TUMOR MARKER PADA KANKER GINEKOLOGI
A. PENDAHULUAN Sinonim kata untuk tumor marker adalah biomarker. Adanya tumor marker mengindikasikan perubahan biologik yang memberikan sinyal adanya malignansi dalam organisme host. Substansi ini biasanya berkaitan dengan keganasan tertentu. Tumor marker diproduksi oleh tumor itu sendiri atau oleh organ yang berespon karena keberadaan kanker. Dalam penggunaannya tumor marker dapat dimanfaatkan untuk skrining populasi yang berisiko menderita kanker, mendukung konfirmasi diagnosis kanker secara lebih spesifik, menentukan tingkat prognosis, dan monitor keadaan remisi pasien atau menilai respons suatu terapi (pembedahan maupun kemoterapi). Dewasa ini tumor marker banyak digunakan untuk menilai respon terapi dan mendeteksi timbulnya keadaan rekurens. Tumor marker merupakan zat yang dibebaskan oleh kanker dengan cara yang berbeda secara kualitatif dan/atau kuantitatif dari sel-sel normal. Dengan kemajuan teknologi antibodi monoklonal, banyak petanda tumor sekarang dapat terdeteksi dalam sampel cairan tubuh yang sedikit misalnya serum atau asites. Idealnya, tumor marker mempunyai potensi untuk membantu ahli klinik dengan cara memberi sinyal aktivitas penyakit dalam keadaan tidak adanya manifestasi klinik, sehingga dengan demikian memberikan suatu metode skrining untuk penyakit preklinik, memantau status tumor selama pengobatan, dan mendeteksi kekambuhan dini. Tidak ada tumor marker yang spesifik komplit. Oleh karena itu, diagnostik imunohistokimia harus dipergunakan untuk penentuan morfologik dan temuan klinik. Proliferasi yang tidak terkendali mengandung risiko kesalahan dalam replikasi DNA dan menghasilkan kandungan DNA abnormal (aneuploidi). Aneuploidi ini sering dijumpai pada kanker dan dianggap mempunyai nilai prognostik. Pada umumnya status ploidi dinyatakan dengan indeks DNA (DI), yaitu diploid bila DI = 0,95-1,05 dan aneuploidi bila DI kurang dari 0,5 atau lebih dari 1,05. Jenis kanker dengan DNA aneuploidi mempunyai prognosis lebih buruk dibanding dengan kanker dengan DNA diploid. Walaupun aneuploidi dalam satu sel atau jaringan tidak selalu berarti keganasan, aneuploidi merupakan indikasi bahwa sel bersangkutan potensial menjadi ganas, bahkan sering dianggap sebagai status premaligna. Karena itu histogram DNA merupakan informasi yang bermakna dan dianggap dapat mempengaruhi keputusan klinik dalam kaitannya dengan penetuan prognosis.
1
B. ANTIGEN JARINGAN Yang termasuk petanda tumor golongan antigen jaringan antara lain a. Ca 125 b. Ca 19-9 c. Ca 15-3 d. Antigen Karsinoma sel skuamosa (SCC)
CA-125 (Cancer Antigen 125) Hampir 90% kanker ovarium merupakan karsinoma epitelial selomik dan mengandung glikoprotein terkait dengan epitel selomik yaitu CA-125. CA-125 dapat terlokalisasi pada sebagian besar serosa, endometrioid dan karsinoma ovarium sel jernih, sementara pada jenis musinosum antigen ini kurang diekspresikan. CA-125 merupakan
tumor marker yang penting untuk diagnosis, terapi dan
pengamatan lanjut. Oleh karena itu, CA-125 telah direkomendasikan untuk skrining. Namun perlu disadari CA-125 kurang berperan pada deteksi dini karena kurang sensitif dan kurang spesifik untuk kanker ovarium. CA-125 lebih berperan di klinik untuk menentukan respon terapi. Peningkatan CA-125 dapat terjadi akibat penyakit lain di rongga peritoneum selain kanker ovarium. Walaupun secara konsisten kadarnya meningkat pada kanker ovarium epitelial, dapat juga terjadi peningkatan pada jenis tumor ginekologik lain seperti endometrium dan tuba falopii dan beberapa kanker nonginekologi (pankreas, kolon, payudara). Serum CA-125 digunakan untuk menilai progresivisitas kanker ovarium. Peningkatan CA-125 selama atau sesudah terapi menjadi prediktor kuat