MODELPROTOCOL POSTMORTALE ORGAAN- EN WEEFSELDONATIE

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 1

MODELPROTOCOL POSTMORTALE ORGAAN- EN WEEFSELDONATIE

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 2

Colofon

ISBN 90-76906-06-8 © Copyright 2001 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus 20064 3502 LB Utrecht E-mail: [email protected] Internet: http://www.cbo.nl Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar worden gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Deze uitgave is na te bestellen bij: Nederlandse Transplantatie Stichting Postbus 2304 2301 CH Leiden Tel: 071-5795795 Productie en realisatie:

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen a/d Rijn Design + DTP: Hoenson grafische Produkties, Alphen a/d Rijn Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 3

MODELPROTOCOL POSTMORTALE ORGAAN- EN WEEFSELDONATIE

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO In samenwerking met:

• • • • • • • • • • •

Arcares, brancheorganisatie voor verpleging en verzorging Eurotransplant International Foundation Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport Nederlandse Transplantatie Stichting Nederlandse Transplantatie Vereniging Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen Nierpatiëntenvereniging LVD Nierstichting Nederland Sectie Transplantatie Coördinatoren Stichting BIS

010199_56c

24-04-2001

12:05

M O D E L P R O T O C O L

Pagina 4

P O S T M O R T A L E

O R G A A N -

E N

W E E F S E L D O N A T I E

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: levert ondersteuning bij het maken van richtlijnen die beogen de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren en te waarborgen. Correspondentieadres: Postbus 20064, 3502 LB Utrecht; tel. 030-2843900; e-mail [email protected]; www.cbo.nl.

is de vereniging van instellingen die (intramurale) verpleging en verzorging leveren. Correspondentieadres: Postbus 8258, 3503 RG Utrecht; www.arcares.nl.

Arcares:

Eurotransplant International Foundation: heeft bij de donatie en allocatie van organen

voor transplantatie een coördinerende rol op internationaal niveau. Correspondentieadres: Postbus 2304, 2301 CH Leiden; tel. 071-5795795; www.eurotransplant.nl. is een beroepsorganisatie van en voor artsen in Nederland. Ze bevordert de kwaliteit van de beroepsuitoefening van artsen en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Ook zet ze zich in voor de behartiging van de gemeenschappelijke belangen van artsen in Nederland. Correspondentieadres: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht; tel. 030-2823911; e-mail [email protected].

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst:

stimuleert de gezondheid en de zelfstandigheid van burgers en hun participatie in de samenleving. Correspondentieadres: Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag; tel. 070-3407911; www.minvws.nl.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

heeft als doel orgaan- en weefseldonatie in Nederland te bevorderen. De belangrijkste taken zijn het functioneren als orgaancentrum zoals genoemd in artikel 24 van de Wet op Orgaandonatie, het analyseren van donatie- en transplantatiegegevens, het bevorderen van donorwerving in de ziekenhuizen, het bevorderen van de raadpleegfunctie van het Donorregister en het instellen van een medische vraagbaak voor medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen. Correspondentieadres: Postbus 2304, 2301 CH Leiden; tel. 071-5795795; www.transplantatiestichting.nl. Nederlandse Transplantatie Stichting:

Nederlandse Transplantatie Vereniging: is een wetenschappelijke vereniging voor de transplantatiegeneeskunde. Correspondentieadres: secretariaat p/a dr. J.N.M. IJzermans, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam; tel. 010-4633733; e-mail [email protected]. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen: is de beroepsvereniging van verpleeghuisartsen, ondersteunt hen bij allerlei aspecten van de beroepsuitoefening en behartigt de beroepsinhoudelijke belangen. Correspondentieadres: Postbus 20069, 3502 LB Utrecht.

4

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 5

is een vereniging voor en door mensen met een gestoorde nierfunctie of mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan. De vereniging werkt voor patiënten, voor hun ouders en voor hun partners. Daarnaast geeft de vereniging ondersteuning aan zelfstandige, regionale dialyseverenigingen. Correspondentieadres: Postbus 284, 1400 AG Bussum; tel. 035-6937799; www.lvd.nl.

