obezitologie
DOPORUČENÝ POSTUP PREVENCE A LÉČBY DĚTSKÉ OBEZITY RECOMMENDATION FOR PREVENTION AND TREATMENT OF CHILDHOOD OBESITY LIDKA LISÁ, JITKA KYTNAROVÁ, FRANTIŠEK STOŽICKÝ, BOHUSLAV PROCHÁZKA, JANA VIGNEROVÁ, OPONENTI: DOC. MUDr. MARIE KUNEŠOVÁ, CSc. , DOC. MUDr. VOJTĚCH HAINER, CSc., DOC. RNDr. PAVEL BLÁHA, CSc., PROF. MUDR. JANA PAŘÍZKOVÁ, DrSc., MUDr. BOŽENA KALVACHOVÁ, CSc., MUDr. DANA MÜLLEROVÁ, PhD., PRIM. MUDr. JANA VAŠÍČKOVÁ, PRIM. MUDr. VÁCLAV MILÁČEK, MUDr. JANA MATĚJKOVÁ, MUDr. VLASTA SVOBODOVÁ, MUDr. JARMILA JAHODOVÁ, MUDr. MARTIN MATOULEK, PhD., PHDR. IVA MÁLKOVÁ, CSc. SOUHRN Globální epidemie obezity se týká i české populace. Zasedání ministrů zdravotnictví v Istanbulu v roce 2006 přijalo Evropskou chartu o obezitě, ve které je zdůrazněna zvyšující se prevalence nadváhy a obezity u dětí a potřeba její prevence a léčby. Měření tělesného složení českých dětí ukázalo nárůst prevalence závažných typů obezity a časnější nástup počátku nadváhy. Velmi dobře známé jsou následky obezity, patří k nim především metabolické změny (dyslipidemie, inzulinová rezistence), hypertenze, ortopedické a psychologické problémy. Velmi důležitá je prevence a sledování dětí s nadváhou a obezity podle třístupňového systému – praktickými lékaři pro děti a dorost, specialisty-obezitology a v centrech ve fakultních nemocnicích. Klíčová slova: nadváha a obezita v dětství, prevence, třístupňová péče pediatrů SUMMARY Global epidemy of obesity has concerned recently Czech Republic as well. European Charter on Obesity accepted by Ministers of Health during WHO ministerial conference in Istanbul in November 2006 stressed out the growing prevalence of childhood obesity and need of action. Body composition measurements of Czech children showed the increasing prevalence of more serious obesity and the earlier onset of adiposity rebound. The well known consequences of obesity include metabolic changes(dislipidemia, insulin resistance), hypertension , orthopaedic and psychological problems. Very important is prevention and follow-up of overweight and obesity by three degrees of pediatricians´ care including care by pediatricians, specialists-obesitologists and centres at faculty hospitals. Key words: overweight and obesity in childhood, prevention, three degrees of pediatricians´care
Doporučené postupy byly předloženy výborům: Česká pediatrická společnost a její pracovní skupiny, Společnost praktických dětských lékařů, Česká společnost dorostového lékařství, Česká obezitologická společnost a upraveny podle připomínek.
DEFINICE OBEZITY Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění, které je charakterizováno zvýšeným podílem tukové tkáně na celkové hmotnosti dítěte. Obezita je již v dětském věku rizikovým faktorem vedoucím k rozvoji závažných metabolických onemocnění (dyslipidemie, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, ateroskleróza či metabolický syndrom). V dětském věku se mohou u obézních projevit závažné poruchy pohybového ústrojí, poruchy funkce jater, poruchy pohlavního vývoje (např. hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií u dívek), v dospělosti se může uplatnit zvýšené riziko některých maligních nádorů. Obezita v dětském věku může být provázena i řadou psychických a psychosociálních problémů (pocity méněcennosti, deprese, vyřazení z kolektivu, posměch apod.).
