroeg interesseerde. Uit: Scanner, Erasmus MC.

MON03 PAG 05

29-06-2005

11:42

Pagina 3

VETTE LEVER Tekst: Roelf Reinders

Beeld: Levien Willemse

VISOLIE

samenstelling van de levers in minder ‘fout’ vet (micro-vesiculair vet).

Lever (rechts) met darm (links)

Olie tegen vet Drie tot dertig van de honderd westerlingen heeft een vette lever. Wie geluk heeft, merkt daar weinig van. Pechvogels ontwikkelen leverziektes die tot de dood kunnen leiden. Een behandeling is er niet. Dr. Ian Alwayn hoopt de oplossing te hebben: visolie. terke drank, sigaretten, we slibben langzaam dicht en vervetten.” In hun hit ‘Eén kopje koffie’ zong V.O.F. de Kunst er al over. “En al relaxend gaan we kapot aan ons genot.” Dat was in 1987. Bijna twintig jaar later is vervetting een groot maatschappelijk probleem geworden. Een vette lever is één van de aandoeningen die dikke mensen kunnen ontwikkelen, naast bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. Bij drie van de vier mensen die met leverproblemen bij de dokter komen, is leververvetting de oorzaak.

“S

Dodelijk leverfalen - Een vette lever kan dodelijk zijn. In Nederland staan

zo’n duizend patiënten met leverfalen op de wachtlijst voor een nieuwe lever. Twintig procent - enkele tientallen patiënten per jaar - overlijdt omdat er geen geschikte lever beschikbaar komt om te transplanteren. En àls er dan een donor is, kan de vette lever van de donor nog voor problemen zorgen. Levertransplantatiechirurg dr. Ian Alwayn van Erasmus MC: “Hébben we eindelijk een donor om een patient van de wachtlijst te helpen, blijkt de gedoneerde lever te vet te zijn. Dan transplanteren we het dus niet. Vette levers presteren vaak onvoldoende na een transplantatie. En als de overgezette lever niet functio-

neert, kan de patiënt binnen enkele dagen alsnog overlijden.” Omega 3-vetzuren - Een behandeling voor leververvetting is dringend gewenst, stelt dr. Alwayn. “Zeker in onze huidige maatschappij, waarin de gemiddelde index voor lichaamsmassa aldoor toeneemt. Als er een behandeling komt, krijgen minder mensen leverfalen door leververvetting. En er zullen meer geschikte levers beschikbaar komen om te transplanteren. Minder mensen zullen aan leverziektes overlijden.” Dr. Alwayn werkt aan een behandeling. Zijn oplossing: Omega 3-vetzuren, die in visolie zitten. Met deze olie hoopt hij vette levers te ontvetten. Bij muizen is het hem gelukt. Hij liet een groep muizen een vet dieet eten waardoor de dieren vette levers kregen. Met een kuur van Omega 3-vetzuren waren de muizenlevers in drie tot vijf weken weer ‘schoon’, dus ontvet. Een andere groep muizen was zodanig genetisch gemanipuleerd dat ze onophoudelijk bleven eten. De muizen werden enorm dik en kregen naast ziektes als diabetes vette levers met ‘fout’ vet (macro-vesiculair vet). Na een visoliekuur veranderde de

Pasgeborenen - De muizenproeven tonen aan dat visolie vette levers kan ontvetten, zegt de transplantatiechirurg. “In een kinderziekenhuis in Boston had ik al eens visolie gebruikt. Dat was bij pasgeboren baby’s die te weinig dunne darm hadden. Deze kinderen konden alleen maar via een infuus eten en kregen hierdoor vrijwel allemaal leverfalen. Toevoeging van visolie in het infuus was voldoende om leverfalen bij hen te voorkomen.” Goed nieuws voor de dikke medemens, zou je zeggen. Alle dikkerds aan de visolie dan maar? Nee, zegt dr. Alwayn stellig. “Dat zou ik niet direct aanraden.” Ondanks zijn opgetogenheid over de onderzoeksresultaten durft hij die nog niet te vertalen naar de mens: “Eerst meer weten, dan pas studies in het ziekenhuis met patiënten. Zo ben ik opgeleid. We moeten eerst ontdekken hoe Omega 3-vetzuren in de lever precies werken. Pas daarna kunnen we aan een gerichte behandeling denken. Ik kan nog niet zeggen hoe lang het duurt voordat een visoliekuur een menselijke lever zal ontvetten.” Bij chemokuur - Bovendien: “Hoe vaak is een medische ontdekking niet gehypt terwijl het later niets bleek te zijn? Enige voorzichtigheid is geboden.” En enigszins stichtelijk: “Preventie is eigenlijk nog het belangrijkste: voorkóm dat je een vette lever krijgt. Alleen maar ontvetten doet niks aan de vetzucht die er de oorzaak van is. Als je ongezond vet blijft eten, krijg je ziekten waarvan je veel meer last kunt hebben dan leververvetting.” Stiekem denkt Alwayn natuurlijk wèl dat visolie ook succesvol is bij menselijke levers. En eigenlijk heeft hij enkele patiënten ook al wel geadviseerd visolie te gebruiken, erkent hij. “Maar meer onder het mom van: baat het niet, dan schaadt het niet.” Ook een kankerpatiënt die chemotherapie zou krijgen, heeft van hem het advies gekregen visolie te slikken omdat chemotherapie vervetting van de lever kan veroorzaken. Maar voorzichtig blijft hij: “Bij drogisten en postorderbedrijven zijn volop capsules visolie te koop. Ik weet niet of die vergelijkbaar zijn met de emulsie van Omega 3-vetzuren van de muizen die door de farmaceutische industrie is gemaakt. Dat moet eerst maar eens worden uitgezocht.” ■ MONITOR

juli/aug/sept 2005

5

MON03 PAG 06/07/08/09

6

juli/aug/sept 2005

29-06-2005

MONITOR

11:48

Pagina 2

MON03 PAG 06/07/08/09

29-06-2005

11:49

Pagina 3

ARTROSE Tekst: Joop van de Leemput

GLUCOSAMINE

Beeld: Helen van Vliet

VOLKSPLAAG: GEWRICHTSSLIJTAGE Gewrichtsslijtage: senioren die hier vrij van zijn, vormen een minderheid. De oorzaken van artrose zijn nog goeddeels onbekend. Toch gaat het middel glucosamine in giga-hoeveelheden over de toonbank.

M

zaak van moeilijkheden bij het lopen. En wie niet meer mobiel is, leeft in een gekrompen wereld, met als mogelijke gevolgen: verveling, isolatie en depressie. ▲

enigeen denkt bij ‘veel voorkomende ziekten’ aan kanker, maar dat is niet terecht. Kanker is een relatief zeldzame aandoening en komt niet voor in de top tien van ziekten met de hoogste prevalentie. De vier grootste ‘verstoorders’ van onze volksgezondheid zijn: ➡ Lage rugpijn ➡ Slechthorendheid ➡ Gewrichtsslijtage ➡ Luchtwegziekten (CARA) Bron: onderzoek Volksgezondheid Toekomst Verkenningen ‘97 Niet dodelijk - Een aandoening als gewrichtsslijtage staat minder in de schijnwerpers dan coronaire hartziekten (de kransslagader betreffend), longkanker en beroerte. Dat komt doordat deze drie het meest dodelijk van alle ziektes zijn. Artrose is bijna nooit dodelijk, maar kan gepaard gaan met fikse beperkingen: pijn en stijfheid. Artrose is bij senioren de belangrijkste oor-

MONITOR

juli/aug/sept 2005

7

MON03 PAG 06/07/08/09

29-06-2005

11:49

Pagina 4

ARTROSE GLUCOSAMINE

WAT IS ‘ARTROSE’? Artrose is slijtage van het gewricht en wordt in de volksmond ook wel ‘slijtagereuma’ genoemd. Hierbij gaat het kraakbeen, dat het uiteinde van bot in het gewricht bedekt, langzaam in kwaliteit achteruit. Bij artrose verandert de structuur van het kraakbeen en ook van het onderliggend bot. Het wordt ruw aan de oppervlakte en er kunnen spleten in komen. Zo ontstaan gewrichtspijn en stijfheid. De schade (door artsen ‘degeneratie’ genoemd) wordt na enige tijd indirect zichtbaar op een röntgenfoto. De ernst van gewrichtsslijtage wordt uitgedrukt in ROAgraden, van 1 tot en met 4. Hoe hoger de graad, des te heftiger de slijtage. Bij de ergste graad, 4, zijn de uiteinden van de botten misvormd en is het kraakbeen vrijwel verdwenen.

Ware epidemie - Gewrichtsslijtage is een ware epidemie: volgens sommige schattingen is bij meer dan 80% van de senioren (mensen boven 65 jaar) sprake van artrose in één of meerdere gewrichten. Lang niet iedereen merkt iets van de aandoening. Er is dan ook geen reden tot zwartkijken, stelt prof. Johan Mackenbach van Erasmus MC in het boek Volksgezondheid en Gezondheidszorg: “Het misverstand moet niet ontstaan dat alle ouderen hun jaren in een slechte gezondheidstoestand slijten. Op 65-jarige leeftijd bedraagt de totale resterende levensverwachting van Nederlandse mannen veertien jaar en die van Nederlandse vrouwen negentien jaar. Hiervan worden gemiddeld negen jaar (mannen) en acht jaar (vrouwen) zonder enige beperking doorgebracht.” Maar, voegt hij toe, er volgen ook jaren met beperkingen. Aandoeningen van het bewegingsapparaat, waaronder gewrichtsslijtage, hebben daar een belangrijk aandeel in. De gemiddelde 65-plusser kan verwachten door deze aandoeningen gemiddeld één jaar met beperkingen door te moeten brengen. Meest gekwetst - Over welke aantallen (die wél klachten veroorzaken) praten we? Welk lichaamsdeel wordt het vaakst gekwetst? ➡ Artrose, totaal: 629.700 patiënten ➡ Artrose knie: 314.500 patiënten ➡ Artrose heup: 233.700 patiënten ➡ Artrose handen, voeten: 168.400 patiënten ➡ Artrose nek, rug: deze vallen onder rug- en nekklachten ➡ Gestorven aan artrose: 10 mannen, 67 vrouwen ➡ Verwachte toename: 38% in periode 2000-2020, door vergrijzing Bovenstaande getallen dateren van het jaar 2000. Ze geven het aantal mensen weer dat toen vanwege artrose naar hun huisarts is gegaan. Het aantal mensen met heup- of knieartrose is in werkelijkheid waarschijnlijk 2 tot 3,5 keer zo groot. Artrose aan handen en voeten heet overigens ‘perifere artrose’. Bronnen: ERGO van Erasmus Universiteit Rotterdam, CBS Doodsoorzaakstatistiek, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM, zie www.rivm.nl In de schijnwerpers - Als er geen erkend medicijn tegen een kwaal voorhanden is, kun je er ‘donder op’ zeggen dat er een alternatief middel verschijnt. Een middel dat fel in de belangstelling staat, is glucosamine. Dit is volop te koop bij drogisterijen, warenhuizen en postorderbedrijven als voedingssupplement. Wie ‘glucosamine’ intypt bij Google, een zoekmachine op internet, ziet binnen

8

juli/aug/sept 2005

MONITOR

0,04 seconden 1.800.000 documenten verschijnen. Die zijn overigens veelal commercieel van aard. Glucosamine is een lichaamseigen stofje. Het werd vroeger verkregen uit schaaldieren, maar wordt tegenwoordig in de fabriek nagebootst. Deze stof zou - volgens de producerende fabrikanten gewrichten beschermen, soepelheid bevorderen, pijn bestrijden en ontstekingen tegengaan. Ja, zelfs topsporters en springpaarden nemen of krijgen het. Gigantische markt - Dr. Sita BiermaZeinstra, van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC, begrijpt wel waarom fabrikanten bovenop glucosamine zitten. De omzet die ze ermee kunnen maken, is astronomisch. “Atrose is in Nederland een heel belangrijke aandoening, die per jaar zo’n 300 miljoen euro kost. Dat is 1% van de totale medische kosten. We geven véél meer uit aan gewrichtsslijtage dan bijvoorbeeld aan reuma of osteoporose (botontkalking). Bovendien neemt het aantal mensen met artrose door de vergrijzing toe. En de senioren van nu zijn actiever, ze stellen hogere eisen aan de kwaliteit van het leven dan vroeger.” Gouden standaard - Fabrikanten mogen dan met allerlei claims strooien, het effect van een middel is wetenschappelijk pas bewezen als het getest is volgens de gouden standaard. Dit houdt in: artsen zoeken geschikte patiënten, delen die via loting in en geven de ene groep middel A (hier: glucosamine) en de andere groep een placebo (nepmiddel). Noch de arts, noch de deelnemer, weet wie welk middel krijgt. Na afloop van de studie worden de resultaten van groep A en B vergeleken. Er moet een duidelijk (significant en klinisch relevant) onderscheid zijn. Pas als daarvan sprake is én het onderzoek kan worden herhaald met dezelfde uitkomsten, is wetenschappelijk bewezen dat het nieuwe middel werkt. Studies beoordeeld - Tot het jaar 2005 zijn zo’n vijftien van dergelijke onderzoeken naar glucosamine verricht. Maar veel van die studies zitten in het verdachtenbankje: ze zijn betaald door de Italiaanse fabrikant Rotto Pharmaceuticals, die belang heeft bij een gunstige uitslag. Vaak (13 van de 15 studies) duurde de onderzoeken bovendien kort. Twee onderzoeken duurden veel langer. Daardoor kon het kraakbeenbeschermende effect wel worden onderzocht. Maar ook deze studies stonden bloot aan kritiek. De manier waarop een röntgenfoto van de knie was gemaakt, deugde namelijk niet: de positie van de knie was

Gewrichtsslijtage is niet altijd te merken, zeggen onderzoekers

daarbij niet steeds gelijk (gestandaariseerd). Dit kan de resultaten vertekenen. Conclusies - Na analyse van de studies en eigen lab-onderzoek, concluderen dr. Sita Bierma-Zeinstra en haar collega dr. Gerjo van Osch (bioloog): • Er bestaat een aanwijzing dat ingenomen glucosamine op de juiste plaats aankomt, namelijk in de gewrichten. Dit is gebleken uit een studie met ratten. Die kregen glucosamine toegediend met labels eraan, waardoor het stofje in hun lijf zichtbaar bleef. • Het is inderdaad aannemelijk dat glucosamine de pijn stilt, ook al komt die conclusie voort uit onderzoeken die veelal door een belanghebbende fabrikant zijn betaald. • Glucosamine veroorzaakt, vergeleken met een placebo, niet meer maag- en darmklachten. Het is goed te verdragen. • Of glucosamine kraakbeen op de langere termijn beschermt - de hamvraag - is ondanks een reeks onderzoeken tot op heden niet bewezen. Eind 2005 en eind 2006 wordt er meer over bekend: zie kader ‘Wordt beslist vervolgd’. • Glucosamine wordt door de meeste landen, inclusief Nederland, niet erkend als een geneesmiddel. Veel verzekeringsmaatschappijen weigeren het supplement te vergoeden. • Of mensen met diabetes baat hebben bij glucosamine, is onbekend: ze zijn tot nu toe uitgesloten van de studies naar dit middel. • Baat het niet, dan schaadt het niet, gaat bij glucosamine niet op. Bij gezonde mensen, zoals sporters, durven artsen niet te garanderen dat er geen negatief effect zal optreden. Uit proeven in een laboratorium van Erasmus MC met kraakbeen van jonge koeien (uit het slachthuis) en stukjes kraakbeen van patiënten die een kunstknie kregen (vrijwillig afgestaan), is gebleken dat glucosamine en glucose, een stof die het lichaam ook nodig heeft, vechten om de cel in te komen. Omdat ze via dezelfde ‘ingang’ de cel binnengaan, gaat de winst van de één ten koste van de andere. Ingenomen glucosamine heeft dus een aantoonbaar effect tot in de cellen. ■

MON03 PAG 06/07/08/09

29-06-2005

11:49

Pagina 5

TIPS TEGEN ARTROSE Er bestaat nog geen medicijn dat artrose geneest. De aandoening kan wel worden beheerst. De brochure ‘Wat is atrose’ van het Reumafonds, onder eindverantwoordelijkheid van prof. Mieke Hazes van Erasmus MC, geeft de volgende tips: • Bewegen: stijfheid verdwijnt door beweging. Aanbevolen worden wandelen, fietsen en zwemmen. Hydrotherapiegroepen, die bewegen in verwarmd zwemwater, zijn te traceren

via tel. 0900-20 30 300 (Reumalijn, 0,10 p.m.) Vermijd een overmaat aan rust en zware belasting. • Afvallen: bij overgewicht: afvallen. Dit geeft een lagere kans op knieartrose. Mogelijk leidt een paar kilo minder al tot een afname van pijn, al is deze aanwijzing verkregen uit een kortlopende studie. • Pijnstillen: bij pijn verdient paracetamol de voorkeur. Die verlicht tijdelijk pijn en ongemak en moet op vaste tijden worden ingenomen, bijvoorbeeld viermaal per dag. Paracetamol werkt vrijwel even goed als

NSAID’s, terwijl de laatste vaak nare maag- en darmklachten veroorzaken. Vrij nieuw zijn COX-2 remmers. Deze ontzien de maag, maar zijn niet helemaal vrij van bijwerkingen. • Verwarmen: een warm bad, douche, massage of warme pakking kan pijn verlichten. • Fysiotherapie: het Reumafonds formuleert de baten van fysiotherapie voorzichtig: “In sommige gevallen is tijdelijk fysiotherapie zinvol.” Van acupunctuur is overigens bij één studie vastgesteld dat er een klein positief effect van uitging.

