Modules en programma s in de jeugdzorg. Eindadvies

Modules en programma’s in de jeugdzorg Eindadvies

Modules en programma’s in de jeugdzorg Eindadvies

Projectgroep Zorgprogrammering Tom van Yperen Carline Carati Joannette Schuppert Christiane Vermunt

NIZW / VWS

© 2000 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) / Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

Auteurs T.A. van Yperen C.C.M. Carati J. Schuppert Ch. Vermunt

Ontwerp omslag en vormgeving Zeno Lay-out M.J. Hellema Illustratie omslag Anna Ostrowska Drukwerk Krips, Meppel ISBN 90-5050-864-2 NIZW-bestelnummer E 226395

Deze publicatie is te bestellen bij: NIZW Uitgeverij Postbus 19152 3501 DD Utrecht Telefoon (030) 230 66 07 Fax (030) 230 64 91 E-mail [email protected]

Inhoud

Voorwoord ............................................................................................... 7 Deel I. Uitgangspunten en hoofdlijnen ................................................ 11 oÉÖáÉ=áå=ÇÉ=àÉìÖÇòçêÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NP ^äÖÉãÉåÉ=îáëáÉ=çé=àÉìÖÇòçêÖW=Ä~ëáë=îççê=ÇÉ=îÉêåáÉìïáåÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NR bÉêëíÉ=îççêëíÉääÉå=îççê=òçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ=Éå=ãçÇìä~êáëÉêáåÖKKKKKKKKKKKKKK NT t~í=ÜçìÇí=ãçÇìä~êáëÉêáåÖ=Éå=òçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ=ÅçåÅêÉÉí=áå\ KKKKKKKKKKKK OM ráíÖ~åÖëéìåíÉå=Éå=ÇçÉäÉå=ãçÇìä~êáëÉêáåÖ=Éå=òçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ KKKKKKK OP sççêï~~êÇÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK OT ^ÇîáÉë=çé=ÜççÑÇäáàåÉåKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK PN

Deel II. Deeladviezen ............................................................................. 50 aÉÉä~ÇîáÉë=NK=aÉ=âÉêåÄÉÖêáééÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK RO NKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK RO NKO=aÉÑáåáíáÉ=î~å=ÇÉ=âÉêåÄÉÖêáééÉåKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK RQ NKP=lãëÅÜêáàîáåÖ=çîÉêáÖÉ=ÄÉÖêáééÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK SQ aÉÉä~ÇîáÉë=OK=k~~ê=ÉÉå=ëíÉäëÉä=î~å=ãçÇìäÉë=Éå=òçêÖéêçÖê~ãã~Ûë KKKKKKKKKK SS OKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK SS OKO==`çåíçìêÉå=î~å=ÜÉí=ëíÉäëÉäW=éêçÖê~ãã~ÛëI=ãçÇìäÉë=Éå=åáÉíJ ãçÇìäÉÖÉÄçåÇÉå=òçêÖ~ÅíáîáíÉáíÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ST OKP=jçÇìäÉë=îçêãÉå=ÇÉ=âÉêåKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK SU OKQ=t~ååÉÉê=Éå=îççê=ïáÉ=òçêÖéêçÖê~ãã~Ûë\KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK TR OKR=_~ëáëéêáåÅáéÉë=îççê=ë~ãÉåÜ~åÖ=áå=ÇÉ=òçêÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK TV OKS==`çåÅäìëáÉW=ãçÇìä~áê=ëíÉäëÉä=ãÉí=ëÉäÉÅíáÉÑ=~~åí~ä=éêçÖê~ãã~ÛëKKKKKKKKK UP aÉÉä~ÇîáÉë=PK=eÉí=éêáã~áê=éêçÅÉëW=íçÉäÉáÇáåÖ=Éå=ìáíîçÉêáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK US PKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK US PKO=aÉ=íçÉÖ~åÖ=íçí=ãçÇìäÉë=Éå=éêçÖê~ãã~Ûë KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK UT PKP=eÉí=ÄÉä~åÖ=î~å=ÜÉí=áåÇáîáÇìÉäÉ=ÜìäéîÉêäÉåáåÖëéä~å KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK VP PKQ=p~ãÉåÜ~åÖ=áå=ÇÉ=Åç∏êÇáå~íáÉ=Éå=ìáíîçÉêáåÖ=î~å=ÇÉ=Üìäé KKKKKKKKKKKKKKKKK VR aÉÉä~ÇîáÉë=QK=aÉ=âï~äáíÉáí=î~å=ãçÇìäÉë=Éå=éêçÖê~ãã~ÛëKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK VT QKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK VT QKO=bÉå=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=Éå=áåíÉÖê~~ä=âï~äáíÉáíëÄÉäÉáÇKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK VT QKP=hï~äáíÉáí=î~å=òçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ=Éå=ãçÇìä~êáëÉêáåÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK VV

aÉÉä~ÇîáÉë=RK=cáå~åÅáÉêáåÖI=çêÖ~åáë~íáÉ=Éå=ÄÉëíììêKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NNO RKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NNO RKO=cáå~åÅáÉêáåÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NNO RKP=lêÖ~åáë~íáÉKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NON RKQ=_Éëíììê KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NOU aÉÉä~ÇîáÉë=SK=pí~åÇ=î~å=ò~âÉå=Éå=~~åÄÉîÉäáåÖÉå=îççê=áãéäÉãÉåí~íáÉ Éå=çîÉêÇê~ÅÜíKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NPS SKN=fåäÉáÇáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NPS SKO==i~åÇÉäáàâ=ÄÉÉäÇ=î~å=ãçÇìä~êáëÉêáåÖ=Éå=òçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ=áå=ÇÉ àÉìÖÇòçêÖKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NPS SKP=pí~åÇ=î~å=ò~âÉå=áå=ÉäÑ=îÉäÇéêçàÉÅíÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NPU SKQ=léÄêÉåÖëíÉå=ëíáãìäÉêáåÖëéêçàÉÅíÉå KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NQS SKR=^~åÄÉîÉäáåÖÉå=îççê=îÉêÇÉêÉ=áãéäÉãÉåí~íáÉ=Éå=çîÉêÇê~ÅÜí KKKKKKKKKKKK NQV

Bijlagen................................................................................................. 156 _áàä~ÖÉ=NK=p~ãÉåëíÉääáåÖ=Éå=~ÅíáîáíÉáíÉå=éêçàÉÅíÖêçÉé wçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NRU _áàä~ÖÉ=OK=mìÄäáÅ~íáÉë=Éå=ê~ééçêí~ÖÉë=éêçàÉÅíÖêçÉé wçêÖéêçÖê~ããÉêáåÖ KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK NSO

Voorwoord

Met dit eindadvies rondt de projectgroep Zorgprogrammering in de Jeugdzorg haar werkzaamheden af. Het markeert een belangrijk punt in een periode van drie jaar van intensief denken, analyseren, luisteren, schrijven, discussiëren, verhelderen, uitleggen, bijschaven: kortom van een creatief proces met een cyclisch karakter. Bij de start van de projectperiode in september 1997 kon de projectgroep meteen al gebruikmaken van publicaties van uiteenlopende instanties waarin het thema ‘zorgprogrammering’ - al dan niet uitvoerig - onderwerp van behandeling was. Zowel de Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening, GGZ-Nederland, het IPO, het NIZW en last but not least de rijksoverheid zelf met de nota Regie in de jeugdzorg dienen in dit verband vermeld te worden. Bovendien lag er bij de start van de projectgroep een regeringsstandpunt, uitgewerkt in het Plan van aanpak zorgprogrammering1, dat verschillende richtinggevende elementen bevatte. Een van de eerste zaken die de projectgroep ter hand heeft genomen is het opstellen van een werkplan gebaseerd op het regeringsstandpunt en het op dat moment beschikbare relevante materiaal. Dat was het kompas waarop de daaropvolgende jaren is gekoerst. Het doet mij als voorzitter van de projectgroep genoegen dat aan praktisch alle taken die de projectgroep zich in het werkplan heeft gesteld in aanzienlijke mate aandacht is besteed, en dat overwegend binnen de gestelde termijnen. Gezien de gebleken complexiteit en weerbarstigheid van het thema mag dat een prestatie heten waar de projectleiders trots op mogen zijn. Zoekend naar een begrip dat kernachtig omschrijft hoe een en ander in zijn werk is gegaan schoot mij het Engelse ‘muddling-through’ te binnen. Je komt wel vooruit, maar het is over een korte tijdspanne gezien nauwelijks waarneembaar. Kijk je over een wat langere periode dan is er wel degelijk sprake van progressie. In dat proces van stug doorwerken in de wetenschap dat over een tijdje de resultaten wel merkbaar zullen worden, hebben naast de projectgroepleden vele anderen een belangrijke ===================================================== 1

Plan van aanpak zorgprogrammering. Regeringsstandpunt. Rijswijk: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, september 1997

7

rol vervuld. Hierbij moeten met name de mensen genoemd worden die aan de veldprojecten en de stimuleringsprojecten hebben deelgenomen. Dat zijn de pioniers die het braakliggend terrein hebben betreden en geprobeerd hebben dat in cultuur te brengen. Uit dit eindverslag zal blijken dat hun inspanningen niet voor niets zijn geweest, al moet daar onmiddellijk aan worden toegevoegd dat er nog veel werk te doen is. Omdat de zorgprogrammering in een relatief pril ontwikkelingsstadium verkeert, heeft de projectgroep geprobeerd uit velerlei bronnen materiaal te verzamelen. Zo is in opdracht van de projectgroep een studie verricht door het Trimbos-instituut naar de ‘state of the art’ van zorgprogrammering in het buitenland. Het materiaal dat de projectgroep ter beschikking kreeg over de veldprojecten, maar ook over de actuele stand van de zorgprogrammering elders in het land, is in belangrijke mate verzameld en geanalyseerd door het onderzoeksbureau Van Dijk, Van Soomeren en Partners. De door dit bureau opgestelde rapportages vormden een continue bron van informatie waar de projectgroep tijdens haar werkzaamheden uitstekend gebruik van heeft kunnen maken. De bureaus Poels en Partners en Bestuur en Management Consultants hebben onderzoek gedaan naar de financiering van modules en zorgprogramma’s. Het laatstgenoemde bureau heeft tevens organisatorische en bestuurlijke knelpunten in beeld gebracht en daarover advies aan de projectgroep uitgebracht. Bij het formuleren van het eindadvies is vanzelfsprekend voortgebouwd op de aldus aangereikte kennis en inzichten. Gedurende het gehele traject heeft de Begeleidingsgroep, die bij de aanvang is geïnstalleerd, een belangrijke rol gespeeld. In deze begeleidingsgroep waren vertegenwoordigd: het platform van Samenwerkende Cliëntenorganisaties in de Jeugdzorg en het Familierecht (SCJF), het Inter Provinciaal Overleg (IPO), de ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en opvang (VOG), het ministerie van VWS, directie Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maatschappelijke opvang (GVM) en directie Jeugdbeleid (DJB), het ministerie van Justitie, dienst Preventie, Jeugdbescherming en Reclassering (DPJ&R) en Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI), Vereniging voor Nederlandse Gemeenten (VNG), Orthopedagogisch Project Leefeenheden (OPL, voor licht verstandelijk gehandicapten), Zorgverzekeraars Nederland, Geestelijke Gezondheidszorg Friesland en het Trimbos-instituut. Door een constructieve en kritische opstelling, in het bijzonder in de cruciale fases van het werk van de projectgroep, heeft de Begeleidingsgroep aanmerkelijk bijgedragen aan de realisatie van het

8

eindadvies. Ook de kwaliteit van eerdere publicaties van de projectgroep is hierdoor zonder twijfel op een hoger plan gebracht. Het belangrijkste doel van dit eindadvies is een kader aan te reiken waarbinnen de verdere ontwikkeling van de zorgprogrammering plaatsvindt. Met dit kader moet de eenheid in het vernieuwingstraject en de opbrengst van deze vernieuwing verder worden vergroot. Het eindadvies is in twee delen opgebouwd: - In het eerste deel wordt het advies op hoofdlijnen beschreven. Het start met een korte beschrijving van de algemene visie op jeugdzorg waarop het advies is gebaseerd. Dan biedt het een schets van de voorgeschiedenis van het traject, gevolgd door een paar voorbeelden van wat een programma en een module concreet inhouden. Vervolgens komen uitgangspunten en de doelen van de modularisering en zorgprogrammering aan bod. Daarna volgt een samenvatting van wat de projectgroep voor het vervolgtraject in de komende jaren nodig acht. - Het tweede deel bevat een reeks van deeladviezen waarin op aspecten nader wordt ingegaan. De nu voorliggende versie is aangeboden aan de staatssecretaris van VWS en de minister van Justitie. Op basis hiervan formuleert de regering haar standpunt over de verdere ontwikkeling van de zorgprogrammering in de jeugdzorg. Zoals in de aanhef reeds is opgemerkt, is het verschijnen van het eindadvies een markeringspunt. Niet meer en niet minder. Dat betekent dat het gedachtegoed dat hierin verwoord is, verder ontwikkeld en verspreid moet worden. Voor een deel is dat gedurende de projectperiode al gebeurd door verschillende publicaties te laten verschijnen - waaronder heel praktische over bijvoorbeeld het schrijven van modules en zorgprogramma’s - conferenties te organiseren en lezingen te geven. Het belangrijkste moet echter nog komen. Er wordt door het eindadvies een eerste, naar ik mag hopen substantiële, aanzet gedaan om zorgprogrammering hoog op de agenda te krijgen van zowel de verschillende overheden als de financiers, werkgeversverenigingen en cliëntenorganisaties. De echte omslag zal dan nog moeten volgen. De projectgroep hoopt van harte dat alle betrokken partijen de handen ineenslaan en voortvarend aan het werk gaan. Alleen op die manier kan gerealiseerd worden waar het uiteindelijk allemaal om begonnen is: de

9

jeugdige en zijn ouders die met problemen te kampen hebben cliëntgericht, efficiënt en effectief zorg op maat leveren. Een belangrijke mogelijkheid om die ontwikkeling een krachtige impuls te geven is de nieuwe Wet op de jeugdzorg die op stapel staat.2 De projectgroep verwacht dat daarin een stevig fundament gelegd gaat worden voor de verdere ontwikkeling van zorgprogrammering.

Utrecht, september 2000 E.C.G. Erckens Voorzitter projectgroep Zorgprogrammering in de Jeugdzorg

===================================================== O

Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ministerie van Justitie, juni 2000

10

Deel I. Uitgangspunten en hoofdlijnen

11

12

Regie in de jeugdzorg Momenteel werkt de jeugdzorg 3 aan een grootscheepse vernieuwing. Voor een deel heeft dit te maken met de noodzaak om als hulpverleningssector met de tijd mee te gaan: jeugdigen worden niet zo snel meer uit huis geplaatst, maar moeten meer thuis geholpen worden; de cliënten4 worden mondiger; de zorgsector verzakelijkt. Voor een ander deel verandert de jeugdzorg als een reactie op veel kritiek.5 De hulpverlening is te weinig vraaggericht en is te ondoorzichtig. Het beschikbare aanbod bepaalt te veel wat voor hulp cliënten krijgen. Te weinig wordt er gekeken naar wat de cliënt wil en wat er echt nodig is. Bij opgroei- en opvoedingsvragen van complexe aard, waarbij vaak verschillende instellingen hulp bieden aan een gezin, werken hulpverleners geregeld langs elkaar heen. Daar staat tegenover dat sommige groepen helemaal niet goed worden bereikt of geholpen. Veel van dit soort kritiek is terug te voeren op één oorzaak: de jeugdzorg is versnipperd. De sector bestaat uit vier verschillende deelsectoren: de jeugdhulpverlening, de jeugdbescherming, de jeugd-geestelijke gezondheidszorg (hierna: jeugd-ggz) en de zorg voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen (hierna: jeugd-lvg). Deze deelsectoren hebben elk eigen instellingen met uiteenlopende culturen, tradities en toelatingsprocedures, en voor een deel ook verschillende financieringsstromen, uiteenlopende wettelijke regelingen en verschillende inspecties die toezien op naleving van wetten. Daar komt nog bij dat er een groot aantal gemeentelijke voorzieningen en aanpalende sectoren is, die tevens ondersteuning kunnen bieden aan =====================================================

3 Jeugdzorg biedt ondersteuning, hulp en bescherming aan jeugdigen en ouders bij opgroei- en opvoedingsvragen van geestelijke, sociale of pedagogische aard die de ontwikkeling naar de volwassenheid belemmeren (Beleidskader Wet op de jeugdzorg, juni 2000, p. 29). Het omvat alle activiteiten die in dit kader worden uitgevoerd door de jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugdbescherming en jeugd-lvg . De term zorg gebruikt de projectgroep in dit advies in generieke zin: het omvat zowel ´cure´ als ´care´. 4 Onder cliënt verstaat de projectgroep in dit advies de jeugdige en / of zijn opvoeders of gezagsdragers, het gezin, namens de samenleving in het belang van de jeudgdige optredende professional. Personen en functionarissen worden in dit advies gemakshalve steeds in de mannelijke vorm aangeduid, verwijzend naar zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm. 5 Zie: Coenen, A.W.M. en P.M. Verhaak. Vooronderzoek doelmatigheid jeugdhulpverlening ten behoeve van de Task Force. Leiden: Research voor Beleid, 1994

13

jeugdigen en / of hun opvoeders.6 Dit rijke palet aan instellingen is een groot goed. Maar bij een zo gedifferentieerd stelsel moet er veel aandacht uitgaan naar het behouden van het overzicht over alle hulpvormen die er mogelijk zijn en naar de samenhang daartussen. De aandacht die daar de afgelopen jaren voor is geweest, heeft te weinig concrete resultaten opgeleverd. Om in de jeugdzorg de noodzakelijke vernieuwingen op gang te brengen, is in 1994 het regeringsstandpunt Regie in de jeugdzorg uitgebracht. Dat regeringsstandpunt leidde tot een aantal vernieuwingstrajecten: - Toegang tot de jeugdzorg Er komt één herkenbare toegang tot alle vormen van jeugdzorg: de Bureaus Jeugdzorg. - Zorgprogrammering In de uitvoering van de zorg moet meer samenhang komen. Voor jeugdigen met complexe hulpvragen moeten er zorgprogramma’s worden gemaakt waarin die samenhang goed geregeld is. - Beleidsinformatie De jeugdzorginstellingen moeten betere informatie verzamelen over welke cliënten zich met welke hulpvragen bij hen aanmelden, op welke vragen zij kunnen ingaan, wat dat kost en wat dat oplevert. - Kwaliteitszorg Alle vernieuwingen vormen geen doel op zich, maar moeten de kwaliteit van de jeugdzorg verbeteren. Instellingen maken afspraken over wat zij onder ‘kwaliteit’ verstaan, hoe ze dat zichtbaar kunnen maken en hoe ze de kwaliteit verder ontwikkelen. - Regiovisie In de regiovisie worden beleidsmatige uitspraken gedaan over de ontwikkeling van de hulpvragen en de daarbij behorende zorg. De aandacht gaat uit naar de noodzakelijke samenhang binnen de jeugdzorg, maar ook naar de samenwerking tussen de jeugdzorg en de aanpalende voorzieningen of sectoren. In al deze trajecten zijn de provincies en de drie grootstedelijke regio’s (Amsterdam, Rotterdam en Haaglanden - hier gemakshalve verder aangeduid als provincies) aangewezen als de regisseurs. Zij moeten de ===================================================== 6

Onder jeugdzorg aanpalende voorzieningen of sectoren worden hier verstaan voorzieningen als de (jeugd)gezondheidszorg, kinderopvang, thuiszorg, buurtwerk, algemeen maatschappelijk werk, arbeidsbureaus, woonvoorzieningen, onderwijs, zorg voor verstandelijk gehandicapten, overige gehandicaptenzorg, verslavingszorg, politionele zorg en het strafrechtelijk circuit.

14

instanties die van belang zijn voor de jeugdzorg rond de tafel uitnodigen om de vernieuwingstrajecten in gang te zetten en te houden. De gemeenten hebben daarbij de verantwoordelijkheid voor het lokaal preventief jeugdbeleid. Dit houdt in dat de gemeenten ervoor moeten zorgen dat de lokale voorzieningen voor jeugdigen en opvoeders (zoals maatschappelijk werk, consultatiebureaus, dagopvang, jeugdwerk, sportfaciliteiten) versterkt worden en dat zij samenwerken met de jeugdzorg. Ook is het nodig dat zij de jeugd zo veel mogelijk bij hun beleid betrekken. De rijksoverheid is ervoor verantwoordelijk algemene kaders aan te reiken en processen op provinciaal (regionaal) en gemeentelijk (lokaal) niveau te ondersteunen. Het kabinet stelt daarvoor bij elk vernieuwingstraject een projectgroep of een stuurgroep in, die de ontwikkelingen start en in goede banen leidt. In 1997 heeft de overheid ook voor de zorgprogrammering een projectgroep ingesteld. Deze projectgroep heeft het nu voorliggende advies opgesteld.

Algemene visie op jeugdzorg: basis voor de vernieuwing De vernieuwing in het kader van Regie in de jeugdzorg gebeurt vanuit een algemene visie op de functie van de jeugdzorg ten opzichte van de jeugdige, de ouders, het gezin en de (gewone) leefomgeving van de jeugdige. Deze visie spreekt uit verschillende nota’s die in de loop van dit traject zijn verschenen.7 Ook de projectgroep Zorgprogrammering heeft zich bij haar eindadvies op deze visie gebaseerd. De hoofdlijnen hiervan zijn de volgende. De rechten van het kind Het kind heeft recht op een liefdevolle verzorging en opvoeding, bij voorkeur in het eigen gezin. De primaire verantwoordelijkheid voor de opvoeding van het kind ligt dan ook bij de ouders. De ouders mogen die ===================================================== 7

-

Zie Jeugdbeleid in Ba(la)ns, Afspraken van rijk, provincies en gemeenten over een gezamenlijk jeugdbeleid. Den Haag: december 1999 Commissie-Gunther. Van antwoord naar vraag. Een nieuw zicht op jeugdzorg. Eindrapport Adviescommissie Wet op de jeugdzorg. Den Haag: november 1999 Leiding geven aan verandering. Een visie op de inhoud van het werk van gezinsvoogden. Utrecht: stichting Vedivo, 2000 Taskforce Wet op de Jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

15

verantwoordelijkheid naar eigen inzichten invullen, zolang de rechten van het kind maar worden gerespecteerd. De overheid (als vertegenwoordiging van de samenleving) heeft als taak optimale voorwaarden te scheppen voor de uitvoering van de opvoedingstaak van ouders. De overheid zorgt daarom voor algemene voorzieningen als jeugdgezondheidszorg, kinderopvang, onderwijs, huisartsenzorg. Waar nodig heeft de jeugdige recht op extra ondersteuning of zorg. Dit recht wordt deels gewaarborgd door de instandhouding van de algemene voorzieningen. Voor gespecialiseerde hulp moet de jeugdige en / of de opvoeder een beroep kunnen doen op onder meer de jeugdzorg. De jeugdige en / of de opvoeder heeft een recht op deze jeugdzorg, indien Bureau Jeugdzorg in een screenings- of indicatiebesluit aangeeft dat deze zorg daadwerkelijk nodig is. Soms kan de overheid het kind in bescherming nemen door de opvoedingsverantwoordelijkheid van ouders gedeeltelijk of geheel over te nemen. Een beslissing daartoe kan niet door de jeugdzorg worden genomen. Dat kan alleen maar via een juridische procedure, waarin de rechter uiteindelijk beslist. Soms ook moet de overheid tegen jeugdigen optreden door toepassing van het strafrecht. In die gevallen dienen juridische maatregelen en aanvullende hulpverlening goed gecombineerd te kunnen worden. De jeugdige centraal: vraaggestuurd werken Als de jeugdige en zijn opvoeders zijn aangewezen op jeugdzorg, is de jeugdige geen passief onderwerp van zorg. De positie van cliënten kan versterkt worden door hun een belangrijke rol te geven in het bepalen welke zorg nodig is. De jeugdige en zijn opvoeders zijn zo veel mogelijk bepaler van deze zorg. Hun hulpvraag staat centraal. De mening van de jeugdige (afhankelijk van zijn leeftijd en ontwikkelingsniveau) weegt zwaar als er bepaald wordt wat in zijn belang moet gebeuren. Passend aanbod: hulp op maat De jeugdzorg zoekt naar een aanbod dat past bij de hulpvraag van de jeugdige, de ouders of het gezin. Het uitgangspunt ligt bij wat de individuele cliënten nodig hebben. De grenzen en de structuren van de hulpverleningsinstellingen zijn daaraan ondergeschikt. De instellingen moeten hun aanbod zodanig organiseren, dat het flexibel inzetbaar is en er gemakkelijk ingespeeld kan worden op uiteenlopende hulpvragen van cliënten.

16

Samenhang in de jeugdketen Jeugdigen hebben in hun groei naar volwassenheid te maken met vele voorzieningen en maatregelen. De gemeenten, de provincies en het Rijk moeten bevorderen dat die voorzieningen en maatregelen samenhang vertonen. Dat geldt voor de jeugdzorg, maar ook voor de aanpalende voorzieningen. Bijvoorbeeld, een justitiële jeugdinrichting voor adolescenten moet - waar nodig - samenwerken met gemeentelijke instanties die de jeugdigen helpen om na het verblijf in de inrichting zelfstandig te wonen en te werken. Activeren in plaats van compenseren De vraaggerichtheid van de jeugdzorg kent zijn grenzen. De jeugdzorg is er niet op uit om de opvoeding van jeugdigen zonder meer over te nemen, ook niet als de ouders daarom vragen. De ouders zijn immers primair verantwoordelijk voor de opvoeding. De overheid kan de opvoedingsverantwoordelijkheid alleen maar (gedeeltelijk) overnemen als de rechter van oordeel is dat er geen andere weg is. Hoe dan ook heeft de jeugdzorg tot taak jeugdigen, ouders en anderen die bij de opvoeding betrokken zijn (weer) in staat te stellen hun bijdrage te leveren aan de groei tot volwassenheid van de jeugdige. Het accent ligt daarbij op ‘empowerment’. Het gaat erom het vermogen van de cliënt om zich aan te passen aan nieuwe situaties en om problemen op te lossen te vergroten of te herstellen. In samenhang hiermee wordt de hulp zo veel mogelijk in de gewone leefomgeving van de jeugdige gegeven. Het risico dat cliënten voortdurend afhankelijk zijn van de zorg, wordt langs deze weg verkleind. Voor de meeste cliënten moet de zorg zo een tijdelijke steun zijn in het gewone leven.

Eerste voorstellen voor zorgprogrammering en modularisering De zorgprogrammering is te zien als een van de instrumenten om de algemene visie op jeugdzorg in de praktijk concreet gestalte te geven. Al in het begin van de jaren negentig wordt er in verschillende sectoren op dit concept gestudeerd. Zo werkt de geestelijke gezondheidszorg (ggz) al enkele jaren aan de opbouw van een programmatische zorg, met de bedoeling om de hulp aan cliënten meer vraaggericht en op maat vorm te geven.8 Binnen de jeugdhulpverlening pleit het Inter Provinciaal Overleg (IPO) ervoor meer samenhang in de jeugdhulpverlening te brengen via ===================================================== 8

Zie bijvoorbeeld: Koel, R. (red.) GGZ in programma’s. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, 1993

17

programma’s.9 Deze voorstellen hebben een gemeenschappelijke boodschap. Het gaat erom cliënten die aangewezen zijn op verschillende hulpvormen, zonder problemen deze combinatie aan te kunnen bieden. Dit moet ertoe leiden dat de hulp aan de betreffende groep het gewenste eindresultaat geeft. Het regeringsstandpunt Regie in de jeugdzorg uit 1994 omarmt deze gedachte. De bedoeling is dat er meer samenhang in de activiteiten van de deelsectoren van jeugdzorg komt en dat die activiteiten beter worden afgestemd op de hulpvragen van cliënten. De prioriteit wordt daarbij gelegd op de ontwikkeling van programma’s voor groepen cliënten met complexe hulpvragen. Het regeringsstandpunt zegt daarover: ‘ (…) programma’s (…) bevatten samenhangende uitspraken over de hulpvragen van de doelgroep en het hulpverleningsarrangement dat voor deze doelgroep het meest passend is. Tevens dient te worden aangegeven hoe een dergelijk programma wordt georganiseerd en gecoördineerd. (…) In eerste aanleg dient de programmering zich vooral toe te spitsen op de moeilijkste doelgroepen. (…) Juist voor de zwaardere probleemgroepen is een intersectorale programmering aan de orde, waarbij ook aandacht wordt besteed aan bijvoorbeeld de scholing en arbeidstoeleiding van de jeugdige.’10 De landelijke overheid vraagt in 1995 advies aan de Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening (RVZ) over de invulling van de zorgprogrammering in de jeugdzorg. Het jaar daarop verschijnt het advies.11 De RVZ stelt voor de hulpvormen waaruit programma’s bestaan te beschrijven in termen van modules. Deze modules kunnen tegelijkertijd of achtereenvolgens door uiteenlopende instellingen worden uitgevoerd. Figuur 1 geeft daarvan een voorbeeld.

===================================================== 9

Naar programma’s in de jeugdhulpverlening. Discussienota provinciaal en grootstedelijk kwaliteitsbeleid. Den Haag: Inter Provinciaal Overleg, 1993 10 Regie in de jeugdzorg. Standpunt van de ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Justitie (p. 14-15). Rijswijk / Den Haag: ministerie van WVC en Ministerie van Justitie, juli 1994 11 Raad voor de Volksgezondheid & Zorggerelateerde dienstverlening / RVZ. Programmatische jeugdzorg. Advies uitgebracht aan de staatssecretarissen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Justitie. Zoetermeer: RVZ, 1996

18

Figuur 1. Zorgprogramma als een samenstel van modules Programma voor een groep met een bepaalde hulpvraag Module (Bijv. Crisisinterventie)

Module (Bijv. Deeltijdverblijf in een leefgroep)

Module (Bijv. Kortdurende intensieve opvoedingsondersteuning thuis)

Module (Bijv. Intensieve ambulante behandeling)

Module (Bijv. Langdurige lichte ambulante begeleiding)

Volgens de RVZ moeten de modules ook de eenheden gaan vormen op basis waarvan de jeugdzorg gefinancierd wordt. De RVZ stelt daarom voor de hele jeugdzorg in modules op te splitsen (te modulariseren) om daar vervolgens programma’s mee te gaan samenstellen. Dit idee van modularisering zal ook in dit eindadvies een belangrijke rol gaan spelen. In diezelfde tijd wordt in de jeugdzorg op initiatief van de koepel van de Riagg’s en het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW de stuurgroep Programma’s in de Jeugdzorg opgericht. Deze stuurgroep, waarin verschillende partijen deelnemen, inventariseert ontwikkelingen in het veld op het gebied van de zorgprogrammering, en ondersteunt en stimuleert op dit vlak waar het kan. De stuurgroep stuit daarbij echter op nogal uiteenlopende ontwikkelingen en opvattingen. Ook bestaat er geen duidelijkheid over belangrijke begrippen als programma, module, hulpvraag, doelgroep. Verder blijkt de zorgprogrammering zelf vele vragen op te roepen. Zo moeten programma’s aansluiten op de hulpvragen van cliënten. Maar wat betekent dat eigenlijk? Is een programma hetzelfde als een individueel hulpverleningsplan? Wat betekent de zorgprogrammering voor de financiering, het management en het bestuur van de jeugdzorg? Wanneer is er sprake van een goed programma en hoe kunnen we dat aantonen? Om het antwoord op dit soort vragen dichterbij te brengen, besluiten de toenmalige staatssecretarissen van VWS en Justitie in augustus 1997 tot de oprichting van de Projectgroep Ontwikkeling Programma’s in de Jeugdzorg. De projectgroep is per 1 oktober 1997 ingesteld voor een periode van drie jaar en presenteert zich als de projectgroep Zorgprogrammering in de Jeugdzorg of kortweg de projectgroep Zorgprogrammering. De projectgroep geeft advies aan de bewindslieden.

19

Tevens bespreekt zij haar werk met een begeleidingsgroep, waarin belangrijke partijen in de jeugdzorg zijn vertegenwoordigd. Alvorens verder in te gaan op het werk van de projectgroep, is het goed om eerst een beeld te geven van wat modularisering en zorgprogrammering nu concreet inhouden.

Wat houdt modularisering en zorgprogrammering concreet in? Bij de Bureaus Jeugdzorg komen veel cliënten met uiteenlopende aanmeldingsvragen of klachten. Bijvoorbeeld, jeugdigen melden zich aan met de boodschap: ‘Ik heb veel ruzie met mijn ouders. Het gaat ook niet goed op school. Mijn ouders willen gewoon te veel van me. Ik zie het niet meer zitten.’ Zij verhelderen samen met de hulpverleners in dat bureau hun hulpvragen. De jeugdigen geven bijvoorbeeld aan: ‘Help me om zonder boos te worden aan mijn ouders uit te leggen wat ik zelf wil. Help mijn ouders om te gaan met de keuzes die ik zelf wil maken.’ Vervolgens proberen de hulpverlener, de jeugdige en de ouders te bepalen welk hulpaanbod gewenst is. De hulpverlener maakt een hulpverleningsplan, waarin staat welke hulpvragen bij deze jeugdige / in dit gezin aan de orde zijn, welke doelen de hulp heeft en welke hulpvormen gewenst zijn. Vervolgens wordt ervoor gezorgd dat de desbetreffende cliënt de benodigde hulp krijgt. Deze koppeling tussen de hulpvraag van de cliënt en het hulpaanbod van de jeugdzorg gebeurt altijd op individueel niveau. Nu weten we op grond van praktijkkennis en wetenschappelijk onderzoek dat er cliënten zijn die vergelijkbare hulpvragen hebben. Om deze hulpvragen te beantwoorden, moeten jeugdzorgaanbieders verschillende soorten aanbod voorhanden hebben. Tot nu toe is dat aanbod vooral gepresenteerd in termen van instellingen: cliënten worden verwezen naar een Riagg-jeugdzorg, een pedagogisch adviesbureau, een medisch kleuterdagverblijf enzovoort. Hoe de hulpverleningsvormen in die instellingen aansluiten op de hulpvragen, blijft onduidelijk. De bedoeling is nu dat, zoals de eerdergenoemde RVZ voorstelde, instellingen hun aanbod gaan organiseren in modules. Modules maken transparant welke hulpvormen de jeugdzorg allemaal te bieden heeft (zie figuur 2). Afhankelijk van de hulpvraag van een cliënt worden bepaalde modules ingezet. Bij een cliënt met een complexere hulpvraag wordt de best passende combinatie van modules bijeengebracht, eventueel afkomstig uit verschillende instellingen.

20

Figuur 2. Jeugdzorg als een verzameling van modules

Module Crisisopvanggroep 12-18 jaar

Module Kortdurende intensieve opvoedingsondersteuning thuis

Module Socialevaardigheidstraining 12-14 jaar

Module Intensieve begeleiding gezin met pubers

Module Deeltijdverblijf in een leefgroep

Module Intensieve ambulante behandeling

Module Medische begeleiding

Module Video-hometraining

Module Verblijf met onderwijs / dagbesteding

Module Langdurige lichte ambulante begeleiding

Module Speltherapie

Module Families First

Module Intensief specialistisch verblijf met therapeutisch klimaat

Module Agressieregulatietraining

Module Echtscheidingsverwerkingsgroep

Module Training voor ouders met zeer drukke kinderen / ADHD

Enz.

Enz.

Enz.

Enz.

Nu zijn er, zoals gezegd, cliëntgroepen aan te wijzen die ongeveer eenzelfde hulpvraag hebben. Een dergelijke cliëntgroep kan een doelgroep vormen van een zorgprogramma. Deze cliënten maken met hetzelfde doel gebruik van de jeugdzorg en zijn aangewezen op ongeveer dezelfde modules. In het zorgprogramma legt men vast om welke doelgroep het gaat, welk doel met het programma gerealiseerd moet worden en welke modules in dat kader nodig zijn. De zorgaanbieders maken met elkaar afspraken om die gecombineerde hulpverlening soepel te laten verlopen. In principe moet een dergelijke combinatie van modules ook voor elke cliënt afzonderlijk te regelen zijn. Voordeel van een programma is echter dat de regelingen voor een belangrijk deel al

21

getroffen zijn. Zodra een cliënt een bepaald programma nodig heeft, ligt bij wijze van spreken het ‘draaiboek’ daarvoor al klaar. Een voorbeeld van hoe modules zijn gebruikt om programma’s te maken is te vinden in Zeeland. Daar constateerden de jeugdzorginstellingen dat voor de groep van pubers met ernstige problemen op verschillende terreinen (thuis, op school, met justitie) er in de provincie eigenlijk geen goed aanbod was. Voor de 13-14-jarigen in deze groep is een programma gemaakt dat in deze lacune moet voorzien (zie figuur 3).

Figuur 3. Zorgprogramma 13/14-jarigen op de rails * Kernmodules (worden altijd ingezet)

Aanvullende modules (ingezet indien nodig)

Parallel kan lopen:

Module Intensieve gezinsbegeleiding (Stichting Jeugdzorg)

Module Agressieregulatietraining (Emergis)

Haltafdoening (Bureau Halt)

Module Onderwijs / dagbesteding (Korczakschool ZMOK)

Module Crisisopvang / Time-out in de pleegzorg (Stichting Jeugdzorg)

Taakstraf Raad voor de kinderbescherming (Raad v.d. Kinderb.)

Module Socialevaardigheidstraining** (Stichting Jeugdzorg)

Module Crisisopvang / Psychiatrische crisisinterventie (Emergis)

* Bewerking van: Rapportage veldproject zorgprogrammering Zeeland 13/14-jarigen op de rails. Provinciaal Samenwerkingsverband Jeugdhulpverlening Zeeland / PSJ. Middelburg, juni 2000 ** Inclusief netwerkontwikkeling, zelfcontroleontwikkeling, leren invullen vrije tijd

22

Figuur 3 laat zien dat in het Zeeuwse programma - met het oog op de hulpbehoeften van de doelgroep - er vervolgens hulpvormen uit verschillende jeugdzorginstellingen in te zetten zijn. Ook is er aanbod beschikbaar uit aanpalende voorzieningen. Aan de inzet van de modules in dit programma gaat altijd basisdiagnostiek vooraf. Dit programma bestaat overigens uit een beperkt aantal modules, die nauw aan elkaar gekoppeld zijn. De meeste programma’s zijn niet zo strak opgebouwd. In Utrecht is bijvoorbeeld een zorgprogramma gemaakt voor een samenhangend hulpaanbod bij jonge probleemkinderen uit multiproblemgezinnen. De hulpvragen in deze doelgroep zijn er bij de ouders onder meer op gericht de situatie thuis te ontlasten, de draagkracht te vergroten, opvoedingsvaardigheden aan te leren, en hulp te krijgen bij de aanpak van het kind. De hulpvraag van het kind draait er onder meer om met regels en structuur te leren omgaan, op volwassenen te leren vertrouwen, en hulp te krijgen bij het hanteren van sociale relaties en opvoedingssituaties. Het programma bestaat uit een groot aantal modules waaruit, afhankelijk van accenten in de hulpvraag, per cliënt een selectie wordt gemaakt.12

Uitgangspunten en doelen modularisering en zorgprogrammering De projectgroep Zorgprogrammering is ingesteld om uit te zoeken wat de mogelijkheden en beperkingen zijn van de zorgprogrammering in de jeugdzorg. De projectgroep heeft zich daarbij - in het verlengde van de algemene visie op jeugdzorg - gebaseerd op een aantal specifieke uitgangspunten. Deze geven aan binnen welke grenzen de vernieuwing moet plaatsvinden en welke doelen nagestreefd moeten worden. De zorg moet transparanter worden De modularisering en zorgprogrammering moeten ertoe bijdragen dat duidelijk is welke hulpvormen elke zorgaanbieder te bieden heeft. Het gaat daarbij niet om een beschrijving van instellingen, maar om een functionele aanduiding in termen van modules. Voor bepaalde doelgroepen is helder welke combinaties van zorg er in zorgprogramma’s beschikbaar zijn. ===================================================== 12

Mortel, M. van de. Zorgprogramma: samenhangend hulpaanbod bij ernstig probleemgedrag van jonge kinderen uit multiproblemgezinnen in de provincie Utrecht. Eindrapport. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort, maart 2000

23

De zorg moet vraaggerichter worden Door de hulpvraag en de doelen van de cliënt centraal te stellen wordt zijn positie in de jeugdzorg versterkt. De modularisering en zorgprogrammering moeten in dat kader als middelen gebruikt worden om de vraaggerichtheid van de jeugdzorg te versterken. Dat kan niet met de modularisering en zorgprogrammering alléén bereikt worden. Modules en programma’s kunnen een antwoord bieden op de hulpbehoeften van cliënten. Maar ook de attitude en de werkwijze van de hulpverleners moeten daarop gericht zijn. De zorg moet op maat zijn Het individuele hulpverleningstraject staat in de jeugdzorg centraal. Dat traject moet maatwerk laten zien: het aanbod moet flexibel zijn toegesneden op de individuele hulpvraag. Met de modularisering en zorgprogrammering moet de flexibiliteit in de zorg dan ook in ieder geval worden bewaard of, waar mogelijk, vergroot, zodat gemakkelijk in te spelen is op de hulpvragen van cliënten. De flexibiliteit binnen de organisaties van zorgaanbieders is bereikt als het aanbod is opgesplitst in modules die elk voor zich aan de cliënt te leveren zijn. Flexibiliteit over de grenzen van de organisaties heen is bereikt als verschillende zorgaanbieders modules in uiteenlopende combinaties samenbrengen als antwoord op hulpvragen van cliënten. De jeugdzorg plooit zich op deze manier soepel naar wat voor cliënten en doelgroepen de passendste zorg is. De zorg moet meer samenhang gaan vertonen De samenhang in de zorg moet op drie niveaus bevorderd worden: tussen instellingen binnen één deelsector van de jeugdzorg, tussen de verschillende deelsectoren en tussen de jeugdzorg en de aanpalende voorzieningen. Zorgprogramma’s moeten de samenhang voor specifieke doelgroepen in een structurele vorm vastleggen. Zorgaanbieders stemmen daarin hun activiteiten af met de instanties waar cliënten vandaan komen (verwijzers, Bureau Jeugdzorg, aanbieders van eerder geleverde modules), waar de cliënten nog meer mee te maken hebben (diensten en modules die tegelijkertijd worden aangeboden) en waar de cliënten naartoe gaan (vervolgmodules, reïntegratiehulp, nazorg). De positie van de aanpalende voorzieningen ten opzichte van de jeugdzorg kan daarbij verschillend zijn: -

24

Voorliggend Geregeld zijn er voorzieningen op lokaal niveau of in aanpalende sectoren ingeschakeld (geweest), alvorens de stap naar de jeugdzorg

is gemaakt. Deze voorzieningen worden om die reden vaak als ‘voorliggend’ aangeduid.

