MODERNÍ CHIRURGICKÉ METODY LÉČBY OBEZITY

��

��

��

��

��

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 1

Doc. MUDr. Martin Fried, CSc. MODERNÍ CHIRURGICKÉ METODY LÉČBY OBEZITY Část „Diagnostika a vyšetření obezity z hlediska internisty- obezitologa“ zpracovala MUDr. Marie Kunešová, CSc. Recenze: Prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. Doc. MUDr. Adolf Gryga, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © Corel Photos, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2168. publikaci Odpovědná redaktorka Eva Jungwirthová Ilustrace doc. MUDr. Martin Fried, CSc. Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 132 Vydání první, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Součástí knihy je CD-ROM, který vznikl za spolupráce a podpory společnosti ETHICON ENDO-SURGERY a Johnson&Johnson company. Knihu významně podpořila společnost ETHICON ENDO-SURGERY a Johnson&Johnson company. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmí být žádným způsobem reprodukována, ukládána či rozšiřována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-0958-9 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6049-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 5

OBSAH Úvod (M. Fried) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

I. KONZERVATIVNÍ LÉČBA OBEZITY (M. Fried) . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

II. BARIATRICKÁ CHIRURGIE (M. Fried) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Obecný úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Historie vývoje chirurgických metod léčení obezity . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Indikace pacientů k bariatrickým výkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Kontraindikace k bariatrické chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Předoperační posouzení nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Základní vybavení pro laparoskopické bariatrické výkony . . . . . . . . 1.6 Předoperační edukace nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Výsledky chirurgického léčení morbidní obezity . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 12 22 24 24 26 32 33

2 Bariatrické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1 Obecná charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.2 Předoperační chirurgická příprava nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3 Nejčastější bariatrické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Gastrické bypassy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Vývoj metody a indikace k výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Stručný operační postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Komplikace výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Biliopankreatická diverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Indikace k výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Stručný operační postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Komplikace výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Váhové úbytky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Bandáž žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Historie a vývoj metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Neadjustabilní bandáž žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Indikační kritéria pro neadjustabilní gastrickou bandáž žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Základní pravidla operace neadjustabilní gastrickou bandáží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40 41 41 42 44 44 45 46 47 48 48 49 51 53

1.qxd

6.2.2005

16:10

3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9 3.3.10 3.3.11 3.3.12 3.3.13 3.3.14 3.3.15 3.3.16

StrÆnka 6

Laparoskopie a neadjustabilní bandáž žaludku . . . . . . . . . . . Dietní režim po operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjustabilní bandáž žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operační postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasická SAGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nový typ QuickClose SAGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pooperační péče o nemocné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dietní režim po operaci, komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikace a jejich řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fyzikální princip bandáží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dlouhodobé výsledky léčení SAGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 63 64 72 75 77 80 83 87 92 96 99

4 Robotika v bariatrické a v miniinvazivní chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . 100 III. DIAGNOSTIKA A VYŠETŘENÍ OBEZITY Z HLEDISKA INTERNISTY-OBEZITOLOGA (M. Kunešová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1 Stanovení složení těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

1.1Metody měření složení těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 1.1.1 Váha, hmotnostní indexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 1.1.2 Ovlivnění hodnocení BMI věkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.1.3 Antropometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.1.4 Metody založené na vodivosti těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 1.1.5 Referenční metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.1.6 Metody měření rozložení (distribuce) tukové tkáně . . . . . 111 1.1.7 Antropometrické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 2 Zobrazovací metody stanovení distribuce tuku . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 2.1 Stanovení složek energetické rovnováhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 2.2 Charakteristika jídelního chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 2.3 Měření výdeje energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 2.4 Klidový energetický výdej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 2.5 Postprandiální termogeneze a fyzická aktivita . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 2.6 Celkový energetický výdej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3 Schéma vyšetření v obezitologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 7

