Vysoká škola ekonomická v Praze Národohospodářská fakulta Hlavní specializace: Národní hospodářství
POLITIKY PREVENCE DĚTSKÉ OBEZITY bakalářská práce
Autor: Michaela Juřenčáková Vedoucí práce: Ing. Petr Houdek Rok: 2012
Prohlašuji na svou čest, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a s použitím uvedené literatury.
Michaela Juřenčáková V Praze, dne 24. 5. 2012
Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala vedoucímu své bakalářské práce Ing. Petru Houdkovi za trpělivost, cenné rady, podnětné připomínky a za pomoc při získávání dat pro její vypracování. V neposlední řadě patří velký dík vedení lázeňského zařízení Bludov, které mi s ochotou poskytlo cenná data, díky kterým mohla být práce zpracována do zamýšlené podoby.
A BSTRAKT V roce 2015 bude na světě přibližně 2,3 milardy jedinců trpět nadváhou a více než 700 milionů lidí bude obézních. Prevence obezity zejména u dětí se tak dostává do popředí snah řady subjektů. Po specifikaci faktorů, které jsou odpovědné za vznik obezity, přináší práce přehled preventivních programů realizovaných na území České republiky. Efektivita a pozitivní dopady prevence obezity již v raném věku jsou doloženy jednoduchým srovnáním nákladovosti vybraného preventivního programu dětské obezity s nákladovostí léčby dospělého obézního jedince. Práce naráží na absenci exaktních dat, která by vypovídala o efektivnosti programů v ČR i změnách prevalence obezity po jejich realizaci.
klíčová slova: obezita, nadváha, prevalence, BMI, politiky prevence, náklady
A BSTRACT In 2015 there will be approximately 2.3 billion overweight individuals and more than 700 million people will suffer from obesity. Children obesity prevention is becoming a significant activity within various institutions and organisations. Firstly, the thesis introduces factors that are responsible for obesity and comes up with an overview of prevention programs that take place in the Czech Republic. Effectiveness and positive impacts of prevention in childhood are proved by simple comparison of costs of prevetion programs and health care costs that has to be provide to obese adult. Thesis finally detect a lack of exact data that would show the extent of programs effectiveness and changes in prevalence after the realization..
Key words: obesity, overweight, prevalence, BMI, prevention, costs JEL klasifikace: : I100, I180, I190
O BSAH Úvod ...................................................................................................................................... 1 1.
Obezita a nadváha ........................................................................................................ 3 1. 1. Vznik a vývoj obezity ............................................................................................... 4 1. 2. Obezita dospělé populace a dětí ve světě a České republice .................................... 5 1. 2. 1. Prevalence obezity u dospělé populace ............................................................ 5 1. 2. 2. Prevalence obezity u dětí.................................................................................. 6 1. 3. Determinanty obezity ............................................................................................... 7 1. 3. 1. Nevyvážený výdej a příjem energie ................................................................. 7 1. 3. 2. Genetické dispozice........................................................................................ 10 1.
3. 3. Ostatní vlivy .............................................................................................. 10
1. 4. Důsledky obezity .................................................................................................... 12 1. 4. 1. Důsledky obezity u dospělých........................................................................ 12 1. 5. Náklady spojené s nadváhou a obezitou ................................................................. 16 2.
Politiky prevence dětské obezity ................................................................................ 18 2. 1. Socio - ekonomický přístup .................................................................................... 19 2. 2. Lifestylový přístup .................................................................................................. 25 2. 3. Zdravotnický přístup ............................................................................................... 31
3.
Případová studie: Lázeňské zařízení Bludov pro léčbu dětské obezity ..................... 33
Závěr .................................................................................................................................... 38 Literatura ............................................................................................................................. 40
ÚVOD Obezita se v posledních letech stává předním zdravotním a socioekonomickým problémem celého světa (Braunerová, Hainer, 2010). Obezita by měla být chápána jako nemoc a současně významný rizikový faktor, který se podílí na vzniku mnoha dalších onemocnění. Světová zdravotnická organizace (dále WHO) označila obezitu jako šesté nejzávažnější riziko ohrožující zdravotní stav jedince. Onemocnění se negativně odráží v socioekonomické situaci obézního jedince a vytváří významné zdravotní a ekonomické náklady (Kunešová, 2005). Je přitom evidován vzestup celosvětové prevalence obezity o 10 - 40 %. Výskyt obezity v České republice je v rozsahu 20 – 25 % populace. Aktuálně je navíc u 10 % českých dětí evidována obezita, která se v 70 – 80 % případech rozvíjí i v dospělém věku (Kytnarová, 1998). Práci jsem zaměřila na rešerši preventivních programů dětské obezity v České republice pořádaných veřejným i soukromým sektorem. Na základě specifikace jednotlivých přístupů k prevenci (Sacks, Swinburn, 2009) jsem přiřadila konkrétní programy a projekty dle svých charakteristik do jednotlivých sekcí pro získání přehledu v jakém rozsahu se preventivní programy realizují, kdo je financuje a iniciuje. Pro objasnění tvrzení, že obezita představuje pandemii nového milénia, přináší první kapitola práce přehled rozsahu a vývoje obezity dospělé populace i dětí (Kimm, Obarzanek 2002). Každý jedinec disponuje unikátní genetickou výbavou, která může ovlivnit rozvoj obezity (Lobstein, Baur, 2004). Životospráva těhotné ženy má vliv na potenciální vznik obezity u jejího potomka stejně tak, jako péče o dítě v raném věku (Oken, Gillman 2003). V dospělosti je to pak sám jedinec, který je svým jednáním odpovědný za zdravotní stav a tedy i prevenci obezity, je při tom avšak ovlivňován řadou společenských a ekonomických vlivů (Ruhm, Cawley, 2011). Znalost determinantů vzniku obezity, jejich rozdělení a role v procesu vzniku obezity je klíčová pro správné uvažování inciátorů o možnostech realizace nových či již prověřených preventivních programů (Sassi, 2010). Jejich rozborem se zabývám v druhé kapitole práce. Důležitost zaměřit se na prevenci obezity již v raném věku podložím shrnutím důsledků obezity v kapitole třetí. Jedná se o řadu zdravotních komplikací a psychosociálních potíží, 1
které u dítěte vznikají již v raném věku a s přibývajím věkem se dále prohlubují (Daniels, 2006). Čtvrtá kapitola přináší jednoduchý přehled nákladů spojených s obezitou. Vedle přímých nákladů, které z velké části dopadají na konkrétního jedince, vyvstává celá ředa nepřímých nákladů, které představují větší finanční zátěž. Řadí se sem ušlé mzdy z důvodu zkrácené délky života postižených jedinců, snížená produktivita práce, resp. náklady obětované příležitosti (Consultation, 2000). Závěrečnou část práce tvoří případová studie zaměřená na lázeňské zařízení Bludov, které realizuje programy zaměřené na léčbu dětské obezity. Konkrétní data o účinnosti a efektivnosti tamnější léčby jsem srovnala s náklady, které jsou spojeny s obezitou v dospělosti, je-li prevence či léčba obezity v dětství opomíjena. Výsledkem bylo potvrzení efektivity prevence dětské obezity, avšak přesná data o jejích dopadech na společnost nejsou doposud pro Českou republiku zpracována a to zejména v důsledku nedostatku a obtížného získání dat pro vytvoření analýzy jednotlivých nákladů a výnosů prevence.
2
1. OBEZITA A NADVÁHA Světová zdravotnická organizace (WHO) prohlásila obezitu za epidemii 21. století. Na základě měření z roku 2008 uvádí, že více než 1 miliarda lidí (ve věku 20 a více) ve světě trpí nadváhou. Z toho 200 milionů mužů a zhruba 300 milionů žen bylo evidováno jako obézních. Tyto čísla představují poměr 2 obézní jedinci z 10 v populaci (WHO, 2011). Je to mnohem vyšší frekvence výskytu než podvýživa, kterou v dnešní době trpí na světě zhruba 800 milionů lidí (Vítek, 2008). Tento nárůst je primárně vysvětlován výrazným zvýšením příjmu kalorií, který není doprovázen zvýšením energetického výdeje jedince (Branca, Nikogosian 2007). WHO predikuje podobně rostoucí trend, odhaduje, že v roce 2015 bude přibližně 2,3 milardy jedinců trpět nadváhou a více než 700 milionů lidí bude obézních. Podle dalších odhadů WHO budou v roce 2020 dvě třetiny všech nemocí vyskytujích se na světě souviset se stravovacími návyky společnosti (Vítek, 2008). Obezita a nadváha jsou popisovány jako situace, kdy se v lidském těle ukládá nadměrné množství tuku, což vede ke zvyšování tělesné hmotnosti. Zvýšené množství tuku se stává závažným chronickým onemocněním, které se podílí na zhoršení fyzického i duševního zdraví jedince a zkrácení celkové délky života (Henderson, 2005). Je to rizikový faktor, který se podílí na vzniku a rozvoji celé řady onemocnění, které se řadí pod obecný pojem „civilizační nemoci“. Prevalence obezity je v posledních letech tak vysoká, že se stává druhou nejčastější příčinou úmrtí, hned po důsledcích kouření (Wang, Lobstein, 2006). Stejně alarmující je zvyšující se prevalence obezity u dětí. V roce 2010 bylo celosvětově 43 milionů dětí mladších 5 let obézních. Analýzy z roku 2010 prováděny IASO/IOTF (International association for the study of obesity/International obesity taskforce) uvádí, že celosvětově má více než 200 milionů dětí školního věku nadváhu, z tohoto počtu 40 - 50 milionů je definováno jako obézních (IASO/IOTF analysis, 2010). Zanedbaná léčba obezity v dětství či opomíjení její prevence je klíčovým faktorem pro rozvinutí obezity i v dospělém věku. Obezita v dospělosti s sebou nese zvýšené riziko vzniku mnoha zdravotních komplikací a stává se tak závažným celospolečenským problémem veřejného zdraví. A to nejen z pohledu zdravotních nákladů na léčbu onemocnění spojených s obezitou, ale i z pohledu dalších ekonomických a sociálních 3
nákladů, snížené produktivity práce u postižených, náklady spojené se zkrácenou délkou produktivního života a další (Branca, Nikogosian 2007). Stát vynakládá na zdravotní péči obézního jedince o 30 % více než na jedince s normální tělesnou hmotností (Masopust, 2012). Odhaduje se, že v Evropě je 8 % z veškerých prostředků na zdravotní péči využito na léčbu obezity a jejich následků. Situace ve Spojených státech je více alarmující, zde je potřeba vynaložit za tímto účelem 25 % (Vítek, 2008). Ve většině zemí západní Evropy je 11 až 25 % dospělé populace obézní. Na americkém kontinentu jsou tyto hodnoty znatelně vyšší. V USA byla v roce 2008 evidována 68 % prevalence obezity dospělé populace, v Mexiku dokonce 70 %.1 Obezita se dnes nevyhýbá ani zemím, kde se v minulosti téměř nevyskytovala – např. Čína, Thajsko a Brazílie (WHO, 2000).
1. 1. Vznik a vývoj obezity Vznik obezity v důsledku nevhodných stravovacích navyků nespočívá pouze v energetické hodnotě potravin, ale významnou roli též představuje kvalita a složení stravy spolu s kuchyňským zpracováním. Na vyšším energetickém příjmu se zobrazí i spotřeba sladkých nápojů a rožšíření stravovacích zařízení typu fast - food, kde je nabízené občerstvení charakteristické zvýšeným obsahem sacharidů a živočišných tuků. Saturované mastné kyseliny
obsažené
v
živočišném
tuku
představují
rizikový
faktor
pro
vznik
kardiovaskulárních onemocnění, poruch glukózové tolerance a pro vznik diabetu 2. typu. U samotných sacharidů dochází k jejich přeměně na tukové zásoby v těle až při jejich dlouhodobé excesivní konzumaci (Goldemund, 2003).
1
World Obesity Stats – 2010 and Beyond. In: Hive health media [online]. 27. 9. 2010 [cit. 2012-0402]. Dostupné z: http://www.hivehealthmedia.com/world-obesity-stats-2010/
4
1. 2. Obezita dospělé populace a dětí ve světě a České republice 1. 2. 1. Prevalence obezity u dospělé populace U zkoumaného vzorku populace z 36 zemí Evropské unie byla evidována ve 14 zemích vyšší prevalence obezity u žen než u mužů. Naopak nadváha byla vyšší u mužů než u žen ve všech 36 prošetřených zemích (WHO, 2007). Obezita u mužů a žen se výrazně liší v zemích jako je Albánie, Bosna a Hercegovina, Řecko, Izrael, Litva, Irsko. Vyšší obezita u žen může být ovlivněna fyziologickou predispozicí, která zajišťuje uchovávání tukových zásob na rozdílných lokacích v těle. Tukové tkáně jednotlivých pohlaví se odlišují stupněm metabolické aktivity a schopností štěpit tuky (Vítek, 2008). U žen je také dokázáno, že mnohem častěji uvolňují psychické napětí pojídáním potravin, většinou kaloricky bohatých, sladkých a tučných pokrmů, které mají vliv na hladiny cukrů a řady hormonů v krvi (Torres, Nowson, 2007). U mužů jsou tyto psychické návyky téměř nevyskytují (Crosnoe, 2007). Obecně je vyšší prevalence obezity evidována u nižších příjmových skupin populace, v různých minoritách, u méně vzdělaných jedinců a u obyvatel žijících na venkově. Institut medicíny ve Spojených státech v projektu zabývajícím se rozvojem prevence obezity uvádí, že u venkovského amerického obyvatelstva je zásadním problémem nedostatečná lokální distribuce zdravých potravin a nápojů, nedokonalá bezpečnost míst k fyzické aktivitě či pouze v pěších a cyklistických zónách.2 Situace v České republice Na základě Evropského výběrového šetření o zdraví, které bylo provedeno na území České republiky, bylo zjištěno, že 54 % populace (starší 15 let) trpí nadváhou (BMI vyšší než 25). Separátně pro jednotlivé pohlaví je mužů s nadváhou 63 % a 46 % z celkového počtu žen. Obezita (BMI vyšší než 30) se pak týká 17,4 % mužů a 17,5 % žen (Láchová, Daňková, 2010).
