Efekt kognitivně behaviorální terapie obezity

Efekt kognitivně behaviorální terapie obezity Diplomová práce

Bc. Lucie Michálková Vedoucí práce: Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D.

Brno 2016

ABSTRAKT Tato z{věrečn{ pr{ce je zaměřena na zkoum{ní efektivity kognitivně behavior{lní terapie obezity v redukčních kurzech nadv{hy a obezity vedených metodikou STOBu, který založila Iva Málková. Data jsou sbírána v kurzech v Plzni, Praze a Brně a efektivita kurzů je srovn{v{na s efektivitou svépomocného snižování obezity podle internetových str{nek Sebekoučink, patřící rovněž pod STOB a propagujícím stejná pravidla jako kurzy snižov{ní nadv{hy. Kritériem efektivity je úbytek tělesné hmotnosti, BMI a subjektivně vnímaná kvalita života, již v mém zkoumání zastupuje velikost sebedůvěry. V teoretické č{sti je definov{na obezita, pops{no její historické vním{ní, stručně nastíněna etiopatogeneze, diagnostika a epidemiologie, d{le jsou zde pops{ny n{sledky tělesné a psychické spolu se změnami osobnosti obézního. Pokračuji se zaměřením na léčbu obezity a jejích výsledků. Ve třetí č{sti teoretického úvodu se dost{v{m k podrobnému popisu kurzů kognitivně behavior{lní terapie obezity v České republice, kterým je věnov{na samostatn{ kapitola. A z{věrečný text teoretické č{sti je věnov{n výzkumům a studiím, které byly prov{děny po celém světě a zkoumají efektivitu KBT obezity nebo jejím jednotlivým č{stím. Klíčová slova: Kognitivně behavior{lní terapie obezity, KBT, obezita, kurzy snižov{ní nadv{hy, STOB, Sebekoučink

[This final written work is aimed at research of cognitive-behavioral therapy of obesity in overweight and obesity reduction courses working on the basis of STOBu founded by Iva Málková. The data are collected in courses in Pilsen, Prague and Brno and the effectivenes of these courses is compared with the effectivenes of self-help reducing obesity according to web pages “Sebekoučing‘ which is also the part of STOB and which publicizes the same principles of obesity reducing. The criterion for effectivenes is the weight loss, BMI and subjectively felt quality of life which is represented in my research by the amount of self confidence. In the theoretical part there is the definition of obesity, its historical perception and also a brief description of etiopathogenesis, diagnosing and epidemiology together with the consequences of physical, psychological and personality changes of the obese person. Further I mention the treatment of obesity and the results. In the third part of the theoretical introduction I deal with the detailed description of the cognitive-behavioral therapy courses in the Czech Republic, a whole chapter is devoted to it. And the final text of the theoretical part is dedicated to research and studies which were carried out all over the world and which inspect the effectivity of CBT of obesity or its individual parts. Keywords: [cognitive-behavioral therapy of obesity, CBT, obesity, reducing obesity courses, STOB, selhelp List of keywords]

„Prohlašuji, že jsem pr{ci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.“ Brno, .2016 Michálková Lucie

Na tomto místě bych r{da poděkovala především vedoucímu mé diplomové pr{ce Mgr. Tom{ši Řih{čkovi, Ph. D. za trpělivost, vstřícnost, odborné vedení a cenné rady, které mi velmi pomohly při zpracov{ní této pr{ce. D{le bych chtěla poděkovat partnerovi za finanční a psychickou podporu po celou dobu studia. A nakonec také všem lektork{m STOBu, PhDr. Ivě M{lkové a účastníkům dotazníkového šetření, bez kterých by výzkum nemohl vzniknout.

OBSAH Abstrakt........................................................................................................................................................................... 2 Úvod ................................................................................................................................................................................ 7 Dosavadní poznatky klinické psychologie a obezitologie, historické vnímání obezity ...................................... 9 Definice obezity ......................................................................................................................................................... 9 Historické vnímání obezity ..................................................................................................................................... 9 Etiopatogeneze ........................................................................................................................................................ 10 Diagnostika obezity ................................................................................................................................................ 11 Epidemiologie ......................................................................................................................................................... 11 Rizika obezity .......................................................................................................................................................... 11 Osobnostní charakteristiky .................................................................................................................................... 13 Léčba obezity ................................................................................................................................................................ 14 Laick{ léčba .............................................................................................................................................................. 15 Léčba pod odborným dohledem ........................................................................................................................... 15 Bariatrická chirurgie, farmakoterapie ............................................................................................................. 16 Redukční dieta a pohybov{ aktivita ................................................................................................................ 16 Akupresura ......................................................................................................................................................... 18 Terapeutick{ léčba obezity - hypnoterapie..................................................................................................... 18 Terapeutick{ léčba obezity – kognitivně behavior{lní terapie .................................................................... 19 Kognitivně behavior{lní terapie obezity .................................................................................................................. 20 Kognitivně behavior{lní terapie ........................................................................................................................... 21 Teorie učení ......................................................................................................................................................... 21 Z{kladní techniky kognitivně behavior{lní terapie obezity ............................................................................. 22 Techniky sebekontroly ...................................................................................................................................... 22 Kognitivní techniky ........................................................................................................................................... 23 Relaxační techniky ............................................................................................................................................. 23 Komplexní techniky ........................................................................................................................................... 24 Terapeutický přístup .............................................................................................................................................. 24

Jednotlivé lekce kurzu STOB ................................................................................................................................. 25 Sebekoučink ........................................................................................................................................................ 26 Výzkumy kognitivně behavior{lní terapie obezity ................................................................................................ 28 Formulace problému a cíl výzkumu ......................................................................................................................... 31 Hypotézy .................................................................................................................................................................. 31 Metoda ...................................................................................................................................................................... 31 Výzkumný soubor ............................................................................................................................................. 31 Metody................................................................................................................................................................. 32 GP – CORE ..................................................................................................................................................... 32 Rosenbergova šk{la sebehodnocení ........................................................................................................... 33 IWQOL – Lite, dotazník dopadu tělesné hmotnosti na kvalitu života .................................................. 33 Adherenční dotazník .................................................................................................................................... 33 Design .................................................................................................................................................................. 34 Analýza ................................................................................................................................................................ 34 Výsledky................................................................................................................................................................... 35 H1: Celkové BMI je na zač{tku kurzů vyšší než na konci kurzů. ............................................................... 35 H2: Celkové BMI je 3 měsíce po skončení kurzů vyšší než bezprostředně po skončení kurzů. ............. 35 H3: Hmotnostní úbytky u experimentální skupiny jsou vyšší než hmotnostní úbytky kontrolní skupiny. ............................................................................................................................................................... 35 H4: Celkové sebehodnocení je na zač{tku kurzů nižší než na konci kurzů. ............................................. 36 H5: Celkové sebehodnocení je 3 měsíce po skončení kurzů nižší než bezprostředně po skončení kurzů. .............................................................................................................................................................................. 36 H6: Zvýšení sebehodnocení ze skupinového kurzu je vyšší než zvýšení sebehodnocení z internetového kurzu. ...................................................................................................................................... 37 Další měření ........................................................................................................................................................ 37 Diskuze ..................................................................................................................................................................... 38 Literatura ...................................................................................................................................................................... 42 Přílohy ........................................................................................................................................................................... 46

ÚVOD Téma obezity jsem si vybrala ze dvou důvodů. První je můj osobní z{jem o téma obezity a z{roveň kognitivně behavior{lní terapii, ve které jsem před třemi roky absolvovala kurz pro lektorky od společnosti STOB (Stop obezitě)a o rok později si zkusila být v roli klienta v plzeňské skupině. Druhý důvod je obezita jako velký a st{le se rozšiřující problém dnešní doby. Je třeba si uvědomit, že obezita není jen problémem estetickým a že obézní lidi tr{pí více problémů než speci{lní velikost oblečení. Stereotyp př{telského, optimistického, bezstarostného, obézního baviče, který je z{roveň líný, pohodlný a bez vůle není ve velké většině případů pravdivý. Obezita zasahuje do všech oblastí života a negativně tak ovlivňuje kvalitu života obézního. Dnešní společnost je velice technicky vyspěl{ a cílem většiny vyn{lezů je ulehčovat n{m pr{ci. Od dopravních prostředků po automatický míchač čaje to m{ za n{sledek st{le se snižující tělesnou aktivitu. Tento pokrok se v čase evoluce ud{l příliš rychle a naše tělo se nestihlo adaptovat na snížený výdej energie. Pohyb ale není jediným problémem. S ubývajícím volných časem a přibývajícím stresem roste i konzumace nekvalitních, ale pro přímou spotřebu určených potravin. Moderní jsou nejen restaurace typu fastfood, ale rovněž supermarkety plné instantních pokrmů. V americkém obchodě je dnes složitější najít základní suroviny pro přípravu pokrmů než hotové nebo instantní výrobky. Problémem těchto jídel je příliš energie, ale naopak mal{ výživov{ hodnota pro naše tělo. Ale i lidé, kteří se živí pouze zeleninou a ovocem ze supermarketů dod{vají tělu méně vitaminů a miner{lních l{tek než naši předci, jelikož plodiny jsou dnes pěstov{ny rychle, v prostor{ch bez slunečního světla a často zrají v kamionech na dlouhé cestě k prodeji. Z prodeje výrobků, kterých je na trhu velké množství se stal byznys. Tím utrpěla kvalita nad kvantitou. Prodejci ví, že cukr a tuk jsou nositeli chuti a my spolu s chutnými výrobky přijím{me nadbytek jednoduchých sacharidů a nezdravých tuků, které způsobují n{růst tukové hmoty, jelikož mají vysokou energetickou denzitu, ale malou sytící schopnost. V současné době se za pomoci stresu ukl{d{ zejména tuk viscerální, který přispív{ ke kardiovaskul{rním nemocím a metabolickým chorob{m.(Kasper, 2015) Obezita netr{pí pouze rozvinuté země, jako například USA nebo Českou republiku, počítanou jako souč{st Evropy, ale také země rozvojové, mezi které st{le patří Čína, Thajsko nebo Brazílie (‚Svět zdraví‛, 2014). Léčba obezity není snadn{, je to nemoc chronick{ a jedinec si za život projde často opakujícím se procesem uzdravov{ní. Na to reagují nejen odborníci, ale také četné množství laických léčitelů, vyn{lezců a prodejců z{zračných metod hubnutí. Lidem často trv{ řadu let, než pochopí, že jedin{ cesta k trvalému zhubnutí je změna životního stylu. Moje diplomov{ pr{ce se zaměřuje jednak na popis léčby obezity spolu s důkazy o účinnosti jednotlivých metod redukce nadv{hy. A za druhé na kognitivně behavior{lní terapii obezity. Cílem mé pr{ce je potvrdit efektivitu kurzů snižov{ní nadv{hy metodikou STOBu a její srovn{ní s efektivitou svépomocného hubnutí podle internetových str{nek Sebekoučink, které spadají rovněž pod STOB a na

kterých se propagují stejné metody hubnutí jako v kurzech snižov{ní nadv{hy. Za efektivitu kurzu nepovažuji jen zhubnuté kilogramy, ale také zlepšení v psychické oblasti a zejména v pojetí sebe sama. Sama jsem na kurzech ocenila především rozpracovanost této metody a to jako lektor i jako klient. Je jednoduché se ve struktuře kurzu orientovat a je tedy jasné, proč se dan{ problematika probír{. Nespornou výhodou je zahrnutí kognitivní terapie, se kterou se u jiných přístupů léčby obezity nesetkáme.

9 Efekt KBT obezity

DOSAVADNÍ POZNATKY KLINICKÉ PSYCHOLOGIE A OBEZITOLOGIE, HISTORICKÉ VNÍMÁNÍ OBEZITY Definice obezity Nejčastěji používan{ definice obezity u n{s i ve světě je definice WHO (World health organization) z roku 1998: „Obezita je zmnožení tuku v organismu.“ (Pelikánová, 2003,s. 105, Hainer & Kunešov{ , 1997, s.11, Svačina, 2001, s. 78). Je velmi podobn{ té z roku 1985: „Obezita je nadměrné ukl{d{ní tuku, respektive tukové tkáně.‚ (Hlubík, 1994s. 6). Tuto definici použív{ dodnes například i Fried, který k ní dod{v{: „Spojené se signifikantně zvýšeným rizikem vzniku z{važných přidružených chorob.„ (Fried, 2005, s. 7). Více obs{hl{, ale velmi podobná je také definice z Ottova slovníku z roku 1902. Obezita zde byla k nalezení pod heslem otylost a její definice zněla: „Přílišné až chorobné hromadění tuku v těle, zvl{ště pod koží, v okruží střevním, v předstěře, kol ledvin, ano i kol srdce.‚ (Hainer, 2011, s.4). Americký autor definuje obezitu jednoduše jako „Přebytek tělesného tuku.“ Nepočít{ ale s definicí normálního množství tuku, jelikož ten z{visí na mnoha rozdílnostech: věku, pohlaví nebo distribuci tuku (James & Linton, 2009, str. 94). Simopoulos (2005) píše, že v Japonsku a Asii definují obezitu jako: „Nadměrné hromadění tuku.“ A odlišují ji od nadv{hy (Simopoulos, 2005, s. 1). Málková a Málková (2014) dělí definice na lékařské a psychologické. Lékařsk{ definice se shoduje s definicemi popsanými výše a psychologick{ by podle ní mohla znít jednoduše takto: „Obezita je porucha v myšlení a emocích‚ (M{lkov{ & Málková, 2014, s.12). V roce 2013 v r{mci mezin{rodního lékařského sympozia Obézní v roce 2013, definoval profesor Raječek obezitu jako: „Nepřiměřenou adaptaci organismu na prostředí s dostatkem potravy.‚ (Doleček, 2013) Jako poslední uvedu definici Martiníka (2007) „Obezita je skupina nemocí s individu{lní poruchou řízení energetiky organismu s podílem dědičné n{chylnosti a působením toxického prostředí, které vede k hromadění tukových rezerv. N{chylnost se projeví při pozitivní energetické bilanci organismu. Jedn{ se často o nízké pohybové aktivity s prolongovaným stresem a příjmem stravy s vysokým glykemickým indexem, čímž doch{zí k ukl{d{ní tuků do rezerv organismu.‚( Martiník, 2007, s.243). St{le se vedou diskuze o tom, zda je obezita pouhé nadměrné ukl{d{ní tuků pramenící z nedostatku pohybu a nadměrného příjmu potravy nebo zda zde hrají roli i jiné faktory, o kterých budu ps{t v kapitole o etiologii. V dalším textu se zaměřím na to, zda je obezita problémem současným nebo tr{pila lidi i v minulosti a potom stručně popíši příčiny vzniku obezity.

Historické vnímání obezity Obezita se vyskytovala už v d{vné minulosti, ale ne vždy byla pokl{d{na za nemoc a problém, který by měl být odstraněn. 20 000- 22000 let staré archeologické nálezy známé jako Willendorfské a Věstonick{

10 Efekt KBT obezity Venuše dokazují existenci obezity již velmi d{vno. Sošky pravděpodobně zn{zorňovaly symbol plodnosti a hojnosti. Obezita byla v těchto dob{ch také předpokladem k dlouhému přežití. Ve Starověkém Řecku se o obezitu začali zajímat léčitelé jako Hippokrates a Galén, kteří se jí pokoušeli léčit. Věděli totiž, že způsobuje zdravotní riziko. Důkazem n{m může být výrok z Hippokrata z doby 400 let před Kristem: „N{hl{ smrt je daleko častější u těch, kteří jsou obézní, než u těch, co jsou štíhlí.‚ (Doležalov{, 2012, s. 4). V době temného Středověku se na obezitu znovu začalo pohlížet jako na činitel delšího věku a až na výjimky zde nebyla řešena. Ve Středověku vl{dl povětšinou hladomor, vyjímali se bohatí aristokraté, kteří často trpěli obezitou a dnou. Pouze osobní lékaři posledních Lucemburků viděli v obezitě riziko a tak se věnovali nauce o spr{vné životospr{vě. Také v Baroku byla obezita výtvarným ideálem a známkou bohatství, blahobytu a úspěšnosti. Přesto se ale i zde objevují n{zory na to, že obezita kr{tí délku života (Svačina & Bretšnajdrov{, 2008, Williams & Frühbeck, 2009). Obezitě se přest{v{ skutečně dařit až v 18. Století, kdy se objevují nové poznatky a hypotézy o jejích rizicích. V této době byly seps{ny první monografie o obezitě, v roce 1727, v Anglii. Také v Anglii se objevila první zmínka o dědičnosti obezity, v roce 1760. S nástupem 20. století, rozvojem civilizace a n{růstem obezity, vyvstal ide{l štíhlosti a doslova exploze redukčních diet, které jsou často jednostranné a nevyrovnané (Williams & Frühbeck, 2009). V dnešní době je obezita považov{na za nemoc. WHO jí považuje za celosvětovou epidemii a řadí ji mezi nejz{važnější zdravotní problémy (Rokyta, 2015). Obezita se v současné době řadí k tzv. chronickým neinfekčním chorob{m. Tento pojem m{ svůj z{klad v medicínské terminologii a je ofici{lním a současně používaným pojmem namísto pojmu civilizační onemocnění (Machov{, 2009).

Etiopatogeneze Obezitu bychom si podle příčiny mohly rozdělit na několik druhů. Podle Hainera a Kunešové (1997) na prostou, endokrinní, geneticky podmíněnou, medikamentózně navozenou nebo jako Hlúbik (1994)) na obezitu primární neboli alimentární, která vzniká v důsledku energetické nerovnov{hy a sekund{rní, jež vznik{ jako důsledek prim{rního onemocnění. M{lkov{ a M{lkov{ (2014) rozdělují příčiny vzniku obezity na biologické, psychologické a společenské. Všichni se ale shodují na tom, že obezita je podmíněna řadou faktorů endogenních i exogenních a hovoří o ní jako o multifaktori{lně podmíněné. Ve více než 95% případů je obezita důsledkem pozitivní energetické bilance, čili nepoměrem mezi příjmem a výdejem energie. Řík{ se jí obezita prost{. Příjem a výdej jsou ovlivněny řadou exogenních i endogenních faktorů, z nichž mnoho jsou genetické. Méně než 5% obezit vzniká v důsledku různých endokrinopatií, v r{mci některých genetických syndromů spojených s obezitou nebo v důsledku užív{ní léků (Kytnarová, 2002). V období našeho života existují tzv. rizikov{ období, kdy jsme ke vzniku obezity n{chylnější. Mezi ně patří prenat{lní a časně postnat{lní období, dospív{ní, těhotenství, vstup do manželství, klimakterium, vstup do důchodu a jiné (Hainer & Kunešov{, 1997).

11 Efekt KBT obezity Dále stojí za zmínku socio – kulturní faktory, kterými rozumíme především snadný přístup k jídlu a pohodlný způsob života, dosažený stupeň vzděl{ní, společenské postavení, příjem financí, pohlaví, etnikum a další (Hlúbik, Kunešov{, Fried, & Býma, 2009). Co se týče etnika, liší se především charakter a množství snědené potravy. Goldstein (2010) píše, že naučené vzorce jídelního chov{ní a genetické faktory mohou mít dokonce stejně velký vliv na vznik obezity.

Diagnostika obezity Metod zjištění obezity je vícero druhů. Nejjednodušší je pomocí metru, kdy se změříme v pase. Zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění a metabolických komplikací je u mužů, kteří měří v pase nad 94cm a u žen, kteří mají v pase nad 80cm, u těch můžeme předpokl{dat i zvýšený sklad tuků v této oblasti. Jinou hojně používanou metodou je tzv. Body mass index, čili index tělesné hmotnosti, který n{s řadí do v{hové kategorie podle věku, výšky a v{hy. BMI definoval Quetelet na zač{tku 19. Století (Bray, 2011). V Českém lékařství je to běžně používan{ metoda, jelikož nepředpokl{d{ ž{dn{ speci{lní zařízení ani čas, bohužel ale nepracuje se složením těla. Dnes st{le méně využívanou metodou, hlavně pro její n{ročnost, je tzv. kaliperace, čili měření kožní řasy. Setk{me se s ní hlavně u sportovních lékařů a odborníků pracujícími se sportovci, pro něž je důležitý každý milimetr tuku. Naopak dnes hojně používan{ metoda se nazývá bioelektrická impedance neboli BIA. Přístroj vypadající jako v{ha, vyšle do těla slabý proud, který zjistí složení těla, nejčastěji hodnotu podkožního a viscer{lního tuku, svalové hmoty a vody v buňk{ch. Méně užívanými metodami jsou hydrostatické metody, založené na principu Archimedova z{konu, d{le tzv. DEXA měření, pracující na principu magnetické resonance a ultrazvukové měření (Dostálíková, 2015).