Úvod

7

ÚVOD Morbidní obezita se v posledních desetiletích stává vážným lékařským, psychologickým, sociálním a ekonomickým problémem. Onemocnění dříve postihující především populaci ekonomicky rozvinutých států Evropy a USA se rychle šíří celým světem. Výskyt morbidní obezity má veskrze vzestupnou tendenci a postihuje téměř všechny sociálně ekonomické skupiny obyvatelstva a svými komplikacemi, především metabolickými a kardiovaskulárními, ohrožuje životy zejména mladých lidí. I proto Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila obezitu epidemií 21. století. Léčba morbidní obezity není ani jednoduchá, ani krátkodobá. Jde totiž o multifaktoriálně podmíněný stav a onemocnění s hereditární, biochemickou, hormonální, behaviorální a etnicko-společenskou složkou. Již dávno neplatí dříve rozšířený názor, že obezita je způsobena nedostatečnou vůlí jedince nebo jeho návykem na potravu. Obezitu lze zjednodušeně definovat jako nadměrné hromadění tuku, respektive tukové tkáně, v organismu spojené se signifikantně zvýšeným rizikem vzniku závažných přidružených chorob. Mezi takové choroby patří například: diabetes mellitus II. typu, hypertenze, některé hyperlipoproteinemie, srdeční selhávání z přetížení pravé i levé komory, zhoršení pulmonálních funkcí, syndrom spánkové apnoe, dysbalance gonadálních hormonů a poruchy fertility, předčasná artróza nosných kloubů, deprese, neurózy a další onemocnění, která negativně ovlivňují nejen kvalitu, ale i délku života. Při praktické aplikaci definice obezity často narážíme na dva základní problémy: určení množství tukové tkáně v těle a stanovení normálních hodnot. V průběhu let bylo vypracováno mnoho metodik, o kterých bude pojednáno v následující kapitole. Základním orientačním ukazatelem zůstává tělesná váha. V druhé polovině devatenáctého století Broca použil jako první tzv. „index normální hmotnosti“, který srovnává zjištěnou hodnotu s hodnotou „ideální“: Brocův index (BI) =

váha (kg) tělesná výška (cm) – 100

Brocův index tedy vyjadřuje relativní váhu, tzn. míru odchylky od žádoucí, většinou tabulkové hodnoty (32).

1.qxd

6.2.2005

8

16:10

StrÆnka 8

Moderní chirurgické metody léčby obezity

Velké populační studie zahájené v 60. letech dvacátého století ve Spojených státech k posouzení rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob si vyžádaly kritické zhodnocení indexů tělesné hmotnosti. Požadavkům nejlépe vyhovoval Queteletův index, vytvořený tímto belgickým matematikem a statistikem v roce 1869, vyjadřující poměr mezi tělesnou váhou a čtvercem tělesné výšky. Keys v roce 1972 využil právě Queteletův index k hodnocení a diagnostice otylosti a pod označením Body Mass Index (BMI) tento vzorec vytlačil z používání jiné indexy tělesné hmotnosti a byl doporučen k diagnostice nadváhy dospělých v USA i v jiných zemích (31, 33). Queteletův index (BMI) =

tělesná váha (kg) tělesná výška (m)2

Jinou z relativně často používaných metod je stanovení váhy (v procentech), přesahující ideální tělesnou váhu (Ideal Body Weight – IBW) určovanou podle příslušných národních tabulkových hodnot nebo podle Metropolitních výškových a váhových tabulek publikovaných v roce 1983. Tyto tabulky vznikly na základě statistických údajů Metropolitní pojišťovací společnosti – která stanovila kategorii ideální tělesné váhy (IBW) spojené s nejdelší předpokládanou délkou života – shromážděných od 4,2 milionů pojištěnců v průběhu 17 let (viz část III.).

Je mi ctí, že mohu na tomto místě vzpomenout a poděkovat alespoň některým, bez nichž by tato publikace nikdy nevznikla. Poděkování patří především vážené paní profesorce MUDr. Marii Peškové, DrSc., od které jsem se měl možnost, po více než dvě desetiletí, chirurgii učit a která mě zasvětila i do bariatrie. Nikdy jsem nepřestal obdivovat její chirurgické umění. Chtěl bych vzpomenout i na kolegy ve Skotsku, kde jsem více než tři roky působil na chirurgických pracovištích a získal řadu neocenitelných zkušeností. Velmi si vážím i dlouholeté pomoci a důvěry přátel a kolegů z IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity) a Obesity Surgery journal. V neposlední řadě bych chtěl poděkovat také svým blízkým za neustálou trpělivost, podporu a porozumění. V Praze, prosinec 2004