2
Accelerating Progress in Obesity Prevention: Solving the Weight of the Nation. In: Institute of medicine of the national academies [online]. 2012 [cit. 2012-05-10]. dostupný z WWW:
5
Nadváha a obezita se vyskytuje zejména u mužů ve starším věku (45+). Nejvyšší počty obézních žen je v období menopauzy, s rostoucím věkem se prevalence obezity snižuje a její nárůst se opakuje pak v důchodovém věku, kdy se obecně životní styl výrazně mění v sedavý. U žen v nižším věku (15-35 let) je paradoxně evidován relativně vysoký počet podvyživených. S narůstajícím věkem se pak podvýživa výrazně snižuje až do vymizení za současného nárůstu počtu žen s nadváhou a obezitou. V dlouhodobějším kontextu vývoje obezity je znatelný narůstající trend jak u mužů, tak u žen. Tento fakt je primárně vysvětlován nárůstajícím kalorickým příjmem ze stravy a naopak klesajícím či neměnícím se energetickým výdejem jedinců (Swinburn, 2008).
1. 2. 2. Prevalence obezity u dětí Na základě šetření z roku 2006 (Wang, Lobstein) bylo zjištěno, že prevalence dětské obezity ve světě v naprosté většině států světa roste, a stává se globálním společenským problémem (Wang, Lobstein, 2006). Dětská obezita není spojována pouze se zdravotními komplikacemi v raném věku a posléze pak i v dospělosti, ale též s mnoha psychosociálními poruchami. U obézních dětí je častá evidence psychických potíží, nižší úroveň sebevědomí a méně výrazné sociální konekce v kolektivu. Děti se stávají předmětem vyloučení z kolektivu, což může být klíčové v předčasném ukončení studia s dopadem na nižší stabilitu v budoucím zaměstnání a nižší finanční ohodnocení (Gortmaker, 1993). Od roku 1980 nastal dvojnásobný nárůst prevalence. A to dokonce i v rozvojových zemích, dále pak obecně v městských oblastech, kde je evidentní nižší pohybová aktivita, vyšší sklon k sedavému životnímu stylu dětí (trávení volného času u televizorů, počítačů, videoher, atd.) a snadnější dostupnost ke konzumaci pokrmů rychlého občerstvení (Sassi, 2010). 46 % dětí školního věku v Americe má nadváhu (včetně obézních jedinců), srovnatelně vysokých statistik dosáhly i státy východního středomoří, 41 % dětí. V podobných relacích se pohybují i evropské statistiky, 38 % dětí z celkového počtu má vyšší tělesnou hmotnost než je optimální. O něco příznivější statistiky pocházejí z oblasti západního Pacifiku 27 % a z jihovýchodní Asie 23 % (Wang, Lobstein, 2006).
6
1. 3. Determinanty obezity Obezita vzniká na základě interakce řady vnitřních (genetických) a vnějších faktorů (Kuraanyika, Jeffery, 2002). V životním cyklu je celá řada období, kdy je evidována vyšší pravděpodobnost změny fyzických proporcí a vzniku obezity. U žen je to zejména období těhotenství a období menopauzy. U dívek fáze dospívání. Všeobecně stresové situace a zásadní životní změny (jako změna zaměstnání, založení rodiny, úmrtí osoby blízké, odchod do důchodu, atd.) mohou být významné pro změnu stravovacích návyků a snížení pohybové aktivity (Torres, Nowson, 2007). Na základě studií dvojčat vyrůstajících v odlišném prostředí bylo dokázáno, že genetické predispozice k obezitě se podílí zhruba 60 - 85 % na jejím vzniku. I přes značnou část podílu genů na vzniku obezity byly v posledních letech evidovány výrazné změny v prevalenci obezity (Silventoinen, Rokholm, 2009). Studie (Bray, 2004) popisuje genetické predispozice jako „proces nabití zbraně“, avšak až samotné vnější prostředí se stává „iniciátorem zmáčknutí spouště“. Proto se WHO ve svém technickém šetření, zabývajícím se stravou, výživou a prevencí chronických onemocnění, zaměřila na změny potravinářských politik ve snaze snížit konzumované množstí vysoce kalorických potravin a pokrmů bohatých na cukry a tuky, omezit jejich distribuci, upravit daňovou politiku a další (Nishida, Uauy, 2004).
1. 3. 1. Nevyvážený výdej a příjem energie Energetická disbalance je důsledkem mnoha biologických, kulturních, behaviorálních, společenských a environmentálních jevů (Wang, Lobstein, 2006). Každý jedinec má na základě svých fyzických predispozic odlišnou rychlost metabolismu, což se projeví ve spalování energie získané z potravy. Obecně platí pravidlo, že průměrně 3500 kalorií navíc v přijaté potravě znamená přírustek přibližně půl kilogramu na váze (Cutler, Glaeser 2003). Nárůst množství kalorií přijatých v potravě za poslední desetiletí je připisován změnám stravovacích návyků. V 60. letech bylo zvykem si velkou část celkového konzumovaného jídla připravovat doma a věnovat vaření i přípravám potřebný čas. Změny pak nastaly ve spojitosti s vývojem masových příprav jídel ve velkém množství, které byly spojeny 7
s novými technologiemi jako vakuování jídel, objev nových konzervantů, uchovávání pokrmů hlubokým mražením. Přechod od individuální přípravy konzumovaných jídel v domácnostech k rozsáhlé produkci velkovýrobců zapříčinil relativní pokles ceny, nárůst konzumovaného množství pokrmů během dne a jejich pestrost. Rozšíření nových technologií k přípravě pokrmů se v jednotlivých zemích zobrazilo na rozsahu prevalence obezity daného státu (Cutler, Glaeser 2003). Zvýšený energetický přijem též vysvětluje studie (Continuing Surveys of Food Intake by Individuals) provedená ministerstvem zemědělství Spojených států. Zkoumá stravovací návyky respondentů se zaměřením na počet jídel v průběhu dne. V zkoumaném časovém období (1994 – 1996) byl průměrný energetický příjem muže 2 346 kalorií, u žen 1 658 kalorií denně. V porovnání s předešlým zkoumaným obdobím (1977 – 1978) byl evidentní nárůst 268 kalorií u mužů a 143 kalorií u žen na den. Tento nárůst nebyl způsoben vyšší energetickou hodnotou jednotlivých hlavních jídel, ale naopak větším množstvím zkonzumovaného jídla v průběhu dne mezi hlavními chody. Paradoxně byl vyhodnocen kalorický pokles večeře, který ale nebyl v dostatečné výši pro udržení původních kalorických hodnot celodenní konzumace (Cutler, Glaeser 2003). Bylo zjištěno, že počet svačinek v průběhu dne výrazně narostl a to z počtu 28 % respondentů, kteří uvedli konzumaci 2 a více snacků denně, na 45 % dotazovaných během let 1994 – 1996. 60% nárůst je signifikantní ve zvýšení celkového příjmu kalorií. (Cutler, Glaeser 2003). Tento fakt vylučuje jiné teorie vysvětlující prevalenci obezity. Jedna z nich odůvodňuje zvýšení indexu BMI nárůstem velikostí porcí v restauracích (Young, Nestle, 2002). Tato teorie avšak nekoresponduje se sníženou kalorickou vydatností večeří při šetření Cutlera a Glaesera (2003). Výzkum Young a Nestle (2002) dále dokázal, že došlo k nárůstu přijatých kalorií pocházejících z pokrmů rychlého občerstvení (z průměrných 60 kalorií za den na 200 kalorií denně), ale i tak původní teorie Cutlera a Glaesera (2003) vylučuje, že by právě vyšší frekvence stravování v občerstveních typu fast - food měla v tomto kontextu zásadní vliv na prevalenci obezity. Studie dokažuje, že tento typ stravování nahradil osobně připravená hlavní jídla původně konzumovaná v domovech. 8
Na druhé straně rovnice energetické balance leží energetický výdej. Tělo spotřebovává energií přijatou z potravin několika různými způsoby. Lidský organismus si automaticky odčerpává určité množství energie z těla pro uchování základních tělesných pochodů. Tento energetický výdej je vynaložen, i když je jedinec v absolutním klidu bez jakékoli fyzické aktivity. Množství energie se liší u každého jedince na základě mnoha predispozic (výška, váha, věk, množství svalové a tukové tkáně v těle). Toto množství energie odpovídá zhruba 60 % celkové spotřebované energie během dne. Další druh energetického výdeje je v těle vynakládán na zpracování stravy. Tato část energetického výdeje odpovídá přibližně 10 % celkové vynaložené energie člověkem (Cutler, Glaeser, 2003). Nejvýznamnější část energie je ovšem spálena fyzickou aktivitou člověka. Ta může být dobrovolná, na základě vlastní iniciativy pro podporu zdravého životního stylu nebo spojena s povoláním jedince. Přibývají pracovní místa, které jsou založeny na práci u počítače či na jiných administrativních úkonech. Dále pak i ve volném čase stále ubývá fyzických aktivit a sportovního vyžití. Důkazem je výše zmiňovaná studie Cutler a Glaeser (2003), ve které je evidován meziroční pokles délky trvání domácích prací a naopak nárůst času stráveného u televizoru. Bylo zjištěno, že každá hodina strávená sledováním televize zvyšuje riziko obezity o 12 %. Televizní vysílání má též zásadní vliv na společnost díky reklamám, které jsou často klamavé a neúplné, a mohou mystifikovat jedince v uvažování o zdravém životním stylu a racionální stravě (Goldemund, 2003). Technologický rozvoj a výrazné zlepšení infrastruktury hromadné dopravy ve městech též vedlo ke snížení fyzické aktivity, která byla v dřívějších letech vynakládána za účelem dopravy a cestování (Philipson, Posner, 1999). V České republice to dokazuje zvýšení počtu aut v Praze v období 1981-1997 z 250 na 500 na 1000 obyvatel. Průměrný Čech chodí v průběhu dne méně než 30 minut a žádnou jinou větší fyzickou aktivitu nevykonává (Hainer, 2011). Celková situace v České republice byla vyhodnocena při Výběrovém šetření o zdravotním stavu české populace v roce 2002 prováděném Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky. V české společnosti se snížená fyzická aktivita týká hlavně žen. Muži ve většině věkových kategoriích vykazovali vysoké procento intenzivní fyzické aktivity (HIS ČR, 2003). 9
1. 3. 2. Genetické dispozice Důležitým faktorem vzniku obezity u dětí je vliv rodinného prostředí (Sassi, 2010). Genetický faktor představuje v rozvoji obezity významný podíl (Lobstein, Baur, 2004). Je dokázáno, že děti rodičů s nadváhou či obezitou mají vyšší pravděpodobnost výskytu stejného problému v dospělosti. Bylo zjištěno, že je-li jeden rodič obézní, má dítě 50% šanci výskutu obezity v dospělosti, jsou-li obézní oba rodiče, pravděpodobnost obezity u dítěte je až 80 % (Urbanová, 2008). Tato situace vzniká interakcí genetické informace a vnějších vlivů (Silventoinen, Rokholm, 2009). Bylo zjištěno, že obezitu predikuje interakce více než 250 lidských genů (Goldemund, 2003). Rodiny s výskytem obezity u rodičů mají řadu návyků vytvářející „obézogenní prostředí“, které napomáhá vzniku obezity i u potomků. Definováním přesné výše pravděpodobnosti vzniku se zabývalo šetření vedené OECD (Sassi, 2010). Ve studii byla zakomponována řada demografických a socioekonomických faktorů (jako věk, pohlaví, sociální status domácnosti atd.). V Anglií je u chlapců 3x větší pravděpodobnost výskytu obezity, mají-li alespoň jednoho z rodičů obézního než je tomu u dětí rodičů s optimálním BMI. U dívek je dokonce šance 3,5x větší. Nižší korelace byla zaznamenána v Korei, i tak tyto údaje diskutovanou propojenost pouze potvrzují (Sassi, 2010). Nejen výskyt obezity je ovlivňován geneticky, ale i samotné rozmístění tukové tkáně v těle je řízeno tímto způsobem. Ukládání břišního tuku (podkožního i nitroútrobního) je ovlivněno 30 – 50 % na základě genetické výbavy každého jedince (Vítek, 2008).