-

Naastliggend De jeugdzorg is (meestal) een tijdelijke ondersteuning van de jeugdige, de ouders of het gezin. Daarvoor is niet vereist dat alle banden met de lokale en aanpalende voorzieningen worden doorbroken. Integendeel, vanuit de ‘empowerment’gedachte is het belangrijk de jeugdige en de ouders te leren (beter) gebruik te maken van de gewone bronnen van steun. Samenwerking van de jeugdzorg met de lokale en aanpalende voorzieningen tijdens de hulp is dan van essentieel belang.

-

Achterliggend Geregeld is na de bemoeienis van de jeugdzorg nog enige steun van lokale of aanpalende voorzieningen nodig, bijvoorbeeld voor nazorg of om terugval naar de oude problematiek te voorkomen.

Al met al wil de projectgroep de modularisering en de zorgprogrammering niet zien als een aangelegenheid van de jeugdzorg alleen. De vernieuwing moet leiden tot samenhang in de jeugdketen in het algemeen. De jeugdzorg ligt daarbij noch aan het begin, noch aan het einde van de keten. Modules en programma’s in de jeugdzorg vormen een schakel in diensten die geboden worden door voorzieningen met voor-, naast- en / of achterliggende functies. Modules en zorgprogramma’s moeten nuttig en effectief zijn Modularisering en zorgprogrammering vormen geen doel op zich. Ze moeten een aantoonbaar en effectief antwoord bieden op hulpvragen van cliënten. De doelen die in de modules en de zorgprogramma’s zijn geformuleerd, vormen daarvoor belangrijke aanknopingspunten. Om te weten of de modules en de programma’s nuttig zijn, moeten zij systematisch op hun doeltreffendheid geëvalueerd worden. Modularisering en zorgprogrammering zonder deze evaluatie betekent voor de projectgroep geen echte vernieuwing. Samenvattend: de gewenste eindsituatie Al met al gaat de projectgroep ervan uit dat de modularisering en de zorgprogrammering substantieel moeten bijdragen aan een jeugdzorg die op termijn de volgende kenmerken heeft: de zorg is transparant, de

25

vraaggerichtheid is versterkt, de flexibiliteit is vergroot, er is meer samenhang in de zorg en de zorg is effectief.

26

Voorwaarden Om de merites van de modularisering en de zorgprogrammering te leren kennen, zijn er onder auspiciën van de projectgroep veldprojecten uitgevoerd (zie ook deeladvies 6). Deze laten zien dat modularisering en zorgprogrammering geen eenvoudige opgave is. De ervaring leert dat er aan een aantal voorwaarden moet zijn voldaan, wil de vernieuwing gemakkelijker verlopen. Eenheid van taal Begripsverwarring en oeverloze taalstrijd werken vertragend, zo niet verlammend in de noodzakelijke vernieuwing. Een fundamentele voorwaarde is daarom dat betrokkenen bij de modularisering en zorgprogrammering dezelfde taal spreken. Zicht op hulpvragen Een tweede voorwaarde is dat er voldoende zicht is op de hulpvragen van cliënten. Dit is een voor de jeugdzorg nog sterk te ontwikkelen terrein. Over het algemeen is er wel redelijk zicht op de problemen van cliënten. Maar welke behoeften aan zorg de cliënten hebben, is onvoldoende systematisch in kaart gebracht. Jeugdzorginstellingen moeten bovendien leren het aanbod (nog) meer op deze hulpvragen te richten. Modularisering De veldprojecten laten zien dat de opbouw en het laten functioneren van een zorgprogramma vereist dat de deelnemende zorgaanbieders een deel van hun aanbod losmaken uit het totaalpakket van diensten die zij bieden, om vervolgens dat deel in te brengen in het programma. Projectleiders in de veldprojecten menen dat dit gemakkelijker zou verlopen als het aanbod is gemodulariseerd. Met deze modules zijn immers volgens een standaardpatroon de bouwstenen gedefinieerd die in programma’s kunnen worden ondergebracht. Adequate toegang De ervaring met de veldprojecten leert dat de intersectorale toeleiding en de uitvoering van de zorg zich niet eenvoudig met een zorgprogramma laat regelen. Zolang een gemeenschappelijke toeleiding niet is geformaliseerd in een Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders zich niet verplichten toewijzingsbesluiten uit te voeren, lopen de programmaconstructies een sterk risico van vrijblijvende aard te zijn. Het welslagen van de zorgprogrammering is volgens de projectgroep

27

afhankelijk van de totstandkoming van een geobjectiveerde, onafhankelijke en integrale toeleiding tot zorg. Het gemeenschappelijk belang van effectieve hulp De veldprojecten laten zien dat er bij zorgaanbieders vaak wel een bereidheid tot samenwerking is, maar dat een structurele samenwerking moeilijk van de grond komt. De projectgroep gaat ervan uit dat deze beter verloopt als de samenwerking een gemeenschappelijk belang dient. Dit gemeenschappelijk belang ontstaat als er een streven centraal wordt gesteld naar zorg die op lange termijn effectief is. Het resultaat van de hulpverlening telt dan niet alleen bij de achterdeur van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet zich ook bekommeren om de vraag of het behaalde resultaat beklijft, welke bijdrage nazorg hier kan bieden, welke samenwerking tussen instellingen hiervoor nodig is. Het doel om tot blijvende resultaten te komen, moet dan ook een speerpunt worden in de zorgprogrammering om samenwerking tussen zorgaanbieders aantrekkelijk te maken. Een integrale aanpak De indruk kan bestaan dat de ontwikkeling van een zorgprogramma vooral een inhoudelijke kwestie is. Als sluitstuk van de ontwikkeling van een programma zou dan nog de relatie moeten worden gelegd met het Bureau Jeugdzorg en de organisatorische, bestuurlijke en financiële inbedding moeten plaatsvinden. De veldprojecten laten echter zien dat dit sluitstuk ook het einde van een zorgprogramma kan betekenen. Professionals, managers en bestuurders zijn vaak sterk gericht op de instandhouding van de autonomie van hun organisatie en de aan die autonomie verbonden werk- en bedrijfsprocessen. Een soepel verloop van de ontwikkeling en de uitvoering van een zorgprogramma kan daardoor in de knel komen. Er is dan ook een integrale aanpak vereist, waarin de hulpverlening, het management en het bestuur worden ingericht op een op samenwerking georiënteerde jeugdzorg. Figuur 4 vat samen welke uitgangspunten zijn gehanteerd en welke doelen en voorwaarden daarmee samenhangen. De voorwaarden komen in de verschillende deeladviezen van de projectgroep aan de orde. De laatste kolom van figuur 4 laat zien waar dat met name gebeurt.

28

Figuur 4. Samenvatting uitgangspunten, doelen en voorwaarden modularisering en zorgprogrammering Algemene visie op jeugdzorg: basis voor de vernieuwing De rechten van het kind - De jeugdige centraal: vraaggestuurd werken - Passend aanbod: hulp op maat - Samenhang in de jeugdketen - Activeren in plaats van compenseren Uitgangspunten

Doelen / gewenste eindsituatie

Voorwaarden

De zorg moet transparanter worden. Modules en zorgprogramma’s moeten transparant maken wat de jeugdzorg als antwoord heeft op de hulpvragen van cliënten.

De zorg is transparant. Met modules laat de zorgaanbieder aan de cliënten, verwijzers, het Bureau Jeugdzorg, financiers en beleidmakers zien wat voor aanbod hij in huis heeft. Voor bepaalde doelgroepen is bovendien helder welke modules er in zorgprogramma’s zijn ondergebracht.

Eenheid van taal (zie deeladvies 1)

De zorg moet vraaggerichter worden. Modularisering en zorgprogrammering moeten bijdragen aan een vraaggerichtere jeugdzorg.

De vraaggerichtheid van de zorg is versterkt. De modularisering en de zorgprogrammering moeten ertoe leiden dat de zorg vraaggerichter is geworden.

Modularisering van het stelsel (zie deeladvies 2) Modules en de combinaties daarvan in programma’s zijn duidelijk en volgens vaste regels omschreven (zie deeladvies 4). Adequate toegang Het recht op zorg wordt vastgelegd in een transparante toewijzing van modules (zie deeladviezen 2 en 3). Eenheid van taal (zie deeladvies 1) Zicht op hulpvragen via adequate hulpvraaganalyse, via registratie in de toegang en via vraagstudies. Instellingen leren dit zicht op hulpvragen te gebruiken bij het formuleren van aanbod (zie deeladvies 4).

29

Uitgangspunten

Doelen / gewenste eindsituatie

Voorwaarden

De zorg moet op maat zijn. Het aanbod moet op een samenhangende manier zijn toegesneden op de individuele hulpvraag. Modules en zorgprogramma’s moeten dit gemakkelijker maken.

De flexibiliteit in de zorg is bewaard / vergroot. De zorgprogrammering en de modularisering van de zorg moeten leiden tot een flexibeler zorgaanbod, om gemakkelijker te kunnen inspelen op de hulpvragen van cliënten.

Eenheid van taal (zie deeladvies 1)

Samenwerking moet beter. De samenwerking binnen en over de grenzen van de jeugdzorg moet beter. Lokale en aanpalende voorzieningen zijn zowel ‘voorliggend’ als ‘naastliggend’ en ‘achterliggend’ (nazorg) te positioneren.

Er is samenhang in de zorg. De integrale toegang, het individuele hulpverleningsplan en de daaraan gekoppelde coördinatie moeten op het cliëntniveau tot samenhang in de zorg leiden. Op het niveau van doelgroepen moeten zorgprogramma’s de samenhang in een structurelere vorm vastleggen. De zorg is effectief. De zorg leidt bij cliënten tot de bedoelde resultaten en deze resultaten zijn blijvend, onder meer omdat de jeugdzorg gericht is op ‘empowerment’ van cliënten.

Modules en zorgprogramma’s moeten nuttig en effectief zijn. Modularisering en zorgprogrammering zonder systematische evaluatie houdt voor de projectgroep geen echte vernieuwing in.

30

Modularisering van het stelsel (zie deeladvies 2) Adequate toegang De toewijzing van modules moet voldoende ruimte geven om op ontwikkelingen in de hulpvraag in te kunnen spelen (zie deeladviezen 2 en 3). Eenheid van taal (zie deeladvies 1) Het gemeenschappelijk belang van effectieve hulp (zie deeladvies 2) Een integrale aanpak Hulpverlening, management en bestuur stellen zich in op samenwerking en ketenkwaliteit (zie deeladviezen 4 en 5). Eenheid van taal (zie deeladvies 1) Het gemeenschappelijk belang van effectieve hulp: Er is monitoring van effectiviteit. Hulpverlening, management en bestuur is op resultaat gericht. (zie deeladviezen 4 en 5).

Uit de opsomming van voorwaarden in figuur 4 blijkt dat de modularisering en zorgprogrammering vele facetten van de jeugdzorg raken. Duidelijk wordt dan hoezeer deze vernieuwing ingrijpt in de hele sector. Er moet veel worden aangepakt om de doelen te bereiken, die met de vernieuwing worden nagestreefd. Overigens hoeft niet noodzakelijk geheel aan de voorwaarden te zijn voldaan voordat de zorgprogrammering plaats kan vinden. De veldprojecten laten zien dat de opbouw van een zorgprogramma ook als een hefboom kan werken om meer aandacht te trekken voor de ontwikkeling van de hierboven beschreven facetten. De projectgroep is echter, mede op grond van ervaring met de veldprojecten, van oordeel dat de zorgprogrammering te veel risico loopt te mislukken als deze facetten in een te laat stadium de aandacht krijgen.

Advies op hoofdlijnen Hoe moet de modularisering van de jeugdzorg en de zorgprogrammering nu verder gestalte krijgen? Voor de beantwoording van deze vraag heeft de projectgroep een aantal deeladviezen opgesteld (zie deel II). Per deeladvies volgt hier een samenvatting. Definitie van begrippen Om aan het gebrek aan eenheid in taal binnen de jeugdzorg een einde te maken, is voor de jeugdzorg een gegevenswoordenboek ontwikkeld, het zogeheten Gegevenswoordenboek Jeugdzorg (GWJ).13 In dat GWJ zijn termen als ‘geslacht’, ‘culturele achtergrond van de jeugdige’ en ‘problematiek’ van standaarddefinities voorzien. Het GWJ wordt beheerd en geïmplementeerd door het Centraal Informatiepunt Jeugdzorg (CIJ). Alle wijzigingen van het GWJ verlopen via het CIJ. Nu zijn begrippen als ‘module’ en ‘zorgprogramma’ nog niet in het GWJ vastgelegd. De projectgroep vindt echter dat dit wel moet gebeuren, zodat in de verdere opbouw van de zorgprogrammering begripsverwarring kan worden voorkomen. Ook voor de rest van dit eindadvies is het belangrijk de termen helder te stellen. Daarom adviseert de projectgroep de in figuur 5 genoemde begrippen in het GWJ op te nemen. De projectgroep stelt ===================================================== 13

Zie Gegevenswoordenboek GFO-jeugdzorg. Versie I. Rijswijk: ministerie van VWS, december 1997. Inmiddels is de naam van het gegevenswoordenboek gewijzigd in Gegevenswoordenboek Jeugdzorg (GWJ). Een tweede versie van het GWJ wordt eind 2000 verwacht.

31

tevens voor dat het CIJ de opdracht krijgt om voor de GWJ-opname en de implementatie van deze begrippen zorg te dragen. Figuur 5. In het GWJ op te nemen begrippen Zorgprogramma

Doelgroep

Hulpvraag Functie

Module

Hulpverleningstraject of Zorgtraject

Programmacoördinatie

Casemanagement

Zorg- of behandelcoördinatie

32

Een zorgprogramma in de jeugdzorg is een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modules ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep. De doelgroep van een zorgprogramma is de groep cliënten die gekenmerkt worden door een vergelijkbare hulpvraag. De hulpvraag is de vraag om hulp zoals de cliënt of de mensen in zijn of haar omgeving deze stellen. Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (zorg)activiteit, zoals het bieden van informatie, behandeling, verblijf. Een module is een homogene eenheid van zorg die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen. De module geeft aan welke functies centraal staan, wat de duur en de frequentie is van de zorgactiviteiten, welke deskundigheden benodigd zijn en welke kosten eraan verbonden zijn. Een hulpverleningstraject of zorgtraject is een schakeling van zorgactiviteiten die worden gepland en uitgevoerd in het kader van een individueel hulpverlenings- of zorgplan. Programmacoördinatie omvat het namens de in een programma participerende zorgaanbieders coördineren van uitvoeringsfuncties op het niveau van de doelgroep of deeldoelgroepen van het programma. Casemanagement omvat het namens Bureau Jeugdzorg uitvoeren van de plaatsersfuncties op het niveau van de individuele cliënt. Zorg- of behandelcoördinatie omvat het namens de uitvoerders coördineren van de toepassing van uitvoeringsfuncties op het niveau van de individuele cliënt.

De definitie van de term zorgprogramma geeft aan dat een programma altijd bestaat uit twee of meer modules. Voor groepen cliënten die met één module goed zijn te helpen, is geen zorgprogramma nodig. Een programmaverband bestaat altijd uit een samenhangend aantal modules. Er zijn afspraken gemaakt over de uitvoering en er is in een algemene coördinatie voorzien. Ook specificeert een programma altijd wat men wil bereiken en hoe men dat wil bereiken (de modules worden doelgericht en planmatig ingezet). In een programma staat voorts altijd een doelgroep centraal. Deze doelgroep wordt gekenmerkt door een gemeenschappelijke hulpvraag. Een programma is dus per definitie hulpvraaggericht. Een voorbeeld van een hulpvraag is: ‘Help onze kinderen minder last te hebben van het drukke gedrag en help ons als opvoeders en help de scholen er goed mee om te gaan.’ Functies beschrijven in globale termen wat de jeugdzorg doet. De projectgroep stelt voor de uitvoeringsfuncties in drie groepen in te delen:14 - groep 1: behandeling, begeleiding, training, revalidatie; - groep 2: verblijf, verzorging, verpleging, bieden van vervangende opvoedende / vormende relatie, dagbesteding; - groep 3: informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie. Deze driedeling is een belangrijke basis voor de onderscheiding van modules. Een module is een afgebakend hulppakketje, waarin een of een aantal functies centraal staan. Om de eenheid van de module te waarborgen, mag in een module nooit een combinatie voorkomen van groep-1-functies met groep-2- en / of groep-3-functies. Ook combinaties van groep-2- en groep-3-functies mogen niet voorkomen. Verder geeft de module aan in wat voor vorm de functie of de functies worden uitgevoerd (wat betreft duur, aantal contacten enzovoort). Modules zijn handige bouwstenen voor het maken van programma’s. Ook kunnen er individuele hulpverleningstrajecten mee worden samengesteld. Dergelijke trajecten of programma’s kunnen de grenzen van de jeugdzorg overschrijden. Om de coördinatie van activiteiten in het kader van een programma en een hulpverleningstraject aan te duiden stelt de projectgroep een =====================================================

14 De functies van het Bureau Jeugdzorg en de algemene functies van jeugdzorginstellingen - zoals administratie, methodiekontwikkeling - zijn hier buiten beschouwing gelaten. Zie daarvoor deeladvies 1.

33

driedeling voor: programmacoördinatie, casemanagement en zorg- of behandelcoördinatie. De projectgroep wijst erop dat het hier gaat om een onderscheid in taken. Deze taken hoeven niet per se ook door verschillende personen te worden uitgevoerd. Stelsel van modules en zorgprogramma’s Hoe moet het jeugdzorgstelsel er volgens de projectgroep nu uit komen te zien? Belangrijk is dat het stelsel zo flexibel mogelijk wordt ingericht. Het aanbod zou daarom in principe uit drie elementen, of combinaties daarvan, moeten bestaan. - De cliënt moet een aanbod kunnen krijgen in de vorm van een zorgprogramma. Dat programma regelt dat er een combinatie van modules is, die een goed antwoord geeft op de hulpvraag van de doelgroep waartoe de cliënt zich kan rekenen. - Een cliënt kan ook een aanbod krijgen in de vorm van één module of van een ‘eigen’ combinatie van modules die niet in een programma zijn ondergebracht. Deze combinatie van modules wordt ‘op maat’ bijeengezocht, al naar gelang de individuele hulpvraag. - Ten slotte kan een cliënt ook een aanbod krijgen van nietmodulegebonden zorgactiviteiten, die binnen de uitvoeringsfuncties van de jeugdzorg vallen, maar noch in modules, noch in programma’s zijn ondergebracht. In deze situatie wordt voor de cliënt een geheel eigen, individueel en vraaggericht aanbod gemaakt. Dit kan dan worden gefinancierd uit een vernieuwings- of een zorg-opmaatbudget. De projectgroep vindt dat de jeugdzorg zo moet worden ingericht dat de drie genoemde elementen beschikbaar zijn. Modules vormen volgens de projectgroep de kern van het stelsel. Het zijn de eenheden waarmee nagenoeg het gehele aanbod van de jeugdzorg transparant kan worden gemaakt. Tevens zijn het de bouwstenen om voor specifieke doelgroepen zorgprogramma’s te maken. Ook kunnen met modules uiteenlopende, individuele hulpverleningstrajecten worden samengesteld. De ervaring leert dat de afbakening van de modules op stelselniveau aan regels gebonden moet zijn om de eenheid in het stelsel te bewaren. Gebeurt dat niet, dan ontstaat er al gauw een ‘wildgroei’ in het aantal en de soort modules in een regio. De regel moet zijn: hou het aantal modules beperkt en overzichtelijk. Op stelselniveau wordt daarom vrijwel het gehele aanbod van de jeugdzorg in een beperkt en overzichtelijk aantal eenheden ingedeeld. Voor de aanduiding van deze eenheden hanteert de projectgroep het voorlopige werkbegrip

34

basismodules (zie ook deeladvies 1). Dit zijn dan de standaardeenheden waarmee landelijk en per regio vraag en aanbod globaal op elkaar worden afgestemd. Aan elke basismodule is een bepaalde bekostigingscategorie (een gestandaardiseerd ‘financieel plaatje’) gekoppeld. Dat maakt het mogelijk om basismodules ook te gebruiken om afspraken te maken tussen financiers en zorgaanbieders over de te leveren zorg. Voor inhoudelijke doeleinden zijn binnen elk van deze basismodules gedetailleerdere, specifieke modules te onderscheiden. Hoewel voor de structuur van het stelsel deze specifieke modules een ondergeschikte rol spelen, bieden ze waardevolle informatie over de specifieke expertise en hulpvormen die een aanbieder in huis heeft. Figuur 6 geeft een voorbeeld van enkele basismodules en daarbinnen onderscheiden specifieke modules. Figuur 6. Voorbeelden basismodules (stelselniveau) en daarbinnen vallende specifieke modules* Basismodule: Specialistische, intensieve behandeling (bekostigingscategorie 12)
Module Middellangdurende, ambulante intensieve speltherapie getraumatiseerde kleuters
Module Gedragstherapie
Module Kortdurende intensieve opvoedingsondersteuning thuis Basismodule: Zeer specialistisch, intensief verblijf met behandelklimaat (bekostigingscategorie 6)
Module Gesloten, kortdurende opvang met therapeutische groepsleiding
Module Intensief specialistisch verblijf met therapeutisch klimaat * De genoemde modules en tussen haakjes vermelde bekostigingscategorieën zijn fictief

Het Bureau Jeugdzorg is de instantie die de zorg aan de cliënten toewijst. Het bureau doet dat in ieder geval in termen van basismodules. Waar mogelijk of noodzakelijk kan de zorgtoewijzing meer gespecificeerd zijn. Het Bureau Jeugdzorg beschikt voor de zorgtoewijzing over een overzicht van de basismodules die in een regio te leveren zijn. Gekoppeld aan deze basismodules verschaffen de zorgaanbieders aan het Bureau Jeugdzorg specifieke modulebeschrijvingen als nadere productinformatie. De projectgroep heeft een eerste voorstel gemaakt voor de systematiek waarmee de jeugdzorg in basismodules en daarmee corresponderende bekostigingscategorieën wordt ingedeeld. Dat voorstel moet in een vervolgtraject tot een definitief ontwerp worden gebracht.

35

Zorgprogramma’s moeten volgens de projectgroep alleen worden ontwikkeld voor doelgroepen die daar duidelijk baat bij hebben. Er zijn geen vaste criteria om te bepalen voor welke doelgroepen dat geldt. De projectgroep denkt dat het vooral zal gaan om doelgroepen waarbij het belangrijk is dat: - een vast aantal modules in een strakke volgorde en met een strakke regie worden uitgevoerd en / of - expertise en aanbod uit verschillende instellingen gebundeld worden en / of - de toeleiding en de uitvoering van jeugdzorgaanbod naadloos aansluit bij een bepaald aanbod uit aanpalende sectoren. Ook bij deze groepen blijft het van belang geregeld de afweging te maken of werken in programmaverband de voorkeur geniet boven andere oplossingen. Het mag niet zo zijn dat de cliënt alleen maar uit bestaande programma’s en modules kan kiezen. Dat zou immers indruisen tegen het uitgangspunt van vraaggerichte zorg. Daarom moeten de financiers en de zorgaanbieders in een regio (onder leiding van de provincie) per jaar afspraken maken over een hoeveelheid niet-modulegebonden zorgactiviteiten die beschikbaar is. Het (vernieuwings- of zorg-op-maat) budget voor die zorg is in beheer van de zorgtoewijzing van het Bureau Jeugdzorg en wordt cliëntgebonden aangesproken. Bij een jeugdzorgstelsel dat bestaat uit modules, een selectief aantal programma’s en een deel niet-modulegebonden zorg moet goed gelet worden op samenhang in de zorg aan cliënten. Die samenhang moet op drie manieren in het stelsel worden ingebouwd: - via de zorgprogramma’s die voor specifieke doelgroepen zijn ontwikkeld; - door een integrale toegang te vormen; - door goede coördinatiefuncties in het stelsel neer te zetten. Over de vorming van zorgprogramma’s is al het een en ander opgemerkt. De meerwaarde van een programma bestaat uit een transparante en een samenhangende bundeling van modules, die een effectief antwoord geeft op een complexe hulpvraag van een specifieke doelgroep. De integrale toegang verdient extra aandacht. De opbouw van een goed functionerend Bureau Jeugdzorg is voor de hulp aan complexe doelgroepen belangrijk, maar niet voldoende. De hulp aan deze

36

doelgroepen bestaat immers vaak ook uit zorg en diensten uit aanpalende sectoren. Nodig is daarom dat provincies met de financiers en de overheden van aanpalende sectoren afspraken maken over de mogelijkheden van ‘grensverkeer’ tussen de jeugdzorg en deze aanpalende sectoren. Ter ondersteuning daarvan moet de landelijke overheid modelregelingen maken voor de combinatie van screening-, indicatie- en toewijzingsprocedures uit de verschillende sectoren. De prioriteit gaat daarbij, wat de projectgroep betreft, uit naar de jeugdzorg en het onderwijs, de instellingen voor de uitvoering van justitiële strafmaatregelen en opgelegde hulp, de volwassenen-ggz, de zorg voor verstandelijk gehandicapten en enkele lokale instellingen en voorzieningen (het AMW, de verslavingszorg, de thuiszorg, speciale arbeidsvoorzieningen). Over de coördinatie van het aanbod heeft de regering eerder voorgesteld om de casemanager, c.q. het Bureau Jeugdzorg, hier een centrale rol in te laten spelen.15 De zorgaanbieders geven echter vaak aan dat zij die coördinatie liever zelf regelen. Daar staat weer tegenover dat juist die coördinatie door zorgaanbieders bij doelgroepen met complexe hulpvragen vaak niet goed gaat. De projectgroep stelt daarom de volgende rolverdeling voor. De casemanager is verantwoordelijk voor de totstandkoming van de coördinatie over het hulpaanbod. De zorgaanbieders zijn primair verantwoordelijk voor de uitvoering van die coördinatie. Dat laatste gebeurt dan op twee niveaus. Het eerste speelt zich af op het niveau van de individuele cliënt en is in handen van de zorg- of behandelcoördinator. Het tweede heeft betrekking op de algemene coördinatie van een programma. Dat gebeurt door de programmacoördinator. Het primair proces Het lijkt mooi: als al het aanbod in de regio is omschreven in (basis)modules, en Bureau Jeugdzorg heeft daarvan een overzicht, dan kan een hulpverlener van Bureau Jeugdzorg samen met de cliënt een boek doorbladeren waarin al die modules staan beschreven. Langs deze weg zoeken ze een hulpaanbod bij elkaar. Toch meent de projectgroep dat dit niet de bedoeling is. Het Bureau Jeugdzorg moet met de cliënt helder maken welk aanbod gewenst is. Het boek met modulebeschrijvingen geeft aan wat bestaat. De screening en de indicatiestelling in het Bureau Jeugdzorg moeten daarom los van het bestaande aanbod gebeuren. Bij de ===================================================== 15

Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

37

zorgtoewijzing wordt juist wel de koppeling gemaakt met het bestaande aanbod. Bij die koppeling staan het Bureau Jeugdzorg de drie eerdergenoemde elementen in het stelsel beschikbaar: zorgprogramma’s, modules en niet-modulegebonden zorgactiviteiten. Zoals eerder gesteld, is de zorgtoewijzing minstens in termen van basismodules geformuleerd. Dit wordt vastgelegd in een zorgtoewijzingsbesluit, dat de contouren aangeeft van het hulpverleningsplan. De cliënt heeft hierdoor zicht op de zorg waar hij, globaal gezien, recht op heeft. Tegelijk zijn deze basismodules nog zo algemeen, dat er voldoende ruimte blijft om in de uitvoering een nadere invulling aan het hulpverleningsplan te geven. Die ruimte is echter niet onbeperkt. De zorgaanbieder moet binnen de grenzen blijven van de toegewezen basismodules. De cliënt en de casemanager van Bureau Jeugdzorg moeten met specificaties en wijzigingen in het hulpverleningsplan akkoord gaan. Als ze bezwaren hebben, kunnen ze om een herindicatietraject vragen (dat wil zeggen een nieuwe diagnostiek, indicatiestelling en zorgtoewijzing door Bureau Jeugdzorg). Soms kan het nodig zijn om bij de zorgtoewijzing heel specifiek vast te leggen welke zorg de cliënt krijgt, bijvoorbeeld omdat de cliënt daarop staat. Cliënten moeten het recht krijgen om de zorgtoewijzing te laten gebeuren op een specifieker niveau dan dat van de basismodules. Ook kan in een regio meer in het algemeen de wens bestaan om bij de zorgtoewijzing specifieke gegevens over het hulpaanbod vast te leggen. De projectgroep vindt dat daar in elke regio afspraken over moeten worden gemaakt. Voor het overige moet van geval tot geval te beoordelen zijn of het verstandig is om modules op een gespecificeerder niveau dan de basismodules in het zorgtoewijzingsbesluit vast te leggen. Bij de toeleiding en de uitvoering van de zorg is het essentieel aandacht te besteden aan de samenhang in het hulpverleningstraject. Die samenhang is te bereiken door de coördinatie van de zorg zo veel mogelijk in één hand te houden en door een of meer zorgaanbieders te zoeken, die de gewenste modules in een samenhangend traject leveren. De stem van de cliënt moet hierbij zeer serieus worden genomen. Samenhang in de zorg is iets dat appelleert aan de beleving van de cliënt. Die beleving bepaalt uiteindelijk of de zorg samenhangend overkomt of niet.

38

Kwaliteit Een van de eerste zaken die opvallen als naar het kwaliteitsbeleid van het stelsel jeugdzorg wordt gekeken, is de veelheid aan wettelijke regelingen en sectorale kwaliteitssystemen. Elke instelling draagt in dit stelsel de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit ‘op de vierkante meter’, dat wil zeggen zorg voor kwaliteit van het eigen aanbod. Dat verhoudt zich slecht met de doelen die met zorgprogrammering en modularisering worden nagestreefd. Omdat de problematiek van cliënten niet altijd op te lossen is binnen instellingsgrenzen, zijn vaak combinaties van uiteenlopende hulpvormen nodig die de instellingsgrenzen - en soms de sectorgrenzen - overschrijden. De projectgroep pleit daarom allereerst voor harmonisatie van het kwaliteitszorgbeleid, waarin voor alle jeugdzorginstellingen vanuit jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, lvg-instellingen en jeugdbescherming gemeenschappelijke afspraken zijn vastgelegd. Daardoor worden de zorgaanbieders, die de modules in samenhang met elkaar bieden, in staat gesteld afspraken te maken over de kwaliteit van het totale zorgprogramma. De betrokkenheid van de jeugdbescherming, waarin tot nu toe een hoofdzakelijk eigen kwaliteitsbeleid gevolgd wordt, dient versterkt te worden. Een volgende stap die gezet moet worden, is het beschrijven van kwaliteitscriteria waar programma’s en modules minimaal aan moeten voldoen. Met deze criteria moet de kwaliteit expliciet en toetsbaar worden gemaakt. Criteria formuleren vergt nog de nodige aandacht. Een eerste exercitie op dit terrein, uitgaande van de doelen van zorgprogrammering en modularisering, laat de volgende aandachtspunten zien: - De zorg is transparant Om de transparantie van de jeugdzorg te vergroten is het noodzakelijk eisen te stellen aan de beschrijving van modules en zorgprogramma’s. De projectgroep adviseert de werkgeversorganisaties hun instellingen te vragen gebruik te maken van de handleiding die voor deze beschrijving is ontwikkeld. - De zorg is vraaggericht In een vraaggerichte zorg dient de cliënt centraal te staan. De praktijk leert ons dat het cliëntenperspectief nog te weinig uit de verf komt. De projectgroep adviseert dat gezocht wordt naar instrumenten om dat perspectief meer tot zijn recht te laten komen. Zorgaanbieders moeten hulpverleners de ruimte geven om zich het vraaggericht werken eigen te maken. Dit betekent onder meer dat er afspraken moeten worden gemaakt over scholing en deskundigheidsbevordering. Instellingen zouden een certificaat moeten ontvangen

39

-

-

indien zij het vraaggericht werken in voldoende mate verankerd hebben in de organisatie. De provincies zullen, als het aan de projectgroep ligt, de komende jaren het zicht op de manifeste hulpvragen verbeteren door kwaliteitseisen te stellen aan de registratie van hulpvragen, screenings- en indicatiebesluiten en zorgtoewijzingen in de Bureaus Jeugdzorg. Ook zullen de provincies er meer in moeten investeren die hulpvragen in beeld te brengen, die de jeugdzorg niet bereiken maar waar de sector wel een aanbod voor moet ontwikkelen (de zogeheten latente hulpvragen). Langs deze weg wordt het fundament van een vraaggerichte jeugdzorg versterkt. De zorg is flexibel en samenhangend In zowel een individueel hulpverleningstraject als een zorgprogramma stemmen zorgaanbieders hun activiteiten af met voorliggende, naastliggende en achterliggende voorzieningen. De samenhang die in deze zorg tot stand moet komen - zowel op individueel niveau als op organisatieniveau - wordt omschreven met de term ‘ketenkwaliteit’. De projectgroep vindt dat de komende periode met verhoogde prioriteit aandacht moet worden besteed aan de uitwerking van ketenkwaliteit. Met name moeten er afspraken worden gemaakt over de criteria die van belang zijn bij de kwaliteitsbepaling van de inhoudelijke samenhang en de coördinatie van het intersectorale aanbod in de regio. De zorg is effectief Een van de doelen die de projectgroep met behulp van zorgprogrammering en modularisering wil halen is effectieve zorg. De projectgroep stelt voor dat monitoring en vervolgens de evaluatie van de effectiviteit van de zorg een belangrijk speerpunt wordt voor de komende jaren. De rijksoverheid dient de ontwikkelingen die er in de trajecten van Beleidsregistratie en het programma Kwaliteitszorg op dit terrein plaatsvinden bijeen te brengen.

Bovenstaande aandachtspunten voor het formuleren van kwaliteitscriteria rondom zorgprogrammering en modularisering moeten de komende jaren verder hun beslag krijgen. De projectgroep vindt niet dat dit geïsoleerd moet gebeuren, maar dat zo veel als mogelijk moet worden aangesloten bij de activiteiten die reeds in het kader van het programma Kwaliteitszorg worden ondernomen.

40

Financiering, organisatie en bestuur De noodzakelijke vernieuwing van de jeugdzorg staat of valt met het vinden van een goede manier om het modulaire stelsel te verbinden met de uiteenlopende financieringssystemen waar zorgaanbieders mee te maken hebben. Om die verbinding te maken, stelt de projectgroep twee modellen voor. - Model kostprijsberekening module Dit eerste model is te gebruiken om de kostprijzen van modules op een eenvoudige manier en toch zo dicht mogelijk bij de realiteit te bepalen. De projectgroep adviseert om dat model als voorlopige standaard te stellen voor de berekening van de kosten van een module. Het model gaat ervan uit dat een deel van de meerkosten van programma’s wordt verrekend in de kostprijzen van modules. - Model bekostigingscategorieën jeugdzorg Dit tweede model biedt een inzichtelijke systematiek voor de koppeling van een bekostigingscategorie aan elke basismodule in de jeugdzorg. De bekostigingscategorieën zijn voor zorgaanbieders en financiers te gebruiken om globale afspraken te maken over de financiële middelen en de te leveren prestaties op het niveau van basismodules. De financiers kunnen aan de bekostiging van een module een opslag toekennen indien de module wordt ondergebracht in een effectief zorgprogramma. Voor beide modellen geldt dat ze een voorlopige standaard bieden. Nodig is dat het ministerie van VWS een vervolgtraject opzet, dat leidt tot definitieve modellen. Daarnaast is het aan te bevelen dat de gezamenlijke partijen in de jeugdzorg aan het CIJ de opdracht verstrekken om met een voorstel te komen voor de standaardisatie van de registratie die in het kader van de financiering van de jeugdzorg bij de modulaire zorgtoewijzing relevant is. Ten aanzien van de organisatie van een stelsel van modules en zorgprogramma’s blijken er in de praktijk veel knelpunten te bestaan. Elke zorgaanbieder heeft immers vaak eigen verantwoordelijkheden en hij moet zich houden aan de voor hem geldende wettelijke regelingen. De projectgroep is er geen voorstander van om de organisaties vanwege de vorming van een programma te laten fuseren. De organisatie van een zorgprogramma moet zo flexibel en open zijn, dat alle potentiële samenwerkingspartners kunnen deelnemen, zonder de dreiging dat die deelname de zelfstandigheid van de eigen instelling op de tocht zet. De projectgroep adviseert te kiezen voor een samenwerkingsverband als de organisatievorm waarmee de instellingen zich aan een zorgprogramma

41

verbinden. Kenmerk van een samenwerkingsverband is dat het een organisatie van organisaties (instellingen) is. De inhoudelijke binding staat daarin voorop: men wil gezamenlijk een effectief antwoord bieden op de hulpvragen van de cliënten in de doelgroep. De participerende instellingen behouden hun zelfstandigheid. Zij leveren een inbreng in het programma in de vorm van modules. Tevens zorgen zij ervoor dat er twee zaken goed zijn geregeld: - Ten eerste is er voorzien in coördinatie. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor deze coördinatie liggen, strikt genomen, bij een samenwerkingsverband verspreid over de deelnemende instellingen. Dit wordt ook wel een geschakelde verantwoordelijkheid genoemd. Dit is niet altijd werkbaar, zeker niet als er veel instellingen bij een programma zijn betrokken. De deelnemende instellingen wijzen in dat geval een commissie of een functionaris aan, die de coördinatie op zich neemt en die de instellingen adviseert wat zij - vanuit het programmabelang geredeneerd - moeten ondernemen. De instellingen spreken af in hoeverre zij deze adviezen als bindend beschouwen. - Ten tweede maken de participerende organisaties voor elkaar inzichtelijk hoe de afspraken over de taken en de inzet in het programma worden nagekomen. Met het oog daarop stemmen de organisaties hun cliëntvolg-, kwaliteits- en managementinformatiesystemen op elkaar af. Voor de jeugdzorgsector bepleit de projectgroep in dit verband een vergaande harmonisatie van deze systemen. De modularisering en de zorgprogrammering vragen ook om de nodige bestuurlijke aandacht, zo blijkt uit een praktijkstudie. Er is landelijk nog geen duidelijk kader gesteld, en dat is een belangrijk knelpunt als er modules en zorgprogramma’s moeten worden ontwikkeld en geïmplementeerd. In de praktijk is de ontwikkeling van modules en programma’s echter al volop gaande. De projectgroep vindt het dan ook nodig dat er op landelijk niveau snel wordt vastgesteld of haar eindadvies het kader vormt van waaruit het verdere proces van de zorgprogrammering en de modularisering vorm krijgt. Dat verdere proces kan alleen maar slagen als de zorgaanbieders de nodige ondernemingsruimte krijgen. De projectgroep adviseert daarom om, binnen het landelijk gestelde kader, een intersectoraal en evenwichtig systeem van ondernemingsruimte met bestuurlijke controle te creëren. Dat systeem bevat minstens de volgende elementen: - een transparant, modulair aanbod; - substitutieruimte om flexibel op de zorgvragen in te kunnen spelen; - financiële prikkels en sancties.

42

De projectgroep constateert dat de ene deelsector in de jeugdzorg verder van het gebruik van dit soort elementen afstaat dan de andere. Het is daarom onder meer noodzakelijk op deze punten de financieringssystematieken te harmoniseren, zodat zorgaanbieders gezamenlijk en als gelijkwaardige partners met de nodige flexibiliteit kunnen opereren. Een specifiek probleem bij de vorming van samenwerkingsverbanden is dat de inhoudelijke binding vooropstaat. De partners kunnen elkaar niet dwingen samen te werken. De praktijk laat zien dat zorgprogramma’s daardoor in het slop kunnen raken. De projectgroep vindt het daarom nodig dat de vorming van samenwerkingsverbanden wordt gestimuleerd door sturingsmogelijkheden van buitenaf te benutten. De projectgroep draagt daarvoor in de uitwerking van dit advies verschillende suggesties aan. Stand van zaken en aanbevelingen voor het vervolgtraject Met het doel zicht te verkrijgen op de mogelijkheden en de beperkingen van het werken met modules en zorgprogramma’s zijn onder de verantwoordelijkheid van de projectgroep in de periode van 1998 tot 2000 in totaal elf veldprojecten van start gegaan. Deze veldprojecten hebben circa anderhalf jaar tijd gekregen om zorgprogramma’s te ontwikkelen en zo mogelijk ook operationeel te maken. De projectgroep heeft de wijze waarop de elf veldprojecten zijn uitgevoerd, niet geregisseerd. De veldprojecten, onderling zeer verschillend voor wat betreft inhoud, opzet en werkwijzen, hebben zodoende de ruimte gekregen om in de praktijk te experimenteren met verschillende aspecten van zorgprogrammering. Dat heeft veel informatie opgeleverd, met name over het proces van de ontwikkeling van zorgprogramma’s. Aan de operationele fase zijn de projecten over het algemeen nog weinig toegekomen. Gelijktijdig aan de uitvoering van de veldprojecten is een landelijke monitoring uitgevoerd. Daarin is in 1999, en nog een keer in 2000, op globale wijze nagegaan wat er op het gebied van modularisering en zorgprogrammering in de provincies ontwikkeld is. Tevens is geprobeerd beschrijvingen van modules en programma’s te verzamelen in een landelijke databank. Verder zijn vijf ‘stimuleringsprojecten’ van start gegaan. Deze projecten kregen elk een meer ‘speciale’ opdracht. Dit hield in, dat zij in een relatief korte periode een specifiek thema rondom zorgprogrammering nader uitwerkten. In een project is bijvoorbeeld de relatie tussen hulpvraag, hulpplan en zorgprogramma onder de loep genomen; in een ander project zijn de organisatorische aspecten nader onderzocht.