140
Pro posouzení nadváhy a obezity používáme v běžné praxi u dětí do 5 let zařazení dítěte do percentilového pásma grafu hmotnostně-výškového poměru, pro děti starší 5 let zařazení do pásma grafu BMI (body mass index = hmotnost (kg)/tělesná výška (m2). Jedná se o referenční grafy podle výsledků 5. celostátního antropologického výzkumu v roce 1991. Za nadváhu je považováno zařazení jedince podle grafů hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI do pásma mezi 90. a 97. percentilem, za obezitu zařazení do pásma nad 97. percentil. Zařazení dítěte mladšího 5 let do percentilového pásma podle grafu hmotnosti k tělesné výšce a zároveň do grafu BMI (šedá oblast grafu) nemusí být vždy totožné. Rozhodující jsou potom následná vyšetření.
EPIDEMIOLOGIE Obezita se stává pandemií. V naší republice se pro epidemiologické účely porovnávají hodnoty BMI zjištěné v populaci s referenčními údaji BMI z roku 1991. Vychází se tedy z předpokladu, že v roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí s nadváhou (mezi 90. a 97. percentilem) a 3 % obézních (nad 97. percentilem). Podle výsledků 6. celoDMEV 3/2008
obezitologie HMOTNOST K TċLESNÉ VÝŠCE Chlapci 50 - 120 cm Hmotnost (kg) 30
Percentil
BODY MASS INDEX (BMI) Chlapci 0 - 18 let
2
BMI (kg/m )
Percentil
30
29 28
29
27
97
26
90
25
28
97
27
24
75
23
50
26 90 25
22 25
21 20
10
19
3
18
24 75 23 22
17
50
21
16 15
20
14
19
25 10
13
3
18
12 11
17
10
16
9
15
8 7
14
6 5
13
4
12
3 11
2 50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
Výška (cm)
100 105 110 115 120
10 0
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
VČk (roky)
HMOTNOST K TċLESNÉ VÝŠCE Dívky 50 - 120 cm Hmotnost (kg) 30
Percentil
BODY MASS INDEX (BMI) Dívky 0 - 18 let
2
BMI (kg/m ) 30
29 28
97
29
90
28
75
27
50
26
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
Percentil
27 26 25 24 23
97
25
21
10
24
3
23
20 19 18
90
25
22
75
22
17
50
21
16 15
20
14
19
25 10
13 18
12 11
3
17
10
16
9 8
15
7
14
6 13
5 4
12
3
11
2 50
55
60
65
70
75
80
85
90
Výška (cm)
95
100 105 110 115 120 © Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
10 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
VČk (roky)
DMEV 3/2008
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
141
obezitologie státního antropologického výzkumu 2001 se u dětí ve věku 6–11 let zvýšil podíl chlapců s nadváhou na 8,9 %, u dívek na 8,5 %. Proti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení výskytu nadváhy u chlapců o 1,9 % a u dívek o 1,5 %. Podíl obézních činil v roce 2001 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek. Proti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení podílů obézních chlapců o 3,6 % a 2,6 % obézních dívek. Studie Životní styl a obezita u reprezentativního vzorku populace z roku 2005 ukazuje další nárůst prevalence nadváhy a obezity u této věkové kategorie dětí.