1. 3. 3. Ostatní vlivy Existuje řada faktorů, které se mohou nepříznivě odrazit ve volbě životního stylu vedoucího k obezitě či nadváze. Studie Ruhm a Cawley (2011) se zabývá velikostí mezičasových preferencí. Z důvodu vysoké časové preference a naivity podceňují ohrožení jedinci vznik budoucích nákladů spojených se špatným zdravotním stavem. V daný moment upřednostní požitek z nezdravého jídla či z jeho nadměrného množství, resp. přeceňují náklady z nutnosti okamžité fyzické aktivity Opomíjení vzniku budoucích nákládů spojených se zanedbanou 10
prevencí obezity vede jedince k nesprávnému rozhodování o svém životním stylu a stravovacích návycích a k ignoraci preventivních doporučení. Dále pak nedokonalá informovanost a omezená racionalita má negativní vliv na volbu jedince. Nezaměstnanost může v životě jedince způsobit řadu psychických i fyzických zdravotních komplikací. Studie Laitinena a Powera (2002) potvrdila nepříznivý vliv nezaměstnanosti na vznik či prohloubení obezity u ženského pohlaví. U mužů tato spojitost prokázána nebyla. Z pozorování chování nezaměstnaných žen vyplynulo, že depresivní stavy a vzniklé psychické potíže vedly ženy k nadměrné konzumaci jídla a nápojů ve snaze vypořádat se s danými stresovými situacemi. U obou pohlaví se prokázal vliv nižšího stupně dosaženého vzdělání na výskytu obezity. Vzdělanostní stupeň byl evidován jako přímo úměrný sociálnímu statutu, kterým disponovala rodina nebo okolí, ve kterém obézní jedinec vyrůstal (Laitinena, Powera, 2002). Existence příjmové nerovnosti je dalším možným determinantem vzniku obezity. Příjmová nerovnost je spojována s řadou negativních zdravotních a psychosociálních důsledků, jako je snížení průměrné délky života, častější výskyt sebevražd a nižší míra sebevědomí (Wilkinson, 2006). Psychosociální efekty příjmové nerovnosti se na jedinci mohou projevit jako odmítání pohybové aktivity a volba sedavého životního stylu nebo zvýšený kalorický přijem v potravinách denní konzumace. Z tohoto zjištění vyplynulo, že veřejné politiky prevence obezity budou mít optimální dopad, budou-li primárně doprovázeny a rozšířeny o politiky podpory sociální rovnosti (Pickett, Kelly, 2005). Životní styl je volbou každého jedince a lidé se dobrovolně rozhodnou pro činnosti, které jsou pro jejich zdravotní stav nepříznivé. I přes informovanost může převládnout pohodlnost jedince a touha po komfortu (Pickett, Kelly, 2005). Studie Ruhma a Cawleyho (2011) dále prokázala, že žije-li člověk v „obézogenním prostředí“ či je-li referenční osoba či skupina obézní, rapidně se zvyšuje riziko výskytu obezity. Fakt, že prevalence obezity se šíří společenskými sítěmi dokázala i studie Christakise a Fowlera (2007). Má-li jedinec obézního přítele, riziko výskytu obezity se u něj zvyšuje o 57 %, sourozenecký vztah způsobuje nárůst pravděpodobnosti obezity o 40 % a obezita v partnerském vztahu je odpovědná za 37% nárůst možnosti výskytu. 11
Na vzniku obezity se dále mohou podílet hormonální vlivy. Poruchy distribuce určitých hormonů v těle a jejich nevyrovnaná hladina v krvi může být klíčová ve vzniku obezity. Jde zejména o disbalanci množství hormonů vznikajících například ve štítné žláze (při její snížené funkci vzniká hypotyreóza) nebo hormonů kůry nadledvin (zvýšená hladina způsobuje např. Cushingův syndrom) a další (Masopust, 2012). Prenatální vývoj jedince je dalším z faktorů ovlivňující výskyt obezity. V této souvislosti byla definována řada perinatální faktorů, které mohou mít zásadní vliv (Goldemund, 2003). Studie dokázaly, že existuje spojitost mezi životním stylem matky během těhotenství a porodní váhou dítě, dokonce i s pravděpodobností výskytu obezity ve starším věku (Oken, Gillman 2003). Jedná se zejména o kouření matek během těhotenství. Děti matek kuřaček vykazují nižší porodní váhu, avšak v dospělosti je u těchto dětí evidováno zvýšené BMI (Power, Jefferis 2002). Složení jídelníčku matek v období těhotenství jsou též klíčové v budoucím vývoji BMI dítěte. Strava těhotných matek bohatá na cukry a tuky byla na základě studií asociována s výskytem obezity u jejich dětí. Tento fakt je odůvodněn vrozenými chuťovými preferencemi dítěte, které si v již prenatálním vývoji navyklo na přísun zmiňovaných látek v nadoptimálním množství (Dolinoy, Weidman, 2006). Nejen prenatální stravování matek, ale též strava narozených dětí je v jejich následujícím vývoji signifikantní. Kojení v porovnání s umělou výživou pozitivně přispívá k prevenci vzniku obezity (Von Kries, Koletzko, 1999). Časný přechod kojence na „pevnou stravu“ je dalším z rizikovým faktorů přispívajících ke vzniku obezity (Masopust, 2012). Též řada medikamentů má vedlejší účinky v podobě podpory chuti na jídlo, vliv na ukládání tukových zásob nebo naopak na energetický výdej a další. Jedná se zejména o antidepresiva, léky na zklidnění, hormonální léčbu a další (Taylor, McIntyre, 2012).
1. 4. Důsledky obezity 1. 4. 1. Důsledky obezity u dospělých S obezitou jedince se pojí řada zdravotních rizik a je velmi často provázená komorbiditou se závažnými chorobami a chronickými onemocněními (Masopust, 2012). Obezita je považována za nejčastější metabolické onemocnění populace (Kytnarová, 2011). Nevyužitý chronický nadbytek přijaté energie a vytváření tukových zásob se stává patologickým a nepříznivě se projevuje na řadě orgánových systémů (Masopust, 2012). 12
Obecně je obezita spojována s komplikacemi: Metabolické komplikace Metabolické změny se řadí mezi nejzávažnější komplikace v důsledku obezity. Laboratorně jsou zachyceny již v raném dětství, prokazatelné následky jsou však patrné až v dospělém věku. Jednotlivé metabolické změny působí vzájemně a jsou klíčové ve vzniku metabolického syndromu. U jedinců s metabolickým syndromem se ve středním věku často objevuje hypertenze a v pozdějším věku pak také cukrovka. Metabolický syndrom je charakteristický necitlivostí svalů a tělních tkání na hormon slinivky břišní- inzulin, dále poruchou tolerance cukru glukózy, vysokou hladinou inzulínu v krvi, zvýšeným obsahem tuku v krvi, sníženou hladinou HDL cholesterolu a zvýšeným krevním tlakem (Svačina, 2008). S androidní obezitou přímo souvisí onemocnění cukrovka. Nejčastější je výskyt cukrovky 2. typu (diabetes mellitus 2. typu), v České republice jí trpí 7,5 % populace. Nejčastěji se projeví u jedinců ve starším věku, avšak v posledních letech s rozvojem obezity je stále častěji evidována i ve středním věku a u adolescentů. Momentální odhad celosvětové prevalence je 150 milionů případů a do roku 2025 WHO predikuje zdvojnásobení tohoto počtu zejména kvůli rozvoji onemocnění v oblastech jako je Čína a Indie. Opakovaně byla doložena provázanost vzniku cukrovky se zvýšeným BMI, nadoptimálním obvodem pasu a poměrem obvodů boky-pas (WHO, 2003). Respirační komplikace Následkem obezity vzniká u pacientů syndrom obstrukční spánkové apnoe. Nadměrné tukové zásoby v oblasti horních cest dýchacích vyvolávají kolapsy v dýchacích mechanismech a narušují činnost svalů odpovědných za bezproblémové dýchání. Při redukci váhy se tato rizika výrazně snižují. Tato porucha spánku je těsně propojena se syndromem nočního přejídání, během něhož je pacient schopen zkonzumovat 25 % až 50 % celodenní doporučené dávky jídla až po večeři ve večerních či nočních hodinách (Consultation, 2000). Dalším dýchacím problémem u obézních je výskyt astmatu. 75 %
13
akutních astmatických případů bylo v případech obézních pacientů (Malnick, Knobler, 2006). Kardiovaskulární choroby Návyky jako je nevyvážená dieta, nedostatek tělesné aktivity či kouření mnohonásobně zvyšují pravděpodobnost vzniku některé ze srdečních onemocnění (WHO, 2003). S obezitou jsou nejčastěji spojovány kardivaskulární potíže jako ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, městnavé selhání srdce, cévní mozková příhoda, tromboembolická nemoc, změny krevních lipidů, koagulopatie, endoteliální dysfunkce, hypertenze a další (Goldemund, 2003). Nádorová onemocnění Stravovací návyky se podílí až 30 % na vzniku rakoviny u jedinců v rozvinutých oblastech světa. V roce 2000 bylo celosvětově evidováno 10 milionů případů a 6 milionů úmrtí jako následek nádorového onemocnění. Předcházet obezitě je hned po kouření nejdůležitější prevencí výskytu rakoviny (WHO, 2003). U obézních mužů je častý výskyt karcinomu tlustého střeva a prostaty. U žen vlivem obezity narůstá riziko gynekologických nádorů a tumorů žlučníku. Tukové zásoby zejména v oblasti břicha jsou připisovány vzniku rakoviny prsou u žen. Při váhovém úbytku jedince je znatelné výrazné snížení celkového rizika výskytu nádorových onemocnění. Jedná se přitom pouze o mírný pokles váhy - o 5 % - 10 % tělesné hmotnosti, další redukce již riziko nesnižuje v takovém rozsahu. Jasně byl zjištěn i vztah obezity a výskytu karcinomu jícnu a ledvin(Hainer, Kunešová, 2003). Gastrointestinální nemoci Obezita iniciuje nealkoholické tukové postižení jater (NAFLD) a přispívá k výskytu žlučníkových kamenů (Braunerová, Hainer, 2010). U obézních pacientů se s častou frekvencí vyskytují i gastrointestinální obtíže jako zácpa či pocit plnosti z důvodu překrvení zažívacího traktu (Braunerová, Hainer, 2010). Psychosociální komplikace Šetření vzorku 1000 dospělých jedinců dokázalo, že obézní ženy mají o 20 % nižší pravděpodobnost uzavření sňatku, v průměru strávily méně let studiem, disponovaly 14
nižšími příjmy a nižšími sociálními statuty (Malnick, Knobler, 2006). Diskriminaci této části populace na pracovním trhu dokazuje studie Cannina a Mayera (1996), která zkoumá zaměstnanost obézních jedinců. Je z ní evidentní nižší míra přijetí obézních uchazečů na „prestižní“ pracovní místa a na vysoké pozice. Obsahuje též pokus, který dokládá výskyt diskriminace již při pracovních pohovorech. Základem experimentu je klasifikace videozáznamů potencionálních uchazečů na personálním oddělení s tím, že na některých nahrávkách vystupovali uchazeči s naprosto identickou praxí, vzděláním i dalšími charakteristikami, až na jednu, a to tělesné proporce. Rozhodnutí personalistů směřovaly k přijetí neobézních kandidátů. Uchazečům s nadváhou byly obecně jako náhrada nabízeny pracovní místa, na kterých není klíčová komunikace s lidmi a sebeprezentace. Výraznější diskriminace je evidována u obézních žen než mužů (Pingitore, Dugoni, 1994). Obézní jedinci jsou v pracovním kontextu spojováni s charakteristikami jako méně svědomitý pracovník, líný, s nedostatkem sebeovládání, emocionálně nevyrovnaný a podobně. Všechny tyto předsudky se finálně negativně zobrazují na mzdách a na možnosti karierního růstu (Paul, Townsend, 1995).