43

De ontwikkelingen in zowel de veldprojecten als de stimuleringsprojecten zijn nauwgezet gevolgd. Daarvan is uitgebreid verslag gedaan in afzonderlijke rapportages. In deeladvies 6 gaat de projectgroep hier nader op in. De kennis en praktijkervaring die in de experimentele projecten zijn opgedaan, geven richting aan de verdere vernieuwing van de jeugdzorg in de vorm van zorgprogramma’s en modules. De experimentele fase is nu voor een belangrijk deel achter de rug. De projectgroep adviseert de partijen in de jeugdzorg een volgende stap te zetten en een richtinggevend kader in te voeren, waarbinnen de (verdere) implementatie van zorgprogrammering de komende jaren kan plaatsvinden. De projectgroep heeft daarvoor in deeladvies 6 een reeks van voorstellen geformuleerd, die aangeven wat de partijen in de jeugdzorg op de korte en de lange termijn zouden moeten uitvoeren om de gestelde doelen te realiseren en te komen tot daadwerkelijke vernieuwing in de jeugdzorg. Een puntige samenvatting van de adviezen 1. Definitie van begrippen

•

2. Stelsel van modules en programma´s

•

•

44

De volgende begrippen worden in het GWJ opgenomen: zorgprogramma, doelgroep, hulpvraag, functie, module, hulpverleningstraject /zorgtraject, programmacoördinatie, zorg- of behandelcoördinatie. Het CIJ krijgt de opdracht om hiervoor, en voor de implementatie van de begrippen, te zorgen. De definitieve benaming van de eenheden waarmee het aanbod van de jeugdzorg op stelselniveau wordt aangeduid (in dit eindadvies voorlopig ´basismodules´ genoemd – zie deeladvies 1) wordt in een vervolgtraject vastgesteld. De jeugdzorg bouwt per regio een jeugdzorgstelsel op, dat bestaat uit drie elementen: zorgprogramma’s, modules en nietmodulegebonden zorgactiviteiten. De regio biedt een dekkend stelsel van basismodules. Deze basismodules zijn de eenheden waarmee financiers en zorgaanbieders afspraken maken over te leveren zorg. De landelijke overheid entameert een traject waarin de basismodules gestandaardiseerd zijn en voor alle jeugdzorg-

2. Stelsel van modules en programma´s (vervolg) •

•

•

•

•

•

sectoren worden vastgesteld. Binnen een basismodule kunnen zorgaanbieders meer specifieke modules onderscheiden. Zorgprogramma’s worden alleen ontwikkeld voor die doelgroepen die daar duidelijk baat bij hebben. In de regiovisie wordt vastgesteld om welke doelgroepen het gaat. Er kunnen ook niet-modulegebonden zorgactiviteiten geleverd worden. Het jaarlijkse budget daarvoor is in beheer van de zorgtoewijzing en wordt cliëntgebonden aangesproken. De zorgtoewijzing geschiedt in termen van te leveren basismodules of zo mogelijk en noodzakelijk in concretere bewoordingen (specifieke modules en/of niet-modulegebonden zorgactiviteiten). De verantwoordelijkheid voor het tot stand brengen van de coördinatie over de uitvoering van het aanbod op het individuele niveau berust bij Bureau Jeugdzorg, i.c. de casemanager. Deze geeft aan een of meer zorgaanbieders opdracht om de coördinatie uit te voeren. De provincies maken met de verantwoordelijke financiers en overheden van aanpalende sectoren afspraken over de mogelijkheden van ‘grensverkeer’ tussen de jeugdzorg en de aanpalende sectoren. De landelijke overheid laat modelregelingen ontwikkelen voor grensoverschrijdende toelatingsprocedures. De prioriteit gaat daarbij uit naar het grensverkeer tussen enerzijds de jeugdzorg en anderzijds het onderwijs, de instellingen voor de uitvoering van justitiële strafmaatregelen en opgelegde hulp, de volwassenen-ggz, de zorg voor verstandelijk gehandicapten, lokale instellingen en voorzieningen (AMW, verslavingszorg, thuiszorg, speciale arbeidsvoorzieningen).

45

3. Het primair proces

•

•

4. Kwaliteit

•

•

•

•

•

46

De cliënt heeft het recht om een zorgtoewijzingsbesluit te vragen dat op een meer gespecificeerd niveau dan de basismodules aangeeft welke zorg de cliënt krijgt. Wijzigingen in het aanbod zijn zonder een nieuw toewijzingsbesluit mogelijk, voor zover deze wijzigingen geen verandering van basismodule tot gevolg hebben. De cliënt en de casemanager kunnen tegen een voorgestelde wijziging bezwaar maken en Bureau Jeugdzorg vragen om een herindicatietraject. Het rijk en de werkgeversorganisaties nemen de totstandkoming van een intersectoraal kwaliteitsbeleid (jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugdbescherming en jeugd-lvg omvattend) met spoed ter hand. De afspraken die in het kader van het landelijke programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg reeds zijn gemaakt, worden gescreend en, waar nodig, aangepast op toepasbaarheid bij zorgprogrammering en modularisering. VOG, GGZ-N, Vedivo en de lvg-instellingen nemen het voortouw bij de snelle invoering van (nieuwe) instrumenten om het perspectief van de cliënt op de hulpvraag te expliciteren. Hulpverleners, managers en bestuurders worden getraind in het vraaggericht werken. De werkgevers certificeren instellingen die voldoen aan criteria van vraaggericht werken. Financiers stellen daarvoor een toereikend budget ter beschikking. Bureaus Jeugdzorg en zorgaanbieders spreken onder regie van de provincie af aan welke kwaliteitseisen de hulpvraaganalyses, de screenings- en indicatiebesluiten en toewijzingen moeten voldoen in de opbouwperiode van Bureau Jeugdzorg en het modulaire aanbod. De gezamenlijke partijen in de jeugdzorg verstrekken aan het CIJ de opdracht voor de formulering van een landelijk geldend eisenpakket voor de registratie van de hulpvragen en de daaraan gekoppelde screenings- en indicatiebesluiten en zorgtoewijzingen.

4. Kwaliteit (vervolg)

• •

• •

5. Financiering, organisatie en bestuur

•

•

•

De provincies voeren een gezamenlijk beleid in de ontwikkeling van studies naar de latente hulpvraag. De instellingen van de VOG, GGZ-Nederland, Vedivo en de lvg binden zich aan de handleiding voor het schrijven van modules en programma´s. In het Programma Kwaliteitszorg wordt aan de uitwerking van ´ketenkwaliteit´ prioriteit gegeven. De ministeries van VWS en Justitie starten, met vertegenwoordigers vanuit het CIJ en het programma Kwaliteitszorg, een traject met het doel de resultaatbepaling van zorgprogramma’s en modules te verbinden met registraties die in het kader van het ISIS en Kwaliteitszorg worden ontwikkeld. Het door de projectgroep beschreven model voor de kostprijsberekening van een module wordt als voorlopige standaard gesteld voor de berekening van de kosten van een module. Elke basismodule in de jeugdzorg correspondeert bovendien met een bekostigingscategorie. De financiers en de aanbieders maken afspraken over te leveren modules op grond van de bekostigingscategorieën. Het ministerie van VWS entameert een traject waarin de modellen voor de kostprijsberekening en de afbakening van de bekostigingscategorieën definitief worden vastgesteld. De meerkosten van programma´s worden voor een deel verrekend in de kostprijzen van modules. Voor het overige deel kunnen financiers als prikkel aan de bekostiging van een module een opslag toekennen, indien de module wordt ondergebracht in een effectief zorgprogramma. Instellingen gaan samenwerkingsverbanden aan om de gewenste zorgprogramma’s te realiseren. De vorming van deze samenwerkingsverbanden wordt gestimuleerd door sturingsmogelijkheden van buitenaf te benutten. De projectgroep heeft hiervoor suggesties geformuleerd.

47

5. Financiering, organisatie en bestuur (vervolg)

•

• 6. Vervolgtraject

48

•

Er komt een intersectoraal en evenwichtig systeem van ondernemingsruimte voor jeugdzorgaanbieders met een bestuurlijke controle, bestaand uit (1) een gestandaardiseerd modulair aanbod, (2) ruimte om te kunnen substitueren tussen modules, en (3) door financiers gehanteerde prikkels en sancties. De verschillende financieringssystematieken worden op de laatste twee punten geharmoniseerd. Er komt een richtinggevend kader waarbinnen de (verdere) implementatie van zorgprogrammering de komende jaren kan plaatsvinden. Het rijk draagt zorg voor de noodzakelijke verankering van dat kader in de nieuwe Wet op de jeugdzorg. De partijen in de jeugdzorg komen een implementatieplan overeen. De projectgroep heeft daarvoor een reeks van voorstellen geformuleerd.

49

Deel II. Deeladviezen

50

51

Deeladvies 1. De kernbegrippen 1.1 Inleiding De voorloper van de projectgroep Zorgprogrammering, de zogeheten stuurgroep Programma’s in de jeugdzorg, signaleerde in 1997 dat begrippen op het terrein van de zorgprogrammering voor veel verwarring zorgen. Van een eenheid in taal bleek geen sprake. Zij pleitte daarom voor de ontwikkeling van landelijk geldende definities.16 De projectgroep Zorgprogrammering kon dit bij haar start in 1997 alleen maar onderschrijven. Een eenduidige terminologie bevordert de uitwisseling van kennis en ervaring omtrent de modularisering en programmering van de jeugdzorg. Bovendien biedt het een basis om tot een landelijke normering te komen van belangrijke aspecten van de modularisering en de programmering. Voor de standaardisering van begrippen in de jeugdzorg is het gegevenswoordenboek voor het Gemeenschappelijk Functioneel Ontwerp-jeugdzorg17 ontwikkeld, dat inmiddels Gegevenswoordenboek Jeugdzorg (GWJ) is gaan heten. In dat GWJ zijn termen als ‘geslacht’, ‘culturele achtergrond van de jeugdige’ en ‘problematiek’ van standaarddefinities voorzien. Het GWJ wordt beheerd en geïmplementeerd door het Centraal Informatiepunt Jeugdzorg (CIJ). Alle wijzigingen van het GWJ verlopen via het CIJ. Begrippen als ‘module’ en ‘zorgprogramma’ zijn in het GWJ (nog) niet vastgelegd. Termen als functies, modules, programma’s zullen, als het aan de projectgroep ligt, echter veelvuldig gebruikt gaan worden. Dat kan alleen maar goed werken als deze termen helder zijn omschreven en in het GWJ worden opgenomen. Aan het eind van 1998 heeft de projectgroep na een uitgebreide consultatie van het veld een advies uitgebracht, waarin de belangrijkste begrippen in de zorgprogrammering zijn omschreven.18 De ===================================================== 16

Yperen, T.A. van en E. van Rest (red.). Voortbouwen aan programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 1998 17 Gegevenswoordenboek GFO-jeugdzorg. Versie I. Rijswijk: ministerie van VWS, december 1997. Een tweede versie van het (inmiddels hernoemde) gegevenswoordenboek jeugdzorg (GWJ) wordt eind 2000 verwacht. 18 Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt. Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 1999

52

staatssecretaris van VWS stelde in een brief naar aanleiding van dit advies: ‘Het lijkt ons verstandig uw voorstel te volgen om deze definities als werkdefinities te beschouwen gedurende de looptijd van het project Zorgprogrammering. Tegelijkertijd mag dit echter niet betekenen dat organisaties een eigen koers kunnen blijven varen in de door hen gehanteerde terminologie op dit vlak. De definities van de projectgroep vormen wel de leidraad.’19 De projectgroep stelde zich ten doel aan het einde van haar functioneren de definities op grond van de opgedane ervaringen te herijken en waar nodig bij te stellen. Het uitgangspunt daarbij was de wijzigingen zo beperkt mogelijk te houden, om de nodige continuïteit in de begripshantering te waarborgen. De projectgroep heeft in april en mei 2000 de definities van de begrippen in een nieuwe consultatieronde aan sleutelfiguren voorgelegd. Gevraagd is of er op grond van de ervaring met het werken met de begrippen aanleiding is tot bijstelling. De projectgroep constateert dat er geen reden is om de definities van de begrippen grondig te herzien. Op een aantal plaatsen is wel een iets andere invulling van de begrippen op zijn plaats. In dit deeladvies passeren de verschillende definities de revue. Doel daarvan is tweeledig. - Ten eerste wordt hiermee het begrippenkader aangegeven waarbinnen het eindadvies van de projectgroep gelezen moet worden. - Ten tweede biedt het de gelegenheid het definitieve begrippenkader te presenteren dat op grond van de laatste consultatieronde tot stand is gekomen.20

===================================================== 19

Brief VWS/DJB/JHV-99.664 Zie voor meer informatie over de begrippen: Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt. Definitie van kernbegrippen. Programma´s in de jeugdzorg. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 1999. Zie voor een verslag van de laatste consultatieronde: Booij, Y. Verslag consultatieronde kernbegrippen. Rapportage aan de projectgroep Zorgprogrammering. Utrecht: NIZW, april 2000

OM

53

1.2 Definitie van de kernbegrippen Zorgprogramma Een zorgprogramma in de jeugdzorg is een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modules ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep. Deze definitie bevat een aantal onderdelen. a. Een zorgprogramma in de jeugdzorg is een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten ... Een programma bestaat uit een aantal inhoudelijke zorgactiviteiten die in modules zijn ‘verpakt’. Deze modules zijn echter niet zonder meer in het programma gestapeld of geclusterd. In het programma zijn afspraken gemaakt en er vinden coördinerende activiteiten plaats om ervoor te zorgen dat het programma meer is dan de optelsom van de modules. Deze afspraken en coördinerende activiteiten hebben betrekking op verschillende aspecten: - Inhoudelijk De uitvoerders van de modules hebben aandacht besteed aan een verdere verheldering van de gemeenschappelijke hulpvraag van de doelgroep; ze hebben een gezamenlijk programmadoel geformuleerd en er is een gemeenschappelijk-inhoudelijke visie op de te verlenen zorg ontwikkeld. - Organisatorisch Er is iemand verantwoordelijk gesteld voor de praktische planning, coördinatie en controle op programmaniveau. - Financieel Er zijn afspraken gemaakt over wie een module financiert, en hoe de kosten op programmaniveau zijn verdeeld. Dit soort zaken zijn schriftelijk vastgelegd. Als er verschillende zorgaanbieders bij het programma betrokken zijn, kan de beschrijving bijvoorbeeld de status hebben van een convenant, waarin de aanbieders zich verplichten voor een deel (inhoudelijk, organisatorisch en financieel) in het programma te participeren.

54

b. ... resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet ... Het volgende deel van de definitie geeft aan dat een programmabeschrijving altijd moet specificeren wat men bij de doelgroep wil bereiken: aangegeven is wat het nagestreefde doel, het gewenste effect of de te bereiken eindsituatie is. Ook moet duidelijk zijn hoe men dat wil bereiken: in de planmatige opzet staat aangegeven welke stappen in het programma tegelijk of in de tijd gefaseerd moeten worden ondernomen. Deze beschrijvingen maken het mogelijk om bij de evaluatie de vraag te beantwoorden of de doelen zijn gehaald, en of het programma volgens plan is uitgevoerd. c. ... van twee of meer modules ... Een zorgprogramma is opgebouwd uit modules. Een module kan, kortweg, worden beschouwd als een ‘zorgpakketje’, of een hulpvorm. Sommige cliënten of doelgroepen zijn goed te helpen met de inzet van slechts één module. Wanneer er bij bepaalde groepen twee of meer modules nodig zijn, wordt het interessant te overwegen een zorgprogramma op te zetten. d. ... ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep. Als laatste geeft de definitie aan dat een programma is gemaakt voor een bepaalde doelgroep. Hierbij staat de hulpvraag die een groep cliënten gemeenschappelijk heeft centraal. Een programma is daarom per definitie vraaggericht: het richt zich op de soortgelijke hulpvraag die men bij een aantal cliënten aantreft. Hier en daar bestaat de opvatting dat een programma per definitie intersectoraal moet zijn. De projectgroep noemt een programma intersectoraal als dat bestaat uit aanbod uit twee of meer sectoren.21 De hier gepresenteerde definitie schrijft echter niet voor dat een programma intersectoraal moet zijn. Centraal in de programmabenadering staat de vraaggerichte, doelgerichte en planmatige zorg die georganiseerd wordt rondom een bepaalde doelgroep. Een intersectoraal programma is daar één uitwerkingsvorm van, maar zeker niet de enige. Wel ziet de projectgroep de intersectorale zorgprogrammering als een zeer belangrijk middel om de samenhangende en vraaggerichte zorg over de ===================================================== 21

Een intersectoraal programma bevat een combinatie van modules uit twee of meer van de deelsectoren in de jeugdzorg (jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugdbescherming, jeugd-lvg) of een combinatie van modules uit een of meer deelsectoren in de jeugdzorg met aanbod uit aanpalende sectoren.

55

sectorgrenzen heen gestalte te geven. In deeladvies 2 gaat de projectgroep daar nader op in. Doelgroep De doelgroep van een zorgprogramma is de groep cliënten die gekenmerkt worden door een vergelijkbare hulpvraag. In een programma staat altijd een doelgroep centraal. Deze doelgroep wordt gekenmerkt door een gemeenschappelijke hulpvraag. Een voorbeeld van een dergelijke hulpvraag is: ‘Ons kind is erg druk en snel afgeleid. Help hem minder last te hebben van dit probleem en help ons als opvoeders en help de school er goed mee om te gaan.’ In de praktijk zijn veel programma’s gericht op cliënten binnen een bepaalde probleemgroep of een diagnostische categorie (bijvoorbeeld autisme, ADHD, depressie, multiproblem-gezinnen). Diagnostische categorieën lijken een vruchtbaar uitgangspunt te vormen voor de constructie van programma’s, omdat er rondom die groepen vaak veel kennis beschikbaar is over de toepasbare behandelingen. De projectgroep is echter van oordeel dat een probleem of een diagnostische categorie op zich te weinig kader biedt voor een programma. Er moet altijd een vergelijkbare hulpvraag aan de orde zijn. Afhankelijk van die hulpvraag moet worden bepaald welke modules er in ieder geval beschikbaar moeten zijn, welke afspraken er tussen welke zorgaanbieders gemaakt moeten worden en waar de regie over het programma het beste gelegd kan worden. Een mooie illustratie daarvan zien we in het veldproject in Flevoland. Het uitgangspunt in dat project ligt bij een probleemgroep: ADHD. Deze groep is echter opgesplitst in een aantal deeldoelgroepen met elk een eigen centrale hulpvraag. Voor elk van deze deeldoelgroepen zijn verschillende programma’s gemaakt. Van de kant van de overheid is aangegeven dat de zorgprogrammering zich in eerste aanleg dient toe te spitsen op de moeilijkste doelgroepen22 of de zwaardere probleemgroepen23. ===================================================== 22

Regie in de jeugdzorg. Standpunt van de ministers van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en Justitie (p. 14-15). Rijswijk / Den Haag: ministerie van WVC en ministerie van Justitie, juli 1994 23 Plan van aanpak zorgprogrammering. Regeringsstandpunt. Rijswijk: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1997

56

De projectgroep gaat ervan uit dat hieronder verstaan worden: - groepen met een problematiek die doorgaans vraagt om een complexe zorg en / of ondersteuning waarbij verschillende instellingen en sectoren betrokken zijn en - waarbij het moeilijk is, juist door de complexiteit van de gevraagde zorg en / of ondersteuning, de hulpverlening succesvol te laten verlopen. Dit betekent dat de zorgprogrammering zich in eerste instantie vooral richt op groepen met complexe hulpvragen die met intersectorale programma’s moeten worden beantwoord. De gedachte daarbij is dat met een programmatische benadering de complicaties die vaak optreden bij een intersectorale samenwerking kunnen worden aangepakt. Hulpvraag De hulpvraag is de vraag om hulp zoals de cliënt of de mensen in zijn of haar omgeving deze stellen. Bij de omschrijving van de term ‘doelgroep’ is aangegeven dat in het programma de hulpvraag centraal staat. Wat moet eigenlijk onder de term ‘hulpvraag’ worden verstaan? In de afgelopen jaren is veel over dit onderwerp gediscussieerd.24 De simpelste formulering is hierboven aangeduid: de hulpvraag is de vraag om hulp zoals de cliënt of de mensen in zijn of haar omgeving deze stellen. Dit is dan ook de omschrijving die de projectgroep, na de laatste consultatieronde en discussies in de begeleidingsgroep, als uitgangspunt wil nemen. Bij deze omschrijving hoort echter wel een kanttekening. Niet alle cliënten formuleren uit zichzelf een hulpvraag. Soms uit de cliënt alleen een klacht (bijvoorbeeld: mijn kind is zo druk), in de verwachting dat de hulpverlener vervolgens nader bekijkt wat er aan de hand is en wat eraan gedaan kan worden. Andere cliënten uiten helemaal geen klacht of hulpvraag; daar is het bijvoorbeeld de samenleving die vindt dat er iets moet gebeuren (zoals bij sommige thuisloze kinderen of kinderen die

=====================================================

24 Zie bijvoorbeeld het verslag van de commentaren op de conceptdefinities van 1999 in: Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt. Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. (p. 59-86). Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS.

57

door de ouders mishandeld, misbruikt of verwaarloosd worden).25 De projectgroep onderscheidde in haar eerdere adviezen in dat verband de hulpvraag zoals in eerste instantie door de cliënt geuit (de aanmeldingsvraag) en de hulpvraag zoals die door de cliënt in samenspraak met de hulpverlener in de screening en / of de diagnostiek is geëxpliciteerd. De projectgroep is van oordeel dat het hoe dan ook de taak van de hulpverlener is om duidelijkheid te scheppen over de gewenste en benodigde hulp. Dus ook wanneer de cliënt geen duidelijke hulpvraag kan stellen, zorgt de hulpverlener ervoor dat toch duidelijk wordt welke hulp gewenst en nodig is. De hulpvraag moet zodanig zijn geëxpliciteerd dat dit directe en eenduidige aanknopingspunten biedt voor: - de formulering van het doel waarmee de cliënt gebruik wil maken van de jeugdzorg (bijvoorbeeld: ons kind is minder druk en wij als opvoeders gaan beter met ons drukke kind om); en zo mogelijk ook voor - de activiteiten die men van de jeugdzorg verwacht (het drukke gedrag van onze kinderen behandelen en ons helpen en ondersteunen in de opvoeding). Een soortgelijke hulpvraag van een groep cliënten is de leidraad voor de invulling van een zorgprogramma. In het veld bestaat verschil van mening over wiens perspectief in de explicitering van de hulpvraag voorop dient te staan. Jeugdigen, ouders en hulpverleners zijn het niet altijd met elkaar eens over wat er aan de hand is en wat de jeugdzorg hierbij kan betekenen. De projectgroep wil de term ‘hulpvraag’ echter niet synoniem stellen met de aanduiding ‘de hulpvraag van de cliënt’ en dit stellen tegenover ‘de hulpvraag zoals geformuleerd door de hulpverlener’.26 ===================================================== 25

De projectgroep wil benadrukken dat hulpvragen die gesteld worden door de samenleving niet per definitie leiden tot gedwongen hulp. Jeugdigen, ouders of gezinnen kunnen ook worden gemotiveerd om op vrijwillige basis hulp te ontvangen. Soms leidt dat inderdaad tot een vrijwillig hulptraject, soms ook niet. In dat laatste geval stopt de bemoeienis van de jeugdzorg. Soms kan hulp worden opgelegd, maar dan alleen via een juridisch traject. 26 Ook de aanmeldingsvraag wordt wel eens de ‘hulpvraag van de cliënt’ genoemd. De geëxpliciteerde hulpvraag wordt ook wel de ‘geïndiceerde hulpvraag’ genoemd. De projectgroep vindt deze aanduidingen echter verwarrend. De geëxpliciteerde hulpvraag hoeft niet per definitie iets anders te zijn dan de hulpvraag van de cliënt. Bovendien heeft de geëxpliciteerde hulpvraag betrekking op alle vormen van hulp, niet alleen de geïndiceerde hulp.

58

Naar het oordeel van de projectgroep moet de formulering van de hulpvraag het resultaat zijn van een verhelderingsproces dat - waar nodig - door de hulpverlener met een professionele screening of diagnostiek is ondersteund. In dat proces dienen de behoeften, wensen en mogelijkheden van de cliënten zeer serieus genomen te worden. In de deeladviezen 3 en 4 komt de projectgroep hierop terug. Verder wijst de projectgroep erop dat de omschrijving van de termen ‘aanmeldingsvraag’ en ‘hulpvraag’ kan suggereren alsof het gaat om statische gegevens. Dat is niet de bedoeling. De hulpbehoeften van een cliënt en het beeld van de hulpverlener over wat in dat verband gepaste hulp is, kunnen veranderen. Niettemin moet de jeugdzorg aanbod organiseren. Dat gebeurt met behulp van modules en programma’s. Deze modules en programma’s zijn afgestemd op patronen die er in de hulpvragen van cliënten in een regio te onderkennen zijn. Termen als ‘aanmeldingsvraag’ en ‘hulpvraag’ zijn handig om die patronen in beeld te brengen, maar betekenen niet dat die patronen onveranderlijk zijn. Functie Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (zorg)activiteit, zoals het bieden van informatie, behandeling, verblijf. Functies beschrijven het aanbod van de jeugdzorg in globale termen. Hiermee wordt aangegeven wat de jeugdzorg wel doet en wat niet. Een functie van de jeugdzorg is bijvoorbeeld ‘behandeling’, waarmee een zorgactiviteit wordt aangeduid die bedoeld is om het functioneren van een cliënt te verbeteren. Ook kennen we de functie ‘verblijf’, een zorgactiviteit die erop gericht is accommodatie te bieden aan de jeugdige - met of zonder de opvoeder - of aan het gezin. Er zijn instellingen die erin zijn gespecialiseerd verblijf te bieden, en er zijn instellingen die juist gespecialiseerd zijn in behandeling. De projectgroep onderscheidt voor de jeugdzorg drie soorten functies: algemene functies, toegangsfuncties en uitvoeringsfuncties (zie ook figuur 7). Met name de uitvoeringsfuncties zijn tot op heden gebrekkig gedefinieerd. De termen die in de literatuur en in beleidsnota’s worden gebruikt, zijn niet eenduidig en overlappen elkaar.27 Begrippen als ===================================================== 27

Zie ook Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies Functies in de ggz. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1998

59

bijvoorbeeld behandeling, begeleiding en training zijn niet scherp onderscheiden. In haar advies Definitie van kernbegrippen heeft de projectgroep een groepsindeling voorgesteld van functies die sterk aan elkaar verwant zijn. Deze groepsindeling is te gebruiken voor de afbakening van modules (zie hierna en deeladvies 2) en voor de aanduiding van bekostigingscategorieen (zie ook deeladvies 5). Figuur 7. Functies in de jeugdzorg Algemene functies (worden zowel in de toegang als de uitvoering worden geboden)

Toegangsfuncties

Uitvoeringsfuncties

60

Administratie, bedrijfsvoering (zoals beheer, registratie, management) en personeelsontwikkeling (deskundigheidsbevordering, stagebegeleiding); Kwaliteitszorg, onderzoek, (methodiek)ontwikkeling en innovatie; Algemene externe communicatie Aanmelding, screening, (basis)diagnostiek, indicatiestelling; Zorgtoewijzing; Herindicatietraject (evaluatieve diagnostiek en herindicatiestelling); Casemanagement. Groep 1. Behandeling en training (inclusief: crisisinterventie en behandeling/training van bepaalde leerstoornissen), begeleiding, revalidatie. Groep 2. Verblijf (inclusief crisisopvang), verzorging/verpleging en dagbesteding (inclusief onderwijs), bieden van vervangende opvoedende/vormende relatie, het bieden van een specifiek orthopedagogisch/therapeutisch behandelingsklimaat Groep 3. Informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie.

Op grond van signalen uit veldprojecten en naar aanleiding van de laatste consultatieronde stelt de projectgroep de volgende indeling van uitvoeringsfuncties voor28: - Groep 1. Behandeling, begeleiding, training, revalidatie Hier gaat het om activiteiten die doorgaans bedoeld zijn om het functioneren van de cliënt te verbeteren, te ‘genezen’, of om beter met een ontoereikend functioneren te leren omgaan. De activiteiten worden vrijwel altijd ambulant aangeboden door professionals die niet direct de vervangende verzorging, opvoedende of vormende relatie voor de jeugdige bieden. Dit geldt ook voor de pleegzorg, dagen dag-en-nachthulp: de activiteiten worden niet door de pleegouder zelf of door de groepsleider uitgevoerd. - Groep 2. Verblijf, verzorging, verpleging, dagbesteding, bieden van vervangende opvoedende / vormende relatie en / of van een therapeutisch klimaat, dagbesteding Hier gaat het om activiteiten die doorgaans bedoeld zijn om de jeugdige, de opvoeder of het gezin van een andere omgeving of verzorging te voorzien dan in de eigen, normale thuissituatie. Meestal worden deze activiteiten in de vorm van gezinsverzorging, pleegzorg, dagopvang of dag-en-nachtopvang geboden door professionals die een vervangende verzorging, opvoedende of vormende relatie voor de jeugdige bieden. Deze relatie kan als doelstelling hebben het functioneren van de cliënt te verbeteren, te ‘genezen’, of om beter met een ontoereikend functioneren te leren omgaan. Kenmerkend is dan dat de pleegouder, gezinsverzorger of de groepsleider de activiteiten uitvoert om deze doelstelling te realiseren, eventueel ‘gecoacht’ door een specialist. - Groep 3. Informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie

===================================================== 28

Discussies in de laatste consultatieronde leidden ertoe dat een eerdere groepsindeling van de functies is bijgesteld. Bescherming is niet meer als een aparte jeugdzorgfunctie genoemd, maar wordt hier opgevat als een juridische context waarbinnen de jeugdzorg met uiteenlopende functies een rol kan spelen. Het bieden van onderwijs wordt in de in deze paragraaf gegeven groepsindeling onder dagbesteding gerekend (groep 2). Het gaat hier om een vervangende onderwijssituatie zoals die bijvoorbeeld in BJ-internaten wordt verzorgd. Specialistische behandeling van schoolvaardigheden (zoals behandeling van dyslexie in de jeugd-ggz) wordt hier onder de groep-1-functies gerekend. Diagnostiek / indicatiestelling in de uitvoering wordt beschouwd als een basisactiviteit van elke hulpverlener die groep-1- en groep-2-functies uitvoert, daarbij eventueel bijgestaan door specialisten. Crisisinterventie en crisisopvang zijn verbijzonderingen van de groep-1- en groep-2-functies, met als belangrijkste kenmerk dat deze functies acuut worden ingezet.

61

Dit zijn functies waarin informatieoverdracht de kernactiviteit vormt. Deze overdracht kan gericht zijn op cliënten (informatie, advies), maar ook op professionals (consultatie). De projectgroep constateert dat de benoeming van de functies en de daarop gebaseerde groepsindeling steeds weer discussie oproept. Verdere aandacht om de termen op dit terrein goed af te bakenen, is noodzakelijk. Daarbij verdient het overweging om aansluiting te zoeken bij het ontwerp van standaarddefinities voor de gehele welzijnssector.29 Module Een module is een homogene eenheid van zorg die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen. De module geeft aan welke functies centraal staan, wat de duur en de frequentie is van de zorgactiviteiten, welke deskundigheden benodigd zijn en welke kosten eraan verbonden zijn. In de vorige paragraaf is aangegeven hoe functies het aanbod in globale termen beschrijven. Deze termen zijn echter te algemeen om te laten zien hoe het aanbod er inhoudelijk en organisatorisch daadwerkelijk uitziet. Voor een meer uitgewerkte beschrijving is de term ‘module’ geschikt. In een module zijn een of meer functies nader ingevuld. Hoe concreet deze specificaties zijn, kan verschillen. Hoe dan ook vormen modules altijd relatief homogene ‘zorgpakketjes’, bijvoorbeeld: module specialistische, intensieve behandeling (middellangdurend); module kortdurende, intensieve gedragstherapie; module kortdurende intensieve opvoedingstraining ouders; module specialistisch en intensief verblijf. De term ‘module’ wordt wel eens verward met de term zorgactiviteit. Deze begrippen zijn echter niet synoniem. Onder ‘zorgactiviteiten’ verstaat de projectgroep alle handelingen die door hulpverleners in het kader van het individuele hulpverleningstraject worden uitgevoerd. Deze activiteiten worden vaak aangeduid met termen als: therapie, speltherapie, steun bieden, gezinsbegeleiding, groepsopvoeding. Functies beschrijven het doel en de aard van de activiteiten op een heel globaal niveau. Modules bakenen de activiteiten af door een (verdere) specificatie van het doel van de activiteiten, de duur, de frequentie van de contacten, ===================================================== OV

Haas, L. de en M. van der Meulen. Gemeenschappelijk informatiemodel Welzijn. Werken aan eenheid van taal. Utrecht: CBI / NIZW, concept 2000.

62

de zorgsoort, de betrokken disciplines, de kosten enzovoort. Met andere woorden, een module is een in aard, tijd en omvang begrensde bundeling van zorgactiviteiten. In een programma worden de afzonderlijke ‘zorgpakketjes’ ten behoeve van een bepaalde doelgroep tot een samenhangend aanbod geïntegreerd. Figuur 8 geeft een overzicht van de belangrijkste verschillen tussen een module en een zorgprogramma. Figuur 8. Verschillen tussen module en zorgprogramma Module

Zorgprogramma

In principe inzetbaar bij meerdere doelgroepen.

De doelgroep ligt vast. Dit vereist soms dat de modules op de doelgroep en het programmadoel verder worden toegesneden. Door de combinatie van modules kunnen in principe allerlei functies en zorgsoorten worden gecombineerd.

Niet alle combinaties van uitvoeringsfuncties zijn mogelijk. Ook combinaties van verschillende zorgsoorten in één module zijn niet mogelijk. (Zie deeladvies 2) Voor de module geldt een bepaalde gebruikelijke duur van de zorg en frequentie van de contacten met de cliënt. Niet zelden is bij een module slechts één discipline betrokken.

Of de duur van een programma is vast te leggen, is onder meer afhankelijk van het type programma.* Door de combinatie van modules is vaak sprake van een multidisciplinair samenwerkingsverband. Voor de module is een kostprijs van de zorg Of de kostprijs van een programma is vast gemiddeld per cliënt bepaald. te leggen, is onder meer afhankelijk van het type programma.* De module wordt door één zorgaanbieder Een programma kan samengesteld zijn uit en financier geleverd. modules die elk van verschillende organisaties en financiers afkomstig zijn. *Hoe meer een programma vastlegt welke modules voor de doelgroep altijd worden ingezet, hoe beter is aan te geven hoe lang een cliënt van een programma gemiddeld gebruikmaakt en wat de kosten bij een cliënt doorgaans zijn.

63

Voor het schrijven van de modules is door de projectgroep een handleiding uitgebracht, waarin de regels zijn verwerkt omtrent wat wel en niet tot een module wordt gerekend.30 In dit eindadvies hanteert de projectgroep ook de begrippen ‘basismodule’ en ‘specifieke module’. Basismodules vormen de eenheden waarmee het aanbod van de jeugdzorg op stelselniveau wordt aangeduid. Specifieke modules zijn gedetailleerder beschreven dan inhoudelijk uitgewerkte modules die binnen een bepaalde basismodule vallen (zie ook deeladvies 2). De begrippen ‘basismodule’ en ‘specifieke module’ zijn in de laatste fase van de projectperiode van de projectgroep ingevoegd. Zij konden niet meer met de laatste consultatieronde van de kernbegrippen worden meegenomen. Op 28 september 2000 belegde de projectgroep een werkconferentie waarin het onderscheid tussen basismodules en specifieke modules in brede kring werd geïntroduceerd. Bij die gelegenheid werd er van enkele kanten op gewezen dat de begrippen in de praktijk verwarrend kunnen werken. De projectgroep wil daarom in dit eindadvies de termen ‘basismodule’ en ‘specifieke module’ als voorlopige werkbegrippen hanteren. De definitieve aanduiding van deze eenheden zal in een vervolgtraject, onder meer na een consultatieronde, moeten worden vastgesteld en in het Gegevenswoordenboek Jeugdzorg (GWJ) moeten worden opgenomen.

1.3 Omschrijving overige begrippen In het voorgaande is een aantal kernbegrippen gedefinieerd. In deze paragraaf komen begrippen aan de orde die veel in de context van de zorgprogrammering en de modularisering van de jeugdzorg worden gebruikt: hulpverleningstraject, programmacoördinatie, behandel- of zorgcoördinatie en casemanagement. Een hulpverleningstraject of zorgtraject is een schakeling van zorgactiviteiten die worden gepland en uitgevoerd in het kader van een individueel hulpverlenings- of zorgplan. Het duidt de aaneenschakeling van hulpvormen aan die een jeugdige en / of zijn opvoeders in een bepaald tijdsverloop krijgen. Programmacoördinatie omvat het namens de in een programma participerende zorgaanbieders coördineren van uitvoeringsfuncties op het ni===================================================== 30

Ruyter, D.J. de. Schrijven van modules en zorgprogramma´s in de jeugdzorg. Handleiding. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000

64

veau van de doelgroep of deeldoelgroepen van het programma. Het is een functie die betrekking heeft op het laten functioneren van een programma als geheel en het bewaken van de algemene kwaliteit van het programma (zie ook deeladvies 5). Programmacoördinatie moet worden onderscheiden van casemanagement en behandelingscoördinatie. Casemanagement omvat het namens Bureau Jeugdzorg uitvoeren van de plaatsersfuncties op het niveau van de individuele cliënt. De casemanager is ervoor verantwoordelijk dat de coördinatie van de uitvoering van de zorg totstandkomt in het kader van het individuele hulpverleningsplan.31 Zorg- of behandelcoördinatie omvat het namens de uitvoerders coördineren van de toepassing van uitvoeringsfuncties op het niveau van de individuele cliënt. De zorg- of behandelcoördinator zorgt - in opdracht van het Bureau Jeugdzorg c.q. de casemanager - voor de coördinatie van de uitvoering van de zorg in het kader van het individuele hulpverleningsplan. Voor de aanduiding van coördinerende functionarissen zijn in de praktijk nog andere termen in gebruik (zoals programmahoofd, coach, persoonlijk begeleider). De projectgroep pleit ervoor om bij de beschrijving van de taken van deze personen duidelijk te onderscheiden of het om programmacoördinatie gaat, om casemanagement, zorgcoördinatie, of om mengvormen hiervan.

===================================================== 31

Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg, p. 43-44. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

65

Deeladvies 2. Naar een stelsel van modules en zorgprogramma’s 2.1 Inleiding In deeladvies 1 zijn de belangrijkste begrippen beschreven die relevant zijn voor de modularisering en de zorgprogrammering. Met dit begrippenkader op de achtergrond gaat de projectgroep nu in op de vraag hoe het stelsel van jeugdzorg er in termen van modules en programma’s uit moet komen te zien. De vernieuwing van de jeugdzorg houdt een ingrijpende verandering van het stelsel in. Vraaggericht werken betekent dat zorginstellingen hun relatief autonome positie opgeven. De instellingen worden leveranciers van modules, als onderdeel van een omvattender jeugdketen. Dergelijke ketens zijn bedoeld om de cliënt op een samenhangende manier zorg en ondersteuning te bieden, toegesneden op de individuele vraag. Op een algemener niveau moeten zorgprogramma’s te bouwen zijn, die antwoord geven op de hulpvragen van specifieke doelgroepen. In deel I van dit advies formuleerde de projectgroep een aantal uitgangspunten bij haar adviezen voor de gewenste invulling van het stelsel: de zorg moet vraaggerichter worden, transparanter zijn, maatwerk bieden, samenhangend zijn, en tot resultaat leiden. In dit deeladvies wordt de vertaling van deze uitgangspunten naar het toekomstige jeugdzorgstelsel verder uitgewerkt. Dat gebeurt in een aantal stappen. Eerst gaat de projectgroep in paragraaf 2.2 in op de basiselementen waaruit volgens haar de jeugdzorg moet worden opgebouwd: programma’s, modules en niet-modulegebonden zorgactiviteiten. In paragraaf 2.3 gaat het over de centrale elementen in het stelsel: de modules. Daarna komt aan bod voor welke doelgroepen het zinvol lijkt om zorgprogramma’s op te bouwen (paragraaf 2.4) en hoe de samenhang in de zorg door het stelsel moet worden gegarandeerd (paragraaf 2.5).