Bij overgewicht leidt een paar kilo eraf al tot minder pijn

• Zalf, injecties: knieartrose: capsaïcinezalf erop smeren. Tijgerbalsem en Arnica-crème geven een warmtereactie, waardoor het pijngevoel afneemt. Of - een zwaarder middel - wekelijks een injectie corticosteroïden of hyaluronzuur rechtstreeks in gewricht. Het effect houdt een paar weken tot een paar maanden aan. • Operatie: bij ernstige artrose kan de mogelijkheid van een operatie worden besproken met de huisarts of specialist. Daarbij wordt de aangetaste heup of knie vervangen door kunstgewricht, of wordt een vliesje over het aangetaste kraakbeen getrokken. • Slimme hulpmiddeltjes: wandelstok, rollator, verhoogde stoel, verhoogd toilet, sok-optrekker, dikke schokdempende zolen, klein kussentje in de nek, elektrische blikopener, leesplankje, warme douche, massage, geregeld van houding veranderen, yoga, meditatie, Tai-Chi, hobby’s en activiteiten die afleiding bezorgen. ■ WORDT BESLIST VERVOLGD Van twee grote onderzoeken naar glucosamine worden de resultaten met spanning afgewacht: ‘GAIT’ en ‘GOAL’. De eerste is een studie in de Verenigde Staten naar artrose in de knie. De naam ervan is ‘GAIT’: Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial. Dit onderzoek telt zo’n 1500 deelnemers, loopt twee jaar en is eind dit jaar (november 2005) afgrond. Deze studie wordt niet betaald door een fabrikant, maar door de NIH, National Institutes of Health. Zie internet: www.nih.gov Het tweede onderzoek betreft artrose in de heup. Deze studie is eveneens én langlopend én vrij van commercie. De naam ervan is ‘GOAL’: Glucosamine Onderzoek naar Atrose Lange-termijn effectiviteit. Dit onderzoek telt meer dan tweehonderd deelnemers. Het wordt uitgevoerd door Erasmus MC in Rotterdam. De resultaten worden verwacht eind 2006. Zie internet: www.controlled-trials.com

MONITOR

juli/aug/sept 2005

9

MON03 PAG 10/11

30-06-2005

13:29

Pagina 2

Het nieuwe zorgstelsel draait grotendeels om keuzevrijheid. Willen we die wel? Of krijgen we van al dat kiezen pijn? Prof. Margo Trappenburg betoogt dat ‘doormodderen met het oude stelsel misschien wel beter is.’

Nieuw zorgstelsel:

kies pijn

A

ls iemand - uw geliefde, een collega op het werk, uw vader of moeder serieus vraagt: ‘Willen we dit nu echt?’, dan weet u het antwoord al: ‘Nee.’ De vraag stellen, is hem beantwoorden.

Perfect pakket

Dan de keuze die u als klant krijgt uit allerlei pakketten. Is er iets beters dan dat? U bepaalt tevoren precies wat u wel of niet wenst. Een dame van 65 jaar heeft geen behoefte aan IVF. Een spraakwaterval van 18 jaar kiest niet voor stottertherapie. Een homostel schrapt de verloskundige. Een man van 50 met een kunstgebit laat de tandarts vallen. U kiest het pakket van de verzekeraar dat aan al u wensen voldoet. Zijn er meer maatschappijen met een gunstig pakket, dan beslist u op basis van de scherpste premie. Dit nauwkeurig bepalen van uw behoeften is echter schijn. Overkomt u over achttien jaar een auto-ongeluk? Weet u nu al of u later lage rugpijn, kanker of een beroerte zult krijgen? Sluit u uit dat u ooit zodanige psychische problemen zult hebben dat u een therapeut wilt consulteren? Breekt u volgend jaar een been met boodschappen doen of skiën? Het leven is niet voorspelbaar, benodigde medische hulp evenmin, stelt prof. Trappenburg.

Professor Margo Trappenburg is sinds januari 2005 hoogleraar Patiëntenperspectief aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Haar salaris wordt betaald door het fonds PGO, een stichting die ook patiënten- en gehandicaptenorganisaties subsidieert. Zij vraagt in haar oratie (dit is de eerste les die een hoogleraar geeft na aanvaarding van het ambt): “Keuzevrijheid: willen we dit nu echt?” Nee, dus. Het nieuwe zorgstelsel draait grotendeels om keuzevrijheid. Wat is daar op tegen? Elke dag kiezen we wat we willen eten, elk weekeinde kiezen we wat we gaan doen, elk jaar kiezen we onze vakantiebestemming. Maar keuze in de gezondheidszorg blijkt iets anders dan, pakweg, in een restaurant voorgenieten van alle keuzemogelijkheden op de menukaart. Succes lijkt verzekerd

Op het eerste gezicht lijkt het nieuwe zorgstelsel, waarvan een standaardpakket voor iedereen deel uitmaakt, een gegarandeerd succes: • Meer keuze: u krijgt meer keuze uit artsen, tandartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten, specialisten enzovoort. • Perfect pakket: ziektekostenverzekeraars bieden allerlei pakketten aan; u kiest welke het best bij u, of uw gezin, past. • Makkelijk overstappen: u bent niet langer geketend aan een ziektekostenverzekeraar, maar kunt zonder gedoe overstappen. • Plicht tot acceptatie: er geldt een acceptatieplicht: verzekeraars moeten ook ongezonde klanten accepteren, zoals mensen met diabetes, hoge bloeddruk of astma. • Hoogste kwaliteit: u krijgt meer 10

juli/aug/sept 2005

MONITOR

de gezondheidszorg. Ook andere deskundigen hebben dit punt naar voren gebracht. Niemand zit te wachten op ‘meer keuze’, er bestaat geen behoefte aan ‘winkelen in de zorg’. De Rotterdammer wil gewoon een goed ziekenhuis in de buurt, waar hij snel en vriendelijk wordt geholpen. De Fries en Limburger net zo goed. Voor de Twentenaar is het irrelevant hoe hoog de kwaliteit van een chirurgische ingreep is in Amsterdam of Den Haag. Hij wil in z’n eigen gemeente een nieuwe heup, een chemokuur of een spataderverwijdering.

Dan is er nog de moeilijkheid van het vergelijken. “Voor gewone burgers,” schrijft ze, “is het vergelijken van verschillende verzekeraars op de geboden kwaliteit onbegonnen werk. Waar moet je in hemelsnaam beginnen?”

Prof. Trappenburg: kritisch over nieuwe stelsel

inzicht in kwaliteit; denk aan kwaliteitsladders, informatie op internet en andere mogelijkheden tot vergelijking. • Lagere premie: Als de klant (patiënt) koning wordt en er komt concurrentie, dan volgt een strijd om de gunst van klanten en worden

ingrepen en behandelingen goedkoper. Tot zover het sprookje. Nu de werkelijkheid, volgens prof. Trappenburg. Meer keuze

Ten eerste, betoogt ze, willen mensen helemaal niet kiezen. Althans, niet in

Voor gehandicapten en chronisch zieke patiënten liggen de zaken gunstiger. Zij weten immers nu al welke medicatie, specialismen en voorzieningen ze gebruiken. De verwachting is dat hun patiëntenverenigingen een belangrijke rol gaan vervullen in het vergelijken van verzekeraars en pakketten. Deze verenigingen kunnen alles netjes op een rij zetten in hun blad of op hun website. En eventueel een aanbeveling (‘beste koop’) doen. Misschien gaan patiëntenverenigingen in de toe-

MON03 PAG 10/11

30-06-2005

13:29

Pagina 3

PATIËNTENPERSPECTIEF Tekst: Joop van de Leemput

komst zelfs onderhandelen, namens alle aangesloten leden. Makkelijk overstappen

Nu al raakt menig brievenbus geregeld verstopt met reclame van verzekeraars. Ook in tijdschriften, op televisie en aanplakborden dingen de ziektekostenverzekeraars om de gunsten van klanten. De een noemt dat ‘reclame’, de ander ‘marketing’ of ‘profilering’. Welke naam het beestje ook krijgt, de campagnes kosten bakken vol geld en zo stijgen de kosten (waarover later meer). Of overstappen van de ene verzekeraar naar de andere echt makkelijk is, zal de toekomst uitwijzen. Bij het overstappen naar een andere energieleverancier of telefoniebedrijf zijn de laatste jaren grote administratieve problemen gerezen. Dit soort bedrijven staat bij de Consumentenbond bovenaan de klachtenladder. Een gezonde achterdocht is hier dus op z’n plaats. Omdat iedere verzekeraar de vrijheid heeft om op z’n eigen manier te werken, zult u bij een overstap eerst moeten wennen (en u moeten aanpassen) aan de nieuwe werkwijze. Dat vergt energie. Plicht tot acceptatie

Wettelijk is geregeld dat verzekeraars geen nieuwe cliënten mogen weigeren, dus ook niet mensen met diabetes, kanker, hart- en vaatziekten enzovoort. Maar nu al wordt betoogd dat dit gebod in strijd is met echte vrije concurrentie. Commerciële onderne-

mingen selecteren wel hun klanten. Een bekend voorbeeld is De Bijenkorf, die haar reclame uitsluitend distribueert in ‘de betere buurten’ oftewel de gouden postcodes. Van banken is ook bekend dat ze ooit naar postcode onderscheid maakten; in Rotterdam kregen bewoners van bepaalde buurten geen hypotheek. In sommige deftige restaurants of nachtclubs bent u niet welkom op sportschoenen of in een trainingspak. Kortom, een acceptatieplicht opleggen aan verzekeraars is wel wettelijk geregeld, maar staat bloot aan kritiek. En niets is voor de eeuwigheid. Denk hierbij ook aan de discussie over ongezond leven. Minister Hans Hoogervorst (Volksgezondheid) vindt dat mensen geen ‘recht’ hebben op ongezond leven. Een stap verder is dat kettingrokers, alcoholisten en extreem zwaarlijvigen niet geaccepteerd hoeven te worden. Zij hebben hun verhoogde gezondheidsrisico’s immers aan zichzelf te wijten, zo is de redenatie. Als autoverzekeraars notoire brokkenpiloten mogen weren, waarom moeten ziektekostenverzekeraars dan mensen toelaten met een erg riskante levensstijl? Hoogste kwaliteit

Dan ‘meer inzicht in kwaliteit’. Prof. Margo Trappenburg haalt haar collega prof. Marc Berg (ook van de Erasmus Universiteit Rotterdam) aan, die eerder schreef: “Uit diverse evaluatiestudies in Engeland, de Verenigde Staten, maar ook in Nederland blijkt dat patiënten zich niets aantrekken van bij-

voorbeeld wachtlijstinformatie, informatie over medisch-inhoudelijke vakbekwaamheid of ranglijsten van zorginstellingen.” Patiënten doen zo goed als niets met al deze informatie. “In de praktijk,” schrijft prof. Berg, “blijken zaken als ‘nabijheid’, ‘advies van huisarts’ en ‘bekendheid’ van groter belang te zijn.” In de gezondheidszorg, voegt prof. Trappenburg daaraan toe, zijn we ‘merkentrouw’. We keren terug naar het ziekenhuis waar we eerder zijn geweest. En we blijven bij onze huisarts, zelfs als die niet helemaal voldoet. Het aantal mensen dat van ziektekostenverzekeraar verandert is tot nu toe klein. Kwaliteit speelt geen grote rol bij ons keuzegedrag. Trouwens met niets kan zo worden gegoocheld als met harde (kwaliteits)getallen. Een grapje van onderzoekers: “Als je de cijfers lang genoeg martelt, bekennen ze alles.” In de Verenigde Staten publiceren enkele chirurgen hun prestaties op internet. U kiest uiteraard voor de chirurg met het laagste sterftecijfer. Maar misschien kiest u daarmee wel de man of vrouw die riskante patiënten weigert. En die relatief onervaren is in ingewikkelde chirurgische ingrepen. Ander voorbeeld: in Nederlandse kinderziekenhuizen (te Amsterdam, Groningen, Rotterdam en Utrecht) sterven nogal wat kinderen. De reden: niet gebrek aan kwaliteit, maar omdat daar de meest ingewikkelde ingrepen worden verricht. Daar verblijven de meest kwetsbare patiëntjes. ‘Kwaliteitscijfers lezen’ vergt dus de nodige deskundigheid. Lagere premie

De visie van tekenaar Leo Gootjes op het nieuwe stelsel.

Het nieuwe zorgstelsel wordt zeker in het begin niet goedkoper, maar duurder. Dat is de verwachting van veel artsen en onderzoekers. Zo lang er meer vraag is dan aanbod, zullen de prijzen stijgen, zeggen ze. Prof. Trappenburg deelt die verwachting. Zij haalt een studie van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam aan. Daarin stellen twee economen dat de kosten ‘in eerste instantie flink zullen stijgen’. Wat kost er dan meer geld? Denk aan alle reclame, het onderhandelen over prijzen, het opstellen van kwaliteitseisen (prestatieindicatoren) en alle bijbehorende boekhouding. Daarvoor zijn scheepsladingen nieuw personeel nodig. Al deze kosten worden uiteindelijk door de burger (via de belasting) of de cliënt (via de ziektekostenpremie) betaald.