Nierpatiëntenvereniging LVD:

Nierstichting Nederland: heeft als voornaamste doel het verbeteren van de kwaliteit van leven van nierpatiënten, op zowel medisch als maatschappelijk terrein. Om dit te bereiken worden onder andere projecten uitgevoerd die orgaandonatie en -transplantatie bevorderen. Correspondentieadres: Postbus 2020, 1400 DA Bussum; tel. 035-6978000; www.nierstichting.nl. Sectie Transplantatie Coördinatoren: is onderdeel van de Nederlandse Transplantatie Vereniging. De voornaamste taken zijn het begeleiden van orgaandonatieprocedures, het geven van voorlichting in de ziekenhuizen over alle vormen van donatie en transplantatie en het begeleiden van nabestaanden na een orgaandonatieprocedure. Correspondentieadres: Postbus 2304, 2301 CH Leiden; tel. 071-5795749.

heeft een coördinerende rol bij de donatie, preservatie en allocatie van weefsel (hoornvliezen, hartkleppen, grote vaten, botweefsel, kraakbeen, pezen en huid) voor transplantatie. Werkt hiertoe samen met diverse weefselbanken. Correspondentieadres: Postbus 2304, 2301 CH Leiden; tel. 071-5795760; www.bisfoundation.org.

Stichting BIS (Bio Implant Services):

5

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 6


O R G A A N -

E N


SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP

De werkgroep bestond uit de volgende leden: • Dr. J.A. van der Vliet, chirurg, Nederlandse Transplantatie Vereniging, voorzitter • Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, secretaris • G.H.F. Boekhoff, directeur Nierpatiëntenvereniging LVD • J.J. van den Brand, arts, Stichting BIS • Mw. M.G. de Groot, arts, ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport • W. Hordijk, transplantatiecoördinator, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Mw. K. Keizer, arts, Eurotransplant International Foundation • Mw. M.B. van Leeuwen, programmamanager, Nierstichting Nederland • Mw. mr. R. de Roode, beleidsmedewerker, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst • Dr. J.M.G.A. Schols, verpleeghuisarts, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Arcares, brancheorganisatie voor verpleeg- en verzorgingshuizen • Mw. H.B.M. van Wezel, manager donorwerving, Nederlandse Transplantatie Stichting

6

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 7

INHOUDSOPGAVE INLEIDING 1. 2. 3. 4a. 4b. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bijlage I. Bijlage II. Bijlage III. Bijlage IV. Bijlage V. Bijlage VI.

WEEFSELDONATIE ORGAANDONATIE NIERDONATIE DOOR NON-HEART-BEATING DONOREN HERSENDOOD HERSENDOODPROTOCOL BESLISSEN OVER DONATIE NABESTAANDEN EN DONATIE DONOREVALUATIE DONORBEHANDELING DONOROPERATIE BIJ ORGAANDONATIE UITNAMEPROCEDURE BIJ WEEFSELDONATIE EN -TRANSPLANTATIE Tekst Wet op de Orgaandonatie Formulier vaststelling hersendood Donatieformulier Toelichting contra-indicaties weefseldonatie Gegevensuitwisseling en beroepsgeheim Wetgeving over het gebruik van restmateriaal

