1
I. PENDAHULUAN Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru, kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per 100.000 dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita di atas 50 tahun.1 Di Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma.2 Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Tumor membesar dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silen killer). Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar kerongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi adjuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor intraperitoneal.1,2 Lima belas sampai dua puluh persen tumor ovarium berasal dari sel germinal dan teratoma matur merupakan kasus terbanyak (±60%). Tumor ganas sel germinal ovarium merupakan 5% dari kanker ovarium dan banyak terjadi pada wanita muda dan remaja. Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati dengan kemoterapi yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan penting dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplet organ reproduksi jarang diperlukan pada wanita – wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu klinisi dalam penggunaan terapi adjuvan.1-10
2 II. HISTOGENESIS DAN KLASIFIKASI Menurut Teilum, disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut, sedangkan karsinoma embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih lanjut menjadi teratoma dengan berbagi derajat maturasinya (melalui jalur embrionik ), atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ektraembrionik), sebagaimana terlihat pada gambar 1.
Tumor sel germinal
Seminoma/Disgerminoma
Tumor sel totipotential
Karsinoma embrional
Karsinoma embrional
Struktur ektraembrional
Embrionik (ektoderm, mesoderm,endoderm)
Tumor sinus endodermal (yolk sac tumors)
Koriokarsinoma Teratoma
Dikutif dari Tallerman5
Gambar 1. Klasifikasi tumor sel germinal ovarium menurut asal tumor
Adapun tumor ganas sel germinal ovarium dapat dikelompokkan ke dalam disgerminoma dan nondisgerminoma yang terdiri dari yolk sac tumor, teratoma imatur, karsinoma tumors.
embrional,
1,5,6,7,8,9,10,11
koriokarsinoma,
poliembrioma
dan
mixed
germ
cell
3 Tabel 1. Klasifikasi histopatologi tumor sel germinal ovarium (WHO, 1973) 1 2 3
4 5 6 7
Disgerminoma Yolk sac tumor (Sinus endodermal) Teratoma A. Teratoma imatur B. Teratoma matur 1. Padat 2. Kistik a. Kista dermoid (teratoma kistik matur) b. Kista dermoid dengan transformasi ganas C. Monodermal atau tumor germinal khusus 1. Struma ovarii 2. Karsinoid 3. Stuma ovarii dan karsinoid Karsinoma embrional Korokarsinoma Poliembrioma Mixed germ cell tumors
Dikuti dari Berek
III. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat, pemeriksaan fisik ginekologi, serta pemeriksaan penunjang A. Riwayat Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker ovarium. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif. Dalam melakukan anamnesis pada kasus tumor adneksa perlu diperhatikan umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang baru lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-2 cm) akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang setelah bayi berumur beberapa bulan. Apabila menetap akan terjadi peningkatan insiden tumor sel germinal ovarium dengan jenis yang tersering adalah kista dermoid dan
4 disgerminoma. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45% setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa bersifat primer dan bisa berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus gastrointestinal.2,11,12,13,14,15 B. Pemeriksaan fisik ginekologi Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi
permukaan bagian posterior, ligamentum
sakrouterina, parametrium, kavum Dauglas
dan rektum. Adanya nodul di
payudara perlu mendapat perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan tempat metastasis dari karsinoma payudara.2 Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga pelvis. Tidak ada petunjuk
pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu
membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum dianut bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk adanya keganasan.2 C. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan diagnosis suatu tumor adneksa ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites . Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI (magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi. 16,17
5 Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin(hCG). Tabel 2. Petanda tumor ganas sel germinal ovarium Histologi AFP Disgerminoma Yolk sac tumor + Teratoma imatur ± Mixed germ cell tumors ± Korokarsinoma Karsinoma embrional ± Poliembrioma ±
hCG ± ± + + +
Dikutif dari Hurteau1
Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan pecahnya dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.1,2,6,7,9,10
IV. TUMOR GANAS SEL GERMINAL OVARIUM Tumor ganas sel germinal ovarium pada prinsipnya terjadi pada remaja dan wanita usia muda dengan median umur 16-20 tahun. Karena tumor ini memiliki pertumbuhan yang cepat, kebanyakan penderita menunjukan massa pada perut dan rasa nyeri. Kurang lebih 10% penderita menunjukan gejala akut abdomen akibat perdarahan intrakapsuler, torsi dan atau ruptur. Keadaan ini umumnya ditemukan pada penderita dengan yolk sac tumor atau mixed germ cell tumors dan sering kali dikelirukan dengan appendisitis akut atau kedaruratan abdomen lainnya dan diagnosis ditegakkan pada saat operasi.1,6,7,8,9,10,11
6 A. Disgerminoma Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal ovarium yang tersering dan meliputi 50% kasus. Pada disgerminoma biasanya didapatkan kadar AFP normal, dan kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar hCG. Secara makroskopik biasanya bilateral pada 10-15% kasus, dan secara mikroskopis dapat disertai penyebaran ke ovarium kontralateral pada 10% kasus. Disgerminoma lebih sering menyebar secara limfogen dibandingkan dengan tumor ganas sel germinal lainnya. Penderita disgerminoma biasanya menunjukan gejala amenore primer, virilisasi, atau perkembangan organ genitalia yang abnormal dan pada beberapa kasus dapat ditemukan adanya kromosan Y. Dikatakan lebih dari 50% dari tumor ini tidak menunjukkan gejala yang jelas, gejala dapat berupa adanya massa pada daerah abdomen atau pelvis dengan pembesaran perut dan nyeri. Gejala timbul secara cepat 1 bulan sampai dengan 2 tahun dan setengah dari penderita kurang dari 4 bulan. Bila bersamaan dengan kehamilan, tumor ditemukan secara tidak sengaja dan dapat menganggu jalannya persalinan. Gangguan haid jarang didapatkan pada wanita muda. Kurang lebih 10% asimtomatik, anak dapat menunjukan pubertas prekok, virilisasi. Hampir 25% dari wanita yang tidak hamil menunjukan tes kehamilan positif dan hCG yang dihasilkan dapat diisolasi dari sel sinsitiotrofoblast didalam tumor.2,4,6,7,10,15 Durante operasi 75% ditemukan pada stadium I, 86% merupakan stadium IA dan 14% staidum IB.1,6 Pada umumnya tumor unilateral (80-90%). Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan konsistensi padat, berlobus-lobus, permukaan rata/ halus. Pada pembelaan tumor berwarna merah jambu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis. Adanya bercak perdarahan yang luas meningkatkan kemungkinan suatu fokus tumor sinus endodermal
atau koriokarsinoma. Hal yang sama adanya fokus kistik
kemungkinan adanya komponen teratoma walaupun sangat jarang. Adanya fokus kalsifikasi di perifer menunjukan adanya gonadoblastoma.6,7,12,13 Secara mikroskopis disgerminoma menyerupai seminoma testis. Tumor terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih mirip dengan sel
7 primordial. Sel berbentuk bulat atau poligonal, dengan satu atau lebih nukleoli besar. Pada pewarnaan sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang mengandung glikogen memberikan reaksi positif
dengan pewarnaan asam