Beeld: Levien Willemse

ORATIE

NIEUW STELSEL IN HET KORT: • Ingang mogelijk per 1 januari 2006 • Alle burgers verplicht verzekerd • Boete voor onverzekerden, maar... • …regeling voor ‘gemoedsbezwaarden’ • Jaarpremie: zo’n 1000-1100 euro p.p. • Daarboven komt premie voor extra’s • Kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekerd • Iedereen als klant geaccepteerd, maar… • …klant moet in regio verzekeraar wonen • Iedereen krijgt standaardpakket • Dit pakket bevat ‘noodzakelijke zorg’ • Daarboven aanvullend verzekerd • Eigen risico 100 tot 500 euro mogelijk • Niets gedeclareerd? Recht op teruggave • Geen verschil ‘ziekenfonds’-‘particulier’ • Concurrentie op basis kwaliteit en prijs • Belofte: zorgmarkt zal ‘transparant’ zijn • Steun (‘zorgtoeslag’) voor lage inkomens • Steun aanvragen via Belastingdienst Bron: Website ministerie Volksgezondheid, www.minvws,nl/dossiers/zorgverzekering, mei 2005

Bij concurrentie is bovendien altijd sprake van een zekere overcapaciteit. Dit is nodig om in tijden van drukte alle klanten snel te kunnen helpen. Vergelijk het met een warenhuis: ook op een rustige dinsdagmiddag is daar voldoende personeel aanwezig. Deze overcapaciteit kost ook geld. Kortom, uw premie daalt niet, maar zal naar verwachting stijgen. Prof. Trappenburg is stellig in haar verwachting: “De totale kosten van de zorg lopen ongetwijfeld verder op dan het geval zou zijn zonder marktwerking en zonder nieuw stelsel. Dat geldt in elk geval voor de korte termijn en vermoedelijk ook voor de langere termijn.” Gegronde vrees

Een hele grote meerderheid van de bevolking, schrijft prof. Trappenburg in haar oratie, vreest een toenemende sociale ongelijkheid in de zorg. Rijke, gezonde, goed geïnformeerde burgers zullen beter af zijn dan laag opgeleide mensen met weinig inkomen. Deze vrees leeft ondanks de invoering van een basisverzekering en verplichte acceptatie. Prof. Trappenburg voegt toe: “Zonder nu helemaal populistisch te willen doen: ik denk dat deze vrees terecht is.” En op een interne bijeenkomst in Erasmus MC concludeerde ze aan het slot: “Doormodderen met het oude stelsel is misschien wel beter.” ■ MONITOR

juli/aug/sept 2005

11

MON03 PAG 12/13/14

29-06-2005

16:56

Pagina 2

In het licht van...

Een nieuw 'instrument' rukt op in laboratoria, operatiekamers en aan ziekenbedden: licht. Twaalf voorbeelden van wat onderzoekers en artsen kunnen (of naar verwachting gaan kunnen) met de terugkaatsing van licht.

12

juli/aug/sept 2005

MONITOR

H

et analyseren van weefsel. Het doden van kankercellen. Het bepalen van de samenstelling van bloed. Het snel identificeren van ziekteverwekkende bacteriën. Dat is - of wordt - allemaal mogelijk met behulp van licht. En het kan meestal sneller dan met andere methoden. Daarom wordt in Erasmus MC het gebruik van licht voor medische doeleinden uitvoerig onderzocht. Hier volgen twaalf voorbeelden van wat met licht kan worden gedaan.

Bloed analyseren zónder prikken Met ramanspectroscopie (zie kader rechts) is eenvoudig de samenstelling van bloed in een buisje te bepalen. Een stap verder is om dóór de huid heen een bloedbepaling te doen, dus zonder eerst bloed bij de patiënt via een naald af te nemen. Dit is een ontwikkeling die nog in de kinderschoenen staat, maar wel wordt onderzocht. Erasmus MC is daar, samen met

n

MON03 PAG 12/13/14

29-06-2005

16:56

Pagina 3

LICHTWEERKAATSING Tekst: Kees Vermeer

Nare bacteriën rap identificeren Als een patiënt een infectie heeft, zoekt een laborant uit om welke bacterie het gaat en welk antibioticum ingezet kan worden. Maar die uitslag is pas na enkele dagen beschikbaar. Uit het patiëntenmateriaal moet namelijk eerst de bacterie worden gekweekt. Met ramanspectroscopie kan de identificatie veel sneller, in principe in een paar minuten. De bacterie wordt op een glaasje aangebracht, waarna met de ramanmethode direct een meting kan plaatsvinden. Erasmus MC heeft inmiddels een databank met ramanpatronen van verschillende bacteriën. In een onderzoek met patiënten van de afdeling Intensive Care is identificatie met de ramanmethode vergeleken met de labmethode. Het bleek dat met de database meer dan negen van de tien meest voorkomende bacteriën rap geïdentificeerd konden worden. Het opkweken van de bacterie is bij een ramanbepaling niet nodig. Zo’n bepaling kan ook met microkolonies: kolonies die maar dertig tot honderd bacteriën bevatten. Zelfs van één bacteriecel is een ramanspectrum te maken, hoewel dat niet altijd relevant zal zijn voor de arts. Verder lijkt het ook mogelijk om snel ondersoorten van bacteriën te kunnen identificeren. Dat speelt een rol bij epidemieën, waarbij onderzoekers willen weten of het op verschillende locaties gaat om dezelfde ziekteverwekker of juist niet. Met moleculair-biologische technieken kost zo’n bepaling uren tot dagen; met ‘raman’ is het een kwestie van een halve minuut.

Gisten in buik snel herkennen Onderzoek naar lichtreflectie

ONDERZOEK

‘RAMAN’ IN OPMARS Het geheim van ramanspectroscopie zit hem in licht en de weerkaatsing ervan. Bij ‘raman’ wordt met laserlicht een soort optische vingerafdruk gemaakt van een bacterie, een cel, een stukje weefsel of een chemische stof. Wanneer die worden beschenen, heeft het teruggekaatste licht een uniek kleurenpatroon. Dit ramanspectrum geeft de moleculaire samenstelling van het materiaal weer. Ieder stukje materie heeft z’n eigen spectrum. Het lijkt dus mogelijk om elk materiaal te identificeren met ‘raman’. En dat op elk gewenst niveau: weefsels, cellen of zelfs moleculen. Nobelprijswinnaar Chandrasekhara Raman, zoon van een wiskunde- en natuurkundeleraar uit India, ontwikkelde het principe van de naar hem genoemde methode al in 1928, in een lab in Calcutta. Een nieuwe techniek van de grond tillen vergt echter veel tijd: de Rotterdamse Ramangroep van Erasmus MC is nu tien jaar bezig de benodigde hard- en software voor de ramanspectroscopie te ontwikkelen. Deze onderzoeksgroep, in omvang een van de grootste ter wereld, heeft pasgeleden een belangrijke technologische doorbraak bewerkstelligd. Die maakt het mogelijk om het ramansignaal door een dunne glasvezel te leiden. Deze vondst maakt bijna iedere plaats in het lichaam bereikbaar voor de aanpak met licht. ‘Raman’ wordt, ondanks z’n lange aanloop, gezien als dè analytische methode van de toekomst.

Juiste stukje gezwel wegnemen Vaak wordt bij een patiënt een stukje verdacht weefsel weggenomen om door het lab te laten onderzoeken, bijvoorbeeld of er kwaadaardige cellen in zitten. Als zo’n biopt uit bijvoorbeeld de maag wordt genomen, oriënteert de MDL-arts (Maag, Darm, Lever) zich nu met het videobeeld van de endoscoop. Maar dat beeld vertelt hem niet wáár hij het biopt moet nemen. Pas in het lab blijkt of het een bruikbaar stukje weefsel is. De raman-onderzoeksgroep van Erasmus MC probeert nu een techniek te ontwerpen om op geleide van het ramansignaal de plaats te bepalen wáár een biopt moet worden genomen. Afwijkende cellen hebben namelijk een ander kleurpatroon dan gezonde cellen. Daaraan is direct te zien wat voor cellen het biopt bevat. Als het stukje weggenomen weefsel meteen het juiste is, bespaart dat de arts en patiënt een extra biopsie. Bovendien kan de behandeling dan sneller worden ingezet.

Kristallen in testikels bepalen met licht De ramanmethode heeft z’n nut ook bewezen binnen de urologie. In het weefsel van de testikels kunnen zich verdachte microkristallen bevinden, waarvan urologen lange tijd niet de precieze locatie en chemische samenstelling wisten. In een studie naar weefselbiopten bleek het mogelijk om met de ramananalyse de exacte locatie en de samenstelling van de kristallen te bepalen. Nu men meer

van de verdachte kristallen weet, zal verder onderzoek erop gericht zijn om het mogelijke verband van deze kristallen met het ontstaan van tumoren te bestuderen.

Huidtumor met licht en zalf doden Niet alleen bij diagnostiek, maar ook bij behandeling kan licht worden gebruikt. De zogeheten Photo Dynamische Therapie (PDT) is daarvan een voorbeeld. Het principe in het kort: als cellen een stofje opnemen, een ‘fotosentisizer’, worden ze gevoelig voor licht. Als de cellen daarna worden beschenen met licht, leggen ze het loodje. Gaat het om tumorcellen of ziekteverwekkende bacteriën, dan is dat natuurlijk gunstig. Er zijn verschillende toepassingen denkbaar en onderzoekers werken dan ook samen met verschillende specialismen in het ziekenhuis. Zo lopen er projecten met Dermatologie, waar de toepassing van PDT wordt onderzocht bij huidafwijkingen. De fotosentisizer wordt aangebracht als crème of geïnjecteerd op de plaats van de afwijking. De eerste resultaten bij patiënten met huidkanker zijn veelbelovend. Toch blijkt dat bij drie à vier van de tien patiënten de kanker terugkeert. Daarom wordt gezocht naar de optimale manier om de tumor te belichten. De resultaten zijn al beter als eerst een klein beetje licht wordt toegediend. Cellen blijken dan zelfs gevoeliger voor licht te worden. Hoe dat komt, is nog onduidelijk. Dit geeft wel aan dat Photo Dynamische Therapie een minder eenvoudige behandeling is dan ze lijkt. ▲

Philips, nu mee bezig. Bloedanalyse zonder prikken is niet eenvoudig, maar zeker de moeite van onderzoeken waard. Vooral voor patiënten op de afdeling Intensive Care en voor pasgeborenen op de afdeling Neonatologie zou het grote voordelen hebben als zij niet meer hoeven te worden geprikt. Daarnaast zijn er nogal wat patiënten die bang zijn voor prikken. Ook voor hen is het ideaal als de samenstelling van hun bloed kan worden bepaald met behulp van licht op de huid, zonder naald.

Niet alleen bacteriën, maar ook andere micro-organismen zijn met ‘raman’ te identificeren. Bijvoorbeeld gisten, die nogal eens een buikinfectie veroorzaken. Patiënten die op de afdeling Intensive Care liggen met ernstige problemen in de buikholte (een zogeheten open buik), krijgen meestal bij voorbaat een antibioticum om een bacteriële infectie te voorkomen. Maar dat werkt niet tegen gisten. Als zo’n infectie optreedt, is met ramanspectroscopie heel rap te bepalen welke gist het is. Daarmee kan de arts snel worden geadviseerd welk anti-gistmiddel hij aan de patiënt kan geven. Zo’n bepaling duurt op het lab drie tot vijf dagen.

Beeld: Levien Willemse

MONITOR

juli/aug/sept 2005

13

MON03 PAG 12/13/14

29-06-2005

16:57

Pagina 4

LICHTWEERKAATSING ONDERZOEK

Controle: is hele huidtumor weg?

Tumoren in hoofd en hals te lijf gaan Een andere toepassing van Photo Dynamische Therapie (zie uitleg hiervoor) is bij hoofd- en halstumoren. Een operatie in dit kwetsbare gebied laat vaak duidelijk zichtbare littekens achter. Met PDT is dat niet zo. De fotosentisizer wordt bij de patiënt geïnjecteerd en na een paar dagen, als de cellen de stof hebben opgenomen, kan de chirurg de tumor in de mond, keel of hals belichten. Hoofd- en halstumoren komen in Nederland gelukkig niet veel voor. In Aziatische landen zijn veel meer patienten, waarschijnlijk als gevolg van de eetgewoonten (veel gezouten vis) en de aanwezigheid van het EpsteinBarr virus. Dit virus speelt een rol bij het ontstaan van het zogeheten nasopharynx-carcinoom, een zeldzame, kwaadaardige tumor in de keel en neusholten. Om de nodige ervaring op te doen, werkt de PDT-onderzoeksgroep van Erasmus MC samen met twee ziekenhuizen in Indonesië: het Dr. Cipto hospital in Jakarta en het Dr. Sarjito hospital in Yogyakarta.

Slokdarmkanker met licht omleggen De samenwerking met de afdeling Dermatologie en de Oncologie (hoofd- en halstumoren) is hiervoor al genoemd. Een derde samenwerking is met de afdeling Maag, Darm, Lever. Daar worden patiënten met slokdarmkanker ook behandeld met Photo Dynamische Therapie. De patiënt drinkt eerst de fotosentisizer, waarna de tumor in de slokdarm inwendig wordt belicht en afsterft. Het drankje met de fotosentisizer blijkt niet schadelijk te zijn voor de gezondheid. Het spul is na ongeveer twee dagen uit het lichaam verdwenen. 14

juli/aug/sept 2005

MONITOR

‘Raman’ kan ook bij de controle van huidtumoren worden ingezet. Bij het verwijderen van een tumor uit de huid is het belangrijk dat de chirurg het gezwel volledig weghaalt. Anders kunnen de achtergebleven tumorcellen uitgroeien tot een nieuwe tumor of zich bij bepaalde vormen van huidkanker verspreiden door het lichaam. Met ramanspectroscopie is het mogelijk om direct de snijranden te scannen en zo te meten of daar nog tumorcellen zijn achtergebleven.

Plaques in bloedvaten analyseren Verkalking van de aders (atherosclerose) is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken. Kenmerkend hiervoor is het ontstaan van ‘plaques’ in de wanden van bloedvaten: ophopingen die veelal bestaan uit vetten en eiwitten. Het gevaar van plaques is dat zij kunnen losbreken van de wand en elders een bloedvat kunnen afsluiten. Om dit proces goed te kunnen begrijpen en de plaques te kunnen karakteriseren, is het belangrijk om kennis te hebben van hun moleculaire samenstelling. “Raman’ maakt een nauwkeurige chemische analyse van plaques in bloedvaten mogelijk. Het laat precies zien uit hoeveel en welke vetten en eiwitten een plaque is opgebouwd. Dit is van belang om het proces van aderverkalking en de bedreigende gevolgen te kunnen begrijpen.

RADIOTHERAPIE & HEELKUNDE Het Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT) is een nieuw expertisecentrum in Erasmus MC waar onderzoeken naar de medische mogelijkheden van licht zijn samengebracht. Dit centrum bestaat uit twee onderzoeksgroepen: de groep van dr. Dick Sterenborg (Radiotherapie) onderzoekt de toepassing van licht bij de Photo Dynamische Therapie (PDT), de groep van dr. Gerwin Puppels (Heelkunde) bestudeert het gebruik van ramanspectroscopie.

Verdacht weefsel ter plekke bepalen Een biopt is een stukje weefsel van een verdacht plekje dat bij een patient wordt afgenomen. Daarna onderzoekt een patholoog met een microscoop de samenstelling ervan. Om verdacht weefsel goed te kunnen beoordelen, wordt het biopt in het lab in dunne plakjes gesneden en met stoffen gekleurd. Het afnemen van een biopt en de chemische kleuring vergen nogal wat tijd. Met een nieuwe techniek wordt het wellicht mogelijk om verdacht weefsel direct te beoordelen, zónder biopt. Het verdachte plekje bij de patiënt zal worden beschenen met laserlicht en het teruggekaatste lichtspectrum wordt ter plekke geanalyseerd. Verschillende weefseltypes kaatsen heel verschillende kleuren terug. Aan de hand van die verschillen kan verdacht weefsel worden bepaald. Een voorbehoud: deze vorm van snelle opsporing wordt pas werkelijkheid als is bewezen dat met spectroscopische technieken goed de plekken in het lichaam te vinden zijn waar nu nog een biopt wordt genomen.

DRIEHONDERD TEGELIJK Medisch microbioloog dr. Kees Maquelin van Erasmus MC ontwikkelt op dit moment, samen met het bedrijf River Diagnostics van dr. Gerwin Puppels (Heelkunde, Erasmus MC), een apparaat om zo’n driehonderd samples tegelijk automatisch te identificeren met ramanspectroscopie. Een lab doet die hoeveelheid in een dag, het apparaat zal er in de toekomst een úúr voor nodig hebben, zo verwachten ze.