9 11 17 21 27 31 41 45 49 51 53 55 59 73 75 77 81 83

7

010199_56c

24-04-2001

12:05


8

Pagina 8


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 9

INLEIDING

Met het oog op de komst van de Wet op de Orgaandonatie (WOD) werd in 1997 op verzoek van de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport (VWS) het eerste modelziekenhuisprotocol orgaan- en weefseldonatie opgesteld. Dit protocol werd gevolgd door een modelprotocol weefseldonatie voor verpleeginstellingen. Beide protocollen werden opgesteld door multidisciplinaire commissies met inbreng van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Sindsdien zijn er diverse veranderingen opgetreden in de uitvoering van de regelgeving en in de praktijk van de transplantatiegeneeskunde. De WOD bevat een verplichting navraag te doen bij het landelijke Donorregister en potentiële postmortale donoren te melden bij het Orgaancentrum (Nederlandse Transplantatie Stichting). Sinds het vorige protocol zijn het Donorregister en het Orgaancentrum operationeel geworden en ze zijn nu opgenomen in dit protocol. Ondanks de invoering van de WOD bleef het tekort aan orgaandonoren bestaan. Als reactie op dit tekort hebben de transplantatiecentra de donorcriteria verruimd en is men meer gebruik gaan maken van zogenaamde marginale donoren, bijvoorbeeld transplantatie van nieren van donoren met een hartstilstand. Het verkrijgen en in bruikbare conditie houden van deze nieren vereisen de toepassing van speciale technieken en procedures. Hierover is een nieuw hoofdstuk opgenomen. Bij de actualisatie van de protocollen heeft de grote mate van overeenkomst tussen de protocollen geleid tot het samenvoegen ervan. Uiteraard is ingespeeld op de praktijkervaring die met de voorgaande protocollen was opgedaan.Ter bevordering van de gebruikersvriendelijkheid zijn stroomdiagrammen opgenomen. In een bijlage zijn de verschillende overwegingen verwoord die een rol spelen bij het verstrekken van informatie door de behandelend arts aan nabestaanden van de donor of aan de behandelaars van de orgaanontvangers, waarbij mogelijk het beroepsgeheim in het gedrang komt. Het nieuwe modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie is beschikbaar voor alle ziekenhuizen en verpleeginstellingen. De aanwezigheid en het gebruik van een protocol in deze zorginstellingen zijn wettelijk verplicht; de voorlichting over de in het protocol gestelde regels valt onder verantwoordelijkheid van het instellingsbestuur. Het voorliggende modelprotocol dient als richtlijn en kan naar aanleiding van plaatselijke omstandigheden in details worden aangevuld. De commissie hoopt dat het protocol zal bijdragen aan een toename van het aantal donaties en transplantaties en daarmee aan een bevordering van de volksgezondheid. Dr. J.A. van der Vliet, voorzitter

9

010199_56c

24-04-2001

12:05


10

Pagina 10


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 11


1.

WEEFSELDONATIE

1. Controleer de criteria voor weefseldonatie

Algemeen Alle overledenen tot en met de leeftijd van 80 jaar Weefselspecifiek Criteria voor weefseldonatie

orgaan

leeftijd in jaren

hoornvliezen huid bot- en peesweefsel hartkleppen en grote arteriële vaten**

2 t/m 80 20 t/m 80 17 t/m 55 ± 1 t/m 65

aantal uren sinds overlijden donor ongekoeld donor gekoeld* < 12 < 24 < 12 < 24 < 12 < 24 <6 < 24

* Binnen 3 uur na het overlijden. ** Jonger dan 1 jaar is mogelijk op verzoek van de ouders en in overleg met Stichting BIS. De bovenste leeftijdsgrens voor donatie van de thoracale aorta is 45 jaar.

2. Controleer de contra-indicaties voor weefseldonatie

Algemeen - sepsis bij overlijden - actieve systemische infecties (zie toelichting bijlage IV) - HIV-infectie, hepatitis B, hepatitis C of HTLV-infectie, of risicofactoren hiervoor (zie toelichting bijlage IV) - recente vaccinatie met verzwakt levend virus (< 4 weken) (zie toelichting bijlage IV) - degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong of risicofactoren hiervoor (zie toelichting bijlage IV) - leukemieën en kwaadaardige ziekten van het lymfestelsel - chemotherapie of immuunsuppressiva indien toegediend binnen voorafgaande 3 maanden - hemodilutie; indien wegens bloedverlies > 50% van het circulerend volume is vervangen door plasma en plasmavervangende preparaten binnen voorafgaande 48 uur - intoxicaties (zie toelichting bijlage IV) - onbekende doodsoorzaak tenzij obductie volgt