Epidemiologie WHO odhaluje, že na světě žije 39% dospělé populace s nadváhou a 13% s obezitou. Ročně pak zemře na problémy jimi vyvolané 2,8 miliard osob. Celosvětový výskyt obezity se od roku 1980 zdvojn{sobil a rozšířil ze zemí vyspělých i do zemí rozvojových (Obrázek 1), především jejich městských č{stí. Statistiky ukazují, že je dnes dokonce více lidí ohroženo nadv{hou než podvýživou (Jarolímek & Lustigová, 2015).

Rizika obezity Zdravotní rizika obezity jsou často podceňov{ny laiky i odborníky, jelikož obezita bezprostředně život neohrožuje. Za předpokladu užív{ní Queteletova indexu tělesné hmotnosti, jsou ud{na vyšší zdravotní rizika při BMI 25 a výše (Hainer & Kunešov{, 1997). O tom, že obezita zkracuje život je důkazn{ studie Framinghamsk{, kter{ n{m řík{, že věk ovlivňuje hodnoty tlaku, hladina glukózy v krvi, hmotnost a BMI. Tyto hodnoty předvídají kardiovaskul{rní onemocnění ve středním věku a ve st{ří. Výsledky studie ukazují, že krevní tlak a BMI jsou předpovídající pro úmrtí ve věku 35-60 let, zatímco hladina cukru v krvi předvíd{ úmrtí ve věku 57-73 let. Mimo výše

12 Efekt KBT obezity uvedené faktory, do výše věku zasahuje také kvalita života a hlavně to, zda je jedinec kuř{k. Obézní muži a ženy kuř{ci mají o 6-7 let kratší život, než nekuř{ci s normální hmotností (Zhang & Pincus, 2016).

OBRÁZEK 1 Graf obezity v rozvojových zemí. Svět zdraví(2014). K hodnocení zdravotních důsledků obezity se používají dva ukazatele, ZLLs a QALYs. ZLLS neboli ztracené roky života, jsou rozdílem mezi oček{vanou délkou života u různých kategorií BMI. QALYs je ukazatelem roků života adjustovaných na kvalitu, který umožňuje zhodnotit celkovou z{těž způsobenou obezitou (Hainer, 2011). Dalším rizikem je věk a pohlaví. Zdravotní důsledky podle Hainera a Kunešové (1997) objevují spíše ve středním než ve vyšším věku a jsou z{važnější u mužů než u žen. Zvyšovat komplikace obezity mohou také nerozpoznané nemoci nebo distribuce tělesného tuku. (Svačina, 2001). Zdravotních rizik obezity je mnoho, jsou to metabolické komplikace, jako diabetes mellitus 2. typu, porucha metabolismu lipidů nebo hyperurikemie, čili zvýšení kyseliny močové v krvi. Dále endokrinní poruchy, například hyperestrogenismus, hyperandrogenismus nebo hyposekrece růstového hormonu. Mezi kardiovaskul{rní komplikace patří hypertenze, hypertrofie, ischemick{ choroba srdeční, srdeční arytmie, náhlá smrt, cévní mozkové příhody, varixy, tromboembolick{ nemoc. Respirační komplikace zahrnují Pickwickův syndrom, syndrom sp{nkové apnoe nebo bronchi{lní astma. D{le sem patří gastrointestinální komplikace, ke kterým řadíme jaterní steatózu, gastroezofage{lní reflex, gynekologické komplikace, kožní, ortopedické a další (Hainer, 2011).

13 Efekt KBT obezity Jinou skupinou, neméně z{važnou, jsou psychické komplikace. Okolo obézních lidí se vyskytuje často hodně předsudků. Lidé si mnohdy myslí, že obézní jsou pohodlní, líní, nemají nad sebou dostatek kontroly a dokonce že mají nižší intelekt (Šteigl, Kr{toška, & Kopecký, 2002). M{lkov{ (2013) píše, že ve výzkumech se uk{zalo, že už děti ve školk{ch mají raději tělesně postižené děti než děti obézní. Díky těmto předsudkům mohou být obézní diskriminováni v zaměstn{ní, ve vzdělání nebo v lékařské péči, v níž často ztěžují odborné z{kroky ošetřujícího lékaře. V důsledku této diskriminace nach{zí menší uplatnění ve společnosti a významně se snižuje kvalita jejich života (Hainer, 2011).

Osobnostní charakteristiky V roce 2007 Kintrov{, Schneidrov{, M{lkov{ zkoumaly osobní příčinnou orientaci jako prediktor v{hového úbytku. Osobní příčinn{ orientace, anglicky Locus of kontrol (LOC) se jako prediktor neuk{zala. „Pojem LOC do psychologické terminologie zavedl a poprvé v roce 1966 otestoval Rotter. LOC popisuje trvalý sklon člověka hledat a přisuzovat jednotlivým ud{lostem ve svém životě (a to jak pozitivním, tak negativním) buď „vnitřní (interní)“ (ILOC) nebo „vnější (externí)“ (ELOC) příčinu‚(Kintrová, Schneidrová, Málková, 2007, s. 2). M{lkov{ (2013) píše, že odborné studie dosud nezaznamenaly ž{dné rozdíly v osobnosti obézních a norm{lně v{žících jedinců. Na druhou stranu se ale v psychice odr{ží redukce hmotnosti, při níž obézní pociťují často úzkost, depresi, únavu a kognitivní poruchy.D{le zmiňuje, že existují tzv. projektivní a ohrožující faktory, které mohou na obezitu mít vliv. Neurotismus a impulzivnost jsou považov{ny za ohrožující faktory a naopak svědomitost a sebeovl{d{ní za protektivní faktory. Rok poté vyšla studie Sarısoyho, Atmaca, Ecemişe, Gümüşe a Pazvantoğla, kter{ zjistila, že obézní jedinci mají vyšší míru harm avoidance (jedna ze subšk{l testu TSI, kter{ je schopna odhalit míru depresivity jedince, jeho nahlížení na svět) a nespokojenosti se svým tělem. Naopak nižší míru self – directedness (schopnost jedince regulovat své chov{ní, aby dospěl cíle) a vytrvalosti (Sarısoy, Atmaca, Ecemiş, Gümüş, & Pazvantoğlu, 2014). Na z{kladě výzkumu Gerlacha, Herpertze a Loebera(2015) bylo zjištěno a n{sledně doporučeno, před zač{tkem léčby identifikovat podskupiny pacientů, u nichž je třeba rozvíjet zvl{štní zach{zení, jímž může být například posilov{ní sebeovl{d{ní. Svědomitost a sebek{zeň mohou být zdrojem kontroly nad impulzivitou. Příliš svědomitosti může být ale kontraproduktivní, jelikož může zvyšovat riziko z{držného stravov{ní a n{sledného přejíd{ní. Sebek{zeň a sebeovl{d{ní se uk{zaly jako prediktory ztr{ty v{hy. Modifikujícím faktorem je zde kultura. Evropané a Australané jsou více náchylní k těmto změn{m, jimž pom{h{ zdrženlivost, emoční jedení a jedení v reakci na vnější podněty (Gerlach, Herpetz & Loeber, 2015).

14 Efekt KBT obezity

LÉČBA OBEZITY Prevence je u všech problémů jednodušší než léčba. Prim{rní prevence je u nás zatím zanedbávána. Ta začín{ nejpozději u matky a otce, kteří jsou pro dítě modelem jídelními a pohybovými n{vyky. Ve výzkumech bylo zjištěno, je-li jeden rodič obézní a dítě m{ v 6 měsících nadhmotnost, je zde velké riziko obezity v dospělém věku (M{lkov{, 2014). D{le by se měl o prevenci starat praktický lékař, který by měl klientům přinejmenším kontrolovat BMI. V případě zvýšeného BMI je vhodné doporučit nutriční poradnu či redukční kluby, jako je například STOB (Hlúbik, Kunešov{, Fried, & Býma, 2009). „Sekundární prevencí rozumíme vyhled{v{ní obézních na škol{ch, pracovištích apod. Sekund{rní prevencí by měli být zachyceni jedinci s nižším stupněm obezity.„ (M{lkov{, 2014, s. 17). Terci{lní prevencí je již léčba samotn{. Podle amerického psychologa Prochasky proch{zí obézní několika f{zemi, tzv. kolem změny, jehož fázemi jsou bezstarostnost, přemýšlení, příprava, rozhodnutí, akce, vydržení a selh{ní v léčbě. F{ze se často cyklicky opakují a výsledkem je jojo efekt (Svačina, Š., & Bretšnajdrov{, 2008). M{lkov{ kolo změny upravila a nazvala jej STOBkolem, aby odpovídalo procesu hubnutí. Obézní ve STOBkole proch{zí těmito f{zemi: nechce se mi, půjdu do toho, blížím se ke startu, jsem v akci, vydržím, hraju ještě jednou nebo vítězím (M{lkov{, & M{lkov{, 2014). Obézní lidé jsou častěji nemocní a tedy méně produktivní. Podle studie Neovius, Rehnberg a Neovius (2012) ze Švédska, je obezita spojena s téměř dvakr{t tak vysokými ztr{tami produktivity pro společnost. I tyto náklady je důležité zahrnout do zdravotních a ekonomických analýz. Přímé zdravotní náklady na osoby s nadv{hou nebo obezitou představují v rozvinutém světě 1-8% celkových n{kladů na zdravotní péči. Dalším n{kladem, ačkoli nepřímým je speci{lní výbava zdravotnických institucí, ale i kulturně společensk{ zařízení a úpravy dopravních systémů (Hainer, 2011). Vzhledem k výše popsaným n{kladům, je jistě užitečné investovat do prevence a léčby obezity. Bohužel trvalé vyléčení obezity je v přev{žné řadě případů bohužel nedosažitelné (Hlúbik, 1994). Obézní mohou být pro lékaře zdrojem frustrací, jelikož lékař většinou nedovede zvl{dnout z{kladní nemoc – obezitu (Málková, 2014). I z těchto důvodů bývají obézní neoblíbení pacienti. Na druhou stranu je ale pozitivní, že i když se většinu pacientů nepodaří zcela a trvale vyléčit, tak už redukce hmotnosti o 5-10% významně snižuje zdravotní rizika. Za úspěch tedy považujeme jakékoli snížení hmotnosti a jakýkoli pokles rizikových faktorů (Pelik{nov{, 2003). Další ot{zkou je, kdy bychom měli s léčbou začít. O obezitě mluvíme, když BMI přesahuje 30 a obezita je vždy indikací k léčbě! U pacientů s BMI 25-30, kteří jsou zdraví a mladí, doporučíme především zvýšenou pohybovou aktivitu, a to nejlépe za pomoci redukčních klubů, píše Hainer a Kunešov{ (1997). K terapii obezity by se mělo přistupovat komplexně. Podle Hainera a Kunešové (1997) se komplexní léčba skládá z nízkoenergetické diety, pohybové aktivity, behaviorálních intervencí, farmakoterapie a chirurgické léčby. Komplexní léčbu použív{me tak, že nejprve zkombinujeme dietní a pohybovou aktivitu s behaviorální intervencí a při neúspěchu zařadíme také farmakoterapii. Chirurgickou léčbu užív{me jen u těžších stupňů obezity. Pelik{nov{ (2003) zahrnuje do léčby obezity velmi podobné n{stroje, čili redukční dietu, pohybovou aktivitu, kognitivně-behaviorální intervenci jídelních a pohybových n{vyků,

15 Efekt KBT obezity farmakoterapii a chirurgickou léčbu. Stejně Hlúbik (1994) navrhuje komplexní léčbu, kter{ se skl{d{ z redukční diety, psychologického působení, zvyšov{ní výdeje energie, farmakoterapie a chirurgické léčby obezity. Trochu rozdílný komplexní léčebný program z Rumunska zahrnuje trvalou fyzickou aktivitu v každodenním životě, pl{n cvičení, dietní pl{n, psychologickou, famili{rní a soci{lní podporu, snížení životních stresorů, odvyk{ní kouření, zvládání stresu a léčbu přidružených onemocnění (Simona, Alexandra, & Gabriela, 2015). M{lkov{ (2014) rozděluje léčbu na dvě kategorie, léčba pod odborným dohledem a léčba bez odborného dohledu, tzv. laick{. Níže nyní popíši kromě laické léčby také léčbu chirurgickými metodami, farmaky, akupresurou, změnou jídelníčku a pohybových n{vyků a pomocí psychoterapie.

Laická léčba Většina lidí hubne laickým způsobem, který je hlavně díky nezodpovědným podnikatelům v dnešní době velice rozšířen. Proto i tomuto způsobu věnuji několik ř{dků. K laické léčbě patří léčba pomocí, většinou jednostranně omezených diet, pomocí přístrojů, pomocí z{zraků či z{zračných metod, pomocí bestsellerů a hladovky. Tyto způsoby mají většinou společné to, že jím nepředch{zely výzkumné studie efektivity nebo zdravotní nezávadnosti (Málková, 2013). J{ bych sem přiřadila ještě léčbu pomocí doplňků stravy, kter{ je dnes také hodně rozšířen{ hlavně mezi laiky a laiky, kteří se vyd{vají za odborníky. V České republice se můžeme setkat s poradnami zdravé výživy, kde n{s budou především léčit pomocí těchto doplňků, které podle nich neodmyslitelně patří ke změn{m v jídelníčku. Mezi ně patří například Herbalife, Naturhouse nebo Svět zdraví. Nejen v České republice, ale i v USA jsou doplňky velice rozšířené s cílem prospět sobě a vydělat hodně peněz více než zlepšit zdraví klienta. Dokazuje to například rozs{hlý výzkum Starra (2015), ve kterém se nepodařilo demonstrovat účinnost četných doplňků v prevenci nemoci. Naopak výzkumníci zjistili, že některé doplňky mohou způsobovat poškození ledvin nebo být karcinogenní. Počet lidí v USA, kteří užívají doplňky stravy je velice vysoký – 79%. Tito lidé užívají doplňky denně, ale pouze 22% z nich k tomu také změnilo své jídelní n{vyky. Konzumenti d{vají přednost doplňkům před jinými způsoby léčby, i farmakoterapii, jelikož jsou snadno dostupné (bez lékařského předpisu), nízkonákladové, přírodní a zd{nlivě bezpečné. Už n{zev napovíd{ o tom, že doplňky by měly doplňovat léčbu nebo zdravý styl života, ale neměly by k tomu být jediným prostředkem. Rozdíly mezi doplňkem stravy a léčivem je především v tom, že u léčiv musí proběhnout studie účinnosti a neškodnosti. Jelikož doplňky stravy studie nemají (pro firmy, které pilulky vyr{bí, jsou velice nákladné), je u nich snížené d{vkov{ní. Abychom zaručili léčivost nebo viditelný efekt, museli bychom d{vku zněkolikan{sobit, čímž bychom i několikan{sobně zn{sobily cenu doplňku (Nývlt, 2015)

Léčba pod odborným dohledem Mezi léčbu pod odborným dohledem řadí M{lkov{ (2014) diety s omezením živočišného tuku, sacharidů, potravin s vysokým glykemickým indexem nebo omezení energetického příjmu; redukční diety;

16 Efekt KBT obezity nízkoenergetické bílkovinné diety; farmakoterapii; tělesnou aktivitu; chirurgické metody; psychoterapii a akupresuru.

Bariatrická chirurgie, farmakoterapie Odborníkem chirurgických metod léčby obezity je u n{s Martin Fried, který působí na OB klinice v Praze. Fried (2005) řík{, že v dnešní době v Evropě převažují restrikční výkony typu band{že žaludku, gastrické bypassy a ve zbývajících 10% pak biliopankretick{ diverze nebo vertik{lní gastroplastika. Restrikční výkony omezují množství stravy zmenšením kapacity žaludku. Malabsorbční výkony omezují vstřeb{v{ní. Ve spojených st{tech je poměr restrikčních a malabsorpčních výkonů téměř obr{cený. Chirurgické metody léčby obezity se indikují u pacientů s morbidní obezitou, čili BMI vyšším než 35. Chirurgické metody jsou v těchto případech velice efektivní, dlouhodobě účinné, snižují rizika spojená s přidruženými nemocemi, prodlužují tak život pacienta a zvyšují jeho kvalitu (Fried, 2005). Když pacienti ještě nemají n{rok na bariatrickou chirurgii, ale pouze změna životního stylu pro ně není účinn{, je vhodné doplnit léčbu farmaky. Samotná farmakoterapie ale k úspěchu také nestačí, je třeba jí zahrnou do komplexní léčby obezity. (Hainer, 2006, Patel, 2015). Farmakoterapie je tedy vyhrazena pro obézní pacienty s BMI vyšší než 30 nebo pro ty pacienty s nadv{hou, kteří mají zvýšené hodnoty viscerálního tuku, které pom{h{ odbour{vat. Farmakoterapie je účinn{ nejen při redukci nadv{hy, ale také při udržov{ní zhubnuté v{hy. U použitých farmak by měl být zn{m mechanismus účinku, měly by prokazatelně vyvol{vat redukci tukové tk{ně, pozitivně ovlivňovat komplikace obezity, měla by být prok{z{na účinnost a bezpečnost a neměly by vyvol{vat z{vislost (Hainer & Kunešov{, 1997). V současné době jsou staženy z oběhu léky, které ovlivňují příjem potravy v CNS a k dispozici jsou léky ovlivňující vstřeb{v{ní tuků ve střevě (M{lkov{, 2013). V České republice jsou dostupné na předepsaný recept léky Xenical Roche, Oristat Sandoz. Bez předpisu lze koupit pouze lék zvaný Oristat TEVA. Stažené byly léky Meridia a Lindaxa (Málková, 2014). Výzkum Diaa a Coman (2015) ukazuje, že pouze změna životního stylu, kter{ zahrnuje stravovací a rodinné n{vyky, pomocí nutriční terapie a psychologické intervence byla úspěšn{ u 10% pacientů s obezitou. Když ke změně životního stylu přidali výzkumníci ještě farmaka (sibutramin, orůstat, adiponektin, metformin), úspěšnost se zvedla z 10% na 87%. Studie trvala 6 měsíců. Bohužel po kr{tkodobém užív{ní antiobezitik byl zjištěn vzestup hmotnosti (Hainer, 2011). Doporučuje se tedy farmakoterapie dlouhodob{, mnohdy celoživotní, což vidím jako její nedostatek.