Martin Fried

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 9

I. Konzervativní léčba obezity

1.qxd

6.2.2005

10

16:10

StrÆnka 10


Přehled možností nechirurgické (konzervativní) léčby obezity Základním postupem při léčbě lehčích forem obezity je snížení denního energetického příjmu a zvýšení energetického výdeje. Děje se tak nejčastěji omezením celkového množství potravy, změnou skladby jídelníčku směrem ke kaloricky méně vydatným pokrmům neobsahujícím zejména nadměrné množství tuků a přiměřeným zvýšením pohybové aktivity jedince. Farmakoterapie představuje podpůrnou metodu k omezení příjmu potravy, změně jídelníčku a pohybové aktivitě. V dnešní době jsou nejčastěji užívány preparáty na bázi orlistatové (tetrahydrolipstatin), nebo sibutraminové (sibutramini hydrochloridum). Účinek orlistatu spočívá v tom, že aktivně brání vstřebávání tuků – snižuje jej až o 30 % tím, že se aktivně váže na lipázu střevní. Sibutramin působí jako centrální anorektikum tím, že inhibuje re-uptake především noradrenalinu, méně pak serotoninu a dopaminu do CNS. Jeho užívání má přispívat jak ke snížení množství přijímané potravy, tak i k prodloužení pocitů sytosti. Ve stadiu časných klinických zkoušek jsou i některá další farmaka, například topiramat (sulfamátový derivát fruktózy), užívaný při léčbě některých druhů epilepsie. U tohoto preparátu se zkoumá jeho potenciální centrální účinek ovlivňující chuť k jídlu. U závažnějších forem obezity však nemá většího účinku a i u nižších stupňů obezity dochází po jejím vysazení často k relapsům nadváhy. Podobné zkušenosti jsou i s akupunkturou. Hladovění, spolu s velmi nízkokalorickými dietami, je určeno pro vybrané a hospitalizované nemocné, za pečlivého monitorování biochemických parametrů. U těžších forem obezity bývá však účinnost těchto konzervativních postupů především z dlouhodobého hlediska velmi nízká a více než 80 % pacientů není schopno dlouhodobě udržet ani 10% redukci váhy. Vysoký stupeň ohrožení, zvláště morbidně obézních nemocných s nejrůznějšími závažnými komplikacemi, spolu s velkou incidencí relapsů nadváhy u konzervativně léčených pacientů, vymezuje zcela jistě oprávněné a velmi důležité místo v léčbě těchto nemocných i chirurgickým metodám. Je prokázáno, že bariatrická chirurgie nabízí jeden z nejefektivnějších způsobů léčby jak morbidní obezity samotné, tak i profylaxe a léčby závažných komplikací přidružených k obezitě.

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 11

II. Bariatrická chirurgie

1.qxd

6.2.2005

12

16:10

StrÆnka 12


1 OBECNÝ ÚVOD 1.1 Historie vývoje chirurgických metod léčení obezity Počátky chirurgických snah o ovlivnění morbidní obezity sahají do poloviny minulého století, kdy v roce 1952 Henriksson provedl resekci části tenkého střeva k ovlivnění závažného stupně obezity. Henrikssonova resekce střeva byla později upravena (Payne a Scott 1957) do tak zvaných jejunoileálních bypassů (obr. 1), kdy se část střeva neresekovala, ale pouze vyřazovala z pasáže potravy tak, aby se omezilo vstřebávání. V té době bylo například jen v USA operováno metodou střevního bypassu na 5000 nemocných a také u nás se prováděly tyto výkony na řadě pracovišť. Pro velmi častý výskyt pooperačních metabolických komplikací (například oxalátových ledvinových kamenů při malabsorpci tuků, neovlivnitelných průjmů, syndromu slepé kličky a jaterního selhávání) se od bypassových výkonů nakonec ustoupilo.

Obr. 1 Jejuno-ileální bypass (Payne, Scott)

1.qxd

6.2.2005

16:10

StrÆnka 13

Obecný úvod

13

Poté se, ve snaze o omezení množství přijímané potravy, obrátila pozornost chirurgů k žaludku a k možnostem zmenšení jeho objemu jako rezervoáru potravy. Přispěla k tomu pozorování, že u pacientů po resekcích žaludku II. typu podle Billrotha často dochází k pooperačním váhovým úbytkům. Předpokládalo se proto, že i u obézních nemocných by mohl podobný výkon, avšak bez resekce distální části žaludku, způsobit totéž. Tak byla v roce 1966 Masonem (dnes emeritním profesorem chirurgie na univerzitě v Iowě, USA) zahájena éra gastrických bypassů (obr. 2). Tato metoda se stala velmi populární, neboť dosahované redukce váhy po operaci byly podstatné.