11

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 12


O R G A A N -

E N


Weefselspecifiek - hoornvliezen: aandoeningen van het hoornvlies intrinsieke oogziekten oogboloperaties - huid:* maligniteiten met uitzondering van bepaalde hersentumoren auto-immuundermatosen uitgebreide dermatosen systemische bindweefselaandoeningen ernstig ondergewicht ernstige dehydratie alcoholisme langer bestaande diabetes mellitus** chronisch gebruik van corticosteroïden** - hartkleppen/grote arteriële vaten:*** maligniteiten behalve bepaalde hersentumoren en basalecelcarcinoom myocarditis of endocarditis bindweefselaandoeningen congenitale hartafwijkingen van het uitstroomtraject hypertrofische obstructieve cardiomyopathie hartoperatie in voorgeschiedenis bovendien voor grote arteriële vaten: aneurysma of andere aandoeningen van de aorta, operatie aan de grote vaten in de voorgeschiedenis - botweefsel, kraakbeen en pezen:* maligniteiten acute of chronische infecties beademing met tekenen van luchtweginfectie tracheostoma tenzij dit vlak voor overlijden is aangebracht wegens reanimatie reumatische aandoeningen of bindweefselaandoeningen, gewrichtsaandoeningen, auto-immuunziekten ziekte van Parkinson alcoholisme diabetes mellitus type 1 (duur >15 jaar) corticosteroïdengebruik >5 dagen in hoge dosering direct vóór het overlijden endocriene afwijkingen verdrinking * Donatie van huid en botweefsel, kraakbeen en pezen kunnen niet samen plaatsvinden. ** Relatieve contra-indicatie; acceptatie kan alleen geschieden in overleg met Stichting BIS. *** Donatie van grote arteriële vaten kan alleen plaatsvinden in combinatie met hartklepdonatie.

12

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 13


3. Raadpleeg het Donorregister over de wilsbeschikking van de patiënt

(a) Raadpleeg alleen als patiënt: - is overleden of binnen enkele uren zal overlijden; - voldoet aan de criteria voor donatie; - er geen contra-indicaties zijn. Bij twijfel: bel Stichting BIS: 071-5795795. Raadpleeg het Donorregister voordat met de nabestaanden over orgaandonatie wordt gesproken. Als de patiënt niet voldoet aan één van bovenstaande voorwaarden hoeft de wilsbeschikking niet te worden opgevraagd. (b) Verzamel identificatiegegevens van de - contactpersoon (aanvragend arts of degene die in zijn/haar opdracht belt): naam, discipline en telefoonnummer op het werk; - aanvragend arts: geslachtsnaam, voorvoegsels en BIG-inschrijfnummer (zie uw eigen Donorregister Raadpleeg Pas; heeft u het BIG-inschrijfnummer niet bij de hand, dan kan ook de geboortedatum of het woonadres van de arts worden doorgegeven (postcode of straatnaam en woonplaats)); - instelling: naam en adres instelling (en/of locatie/afdeling) en eventueel faxnummer op de werkplek; - patiënt: geslachtsnaam, voorvoegsels, voorletters; geboortedatum; geslacht; adres; indien aanwezig (niet verplicht): nummer en datum van het bevestigingskaartje Donorregister. (c) Bel de meldkamer van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS): 071-5795795. (d) Verstrek identificatiegegevens. (e) NTS belt u terug met de gegevens uit het Donorregister. U ontvangt later per post op uw werkadres een schriftelijke bevestiging. 4. Vraag zo nodig toestemming

Informeer de nabestaanden wanneer uit het register blijkt dat de overledene toestemming gaf voor donatie. Vraag naar het bestaan van een eigen verklaring (codicil). Vraag de nabestaanden om toestemming voor donatie wanneer geen wilsbeschikking in het register werd aangetroffen en ook geen eigen verklaring aanwezig is.Vraag de nabestaanden of de met name genoemde persoon ook om toestemming wanneer uit het register of een eigen verklaring blijkt dat de overledene deze beslissing expliciet aan deze personen/persoon heeft overgelaten (zie verder hoofdstuk 5 en 6). 5. Meld de donor bij Stichting BIS

Neem contact op met Stichting BIS: 071-5795795. Deze is dag en nacht bereikbaar. Het is verstandig het medisch dossier van de patiënt bij de hand te hebben.