periodik schiff dan alkali fosfatase. Stroma biasanya diinfiltrasi dengan sel-sel limposit dan sering berisi granula seperti sarkoid. Walaupun jarang dapat ditemukan sel raksasa (Cytotrophoblastic giant cell). Adanya hCG dapat di identifikasi dengan reaksi imunoperoksidase.1,5,7 B. Yolk sac tumor Tumor sinus endodermal merupakan tumor ganas kedua setelah disgerminoma pada wanita usia muda. Kurang lebih 1% dari seluruh keganasan ovarium. Tumor terdapat pada wanita usia 14 bulan - 45 tahun, tetapi beberapa kasus dilaporkan pada usia > 45 tahun. Usia median 19 tahun.1,5,7,13,14,15 Gejala klinis sering terjadi secara akut serta progresif dan separuh dari penderita mengeluh
gejala 1 minggu atau kurang. Tiga perempat penderita
mengeluh nyeri perut dan hampir semuanya mengeluh adanya pembesaran perut atau adanya tumor pada daerah pelvis. Adanya ruptur, putaran dan perdarahan dari tumor menimbulkan gejala mirip appendisitis.13,14,15 Pada umumnya penderita tidak terjadi gangguan hormonal, gangguan haid dan tidak terjadi peningkatan hCG serum, tetapi AFP meningkat. Kadang-kadang dilaporkan adanya gangguan hormonal hal ini kemungkinan karena pengambilan darah sediaan yang kurang adekuat sehingga elemen koriokarsinoma atau karsinoma embrional yang tidak terdeteksi.1,7 Pada saat laparotomi 71% dalam stadium I, 6% stadium II, 23% stadium III dan sebagian kecil pada stadium IV. Dikatakan 25% tumor pecah sebelum atau selama operasi.7 Secara makroskopis tumor dengan konsistensi lunak dengan bagian padat, permukaan rata, berlobus-lobus dengan kista besar atau kecil. Pada pembelahan tumor seperti sarang tawon. 14% dari tumor ini disertai dengan teratoma pada ovarium yang sama dan 5% pada ovarium kontralateral. Adanya nekrosis dan perdarahan kadang didapatkan.1,5,7
8 Secara mikroskopis tumor merupakan rongga yang dilapisi oleh sel kuboid, jaringan stroma retikuler yang longgar, mengandung globul yang positif dengan perwarnaan PAS. Badan Schiller Duval merupakan struktur yang patognomonis untuk tumor ini, walaupun jarang tetapi dapat ditemukan. Pada tumor ini sering ditemukan droplet hyaline yang positif dengan pewarnaan PAS. Dengan teknik imunokemikal droplet hyaline merupakan AFP dan alfa anti tripsin dan protein jenis lainnya. Tumor sinus endodermal sering bersamaan dengan keganasan lain, biasanya dengan disgerminoma.1,5,6,7,8,13,14,15 C. Teratoma Teratoma dibagi dalam tiga kategori yaitu teratoma matur (jinak), teratoma imatur dan teratoma monodermal dengan diferensiasi khusus tergantung dari kuantitas derajat jaringan imatur menunjukan potensi timbulnya keganasan. Imaturitas tidak boleh dikacaukan dengan tranformasi ganas yang dapat terjadi pada teratoma matur. Umumnya teratoma kistik adalah jinak dan yang padat adalah ganas.2,4,8,9 Teratoma imatur merupakan keganasan tumor sel germinal ke tiga tersering setelah disgerminoma dan tumor sinus endodermal. Freksuensi 25% dari tumor sel germinal pada wanita usia dibawah 15 tahun dengan usia median 19 tahun. Gejala yang timbul tidak spesifik timbul dalam jangka waktu pendek tetapi sering terjadi akut. Kurang lebih 80% penderita terdapat massa dalam abdomen atau pelvis yang dapat diraba, sering terdapat nyeri. Sebagian kecil penderita menunjukkan haid yang tidak teratur. AFP dan hCG tidak meningkat.1,5,6,7,8,13,14 Gambaran makroskopis berupa tumor yang besar unilateral dengan diameter 18 cm, permukaan rata dan licin. Pada pembelahan tumor berwarna abu-abu agak kemerahan dengan bagian perdarahan dan nekrosis. Adanya rambut dapat ditemukan pada 2/5 kasus, gigi jarang ditemukan tetapi tulang, tulang rawan dan kalsifikasi sering ditemukan. Walaupun komponen utama adalah tumor padat tetapi adanya bagian yang kistik selalu ditemukan.
9 Secara
mikroskopis
dipakai
sistem
diferensiasi
dari
Norris
yang
dimodifikasi oleh Robboy dan Scully: 1. 2.
3. 4.
Derajat 0 : Jaringan seluruh tumor Derajat 1 : Sebagian besar jaringan imatur, terutama ganglia. Mitosis dapat ditemukan, tetapi epitel neural tidak ditemukan atau terbatas pada 1 lapangan pandang per slaid Derajat 2 : Sebagian besar imatur dengan epitel neural 1-3 per slaid Derajat 3: Jaringan imatur berat dengan epitel neural > 4 per slaid dan sering menyerupai koriokarsinoma.