Obr. 2 Gastrický bypass (Mason) Výkon se svými důsledky rovnal subtotální resekci žaludku se všemi jejími riziky, možnými časnými i pozdními komplikacemi z oblasti gastrojejunoanastomózy (její insuficience nebo pozdější dilatace, provázená přibýváním na váze, dumping syndromem a dalšími). Relativně častými komplikacemi po

1.qxd

6.2.2005

14

16:10

StrÆnka 14


gastrickém bypassu byly i peptické vředy v kličce jejuna, zvětšení horního oddílu žaludku, popř. dehiscence dělící linie, jestliže žaludek nebyl zcela přerušen. Takový bariatrický výkon navíc znemožňoval kontroly dolního oddílu žaludku, vzhledem k možnosti vzniku vředu či nádoru. Pro relativně velkou složitost a agresivitu gastrického bypassu se hledaly další, méně komplikované cesty zmenšení objemu žaludku. I přesto je však gastrický bypass v různých modifikacích (Roux-Y klička našitá na horní část žaludku, různé délky ramen Roux-Y kličky a další) (obr. 3) dosud oblíben jak pro výrazné váhové úbytky dosahované po výkonu bez nutnosti přísné dietní spolupráce pacienta, tak i pro možnost jeho laparoskopického provedení. Tato kombinovaná malabsorpční a restrikční operace je dodnes rozšířeně používána především v USA, ale i v některých státech Evropy.

Obr. 3 Roux-Y gastrický bypass Od roku 1973 Printen a Mason referují o prvních gastroplastikách horizontálních, při nichž se rozděluje žaludek prošitím tak, že spojovací kanál zůstává

1.qxd

6.2.2005

16:11

StrÆnka 15

Obecný úvod

15

při jeho velkém zakřivení (obr. 4). Během krátkého období se však zjistilo, že po horizontálním prošití žaludku dochází brzy k dilataci žaludeční stěny v oblasti fundu a s tím spojenému rozšíření stomatu a roztržení linie prošití žaludku. To vše vedlo k nedostatečným váhovým úbytkům u pacientů s horizontálními gastroplastikami.

Obr. 4 Horizontální gastroplastika (Printen, Mason) Již v roce 1980 opět Mason přichází s možností vertikálního prošití žaludku tak zvanou vertikální gastroplastikou (obr. 5). Jejím principem je vytvoření vertikálně (podél malého zakřivení žaludku) probíhajícího úzkého kanálu. V těchto místech je žaludeční stěna silnější než v oblasti fundu. To mělo zamezit, spolu se zesílením místa stomatu silikonovým kroužkem, dilataci žaludečního rezervoáru a opětovnému přibývání na váze. Wilkinson v roce 1976, ve snaze o co nejšetrnější zmenšení objemu žaludku, provedl jeho podélné zabalení a stažení do tubulizovaného tvaru pomocí marlexové síťky. Tento výkon, byť záhy opuštěný pro řadu závažných komplikací,

1.qxd

6.2.2005

16

16:11

StrÆnka 16


Obr. 5 Vertikální gastroplastika (Mason) položil základ gastrickým bandážím, jejichž principem je stažení horní části žaludku pomocí zevně kolem žaludku zavedené úzké manžety do tvaru přesýpacích hodin (obr. 6). První operaci tohoto druhu provedl opět Wilkinson v USA v roce 1978. Od té doby se ke stažení žaludku začaly používat různé druhy materiálů, na začátku osmdesátých let dakronové cévní protézy, později vystřídané polytetrafluoroetylenovými (PTFE, Gore-Tex) a dalšími – Molina v USA, Kolle v Norsku. Největší nevýhodou, tohoto jinak celkem velmi šetrného a účinného bariatrického výkonu, bylo jeho úzké terapeutické rozpětí omezené především neměnností průměru vytvořeného stomatu. Jak potvrdily různé studie, rozdíl pouhých několika milimetrů v průměru stomatu vedl u některých pacientů k opakovanému zvracení, u jiných zase umožnil nadměrný příjem potravy a nedostatečné váhové úbytky. To byl jeden z hlavních důvodů, proč výzkum v oblasti gastrických bandáží a redukce objemu žaludku pokračoval rychle dál. V roce 1979 Miller v experimentu a Wilkinson v klinické praxi zkoušeli – ve snaze o zmenšení objemu žaludku zevnitř – použití gastrických balonů. Ty