13

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 14


O R G A A N -

E N


6. Informeer nabestaanden over verdere procedure

Informeer de nabestaanden, geef uitleg over de verdere afwikkeling en het verloop van de procedure. Informeer de nabestaanden over het testen van de donor op infectieziekten (zie ook hoofdstuk 6 ‘Nabestaanden en donatie’ en hoofdstuk 10 ‘Uitnameprocedure bij weefseldonatie en transplantatie’). 7. Vul het donatieformulier in

Verslaglegging dient altijd plaats te vinden, ook indien de patiënt niet in aanmerking komt voor (weefsel)donatie.Vul het donatieformulier in (voorbeeldformulier, zie bijlage III) en leg deze gegevens conform het donatieformulier in het medische dossier vast. Leg bij toestemming voor donatie een kopie van het donatieformulier bij de overledene ten behoeve van Stichting BIS. 8. Serologisch onderzoek

Bij weefseldonatie wordt bloed afgenomen voor bepalingen van serologische markers van bloed-overdraagbare aandoeningen, zoals hepatitis en aids. Een bevestigde positieve uitslag wordt medegedeeld aan de behandelend arts, die zelfstandig kan overwegen in hoeverre hij/zij deze uitslag wil, kan en/of dient te bespreken met de nabestaanden (zie bijlage V). 9. Niet-natuurlijke dood

In geval van een niet-natuurlijke dood draagt de arts die de dood vaststelt zorg voor melding hiervan aan de gemeentelijk lijkschouwer. Orgaanuitname mag alleen plaatsvinden met toestemming van de officier van justitie. Stichting BIS kan desgewenst assisteren bij het verkrijgen van toestemming (zie ook bijlage I ‘Wet op de Orgaandonatie’ en hoofdstuk 5, paragraaf ‘Niet-natuurlijk overlijden’). 10. Vragen

Voor vragen is Stichting BIS 24 uur per etmaal te bereiken via telefoonnummer: 071-5795795.

14

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 15


overledene controleer criteria en contra-indicaties

potentiële donor?

nee

ja raadpleeg Donorregister

andere wilsbeschikking?

nee

geregistreerd?

ja* ja

nee toestemming? vraag nabestaanden

nee

ja informeer nabestaanden

toestemming?

ja

niet-natuurlijke dood?

ja

nee nee

Geen donatie

meld donor bij transplantatiecoördinator via Eurotransplant, of bij Stichting BIS

ja

meld bij gemeentelijk lijkschouwer

toestemming officier van justitie?

Donatie

nee

Geen donatie vul donatieformulier in

Stroomdiagram van de stappen die een arts dient te nemen bij een overledene. * = Als de betrokkene heeft besloten het geven van toestemming over te laten aan nabestaanden (eventueel met name genoemd), dan dient men die om toestemming te vragen.

15

010199_56c

24-04-2001

12:05


16

Pagina 16


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 17

O R G A A N D O N A T I E

2.

ORGAANDONATIE

1. Controleer de criteria voor orgaandonatie

Algemeen - hersendood met intacte circulatie of - voldoen aan de criteria voor nierdonatie na hartdood (zie hoofdstuk 3 ‘Nierdonatie door non-heart-beating donoren’) Leeftijdscriteria (plusminus)

nieren: lever: hart:

< 75 jaar (bij non-heart-beating donoren: 5 t/m 60 jaar) 1 maand – 70 jaar < 65 jaar

longen: pancreas: dunne darm:

< 60 jaar ± 5 – 65 jaar < 50 jaar

2. Controleer de contra-indicaties voor orgaandonatie

Algemeen - sepsis vóór het overlijden, tenzij adequaat antibiotisch behandeld (negatieve bloedkweek, klinisch stabiel) - maligniteiten met uitzondering van enkele primaire niet gemetastaseerde hersentumoren - positieve serologische testuitslag voor human immune deficiency virus (HIV) of behorend tot een risicogroep voor HIV-overdracht - onbekende doodsoorzaak - onbekende identiteit - anencefalie Orgaanspecifiek - nieren: cystenieren - lever: HbsAg-dragerschap - hart: angina pectoris, myocardinfarct, coronaire bypassoperatie ernstig kleplijden maligne ritmestoornissen cardiomyopathie 17

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 18


O R G A A N -

E N


- longen: chronische obstructieve longziekte asthma bronchiale aspiratie, pneumonie of adult respiratory distress syndrome (eenzijdige pneumothorax of longcontusie sluit de contralaterale long niet uit voor donatie) - pancreas: diabetes mellitus chronische of acute pancreatitis - dunne darm: voorgaande darmresectie inflammatoire darmziekte coeliakie 3. Raadpleeg het Donorregister over de wilsbeschikking van de patiënt