Redukční dieta a pohybová aktivita Nejběžnější jsou tři jídelní zlozvyky: nepřiměřené množství jídla, výběr nevhodného jídla a nespr{vný stravovací režim. Příjem jídla je individu{lní a z{visí především na spotřebované energii, obecně by ale neměl přesahovat 10 000kJ u žen a 12 000kJ u mužů. Za nevhodný výběr se považuje nadměrný příjem sladkostí, slazených n{pojů, tučných masných a mléčných produktů, potravin z bílé mouky a naopak

17 Efekt KBT obezity nedostatek ovoce a zeleniny, které obsahují z velké č{sti nepostradatelnou vl{kninu. Jídelní režim by měl být pravidelný, rozdělený ide{lně do 4-6 porcí za den. (Málková & Málková, 2014). Ve skladbě jídla n{m pomůže výživový talíř, který n{m ukazuje doporučené složení jídla během dne (‚Zdravý talíř‛, 2012). Zdraví talíř byl převzat z amerického My plate, který odpovídá Harvardským doporučením (‚Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid‛, 2011). Člověk by měl db{t také na vhodné zastoupení makronutrientů, čili bílkovin, tuků a sacharidů, ve stravě. Bílkoviny by měly být zastoupeny v 10-30%, sacharidy ve 40-60% a tuky by měly tvořit 30-35% denního příjmu. Při redukci hmotnosti zvyšujeme příjem bílkovin a omezujeme příjem sacharidů. Neměli bychom zapomínat na pestrou stravu, kter{ je zdrojem vitaminů a miner{lních l{tek a v neposlední řadě na pitný režim, který by se měl mít přev{žně charakter čisté vody (Mikšov{, 2006). Při sníženém výdeji pohybové aktivity ztr{címe svalovou hmotu, kter{ může být snadno nahrazena tukem. Dnes existuje širok{ šk{la pohybových aktivit, proto si můžeme vybrat takový, který n{s bude bavit. Za aktivního člověka se považuje ten, který ujde denně alespoň 10 000 kroků, aktivní týden by měl být doplněn n{ročnějšími pohybovými aktivitami a to alespoň ob den. Rozlišuje se pět druhů cvičení izometrické, izotonické, izokinetické, aerobické a anaerobické. Při izometrickým cvičení se posilují a nezkracují svaly, izotonické a izokinetickém podporujeme růst svalové hmoty, aerobní cvičení znamen{ z{těž svalů s dostatečným přísunem kyslíku a anaerobní využív{ energie, kter{ vznikla za přísunu nedostatku kyslíku Zvýšením množství svalů, zvýšíme baz{lní metabolismus, termogenetickou odpověď organismu a pozitivně ovlivníme psychickou aktivitu. Pohybov{ aktivita musí být pečlivě napl{nov{na, přizpůsobena schopnostem pacienta a jeho fyzické kondici (Křivohlavý, 2001). V USA byl roku 2008 vydán program: Pokyny k fyzické aktivitě pro dospělé, což je efektivní program vedených cvičeních pro dospělé v boji s nadváhou. Doporučení programu zní: vyhýbejte se neaktivitě, zvyšte denní aktivitu, pravidelně cvičte a to nejméně 150-300m/týdně mírnou intenzitou nebo 75-150 min/týdně aerobní fyzickou aktivitou, mimo to zahrňte posilov{ní svalů a pokračujte s fyzickou aktivitou nejméně 2 roky od zah{jení (Simona, Alexandra, & Gabriela, 2015). Hainer a Kunešov{ (1997) doporučují zvýšit spont{nní fyzickou aktivitu a zařadit intenzivní fyzickou aktivitu, kter{ zahrnuje hodinu chůze denně nebo 3-4x týdně 45-60 minut cvičení v intenzitě odpovídající 60% maximální aerobní kapacity. Představuje-li 1 kg tuku 29MJ energetických z{sob, snížili bychom pouze tímto doporučeným pohybem za měsíc hmotnost o 0,77kg. Je tedy vhodné neredukovat hmotnost pouze pomocí pohybové aktivity, ale doplnit ji i o změnu jídelníčku. Pro obézní je nejvhodnější pohybov{ aktivita chůze, plav{ní, cvičení vsedě nebo vstoje. Pro ty, kteří trpí artrózou pak jízda na kole nebo plav{ní ve vyhř{tém bazénu. Souč{st cvičení by měly být i posilovací cviky ochablého břišního svalstva (Hainer & Kunešov{, 1997). Zařadit pohyb by měl ale každý bez ohledu na to, zda chce redukovat váhu. V roce 2014 proběhla v České republice studie, ve které se zkoumaly ženy se sedavým způsobem života. 124 pacientek bylo rozděleno podle věku a výšky do tří skupin a sledovaly se u nich denní kroky a cvičební program. Výsledky uk{zaly, že aktivní způsob života, čili 10 000 kroků denně, br{ní n{růstu tělesného tuku (Sofkova, Pridalova, & Pelclova, 2014).


Akupresura Akupresura m{ původ v tradiční čínské medicíně a je zřejmě nejstarším lékařským systémem na světě. Akupresura nejen léčí, ale pom{h{ rovněž prevenci nemocí. Akupresura použív{ stimulaci určitých bodů pomocí mas{že a tlaku prstů, které mají vliv na energetické dr{hy těla (Möhring, 2008). V Korei byla provedena studie se 49 studentkami, které byly rozděleny do experiment{lní a kontrolní skupiny. BMI studentek se nepohybovalo pod 25. Experiment{lní skupina si měla 5 ušních bodů (shenmen, úst, žaludku, endokrinní a tenkého střeva) stimulovat před každým jídlem, a to 10x při rychlosti dvakr{t za sekundu po dobu jednoho měsíce. Studenti z obou skupin měli zak{zané jakékoli jiné redukce hmotnosti, aby se zabr{nilo jiným vnějším vlivům. Všichni byli laici v akupresuře. Studentky z experimentální skupiny dos{hly významného snížení hmotnosti a BMI a významné zlepšení self- účinnosti(Kim, Ham, Kang, & Jun, 2014). Studie tedy prok{zala účinnost i při laickém použití akupresury. Účastníků bylo celkem 49, čili celkem malý počet na zevšeobecnění. Níže popíši studii, kter{ kombinuje akupresuru s hypnoterapií a opět potvrdí její efekt.

Terapeutická léčba obezity - hypnoterapie Hypnoterapie je již dlouho uzn{v{na pro léčbu ment{lní anorexie a ment{lní bulimie, ale léčba obezity pomocí hypnoterapie získala malou pozornost. S hypnoterapií můžeme pracovat dvěma způsoby. První z nich je založen na změně stravovacích n{vyků. Pokyny o zdravém životním stylu, rozumném stravov{ní a pravidelném cvičení se mohou st{t vnitřním hlasem a pobízet jedince pokaždé, když ztratí vůli. Tato metoda by byla účinn{ v případě, že se prok{že, že obezita je jev nadměrného jedení a nízké pohybové aktivity, což je ale neustále zdroj debat. Tento způsob řešení je ale kr{tkodobý. Druhý přístup je založen na vnitřním nevědomí či nějaké bariéře, kter{ br{ní redukci hmotnosti. Předpokl{d{ tedy obranné mechanismy, které byly tvořeny n{sledkem traumat, stresů, nepříjemných z{žitků či nevhodných rozhodnutí v raném dětství až po dospív{ní a kter{ předurčili jedince k obezitě (Entwistle et al., 2014). Vcelku nové způsoby léčby obezity byly zkoumány Gelem a spol. (2014) v Itálii. Jejich názvy jsou hypnobehaviorální terapie a hypnoenergetiká terapie obezity. Hypnobehaviorální metoda kombinuje prvky hypnoterapie a behavior{lní terapie (n{cviky chov{ní, hraní rolí, dom{cí úkoly a další), byla navržena dvěma vědci Revenstorfem a Schmidem. Hypnoenergetika byla vyvinuta dvěma rakouskými lékaři Zipym a Neumanem, jako eklektický přístup k léčbě obezity. Tato technika zahrnuje prvky hypnobehaviorální terapie, se specifickým prvkem energetické terapie – akupresurou. Výsledky studie ukazují, že účastníci obou skupin byly úspěšní v redukci hmotnosti, ale účastníci hypnoenergetické skupiny pokračovali v redukci i po skončení programu. D{le se všem zlepšili stravovací n{vyky a sebepojetí v oblasti zdraví, fyzické kondice a sexuality, bez velkého rozdílu mezi skupinami (Gelo, Zips, Ponocny-Seliger, Neuman, Balugani, Gold, 2014). Stejně jako jiné metody léčby, ani léčba pomocí hypnózy není tolik účinn{, když se použív{ izolovaně (Entwistle et al., 2014). Měla by se tedy také řadit do léčby spolu s behavior{lními změnami. A i když se jeví jako další účinný způsob léčby obezity, je k podivu, jak málo je oblíbený mezi odborníky. Bohužel jsem

19 Efekt KBT obezity v České republice nenašla místo, kde by se do komplexní léčby obezity řadila i hypnoterapie. Naopak je v republice poměrně dostatek míst ve velkých ale i menších městech, kde se zabývají hypnoterapií obecně a mohou pacientům pomoci s jednotlivými problémy, které s léčbou obezity souvisí, například s přejíd{ním.

Terapeutická léčba obezity – kognitivně behaviorální terapie Kromě hypnoterapie se osvědčila kognitivně behavior{lní léčba obezity, kter{ bude samostatně a podrobněji pops{na v následujících kapitolách.


KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBEZITY V České republice funguje KBT obezity více než 30 let. Metodiku zde začala aplikovat PhDr. Iva Málková v kurzech snižov{ní nadv{hy s názvem STOB. V roce 1990 začalo postupné rozšiřov{ní kurzů i mimo Prahu. V současnosti STOB sdružuje 300 psychologů, lékařů, nutričních terapeutů, cvičitelek a dalších odborníků a je rozšířen do více než 100 měst (Málková, 2013). KBT obezity se d{ aplikovat jak skupinově tak individu{lně. Skupinové kurzy jsou vhodnější nejen proto, že podle výzkumů níže uvedených jsou efektivnější, ale také proto, že v České republice je několik milionů obézních a skupinově se při menší časové z{těži se poskytne terapie většímu počtu nemocných. Kurzy navštěvují především ženy, ale existují i kurzy určené pro muže nebo děti, čili rodinné skupiny. Kurzy poř{dané STOBem jsou souč{stí komplexního přístupu k terapii obezity v ČR, pokud se ale projeví u členů specifick{ problematika, je vhodné hubnutí doplnit ještě o individu{lní terapii (Málková, 2013). Kognitivní a behaviorální terapie by měla být nedílnou souč{stí komplexní léčby obezity. Vychází z toho, že nevhodné jídelní a pohybové n{vyky, které se podílejí na vzniku obezity, jsou naučené, a že je možné se je odnaučit (Hainer & Kunešov{, 1997, s. 89). Při redukci by obézní neměli str{dat ani psychicky ani fyzicky, jak to často býv{ hlavně u diet neřízených odborným dohledem nebo přísných redukčních diet (M{lkov{, 2014). KBT obezity vznikla tak, že jeden ze zakladatelů, Albert Stunkard, sestavil přehled úspěšnosti léčby obezity pomocí tradičních lékařských postupů z let 1930-1959 a zjistil znepokojivé výsledky. Většina obézních opustí léčebný režim. Z těch, kteří vydrží, většina nezhubne. Ti, co zhubnou, většinou přiberou zpět. Stunkard na z{kladě výsledků definuje sedm z{kladních přístupů v behavior{lní léčbě obezity: techniky sebepozorování, techniky kontrolující samotný akt konzumace jídla, techniky aktivní kontroly vnějších podnětů, techniky pozitivního sebeposilov{ní chov{ní, kognitivní techniky, výuku z{kladů výživy, dietetiky a přípravy pokrmů a pravidelnou fyzickou aktivitu (Hainer & Kunešov{, 1997). Albert Stunkard působil v Pensylv{nii, ale aplikace KBT na léčbu obezity se rozšířila postupně do celého světa. Nejzn{mější a z{roveň nejrozšířenější skupiny pro léčbu obezity jsou WEIGHT WATCHERS international, které byly založené před čtvrt stoletím v USA, ale nyní jsou rozšířené i po Evropě. Do České republiky ale nepronikly, a to hlavně kvůli zdejšímu působení STOBu, který pracuje na stejném principu podobným způsobem (“Weight watchers”, 2016). Jeden z rozdílů mezi českou a původně americkou skupinou spočív{ v tom, že Weight watchers místo s kaloriemi pracují s body, STOB užív{ systém barev semaforů. To že Weight watchers vznikly v Americe, se projevuje i na léčbě. Říkají o sobě, že pracují duchovně- terapeuticky. Duchovní zde znamená spirituální, vyšší sílu. A stejně jako u neteistických n{boženství ned{vají nadpřirozené moci osobnostní rysy (Moisio & Beruchashvili, 2010). Weight watchers byly založeny Jeanem Nidetchem v Queensu v roce 1963. Členové se sch{zí 1x týdně a jejich heslo zní: hlíd{m tě za tebe. Podpůrn{ str{nka skupiny je tedy velice důležit{, ale věří se zde také ve vlastní dohled, kterému napomáhá spirituální síla. Podpůrn{ skupina je terapeutický i duchovní společník,

21 Efekt KBT obezity nepom{h{ pouze snížit v{hu, ale vede k duševní pohodě, well beingu. Členové o sobě mluví jako o závislých na jídlu a této z{vislosti se učí zbavit. Stejně jako ve STOBu, zahrnují zahraniční setk{ní teoretické lekce i fyzické cvičení (Moisio & Beruchashvili, 2010). Další popul{rními skupinami jsou TOPS (také off pounds sensibly) a KOPS (keep off pounds sensibly (Málková,2014), VTRIM (Vermont-based company). Nebo australští Lighten Up to a Healthy Lifestyle (Cobiac, Vos, & Veerman, 2010).

Kognitivně behaviorální terapie Kognitivně-behaviorální terapie je integrace behaviorální a kognitivní terapie. KBT se začal utv{řet v sedmdesátých letech 20. Století (Kratochvíl, 2002). „V tomto typu léčby terapeut pom{h{ pacientovi, aby si uvědomil svůj způsob zkresleného myšlení a dysfunkčního jednání. Pak pomocí systematického rozhovoru a strukturovaných behaviorálních úkolů pom{h{ pacientovi hodnotit a měnit jak zkreslené myšlenky, tak dysfunkční jedn{ní. Léčba m{ poskytnout příležitost pro nové učení. Důležitou souč{stí je systematické řešení problémů. Terapie je časově omezen{ a směřuje k dosažení předem dohodnutých konkrétních cílů.„(Kratochvíl, 2002, s. 76). K hlavním rysům terapie patří kr{tkost, časov{ omezenost, aktivní spolupr{ce jako z{klad vztahu mezi terapeutem a pacientem, východisko v teoriích učení, zaměření na přítomnost, zaměření na konkrétní ohraničené problémy, zaměření na to, co je pozorovatelné a vědomé, stanovení konkrétních funkčních cílů, směřov{ní k soběstačnosti klienta a důraz na vědeckost (Kratochvíl, 2002).

Teorie učení KBT vych{zí ze tří z{kladních modelů učení. Z klasického podmiňov{ní, operantního podmiňov{ní a kognitivních teorií. Z klasického podmiňov{ní vych{zí metody, které jsou založeny na učení a odnaučov{ní se vztahů mezi podnětem a reakcí, příkladem může být hlad - najezení se. Bohužel tato reakce funguje především u lidí, kteří obezitou netrpí. U obézních jedinců hlad jako přirozený spouštěč nefunguje a pacienti jedí často z jiných důvodů, vnitřních (emoce, kognitivní, fyziologické) nebo vnějších (enviroment{lní a společenské) podněty (M{lkov{, 2013). Z operantního podmiňov{ní vych{zí metody založené na vztahu mezi reakcí a n{sledkem. Tzv. ABC teorie, kde A znamen{ podnět, B chov{ní a C n{sledek. Ústřední teze KBT zní: pokud se změní následky, pak se změní i chov{ní. Cílem je tedy pl{novit{ manipulace s následky, za které považujeme odměny a tresty (Neenan& Dryden, 2008). Například přísnou dietu nebo nevhodné cvičení obézní považuje za trest a nevydrží je dodržovat dlouhodobě. Změna musí být vždy příjemn{. Naopak úlevu jídlem od stresu bere pozitivně, použív{-li jej často, chování se tak posílí a obézní této strategie bude využívat (M{lkov{, 2013). Kognitivní teorie bere v úvahu kognitivní faktory, např. procesy vním{ní a myšlení. V tomto případě se ABC teorie trochu pozmění, A znamen{ podnět, B kognitivní zpracov{ní podnětu a C emoci, chování nebo tělesnou reakci. Příčinou B je A a nikoli C, a pokud se změní B, pak se změní i C. Není to tedy podnět s{m,

22 Efekt KBT obezity který vyvol{v{ chov{ní, ale význam, který mu přisoudíme, jak už d{vno tvrdil Epiktetos: „Nejsou to věci samy, co nás znepokojuje, ale naše mínění o těchto věcech‚ (Kuric, 2015).

Základní techniky kognitivně behaviorální terapie obezity Techniky sebekontroly Techniky sebekontroly se užívají hlavně tam, kde je konflikt mezi bezprostředními a dlouhodobými důsledky. Také nám pomáhají udržet kontrolu v době, kdy ještě pozitivní efekt nefunguje jako zpevňující činitel. Bezprostřední zklidňující efekt m{ například jedení čokol{dy, obezita je jejím dlouhodobým negativním důsledkem. Naopak dieta je bezprostřední negativní důsledek, kdežto zhubnutí pozitivní dlouhodobý efekt (Hainer, 2011). Do této skupiny patří techniky sebepozorování, které jednak dávají informace terapeutovi a druhak mají kladný efekt na léčbu. Musíme při nich zaznamen{vat chov{ní, které by mělo být kontrolováno. Konkrétně pak můžeme zjistit dobu jídla, množství, druh, okolnosti příjmu potravy, chov{ní, které usnadňuje přejídání a osoby, které mohou ovlivňovat příjem (Málková, 2013). Dalšími techniky sebekontroly jsou tzv. techniky aktivní kontroly podnětů, které pracují s podněty, které regulují příjem potravy. Klient se učí identifikovat tyto podněty a reagovat na ně vhodnějšími způsoby než jídlem (Hainer, 2011). Výsledky studie Reasons for rating „unhealthy‚ snach in overweight and obese ukázaly, že účastníci si daly nezdravé (tučné nebo sladké jídlo) v 79% případů. Nevedl je k tomu ale z většiny případů hlad, ale tzv. pokušení, které by M{lkov{ (2013) nazvala toxickým prostředím nebo vnějšími podněty. Z 29% za to mohly tzv. vnitřní podněty, především emoce jako stres, nuda nebo otrava (Cleobury & Tapper, 2014). Mezi techniky kontrolující samotný akt jedení patří n{cvik pomalého jedení a uvědomění si aktu jídla. Obézní jí rychleji, větší sousta, méně žvýkají, více při jídle pijí a tr{ví u jídelního stolu přes den více času (Málkov{, 2013). Naše tělo potřebuje cca 20 minut, aby si uvědomilo, že je syté. Čím větší porce nebo talíře lidem d{v{me, tím více snědí, jak to dokazuje například studie Spanose, Kenda a Vartaniana (2015). Od dob d{vno minulých se porce mnohokr{t zvětšily. Porce v restauracích, supermarketech a poslední dobou i jídeln{ch jsou nepřiměřeně veliké velikosti ide{lních porcí, které jsou individu{lní. Velikost porcí bychom mohly jednoduše měřit například podle pěstí, podle nichž jsou dobře rozeznatelné velikosti dětských, ženských i mužských porcí. D{le můžeme využít techniky sebeposilovací, které modifikují chování pomocí manipulace s následky, čili s odměnami a tresty. Odměny mohou být materiální hodnoty, aktivity nebo symbolické odměny (body, ocenění,<). Působit lze pozitivně i averzivně, účinnější je pozitivní posilov{ní. Odměny a tresty mohou být také skryté, ty se uplatňují pomocí představ, patří pak k tzv. kognitivním technikám. Důsledky by se měly vyskytovat společně s reakcí a co nejdříve po vykonané činnosti. Důsledky by zprvu měly n{sledovat vždy, později intermitentně (Málková, 2013).

23 Efekt KBT obezity Existují také self-help neboli svépomocné techniky, kdy se klient učí aplikovat léčebné techniky s{m na sobě, například pomocí knih nebo skupin (“Self - help”, 2001). Na našem trhu je dostupná kniha od Málkové Hubněme s rozumem zdravě a natrvalo I a II. Nebo jako účastníci mého výzkumu pomocí internetové str{nky Sebekoučink.

Kognitivní techniky Kognitivní techniky hrají velkou roli při udržení v{hových úbytků, s těmito technikami se u výživových poradců většinou nesetk{me, jelikož jsou z velké většiny zaměřeni pouze na behavior{lní změny. Klient se pomocí nich učí identifikovat nevhodné automatické, emočně nabité myšlenky (jestliže si jednou vezmu čokol{du, selhal jsem a hubnutí musím vzdát), pochopit souvislosti mezi myšlením, emocemi a chov{ním (snězení čokol{dy vyvol{ negativní myšlenku, což m{ za n{sledek emoční stav rozladěnosti a další přejídání) a nahradit je re{lnějšími myšlenkami (jedna čokol{da mě tlustou neučiní, není třeba se kvůli ní vzdát svého cíle), (Málková, 2013). Ke kognitivním technik{m patří kognitivní restrukturalizace, při které hled{me a nahrazujeme automatické negativní myšlenky, které d{vají vznik negativním emocím. Změna se děje pomocí zkoum{ní důkazů, šk{lov{ní, vytv{ření obranných myšlenek racionálním argumentováním a označkov{ní chyb v myšlení (Zbytovský, Král, & Novotný, 2015). Beck popsal tyto chyby n{sledovně: černobílé myšlenky (všechno nebo nic), čtení myšlenek (bez důkazů si myslím, že vím, co si o mně ostatní myslí), nálepkování (místo označení chov{ní, označím celou osobu), un{hlené z{věry (vyvozov{ní z{věrů z nedostatečných dat) a emoční uvažov{ní (předpoklad, že pocity jsou skutečn{ fakta) (Neenan, Dryren, 2008). Jinou používanou kognitivní technikou je technika vnitřního monologu či dialogu. Pomocí jí hledáme argumenty na zpochybnění negativních myšlenek a již výše zmíněn{ technika skrytého podmiňov{ní, jejímž tvůrcem je Cautel. Při ní všechny procesy spojené s podmiňováním probíhají v mysli člověka (Málková, 2013).