1. 4. 2. Důsledky obezity u dětí Zdravotní komplikace Studie zabývající se prevalencí obezity u dětí predikují, že je stále více a stále častěji se vyskytujích zdravotních komplikací, které u dětí vznikají v důsledku nadoptimální hmotnosti (Daniels, 2006). Významným problémem dětské obezity je její provázanost s metabolickým syndromem, jehož výskyt se začal nebezpečně posouvat k mladším ročníkům a dnes je zjišťován dokonce i u dětí mladších pěti let (Goldemund, 2003). Obezita se u dětí stává významným rizikovým faktorem ve vzniku předčasné aterosklerózy a koronárního postižení. Velmi často se dětská nadoptimální hmotnost pojí s výskytem vysokého krevního tlaku, poruchou lipidového metabolismu a inzulinorezistence s vývojem diabetes mellitus 2. typu, poruchami dýchání během spánku a další (Urbanová, 2008). Evidence zmiňovaných zdravotní komplikace je relativně častá a běžná v dospělém věku, avšak v novodobém vývoji je evidence stále častěji a ve větším rozsahu i u dětí (Daniels, 2006). Obézní děti v určité fázi onemocnění postihují i ortopedické problémy jako poruchy pohybového aparátu osovými odchylkami či tvorba varixů na dolních 15
končetinách (Urbanová, 2008). Pohybový aparát je nadměrně zatěžován v kosterním i svalovém systému, což vede k vadnému držení těla, ke skolióze, plochým nohám, změně těžiště a rozvoji svalových dysbalancí. To vše s postupem času způsobuje předčasné artrotické změny. Fyzická aktivita obézního dítěte je provázena pocity dušnosti a dítě se jí vyhýbá. Obezita u dětí může vyvolat předčasnou pubertu a rychlejší dospívání. U pubertálních dívek s vyšším stupněm obezity jsou evidovány mestruační problémy a poruchy cyklu (Pastucha, 2011).
Psychické a sociální komplikace Obézní děti se potýkají nejen s řadou zdravotních problémů, ale v jejich denním životě vznikají i významné sociální a psychické potíže. Je evidován komplikovanější průběh zařazení dítěte do kolektivu. Často se stává subjektem výloučení, narážek, mnohdy až šikany od vrstevníků. To se děje během každodenních činností, sportovních aktivit či dalších sociálních akcí (Urbanová, 2008). Dokazuje to i preferenčí test prováděný na 10letých a 11- letých dětech, při kterém si měly vybrat kamaráda z několika nabídek. Jednalo se o potencionální kamarády s různými druhy postižení či handicapů a jedna z variant byl též obézní přítel. Výsledkem bylo umístění volby obézního kamaráda na poslední místo. Pro vysvětlení rozhodnutí děti obezitu spojovaly s negativními charakteristikami jedince jako lenost, nedbalost, ošklivost, nepořádnost (Richardson, Goodman, 1961). V psychosociální oblasti podléhá obézní dítě častěji depresím a psychickým poruchám. Obezita může být i základem pro pozdější vznik poruch příjmu potravy, jako jsou mentální anorexie a bulimie (Goldemund, 2003). 30 % případů léčby bulimie bylo provedeno u obézních pacientů (Consultation, 2000).
1. 5. Náklady spojené s nadváhou a obezitou K dnešnímu dni proběhlo jen skromné množství studií, které se zabývají definováním a sumarizováním ekonomických nákladů obezity v důsledku mortality a morbidity. Znalost výše nákladů je klíčová v rozhodování iniciátorů zdravotní politiky a v plánování programů zabývajících se prevencí obezity. Provedení analýzy efektivnosti vynaložených nákladů na prevenci je hlavní součástí procesu tvorby zdravotních programů. Dopad obezity na ekonomiku je z dosavadních poznatků vyčíslen jako náklad léčby vzniklých 16
onemocnění. Výsledky analýzy nákladů neslouží jako informace, kam směřovat finanční prostředky pro léčbu onemocnění, které disponuje nejvyšší nákladovostí, ale spíše získat povědomí o poměrech jednotlivých nákladů jako směrnice ke specifikovaně intenzivnějším preventivním programům pro dosažení úspor v budoucnu. Nejvýraznější nákladovou položkou, která je vynakládána z celkového národního rozpočtu pro zdravotní péči je vynakládána právě na léčbu obezity (Consultation, 2000). Vznikající náklady obezity se rozdělují do 3 typů. Přímé náklady představují výdaje, které musí konkrétní obezitou postižený jedinec vynakládat, nebo též náklady poskytovatele služeb v konekci s léčbou obezity. Zahrnují se sem výdaje na výzkum, náklady na diagnostiku a léčbu obezity a s ní propojených onemocnění. Nepřímé náklady jsou ušlé výnosy státu i obézního subjektu v důsledku snížené pracovní schopnosti, sníženého zdraví a předčasného úmrtí. Tyto náklady mají celosplečenský dopad v podobě snížené produkce zboží a služeb v zemi a nižší hospodářské aktivitě státu. Zahrnují se sem i náklady obětované příležitosti (oportunitní náklady), které v sobě odráží osobní i společenské ztráty vznikající předčasnou úmrtností obézních jedinců a zamezitelnou morbiditou (Consultation, 2000).
17
2. POLITIKY PREVENCE DĚTSKÉ OBEZITY Rozsah celosvětové prevalence obezity i její samotná závažnost vede řadu institucí k zakročení. Boj proti obezitě a snaha podpořit její prevenci se týká nejen veřejné sféry jednotlivých zemí, ale i celosvětových organizací a soukromých institucí. Prováděné programy v jednotlivých zemích jsou uzpůsobeny tamnějším podmínkám - rozsahu prevalence, smýšlení o stravě v kulturním a sociálním kontextu, stejně tak jako vnímání sportu a pohybové aktivity. Zásadní je i právní, politické a ekonomické prostředí země, kde se preventivní programy realizují (Suggs, McIntyre, 2010). Intervence probíhají na mikro i makro úrovni (Branca, Nikogosian, 2007). Snahou prováděných intervencí není pouze zaměřit se individuálně na postiženého jedince v rámci jeho nápravy, ale též ovlivnit společnost jako celek ve smýšlení o problematice obezity i obecně o zdravé životosprávě. Realizované zásahy mohou ovlivňovat chování jedince přímo, jiné mají pouze vliv na formování prostředí a tím nepřímo působí na preference a způsob života jednotlivců. Další variantou jsou zásahy do zdravotního systému a změny v ošetřovatelských praktikách (Sacks, Swinburn, 2009). Zaměření prevence obezity zejména na dětskou populaci je významné kvůli doložené provázanosti výskytu obezity v raném věku a následovně pak též ve věku dospělém. Přibližně 25 % dětí s nadváhou v předškolním věku má reálnou šanci nadváhy i nadále v dospělosti. U adolescentů s nadváhou je tato pravděpodobnost až 70 % (Gordon-Larsen, Adair, 2007). To si s sebou nese značné zdravotní, psychické i sociální komplikace, které s narůstajícím věkem jedince gradují (Lobstein, Baur, 2004). Intervence zaměřené na dětskou část populace zaznamenávají vyšší úspěšnost (Hoppenbrouwers, 2007). Stávají se spíše součástí výchovných procesů a doplňují impulzy ve formování osobnosti dítěte a jeho vnímání okolního prostředí. Zaužíváním návyků správné životosprávy v raném věku si jedinec daný režim osvojí a předchází tak nutnosti změn v již navyklých praktikách, které mohou být tak hluboce zakořeněny, že mohou být klíčové v neúspěšnosti snah snížení váhy a v boji proti obezitě jako takové. Dítě v raném věku je v těsném kontaktu a provázanosti s jeho rodinou. Snahy mířené na problém výskytu obezity některého ze členů rodiny nejsou pouze otázkou postiženého, ale všech
18
rodinných příslušníků. Změny by tedy měly probíhat na úrovni celé domácnosti (Lobstein, Baur, 2004). Výše zmiňovaná studie Lobsteina a Baura provedená v Izraeli v roce 2004 srovnává účinnosti jednotlivých preventivních programů, ve kterých participovaly 3 odlišné cílové skupiny účastníku. Jednalo se pouze o rodiče obézních dětí, další skupina byly pouze obézní děti bez účasti rodičů v programu a třetí variantu tvořili rodiče spolu s jejich dětmi (Epstein, 1993). Výsledky snah v oblasti edukace a změny životosprávy se v prvním roce po intervencích projevily nejvýraznějším poklesem počtu obézních ve skupině, kde byly intervence mířeny pouze na samotné děti. V následujícím vývoji avšak spoluúčast rodičů na léčebných sezeních dětí prokázala znatelně vyšší úspěšnost v poklesu počtu obézních dětí. V dlouhém období je tedy participace rodičů a zbytku domácnosti signifikantní pro zachování pozitivních výsledků realizovaných opatření. Dítě je podobně jako každý jiný dospělý ovlivňován interakcí řady vnějších faktorů. Existuje spousta možných směrů, kam intervence směřovat ve snaze snížit rozsah komplikací plynoucích z vyšší tělesné hmotnosti než je optimální. Zasáhnout do životního prostředí dítěte lze mnoha způsoby. Dětská obezita je jedním z předmětů zájmů WHO. Program Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health rozděluje politiky prevence do 3 odlišných přístupů (Sacks, Swinburn, 2009). Základním cílem všech variant zásahů do návyků obézních dětí je ovlivnit primární faktory, které jsou odpovědné za změny hmotnosti. Je jimi snížení kalorického příjmu úpravou jídelníčku a neodmyslitelně též intenzivnější fyzická aktivita (Sassi, 2010).
2. 1. Socio - ekonomický přístup Jeho cílem je vhodně upravit sociální a ekonomické prostředí. Tyto změny realizují zákonodárci prostřednictvím regulací, zákonů a daňovou politikou. Vláda pak s ohledem na efektivnost a proveditelnost jednotlivých nástrojů vytváří a upravuje společenskoprávní prostředí (Sacks, Swinburn, 2009).
19
Politické nástroje můžeme rozdělit na „lehké“ a „striktní“. Do prvního typu se řadí spíše edukativní programy, informační kampaně a semináře. Další variantou opatření jsou jasně vymezené zákazy a regulace. Efektivita daných opatření by se měla projevit ve vyšší prosperitě státu, v rovnosti a stabilitě společnosti, za současného zlepšení zdravotního stavu populace (Sacks, Swinburn, 2009). Na území České republiky jsou v rámci tohoto směru realizovány následující programy:
Evropský den obezity (EDO) Pomocí kampaně STOP JOJO EFEKTU chtějí organizátoři poukázat na závažnost problému dětské obezity a zdůraznit nutnost její prevence. Snahou je podpořit osoby s nadváhou v boji s JOJO efektem a zároveň edukovat širokou veřejnost, že obezita není pouze estetickou záležitostí, ale závažným onemocněním. EDO je pořádán v evropském rozsahu organizací EASO (The European Association for the Study of Obesity), která má pole působnosti ve 31 státech Evropy. EDO má svoji tradici od roku 2009, kdy díky snahám Jean-Paula Allonsiuse (prezidenta a zakladatele Belgické asociace obézních pacientů) a prof. Davida Haslama (předsedy a klinického ředitele Národního fóra pro obezitu ve Spojeném království) proběhl první ročník. V dnešní době probíhá každoročně v celé Evropě 3. květnovou neděli jako setkání široké veřejnosti se zdravotnickou a politickou elitou. Jednotný cíl je motivace a podpora Evropanů s nadváhou , aby provedli nutné změny ve svém životním stylu a dosáhli tak zdravé hmotnosti, kterou si udrží.3 V České republice mají účastníci možnost se nechat vyšetřit a změřit si svůj Body mass index (BMI). Lékaři a zdravotní pracovníci následovně konzultují s pacientem další možné
3
Evropský den obezity [online]. 2010 [cit. 2012-05-02]. Dostupné z: http://cz.obesityday.eu/EDO-V-cESKeREPUBLICE
20
kroky a diskutují možnosti snížení tělesné hmotnosti. Účastníkům bude vytvořen plán hubnutí a další návrhy změn dosavadního životního stylu.4
Omezování reklam Je prokázán jednoznačný vliv reklamy na preference a rozhodování jak dětí, tak dospělých. Pravdivost hypotézy je potvzena i pro Českou republiku. Studie „České děti 2006“ vedená agenturou Millward Brown vyhodnotila, že reklama na různé druhy potravin a nápojů, působí jako impuls ke koupi u více než 50 % českých dětí (Fialová, 2010). Tento fakt je klíčový v návrzích regulace marketingových strategií potravinových výrobců, které ovlivňují prefence a stravovací návyky dospělých i dětí formou tištěných reklam, inzerátů, billboardů na veřejných místech, prostřednictvím internetu, počítačových her a televizního vysílání. Značný vliv na prefence dětí má propojování potravin s kreslenými pohádkovými hrdiny či jinými animovanými postavičkami. To se děje prostřednictvím umísťování hrdinů na obaly, do reklam a dalších medií. Potvrzuje to studie z USA, při které měly děti posuzovat chuť shodných vzorků svačinek, které se lišily pouze v balení. Některé z nich disponovaly vyobrazením pohádkové postavičky na obalu. Výsledek jen potvrdil původní hypotézuděti označovaly vzorky s pohádkovými hrdiny za chutnější (Roberto, Biak, 2010). Tohoto poznatku využívá řada potravinových výrobců ve svých marketingových strategiích. Zejména pro vysokokalorické a nízkovýživné potraviny, které si tak připisují ještě vyšší stupeň oblíbenosti. Ve Spojených státech byla v roce 2006 vynaložena částka 1,6 miliardy dolarů na propagační kampaně potravin zaměřené na ovlivnění dětí mladších 12 let a dospívajících (12 – 17 let).5 Pozitivněji začaly působit marketingové strategie na americkou společnost po tom, co CBBB (Council of Better Business Bureaus) zveřejnil finální zprávu z realizovaného workshopu zabývajícího se nápravou stravování dětí. Většina předních výrobců potravin a
4
European Obesity Day [online]. 2011 [cit. 2012-05-02]. Dostupné z: www.obesityday.eu
5
FTC Report Sheds New Light on Food Marketing to Children and Adolescents. In: Federal trade commision [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.ftc.gov/opa/2008/07/foodmkting.shtm
21
nápojů změnila škálu produktů, na které jsou reklamy aplikovány, a to na zdravější a výživově hodnotnější druhy potravin.6 Projekt The PolMark (Policies on Marketing of food and beverages to children) vedený mezinárodní orgranizací IASO (The International Association for the Study of Obesity) se zaměřil na rešerši existujích regulací a omezení reklamy a marketingových strategií směřovaných na děti. Zajímal se též o veřejný názor společnosti v dané problematice.7 Tato mezinárodní srovnávací studie je klíčová v rozhodování Evropské komise v otázkách regulace marketingu a reklamy, které se v nejbližší době připravuje. Česká republika byla jedna z 11 šetřených zemí. Byly zjištěny následující zákonné úpravy v oblasti reklamy a marketingu potravin a nápojů zaměřených na české děti : - Zákon č. 468/1991 Sb. o provozování rozhlasového a televizního vysílání (provozatelům zakazuje vysílání reklam, které by pohoršovaly a ohrožovaly zdraví dětí, dále pak zakazuje participaci dětí v tomto typu reklam a zakazuje přerušování pořádů pro děti těmito reklamami). - Zákon č. 40/1995 Sb. o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb. o provozování rozhlasového a televizního vysílání ve znění pozdějších předpisů. - Zákon č. 634/1992 Sb. o ochraně spotřebitele- zde se jedná spíše o obecná ustanovení v marketingových strategiích. Za hlavní autoregulační úpravu se v českém prostředí považuje Kodex reklamy, který je respektován velkou částí zadavatelů reklam i producentů. Většina českých respondentů projektu The PolMark vnímala zákonná opatření jako dostačující. Zbylí zastánci dalších opatření se přikláněli spíše k průmyslovým autoregulacím. Ty se jim jeví účinnější a flexibilnější (Fialová, 2010).