D. Karsinoma embrional Karsinoma embrional murni jarang ditemukan diantara tumor sel germinal ovarium, tidak lebih dari 5%. Tumor ini analog dengan karsinoma embrional testis. Ditemukan pada usia 4-28 tahun dengan usia median 14 tahun.1,5,6,7,8 Gejala klinis pada kebanyakan penderita sering dikeluhkan adanya massa pelvis yang disertai rasa nyeri, sering menyerupai keadaan appendisitis, kehamilan ektopik terganggu, terutama bila hasil tes kehamilan positif. Selain ini dapat ditemukan adanya amenore atau perdarahan pervaginam abnormal, serta kemungkinan juga disertai adanya hirsutisme dan virilisasi.1,3,6,7,8 Pada penampakan makroskopik, didapatkan tumor kistik, bulat, berkapsul dan lunak, dapat ditemukan bagian hemoragis dan nekrosis, dengan ukuran rataratanya 17 cm, warna kuning keabuan.1,5,6,7,8 Secara mikroskopik, karsinoma embrional terdiri atas sel-sel primitif yang pleomorfik, berukuran sitoplasma bervakuola dan inti yang vesikuler disertai dengan 1 atau 2 nukleolus. Semua tumor berisi kelompok sel-sel sinsitiotropoblas dan sel mononuklear dengan cytoplasmic hyaline droplets, yang berisi hCG, AFP dan keratin. Kesamaan tumor ini dengan sinus embrional adalah bahwa keduanya mengahsilkan AFP, dan kesamaan tumor ini dengan koriokarsinoma adalah bahwa kedua tumor ini memiliki sinsitiotrofoblas dan menghasilkan hCG.1,5 E. Koriokarsinoma Koriokarsinoma ovarium bisa ditemukan sebagai koriokarsinoma murni (tunggal) atau lebih sering sebagai bagian dari suatu tumor sel germinal campuran.
10 Penentuan ini penting artinya , karena bila murni lebih mungkin tumor ini berasal dari hasil konsepsi dari pada nosgestasional. Koriokarsinoma ini kemungkinan merupakan suatu metastasis dari uterus atau tuba. Hal ini penting artinya, karena koriokarsinoma nongestasional kurang sensitif terhadap kemoterapi dibandingkan dengan koriokarsinoma gestasional.1,5,6,7,8 Gejala klinis pada kelainan ini, sering dengan keluhan pembesaran perut dan nyeri, serta dapat disertai dengan pubertas prekok. Tumor ini sering terjadi pada penderita berkisar 7 bulan sampai 35 tahun, dengan usia rata-rata 13 tahun. Pada penampakan makroskopik, tumor khas berukuran besar , unilateral, konsistensi padat dengan warna putih keabuan, hemoragis, dan mungkin pula ditemukan bagian yang mengalami nekrosis. Karakteristik lain tergantung dari proporsi elemen tumor sel germinal yang ada. Secara makroskopis koriokarsinoma sering terdiri atas 2 jenis sel, sitotrofobla dan sinsitiotrofoblas serta mungkin pula ditemukan sel intermediet. Sitotrofoblas berbentuk sel poligonal dengan ukuran sedang, bulat, atau oval dengan sitoplasma jernih dan batas tegas, dan beberapa diantaranya dengan inti yang hiperkromatik. Sinsitiotrofoblas berbentuk sel basofilik bervakuola dengan tepi irreguler, dengan inti hiperkromatik dengan ukuran dan bentuk yang bervariasi, membentuk pola
fleksiformis bifasik. Semua tipe sel trofoblas ini adalah 3
citokeratin positif.