(a) Raadpleeg alleen als patiënt: - is overleden of binnen enkele uren zal overlijden; - voldoet aan de criteria voor orgaandonatie; - er geen contra-indicaties zijn. Bij twijfel: bel Eurotransplant: 071-5795795. Raadpleeg het Donorregister voordat met de nabestaanden over orgaandonatie wordt gesproken. Als de patiënt niet voldoet aan één van bovenstaande voorwaarden hoeft de wilsbeschikking niet te worden opgevraagd. (b) Verzamel identificatiegegevens van de - contactpersoon (aanvragend arts of degene die in zijn/haar opdracht belt): naam, discipline en telefoonnummer op het werk; - aanvragend arts: geslachtsnaam, voorvoegsels en BIG-inschrijfnummer (zie uw eigen Donorregister Raadpleeg Pas; heeft u het BIG-inschrijfnummer niet bij de hand, dan kan ook de geboortedatum of het woonadres van de arts worden doorgegeven (postcode of straatnaam en woonplaats)); - instelling: naam en adres instelling (en/of locatie/afdeling) en eventueel faxnummer op de werkplek; - patiënt: geslachtsnaam, voorvoegsels, voorletters; geboortedatum; geslacht; adres; indien aanwezig (niet verplicht): nummer en datum van het bevestigingskaartje Donorregister. (c) Bel de meldkamer van Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS): 071-5795795. (d) Verstrek identificatiegegevens. (e) NTS belt u terug met de gegevens uit het Donorregister. U ontvangt later per post op uw werkadres een schriftelijke bevestiging. 18

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 19


4. Vraag zo nodig toestemming

Informeer de nabestaanden wanneer uit het register blijkt dat de overledene toestemming gaf voor donatie. Vraag naar het bestaan van een eigen verklaring (codicil). Vraag de nabestaanden om toestemming voor donatie wanneer geen wilsbeschikking in het register werd aangetroffen en ook geen eigen verklaring aanwezig is.Vraag de nabestaanden of de met name genoemde persoon ook om toestemming wanneer uit het register of een eigen verklaring blijkt dat de overledene deze beslissing expliciet aan deze personen/persoon heeft overgelaten (zie verder hoofdstuk 5 en 6). 5. Vul het donatieformulier in

Verslaglegging dient altijd plaats te vinden, ook indien de patiënt niet in aanmerking komt voor (orgaan)donatie. Vul het donatieformulier in (voorbeeldformulier, zie bijlage III) en leg deze gegevens conform het donatieformulier in het medische dossier vast. 6. Neem contact op met de regionale transplantatiecoördinator via Eurotransplant (071-5795795)

De transplantatiecoördinator draagt zorg voor de donormelding bij het orgaancentrum (Nederlandse Transplantatie Stichting) en zet de procedure in gang. 7. Serologisch onderzoek

Bij orgaandonatie wordt bloed afgenomen voor bepalingen van serologische markers van bloed-overdraagbare aandoeningen, zoals hepatitis en aids. Een bevestigde positieve uitslag wordt medegedeeld aan de behandelend arts, die zelfstandig kan overwegen in hoeverre hij/zij deze uitslag wil, kan en/of dient te bespreken met de nabestaanden (zie bijlage V). 8. Niet-natuurlijke dood

In geval van een niet-natuurlijke dood draagt de arts die de dood vaststelt zorg voor melding hiervan aan de gemeentelijke lijkschouwer. Orgaanuitname mag alleen plaatsvinden met toestemming van de officier van justitie. De transplantatiecoördinator kan desgewenst assisteren bij het verkrijgen van toestemming (zie ook bijlage I ‘Wet op de Orgaandonatie’ en hoofdstuk 5, paragraaf ‘niet-natuurlijk overlijden’). 9. Vragen

Voor eventuele vragen is de transplantatiecoördinator 24 uur per etmaal te bereiken via Eurotransplant: 071-5795795.