Relaxační techniky Další pomocnou skupinou jsou relaxační techniky, pomocí kterých ovlivňujeme především emoce. A učíme se zvl{dat napětí tak, aby nemuselo být řešeno jinými způsoby, např. jídlem. Mezi zn{mé a používané relaxační techniky patří autogenní trénink, který vytvořil v roce 1926 J.H.Schultz pro psychiatrické pacienty. Autogenní trénink využív{ představivosti k navození určitých tělesných stavů. Další zajímavou a fungující metodou je Jacobsonova progresivní svalová relaxace, kterou vyvinul Jacobson v roce 1914. Tato relaxace využív{ svalového a psychického napětí. Jacobson byl přesvědčen, že každému druhu emočního vzrušení odpovíd{ přesně lokalizované zvýšení svalového napětí. Obecně lze také říci, že přes svalovou pr{ci uvolňujeme psychické napětí (Marek, 2016). Metoda biofeedbacku se rozvíjí od konce 60. let minulého století a slouží k autoregulačním z{sahům v oblasti somatických a autonomních funkcí (Stackeová, 2011).


Komplexní techniky D{le sem řadím komplexní techniky systematickou desenzitizaci, techniku vyhasínání, modelování a asertivní trénink. Systematickou desenzitizaci zavedl v 60. Letech J. Wolpe a spočív{ v relaxaci, hierarchii anxiety a vlastní desenzitizaci. Nyní se tato metoda již nevyužív{ příliš často, jelikož je n{ročn{ na provedení a nahrazuje se relaxačními technikami nebo metodou externalizace, kter{ je metodou vystavení. U modelování funguje princip nápodoby (soci{lního učení) a využív{ se zejména spolu s technikami nácviku soci{lního chov{ní, např. asertivním tréninku, o kterém dnes existuje řada publikací (Zbytovský, Král, & Novotný, 2015). „Celkově lze shrnout, že chov{ní, myšlení, emoce lze předvídat, usměrňovat a kontrolovat systematickým ovlivňov{ním podnětů spouštějících nevhodné chov{ní.‚ (M{lkov{, 2013., s. 39) a zaměřit podle nich svou terapii. Pokud hrají při vzniku obezity podstatnou roli kognice, je nutné zařadit kognitivní terapii. Pokud hrají velkou roli emoce, využív{me relaxačních metod. Pokud potřebujeme hlavně změnit stravovací a pohybové návyky, použijeme metody behavior{lní. Ale ať začneme na jakékoli úrovni, ovlivníme tím všechny složky (Málková, 2013).

Terapeutický přístup Teoreticky je vhodné prozkoumat několik oblastí, abychom určili, co je pro pacienta nejlepší metodou léčby. Měli bychom zjistit stravovací a pohybové n{vyky klienta, proměnné, které zvyšují či snižují pravděpodobnost n{stupu chov{ní (ascendenty vnitřní i vnější), pokusit se odhalit dysfunkční přesvědčení vázaná na problematiku obezity, prozkoumat modifikující faktory (prostředí, podpora, operace, roční období,<) a vyslechnout a ř{dně prozkoumat anamnézu (genetické dispozice k obezitě, stravovací a pohybové n{vyky rodiny,<). Nakonec je třeba si definovat problém a určit přesný a měřitelný cíl (příjem jídla 4-7000kJ, konkrétní úprava skladby jídla, 3x týdně aerobní pohybová aktivita, redukce váhy o 510%,<)(Málková, 2013). V realitě se informace shromažďují postupně, takže by se dalo říci, že vhodnou léčbu pro klienta nezjistíme ihned na zač{tku, ale až na kurzu. Kurz je koncipov{n na dobu 3 měsíců. Klienti se setkávají jednou týdně a lekce se skl{d{ z teoretické a praktické č{sti. Teoretick{ č{st je dlouh{ dvě hodiny a níže konkrétně popíši n{plň lekcí. Praktick{ č{st je fyzické cvičení v aerobní tepové frekvenci, čili zaměřené na spalov{ní, které je vhodné pro obézní cvičící. Cena kurzu není striktně určena a se liší podle lektorů, měst a materi{lů v nich započtených. Průměrně se ceny pohybují kolem 2300 korun (M{lkov{, 2013). Na každém sezení je třeba kontrolovat hmotnost, diskutovat o zadaném úkolu z minulého týdne, zhodnotit uzavřené smlouvy, předat odměny, detailněji se zaměřit na účastníky, kteří měli v uplynulém týdnu problém s dodržov{ním zadaných úkolů, relaxovat, vyložit novou lekci, stanovit nový cíl, anticipovat rizikové situace, případně dohodnout společné akce, zadat úkol na další týden a nakonec si zacvičit (M{lkov{, 2013).


Jednotlivé lekce kurzu STOB Nyní podrobněji popíši n{plň jednotlivých lekcí. Pomáhá mi k tomu manu{l pro vedoucí kurzu snižov{ní nadváhy (Málková, 2013). Na úvodní lekci zabere nejvíce času představení, nejlépe v podobě hry. Použít můžeme například míč, který h{zíme po třídě nebo „škatulata, hýbejte se‚ podle konkrétních tvrzení. Účastníci si určí cíl kurzu. Představíme také sebe a kurz tak, že vysvětlíme principy KBT obezity. Ve výkladu se zaměříme na techniku sebepozorov{ní. Stanovíme co nejpřesněji a nejkonkrétněji cíle sledování a rozdáme k němu potřebné materi{ly. Nyní je také důležité se alespoň krátce zaměřit na motivaci a s účastníky si vypsat důvody pro hubnutí a ztr{ty, které s hubnutím přich{zejí. V poslední řadě by bylo vhodné odhalit klienty s poruchami, které by br{nili se kurzu zúčastnit, především s poruchami příjmu potravy a nasměrovat je k odborníkovi. Nakonec zjistit zdravotní stav klientů a případně pohybovou aktivitu. Na druhé lekci přev{žně analyzujeme jídelní chov{ní získané na z{kladě z{znamů z minulého týdne a nově nacvičujeme techniku pomalého jedení, čili se zaměřujeme na samotný akt jedení. D{le je v této lekci probír{no ovlivňov{ní chov{ní pomocí důsledků, bezprostředních posilujících podnětů. Účastníkům poskytneme praktický přehled posilujících podnětů (skupinov{ podpora, posilovací systémy pro zlepšení sebekontroly – grafické z{znamy hmotnostních úbytků, vystavení fotografie, nosit kufry s kily navíc, zhotovit smlouvy a jiné). Třetí a čtvrtá lekce jsou zaměřeny na kvalitu, skladbu a kvantitu jídla, ale toto téma se line každou lekcí kurzu. D{le účastníkům uk{žeme, jak se zorientovat v energetických hodnotách potravin a odhadech váhy potravin. Velmi názorná je výstavka obalů potravin, na které si uk{žeme, čím lze nahradit vysokoenergetické potraviny. Rovněž účastníky edukujeme o glykemickém indexu, zmírnění chutích na sladké a pití alkoholických n{pojů. V páté lekci probír{me pohybovou aktivitu. Před{me informace o frekvenci pohybu, kvantitativním posouzení energetického výdeje spolu s výpočtem optim{lní tepové frekvence. Během kurzu by si měl účastník najít takový druh pohybu, který by ho těšil, byl intenzivní a pravidelný. Druh{ polovina kurzu je věnov{na přev{žně kognitivní terapii. Šestá lekce se zaměřuje na vnější podněty, které jsou podrobněji pops{ny spolu s technikami sebekontroly zaměřenými na omezení podnětů, které spouští nevhodné jídelní chov{ní. Je možné procvičovat různé situace jako oslavy, sv{tky, n{vštěvy restaurací, dovolené a jiné. Sedmá lekce a osmá lekce se jmenují vnitřní podněty. V sedmé lekci se učíme zach{zet s emočním stavem. Podle M{lkové (2013) existují dva druhy lidí. Jedni, u nichž se obezita vyvíjela v průběhu života změnou životního stylu. A druzí, kteří užívají č{st jídla a pití jako prostředku k uvolnění a zvládnutí úzkosti. Druh{ skupina je obvykle hodně stresov{na svou tloušťkou a mív{ nižší sebevědomí. Pro ni je nácvik zvládání negativních emocí bez pomoci jídla důležitý. Nyní probereme relaxace a také operantní podmiňov{ní, které obézní naučilo spojení jídlo – emoční stav. V osmé lekci probír{me kognice, čili vliv myšlení na chov{ní. Zde vysvětlíme, že jsme to my, kteří přisoudí věcem a situacím význam. Probereme typické chyby v myšlení a terapeut se je v ide{lním případě snaží identifikovat.

26 Efekt KBT obezity Devátá lekce „Mějme r{di sami sebe‚ je zaměřena na získ{v{ní pozitivního postoje ke své osobě. Obézní bývají velmi nespokojeny se svým tělem a hodnotí ho hůře než ve skutečnosti je. Vhodné je také promluvit o realistických oček{v{ní (úbytek v{hy zaručeně nepřinese spokojený život). A nespokojenost s vlastním tělem na konci terapie je silným pred{torem opětovného přibír{ní. V desáté lekci navazujeme na druhé setkání a to konkrétně vnějším posilov{ním, jelikož účastníkům již nestačí techniky sebekontroly. Zaměřujeme se hlavně na podporu po skončení kurzu, na rodinu, kolegy, kamarády apod. Jedenáctá lekce je shrnutím pomůcek vych{zejících z kognitivně behavior{lních technik na pomoc při dodržov{ní jídelních a pohybových n{vyků. Klienti sami rozhodnou, kter{ pomůcka jim nejvíce pomohla a určí si ji na pomoc při recidivě. Klientům d{me také pl{n udržení v{hových úbytků a vysvětlíme, jak si kilogramy spr{vně udržet. V poslední lekci ještě prohloubíme znalosti o tom, jak si v{hové úbytky udržet včetně informace o tom, kdy končit s redukcí. Cílem této lekce je, aby klient akceptoval realisticky dosažitelnou a dlouhodobě udržitelnou v{hu. Jelikož výzkumy ukazují, že v{hové úbytky mají tendenci se vracet, je vhodné nabídnout jinou formu dalšího kontaktu. V Praze existují pokračovací kurzy. Je ale na každém lektorovi, jak s dalším kontaktem bude zacházet. Pro všechny lekce jsou vytvořeny brožury nebo xeroxované lekce, které lektor může zakalkulovat do ceny kurzu a rozdávat.

Sebekoučink V roce 2010 M{lkov{ iniciovala vytvoření webových str{nek www.stobklub.cz pro nejširší veřejnost. Zde můžeme nalézt interaktivní pomůcky, n{stroje pro motivaci a vz{jemnou pomoc uživatelů. Webové stránky jsou bezplatné. Souč{stí str{nek je Sebekoučink, který je rozdělen na jídlokoučink, fitkoučink, psychokoučink, v{žení a měření a easykoučink. V jídlokoučinku si uživatelé mohou zad{vat přijaté potraviny a n{poje, program jim ukazuje celkovou energii, bílkoviny, sacharidy, tuky, SAFA (nasycené masné kyseliny) energetickou denzitu (porovn{ní objemu a energie potraviny), zeleninu a pitný režim. Na výběr mají klienti z několika cílů (hubnout, zdravě se stravovat, udržet si v{hu,<), cyklus trv{ 12 týdnů. Ve fitkoučinku program registruje sportovní aktivity, čili výdej energie. Psychokoučink pracuje s vnitřními a vnějšími podněty, které n{s nutí k jídlu. M{me na výběr z cílů, které každý den sledujeme po dobu 4 týdnů. Cílů může být více po sobě. Easykoučink n{m poskytuje jednoduchý grafický přehled jídelníčku a pohybu dohromady. Každý den klienti sbírají body za přijatou a vydanou energii, spr{vné složení stravy, dostatečného množství zeleniny a pitného režimu. Program pracuje na systému semaforů, čili se n{m barví do červena, oranžova a zelena podle úspěšnosti. Stejně jako ve skupinové terapii program využív{ principů z kognitivně behavior{lní terapie. Za zelené barvy na semaforech se sbírají body, které slouží jako odměny. Funguje zde i princip skupinové pomoci, jelikož na str{nk{ch můžeme sdílet své úspěchy, být podporovány a podporovat jiné (‚STOBKLUB‛, 2010).

27 Efekt KBT obezity Nenašla jsem ž{dné studie, které by prověřovaly účinnost těchto webových str{nek nebo programu Sebekoučink. Jelikož je program český, hledala jsem pod n{zvem Sebekoučink, jídlokoučink a stobklub, self-coaching, stop obesity, cbt of obesity a cognitive-behavioral treatment of obesity ve světových databázích z dom{cího připojení přes Masarykovu univerzitu. Dále jsem hledala na google, scholar.google a v časopise Československ{ psychologie. Na scholar.google jsem našla výzkum s n{zvem Úspěšnost hubnutí účastníků programu STOB v závislosti na hmotnostním ukazateli místa kontroly a míry sebemonitorování. Ve výzkumu se badatelé zaměřili na predikci úspěšnosti jedinců v programu Sebekoučink prostřednictvím hmotnostního ukazatele sebekontroly (WLOC) a sebemonitorování. Nepotvrdila se korelace mezi úspěšností hubnutí a WLOC a ani korelace mezi frekvencí monitorov{ní a úspěšností hubnutí (Jičínsk{, Dočekal, Mazániková, & Hajný, 2013).


VÝZKUMY KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE OBEZITY KBT obezity se ve světě praktikuje zhruba 30 let. M{lkov{ (2014) píše, že byla prok{z{na efektivita jejích kurzů a to konkrétněji: hmotnostní úbytky jsou zhruba ½-1 kg týdně, bez dalšího terapeutického vedení se úbytky udrží zhruba rok, asi 25% klientů pokračuje samostatně v redukci hmotnosti i po skončení terapie, KBT radik{lně snížila počet obézních, kteří ukončují předčasně léčebný program, v KBT nedoch{zí při redukci k negativním psychologickým jevům, jak tomu býv{ při jiných terapií obezity. D{le píše, že v současnosti se zd{, že KBT dos{hla stropu efektivnosti, a tak se kombinuje s jinými přístupy a zav{dí se do velkých společností, kde je možné při poměrně malých n{kladech působit na širokou veřejnost (Málková, 2014). Velk{ studie efektivity kurzů snižov{ní nadv{hy byla provedena v České republice roku 2003. Výzkumu se zúčastnila Iva M{lkov{ za pomocí institutu Danone. Studie se zúčastnilo téměř 1000 absolventů kurzu snižov{ní nadv{hy, kterým byl rozd{n dotazník stvořený pro účel studie. Absolventi kurzů zredukovali za 12 týdnů průměrnou v{hu 8,3kg. 1-5 let po skončení kurzu si 82% účastníků udrželo nižší než vstupní v{hu. Účastníkům se podařilo udržet změněné stravovací návyky, těžší bylo udržet režim jídla. Téměř 90% účastníků vykon{vají alespoň jednou týdně pohybovou aktivitu (Málková, 2003). Jiný výzkum se snažil u skupiny hubnoucích podle KBT získat psychologické proměnné, které by předurčily úspěšnost kurzu. Zkonstruovat tzv. OBESE model pomocí metody funkce odezvy (MRF). Výzkumníci oček{vají, že lidé různých charakteristik budou reagovat odlišně na různé procedury. Výsledky ukázaly, že KBT obezity je účinn{ a účastníci díky ní ztratily kilogramy. Více účinn{ byla zejména pro pacienty, jejichž obezita je výsledkem nikoli osobních vlastností, ale psychosoci{lních faktorů, hlavně rodinných zvyklostí. Dalším pozitivním pred{torem ztr{ty hmotnosti je perfekcionismus. Naopak alexithymie (neschopnost popsat svůj psychický stav) a negativní body image snižují účinnost léčby (Malkin - Pykh, 2013). Úspěšnost KBT programu potvrzují i novější výzkumy, například z roku 2009, kde se pracovalo podle metodiky KBT a jídelníčkem Středomořské stravy, které se rovnají našim zdravým z{sad{m. 1406 účastníků průměrně zredukovalo svou hmotnost o 7,7kg za 34 týdnů. 89% účastníků plnilo výživové zásady. Při výzkumu se také zjistilo, že největším pomocníkem byla behavior{lní metoda sebepozorování, zapisov{ní jídelníčku a naopak největším problémem byla nuda, při které byly účastníci náchylní k jedení, d{le ztr{ta motivace a emoční jedení. Účastníci kromě dodržov{ní stravovacích n{vyků zařadili rovněž i fyzickou aktivitu 2-3x týdně (Corbalán et al., 2009). I další studie dokazuje, že KBT obezity je účinn{ ve snižov{ní nadv{hy, ale rovněž k léčbě psychologické komorbidity. Zde byli srovn{v{ni pacienti se z{chvatovitým přejíd{ním s pacienty bez něj. Pacienti trpěli morbidní obezitou, a byli před chirurgickým z{krokem léčby obezity. Pacienti provozující z{chvatovité přejíd{ní byli na zač{tku léčby více depresivní, nervózní a měli snížené sebevědomí. Na konci

29 Efekt KBT obezity kurzu se rozdíly mezi skupinami setřely. Průměrný hmotnostní úbytek bezprostředně po kurzu byl 5,14kg, po 12 měsících 3,05 kilogramů (Abilés et al., 2013). Podobných výsledků dos{hli i Gade, Hjelmesaeh, Rosenvinge a Friborg (2014), kteří testovali, zda KBT zmírňuje dysfunkční stravovací n{vyky, úzkost a depresi u morbidně obézních pacientů, kteří mají podstoupit bariatrickou operaci. Studie měla kontrolní skupinu a celkem se jí zúčastnilo 98 pacientů. Rozdíly mezi skupinami na konci studie byly statisticky významné a kromě depresivních a úzkostných příznaků se snížilo BMI průměrně o 1,1 kg/m2a hmotnost o 3 kilogramy tělesné hmotnosti. Pozitivně se změnily i jídelní n{vyky pacientů. Metaanalýza z roku 2014, do které bylo zařazeno 8 studií, zkoumala účinnost programů s fyzickou aktivitou a změnou stravovacího režimu s programy založenými pouze na fyzické aktivitě nebo pouze na změně stravov{ní. 1022 účastníků bylo sledov{no po dobu jednoho roku. Výsledky studií ukazují, že programy založené pouze na fyzické aktivitě dosahují menších výsledků po 3, 6 i 12 měsících. Programy založené pouze na změně jídelních n{vyků ukazují ve 3 a 6 měsících sledov{ní pouze malý rozdíl ve výsledcích, nicméně po 12 měsících jsou statisticky významnější rozdíly pozorov{ny u kombinované skupiny. Výsledky ale mohou být zkreslené příliš malým počtem účastníků ve skupin{ch založených pouze na dietních opatření (Johns, Hartmann-Boyce, Jebb, & Aveyard, 2014). Randomizovaná kontrolní studie z roku 2011 srovn{vala na pacientech účinnost léčby KBT s informacemi o nízkoenergetické (redukční) dietě a KBT s obecnými výživovými doporučeními, které nesouvisí s hubnutím. Sledoval se nejen úbytek hmotnosti, ale také z{chvatovité přejíd{ní. 30% účastníků snížilo svou hmotnost alespoň o 5% původní v{hy s remisí z{chvatovitého přejíd{ní od 55-75%. Léčby se výrazně nelišily ve výsledcích. Účastníci ze skupiny s dietním poradenstvím zkonzumovali více ovoce a zeleniny (Masheb, Grilo, & Rolls, 2011). S účinností léčby souvisí i n{klady s ní spojené. Americká metaanalýza studovala hubnoucí programy, které trvaly alespoň jeden rok spolu s dostupnými údaji o n{kladech. A to tak, že porovnávala kilogram zhubnuté hmotnosti a výsledků kvality života s náklady. Zkoumané skupiny byly Weight watchers, Vtrim a Jenny Craigprogram, čili hubnoucí kurzy a léky Qsymia, Lorcaserin a Orlistat. Cena za kilogram zhubnuté tělesné hmotnosti se pohybovala od 155 $ za Weight watchers po 546 $ za Orlistat. Výsledky uk{zalay, že skupinové hubnutí pomocí KBTWeight watchers spolu s lékem Qsymia byly shledány za dvě nejvíce nákladově efektivní strategie pro nechirurgickou ztrátu váhy (Finkelstein & Kruger, 2014). Australská studie ukazuje, že n{klady na léčbu přidružených nemocí a shazov{ní kil ve skupin{ch Weight watchers a Lighten up to a healthy lifestyle jsou nevýhodn{, pokud se započte čas str{vený ve skupině, n{klady na skupinu a n{klady na cestu. Výzkumníci proto doporučují rozšířit léčbu přes internet, kde se výrazně sníží n{klady na léčbu (Cobiac, Vos, & Veerman, 2010). Nestejné výsledky studií lze podle mého n{zoru přisuzovat nejen tomu, že jde o studii a metaanalýzu, čili souboru na sobě nez{vislých studií, ale také místu, kde se konaly. V prvním případě to byla Amerika a v druhém Nový Zéland, kde jsou n{klady na život podstatně vyšší. Jelikož se léčba obezity d{ aplikovat jak v malé, tak ve velké skupině nebo dokonce individu{lně, bylo by zajímavé také zjistit, jaká z cest je nejvíce efektivní. Výzkum Duttona et al. (2014) sledoval po dobu 6 a 12 měsíců hubnoucí skupiny o 12 členech (small groups) a 30 členech (large groups). Výsledky uk{zaly, že účastníci malých skupin ztratili zhruba dvakrát více kilogramů než účastníci velkých skupin. Úbytek