ETIOLOGIE
a porovnat jeho hodnoty s příslušnými percentilovými grafy dle Seemana a Jandy. Tyto hodnoty TK jsou vztahovány k tělesné výšce, proto jsou přiloženy i růstové grafy tělesné výšky, které zároveň umožní posouzení přiměřeného růstu. TċLESNÁ VÝŠKA Chlapci 0 - 18 let
Výška (cm) 200
97 90 75 50
190 180
25 10 3
170
Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi. Asi u 40– 70 % obézních je vznik obezity dán genetickými faktory většinou polygenního charakteru. Genetické predispozice se mohou uplatnit v přítomnosti určitých zevních faktorů, např. nerovnováha mezi příjmem vysoce energeticky bohatých potravin a nedostatečným výdejem energie při snížené pohybové aktivitě. Mezi energeticky bohaté potraviny řadíme zejména tučná a sladká jídla, v dětském věku pak mohou značný podíl tvořit sladké nápoje. Obezita může mít i monogenní příčinu nebo může být projevem geneticky podmíněných syndromů, např. syndromu Praderova-Williho, Lawrencova-Moonova, Cohenova, Bardetova-Biedlova a dalších. Obezita může být spojena s hypotyreózou, nadměrnou sekrecí glukokortikoidů, nedostatečnou sekrecí růstového hormonu nebo s používáním některých léků – kortikoidy, sedativa, antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika atd.
DIAGNOSTICKÝ POSTUP Fyzikální vyšetření. Pro stanovení diagnózy nadváhy nebo obezity u dětí mladších 5 let zařadíme dítě podle jeho hmotnosti a tělesné výšky do percentilového pásma grafu hmotnosti k tělesné výšce. U dětí starších 5 let je nezbytné stanovení hodnoty BMI a zanesení této hodnoty do grafu BMI. Určíme zařazení do percentilového pásma. Pokud se zjištěná hodnota nachází v pásmu mezi 90. a 97. percentilem, mluvíme o nadváze, hodnotu nad 97. percentilem považujeme za obezitu. Percentilové grafy jsou součástí Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého, byly také publikovány v tištěné podobě na kartonech. Rovněž je možno využít software (program RůstCZ, verze 2.0 nebo 2.1). CD s tímto software bylo součástí časopisu Pediatrie pro praxi 3/2006. Software je také možno stáhnout z internetových stránek Státního zdravotního ústavu, v současnosti na adrese http://www.szu.cz/czzp/prevence, v části Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže, růstové grafy. K upřesnění charakteru obezity a rozložení tělesného tuku může být používáno ve specializovaných ordinacích měření podkožního tuku kaliperem nebo měření obvodu pasu a břicha. Jsou k dispozici i přesnější metody měření složení těla, jako je bioelektrická impedance, hydrodenzitometrie, v rámci vědeckých studií je možno použít i nukleární magnetickou rezonanci. V diagnostice obezity je důležité stanovit příjem a výdej energie. Příjem energie a složení nutrientů lze zjistit zadáním záznamu příjmu potravy (3 nebo 7denní jídelníček dítěte), dále záznamu častosti příjmu potravy (food frequency questionnaire). Tyto záznamy ve vyplněných dotaznících je nutno vyhodnotit. Výdej energie je možno rovněž hodnotit většinou ve specializovaných ordinacích metodou nepřímé kalorimetrie. V rámci fyzikálního vyšetření je nutné změřit krevní tlak
142
Percentil
160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 © Grant IGA MZ ýR NJ/6792-3/2001, SZÚ VČk (roky)
TċLESNÁ VÝŠKA Dívky 0 - 18 let
Výška (cm) 200
Percentil
190 180
97 90 75 50 25 10 3
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 VČk (roky) © Grant IGA MZ ýR NJ/6792-3/2001, SZÚ
DMEV 3/2008
obezitologie V rodinné anamnéze je důležité sledovat výskyt obezity, diabetes mellitus, dyslipidemie, časné aterosklerózy, centrální mozkové příhody, hypertenze, rovněž dotazníkem způsob života rodiny, především výživové a pohybové návyky. V osobní anamnéze zjišťujeme průběh těhotenství matky, zvýšení její hmotnosti především ke konci těhotenství, porodní hmotnost a délku dítěte, délku kojení, začátek nástupu zvyšování tělesné a zejména tukové složky v období mezi 3. a 6. rokem života (adiposity rebound), prodělané choroby, užívané léky, způsob stravování, frekvenci a množství jídla a pitný režim na základě sestaveného několikadenního jídelníčku. Zjišťujeme rovněž dotazem čas, který dítě věnuje pohybové aktivitě, a způsob využívání volného času, např. dobu strávenou u televize či počítače. Laboratorní vyšetření: lipidogram (cholesterol, LDL, HDL, TRG), glykemie nalačno, kyselina močová, TSH, volný T4, transaminázy, event. další vyšetření k vyloučení sekundární obezity. Ve specializovaných ordinacích inzulin, C peptid., eventuálně další laboratorní hodnoty (IGF1, SHBG).