1.qxd

6.2.2005

16:11

StrÆnka 17

Obecný úvod

17

Obr. 6 Neadjustabilní bandáž žaludku (Wilkinson) byly zaváděny do žaludku pacienta různými způsoby, nejčastěji připevněné na tenké nazogastrické sondě, která byla vyvedena nosem a ponechána k doplňování tekutiny nebo vzduchu do balonku. K tomuto účelu se používaly nejrůznější tvary a materiály balonků, nejprve prosté dětské nafukovací, později silikonové kopírující tvarem odlitek lumen žaludku, či sférické. Určitou dobu se k redukci objemu žaludku zkoušelo i zavádění silikonových prsních implantátů. Pro různé komplikace, jako erozivní gastritidy, ileózní stavy, vznik velkých žaludečních bezoárů, neovlivnitelné zvracení a další, se dnes používají pouze speciálně k tomuto účelu vyrobené, měkké, silikonové gastrické balony jen u zvláště indikovaných nemocných, jako krátkodobá (3–6 měsíců) přípravná fáze napomáhající váhové redukci, před jiným plánovaným bariatrickým zákrokem. Balony se zavádějí i odstraňují ambulantně gastrofibroskopicky. Krátce se v léčbě obezity zkoušela i mezičelistní, mandibulo-maxilární fixace dráty, jinak běžně užívanými ke stabilizaci mandibulárních fraktur. I tato metoda byla spojena s celou řadou komplikací (nemožnost řádně udržovat ústní

1.qxd

6.2.2005

18

16:12

StrÆnka 18

*


hygienu, nebezpečí aspirace při zvracení, obtížná léčba respiračních infekcí apod.). Po odstranění mezičelistní fixace navíc docházelo u naprosté většiny nemocných k opětovnému rychlému přibývání na váze. Na konci sedmdesátých let minulého století referuje Scopinaro na janovské univerzitě v Itálii o další bariatrické operaci – biliopankreatické diverzi, jejíž princip spočívá v resekci distální části žaludku a rozdělení tenkého střeva ve tvaru Roux Y kličky. Její proximální, přívodná (aferentní) klička, délky cca 250 cm je spojená anastomózou koncem ke straně asi 50 cm od ileocékálního přechodu s distální částí tenkého střeva. Distální přívodná klička (alimentární) je spojena anastomózou s resekovanou částí žaludku tak, že vlastní trávení potravy se odehrává až v konečných 50 cm společné části tenkého střeva (společná klička) (obr. 7). Tento výkon se dodnes provádí u pečlivě indikovaných nemocných, především v Itálii a v USA.

Obr. 7 Biliopankreatická diverze (Scopinaro)

1.qxd

6.2.2005

16:12

StrÆnka 19

Obecný úvod

19

Od roku 1983 se u některých nemocných experimentálně zkoušela metoda tzv. gastroklipu spočívající v zavedení tuhého klipu skládajícího se ze dvou navzájem spojených čelistí kolem horní části žaludku. Klip ponechával, i po sevření obou branží, prostor pro lumen (12 mm) spojující oba oddíly žaludku a na jiném místě i pro průchod levé gastrické arterie. Pro velký počet komplikací byla tato metoda opuštěna ve stadiu klinických experimentů. V roce 1985 se objevila první gastrická silikonová adjustabilní bandáž, vybavená na své vnitřní ploše nafukovacím balonkem spojeným tenkou hadičkou s podkožně uloženou komůrkou typu Port-katétru. Vstřikováním nebo odsáváním kapaliny přes tento systém do balonku bandáže je možné plynule regulovat průměr spojovacího stomatu mezi oběma oddíly předěleného žaludku a předejít tak některým nežádoucím komplikacím známým u neadjustabilních bandáží. Techniku adjustabilní bandáže vyvinuli a použili nezávisle na sobě v roce 1985 Hallberg a Forsell ve Švédsku a v roce 1986 Kuzmak v USA. Již v té době vznikla ve Švédsku velmi úspěšná koncepce bandáže s velkým, měkkým vnitřním balonem, pracujícím na velkoobjemovém a nízkotlakém fyzikálním principu, známá pod zkratkou SAGB (Swedish Adjustable Gastric Band) (obr. 8, 19).

Obr. 8 Adjustabilní bandáž švédského typu (SAGB)