19

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 20


O R G A A N -

E N


overledene controleer criteria en contra-indicaties

potentiële donor?

nee

ja

raadpleeg Donorregister


nee

geregistreerd?

ja* ja

nee

toestemming?

nee vraag nabestaanden


toestemming?

ja


ja

nee nee

Geen donatie

meld donor bij transplantatiecoördinator via Eurotransplant, of bij Stichting BIS

ja



Donatie

nee



20

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 21

N I E R D O N A T I E

3.

D O O R

N O N - H E A R T- B E A T I N G

D O N O R E N

NIERDONATIE DOOR NON-HEARTBEATING DONOREN (NHBD)

1. NHBD-categorieën

Patiënten die in aanmerking komen voor NHBD zijn onder te verdelen in vier categorieën: 1. Overleden bij aankomst in het ziekenhuis; 2. Acuut overleden, al dan niet na een poging tot reanimatie; 3. Spoedig verwacht overlijden; 4. Hartstilstand bij een heart-beating donor. Categorie 1 betreft een gevarieerde groep patiënten bij wie op weg naar het ziekenhuis reeds was gebleken dat de behandeling zinloos was. Categorie 2 betreft patiënten die worden opgenomen met bijvoorbeeld een myocardinfarct of na een verkeersongeval. Categorie 3 betreft patiënten van wie met grote mate van zekerheid verwacht wordt dat ze spoedig zullen overlijden. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten die worden opgenomen met een grote intracerebrale bloeding en patiënten op de intensive care bij wie een abstinerend beleid wordt gevoerd. De donatieprocedure kan uiteraard pas worden uitgevoerd na het intreden van de dood. Categorie 4 betreft hersendode patiënten bij wie reeds een orgaandonatieprocedure was gestart en bij wie plotseling een hartstilstand optreedt. Een NHBD-procedure kan gestart worden op elke afdeling, maar komt vooral voor op de Spoedeisende Hulp, de Intensive Care en de Hartbewaking. Het spoedeisende karakter van een NHBD-procedure vereist een handelswijze waarbij zo min mogelijk tijdverlies optreedt. Het doorlopen van de noodzakelijke procedures ter verkrijging van de vereiste toestemming(en) (raadplegen van het Donorregister en gesprek met de nabestaanden) vergt kostbare tijd. Daarom mag, als de toestemmingsprocedure in gang is gezet, maar nog niet is beëindigd, met de in-situperfusie als preserverende handeling worden gestart. Uiteraard dient deze te worden beëindigd zodra duidelijk is dat de betrokkene bezwaar had tegen orgaanuitname of de nabestaanden hun toestemming weigeren (zie stroomdiagrammen aan het einde van dit hoofdstuk). 2. Controleer de criteria voor NHBD

Algemeen Alle overledenen van 5 tot en met de leeftijd van 60 jaar

21

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 22


O R G A A N -

E N


3. Controleer de contra-indicaties voor NHBD

Algemeen - sepsis vóór het overlijden, tenzij adequaat antibiotisch behandeld (negatieve bloedkweek, klinisch stabiel beeld) - maligniteiten met uitzondering van enkele primaire niet-gemetastaseerde hersentumoren - positieve serologische testuitslag voor human immune deficiency virus (HIV) of behorend tot een risicogroep voor HIV-overdracht. - onbekende doodsoorzaak - onbekende identiteit - circulatiestilstand > 45 minuten Nierspecifiek - primaire nierziekte - medicamenteus oncontroleerbare hypertensie - diabetes mellitus - diffuus intravasale stolling met anurie - cystenieren 4. Raadpleeg het Donorregister over de wilsbeschikking van de patiënt