terhadap kemungkinan progresivitas penyakit. Penurunan CA-125 pada awal pengobatan berkaitan dengan lamanya free interval disease. Kadar CA-125 yang kurang dari 35 U/ml setelah 6 seri terapi berkaitan dengan lamanya free interval disease , walaupun hal ini tidak dapat menjadi prediktor akan keberadaan tumor mikroskopik. Jika nilai CA-125 lebih besar dari 35 U/ml setelah 6 seri kemoterapi menjadi prediksi akan adanya penyakit. Progresivitas penyakit kemungkinan terjadi jika CA-125 kadarnya menetap. Peningkatan kadar CA-125 menjadi prediktor terjadinya rekuren minimal 3 bulan pada banyak kajian. CA-125 merupakan suatu glikoprotein permukaan sel dengan berat molekul tinggi mencapai lebih dari 1000 kDa. Tidak seperti halnya banyak petanda tumor glikoprotein permukaan sel lainnya, CA-125 tidak dianggap sebagai suatu musin karena kandungan 2
karbohidratnya (24%) kurang dari 50%. Pada orang dewasa, CA-125 terdapat pada permukaan sel-sel yang merupakan lini tuba fallopii, endometrium, endoserviks, peritoneum, pleura, perikardium, dan bronkhus. Pada ovarium normal CA 125 ini hanya sedikit dijumpai, meskipun antigen tersebut kadang-kadang ditemukan dalam ovarium pada kista inklusi, ekskresi papilari jinak. CA-125 tidak merupakan suatu petanda spesifik untuk kanker ovarium. Peningkatan kadar serum telah ditemukan pada kebanyakan pasien penderita metastatik endometrium, tuba fallopii, endoservik, dan karsinoma pankretik, dan juga pada beberapa pasien penderita kanker payudara, paru dan kolon. Insiden yang paling tinggi dari peningkatan CA-125 pada kanker non ginekologi terlihat pada kanker pankreas (60%). Dalam aplikasi kliniknya mencakup pemantauan status penyakit pada pasien penderita kanker ginekologi metastatik, yang memprediksi adanya penyakit residual dalam menuntaskan kemoterapi, yang mendeteksi adanya penyakit kambuhan sebelum kecurigaan klinis, dan membedakan masa adneksa jinak dari malignan preoperatif. CA-19-9 Serum karbohidrat antigen 19-9 meningkat pada 35% pasien dengan kanker endometrium dan juga dapat digunakan untuk pengamatan lanjut pasien dengan tumor ovarium borderline. Pengukuran tumor marker ini untuk pengamatan lanjut dapat mendeteksi secara dini terjadinya rekurens hanya pada sebagian kecil pasien. Karbohidrat antigen 19-9 tidak spesifik untuk kanker ovarium. CA-19-9 merupakan suatu karbohidrat yang telah teridentifikasi sebagai antigen sialyl Lewis. CA-19-9 meningkat dalam serum dari 29% sampai 48% wanita penderita kanker ovarium. Beberapa dari wanita ini tidak mengalami peningkatan CA-125. CA-19-9 dapat berguna dalam memantau pasien-pasien penderita tumor musinus. Suatu proporsi kecil pasien-pasien penderita kanker serviks atau endometrium juga telah meningkat kadar CA-199nya. CA-15-3 Cancer-antigen 15-3 sangat bermanfaat selama pengamatan lanjut pada pasien perempuan dengan kanker payudara, khususnya kanker payudara lanjut. Kadarnya jarang meningkat pada kanker payudara stadium awal. Tumor marker cancer antigen 15-3 dapat juga meningkat pada pasien dengan kanker ovarium, paru, atau prostat. Peningkatan kadar tumor marker ini dapat juga pada keadaan non kanker termasuk tumor payudara jinak, tumor ovarium jinak, endometriosis, penyakit radang pelvik dan hepatitis. Adakalanya CA-15-3 juga meningkat pada kehamilan dan saat laktasi. 3
Antigen Karsinoma Sel Squamosa (SCC Squamous Cell Carcinoma antigen) Kadar squamous cell carcinoma antigen meningkat pada karsinoma serviks, dan kelainan kulit jinak. Antigen karsinoma sel squamosa (SCC) adalah suatu derivat dari TA-4. Antibodi2 yang diarahkan terhadap antigen ini mengenali epitelium squamosa yang neoplastik, displastik, dan metaplastik. Kadar antigen SCC serum juga meningkat pada kanker vagina, dan vulva,.