6
FTC Report Sheds New Light on Food Marketing to Children and Adolescents. In: Federal trade commision [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.ftc.gov/opa/2008/07/foodmkting.shtm 7
The PolMark Project. In: International association for the study of obesity [online]. 2010 [cit. 2012-04-22]. Dostupné z: http://www.iaso.org/policy/euprojects/polmarkproject/ /
22
Daňová politika Koncept dodatečného zdanění vysokokalorických potravin (tzv. tučných daní) se realizuje v řadě zemí Evropy. Česká republika o změnách daňové politiky jednala v rámci jednoho z bodů protikrizového balíčku navrhovaného Národní ekonomickou radou vlády. Návrh vyvolal nesouhlas napříč politickým spektrem a byl zamítnut (Procházka, 2012) . Argumenty proti byly založeny na základních ekonomických hypotézách dokládající neefiktivitu zásahů do volného fungování trhu a vytváření bariér v efektivním fungování systému laissez - faire. Problém též může nastat v momentu nutnosti definování přesného seznamu potravin nebo jednotlivých složek, na které by se měla dodatečná daň vztahovat. Neexistují žádná kokrétní pravidla, a tak je strategie vytváření listu otázkou specifických charakteristik dané země (Freebairn, 2010). V selekci je klíčová i cenová elasticita poptávky obyvatel a míra substitučního či důchodového efektu. Záměr daní se může minout účinkem v situaci, kdy spotřebitelé z důvodů finančních úspor zaměňují zdaněné zboží jeho levnějšími a méně kvalitními substituty, které se mohou v dlouhodobém kontextu zobrazit na zdravotním stavu jedince. Pokud je snahou státu snížit konzumaci nezdravých potravin, měla by být poptávka po těchto produktech charakteristická vysokou elasticitou. Je-li naopak cílem daně zajistit co nejvíce finančních prostředků do státního rozpočtu, měla by být poptávková elasticita nízká (Leicester, Windmeijer, 2004). Volba strategie při tvorbě konceptu nových daní musí být rozvážně koncipována na míru konkrétní země. Je ovšem několik zemí Evropy, kde zavedení tučných daní bylo schváleno a v konečném důsledku disponují pozitivními dopady. Průkopníkem v zavádění tučných daní se stalo Dánsko, které se potýkalo s prevalencí obezity kolem 11 % dospělé populace (Douglas, 2010). Od 1. října 2011 došlo ke zdanění saturovaného tuku bez ohledu na jeho formu ve výši 25 % (Wilkins R., 2010). Konkrétně se jedná např. o máslo, mléko, maso a polotovary (Smed, 2012). Intervence proti obezitě proběhly v Dánku již v minulosti. V roce 2004 se zavedl zákaz trans tuků, které jsou obsaženy v řadě potravin běžné denní konzumace (jako sušenky, zmrzlina, pokrmy rychlého občerstvení atd.) a jsou zdraví škodlivé (McColl, 2009).
23
Ve Francii byla uzákoněna sazba daně ve výši 20,6 % na margarín, čokoládu a cukrovinky, rostlinný olej. Ostatní potraviny podléhají dani 5,5 %. Vláda Kanady daň uvalila pouze na nealkoholické nápoje, sladkosti a sendviče, které byly označeny na nezdravé pokrmy. Ceny ostatních potravin zůstaly daní nezměněny (Leicester, Windmeijer, 2004). Nezdravé potraviny na stejném principu zdanily i další evropské státy jako Maďarsko, Lotyšsko nebo Velká Británie (McColl, 2009). Ve Spojených státech jsou nejvyšší daně připsány nealkoholickým nápojům, a to v 34 státech ve výši 3,43 % v potravinových řetězcích a 4,02 % v automatech, cena slaných i sladkých sušenek byla zdražena sazbou 1,2 % v obchodech, avšak sazbou 3,13 % v automatech. 30 států odsouhlasilo zdražení cukrovinek, 29 států žvýkačky a pouze 15 států chipsy a jiné slané chuťovky (Powell, Chaloupka, 2009). Studie Rahkovsky a Gregory (2012) se zabývala efektivností zavádění dodatečných daní na zdraví škodlivé pokrmy ve srovnání s dotováním vhodných potravin. Účinnějším zásahem do volného fungování cen na trhu se prokázaly subvence potravin, které vedly k dosažení cílu, a to zvýšení konzumace zdraví prospěšných potravin.
Dotace zemědělcům Politika přidělování dotací či naopak uvalování dodatečných daní má zásadní vliv na rozhodování zemědělců o jejich produkci a chovu. Politické zásahy mohou být směřovány na technickou podporu pěstování. Jedná se zejména o dotace na hnojiva a zavlažovací systémy, veřejné financování zemědělského výzkumu, investice do infrastruktury. To napomáhá růstu produkce a dostupnosti cílových plodin (Hawkes, 2007). Další intervence do zemědělské oblasti probíhají formou přímých dotací na pěstování zvolených plodin, což vede k výraznému snížení ceny a tím se stávají veřejně dostupnějšími. Stanovení minimální ceny, kdy rozdíl mezi cenou danou a tržní je doplácen státem, je další realizovanou státní intervencí. Tento zásah do volného fungování trhu často vede k nadprodukci. Příkladem může být realizace tohoto zásahu Společnou zemědělskou radou EU, který vedl k přesycení trhu ovocem, zeleninou a máslem. Řešením byla redukce ovoce a zeleniny kompostováním, avšak pro máslo se zvolil proces dalšího prodeje za zredukovanou cenu do zpracovatelského průmyslu, což mělo v konečném důsledku vliv na 24
redukci obezity zcela opačný než byl původní záměr (Andreasson, Colliander, 1996). Dalším neefektivním případem je zkušenost USA ze 70. letech, kdy se vláda rozhodla pro subvencování pěstování kukuřice. Výsledkem byla obrovská nadprodukce, která vedla k novým objevům alternativního využití. Vznikl tak například kukuřičný sirup, který je levnějším substitutem cukru a je tak dodnes často, ve velkém rozsahu a v nespočtu variant používán jako sladidlo, což rozvoji obezity určitým dílem napomohlo (Pollan, 2003). Zemědělství lze dále finančně podpořit udělením veřejné zakázky, což zajistí jisté výnosy zemědělcům a zaroveň jistotu dostatečné produkce za nizké ceny při snadné dostupnosti (Hawkes, 2007). Negativním příkladem vládních zásahů je událost z Číny z roku 1985, jejíž následky byly vyhodnoceny jako zásadní v prevalenci obezity čínské populace. Stát zrušil cenové regulace a kvóty u vepřového masa, což napomohlo výraznému oživení trhu s masem, růstu produkce i samotné konzumace. Z aktuálních čínských zdravotních a výživových statistik byl rozsah konzumace živočišného tuku z červeného typu masa označen jako faktor přispívající k obezitě a kardiovaskulárním potížím v Číně (Fang, Fuller, 1998). Státní obchodní zemědělská politika je další variantou vlivu. Cílem je podpora domácího trhu, zisky domácích zemědělců a tím garance nízkých cen nutričně hodnotných plodin. Vliv může probíhat prostřednictvím zavádění cel, licencí, importních kvót, exportních pobídek či bariér. V posledních 30 letech se globálně podporuje spíše liberální fungování trhu (Hawkes, 2007).
2. 2. Lifestylový přístup Jeho jasně definovaným cílem je zlepšení stravovacích návyků populace a motivace k vyšší fyzické aktivitě. Tyto kroky má v kompetenci vláda, občanská sdružení i soukromý sektor, a to ve smyslu společenských nápravných programů a marketingových tahů přispívajících ke zviditelnění zdraví prospěšných aktivit (Sacks, Swinburn, 2009). Vize programů v rámci tohoto přístupu je docílit situace, kdy dostupnost zdravých potravin bude v zemi tou nejpřirozenější a nejdostupnější variantou, jak si obstarat potravu a nejběžnější volbou životního stylu bude co nejvýraznější podíl sportovních aktivit během dne a co nejméně času stráveného sedavou činností (Sacks, Swinburn, 2009).