66

2.2 Contouren van het stelsel: programma’s, modules en nietmodulegebonden zorgactiviteiten De projectgroep gaat ervan uit dat cliënten met complexe hulpvragen altijd van het passendste aanbod moeten worden voorzien. Het stelsel moet daarvoor zo flexibel mogelijk worden ingericht. Het aanbod zou daarom in principe uit drie elementen, of combinaties daarvan, moeten bestaan (zie ook figuur 9): - Een cliënt kan een aanbod krijgen in de vorm van een zorgprogramma. Dat zorgprogramma regelt dat er een combinatie van modules is, dat een goed antwoord geeft op de hulpvraag van de doelgroep waartoe de cliënt gerekend kan worden. Voorwaarde is dan wel dat de hulpvraag van de cliënt overeenkomt met de hulpvraag van de doelgroep van dat programma. - Een cliënt kan ook een aanbod krijgen in de vorm van één module, of een ‘eigen’ combinatie van modules die niet in een programma zijn ondergebracht. In dat laatste geval wordt er een combinatie van modules ‘op maat’ bijeengezocht, al naar gelang de individuele hulpvraag. Voorwaarde is dan dat de hulp die de cliënt nodig heeft in modules beschikbaar is. - Het is echter niet de bedoeling dat de cliënt alleen maar uit de voorhanden zijnde programma’s en modules mag kiezen. Dat zou immers indruisen tegen het uitgangspunt van vraaggerichte zorg. Voor cliënten die een aanbod nodig hebben dat (nog) niet in de bestaande programma’s en modules voorhanden is, moeten de zorgaanbieders een aanbod kunnen creëren van niet-modulegebonden zorgactiviteiten. Figuur 9. Elementen in het tot stand brengen van een passend aanbod Individuele hulpvraag Individueel doel




Gewenste individuele
Zorgactiviteiten

Stelsel vormgegeven in: Matching hulpvraag aan het aanbod

 Zorgprogramma’s  Modules  Niet-modulegebonden zorgactiviteiten

De projectgroep vindt dat de jeugdzorg zo moet worden ingericht dat de drie genoemde elementen beschikbaar zijn. Modules vormen daarin volgens de projectgroep de kern. In grote lijnen stelt de projectgroep zich daarbij het volgende voor.

67

Modules zijn eenheden waarmee het gehele aanbod van de jeugdzorg transparant kan worden gemaakt. Tevens zijn het flexibele bouwstenen om voor specifieke doelgroepen zorgprogramma’s op te bouwen. Ook kunnen met modules uiteenlopende hulpverleningstrajecten worden samengesteld. Op stelselniveau wordt praktisch het gehele aanbod van de jeugdzorg in een beperkt en overzichtelijk aantal basismodules ingedeeld. Voor inhoudelijke doeleinden zijn binnen elk van deze basismodules gedetailleerdere, specifieke modules te definiëren. De zorgtoewijzing vindt plaats in termen van basismodules. Waar mogelijk of noodzakelijk kan de zorgtoewijzing ook in gedetailleerdere termen worden gedaan. Zorgprogramma’s worden alleen ontwikkeld voor doelgroepen die daar duidelijk baat bij hebben. Een zorgprogramma geeft een antwoord op de hulpvragen van een doelgroep, door afspraken te maken over de combinatie van twee of meer modules.

2.3 Modules vormen de kern Veldprojecten en ervaringen van instellingen buiten deze projecten laten zien dat het aanbod van instellingen via de modularisering van het aanbod transparant kan worden gemaakt. Zo kunnen een residentiële instelling, een Medisch Kleuterdagverblijf (MKD), een Riagg laten zien welk scala aan behandelings- en begeleidingsmogelijkheden ze hebben. Figuur 10 toont een voorbeeld van het aanbod van een instelling, dat in modules is beschreven. Te zien is dat er aparte modules zijn voor verblijf en voor behandeling / begeleiding van kind, ouders of gezin. De behandelings- / begeleidingsmodules zijn niet zonder meer aan de leefgroep gebonden. Figuur 10. Voorbeeld van een gemodulariseerd aanbod van een instelling * Verblijfsmodules

-

Kindgerichte modules

68

-

Daghulp voor kinderen van 1-7 jaar Naschoolse daghulp voor kinderen van 6-12 jaar 24-Uursverblijf voor schoolgaande kinderen van 4-15 jaar Crisisopvanggroep: 24-uursverblijf voor kinderen van 0-12 jaar Logopedie Fysiotherapie Medische begeleiding Spelbegeleiding

Kindgerichte modules (vervolg)

-

Ouder- en gezinsgerichte modules -

Individuele behandeling Sociale vaardigheidstraining voor kinderen van 8-12 jaar Sociale vaardigheidstraining voor kinderen van 5-8 jaar Echtscheidingsgroep voor kinderen van 8-12 jaar Gastouderproject De Paraplu Ouderbegeleiding Psycho-educatie (ouderbegeleiding – plusmodule) Opvoedingsvaardigheden (ouderbegeleiding – plusmodule) (Rouw)verwerking (ouderbegeleiding – plusmodule) Gezinsbehandeling (ouderbegeleiding – plusmodule) Video-hometraining Competentievergroting Training voor ouders met zeer drukke kinderen / AD(H)D Moeders-Onder-Mekaar-groep Opvoeden, zó!

* Bron: Sohier, R.C. en A.E.S. Sijben. Eindrapport project Modularisering van Zorg. Lelystad: Stichting Boschhuis, april 2000. De in het rapport genoemde start-, diagnostiek- en onderzoeksmodules zijn in de figuur achterwege gelaten.

Een dergelijk modulair aanbod biedt veel mogelijkheden. De spelbegeleiding kan bijvoorbeeld ook worden aangeboden aan cliënten die niet in de instelling verblijven. Andersom geldt dat cliënten die ambulant worden behandeld, tijdelijk geplaatst kunnen worden in de leefgroep van de instelling, zonder dat die ambulante behandeling overgenomen hoeft te worden door die instelling. Welke combinatie men maakt, en of er een overname van een behandeling plaatsvindt, is op deze manier afhankelijk van wat nodig is voor de cliënt en niet van de grenzen van de instelling. Modules zijn handige bouwstenen waarmee uiteenlopende programma’s kunnen worden opgebouwd. De in het voorbeeld genoemde instelling kan daarvoor een selectie van de modules inbrengen in een programma waarin ook andere instellingen participeren. Welke instellingen welke modules in dat programma leveren, is afhankelijk van de hulpvragen van de doelgroep. Het gemodulariseerde aanbod van de instelling zorgt

69

ervoor dat op deze manier uiteenlopende schakelingen met andere instellingen kunnen worden gemaakt. Basismodules als grondpatroon De veldprojecten en bevindingen in verschillende regio’s laten zien dat de afbakening van de modules op stelselniveau aan regels gebonden moet zijn om de eenheid in het stelsel te bewaren. Gebeurt dat niet, dan dreigt er al gauw een ‘wildgroei’ te ontstaan in het aantal en de soort modules die in een regio worden gehanteerd. Voor het stelsel moet de regel zijn: hou het aantal modules beperkt en overzichtelijk. Daar staat tegenover dat er inhoudelijke argumenten kunnen zijn om allerlei gedetailleerde modules te onderscheiden. De projectgroep stelt daarom voor om een onderscheid te maken tussen basismodules en specifiekere modules. De basismodules beschrijven het grondpatroon van het jeugdzorgstelsel. Dit is het niveau waarop de jeugdzorg zich in globale termen presenteert en waarop financiers en aanbieders met elkaar afspraken maken. Binnen elke basismodule kunnen voor inhoudelijke doeleinden specifiekere modules worden onderscheiden.32 Figuur 11 geeft een overzicht van de dimensies die van belang zijn voor de afbakening van de modules. De figuur beschrijft de drie dimensies waarmee een basismodule op stelselniveau inhoudelijk wordt aangeduid: de functie, de mate van specialisme en de intensiteit. Voor elke dimensie is een aantal rubrieken onderscheiden om een grofmazige typering te geven. De figuur geeft tevens voorbeelden van hoe binnen elke dimensie nadere invullingen gemaakt kunnen worden om tot specifieke modules te komen. Voor die nadere specificatie heeft de projectgroep een aparte handleiding uitgegeven.33

===================================================== 32

De projectgroep hanteert in dit eindadvies de termen ‘basismodule’ en ‘specifieke module’ als voorlopige werkbegrippen. De definitieve aanduiding van deze eenheden zal in een vervolgtraject moeten worden vastgesteld en in het Gegevenswoordenboek Jeugdzorg (GWJ) moeten worden opgenomen (zie ook deeladvies 1). 33 Ruyter, D.J. de. Schrijven van modules en zorgprogramma´s in de jeugdzorg. Handleiding. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000. Het schema kan ook andersom worden gelezen: specifieke modules die met de handleiding zijn beschreven, kunnen aan de hand van de dimensies in een basismodules worden geclassificeerd.

70

Figuur 11. Afbakening basismodules (stelselniveau)* en mogelijkheden nadere specificatie ** Dimensie: functiegroep Een basismodule bevat een of meer functies uit een van de volgende functiegroepen: 1. behandeling, begeleiding, training, revalidatie (niet door pleegouder of groepsleider); 2. verblijf, verzorging, verpleging, bieden van vervangende opvoedende / vormende relatie, dagbesteding; behandeling, begeleiding, training, revalidatie door pleegouder of groepsleider; 2.1: verblijf; 2.2: als 2.1, met verzorging, verpleging, dagbesteding en / of vervangende pedagogische relatie; 2.3: als 2.2, met orthopedagogisch / therapeutisch behandelingsklimaat of behandeling / begeleiding / training door groepsleider of pleegouder; 3. informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie. Binnen de basismodule zijn specifieke modules af te bakenen door op deze dimensie een nadere invulling te geven van:
de doelstelling(en);
de activiteiten, bijvoorbeeld: ´bieden van speltherapie´ of ´realiseren van verblijf, verzorging en een vervangende pedagogische relatie in een orthopedagogisch/structurerend leefgroepklimaat´;
het type zorgsoort waarin de activiteit wordt aangeboden, bijvoorbeeld ´outreachend/vindplaatsgericht´, ´thuis´, ´ambulant/poliklinisch´, ´partiële zorg /daghulp´, ´permanente zorg / dag-en-nacht-hulp´, ´pleegzorg´. Dimensie: mate van specialisme Een basismodule bevat een van de volgende niveaus van specialisatie: 1. overwegend laag specialistisch; 2. overwegend specialistisch; 3. overwegend zeer specialistisch. Binnen de basismodule zijn specifieke modules af te bakenen door op deze dimensie een nadere invulling te geven van:
de beroepsgroep van betrokken professionals (bijvoorbeeld: sociaalpedagogisch werker, psychotherapeut) en zo mogelijk ook de kwalificaties (bijvoorbeeld: wettelijk geregistreerd psychotherapeut).

71

Dimensie: intensiteit (=duur van het aanbod x frequentie contacten) Een basismodule bevat een van de volgende niveaus van intensiteit: N laag-intensief; O intensief; P zeer intensief. Binnen de basismodule zijn specifieke modules af te bakenen door op deze dimensie een nadere invulling te geven van:
de gebruikelijke duur in weken of maanden;
het gebruikelijke aantal face-to-facecontacten, of verblijfsdagen, -dagdelen of -etmalen per week of maand;
de totale inzet in uren per betrokken professional. * De genoemde rubrieken per dimensie hebben een voorlopig karakter (zie ook deeladvies 5).

Voor de inrichting van het stelsel vormt de indeling in de basismodules het grondpatroon. De specifieke modules spelen daarin een ondergeschikte rol. Elke basismodule correspondeert met een bepaalde bekostigingscategorie, op grond waarvan financiers en aanbieders afspraken kunnen maken over de financiering van modules en programma’s, waarover meer in deeladvies 5. Om de relatie tussen de basismodules en de bekostigingscategorieën goed te kunnen leggen, moet overigens de indeling in rubrieken binnen elke dimensie grondiger worden gevalideerd dan tot op heden is gebeurd. Ook dat wordt in deeladvies 5 nader toegelicht. De projectgroep volstaat hier met een voorstel voor het principe waarmee het grondpatroon van het jeugdzorgstelsel wordt ingericht. Figuur 12 geeft een nader voorbeeld van wat dit principe inhoudt. De figuur toont twee basismodules op het stelselniveau. Deze komen elk overeen met een bepaalde bekostigingscategorie die in de jeugdzorg wordt gehanteerd. Binnen elke basismodule zijn uiteenlopende, specifiekere modules omschreven. Elk van deze specifieke modules valt binnen dezelfde bekostigingscategorie van de basismodule.

72

Figuur 12. Voorbeelden basismodules (stelselniveau) en daarbinnen vallende specifieke modules* Basismodule: Specialistische, intensieve behandeling
Module Middellangdurende, ambulante intensieve speltherapie voor getraumatiseerde kleuters
Module Gedragstherapie
Module Intensieve opvoedingstraining voor ouders Basismodule: Zeer specialistisch, intensief verblijf met behandelklimaat
Module Gesloten, kortdurende opvang met therapeutische groepsleiding
Module Kortdurend verblijf in psychiatrische kliniek * Het hier getoonde voorbeeld is fictief

Zorgtoewijzing van basismodules Cliënten met een screenings- of indicatiebesluit hebben recht op jeugdzorg (zie deel I). Bureau Jeugdzorg wijst op grond van een screenings- of indicatiebesluit de zorg toe. Voor de cliënt is het belangrijk dat daarbij eenduidig wordt vastgelegd welke zorg de cliënt concreet krijgt. De projectgroep vindt daarom dat die toewijzing in ieder geval moet zijn gespecificeerd op het niveau van de basismodules. In de veldprojecten is er vaak voor gepleit om de zorgtoewijzing op programmaniveau te plegen. Welke modules er worden ingezet, wordt dan binnen het programma bepaald. De projectgroep stelt zich niet achter deze benadering. Veel programma’s in de jeugdzorg bieden een verzameling van modules waarover een cliënt kan beschikken. Zelden worden alle modules van dat programma bij de cliënt ingezet. Per cliënt moet er een selectie worden gemaakt. Om verschillende redenen is het onwenselijk om deze selectie binnen het programma plaats te laten vinden. Het zorgtoewijzingsbesluit van Bureau Jeugdzorg biedt in deze constructie noch de cliënt, noch het Bureau Jeugdzorg, noch de zorgaanbieder zekerheid over het te leveren aanbod. Aan het recht op zorg, voortvloeiend uit het screenings- of het indicatiebesluit, kan in dat geval onvoldoende door Bureau Jeugdzorg met een concrete en eenduidige zorgtoewijzing tegemoet worden gekomen. Ook geredeneerd vanuit het stelsel is deze constructie niet goed. Zij druist in tegen het streven naar een objectieve, onafhankelijke en integrale indicatiestelling en toewijzing van zorg, te positioneren in het Bureau Jeugdzorg. Bovendien zou het leiden tot een dubbeling in procedures: eerst de toeleiding in Bureau Jeugdzorg, resulterend in een globale toewijzing aan

73

een programma, dan een toeleidingsprocedure naar modules in het programma. Het voordeel van zorg toewijzen op het niveau van basismodules is tweeledig: - Er vindt een concretisering plaats van de typen zorg waar de cliënt recht op heeft. Door het aanwijzen van de basismodules - en de daaraan gekoppelde bekostigingscategorieën - wordt dit recht duidelijk begrensd. - De concretisering gebeurt op een nog redelijk globaal niveau. Daarbinnen is - afhankelijk van ontwikkelingen van de hulpvraag op een specifieker niveau ook na de zorgtoewijzing door de zorgaanbieder een nadere invulling te geven. Zowel vanuit een inhoudelijk belang (zie ook deeladvies 3), als vanuit het oogpunt van kwaliteitszorg (zie deeladvies 4) en management en bestuur (zie ook deeladvies 5) kunnen er argumenten zijn om op een gedetailleerder niveau de zorgtoewijzing vast te leggen. De projectgroep acht het niveau van de basismodules - vanuit het stelsel geredeneerd - dan ook als de minimaal vereiste concretisering waarin de zorgtoewijzing is vastgelegd. Voorwaarde om de koppeling tussen de hulpvraag en het hulpaanbod goed te kunnen maken is dat het Bureau Jeugdzorg beschikt over informatie over welke instellingen welke modules leveren. Deze informatie moet hoe dan ook op het niveau van de basismodules beschikbaar zijn. Hoe deze informatievoorziening georganiseerd moet worden, vergt nog nadere bestudering. Zoals in paragraaf 2.2 is opgemerkt, mag het niet zo zijn dat de cliënt alleen maar uit het voorhanden zijnde aanbod in basismodules of specifieke modules mag kiezen. Dat zou immers indruisen tegen het uitgangspunt van vraaggerichte zorg. Voor cliënten die een aanbod nodig hebben dat (nog) niet in de bestaande programma’s en modules voorhanden is, moeten de zorgaanbieders een aanbod kunnen creëren van niet-modulegebonden zorgactiviteiten. In welke omvang en bij welke zorgaanbieders deze niet-modulegebonden zorgactiviteiten voorhanden zijn, wordt jaarlijks door de provincie vastgesteld als uitkomst van overleg tussen de betrokken financiers en zorgaanbieders. Het budget voor de uitvoering van deze zorg is in beheer van Bureau Jeugdzorg en wordt cliëntgebonden aangesproken.

74

2.4 Wanneer en voor wie zorgprogramma’s? Zorgprogramma’s zijn van cruciaal belang om in het jeugdzorgstelsel een structurele samenhang in het aanbod te creëren voor doelgroepen met complexe hulpvragen. Een zorgprogramma is immers meer dan een simpele stapeling van modules. Kenmerken van een programma zijn: a. de doelgroep heeft een aantal gemeenschappelijke hulpvragen en daarmee samenhangende gemeenschappelijke hulpverleningsdoelen. b. rondom de doelgroep is een aantal modules samengebracht, die in principe beschikbaar moeten zijn om op een doeltreffende manier aan de gemeenschappelijke hulpvragen en de doelen van de cliënten te kunnen beantwoorden. c. er is in het programma expertise voorhanden om de cliënten van de doelgroep op een samenhangende en doeltreffende manier te helpen. d. er zijn inhoudelijke, organisatorische, financiële en bestuurlijke afspraken vastgelegd, die de samenhang en de coördinatie in de uitvoering van de modules regelen. Voorbeelden van programma’s waar deze aspecten zijn samengebracht, vinden we in Zeeland (zie deel I, figuur 3), Flevoland en Utrecht (zie ook deeladvies 6, figuur 22). Op verschillende plaatsen is ervoor gepleit om de jeugdzorg om te bouwen tot een dekkend stelsel van programma’s. Vaak gaat het daarbij om een stelsel, waarbij de programma’s geënt zijn op probleemgroepen of diagnostische categorieën (bijvoorbeeld autisme, ADHD, multiproblemgezin - zie bijvoorbeeld het veldproject in Noord- en Midden-Limburg, beschreven in deeladvies 6). Recentelijk zijn er twijfels geuit over de vraag of een indeling in probleemgroepen wel een adequaat uitgangspunt is voor de zorgprogrammering.34 Ook een dekkend stelsel van programma’s geënt op gemeenschappelijke hulpvragen van cliënten lijkt niet reëel. Dit veronderstelt immers dat alle cliënten in de jeugdzorg in te delen zijn in een dekkend aantal doelgroepen, elk gekenmerkt door gemeenschappelijke hulpvragen. De projectgroep verwacht niet dat dit binnen een afzienbare tijd te realiseren is, nog afgezien van de vraag of een dergelijke dekkende indeling überhaupt mogelijk of wenselijk is. Eerder vindt de projectgroep het zinvol om uit te gaan van een modulair ===================================================== 34

Zie: Konijn, C. Zorgprogrammering in den vreemde. Een literatuuronderzoek naar de vernieuwing en programmering van de jeugdzorg in het buitenland. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000 Zie ook: Verburg, H., A. Schene en T. van Yperen. Programma’s in de ggz: een kritische analyse. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, jrg. 54, nr. 11, p. 1217-1226, 1999

75

stelsel van jeugdzorg. Dat stelsel vormt vervolgens de basis voor de ontwikkeling van een selectief aantal zorgprogramma’s. Maar voor welke doelgroepen moeten er dan programma’s worden gemaakt? Uitgaan van een probleemstelling Er zijn geen vaste criteria te formuleren die aangeven wanneer de ontwikkeling van een programma nodig is. Desondanks moet het bij een initiatief om een programma op te bouwen helder zijn waarom dat voor een bepaalde groep zinvol is. Dat initiatief moet uitgaan van een duidelijke probleemstelling. Een aantal voorbeelden: - Er zijn scholen, buurten of gemeenten die problemen bij jeugdigen of opvoeders signaleren, terwijl ze ook de indruk hebben dat de zorgaanbieders daar niet mee uit de voeten kunnen. Onderzocht kan worden of er jeugdigen en opvoeders met gemeenschappelijke hulpvragen in deze groep te herkennen zijn, zodat voor deze cliënten een samenhangend aanbod te maken is. - Cliënten, cliëntenorganisaties en / of hulpverleners constateren een gebrek aan samenwerking tussen de zorgaanbieders waar zij mee te maken hebben. Ook hierbij kan onderzocht worden of een programmaconstructie adequaat is om gecoördineerder de hulpvragen van de cliënten te beantwoorden. - Hulpverleners signaleren steeds weer de noodzaak om aan een bepaalde groep eenzelfde combinatie van ondersteuningsdiensten, hulpvormen en / of vormen van nazorg te bieden, maar krijgen die niet van de grond. Bij deze groepen kan de opbouw van een zorgprogramma de totstandkoming van de noodzakelijke samenwerking forceren onder het motto: het moet er nu maar eens van komen. - Het kan ook zijn dat er zonder problemen steeds weer een zelfde combinatie van hulp geregeld wordt, en dat het gewoon efficiënter is deze regelingen structureel in een programma vast te leggen. Op deze wijze kan de benodigde combinatie van zorg voor een cliënt (nog) sneller worden gerealiseerd. - Bij sommige doelgroepen worden de zorgtrajecten gekenmerkt door een hoge uitval omdat de betrokken hulpverleners onvoldoende zicht hebben op elkaars rol. Bovendien is er een gering langetermijneffect. Een zorgprogramma biedt hier een middel om via een samenhangend toezicht de uitval te beperken. In het programma opgenomen nazorg kan het langetermijneffect verbeteren. Dergelijke aanleidingen om te onderzoeken of een programmatische aanpak zinvol is, komt men in de jeugdzorg vooral tegen bij:

76

-

-

-

-

-

-

Cliënten die langdurig op zorg of ondersteuning zijn aangewezen uit verschillende (deel)sectoren. De onderdelen van het aanbod dat hier tot stand moet komen, moeten zowel gelijktijdig als volgtijdelijk goed op elkaar zijn afgestemd. Te denken valt aan: kinderen met autisme; jeugdigen met persoonlijkheidsstoornissen; chronisch pedagogisch-zwakke milieus. Multiproblemgezinnen die intensieve gezinsbehandeling ontvangen om te voorkomen dat een kind uit huis geplaatst moet worden, en die na deze behandeling zijn aangewezen op lichtere opvoedingsondersteuning en maatschappelijke zorg om terugval in de problematiek te voorkomen. Moeilijk benaderbare of motiveerbare jeugdigen die voor de samenleving veel overlast geven of die een bedreiging vormen, en waarvoor een bundeling van inspanningen door lokale instellingen, politionele zorg en jeugdzorg nodig is. Jeugdigen in het strafrechtelijk circuit of in de verslavingszorg, die een hoog terugvalrisico hebben. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om bepaalde groepen jeugdigen die tijdens een verblijf in een Justitiële Jeugd Inrichting (JJI) moeten worden voorbereid op opleiding, werk en zelfstandig wonen, en vervolgens na verblijf in de JJI gerichte ondersteuning krijgen bij het volgen van een opleiding, het opdoen van werkervaring en het leren zelfstandig te wonen. Situaties die vragen om hulp en ondersteuning van verschillende betrokkenen (bijvoorbeeld de jeugdige zelf, de ouders, de leerkrachten en / of - bijvoorbeeld bij mishandeling - daders). Het gaat hier bijvoorbeeld om cliënten die hulp nodig hebben in verband met situaties van trauma, mishandeling, verwaarlozing of misbruik van kinderen. Jeugdigen met zowel leerproblemen als gedrags-, emotionele of opvoedingsproblemen die aangewezen zijn op speciale hulp in het onderwijs en de jeugdzorg.

De projectgroep wijst erop dat de jeugdzorg er niet het alleenrecht op heeft dit soort probleemstellingen en groepen aan te dragen. Ook de samenleving, georganiseerd in cliëntengroepen, gemeenten, provincies en het justitiële apparaat, kan belang hebben bij samenwerking van zorgaanbieders om effecten bij doelgroepen te bereiken. De projectgroep vindt het daarom nodig dat er sturingsmogelijkheden worden gecreëerd en benut om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren of zo nodig af te dwingen. Onderdeel daarvan is dat er provinciaal afstemming moet zijn tussen financiers, cliëntenorganisaties en zorgaanbieders over de gewenste samenwerking tussen instellingen en sectoren ten behoeve

77

van bepaalde doelgroepen. In de regiovisie wordt vastgesteld om welke doelgroepen het gaat (zie ook deeladvies 5). Daarnaast geldt dat er bij een goede inventarisatie en analyse van de hulpvragen in een regio doelgroepen naar voren kunnen komen die we nu nog niet kennen. Bij een echt vraaggerichte jeugdzorg wordt er daarom niet alleen aandacht aan besteed de hulpvragen bloot te leggen van jeugdigen en opvoeders die zich bij Bureau Jeugdzorg melden (de zogeheten manifeste hulpvragen). Ook wordt er onderzoek gedaan naar de hulpvragen van hen die de weg naar het Bureau Jeugdzorg (nog) niet zijn ingeslagen (de zogeheten latente hulpvragen). In deeladvies 4 besteedt de projectgroep hier onder meer aandacht aan. De meerwaarde van een programma Een probleemstelling geeft de aanleiding een zorgprogramma te maken. De meerwaarde van een programma bestaat uit een transparante en een samenhangende bundeling van modules, die een effectief antwoord geeft op een complexe hulpvraag van een specifieke doelgroep. Als vervolgstap moet worden nagegaan of een zorgprogramma ook daadwerkelijk deze meerwaarde biedt. Veel van de bestaande programma’s moeten hun nut nog bewijzen. Ook de veldprojecten zijn over het algemeen weinig aan een evaluatie toegekomen. Veel tijd is gaan zitten in de bouw en de ingebruikname van de zorgprogramma’s. Voor de meeste van de veldprojecten geldt dat pas in 2001 de balans echt kan worden opgemaakt. Het gebrek aan ervaring met de meerwaarde van de zorgprogramma’s geldt overigens niet alleen voor de jeugdzorg. Onlangs is ook voor de ggz (jeugd, volwassenenzorg en ouderenzorg) geconstateerd dat er, ondanks de al vrij lange tijd dat er gewerkt wordt aan de opbouw van programma’s, nog weinig bekend is over wat deze vernieuwing precies oplevert.35 De in deel I beschreven doelen geven aan waar het om draait: de zorg wordt transparanter, vraaggericht, flexibel, samenhangend en effectief. Wat de meerwaarde van de zorgprogramma’s is, wordt voor een deel ingegeven door de theorie en de overtuiging dat deze doelen met zorgprogramma’s worden gediend. Tegelijk bestaat met de zorgprogrammering ook een kans om voor cliënten hulpvormen bijeen te brengen, waarvan we uit wetenschappelijk onderzoek weten dat die ===================================================== 35

Verburg, H., A. Schene en T. van Yperen. Programma’s in de ggz: een kritische analyse. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, jrg. 54, nr. 11, p. 1217-1226, 1999

78

combinatie van hulpvormen belangrijke resultaten kunnen opleveren in de hulpverlening. •

•

Op basis van de huidige ervaringen meent de projectgroep dat programma’s voor een beperkt aantal doelgroepen zinvol zijn. De projectgroep denkt daarbij aan doelgroepen waarbij het belangrijk is dat:
een vast aantal modules in een strakke volgorde en met een strakke regie - al dan niet in een civiel of strafrechtelijk kader worden uitgevoerd en / of
het voor een doeltreffende uitvoering van de zorg noodzakelijk is om expertise uit verschillende instellingen te bundelen en / of
specifiek jeugdzorgaanbod naadloos aansluit bij een bepaald aanbod uit een of meer aanpalende sectoren. Provinciaal moet er afstemming zijn tussen financiers, cliëntenorganisaties en zorgaanbieders over de gewenste samenwerking tussen instellingen en sectoren ten behoeve van bepaalde doelgroepen. In de regiovisie wordt vastgesteld om welke doelgroepen het gaat.

2.5 Basisprincipes voor samenhang in de zorg Een van de doelen die bij de omvorming van het stelsel gelden, is dat er meer samenhang komt in de jeugdzorg. De zorgprogrammering is daar een van de instrumenten voor. Daarnaast geldt dat er in het stelsel gezorgd moet worden voor een integrale toegang en een heldere positionering van de verantwoordelijkheid van de coördinatie van de zorg. De samenhang in een zorgprogramma Samenhang in de zorg is het sleutelwoord dat centraal staat in de programmavorming. Overzien we de veldprojecten, dat blijkt er op dit moment nog geen overeenstemming over de vraag hoe sterk die samenhang moet zijn om van een programma te mogen spreken. In de praktijk zien we verschillende varianten ontstaan: - Programma’s met een strak georganiseerd zorgtraject, waarin cliënten terechtkomen. Om het programmadoel te realiseren loopt de cliënt een vaststaand aantal modules door, soms ook in een vaste volgorde. Dit levert een duidelijk traject op, waarbij vrij goed is aan te geven wat het kost als een cliënt het programma doorloopt en wat dat

79

-

-

oplevert. Maar tegelijkertijd geeft dit een risico op verstarring van het aanbod. Dit soort programma’s komen we overigens niet veel tegen. Programma’s die bestaan uit een verzameling van modules, die nooit allemaal bij één cliënt worden ingezet. Deze constructie treffen we veel in de ggz aan. Toepassing van het programma bij een cliënt vereist een selectie uit deze verzameling van modules. Deze programma’s bieden over het algemeen veel flexibiliteit en maken het gemakkelijk om op individuele hulpvragen van cliënten in te spelen. De cliënten kunnen uiteenlopende hulpverleningstrajecten doorlopen. Daar staat tegenover dat de samenhang in het programma vaak minder helder is, en dat niet duidelijk is aan te geven wat de gebruikelijke inhoud, duur en kostprijs van een hulpverleningstraject van een cliënt is. Programma’s die bestaan uit een vaste kern van modules die bij elke cliënt worden aangeboden, met daarnaast een verzameling van optionele modules die worden ingezet al naar gelang de individuele hulpvraag. Dit is een vorm die in een toenemend aantal jeugdzorgprogramma’s wordt gekozen. De constructie vaart de middenkoers tussen de voor- en nadelen van de voorgaande varianten.

Op dit moment is nog niet vast te stellen welke variant uiteindelijk het beste blijkt te zijn. Studies in de komende jaren zullen meer licht moeten werpen op de vraag hoe de voor- en nadelen van de verschillende constructies zich tot elkaar verhouden. Maar duidelijk is wel dat de programmaconstructies niet altijd een sterke samenhang in het aanbod garanderen. Er zijn binnen een programma doorgaans uiteenlopende hulpverleningstrajecten mogelijk, met de inzet van modules die door uiteenlopende (en soms wisselende) zorgaanbieders worden verzorgd. Daar komt nog bij dat niet voor alle cliënten in de jeugdzorg programma’s voorhanden zullen zijn. Om in een dergelijke structuur de samenhang in de zorg op stelselniveau te kunnen garanderen, zijn nog aanvullende maatregelen nodig. Integrale toegang Een deel van de samenhang in het aanbod aan cliënten moet worden ingebouwd in de toewijzing van de (basis)modules. Deze modules moeten inhoudelijk goed op elkaar aansluiten en praktisch goed te combineren zijn. Het individueel hulpverleningsplan vormt voor het Bureau Jeugdzorg en de uitvoerders het centrale document waarin die samenhang concreet invulling krijgt (zie ook deeladvies 3).

80

Over het Bureau Jeugdzorg en de daaraan gelieerde zorgtoewijzing is in paragraaf 2.3 al het een en ander opgemerkt. Voor wat betreft de integrale toegang is de opbouw van een goed functionerend Bureau Jeugdzorg echter niet voldoende. Veel complexe hulp blijft immers niet beperkt tot het veld van de jeugdzorg. Geregeld spelen ook aanpalende sectoren een rol, die formeel niet binnen het bereik van screenings-, indicatie- en zorgtoewijzingsbesluiten van Bureaus Jeugdzorg vallen. De indicatiestelling en de zorgtoewijzing zijn daar in andere procedures geformaliseerd. De zorg is op een ander wijze georganiseerd. De vraag is dan ook hoe de toeleiding tot een jeugdzorgoverstijgend, samenhangend aanbod voor cliënten kan worden geregeld, zonder dat deze cliënten voor uiteenlopende modules de procedures van verschillende sectoren moeten doorlopen. Voor een belangrijk deel moeten deze regelingen in het kader van jeugdzorgoverstijgende programma’s worden getroffen. De veldprojecten laten echter zien dat onduidelijkheden of meningsverschillen over de mogelijkheden op dit terrein, de ontwikkeling van zorgprogramma’s hindert. •

•

De projectgroep adviseert de provincies om met de verantwoordelijke financiers en overheden van aanpalende sectoren afspraken te maken over de mogelijkheden van ‘grensverkeer’ tussen de jeugdzorg en de aanpalende sectoren. Deze afspraken moeten een bestuurlijk kader scheppen voor de te treffen regelingen om dit ‘grensverkeer’ soepel te laten verlopen. Het akkoord Jeugdbeleid in Ba(la)ns kan daarbij als voorbeeld dienen.36 De projectgroep adviseert de landelijke overheid modelregelingen te laten ontwikkelen voor het combineren van screening-, indicatie- en toewijzingsprocedures die toeleiden tot een samenhangend aanbod aan cliënten in de jeugdzorg en aanpalende sectoren. De prioriteit gaat daarbij uit naar de jeugdzorg en:
het onderwijs (samenwerkingsverbanden zorgverbreding, regionale expertisecentra);
de instellingen voor de uitvoering van justitiële strafmaatregelen en opgelegde hulp, waaronder de justitiële jeugdinrichtingen;
de volwassenen-ggz (Regionale Indicatie Organen);
de zorg voor verstandelijk gehandicapten;
lokale instellingen en voorzieningen (het AMW, de verslavingszorg, de thuiszorg, speciale arbeidsvoorzieningen).

=====================================================

36 Jeugdbeleid in Ba(la)ns. Afspraken van rijk, provincies en gemeenten over een gezamenlijk jeugdbeleid. Den Haag: ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, december 1999

81

Coördinatie Het Beleidskader Wet op de jeugdzorg stelt voor om in het stelsel de verantwoordelijkheid voor het tot stand brengen van de coördinatie over de uitvoering van het modulaire aanbod op het individuele niveau te laten berusten bij Bureau Jeugdzorg, i.c. de casemanager van dit Bureau.37 De projectgroep stelt zich achter dit voorstel. De veldprojecten laten echter zien dat aanbieders er groot belang aan hechten de coördinatie zelf ter hand te kunnen nemen. Het argument daarbij is dat de coördinatie en de uitvoering van de zorg zo dicht mogelijk bij elkaar moeten staan. Dit zou de samenhang in het aanbod en het flexibel reageren op noodzakelijke bijstellingen in het aanbod ten goede komen. Volgens de projectgroep is dat een geldig argument, zeker als het om de coördinatie van aanbod binnen een module gaat, en in veel gevallen ook als het de uitvoering van de coördinatie over de inzet van verschillende modules betreft. Daar staat tegenover dat de projectgroep vindt dat de verantwoordelijkheid voor de totstandkoming van de coördinatie bij de casemanager moet blijven. Het probleem van de huidige hulpverlening aan cliënten met complexe hulpvragen is juist dat de coördinatie over het aanbod uit verschillende instellingen gebrekkig is. Zorgprogrammering lost dit probleem slechts voor een deel op: cliënten die aangewezen zijn op een combinatie van modules die niet in een zorgprogramma is te vinden, staan immers nog steeds in de kou. •

De projectgroep adviseert de verantwoordelijkheid voor het tot stand brengen van de coördinatie van de hulpverlening op het individuele niveau te laten berusten bij Bureau Jeugdzorg, i.c. de casemanager. De casemanager geeft (als opdrachtgever) de daadwerkelijke uitvoering van deze coördinatie in handen van de zorgaanbieders (als opdrachtnemers). Binnen een module ligt de verantwoordelijkheid voor de totstandkoming en uitvoering van de coördinatie van de zorg altijd bij de zorg- of behandelingscoördinator van de zorgaanbieders.

===================================================== 37

Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg. Den Haag: Ministerie van VWS, Ministerie van Justitie, juni 2000

82

2.6 Conclusie: modulair stelsel met selectief aantal programma’s Alles overziend, komt de projectgroep tot het volgende advies: • De jeugdzorg bouwt per regio een jeugdzorgstelsel op dat bestaat uit drie elementen: zorgprogramma’s, modules en niet-modulegebonden zorgactiviteiten. • De regio, aangevuld met de bovenregionale voorzieningen, biedt een dekkend stelsel van (in dit eindadvies voorlopig genoemd) basismodules. Deze basismodules vormen de standaardeenheden waarmee op globaal niveau vraag en aanbod in het jeugdzorgstelsel op elkaar worden afgestemd. Ook zijn het de eenheden waarop afspraken tussen financiers en zorgaanbieders over te leveren zorg worden gebaseerd. De landelijke overheid entameert een ontwikkelingstraject waarin de basismodules landelijk gestandaardiseerd en voor alle jeugdzorgsectoren vastgesteld worden. Binnen een basismodule kunnen zorgaanbieders specifiekere modules onderscheiden. Zij kunnen daarmee de beschrijving van hun aanbod toespitsen op de specifieke deskundigheden en / of faciliteiten die zij als antwoord op hulpvragen kunnen bieden. • Zorgprogramma’s worden alleen ontwikkeld voor die doelgroepen die daar duidelijk baat bij hebben. In de regiovisie wordt vastgesteld om welke doelgroepen het gaat. • Er kunnen ook niet-modulegebonden zorgactiviteiten geleverd worden. Het jaarlijkse budget daarvoor is in beheer van de zorgtoewijzing en wordt cliëntgebonden aangesproken. • De zorgtoewijzing geschiedt in termen van te leveren basismodules of zo mogelijk en noodzakelijk in concretere bewoordingen (specifieke modules en / of niet-modulegebonden zorgactiviteiten). • De verantwoordelijkheid om de coördinatie tot stand te brengen over het aanbod op het individuele niveau berust bij Bureau Jeugdzorg, i.c. de casemanager. Deze geeft aan een of meer zorgaanbieders opdracht om de coördinatie uit te voeren. • De provincies maken met de verantwoordelijke financiers en overheden van aanpalende sectoren afspraken over de mogelijkheden van ‘grensverkeer’ tussen de jeugdzorg en de aanpalende sectoren. • De landelijke overheid laat modelregelingen ontwikkelen voor grensoverschrijdende toelatingsprocedures. De prioriteit gaat daarbij uit naar het grensverkeer tussen enerzijds de jeugdzorg en anderzijds het onderwijs, de instellingen voor de uitvoering van justitiële strafmaatregelen en opgelegde hulp, de volwassenen-ggz, de zorg

83

voor verstandelijk gehandicapten, lokale instellingen en voorzieningen (AMW, verslavingszorg, thuiszorg, speciale arbeidsvoorzieningen). De modules vormen in dit stelsel de kern. Het zijn de eenheden waarmee individuele zorgtrajecten en doelgroepgerichte zorgprogramma’s gemaakt kunnen worden. De projectgroep gaat ervan uit dat voor een selectief aantal doelgroepen een zorgprogramma zinvol is. Dit modulair stelsel moet het volgende opleveren: - Transparantie De uiteenlopende zorgaanbieders omschrijven hun aanbod vanuit een functionele benadering en op een vergelijkbare wijze in concrete producten: de basismodules. Deze modules vormen eenheden die het mogelijk maken om afspraken te maken tussen cliënt, Bureau Jeugdzorg en de uitvoerders. Zorgprogramma’s laten zien welke modules er voor een bepaalde doelgroep klaarliggen en wat voor afspraken zorgaanbieders in dat kader met elkaar hebben gemaakt. - Vraaggerichtheid Een modulair en programmatisch stelsel doorbreekt de instelling als zorgeenheid. Instellingen kunnen aan een cliënt specifieke modules leveren, al naar gelang de vraag van deze cliënt. In een zorgprogramma staat een doelgroep met een bepaalde hulpvraag centraal. Een programma is dus per definitie vraaggericht. - Flexibiliteit Zorgaanbieders zijn primair leveranciers van modules. Ook al is er sprake van een programma, een cliënt kan op grond van zijn hulpvragen altijd een unieke combinatie van modules toegewezen krijgen. Daar staat tegenover dat modules zich als flexibele bouwstenen lenen voor de opbouw van uiteenlopende programma’s. - Samenhang Zorgprogramma’s maken het mogelijk dat er een structurele samenhang komt in de zorg voor een specifieke doelgroep. Tegelijk moet de samenhang in de zorg aan een individuele cliënt tot uiting komen bij de toewijzing van de modules en bij de coördinatie die de casemanager, respectievelijk de programma- of zorgcoördinator uitvoeren. Dit leidt ertoe dat de samenhang structureel in het stelsel gegarandeerd is, ook bij cliënten waarvoor geen zorgprogramma beschikbaar is. - Effectiviteit Programma’s zijn doelgericht en planmatig van opzet. De modules zijn erop geselecteerd om in die opzet het doel zo goed mogelijk te bereiken. Een afzonderlijke module is een bruikbare (naar aard,

84

inhoud en vorm afgebakende) eenheid om na te gaan of een bepaalde hulpverleningsvorm beantwoordt aan de doelen van een individueel hulpverleningsplan of een programma.