C. ANTIGEN FETUS Protein onkofetal normal terdapat selama masa embrio atau fetus, dan tidak hilang seluruhnya pada waktu dewasa, serta meningkat kembali pada proses keganasan. Substansi ini berasal dari jaringan tumor itu sendiri dan masuk kedalam sirkulasi akibat sekresi oleh sel tumor atau sebagai produk dari pemecahan sel tumor. Contoh yang paling sering dari protein onkofetal adalah carcinoembryonic antigen (CEA) dan alpha-fetoprotein (AFP). Alfafetoprotein (AFP) Alfafetoprotein (AFP) merupakan yang pertama diantara protein-protein ini yang diteliti secara luas. AFP diisolasi pada tahun 1956 dan dikaitkan dengan keganasan pada 1963. Alfa fetoprotein merupakan serum protein yang disintesis oleh liver, yolk sac, dan traktus gastrointestinal yang berkaitan dengan sekuens homologi albumin. AFP merupakan komponen terbesar dari plasma janin,yang kadar puncaknya 3 mg/ml pada 12 minggu gestasi. Setelah lahir, AFP akan menghilang dari sirkulasi karena waktu paruhya 3,5 hari. Konsentrasi AFP pada serum orang dewasa kurang dari 20 ng/ml. Apabila penurunan kadarnya lambat atau kadarnya tidak menurun menjadi normal setelah pengangkatan tumor, maka ini indikasi kuat adanya penyakit residual. Tumor sinus endodermal mengekspresikan AFP. AFP diekspresikan dari sitoplasma sel tumor. AFP juga diekspresikan oleh karsinoma sel embrional, dan teratoma imatur. Penurunan terlalu lambat kadar serum dengan terapi atau kenaikan baru petanda sesudah terapi menunjukkan adanya pertumbuhan tumor residual atau residif dan merupakan suatu indikasi untuk terapi tambahan. Spesifisitas kadar AFP dalam hal ini mendekati 100%. Sensisitivitasnya lebih rendah; hasil negatif palsu (tidak ada kenaikan petanda walaupun ada progresi) terdapat pada 10-20% dari penderita.
Antigen Karsinoembrionik (Carcinoembryonic antigen (CEA) Petanda tumor onkofetal lainnya, yaitu antigen karsinoembrionik (CEA), pertama kali teridentifikasi pada tahun 1965 pada pasien-pasien penderita adenokarsinoma kolon. 4
Selanjutnya, CEA ditemukan diekspresikan pada usus, hati, dan pankreas fetus. CEA merupakan suatu glikoprotein membran permukaan sel dengan berat molekul 200.000. kadar CEA serum meningkat pada pasien-pasien penderita kanker kolon tetapi dapat juga meningkat pada kelainan gastrointestinal jinak Kadar CEA meningkat pada 35% kanker endometrium. Imunohistokimia CEA tidak dapat membedakan antara proliferasi kelenjar tumor jinak dan ganas dari serviks uterus. Oleh karena itu, pewarnaan CEA kurang mempunyai nilai untuk membedakan adenokarsinoma dari endoserviks atau dari endometrium. Kadar CEA dapat positif pada pasien dengan kanker yang bermetastasis ke ovarium karena kanker primernya dapat berasal dari kanker gastrointestinal, sebagaimana diketahui kanker ini memproduksi CEA.