30 Efekt KBT obezity ovlivnily především tyto faktory: soci{lní podpora, drav{ d{vka soutěživosti a empatie, kterých se v přiměřeně velké skupině dost{v{ více. Účastníci malých skupin navštíví v průměru více sezení. V menších skupin{ch je větší příležitost pro intervence, členové se lépe zapojí a mají menší pocity izolace a odcizení. Menší skupina je efektivnější i než individuální poradenství, ze stejných důvodů, které jsou uvedeny výše, čili soci{lní podpora ostatních účastníků, soutěživost a empatie a d{le sdílení informací a odpovědnost. Jiné studie KBT léčby ukazují, že individu{lní léčba a skupinov{ léčba jsou přinejmenším stejně efektivní. To také dokazují studie s vyšším počtem účastníků. (Befort, Donnelly, Sullivan, Ellerbeck, & Perri, 2010), (Dutton, G. R., Nackers, L. M., Dubyak, P. J., Rushing, N. C., Huynh, T. -V. T., Tan, F., et al., 2014) Můžeme tedy přinejmenším říci, že menší skupina je více více efektivní než větší a je minim{lně stejně efektivní jako individu{lní léčba, nicméně její n{klady jsou nižší. St{le více rozšířené jsou online modely hubnutí, podle studie, kter{ pozorovala účastníky na facebookových stránkách Weight watchers zjistila, že existují rozdíly mezi tím, co si účastníci online hubnutí dok{ží z kurzů nebo str{nek vzít. Studie uk{zala 3 skupiny příjemců. Pasivní přijímači, kteří dost{vají vysokou úroveň emocionální podpory a informace. Aktivní příznivci a jsou navíc aktivnější v komunikačním stylu. Poslední skupinou jsou tzv. příležitostní prohlížeči, kteří obdrží jen malou podporu. Ti jsou ve svém komunikačním stylu pasivní. (Ballantine & Stephenson, 2011).Je zde tedy důkaz, že i když členové soci{lní sítě sdílí společný z{jem, tak z{leží na množství energie, kterou vloží do účasti a podle toho se jim vr{tí péče.


FORMULACE PROBLÉMU A CÍL VÝZKUMU Cílem diplomové pr{ce je zjistit účinnost skupinového kurzu hubnutí metodikou STOBu v porovnání s účinností hubnutí podle internetového programu Sebekoučink. Za efektivitu kurzů považuji snížení hmotnosti a zlepšení vním{ní sebe samu.

Hypotézy H1: Celkové BMI je na zač{tku kurzů vyšší než na konci kurzů. H2: Celkové BMI není 3 měsíce po skončení kurzů vyšší než bezprostředně po skončení kurzů. H3: Hmotnostní úbytky u experiment{lní skupiny jsou vyšší než hmotnostní úbytky kontrolní skupiny. H4: Celkové sebehodnocení je na zač{tku kurzů nižší než na konci kurzů H5: Celkové sebehodnocení není 3 měsíce po skončení kurzů nižší než bezprostředně po skončení kurzů. H6: Zvýšení sebehodnocení ze skupinového kurzu je vyšší než zvýšení sebehodnocení z internetového kurzu.

Metoda Výzkumný soubor Pro výzkum v experiment{lní skupině jsem vybrala účastníky kurzů STOB v Plzni, Brně a 2 skupiny v Praze. V kurzech bylo celkem 90 lidí, tolik dotazníků jsem také rozdala pro první měření. Kurzy ukončilo 59 účastníků, z nichž pouze 47 vyplnilo dotazník podruhé. Na poslední měření jsem účastníky kontaktovala přes mail, vr{tilo se 27 dotazníků, které jsem zařadila do výzkumu. Úmrtnost vzorku byla 70%. Kontrolní skupina hubla podle stejných principů jako experiment{lní s tím rozdílem, že se nesetkávala každý týden s lektory a ostatními účastníky. Celkem jsem rozeslala 161 dotazníků. Vyplněných jsem zpět dostala 56 dotazníků. Na konci kurzu vyplnilo dotazník 39 účastníků a 3 měsíce po skončení kurzu 28 respondentů. N{vratnost dotazníků byla 15%. U účastníků jsem sledovala n{sledující demografické údaje: pohlaví, věk, výšku, v{hu, status, rodinný stav a vzděl{ní. Všechny účastnice byly ženy ve věku 16-66 let. V experiment{lní skupině byly ženy ve věku 16-65 (m =38,9, SD = 13) a v kontrolní skupině byly ženy ve věku 23-66 let (m = 39,3, SD = 12)1. BMI se u experimentální skupiny pohybovalo v rozmezí 22,9 – 27,7 (m= 29,96, SD = 3,8), u kontrolní skupiny v rozmezí 20,9 – 39,3 (m = 29,76, SD = 4,6)2. Věkový rozptyl obou skupin byl srovnatelný3.

32 Efekt KBT obezity 56% účastníků experiment{lní skupiny bylo zaměstn{no, 11% bylo na mateřské dovolené, 11% studovalo, 11% bylo v důchodu, 7% podnikalo a 4% byli nezaměstnaní. 71% účastníků kontrolní skupiny bylo zaměstn{no, 14% studovalo, 7% bylo v důchodu, 4% byli nezaměstnaní a 4% na mateřské dovolené4. 52% respondentů z experiment{lní skupiny bylo vdaných, 41% svobodných a 7% ovdovělých. V kontrolní skupině bylo vdaných 61% účastnic, 28% bylo svobodných, 7% rozvedených a 4% ovdovělých 5. 48% vysokoškol{ků, 48% středoškol{ků a 4% účastníků se z{kladním vzděl{ním bylo v experimentální skupině. V kontrolní skupině bylo 43% vysokoškolsky vzdělaných, 50% středoškolsky vzdělaných a 7% respondentů se z{kladním vzděl{ním6. Respondenti byli předem informov{ni o tom, že účast na výzkumu bude anonymní. Tato informace jim byla sdělena před samotným vyplňov{ním a také byla obsažena v informovaném souhlasu. Dále byli respondenti seznámeni s r{mcovými informacemi týkající se zaměření výzkumu. Vzhledem k tomu, že pro většinu respondentů je výzkum zajímavý, nabídla jsem jim i pracovníkům STOBu zasl{ní výsledků pomocí e-mailu po dokončení diplomové pr{ce. Předpokl{dala jsem, že na konci budu mít vyplněno alespoň 30 kompletních dotazníků od každé skupiny a že data budu vyhodnocovat přev{žně pomocí p{rového t – testu. D{le jsem předpokládala, že dostanu více dotazníků od skupiny internetového kurzu a budu si z nich moci vybrat účastníky, které do výzkumu zařadím. (v porovn{ní s demografickými daty účastníků skupinových kurzů).

Metody Zvolila jsem si testovou baterii, která se skládá z informovaného souhlasu7, osobního dotazníku8, 

DotazníkuGP – CORE9



Dotazníku dopadu tělesné hmotnosti na kvalitu života IWQOL – Lite10



Dotazníku Rosenbergova šk{la sebeúcty11



Adherenčního dotazníku12

GP – CORE Je zkrácená verze dotazníku CORE – OM, který měří efekt psychoterapie. GP – CORE neslouží ke klinickému použití, ale pro průzkumy populace. Test m{ 14 ot{zek, dvě ot{zky na subjektivní pocit dobrého bytí (well being), čtyři na řešení problémů, osm na fungov{ní. Maximalizovan{ je uživatelská přijatelnost. Skóre je stejné jako v origin{le a uživatelé hodnotí, jak často zažili popisovanou ud{lost v minulém týdnu na pětistupňové šk{le (Evans, Connell, Audin, Sinclair, & Barkham, 2005). Ukazatelem spolehlivosti testu může být Cronbachovo alfa a ukazatel spolehlivosti testu při opakování test-retestová reliabilita. Cronbachovo alfa je u GP-CORE vyšší než 0.7 a test- retestová reliabilita je vyšší než 0,91. (Evans, Connell, Audin, Sinclair, & Barkham, 2005). V experiment{lní skupině, kterou jsem testovala, vyšlo Cronbachovo alfa 0,812 a u kontrolní skupiny 0,934.


ROSENBERGOVA ŠKÁLA SEBEHODNOCENÍ Dotazník byl vytvořen v roce 1965 a původně byl určen pro adolescenty, ale použív{ se i pro jiné věkové kategorie. Pro použití v české populaci ji upravili Oseck{ a Blatný. Dotazník obsahuje 10 ot{zek a 4 bodové šk{ly. K administraci autoři neuv{dějí specifickou instrukci. Hrubý skór získ{me součtem bodů. Dotazník není standardizov{n na českou populace a je vhodné jej použít v testové baterii (Svoboda, Krejčířov{, & V{gnerov{, 2009). Cronbachovo alfa se pohybuje v rozmezí 0,77- 0,88 a test-retestová reliabilita v v rozmezí 0,82-0,88. (‚Rosenberg's Self-Esteem Scale‛, 2016). V mém testov{ní vyšlo Cronbachovo alfa u experiment{lní skupiny 0,937 a u kontrolní skupiny 0,965.

IWQOL – LITE, DOTAZNÍK DOPADU TĚLESNÉ HMOTNOSTI NA KVALITU ŽIVOTA IWQOL je zkratka anglického Impact of Weight on Quality of Life. IWQOL – LITE je zkrácená forma dotaznku IWQOL, kter{ původně obsahovala 74 položek. Allison a Baskin (2009) píší, IWQOL byla ale výzkumníky vnímána jako omezující vzhledem k počtu položek a zkr{cena na 31 položek, kter{ se nyní doporučuje používat. Dotazník slouží ke zjišťov{ní kvality života související se zdravím při obezitě. Obsahuje pět oblastí fyzickou kondici, sebedůvěru, sexu{lní život, společenské vztahy, problémy na veřejnosti a práce. Autory metody jsou Hamilton a Kolotkin. Validita byla potvrzena na z{kladě korelací s jinými využívanými n{stroji (například BDI – Beck Depression Inventory, RSE – Rosenberg Self-Esteem, SCL-90R, SF-36 a dalšími). Rovněž byla zjištěna významn{ korelace mezi poč{tečním BMI a všemi pěti šk{lami i celkovým skórem (Allison a Baskin et al., 2009 cit. Dle Kolínové, 2014). Cronbachovo alfa se pro individu{lní šk{ly pohybuje v rozmezí od 0,9 do 0,94. Pro celkový test pak od 0,96. Test-retestová reliabilita je u testu 0,84-0,91 pro jednotlivé šk{ly a 0,95 pro celý test (Allison & Baskin, c2009). Cornbachovo alfa u experiment{lní skupiny kondice bylo 0,915, společnost 0,917, pr{ce 0,957, 0,947 u důvěry a u sexu 0,949. U kontrolní skupiny je pro kondici 0,867, společnost 0,895, pr{ci 0,862, důvěru 0,926 a sexu{lní život 0, 930. Celkově 0,972 u experiment{lní skupiny a u kontrolní skupiny 0,902. Vnitřní konzistence všech použitých škál je uspokojivá.

ADHERENČNÍ DOTAZNÍK Adherenční dotazník je mnou vytvořený a skl{d{ se z 11 ot{zek, které jsou zaměřené na jídelní zvyklosti, pitný a sportovní režim. Každ{ ot{zka je vyhodnocov{na dichotomicky. Celkem lze získat 11 bodů. Ot{zky jsou zaměřeny na pravidla, které by účastníci redukčních kurzů měli dodržovat (zvýšený příjem zeleniny a ovoce, sledování energie, makronutrientů, jídelní a pitný režim, frekvence sportovních aktivit a n{kupu potravin)Ot{zky jsou sestaveny podle pravidel STOBu, které se účastníci učí ve skupinových kurzech a které buď sleduje internetový program, nebo si informace o nich můžou účastníci na webových www.stob.cz v sekci jak zhubnout nebo v knihách vydaných Ivou Málkovou a spol. (Málková, I., & Dostálov{, J. (2012). Nakupujeme s rozumem, vaříme s chutí (Vyd. 1.). Praha: Smart Press., M{lkov{, I., & Dostálová, J. (2007). Hubneme s rozumem, zdravě a natrvalo (2. vyd.). Praha: Smart Press., Málková, I., & Štochlov{, J. (2011). Hubneme s rozumem v praxi: glykemick{ kuchařka, jídelníček a tipy na celý den (3. vyd.). Praha: Smart Press.) Celý dotazník je k dispozici v příloze.


Design Měření probíhaly tři. Na zač{tku kurzu, po 3 měsících na konci kurzu a po 3 měsících od ukončení kurzu. Sběr dat experiment{lní skupiny proběhl v kurzech začínajících v březnu a dubnu 2015. Sběr dat kontrolní skupiny byl posunut a začínal až v červnu/červenci 2015 a končil v lednu 2016. Nejdříve jsem se domluvila s vedoucími kurzů snižov{ní nadv{hy a podle časových možností jsem jim zanechala dotazníky s instrukcí k rozdání. V Praze jsem dotazníky rozdala j{. Na konci kurzů se situace opakovala. 3 měsíce od skončení kurzu jsem kontaktovala účastníky mailem a dotazníky jim zaslala elektronickou formou. Kontrolní skupině jsem vždy zasílala dotazníky v elektronické verzi. Č{st účastníků kontrolní skupiny mi pomohla vyhledat spr{vkyně str{nek www.stobklub.cz tím, že dala můj dotaz5 na n{stěnku str{nek. Druhou č{st účastníků jsem získala oslovov{ním n{hodných lidí, kteří byli souč{stí skupiny Stobklub na facebooku. A poslední č{st účastníků jsem získala opět ze str{nek Stobklubu, ale podobně jako u druhé č{sti, jsem psala n{hodným uživatelům zprávy13. K prvnímu vyplnění byly vybr{ny n{sledující dotazníky: informovaný souhlas, osobní dotazník, GPCORE, Rosenbergova šk{la sebeúcty a IWQOL-Lite. V druhém a třetím rozd{ní chyběl informovaný souhlas a místo něj byl k vyplnění adherenční dotazník. Frekventanti se do kurzů přihlašovali dobrovolně, nebyly vybír{ni na z{kladě podmínek a nevybírala je ž{dn{ instituce. V r{mci kurzů byli osloveni všichni účastníci, ale do výzkumu byly zařazen jen ti, kteří vyplnili dobrovolně všechna tři měření. Jednalo se tedy o tzv. samovýběr. Program Sebekoučink může využívat jakýkoli člověk, nejsou zde rovněž ž{dn{ omezení. Neoslovila jsem všechny členy užívající program, ale oslovila ty, kteří odpověděli na mou ž{dost o př{telství, a j{ s nimi mohla zahájit konverzaci. Do výzkumu byli zařazeni ti účastníci, kteří vyplnili všechny dotazníky. Výzkum je typu kvaziexperiment. Tato strategie se v psychoterapii hojně využív{ a nach{zí se mezi korelační a experiment{lní strategií. Použív{ se, když nelze skupinu n{hodně rozdělit na kontrolní a experimentální. Osoby pro výzkum a kontrola intervenujících proměnných je obtížn{ (Vymětal, 2004).

Analýza Před testov{ním hypotéz jsem si určila, zda mají data norm{lní rozložení, abych mohla určit vhodné analytické metody14,15. Jelikož m{m jen 27 a 28 zkoumaných osob, použiji Shapiro-Wilk test normality pro zjištění rozložení dat. Norm{lní rozložení je u experiment{lní skupiny u BMI A, BMI, B, BMI C, GP - CORE B, Rosenbergovo šk{le A a B, sebedůvěře A, B i C a adherentního dotazníku v prvním měření. Kontrolní skupina měla norm{lně rozloženy n{sledující data: BMI A, BMI B, BMI C, GP - CORE A a B, Rosenbergovo šk{le A, sebedůvěře A a B, adherentního dotazníku C. Dále jsem si otestovala ekvivalenci srovnávaných skupin16, čili všech měření BMI a sebedůvěry. Pro testov{ní jsem použila F-test. U všech měřených veličin vyšly shodné rozptyly. Pro testov{ní H1, H2, H4 a experiment{lní skupinu H5 jsem použila párový t-test, jelikož data jsou závisl{ a norm{lního rozložení. Pro H3 jsem použila nep{rový t-test, který se použív{ pro norm{lní rozložení dat, ale nez{vislé výběry. Před nep{rovým t-testem jsem musela použít ještě F-test, podle kterého

35 Efekt KBT obezity jsem určila rozdíl rozptylů obou souborů. Pro kontrolní skupinu H5 jsem použila Wilcoxonův test, jelikož data jsou nenorm{lního rozložení, ale z{visl{ a pro testov{ní H6 Man-Whitney test, který se použív{ pro data nenorm{lního rozložení a na sobě nez{visl{.

Výsledky H1: Celkové BMI je na začátku kurzů vyšší než na konci kurzů. Průměrný pokles BMI mezi prvním a druhým měřením byl v experiment{lní skupině 1,7kg/m2(SD = 1,1). Průměrný pokles BMI mezi prvním a druhým měřením u kontrolní skupiny byl 1,9 kg/m2(SD = 1,5). BMI na zač{tku kurzu bylo vyšší než na konci kurzu u obou skupin. Jestli byla změna statisticky významná, jsem testovala pomocí párového t-testu. U experimentální skupiny se t=8,048, df = 26 a p= 0,000, d=0,5. Nulovou hypotézu zamítáme a rozdíl je na 5% hladině významnosti potvrzen17. U kontrolní skupiny je t=6,9, df= 27 a p= 0,000, d=0,5. Nulovou hypotézu tedy rovněž zamít{me. Změna BMI byla statisticky významná u obou testovaných skupin18. H1 se tedy potvrdila a celkové BMI je na zač{tku kurzů vyšší než na konci kurzů.

H2: Celkové BMI je 3 měsíce po skončení kurzů vyšší než bezprostředně po skončení kurzů. Průměrný pokles BMI mezi druhým a třetím měřením byl u experimentální skupiny 0,6kg/m2(SD = 1,2). Průměrný pokles BMI mezi druhým a třetím měřením u kontrolní skupiny byl 0,8kg/m2(SD = 1,2). BMI na konci kurzu je vyšší než 3 měsíce po skončení kurzu. Statisticky významnou změnu jsem testovala pomocí párového t-testu. U experimentální skupiny t= 2,5, df = 26 a p = 0,020, d=0,2 19. U kontrolní skupiny t = 3,9, df = 27 a p = 0,001, d=0,5 20. Nulové hypotézy zamít{me a změna je považov{na za statisticky významnou u obou testovaných skupin. H2 se rovněž potvrdila, BMI je vyšší na konci kurzů než 3 měsíce po jejich skončení.

H3: Hmotnostní úbytky u experimentální skupiny jsou vyšší než hmotnostní úbytky kontrolní skupiny. Srovnávala jsem rozdíl BMI prvního a posledního měření u obou skupin. Průměrné celkové snížení BMI za půl roku je 2,3 kg/m2(SD =1,9) u experimentální skupiny a 2,8 kg/m2(SD = 2,5) u kontrolní skupiny.