Kanker al in het begin vaststellen De kans op genezing van kanker is groter als de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld. Op dat moment is de kans op uitzaaiingen kleiner dan later. Onderzoekers van het nieuwe Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT) van Erasmus MC hebben pasgeleden een lichttechniek ontwikkeld waarmee de allereerste veranderingen in weefsel kunnen worden opgespoord. Het gaat hier om ongewenste veranderingen die kunnen leiden tot kanker. De techniek werkt met gewoon wit licht uit een halogeenlamp en kan met behulp van een endoscoop worden gebruikt. De hoeveelheid licht die gereflecteerd wordt door het weefsel zegt iets over de aard van dat weefsel: goedaardig of kwaadaardig. Met deze nieuwe aanpak kan onder andere de zuurstofverzadiging van het bloed in de haarvaten worden bepaald. Verder is de hoeveelheid bloed in het weefsel en de gemiddelde diameter van de haarvaten vast te stellen. Al deze gegevens blijken relevant te zijn voor het opsporen van vroege tumoren in bijvoorbeeld het slijmvlies van de longen. De ‘winst’ van dit alles is zo klaar als een klontje: een snelle en nauwkeurige vaststelling van kanker, maakt een rappe behandeling mogelijk, vóórdat de zaak uit de hand is gelopen. ■

MON03 PAG 15

29-06-2005

15:21

Pagina 3

FOCUS: KANKER

Beeld: Levien Willemse

Echte gezichten Wat u links ziet, zijn échte gezichten; tot in alle details nauwkeurige, persoonlijke afdrukken van hoofden van patiënten. Deze gipsen koppen worden gemaakt in opdracht van radiotherapeuten (bestralingsartsen). De maskers die ermee worden gemaakt dienen als fixatiemiddel, tegen onbewust bewegen. Bij bestraling van het hoofd of de hals mag de patiënt namelijk niet van positie veranderen, omdat de straling precies de tumor moet raken, en niet te veel gezond weefsel er omheen. De maskers dienen ook om - via een stelsel van assen - de exacte positie van de tumor te bepalen. Peter Ravensbergen is mouldroomtechnicus (mould betekent 'vorm'). Hij bemant met zijn collega's de ruimte in Erasmus MC-Daniel den Hoed waar de maskers worden gemaakt. Het is een ambachtelijke werkplaats, waar volop wordt gewerkt met gips en pvc. Peter en zijn collega's fabriceren per jaar ruim duizend persoonlijke maskers. Maskers worden niet alleen gemaakt van gezichten, de mouldroom produceert ook vormen voor halzen, benen, armen, borsten, voeten en eventueel ellebogen. "Het ambachtelijke van het werk vind ik erg leuk," vertelt hij, "maar ook het contact met de patiënten is belangrijk. De mensen komen soms gespannen binnen, zijn zenuwachtig. Je legt stap voor stap uit wat je gaat doen, stelt ze op het gemak, raakt ze aan. Het moeilijkste moment voor veel mensen is als de natte gipszwachtels op hun gezicht worden gelegd. Het uitharden duurt zo'n twee minuten." "We maken voor iedereen maskers, ook voor kunstenaars met kanker. Zij vinden de werkplaats prachtig. Ik verdenk hen ervan dat ze het liefst zelf de werkplaats induiken om hun eigen masker te maken." Het maken van een masker gaat als volgt: 1: Patiënt goed positioneren op de behandeltafel 2: Het hoofd op een neksteun in juiste positie plaatsen 3: Huid insmeren met zalf, zodat gips niet blijft plakken 4: Folie over haar, ogen, wenkbrauwen, borsthaar 5: Gipszwachtels over gezicht leggen, van 'binnen' (neus) naar 'buiten' (oren) 6: Controle of zwachtels strak liggen, zonder luchtbellen 7: Gipszwachtels op gezicht laten uitharden 8: Harde gipsmasker van het gezicht nemen 9: Patiënt wast zich en kleedt zich aan 10: Het holle masker wordt gevuld met vloeibaar gips 11: Na harding wordt masker eraf gepeld, de kop is nu klaar (foto links) 12: Gipsen kop voorzichtig glad schuren 13: Verwarmde pvc-plaat erover trekken Nu is het doorzichtige, holle pvc-masker, dat over het gezicht van de patiënt past, gereed. Dit masker krijgt de patiënt op tijdens de bestraling. Omdat het masker precies over het gezicht past, ligt de patiënt stil. Daardoor kan de straling exact de plek treffen die het moet treffen. ■ MONITOR

juli/aug/sept 2005

15

MON03 PAG 18/19

29-06-2005

16:41

Pagina 2

Dochter Nora van Eck spreekt haar moeder Jannie moed in

Hyperthermie: helen met hitte De beroemde Griekse geneesheer Hippocrates sprak vier eeuwen vóór Christus al over het idee om warmte als wapen in te zetten bij bepaalde aandoeningen. Nu is deze vondst eindelijk omarmd: hitte verzwakt of doodt kankercellen in bepaalde tumoren. at is hier (op de foto) aan de hand? Mevr. Jannie van Eck (55 jaar) uit Rotterdam ondergaat hyperthermie in Erasmus MC-Daniel den Hoed.

W

Wat is ‘hyperthermie’? Een behandeling met warmte, letterlijk: ‘verhoogde temperatuur’. 18

juli/aug/sept 2005

MONITOR

Is dit nieuw? Nee, het idee om warmte als ‘wapen’ in te zetten, is eeuwen oud. Hippocrates van het Griekse eiland Kos, die wordt beschouwd als de grondlegger van de medische wetenschap, sprak er al over. Rond 1860 ontdekten artsen bij toeval dat sommige soorten kanker spontaan genazen nadat de patiënt hoge koorts had gekre-

gen. In de anderhalve eeuw daarna is de behandeling verbeterd en verfijnd. In 1975 vond het eerste internationale congres over hyperthermie plaats, in Washington. Eind jaren zeventig begonnen in Nederland de behandelingen, in Rotterdam en Amsterdam.

van 40 à 44 °C. Het gevolg is dat hun vermogen om zichzelf te repareren beschadigd raakt. Hierdoor leggen ze eerder het loodje bij bestraling of chemotherapie.

Waartoe dient hyperthermie? Om kankercellen te treffen. Sommige kwaadaardige cellen gaan meteen dood, de rest verzwakt en raakt meer vatbaar voor bestraling en chemotherapie.

Is zo’n behandeling met warmte afdoende? Nee, hyperthermie wordt altijd gegeven in combinatie met bestraling (radiotherapie) of - minder vaak - een chemokuur (chemotherapie). Het is dus een aanvullende (adjuvante) behandeling.

Hoe werkt hyperthermie? De kwaadaardige cellen worden gericht verwarmd tot een temperatuur

Zijn artsen er enthousiast over? Artsen wel. Maar hyperthermie heeft in de politiek een lange weg vol hob-

MON03 PAG 18/19

29-06-2005

16:41

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

bels afgelegd voordat het werd erkend, in 1999 door de toenmalige minister van Volksgezondheid Els Borst. De erkenning was een succes voor het Nederlandse Diepe Hyperthermie Onderzoek. Amsterdam (AMC) en Rotterdam (Erasmus MC) hebben dit onderzoek uitgevoerd, samen met andere afdelingen Radiotherapie. Wat zeggen artsen erover? Als hyperthermie wordt toegevoegd aan bestraling, verdwijnt bij meer patiënten de tumor, onder meer bij mensen met baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom), borstkanker (mamacarcinoom), huidkanker (melanoom) en borstvlieskanker (mesothelioom). Bij borstkanker bijvoorbeeld verdubbelt het aantal vrouwen bij wie de tumor volledig verdwijnt, vergeleken met vrouwen die enkel bestraling ondergaan. Ook bij baarmoederhalskanker is rotsvast aangetoond dat toevoeging van warmte aan bestraling de kans op genezing aanzienlijk vergroot. Op basis van de positieve ervaringen, opgedaan in diverse onderzoeken in onder meer Erasmus MC-Daniel den Hoed, noemen dr. Cobi van der Zee en dr. Gerard van Rhoon hyperthermie ‘een ideale additionele behandeling’. Zij schreven dit in het vakblad Daniel den Hoed Cancer News (nov. 2004). Ook noemden ze de therapeutische winst (dus de baat die de patiënt erbij heeft) ‘opmerkelijk en langdurig’. Soms passen artsen hyperthermie ook toe bij endeldarmkanker na een eerdere bestraling, bij gevorderde slokdarmkanker, bij tumoren van de weke delen (b.v. in spierweefsel) en bij bepaalde bottumoren. Wat vindt KWF Kankerbestrijding ervan? Die erkent het aanvullend nut en financiert al jaren onderzoek naar hyperthermie, onder meer studies in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Wie komt in aanmerking voor hyperthermie? Dat bepaalt de specialist. Hyperthermie wordt in Nederland gegeven in Amsterdam (AMC), Rotterdam (Erasmus MC) en Tilburg (Dr. Bernard Verbeeten Instituut). De meeste patiMEER WETEN? Vraag de gratis brochure ‘Hyperthermie bij kanker’ van KWF Kankerbestrijding aan, via de Hulp- en Informatielijn, tel. 0800-022 66 22. Zie internet: www.kankerbestrijding.nl

enten die daar worden behandeld, hebben baarmoederhalskanker, borstkanker, huidkanker of borstvlieskanker. Doet hyperthermie pijn? De toegevoerde warmte zelf doet geen of weinig pijn. Als de huid te heet wordt, moet de patiënt dit aangeven. Duurt de behandeling lang? Oppervlakkige hyperthermie, tot vier centimeter onder de huid, neemt ongeveer een uur in beslag. Diepe hyperthermie, vanaf vier centimeter onder de huid, duurt anderhalf uur per keer. Hier komt nog wat voorbereidingstijd bij. In totaal zijn vier tot zes behandelingen nodig. Wordt de patiënt opgenomen? Nee, het is poliklinisch. Zijn micro-stralen gevaarlijk? Nee, een partner of begeleider mag mee de behandelkamer in. De golven zijn vergelijkbaar met die van de magnetron. De behandelkamer is echter verboden toegang voor mensen met een hoorapparaat of pacemaker. Deze hulpmiddelen kunnen door de microgolven verstoord of beschadigd raken. Patiënten met een kunstheup zijn vanwege hun prothese uitgesloten van behandeling. Is de warmte zelf gevaarlijk? De temperatuur mag niet te sterk oplopen, anders beschadigt ook het gezonde weefsel. Daarom wordt de temperatuur tijdens de behandeling voortdurend gemeten. Dit gebeurt via buigzame slangetjes (dunne katheters), die via de blaas, anus of vagina bij de patiënt zijn ingebracht. Deze katheters bevatten kleine thermometers. Ook op de huid worden thermometers geplakt. De behandeling kan elk moment worden onderbroken. Heeft hyperthermie bijwerkingen? Lang liggen is voor sommige mensen een opgave, zeker als hun tumor pijn doet en op een vervelende plek zit. Soms vindt men de opwarming van het lichaam onprettig. Patiënten geven dit niet altijd uit zichzelf aan, omdat ze menen ‘hoe heter, hoe beter’ of ‘Ik moet niet zeuren, het gaat immers om de kanker eronder krijgen.’ Verder zijn mensen onzeker en gespannen; ze weten niet wat hen te wachten staat. Een enkele keer ontstaat door de verwarming een blaar of brandwond. Die is goed te behandelen.

Als het zo’n goede behandeling is, waarom is-ie dan zo onbekend? Er is nog geen vorm van financiering waarmee ziekenhuizen hun kosten kunnen declareren. In jargon: ‘Er bestaat geen tarief voor.’ Dit betekent dat ziekenhuizen het benodigde budget elders bijeen moeten sprokkelen. Zoiets remt de doorbraak van een behandeling. Hyperthermie is bovendien voor een relatief kleine groep kankerpatiënten, die er echter wel enorme baat bij heeft. Niettemin zijn de aantallen patiënten die bestraling of chemotherapie ondergaan vele malen groter. De belangenorganisaties en pressie van fabrikanten op deze vakgebieden zijn dan ook veel krachtiger. Kort gezegd: onbekend maakt onbemind. Ondergaan veel mensen hyperthermie? Erasmus MC-Daniel den Hoed behandelt jaarlijks 140 mensen: zo’n negentig patiënten met diepe hyperthermie en vijftig mensen met oppervlakkige hyperthermie. Het AMC in Amsterdam behandelt jaarlijks zo’n 100 patiënten. Deze aantallen zijn klein vergeleken met de bijna zesduizend patiënten per jaar die in Erasmus MC worden bestraald. Goed nieuws is dat de capaciteit van de afdeling Hyperthermie in Erasmus MC is vergroot dankzij extra budget van de zorgverzekeraars. Dit onder het motto van ‘zorgvernieuwing’.

Beeld: Levien Willemse

KANKER

Welke landen lopen voorop? Duitsland en Nederland. Hoe ziet de toekomst eruit? Er wordt gewerkt aan een MRI (Magnetic Resonance Imaging) die de temperaturen in de patiënt veel nauwkeuriger registreert dan de opgeplakte en ingebrachte thermometers. Voor patiënten is zo’n apparaat prettig: ze zijn ermee verlost van de inwendige en uitwendige katheters. Beter meten (van temperaturen) en beter besturen (van microstralen) zullen naar verwachting leiden tot nog betere resultaten. In Berlijn is de eerste ‘hyperthermie-MRI’, van de firma Siemens, pasgeleden in gebruik genomen. In Rotterdam lopen voorbereidingen om ook tumoren in het hoofd-halsgebied met warmte aan te gaan pakken. Hiervoor is in Erasmus MCDaniel den Hoed een soort hyperthermie-buis gebouwd. Die kan worden opengeklapt en past ruim om de hals van de patiënt. In deze applicator zitten twaalf antennes. Deze geven gericht warmte af. De gestuurde warmte verzwakt de tumor in de hals. Daarna worden de aangetaste kwaadaardige cellen met bestraling gedood. Deze warmtebuis heet - hou u vast - de Rotterdamse hoofd/halshyperthermie-applicator. Eind dit jaar zal het nieuwe apparaat bij patienten worden getest. ■

OORDEEL PATIËNTEN: ‘TANDEN OP ELKAAR.’

• Nora van Eck, die op de foto haar moeder Jannie moed inspreekt: “Hyperthermie was zwaar voor mijn moeder, erg zwaar. De eerste keer door de spanning, de tweede en derde keer omdat het allemaal te lang duurde. Mijn moeder heeft bestraling gehad, een chemokuur en nu ‘hyper’. Ze weegt nog maar 29 á 30 kilo, bij een lengte van 1.51 meter. Je ziet een vrouwtje dat haar hele leven genoten heeft en nu kan ze niks meer.” • “De voorgaande nacht had ons mam slecht geslapen. Buiten de pijn in haar onderbuik (ze had veel last van haar darmen) was er nu ook de spanning van deze eerste behandeling in Rotterdam. Ze zag er als een berg tegenop. (…) Deze eerste behandeling viel haar 100% mee. (…) Na afloop heeft ze heerlijk gedoucht en ging ze opgewekt naar huis.” Dochter namens haar 65-jarige moeder, uit Winssen. • “Als ik mijn ogen dichtdeed en me voorstelde dat ik op een warm strand lag met een windje erbij (ventilator) was het best te hebben. Een uur is wel lang en één van de vier keer had ik best pijn in mijn elleboog (mijn arm moest een uur omhoog) en dat was wel vervelend.” 59-jarige dame uit Deurne. • “Er hangt een klok in de ruimte waar ik lig. Die mogen ze wel weghalen, want op die klok duren negentig minuten wel vier uur!” (…) Het is allemaal erg intensief geweest en toch is het wel meegevallen.” 52-jarige dame uit Vlissingen. • “Wat de hyperthermie aangaat, moet ik het iedereen aanbevelen, het is niet gemakkelijk, maar het is op te brengen. Ik ben blij dat ik er ook sterk genoeg voor was om het allemaal te ondergaan.” 70-jarige dame uit Nijmegen. • “Het inbrengen van de katheter doet geen pijn, maar geeft soms wel een vervelend gevoel. (…) De warmte valt mee, want de verzorging met koude washand, ventilator enz. is goed.” 67-jarige dame uit Gapingen. • “Ik had zoiets van: tanden op elkaar, je hebt al voor hetere vuren gestaan. (…) Alles bij elkaar is het mij meegevallen, al is anderhalf uur erg lang.” 63-jarige dame uit Arnhem. De fragmenten hierboven staan in brieven van patiënten, die zijn gebundeld in een groene map. De map ligt ter inzage op de afdeling Hyperthermie van Erasmus MC-Daniel den Hoed.