25
Jedná se o intervence typu udělování příspěvků na kolektivní či individuální sportovní aktivity, ostraha parků, pěších zón, cyklistických stezek a dětských hřišť. K nápravě stravovacíh návyků může přispět edukce společnosti prostřednictvím přehledného značení složení potravin a jejich kalorických hodnot, kvůli kterým může mít zákazník jednoduchý přehled o složení i vydatnosti jeho celodenní stravy (Lobstein, Baur, 2004). Značením energetických hodnot jednotlivých pokrmů v restauracích a jejich vliv na rozhodování zákazníků zkoumala studie Wisdom a Downs (2010). Volba méně kalorického jídla se týkala spíše neobézních jedinců. Šetření prokázalo, že konzument si sice zvolil menu s kaloricky nižší denzitou, avšak v průběhu dne byla u řady jedinců evidována zvýšená konzumace a nadměrný kalorický příjem v potravě, což v závěru snížilo efektivitu realizované intervence ve snaze snížit prevalenci obezity. Směřování intervencí na děti probíhá formou úpravy jídelníčků ve školních jídelnách, eliminace či úplné odstranění automatů se sladkými sycenými nápoji ze školních zařízení a nahrazení zásobárnami s čistou vodou, zavádění automatů s mlékem a mléčnými výrobky do škol, rozšírění automatů a prodejních míst s BIO výrobky a s nutričně hodnotnými produkty (Lobstein, Baur, 2004). Realizací preventivních politik v ČR se zabývá Statní zdravotní ústav (SZÚ), který je příspěvkovou organizací Ministerstva zdravotnictví ČR. Zabývá se též přípravami národní zdravotní politiky pro ochranu a podporu zdraví obyvatelstva, provádí monitorování a výzkum vztahů životních podmínek a zdraví, kontroluje kvalitu poskytovaných služeb k ochraně veřejného zdraví. Prevence obezity u dětí i dospělých je jedním z bodů Národního programu zdraví.8 Na prevenci obezity se specializují následující činnosti: Motivaci k vyšší fyzické aktivitě by měl představovat program PŘIJMI A VYDEJ, který byl koncipován formou motivační soutěže v roce 2009. Smyslem bylo, aby si občané monitorovali svůj energetický příjem a výdej a výsledky z jednoho dne pak zaslali koordinátorům projektu. Výsledkem kampaně bylo oslovení cca. 1 milionu lidí, kteří se tak dozvěděli nejen o možnosti aktivní účasti v soutěži, ale i o správné výživové a pohybové
8
Státní zdravotní úřad [online]. 2012 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://www.szu.cz/
26
životosprávě. Přihláška s návodem k výpočtu zůstala osloveným lidem jako trvalý nástroj ke kontrole vlastní energetické bilance, což splnilo původně zamýšlený účel samotné akce (Kernová, 2009). Podobný charakter i úspěšný závěr měla soutěž HRAJEME O KILA, pořádaná v roce 2010 v kraji Jihomoravském, Vysočina a v hlavním městě Praha či soutěž S POHYBEM KAŽDÝ DEN v roce 2011. SZÚ též formou interaktivních programů a edukativních kampaní pořádaných v průběhu celého roku přispívá k nápravě socio - ekonomického prostředí pro snížení míry obezity. Jedná se o programy jako: Víš, co jíš?, Správnou výživou proti anorexii a bulimii, Pyramida zdravé výživy, Poznejte rizika svého životního stylu.9 Významnými subjekty, které mají možnost ve velkém rozsahu mířit své snahy a programy v prevenci obezity na společnost, jsou zdravotní pojišťovny. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP) je jedinou pojišťovnou, která na našem území provádí akce pro širokou veřejnost. Iniciativy ostatních pojišťoven jsou směřovány pouze na jejich vlastní klienty10. Velká část programů je zaměřená právě na boj s obezitou. Zde je jejich rešerše:
Žij zdravě V rámci tohoto programu vynakládá VZP již několikaletou systematickou snahu o osvětu české populace a o nápravu zdraví škodlivých návyků. Klub Žij zdravě má svůj internetový portál s řadou rad a doporučení pro širokou veřejnost. Členové klubu (členství je bezplatné, na základě registrace) mají možnost konzultací s odborníkem, účastní se tématických diskuzí a seminářů. K dispozici mají na internetovém portálu aplikaci „Můj deníček“, který kalkuluje příjem a výdej jedince, což umožňuje snadnou kontrolu své energetické bilance.11
9
Státní zdravotní ústav. Správná výživa [online]. 2011 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/spravna-vyziva 10
Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2011 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://vzp.cz/klienti/programy-prevence 11
Žij zdravě [online]. 2009 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://www.zijzdrave.cz
27
YesNeYes Program VZP je zaměřený výhradně na edukaci dětí o správném stravování. Probíhá v rámci škol na území celé České republiky. Vyškolení kuchaři ve spolupráci s nutričními terapeuty zábavnou formou předvádějí názornou ukázku vaření zdravého oběda ve školní jídelně. Snahou je přesvědčit mládež, že i zdravá jídla jsou pestrá a chutná, a docílit zařazení vhodných pokrmů do každodenního jídelníčku.12
Dny zdraví Akce probíhá celopošně na území České republiky a jejím cílem je poskytnout bezplatné orientační vyšetření účastníkům (zjištění hladiny cukru v krvi, cholesterolu, krevního tlaku, zjištění váhy a indexu BMI) a poukázat na případné disbalance s odkazem na postup další léčby. Vše je doprovázeno vysvětlením zásad vyvážené výživy (spolu s ukázkami) a sportovně zábavnými atrakcemi, které mají poukázat na kondiční stav zúčastněných.13
Program zdravý život Tento program je přístupný pouze pojištěncům VZP, starším 15 let. Po provedení registrace člen klubu sbírá body za různé aktivity, za které v konečném důsledku získá finanční podporu výši až 1500,- ročně na pohybové nebo rehabilitační aktivity. Pojištěnec je bodově ohodnocen za preventivní prohlídky u stomatologa, gynekologa, praktického lékaře, za darování krve, za snahu léčit závislost na tabáku, ale také za snahu snižovat obezitu, nadváhu a za provádění tělesné aktivity.14
12
YesNeYes [online]. 2010 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://www.yesneyes.cz/
13
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-05-03]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/programy-prevence/dny-zdravi 14
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-05-03]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/vyhody/financni-prispevky/zdravy-zivot/aktivity
28
Ze zbylých pojišťoven se alespoň v rámci svých klientů angažují do prevence obezity následující instituce: Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Snaží se motivovat pojištěnce ke sportu a zdravé životosprávě formou finančních příspěvků dětem na plavání (300,-), léčebný tělocvik (350,-) a na nákup vitamínových doplňků (200,-).15 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Klientům poskytuje plavání zdarma na smluvených místech po celé ČR a vydává seriál cvičení jako preventivní iniciativu.16 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Poskytuje pojištěncům příspěvek ve výši 1000,- při doložení proběhlé platby za permanentku na cvičení – např. fitness, plavání, aerobic, aquaerobic, kolektivní sport.17 Česká zdravotní průmyslová pojišťovna Uděluje dotace na lyžařský výcvik pro děti (1000,-), na plavání a saunu pro děti (500,-), zdarma poskytuje vitamínové balíčky. Vše je dostupné výhradně jen vlastním pojištěncům. V ČR v boji proti obezitě působí i další subjekty. Jsou to například občanská sdružení, neziskové organizace, nadace a fondy. Iniciativou těchto institucí se realizují programy:
Výživa hrou Autorem programu je nezávislá nadace Institut Danone, která působí v mnoha státech světa. Je určen předškolním dětem a žákům 1. - 5. ročníků základní školy. Zábavnou a srozumitelnou formou vysvětluje základy správné výživy. Skládá se z počítačového
15
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-05-03]. Dostupné z: http://www.vozp.cz/cs/Klient/preventivni_programy/ 16
Zdravotní pojišťovna Metal - aliance [online]. 2009 [cit. 2012-05-03]. Dostupné z: http://www.zpma.cz/
17
Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR [online]. 2012 [cit. 2012-05-03]. Dostupné z: http://www.zpmvcr.cz/pojistenci/vyhody-pro-pojistence/preventivni-programy/?id=36#balicky-top
29
programu na CD a pracovních listů pro 1. – 5. ročníky základních škol, které shrnují probranou látku. Výukový program „Výživa hrou aneb s Danem jíme zdravě“ získal v roce 2007 akreditaci od Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy. Jeho využití se tak rozšířilo i do běžné výuky na základních školách.18 Institut Danone též finančně podporuje iniciativy dalších institucí. Poskytl grant společnosti STOB, která využívá metody kognitivně - behaviorální psychoterapie při kurzech snižování nadváhy. Prostřednictvím těchto financí byl podpořen nejen výzkum zaměřený na míru efektivity této metody, ale i vznik metodologie pro lektory těchto kurzů.19 Paradoxně aktuálním inciátorem snah v boji proti obezitě je i fast - foodový řetězec The Subway, který vytvořil kampaň s heslem: „Krmte je lépe.“. Byly vytvořeny odpadkové koše, které byly umístěny zejména v nákupních centrech, dále pak i v parcích, ve školách a na frekventovaných veřejných místech ve městech po celém světě. Cílem je upozornit obyvatele na jejich vlastní stravovací návyky a na potraviny, které kupují svým dětem.20 Obr. 1: Kampaň fast - foodového řetězce The Subway proti obezitě: Feed them better.
18
Výživa hrou [online]. 2012 [cit. 2012-05-04]. Dostupné z: http://www.vyzivahrou.cz/
19
Danone institut [online]. 2012 [cit. 2012-05-04]. Dostupné z: http://www.institut-danone.cz/cz/programypro-verejnost/kurzy/ 20
Ads of the world [online]. 2012 [cit. 2012-05-04]. Dostupné z: http://adsoftheworld.com/media/outdoor/subway_childrens_obesity_awareness_feed_them_better?size=_orig inal
30
Zdroj: www.adsoftheworld.com
Primární snahou výše zmiňovaných iniciátorů preventivních programů je s velkou pravděpodobností zaujat širokou veřejnost svým odpovědným přístupem k životnímu stylu zákazníků a tím se v podstatě v „lepším světle“ zapsat do jejich podvědomí. Otázkou zůstává, zda-li to zákazníky přivede skutečně k přehodnocení svého stravování a životního stylu nebo naopak projeví své sympatie k projektu dalším a dalším nákupem ať už v občerstvení The Subway nebo některou ze sladkostí společnosti Danone.
2. 3. Zdravotnický přístup Tento přístup má pole působnosti zejména ve zdravotnických zařízení. Je realizován lékaři, zdravotníky a soukromými zdravotními pracovníky. Prioritním cílem je náprava zdravotního stavu jedince a jeho budoucí motivace. Probíhá zejména během lékařských vyšetření a pravidelných preventivních prohlídek. Tento intervenční směr není v takovém rozsahu primárně zaměřen na prevenci (čímž jsou specifické předešlé dva směry), ale spíše se zabývá léčbou a minimalizací již existujících problémů plynoucích z nadbytečné tělesné hmotnosti (Sacks, Swinburn, 2009). Zlepšení v této oblasti mohou probíhat díky edukaci samotných lékařů a zdravotních pracovníků. Pravidelné vzdělávací lékařské kongresy jsou pořádány pod záštitou České pediatrické společnosti (ČLS JEP), Odborné společnosti praktických dětských lékařů (ČLS JEP) či Českou obezitologickou společností (ČOS).21 Vzhledem k rozmanitosti a pestrosti způsobů, jak realizovat intervence v boji proti obezitě, vyvstala u tvůrců politik prevence obezity otázka, který z výše popsaných přístupů považuje široká veřejnost za smysluplný a je ochotna se podílet vlastní iniciativou v jejich realizaci a rozvoji (Suggs, McIntyre, 2010). Ze studie, ve které byly zahrnuty pouze členské státy Evropské unie, překvapivě vyplynulo, že evropané se relativně v názoru účinnosti realizovaných politik shodují, a to i přes značné rozdíly v kulturním pojetí výživy a fyzické aktivity jednotlivých států. Dále pak ani odlišné míry prevalence obezity a rozdílné právní, politické a ekonomické charakteristiky nezpůsobily názorovou různorodost napříč Evropou. Tento fakt, vyplývající z šetření v rámci studie Suggs a
21
Česká pediatrická společnost [online]. 2011 [cit. 2012-04-23]. Dostupné z: http://www.pediatrics.cz/
31
McIntyre v roce 2010, se stal motivačním impulzem k realizaci více preventivních programů na mezinárodní úrovni. Evropská společnost považuje za nejvíce perspektivní edukaci a komunikaci s rodiči obézních dětí, dále pak shlédávají přínosnými kampaně zaměřené na děti a jejich správné stravovací návyky a snahy zintenzivnit fyzické aktivity v rámci školního vyučování. Výrazně menší souhlas byl evidován u politik jako nastavení tučných daní, povinnost zdravotních varovných zpráv v prodejnách rychlého občerstvení či zákaz reklamy (Suggs, McIntyre, 2010).
32
3. PŘÍPADOVÁ STUDIE: LÁZEŇSKÉ ZAŘÍZENÍ BLUDOV PRO LÉČBU DĚTSKÉ OBEZITY Vedle léků a chirurgických zákroků akutních případů obezity je další možný způsob léčby lázeňská léčba. Ve své případové studii se zaměřím na lázeňské zařízení Bludov, které realizuje pobyty zaměřené přímo na léčbu dětské obezity. Pobyt v lázních je na doporučení pediatra a je hrazen pojišťovnou. V rámci něj probíhá kompletní edukace dětí o zásadách zdravého stravování a vyvážené pohybové aktivitě. Lázně Bludov je jedno z mála zařízení, které se přímo specializuje na léčbu dětské obezity. Jejím hlavním cílem je naučit dítě a jeho nejbližší rodinu zásadám správné životosprávy, do budoucna si tyto návyky osvojit a udržet si optimální tělesnou hmotnost. Při nástupu dítěte do lázní je stanoven cílový úbytek a individuální léčebný plán. Děti se váží dvakrát týdně. Úbytek tělesné hmotnosti pacientů s dětskou obezitou činí za 4 – 5 týdenní pobyt průměrně 7 – 8 % ze vstupní váhy. Základním pilířem léčby je vytvoření pohybového programu a vyváženého jídelníčku. Pomocí přednášek a besed s nutričním terapeutem a pohovorů s psychologem jsou děti pozitivně motivovány, zlepšuje se jejich postoj k jídlu, pohybovým aktivitám i k vlastnímu tělu. Získávají sebedůvěru a optimistický pohled na život.22
22
Lázně Bludov [online]. 2012 [cit. 2012-05-04]. Dostupné z: http://lazne-bludov.cz/lecba-hrazenazdravotni-pojistovnou/pro-deti/detska-obezita.htm
33
Přehled úbytků tělesné hmotnosti dětí a dalších změn měřených ukazatelů v různých věkových skupinách v roce 2011 je evidentní v následující tabulce. Obr. 2: Výsledky léčby dětí po pobytu v lázních Bludov.
Zdroj: Vlatní zpracování dat z lázní Bludov.
Nákladovost těchto intervencí v časové řadě posledních 4 let je následující: Obr. 3: Nákladovost lázeňské léčby obezity v lázních Bludov
Rok
Počet dětí s obezitou
Průměrné náklady na 1 dítě
Průměrné příjmy na 1 dítě
Náklady za rok celkem
Příjmy za rok celkem
Zisk zařízení
2008
526
17.050,-
21.338
8.968.591,-
11.224.016,-
2.255.425,-
2009
666
21.539,-
22.843,-
14.345.071,-
15.213.558,-
868.487,-
2010
642
17.498,-
22.889,-
11.233.718,-
14.695.000,-
3.461.282,-
2011
590
20.107,-
22.458,-
11.863.627,-
13.250.232,-
1.386605,-
Zdroj: Vlatní zpracování dat lázeňského zařízení Bludov.