Selain itu koriokarsinoma juga menghasilkan
PLAP
(placental-like alkaline phosphatase), EMA (epithelial membrane antigen), dan CEA (chorioembrionc antigen), yang dapat digunakan sebagai petanda tumor. Adapun beta-hCG yang diproduksi oleh sinsitiotrofoblas dan hPL yang dihasilkan oleh sel-sel intermediet dapat diketahui dengan pemeriksaan histokimiawi atau gambaran ultrasutruktur.1,5,6,7,8 F. Poliembrioma Jenis ini sangat jarang, mengandung komponen embrional bodies yang berasal dari sel embrio normal. Neoplasma jenis ini sering mengenai testis. Kebanyakan tumor ini berkaitan dengan tumor sel germinal lainnya terutama teratoma. Poliembrioma
11 merupakan neoplasma sel germinal dengan tingkat keganasan yang tinggi. Tumor ini radioresisten dan respon terhadap kemoterapi belum jelas.2,4,6,12,16 G. Mixed germ cell tumor Tumor ganas mixed germ cell terdiri dari dari 2 atau lebih tipe neoplasma sel germinal yang berbeda. Tumor ganas mixed germ cell tumor ovarium lebih sedikit dibandingkan dengan didalam testis, dan jumlahnya tak lebih dari 8% dari seluruh keganasan ovarium.1,5,6,7 Umur penderita berkisar antara 5-33 tahun, dan lebih dari sepertiganya terjadi sebelum usia pubertas. Kebanyakan pasien mengeluhkan adanya massa diperut dan lebih dari separuhnya disertai nyeri perut bagian bawah. Beberapa diantaranya memperlihatkan pseudopubertas prekoks dan dapat memperlihatkan hasil tes kehamilan yang positif. Tumor ganas mixed germ cell
biasanya
berukuran besar, unilateral tetapi penampakannya tergantung tipe tumor sel germinal yang dominan.1,5,6,7 Secara mikroskopik dapat dilihat komponen neoplasma sel germinal yang bervariasi baik itu disgerminoma, yolk sac tumor, embryonal carcinoma, koriokarsinoma, dan teratoma imatur. Elemen germ cell tumor terbanyak adalah disgerminoma (80%), diikuti yolk sac tumor (70%), teratoma (53%), koriokarsinoma (20%), dan embryonal carcinoma (13%). Adapun kombinasi yang tersering
adalah
campuran
antara
disgerminoma
dan
yolk
sac tumor.
Sinsitiotrofoblas dapat ditemukan pada jenis tumor ini.1,5,6,7 Diagnosis dan prognosis dari tumor ganas mixed germ cell tergantung dari kecukupan contoh massa untuk dapat melihat fokus tipe tumor sel germinal yang berbeda. Dikatakan bahwa ukuran tumor lebih kecil memiliki prognosis yang lebih baik, begitu pula bila komponen massa tumor jenis yolk sac tumor, koriokarsinoma atau teratoma imatur grade 3 tak lebih dari sepertiga massa tumor. Namun begitu dengan kemoterapi modern yang adekuat akan memperbaiki prognosis neoplasma ini.1,5,6,7,8,9,10,11
12 V. PENATALAKSANAAN A. Disgerminoma Saat ini penatalaksanaan disgerminoma meliputi staging laparotomy menyeluruh sebagai mana yang dilakukan terhadap karsinoma ovarium jenis epitel. Enam puluh sampai tujuh puluh persen penderita didiagnosis dengan stadium I karena kebanyakan berada pada usia reproduksi, penyakit dengan stadium awal dapat dilakukan hanya salfingoooferektomi unilateral dengan mempertahankan uterus dan ovarium kontralateral. Prosedur ini terdiri atas insisi mediana, pembilasan peritoneum, eksplorasi, sitologi dan biopsi, omentektomi dan limfadenektomi. Semua daerah yang dicurigai harus dilakukan biopsi. Ovarium kontralateral diperhatian secara cermat, dan tidak perlu dilakukan biopsi bila ukuran, bentuk dan konsistensinya normal.1,11 Pada penderita dengan stadium lanjut dianjurkan untuk dilakukan sesuai dengan prinsip pembedahan sitoreduksi. Dukungan terhadap konsep pembedahan sitoreduksi pada tumor ganas sel germinal sesuai dengan penelitian oleh Gynecologic Oncology Group (GOG), dengan menggunakan regimen kombinasi vinkristin, aktinomisin D, dan siklofosfamid (VAC), Slayton dkk. mendapatkan kegagalan kemoterapi 28% pada penderita dengan reseksi komplet di bandingkan dengan 68% pada reseksi inkomplet. Dan
dilaporkan pula pada semua penderita
disgerminoma stadium II dan III yang dilakukan reseksi komplet berhasil kemoterapi mencapai 95-95%.1.11 Adapun kriteria penanganan konservatif terhadap disgerminoma murni adalah sebagai berikut: 1.