MONITOR

juli/aug/sept 2005

19

MON03 PAG 20/21

29-06-2005

16:50

Pagina 2

Prostaatperikelen

De aanpak van prostaatkanker zit vol haken en ogen. Gezonde senioren die ‘even een PSA’tje laten prikken’ lopen het risico ongewild patiënt te worden. Brachytherapie brengt uitkomst voor niet-gevorderde prostaatkanker. Maar ‘waakzaam wachten’ blijft een optie.

“U

w grootste kans om miljonair te worden,” zo prijst de Staatsloterij zich aan. Controle op prostaatkanker lijkt “uw grootste kans om patiënt te worden”. Toch vragen veel gezonde, oudere heren om een PSA-test. Zij, en ook hun huisarts die het verwijsbriefje schrijft, beseffen vaak niet in welk doolhof ze geraken met ‘even een PSA’tje laten prikken’. Bij een PSA-test wordt het Prostaat Specifiek Antigeen gemeten in een lab.

20

juli/aug/sept 2005

MONITOR

Los van het bezwaar dat er wel vijftien soorten bepalingen voor dit enzym bestaan, roept de uitslag meer vragen dan antwoorden op. Is 3,5 nanogram erg? Nee, zegt de huisarts, die pas alarm slaat bij 4. Ja, zeggen onderzoekers, die al bij 3 verder willen speuren. Er bestaat geen harde ‘alarmgrens’. Wanneer ingrijpen?

Daarbij komt dat niet alleen de waarde zelf, maar ook de snelheid van de stij-

ging van de waarde belangrijk is. Verdubbelt de PSA-waarde binnen een paar maanden, dan is er wat loos. Verdubbelt de waarde in tien jaar, dan is er amper reden tot onrust. Maar wat nu als de PSA-waarde in vier, drie of twee jaar verdubbelt? Het criterium is drie jaar, maar ook dat is geen harde grens. Voordat de aanvrager het goed en wel beseft, is hij veranderd van een gezonde senior in een onzekere patiënt, die terug op controle moet komen. Is de twijfel gezaaid, dan is er geen weg terug.

onderscheiden. In de toekomst kan via genetisch onderzoek mogelijk wel de mate van agressiviteit worden beoordeeld. Gericht, via micro-array-techniek, de ‘schapen’ van de ‘wolven’ onderscheiden, zal een grote stap vooruit zijn. Hiernaar lopen diverse studies, onder meer in Erasmus MC op de afdeling Urologie van prof. Chris Bangma. Maar daar heeft de huidige patiënt niets aan. Omdat de agressiviteit van de tumor, of liever gezegd: het tumortje, nu nog onbekend is, zullen artsen voor de zekerheid soms overgaan tot ingrijpen.

Schapen en wolven

Waakzaam wachten

Er bestaan nog geen betrouwbare mogelijkheden om bij prostaatkanker de ‘schapen’ (trage tumoren) van de ‘wolven’ (agressieve tumoren) te

Bekend is dat meer mannen met prostaatkanker overlijden dan door prostaatkanker. Hoe ouder, des te meer kans op deze kwaal. Ingrijpen lijkt

MON03 PAG 20/21

29-06-2005

16:50

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

OORDEEL PATIËNT “Ik heb gekozen voor brachytherapie omdat deze therapie het minst belastend is: na zes weken heb ik zonder problemen de Mergellandroute gelopen (135 km in 26 uur). Achteraf bekeken is de gehele behandeling voor mij meer dan 100% meegevallen. Het blijft voor mij de vraag óf en, zo ja, wanneer de kanker de kop op zal (kunnen) steken. Mocht dat zo zijn, dan zien we wel weer verder.” Ervaring van heer J. Schrijen (63) uit Bocholtz, genoteerd in SCP Nieuwsbrief, een uitgave van de Stichting Contactgroep Prostaatkanker, tel. nr 0800-0226622 of www.kankerpatient.nl/prostaatkanker/

Er is volop onderzoek naar het meest geschikte moment om met de behandeling te beginnen. Waakzaam wachten (‘watchfull waiting’) vinden artsen vaak het beste, ook al is de logica daarvan moeilijk duidelijk te maken; wie kanker heeft, wil daar immers zo snel mogelijk vanaf. Maar de diverse behandelmethoden van prostaatkanker (zie kader) hebben lastige bijwerkingen: incontinentie (urine of ontlasting), verlies van erectie en problemen met de zaadlozing. Elke aanpak heeft z’n eigen risico’s. De patiënt staat voor een bijna onmogelijke afweging: weegt het risico van de prostaatkanker op tegen bijvoorbeeld het risico op impotentie? Brachytherapie

logisch, maar is niet altijd verstandig. Vooral voor mannen boven de 75 jaar met een trage tumor lijkt afwachten de beste optie. De kans dat ze aan iets anders dan prostaatkanker overlijden, is reëel. MULTI-AANPAK Hoe wordt een prostaattumor aangepakt? • Chirurgie: via snee in buik of kijkoperatie • Radiotherapie: uit- of inwendig (brachy) • Hormoontherapie: injecties bicalutamide • Chemotherapie: tegen uitzaaiingen • Waakzaam wachten: ‘watchfull waiting’ Welke behandeling de arts voorstelt, hangt af van het stadium en activiteit van de tumor, de leeftijd van de patiënt en zijn eventuele andere aandoeningen, zoals hart- of longziekten.

Voor een bepaalde groep mannen lijkt brachytherapie (inwendige bestraling van zeer dichtbij), een goede aanpak. ‘Brachy’ betekent ‘dichtbij’. Hierbij worden naalden, geleid via de echo, aangebracht in de prostaat, tussen anus/rectum en scrotum (balzak). Deze naalden zijn radioactief geladen. Een andere mogelijkheid is radioactief geladen zaadjes in te brengen, in plaats van naalden. In het begin hadden artsen de techniek niet onder controle en waren de resultaten slecht. Door technische beperkingen moesten de naalden via de buikzijde worden ingebracht. Artsen waren destijds voorzichtig met prikken om beschadiging van de endeldarm te voorkomen. Maar daardoor werden juist de gebieden waar de tumoren zich bevinden gemist. Tegenwoordig kunnen artsen dankzij technische verbeteringen de naalden wel nauwkeurig op de juiste plaats inbrengen. Het prikken zelf, doet dankzij verdoving amper pijn. Wel moet de patiënt 24 uur plat op bed blijven liggen, om de ingebrachte radioac-

Beeld: Levien Willemse

tiviteit z’n werk te laten doen. Dat lange liggen kost senioren vaak wat moeite. High Dose Rate-aanpak

Erasmus MC-Daniel den Hoed werkt volgens de Amerikaanse HDR-methode (High Dose Rate). Het voordeel van deze vorm van brachy is dat na afloop de kleine radioactieve bronnetjes verwijderd worden. Het zijn dus tijdelijke implantaten. De invloed op de blaas en endeldarm is beperkt. Dit resulteert in minder bijwerkingen, zoals diarree en plasproblemen. Bij een andere brachy-aanpak, die met jodium, blijven de jodiumzaadjes wel achter. Daardoor gaat de afgifte van radioactiviteit nog een half jaar door, overigens in geringe mate. Toch zorgt dit voor klachten, onder meer een voortdurende aandrang tot plassen. Na de HDR-brachytherapie volgt de patiënt in Erasmus-MC een reeks van 25 bestralingen (uitwendige radiotherapie). Bijna negen van de tien in Erasmus MC-Daniel den Hoed behandelde patiënten (85%) vult op formulieren over

KANKER

Ingrijpen lijkt logisch, maar is niet altijd verstandig de ‘kwaliteit van leven’ in dat HDR-therapie bij hen geen of nauwelijks klachten veroorzaakt. Een enkeling heeft last van littekens van de ingreep. Wachtlijst

Voor brachytherapie bestaan wachtlijsten, ook in Erasmus MC. De vergoeding ervan is onaantrekkelijk voor ziekenhuizen, die een fors deel van de kosten uit eigen zak moeten betalen. Daardoor is de capaciteit beperkt. In de VS wordt op dit moment geëxperimenteerd met HDR-brachytherapie zónder daarop volgende uitwendige bestraling. De eerste, voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Erasmus MC-Daniel den Hoed verwacht in de loop van 2006 met deze meer patiëntvriendelijke behandeling te beginnen. ■

Tadalafil tegen erectieprobleem Vanuit heel Nederland bezoeken mannen die wegens prostaatkanker zijn behandeld en daarna erectieproblemen hebben gekregen dr. Luca Incrocci. Deze uit de Toscane (Italië) afkomstige arts startte in 2000 als eerste in Europa (voor zover bekend) met een seksuologisch spreekuur op het gebied van kanker, met name prostaatkanker. Hij werkt als radiotherapeut in Erasmus MC-Daniel den Hoed te Rotterdam. Veel mannen met prostaatkanker blijken volgens dr. Luca Incrocci zelfs van de meest basale feiten niet op de hoogte. Bijvoorbeeld dat een man die in z’n kruis is bestraald of geopereerd daarna vaak geen of bijna geen natte zaadlozing meer kan krijgen. Dat is te wijten aan de beschadigde of verwijderde prostaat. De prostaat zorgt namelijk voor zaadvocht. Een droge zaadlozing is soms wel mogelijk. Vaak, bij ongeveer de helft van de behandelde mannen, ontstaan erectieproblemen. Volgens dr. Incrocci komt bij menig man zo zijn huwelijk of relatie onder druk te staan. “Zo’n man vertelt dan op het spreekuur: ‘Ik voel me ziek, heb geen erectie, kan

niets meer.’ Er ontstaat een afstand tussen hem en zijn vrouw. Vrouwen dringen niet aan op seks, uit respect verwachten ze niets meer van hun man. Soms proberen man en vrouw wel seks te hebben, maar dat mislukt dan bij gebrek aan erectie. Ook dat vergroot de stress en druk.” Hoewel een aantal echtparen vrede heeft met de nieuwe situatie (“we hebben een fijn leven gehad, ook een goed seksleven, het is goed zo”), zijn er veel mannen die geen genoegen nemen met hun aandoening. Zij krijgen van dr. Incrocci de stof tadalafil (merknaam: Cialis) voorgeschreven. Dit is een medicijn dat de mogelijkheid van een erectie terugbrengt. Het bevordert dat het bloed de penis instroomt. Het middel kan al vele uren vóór de seks worden ingenomen en maakt daardoor een spontane vrijpartij weer mogelijk. Volgens fabrikant Eli Lilly is het tot 36 uur na inname effectief. Er blijft, net als normaal, seksuele opwinding nodig. Zonder prikkels gebeurt er niets. Volgens dr. Luca Incrocci zijn veel mannen die voorheen erectieproblemen hadden als gevolg van een reeks bestralingen goed te spreken over de werking van tadalafil. MONITOR

juli/aug/sept 2005

21

MON03 PAG 22/23

29-06-2005

15:46

Pagina 2

Cyberknife: vlijmscherp door de tu De enorme robot op de foto heet Cyberknife en voert uiterst precies een grote dosis straling toe. De robot volgt automatisch de tumor en doorsnijdt deze als een vlijmscherp mes. De patiënt hoeft niet 'open'.

P 22

rofessor Peter Levendag, hoofd Radiotherapie in Erasmus MC-Daniel den Hoed, heeft in de jaren dat hij actief is als specialist al

juli/aug/sept 2005

MONITOR

menig medische innovatie gezien, maar deze grote 'zelfdenkende' bestralingsrobot dwingt toch bewondering bij hem af: “Prachtig, als je ziet hoe precies de arm en de daaraan bevestig-

de stralingsunit beweegt om de tumor exact op de juiste positie te raken. Het mooie is dat schade in gezond weefsel zo wordt vermeden. Daardoor kan met de Cyberknife de toegediende dosis straling veel hoger zijn dan normaal.” Verbaasd

Mevrouw Nynke Nicolaï uit Drachten, 46 jaar (niet de dame op de foto) is wegens een tumor boven in haar

long, vlakbij het ruggenmerg, drie keer geopereerd. Een vierde operatie werd haar bespaard: ditmaal ondergaat ze een reeks bestralingen van de Cyberknife. Zij is verbaasd over de ultramoderne techniek: “Het lijkt wel sciencefiction als je de robot in werking ziet.” Nynke Nicolaï is al twee keer door de Cyberknife bestraald, waarbij vijf platina staafjes (markers) rondom de tumor zijn geplaatst ter oriëntatie van de robotarm. De be-

MON03 PAG 22/23

29-06-2005

15:46

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

TEGENGELUID De Cyberknife is een robot die straling met hoge precisie kan toedienen zonder dat de patiënt 'open' hoeft. De toegevoerde dosis straling is per fractie veel hoger. Dat maakt dit nieuwe apparaat bij het publiek populair. Maar voor neurochirurgen en radiotherapeuten moet dit soort innovaties zich wetenschappelijk nog bewijzen. Over de lange termijn-effecten van zeer hoge dosis bestralingen (twee tot tien keer de gebruikelijke hoeveelheid per fractie) is nog weinig bekend, stellen ze. Juist bij kinderen, die nog vele jaren voor zich hebben, weegt dit gegeven zwaar. Dit pleit ervoor om jongeren vooralsnog wel chirurgisch te (blijven) behandelen.