D. PETANDA TUMOR HORMONAL Yang termasuk dalam golongan petanda tumor hormonal adalah : a. Human Chorionic Gonadotropin b. Steroid c. Inhibin Human Chorionic Gonadotropin (hCG) Beta hCG diturunkan pada berbagai fragmen yang terkonsentrasi di urin yang dikenal sebagai peptida gonadotropin urin. Penggunaan hCG tidak terbatas pada penyakit trofoblas karena hCG juga terdapat pada berbagai neoplasma ginekologik nontrofoblas. Peningkatan kadar hCG terjadi pada pasien dengan koriokarsinoma dan juga pada disgeminoma. Sinsitiotrofoblas plasenta mensekresikan suatu glikoprotein heterodimer dengan berat molekul 36.700. Tumor marker ini bermanfaat untuk menilai respon kemoterapi dan menentukan kejadian rekurens pada pengamatan lanjut pasien dengan komplit remisi. Steroid Berbagai estrogen, progestin, dan androgen dapat disekresikan oleh tumor stroma ovarium. Steroid adrenal dapat juga dibebaskan jika differensiasi tumor mensimulasi kortek adrenal. Sebagai tambahan, pada beberapa kasus hiperplasia stroma ovarium dapat menyertai tumor-tumor epitelial ovarium, yang mengakibatkan meningkatnya steroidogenesis stromal.. Inhibin Hormon ini merupakan suatu glikoprotein heterodimer yang diproduksi oleh sel-sel granulosa ovarium. Fungsi fisiologi primer inhibin adalah mensupresi pelepasan FSH oleh pituitari. Hormon ini dimiliki oleh super famili TGF-β dari protein2 yang memodulasi 5
pertumbuhan. Peningkatan kadar inhibin terlihat pada tumor sel granulosa dan kadar serial telah bermanfaat dalam memantau status penyakit.
E. ENZIM Yang termasuk petanda tumor dari golongan enzim adalah : a. Lactic dehidrogenase b. Placental alkaline phospatase
Lactic dehidrogenase (LDH) Enzim ini merupakan petanda tumor non spesifik dimana enzim ini merupakan suatu enzim glikolitik yang dilepaskan oleh sel-sel yang rusak. Kadar LDH (lactic dehidrogenase) dalam serum meningkat pada banyak tumor-tumor solid dan aktivitas seum sering berkorelasi dengan volume total tumor. Pada beberapa tumor, isoenzim yang spesifik telah diperlihatkan bertanggung jawab untuk terjadinya peningkatan aktivitas total LDH serum.
Placental alkaline phosphatase Plasental alkali fosfatase (PLAP) merupakan suatu isoenzim alkalin fosfatase yang diproduksi oleh trofoblas dalam keadaan normal. Meningkatnya aktivitas serum enzim ini terjadi pada sejumlah tumor yang berbeda. Namun, persentase tumor yang memperlihatkan petanda ini relatif rendah dan kadarnya tidak sesuai dengan beban tumor atau status penyakit. Dahulu PLAP ini disebut sebagai isoenzim Regan
F. PETANDA TUMOR PADA KEGANASAN GINEKOLOGI Tumor Epitelial Ovarium Tumor marker CA-125 digunakan untuk mendeteksi adanya keganasan, nilai batas 35 IU/ml mempunyai sensitivitas 82-93% dan spesifisitasnya 67-77%. Bila pemeriksaan USG dikombinasi dengan CA-125 maka spesifisitas meningkat menjadi 91,1-100%, sensitivitas meningkat menjadi 93,7-95,6%. CA-125 kurang dipercaya pada pasien-pasien premenopause dimana CA-125 dapat meningkat karena kehamilan, endometriosis, adenomiosis, fibroid uterus, penyakit peradangan pelvis, dan jarang pada orang yang menstruasi. Setiap kondisi yang menyangkut peritoneum, pleura atau perikardium dapat menimbulkan peningkatan sementara petanda tersebut.
6
Kasus neoplasma ovarium suspek ganas, ditegakkan atas dasar penemuan klinik, USG dan petanda tumor. Pemeriksaan fisik ditemukan massa di abdomen pelvis dan ascites. USG abdominal dan vagina (dianjurkan pemeriksaan dengan color Doppler). CT Scan atau MRI optional. Petanda tumor CA-125, bila usia muda AFP dan LDH. Diagnosis pasti kanker ovarium dengan histopatologis. Manajemen terapi yang dilakukan adalah laparotomi dengan potong beku. Hasil potong beku dan kebutuhan fungsi reproduksi menjadi pertimbangan untuk melakukan conservative surgical staging. Hasil potong beku bisa tumor ovarium beningn, malignant, atau borderline. Evaluasi preoperatif menyangkut foto thoraks dan penilaian tarktus urinarius dengan IVP. Pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvik juga mempunyai nilai dalam mengevaluasi massa pelvik. Pada pasien dengan ascites dan tidak teraba adanya massa pelvik secara klinis, perlu diperiksa CT scan untuk melihat kemungkinan adanya tumor di liver atau pankreas. Skoring keganasan prabedah neoplasma ovarium
No
Temuan
Skor
1.
Penurunan BB 10% dlm 3 bulan
2
2.