85

Deeladvies 3. Het primair proces: toeleiding en uitvoering 3.1 Inleiding De modularisering van de zorg en de zorgprogrammering zijn ontwikkelingen die gevolgen hebben voor het concrete werk met cliënten. Zij krijgen te maken met hulpverleners en procedures die toeleiden tot deze modules en programma’s. De uitvoering van de zorg zal georganiseerd zijn in instellingen die leveranciers zijn van modules en die participanten zijn in programma’s. Naarmate cliënten meer betrokken worden bij de toeleiding en de levering van de zorg, zullen zij ook van de transparantie profiteren, die de modularisering en de zorgprogrammering opleveren. Denken en spreken in termen van modules en programma’s wordt dan meer gemeengoed. Deze ontwikkeling levert wel een risico op. Het kan een nieuwe aanbodgerichtheid in de zorg tot gevolg hebben. Modules en programma’s geven immers aan hoe het aanbod van de jeugdzorg er in globale termen uitziet. Als men er zich toe beperkt de cliënten in dit aanbod in te passen, is er niet per definitie sprake van een vraaggerichte zorg op maat. Tegelijk ontstaat het risico dat de jeugdzorg wordt gezien als een supermarkt van modules, waaruit men te hooi en te gras kan selecteren, zonder te letten op de samenhang. In deeladvies 2 schetste de projectgroep hoe de vraaggerichte en samenhangende zorg op stelselniveau moet worden ingericht. In het onderhavig deeladvies staat de vraag centraal hoe, belicht vanuit het perspectief van de cliënt, het stelsel van modules en zorgprogramma’s dienstbaar moet zijn aan het primair proces38. De projectgroep is van mening dat er in dit verband duidelijke afspraken moeten komen over wat de vraaggerichte werkwijze concreet inhoudt, wat de functie van Bureau Jeugdzorg daarbij is, welke betekenis het individuele hulpverleningsplan heeft, en welke persoon voor de cliënt aanspreekbaar is op de coördinatie van de hulpverlening.

===================================================== 38

Het primair proces is het proces van toeleiding tot en uitvoering van zorg bij een individuele cliënt.

86

3.2 De toegang tot modules en programma’s Vraaggerichte werkwijze Het belang van de jeugdige staat centraal. Dat is het uitgangspunt van de jeugdzorg. De jeugdige en / of de opvoeder vragen om hulp, impliciet of expliciet. De hulpverlening moet op deze vraag inspelen. Vraaggerichte zorg betekent echter niet dat de hulpverlener zegt: ‘U vraagt en wij draaien.’39 De samenleving wil immers ook dat de hulpverlener zich opstelt als een poortwachter, die de hulpvraag niet alleen vraaggericht, maar ook vanuit een activerend, deskundig, objectief, onafhankelijk en integraal perspectief bekijkt.40 Het doel van de jeugdzorg is dat de jeugdige en / of de opvoeder zo mogelijk na de hulp weer op eigen kracht verder kunnen (zie deel I). De jeugdige en / of de opvoeder worden in het bereiken van dat doel medeverantwoordelijk gemaakt door hen serieus te nemen, hun klachten, vragen, doelen centraal te stellen, en door hen verantwoordelijkheid te laten nemen in het (mee)denken over oplossingen. In de screening, diagnostiek en indicatiestelling moeten deze klachten, vragen, doelen en gedachten over oplossingen verder geëxpliciteerd worden. De hulpverlener bevraagt met dat doel de cliënt, draagt suggesties aan, biedt informatie over mogelijkheden en alternatieven. Dit moet uiteindelijk leiden tot een screeningsbesluit of een indicatiebesluit, dat aangeeft wat de gewenste hulp is. Hierin is zo veel mogelijk vanuit het perspectief van de cliënt aangegeven wat de aanmeldingsvraag is, wat de problemen en de daarmee samenhangende factoren zijn, wat de aangrijpingspunten zijn voor een mogelijke oplossing, welke doelen men met de hulp wil bereiken, wat de aangewezen hulpvormen in dat verband zijn, en welke alternatieve hulpvormen aanvaardbaar zijn als het meest gewenste aanbod niet voorhanden is. In dit proces moet de cliënt ervan uit kunnen gaan dat de hulpverlener zijn deskundigheid dienstbaar inzet: de hulpverlener helpt de cliënt helder voor ogen te krijgen wat de problemen zijn, wat eraan gedaan kan worden, welke hulpvormen effectief gebleken zijn. De dienstbaarheid van de hulpverlener is echter niet grenzeloos. De hulpverlener moet het uitgangspunt van vraaggericht werken ook afwegen tegen andere belangen: ===================================================== 39

Zie onder andere: Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg. Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg, 1998 40 Zie bijvoorbeeld de brief aan de Tweede Kamer van de minister en de staatssecretaris van VWS, getiteld Indicatiestelling in de zorg (vergaderjaar 1995-1996, 24 608)

87

-

-

-

De samenleving hecht veel belang aan een onafhankelijke indicatiestelling in de zorg. De hulpverlener moet optreden als onafhankelijk poortwachter: zijn oordeelsvorming moet met professionele distantie geschieden, los van oneigenlijke belangen of onredelijke verlangens van de cliënt, de financier of de zorgaanbieders.41 De hulp moet effectief zijn. De hulpverlener moet duidelijk aangeven wat volgens de huidige (wetenschappelijke) inzichten over het algemeen de beste aanpak is. (de informatie die hij geeft is zo veel mogelijk ‘evidence based’). Ook stelt hij zich bijvoorbeeld niet achter opvoedingspraktijken van de ouders die de samenleving als ontoelaatbaar beschouwt. Daarbij komt dat de hulpverlener het perspectief van verschillende leden van het cliëntsysteem in het proces tot zijn recht laat komen. Belangen van jeugdigen, hun opvoeders of andere leden in het gezin kunnen conflicteren. Het is de verantwoordelijkheid van de hulpverlener om daar professioneel mee om te gaan. De hulpvraag van de ouder als gezagsdrager weegt daarin niet automatisch zwaarder dan de rechten van het kind. Bijvoorbeeld, de hulpverlener weegt de vraag van een ouder (‘Mijn gezin wordt ontwricht door de gedragsproblemen van mijn zoon; help ons door hem uit huis te plaatsen.’) af tegen het recht van de jeugdige op opvoeding door zijn ouders.

De hulpverlener staat dus voor de moeilijke taak om het uitgangspunt van vraaggerichte zorg te verenigen met andere belangrijke principes (onafhankelijk poortwachter, ‘evidence based’ werken, de rechten van het kind, omgaan met verschillende perspectieven). De argumenten die de hulpverlener daarbij als dienstverlener, deskundige en poortwachter gebruikt, moeten voor de cliënt transparant, navolgbaar en voor beroep vatbaar zijn. Duidelijk moet zijn waarom bepaalde hulpvragen volgens de hulpverlener wel volgens de ene weg, maar beter niet volgens de andere kunnen worden beantwoord. Ook moet de cliënt tegen het oordeel bezwaar kunnen maken. In geval van maatregelhulp is de vrijheid van keuzes voor de gezagsdragende ouder(s) beperkt. Toch meent de projectgroep dat de vraaggerichte werkwijze ook in deze context, als eenmaal de maatregel van kracht is, van belang is. De hulpverlener zal de ouder(s) en de jeugdige hier zeker medeverantwoordelijk moeten maken om de vraag te ===================================================== 41

Projectgroep Toegang. Toegang tot de jeugdzorg. Functies en systeemeisen. Rijswijk / Utrecht: ministerie van VWS / NIZW, 1997.

88

beantwoorden wat nu het probleem is en wat eraan gedaan moet worden. In dat verband is het noodzakelijk om te komen tot een gezamenlijke probleemdefinitie, en om veel aandacht te besteden aan een gezamenlijke analyse van de situatie, van de te stellen doelen en van de oplossingsstrategieën. Wel is het zo dat in deze context de poortwachterfunctie van de hulpverlener een bijzondere invulling krijgt. In uiterste gevallen kan de gezinsvoogd de ouders passeren en vanuit zijn gezag een beslissing over een kind nemen (bijvoorbeeld om het kind uit huis te plaatsen). Dat is echter een vergaande ingreep. Uitgangspunt ook in dit soort gevallen moet zijn dat de ouders worden gemotiveerd om tot een gezamenlijk plan van aanpak te komen.42 Ook in andere gevallen, bijvoorbeeld bij gezinnen met zwakbegaafde ouders en jonge kinderen of bij cliënten die een gevaar kunnen vormen voor zichzelf of hun omgeving, kan het nodig zijn de hulpverlener in zijn positie als poortwachter een meer sturende rol toe te kennen. Voor deze situaties moet een duidelijke, maatschappelijke en professionele legitimering zijn. Verschillende protocollen en procedures voorzien hierin.43 Vraaggerichte screening en indicatiestelling en transparante zorgtoewijzing Het Bureau Jeugdzorg heeft tot taak de centrale toegang te vormen tot alle vormen van jeugdzorg. De hulpvraag en de gewenste hulp moeten expliciet geformuleerd worden in een screeningsbesluit of een indicatiebesluit.44 Vanuit het oogpunt van de vraaggerichtheid van de hulp is het van belang dat deze besluiten in functionele termen zijn geformuleerd en niet in termen van beschikbaar aanbod. In het screenings- of indicatiebesluit moet daarom zijn aangegeven: - de doelen van de hulp; - de gewenste hulpvormen, gespecificeerd naar de inhoud en de omvang. De vraag is nu wat de cliënt van de specificatie van de gewenste hulpvormen kan verwachten. Is het de bedoeling dat de hulpverlener samen met de cliënt een boek gaat doorbladeren waarin alle modules en ===================================================== QO

Leiding geven aan verandering. Een visie op de inhoud van het werk van gezinsvoogden. Utrecht: stichting Vedivo, 2000 43 De Wet op de bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) is hiervan een duidelijk voorbeeld. 44 Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg, paragraaf 4.1. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

89

zorgprogramma’s van de zorgaanbieders staan beschreven? Dat lijkt aantrekkelijk: de cliënt kan op deze manier zien wat er allemaal aan mogelijkheden zijn. Toch meent de projectgroep dat dit niet de bedoeling is. Het screenings- of indicatiebesluit moet immers aangeven wat gewenst is, niet wat bestaat. Het overzicht van modules en programma’s beschrijft het bestaande aanbod. Conform de voorstellen van de projectgroep Toegang moet de koppeling aan dit bestaande aanbod pas bij de zorgtoewijzing gebeuren, en niet bij de screening of de indicatiestelling. De screening en de indicatiestelling moeten in functionele termen en los van het bestaande aanbod zijn geformuleerd. De zorgtoewijzing is erop gericht een koppeling te maken tussen het gewenste en het voorhanden zijnde aanbod. Bij het maken van deze koppeling spelen de modules en programma’s, als eenheden waarin het voorhanden zijnde aanbod is vormgegeven, een belangrijke rol. De cliënt heeft er baat bij dat deze zorgtoewijzing zo concreet mogelijk is. Immers, alleen dan is duidelijk in hoeverre het recht op zorg is vertaald in een daadwerkelijk passend aanbod. Met het oog daarop adviseert de projectgroep de zorgtoewijzing in termen van basismodules, of zo mogelijk en wenselijk in nog concretere aanduidingen, vast te leggen (zie ook deeladvies 2). Daar staat tegenover dat het primair proces ook gebaat is bij de nodige ruimte om flexibel in te kunnen spelen op de dynamiek van de zorgvraag. Alleen dan kan hulp op maat blijvend worden geboden, zonder de noodzaak om bij iedere kleine wijziging in de zorgvraag de hele toeleidingsprocedure te doorlopen. Voor de cliënt zou een dergelijke procedure te belastend en te bureaucratisch worden. De ruimte kan volgens de projectgroep worden geboden als de modules op het niveau van de basismodules worden toegewezen. Waar nodig en wenselijk kan de toewijzing op een gedetailleerder niveau plaatsvinden. Het voorbeeld in figuur 13, deels ontleend aan de projectgroep Toegang, laat zien wat de bedoeling is.45 In het voorbeeld hebben de diagnostiek en de indicatiestelling in Bureau Jeugdzorg een redelijk scherp beeld opgeleverd van de gewenste hulp. In de figuur is alleen de wenselijkste variant van de indicatiestelling getoond. Het blijkt dat voor het gewenste aanbod ‘dieet’ in de regio van Sjoerd geen jeugdzorgmodule bestaat. Toch is dit gewenste aanbod in de indicatiestelling genoemd. De zorgtoewijzer moet proberen hierbij een adequaat aanbod te vinden. De zorgtoewijzing is in termen van ===================================================== 45

Yperen, T.A. van, P.H. Nota en R.A. van der Schaft. Zorgtoewijzing. Knooppunt vraag en aanbod jeugdzorg. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 1999

90

basismodules geformuleerd. Met de ouders in het voorbeeld is afgesproken dat de precieze invulling op het niveau van de specifieke modules later in overleg met de zorgaanbieder plaatsvindt. Figuur 13. Indicatiestelling en toewijzing in een modulair stelsel Indicatiestelling Sjoerd Samenvatting diagnose Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en gedragsstoornis. Groot gezin. Ouders zijn uitgeput. Ouders zijn zich door het gedrag van Sjoerd inconsistent gaan gedragen en verwijten dit elkaar. Volgens de ouders hangt het gedrag van Sjoerd deels samen met allergie voor bepaalde voedings-middelen. Medisch onderzoek heeft geen voedselallergie aangetoond. Met medicatietherapie hebben ze zeer veel moeite. Eerdere hulp vond plaats in 1994 (Sjoerd 6 jaar) door de Schoolbegeleidingsdienst. Er is met succes thuis en op school een gedragstraining uitgevoerd. Het effect ervan is enige tijd geleden uitgedoofd. De ouders hebben het daarna te lang geprobeerd zelf op te vangen, terwijl hun draagkracht door de groei van het gezin steeds verder is afgenomen. Meest wenselijke hulp Doelen N de gedragsproblemen en het drukke gedrag van Sjoerd zijn beduidend afgenomen (CBCL totaal score komt in de normale range); O het gezinsysteem is ontlast, zodat de ouders ruimte hebben gekregen en hun draagkracht hebben hersteld; P de ouders kijken met wat meer afstand naar hun opvoedend handelen en hebben via die weg weer grip op het gezinsfunctioneren. Ouders hebben de specifieke opvoedingsvaardigheden geleerd die nodig zijn voor de aanpak van Sjoerd. Activiteiten, gekoppeld aan de doelen (inhoud en vorm): a. gedragstherapie Sjoerd (doel 1) in combinatie met dagopvang (doel 2) van maximaal zes maanden met een intensieve aanpak en een structurerend klimaat. Transfer naar de thuissituatie moet worden gerealiseerd door de ouders te laten participeren in de therapie, zodat zij opvoedingsvaardigheden leren die zij thuis oefenen (doel 3); b. op verzoek van de ouders: dieet (doel 1); c. ambulante begeleiding van de opvoeders gedurende de eerste twee maanden na de dagopvang van Sjoerd (doel 3).

91

Toewijzing basismodules (met tussen haakjes advies omtrent in te zetten specifieke modules) * a.

Basismodule intensief specialistisch verblijf (Module 6 maanden naschoolse dagopvang, structurerend klimaat). Basismodule specialistische behandeling/begeleiding (Module Gedragstherapie in combinatie met medicatietherapie, 6 maanden)

b

Voor dieet: regeling treffen met kruisvereniging (geen module voorhanden)

c

Basismodule laagspecialistische behandeling/begeleiding (Module Kortdurende ambulante ouderbegeleiding)

De modules onder a en c worden uitgevoerd door MFO ‘De Veer’, afdeling Boddaert; voor activiteit b neemt deze afdeling contact op met de kruisvereniging. * De namen van de basismodules en specifieke modules zijn fictief – zie voorbehoud in deeladvies 1.

In het hulpverleningstraject kan het noodzakelijk zijn het hulpverleningsaanbod tussentijds bij te stellen. Als het om beperkte wijzigingen gaat, moet niet steeds weer de procedure van Bureau Jeugdzorg nodig zijn. Bijstelling van het aanbod moet zonder een nieuw toewijzingsbesluit mogelijk zijn, als dit geen verandering van de toegewezen basismodule(s) tot gevolg heeft. De cliënt en de casemanager moeten wel tegen een voorgestelde wijziging bezwaar kunnen maken en aan Bureau Jeugdzorg kunnen vragen om een herindicatietraject. Zowel vanuit een inhoudelijk als een financieel belang kan een toewijzing op een gedifferentieerder niveau wenselijk en noodzakelijk zijn. Financiële argumenten komen in deeladvies 5 aan de orde. Een voorbeeld van een inhoudelijk argument is dat sommige cliënten het wenselijk kunnen vinden dat heel precies wordt vastgelegd welke hulp zij krijgen. Of een hulpverlener kan bij de zorgtoewijzing een gedetailleerd hulpverleningscontract met de cliënt willen afsluiten om zich van de betrokkenheid van de cliënt te verzekeren. Hoe dan ook moeten cliënten het recht hebben om een zorgtoewijzingsbesluit te vragen dat op een gespecificeerder niveau dan de basismodules aangeeft welke zorg de cliënt krijgt. De zorgaanbieders moeten die zorg bieden die in het besluit staat genoemd. Maar ook dan moet weer gelden dat bijstelling van het aanbod mogelijk is, zolang er geen verandering van basismodules waaronder het specifieke aanbod valt aan de orde is.

92

• •

De cliënt moet het recht hebben om een zorgtoewijzingsbesluit te vragen dat op een gespecificeerder niveau dan de basismodules aangeeft welke zorg de cliënt krijgt. Wijzigingen in het aanbod zijn zonder een nieuw toewijzingsbesluit mogelijk, voor zover deze wijzigingen geen verandering van basismodule tot gevolg hebben. De cliënt en de casemanager kunnen tegen een voorgestelde wijziging bezwaar maken en Bureau Jeugdzorg vragen om een herindicatietraject.

3.3 Het belang van het individuele hulpverleningsplan Het hulpverleningsplan (zorgplan) is voor de cliënt een belangrijk document waarin de afspraken tussen de cliënt, Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders worden vastgelegd. Die afspraken bieden helderheid voor alle betrokken partijen. Het hulpverleningsplan moet voor de cliënt het resultaat en de rode draad zijn van de procedures die hij doorloopt. - Het screenings- of indicatiebesluit moet voor de cliënt herkenbaar zijn als een voorlopig hulpverleningsplan, waarin is aangegeven welke hulpverleningsdoelen centraal staan en welke hulpvormen wenselijk zijn (met alternatieven als het wenselijke er niet is). - Bij de zorgtoewijzing wordt het voorlopige plan omgezet in een definitief plan door er de modules in te benoemen die zullen worden uitgevoerd. - Bij de uitvoering van de hulp geeft het hulpverleningsplan houvast als raamwerk: het plan maakt duidelijk welk onderdeel (welke module) is afgerond, welke er nu aan de orde zijn en welke er volgen. Voor zover nodig wordt door de uitvoerder van een onderdeel het plan nader uitgewerkt in een specifiek deelplan voor dat onderdeel.46 - Wijzigingen in de hulp bespreekt men met de cliënt aan de hand van een bijgesteld plan. - Bij de evaluatie toetst men of de doelen van het plan zijn gehaald en de geplande hulpvormen zijn uitgevoerd. Vooral bij cliënten met complexe hulpvragen kan het hulpverleningsplan op deze manier functioneren als een zinvol document dat letterlijk laat zien hoe de hulp in elkaar steekt. Bij de toeleiding werken de hulpverlener en de cliënt aan de opbouw van dat plan. Bij de zorgtoewijzing worden de grote lijnen van het plan formeel vastgesteld. ===================================================== 46

Zie: Ruyter, D. de. Hulpverlening op een hoger plan. Planning en plannen in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 1997. Zie ook: BDW Advies. Eindrapport onderzoek hulpverleningsplanning. Utrecht: Stichting Overleg Jeugdzorg Nederland, mei 1999

93

Bij de uitvoering functioneert het plan als een kader voor de verleende hulp. Belangrijk is op te merken dat een hulpverleningsplan een individuele toepassing kan zijn van een zorgprogramma of een module, maar dat hoeft niet. Uitgangspunt is de individuele hulpvraag en de zorgactiviteiten die daarop een antwoord moeten bieden. Als voor die activiteiten modules voorhanden zijn, wordt daarvan gebruikgemaakt. Als deze modules in een programma zijn opgenomen, wordt dat programma ingezet. Als een cliënt méér nodig heeft dan in een zorgprogramma voorhanden is, kan men het hulpverleningsplan vullen door toepassing van het zorgprogramma, plus enkele modules extra. Voor cliënten die noch gebruik kunnen maken van een zorgprogramma, noch van modules, vult men het hulpverleningsplan met niet-modulegebonden zorgactiviteiten. Dit kan via de zorgtoewijzing van Bureau Jeugdzorg worden geregeld (zie ook deeladvies 2). Deze werkwijze waarborgt dat de zorgprogrammering en de modularisering ten dienste staan van de zorg-op-maatgedachte. Zorgprogramma’s en modules moeten het mogelijk maken om hulpverleningsplannen gemakkelijker te vullen. Als cliënten in het kader van hun individuele hulpvraag gebruik kunnen maken van een programma is dat mooi: de hulpverlener kan dan voor de vulling van het hulpverleningsplan een map uit de kast trekken waarin de regelingen voor de combinatie van modules kant-en-klaar voorliggen. Als er geen programma’s zijn om aan de individuele hulpvraag tegemoet te komen, dan mag dit geen beletsel zijn om het hulpverleningsplan met een alternatief aanbod te vullen.47 Figuur 14 vat dit samen.

===================================================== 47

Overigens geldt andersom dat hulpverleningsplannen gebruikt kunnen worden om zorgprogramma’s te ontwikkelen. Naarmate er meer hulpverleningsplannen sterk op elkaar gaan lijken, wordt het zinvoller om het aanbod in die plannen onder te brengen in een programma. Op die manier kan een veelvoorkomend aanbod op een vraaggerichte en efficiënte manier in een structureel aanbod worden vastgelegd.

94

Figuur 14. De invulling van het individueel hulpverleningsplan Individuele hulpvraag Individueel doel

Te organiseren hulp-op-maat in:
Individueel hulpverleningsplan

Gewenste individuele
Zorgactiviteiten

Aanbod georganiseerd in:  Zorgprogramma’s  Modules  Niet-modulegebonden Zorgactiviteiten

3.4 Samenhang in de coördinatie en uitvoering van de hulp Bij cliënten met complexe hulpvragen die geen gebruik kunnen maken van een zorgprogramma moet er extra voor gewaakt worden dat voor hen het aanbod samenhang vertoont. In een zorgprogramma is deze samenhang structureel geregeld. Bij een complex aanbod buiten een zorgprogramma zal deze regeling in het kader van het individuele hulpverleningsplan tot stand moeten komen. Algemeen geldt dat de systematiek van de modulaire toewijzing de cliënt niet onnodig moet belasten met een bijeengesprokkeld hulpaanbod met uiteenlopende gezichten en organisaties. De zorgtoewijzer moet ervoor zorgen dat er bij de selectie van de toe te wijzen modules gelet wordt op de samenhang en de continuïteit. Hij kan er vanuit dat oogpunt bijvoorbeeld voor kiezen zo veel mogelijk modules te selecteren uit één organisatie, of uit een programma dat de meeste modules die voor een cliënt nodig zijn in huis heeft. De casemanager zal vervolgens veel moeten investeren in de totstandkoming van de coördinatie over de uitvoering van de verschillende modules. Voor zover de casemanager dit door een programma- of een behandelcoördinator van de zorgaanbieders effectief kan laten verzorgen, is overdracht aan deze functionaris te overwegen. Dit vergt wel extra aandacht. De projectgroep constateert dat er in de praktijk een groot aantal functionarissen bij de coördinatie van de hulp betrokken kan zijn (de casemanager, de zorgcoördinator, de programmacoördinator). Vanuit cliëntperspectief kan dit chaotisch overkomen. De veldprojecten laten bovendien zien dat bij groepen cliënten met complexe hulpvragen het juist belangrijk kan zijn om slechts één persoon als constante ‘coach’ aan de cliënt te verbinden. Om die

95

reden vindt de projectgroep het van essentieel belang om met name het casemanagement en de zorgcoördinatie op te vatten als een onderscheid in taken. Deze hoeven niet per se ook door aparte personen te worden uitgevoerd. De bij een cliënt betrokken casemanager, zorgcoördinator en hulpverleners moet de voor- en nadelen van een taakverdeling over verschillende personen afwegen tegen de negatieve bijwerkingen die dit vanuit het perspectief van de cliënt kan hebben. Een combinatie van taken in éénzelfde persoon moet tot de mogelijkheden behoren. De cliënt moet bij de realisering van de samenhang in de hulp nauw betrokken zijn. Samenhang en continuïteit in de zorg zijn bij uitstek begrippen die refereren aan de beleving van de individuele cliënt. Naar diens beleving zal er geen samenhang zijn als de cliënt bij elke module steeds weer nieuwe gezichten ziet, weer zijn verhaal moet doen of van de ene instelling naar de andere moet reizen. Het is een misvatting dat elke module of elke functie door een andere persoon moet worden uitgevoerd. Een hulpverleningsplan dat niet op deze manier aan de beleving van de cliënt wordt getoetst, geeft een te groot risico op mislukking.

96

Deeladvies 4. De kwaliteit van modules en programma’s 4.1 Inleiding Het streven naar kwaliteitsverbetering heeft in toenemende mate de aandacht in de jeugdzorg. Niet alleen is het streven gericht op verbetering en vernieuwing van de geboden hulpverlening, ook de legitimering en verantwoording van de hulp aan cliënten en financiers krijgen volop aandacht. Wat zijn de consequenties van de invoering van zorgprogrammering en modularisering voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid? Moet het kwaliteitsbeleid aangepast worden en zo ja, in welke richting? Deze vragen staan centraal in dit deeladvies. Op basis van de ervaringen, opgedaan in de veldprojecten Zorgprogrammering, aangevuld met resultaten uit onderzoek en overleg, levert de projectgroep in dit deeladvies een bijdrage aan de discussie over kwaliteit vanuit programmatisch en modulair perspectief.48 In dit hoofdstuk staat de projectgroep in paragraaf 4.2 stil bij het belang van de ontwikkeling van een intersectoraal en integraal kwaliteitsbeleid. In de daarop volgende paragrafen gaat de projectgroep nader in op aandachtspunten bij het formuleren van kwaliteitscriteria voor zorgprogrammering en modularisering.

4.2 Een intersectoraal en integraal kwaliteitsbeleid Het huidige stelsel van de jeugdzorg wordt gekenmerkt door een veelheid aan wettelijke regelingen, systemen, procedures en instrumenten voor kwaliteitszorg, die in de diverse sectoren van de jeugdzorg - vaak los van elkaar - zijn ontwikkeld en in uitvoering genomen. Elke instelling is in dit stelsel in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de te leveren kwaliteit van het aanbod. Vanuit de gedachte van zorgprogrammering is het belangrijk te streven naar meer samenhang tussen de diverse regelingen en systemen op het gebied van kwaliteit. In het advies Raakvlakken, dat in 1999 werd uitbracht, pleit de projectgroep voor de totstandkoming van een integraal en intersectoraal kwaliteitszorgbeleid, waarin voor alle =====================================================

48 De projectgroep heeft zich hierbij mede kunnen baseren op de notitie: Ruyter, D. de, M. van der Steege en H. Jagers. Kwaliteitscriteria modularisering en zorgprogrammering. Aanzet tot een discussie. Utrecht, NIZW, januari 2000

97

jeugdzorginstellingen gemeenschappelijke afspraken zijn vastgelegd.49 Over een dergelijk kwaliteitsbeleid beschikt de jeugdzorg nog niet. De contouren hiervan komen echter geleidelijk in zicht. Ten eerste is met het verschijnen van het beleidskader voor de nieuwe Wet op de jeugdzorg de intersectorale kwaliteitszorg een stap dichterbij gekomen. In die nieuwe wet, die voor wat betreft het zorgaanbod is gebaseerd op modules en programma’s, wordt de Kwaliteitswet zorginstellingen als centraal uitgangspunt genomen voor de brede jeugdzorg. Ten tweede voeren de werkgeversorganisaties VOG en GGZ-Nederland al enige tijd gezamenlijk een programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg50 uit om hun instellingen te ondersteunen bij het uitvoeren van kwaliteitsbeleid. Het programma maakt duidelijk dat er op het gebied van de basiscriteria, de kwaliteitssystemen en kwaliteitsinformatiesystemen en op het gebied van het cliëntenbeleid door de instellingen afspraken moeten worden gemaakt. Daartoe zijn voorstellen ontwikkeld, die fasegewijs worden ingevoerd. De sector Jeugdbescherming neemt niet deel aan het programma van VOG en GGZ-Nederland, maar volgt een eigen traject. De projectgroep merkt op dat de betrokkenheid van justitie bij de ontwikkeling van een integraal kwaliteitsbeleid voor de jeugdzorg van groot belang is. Juist omdat zorgprogramma’s de verbinding kunnen leggen tussen vrijwillige en niet-vrijwillige hulp, bijvoorbeeld in de vorm van nazorgtrajecten, is deelname vanuit justitie noodzakelijk. Daarnaast is het van belang dat een afstemming wordt gezocht met het kwaliteitsbeleid zoals dat in de lvginstellingen wordt gevolgd. •

Het Rijk en de werkgeversorganisaties nemen de totstandkoming van een intersectoraal kwaliteitsbeleid (jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugdbescherming en jeugd-lvg omvattend) met spoed ter hand. De afspraken die in het kader van het landelijke programma reeds zijn gemaakt, worden gescreend op hun toepasbaarheid bij zorgprogrammering en modularisering. Waar nodig worden de afspraken met het oog op deze toepasbaarheid herzien.

===================================================== QV

Projectgroep Zorgprogrammering. Raakvlakken. Samenhang zorgprogrammering en andere vernieuwingen in de jeugdzorg. Advies, uitgebracht aan de staatssecretaris van VWS en de minister van Justitie. Utrecht: projectgroep Zorgprogrammering, oktober, 1999 50 Coördinatiecommissie Kwaliteitsbeleid Jeugdzorg (CKJ). Programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg, Plan van aanpak I en Plan van aanpak II. Utrecht: VOG en GGZNederland, 1997 (I) en 1999 (II)

98

4.3 Kwaliteit van zorgprogrammering en modularisering Zorgprogrammering en modularisering zijn recente ontwikkelingen waarmee zorgaanbieders te maken krijgen. De (samenwerkende) zorgaanbieders - de leveranciers van de modules en programma’s dienen vanuit deze nieuwe invalshoek naar het eigen kwaliteitsbeleid te kijken. In het algemeen geldt dat de reeds bestaande kwaliteitstrajecten onderdelen bevatten die ook betrekking hebben op zorgprogrammering en modularisering. Het is zinvol daarbij aan te sluiten. Maar omdat zorgprogramma’s de instellingsgrenzen - en mogelijk de sectorgrenzen overschrijden, is het naar het oordeel van de projectgroep nodig om op onderdelen aparte afspraken te maken, dan wel specifieke elementen toe te voegen aan bestaande kwaliteitstrajecten die meer recht doen aan zorgprogrammering en modularisering. De projectgroep vindt het nodig dat bij het formuleren van deze afspraken en het toevoegen van elementen uitgegaan wordt bij de doelen van zorgprogrammering en modularisering, zoals beschreven in deel I. De zorg is vraaggericht Het antwoord op de hulpvraag van de cliënt wordt niet bepaald door het aanbod dat de instelling in huis heeft, maar de instelling laat zich sturen door de vragen, wensen en behoeften van de cliënt. Door de hulpvraag en de doelen van de cliënt centraal te stellen, wordt diens positie in de jeugdzorg versterkt. Met deze omschrijving is de essentie van vraaggerichte zorg weergegeven. Dit is ook het principe van waaruit de zorgprogrammering en modularisering vertrekt. Zicht op hulpvragen: een weging van visies Voor de opbouw van modules en programma’s is het belangrijk om een goed zicht te krijgen op de hulpvragen van cliënten. Nodig is dan wel dat de kwaliteit van de hulpvraaganalyse voldoende op peil is. De eerste vraag die zich daarbij aandient, is wiens visie op de hulpvraag bij de opbouw van een modulair en programmatisch stelsel voorop moet staan. In de praktijk van de jeugdzorg hebben vaak zowel cliënten als hulpverleners een idee over wat er aan de hand is en welke oplossingen er zijn. De meningen daarover kunnen nogal eens verschillen. Bij het ontwikkelen van een module of een zorgprogramma wordt idealiter informatie over de hulpvragen van een doelgroep, en de oplossingen daarvoor, geput uit twee bronnen: - de behoeften, wensen en mogelijkheden van de cliënten; - het beeld dat hulpverleners, op grond van ervaring, professionele screening, diagnostiek en indicatiestelling bij de cliënten en

99

(wetenschappelijk) onderzoek, hebben van de gemeenschappelijke hulpvragen binnen de doelgroep. Welke bron het zwaarst weegt, kan in de praktijk verschillend zijn. Tot nu toe heeft het accent in de opbouw van de programma’s echter gelegen op de tweede informatiebron (zie hierna).51 Gelet op het vraaggerichte karakter van zorgprogrammering is de projectgroep van oordeel dat de betrokkenheid van cliënten bij de ontwikkeling en implementatie van zorgprogramma’s en modules bevorderd moet worden. Zicht op hulpvragen: het perspectief van de cliënt In een vraaggerichte zorg dienen de behoefte, wensen en mogelijkheden van cliënten zeer serieus genomen te worden. De hulpvraag van een groep cliënten is immers de leidraad voor de invulling van een zorgprogramma. Zonder explicitering van de hulpvraag kan een programma niet ingevuld worden. De cliënt die hulp ontvangt, dient vervolgens ook te kunnen bepalen of het antwoord van de jeugdzorg wel aansluit bij zijn wensen en behoeften. Door te luisteren naar wat cliënten vertellen, kunnen zorgaanbieders aansluiten bij de ervaringen en wensen van de cliënten en de kwaliteit van de geboden zorg vergroten. Het gaat hier niet alleen om individuele cliënten, ook cliëntenverenigingen en cliëntenraden kunnen de wensen en ervaringen van cliënten verwoorden. Belangrijke voorwaarde daarbij is, dat financiers en zorgaanbieders zorgdragen voor randvoorwaarden die het cliëntengroeperingen mogelijk maken volwaardig in de beleidsvoering te participeren. Heeft de inbreng van deze groeperingen zijn weg al gevonden richting zorgprogrammering en modularisering? Wat leert ons de praktijk van de veldprojecten Zorgprogrammering? Uit de rapportage van DSP komt naar voren dat vrijwel alle veldprojecten, voorafgaand aan de start van het zorgprogramma, hulpvraaganalyses hebben uitgevoerd. In figuur 15 is voor enkele veldprojecten beknopt weergegeven hoe hierbij cliënten zijn betrokken.

=====================================================

51 Verburg, H., A. Schene en T. van Yperen. Programma’s in de ggz: een kritische analyse. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, jrg. 54, nr. 11, p. 1217-1226, 1999

100

Figuur 15. Cliëntbetrokkenheid bij vraaganalyses veldprojecten Autistische stoornissen en verslavingsproblematiek Brabant

Twee zorgprogramma´s Drenthe

13- en 14- jarigen op de rails Zeeland

Marokkaanse jeugdigen in het speciaal onderwijs Den Haag

ADHD Flevoland

In de projectgroep van het zorgprogramma Jongeren met autisme en aanverwante stoornissen zit een vertegenwoordiger van de cliëntenraad van GGZEindhoven (circuit Kinderen en jeugd). Voorts is bij de ontwikkeling van het zorgprogramma een medewerker betrokken van de Nederlandse Vereniging van Autisme (NVA). De ervaringen zijn positief, met name bij het inventariseren van de hulpvraag van jeugdige autisten en het zichtbaar maken van hiaten in het aanbod voor deze doelgroep. Voor het zorgprogramma Verslaving is gezocht naar een vertegenwoordiger van een cliëntenraad voor de projectgroep; dit is echter niet gelukt. Voor de twee zorgprogramma’s die in Drenthe in ontwikkeling zijn (één gericht op kindermishandeling, de ander op kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen) worden contacten onderhouden met Pandora, het cliëntenplatform Drenthe en de Vereniging tegen Kindermishandeling. De provinciale koepel voor patiënten- en cliëntenorganisaties kon (nog) geen belangenbehartiger vanuit de jeugdzorg beschikbaar stellen. Daarom heeft bij de ontwikkeling en de opzet van het zorgprogramma 13- en 14-jarigen op de rails de betrokkenheid van cliënten plaatsgevonden via de vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Pleeggezinnen, die ook verbonden is aan de stuurgroep Regiovisie. In het zorgprogramma Marokkaanse jeugdigen in het speciaal basisonderwijs worden de hulpvragen geïnventariseerd door een casemanager van Marokkaanse afkomst. Deze casemanager bezoekt de cliënten thuis en brengt hun hulpbehoefte in kaart. Er is een link gelegd met de projectgroep die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van het programma en waarin de potentiële zorgaanbieders zijn vertegenwoordigd. Voor de ontwikkeling van de zorgprogramma’s Kinderen en jeugdigen met ADHD is informatie gebruikt van de Stichting Balans. Deze

101

ADHD Flevoland

cliëntenorganisatie is voorts een aantal malen geraadpleegd over inhoudelijke kwesties m.b.t. de programma’s. De bedoeling is dat de zorgprogramma’s ook zullen worden voorgelegd aan het cliëntenplatform van de provincie Flevoland. De deelnemende instellingen zullen daarnaast hun cliënten via de eigen lijnen informeren en om een oordeel vragen.

Uit de voorbeelden blijkt dat in een aantal veldprojecten is gezocht naar manieren om de kennis en ervaring van cliënten te betrekken bij het ontwikkelproces. Vertegenwoordigers van cliënten zijn bijvoorbeeld uitgenodigd om te participeren in werkgroepen die zich richten op de ontwikkeling van zorgprogramma’s (bijvoorbeeld Flevoland). Of er is hun gevraagd producten (achteraf) te beoordelen. De veldprojecten die op de een of andere manier cliënten hebben betrokken bij het proces van zorgprogrammering, zijn daarover positief. Het heeft hun meer informatie verschaft over de manier waarop cliënten tegen hulpvragen en het antwoord daarop aankijken. Niet alle veldprojecten zijn erin geslaagd het cliëntenperspectief te betrekken bij het programmeren. De meeste hulpvraaganalyses zijn opgesteld vanuit het perspectief, de ervaring en visie van de hulpverlener. Aanvullend is er in de literatuur gezocht naar informatie over de hulpvraag van de doelgroep. Voor een deel ontbreekt het de projecten aan ideeën, werkwijzen en instrumenten om goed vorm te geven aan vraaggericht werken. Of er zijn in de regio op dat moment geen cliënten(vertegenwoordigers) te vinden die bereid zijn deel te nemen. Het is de ervaring van de veldprojecten dat deelname - gelet op het complexe proces van het ontwikkelen van zorgprogramma’s - veel specifieke expertise vraagt van cliënten. Die expertise hebben zij niet altijd in huis. In het algemeen geldt dat in de jeugdzorg nog weinig onderzoek is gedaan naar de manier waarop cliënten tegen hulp aankijken of wat de behoeften van cliënten zijn. Het perspectief van de cliënt is binnen de jeugdzorg nog niet systematisch en samen met cliënten onderzocht. Hoe het vraaggericht werken concreet ingevuld moet worden en welke consequentie dat heeft voor de positie en de rol van de cliënt in de jeugdzorg, is voor een belangrijk deel nog een open vraag. Binnen de zorgsector is men daar al een stap verder mee. Zo worden in het kader van de ggz-programma’s concrete voorstellen ontwikkeld om de

102

inbreng van cliënten in zorgprogramma’s te versterken.52 Dit soort experimentele projecten kan als voorbeeld dienen. Om het vraaggericht werken in de jeugdzorg te bevorderen, is het belangrijk dat allerlei vormen van cliëntenfeedback en cliëntenraadpleging, hulpvraaganalyses, tevredenheidsonderzoek en dergelijke, die in de praktijk hun waarde hebben bewezen, breder beschikbaar komen. Op landelijk niveau dienen succesvolle praktijkvoorbeelden verzameld te worden. Daarnaast vindt de projectgroep dat onderzocht moet worden of het arsenaal aan beschikbare instrumenten voldoende handvatten biedt of dat uitbreiding nodig is. •

De projectgroep stelt voor dat de werkgeversorganisaties VOG, GGZ-Nederland, Vedivo en de lvg-instellingen het voortouw nemen bij de snelle invoering van (nieuwe) instrumenten om het perspectief van de cliënt op de hulpvraag te expliciteren.

Zicht op hulpvragen: training in vraaggericht werken De hulpverlener speelt in veel gevallen een belangrijke rol in de explicitering van de hulpvraag van de cliënt. Het beeld van de hulpvragen waarop een module of een programma wordt gebouwd, kan dan ook gekleurd worden door de visie die de hulpverlener inbrengt. Met het oog op de kwaliteit dienen daarom een aantal voorzieningen te worden ingebouwd die een evenwichtige verhouding tussen de inbreng van cliënten en hulpverleners stimuleren. Training van hulpverleners in Bureau Jeugdzorg, uitvoerend hulpverleners en managers en directies in het vraaggericht werken is volgens de projectgroep van fundamenteel belang. Zo dient de ervaringsdeskundigheid van de hulpverlener gericht te zijn op verduidelijking van de hulpvragen van de cliënt, en op het aanreiken van hulpvormen die een antwoord kunnen zijn op deze vragen (zie ook deeladvies 3). Het perspectief van de cliënt aldus centraal stellen vergt een attitudeverandering bij veel hulpverleners, alsook een cultuurverandering in veel instellingen. Als cliënten meer ruimte krijgen om hun vragen te (leren) stellen, kan dat voor de hulpverleners onzekerheid en een zekere mate van onvoorspelbaarheid in het werk met zich mee brengen. Sommige hulpverleners kunnen het ook ervaren als een aantasting van status en autoriteit. De noodzakelijke cultuuromslag vraagt daarom tijd. Het impliceert andere werkwijzen die meer aansluiten ===================================================== 52

Zie: Projectaanvraag van het landelijk project Programma´s in de GGZ. Utrecht: GGZNederland en Trimbos-instituut, 1999

103

bij de cliënt en zijn omgeving. Daarvoor is nodig dat hulpverleners (verder) getraind worden in het vraaggericht werken. Dat gebeurt zodanig dat zij gaan beschikken over relevante instrumenten om de hulpvraag van de cliënt te expliciteren. Het management en de directies dienen dit proces te ondersteunen, onder andere door voorwaarden te creëren voor de hulpverlener waarin hij kan aangeven welke faciliteiten nodig zijn om vraaggericht met de cliënt te kunnen werken, en door opleidings- en trainingsmogelijkheden te creëren. Ook managers en directies zullen daarvoor eventuele her- of bijscholing moeten ontvangen. •

Hulpverleners, en hun managers en bestuurders, worden getraind in het vraaggericht werken. De werkgeversorganisaties ontwikkelen een systeem voor certificering van instellingen die voldoen aan criteria van vraaggericht werken. Financiers stellen voor dit alles een toereikend vernieuwings- en opleidingsbudget ter beschikking.