• Bewegingscorrectie: de robot laat

or de tumor handeling valt haar erg mee. Wat is bijzonder aan de Cyberknife? • Grotere precisie: de robotversneller treft de tumor met veel meer precisie, zonder dat de patiënt ‘open’ hoeft. De doeltreffendheid is te danken aan foto's (CT-scans) die in z'n geheugen zitten. De Cyberknife maakt voortdurend vergelijkingen (röntgenfoto's) tussen het te bestralen gebied en de scans. Stemmen de beelden niet overeen, dan corrigeert hij onmiddellijk.

zich niet van de wijs brengen als de tumor verschuift, bijvoorbeeld doordat de patiënt op de behandeltafel beweegt of doordat de tumor in een bewegend orgaan zit, zoals de long, die met in- en uitademen van positie verandert. De robot kan de richting van de straal hierop volledig, in alle gewenste richtingen, aanpassen. • Veel hogere dosis: de robot maakt een hogere dosis radiotherapie (bestraling) mogelijk, waardoor de behandeling doeltreffender wordt. Radiotherapeuten zijn normaal gesproken terughoudend met al te hoge doses stralingen omdat die op den duur leiden tot lastige bijeffecten, zoals weefselversterf of schade aan organen, bijvoorbeeld de speekselklieren. • Minder sessies: dankzij de hogere dosis (die leidt tot een effectievere celdoding) hoeft de patiënt minder bestralingen te ondergaan, bijvoorbeeld 'maar' 10 in plaats van 35. Voor patiënten die vanuit andere provincies naar Rotterdam komen, is dat een groot voordeel. • Ook lastige plekken: De robot kan plekken raken die voorheen niet of amper te bereiken zijn, dankzij z'n grote mate van precisie. Denk hierbij aan een tumor die grenst aan het ruggenmerg. Dit is een benarde positie: het ruggenmerg kan wel enige bestraling verdragen, maar bij een te hoge dosis ontstaat een dwarslaesie (algehele, blijvende verlamming). Ook bepaalde hersentumoren op specifieke plekken zijn met de Cyberknife te bestralen. Bol met water

De Cyberknife, die in Europa verder alleen nog in Italië en Turkije wordt gebruikt, is vier maanden geleden geïnstalleerd in Erasmus MC-Daniel den Hoed. De stralenbundel is getest met behulp van fantoom (bol met

water). Dat klinkt misschien vreemd, maar ook het menselijk lichaam bestaat grotendeels uit vocht. Prof. Levendag is tevreden over de eerste reeks behandelingen: “De Cyberknife draait heel goed, na wat kleine aanloopproblemen. We gebruiken hem voor tumoren in en buiten het hoofd. Wel hebben we gemerkt dat zo'n apparaat behoorlijk wat technische ondersteuning nodig heeft. Gelukkig hebben wij zulke mensen hier in huis, anders is het eigenlijk niet te doen.” Lang liggen

Een nadeel vindt hij dat de bestraling veel tijd in beslag neemt, tot wel anderhalf uur. Veel patiënten ervaren dit niet als een bezwaar, inclusief mevrouw Nicolaï. Zij luisterde tijdens haar robotbestraling naar een muziekCD. De bestraling kan bovendien tussentijds worden gestopt, zodat de patiënt even rechtop kan gaan zitten. Maar voor ernstig verzwakte mensen met kanker vergt een lange bestralingtijd veel energie. Zelfs de gang naar het ziekenhuis kan voor hen al te vermoeiend zijn. De afdeling Radiotherapie heeft daarom contact gezocht met de TU Delft. Aan de Delftse ingenieurs is gevraagd welke technische mogelijkheden op het gebied van robottechnologie bestaan om de bestralingstijd in te korten.

Beeld: Piet Smaal

KANKER

HELENDE ZUURSTOF Letsel als gevolg van bestraling geneest beter als de patiënt pure zuurstof krijgt toegediend. Dit gebeurt in het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde in Rotterdam, waarnaar ook Erasmus MC verwijst. Bestralingsletsel ontstaat doordat gezond weefsel rondom de tumor wordt meebestraald. De afdeling Radiotherapie van Erasmus MC-Daniel den Hoed gaat vanaf 2006 het helend effect van zuurstof (HBO; hyperbare oxygenatie) bij tumoren in de keel bestuderen. Meer weten over zuurstoftherapie? Zie www.eramusmc.nl, klik links op ‘actueel’, daarna op ‘Monitor nr 2, Keel, Neus, Oor’.

ling niet hielp, dan helpt de Cyberknife evenmin.” Studies gestart

Ondanks alle hoge verwachtingen en positieve eerste indrukken moet de Cyberknife zich nog wetenschappelijk bewijzen. De afdeling Radiotherapie van Erasmus MC-Daniel den Hoed is met studies gestart die een behandeling met de robot vergelijken met brachytherapie (zie pag. 20). Een deel van de patiënten zal daarbij als ondersteuning ook nog hyperthermie (zie pag.18) krijgen, en al dan niet een chemokuur. ■

Populair

Inmiddels is de Cyberknife door publicaties in de media onder patiënten enigszins bekend geworden. Prof. Levendag bevestigt: “Ze komen er uit zichzelf om vragen. Vaak moet ik uitleggen dat de Cyberknife voor hen niet de meest geschikte behandeling is. De te kiezen aanpak hangt af van de kwaadaardigheid (maligniteit) van de tumor en van de ligging (positie). Soms zijn mensen uitbehandeld, soms biedt chirurgie betere kansen, al dan niet in combinatie met een chemokuur en hyperthemie. De Cyberknife werkt met dezelfde soort straling als ‘gewone’ radiotherapie, al is de dosis hoger en de precisie groter. Dus als een eerdere bestra-

Het masker dient om het hoofd te fixeren en de positie van de tumor in kaart te brengen

MONITOR

juli/aug/sept 2005

23

MON03 PAG 24/25

29-06-2005

16:22

Pagina 2

Kanker voorspellen heeft berekend dat op dit moment zo’n 500.000 mensen in Nederland rondlopen die kanker hebben of hebben gehad. Hun aantal zal de komende jaren groeien tot 800.000. Daarmee wordt kanker een ‘gewone’ aandoening, die in elke straat, elk kantoor, elke sportclub aanwezig is. “Je zou inderdaad kunnen zeggen: kanker hebben of hebben gehad wordt ‘normaal’. Laten we ‘de grote drie’ nemen. In de toekomst krijgen we meer dan 190.000 vrouwen die borstkanker hebben of hebben gehad; bijna 150.000 mannen die prostaatkanker hebben of hebben gehad en 90.000 mensen die dikke darmkanker hebben of hebben gehad. Die aantallen beïnvloeden onze beeldvorming. Al die mensen die rondlopen, maken duidelijk: blijkbaar is kanker niet meteen een doodvonnis. Kanker is niet alleen kommer en kwel, verdriet en ellende: nogal wat mensen die ooit kanker hebben gehad, hebben een min of meer normale levensverwachting.”

U

Epidemioloog dr. Jan-Willem Coebergh voorziet trends op het gebied van kanker. Wat staat ons te wachten? “Er komen 800.000 mensen die kanker hebben of hebben gehad. De kwaliteit van leven ná de behandeling, daarvoor komt veel meer belangstelling.”

U mijdt het woord ‘genezen’. “De term ligt heel gevoelig. Bij bijvoorbeeld borstkanker is na een jaar of vijftien de levensverwachting gemiddeld normaal. Dus niet lager dan de levensverwachting van andere mensen. Maar nog steeds hebben deze vrouwen een grotere kans om te overlijden aan latere uitzaaiingen of kanker in de andere borst.”

De kans op borstkanker stijgt door op late leeftijd kinderen te krijgen, een lager kinderaantal, geen borstvoeding te geven, eerste menstruatie op jonge leeftijd, te weinig te bewegen en overgewicht. Kunnen nieuwe therapieën wel opboksen tegen die berg risico’s? Moet je niet eerst die risico’s aanpakken? “Mijn oude, wijze vader zei: ‘Het is vaak niet ‘of-of’, maar ‘en-en’. Als risico’s van bepaald gedrag duidelijk worden, kun je inderdaad waarschuwen. Tegelijkertijd ontwikkel je nieuwe vormen van diagnose en behandeling. En dat waarschuwen, dat kan op allerlei manieren. Het gevaar van betutteling ligt op de loer.” “Ik herinner me uit de jaren zestig deskundigen die op de barricades gingen

Het aantal Nederlanders met kanker stijgt. In 2015 zal het jaarrecord van 95.000 nieuwe diagnoses worden bereikt, zo is voorspeld. Maar deze groei is eigenlijk gunstig: het komt doordat we steeds ouder worden en doordat de opsporingsmethoden verbeteren. “Dat het verouderingsproces als zodanig leidt tot kanker, daarvoor zijn weinig aanwijzigen. Kanker lijkt meer een kwestie van opgestapelde schade. Het MEEST VOORKOMENDE VORMEN KANKER (PREVALENTIE) Mannen: 1) Prostaatkanker 2) Dikke darmkanker 3) Longkanker 24

juli/aug/sept 2005

MONITOR

Vrouwen: 1) Borstkanker 2) Dikke darmkanker 3) Baarmoederkanker

verder stijgen van de gemiddelde leeftijd is inderdaad gunstig. En de beeldvorming rondom kanker hoeft niet alleen dramatisch te zijn. Voor veel mensen met kanker is de ziekte een ordelijk proces, dat rustig verloopt, met goede pijnbestrijding. Ze nemen op hun gemak en met hun volle verstand afscheid van hun omgeving. Uiteraard zullen mensen tegenwerpen: ‘Maar ik wil helemaal geen afscheid nemen.’ Maar je hebt geen keuze. Het ziekteproces van kanker kan toch positiever zijn dan gedementeerd raken of plotseling bezwijken aan een hartaanval, waarbij afscheid nemen niet mogelijk is.” “Vooral de oudere generatie heeft nog een beeld van kanker zoals dat vroeger was: ontluisterend en gepaard gaand met veel pijn. Zulke beelden verdwijnen maar langzaam.” “Overigens doet één groep het erg goed: vrouwen geboren in de periode tot 1930. Zij hebben minder kans op kanker, en trouwens ook op hartziekten, omdat het in hun tijd niet gebruikelijk was om te roken of alcohol te drinken. Verder hebben ze gemiddeld weinig seksuele partners gehad.”

STERKST GESTEGEN SOORTEN KANKER Mannen: 1) Huidkanker 2) Prostaatkanker

Vrouwen: 1) Huidkanker 2) Strottenhoofdkanker 3) Non-Hodgkin lymfoom

n

MON03 PAG 24/25

29-06-2005

16:22

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput

‘ALLES VAN WAARDE IS WEERLOOS’ Voor zijn pioniersarbeid op het gebied van kankerregistratie, vooral in Zuid-Nederland, en zijn wetenschappelijk-epidemiologisch onderzoek, heeft dr. Jan-Willem Coebergh afgelopen juni de Prof. Muntendamprijs 2005 ontvangen, ter waarde van 50.000 euro. Dit geld mag hij besteden aan zijn toekomstige werk. Met name het rapport ‘Kanker in Nederland’ ontving lof. Uit dat rapport komen alle cijfers in dit artikel. Volgens dr. Coebergh kost het zijn collega’s enorme energie om van vele tienduizenden mensen alle gegevens te vergaren en rubriceren en daar ‘al jonglerend’ conclusies uit te trekken: “We moeten niet alleen alle melk verzamelen, maar er ook tientallen soorten kaas van maken,” zegt hij, verwijzend naar het maatwerk dat specialismen als Oncologie, Urologie en Maag-, Darm, Lever van hem verlangen. Het is kwetsbaar werk, dat makkelijk ten prooi valt aan bezuinigingen. “Alles van waarde is weerloos,” zo haalt hij de in 1994 aan kanker overleden Amsterdamse kunstenaar Lucebert aan. Dr. Coebergh is actief voor het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) te Eindhoven en voor Erasmus MC te Rotterdam. Daar werkt hij vooral samen met de afdelingen Maatschappelijke Gezondheidszorg en Epidemiologie en Biostatistiek.

tegen roken, compleet met het tonen van zwarte longen vol teer. Ze gingen enorm tekeer op televisie, alsof de duivel moest worden uitgedreven. Later bleek uit gegevens van de tabaksindustrie dat deze aanpak averechts werkte! De verkoop van sigaretten ging juist omhóóg. Na elke donderpreek wreven de tabaksfabrikanten zich in de handen. Een van de redenen voor het averechtse effect was dat deze deskundigen als dominees overkwamen. En dus dachten veel jongeren: ‘Alles wat de dominee verbiedt is lekker, dus dan ga ik het juist doen’.” De dreiging van kanker blijft groot. “Het is logisch dat mensen geschokt reageren als een vrouw van veertig borstkanker krijgt. Iedereen in haar omgeving vraagt zich af: ‘Hoe kan dat nou? De norm is dat we allemaal

gezond oud worden. Veruit de meeste mensen zijn tot hun zestigste ook gezond, en niet-rokers zelfs tot hun zeventigste. Maar als een jonge vrouw of man in je omgeving kanker krijgt, maakt dat meer indruk dan alle mensen die gezond blijven.” Wat wordt een belangrijke trend? “Er komt meer belangstelling voor de kwaliteit van leven van mensen die ooit kanker hebben gehad. Bij sommige vormen van kanker - melanoom bij mannen, baarmoederkanker en zaadbalkanker - zijn de mogelijkheden van opsporing en behandeling zó goed geworden dat de levensperspectieven van deze mensen gelijk zijn aan die van de algemene bevolking. Maar ondanks dat ze ‘genezen’ zijn, leven ex-kankerpatiënten met veel klachten. Moeheid is er een van. Ze zijn moe, moe, moe. We kunnen hier een verband leggen met chemotherapie. Nou kun je stellen: jammer, maar die chemokuur is noodzakelijk, anders kom je versneld onder de groene zoden. Maar je kunt ook verder uitzoeken voor wie chemotherapie echt helpt. Wie heeft er baat bij, hoe groot is de kans voor de individuele patiënt? En wat zijn de gevolgen na twintig jaar?” “Als we de kwaliteit van leven aankaarten bij ex-kankerpatiënten, is de respons altijd enorm. De bereidheid om aan zulk onderzoek mee te doen is werkelijk enorm, onderzoekers krijgen lange verhalen te horen. Blijkbaar raken we met dit thema, de kwaliteit van het leven ná de behandeling, een open zenuw bij ex-patiënten.” Er komen meer mensen met kanker én diabetes. Hun aantal verdrievoudigt zowat, tot 2015. “Het hebben van meer dan één ziekte heet ‘co-morbiditeit’. Onderzoek wijst uit dat bijna de helft van de volwassenen met kanker, 45%, nog een andere chronische ziekte heeft. Bij oudere patiënten, boven de 75 jaar, is het zelfs een meerderheid. Artsen krijgen dus te maken met meer patiënten die bijvoorbeeld én diabetes én kanker hebben. Een gevaar is dat door de aandacht voor kanker - terechte aandacht, overigens - de aandacht voor

KANS OP OVERLEVING (% NOG IN LEVEN)* Kinderen (0-14 jaar) Jongeren (15-24 jaar) Mannen Vrouwen

5 jaar: 79% 77% 46% 60%

10 jaar: 78% 76% 40% 53%

15 jaar: 78% 73% 36% 50%

Alle vormen van kanker opgeteld, en door KWF berekend volgens Periode Analyse, waarin de meestrecente bevindingen zijn meegenomen

Beeld: Levien Willemse

KANKER

Na tien jaar nog in leven*

Trend afgelopen jaren

Zaadbalkanker Melanoom, vrouwen 1) Baarmoederkanker

91% 86% 86%

Hodgkin lymfoom 2) Borstkanker Melanoom, mannen 1) Prostaatkanker Baarmoederhalskanker Strottenhoofdkanker

78% 71% 69% 69% 64% 59%

Colonkanker Rectumkanker Blaaskanker Nierkanker Non-Hodgkin lymfoom 2) Eierstokkanker

54% 48% 46% 46% 45% 39%

Maagkanker Longkanker 3)

17% 10%

Overleving sterk verbeterd Overleving verbeterd Amper veranderd 35 tot 65 jaar, verbeterd 65 jaar en ouder Overleving sterk verbeterd Overleving verbeterd Overleving verbeterd Overleving sterk verbeterd Overleving onveranderd Onveranderd bij mannen, verbeterd bij vrouwen tot halverwege jaren negentig Overleving verbeterd Overleving sterk verbeterd Trend moeilijk waar te nemen Overleving verbeterd Overleving verbeterd Sterk verbeterd 35 tot 65 jaar, onveranderd 65 jaar en ouder Overleving ruwweg gelijk Overleving al jaren gelijk (matig tot slecht)

*Door KWF-werkgroep o.l.v. dr. Jan-Willem Coebergh berekend volgens Periode Analyse, op basis van cijfers IKZ. Bron: rapport ‘Kanker in Nederland’, uitgave oktober 2004 1) Dit is een agressieve vorm van huidkanker 2) Dit zijn aandoeningen van de lymfeklieren 3) Hoewel longkanker slechte perspectieven biedt, is één op de twaalf mensen ook na vijftien jaar nog in leven, Mogelijk zal de overlevingsduur verbeteren dankzij vroegtijdige opsporing met CT-scans, want eerder ontdekt betekent beter behandelbaar.