36 Efekt KBT obezity Účastníci internetového kurzu v mém souboru hubli lépe než účastníci kurzu skupinového. Pro zjištění zda je rozdíl statisticky významný, jsem použila nep{rový t-test pro shodné rozptyly, jelikož p u F-testu = 0,0721. Výsledky t-testu: t=0,774, df = 53, p = 0,221, d = -0,322 Hodnota p je větší než zvolen{ 5%hladina významnosti, nulov{ hypotéza se tedy nezamít{. Znamen{ to, že účastníci experiment{lní skupiny nesnížili svou hmotnost statisticky významně oproti účastníkům skupiny kontrolní. H3 se nepotvrdila, jelikož účastníci experiment{lní skupiny nesnížili svou hmotnost více než účastníci kontrolní skupiny.

H4: Celkové sebehodnocení je na začátku kurzů nižší než na konci kurzů. Průměrný pokles skóre sebedůvěry mezi prvním a druhým měřením v experiment{lní skupině byl 0,56 (SD=0,5). Průměrný pokles skóre sebedůvěry mezi prvním a druhým měřením u kontrolní skupiny je 0,39 (SD = 0,6). Dotazník je koncipov{n tak, že čím nižší důvěra, tím vyšší skóre, znamen{ to, že čím vyšší úbytek, tím pozitivnější změna nastala. Na zač{tku kurzů měli účastníci nižší sebedůvěru než na konci kurzů. Jestli byla změna statisticky významná, jsem testovala pomocí párového t-testu. Výsledky experimentální skupiny jsou t=5,5, df = 26, p = 0,000, d = 0,7 23. U kontrolní skupiny t = 3,7, df = 27, p= 0,001, d = -0,324. Nulová hypotéza se zamítá, jelikož p hodnoty jsou nižší než určen{ 5% hladina významnosti. Změny byly statisticky významné. H4 se potvrdila, sebedůvěra účastníků byla na zač{tku kurzů nižší než na konci kurzů u obou skupin.

H5: Celkové sebehodnocení je 3 měsíce po skončení kurzů nižší než bezprostředně po skončení kurzů. Průměrný pokles skóre sebedůvěry na konci kurzu a tři měsíce po jeho skončení u experiment{lní skupiny je 0,03 (SD = 0,3) a u kontrolní skupiny 0,2 (SD = 0,3). Na konci kurzu měli účastníci menší sebevědomí než 3 měsíce po jeho skončení. Zda je rozdíl statisticky významný jsem testovala u experiment{lní skupiny párovým t-testem a u kontrolní skupiny Wilcoxonovým testem. U experimentální skupiny t= 1,3, df = 26, p = 0,209, d = 0,225. Jelikož je p vyšší než zvolen{ 5% hladina významnosti, nulovou hypotézu nemůžeme zamítnout. Změna nebyla statisticky významn{. U kontrolní skupiny p = 0,03, d = 0,126. Jelikož je p nižší než 0,05, změnu považujeme za statisticky významnou. H5 zamít{me, jelikož statisticky významn{ změna se ud{la pouze v kontrolní skupině.


H6: Zvýšení sebehodnocení ze skupinového kurzu je vyšší než zvýšení sebehodnocení z internetového kurzu. Průměrné celkové zvýšení sebedůvěry u experimentální skupiny je 0,59 (SD = 0,5, d =0,9), u kontrolní skupiny 0,64 (SD = 0,7, d = 0,6). Zda změna byla statisticky významn{, jsem testovala pomocí Mann – Whitneova pořadového testu, kde p = 0,87327 a je tedy vyšší než zvolen{ 5% hladina významnosti. Nulová hypotéza se nezamítá a rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný. H6 se nepotvrdila, jelikož účastníci kontrolní skupiny nezvýšili své sebevědomí statisticky významně oproti účastníkům experiment{lní skupiny. Velikost účinku podle vzorce

je 0,4, čili středně

velký.

Další měření Zajímalo mě také, zda snížení BMI u obou skupin bylo za období půl roku statisticky významné. Počítala jsem rozdíly pomocí párového t-testu. U experimentální skupiny se t=6,5, df = 26 a p= 0,000, d=0,728. Nulovou hypotézu zamítáme a úbytky jsou na určené 5% hladině významnosti potvrzeny. U kontrolní skupiny je t=6,0, df= 27 a p= 0,000, d=0,9 29. Nulovou hypotézu tedy rovněž zamít{me. Změna BMI je statisticky významná u obou testovaných skupin. U obou skupin se udála statisticky významná změna v poklesu BMI za půl roku. D{le mě zajímalo, zda se ud{la za období půl roku statisticky významn{ změna v obou skupinách ve zvýšení sebedůvěry. Změnu jsem testovala u experimentální skupiny pomocí párového t-testu a u skupiny kontrolní pomocí Wilcoxonova testu. U experimentální skupiny t= 5,6, df = 26, p = 0,000, d = 0,9 30. Nulov{ hypotéza se zamít{ a zvýšení sebedůvěry za půl roku je statisticky významné. U kontrolní skupiny p = 0,00, d = 0,6 31. I zde je zvýšení sebedůvěry statisticky významné. Poté jsem počítala velikost účinku pro zbylé skupiny. Experiment{lní skupina měla tyto výsledky (CORE = GP-CORE, RSES = Rosenbergova šk{la sebeúcty, Subtesty IWQOL: KON – kondice, DUV – sebedůvěra, SEX – sexu{lní život, SPOL – společenské vztahy a problémy na veřejnosti, PRA – práce, AD – adherenční dotazník): CORE d=1,16, RSES d=0, 31, KON d=0,4, SPOL d=0,39, PRA d=0,66, SEX d=1,02 a AD d=1,23. U kontroní skupiny bylo CORE d=1,13, RSES d=0,74, KON d=0,65, SPOL d=1,45, PRA d=0,82, SEX d=0,4 a AD d=0,74. Malý rozdíl se udál u experimentální skupiny v oddílech RSES, KON, SPOL, u kontrolní skupiny u subtestu SEX. Střední rozdíly se odehrály u experimentální skupiny v testech PRA a u kontrolní skupiny v oddílech RSES, KON a adherenčním dotazníku. Velký rozdíl se ukázal u experimentální skupiny v oddílech GP-CORE, SEX a AD a u kontrolní skupiny u GP-CORE, SPOL a PRA. D{le jsem počítala, zda změny, které se ud{ly v jednotlivých skupin{ch za období půl roku, jsou statisticky významné (kromě BMI, jež m{ norm{lní rozložení dat a které jsme počítaly výše a kromě DUV,

38 Efekt KBT obezity kterou jsem rovněž počítala výše.). Použila jsem neparametrickou verzi ANOVY, Friedmanův test, který se použív{ pro z{visl{ pozorov{ní, pro více proměnných než dvě (‚Přehled vybraných parametrických a neparametrických testů ve statistice ‛, 2011). Kromě změn v subtestu společenské vztahy u kontrolní skupiny, bylo p vždy nižší než zvolená hladina výzmanosti 5%. Ve většině případů se tedy ud{ly statisticky významné změny v jednotlivých skupinách32,33. Dále jsem zjistila jaký vliv na úbytek hmotnosti m{ dodržov{ní pravidel v adherenčním dotazníku. Použila jsem metodu Pearsonova korelačního koeficientu, který ukazuje vz{jemný vztah mezi dvěma veličinami. Úbytek mezi prvním a druhým měřením jsem porovnávala s prvním měřením adherenčního dotazníku. Data spolu statisticky významně korelují (p=0,00, r=0,470) 34. Úbytku mezi druhým a třetím měřením BMI v porovnání s druhým měřením adherenčního dotazníku vyšla korelace p = 0,485, r=-0,096. Neexistuje zde tedy téměř ž{dn{ korelace, čili korelace nebyla statisticky významná35. Jako poslední jsem testovala, zda spolu souvisí vzrůst sebedůvěry za půl roku (subšk{ly DUV z IWQOL) a pokles BMI za půl roku. Opět jsem použila Pearsonův korelační koeficient. Výsledky uk{zaly, že r=0,728, p=0,00036. Změny spolu souvisí a jsou statisticky významné.

Diskuze Určila jsem si 6 hypotéz, z nichž se polovina nepotvrdila a to: H3: Hmotnostní úbytky u experimentální skupiny jsou vyšší než hmotnostní úbytky kontrolní skupiny,H5: Celkové sebehodnocení není 3 měsíce po skončení kurzu nižší než bezprostředně po skončení kurzu a H6: Zvýšení sebehodnocení ze skupinového kurzu je vyšší než zvýšení sebehodnocení z internetového kurzu. Účastníci experiment{lní i kontrolní skupiny snížili svou hmotnost za půl roku průměrně o 2,6kg/m2 (experimentální skupina o 2,3 kg/m2, kontrolní skupina o 2,8 kg/m2). Analýza dat pomocí t-testu potvrdila, že úbytky v obou skupinách jsou statisticky významné. Výsledky d{le uk{zaly, že nastalo statisticky významné zvýšení sebedůvěry za 3 měsíce v obou skupin{ch a 3 měsíce po skončení kurzu i v kontrolní skupině. M{ hypotéza, že členové experiment{lní skupiny sníží své BMI více a zvýší sebedůvěru více než členové kontrolní skupiny, se nepotvrdila. Internetová skupina snížila svou v{hu přinejmenším stejně jako účastníci skupinového hubnutí, statisticky významný rozdíl se mezi skupinami neukázal. Statisticky významně ale zvýšili své sebevědomí účastníci internetového kurzu oproti skupinovému kurzu. D{le jsem zjišťovala, jak velké změny se ud{ly v ostatních zjišťovaných oblastech. Největší změny nastaly u experimentální skupiny v testu GP-CORE, subtestu SEX a adherenčním dotazníku. U kontrolní skupiny u testu GP-CORE, v subtestu SPOL a PRA. Další analýzou dat jsem přišla na to, že kromě změny v kontrolní skupině u subtestu SPOL byly změny u všech zjišťovaných oblastí za půl roku statisticky významné. Zde jsem netestovala BMI a subtest DUV, jelikož tyto oblasti byly testované výše. Jako poslední věc jsem zkoumala korelaci mezi snížením BMI a dodržov{ním adherenčního dotazníku a zda spolu souvisí zvýšení sebedůvěry a snížení BMI. Úbytek BMI za první 3 měsíce koreloval s dodržov{ním adherentního dotazníku statisticky významně. V druhé polovině se zde ale neprojevila

39 Efekt KBT obezity žádná závislost. Znamen{ to tedy, že poslední 3 měsíce se BMI st{le snižovalo, ale pravidla adherenčního dotazníku obě skupiny přest{valy dodržovat. U adherenčího dotazníku se za každou ot{zku mohl získat jeden bod. Po 3 měsících měli účastníci průměrný počet bodů v experiment{lní skupině 8 a v kontrolní skupině 7,3. Pravidla STOBu účastící dodržovali průměrně v experiment{lní skupině na 73% a v kontrolní skupině na 66%. Po skončení kurzu byl průměrný součet v obou skupin{ch 5,6, čili 51%. V kontrolní skupině byl úbytek hmotnosti vyšší než v experiment{lní skupině, i když účastníci kontrolní skupiny dodržovali pravidla méně než účastníci experiment{lní skupiny. Během 6 měsíců účastníci obou skupin dodržovali pravidla alespoň z 50%. Účastníci experiment{lní skupiny dodržovali pravidla v době kurzu více než účastníci kontrolní skupiny, což znamen{, že experiment{lní intervence zvyšovala adherenci oproti kontrolní skupině. Při druhém měření je průměrn{ adherence obou skupin 5,6, což znamen{, že účastníci experimentální skupiny po skončení kurzu přestaly pravidla dodržovat rychleji. Co se týče změny ve velikosti sebedůvěry a BMI jsem zjistila, že obě tyto změny spolu navz{jem souvisí a tato korelace je statisticky významn{. Účastníci tedy zvyšovali svou sebedůvěru stejně, jako snižovali BMI. Výsledky v porovn{ní se studií Ivy M{lkové a institutu Danone (2003)zjišťují, že za 3 měsíce zhubli účastníci experiment{lní skupiny mé studie v průměru méně kg/m2. Ve zmíněném výzkumu zhubli účastníci průměrně 3kg/m2, kdežto v mé studii pouze 1,7kg/m2. V procentech je to 10% u studie Málkové a 4,3% v mé studii. V kilogramech zhubli průměrně účastníci studie M{lkové 8,3kg a moji účastníci průměrně 4,9kg za 3 měsíce, což je podle M{lkové (2014) mírně podprůměrné, jelikož účastníci průměrně hubnou na kurzech ½-1kg za týden, to by odpovídalo alespoň zhubnutí 6kg za 12 týdnů. Srovn{ní po konci kurzu není možné, jelikož studie Málkové měřila data nejdříve rok po ukončení kurzu, kdežto j{ už 3 měsíce po skončení. V obou studiích se ale průměrn{ hmotnost d{le snižovala. Myslím si, že výsledky může ovlivňovat rozdílně velký vzorek účastníků experiment{lní skupiny. Ve výzkumu M{lkové bylo účastno téměř 1000 respondentů, kdežto v mé studii pouze 27. Ve studii Corbalán et al. (2009) hubli účastníci 34 týdnů, čili o 12 týdnů déle než moji respondenti. Za 34 týdnů shodili členové skupiny průměrně 7,7 kg. Za 24 týdnů shodili moji účastníci v průměru 6,5kg. Podle M{lkové (2014) se hmotnost snížila v obou skupin{ch podprůměrně. Data obou studií nejsou srovnatelná zcela, jelikož nevím, jakým směrem by se d{le vyvíjela hmotnost účastníků ze skupinového hubnutí mé studie. Za první 3 měsíce zhubli respondenti skupinového kurzu v průměru 4,9kg, za další 3 měsíce v průměru 1,6kg. V průběhu n{sledujících 3 měsíců mohli kilogramy d{le ztr{cet nebo také přibírat. I v této studii byl velký nepoměr účastníků oproti mé (1406 oproti 27). Je na místě zmínit další úskalí mé pr{ce a problémy interní a externí validity, se kterými jsem se potýkala. Výsledky, kterých účastníci dos{hly, mohou být zkresleny tzv. samovýběrem. I když byli osloveni všichni účastníci kurzu, nebyla jejich povinnost dotazník odevzdat. Rovněž nebylo podmínkou vyplnit dotazník podruhé a potřetí, když se účastníci rozhodli vyplnit první dotazník. Přirozeným opouštěním skupiny s přibývajícími týdny se také snižoval možný počet účastníků, až zbyly jen ti, kteří mohli být nějakým způsobem homogenní. Mým předpokladem bylo, že dotazník vyplní spíše úspěšní kandid{ti. Je tedy možné, že i když výsledky byly v porovnání s průměrný úbytkem kilogramů v KBT obezity podprůměrné, byly ale zkresleny pozitivním směrem. Myslím si, že stejné zkreslení mohlo proběhnout také ve výše zmíněné studii Málkové (2003), kde rovněž mohli odpovědět pouze úspěšní kandidáti. Dotazník byl poslán pouze účastníkům, kteří skupinové kurzy dochodili, čili se zde mohla projevit podobn{ homogenita.

40 Efekt KBT obezity Stejně tak v internetovém kurzu se mohlo totéž zkreslení objevit, jelikož odpověď na zprávu nebyla povinn{ a zúčastnili se jen ti respondenti, kteří chtěli. Dalším zkreslení by mohlo být způsobeno tím, že účastníci skupinových kurzů neměli již vyplněné dotazníky k dispozici, kdežto účastníci internetového kurzu se mohly k vyplněným ot{zk{m vracet a porovn{vat je. Bohužel tomuto zkreslení nešlo zabr{nit, jelikož účastníci internetového kurzu odevzd{vali dotazníky přes mail, kde se dotazníky automaticky ukládají. Data od účastníků skupinového sezení jsem vybrala ihned, jelikož jsem původně pl{novala podle nich vybírat účastníky do kontrolní skupiny. Nepočítala jsem ale s množstvím odpadnuvších v experiment{lní skupině a nízkým počtem respondentů kontrolní skupiny, do které jsem musela zařadit všechny dobrovolníky. Doba sběru dat může způsobit rovněž zkreslení. Různ{ roční období a tedy i počasí mohou ovlivňovat motivaci a chuť k hubnutí nebo pohybu. Zhubnuté kilogramy nebo BMI je veličina, kter{ n{m neřík{ nic o složení těla. I když jsem původně do osobního dotazníku zařadila ot{zky týkající se poměru tuku a svalů v těle, drtiv{ většina na ně neuměla odpovědět, jelikož nevlastní přístroje, kterými by složení těla změřila. Tyto údaje mohou zkreslit výsledky, jelikož ne všichni kandid{ti KBT obezity a mé studie musí chtít zhubnout. Někteří si mohou za cíl d{t například přibr{ní svalové hmoty, které by vedlo ke zvýšení hmotnosti. Podle Duffyho (2002) může být sběr dat na internetu zkreslen tím, že internet využív{ jen určit{ č{st věkové populace. To se mi ale nepotvrdilo, jelikož věkové rozptyly obou skupin byly srovnatelné. P = 0,32. Také předpokl{d{, že mezi internetovými účastníky může být menší zastoupení ve slabších ekonomických vrstvách (Duffy, 2002 in Jičínsk{, Dočekal, Maz{nikov{, & Hajný, 2013). To se mi také nepotvrdilo, jelikož v obou skupin{ch byl pouze jeden nezaměstnaný a v obou skupin{ch se vyskytovali maxim{lně dva účastníci se z{kladním vzděl{ním. Předpokl{d{m tedy, že účastníci obou skupin byli přibližně na stejné ekonomické úrovni. Problémem mohly být nechtěné intervenující proměnné, které se mohly vyskytovat v rámci obou skupin. Účastníci kurzů mohli během půl roku začít využívat i jiné metody hubnutí, o kterých jsem nevěděla a které jsem jim nezak{zala. Účastníci internetového kurzu nesměli být z{roveň účastníky skupinového kurzu, ale mohli užívat např. doporučení svého praktického lékaře, farmaka, doplňky či jiné metody hubnutí. Další zkreslení mohlo přičinit počet opakov{ní kurzu. Do internetového i skupinového kurzu se mohou účastníci hl{sit opakovaně. KBT obezity a STOB uzn{v{ pomalou a postupnou redukci nadv{hy, čili opakování kurzu je zde vítané, když chceme redukovat větší počet kilogramů. Nevím ale přesně, jaký vliv má počet kurzů na redukci kilogramů, když nedoch{zí mezi kurzy k jojo efektu. Stejný vliv na hubnutí může mít i předchozí hubnutí klienta a jeho věk. V období klimakteria se u žen snadněji ukl{d{ tuk a hůře se hubne. V experiment{lní skupině bylo nad 40let 11 účastnic (40%), v kontrolní skupině 12 (43%). Skupiny byly tedy srovnatelné i v tomto ohledu. Problém jojo-efektu a vlivu věku na hubnutí nebyl primárním cílem mé studie, nesnažila jsem se ho tedy odstranit. Zkreslit výsledky může také rozdíl mezi pohlavím. V mé studii se objevovaly pouze ženy, čili skupiny byly opět srovnatelné. Zjišťov{ní rozdílu redukce obezity mezi pohlavími nebyl cíl mé studie a nesnažila se skupiny genderově vyrovnat.

41 Efekt KBT obezity Nedostatkem bylo, že mi chyběla informace, které ze 4 podprogramů Sebekoučinku uživatel využív{. Pomocí adherenčního dotazníku jsem zjišťovala informace o Jídlokoučinku a Fitkoučinku, ale ne Psychokoučinku, který může být n{mětný pro další zkoum{ní v této oblasti. Podle studie Jičínské, Dočekala, Mazánikové& Hajného (2013), použív{ 99% účastníků Sebekoučinku Jídlokoučink a jen 46% Psychokoučink. Skupinové kurzy mohou být ve velikosti do 30 členů. Kurzy menší existují pouze v Praze a jsou speci{lně označeny jako kurzy pro ty, kdo mají méně času a preferují menší skupinu. U těchto kurzů se snižuje počet lekcí na polovinu, lekce probíhají jednou za 14 dní a účastníků může být maxim{lně 15. Sama jsem se účastnila kurzu v Plzni, kde nás bylo 24 a už tento počet mi přišel velký, jelikož většina účastníků nedostala slovo a jednotlivá témata se probírala příliš rychle. Počet členů se zmenšoval, až n{s chodila zhruba polovina. Podle výzkumu Duttona et al. (2014) je nejúčinnější skupina kolem 12 členů. Účastníci menších skupin v porovnání s většími skupinami (se 30 členy) navštíví v průměru více sezení. Snížením počtu členů na zač{tku by se mohlo dos{hnout i snížení „odpadlíků‚ ve skupině. I toto téma by mohlo být n{mětem pro další zkoumání. V mé studii jsem dotazníky z menší skupiny vyřadila, měla jsem jen 4. Nemyslím si, že by bylo pravidlem, že účastníci internetového kurzu hubnou lépe než účastníci, kteří pravidelně doch{zí na sezení. Nevěděla jsem sice, kolik účastníci odchodili hodin z celkových 12 sezení, ale myslím si, že na poslední hodiny přišli ti z účastníků, kteří chodili nejpravidelněji.Také si myslím, že z výše jmenovaných proměnných, které zkreslují výsledky, nejvíc působil samovýběr účastníků, kteří se přihl{sili k výzkumu a malý vzorek respondentů z obou skupin. N{mětů na další výzkumy je zde poměrně mnoho. Výzkumníci se mohou zaměřit na rozdíly v rychlosti redukce mezi pohlavím, zkoumat vliv ročního období na úbytek hmotnosti, pozorovat vliv velikosti skupin na redukci váhy nebo na drop-out. D{le se dají lépe prozkoumat jednotlivé složky Sebekoučinku, především Psychokoučink. Efektivita terapie lze zkoumat také v porovnání se skupinou kontrolní nebo s jinou formou léčby obezity.