PREVENCE Primární prevence obezity je uvedena jako součást primárních preventivních prohlídek, tak jak vyplývají z vyhlášky Mzd ČR č. 56/1997 Sb. Spočívá ve sledování váhové křivky, resp. křivky BMI, záznamem do patřičného růstového grafu PLDD při preventivních prohlídkách a kurativním vyšetření.
TERAPIE Hlavními součástmi léčby obezity je úprava životosprávy, zvýšení pohybové aktivity a behaviorální terapie. V dětském věku není vhodné používání definovaných nízkoenergetických diet. Podíl hlavních živin na krytí celkové energetické potřeby by měl být: bílkoviny 15 % tuky 30 % nasycené mastné kyseliny max. 10 % monoenové mastné kyseliny 10–15 % polyenové mastné kyseliny min. 7 % cholesterol max. 300 mg denně sacharidy 55 % vláknina věk + 5 g denně mikronutrienty (vitaminy, minerály) podle dopor. dávek pro jednotlivá věková období V indikovaných případech může být terapie doplněna o lázeňskou léčbu. Zcela výjimečně může v indikovaných případech (výrazná obezita, metabolické komplikace obezity) u adolescentů využít lékař specializovaný na léčbu obezity medikamentózní léčbu, a to sibutramin a orlistat. U velmi těžkých případů obezity po indikaci klinického pediatrického centra pro obézní lze přistoupit ve spolupráci s bariatrickým chirurgem a psychologem k bariatrické chirurgické léčbě. Péče o obézní dítě je týmová. Obézní dítě, ale již i dítě s nadváhou vyhledá praktický lékař pro děti a dorost při preventivní prohlídce nebo při běžném kurativním ošetření. Děti s nadváhou bez dalších patologických nálezů může dále sledovat praktický lékař pro děti a dorost, a to nejprve v 6 týdnech a poté alespoň v 3měsíčních intervalech. Obézní dítě přebírá do další péče buď pediatr, endokrinolog či diabetolog vyškolený v obezitologii a s vyčleněnou ordinační dobou pro obézní ve spolupráci s nutričním terapeutem zabývajícím se dětskou výživou a případně s fyzioterapeutem, který by podněcoval dítě i k fyzické aktivitě. Kontrolní DMEV 3/2008
vyšetření se provádí zpočátku za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících. V rámci péče o obézní dítě je nezbytný multidisciplinární přístup, na této péči se podílejí ortoped, psycholog, endokrinolog, kardiolog, gynekolog, psychiatr a další odborníci dle potřeby. V současné době se připravují klinická centra pro obézní se zaměřením na obézní s závažnými komplikacemi či monogenně podmíněné obezity. V méně závažných případech nadváhy lze využít i doplňkové léčby. Rodině dítěte s nadváhou lze doporučit návštěvy rodinných kurzů snižování nadváhy pořádaných společností STOB, (informace www.istob.cz) nebo účast v dalších léčebně preventivních aktivitách. Další informace o těchto možnostech lze získat na mnoha internetových adresách (např. www.vyzivadeti.cz) Základní zásady dietoterapie 1. jídlo 5–6× denně 2. zmenšit porce jídla (malý talíř, ale nehladovět) 3. příjem zeleniny a ovoce, každý den v množství přiměřeném věku, nejlépe každý den 4. omezit pečivo, zejména bílé a sladké, sladkosti, vyloučit chipsy apod. 5. netučná masa, alespoň 2× týdně ryby, polotučné nebo nízkotučné mléčné výrobky v dostatečném množství 6. nahradit sladké nápoje nesladkými za dodržení pitného režimu 7. použití technologie přípravy jídel s omezením tuků, dávat přednost rostlinným olejům 8. omezení návštěv restaurací, zejména typu fast-food 9. nejíst mezi jídly 10. pestrý jídelníček pro celou rodinu, příklad stravování