Zicht op hulpvragen: kwaliteit hulpvraaganalyse Bureau Jeugdzorg Een volgend aandachtspunt betreft de kwaliteit van de hulpvraaganalyse en de daaraan gelieerde screenings-, indicatie- en zorgtoewijzingsbesluiten binnen het Bureau Jeugdzorg. Deze bureaus spelen een cruciale rol bij de ontwikkeling van het algemene zicht op de hulpvragen van cliënten waar de jeugdzorg mee te maken heeft. De Bureaus Jeugdzorg dienen de hulpvraaganalyse, en de screening, indicatiestelling en zorgtoewijzing vanuit een geobjectiveerd, onafhankelijk en integraal perspectief gestalte te geven. Dit stelt hoge eisen aan de vaardigheden en de deskundigheid van de medewerkers van het Bureau Jeugdzorg. In de meeste veldprojecten wordt aangegeven dat de expertise daarvoor op dit moment niet voorhanden is. Om die reden kozen veel veldprojecten nog voor constructies waarbij het Bureau Jeugdzorg globaal toewijst aan een programma. De selectie van modules vindt vervolgens in het programma plaats, met een toetsing achteraf door het zorgtoewijzingsorgaan. Vanuit het oogpunt van kwaliteit levert dit problemen op. Met een dergelijke constructie ontstaat een risico op een verdubbeling van toegangen (Bureau Jeugdzorg, respectievelijk de intakecommissie van een programma). Bovendien komen hiermee de onafhankelijkheid en de integraliteit van de hulpvraaganalyse en de daarop aansluitende indicatiestelling in het gedrang. Als gevolg van de voornoemde problemen wordt ook de plaats en de onafhankelijkheid van de opbouw van het algemene zicht op de hulpvragen van cliënten en de gewenste hulp in het algemeen diffuser. De projectgroep beschouwt de werkwijzen die gevolgd zijn in de beschreven veldprojecten dan ook als voorlopige oplossingen, die samenhangen met de opbouwfase waarin het

104

Bureau Jeugdzorg verkeert. De projectgroep meent dat de vraaganalyse binnen het Bureau Jeugdzorg op een niveau moet komen te staan, dat deze minstens een zicht op de gewenste basismodules mogelijk maakt. Dat is naar het oordeel van de projectgroep slechts dan mogelijk als in een regio aan de volgende drie voorwaarden is voldaan: - Ten eerste moeten in Bureau Jeugdzorg de capaciteit en de kwaliteit van de screening, diagnostiek en indicatiestelling op een dusdanig niveau staan dat binnen de geldende termijn minstens helder gemaakt kan worden wat cliënten in termen van basismodules nodig hebben. Met de opstellers van het Beleidskader Wet op de jeugdzorg is de projectgroep van oordeel dat dit om een overheveling vraagt van capaciteit van toegangsfuncties van zorgaanbieders naar Bureau Jeugdzorg.53 De projectgroep tekent hier echter bij aan dat een overheveling van capaciteit niet volstaat. Ook is een overheveling van deskundigheid noodzakelijk. Deze deskundigheid moet tot uitdrukking komen in de kwalificaties en de ervaring van de hulpverleners die in de screening, de diagnostiek, de indicatiestelling en de zorgtoewijzing van het Bureau Jeugdzorg aanwezig zijn. - Ten tweede is nodig dat hulpverleners in Bureau Jeugdzorg (verder) worden getraind in het vraaggericht werken, net als hun collega’s van de zorgaanbieders (zie hierboven). - Ten derde moeten de Bureaus Jeugdzorg en de zorgaanbieders weten hoe zij moeten omgaan met cliënten waarvan de hulpvraag door Bureau Jeugdzorg binnen de vereiste termijn onvoldoende geëxpliciteerd kan worden. Voor die gevallen moeten er heldere afspraken zijn over een onafhankelijke, voortgezette diagnostiek en indicatiestelling in de uitvoering (observatiediagnostiek, observatieplaatsing) en een daarop volgende terugkoppeling naar het Bureau Jeugdzorg. Het is de stellige indruk van de projectgroep dat de meeste Bureaus Jeugdzorg nog niet aan bovenbeschreven voorwaarden voldoen. Ook de veldprojecten Zorgprogrammering bleken maar gedeeltelijk in de hand te hebben hoe de instroom in het zorgprogramma verloopt. De projectgroep gaat ervan uit dat er nog zeker vijf jaren nodig zijn, eer aan deze voorwaarden redelijk is voldaan. Voor de tussentijd is het van belang dat afspraken gemaakt worden over de voorlopige kwaliteitseisen waaraan de hulpvraaganalyses en de daaraan gelieerde screenings- en indicatiebesluiten en toewijzingen moeten voldoen. ===================================================== 53

Zie Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg, p. 64 en 72. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

105

•

De Bureaus Jeugdzorg en de zorgaanbieders spreken onder regie van de provincie af aan welke kwaliteitseisen de hulpvraaganalyses en de daaraan gelieerde screenings- en indicatiebesluiten en toewijzing moeten voldoen, voor de periode dat er sprake is van de opbouw van Bureau Jeugdzorg en het modulaire aanbod.

Zicht op hulpvragen: kwaliteit registratie In relatie met het voorgaande staat het aandachtspunt van een kwalitatief goede registratie van de hulpvragen en screenings-, indicatie- en toewijzingsbesluiten in het Bureau Jeugdzorg. Een gestandaardiseerde registratie van deze onderwerpen moet de informatie opleveren waarmee een algemene afstemming kan plaatsvinden van hulpvraag en hulpaanbod. Het moet signalen opleveren voor welke hulpvragen er nieuwe modules en programma’s moeten worden ontwikkeld. De provincies dienen aan zowel het registratiesysteem als aan de input van gegevens in dat systeem (doorgaans geleverd door de functionarissen die de screening, diagnostiek, indicatiestelling of zorgtoewijzing doen) kwaliteitseisen te stellen. Het voldoen aan deze eisen moet immers het fundament opleveren voor de afstemming van het aanbod op de vraag in de regio. •

De projectgroep adviseert de gezamenlijke partijen in de jeugdzorg om aan het CIJ de opdracht te verstrekken voor de formulering van een landelijk geldend eisenpakket voor de registratie van de hulpvragen en de daaraan gekoppelde screenings- en indicatiebesluiten en zorgtoewijzingen in de jeugdzorg.

Zicht op hulpvragen: manifest én latent Het Bureau Jeugdzorg geeft zicht op de zogehete manifeste hulpvragen. Dit zijn de hulpvragen van cliënten die zich bij de jeugdzorg hebben aangemeld. Er zijn echter ook jeugdigen en opvoeders die weliswaar hulpvragen hebben, maar die niet naar de jeugdzorg gaan. De reden daarvoor kan bijvoorbeeld zijn omdat ze op grond van eerdere, slechte ervaring met de hulpverlening daar geen vertrouwen in hebben of omdat ze de weg ernaar niet kennen. Hier liggen de latente hulpvragen. Het betreft cliënten waarvan de hulpvraag verborgen blijft. Belangrijk is dat in de regio ook hiervan een beeld wordt verkregen. Voor de kwaliteit van de jeugdzorg moet de mate waarin zij erin slaagt latente doelgroepen te bereiken als belangrijk criterium gelden. Immers, doelgroepen die eigenlijk hulp zouden moeten hebben van de jeugdzorg, maar door de jeugdzorg niet worden bereikt, stellen de functie en doeltreffendheid van de jeugdzorg in maatschappelijke zin ter discussie. Er zijn verschillende

106

methoden beschikbaar, bijvoorbeeld epidemiologisch onderzoek en vormen van vindplaatsgericht werken, om deze doelgroepen op het spoor te komen.54 Provincies zijn belangrijke initiatiefnemers om dit soort onderzoek uit te zetten. Het gaat hier echter vaak om dure en arbeidsintensieve studies. Een bundeling van krachten ligt hier dan ook voor de hand. •

De projectgroep adviseert de provincies om gezamenlijk beleid te voeren in de ontwikkeling van studies naar de latente vraag.

De zorg is transparant Een zorgprogramma bestaat uit modules als goed afgebakende en eenvormige eenheden. Dit schept helderheid, zowel voor de cliënt als voor de zorgaanbieder en de financier. Om de transparantie van het aanbod te bevorderen, is het noodzakelijk eisen te stellen aan de beschrijving van modules en zorgprogramma’s. Het gaat daarbij op de hoofdlijnen om de volgende eisen. - De beschrijving van modules en zorgprogramma’s moet volledig zijn. - De beschrijving van modules en zorgprogramma’s moet correct zijn. De toewijzers van BJZ, cliënten en uitvoerende hulpverleners moeten ervan uit kunnen gaan dat de beschrijving op grond waarvan zij kiezen voor een bepaald hulpaanbod een weergave is van dat wat er daadwerkelijk gebeurt. - De beschrijving van modules en zorgprogramma’s moet begrijpelijk en concreet zijn. De beschrijving biedt ondersteuning voor de toewijzers, professionals en cliënten (wellicht in een speciale cliëntversie) en moet daarom begrijpelijk zijn. Cliënten hebben recht op informatie over de hulp die hun wordt aangeboden. In opdracht van de projectgroep is door het NIZW een praktische handleiding opgesteld om zorgprogramma’s en modules te schrijven. 55 Deze handleiding biedt de zorgaanbieders steun bij deze taak. •

De instellingen van de VOG, GGZ-Nederland, Vedivo en lvg binden zich aan de handleiding voor het schrijven van modules en programma’s.

===================================================== 54

Voor een overzicht zie: Yperen, T.A. van. Methoden en instrumenten om doelgroepen van de jeugdzorg te beschrijven. Handboek Jeugdzorg, p. A.8-1 - A.8-16. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, juni 1999 55 Ruyter, D.J. de. Schrijven van modules en zorgprogramma´s in de jeugdzorg. Handleiding. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000

107

De zorg is flexibel en samenhangend De samenhang en flexibiliteit in de zorg aan de individuele cliënt moet tot uiting komen bij de toewijzing van de modules of het programma vanuit het Bureau Jeugdzorg en vervolgens bij de coördinatie die de casemanager en de programma- of zorgcoördinator doorvoeren. Het belang van flexibele, samenhangende zorg speelt echter niet alleen op individueel niveau. Ook op stelselniveau dienen de zorgaanbieders voor afstemming te zorgen met de andere instellingen waar cliënten vandaan komen (verwijzers, Bureau Jeugdzorg), waar cliënten nog meer mee te maken hebben (andere modules die tegelijkertijd worden aangeboden) en waar cliënten naartoe gaan, zoals vervolghulp en nazorg. Een belangrijk concept in dit verband is ketenkwaliteit.56 Ketenkwaliteit betekent dat de zorgaanbieder niet alleen kwaliteit moet leveren binnen de grenzen van een module en binnen de grenzen van de eigen instelling, maar ook moet zorgen voor afstemming met andere instellingen. Deze afstemming moet op twee niveaus tot uiting komen: het niveau van de individuele cliënt en het niveau van de organisatie. Ketenkwaliteit op cliëntniveau De geboden hulp moet tegemoetkomen aan de behoefte van de cliënt samenhangende hulp te ontvangen. Dit betekent dat bij de uitvoering van een programma de modules in tijd zo goed mogelijk op elkaar aansluiten en dat afspraken hierover zo veel mogelijk worden nagekomen. Het mag niet voorkomen dat cliënten plotseling worden geconfronteerd met een wachttijd, waardoor de continuïteit van het programma in gevaar komt. Eventueel moet het voor de cliënt duidelijk zijn aan welke modules een wachttijd is verbonden, en hoe lang die wachttijd is. De modules binnen een programma moeten niet alleen in tijd, maar ook inhoudelijk op elkaar aansluiten, zodat ze gezamenlijk er aan bijdragen de doelstellingen in het hulpverleningsplan te bereiken. Het programma vertoont in dat geval coherentie. In een zorgprogramma kan de cliënt te maken krijgen met diverse hulpverleners. Om de hulp vanuit het programma een meer continu karakter te geven, is het - vanuit de beleving van de cliënt - een goede zaak indien veel wisselingen in hulpverleners wordt voorkomen. Zorgprogrammering vraagt dan ook om hulpverleners die een combinatie van taken kunnen uitvoeren. ===================================================== 56

In het programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg van de Coördinatiecommissie Kwaliteitsbeleid Jeugdzorg wordt ketenkwaliteit op institutioneel niveau beschreven als: de samenhang en afstemming van het zorgaanbod van de aanbieders die deel uitmaken van een regionaal of bovenregionaal circuit van zorgverlening en de afstemming daarvan op de zorgbehoefte.

108

Ketenkwaliteit op organisatieniveau Een zorgprogramma organiseert, waar nodig, de hulp over de grenzen van instellingen heen. In dat geval is een planning en coördinatie van de hulp op zowel inhoudelijk, organisatorisch als financieel vlak aan de orde. De formulering wat ketenkwaliteit in dit verband inhoudt, moet plaatsvinden op interinstitutioneel en intersectoraal niveau, omdat er meer regionale partners en aanpalende sectoren bij betrokken kunnen zijn (sectoren Jeugdzorg, Onderwijs, gemeentes). Daarvoor zijn grensoverschrijdende afspraken nodig. Naar de mening van de projectgroep kunnen deze het beste aan de hand van landelijke modellen in regionaal verband en onder de regie van de provincies worden gemaakt. De monitoring van deze afspraken vergt een harmonisatie van de informatie- en kwaliteitssystemen. Dit is voor ketenkwaliteit essentieel. Het veronderstelt dat instellingen informatie in de keten snel en goed kunnen uitwisselen en op het algemenere niveau van de keten kunnen aggregeren. •

Om de samenhang in het stelsel te bevorderen adviseert de projectgroep aan de uitwerking van het onderdeel ketenkwaliteit prioriteit te geven.

De zorg is effectief Een van de doelen die de projectgroep met behulp van zorgprogrammering en modularisering wil behalen is effectieve zorg. Er moet een antwoord komen op de vraag of bepaalde modules en programma’s zinvol zijn en zo ja: voor wie. Cliënten willen immers een antwoord op hun hulpvraag. Goede jeugdzorg impliceert dan dat nagegaan moet worden of dit antwoord ook daadwerkelijk geboden wordt. De projectgroep is een sterke voorstander van onderzoek naar de doelmatigheid en de effecten van modules en zorgprogramma’s. Momenteel is het jeugdzorgstelsel er nog erg op gericht inspanningen te leveren als antwoord op de hulpvragen van jeugdigen en opvoeders en minder op de resultaten die de inspanningen van zorgaanbieders opleveren. Het nastreven van effectiviteit begint al wanneer een zorgprogramma wordt ontwikkeld. De ontwikkeling van een programma vereist naast een grondige reflectie op de hulpvraag en de formulering daarvan, een doordenking van de vraag hoe de beoogde resultaten het beste bereikt kunnen worden. De kwaliteit van het programma wordt mede bepaald

109

door de mate waarin gebruikgemaakt wordt van gedegen en de meest recente wetenschappelijke kennis over de hulpvraag van de doelgroep en over de effectiviteit van de verschillende hulpvormen. Indien een zorgprogramma eenmaal in uitvoering is genomen, is het van belang een serieuze analyse te maken van de wijze waarop in de praktijk met het programma wordt gewerkt en de resultaten die worden geboekt. Het is nodig dat er indicatoren worden ontwikkeld aan de hand waarvan monitoring van resultaten kan plaatsvinden en dat de effectiviteit van de zorg met behulp van hanteerbare systemen goed en regelmatig wordt geëvalueerd. Dit betekent dat er systematisch en regelmatig gemeten moet worden, op bijvoorbeeld uitval, cliëntentevredenheid en doelrealisatie en dat daarvoor de benodigde registratiesystematiek ontwikkeld dan wel aangepast wordt. De evaluatie van de effectiviteit en doelmatigheid van programma’s en modules moet voor een belangrijk deel nog worden ontwikkeld. De projectgroep acht het van groot belang dat deze ontwikkeling gekoppeld wordt aan drie andere trajecten: - de invulling van het herindicatietraject in de Bureaus Jeugdzorg; - de invoering van de hulpverleningsplanning en het KWIS (met name het aspect ‘doelrealisatie’)57 in het landelijk traject Kwaliteitszorg; - de ontwikkeling van de registratie van het item ‘resultaat’ in ISIS58 in het kader van de beleidsinformatie. Gewenst is dat deze verschillende vernieuwingstrajecten de bepaling van de effectiviteit en doelmatigheid van modules en programma in samenhang versterken. Vanuit de zorgprogrammering heeft de projectgroep een bijdrage geleverd aan de evaluatie van effectiviteit en doelmatigheid door tijdens de projectperiode een model voor resultaatmeting te laten ontwikkelen. Dit model was speciaal bedoeld om de effecten van de veldprojecten Zorgprogrammering te meten. Het is door DSP in samenwerking met het NIZW ontwikkeld.59 Omdat de verschillende innovatietrajecten binnen de jeugdzorg zo veel mogelijk op elkaar moeten aansluiten, is het model zo ===================================================== 57

KWaliteitsgericht Informatiesysteem voor de Sturing van hulpverleningsprocessen (KWIS), Projectbureau KWIS. KWIS Handboek. Amsterdam: Concern / Bureau Welzijnsmarketing, 1999 58 Landelijk Intersectoraal Informatiesysteem voor de jeugdzorg (ISIS). Den Haag: Centraal Informatiepunt Jeugdzorg , z.j. 59 Burik, A. van en T.A. van Yperen. Richtlijnen resultaatmeting veldprojecten. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en partners, mei 1999

110

gemaakt dat dit past binnen de systematiek van KWIS en het landelijke traject Kwaliteitszorg. Het accent ligt enerzijds op de meting van de resultaten van de zorg aan de individuele cliënt en anderzijds op meting van de beoogde resultaten van zorgprogrammering voor de instellingen zelf. De meeste veldprojecten zijn door tijdgebrek niet meer toegekomen aan de uitvoering van de resultaatmeting, waardoor gegevens ontbreken over de effectiviteit van de zorgprogramma’s. Ook kan het ontwikkelde model niet meer geëvalueerd en beoordeeld worden op bruikbaarheid in de praktijk. Inmiddels verkeert een aantal zorgprogramma’s wel in een uitvoerende fase. Bijvoorbeeld, het veldproject in Zeeland zal in het voorjaar van 2001 conform het door DSP en NIZW ontwikkelde model de resultaten opleveren. In een aantal veldprojecten (Utrecht, Drenthe) worden ook andere registratieinstrumenten gebruikt. Gelet op het belang van onderzoek naar de effecten en doelmatigheid van zorgprogramma’s en modules adviseert de projectgroep het volgende. •

De ministeries van VWS en Justitie starten, met vertegenwoordigers vanuit het CIJ en het programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg, een traject met het doel de resultaatbepaling van zorgprogramma’s en modules te verbinden met registraties die in het kader van het ISIS en Kwaliteitszorg worden ontwikkeld.

111

Deeladvies 5. Financiering, organisatie en bestuur 5.1 Inleiding In het regeringsstandpunt Plan van aanpak zorgprogrammering wordt gesteld dat, naast de inhoudelijke ontwikkeling van het begrip zorgprogrammering, vanaf het begin ook aandacht nodig is voor de financiële, organisatorische en bestuurlijke inkadering van deze vernieuwing.60 In het verlengde hiervan heeft de projectgroep zich ten doel gesteld om in veldprojecten helder te krijgen welke financierings- en bestuurlijke modellen voor gemodulariseerde en programmatische zorg praktisch bruikbaar zijn. In de deeladviezen 2 tot en met 4 is aangegeven hoe het stelsel van jeugdzorg er inhoudelijk uit moet zien: een modulair stelsel met zorgprogramma’s voor doelgroepen die daar duidelijk baat bij hebben. De financiering, het bestuur en de organisatie van de jeugdzorg moeten nu zodanig worden ingericht dat deze eraan bijdragen dat de doelen van de modularisering en zorgprogrammering worden bereikt. De vraag is dan of de huidige financieringswijze, het huidige bestuur en de organisatie van de jeugdzorg dat voldoende doen, of dat aanpassingen noodzakelijk zijn. Voor de projectgroep staat vast dat het doorvoeren van de modularisering en de zorgprogrammering een ingrijpende operatie voor de jeugdzorg zal inhouden. In dit deeladvies wordt hierop ingegaan.

5.2 Financiering De noodzakelijke vernieuwing van de jeugdzorg staat of valt met het vinden van een goede manier om het modulaire stelsel te verbinden met de uiteenlopende financieringssystematieken die bij jeugdketens aan de orde zijn. Bij het financieringsvraagstuk zijn volgens de projectgroep twee thema’s aan de orde. a. In de eerste plaats moeten de kostprijzen van modules en programma’s op een eenvoudige manier en zo dicht mogelijk bij de realiteit bepaald kunnen worden. Informatie over deze kostprijzen kan benut worden om inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen ===================================================== 60

Plan van aanpak zorgprogrammering. Regeringsstandpunt. Rijswijk: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, september 1997

112

bij de hoogte van de kosten van uiteenlopende modules en programma’s. b. In de tweede plaats moet een inzichtelijke systematiek worden opgezet, zodat zorgaanbieders en financiers globale afspraken kunnen maken over de in te zetten financiële middelen en de te leveren prestaties op het niveau van modules en programma’s. Deze thema’s zijn in verschillende veldprojecten van de projectgroep aan de orde gesteld. Tegelijk kon, na uitvoerig overleg met de ministeries van VWS en Justitie, aan de organisatie- en adviesbureaus Poels & Partners en Bestuur en Management Consultants (BMC) de opdracht gegeven worden om op zoek te gaan naar bruikbare modellen. Het uitgangspunt bij deze opdracht was om te zoeken naar een model dat het bestaan van uiteenlopende financieringsstromen toelaat. Bij zorgprogramma’s zijn immers al gauw uiteenlopende financieringssystemen (van binnen en buiten de jeugdzorg) aan de orde. Het uitgangspunt van verschillende financieringsstromen moet pas verlaten worden als blijkt dat er echt geen andere mogelijkheid is. Model kostprijsberekening In een model voor de kostprijsberekening gaat het erom de kostprijzen van modules en programma’s op een eenvoudige manier en toch zo dicht mogelijk bij de realiteit te kunnen bepalen. Omdat de projectgroep heeft voorgesteld de jeugdzorg te beschouwen als een stelsel van modules, en een zorgprogramma altijd is opgebouwd uit een combinatie van modules, ligt het voor de hand om modules als basis te nemen voor het te construeren model. In een eerder advies van de projectgroep zijn regels voorgesteld voor de afbakening van specifieke modules.61 Op grond van deze regels construeerde het bureau Poels & Partners een model voor de kostprijsberekening van modules, dat toepasbaar is binnen de verschillende sectoren van de jeugdzorg (zie figuur 16; cursieve delen verwijzen naar de genoemde regels).62

Figuur 16. Model kostprijsberekening module ===================================================== 61

Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt. Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. (p. 59-86). Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 1999 SO Baecke, J.A.H. en J.I.I. de Jonge. Financieringssystematiek en zorgprogrammering in de jeugdzorg. Den Bosch: Poels & Partners, mei 1999

113

Kostensoorten

Kosten

Cliëntgebonden personele kosten per module Functie / Gemiddelde Discipline Activiteit Tarief duur x frequentie Discipline 1 Activiteit tarief per uur x (duur x frequentie = tijd in uren) = fl. -Discipline 2 Activiteit tarief per uur x (duur x frequentie = tijd in uren) = fl. -Etc. tarief per uur x (duur x frequentie = tijd in uren) = fl. -- + Totaal fl. --- A Niet-cliëntgebonden personele kosten (overhead) per module Omslagpercentage (x%) x% van A Of vastgestelde kosten per module

B B

Accommodatiekosten/kosten zorgsoort per module Omslagpercentage (y%) y% van A Of vastgestelde kosten per module

C C

Overige activiteitenkosten Omslagpercentage (z%) Of vastgestelde kosten per module

D D

Totale kosten module

z% van A

A+B+C+D

Het model gaat uit van vier kostensoorten. De eerste zijn de cliëntgebonden kosten. Hier gaat het om de inzet van personeel voor de uitvoering van activiteiten. Afhankelijk van de discipline en verdere kwalificaties geldt hiervoor een tarief. Het aantal uren waarvoor een werknemer wordt ingezet, is afhankelijk van de duur van deze inzet en de frequentie van de contacten met de cliënt. De tweede kostensoort is die van de niet-cliëntgebonden kosten. Hier gaat het om de kosten van het management, de coördinatie, de stafdienst (inclusief onderzoek en ontwikkeling), het technisch en huishoudelijk personeel, personeelszaken, administratie, accountant, automatisering, kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering. De accommodatiekosten hangen nauw samen met de zorgsoort (residentieel / semi-residentieel, ambulant, thuis, pleeggezin). Tot deze kostensoort horen de eigendomslasten, de huurkosten, energie en water, schoonmaak- en onderhoudskosten, verzekering, belastingen, heffingen, inrichting en inventaris. De laatste kostensoort betreft de hulp-, leer-, gebruiks- en verbruiksmiddelen, de voeding en het vervoer.

114

Voor de berekening van de meerkosten van een programma is geen apart model gespecificeerd. De projectgroep stelt voor een deel van deze kosten onder te brengen bij de omslagpercentages of vastgestelde kosten voor de berekening van de overheadkosten van de modules. Een dergelijk systeem biedt de mogelijkheid om modules te beschouwen als eenheden waarmee afspraken over de bekostiging van de jeugdzorg te maken zijn, zonder de noodzaak om daarnaast ook nog programma’s als eenheden te hanteren. De financiers kunnen daarnaast - als financiële prikkel - aan de bekostiging van een module een extra opslag toekennen indien de module wordt ondergebracht in een effectief zorgprogramma. In de veldprojecten is op beperkte schaal geëxperimenteerd met dit model.63 Het blijkt goed toepasbaar om zowel de kostprijs van globaal omschreven, als die van inhoudelijk-gedifferentieerde modules te berekenen. Toepassing ervan vergt informatie die normaal gesproken beschikbaar moet zijn in de zorgverlening binnen uiteenlopende sectoren. De experimenten laten echter ook zien dat deze informatie vaak niet voorhanden is. Soms is men bijvoorbeeld niet in staat om de gebruikelijke duur van een behandeling aan te geven, soms ook zijn er geen goede gegevens beschikbaar om de overhead en de accommodatiekosten te bepalen. Gebruik van het model levert in die gevallen een verheldering op die sowieso gewenst blijkt te zijn. Tegelijk is het nodig om, gegeven de lacune in de voorhanden zijnde informatie, het model voor de kostprijsberekening verder te valideren. •

De projectgroep adviseert het hier beschreven model voor de kostprijsberekening van een module binnen de jeugdzorg als voorlopige standaard te stellen voor de berekening van de kosten van een module. Het ministerie van VWS entameert een traject waarin het hier gepresenteerde model voor de kostprijsberekening verder wordt uitgewerkt en gevalideerd en als definitieve standaard voor de kostprijsberekening van een module wordt vastgesteld.

Bekostigingscategorieën afbakenen ===================================================== 63

Baecke, J.A.H. en J.I.I. de Jonge. Financieringssystematiek en zorgprogrammering in de jeugdzorg. Den Bosch: Poels & Partners, mei 1999 Baecke, J.A.H en J. Baerends. Financiering jeugdzorg op basis van modules. Leusden: Bestuur en Management Consultants, september 2000

115

Het tweede thema met betrekking tot de financiering betreft de ontwikkeling van een inzichtelijke systematiek, die het zorgaanbieders en financiers mogelijk maakt om afspraken te maken over de financiële middelen en de te leveren prestaties op het niveau van modules en programma’s. De projectgroep meent dat de modulebeschrijvingen die in de praktijk tot nu toe zijn ontwikkeld een redelijk inzicht kunnen geven van de werkelijke kosten van specifieke modules. Het in de vorige subparagraaf gepresenteerde model voor de kostprijsberekening is daarbij een goed hulpmiddel. Deze modulebeschrijvingen bieden voor een bekostigingssystematiek echter geen goede basis. De afbakening van de specifieke modules is daarvoor te gedetailleerd, met als gevolg dat men bij de bekostigingsafspraken rekening moet houden met zeer grote aantallen verschillende modules, met elk een eigen prijs. Voor een hanteerbare en overzichtelijke bekostigingssystematiek zoekt de projectgroep daarom aansluiting bij de basismodules die in deeladvies 2 zijn geïntroduceerd. De basismodules delen het aanbod van de jeugdzorg in een beperkt en overzichtelijk aantal eenheden in. De projectgroep stelt voor om aan elke basismodule een bekostigingscategorie te koppelen: Inhoud van het stelsel: Basismodules



Systeem voor intersectorale afspraken financiering: Bekostigingscategorieën

Voor de afbakening van deze bekostigingscategorieën kan van dezelfde principes worden uitgegaan als de systematiek voor de afbakening van de basismodules. Vertaald naar bekostigingscategorieën ziet deze systematiek er als volgt uit. De jeugdzorg is te beschouwen als een sector waarin algemene functies, toegangsfuncties en uitvoeringsfuncties worden uitgevoerd. De uitvoeringsfuncties zijn in te delen in drie groepen (zie ook paragraaf 1.2): - groep 1: behandeling, begeleiding, training, revalidatie; - groep 2: verblijf, verzorging, verpleging, bieden van vervangende opvoedende / vormende relatie, dagbesteding; - groep 3: informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie. Voor de afbakening van de basismodules en daaraan gekoppelde bekostigingscategorieën maken we gebruik van deze indeling in functies, verder gespecificeerd naar de mate van specialisme en de intensiteit waarin de functies worden uitgevoerd. Figuur 17 geeft een overzicht van

116

de dimensies die hierbij aan de orde zijn, met daaraan gekoppeld de betekenis van de dimensies voor de bekostigingscategorieën. Figuur 17. Afbakening van bekostigingscategorieën Dimensies voor de afbakening van de basismodules (zie deeladvies 2)*

Kostensoorten van betekenis voor de bekostigingscategorie

Dimensie: functiegroep 1. behandeling, begeleiding e.d. (niet door pleegouder of groepsleider); 2. verblijf, verzorging, bieden van orthopedagogisch/therapeutisch klimaat e.d. 2.1 verblijf; 2.2 als 2.1, met verzorging, verpleging, dagbesteding en/of vervangende pedagogische relatie; 2.3 als 2.2, met orthopedagogisch / therapeutisch behandelingsklimaat; 3. informatie, advies, voorlichting, consultatie, bemiddeling, preventie. Dimensie: mate van specialisme 1. overwegend laag specialistisch; 2. overwegend middelhoog specialistisch; 3. overwegen zeer specialistisch. Dimensie: intensiteit 1. Laag-intensief 2. Intensief 3. Zeer intensief

zorgsoort, c.q. daaraan verbonden hoogte van accommodatiekosten (verdeeld in 5 rubrieken)

gemiddeld tarief, verbonden aan in te zetten disciplines (verdeeld in 3 tarieven) intensiteit = duur van het aanbod x frequentie van de contacten (verdeeld in 3 intensiteitsgraden) opslag in verband met bijzondere kosten (overhead en overige activiteitenkosten)

* De genoemde rubrieken per dimensie hebben een voorlopig karakter (zie ook deeladvies 2).

Met de eerste dimensie legt men globaal vast op welke functiegroep de bekostigingscategorie betrekking heeft. Onderzoek van het bureau BMC leert dat deze dimensie sterk correspondeert met de zorgsoort en de daaraan verbonden accommodatiekosten. Deze kosten zijn in het model in vijf rubrieken onderverdeeld (zie rechterkolom figuur 17). De tweede

117

dimensie brengt de mate in beeld waarin specialisten bij de uitvoering zijn betrokken. Dit houdt nauw verband met het gemiddeld te hanteren tarief in de berekening van de cliëntgebonden kosten. In het model worden drie tarieven gehanteerd. De derde dimensie geeft de intensiteit van de module weer. Deze intensiteit vloeit voort uit de gebruikelijke frequentie van de contacten tussen de hulpverlener en de cliënt en de gemiddelde duur van de module. Hier zijn drie graden van intensiteit onderscheiden. Het model levert een ‘kubus’ op met 45 bekostigingscategorieën: 5 rubrieken zorgsoort x 3 tarieven x 3 intensiteitsgraden. Voor elke bekostigingscategorie kan op deze manier een gemiddelde prijs of een normbedrag worden bepaald. Aan dit bedrag kan nog een opslag worden toegevoegd (de vierde rij in figuur 17), bijvoorbeeld voor bijzondere kosten die niet in de drie dimensies verdisconteerd kunnen worden. Gezien de scheiding in financieringsstromen binnen de jeugdzorg, verschillende CAO’s en dergelijke, zal de hoogte van het bedrag dat geldt voor een bepaalde bekostigingscategorie per deelsector moeten worden vastgesteld. Met behulp daarvan kunnen financiers en aanbieders afspraken maken over te leveren modules en daarbij behorende budgetten. De opslag kan tevens gebruikt worden om de meerkosten die het werken met programma’s met zich meebrengen (zoals de ontwikkelingskosten, de kosten van een programmacoördinator, overlegkosten) over de modules te versleutelen. Financiers kunnen aan de bekostiging van een module, als financiële prikkel, ook een extra opslag toekennen indien de module wordt ondergebracht in een effectief zorgprogramma. Binnen elke basismodule, c.q. bekostigingscategorie kunnen specifiekere modules worden geplaatst, elk met een bepaalde kostprijs die te berekenen is met het kostprijsmodel. Deze specificaties spelen echter geen rol van betekenis bij de afspraken die op het niveau van de bekostigingscategorieën worden gemaakt. Zorgaanbieders hebben de ruimte om flexibel en vraaggericht met de inzet van specifieke modules binnen een bekostigingscategorie te ‘schuiven’, zolang dat binnen de grenzen blijft van de afspraken die op het niveau van de bekostigingscategorieën zijn gemaakt. Het hier beschreven model van bekostigingscategorieën is bedoeld als een voorstel voor de systematiek en het niveau van de afbakening van deze categorieën. De exacte invulling van de dimensies en de daaronder

118

vallende rubrieken die de ‘kubus’ vormen, moet nog nader bestudeerd en vastgesteld worden. Vooral de onderscheiding in rubrieken binnen elke dimensie en de daaruit voortvloeiende kostenindelingen binnen de uiteenlopende sectoren verdient nog de nodige aandacht. Het onderzoek van Poels & Partners en BMC, dat heeft bijgedragen aan de formulering van het model, levert naar het oordeel van de projectgroep nog geen validering op van de hier voorgestelde rubrieken. Daarvoor was het ontwikkelingstraject te kort. Een vervolgtraject dat de gepresenteerde systematiek nader uitwerkt, is dus onontbeerlijk. •

• •

De landelijke overheid entameert een ontwikkelingstraject waarin de dimensies en de daaronder vallende rubrieken die de bekostigingscategorieën afbakenen landelijk en voor de verschillende jeugdzorgsectoren worden vastgesteld. De projectgroep adviseert financiers en de aanbieders in de jeugdzorg afspraken te maken over te leveren modules op grond van de bekostigingscategorieën. De meerkosten van programma’s worden voor een deel verrekend in de kostprijzen van modules. Financiers kunnen, als prikkel, aan de bekostiging van een module een opslag toekennen indien de module wordt ondergebracht in een effectief zorgprogramma.

Bekostigingscategorieën, toewijzing en registratie De hier geschetste bekostigingscategorieën komen overeen met de indeling in basismodules die in deeladvies 2 is geschetst. In deeladvies 2 is tevens aangegeven dat de basismodules het meest algemene niveau zijn waarop modules kunnen worden beschreven. Ook zijn het de eenheden waarmee in de meest algemene termen zorg is toe te wijzen bij een individuele cliënt. Toewijzing van modules gebeurt dus minstens op het niveau van de basismodules c.q. de bekostigingscategorieën. Zowel vanuit een inhoudelijk als een financieel belang kan een toewijzing op een gedifferentieerder niveau wenselijk en noodzakelijk zijn. In deeladvies 2 zijn de inhoudelijke argumenten daarvoor aan bod gekomen. Voor de bedrijfsvoering kan het van belang zijn om de gebruikelijke doorstroom in een module te bepalen, zodat op grond daarvan afspraken te maken zijn over het aantal cliënten waarvoor een module binnen een begrotingsjaar is in te zetten. Om die reden kan het wenselijk zijn om bij de zorgtoewijzing de duur vast te leggen, waarvoor een module bij een cliënt is toegewezen. Voor dit soort argumenten geldt dat eenheid van taal en een gedegen registratie van de gewenste informatie een voorwaarde is. Het ligt voor de hand dat over de definitie

119

van relevante begrippen en de registratie landelijk afspraken worden gemaakt. Het verdient aanbeveling dat het CIJ zich over dit vraagstuk buigt. Verhouding met bestaande financieringssystematieken Uitgangspunt bij de formulering van dit advies was dat - vanuit het oogpunt van maximale flexibiliteit - eerst gezocht werd naar modellen die het bestaan van uiteenlopende financieringsstromen toelaten. In hoeverre past het resultaat nu bij de verschillende financieringsstromen binnen de jeugdzorg? Voor de zorg die met name gefinancierd wordt op basis van verrichtingen (zoals jeugd-ggz en jeugd-lvg) geldt dat de bekostigingscategorieën op een globaler niveau staan: een bekostigingscategorie bestaat in wezen uit een afgebakend aantal verrichtingen. Afspraken over een te leveren en geleverde module binnen een bepaalde bekostigingscategorie zijn dus eigenlijk ook afspraken over een afgebakend pakket van verrichtingen. In de jeugdhulpverlening gelden de varianten van de Normharmonisatie als eenheden waarop de huidige financiering is gebaseerd. Deze eenheden zijn niet bruikbaar om afspraken te kunnen maken op het niveau van de bekostigingscategorieën. Om dit wel mogelijk te maken is het nodig dat de varianten van de Normharmonisatie worden opgesplitst in kleinere eenheden die zich wel goed verhouden met de bekostigingscategorieën. De huidige financieringssystematiek van de (gezins)voogdij, waarbij producten worden onderscheiden als OTS, voogdij en reclassering, correspondeert het meest met de voorgestelde systematiek van basismodules. De projectgroep beschouwt de (gezins)voogdij en de jeugdreclassering echter primair als een juridische context waarbinnen hulp wordt verleend. Alleen de uitvoeringsfuncties die in die context ook tot de producten van de (gezins)voogdij en de reclassering worden gerekend64, kunnen onder de basismodules vallen. Voor de justitiële jeugdinrichtingen worden in de bestaande financieringssystematiek beschikbare soorten plaatsen op jaarbasis gefinancierd. Zoals bij de jeugdhulpverlening zou ook hier een splitsing in kleinere eenheden wenselijk zijn.

===================================================== 64

Bijvoorbeeld een sociale-vaardigheidstraining die wordt geboden door de jeugdreclassering.

120

5.3 Organisatie In opdracht van de projectgroep Zorgprogrammering voerde het bureau Bestuur en Management Consultants (BMC) een studie uit naar de organisatorische en bestuurlijke knelpunten bij modularisering en zorgprogrammering in de jeugdzorg.65 Uit veel van de veldprojecten was gebleken dat deze aspecten een belangrijke ‘bottleneck’ vormen bij het opzetten en uitvoeren van zorgprogramma’s. Overzien we alle knelpunten die zijn genoemd, dan wordt duidelijk hoezeer de modularisering en de zorgprogrammering ingrijpen in de huidige structuur en cultuur van de jeugdzorg. In deze paragraaf gaat de projectgroep in op de organisatorische en personele aspecten van de vernieuwing. Paragraaf 5.4 is gewijd aan de aspecten die om bestuurlijke aandacht vragen. Gesignaleerde knelpunten Via interviews met sleutelfiguren inventariseerde BMC knelpunten op het terrein van de organisatie en het personeel, die er ontstaan bij de modularisering en zorgprogrammering. Figuur 18 geeft een overzicht van de opmerkingen die het bureau noteerde. Figuur 18. Overzicht knelpunten organisatie en personeel Aspect

Knelpunt

Organisatie, taken en bevoegdheden

-

-

-

-

Er is onduidelijkheid over de te kiezen organisatorische structuur voor het werken met modules en zorgprogramma’s. De vraag is hoe ontwikkelactiviteiten versus uitvoeringsactiviteiten uitgevoerd moeten worden. Er is onduidelijkheid over de positie en de taakverdeling van de casemanager, de programmacoördinator en de behandelcoördinator. Het ontbreekt aan een goed cliëntvolgsysteem. Het ontbreekt aan een goed managementinformatiesysteem.

===================================================== 65

Baecke, J.A.H. en P.M.M. Hagenaars. Organisatorische en bestuurlijke knelpunten bij zorgprogrammering in de jeugdzorg. Leusden: Bestuur en Management Consultants, augustus 2000

121

Aspect

Knelpunt

Besluitvormingsprocessen

-

-

Deskundigheid, autonomie en houding personeel

-

Bij de implementatie van zorgprogramma’s stuit men op besluitvormingsprocessen binnen een deelnemende instelling, die niet goed passen bij de programmastructuur. Betrokkenheid van veel instellingen bij een programma bemoeilijkt de besluitvorming. Het regelen van nazorg na afronding van het programma levert afstemmingsproblemen op. Er is verschil van mening over het niveau van toewijzen (module of programma). Er bestaat verschil van mening over de ruimte die de zorgaanbieder heeft voor modificatie van het aanbod tijdens de uitvoering. Er ontstaat meer behoefte aan generalisten. Gedragswetenschappers krijgen een andere rol. Managers hebben moeite met opbouwen vraaggerichte en op zorgketens gerichte bedrijfsprocessen.