Pasien muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya
2.
Ada persetujuan keluarga dan bersedia untuk pengawasan ketat.
3.
Tumor utuh, berkapsul (stadium IA), tak mengalami perlengketan unilateral.
4.
Tidak ada bukti disgenetik gonad, atau adanya kromosom Y
5.
Tidak terdapat asites, atau bilasan sitologi negatif
dan
13 6.
Tidak ada bukti tumor ekstraovarium pada staging, termasuk limfonodi dan ovarium kontralateral
7.
Hasil limfogram negatif Disgerminoma umumnya sangat sensitif dan pada penderita tertentu dengan
stadium lanjut, fungsi reproduksi dapat dipertahankan bila secara makroskopik uterus dan ovarium kontralateral tidak terkena. Penderita-penderita disgerminoma dengan stadium IA dapat hanya dilakukan pembedahan dan kemudian diawasi secara ketat tanpa pemberian terapi adjuvan. Angka harapan hidup 10 tahun penderita ini mencapai 100%, namun 15-25% dapat terjadi rekurensi, tetapi dengan pengobatan dapat disembuhkan. Penderita-penderita dengan
stadium lebih tinggi harus diberikan terapi adjuvan, baik radio terapi
ataupun kemoterapi. Walaupun disgerminoma sangat sensitif terhadap radioterapi, dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi akibat rusaknya ovarium. Karena itu radioterapi telah digantikan dengan kemoterapi.1.11 Telah dilaporkan keberhasilan penggunaan kombinasi vinkristin dan metotreksat, kombinasi VAC, kombinasi VBP dan semua menunjukan remisi yang komplet. Laporan mengenai efektifitas dan kurangnya efek toksik kemoterapi regimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin (BEP) pada pengobatan seminoma testikuler telah mengilhami pula penggunaan regimen kombinasi terhadap disgerminoma. Keberhasilan regimen ini telah dilaporkan oleh Gershenson (1986) yang mendapatkan remisi menetap pada dua pasien yang diobati dengan BEP.1,11 Williams dkk. melaporkan, bahwa bila dibandingkan dengan VBP, pemberian regimen BEP akan memberikan hasil yang sama dengan toksisitas yang lebih rendah.1,6,7,8,9,11
14 Tabel 3. Kombinasi regimen kemoterapi untuk tumor ganas sel germinal ovarium Regimen Kombinasi VAC Vinkristin Aktinomisin D Cyclophosphamide VBP Vinblastin Bleomosin Cisplatinum Ulang 3-4 minggu kemudian BEP Bleomisin Etoposide Cisplatin Ulang 3-4 minggu kemudian
Dosis 1-1,5 mg/m2 hari I siklus 0,54 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu 5-7 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu 0,3 mg/kg dalam dosis terbagi, hari 1 dan 2 15 mg pada hari 1-5 infus kontinyu 100 mg/m2 pada hari 1 10-15 mg/hari, hari 1-3 (drip) 100 mg/m2/hari, hari 1-3 100 mg/m2 pada hari 1
Dikuti dari Gershenson.11
Dari hasil-hasil penelitian ini GOG merekomendasikan regimen kombinasi BEP sebagai terapi adjuvan terhadap penderita disgerminoma karena tingginya angka kesembuhan, pengaruh yang minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek toksik yang minimal. Kebanyakan ahli merekomendasikan 3 siklus pada pasien dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada pasien dengan reseksi inkomplet.1 Mengenai pengamatan lanjut terhadap pasien dengan stadium dini yang tidak diberikan terapi adjuvan, dianjurkan untuk dilakukan follow up tiap 4-6 minggu selama 2 tahun pertama dan pada semua pasien harus disertai dengan pemeriksaan petanda tumor LDH dan hCG, sampai dengan tahun ke 3 follow up dilakukan tiap 8-12 minggu dan tiap 3-4 bulan sampai dengan tahun ke 5. B. Nondisgerminoma Pada masa lalu, tumor-tumor nondisgerminoma memiliki prognosis yang jelek, dengan hanya 15-20% pasien yang mampu hidup setelah dilakukan pembedahan saja. Tumor ini tidak sensitif terhadap radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi angka harapan hidup penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah melaporkan keberhasilan kemoterapi adjuvan VAC, VPB dan BEP terhadap tumor ganas sel germinal nondisgerminoma, sebagaimana terlihat dalam tabel 4,5,6,7