rodičů Základní zásady pohybové aktivity 1. adekvátní pohybový režim by měl začít v nejranějším věku v rodině, pohyb v příjemné atmosféře má zásadní význam pro budoucí vývoj 2. rodiče dávají ten nejlepší příklad v pohybové aktivitě, především u dětí předškolního věku, využít napodobování činnosti 3. pravidelné procházky a pohybové činnosti dětí venku by měly být nejméně 1 hodinu denně (ideálně spojeno s určitým cílem) 4. trávení víkendů by mělo zahrnovat výlety, procházky, další vhodné sportovní činnosti s důrazem na zábavu a spokojenost dětí 5. dovolené s rodinou by měly mít aktivní charakter nebo zajistit pro děti pobyt např. v letním táboře se sportovním charakterem 6. ve školním věku je třeba dbát na účast dětí ve sportovních kroužcích, klubech, Sokolu apod. podle zájmu a předpokladů dítěte 7. pohybový režim a účast ve sportu udržovat trvale a systematicky, dbát na pravidelnost i při neúspěších a ochabování zájmu, hlavně v prepubertálním a pubertálním věku s využitím spojení pohybu a pozitivních emocí 8. především u jedinců se zvyšujícím se BMI věnovat zvláštní pozornost při výběru a udržování systematické účasti ve vhodných tělovýchovných programech, nevyřazovat děti z kolektivu při nadváze a obezitě!!! 9. vliv rodiny, sourozenců, kamarádů i dalších blízkých osob hraje význačnou úlohu při udržování žádoucího režimu a sportovní činnosti v průběhu dětství a dospívání 10. vhodným způsobem usměrňovat – ne zakazovat – seda-
143
obezitologie vou činnost – jako např. sledování televize, videohry, činnosti s počítačem apod. Zásady psychoterapie 1. soustředění na jídlo, případně záznam jídelníčku způsobem, který odpovídá věku dítěte 2. kultura stolování, jídlo v klidu u stolu 3. nejde o dietu, ale o zdravý životní styl 4. nejde o závod, ale stanovení reálných cílů 5 rodiče jsou příkladem, změna životního stylu se týká celé rodiny 6. podpora rodiny (soutěžení v rámci rodiny, drobné odměny za splnění určitého cíle, odstranění „nežádoucích“ potravin z jídelníčku rodiny) 7. pozitivní přístup, motivace dítěte ke změně – dítě raději ve všech aktivitách stimulovat než kárat 8. relaxace – učit dítě zvládat stresové situace jinak než jídlem 9. vaření zábavou – dítě se podílí na tvorbě jídelníčku a přípravě pokrmů 10. omezení sledování TV, PC videoher na méně než 2 hodiny denně
Klinická centra: I. dětská klinika, Brno, před. prof. MUDr. H. Hrstková, CSc., MUDr. Lenka Dostálová-Kopečná, PhD. Dětská klinika IPVZ, České Budějovice, prim. MUDr. V. Smrčka, MUDr. Lucie Pechočová Dětská klinika, Praha 10, před. doc. MUDr. F. Votava, PhD., MUDr. Irena Hainerová, MUDr. Marie Finková Ped. klinika, Praha Motol, před. prof. MUDr. J. Lebl, CSc., – prof. MUDr. J. Lebl, CSc. Poliklinika, Praha Motol, prim. MUDr. P. Tláskal, CSc., MUDr. Z. Marinov Dětská klinika 1. LF, Praha, před. prof. MUDr. J. Zeman, DrSc., MUDr. Jitka Kytnarová Ped. klinika FTN , Praha, před. doc. MUDr. J. Houšťková, CSc., MUDr. Jitka Kytnarová Endokrinol. ústav, Praha, před. doc. MUDr. V. Hainer, CSc., prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc., MUDr. Božena Klavachová, Csc. Klinika dět. Lékařství, FN Ostrava, před. doc. MUDr. J. Slaný, CSc., MUDr. Z. Obdržálková Dětská klinika, FN Plzeň, před. doc. MUDr. J. Kobr, PhD., MUDr. H. Botková Dětská klinika IPVZ, Ústí n. Lab. předn. prim. MUDr. J. Škvor, CSc., prim. MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.