LITERATURA Abilés, V., Fernández-Santaella, M. C., Rodríguez-Ruiz, S., Abilés, J., Obispo, A., Gandara, N., & Luna, V. (2013). Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in morbidity obese candidates for bariatric surgery with

and

without

binge

eating

disorder. Nutricion

Hospitalaria, 28(5),

1523-1529.

http://doi.org/10.3305/nh.2013.28.5.6699 Allison, D. B., & Baskin, M. L. (Eds.). (c2009). Handbook of assessment methods for eating behaviors and weightrelated problems: measures, theory, and research (2nd ed.). Los Angeles: Sage Publications. Ballantine, P. W., & Stephenson, R. J. (2011). Help me, I'm fat! Social support in online weight loss networks. Journal Of Consumer Behaviour, 10(6), 332-337. http://doi.org/10.1002/cb.374 Befort, C. A., Donnelly, J. E., Sullivan, D. K., Ellerbeck, E. F., & Perri, M. G. (2010). Group versus individual phone-based

obesity

treatment

for

rural

women. Eating

Behaviors, 11(1),

11-17.

http://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2009.08.002 Bray, G. A. (2011). A guide to obesity and the metabolic syndrome: origins and treatment. Boca Raton: CRC Press. Cleobury, L., & Tapper, K. (2014). Reasons for eating ‘unhealthy’ snacks in overweight and obese males and females. Journal Of Human Nutrition And Dietetics, 27(4), 333-341. http://doi.org/10.1111/jhn.12169 Cobiac, L., Vos, T., & Veerman, L. (2010). Cost-effectiveness of Weight Watchers and the Lighten Up to a Healthy Lifestyle program. Australian And New Zealand Journal Of Public Health, 34(3), 240-247. http://doi.org/10.1111/j.1753-6405.2010.00520.x Corbalán, M. D., Morales, E. M., Canteras, M., Espallardo, A., Hernández, T., & Garaulet, M. (2009). Effectiveness of cognitive–behavioral therapy based on the Mediterranean diet for the treatment of obesity. Nutrition, 25(7-8), 861-869. http://doi.org/10.1016/j.nut.2009.02.013 Diaa, A., & Coman, A. (2015). Obesity in Primary Care – A Social and Integrative Therapeutical Attitude.Revista De Cercetare Si Interventie Sociala, (49), 59-67. Doleček, R. (2013). Mezin{rodní lékařské sympozium: Obézní. Ostrava. Doležalov{, Alena, (2012). Dom{cí krabičkov{ dieta. České Budějovice: Dona. Dost{líkov{, P. (2015). Rekvalifikační kurz poradce pro výživu. Praha. Duffy,M.E. (2002).MethodologicalIssuesInWeb-basedResearch.Journalofnursingscholarship,34(1),83-88. Dutton, G. R., Nackers, L. M., Dubyak, P. J., Rushing, N. C., Huynh, T. -V. T., Tan, F., et al. (2014). A randomized trial comparing weight loss treatment delivered in large versus small groups.International Journal Of Behavioral Nutrition And Physical Activity, 11(1), -. http://doi.org/10.1186/s12966-014-0123-y Entwistle, P. A., Webb, R. J., Abayomi, J. C., Johnson, B., Sparkes, A. C., & Davies, I. G. (2014). Unconscious Agendas in the Etiology of Refractory Obesity and the Role of Hypnosis in Their Identification and Resolution: A New Paradigm for Weight-Management Programs or a Paradigm Revisited? International Journal Of Clinical And Experimental Hypnosis, 62(3), 330-359. http://doi.org/10.1080/00207144.2014.901085 Evans, C., Connell, J., Audin, K., Sinclair, A., & Barkham, M. (2005). Rationale and development of a general population well-being measure: Psychometric status of the GP-CORE in a student sample. British Journal Of Guidance, 33(2), 153-173. http://doi.org/10.1080/03069880500132581

43 Efekt KBT obezity Finkelstein, E. A., & Kruger, E. (2014). Meta- and cost-effectiveness analysis of commercial weight loss strategies. Obesity, 22(9), 1942-1953. http://doi.org/10.1002/oby.20824 Fried, M. (2005). Moderní chirurgické metody léčby obezity (Vyd. 1.). Praha: Grada. Gade, H., Hjelmesæth, J., Rosenvinge, J. H., & Friborg, O. (2014). Effectiveness of a Cognitive Behavioral Therapy for Dysfunctional Eating among Patients Admitted for Bariatric Surgery: A Randomized Controlled Trial. Journal Of Obesity, 2014, 1-6. http://doi.org/10.1155/2014/127936 Gelo, O. C. G., Zips, A., Ponocny-Seliger, E., Neumann, K., Balugani, R., & Gold, C. (2014). Hypnobehavioral and Hypnoenergetic Therapy in the Treatment of Obese Women: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. International Journal Of Clinical And Experimental Hypnosis, 62(3), 260-291. http://doi.org/10.1080/00207144.2014.901055 Gerlach, G., Herpertz, S., & Loeber, S. (2015). Personality traits and obesity: a systematic review.Obesity Reviews, 16(1), 32-63. http://doi.org/10.1111/obr.12235 Goldstein, D. J. (2010). The management of eating disorders and obesity (2nd ed.). Milano: Springer. Hainer, V. (2006). Farmakoterapie a zdravotní rizika obezity. Klinická Farmakologie A Farmacie, 20(2), 103-107. Hainer, V. (2011). Základy klinické obezitologie (2., přeprac. a dopl. vyd.). Praha: Grada. Hainer, V., & Kunešov{, M. (c1997). Obezita: etiopatogeneze, diagnostika a terapie (1. vyd.). Praha: Galén. Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid. (2011). Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid [Online].

In Harvard

T.

H.

CHAN:

school

of

public

health.

Boston.

Retrieved

from

http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/ Hlúbik, P. (1994). Úvod do problematiky obezity: *Určeno pro posl. Vojen. lék. akad. J.E. Purkyně+. Hradec Kr{lové: Vojensk{ lékařsk{ akademie J.E. Purkyně. Hradec Králové: Gaudeamus Hlúbik, P., Kunešov{, M., Fried, M., & Býma, S. (2009). Obezita: Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL. James,L. C, Linton J. C. (2009). Handbook of obesity intervention for the lifespan. New York, NY: Springer. Jarolímek, J., & Lustigová, M. (2015). Obezita: novodobá epidemie 21. století. Geografické Rozhledy,24 (5), 1415. Jičínsk{, A. -M., Dočekal, P., Maz{nikov{, N., & Hajný, M. (2013). Úspěšnost hubnutí účastníků programu STOB v závislosti na hmotnostním ukazateli místa kontroly a míry kontroly sebemonitorování: (1st ed.). Brno. Johns, D. J., Hartmann-Boyce, J., Jebb, S. A., & Aveyard, P. (2014). Diet or Exercise Interventions vs Combined Behavioral Weight Management Programs: A Systematic Review and Meta-Analysis of Direct Comparisons. Journal

Of

The

Academy

Of

Nutrition

And

Dietetics, 114(10),

1557-1568.

http://doi.org/10.1016/j.jand.2014.07.005 Kasper, H. (2015). Výživa v medicíně a dietetika (1. české vyd.). Praha: Grada. Kim, D., Ham, O. K., Kang, C., & Jun, E. (2014). Effects of Auricular Acupressure Using Sinapsis alba Seeds on Obesity and Self-Efficacy in Female College Students. The Journal Of Alternative And Complementary Medicine, 20(4), 258-264. http://doi.org/10.1089/acm.2012.0283 Kintrová, L., Schneidrová, D., & Málková, I. (2007). Osobní příčinn{ orientace a změna tělesné hmotnosti u účastnic kurzu snožov{ní nadv{hy s aplikací kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Praha, 3. LF. Kolínová, M. (2014). Životní spokojenost u somaticky nemocných (diplomová práce). Praha. Kratochvíl, S. (2002). Základy psychoterapie (4., aktualiz. vyd.). Praha: Portál.

44 Efekt KBT obezity Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. 1. vyd. Praha: Portál, 2001. 279 s. Kuric, J. (2015). Kognitivně behavior{lní přístup: prezentace (1.st ed.). Brno. Kytnarová, J. (2002). Doporučené postupy pro praktické lékaře: Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ (1.st ed.). Česk{ lékařsk{ společnost Jana Evangelisty Purkyně. Machová, J., Kubátová, D. a kol. Výchova ke zdraví 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 296 s. Malkina-Pykh, I. G. (2013). An integrated model for evaluating the effectiveness of cognitive-behavioral treatment of obesity. Health Policy And Technology, 2(2), 110-118. http://doi.org/10.1016/j.hlpt.2013.03.003 Málková, I. (2013). Manu{l pro vedoucí kurzů snižov{ní nadv{hy: založeno na metodice kognitivně behaviorální psychoterapie. Praha. Málková, I., & Málková, H. (c2014). Obezita: malými krůčky k velké změně (1. vyd.). Praha: Forsapi. Marek, K. (2016). Relaxační techniky: výcvik KBT (1st ed.). Česk{ skalice. MARTINÍK, K.(2007). Výchova ke zdraví a zdravému životnímu stylu VI.díl. Masheb, R. M., Grilo, C. M., & Rolls, B. J. (2011). A randomized controlled trial for obesity and binge eating disorder: Low-energy-density dietary counseling and cognitive-behavioral therapy. Behaviour Research And Therapy, 49(12), 821-829. http://doi.org/10.1016/j.brat.2011.09.006 Mikšov{, Z. (2006). Kapitoly z ošetřovatelské péče (Aktualiz. a dopl. vyd.). Praha: Grada. Möhring, W. (2008). Akupresura: jednoduše proti bolestem (Vyd. 1.). Praha: Grada. Moisio, R., & Beruchashvili, M. (2010). Questing for Well-Being at Weight Watchers: The Role of the Spiritual-Therapeutic Model in a Support Group. Journal Of Consumer Research, 36(5), 857-875. http://doi.org/10.1086/605590 Neenan, M., & Dryden, W. (2008). Kognitivní terapie: stručný přehled (Vyd. 1.). Praha: Portál. Neovius, K., Rehnberg, C., & Neovius, M. (2012). Lifetime Productivity Losses Associated with Obesity Status in Early Adulthood: A Population-Based Study of Swedish Men. Appl Health Econ Health Policy,10(5), 309-317. Neparametrické testy: Mann-Whitneyův pořadový test. (2011). Neparametrické testy: Mann-Whitneyův pořadový

test

*Online+.

Retrieved

April

07,

2016,

from

http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/ttest.htm Nývlt, O. (2015). Školení o doplňcích stravy Světa zdraví (1.st ed.). Praha. Parametrické testy: Studentův t-test. (2011). Parametrické testy: Studentův t-test [Online]. Retrieved April 07, 2016, from http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/ttest.htm Patel, D. (2015). Pharmacotherapy for the management of obesity. Metabolism, 64(11), 1376-1385. http://doi.org/10.1016/j.metabol.2015.08.001 Pelikánová, T. (2003). Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu: postgraduální klinický projekt (Vyd. 1.). Praha: Triton. Rokyta, R. (2015). Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi (1. vydání). Praha: Grada Publishing. Rosenberg's Self-Esteem Scale. (2016). Rosenberg's Self-Esteem Scale [Online]. Retrieved March 31, 2016, from

http://apntoolkit.mcmaster.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=302:rosenbergs-

self-esteem-scale-ses&Itemid=64 Sarısoy, G., Atmaca, A., Ecemiş, G., Gümüş, K., & Pazvantoğlu, O. (2014). Personality characteristics and body image in obese individuals. Asia-Pacific Psychiatry, 6(2), 191-199. http://doi.org/10.1111/appy.12023

45 Efekt KBT obezity Self - help. (2001). Self - help [Online]. In Wikipedia: the free encyclopedia. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation. Retrieved from https://en.wikipedia.org/wiki/Self-help Simona, I. E., Alexandra, C., & Gabriela, J. (2015-01-1). Obesity Treatment Strategies. Acta Medica Marisiensis, 61(4), -. http://doi.org/10.1515/amma-2015-0076 Simopoulos, A. P. (c2005). Nutrition and fitness: obesity, the metabolic syndrome, cardiovascular disease, and cancer. New York: Karger. Sofkova, T., Pridalova, M., & Pelclova, J. (2014-3-1). The effect of movement intervention for women attending courses in weight reduction. Acta Gymnica, 44(1), 47-56. http://doi.org/10.5507/ag.2014.005 Spanos, S., Kenda, A. S., & Vartanian, L. R. (2015). Can serving-size labels reduce the portion-size effect? A pilot study. Eating Behaviors, 16, 40-42. http://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2014.10.007 Stackeová, D. (2011). Relaxační techniky ve sportu: *autogenní trénink, dechov{ cvičení, svalov{ relaxace] (1. vyd.). Praha: Grada. Starr, R. (2015). Too little, Too late: Too Little, Too Late: Ineffective Regulation of Dietary Supplements in the

United

States. American

Journal

Of

Public

Health, 105(3),

478-485.Wide

Web:

http://www.obesitas.cz/?pg=doporuceni STOBKLUB. (2010). STOBKLUB [Online]. Retrieved March 31, 2016, from http://www.stobklub.cz/ Svačina, Š. (2001). Metabolický syndrom (Vyd. 1.). Praha: Triton. Svačina, Š., & Bretšnajdrov{, A. (2008). Jak na obezitu a její komplikace (1. vyd.). Praha: Grada. Svět zdraví. (2014). Svět zdraví *Online]. Retrieved January 13, 2016, from www.svet-zdravi.cz Svoboda, M., Krejčířov{, D., & V{gnerov{, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (Vyd. 2.). Praha: Portál. Šteigl, J., Kr{toška, J., & Kopecký, M. (2002). Sborník refer{tů z antropologické konference s mezin{rodní účastí Vědy o člověku na prahu 3. tisíciletí (1.st ed.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Vymětal, J. (2004). Obecná psychoterapie (2. vyd., rozš. a přeprac.). Praha: Grada. Weight

watchers.

(2016).

Weight

watchers

[Online].

Retrieved

March

26,

2016,

from

https://www.weightwatchers.com/us/ Weller, C. (2015). A Helping Hand For Portion Sizes: Measure Pasta By The Fist, Butter By The Fingertip [Online]. In Medical daily. New york. Retrieved from http://www.medicaldaily.com/pulse/helping-handportion-sizes-measure-pasta-fist-butter-fingertip-331648 Wilcoxonův

test.

(2011).

Wilcoxonův

test

*Online+.

Retrieved

April

07,

2016,

from

http://cit.vfu.cz/statpotr/POTR/Teorie/Predn3/ttest.htm Williams, G., & Frühbeck, G. (2009). Obesity: science to practice. Hoboken, NJ: Wiley. Zbytovský, J., Kr{l, P., & Novotný, M. (2015). Institut kognitivně behavior{lní terapie (IKBT): Projekt postgradu{lního akreditovaného výcvikového kurzu v kognitivně behavior{lní terapii. Hradec Králové. Zdravý talíř. (2012). Zdravý talíř *Online+. In PharmDr. Margit Slimáková: SPECIALISTKA NA ZDRAVOTNÍ PREVENCI A VÝŽIVU. Praha. Retrieved from http://www.margit.cz/zdravy-talir/ Zhang, W. B., & Pincus, Z. (2016). Predicting all-cause mortality from basic physiology in the Framingham Heart Study [Online]. Aging Cell, 15(1), 39-48. http://doi.org/10.1111/acel.12408

PŘÍLOHY PŘÍLOHA 1 Grafy ukazující věkové kategorie účastníků v experimentální a kontrolní skupině

PŘÍLOHA 2 Grafy ukazující rodinný kategorii BMI účastníků v experiment{lní a kontrolní skupině

PŘÍLOHA 3 Srovn{ní rozptylů věkového rozdílu. Dvouvýběrový rozptyl

F-test

pro

Soubor 1 Soubor 2 Stř. hodnota

38,92593 39,32143

Rozptyl

167,9174 139,7817

Pozorování 27

28

Rozdíl

26

27

F

1,201283

P(F<=f) (1)

0,319208

F krit (1)

1,912622

PŘÍLOHA 4 Grafy ukazující status účastníků v experiment{lní a kontrolní skupině.

PŘÍLOHA 5 Grafy ukazující rodinný stav účastníků v experiment{lní a kontrolní skupině

PŘÍLOHA 6 Grafy ukazující vzděl{ní účastníků v experiment{lní a kontrolní skupině

PŘÍLOHA 7 Informovaný souhlas Informace o výzkumném projektu Ž{d{me V{s o poskytnutí souhlasu s účastí ve výzkumu zaměřeném na proces hubnutí. Bc. Lucie Michálková [email protected] Tímto poskytuji souhlas se zaznamenáním, uchováním, analyzováním a publikováním dat, která v rámci výzkumu poskytnu, a to za podmínky, že bude zaručena m{ anonymita ve veškerých publikovaných výstupech. Jméno a příjmení: <<<<<<<<<. Datum: .<<<<<<<<< Podpis: <<<<<<<<<. Uveďte prosím kontaktní údaje, které můžeme využít pro případnou další komunikaci s Vámi. E-mail: Telefon:

<<<<<<<<<. <<<<<<<<<.

PŘÍLOHA 8 Osobní dotazník Jméno/přezdívka << <<<<

Datum <<<..

Pohlaví žena muž Věk Váha Výška Množství tuku Množství svalové hmoty Obvod pasu Nejvyšší dosažené vzděl{ní □ z{kladní škola □ střední škola s maturitou □vysok{ škola □ střední škola bez maturity □ vyšší odborn{ škola (Bc., Mgr., Ph.D.) Zaměstn{ní □ student/ka (studium jako hlavní činnost) □ nezaměstnaný/{ □ zaměstnanec/kyně □ starobní důchodce/kyně □ podnikatel/ka □ invalidní důchodce/kyně □ mateřsk{ či rodičovsk{ dovolen{ □ jiné – doplňte, prosím _________ Stav □ svobodný/{ – žiji s{m/sama □ rozvedený/á □ svobodný/{ – žiji s partnerem/partnerkou □ ovdovělý/{ □ ženatý/vdan{ (příp. žijící □ jiné – doplňte, prosím _______ v registrovaném partnerství)

PŘÍLOHA 9 GP – CORE Jméno a příjmení klienta/ky

Věk

Datum vyplnění D D

M M

R R R

R

Muž Žena

ČTĚTE PROSÍM DŘÍVE, NEŽ BUDETE POKRAČOVAT CORE-GP

Tento dotazník obsahuje 14 vět o tom, jak jste se cítili BĚHEM POSLEDNÍHO TÝDNE. Přečtěte si prosím každou větu a vzpomeňte si, jak často jste se takto během posledního týdne cítili. Poté zaškrtněte políčko, které tomu nejvíce odpovídá. 

nebo

Během uplynulých sedmi dní

zřídka

ne

stále

Vůbec

Pouze

Často

Většinou

0

1

2

3

4

Cítil/a jsem, že mám někoho, na koho se mohu v případě potřeby obrátit.

4

3

2

1

0

3

Byl/a jsem se sebou spokojený/á.

4

3

2

1

0

4

Měl/a jsem pocit, že zvládnu i těžké chvíle, kdyby měly přijít.

4

3

2

1

0

5

Trápily mě bolesti nebo jiné tělesné potíže.