15 Tabel 4. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada stadium I Peneliti Total Teratoma Teratoma Sinus Imatur campuran endodermal % % % % Gersheson 32/37 (86) 8/9 (89) 9/12 (75) 15/16 (94) Slayton 32/44 (73) 16/16 (100) 5/6 (83) 11/12 (92) Schwartz 16/16 (100) 7/7 (100) 2/2 (100) 5/5 (100) Dikutif dari Gershenson.10
Tabel 5. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada stadium II-IV tumor sel germinal Peneliti Total Teratoma Teratoma Sinus Imatur campuran endodermal % % % % Gersheson 13/29 (84) 7/9 (78) 3/9 (33) 3/10 (30) Slayton 14/32 (44) 7/12 ( 58) 2/9 (22) 5/9 (56) Schwartz 1/3 (33) 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0) Dikutif dari Gershenson.10
Tabel 6. Angka pemberian VBC pada stadium I Peneliti Teratoma imatur Carlson et al Taylor et al Vriesendrop et al Gershenson et al Lokey et al Wiltshaw et al Davis et al Sawada et al Sessa et al Total Dikutif dari Gershenson.10
3/3 2/2 5/5
Teratoma campuran 1/1 0/1 1/2
Sinus endodermal 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 3/3 2/2 4/4 18/18
16 Tabel 7. Angka remisi pemberian VBC pada stadium II –IV Peneliti
Teratoma imatur
Carlson et al Taylor et al Gershenson et al Vriesendrop et al Schwartz Julian et al Wiltshaw et al Davis et al Sawada et al Sessa et al Total
1/1 3/4 0/2 1/1 -
Teratoma campuran 1/1 6/6 7/10 2/2 2/3 -
5/5
1/2
Sinus endodermal 2/2 0/1 1/1 2/2 1/2 2/3 3/4 1/1 2/3 5/9 18/18
10
Dikutif dari Gershenson.
Sebagai patokan, pasien-pasien yang telah dilakukan surgical staging lengkap dan menunjukkan stadium IA derajat 1 teratoma imatur tidak memerlukan terapi adjuvan setelah pembedahan, dan dapat dilakukan pengamatan lanjut yang ketat, sedangkan pasien dengan jenis tumor lain serta stadium yang lebih tinggi harus diberikan kemoterapi adjuvan. Adapun pemberiannya sebanyak 3 siklus BEP pada tumor dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada tumor dengan reseksi inkomplet, diberikan dengan dosis penuh, dan pengobatan dapat dimulai segera setelah pembedahan (7-10 hari pasca pembedahan).1 C. Second look laparotomy Williams dkk dan GOG mereview pengalaman mereka dengan second look laparotomy pada tumor ganas sel germinal dan menyimpulkan bahwa second look laparotomy tidak ada gunanya dilakukan pada pasien-pasien dengan reseksi komplet atau pasien dengan resksi inkomplet jika tidak terdapat elemen teratoma imatur pada tumor primernya.1
VI. SEKUELE JANGKA PANJANG Walaupun kemoterapi dapat mempengaruhi fungsi ovarium, namun didapatkan kembalinya status menstruasi, fungsi reproduksi dan persalinan penderita. Dalam
17 analisis terakhir terhadap 49 pasien yang ditinggalkan uterus dan ovarium normalnya, dan berhasil diobati dengan kemoterapi, 68% dapat merasakan kembali menstruasi yang teratur setelah menyelesaikan kemoterapi, dan 83% penderita mendapatkan kembali menstruasi teratas setelah follow up berikutnya. Pada penelitian ini juga disebutkan bahwa diantara 12 wanita yang mencoba untuk hamil, semua berhasil hamil, hanya 1 orang yang mengalami abortus, sedangkan yang sisanya berhasil melahirkan 22 orang bayi yang sehat, dan tidak satupun ditemukan kelainan kongenital mayor. Diketahui juga bahwa efek kemoterapi adalah risiko timbulnya keganasan tempat lain. Kebanyakan data dari penggunaan etoposide terhadap seminoma testis menunjukan ada hubungan dengan kejadian leukemia akut. Selain itu juga dilaporkan kejadian leukemia yang diinduksi oleh penggunaan platinum, bila dosis total platinum yang diberikan lebih dari 1000 mg. Dengan pertimbangan bahwa pemberian 4 siklus BEP dengan luas permukaan tubuh maksimum (± 2m2) hanya akan menghabiskan dosis maksimum 800mg cisplatin, peneliti menyimpulkan bahwa dosis ini masih cukup aman, dan hal ini berlaku juga untuk etoposide.1,11