KLINICKÁ CENTRA antropometrické vyšetření (měření obvodu břicha a pasu), ev. distribuce – tuku kaliperace. další vyšetření např. bioimpedance, MRI, hydrodensitometrie apod. vyšetření výdeje energie (nepřímá kalorimetrie) další metabolická vyšetření ev. genetické vyšetření ev. indikace medikamentózní léčby ev. indikace bariatrická chirurgie
prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc. Endokrinologický ústav, Národní 8 Praha 2 e-mail:
[email protected]
ALGORITMUS
PLDD V rámci preventivní prohlídky: ¾ vyhledání nadváhy þi obezity (stanovení BMI, zaĜazení podle percentilových grafĤ) ¾ rodinná i osobní anamnéza ¾ mČĜení TK V rámci dispenzární péþe: ¾ laboratorní vyšetĜení (celkový cholesterol, LDL, HDL, TRG, glykemie nalaþno, TSH) ¾ diagnostika sekundární obezity ¾ návrh úpravy životosprávy (ev. nutriþní terapeut, fyzioterapeut, spolupráce s redukþními kluby) ¾ kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji minimálnČ po 3 mČsících ¾ spolupráce s dalšími odborníky ¾ indikace lázeĖské léþby ¾
nebo pĜedání specialistovi (obézní bez efektu léþby, pĜedevším s metabolickými komplikacemi, s tČžkým stupnČm obezity, se sekundární obezitou, s rodinnou anamnézou DM 2. typu, kardiovaskulárních nemocí)
SPECIALISTA (*) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
¾
doplnČní anamnézy antropometrické vyšetĜení (mČĜení obvodu paže, bĜicha a pasu, ev. distribuce tuku - kaliperace) diagnostika sekundární obezity stanovení rizik následkĤ obezity laboratorní vyšetĜení (inzulín, C peptid, HbA1c, thyroidní hormony, IGFI) návrh další úpravy životosprávy (ev. nutriþní terapeut, fyzioterapeut) vyhodnocení jídelníþku kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji minimálnČ po 3 mČsících spolupráce s dalšími odborníky indikace lázeĖské léþby ev. indikace medikamentózní léþby obezity nebo pĜedání na klinické centrum
KLINICKÁ CENTRA ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
¾ ¾
antropometrické vyšetĜení (mČĜení obvodu bĜicha a pasu, ev. distribuce tuku – kaliperace, aj.) další vyšetĜení pro zjištČní podílu tuku (napĜ. bioimpedance, MRI, hydrodenzitometrie a pod.) další metabolická vyšetĜení vyšetĜení výdeje energie (nepĜímá kalorimetrie) ev. genetické vyšetĜení návrh další úpravy životosprávy (ev. nutriþní terapeut, fyzioterapeut), event. psychologické vyš. a léþba vyhodnocení jídelníþku na poþítaþi kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji minimálnČ po 3 mČsících ev. indikace medikamentózní léþby obezity ev. indikace bariatrické chirurgie
*dČtský endokrinolog, kardiolog, diabetolog, PLDD nebo gastroenterolog vyškolený v obezitologii
144
DMEV 3/2008