1.qxd

6.2.2005

20

16:12

StrÆnka 20


Bandáže jsou jedním z nejrozšířenějších bariatrických výkonů, především v Evropě, jak pro velmi dobré pooperační váhové úbytky, relativně snadnou, laparoskopicky proveditelnou implantaci i pooperační, ambulantní regulovatelnost, tak i pro nízký počet peroperačních i pooperačních (krátkodobých i dlouhodobých) komplikací. V posledních letech se právě v Evropě gastrické adjustabilní bandáže postupně stávají první metodou volby v chirurgické léčbě obezity. Vzrůstající oblibu zaznamenává tento výkon také v USA, i když na severoamerickém kontinentu jsou z historických, sociálně-společenských i jiných důvodů zatím v převaze různé druhy gastrických bypassů a biliopankreatická diverze. Gastrická elektrostimulace je stále ještě v léčbě obezity považována za experimentální. Metodu poprvé představil v roce 1992 Cigaina z Itálie. Její princip spočívá v laparoskopickém zavedení stimulačních elektrod do stěny žaludku subserózně v oblasti antra a fundu. Elektrody jsou připojeny ke zdroji elektrické energie velmi podobnému zdroji u programovatelných kardiostimulátorů. Pomocí dosud ne zcela jasného mechanismu dochází u některých nemocných po implantaci elektrod do stěny žaludku k váhovým úbytkům. Podobně se experimentuje i se stimulací trunkálních vagových pletení v oblasti ezofagogastrické junkce. Ani u jednoho postupu nejsou dlouhodobé výsledky zatím přesvědčivé natolik, aby se tato jinak velmi šetrná a rychlá laparoskopická metoda rozšířila za hranice klinických experimentálních studií. Ve fázi laboratorních experimentů jsou i další možnosti léčby obezity, jako například endoskopické, endoluminální stentování GIT, endoskopická možnost provedení bypassu, střeva, žaludku či jiné endoskopické možnosti žaludeční restrikce (tab. 1, 2). Tab. 1 Přehled vývoje bariatrických operací OPERACE malabsorpční (kombinované) bypassové operace: jejunoileální bypass – 1952 gastrický bypass – 1967 biliopankreatický bypass (diverze) – 1976

restrikční gastroplastiky: horizontální gastroplastika – 1971 gastrická bandáž – 1976 neadjustabilní adjustabilní vertikální gastroplastika – 1980

1.qxd

6.2.2005

16:12

StrÆnka 21

Obecný úvod

21

Tab. 2 Experimentální výkony pro obezitu gastrická elektrostimulace „endoluminální“ (endoskopické výkony) samoregulovatelná bandáž

– 1992 – laboratorní experimenty – laboratorní výzkum

Literatura DEITEL, M., SHAHI, B. Morbid obesity: selection of patients for surgery. J.Amer.Coll.Nutr., 1992, 11, p. 457–462. DEITEL, M. The development of general surgical operations and weight-loss operations. Obes. Surg, 1996,6, p. 206–213. DEITEL, M. Jejunocolic and jejunoileal bypass: an historical perspective. In DEITEL, M. (ed.) Surgery for the Morbidly Obese Patient. Philadelphia : Philadelphia Lea and Febiger 1989, p. 81–90. DEITEL, M. Arthralgias after jejunoileal bypass (Commentary). Obes. Surg, 1997,7, p. 218–219. HALBERG, D., HOLMGREN, U. Biliointestinal shunt. A method and a pilot study for treatment of obesity. Acta Chir Scand, 1979,145, p. 405–408. WEINER, R., GUTBERLET, H., BOCKHORN, H. Pre-surgical treatment of extremely obese patients with the intregastric balloon. Obes. Surg, 1998,8, p. 367–368 (Abstract). MASON, EF., MAHER, JW., SCOTT, DH. et al. Ten years of vertical bended gastro-plasty for severe obesity. Probl Gen Surg, 1992,9, p. 280–289. MILLER, DK, GOODMAN, GN. Gastric bypass procedures. In: DEITEL M.(ed.) Surgery for the Morbidly Obese Patient. Philadelphia : Lea and Febiger, 1989, p. 113–133. FOBI, MAL, LEE, H. The surgical technique of the Fobi-pouch operation for obesity (the transected silastic vertical gastric bypass). Obes. Surg, 1998, p. 283–288. SCOPINARO, N., GIANETTA, E., FRIEDMAN, D. et al. Biliopancreatic diversion for obesity. Probl Gen Surg, 1992,9, p. 362–379. SCOPINARO, N., ADAMI, GF, MARINARI, GM et al. Biliopancreatic diversion. World J. Surg, 1998, 22, p. 936–946. MOLINA, M., ORIA, HE. Gastric banding. Programme, 6th Bariatric Surgery Colloquium, Iowa City, 1983:15 (Abstract). KUZMAK, LI. Stoma adjustable silicone gastric banding, using a fundal suture. Obes. Surg, 1991,1, p. 315–317.

1.qxd

6.2.2005

22

16:12

StrÆnka 22


LÖNROTH, H., DALENBACK, J., HAGLIND, E. et al. Laparoscopic gastric bypass: another option in bariatric surgery. Surg. Endosc., 1996,10, p. 636–638. FORSELL, P., HELLERS, G. The Swedish adjustable gastric banding (SAGB) for morbid obesity: 9 year experience and a 4-year follow-up of patients operated with a new adjustable band. Obes. Surg, 1997,7, p. 345–351. BLOOMSTON, M., ZERVOS, E., CAMPS, M. et al. Outcome following bariatric surgery in super versus morbidly obese patiens: Does weight matter? Obes. Surg, 1997,7, p. 414–419. MASON, EF., MAHER, JW., SCOTT, DH. et al. Ten years of vertical banded gastroplasty for severe obesity. Problems Gen. Surg, 1992,9, p. 280–289.