Ascites
2
3.
USG ada bagian padat
2
4.
Neovaskularisasi (RI) < 0,45
2
5.
CA 125 > 35
2
Skor > 6
: risiko tinggi keganasan
Skor < 6
: risiko rendah keganasan
Formula lain RMI (Risk of Malignancy Index) dengan formula : RMI = U x M x CA-125 U : Temuan USG (multilokuler, solid, bilateral, ascites dan metastasis intra abdomen) 0-1 = 1 apabila >2 = 3 M : Status menopause : Pre menopause : 1, dan post menopause : 3 CA-125 (dalam IU/L) Nilai RMI > 250 = risiko tinggi terjadinya keganasan.
CEA dapat membantu dalam mendeteksi kanker musinus diantara wanita2 yang disertai massa adneksa. CEA terbukti sangat membantu dalam diagnosa banding antara adenokarsinoma ovarium dan kolon. Pada satu penelitian, rasio CA-125/CEA serum > 25 7
mengakibatkan sensitivitas 91%, spesifisitas 100%, dan nilai prediktif positif 100% untuk diagnosa kanker ovarium.
Tumor Sel Germinal Ovarium Tipe petanda yang dihasilkan oleh neoplasma ini tergantung pada tonjolan embrionik yaitu tempat dimana mereka berasal. Petanda-petanda biasanya digunakan untuk memantau respon tumor terhadap terapi dan untuk menscreening kekambuhan. Mereka dapat juga digunakan pada diagnosa banding preoperatif Petanda yang paling penting untuk tumor sel germinal adalah hCG dan AFP. Choriocarcinoma secara eksklusif menghasilkan hCG. Karsinoma embrional dan juga secara umum melepaskan hCG. Sejumlah persentase kecil disgerminoma menghasilkan hCG. AFP dibuat oleh hampir semua tumor sinus endodermal . Beberapa karsinoma embrional dan poliembrioma melepaskan AFP. Lebih kurang 60% teratoma imatur menghasilkan AFP. Tumor sel germinal campuran dapat menghasilkkan hCG atau AFP tergantung pada konstitusinya. AFP, jika disekresikan oleh tumor, biasanya memberikan suatu petanda status penyakit yang dapat dipercaya. Penurunan kadar kembali ke normal selama pengobatan terkait dengan penyakit persisten. Namun, meskipun AFP serum normal dapat diperoleh dengan terapi, mungkin terdapat persistensi elemen selain tumor sinus endodermal. CA-125 meningkat pada lebih dari 50% tumor sel germinal, mungkin disebabkan karena iritasi peritonium karena tumor-tumor ini tidak mengekspresikan CA-125. CA-19-9 sering meningkat pada pasien-pasien penderita teratoma malignan. LDH meningkat karena persentase besar disgerminoma dan tumor sinus endodermal. CEA terutama tidak bermanfaat dalam manajemen tumor sel germinal.
Tumor Stroma Ovarium Tumor marker yang dapat diperiksa untuk mendeteksi rekurensi atau keberhasilan pengobatan adalah estrogen dan inhibin. Estrogen kadang-kadang tidak meningkat kadarnya dalam serum atau hanya meningkat sedikit sehingga tidak ideal sebagai tumor marker. Inhibin, protein yang berasal dari sel granulosa, dapat digunakan sebagai tumor marker karena kadarnya meningkat sampai tujuh kali lipat kadar normal pada penderita tumor sel granulosa. Kadar inhibin juga meningkat jika terjadi rekurensi tumor sel granulosa. Tumor sel granulosa menghasilkan estrogen dan secara tipikal menyebabkan gejalagejala kelebihan estrogen. Hal yang sama, thecoma membebaskan kuantitas surplus steroid 8
estrogenik. Yang jarang terjadi, kelebihan androgen atau progestin dilepaskan oleh tumortumor ini. Kebanyakan tumor sel Sertoli-Leydig (arrhenoblastoma, androblastoma, dan tumor sel hilus) menhasilkan androgen dan mengakibatkan hirsutisme dan atau virilisasi.
Kanker Endometrium Belum ada tumor marker yang sensitif dan spesifik pada adenokarsinoma endometrium.
Tetapi
beberapa
penelitian
menggunakan
CA-125.
Pada
jaringan
adenokarsinoma tipe 1 (jenis endometrioid) memberi persentase posiif 89,3%. Kegunaan petanda tumor belum diteliti luas
pada skrining atau diagnose dini.