34
Náklady zahrnují spotřebu materiálu včetně léků, laboratorních vyšetření a zdravotnických potřeb. Dále spotřebu elektřiny, plynu, vody, náklady na opravy a údržbu. Výdaje na kulturu, vybavení dětských oddělení, mzdové náklady, zákonné sociální a zdravotní pojištění, odpisy dlouhodobého hmotného i nehmotného majetku a ostatní provozní náklady. Příjmy zařízení zde představují pouze platby od zdravotních pojišťoven, které ze svých finančních prostředků plně hradí pobyt v lázních Bludov. Pro srovnání analýzy nákladové efektivnosti léčby obezity již v dětství je nutné vykalkulavat přímé náklady obezity, které vznikají u dospělého obézního jedince, spolu s celou řadou nákladů nepřímých. Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále VZP), svým rozsahem největší instituce tohoto typu na území České republiky, eviduje ve svých výkazech nákladovost léčby jednotlivých diagnóz. Následující zpracovaná data jsou získána z kalkulací VZP pro rok 2010. Přímé náklady na léčby obezity jsou ve výši 80.499.000 Kč na léčbu 28 057 pojištěnců. Náklad obezity na jednoho pacienta tedy činí přibližně 2.900 Kč. Vedle přímých nákladů plynoucích z nadměrné hmotnosti vyvstává celá řada nepřímých, které celkovou nákladovost léčby obezity přesouvají do vyšších částek (Consultation, 2000). Obezita se například významně podílí na vzniku hypertenze, a to zhruba 75 % (Consultation, 2000). V České republice je náklad léčby hypertenze ve výši 1.292.742.000 Kč pro počet 1 228 582 unikátních pacientů.23 Z toho vyplývá, že tento jeden z mnoha nepřímých nákladů léčby obezity je ve výši cca. 800 Kč na pacienta. Vznik cukrovky druhého typu je podmíněn nadměrnou váhou u žen v rozsahu 64 % a u mužů až 74 % (Consultation, 2000). Nákladovost léčby tohoto onemocnění v roce 2010 byla 2.320.794.000 Kč pro 514 091 pacientů. Jeden ošetřený muž tedy znamená nepřímý náklad obezity 3.340 Kč a žena 2.890 Kč.
23
Ročenka VZP, 2010
35
Studie Chen a Bai (2006) dokazuje, že ischemické nemoci srdeční vznikají u žen z 95 % v důsledku obezity a z 41 % u mužů. Následná nákladovost léčby je v ČR 3.179.857.000 Kč na počet 497 133 unikátních ošetřených pacientů.24 Výdaje na jednoho nemocného jsou tedy přibližně u ženského pohlaví 6.000 Kč a u mužů 2.600 Kč. WHO ve své studii z roku 2003 prokázala, že obezita se podílí 30% na vzniku určitých typů karcinomů. U žen i mužů jsou to odlišné druhy, jak dokazuje výše zmiňovaná studie Hainer a Kunešová (2003). Součet nákladů léčby těchto konkrétních typů rakoviny vychází dle údajů VZP na 3.852.290.000 Kč na celkem 183 665 pacientů.25 Vzhledem k podílu, kterým se obezita podílí na vzniku tohoto onemocnění, vzniká další z mnoha nepřímých nákladů obezity ve výši 6.290 Kč. Dietz svojí studií z roku 1998 přináší poznatek, že samotná obezita se podílí na vzniku cévních a mozkových příhod v rozsahu 11 % u mužů a 14 % u žen. V České republice je náklad léčby této diagnózy ve výši 5.068.162.000 Kč při počtu 697 230 případů. Tato suma v sobě zahrnuje i finančně nákladnou rehabilitaci po zákroku. Nepřímý náklad obezity na jednoho pacienta s cévní či mozkovou příhodou představuje dle mých kalkulací částku 1000 Kč na muže a 800 Kč na ženu. Výraznou část nepřímých nákladů představují ušlé mzdy pracovníků z důvodu zkrácené délky života důsledkem obezity. Studie Fontaine a Redden (2003) se vyjádřením délky zkráceného života zabývá. Šetření rozdělilo zkoumaný vzorek obézních jedinců podle věku, BMI, rasy a pohlaví. U skupiny 20 – ti letých obézních mužů s vysokým stupněm obezity (BMI vyšší než 45) byla prokázána ztráta 13 let života (při předpokládané době dožití 78 let to představovalo pokles doby života o 22%). U žen ve stejné věkové kategorií i BMI relaci je prokázáno zkrácení života o 8 let. Je pro ně předpokládána délka dožití 81 let, výsledek tedy představuje snížení o 13%. Vyjádření přesné výše nákladů obezity jako součet jejích přímých a nepřímých nákladů je velmi obtížné. Je to z důvodu nedostatku dat, nepřesnosti jejich vyjádření a velmi
24
Ročenka VZP, 2010
25
Ročenka VZP, 2010
36
obtížného definování konkrétních dopadů obezity, které jsou u jednotlivců velmi individuální. Pro představu, suma výše vykalkulovaného zlomku nákladů spojených s obezitou na roční léčbu jednoho jedince je zhruba 16. 930 Kč pro mužské pohlaví a 19.680 Kč pro ženu. Dané náklady jsou avšak vynákládány řadu let a náklady léčby konkrétního onemocnění jsou s postupem času zvyšovány o další náklady, které vyvstávají s postupnou komorbiditou obezity. Jak vyplývá z výstupních tělesných hodnot pacientů, náklady lázeňské léčby obezity u dětí jsou efektivně využity pro snížení hmotnosti a samotné prevalence obezity. Uvedená data vypovídají o hmotnostním úbytku pouze v krátkém časovém horizontu, avšak edukace a proces motivace v průběhu léčby má pozitivní účinky na jedince v budoucím vývoji tělesné hmotnosti.26 Přesná evidence dlouhodobého vývoje již v datech lázní Bludov chybí. Následovná odpovědnost za zdravotní stav obézího jedince po pobytu v lázních přechází na pediatrického lékaře. Úspěchy již v raném věku lze předejít výše zmiňovaným přímým i nepřímým nákladům léčby obezity v dospělosti. Provedené kalkulace dokazují, že součet nákladů spojených s obezitou dospělého jedince (jejich množství a různorodost) je vyšší než náklady na léčbu obezity u dítěte, které jsou zhruba 20 000 Kč a disponují účinností a pozitivními vlivy. Což je jedno z mnoha odůvodnění, proč by prevence obezity již v dětském věku neměla být
opomíjena
a
naopak
se
pracovalo
26
na
jejím
soustavém
prohlubování.
Lázně Bludov [online]. 2012 [cit. 2012-05-04]. Dostupné z: http://lazne-bludov.cz/lecba-hrazenazdravotni-pojistovnou/pro-deti/detska-obezita.htm
37
ZÁVĚR Konkrétní příklad léčby obezity v dětském věku v lázeňském zařízení Bludov na základě své efektivnosti a nákladovosti naznačuje, že prevence obezity v dětství může být účinným řešením ve snaze snížit prevalenci obezity. Edukace a programy zaměřené na zlepšení stravovacích návyků i samotné životosprávy v raném věku jsou optimálním nástrojem pro rozvoj zásad zdravého stylu života do jejich každodenních činností v dlouhodobém horizontu, které následně mohou předávat svému okolí i dalším generacím. Vznik obezity u dítěte je podmíněn působením řady vnitřních i vnější
faktorů.
Zodpovědné chování žen během těhotenství a svědomitý přístup matek ke stravovaní dítěte v raném věku jsou důležitými komponenty prevence obezity. Pozitivní vliv na snížení tělesné hmotnosti dítěte má též participace rodiny a blízkého okolí na léčbě a celkově proaktivní přístup široké veřejnosti k prevenci obezity jako například odpovědný přístup tvůrců reklam a marketingových strategií mířených na dětskou část populace. Prevence dětské obezity v České republice není opomíjena a v posledních letech vznikla celá řada nových iniciativ pro boj proti obezitě, které ovlivnily uvažování a vnímání široké veřejnosti o dané problematice. Pomohly samotným postiženým i jejich blízkému okolí a motivovaly k dalším nápravám a zlepšením. Avšak jejich přímé dopady, které by bylo možné zachytit ve statických tabulkách a prezentovat tak jejich úspěšnost v konkrétních datech, chybí nebo nebyly doposud evidovány. Možných způsobů boje proti obezitě je celá řada (Sacks, Swinburn, 2009) a v ČR jim věnuje pozornost stále více subjektů. Významným iniciátorem snah je Státní zdravotní ústav, dále pak pojišťovny s polem působnosti v ČR , soukromé subjekty, lékaři a lékárníci. I přes nákladovost a organizační složitost vzniká v ČR stále více programů a iniciativ pro prevenci dětské obezity a teoreticky byla jejich účinnost prokázána v řadě rozsáhlých studiích (Suggs, McIntyre 2010 / Sacks, Swinburn, 2009 / Kuraanyika, Jeffery, 2002). Dalším rozšířením prevence dětské obezity v budoucnu by mohly být edukativní programy zařazené přímo do výukových osnov žáků základních či středních škol pro rozšíření povědomí o závažnosti obezity mezi dětmi a dospívajícími. Byl by to možný způsob redukce psychosociálních dopadů obezity a též varovný signal pro děti a dospívající o důležitosti péče o svůj zdravotní stav. Významné je též zaměřit iniciativy na rodinu, jelikož 38
právě zde dítě získává své stravovací návyky a zásady životního stylu. Proto programy určené pro rodiny s obézním dítětem by mohly napomoci ke snížení rozsahu obezity. V rámci těchto iniciativ by si celá rodina mohla vyzkoušet společně žít pod dohledem odborníků dle doporučených zásad a následovně si tyto zkušenosti přenesli do domácností a zakomponovali je do každodenního života, což by v dlouhodobém časovém horizontu mohlo pozitivně působit na společnost a snížení prevalence dětské obezity.
39
LITERATURA Andreasson, S., S. Colliander, et al. (1996). "Health impact assessment of the EU common agricultural policy." Sweden: National Institute of Public Health: 1-84. Béderová A., Obezita a tuky, [online], [cit. 2012-03-26], dostupný z WWW: < http://www.ruvzba.sk/poradne/Obezitatuky.pdf> Bhattacharya, J. and M. K. Bundorf (2009). "The incidence of the healthcare costs of obesity." Journal of health economics 28(3): 649-658. Bhattacharya, J. and N. Sood (2011). "Who pays for obesity?" Journal of Economic Perspectives 25(1): 139. Branca, F., H. Nikogosian, et al. (2007). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: summary, World Health Organization. Braunerová, MUDr. Radka, Ph.D., a Doc. MUDr. Vojtěch, CSc. HAINER. Obezita – diagnostika a léčba v praxi. Www.medicinapropraxi.cz [online]. 2010, roč. 2010, č. 7 [cit. 2012-04-28]. Dostupný z WWW: Bray, G. A. (2004). "The epidemic of obesity and changes in food intake: the Fluoride Hypothesis." Physiology & behavior 82(1): 115-121. Canning, H. and J. Mayer (1966). "Obesity‚Äîits possible effect on college acceptance." New England journal of medicine 275(21): 1172-1174. Cawley, J. (2004). "The impact of obesity on wages." Journal of Human Resources 39(2): 451-474. Cawley, J. and C. Ruhm (2011). The economics of risky health behaviors, National Bureau of Economic Research. Consultation, W. (2000). "Obesity: preventing and managing the global epidemic." World Health Organization technical report series(894). Crosnoe, R. (2007). "Gender, obesity, and education." Sociology of education 80(3): 241260. Daniels, S. R. (2006). "The consequences of childhood overweight and obesity." The future of children: 47-67. Dolinoy, D. C., J. R. Weidman, et al. (2006). "Maternal genistein alters coat color and protects Avy mouse offspring from obesity by modifying the fetal epigenome." Environmental health perspectives 114(4): 567. Douglas, Robb. World Obesity Stats – 2010 and Beyond. In: Hive health media [online]. 2010 [cit. 2012-04-22]. Dostupný z WWW: 40
Fang, C. and F. Fuller (1998). "Feed-grain consumption by traditional pork-producing households in China." Iowa State University Center for Agriculture and Rural Development Staff Report. Fialová, J (2010), Výzkum vlivu reklamy na stravovací návyky dětí In: www.ped.muni.cz/z21 [online]. 2010 [cit. 2012-04-22]. Dostupný z WWW: http://www.ped.muni.cz/z21/knihy/2011/36/36/texty/cze/fialova.pdf Fontaine, K. R., D. T. Redden, et al. (2003). "Years of life lost due to obesity." JAMA: the journal of the American Medical Association 289(2): 187-193. Freebairn, J. (2010). "Taxation and Obesity?" Australian Economic Review 43(1): 54-62. Goldemund, MUDr. Karel, CSc. Obezita a metabolický syndrom. Pediatrie pro praxi [online]. 2003, roč. 2003, č. 1 [cit. 2012-03-26]. Dostupný z WWW: Gordon-Larsen, P., L. S. Adair, et al. (2007). "Maternal Obesity Is Associated With Younger Age at Obesity Onset in US Adolescent Offspring Followed Into Adulthood* &ast." Obesity 15(11): 2790-2796. Gortmaker, S. L., A. Must, et al. (1993). "Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood." New England journal of medicine 329(14): 1008-1012. Hainer, Vojtěch. Základy klinické obezitologie. Praha: GRADA, 2011. ISBN 978-80-2473252-7. Hainer, V., Kunešová, M. Obezita – léčba. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Zentiva, 2003. reg.č. o/095/069 Haslam DW, James WP (2005). "Obesity". Lancet 366 (9492): 1197–209. Hawkes, C. (2007). "Promoting healthy diets and tackling obesity and diet-related chronic diseases: What are the agricultural policy levers?" Food &# 38; Nutrition Bulletin 28(Supplement 2): 312S-322S. Henderson, R. M. (2005). "The bigger the healthier: Are the limits of BMI risk changing over time?" Economics & Human Biology 3(3): 339-366. Hoppenbrouwers et al. (2007). Prevention of overweight and obetsity: Guideline for school health care, [online], [cit. 2012-04-26]. Dostupný z WWW:<www.eusuhm.org/bestanden/COOP%20guideline%20text.pdf> Chen, H. J., C. H. Bai, et al. (2006). "Influence of metabolic syndrome and general obesity on the risk of ischemic stroke." Stroke 37(4): 1060-1064. Christakis, N. A. and J. H. Fowler (2007). "The spread of obesity in a large social network over 32 years." New England journal of medicine 357(4): 370-379.