Deze knelpunten hebben niet direct tot gevolg dat de zorgprogrammering en modularisering niet van de grond komt. In veel regio’s zien we immers dat deze ontwikkeling wel degelijk plaatsvindt (zie ook deeladvies 6). Deze ontwikkelingen hebben tot nu toe echter hoofdzakelijk een geïsoleerd karakter, waarbij de consequenties voor de organisatie en het personeel tijdelijk zijn en bovendien tot een minimum beperkt worden. Aandacht voor de knelpunten is noodzakelijk om de zorgprogrammering en de modularisering structureel te kunnen inbedden in het stelsel van de jeugdzorg. Organisatie, taken en bevoegdheden Hoe kan een gemodulariseerde en deels in zorgprogramma’s vormgegeven jeugdzorg het beste worden georganiseerd? In verschillende veldprojecten is aan dit thema aandacht besteed. Grofweg zien we daaruit twee richtingen ontstaan. - In de ene wordt er ten behoeve van het zorgprogramma een nieuwe organisatiestructuur ingericht; het programma is als het ware de nieuwe organisatie. - In de andere richting laat men de bestaande organisatie of organisaties intact en beschouwt men het programma als een

122

samenwerkingsvorm van afdelingen of instellingen die modules inzetten voor het programma. De projectgroep wil voorkomen dat het inflexibele stelsel van voorzieningen wordt vervangen door een nieuw inflexibel systeem van programmaorganisaties. Een zorgprogramma is niet bedoeld als een nieuwe permanente organisatie, maar als een situatie waartoe een of meer organisaties worden gebracht om een adequaat antwoord te kunnen geven op de hulpvraag van een doelgroep. Daar komt bij dat een zorgprogramma een dynamisch antwoord moet zijn op een hulpvraag van een doelgroep. Verandert de hulpvraag van die doelgroep, dan past het programma zich aan wat betreft deelnemende partners, of er komt een ander programma. Voor zover er sprake is van één organisatie die een programma verzorgt (bijvoorbeeld een Multifunctionele Organisatie / MFO), is hoofdzakelijk van belang dat deze organisatie het eigen aanbod heeft gemodulariseerd. Dat maakt het immers mogelijk om bepaalde modules wel, en andere niet in het programma onder te brengen (zie figuur 19). Figuur 19. Voorbeeld inbreng modules binnen een programma van een Multifunctionele Organisatie * Functies: Verblijf, verzorging, pedagogische relatie

Functies:

Functies:

Verblijf

informatie,

Verblijf met

Verblijf met

behandeling,

pedagogische

orthopedago-

begeleiding en

advies,

relatie

gische / thera-

training

consultatie, preventie

peutische relatie Module V1

Module VP1

Module VT1

Module B1

Module I1

Module VP2

Module VT2

Module B2

Module I2

Module VT3

Module B3

Module I3

Module VT4

Module B4 Module B5

* De genummerde modules geven het totaalaanbod van de instelling weer. De gearceerde modules vormen onderdeel van een zorgprogramma.

Een dergelijke inbreng in een programma vraagt van een instelling dat de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden zodanig zijn georganiseerd dat binnen de eigen organisatie die inbreng niet op problemen stuit. In de instelling uit het voorbeeld ligt het voor de hand per kolom afdelingen te maken, met afdelingshoofden die ervoor moeten zorgen dat de modules

123

op tijd en op het juiste kwaliteitsniveau worden geleverd. Een behandelcoördinator binnen de instelling regelt en bewaakt het totaalaanbod van de instelling aan de individuele cliënt. Ook andere organisatievormen zijn in principe denkbaar. Waar het om gaat is dat de instelling op een wijze is ingericht die het mogelijk maakt afzonderlijke modules te leveren. Als er bij een zorgprogramma verschillende organisaties zijn betrokken, is het volgens de projectgroep niet noodzakelijk dat deze organisaties fuseren. De organisatie van een zorgprogramma moet zo flexibel en open zijn dat alle potentiële samenwerkingspartners - van binnen en buiten de instelling en van binnen en buiten de jeugdzorg - kunnen en willen deelnemen, zonder de dreiging dat die deelname de feitelijke zelfstandigheid van hun organisatie in gevaar brengt. Om deze redenen meent de projectgroep dat een programma als samenwerkingsverband de meeste ruimte biedt voor een flexibel en dynamisch stelsel van jeugdzorg. Het programma vertegenwoordigt daarbij de inhoud van een gecombineerd aanbod van modules en de beschrijving van de afspraken daaromtrent; het samenwerkingsverband vormt de organisatievorm waarmee de instellingen zich aan het programma verbinden:

Inhoud: Zorgprogramma



Organisatorische binding instellingen: Samenwerkingsverband

Kenmerk van een samenwerkingsverband is dat het een organisatie van organisaties (instellingen) is. De inhoudelijke binding staat daarin voorop: men wil gezamenlijk een goed antwoord bieden op de hulpvragen van de cliënten in de doelgroep. De participerende instellingen behouden hun zelfstandigheid. Verondersteld kan worden dat een samenwerkingsverband meer programma’s voor haar rekening kan nemen, en dat een instelling in meer samenwerkingsverbanden kan participeren. Net als bij een programma binnen één organisatie is ook hier een voorwaarde dat de instelling het eigen aanbod, of in ieder geval het aanbod dat in een samenwerkingsverband wordt ingebracht, heeft gemodulariseerd. Figuur 20 geeft dit schematisch weer.

124

Figuur 20. Voorbeeld inbreng van een instelling in samenwerkingsverbanden en programma´s Inbreng in samenwerkingsverbanden

Verband 1, progr. A Verband 1, progr. B Verband 2, progr. C

Functies: Verblijf, verzorging, pedagogische relatie Verblijf

Verblijf met pedagogische relatie

Verblijf met therapeutische relatie Module VT1

Module VP2 Module V1

Functies: Behandeling, begeleiding en training

Functies: Informatie, advies, consultatie, preventie

Module B3, B4, B5 Module B1

Module I5

Module B4 en B5

Ook hierbij moeten binnen de instelling de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden zodanig zijn georganiseerd dat binnen de eigen organisatie die inbreng in een samenwerkingsverband niet op problemen stuit. Om de inbreng goed te laten verlopen, moeten in ieder geval twee zaken goed afgestemd worden. Ten eerste moet de coördinatie over de uitvoering van het aanbod in het samenwerkingsverband (c.q. het programma) goed geregeld zijn. In deeladvies 1 werden daarvoor drie functies gedefinieerd: - Casemanagement Casemanagement houdt in dat de plaatsersfuncties op het niveau van de individuele cliënt namens Bureau Jeugdzorg worden uitgevoerd. De casemanager heeft in het samenwerkingsverband strikt genomen geen hiërarchische, functionele of operationele bevoegdheden.66 Alleen als bewaker van het zorgtoewijzingsbesluit heeft hij of zij de ===================================================== 66

De hiërarchisch verantwoordelijke beslist over wie wat gaat doen, draagt personele zorg, de zorg voor de totale werkbelasting en de beloning, de beoordeling en de loopbaanontwikkeling. De functioneel verantwoordelijke beslist over hoe de taak wordt uitgevoerd, is verantwoordelijk voor de werkwijze of de procedure, de te gebruiken middelen en de benodigde deskundigheidsbevordering. De operationeel verantwoordelijke bepaalt welke werkzaamheden en concreet gedaan moeten worden, wanneer, door wie, met welk rendement en op basis van welke afspraken. (Zie: Wijnen,1994, in: Baecke, J.A.H. en P.M.M. Hagenaars. Organisatorische en bestuurlijke knelpunten bij zorgprogrammering in de jeugdzorg. Leusden: Bestuur en Management Consultants, augustus 2000)

125

-

-

126

bevoegdheid om van de instellingen te eisen dat zij hun verplichtingen nakomen, die zij bij de zorgtoewijzing zijn aangegaan. Met andere woorden, voor zover het zorgtoewijzingsbesluit dat bepaalt, kan de casemanager aangeven welke werkzaamheden er door de uitvoerende instellingen gedaan moeten worden, wanneer, voor wie en met welk rendement. Dit ligt dicht bij de operationele verantwoordelijkheid van de uitvoerende instelling, maar het betekent geen overname van deze verantwoordelijkheid. Programmacoördinatie Programmacoördinatie houdt in dat uitvoeringsfuncties op het niveau van de doelgroep van het programma worden gecoördineerd namens de in een programma participerende zorgaanbieders. Tevens bewaakt de programmacoördinator de kwaliteit van het zorgprogramma als geheel. Hiërarchische, functionele en operationele verantwoordelijkheden en bevoegdheden die hiervoor nodig zijn, kunnen in een samenwerkingsverband formeel niet op een hoger niveau dan dat van de participerende instelling worden getild. Strikt genomen ligt in een samenwerkingsverband de programmacoördinatie op het bordje van de functionarissen met hiërarchische, functionele en operationele bevoegdheden binnen de deelnemende instellingen. Dit wordt ook wel een geschakelde verantwoordelijkheid genoemd. Dit is niet altijd werkbaar, zeker niet als er veel instellingen bij een programma zijn betrokken. De deelnemende instellingen kunnen in dat geval een commissie of een functionaris aanwijzen die de coördinatie op zich neemt en die de instellingen adviseert wat zij - vanuit het programmabelang geredeneerd - op het hiërarchisch, functionele en / of operationele vlak zouden moeten ondernemen. De instellingen kunnen afspreken in hoeverre zij deze adviezen als bindend beschouwen. Zorgcoördinatie Zorg- of behandelcoördinatie houdt in dat de toepassing van de uitvoeringsfuncties op het niveau van de individuele cliënt worden gecoördineerd namens de uitvoerders. Bij de zorgcoördinatie gaat het om de vormgeving van de operationele verantwoordelijkheid. Hiervoor geldt hetzelfde als bij de programmacoördinatie: in een samenwerkingsverband is strikt genomen alleen een geschakelde verantwoordelijkheid mogelijk. Wel kan een functionaris worden aangewezen, die de enige zorgcoördinator voor de cliënt in het hele zorgtraject wordt. Deze coördinator heeft voor de deelnemende instellingen formeel gezien een adviserende stem; de instellingen kunnen afspreken dat ze de adviezen van deze functionaris als bindend beschouwen.

Ten tweede is het nodig dat de participerende organisaties voor elkaar inzichtelijk kunnen maken dat de afspraken over de taken en de inzet in het programma worden nagekomen. Met het oog daarop moeten de organisaties hun cliëntvolg-, kwaliteits- en managementinformatiesystemen op elkaar afstemmen. Deze informatie moet, binnen de grenzen van de privacywetgeving, probleemloos uitwisselbaar zijn en in een algemeen verslag over het functioneren van het programma en het samenwerkingsverband te verwerken zijn. Voor de jeugdzorgsector bepleit de projectgroep in dit verband een vergaande harmonisatie van de informatie- en kwaliteitssystemen (zie ook deeladvies 4). •

De projectgroep adviseert te kiezen voor een samenwerkingsverband als de organisatievorm waarmee de instellingen zich aan een zorgprogramma verbinden.

Besluitvormingsprocessen Bij een samenwerkingsverband bestaat de uitvoering van een zorgprogramma uit een schakeling van de afzonderlijke besluitvormingsprocessen van de deelnemende instellingen. Bij de ontwikkeling van het programma moet er daarom voldoende aandacht aan geschonken worden die processen te verbinden. Wachtlijsten, opgelegde voorrangsregelingen voor bepaalde doelgroepen en het bestaan van productieafspraken met financiers worden daarbij onverkort ingecalculeerd. De directies zorgen voor afstemming met de financiers om ervan verzekerd te zijn dat noodzakelijke structurele aanpassingen van besluitvormingsprocessen ten behoeve van het zorgprogramma bij de financiers niet op bezwaren stuiten. Voor alle in het samenwerkingsverband deelnemende partijen moet volstrekt helder zijn welke taken en verantwoordelijkheden eenieder in het zorgprogramma heeft, c.q. welke prestatie van ieder verwacht wordt. De helderheid over de verdeling van taken wordt ook geschapen met de toeleidende organisaties: duidelijk is hoe de toewijzingsprocedure verloopt, en hoe de afstemming is tussen het casemanagement, de zorgcoördinatie en de programmacoördinatie, welke ruimte de zorgaanbieders hebben om het aanbod op maat toe te snijden, en wie ervoor verantwoordelijk is om de nazorg te regelen. Zowel de directies als het management van de betrokken instellingen onderschrijven expliciet de afspraken die op dit vlak worden gemaakt. Met de groei van het aantal zorgprogramma’s zal het aantal samenwerkingsverbanden toenemen. Zoals eerder opgemerkt, kan

127

verondersteld worden dat een samenwerkingsverband meer zorgprogramma’s voor haar rekening neemt. Op termijn zal het handiger zijn dat organisaties die veel met elkaar samenwerken één samenwerkingscontract aangaan, waarin de bijdragen bij specifieke doelgroepen als onderdeel zijn geregeld. Dat samenwerkingscontract vormt weer een onderdeel van de allianties die de vaste samenwerkingspartners met andere partijen aangaan. Personeel Het lijkt gemakkelijk: de instellingen blijven zelfstandig en hoeven alleen maar modules aan een zorgprogramma te leveren. Het personeel blijft gewoon in dienst van de instelling; er is bij een samenwerkingsverband immers geen noodzaak van een fusie. Het management van de instelling hoeft alleen maar te zorgen dat de modules er zijn en geleverd worden. Toch betekent de modularisering en de zorgprogrammering een omslag in denken en werken binnen de jeugdzorg. Het vereist van professionals en managers dat zij ervoor open staan dat zij onderdeel vormen van werk- en bedrijfsprocessen die hun eigen organisatie overstijgen. Veel meer dan voorheen krijgen zij te maken met een opdrachtgever (de cliënt, Bureau Jeugdzorg, een programmacoördinator, de financiers) die hun vraagt als opdrachtnemer deeltaken in hulpverleningstrajecten van cliënten uit te voeren. De projectgroep meent dat voorlichting en her- of bijscholing van het personeel (professionals, middenmanagement en directie) in dit verband van groot belang is, wil de omwenteling in de jeugdzorg werkelijk totstandkomen. In deeladvies 4 en 6 komt dit thema terug.

5.4 Bestuur Gesignaleerde knelpunten De modularisering en de zorgprogrammering is een complex proces dat grote consequenties heeft voor de betrokken organisaties. In dit proces komen ook vele knelpunten naar voren, die bestuurlijke aandacht vragen, wil de noodzakelijke verandering succesvol verlopen. Figuur 21 geeft hiervan een beknopt overzicht.

128

Figuur 21. Overzicht knelpunten die bestuurlijke aandacht vragen Aspect

Knelpunt

Doelen, werkwijzen en middelen

-

-

-

-

-

-

-

Er is onduidelijkheid over te hanteren kaders en verschillen in interpretaties van het begrip zorgprogrammering door de aanbieders. Er ontbreekt een duidelijk zicht op de zorgvraag. Dit bemoeilijkt het beleid in de richting van een vraaggestuurde zorg en roept onzekerheid op over het nut van de verandering. Er zijn verschillen in motivatie en waarde van participatie van zorgaanbieders in samenwerking. Er is sprake van een ingrijpende kanteling van het reguliere aanbod naar een meer functioneel, vraaggericht en resultaatgericht aanbod. Beheersing van dit veranderingsproces is moeilijk door de complexiteit (alles lijkt met alles samen te hangen). Er bestaan veel vragen over hoe het veranderingsproces het beste kan worden ingezet en doorgevoerd. Er ontstaat een behoefte aan financiering van aanbod voor nieuwe doelgroepen. Dit roept de vraag op of er geld bij moet, of dat er in de besteding van geld geprioriteerd moet worden. Men is niet vertrouwd met de kostprijsberekening van modules en programma’s en er is onzekerheid over de verdeling van kosten van een zorgprogramma over participanten. De bestaande financieringssystematiek (met name die in de jeugdhulpverlening) is niet flexibel genoeg om ruimte te maken voor de huidige veranderingen. De middelen voor innovatie zijn te beperkt.

129

Aspect

Knelpunt

Rolverdeling in de totstandkoming van samenwerkingsverbanden

-

-

-

Culturele factoren bij zorgaanbieders met positieve of negatieve invloed bij samenwerking

-

-

-

De wet- en regelgeving loopt niet parallel met de ingezette veranderingen. Er moet een groot aantal beleidsslagen worden gemaakt met een beperkte ruimte voor flexibiliteit voor zorgaanbieders. Er zijn achterblijvers in het vernieuwingsproces. Prikkels voor creativiteit en ondernemingszin bij zorgaanbieders ontbreken van de kant van financiers. In de regiovisie ontbreekt het aan een goed zicht op de zorgvragen in de regio; de regiovisie is nog te veel aanbodgericht. De afstemming en samenwerking tussen Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders is niet goed. Er bestaat een uiteenlopende visie op de wijze van betrokkenheid van cliënten bij het vernieuwingsproces. Betrokken deelsectoren nemen soms een afwachtende houding aan als gevolg van onzekerheid over nieuwe wet- en regelgeving. Er zijn cultuurverschillen tussen organisaties.

Voor een deel hebben deze knelpunten te maken met de vele vragen die zich voordoen op het financiële en organisatorische terrein, maar die niettemin om bestuurlijke aandacht vragen. Er is een bestuurlijke koers nodig, die zowel landelijk als op decentraal niveau het vernieuwingsproces richting geeft, het verloop ervan structureert en van de benodigde instrumenten en middelen voorziet. De projectgroep gaat hierna per aspect in op de mogelijkheden. Achtereenvolgens komen aan de orde de beleidskeuzes die er moeten worden gemaakt in doelen, werkwijzen en in te zetten middelen, de te definiëren rolverdeling tussen rijk, regionale partners en ondernemers in de jeugdzorg en de veranderingen die nodig zijn op het vlak van de instellingscultuur. Beleidskeuzes in doelen, werkwijzen en middelen Op het decentrale niveau van de regiovisie zal vastgesteld moeten worden op welke gebieden (problematiek, doelgroepen) er samenwerking tussen aanbieders van jeugdzorg en andere (onder andere lokale) diensten moet komen. In eerste instantie zullen hierin prioriteiten gesteld worden op grond van algemene noties over de noodzaak van een samenhangende

130

aanpak bij bepaalde doelgroepen. Tegelijk zal een krachtig beleid moeten worden gevoerd om meer gegevens over de hulpvragen in de regio te verkrijgen (zie ook deeladviezen 2 en 4). Langs deze weg kan een ombuiging totstandkomen van een beleid gebaseerd op algemene noties naar een beleid gevoed door degelijke informatie. Uit de veldprojecten en uit de landelijke monitoring67 blijkt voorts dat er een belangrijk knelpunt ligt in het ontbreken van een landelijk kader, terwijl in de praktijk de ontwikkeling van modules en programma’s al gaande is (zie ook deeladvies 6). Het Beleidskader Wet op de jeugdzorg geeft aan dat er ten aanzien van de zorgprogrammering nog een regeringsstandpunt zal volgen.68 De tijd is nu rijp om het landelijk kader vast te stellen. Alleen dan kan worden voorkomen dat er op decentraal niveau keuzes worden gemaakt die later weer moeten worden teruggedraaid. Binnen de landelijk vastgestelde kaders geven directies en financiers in de regio vervolgens gerichte opdrachten om een modulair en programmatisch zorgaanbod te ontwikkelen. Deze projecten zijn gericht op een structurele inbedding van de vernieuwing in het zorgaanbod. Dat houdt in dat binnen een afgesproken termijn de eventuele speciale verantwoordelijkheden en bevoegdheden die in het kader van het ontwikkelingstraject van een zorgprogramma zijn ingesteld, aan het reguliere bestuur, het management en de uitvoerders van de participerende organisaties zijn overgedragen. De instrumenten en middelen die voor deze operatie nodig zijn, moeten flexibel en met de nodige ondernemersvrijheid kunnen worden ingezet. •

De projectgroep adviseert in dit verband een gezamenlijk (intersectoraal) en evenwichtig systeem van ondernemingsruimte met bestuurlijke controle te creëren. Dit systeem bevat minstens de volgende elementen: - een transparant, volgens de landelijke richtlijnen beschreven modulair aanbod; - ruimte om te kunnen substitueren tussen modules;

===================================================== 67

Burik, A. van en L. Grubben. Evaluatie veldprojecten zorgprogrammering. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000 Zoutman, R. en L. Grubben. Landelijke monitoring zorgprogrammering, Overzicht stand van zaken zomer 2000. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en partners, september 2000 68 Taskforce Wet op de jeugdzorg. Beleidskader Wet op de jeugdzorg. Den Haag: ministerie van VWS en ministerie van Justitie, juni 2000

131

-

financiële prikkels (bijvoorbeeld verruiming van het budget bij overbezetting, toekenning van stimuleringsgelden voor innovatie, beloning van initiatieven tot het betrekken van cliënten bij de inrichting van het aanbod) en financiële sancties (bijvoorbeeld terugbetaling of inkrimping van budget bij onderbezetting en bij het niet voldoen aan gestelde kwaliteitscriteria). De projectgroep constateert dat de ene deelsector in de jeugdzorg verder van het gebruik van dit soort elementen afstaat dan de andere. Voor de laatste twee elementen (substitutieruimte en financiële prikkels / sancties) is een harmonisering van de verschillende financieringssystematieken binnen de jeugdzorg nodig, zodat zorgaanbieders gezamenlijk en als gelijkwaardige partners de vereiste flexibiliteit kunnen opbrengen. Rolverdeling De benodigde ondernemingsruimte vergt een decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het Rijk en de financiers (provincies en zorgkantoren) naar de zorgaanbieders. Daar staat tegenover dat - zoals hiervoor is omschreven - zorgaanbieders een voldoende transparantie, bezetting en kwaliteit van het aanbod bieden. De projectgroep stelt hierbij de volgende rolverdeling voor: - De rijksoverheid (ministeries van VWS en Justitie) zorgt, parallel aan de ontwikkelingen in het veld, voor de hoofdlijnen van beleid, weten regelgeving, kwaliteitseisen en de omvang van het financieel kader. - De financiers (provincies, grootstedelijke regio’s, zorgkantoren en gemeenten) maken in het kader van de regiovisie afspraken met zorgaanbieders en cliëntenvertegenwoordigers over de algemene koppeling tussen de vraag en het aanbod in de regio, over prioriteiten in de vernieuwing van het aanbod en over minimale vereisten ten aanzien van de samenwerking in de uitvoering. De financiers zorgen voor een passende verdeling van middelen over zorgaanbieders, sluiten hierover contracten af met zorgaanbieders en toetsen of de afgesproken output wordt gerealiseerd en of dit op een efficiënte en effectieve wijze gebeurt. Zij hanteren prikkels en sancties om de creativiteit en ondernemingszin bij uitvoerders aan te wakkeren. - Het Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders zorgen voor de vereiste transparantie, vraaggerichtheid, flexibiliteit, samenhang en resultaten in de zorg. Er is duidelijkheid over de verdeling van taken en bevoegdheden van Bureau Jeugdzorg en de uitvoerders. Ook is duidelijk hoe deze taken en bevoegdheden zich verhouden tot de samenwerkingsverbanden. Via het cliëntenbeleid zorgen zij voor

132

voldoende inbreng van cliënten bij de inrichting en de evaluatie van de zorg, zowel op individueel als op algemener niveau (programma’s, instellingen - zie ook deeladvies 4). Zoals gezegd staat bij samenwerkingsverbanden de inhoudelijke binding voorop: men wil gezamenlijk een effectief antwoord bieden op de hulpvragen van de cliënten in de doelgroep. Dit is meteen ook de zwakte van een samenwerkingsverband. De binding kan niet ontleend worden aan een gemeenschappelijke structuur, stijl en cultuur. Het accent in een dergelijke constellatie ligt op gemeenschappelijke doelen, daarbij behorende strategieën en rolverdelingen. De veldprojecten laten nu juist zien dat een dergelijke binding in de huidige constellatie van de jeugdzorg vaak te weinig kracht heeft om een effectieve samenwerking tot stand te brengen.69 Zorgaanbieders kunnen elkaar nu eenmaal niet dwingen tot samenwerking. Financiers en overheden kunnen dat echter wel. •

De projectgroep vindt het nodig dat de vorming van samenwerkingsverbanden wordt gestimuleerd door sturingsmogelijkheden van buitenaf te benutten. De projectgroep adviseert dit via vier wegen te realiseren: - De landelijke overheid voert beleid en maakt modelregelingen om de samenhang in zorg en welzijn te stimuleren (zie ook deeladvies 2). - Provinciaal worden er tussen financiers, cliëntenorganisaties en zorgaanbieders in het kader van regiovisie afspraken gemaakt over te vormen en / of in stand te houden samenwerkingsverbanden (zie ook deeladvies 2). - De vorming van jeugdketens, samenhang in de zorg en ketenkwaliteit worden speerpunten in het kwaliteitsbeleid in zorg en welzijn. Inspecties zien toe op de naleving van wet en regelgeving op dit terrein. Instellingen toetsen zichzelf en elkaar op de kwaliteit van hun organisatie op dit punt (zie ook deeladvies 4). - Financiers ontwikkelen en hanteren instrumenten om samenwerking te stimuleren en om maatregelen te treffen indien samenwerking tussen zorgaanbieders achterwege blijft.

===================================================== 69

Burik, A. van en L. Grubben. Evaluatie veldprojecten zorgprogrammering. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000

133

Daarnaast is het nodig dat ook het samenwerkingsverband zelf de nodige slagvaardigheid opbrengt om een programma op te bouwen en in stand te houden. De betrokken instellingen moeten daarvoor besluitvormingsprocessen opbouwen, die niet alleen recht doen aan de zelfstandigheid van elke instelling, maar ook aan een goede rolverdeling binnen het samenwerkingsverband. De veldprojecten laten wat dat betreft zien dat de programmaontwikkeling te vaak blijft steken in het zoeken naar die rolverdeling op het operationele / uitvoerende niveau. Te weinig wordt het programma verankerd op het strategische beleidsniveau.70 Het gevoerde tactische beleid is vaak te inhoudelijk gericht. Te weinig komen de bedrijfsvoering en de overige randvoorwaarden aan bod. Een evenwichtiger betrokkenheid van de verschillende beleidsniveaus in de ontwikkeling van een samenwerkingsverband is dus nodig. Voorts zien we dat de drie beleidsniveaus er vaak op gericht zijn een samenwerking op te bouwen met een betrekkelijk autonoom karakter. Er vindt dan onvoldoende afstemming plaats op de beleidsomgeving, zowel aan de voorkant van het programma (de vindplaatsen en Bureau Jeugdzorg), parallel aan het programma (school, dagbesteding, werk), als aan de achterkant (instellingen die ingeschakeld moeten worden voor de nazorg). Op de drie beleidsniveaus moet dus structureel aandacht zijn voor de afstemming op de beleidsomgeving. In sommige gevallen leidt dat ertoe dat juist te veel partners in de vorming van het samenwerkingsverband worden betrokken. Dat geldt des te meer als er op de verschillende beleidsniveaus ook nog afstemming =====================================================

70 Burik, A. van en L. Grubben. Evaluatie veldprojecten zorgprogrammering. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000. Bij het strategische beleidsniveau gaat het vooral om afstemming van visies op de zorg, het stellen van algemene doelen voor de betrokken organisaties, het maken van een rolverdeling tussen partners en het aansturen van de ontwikkelaars en de uitvoerders van een programma. Strategisch beleid voeren is vooral een taak van de directies van de bij het samenwerkingsverband betrokken instellingen. Het tactische beleidsniveau betreft vooral de ontwikkeling van het programma, het inrichten van de bedrijfsvoering in dat verband en het regelen van de overige randvoorwaarden om het programma goed te laten verlopen. Dit is vooral de taak van vertegenwoordigers van het samenwerkingsverband die de opdracht hebben gekregen om het programma te ontwikkelen en / of bij te stellen. Op het operationele beleidsniveau speelt het concreet regelen van de beschikbaarheid van de modules, de inbedding van de werkprocessen in de eigen organisatie in het programmaverband en de concrete uitvoering van de zorg. Dit is hoofdzakelijk de taak van het management en de uitvoerders binnen de verschillende instellingen, eventueel met programma- of behandelcoördinatoren. Zie ook: Baecke, J.A.H. en P.M.M. Hagenaars. Organisatorische en bestuurlijke knelpunten bij zorgprogrammering in de jeugdzorg. Leusden: Bestuur en Management Consultants, augustus 2000

134

gewenst is met instellingen in de directe omgeving van het samenwerkingsverband. Dit leidt tot erg ingewikkelde projecten. De projectgroep vindt het belangrijker te starten met de opbouw van samenwerkingsverbanden die binnen afzienbare tijd vruchten afwerpen. Vaak is daarvoor nodig dat doelgroepen waarvoor programma’s worden gemaakt, worden ingeperkt. Hier kan ervaring mee worden opgedaan, die nuttig is als er nieuwe, ingewikkelder samenwerkingsverbanden moeten worden opgezet. Dit geeft ook aan dat de pretenties bij de invoering van de zorgprogrammering bescheiden moeten zijn. Keulen en Aken zijn immers ook niet op één dag gebouwd. De cultuur van de instelling De algemene lijn in de ontwikkeling van de jeugdzorg in de naaste toekomst is dat het relatief gesloten karakter van zorginstellingen wordt omgezet in een open, op de vraag van cliënten en op samenwerking gericht karakter. De eigen intake van de instelling gaat verdwijnen. Bureaus Jeugdzorg plegen de toewijzing naar de modules. De instellingen hebben daarbij een acceptatieplicht. Bij de toewijzing kan een mix ontstaan van zorg uit verschillende organisaties. Het is de verantwoordelijkheid van deze organisaties om deze mix succesvol te laten verlopen. De instellingen zelf zullen hun organisaties daarop moeten inrichten. Het is niet de bedoeling dat in deze constellatie de verschillen in visie en instellingscultuur geheel verdwijnen. Integendeel, specifieke zorgvisies en instellingsculturen gaan deel uitmaken van een noodzakelijke variëteit aan voorzieningen die in een regio voorhanden moeten zijn om cliënten goed te kunnen helpen. Belangrijk is dan wel dat in het bestuur van de jeugdzorg de beleidslijn wordt gehanteerd dat het specifieke karakter van de hulp (en de daarmee verbonden indicatie- en contra-indicatiecriteria) op het niveau van de specifieke modules helder zijn geëxpliciteerd. Tevens is het beleid erop gericht in een regio voldoende variëteit in het aanbod te hebben. Bij gebleken discrepanties tussen de vraag en het aanbod voeren de overheden, financiers en de zorgaanbieders gezamenlijk beleid om het aanbod beter passend te maken bij de vraag. Op deze manier krijgen zorgvisies en instellingsculturen een functioneel karakter in een zorg die vraaggestuurd is.

135

Deeladvies 6. Stand van zaken en aanbevelingen voor implementatie en overdracht 6.1 Inleiding In dit deeladvies geeft de projectgroep de stand van zaken in het veld van de jeugdzorg, de veldprojecten en enkele met een speciale opdracht gesubsidieerde projecten beknopt weer. De aandacht gaat daarbij uit naar wat er tot stand is gekomen, maar ook naar de vraag: hoe nu verder? Uitgaand van de stand van zaken en de mogelijkheden van het veld geeft de projectgroep een advies over in te zetten activiteiten op korte termijn en over het te volgen traject voor een langere periode.

6.2 Landelijk beeld van modularisering en zorgprogrammering in de jeugdzorg Het NIZW is in 1997 in opdracht van de projectgroep Zorgprogrammering gestart met de opbouw van een databank waarin informatie over ontwikkelde modules en zorgprogramma’s in de jeugdzorg wordt vastgelegd. Doel van deze databank is tweeledig. In de eerste plaats moet deze zicht bieden op de ontwikkelingen op het terrein van modularisering en zorgprogrammering in het land. In de tweede plaats biedt deze een plaats waar informatie over modules en programma’s tussen instellingen kan worden uitgewisseld. De databank werd na de start met moeite gevuld. De verspreiding van de handleiding voor het schrijven van modules en programma’s gaf een impuls aan de instellingen om informatie te leveren. Verdere aandacht voor de uitbouw van de databank blijft echter noodzakelijk, wil dit een rijke bron worden voor informatie waaruit instellingen kunnen putten. Inmiddels is tevens de ggz gestart met de opbouw van een databank voor zorgprogramma’s in deze sector. De komende tijd zal aandacht moeten uitgaan naar de verbinding van de verschillende initiatieven. Om de ontwikkelingen in de modularisering en zorgprogrammering in provincies en grootstedelijke regio’s systematisch in kaart te brengen, heeft de projectgroep door het bureau Van Dijk, Van Soomeren en Partners (DSP) onderzoek laten uitvoeren naar de globale stand van

136

zaken op dit terrein. In november 1999 en in september 2000 zijn over deze monitoring rapportages verschenen.71 Uit de rapportage van september 2000 blijkt dat zorgprogrammering en / of modularisering in alle provincies als vernieuwing binnen de jeugdzorg in de regiovisies als aandachtsveld is genoemd. In sommige provincies ligt het accent op modularisering en is het ontwikkelen van zorgprogramma’s (nog) niet aan de orde. In andere provincies is juist het ontwikkelen van zorgprogramma’s prioriteit nummer één en is modularisering alleen aan de orde daar waar zorgprogramma’s ontwikkeld worden. In enkele regio’s is het accent in het afgelopen jaar verschoven van zorgprogrammering naar modularisering. Meer in het algemeen blijkt dat modularisering gezien wordt als een methode om het zorgaanbod flexibeler en transparanter te maken, en om de ontwikkeling van zorgprogramma’s gemakkelijker te laten verlopen. In de laatste ronde van de monitor is aan de provincies gevraagd of en op welke wijze de provincies zorgprogrammering en modularisering stimuleren. Het blijkt dat de regierol sterk verschillend wordt ingevuld. Men kiest bijvoorbeeld voor de vermelding van het thema in beleidsdocumenten, voor deelname in stuur- of werkgroepen, voor het agenderen van het onderwerp in overleg met zorgaanbieders, voor het instellen van een ontwikkelingsbudget voor zorgprogrammering, voor het stellen van eisen aan de zorgaanbieders en / of voor het (laten) verrichten van onderzoek. Uit de monitoring blijkt tevens dat zorgprogramma’s ontwikkelen meer tijd kost dan was verwacht. Een vergelijking van de resultaten uit het onderzoek van 2000 met die van 1999 laat zien dat er landelijk slechts vier intersectorale zorgprogramma’s zijn bijgekomen. Wel wordt geconstateerd dat bij bestaande zorgprogramma’s langzamerhand meer contact gelegd wordt met aanpalende sectoren, zoals onderwijs-, welzijns-, en arbeidsvoorzieningen. Speciaal onderwijs en voorzieningen voor licht verstandelijk gehandicapten participeren in de regel al ‘eerder’ in een zorgprogramma, omdat de doelgroepen waarop de ===================================================== TN

Grubben, L. Landelijke monitoring zorgprogrammering. Overzicht stand van zaken zomer 1999. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en partners, november 1999 Zoutman, R. en L. Grubben. Landelijke monitoring zorgprogrammering. Overzicht stand van zaken zomer 2000. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en partners, september 2000

137

zorgprogramma’s zich richten (ook) met name in deze sectoren te vinden zijn. De implementatie van de ontwikkelde zorgprogramma’s heeft grote gevolgen voor onder meer de organisatie en de financiering van de jeugdzorg. De provinciale overheden geven aan dat er op dit vlak maatregelen getroffen moeten worden, wil het proces van zorgprogrammering op een goede manier voortgezet kunnen worden. De gewenste maatregelen hebben vooral betrekking op het scheppen van een inzichtelijke financieringssystematiek, het beschikbaar stellen van extra budget ter ondersteuning van de ontwikkeling van een modulair stelsel door zorgaanbieders, en het ruimte bieden voor gewenste organisatorische veranderingen. De landelijke overheid zou hierbij faciliterend op moeten treden. De mate van participatie van de drie kernsectoren van de jeugdzorg in de ontwikkelde zorgprogramma’s verschilt nogal, zo blijkt uit de monitoring.72 In alle gevallen is de jeugdhulpverlening partner en vaak ook de jeugd-ggz. De jeugdbescherming is als sector minder van de partij. Hier gaat de projectgroep verder op in dit deeladvies nader op in.

6.3 Stand van zaken in elf veldprojecten Met financiële middelen van VWS zijn door de projectgroep elf projecten ondersteund, waarin uitgebreid met de modularisering en de zorgprogrammering is geëxperimenteerd. DSP voerde in opdracht van de projectgroep een gedetailleerde studie uit naar de voortgang en de ervaringen in de elf veldprojecten. Voor een gedetailleerde beschrijving van deze projecten en de daarin voorkomende successen en knelpunten, verwijst de projectgroep naar de laatste rapportage van DSP.73 Figuur 22 geeft een overzicht van de aard en de uitkomsten van deze projecten.

===================================================== 72

Bedoeld worden hier de jeugdhulpverlening, jeugd-ggz en jeugdbescherming. De jeugd-lvg wordt pas sinds het Beleidskader Wet op de jeugdzorg (juni 2000) tot de kernsectoren gerekend. 73 Burik, A. van en L. Grubben. Evaluatie veldprojecten zorgprogrammering. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000

138

Figuur 22. Overzicht van de elf veldprojecten per juni 2000 (*) Project

Sectoren

Kenmerken programma

Resultaat

Het Spoor (ZuidHollandNoord)

jhv jb

De eerste jongens zijn in 1998 ingestroomd. Op dit moment wordt alleen de module ‘begeleiding door een coach’ ingezet. Reden daarvoor is onder meer de verandering van kenmerken en omvang van de doelgroep.

Jeugdige delinquenten met stoornissen /JDS (Haaglanden)

jhv, jeugdggz, jb

Bestemd voor jongens die in het kader van voorlopige hechtenis of jeugddetentie geplaatst zijn in Teylingereind, een gesloten justitiële jeugdinrichting. Het programma heeft 6 modules, en is gericht op optimale terugkeer in de samenleving. Bestemd voor geverbaliseerde jongeren van 12-18 jaar met ernstige psychosociale stoornissen. Doelen zijn de stoornissen onderkennen en een passend zorgaanbod bieden.

Tussen Wal en Schip (Haaglanden en Rotterdam)

jhv, lvg

Bestemd voor jongeren met gedragsproblemen en verstandelijke vermogens. Doel is het ontwikkelen van een samenhangend aanbod en een methodiek voor een gecombineerde residentiële en ambulante aanpak. Er zijn 2 modules ontwikkeld.

JDS blijkt gaandeweg zich niet ontwikkeld te hebben tot een zorgprogramma, maar eerder tot een forensisch-diagnostisch arrangement. Wel heeft het project lacunes in het bestaande aanbod blootgelegd. Er is gestart met de residentiële module. Van hieruit moet de uitbouw plaatsvinden naar de ambulante module. Omdat er inhoudelijke en organisatorisch afstemmingsproblemen waren tussen de betrokken instellingen,

139

Project

Sectoren

13- en 14jarigen op de rails (Zeeland)

jhv, jeugdggz, speciaal onderwijs

Hulp bij ernstig probleemgedrag van jonge kinderen uit multiproblemgezinnen (Utrecht)

jhv, jeugdggz

140

Kenmerken programma

Bestemd voor pubers met complexe problematiek, met een aantal gemeenschappelijke hulpvragen. Doelen in het programma zijn van de hulpvragen afgeleid. Het programma bestaat uit een module aanvullende diagnostiek, drie standaardmodules en twee optionele modules. Bestemd voor jonge kinderen met ernstig probleemgedrag uit multiproblemgezinnen. Doel is het ontwikkelen en implementeren van een intersectoraal zorgprogramma voor deze doelgroep. Het programma bestaat uit 27 modules.

Resultaat is besloten de verantwoordelijkheid voor de 2 modules onder één instelling te plaatsen. Inmiddels gaat ook aandacht uit naar onderwijs aan deze groep. Er zijn in een eerste proefronde 10 jeugdigen ingestroomd. Bij deze groep wordt een resultaatmeting gehouden. Resultaten worden voorjaar 2001 verwacht.

Sinds de zomer van 1999 is het programma operationeel. In de praktijk blijkt dat een combinatie van modules van 3 categorieën kernmodules het meest wordt ingezet. De gekozen modules, geleverd door jeugdhulpverlening en jeugd-ggz, worden meestal tegelijkertijd ingezet.

Project

Sectoren

Kenmerken programma

Resultaat

Baby’s en peuters en hun ouders met psychosociale en / of psychiatrische problematiek (Noord- en MiddenLimburg)

jhv, jeugdggz

Nadere observatie en indicerende diagnostiek voor deze kinderen wordt als apart zorgprogramma aangeboden. In september 2000 kunnen de eerste cliënten binnenstromen.

ADHD (jeugdzorg Flevoland)

jhv, jeugdggz, so, amw, sbd, Balans enz.

Twee zorgprogramma’s: Kopp (gezinnen waarin een van de ouders kampt met psychiatrische problematiek) en Mishandelde kinderen en hun ouders (Drenthe)

jhv, jeugdggz, justitie, lokale en regionale voorzieningen

Bestemd voor kinderen jonger dan vier jaar en hun ouders. Het programma omvat in totaal 11 modules. Doel is het ontwikkelen van een (eerste) zorgprogramma. De bedoeling is dat het gehele aanbod omgezet wordt in vraaggerichte zorgprogramma’s. Bestemd voor de doelgroep ADHD in verschillende gradaties van problematiek. Het doel is dat instellingen gezamenlijk het totale zorgaanbod in modules beschrijven en programmeren voor de doelgroep. Het Kopp-programma is bestemd voor Gezinnen in de regio Emmen met kinderen van 8 tot 12 jaar waarin een van de ouders kampt met psychiatrische problematiek en omvat in totaal 22 modules. Tevens is er het programma Mishandelde kinderen en hun ouders: gezinnen met kinderen van 0-4 jaar waarin sprake is van dreigende

Er zijn 4 zorgprogramma’s ontwikkeld waarmee het hele spectrum ADHD wordt bestreken. Een van de vier zorgprogramma’s verkeert inmiddels in de pilotfase. Het Kopp-programma heeft een preventieve inslag en is sinds kort operationeel. Het onderdeel geïndiceerde hulp moet nog worden uitgewerkt. Het programma Mishandelde kinderen en hun ouders bestaat uit zowel vrij toegankelijke als geïndiceerde modules en is nog in ontwikkeling.