0

1

2

3

4

6

Byl/a jsem spokojen/a s tím, co jsem udělal/a.

4

3

2

1

0

7

Měl/a jsem potíže usnout nebo jsem se předčasně budil/a.

0

1

2

3

4

8

Cítil/a jsem k někomu opravdové přátelství nebo lásku (včetně rodiny).

4

3

2

1

0

Zvládl/a jsem většinu věcí, které jsem potřeboval/a udělat.

4

3

2

1

0

10

Měl/a jsem pocit, že mě druzí kritizují.

0

1

2

3

4

11

Cítil/a jsem se nešťastný/á.

0

1

2

3

4

12

V přítomnosti jiných lidí jsem byl/a podrážděný/á.

0

1

2

3

4

13

Svou budoucnost jsem viděl/a optimisticky.

4

3

2

1

0

14

Dosáhl/a jsem toho, čeho jsem chtěl/a.

4

3

2

1

0

1

Měl/a jsem pocity napětí, strachu či nervozity.

2

9

Někdy

DĚKUJEME ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU. Celkový skór

Průměrný skór (Postup: Sečtěte skóry jednotlivých položek, poté vydělte počtem zodpovězených položek, abyste získali průměrný skór. Pokud byla vynechána více než jedna položka, nepočítejte Průměrný ani Celkový skór.)

ces-mf

© CORE System Trust: http://www.coresystemtrust.org.uk/copyright.pdf

PŘÍLOHA 10 IWQOL-LITE

Dotazník dopadu tělesné hmotnosti na kvalitu života. (IWQOL-Lite) Tělesná hmotnost a kvalita života Odpovězte, prosím, na následující tvrzení tak, že zakroužkujete číslo, které nejlépe vystihuje Vaši situaci za poslední týden. Snažte se o maximální upřímnost. Nejde zde o správné či nesprávné odpovědi.

Fyzická kondice 1.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné něco zvednout ze země.

2.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné si zavázat tkaničky u bot.

VŽDY

OBVYKLE

NĚKDY

ZŘÍDKA

NIKDY

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

3.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné se zvednout ze židle.

5

4

3

2

1

4.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné chodit po schodech.

5

4

3

2

1

5.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné se obléknout nebo svléknout.

5

4

3

2

1

6.

Kvůli nadváze mám potíže s pohybem

5

4

3

2

1

(někam dojít).

7.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné přehodit nohu přes nohu.

8.

I při malé námaze se snadno zadýchám (např. když vyjdu pár schodů).

9.

Trápí mě bolesti nebo špatná pohyblivost kloubů.

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

10.

K večeru mívám oteklé kotníky.

5

4

3

2

1

11.

Dělám si starosti se svým zdravotním stavem.

5

4

3

2

1

12.

Kvůli nadváze je pro mne obtížné

5

4

3

2

1

vykonávat fyzickou aktivitu (cvičení, cyklistika, míčové hry apod.).

5

4

3

2

1

Aktivní pohyb mi nepřináší radost.

5

4

3

2

1

doběhnout dopravní prostředek.

13.

14.


Sebedůvěra

VŽDY

OBVYKLE

NĚKDY

ZŘÍDKA

NIKDY

1.

Kvůli nadváze se cítím trapně.

5

4

3

2

1

2.

Kvůli nadváze je moje sebedůvěra nižší, než by mohla být.

5

4

3

2

1

3.

Kvůli nadváze si nejsem jistý/á sám/sama sebou.

5

4

3

2

1

4.

Kvůli nadváze se nemám rád(a).

5

4

3

2

1

5.

Kvůli nadváze se bojím odmítnutí.

5

4

3

2

1

6.

Kvůli nadváze se nerad(a) dívám do zrcadla nebo na své fotografie.

5

4

3

2

1

7.

Kvůli nadváze mě přivádí do rozpakůse

5

4

3

2

1

VŽDY

OBVYKLE

NĚKDY

ZŘÍDKA

NIKDY

ukazovat na veřejnosti.

Sexuální život 1.

Kvůli nadváze mě netěší sex.

5

4

3

2

1

2.

Kvůli nadváze moc po sexu netoužím.

5

4

3

2

1

3.


5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

provádět sexuální aktivity.

4.

Kvůli nadváze se vyhýbám erotickým vztahům, jak je to jen možné.

Společenské vztahy a problémy na veřejnosti

1.

VŽDY

OBVYKLE

NĚKDY

ZŘÍDKA

NIKDY

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

Kvůli nadváze se setkávám s posměchem, zlomyslnými vtipy nebo

nežádoucí pozorností. 2.

Kvůli nadváze mám obavy, že se na veřejnosti nevejdu na sedadlo (např. v divadle, kině, restauraci, v autě nebo

letadle). 3.

Kvůli nadváze mám obavy, že neprojdu uličkou nebo turnikety.

4.

Kvůli nadváze mám obavy, že nenajdu židli, která by mě unesla.

5.

Kvůli nadváze se setkávám s diskriminací (znevýhodněním).

6.

Kvůli nadváze se vyhýbám společenským aktivitám.

7.

Kvůli nadváze se stydím jíst na veřejnosti.

8.

Kvůli nadváze nemohu podřídit své oblečení módním trendům.

9.

Kvůli nadváze se nemohu účastnit všech rodinných aktivit (turistika, zimní sporty apod.).

Práce (pozn.: pokud nejste zaměstnán(a), odpovězte s ohledem na Vaše každodenní činnosti)

VŽDY

OBVYKLE

NĚKDY

ZŘÍDKA

NIKDY

Kvůli nadváze je pro mne obtížné se starat o své záležitosti a plnit své povinnosti.

5

4

3

2

1

2.

Kvůli nadváze jsem méně výkonný/á, než bych mohl(a) být.

5

4

3

2

1

3.

Kvůli nadváze se mi v práci nedostává odpovídajícího platového postupu, povýšení nebo uznání.

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

1.

4.

Kvůli nadváze mám obavy chodit na přijímací pohovory.

5.

Kvůli nadváze se cítím méněcenněvůči kolegům, přestože jsem stejně

výkonný/á.

5

4

3

2

1

PŘÍLOHA 11 Rosenbergova šk{la sebeúcty Přečtěte si n{sledující tvrzení týkající se Vašich obvyklých pocitů o sobě a označte, do jaké míry s následujícími výroky souhlasíte. Rozhodně souhlasím

1.

Cítím, že jako člověk mám svou hodnotu, alespoň takovou jako ostatní. 2.

Jsem vždy náchylný/á považovat se za neúspěšného člověka. 3.

Myslím si, že mám řadu dobrých vlastností. 4.

Jsem schopný/á dělat mnoho věcí stejně dobře jako ostatní. 5.

Zdá se mi, že nemohu být u sebe na nic zvláštního hrdý/á. 6.

Mám k sobě dobrý vztah.

7.

Chtěl/a bych si sám/sama sebe víc vážit. 8.

Jsem se sebou vcelku spokojený/á.

9.

Občas jasně neužitečnost. 10.

pociťuji

Někdy si myslím, naprosto neschopný/á.

že

svoji jsem

Spíše

Spíše

Rozhodně nesouhlasím

souhlasím

nesouhlasí m

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□x

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

PŘÍLOHA 12 Adherenční dotazník 1) 2)        3)

Kolik denně vypijete tekutin? Co pijete nejčastěji? voda, neslazený čaj zeleninové šť{vy (freshe), ředěné džusy limon{dy a džusy alkoholické nápoje k{va, slazený čaj mléko jiné <.......... Děl{te si na jídlo dostatek času, nejíte ve spěchu?

Ano Ne 4) Jídlo si vychutn{v{te, vním{te jeho chuť, nehlt{te? Ano Ne 5) Kolikrát denně jíte? <<<<<<<<<<<. 6) Sledujete etikety na potravinách? Ano Ne 7) Nakupuji potraviny podle jejich složení. Ano Ne 8) Hlíd{te si nyní poměr bílkovin, sacharidů a tuků ve Vašem jídelníčku? Ano Ne 9) Hlíd{te si množství přijaté energie (kJ) ve vaší stravě? Ano Ne 10) Jíte ovoce nebo zeleninu ke každému jídlu a při tom m{te příjem zeleniny alespoň 350g denně? Ano Ne

11) Jak často zařazujete pohyb (trvající alespoň 50 minut)?

0-1 týdně 2-3x týdně alespoň 4x týdně

PŘÍLOHA 13 Dopis oslovující potencion{lní účastníky kontrolní skupiny Dobrý den, jsem nejen věčně hubnoucí, ale i studentka Psychoterapeutických studií v Brně. Jelikož mě zajímá zdravá strava a vše kolem ní, chtěla jsem na ní zaměřit i svou diplomovou práci. Ta bude zkoumat účinnost kurzů KBT v porovn{ní s účinností hubnoucích svépomocně, podle stejné metodiky. Takže vlastně lidí, co chodí do kurzů a potom těch, co hubnou pomocí Sebekoučinku. Bez Vaší pomoci ale výzkum nebudu moci realizovat. Když budete ochotn{ dotazníky vyplnit, tak mě, prosím, kontaktujte na emailu<. Dotazníky bych poslala třikr{t, abychom měli porovn{ní (za 3 měsíce podruhé, za 6 měsíců potřetí). děkuji, Lucka.

PŘÍLOHA 14 Test norm{lního rozložení dat u experiment{lní skupiny Tests of Normality Shapiro-Wilk BMI_A BMI_B BMI_C CORE_A_skor CORE_B_skor CORE_C_skor RSES_A_skor RSES_B_skor RSES_C_skor KON_A_skor KON_B_skor KON_C_skor SPOL_A_skor SPOL_B_skor SPOL_C_skor PRA_A_skor PRA_B_skor PRA_C_skor DUV_A_skor DUV_B_skor DUV_C_skor SEX_A_skor SEX_B_skor SEX_C_skor AD_B_Skor AD_C_skor

Statistic

df

Sig.

,970 ,977 ,976 ,623 ,946 ,643 ,943 ,924 ,890 ,827 ,757 ,758 ,797 ,695 ,671 ,801 ,647 ,668 ,953 ,955 ,921 ,848 ,791 ,749 ,920 ,320

25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

,646 ,828 ,803 ,000 ,200 ,000 ,175 ,063 ,011 ,001 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,289 ,331 ,055 ,002 ,000 ,000 ,051 ,000

PŘÍLOHA 15 Test norm{lního rozložení dat u kontrolní skupiny Tests of Normality Shapiro-Wilk CORE_A_skor CORE_B_skor CORE_C_skor RSES_A_skor RSE_B_soucet RSES_B_skor RSES_C_skor KON_A_skor KON_B_skor KON_C_skor SPOL_A_skor SPOL_B_skor SPOL_C_skor PRA_A_skor PRA_B_skor PRA_C_skor DUV_A_skor DUV_B_skor DUV_C_skor SEX_A_skor SEX_B_skor SEX_C_skor AD_B_skor AD_C_skor BMI_A BMI_B BMI_C

Statistic

df

Sig.

,946 ,938 ,920 ,931 ,926 ,926 ,902 ,904 ,898 ,821 ,821 ,922 ,847 ,859 ,786 ,595 ,953 ,933 ,920 ,851 ,819 ,778 ,922 ,936 ,962 ,979 ,984

28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

,157 ,096 ,035 ,064 ,050 ,050 ,012 ,014 ,010 ,000 ,000 ,040 ,001 ,001 ,000 ,000 ,234 ,072 ,035 ,001 ,000 ,000 ,040 ,087 ,399 ,818 ,940

PŘÍLOHA 16 Testov{ní rozptylů BMI A, B, C a suboddílu Sebedůvěra A, B a C pro obě skupiny

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl BMI A Soubor 1

Soubor 2

Stř. hodnota

29,96591

29,76395

Rozptyl

14,56489

21,90497

Pozorování

27

28

Rozdíl

26

27

F

0,664912

P(F<=f) (1)

0,150789

F krit (1)

0,520437

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl BMI B Soubor 1 Soubor 2 Stř. hodnota

28,23872 27,83082

Rozptyl 13,00896 15,18013 Pozorován í 27 28 Rozdíl

26

F

0,856973

27

P(F<=f) (1) 0,348031 F krit (1)

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl BMI C

0,520437

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl DUV A

Soubor 1

Soubor 2

Soubor 1 Soubor 2

Stř. hodnota

27,64108

26,98253

Stř. hodnota

2,899471 2,571429

Rozptyl

10,6532

12,43413

Rozptyl

1,130008 1,040816

Pozorování

27

28

Pozorování

27

27

Rozdíl

26

27

Rozdíl

26

26

F

0,856771

F

1,085694

P(F<=f) (1)

0,347811

F krit (1)

0,520437

P(F<=f) (1) 0,417777 F krit (1)

1,929213

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl DUV B Soubor 1

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl DUV C

Soubor 2

Soubor 1 Soubor 2

Stř. hodnota

2,333333

2,15873

Stř. hodnota

Rozptyl

0,814757

0,727368

Rozptyl

Pozorování

27

27

Pozorování

27

27

Rozdíl

26

26

Rozdíl

26

26

F

1,535597

F

1,120144

P(F<=f) (1)

0,387279

F krit (1)

1,929213

2,306878 1,957672 0,980697 0,638642

P(F<=f) (1) 0,140293 F krit (1)

1,929213

PŘÍLOHA 17 T-test poklesu BMI A a BMI B u experimentální skupiny Paired Samples Test Paired Differences Std. Mean Deviation Pair 1

BMI_A BMI_B

1,7222

1,1119

Std. Error Mean ,2140

95% Confidence Interval of the Difference Lower

Upper

1,2824

2,1621

t

df

8,048 26

Sig. (2tailed) ,000

PŘÍLOHA 18 T-test poklesu BMI A a BMI B u kontrolní skupiny Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

BMI_A BMI_B

Mean

Std. Deviation

1,9071

1,4618

95% Confidence Interval of the Difference Std. Error Mean Lower Upper ,2763

1,3403

2,4740

t

df

Sig. (2tailed)

6,903

27

,000

PŘÍLOHA 19 T-test poklesu BMI B a BMI C u experimentální skupiny Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

BMI_B BMI_C

Mean

Std. Deviation

,5926

1,2385


,1027

1,0825

t

df

Sig. (2tailed)

2,486

26

,020

PŘÍLOHA 20 T-test poklesu BMI B a BMI C u kontrolní skupiny Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

BMI_B BMI_C

Mean

Std. Deviation

,8571

1,1564


,4087

1,3056

t

df

Sig. (2tailed)

3,922

27

,001

PŘÍLOHA 21 Test porovn{ní rozptylů rozdílu BMI A-BMI C u kontrolní a experimentální skupiny.

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl Soubor 1

Soubor 2

Stř. hodnota

2,324835

2,781428

Rozptyl

3,429401

6,095023

Pozorování

27

28

Rozdíl

26

27

F

0,562656

P(F<=f) (1)

0,07336

F krit (1)

0,520437

PŘÍLOHA 22 T-test s rovností rozptylů pro rozdíl BMI A – BMI C u kontrolní a experimentální skupiny.

Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů Soubor 1 Soubor 2 Stř. hodnota

2,324835 2,781428

Rozptyl

3,429401 6,095023

Pozorování

27

Společný rozptyl Hyp. rozdíl stř. hodnot

4,78736

Rozdíl

53

0

t Stat

-0,77368

P(T<=t) (1)

0,221279

t krit (1)

1,674116

P(T<=t) (2)

0,442558

t krit (2)

2,005746

28

PŘÍLOHA 23 T-test zvýšení DUV A a DUV B u experiment{lní skupiny Paired Samples Test Paired Differences

Std. Std. Error Mean Deviation Mean Pair 1

DUV_A_skor DUV_B_skor

,5667

,5342

,1028


Upper

t

df

Sig. (2tailed)

,3553

,7780

5,512

26

,000

PŘÍLOHA 24 T-test zvýšení DUV A a DUV B u kontrolní skupiny Paired Samples Test Paired Differences


DUV_A_skor DUV_B_skor

,3980

,5759

,1088


Upper

t

df

Sig. (2tailed)

,1747

,6213

3,657

27

,001

PŘÍLOHA 25 T-test zvýšení DUV B a DUV C u experimentální skupiny Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

DUV_B_skor DUV_C_skor

95% Confidence Interval of the Difference

Std. Std. Error Mean Deviation Mean

Lower

Upper

t

df

Sig. (2tailed)

,1074

-,0639

,2788

1,288

26

,209

,4332

,0834

PŘÍLOHA 26 Wilcoxonův test zvýšení DUV B a DUV C u kontrolní skupiny Test Statisticsa DUV_C_skor DUV_B_skor Z Asymp. Sig. (2-tailed)

-2,943b ,003

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

PŘÍLOHA 27 Mann-Whitney test pro srovn{ní rozdílů DUV A-DUV B u obou skupin. Test Statisticsa DUVA_DUVC Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

368,500 746,500 -,160 ,873

a. Grouping Variable: skupina

PŘÍLOHA 28 T-test pro snížení BMI za půl roku u experiment{lní skupiny.. Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

BMI_A BMI_C

Mean

Std. Deviation

2,3148

1,8488


1,5834

3,0462

t

df

Sig. (2tailed)

6,506

26

,000

PŘÍLOHA 29 T-test pro snížení BMI za půl roku u kontrolní skupiny. Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1

BMI_A BMI_C

Mean

Std. Deviation

2,7643

2,4232


1,8247

3,7039

t

df

Sig. (2tailed)

6,036

27

,000

PŘÍLOHA 30 T-test pro zvýšení sebedůvěry za půl roku u experiment{lní skupiny. Paired Samples Test Paired Differences


DUV_A_skor DUV_C_skor

,6741

,6212

,1195


Upper

t

df

Sig. (2tailed)

,4284

,9198

5,639

26

,000

PŘÍLOHA 31 Wilcoxonův test pro zvýšení sebedůvěry za půl roku u kontrolní skupiny. Test Statisticsa DUV_C_skor DUV_A_skor Z Asymp. Sig. (2-tailed)

-3,923b ,000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks.

PŘÍLOHA 32 Friedmanův test pro skupiny GP-CORE, Rosenbergovu škálu sebeúcty, subškály testu IWQOL a adherenční dotazník u experimentální skupiny. CORE Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 14,083 2 ,001

a. Friedman Test RSES Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 21,942 2 ,000

a. Friedman Test KON Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 27,129 2 ,000

a. Friedman Test SPOL Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 7,800 2 ,020

a. Friedman Test PRA Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 9,220 2 ,010

a. Friedman Test

SEX Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 11,171 2 ,004

a. Friedman Test Adherenční dotazník Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

26 11,636 1 ,001

a. Friedman Test

PŘÍLOHA 33 Friedmanův test pro skupiny GP-CORE, Rosenbergovu škálu sebeúcty, subškály testu IWQOL a adherenční dotazník u kontrolní skupiny. CORE Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

28 23,327 2 ,000

a. Friedman Test RSES Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 20,062 2 ,000

a. Friedman Test KON Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

28 19,505 2 ,000

a. Friedman Test SPOL Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

28 2,422 2 ,298

a. Friedman Test PRA Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

28 23,841 2 ,000

a. Friedman Test

SEX Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

27 18,406 2 ,000

a. Friedman Test Adherenční dotazník Test Statisticsa N Chi-Square df Asymp. Sig.

28 8,909 1 ,003

a. Friedman Test

PŘÍLOHA 34 Pearsonův korelační koeficient pro srovn{ní BMI a adherenčního dotazníku pro první a druhé měření u obou skupin. Correlations BMI_A_B AD_B_Skor BMI_A_B

Pearson Correlation

1

Sig. (2-tailed) AD_B_Skor

,470** ,000

N Pearson Correlation

55 ,470**

Sig. (2-tailed)

,000

N

55

55 1 55

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

PŘÍLOHA 35 Pearsonův korelační koeficient pro srovn{ní BMI a adherenčního dotazníku pro druhé a třetí měření u obou skupin. Correlations BMI_B_C

Pearson Correlation

BMI_B_C

AD_C_skor

1

-,096

Sig. (2-tailed) AD_C_skor

,485

N Pearson Correlation

55 -,096

Sig. (2-tailed)

,485

N

55

55 1 55

PŘÍLOHA 36 Pearsonův korelační koeficient pro srovn{ní rozdílu DUV A-C a BMI A-C pro obě skupiny. Correlations BMI_A_C DUV_A_C BMI_A_C

Pearson Correlation

1

Sig. (2-tailed) N DUV_A_C Pearson Correlation

,728** ,000

55 ,728**

Sig. (2-tailed)

,000

N

55

55 1 55

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Efekt kognitivně behaviorální terapie obezity

Recommend Documents