diabetes verslapt, waardoor iemand toch nog sneller dan noodzakelijk overlijdt. ‘Suiker’, dus diabetes type 2, komt nu al zo vaak voor dat wordt gesproken van een diabetesepidemie.” “Er heerst een trend om gespecialiseerde behandelplekken te willen creëren. ‘Focused factory’s’ in jargon. Het gevolg is dat we nog meer gedresseerde apen krijgen die maar één kunstje kunnen doen. Zij focussen op één OORZAAK: Bevolking gezonder, daardoor ouder Goedkope vliegtickets, voordelige zonvakanties Roken minder populair onder mannen Vrouwen baren op latere leeftijd kinderen Toezicht en controle erfelijk belaste vrouwen Veel snacken, vet eten, weinig bewegen Sneller naar huisarts met klacht dan vroeger Lage prijs alcohol, jeugd drinkt meer Meer vrouwen met overgewicht Verbod op gebruik asbest Toename consumptie verse groente, fruit Verdwijnen voedselconservering met zout Veel onveilig vrijen

ziekte. Maar artsen behandelen ménsen, en geen ziektes, toch? De mens in z’n geheel kan meerdere aandoeningen hebben, die elkaar beïnvloeden. Ouderen hebben complexe combinaties van ziektebeelden. Die staan niet in de leerboeken beschreven. Waar moeten zij naar toe als we zulke focused factory’s’ krijgen? Juist bij deze ouderen is een ‘heel-de-mens-benadering’ essentieel.” ■ GEVOLG: Toename kanker in het algemeen Toename huidkanker (schade aan huid-DNA) Afname long-, strottenhoofd-, blaaskanker Toename borstkanker Afname borstkanker (BRCA 1 of -2) Toename o.a. slokdarm-, dikke darmkanker Meer genezing dankzij snelle diagnose Toename mond-, keel- en leverkanker Toename borst- en baarmoederkanker Afname longkanker (asbestose) op den duur Afname maagkanker Afname maagkanker Toename baarmoederhalskanker MONITOR

juli/aug/sept 2005

25

MON03 PAG 26/27

29-06-2005

16:02

Pagina 2

Oncorev: herstellen va

Behandeld wegens kanker en het leven gaat verder? Nee, patiënten komen pas na afloop aan verwerking toe: “Toen de behandelingen klaar waren, viel ik in een zwart gat.” Het revalidatieprogramma Oncorev helpt hen herstellen. oor veel mensen die kanker hebben gehad, is het lastig om de draad van hun leven na afloop van de behandeling op te pakken. Terwijl de omgeving meent dat de ziekte voorbij is en het leven weer gewoon doorgaat, komt de (ex-)patiënt pas na de behandeling aan z’n verwerking toe. Naast de onzekerheid die bij het verwerkingsproces hoort, zijn veel mensen ook extreem vermoeid.

V 26

juli/aug/sept 2005

MONITOR

‘Hoe nu verder?, dacht ik’ Irene Polderdijk (49) uit Vlaardingen kreeg in 2003 borstkanker. Ze onderging een borstsparende operatie met lymfeklier-verwijdering en werd nabehandeld met chemotherapie, bestraling en een vijfjarige hormoonkuur. Ze vertelt: “Ik heb het gevoel dat ik in een achtbaan stapte, toen ik ziek was, en alles onderging omdat ik wilde overleven. Toen de behande-

lingen klaar waren, werd ik ‘uit het karretje gegooid’. Ik moest m’n leven weer oppakken en leren omgaan met wat gebeurd was. Dat was een lastige klus. Ik liep vooral aan tegen het gevoel: ‘Hoe nu verder?’ Ik had enorme last van vermoeidheid, was helemaal uitgeteld. De radiotherapeut gaf mij een folder over het revalidatieprogramma Oncorev en omdat ik zoiets zocht, heb ik me aangemeld. Helaas kwam ik in de controlegroep terecht en moest een half jaar wachten voor ik kon deelnemen. Ik was erg blij dat ik uiteindelijk mocht starten. Dat bleek net het zetje te zijn dat ik nodig had. Ik was tot veel meer in staat dan ik dacht. Zo had ik bijvoorbeeld nooit

MON03 PAG 26/27

29-06-2005

16:03

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Anneke Aaldijk

en van kanker ‘Zekerheid, die krijg je niet’ Gerard Verschoor (40) uit Hoogvliet heeft sinds juli 2000 non-Hodgkin. Aanvankelijk werd hij behandeld met acht chemokuren. Toen deze behandelingen niet aansloegen, kreeg hij een zwaardere CHOP-kuur in combinatie met het nieuwe geneesmiddel Mabthera, plus een nabehandeling met Mabthera. Op dit moment is z’n ziekte stabiel. Hij vertelt: “Al snel na de behandeling ben ik gestart met sporten. Ik heb altijd gesport en weet wat dat voor mij betekent. Vorig jaar werd de inspanning me echter te veel en daar schrok ik van. Ik was bang dat ik opnieuw ziek zou worden. Uiteindelijk ben ik via het ziekenhuis in de Oncorev-studie terechtgekomen. Ik werd ingeloot voor zowel het sportprogramma als voor de gesprekken. Het sporten op zich hoefde wat mij betreft niet zo, al vond ik het spelelement wel erg leuk, vooral vanwege de lol die we met elkaar hadden. De gesprekken vond ik prettig, omdat iedereen ‘dezelfde taal’ sprak. Ik hoefde niets uit te leggen aan de andere deelnemers.” Sport en beweging lijken het herstel van kanker te bevorderen

verwacht dat ik twee maal in de week twee uur lang zou kunnen sporten. Ik was na afloop kapot, maar het was een ander soort vermoeidheid dan de zware vermoeidheid die ik gewend was. Naast het sportprogramma volgde ik psychoeducatie. Erg fijn daar was de herkenning die wij, deelnemers, bij elkaar vonden. De gesprekken hebben mij geholpen mijn situatie beter te aanvaarden. Ik kan nu bijvoorbeeld makkelijker accepteren dat de vermoeidheid er gewoon is. Ook voel ik me iets fitter dan vóór deelname aan de revalidatie. Ik ben weer in staat om acht uur per dag op het werk vol te houden.”

“Voorafgaand aan het programma was ik op zoek naar een voorbeeld. Ik wilde zekerheid hebben, maar heb geleerd dat die zekerheid er niet is. Want ik ben niet beter, ik heb nonHodgkin. De ziekte is gelukkig onder controle, maar het blijft een onzekere factor en dat geeft een geestelijke druk.” “Door de deelname aan de revalidatie is niet alles meteen opgelost, dat heeft tijd nodig, maar het is allemaal wel wat duidelijker geworden. Ik kan weer meer genieten en ben minder emotioneel. Ook heb ik het idee dat ik de laatste tijd minder vermoeid ben. Maar dat kan ook zijn omdat het programma inmiddels afgelopen is. Want het sporten brak me uiteindelijk wel op.”

Beeld: Levien Willemse

ONCOREV Voor mensen met kanker is het revalidatieprogramma Oncorev opgezet: Oncologische Revalidatie. Ook Erasmus MC biedt dit aan. Oncorev is een vervolg op Herstel en Balans. Dit programma leidde tot een zichtbare verbetering van kwaliteit van leven, onder andere door afname van fysieke en mentale vermoeidheid. Ook bleken bij deelnemers de psychosociale problemen af te nemen en het lichamelijk functioneren te verbeteren. Oncorev dient om de gunstige resultaten uit Herstel en Balans wetenschappelijk te onderbouwen. De deelnemers werken, in groepen van maximaal twaalf mensen, aan hun lichamelijk, psychisch en sociaal herstel. Deelname verloopt via loting. Eén groep volgt alleen het sportprogramma, een tweede groep het sportprogramma in combinatie met psycho-educatie, de derde groep komt op de wachtlijst. Deze functioneert als controlegroep die niet wordt behandeld, en start na zes maanden alsnog met het sportprogramma en de psycho-educatie. Oncorev duurt drie maanden. De deelnemers komen twee maal per week naar het ziekenhuis voor fitnesstraining en groepsport. Als ze ook zijn ingeloot voor psycho-educatie, bezoeken ze wekelijks een groepsbijeenkomst. Daar praten ze, onder leiding van een psycholoog en maatschappelijk werker, over de emotionele en sociale gevolgen van kanker. Oncorev loopt tot voorjaar 2006. Tot eind dit jaar kunnen (ex-)kankerpatiënten zich nog aanmelden. Meer info: Hildegard Verbaarschot, tel. 010-463 46 23.

‘Ik viel in een zwart gat’ Karin Kortman (26) uit Zierikzee kreeg twee jaar geleden de ziekte van Hodgkin. Normaal gesproken is deze ziekte goed te behandelen, maar Karin had een agressieve vorm en onderging een beenmergtransplantatie. Sinds de transplantatie is haar aandoening onder controle (in remissie). Ze vertelt: “Tijdens mijn ziekte werd ik goed begeleid. Maar toen de behandelingen klaar waren, viel ik in een gat. Mijn lichaam had me in de steek gelaten, daar moest ik mee leren omgaan. De deelname aan Oncorev was voor mij een grote duw in de goede richting. Tijdens de psychoeducatie leerde ik mezelf managen en grenzen stellen. Ook was er veel ruimte om de dagelijkse problemen te bespreken. Problemen waar ik mensen in mijn omgeving niet lastig mee

KANKER

wilde vallen. Voor hen is de ziekte afgehandeld, ze denken: ‘Je bent beter, wees gewoon blij en geniet ervan.’ Ik vond het belangrijk bij anderen erkenning te vinden, dat had ik nodig. Ook het sportprogramma was zinvol: ik stond versteld van wat ik alweer aankon, dat had ik niet verwacht.” “Eigenlijk vind ik dat een revalidatieprogramma verplicht moet zijn voor mensen die kanker hebben gehad. Door daaraan mee toe doen, kunnen mensen sneller terugkeren in de maatschappij. Dat is niet alleen voor henzelf belangrijk, het scheelt ook nog eens een heleboel geld. Zelf werk ik inmiddels weer zestien uur op arbeidstherapeutische basis en ga ik wekelijks naar de sportschool. Dat was me niet gelukt als ik het programma had gemist.”

‘Samen gelachen en gehuild’ Bij Pablo Canizares (69) uit Rotterdam werd twee jaar geleden Hodgkin stadium I geconstateerd. Hij werd geopereerd, kreeg acht keer chemotherapie en twintig bestralingen en is inmiddels in complete remissie. Hij vertelt: “Na de behandeling had ik last van vermoeide benen en pijn aan m’n rechterknie. De radiotherapeut adviseerde mij daarom deel te nemen aan Oncorev. Voor mij was vooral het sporten zinvol. Ik deed al aan sport, maar tijdens de training heb ik deelgenomen aan sporten die ik nooit eerder gedaan had. Het contact met de groep was goed, we hebben samen veel gelachen en ook gehuild. Ik ben blij dat ik heb deelgenomen aan dit programma, al hoefde het psychische gedeelte voor mijzelf niet zo nodig. Ik had geen psychische problemen na mijn behandeling en vond de gesprekken met de andere deelnemers soms moeilijk. Ik hoorde zoveel over problemen die ik niet begreep en waar ik zelf niet mee te maken had. Toch mis ik, nu het programma afgelopen is, de gezelligheid onderling. Voor mij was de revalidatie echt een ‘uitje’. Ook mis ik het sporten met de groep, al sport ik zelf nog steeds. Ik fiets, roei, heb een trilapparaat en stepapparaat. Daarnaast kan ik weer traplopen en werk ik, als ik in Spanje ben, in mijn tuin. Vroeger had ik vaak geen zin om te sporten, maar nu besef ik hoe goed het voor mij is.” ■ MONITOR

juli/aug/sept 2005

27

MON03 PAG 28/29-v2

29-06-2005

16:08

Pagina 2

‘Ik heb m’n been nog’ Tumor in ledemaat: dertien jaar na de diagnose “Waar moet ik tekenen?” De heer Henk Hartman aarzelde geen moment toen hem in 1992 werd gevraagd of hij wilde deelnemen aan een experimentele behandeling waarbij de tumor in zijn linkerbeen lokaal gespoeld zou worden met een anti-kankermiddel. eneer Henk Hartman (69) uit Puttershoek, in de Hoekse Waard, laat het A4’tje zien waarop professor Eggermont, zijn behandeld arts in Erasmus MCDaniel den Hoed, in 1992 het principe van de geïsoleerde ledemaatperfusie voor hem uittekende. In grove schetsen zijn z’n been, de tumor, de aderen en de hart-longmachine weergegeven. Deze tekening heeft hij nooit weggegooid, net zo min als de papieren waarin de behandeling wordt uiteengezet en zijn afsprakenkaart. “Het is toch een stukje van mijn leven, ” zegt hij, “die herinnering wil ik bewaren.”

M

Been behouden

Meneer Hartman is genezen verklaard van kanker én hij heeft zijn been nog. Daar is hij dankbaar voor, want toen dertien jaar geleden een kwaadaardig gezwel van vijftien bij twintig centimeter in zijn linkerbovenbeen werd gevonden,

“Een gunstige uitslag vierde ik met koffie en ‘n saucijzenbroodje” 28

juli/aug/sept 2005

MONITOR

werd hem een somber scenario geschetst: amputatie tot in de lies óf diep wegsnijden van alle bovenbeenstrekspieren, een zware nabestraling toe en een ernstige handicap als gevolg. Rauw op z’n dak

De diagnose viel hem rauw op zijn dak. “Ik moest er echt even bij gaan zitten om het te laten bezinken. Het viel mij tegen dat de behandelmogelijkheden zo beperkt waren. Toen vertelde dokter Eggermont mij dat hij bezig was met een onderzoek naar een nieuwe behandeling, waarbij de tumor eerst zou worden geïsoleerd en daarna zou worden gespoeld met een zware dosis chemotherapie. Of ik daar aan mee wilde doen. ‘Hier met die brief’, zei ik, ‘dan teken ik meteen.’ Maar nee, ik moest de papieren mee naar huis nemen en ze eerst goed doorlezen.” Geen garantie

Pas twintig patiënten waren meneer Hartman voorgegaan, doorgaans met goede resultaten. Hoewel hij geen enkele garantie kreeg dat de ingreep bij hem wel zou slagen, weerhield dat hem niet van deelname aan het onderzoek. “Ik had weinig keus,” merkt hij op. “Lukt de operatie niet, dan kan dat been er altijd nog af, dacht ik. Maar dat was wel het laatste wat ik wilde.”