141

Project

Sectoren

Zorg en onderwijs voor kinderen met PDDNOS (Gelderland)

jhv, jeugdggz, (speciaal) onderwijs en zorg voor jongeren met een verstande-lijke beperking

Jeugdigen met autistische stoornissen en Jeugdigen met verslavingsproble-matiek (Noordoosten ZuidoostBrabant)

jhv, jeugdggz, gespeciali-seerde zorg voor autisten, verslavingszorg, cliëntorganisaties

142

Kenmerken programma Lichamelijke verwaarlozing en / of mishandeling. Het doel van deze zorgprogramma’s is gericht op preventieve en gezinsgerichte begeleiding en ondersteuning. Ook dit programma bevat verschillende modules. Bestemd voor kinderen met PDD-NOS in de leeftijd van 3-12 jaar. Doel van het veldproject is verbeteren van onderlinge afstemming van bestaande hulpvormen en in modules vastleggen van hulp- en onderwijsvormen. In totaal zijn voor de 4 deelprogramma’s 17 modules beschreven. Bestemd voor jeugdigen (12+) met een autistische stoornis. De bedoeling is het bestaande aanbod te integreren en een gezamenlijke visie te ontwikkelen. Het programma omvat 21 modules die nog niet alle zijn beschreven. Voor het programma Jeugdigen met verslavingsproblemen zijn de in totaal 18

Resultaat

In een blauwdruk is het gehele zorgprogramma beschreven. Het bestaat uit 4 deelprogramma’s voor 4 verschillende hulpvragen. De instroom, de organisatie en de uitvoering moeten nog geregeld worden.

Het is de bedoeling dat voor jeugdigen met een autistische stoornis het bestaande aanbod wordt geïntegreerd en een gezamenlijke visie wordt ontwikkeld. Aansluiting bij de bestaande situatie in de regio’s is uitgangspunt voor implementatie. Voor het programma Jeugdigen met verslavingsproblemen

Project

Marokkaanse jeugdigen in het speciaal basisonderwijs (Den Haag)

Sectoren

jhv, jeugdggz, speciaal onderwijs, lokale voorzieningen

Kenmerken programma

Resultaat

modules grotendeels beschreven. Het is de bedoeling dat het zorgprogramma zowel nieuw aanbod als een passende methodiek ontwikkelt. Bestemd voor Marokkaanse gezinnen met een kind in het speciaal (basis)onderwijs. Doelstelling is een hulpaanbod te ontwikkelen waarin hulpvragen op het gebied van onderwijs, ontwikkeling en opvoeding van de kinderen en het gezin kunnen worden beantwoord.

ligt er een voorstel voor een pilot met een beperkt aantal modules voor een beperkt aantal cliënten.

Het programma ontwikkelt zich van onderaf en is sterk vraaggericht. Er is een casuïstiekcommissie ingesteld. Maatregelen worden genomen om bestaande hulp te verbeteren. Gekozen is voor continuering van de ontwikkeling van het veldproject.

(*) Gebaseerd op: Burik, A. van en L. Grubben. Evaluatie veldprojecten Zorgprogrammering. Utrecht / Den Haag: NIZW / VWS, 2000

Figuur 22 laat zien dat van de elf veldprojecten er vijf operationeel zijn (stand juni 2000). Wat betreft de ontwikkeling van de zorgprogramma’s formuleert DSP over verschillende aspecten conclusies, die we hier beknopt de revue laten passeren. Ten aanzien van de structuur van de programmaontwikkeling constateert DSP dat het van groot belang is dat één persoon de coördinatie van alle werkzaamheden voor zijn rekening neemt bij het ontwikkelen van zorgprogramma’s. Vrijwel alle veldprojecten hebben met extra financiering door VWS de beschikking gekregen over een projectcoördinator. In de praktijk blijkt dat er hoge eisen gesteld worden aan deze coördinator. Omdat er bij alle veldprojecten sprake is van samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders, blijkt het beter in de

143

ontwikkelingsfase een persoon ‘van buiten’ aan te trekken. Voorts hebben de veldprojecten gewerkt met zowel inhoudelijke (project)groepen als besluitvormende (stuur)groepen. Consensus bereiken over een heldere projectdoelstelling door de project- en stuurgroepen blijkt essentieel om de ontwikkeling van de zorgprogramma’s in de hand te houden. Ook de taken die in de verschillende fasen van ontwikkeling bij de verantwoordelijke groepen horen, moeten voor alle participanten duidelijk zijn. In grote lijnen komt het erop aan de projectgroepen de inhoudelijke ontwikkeling van het zorgprogramma te laten uitvoeren en de stuurgroepen tussentijds over onderdelen van de ontwikkeling niet alleen te informeren, maar ook besluiten te laten nemen. Hierdoor komt de verantwoordelijkheid te liggen waar deze ook hoort, namelijk bij het management. Wat betreft de werkwijze bij het ontwikkelen van zorgprogramma’s zijn er grofweg twee werkwijzen, met daarbinnen enige variatie, te onderscheiden: vanachter de tekentafel versus werkenderwijs. Beide varianten leveren, zoals blijkt uit de veldprojecten, goede resultaten. Wel constateert DSP dat het werkenderwijs ontwikkelen (van onderop, vanuit de praktijk van alledag) op een gegeven moment kan stagneren. Werkenderwijs ontwikkelen blijkt vooral vruchtbaar in de beginfase van het ontwikkelingsproces, wanneer de hulpvragen van cliënten in kaart moeten worden gebracht. Daarna treedt vaak vertraging op, omdat het moeilijk blijkt te zijn het ontwikkelingsproces ‘op koers’ te houden, wanneer men tegelijkertijd midden in de praktijk van alledag staat. Enige distantie is noodzakelijk wil men ook daadwerkelijk snel tot veranderingen kunnen komen. Dit speelt vooral in fases waarin men zich voor de vormgeving van het programma moet ontworstelen aan de bestaande structuren. Hoe het antwoord op de hulpvragen in een programmastructuur kan worden verpakt, kan daarom volgens DSP het beste eerst ‘vanaf de tekentafel’ in een te volgen traject worden uitgezet. Ten aanzien van de samenhang binnen de programma’s constateert DSP dat er in de beginfase van de ontwikkeling een tendens was om zorgprogramma’s te maken met een beperkt aantal modules die in een betrekkelijk vaste volgorde worden uitgevoerd. Aan het einde van de projectperiode hebben de meeste velprojecten deze insteek verlaten. Wellicht heeft een aantal veldprojecten tijdens het ontwikkelingsproces ervaren dat een zorgprogramma met een beperkt aantal modules te weinig flexibel is. Vaak ervaart men de problematiek van de doelgroep als dermate complex dat men meer keuzemogelijkheden tijdens de uitvoering van een programma voorhanden wil hebben. Tegelijkertijd blijkt bij

144

implementatie dat er als het ware automatisch sprake is van een vermindering van modules. Het blijkt dan dat er toch overwegend slechts bepaalde combinaties van modules worden ingezet. Over de samenwerking tussen de drie sectoren binnen de jeugdzorg geven de veldprojecten interessante informatie. De samenwerking tussen de jeugdhulpverlening en de jeugd-ggz verloopt bij het ontwikkelen van zorgprogramma’s overwegend goed. Het gezamenlijk ontwikkelen van een zorgprogramma verbetert in veel veldprojecten de samenwerking. Men weet elkaar op inhoud goed te vinden. Wel behoudt de jeugd-ggz in een aantal veldprojecten de mogelijkheid van een eigen toegang. Deels is dit te verklaren uit het feit dat de toegang in de regio’s nog onvoldoende geregeld is. Dit facet verdient, naar de mening van de projectgroep, echter continue aandacht, juist omdat expertise van de jeugd-ggz bij de toegang van groot belang is. Participatie van justitie vindt plaats in vier van de elf veldprojecten. Bij het ontwikkelen van de zorgprogramma’s levert justitie een waardevolle bijdrage. Echter, er doen zich uiteenlopende knelpunten voor bij de uitvoering: - De afstemming tussen Bureau Jeugdzorg en het toewijzen van hulp door de rechter binnen een justitieel kader levert problemen op. - Het is nog een onopgelost vraagstuk wie optreedt als casemanager, een persoon uit de vrijwillige hulpverlening van Bureau Jeugdzorg of de gezinsvoogd. - De tijdslimieten waarbinnen justitie werkt, corresponderen niet met die van de vrijwillige jeugdzorg. - Tot slot blijkt dat justitie weinig modules levert voor de zorgprogramma’s. Dit heeft enerzijds te maken met het feit dat de taken van de jeugdbescherming in de sfeer van het casemanagement liggen en anderzijds omdat de aansturing van justitiële modules niet binnen een zorgprogramma te regelen blijkt. De relatie met aanpalende, lokale en regionale sectoren wordt in negen van de elf veldprojecten gelegd. Het speciaal onderwijs en de sociaalpedagogische dienst worden het vaakst genoemd. Op zich is dit niet verbazingwekkend, omdat de doelgroepen waar zorgprogramma’s zich op richten vaak te vinden zijn in de sectoren van het speciaal onderwijs en de sociaal-pedagogische dienst. Met andere lokale en / of gemeentelijke voorzieningen is - over het algemeen gezien - beduidend minder samenwerking totstandgekomen tijdens de projectperiode. Kenmerkend voor deze samenwerking met aanpalende sectoren is

145

overigens dat vaak flinke verschillen in visies en taalgebruik overbrugd moeten worden. Een gemeenschappelijk denkkader wordt gemakkelijker ontwikkeld als er minder partijen om de tafel zitten. Dat denkkader kan vervolgens weer de basis vormen waarop de samenwerking met nieuwe partners wordt uitgebreid. Ervaringen met het daadwerkelijk inzetten van modules uit aanpalende sectoren zijn nog beperkt. Uit informatie van veldprojecten waar hiermee is geëxperimenteerd, komt naar voren dat een verschillend toelatingsbeleid in de sectoren als knelpunt wordt ervaren. De toewijzing naar modules verloopt bij een aantal aanpalende sectoren ook via ‘eigen’ indicatiecommissies. In deeladvies 2 is de projectgroep hierop reeds ingegaan.

6.4 Opbrengsten stimuleringsprojecten Het ministerie van VWS heeft op advies van de projectgroep aan een vijftal organisaties een financiële bijdrage verstrekt, om in het kader van de zorgprogrammering specifieke onderwerpen nader uit te werken. Deze zogeheten ‘stimuleringsprojecten’ hebben hun bevindingen in verslagen / eindrapportages vastgelegd. De stichting Jeugdzorg Groningen heeft onderzocht hoe een MFO haar traditionele organisatie zou kunnen veranderen in een modulaire, vraaggerichte organisatie.74 Het resultaat bestaat uit een beschrijving van ambulante behandelmodules, van modules die betrekking hebben op verblijf, verzorging en opvoeding, en een beschrijving van een zeer beperkt aantal specialistische programma’s. Ook heeft de stichting aandacht besteed aan de financieringsstructuur, de benodigde informatietechnologie, de vormgeving van de kwaliteitszorg en de noodzakelijke organisatorische veranderingen. Voor de implementatie van geschetst organisatiemodel is gekozen voor een projectorganisatie. De projectgroep stelde vast dat het Gronings organisatiemodel een goed uitgewerkt model is, dat met een modulair samengestelde zorg een flexibele ‘zorg op maat’ realiseert. Helaas kunnen nog geen voorbeelden worden gegeven van hoe deze modulair georganiseerde MFO participeert in intersectorale zorgprogramma’s. Tijdens een platformbijeenkomst is het organisatiemodel van Groningen toegelicht en uitgebreid besproken. Deelnemers waren het unaniem eens dat veranderingen binnen de huidige organisatievormen in de jeugdzorg noodzakelijk zijn, wil vraaggestuurde zorg gerealiseerd kunnen worden. ===================================================== 74

Wolbert, A. Jeugdzorg naar huis. Groningen: stichting Jeugdzorg Groningen, mei 1999

146

In deeladvies 5 gaat de projectgroep uitgebreid op de noodzakelijke veranderingen in. Oosterpoort, een regionale instelling voor jeugdzorg in ‘s-Hertogenbosch, heeft in een praktijkgericht project de connectie tussen hulpvraag, hulpplan en zorgprogramma onderzocht. 75 Er is ervaring opgedaan met vraaggerichte planning en modulaire hulpverlening. Er is een format ontwikkeld op basis waarvan individuele (vraaggerichte) hulpverleningsplannen gestalte krijgen. De inhoud van het ontwikkelde hulpverleningsplan wordt mede bepaald door de visie van de zorgaanbieders. De cliënten worden intensief betrokken bij overeenstemming over het hulpverleningsplan. Zij krijgen een zodanige positie dat zij ook daadwerkelijk invloed kunnen uitoefenen op het plan. Na vaststelling wordt het hulpverleningsplan geconcretiseerd en modulair opgebouwd. Ook hierbij worden de cliënten betrokken doordat zij toestemming geven voor de uitvoering ervan. Er wordt tevens ruimte gegeven aan veranderingen bij de uitvoering van het modulair samengestelde hulpverleningsplan door tussentijdse evaluaties en rapportages. Tot slot wordt expliciet aandacht gegeven aan coördinatie bij uitvoeren van de modules, waarbij een goede communicatie tussen de betrokken uitvoerders een eerste vereiste is. Vraagpunt voor Oosterpoort is wie het beste de coördinatietaak op zich kan nemen. Het stimuleringsproject zal doorgaan met verdere uitwerking van de inhoud en vormgeving van de vraaggerichte hulpverleningsplanning. In deeladvies 3 gaat de projectgroep uitgebreid op deze materie in. De positie van de cliënten komt tevens in deeladvies 4 aan de orde. Iduna, het samenwerkingsverband jeugdhulpverlening in Overijssel, heeft onderzoek verricht naar de mogelijkheid om indicatiestelling en toewijzing van specifieke modules bij jonge kinderen met meervoudige ontwikkelingsproblemen in één keer trefzeker te plegen.76 Op basis van 74 casussen, die zijn besproken in de indicatiecommissie, zijn in een recent (concept)rapport voorlopige conclusies en aanbevelingen geformuleerd. Het indiceren van de juiste, specifieke modules voor de behandeling van de kinderen blijkt vrijwel niet haalbaar. De ontwikkeling van deze kinderen is daarvoor te complex en dynamisch. Het rapport zet echter tevens kritische noten bij de inhoud en de kwaliteit van de ===================================================== 75

Joosten, W. Verslag project Hulpvraag, hulpplan en zorgprogramma. Den Bosch: Oosterpoort, februari 2000 76 Israëls, F. Onafhankelijke indicatie van modulen. Voortgangsverslag van een praktijkonderzoek. Zwolle: Iduna, juni 2000

147

gepleegde indicatiestellingen. De indicatiestelling is niet onafhankelijk, omdat personen uit de opnemende voorzieningen hun bijdrage leveren. Ook is de werkwijze die de indicatiecommissie hanteert niet transparant. Bovendien worden alternatieve mogelijkheden van hulp onvoldoende meegenomen bij de uiteindelijke beslissing. Voorlopig blijkt de volgende constructie het meest haalbaar. De indicatiecommissie kan, op basis van hypothesen, aandachtspunten voor behandeling noemen. Dit resulteert dan in een voorlopige indicatiestelling en een voorlopige plaatsing. Een of meer betrokken zorgaanbieders brengen vervolgens zes weken na de voorlopige plaatsing verslag uit, met aanbevelingen aan de indicatiecommissie voor de inhoud van de definitieve indicatie. Hierna volgt overleg met de zorgtoewijzer en een definitieve zorgtoewijzing. Zodoende wordt meer zekerheid over de juistheid van de indicatiestelling bereikt. De projectgroep beschouwt deze constructie als een tussenoplossing die gehanteerd moet worden in een fase van de opbouw van zowel Bureau Jeugdzorg als van het modulaire aanbod. Uiteindelijk zal de expertise en de capaciteit van Bureau Jeugdzorg dusdanig versterkt moeten zijn, dat de indicatiestelling minstens een toewijzing van basismodules toelaat. In de deeladviezen 2 en 4 gaat de projectgroep op deze materie in. Jeugdzorg Advies, het samenwerkingsverband in de agglomeratie Amsterdam, heeft in het kader van het stimuleringsfonds gerapporteerd over Zorgprogramma’s voor jeugdigen in crisissituaties in de agglomeratie Amsterdam.77 De rapportage levert een eerste verkenning op van de mogelijkheden om dergelijke programma’s te maken. De nadruk in het project is uiteindelijk komen te liggen op de vraag hoe het geïndiceerde aanbod voor crisishulpverlening volgens een gemeenschappelijk model in modules kan worden beschreven. Veel tijd is tevens gespendeerd aan de vraaganalyse en het daarmee samenhangende inzicht in de gewenste hulp. Alle betrokken zorgaanbieders hebben deelgenomen aan een beschrijving van de gewenste modules. Omdat de zorgaanbieders hierbij verschillende handleidingen gebruikten, heeft dit geen volledig eindproduct opgeleverd. Voor de projectgroep Zorgprogrammering is het duidelijk dat het gebruik van één handleiding een voorwaarde is om de samenwerking binnen de jeugdzorg te kunnen realiseren. De handleiding voor het schrijven van modules en zorgprogramma’s in de jeugdzorg, die door het NIZW in =====================================================

77 Schulze, E. en G. van Dijk. Zorgprogramma´s voor jeugdigen in crisissituaties in de agglomeratie Amsterdam. Een verkenning van mogelijkheden. Amsterdam: Overleg Jeugdzorg agglomeratie Amsterdam / OJA, april 1999

148

opdracht van de projectgroep gemaakt is, zou daarbij als standaard gebruikt moeten worden. Overleg Jeugdzorg agglomeratie Amsterdam (OJA - voorheen Jeugdzorg Advies) heeft vervolgens de opdracht aangenomen om een gezamenlijke structuur te ontwikkelen op basis waarvan het aanbod modulair beschreven kan worden en een koppeling met de zorgtoewijzing kan worden gemaakt.78 Alle jeugdzorgsectoren hebben daarvoor gezamenlijke uitgangspunten geformuleerd om het aanbod in modules te beschrijven. Er is gekozen voor het landelijke begrippenkader van de projectgroep en de inmiddels ontwikkelde handleiding voor het schrijven van modules en zorgprogramma’s. Er vindt een participatie van Bureaus Jeugdzorg plaats voor de uitwerking van de hulpvragen. Voor de beschrijving van de doelen is het kwaliteitsinstrument KWIS79 bij het project betrokken. De beoogde koppeling met de zorgtoewijzing is er nog niet, door vertraging bij de oprichting van de zorgtoewijzingsstructuur. Als resultaat van dit project heeft men al het intensief ambulante aanbod op indicatie in modules beschreven. Het betreft 40% van het totale aanbod. Vijf instellingen zijn hierbij betrokken geweest. Het OJA streeft naar afronding van een modulaire beschrijving van het totale aanbod van de agglomeratie in het najaar van 2000.

6.5 Aanbevelingen voor verdere implementatie en overdracht In de periode van september 1997 tot en met september 2000 heeft de projectgroep met theorievorming, experimenten en aanvullende studies onderzocht wat de mogelijkheden en de voor- en nadelen zijn van zorgprogrammering. Een breed scala van onderwerpen is daarbij de revue gepasseerd. Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in een serie voorstellen voor vernieuwing van het stelsel van de jeugdzorg. Met behulp van zorgprogramma’s en modules wordt de jeugdzorg transparanter, vraaggerichter, flexibeler, samenhangender en effectiever vormgegeven. Uiteraard kan niet worden verwacht dat met de afsluiting van de werkzaamheden van de projectgroep en de overdracht van de resultaten ===================================================== 78

Dijk, G. van en E. Schulze. Modularisering in de agglomeratie Amsterdam. Deelrapportage Intensief ambulant op indicatie. Amsterdam: Overleg Jeugdzorg agglomeratie Amsterdam / OJA, juni 2000

79 KWaliteitsgerichte Informatiesystemen voor de Sturing van hulpverleningsprocessen (KWIS), Projectbureau KWIS. KWIS Handboek, Amsterdam: Concern / Bureau Welzijnsmarketing, 1999

149

de vernieuwing van de jeugdzorg ‘af’ is. Een volgende fase breekt aan: de koers moet worden bepaald waarlangs het implementatietraject vorm kan worden gegeven. Gelet op het grote aantal voorstellen dat de projectgroep in het eindadvies heeft neergelegd, is het niet realistisch te veronderstellen dat de beoogde vernieuwing in de jeugdzorg gemakkelijk en snel kan worden doorgevoerd. Op een aantal onderdelen moet nog het nodige werk worden verricht. Uit het traject dat de projectgroep heeft doorlopen, is duidelijk geworden dat vraagstukken rondom de implementatie van zorgprogrammering niet altijd even simpel zijn. Dat is des te meer een reden om het implementatietraject zorgvuldig in te richten. Met het oog hierop is extra aandacht nodig voor de volgende zaken: - De vernieuwing van de jeugdzorg omvat niet alleen veel onderdelen, bij de ontwikkeling en uitvoering van zorgprogrammering zijn ook verschillende actoren betrokken. Om te voorkomen dat er door de complexiteit van het traject onvoldoende uniformiteit ontstaat, is een landelijke regie vereist, met als doel op essentiële onderdelen uniformiteit te scheppen en te bewaren. - Gelet op de omvang is het nodig om het totale traject op te splitsen in een aantal deelstappen. Bepaald moet worden welke stappen, in welke volgorde, onder wiens verantwoordelijkheid gezet moeten worden. Het Rijk, de provincies en grootstedelijke regio’s, de Bureaus Jeugdzorg en de zorgaanbieders moeten afspreken wie voor welke onderdelen het voortouw neemt, volgens de afgesproken lijn en volgens de afgesproken planning. Deze afspraken moeten worden vastgelegd in een implementatieplan, dat uit twee onderdelen bestaat. Het eerste deel omvat de meerjarenafspraken die het Rijk en de provincies gezamenlijk hebben gemaakt. Het tweede deel is gericht op de inhoudelijke implementatie en ondersteuning van het traject, uitgevoerd door het Samenwerkingsverband Implementatie Regie in de Jeugdzorg (SIR)80. Dit deel wordt opgesteld door de landelijke steunfuncties, het Landelijk Programmamanagement Jeugdzorg, en de provincies. De twee onderdelen van het implementatieplan (meerjarenafspraken en inhoudelijke implementatie / ondersteuning) hangen nauw samen. - Om provincies, grootstedelijke regio’s, Bureaus Jeugdzorg en zorgaanbieders in de gelegenheid te stellen met voortvarendheid de werkzaamheden rondom de ontwikkeling en uitvoering van =====================================================

80 In het Samenwerkingsverband Implementatie Regie in de Jeugdzorg (SIR) participeren de volgende organisaties als steunfuncties: Trimbos-instituut, Stichting Jeugdinformatie Nederland, Collegio, Forum en het NIZW.

150

zorgprogramma’s en modules voort te zetten, is extra financiële ruimte nodig. Het Rijk moet die ruimte creëren. Binnen de gestelde kaders is het aan de partijen in de jeugdzorg om de concrete implementatie op te pakken. Op de korte en lange termijn moeten activiteiten worden ontplooid door zowel het Rijk, de provincies en grootstedelijke regio’s, de Bureaus Jeugdzorg en de zorgaanbieders om te komen tot de gewenste situatie: een programmatische en modulaire jeugdzorg.

151

Rijksoverheid Het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie ontplooien op de korte termijn (2001 -2002) de volgende activiteiten: 1. Het regeringsstandpunt van waaruit het proces zorgprogrammering en modularisering verder kan plaatsvinden, wordt vastgesteld. 2. Het Rijk en de provincies stellen een implementatieplan op, waarin als onderdeel de meerjarenafspraken worden vastgelegd. Het andere deel van het implementatieplan, opgesteld door het LPJ, het SIR en de provincies, omvat de afspraken voor de inhoudelijke implementatie van het traject. Het implementatieplan dient door de partijen in de jeugdzorg in gezamenlijk overleg te worden vastgesteld en leidraad te zijn voor de ontwikkeling van de komende jaren. 3. Om de continuïteit van het proces van zorgprogrammering na opheffing van de projectgroep te behouden, en de inhoudelijke ontwikkeling van zorgprogramma’s te ondersteunen en te stimuleren, nemen het LPJ en het SIR het initiatief voor oprichting van een landelijk ondersteuningsnetwerk. 4. De begrippen die betrekking hebben op zorgprogrammering en modularisering worden opgenomen in het Gegevens Woordenboek Jeugdzorg (GWJ). 5. Het Rijk start een traject waarin de basismodules voor de jeugdzorg worden gestandaardiseerd. 6. Daarnaast entameert het Rijk een traject waarin het model voor kostprijsberekening van modules en de afbakening van kostencategorieën worden uitgewerkt en vastgesteld. 7. Het Rijk start met de ontwikkeling van modelregelingen voor grensoverschrijdende toelatingsprocedures die de intersectorale samenwerking tussen de jeugdzorg enerzijds en aanpalende sectoren anderzijds beter mogelijk maken. 8. Het proces van zorgprogrammering wordt gevolgd. Er komt een systeem om de ontwikkelingen te monitoren. LPJ voert deze monitoring uit of besteedt dit uit. 9. De databank zorgprogrammering wordt ondergebracht bij NIZW / SJN. Afstemming wordt geregeld met de ggz-databank. 10. Er vindt een herijking plaats van het kwaliteitsbeleid. In een opdracht aan VOG, GGZ-Nederland, jeugdbescherming en jeugd-lvg worden de speerpunten voor het te voeren kwaliteitsbeleid gericht op: harmonisatie van het kwaliteitsbeleid, vraaggericht werken, ketenkwaliteit en effectmeting. 11. Het Rijk start een traject met het doel resultaatbepaling van zorgprogramma’s en modules te verbinden met registraties die in het

152

kader van het landelijke registratiesysteem ISIS en in het kader van het traject Kwaliteitszorg worden ontwikkeld. Op lange termijn (2002 - 2006) zijn de volgende acties vanuit het Rijk noodzakelijk: 1. Het Rijk start een traject voor de verdere harmonisatie van de deelsectoren Jeugdzorg met betrekking tot registratie, kwaliteitsbeleid, substitutieruimte, financiële prikkels en sancties. 2. Het Rijk start de invoering van contracten tussen financiers en uitvoerders op basis van bekostigingscategorieën. 3. De modelregelingen voor intersectorale samenwerking worden afgerond en geïmplementeerd. 4. Het Rijk voert in overleg met de provincies en grootstedelijke regio’s financiering in op basis van meerjarenafspraken. Provincies en grootstedelijke regio’s De provincies en grootstedelijke regio’s ondernemen op de korte termijn (2001-2002) de volgende activiteiten: 1. Provincies en grootstedelijke regio’s stimuleren en ondersteunen initiatieven van de zorgaanbieders om het aanbod te modulariseren. 2. Op regionaal en provinciaal niveau worden de initiatieven rondom de registratie van de hulpvragen in Bureau Jeugdzorg en de daaraan gekoppelde screenings- en indicatiebesluiten en zorgtoewijzingen gebundeld. 3. Provincies en grootstedelijke regio’s spreken met de Bureaus Jeugdzorg en de zorgaanbieders in hun regio af aan welke kwaliteitseisen de hulpvraaganalyses, de screenings- en indicatiebesluiten en toewijzingen moeten voldoen voor de periode dat het Bureau Jeugdzorg nog in de opbouwfase is. 4. In de regio wordt door de provincies en grootstedelijke regio’s overleg geëntameerd met de desbetreffende partijen over samenwerking in zorgprogramma’s. De doelgroepen die in zicht zijn, worden in kaart gebracht, evenals de doelgroepen die vooralsnog buiten de boot vallen. Deze eerste generatie zorgprogramma’s worden vastgelegd in regiovisies jeugdzorg. 5. Provincies en grootstedelijke regio’s stimuleren en ondersteunen de verdere ontwikkeling en uitvoering van experimentele zorgprogramma’s in de regio. Dit wordt vastgelegd in de regiovisies jeugdzorg. 6. Onder provinciale regie wordt gestart met het beschrijven van specifieke modules door zorgaanbieders en tevens met classificatie van deze modules naar basismodules en kostprijscategorieën. Dit

153

gebeurt op basis van landelijk ontwikkelde modellen en meerjarenafspraken. 7. Gestart wordt, in interprovinciaal verband, met de opzet van een gecoördineerde serie van studies naar de latente vraag. Op lange termijn (2002 - 2006) zijn de volgende activiteiten vanuit de provincies en grootstedelijke regio’s noodzakelijk: 1. Op provinciaal en regionaal niveau worden definitieve afspraken gemaakt over de standaardisering van de registratie van hulpvragen in het Bureau Jeugdzorg. Deze afspraken worden afgestemd op het traject van de landelijke informatievoorziening (CIJ). 2. De interprovinciale samenwerking met betrekking tot de studies naar de latente vraag is operationeel. 3. Het aanbod in de regio’s en provincies is gemodulariseerd en geclassificeerd naar de basismodules, c.q. de bekostigingscategorieen, en vastgelegd in de regiovisies jeugdzorg. 4. Er is overeenstemming over doelgroepen en samenwerkingsverbanden voor de tweede generatie zorgprogramma’s. Dit wordt vastgelegd in de regiovisies jeugdzorg. 5. In regionaal verband worden op basis van landelijke modelregelingen afspraken gemaakt over het intersectorale grensverkeer tussen de jeugdzorg en aanpalende sectoren. Ook dit is vastgelegd in de regiovisies jeugdzorg. Zorgaanbieders jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugdbescherming en jeugd-lvg en Bureaus Jeugdzorg Op de korte termijn (2001- 2002) worden vanuit de VOG, jeugd-ggz, Vedivo en lvg de volgende activiteiten ondernomen: 1. Aan de hand van de meerjarenafspraken die tussen het Rijk en de provincies zijn gemaakt, gaan de instellingen aan de slag met het modulariseren van het aanbod. 2. Specifieke modules worden beschreven aan de hand van de richtlijnen van de handleiding voor het schrijven van modules. Specifieke modules worden geclassificeerd naar de basismodules, c.q. de bekostigingscategorieën. 3. Initiatieven op het terrein van het vraaggericht werken in de jeugdzorg, en de ervaringen die daarmee zijn opgedaan, worden landelijk gebundeld. Nieuwe methoden en praktijken die het cliëntperspectief centraal stellen, worden onderzocht en getoetst op hun bruikbaarheid voor de jeugdzorg. 4. Hulpverleners, hun managers en directies, worden bijgeschoold en getraind in vraaggericht werken.

154

5. De bedrijfsvoering van instellingen gaat zich meer richten op de vraaggerichtheid van de zorg, de resultaatmeting en de afstemming en coördinatie van de hulp in intersectoraal verband. Op lange termijn (2002 -2006) zijn de volgende stappen nodig vanuit de zorfgaanbieders: 1. Instellingen in de jeugdzorg zijn in staat aan het Bureau Jeugdzorg een overzicht te leveren van alle basismodules die in de regio voorhanden zijn. Ook specifieke modulebeschrijvingen zijn beschikbaar voor het Bureau Jeugdzorg. 2. De jeugdzorg beschikt over een selectief aantal operationele zorgprogramma’s. De samenwerking is daarbij ook intersectoraal gericht, dus over de sectorale grenzen heen. 3. De kwaliteitseisen zijn operationeel voor wat betreft de vraaggerichtheid en de resultaatbepaling en voor wat betreft de systemen voor ketenkwaliteit.

155

Bijlagen

156

157

Bijlage 1. Samenstelling en activiteiten projectgroep Zorgprogrammering De projectgroep Zorgprogrammering is ingesteld om uit te zoeken wat de mogelijkheden en de beperkingen zijn van de zorgprogrammering in de jeugdzorg. De projectgroep is ingesteld voor de periode 1 oktober 1997 tot 1 oktober 2000. Tot de leden van de projectgroep zijn benoemd: de heer E.C.G. Erckens (voorzitter), mevrouw Ch. Vermunt, de heer T.A. van Yperen, mevrouw E. van Rest. Mevrouw Van Rest is met ingang van 1 oktober 1999 opgevolgd door mevrouw J. Schuppert. Mevrouw C.C.M. Carati is per 1 september 1999 als lid aan de projectgroep toegevoegd. Projectassistentie is verzorgd door mevrouw M.A. Bothof (tot 1 maart 1999) en mevrouw M.J. Hellema (vanaf 1 maart 1999). De projectgroep is gehuisvest bij het NIZW te Utrecht, Catharijnesingel 47. De projectgroep heeft bij haar start een werkplan opgesteld. In deze bijlage wordt per onderdeel van dat werkplan in kort bestek aangegeven welke activiteiten de projectgroep heeft verricht. a. Het denken in en werken met modules en zorgprogramma’s krijgen in de praktijk, het beleid en het onderzoek algemene bekendheid. De projectgroep draagt daaraan bij door het opstarten, stimuleren en volgen van ontwikkelingen op dit terrein. In het kader hiervan vindt periodiek een platformvergadering plaats, waarin het rijk, alle provincies en grootstedelijke regio’s, verschillende instanties, partijen en belangenorganisaties in vertegenwoordigd. Er zijn congressen en regiobijeenkomsten georganiseerd, publicaties uitgebracht, bijdragen geleverd in tijdschriften, presentaties gehouden enzovoort. b. De modularisering van zorg en de zorgprogrammering worden onderbouwd vanuit een eenduidig begrippenkader en een toegankelijke praktijktheorie. De projectgroep draagt daaraan bij door advisering over te hanteren definities en door het ontwikkelen en uitdragen van inzichten op dit vlak. Reeds in het begin van de projectperiode komt de projectgroep met een eerste concept van een advies waarin definities voor de belangrijkste begrippen worden voorgesteld. Tegelijk zet de projectgroep in dat advies

158

de belangrijkste inhoudelijke lijnen voor de modularisering en de zorgprogrammering uit. Er volgen uitgebreide consultatierondes in het veld en er vindt overleg plaats met deskundigen op het terrein van zorgprogrammering in de volwassenen-ggz en de ouderenzorg. Eind 1998 wordt het advies over de definitie van de begrippen door de overheid overgenomen. Medio 2000 is dit begrippenkader wederom getoetst en van een laatste bijstelling herzien. c. Er wordt een aantal veldprojecten uitgevoerd om met modules en zorgprogramma’s te experimenteren. Via deze weg komen de mogelijkheden en beperkingen van het werken met modules en zorgprogramma’s in beeld. Er wordt daarbij voortgang geboekt in het beantwoorden van de volgende vragen. - Op welke wijze kan de vraaggerichte werkwijze gestalte krijgen? - Wat is in de praktijk de relatie tussen enerzijds het werken met modules en zorgprogramma’s en anderzijds de systematiek van de toegang en de individuele hulpverleningsplanning? - Hoe kan het effect van een programma op een zo eenvoudig mogelijke wijze worden bepaald? - Hoe kan voortijdige uitval worden voorkomen? - Welke financierings- en organisatorische en bestuurlijke modellen voor gemodulariseerde en programmatische zorg zijn praktisch bruikbaar? - Hoe past het werk van de deelsectoren van de jeugdzorg in de zorgprogrammering? - Op welke wijze kunnen lokale en regionale voorzieningen door middel van een programma samenwerken? - Welke mogelijkheden zijn er op het terrein van samenwerking met het (speciaal) onderwijs en de zorg voor (licht) verstandelijk gehandicapten? De projectgroep zet in dit verband met subsidie van VWS een elftal veldprojecten op om te experimenteren met de modularisering en de zorgprogrammering. Elk veldproject besteedt aandacht aan enkele van de bovenstaande vragen. Tegelijk geeft de projectgroep aan verschillende bureaus opdracht om, naar aanleiding van de bevindingen in de veldprojecten, suggesties te doen voor de effectbepaling en voor financierings-, organisatorische en bestuurlijke modellen. Tevens wordt er een studie uitgevoerd naar vernieuwing van de jeugdzorg in het buitenland, om te bezien of van daaruit ideeën bruikbaar zijn in het Nederlandse traject. Voorts voeren praktijkinstellingen met steun van de projectgroep studies uit naar specifieke thema’s (zorgprogrammering en crisisopvang; relatie zorgprogrammering-hulpverleningsplanning;

159

beschrijving van het regionale aanbod in modules; de organisatie van het werken met modules en programma’s; relatie toegang en modules / zorgprogramma’s). d. Er vindt afstemming plaats tussen het innovatietraject zorgprogrammering en andere trajecten van Regie in de jeugdzorg. Na een brede consultatieronde brengt de projectgroep in 1999 een advies uit over de raakvlakken tussen enerzijds de modularisering en de zorgprogrammering en anderzijds de toegang, de beleidsinformatie, de kwaliteitszorg en de samenwerking met de algemene voorzieningen en de aanpalende sectoren.81 e. Om het denken in modules en zorgprogramma’s meer bekendheid te geven, onderhoudt de Projectgroep contacten met cliëntenorganisaties, onderwijsinstellingen, steunfuncties en beroepsverenigingen. Hiervoor neemt een vertegenwoordiging van cliëntenorganisaties deel aan de begeleidingsgroep. Er zijn contacten gelegd met het Samenwerkingsverband Implementatie Regie in de Jeugdzorg (SIR), waarin Trimbos-instituut, Stichting Jeugdinformatie Nederland, Collegio, Forum en NIZW deelnemen. Beroepsverenigingen worden geconsulteerd bij de voorbereiding van het advies over de definities van belangrijke begrippen en de raakvlakken van zorgprogrammering met andere trajecten van Regie in de jeugdzorg. De Vereniging voor Kinder- en Jeugd Psychotherapeuten en de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Psychotherapeuten ontvangen ondersteuning bij de verkenning van ontwikkelingen omtrent de toegang en de zorgprogrammering. Er vindt overleg plaats met de Stuurgroep Pleegzorg en met het Expertisecentrum (Kinder)mishandeling. Contactlegging met onderwijsorganisaties is overgeheveld naar het vervolgtraject (zie ook deeladvies 6). f. Na afloop van het project moet de opgebouwde kennis en ervaring worden bewaard en overgedragen, zodat de ontwikkelingen ook daarna verder kunnen gaan. De bevindingen van de projectgroep liggen in diverse publicaties vast. Gedurende het project zijn beschrijvingen van modules en programma’s uit de praktijk verzameld en vastgelegd in een databank. Voor de overdracht van de kennis en ervaringen en voor het voortzetten van lopende ontwikkelingen zijn afspraken gemaakt met het Expertisepunt =====================================================

81 Projectgroep Zorgprogrammering. Raakvlakken. Samenhang zorgprogrammering en andere vernieuwingen in de Jeugdzorg. Advies, uitgebracht aan de staatssecretaris van VWS en de minister van Justitie. Utrecht: projectgroep Zorgprogrammering, oktober 1999

160

Preventieve en Curatieve Jeugdzorg van het NIZW, met het eerdergenoemde SIR, het Landelijk Programmamanagement Regie in de Jeugdzorg (LPJ) en het landelijk project Programma’s in de GGZ (GGZNederland en Trimbos-instituut).

161

Bijlage 2. Publicaties en rapportages projectgroep Zorgprogrammering Plan van aanpak zorgprogrammering. Regeringsstandpunt. Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Directie Jeugdbeleid, 1997 (aan te vragen bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Directie Jeugdbeleid) Yperen, T.A. van, E. van Rest (red.). Voortbouwen aan programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 1998 (NIZW-bestelnummer E 22347) Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt Definitie van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, 1999 (NIZW-bestelnummer E 22639) Verburg, H, A. Schene en T.A. van Yperen Programma’s in de GGZ: een kritische analyse. Maandblad Geestelijke volksgezondheid jrg. 54, nr. 11, p. 1217-1226, 1999 Jansen, M. en C. Konijn Zorgprogrammering in den vreemde. Utrecht: NIZW/Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999 (NIZW-bestelnummer E226391) Rooijen, M.B. van Zorgprogrammering in de praktijk van de jeugdzorg. Utrecht: NIZW/Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999 (NIZW-bestelnummer E226392) Ruyter, D.J. de Schrijven van modules en zorgprogramma’s. Handleiding Utrecht: NIZW, 2000 (NIZW-bestelnummer E 226393) Yperen, T.A. van, C. Carati, J. Schuppert en Chr. Vermunt. Modules en programma´s in de jeugdzorg. Eindadvies. Utrecht: NIZW, 2000 (NIZW-bestelnummer E 226395)

162

Overige rapportages Burik, A. van, L. Grubben en N. Hilhorst. Profielschets veldprojecten zorgprogrammering jeugdzorg. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners, 1999 Burik, A. van. Zorgprogrammering in de praktijk. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners, 1999 Yperen, T.A. van, E. van Rest en Ch. Vermunt Richtlijnen veldprojecten. Utrecht: Projectgroep Zorgprogrammering, 1999 Yperen, T.A. van, C. Carati, J. Schuppert en Chr. Vermunt. Raakvlakken. Samenhang zorgprogrammering en andere vernieuwingen in de jeugdzorg. Utrecht: Projectgroep Zorgprogrammering, 1999 Baecke, J.A.H. en J.I.I. de Jonge. Financieringssystematiek en zorgprogrammering in de jeugdzorg. Den Bosch: Poels & Partners, 1999 Baecke, J.A.H. en J. Baerends. Financiering jeugdzorg op basis van modules. Leusden: Bestuur en Management Consultants, 2000 Baecke, J.A.H. en P.M.M. Hagenaars. Organisatorische en bestuurlijke knelpunten bij zorgprogrammering in de jeugdzorg. Leusden: Bestuur en Management Consultants, 2000 Grubben, L. Landelijke monitoring zorgprogrammering. Overzicht stand van zaken zomer 1999. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners, 1999 Zoutman, R. en L. Grubben. Landelijke monitoring zorgprogrammering. Overzicht stand van zaken zomer 2000. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners, 1999

163