VII. RINGKASAN Surgical staging yang adekuat dan reseksi komplit massa tumor, yang diikuti dengan pemberian kemoterapi yang efektif seperti BEP saat ini merupakan terapi pilihan terhadap tumor ganas sel germinal. Wanita muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dapat diobati terhadap penyakit ini. Hanya pasien-pasien dengan disgerminoma
stadium IA dan teratoma imatur
stadium IA derajat 1 yang dapat dilakukan pembedahan saja, tanpa harus diberikan kemoterapi adjuvan.1 Semua pasien harus diterapi dengan 3 atau 4 siklus regimen kombinasi BEP tergantung dari keadaan penyakit residual.1
18 VIII. DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
10.
11. 12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19.
Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In: Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;371-82 Djuana A, Rauf S, Manuaba IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah ilmiah PIT XII POGI Palembang, 2001 Tambunan GW. Kanker Ovarium. Dalam: Handjoyo M. Diagnosis dan tatalaksana sepuluh jenis kanker terbanyak di Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1`991;149-68 Gabra H, Smith JF. Ovarian cancer an introduction.In: Langdon SP, Miller WR, Berchuck A. Biology of female cancers. New York: CRV Pres, 1997;93-108 Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kurman RJ. Blaustein’s patology of the female genital tract. 4th edition.New York: Springer-Verlag, 1994;849-914 Norris HJ, Adam HE. Maligmant germ cell tumors of ovary. In: Coppleson M, Monahan JM, Morrow CP, Tatersal MH. Gynecologic oncology fundamental principles and clinical practice. 2nd edition.London: Chuchill Livingstone, 1992;2: 917-28 Michael H, Roth LM. Pathological of ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;31-82 Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s gynecology. 13rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1282-1307 Benedet JL, Bender H, Joner III H, Ngan HYS, Pecorelli S. Figo staging classification clinical practice guidlines in the management of gynecologic cancer. FIGO committee on gycologic oncology. UK: Elsevier, 2000;73-9 Ghersenson DM, Malignant germ cell tumors of ovary clinical features and management. In: Coppleson DM, Monohan JM, Morrow CP, Tatersal MHN. Gynecology oncology fundamental principles and clinical practice. 2nd edition. London: Churchill Livingstone, 1992;935 Drake J. Diagnosis and management of adnexal mass. Am Fam Physician, 1998;57:935 Gherseonson DM, Tortelero-Luna G, Malpica A, et al. Ovarian intraepithelial neoplasma and aovarian cancer. Clin Obstet Gynecol, 1996;23:457 Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi Obstetri Ginekologi FK UI. Jakarta, 1992 Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecology oncology.3rd edition. St. Louis Washingtong DC: Mosby Company, 1998:417 Johnston S. Gynecology cancer: ovarian carcinoma. Course of UICC. Jakarta: FKUI, 1992:1-19 Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brencatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA 125 measurment for detection of recurrence after concervative surgery fo early borderline ovarian tumors. Geynecol Oncol, 2001;81:61-66 Beecham JB, Rubin P. Tumors of the female reproduction organs. In: Rubin P. Clinical Oncology a multidisplinary approch. 6th edition. New York: American Cancer Society Inc, 1983;1286-93 Baker TR. Ovarian germ cell tumors. In: Piver MS. Handbook of gynecologic oncology.2nd edition. London: Little, Brown and Company,1989; 33-48 Nadji M, Ganjei P. Fine –needle aspiration cytology of the ovary. In: Bonfiglio TA, Erozan YS. Gynecologic cytopathology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;157-64