Kebanyakan penyelidik telah menguji peran petanda tumor dalam evaluasi preoperatif mengenai luasnya penyebaran kanker endometrium, memantau respons terhadap pengobatan, dan pendeteksian dini kekambuhan. Petanda-petanda tumor juga telah dievaluasi untuk kegunaannya pada follow-up pasien-pasien kanker endometrium sesudah pengobatan awal. Dalam hal ini, CA-125 telah diteliti paling luas. Lebih kurang setengahnya dari pasien-pasien penderita kanker endometrium kambuhan mengalami peningkatan konsentrasi CA-125. Suatu penelitian akhir2 ini telah menyatakan bahwa nilai ambang sebesar 20 U/ml digunakan untuk CA-125 dalam mengikuti pasien-pasien kanker endometrium. Hal ini didasarkan pada temuan yang menyatakan bahwa 95% pasien yang bebas dari penyakit sesudah pengobatan untuk kanker stadium dini mempunyai nilai CA-125 pada atau dibawah level ini.
Kanker serviks SCC (Squamous cell carcinoma antigen) dapat digunakan sebagai tumor marker kanker serviks jenis skuamosa. Prevalensi peningkatan kadar SCC meningkat sesuai dengan stadium penyakit. Pada stadium I hanya sebesar 30-40% saja yang meningkat, pada stadium II 60-70% sedangkan pada stadium III-IV 80-90%. SCC juga berkorelasi dengan tumor primer yang eksofitik dibandingkan dengan yang infiltratif. SCC juga berkorelasi dengan diferensiasi sel yang sedang dan buruk. Penggunaan SCC untuk mengawasi kemungkinan terjadinya residif tumor, kurang menguntungkan. Karena kelebihan SCC bukan pada sensitivitasnya tetapi pada spesifisitasnya, sehingga kenaikan kadar SCC yang abnormal dengan penemuan lesi residif secara klinik terdapat keterlambatan 6-7,8 bulan. Umumnya pengobatan kuratif kasus residif tidak lagi memungkinkan bila kadar SCC sudah meningkat. 9
Nilai acuan standar untuk konsentrasi serum normal belum disepakati, tapi umumnya digunakan kisaran kadar nilai ambang antara 2,5 sampai 3,5 ng/ml. Bahkan ada peneliti lain yang mengambil batas 4 ng/ml, tetapi tetap tidak mampu meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. Dengan hasil data tersebut nampaknya pemeriksaan kadar SCC mempunyai banyak keterbatasannya, dinilai dari sudut keuntungan dibandingkan dengan biaya pemeriksaan nampaknya belum memberi keuntungan yang bermakna, sehingga pemeriksaan SCC dinilai sebagai pemborosan.
Penyakit Trofoblastik Ganas (GTN) Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) diperkenalkan tahun 2000 oleh FIGO pada kasus-kasus GTD dengan kadar hCG yang tetap tinggi (persisten) meskipun terbukti tidak ada kehamilan normal. Kriteria diagnosis GTN adalah: ada plateau kadar hCG lebih dari 4 minggu, tiga kali pemeriksaan yang memperlihatkan kenaikan kadar hCG persisten (hari 1, 7, dan 14); kadar hCG > 20.000 IU/L pada 4 minggu setelah evakuasi, hCG tetap positif setelah 16 minggu setelah evakuasi, dan ada bukti histologik koriokarsinoma. Manajemen yang optimal terhadap pasien PTG harus meliputi penilaian menyeluruh tentang perluasan penyakit sebelum pengobatan diberikan. Evaluasi itu mencakup: 1) Riwayat dan pemeriksaan fisik yang lengkap 2) Pengukuran kadar hCG serum secara serial 3) Test fungsi liver, ginjal dan tiroid Untuk penilaian metastasis, mencakup: 1) Foto rontgen thoraks Paru 2) USG atau CT scan abdomen Liver 3) CT scan atau MRI Otak
10
Gambar 1. Normal regression curve of beta-subunit human chorionic gonadotropin (-hCG) after molar evacuation. (Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia:Lippincot williams & Wilkins, 2010 hal 599).