1.2 Indikace pacientů k bariatrickým výkonům Morbidní obezita je jen výjimečně následkem návykového chování nebo nedostatku vůle jedince, a to i přesto, že morbině obézní nemocní často nejsou schopni dlouhodobě udržet váhové úbytky dosažené konzervativní léčbou. Bariatrická chirurgie se ukazuje jako velmi efektivní pomoc při léčbě i profylaxi život ohrožujících komplikací spojených s obezitou. Dlouhodobá účinnost léčby a nízká morbidita i mortalita chirurgických zákroků pro obezitu jednoznačně převažují nad riziky spojenými s neléčením morbidní obezity a prodlužuje jak délku, tak i kvalitu života. Chirurgický výkon je důležitým prvkem prevence a léčby závažných přidružených chorob spojených s obezitou. Základním předpokladem pro takovou prevenci a léčbu komorbidit je váhový úbytek, který však není, podobně jako možný přidružený kosmetický efekt, prvotním cílem bariatrické chirurgie. Na indikaci k chirurgické léčbě obezity by se měly podílet alespoň tyto zdravotní specializace: internista-obezitolog, dietolog a klinický psycholog zkušení v oboru obezitologie a bariatrický chirurg. Jako velmi výhodná, jak z hlediska samotného obézního nemocného, tak i z pohledu léčebného, se jeví úzká mezioborová spolupráce při stanovení optimálního léčebného postupu obézního nemocného. Pacient by měl být vyšetřen jednotlivě všemi výše uvedenými odborníky. U nemocných s BMI > 35 je vhodné společně se všemi zúčastněnými konzultovat další léčbu na pravidelných indikačních seminářích. Ty umožní nejen stanovit teoreticky nejvhodnější léčebný postup u nového pacienta, ale s odstupem času i kriticky

1.qxd

6.2.2005

16:12

StrÆnka 23

Obecný úvod

23

zhodnotit průběh jak konzervativní, tak i chirurgické léčby a v případě nutnosti navrhnout její eventuální úpravu. Společné semináře rozvíjením týmové spolupráce významně přispívají i k přesnějšímu celkovému posouzení vhodnosti nemocných k chirurgickému zákroku. Správná indikace k bariatrickému výkonu je totiž jednou ze základních podmínek dosažení dlouhodobých úspěchů chirurgické léčby. Pacienti by měli splňovat tato objektivní kritéria: Body mass index (BMI) 40 kg/m2 nebo vyšší, nebo nadváha vyšší o 45 kg a více kilogramů nad ideální váhu podle Metropolitních tabulek (1983) nebo příslušných národních tabulek. Body mass index (BMI) mezi 35–40 kg/m2, nebo nadváha nižší než o 45 kg podle příslušných tabulek, trpí-li závažnou komorbiditou, která vyžaduje redukci váhy. Výjimečně mohou být operováni nemocní s BMI < 35. Je zcela nezbytné, aby se na indikaci k operačnímu řešení takového nemocného podíleli a doporučili ji všichni výše jmenovaní specialisté. Podobně zcela mimořádně a výjiměčně mohou být indikováni k operačnímu zákroku pacienti mezi 15.–18. rokem věku, kdy se na jejich indikaci musí podílet i specialista zabývající se problematikou dětské obezitologie a psycholog pro mladistvé. Vzhledem k neustále se prodlužujícímu průměrnému věku obyvatelstva původně stanovená horní věková hranice 60 let pro bariatrický výkon se nyní řeší individuálně, opět v úzké mezioborové spolupráci. Pacienti musí být schopni se o sebe starat, nebo o ně musí být pečováno tak, aby byla zajištěna možnost jejich pooperačních kontrol a spolupráce. Kromě těchto obecných indikačních kritérií musí pacienti splňovat i některá specifická, vázaná především na druh chirurgického výkonu (malabsorpční, restriktivní), který podstoupí. Respektive: typ chirurgického zákroku by se měl individuálně volit podle zjištěné psychosociální charakteristiky nemocného, jeho životního stylu a dalších faktorů. Chirurgický zákrok volený podle těchto kritérií („individually tailored“) má pak nejlepší naději na dlouhodobý úspěch. Individuální kritéria pro volbu chirurgického zákroku budou popsána u příslušných typů operačních výkonů.