41
Jirkovská A., Havlová V., Dieta pro diabetiky tradičně i netradičně. 3. vyd. Praha: Svaz diabetiků České republiky, 1999. ISBN 8023863150. Kernová, Přijmi a vydej. In: Státní zdravotní ústav [online]. 2009 [cit. 2012-05-22]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/prijmi-a-vydej-kampan Kimm, S. Y. S. and E. Obarzanek (2002). "Childhood obesity: a new pandemic of the new millennium." Pediatrics 110(5): 1003-1007. Krauss, R. M., M. Winston, et al. (1998). "Obesity: impact on cardiovascular disease." Circulation 98(14): 1472-1476. Kunešová M., Obezita. In: Www.svl.cz [online]. 2005 [cit. 2012-03-28], Dostupný z WWW: Kunešová M., Obezita – diagnostika , [online], [cit. 2012-03-27], dostupný z WWW: <www.cls.cz/dokumenty2/os/t171.rtf> Kytnarová J. (1998), Prostá obezita u dětí, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, [online], [cit. 2012-03-26], dostupný z WWW: <www.cls.cz/dokumenty2/os/t172.rtf> Láchová, Daňková, Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR. In: Www.uzis.cz [online]. Praha, 2011 [cit. 2012-04-26]. Dostupné z: www.uzis.cz/system/files/70_10.pdf Laitinen, J., C. Power, et al. (2002). "Unemployment and obesity among young adults in a northern Finland 1966 birth cohort." International Journal of Obesity 26(10): 1329-1338. Leicester, A. and F. Windmeijer (2004). "The'fat tax': economic incentives to reduce obesity." Malnick, S. and H. Knobler (2006). "The medical complications of obesity." Qjm 99(9): 565-579. Masopust J., OBEZITA jako nemoc [online], ,Ústav klinické biochemie a patobiochemie, [cit. 2012-04-17], dostupný z WWW: <www.pojivo.cz/cz/wp-content/uploads/.../Obezitajako-nemoc-4.pdf> McColl, K. (2009). " Fat taxes and the financial crisis." The Lancet 373(9666): 797-798. Mytton, O., A. Gray, et al. (2007). "Could targeted food taxes improve health?" Journal of Epidemiology and Community Health 61(8): 689-694. Nishida, C., R. Uauy, et al. (2004). "The joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: process, product and policy implications." Public health nutrition 7(1A; SPI): 245-250. Oken, E. and M. W. Gillman (2003). "Fetal origins of obesity." Obesity 11(4): 496-506.
42
Pastucha, Dalibor. Pohyb v terapii a prevenci dětské obezity. Praha: GRADA, 2011. ISBN 978-80-247-4065-2. Paul, R. J. and J. B. Townsend (1995). "Shape up or ship out? Employment discrimination against the overweight." Employee Responsibilities and Rights Journal 8(2): 133-145. Philipson, T. J. and R. A. Posner (1999). The long-run growth in obesity as a function of technological change, National Bureau of Economic Research. Pickett, K. E., S. Kelly, et al. (2005). "Wider income gaps, wider waistbands? An ecological study of obesity and income inequality." Journal of Epidemiology and Community Health 59(8): 670-674. Pingitore, R., B. L. Dugoni, et al. (1994). "Bias against overweight job applicants in a simulated employment interview." Journal of Applied Psychology; Journal of Applied Psychology 79(6): 909. Pollan, Michael. The (Agri)Cultural Contradictions Of Obesity. The New York times [online]. 2003, 12. 10. 2003 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: Powell, L. M. and F. J. Chaloupka (2009). "Food prices and obesity: evidence and policy implications for taxes and subsidies." Milbank Quarterly 87(1): 229-257. Power, C. and B. J. M. H. Jefferis (2002). "Fetal environment and subsequent obesity: a study of maternal smoking." International Journal of Epidemiology 31(2): 413-419. Procházka, J., Zdraví, daně a potraviny. Když vše souvisí se vším. Vláda České republiky [online]. 2012 [cit. 2012-05-01]. Dostupný z WWW: http://www.vlada.cz/cz/ppov/ekonomicka-rada/clanky/jan-prochazka-zdravi--dane-apotraviny--kdyz-vse-souvisi-se-vsim-92901/ Rahkovsky, I. and C. A. Gregory (2012). "Food prices and blood cholesterol." Economics & Human Biology. Ravussin, E. and C. Bogardus (1992). "A brief overview of human energy metabolism and its relationship to essential obesity." The American Journal of Clinical Nutrition 55(1): 242S-245S. Richardson, S. A., N. Goodman, et al. (1961). "Cultural uniformity in reaction to physical disabilities." American Sociological Review: 241-247. Roberto, C. A., J. Baik, et al. (2010). "Influence of licensed characters on children's taste and snack preferences." Pediatrics 126(1): 88-93. Sassi F., Obesity and the Economics of Prevention: Fit not Fat [online]. 2010 [cit. 2012-0415]. ISBN ISBN: 978-92-64084865. Dostupný z WWW: http://www.oecd.org/document/31/0,3746,en_2649_33929_45999775_1_1_1_1,00.htm
43
Silventoinen, K., B. Rokholm, et al. (2009). "The genetic and environmental influences on childhood obesity: a systematic review of twin and adoption studies." International Journal of Obesity 34(1): 29-40. Smed, S. (2012). "Financial penalties on foods: the fat tax in Denmark." Nutrition Bulletin 37(2): 142-147. Svačina, Š. Jak na obezitu a její komplikace. Praha: GRADA, 2008. ISBN 978-80-2472395-2. Svačina, Š. Obezita a diabetes. Praha: MAXDORF, 2000. 307 s. ISBN 80-85800-43-8 Swinburn, B. A. (2008). "Obesity prevention: the role of policies, laws and regulations." Australia and New Zealand health policy 5(1): 12. Suggs, L. S. and C. McIntyre (2010). "European Union public opinion on policy measures to address childhood overweight and obesity." Journal of Public Health Policy 32(1): 91106. Taylor, V. H., R. S. McIntyre, et al. (2012). "Beyond pharmacotherapy: understanding the links between obesity and chronic mental illness." Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie 57(1): 5. Torres, S. J. and C. A. Nowson (2007). "Relationship between stress, eating behavior, and obesity." Nutrition 23(11-12): 887-894. Urbanová Z., Můžeme ovlivnit obezitu v dětství?. Pediatrie pro praxi [online]. 2008, 9(3) [cit. 2012-04-21]. Dostupný z WWW: <www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/04/06.pdf> Vítek, Doc. MUDr. Libor, Ph.D., MBA. Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2247-4. Von Kries, R., B. Koletzko, et al. (1999). "Breast feeding and obesity: cross sectional study." Bmj 319(7203): 147-150. Wang, Y. and T. Lobstein (2006). "Worldwide trends in childhood overweight and obesity." International Journal of Pediatric Obesity 1(1): 11-25. WHO, Ženeva, 2003, Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases, [online], [cit. 2012-03-28], dostupný z WWW: Wildová O., Z historie obezity, Praha, 2007, [online], [cit. 2012-03-26], dostupný z WWW: < http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=7439&s_rub=121&s_sv> Wilkins R., Danes impose 25% tax increases on ice cream, chocolate, and sweets to curb disease. Www.bmj.com [online]. 2010, č. 341 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: Wilkinson, R. G. (2006). "The impact of inequality." Social Research: An International Quarterly 73(2): 711-732. 44
Wisdom, J., J. S. Downs, et al. (2010). "Promoting healthy choices: information versus convenience." American Economic Journal: Applied Economics 2(2): 164-178. Young, L. R. and M. Nestle (2002). "The contribution of expanding portion sizes to the US obesity epidemic." Journal Information 92(2).
I NTERNETOVÉ
ZDROJE
Accelerating Progress in Obesity Prevention: Solving the Weight of the Nation. In: Institute of medicine of the national academies [online]. 2012 [cit. 2012-04-10]. dostupný z WWW: http://www.iom.edu/Reports/2012/Accelerating-Progress-in-ObesityPrevention.aspx Ads of the world [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupné z: http://adsoftheworld.com/media/outdoor/subway_childrens_obesity_awareness_feed_them _better?size=_original Česká pediatrická společnost [online]. 2011 [cit. 2012-04-25]. Dostupný z WWW: http://www.pediatrics.cz/ Český statistický úřad [online]. 2012 [cit. 2012-05-23]. Dostupný z WWW: http://www.czso.cz/csu/csu.nsf/informace/cpmz030912.doc Danone institut [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupný z WWW: http://www.institutdanone.cz/cz/programy-pro-verejnost/kurzy/ Evropský den obezity [online]. 2010 [cit. 2012-04-12]. Dostupný z WWW: http://cz.obesityday.eu/EDO-V-cESKe-REPUBLICE European Obesity Day [online]. 2011 [cit. 2012-04-12]. Dostupný z WWW: www.obesityday.eu FTC Report Sheds New Light on Food Marketing to Children and Adolescents. In: Federal trade commision [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupný z WWW: http://www.ftc.gov/opa/2008/07/foodmkting.shtm Lázně Bludov [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupný z WWW: http://lazne-bludov.cz/ Lázně Bludov [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupný z WWW:http://laznebludov.cz/lecba-hrazena-zdravotni-pojistovnou/pro-deti/detska-obezita.htm Obezita, Česká obezitologická společnost ČLS JEP, [online], Praha 2005, [cit. 2012-0325], dostupný z WWW: <www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Obezita.pdf> Obezita- přehled teoretických poznatků, [online], [cit. 2012-03-28], dostupný z WWW: < is.muni.cz/th/128121/lf_b/Obezita.pdf>
45
Ročenka VZP pro rok 2010, [online], 2010 [cit. 2012-05-12], dostupný z WWW z: < http://www.vzp.cz/o-nas/dokumenty/rocenky> Státní zdravotní úřad [online]. 2012 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: http://www.szu.cz/ Státní zdravotní ústav, Správná výživa [online]. 2011 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/spravna-vyziva The PolMark Project. In: International association for the study of obesity [online]. 2010 [cit. 2012-04-22]. Dostupný z WWW: http://www.iaso.org/policy/euprojects/polmarkproject/ The Global Epidemic, IASO/IOTF analysis (2010), , [online], UK 2010, [cit. 2012-04-15], dostupný z WWW: Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2011 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: http://vzp.cz/klienti/programy-prevence Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: http://www.vzp.cz/klienti/programy-prevence/dny-zdravi Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: http://www.vzp.cz/klienti/vyhody/financni-prispevky/zdravyzivot/aktivity Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: http://www.vozp.cz/cs/Klient/preventivni_programy Výživa hrou [online]. 2012 [cit. 2012-04-25]. Dostupný z WWW: http://www.vyzivahrou.cz/ World Obesity Stats – 2010 and Beyond. In: Hive health media [online]. 27. 9. 2010 [cit. 2012-04-02]. dostupný z WWW: http://www.hivehealthmedia.com/world-obesity-stats2010 YesNeYes [online]. 2010 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: http://www.yesneyes.cz/ Zdravotní pojišťovna Metal - aliance [online]. 2009 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: http://www.zpma.cz/ Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR [online]. 2012 [cit. 2012-04-24]. Dostupný z WWW: http://www.zpmvcr.cz/pojistenci/vyhody-pro-pojistence/preventivniprogramy/?id=36#balicky-top Žij zdravě [online]. 2009 [cit. 2012-04-23]. Dostupný z WWW: http://www.zijzdrave.cz
46