Human chorionic gonadotropin (hCG) mempunyai banyak karakteristik petanda tumor ―ideal‖ yang sulit difahami. Peningkatan petanda ini merupakan bukti dengan sel tumor sedikitnya berjumlah 104 sampai 105,
yang membuatnya merupakan salah satu
11
petanda yang paling sensitif yang tersedia untuk setiap keganasan. Kadar serum berkorelasi baik dengan volume tumor, dan staging penyakit ini mencakup evaluasi kadar hCG. Konsentrasi hCG serum juga mempengaruhi prognosis. Status penyakit dapat dipantau dengan hCG selama terapi. Kemoterapi sering dilanjutkan selama 2-3 siklus diluar batas dimana hCG menjadi ―negatif‖, yang memastikan bahwa sedikit jumlah sel2 tropoblastik sisa akan hilang. Ketersediaan petanda ini telah mempermudah manajemen yang efektif pada kebanyakan pasien-pasien ini dan memungkinkan pelestarian fertilitas dan meminimalkan efek-samping yang terkait dengan pengobatan. Tidak semua pasien mempunyai respon segera terhadap pengobatan. Peningkatan hCG yang persisten pada sisi khemoterapi sitotoksik sering mendorong penyelidikan untuk fokus tumor yang resisten terhadap obat. Ketika teridentifikasi, GTN resisten sering dapat disembuhkan jika segera diobati dengan mengubah manajemen. Perubahan pada senyawa kemoterapeutik dan pengangkatan bedah dapat digunakan pada kasus sulit tersebut. Pemantauan yang kontinyu pada kadar hCG memberikan manfaat yang berbobot pada keefektifan pengukuran ini dan memungkinkan feed-back yang cepat yang dapat digunakan untuk mengembangkan strategi pengobatan lebih jauh jika hCG tetap meningkat.
Klasifikasi klinik dari GTT (Hammond dkk, 1973)
1. PTG non metastasis 2. PTG bermetastasis a. Low risk i.
hCG < 100.000 IU/urin 24 jam atau < 40.000 IU/ml serum
ii.
simptom < 4 bulan
iii. tidak ada metastasis di otak, liver iv. belum pernah dapat khemoterapi v.
bukan berasal dari kehamilan aterm
b. High risk i.
hCG > 100.000 IU/ urin 24 jam atau > 40.000 lU/ml serum
ii. simptom > 4 bulan iii. metastasis di otak, liver 12
iv. gagal dengan kemoterapi sebelumnya v.
didahului kehamilan aterm
Skor prognosis penyakit trofoblas (WHO) 0
1
2
4
Umur
<39
>39
Kehml sblmnya
mola
abortus
aterm
Interval bulan
4
4-6
7-12
>12
hCG sblm terapi
10 3
10 3 -10 4
10 4- 10 5
10 5
sar ( cm )
3-4
5
Letak metastasis
ginjal, lien GIT
hati, otak
Jumlah metastasis
l-4
4-8
>8
tunggal
>2
Ukuran tumor terbe
Khemotx sblmnya gagal
<4 risiko rendah; 5-7 risiko menengah; >7 risiko tinggi
Skor prognosis penyakit trofoblas (FIGO)
<6 risiko rendah; >7 risiko tinggi
13
DAFTAR PUSTAKA 1.
Nuranna L. Tumor Marker Dalam Bidang Ginekologi. Dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. Jakarta. hal 211.
2.
Buku Pedoman Pelayanan Kanker Ginekologi. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Edisi ke-2.
3.
Berek JS, Hacker NF. Uterine Cancer in Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia:Lippincot williams & Wilkins, 2010; 400-401.
4.
Andrijono. Penyakit Trofoblas Gestasional. Dalam : Sinopsis Kanker Ginekologi. Edisi ketiga. Pustaka Spirit. Jakarta, 2009, hal: 239-240.
5.
Andrijono. Kanker Serviks Uteri. Dalam : Sinopsis Kanker Ginekologi. Edisi ketiga. Pustaka Spirit. Jakarta, 2009, hal: 47-48, 95-96.
6.
E. I. Kohorn EI. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: Description and critical assessment. Int j gynecol cancer, 2001, 11, hal : 73–77.
7.
Ngan HYS. The practicability of FIGO 2000 staging for gestational Trophoblastic neoplasia. Int j gynecol cancer, 2004, 14, hal :202—205.
8.
Bratakoesoema DS. Penyakit Trofoblas Gestasional. Dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Edisi pertama, 2006 Hal. 535-565.
14