Alles beter dan amputeren, dacht meneer Henk Hartman

Tijdens een zes uur durende ingreep werd de tumor in z’n been gespoeld met de middelen melphalan en TNF (Tumor Necrose Factor). Al na enkele dagen werd duidelijk dat de behandeling geslaagd was: de randen van de tumor bleken schoon. Binnen drie maanden was de tumor zover geslonken dat het restant van drie bij drie centimeter operatief verwijderd kon worden. Meneer Hartman herinnert zich dat hij zich dagen na de spoeling behoorlijk ziek voelde. “Ik was misselijk en had braakneigingen. Mijn been had een behoorlijke klap gekregen van die chemo. Mijn teennagels vielen eraf, mijn huid raakte los en er zat geen haartje meer op mijn been. Maar hij zat er nog aan en dat was het belangrijkste. Die bijwerkingen waren trouwens tijdelijk. Toch voelt mijn been nog altijd een

paar graden kouder aan. En het gebied rond het litteken en mijn voetzool tintelen voortdurend. Als ik sta te knutselen in mijn schuurtje moet ik af en toe naar binnen om te gaan zitten. Ach, als je 69 bent heb je altijd wel wat.” Sportblessure

De laatste controle in Erasmus MCDaniel den Hoed ligt al weer drie jaar achter hem. Die controles waren altijd spannende momenten: “Dat gezwel van mij is lange tijd aangezien voor een sportblessure en behandeld met geluidsgolven. Dat lijkt mij niet echt goed voor ontluikende kwaadaardige cellen. Ik ben altijd bang geweest voor uitzaaiingen in mijn longen. Als ik weer een goede uitslag had gekregen, dan ging ik op mijn gemak in het restaurant zitten om het te vieren met koffie en een saucijzenbroodje.” ■

MON03 PAG 28/29-v2

29-06-2005

16:08

Pagina 3

FOCUS: Tekst: Pia Kleijwegt

Beeld: Levien Willemse

KANKER

Tumor wegspoelen Na isolatie lever hoge dosis melfalan erdoor Het spoelen van een aangetaste lever met antikankermiddelen heeft mogelijk meer effect dan chemotherapie. Deze aanpak, genaamd geïsoleerde leverperfusie, zou dan ook vaker aan patiënten aangeboden moeten worden, zo stelt dr. Boudewijn van Etten. e kracht van perfusie (het doorspoelen van een door kanker aangetast orgaan of aangetaste ledemaat, zie pagina links) zit hem in de hoge dosis melfalan. Dit is een antikankermiddel dat op de tumor losgelaten kan worden, zonder dat het goedje weglekt in het lichaam. “De hoeveelheid melfalan in het orgaan ligt wel een kwart hoger dan wanneer deze via een infuus toegediend zou worden,” vertelt dr. Boudewijn van Etten, die in 2004 cum laude promoveerde op een onderzoek naar ledemaat- en leverperfusies. “Bij ledematen is de toegediende dosis zelfs tot wel honderd keer zo sterk. En hoe hoger de dosis, des te krachtiger het anti-tumoreffect. Dankzij krachtig spoelen verdwijnt de tumor helemaal of slinkt de tumor zo sterk dat hij operatief verwijderd kan worden.”

D

ZEVENTIG SPOELINGEN IN NEDERLAND PER JAAR Elk jaar worden in Nederland ruim zeventig perfusies van door kanker aangetaste ledematen uitgevoerd. Daarvan neemt Erasmus MC-Daniel den Hoed, in Rotterdam-Zuid samen met LUMC Leiden het leeuwendeel voor z’n rekening: 35 tot 40 behandelingen. De techniek om benen en armen eerst af te binden en daarna lokaal krachtig te spoelen is begin jaren negentig ontwikkeld in Rotterdam, in samenwerking met prof. Ferdy Lejeune uit Brussel. Vanaf 1991 werd dit idee uitgewerkt, van studies met proefdieren tot en met onderzoeken in het ziekenhuis. Daarna kwam een groot aantal artsen uit Europa naar Rotterdam om zich te bekwamen in de techniek ervan. Tegenwoordig bieden tientallen ziekenhuizen in Europa deze behandeling aan. De twee andere Nederlandse academische centra die perfusies uitvoeren zijn: AMC (Amsterdam) en UMC Groningen.

Stevig afbinden - Het lokaal spoelen van door kanker aangetaste ledematen werd begin jaren negentig geïntroduceerd. Inmiddels is het een standaardbehandeling in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Deze techniek wordt vooral toegepast bij grote tumoren die zich hebben genesteld in de weke delen, in het bind-, vet-, of spierweefsel. De arm of het been wordt eerst stevig afgebonden, waarna de aderen worden aangesloten op de hart-longmachine en gespoeld met een mengsel van melfalan en TNF (Tumor Necrose Factor), een middel dat de tumorvaten kapot maakt. “Bij zeven van de tien patiënten kan amputatie van een arm of been dankzij spoelen worden voorkomen,” zegt dr. Van Etten.

Ballonnen in buik- De spoeltechniek heeft bewezen ook effectief te zijn bij het tijdelijk afremmen van levertumoren. Maar bij de levers is het nog een experimentele behandeling. Het is namelijk een grote operatie, waarbij de buik grotendeels open moet. Dr. Van Etten zocht naar een minder belastende ingreep en hoopte die gevonden te hebben met ballonkatheterisatie. Maar de resultaten vielen tegen. “Het idee was om aderen in de buik af te sluiten met ballonnen,” legt hij uit, “en zo de lever te isoleren. De ballonnen worden via de lies ingebracht, zodat er nauwelijks in de buik geopereerd hoeft te worden. Helaas zagen we dat het anti-kankermiddel tijdens het spoelen weglekte langs de ballonnen in het lichaam. En dat is juist wat we niet willen. Om een hogere doses melfalan te kunnen geven, moet de spoeling absoluut vrij van lekkage zijn.” Half uur spoelen - De studie met de ballonen mag dan niet het gewenste resultaat hebben opgeleverd, Erasmus MC-Daniel den Hoed heeft er wel een sterk vereenvoudigde spoeltechniek aan overgehouden. Die vergt eenderde van de tijd die anders nodig zou zijn. “Het is een experiment waarbij we levers spoelen met zuurstofloos bloed,” vertelt dr.Van Etten. “Daarvoor gebruiken we een relatief eenvoudig pompsysteem in plaats van de hart-longmachine. We weten dat melfalan beter werkt onder zuurstofarme omstandigheden en daarom kunnen we volstaan met een half uur spoelen in plaats van een uur. De melfalan is dan volledig in de lever opgenomen. Het is nog steeds een

MEER WETEN? Proefschrift Geïsoleerde lever en extremiteit perfusie in preklinische en klinische studies; gentherapie en biochemotherapie strategieën, B. van Etten, ter inzage bij de medische bibliotheek van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Of via internet: www.erasmusmc.nl klik links op ‘bibliotheek’, daarna rechts op ‘dissertaties online’.

chirurgische ingreep, maar de perfusie is simpeler, lekkagevrij en de respons is goed. De resultaten van deze studie zijn nog niet gepubliceerd.” Verlengt het leven - Geïsoleerde leverperfusie is geen levensreddende, maar een levensverlengende ingreep, die alleen kan worden toegepast bij een selecte groep patiënten bij wie de tumor niet is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam. Ook moet hun conditie goed zijn. Toch vraagt dr. Van Etten zich af of leverperfusie, dat nu nog een experimentele behandeling is, in de toekomst niet vaker aangeboden zou moeten worden. “Omdat spoelen nog een vrij onbekende behandeling is, denken artsen er niet meteen aan. Wij menen dat deze techniek meer effect heeft op uitzaaiingen in de lever dan de reguliere chemotherapie of experimentele behandelingen als laseren of radiogolven. Maar ons vermoeden moet nog bevestigd worden. Ik voorzie echter dat de resultaten beter zullen worden dankzij aanpassingen in combinaties van antitumor medicijnen. Het gevolg zal zijn dat patiënten met uitzaaiingen in de lever een paar jaar aan hun leven krijgen toegevoegd.” ■

Lever spoelen is wellicht effectiever dan chemokuur MONITOR

juli/aug/sept 2005

29

MON03 PAG 30/31

30-06-2005

13:09

Pagina 2

REAGEERBUIS Tekst: Roelf Reinders

Beeld: Levien Willemse

Dr. Antoinette Maassen

Dr. Antoinette Maassen van den Brink (34 jaar, geboren in Delft) verricht bij het instituut Farmacologie van Erasmus MC onderzoek naar migraine. Zij bestudeert onder meer de invloed van vrouwelijke hormonen op het ontstaan van deze ernstige vorm van hoofdpijn. Voor dit onderzoek heeft zij dit voorjaar de Migraine and Women’s Health Research Award van de American Headache Society gekregen. Bijzonder is dat zij vorig jaar deze prijs ook won.

weten, zodat ze de informatie van de farmaceutische industrie kritisch kunnen bekijken.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop gaan zetten?

“Als we achterhalen hoe we informatie van het genetisch onderzoek nuttig kunnen gebruiken. Triptanen werken als je al migraine hebt. Maar als we beter weten hoe een aanval ontstaat, kunnen we met zogeheten profylactische geneesmiddelen aanvallen voorkomen.” Er bestaan toch al preventieve middelen tegen migraine?

Is het waar dat migraine een hot item is geworden in de geneeskunde?

“Ja, er verschijnen steeds meer migrainestudies. Tot de jaren negentig werd migraine vaak beschouwd als iets voor aanstellerige chique dames die niks te doen hadden. Maar het is nu wel duidelijk dat er echt iets fysieks aan de hand is. Met de criteria van de International Headache Society kan een arts vaststellen of een patiënt daadwerkelijk migraine heeft. Sindsdien is er ook een nieuwe klasse anti-migraine-geneesmiddelen op de markt gekomen, de zogeheten triptanen, die een boost aan het migraineonderzoek hebben gegeven. Omdat tien procent van de bevolking last van migraine heeft, hebben deze middelen een enorm marktpotentieel. De industrie pompt er dan ook veel geld in.” Migraine wordt wel één van de minst begrepen ziektes genoemd, waar veel mythes omheen hangen.

“Het is niet waar dat alleen vrouwen migraine hebben. En het is ook zelden waar dat je het krijgt van eten of drinken van bepaalde levensmiddelen, zoals chocolade of rode wijn. Het is wèl zo dat mensen die onverwacht een migraineaanval krijgen, zin krijgen in bepaalde levensmiddelen. Migraine is geen levens30

juli/aug/sept 2005

MONITOR

bedreigende ziekte maar wel een syndroom met hoofdpijn waar tien procent van de bevolking flink last van heeft. Het staat in de top twintig van ziekten die het leven van patiënten het meest verstoren. En het is een belangrijke oorzaak van werkverzuim. Migraine heeft enorme impact op mensen. Tijdens de aanval ben je hondsberoerd. Het verstoort je leven. Sommige mensen durven niks meer te plannen, bang dat ze een aanval krijgen.” Wat is de belangrijkste ontdekking in uw vakgebied?

“Halverwege de jaren negentig is een migraine-gen ontdekt. En recent nog één. Maar genetisch onderzoek is allemaal wel mooi en aardig en iedereen heeft er de mond vol van, maar als je een gen hebt, heb je nog geen medicijn. Daar heb je toch echt mijn vakgebied, de farmacologie, de wetenschap van de medicijnen, voor nodig. Daarom is het spijtig dat de farmacologie, als zou het een ouderwetse en ondergewaardeerd terrein zijn, onder druk staat. Farmacologie verdwijnt bijvoorbeeld als aparte afdeling in Erasmus MC. Maar het is juist belangrijk dat de farmacologie sterk blijft en een grote rol in de opleiding geneeskunde blijft spelen. Want als studenten straks dokter zijn, is het wel aardig als ze wat van medicijnen

“Ja, maar die zijn niet erg effectief. Bovendien hebben ze bijwerkingen. Het zijn soms middelen tegen epilepsie en depressies waarvan bij toeval is ontdekt dat ze ook een beetje tegen migraine helpen. Ik verwacht dat het nog wel tien jaar duurt voordat we een goed werkend preventief middel hebben. Eerst moeten we nog ontdekken waarom migraine ontstaat. Want er is wel vooruitgang in medicatie geboekt, maar niemand weet nog precies hoe migraine ontstaat.” Is het niet belangrijker energie te steken in een goed medicijn dan in onderzoek hoe migraine precies ontstaat?

“Als we het ultieme anti-migraine-middel al hadden, was de vraag naar het ontstaan van migraine triviaal geweest. Alleen bestaat dat middel nog niet. Om dat middel te kunnen maken, moet je eerst weten hoe migraine ontstaat. Ik richt mij nu op de rol van vrouwelijke hormonen bij migraine, een invalshoek die nog maar nauwelijks is onderzocht. Te gek voor woorden eigenlijk, omdat het aannemelijk is dat er een verband bestaat: rond de menstruatie wordt migraine vaak erger en rond de menopauze neemt migraine juist toe of af. Onlangs is er het CGRP-eiwit ontdekt dat verantwoordelijk lijkt voor het ontstaan ervan. Als duidelijk is wat er gebeurt tussen vrouwelijke hormonen en dat eiwit, zou je de hormonen dusdanig kunnen beïnvloeden dat het CGRP-eiwit de migraine niet oproept. Maar zover is het nog niet. Als we zomaar alle vrouwelijke hormonen blokkeren om migraine te voorkomen, komt een vrouw bijvoorbeeld opeens in de menopauze. Dat kan niet de bedoeling zijn.” ■

MON03 PAG 30/31

04-07-2005

13:16

Pagina 3

AGENDA PUBLIEKSMANIFESTATIE COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 8000 exemplaren.

Prikkels: Pijn & Pret Hoe werken de zenuwen? Waarom verdraagt de een beter pijn dan de ander? Hoe hoog ligt je pijngrens en waarom is een koele duik in het zwembad zo heerlijk in de zomer? Zenuwprikkels in het menselijk lichaam leiden tot pijnlijke of prettige gevoelens.

Abonnementen: [email protected] Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Anneke Aaldijk, Cindy Juinen, Pia Kleijwegt, Hennie Koeken, Connie Meilof, Roelf Reinders, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Kim Brinkkemper, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt

‘Prikkels: Pijn & Pret’ is een grote publieksmanifestatie van Erasmus MC in samenwerking met het Natuurmuseum Rotterdam over allerlei aspecten van neurowetenschappen, met als doel (bio)medisch wetenschappelijk onderzoek dichter bij een breed en jonger publiek te brengen. De manifestatie vindt plaats van 8 oktober 2005 tot 2 april 2006 en bestaat uit een tentoonstelling in het Natuurmuseum en tal van publieksactiviteiten in Erasmus MC, waaronder anatomische lessen (operaties die live te volgen zijn, uiteraard met toestemming van de desbetreffende patiënt), demonstraties in het laboratorium, rondleidingen en lezingen. Erasmus MC en het ernaast gelegen Natuurmuseum Rotterdam werken sinds enkele jaren samen op het gebied van wetenschapscommunicatie. Ze richten zich onder meer op jongeren van het voorgezet onderwijs en de hoogste klassen van het basisonderwijs. De tentoonstelling ‘Mensbeeld’ trok in 2003 maar liefst 15.000 bezoekers.

Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

De voorbereidingen voor ‘Prikkels: Pijn & Pret’ zijn nu in volle gang. Actuele informatie vindt u vanaf september op www.erasmusmc.nl AGENDA Promoties, oraties, lezingen en symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, 'actueel', 'agenda'. 8-26 AUGUSTUS ■ 15th Erasmus Summer Programme. Informatie: www.ErasmusSummerProgramme.nl e-mail: [email protected]

5 SEPTEMBER ■ Afdeling Neurowetenschappen houdt seminar: ‘Trying to understand the cerebellum well enough to build one’. Spreker: Michael Mauk. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaal K. Informatie: www.erasmusmc.nl/neuro 9 SEPTEMBER ■ Oratie prof. Jan Lindemans. Tijdstip: 13.00 uur. Locatie: Aula Woudestein. 16 SEPTEMBER ■ Oratie prof. Peter J. van der Spek. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula Woudestein.

17 SEPTEMBER ■ Alumnivereniging Dr. Molewater organiseert een reünie voor geneeskundestudenten die met de opleiding zijn gestart in de jaren 1966-1973. Deze reünie is een mix van rondleidingen door Erasmus MC, een terugblik op het ontstaan van de faculteit en een weerzien van jaargenoten. Locatie: Erasmus MC. Meer informatie: www.drmolewater.nl 18-21 SEPTEMBER ■ Het congresbureau organiseert: IEEE International Ultrasonics Symposium voor professionals op het gebied van ultrageluid. Locatie: De Doelen, Rotterdam. Informatie en registratie: www.ieee-uffc.org/2005

MONITOR

juli/aug/sept 2005

31

MON03 PAG 01/32-C

30-06-2005

12:58

Pagina 2

Het Erasmus MC is een uiterst veelzijdig universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum. Waar onderzoek, onderwijs en

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

patiëntenzorg zijn samengebracht. Waar gewerkt

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

wordt in de geest van samen denken en vooral:

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.