1.qxd

6.2.2005

24

16:12

StrÆnka 24


1.3 Kontraindikace k bariatrické chirurgii S rozšířením laparoskopických, miniinvazivních bariatrických výkonů došlo v posledním desetiletí k dramatické redukci různých kontraindikací. Z původní celé řady se dnes za absolutní kontraindikace považují především psychické stavy nemocného neumožňující adekvátní pooperační spolupráci, léčbou nezvládnutelná kardiorespirační, hepatální nebo renální selhávání, malignity, systémová onemocnění, neovlivnitelné hypertenze, poruchy imunity, neléčená, hormonálně podmíněná obezita a gravidita. K bariatrickým výkonům jsou také kontraindikováni nemocní s alkoholickou jaterní cirhózou, drogově závislí a pacienti trpící psychózami. Bariatrický výkon však pozdější graviditu nevylučuje (nedoporučuje se několik prvních měsíců po zákroku). Naopak, již po několikaměsíční redukci dochází často ke spontánnímu otěhotnění u žen, které měly před operací problémy s fertilitou.

1.4 Předoperační posouzení nemocných Předoperační příprava nemocných k různým bariatrickým výkonům je prakticky totožná, a proto o ní pojednáme souhrnně. V případě, že určitý výkon vyžaduje zvláštní přípravu či edukaci, budou zmíněny v příslušných kapitolách. Pacienti by měli nejprve projít konzervativní terapií (dietní režim pod odborným vedením, eventuálně s farmakologickou podporou, vhodně zvolenou psychologickou a pohybovou terapií). Teprve po selhání konzervativních možností léčby je vhodná úvaha o chirurgickém zákroku. Pacienti by měli být k bariatrickému výkonu indikováni konziliem odborníků. Ti mají v celkovém pohledu zhodnotit hormonální a metabolický stav nemocného, stejně tak jako způsoby a výsledky předchozí léčby obezity. Samozřejmostí je podrobné předoperační biochemické vyšetření a celá řada již popsaných vyšetření. Z chirurgického hlediska by každý pacient měl být vyšetřen ještě gastrofibroskopicky k vyloučení vředové choroby gastroduodena a hiátové hernie. Vhod-

1.qxd

6.2.2005

16:12

StrÆnka 25

Obecný úvod

25

ná je břišní ultrasonografie k orientačnímu stanovení velikosti levého laloku jaterního a k vyšetření žlučníku pro možnou přítomnost cholecystolitiázy. U některých nemocných je důležité i spirometrické vyšetření. Psycholog zkušený v obezitologii má vyloučit eventuální psychotické onemocnění a rozhodnout o schopnosti nemocného dodržovat pooperační dietní i další omezení vyplývající z bariatrické operace, stejně tak jako jeho připravenost k pooperační spolupráci při velmi důležitých následných pooperačních kontrolách. Péče o nemocného po bariatrickém zákroku má celoživotní charakter, a proto je vhodné úzce spolupracovat v dlouhodobé strategii a vedení nemocného jak s odborníky různých oborů, kteří se již podíleli na předoperační indikaci pacienta, tak i s dalšími (rehabilitační, fyzioterapeuti apod.). I když chirurg hraje v předoperační, okamžité i dlouhodobé pooperační péči o pacienta po bariatrickém výkonu významnou roli, pacient by se měl vracet k dalšímu sledování nejen k němu, ale i ke všem dalším výše uvedeným odborníkům. Jedině tak lze zajistit celkovou kvalitní péči, která je nezbytná pro dosažení co nejlepších váhových úbytků i pro snížení možných krátkodobých i dlouhodobých rizik a komplikací souvisejících s chirurgickou léčbou.

Literatura International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO). Statement on morbid obesity and its treatment. Obes. Surg, 1997,7, p. 40–41. National Institutes of Health (NIH). NIH Consensus Development conference on surgical treatment of morbid obesity. NIH 1978, Dec. 4–5. IFSO. Statement on patient selection for bariatric surgery. Obes. Surg, 1997,7, p. 41. IFSO. IFSO Statement on bariatric surgeon qualifications. 1998, Obes. Surg, 1998,8, p. 86. NIH 1992. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference statement 1991, March 25–27. Amer. J. Clin. Nutr., 1992, 55, 615 S-9S. MASON, EF. (Chairman). Standards Committee, American Society for Bariatric Surgery: Guidelines for selection of patients for surgical treatment of obesity. Obes. Surg, 1993,3, p. 429. ORIA, HE. (Chairman). Standards Committee, American Society for Bariatric

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

MODERNÍ CHIRURGICKÉ METODY LÉČBY OBEZITY

Recommend Documents