(a) Raadpleeg alleen als patiënt: - is overleden of binnen enkele uren zal overlijden; - voldoet aan de criteria voor donatie; - er geen contra-indicaties zijn. Bij twijfel: bel Eurotransplant: 071-5795795. Raadpleeg het Donorregister voordat met de nabestaanden over orgaandonatie wordt gesproken. Als de patiënt niet voldoet aan één van bovenstaande voorwaarden hoeft de wilsbeschikking niet te worden opgevraagd. (b) Verzamel identificatiegegevens van de - contactpersoon (aanvragend arts of degene die in zijn/haar opdracht belt): naam, discipline en telefoonnummer op het werk; - aanvragend arts: geslachtsnaam, voorvoegsels en BIG-inschrijfnummer (zie uw eigen Donorregister Raadpleeg Pas; heeft u het BIG-inschrijfnummer niet bij de hand, dan kan ook de geboortedatum of het woonadres van de arts worden doorgegeven (postcode of straatnaam en woonplaats)); - instelling: naam en adres instelling (en/of locatie/afdeling) en eventueel faxnummer op de werkplek; - patiënt: geslachtsnaam, voorvoegsels, voorletters; geboortedatum; geslacht; adres; indien aanwezig (niet verplicht): nummer en datum van het bevestigingskaartje Donorregister. (c) Bel de meldkamer van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS): 071-5795795. 22

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 23


D O O R


D O N O R E N

(d) Verstrek identificatiegegevens. (e) NTS belt u terug met de gegevens uit het Donorregister. U ontvangt later per post op uw werkadres een schriftelijke bevestiging. 5. Vraag zo nodig toestemming

Informeer de nabestaanden wanneer uit het register blijkt dat de overledene toestemming gaf voor donatie. Vraag naar het bestaan van een eigen verklaring (codicil). Vraag de nabestaanden om toestemming voor donatie wanneer geen wilsbeschikking in het register werd aangetroffen en ook geen eigen verklaring aanwezig is.Vraag de nabestaanden of de met name genoemde persoon ook om toestemming wanneer uit het register of een eigen verklaring blijkt dat de overledene deze beslissing expliciet aan deze personen/persoon heeft overgelaten (zie verder hoofdstuk 5 en 6). 6. Vul het donatieformulier in

Verslaglegging dient altijd plaats te vinden, ook indien de patiënt niet in aanmerking komt voor (orgaan)donatie. Vul het donatieformulier in (voorbeeldformulier, zie bijlage III) en leg deze gegevens conform het donatieformulier in het medische dossier vast. 7. Neem contact op met de regionale transplantatiecoördinator via Eurotransplant (071-5795795)

De transplantatiecoördinator draagt zorg voor de donormelding bij het orgaancentrum (Nederlandse Transplantatie Stichting) en zet de procedure in gang. 8. Serologisch onderzoek

Bij orgaandonatie wordt bloed afgenomen voor bepalingen van serologische markers van bloed-overdraagbare aandoeningen, zoals hepatitis en aids. Een bevestigde positieve uitslag wordt medegedeeld aan de behandelend arts, die zelfstandig kan overwegen in hoeverre hij/zij deze uitslag wil, kan en/of dient te bespreken met de nabestaanden (zie bijlage V). 9. Niet-natuurlijke dood

In geval van een niet-natuurlijke dood draagt de arts die de dood vaststelt zorg voor melding hiervan aan de gemeentelijke lijkschouwer. De officier van justitie dient toestemming te geven voor orgaanuitname. De transplantatiecoördinator kan desgewenst assistentie verlenen bij de vorige twee genoemde punten. 10. In-situperfusie met de dubbeleballon-tripellumenkatheter (DBTL)

Het doel van in-situperfusie is binnen een zo kort mogelijke tijd op een zo effectief mogelijke manier de nieren te doorspoelen met een koude perfusievloeistof. Door deze perfusie wordt het bloed uit de niervaten verwijderd. Het omlaag brengen van

23

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 24


O R G A A N -

E N


de temperatuur vermindert weefselschade. Door deze lage temperatuur is het mogelijk nieren langer te preserveren.Voor de in-situperfusie wordt gebruikgemaakt van HTK (histidine-tryptophan-ketoglutaraat), ook wel Custodiol® genaamd. Dit is een perfusievloeistof die geen toevoegingen vereist en verkrijgbaar is in 5-litercontainers en 1-literflessen. Voor de in-situperfusie wordt een dubbeleballon-tripellumenkatheter (DBTL) gebruikt, die wordt ingebracht via de arteria femoralis. De DBTL-katheter sluit door middel van twee ballonnen de aorta op twee plaatsen af; de abdominale ballon ter hoogte van de aortabifurcatie en de thoracale ballon net onder het diafragma (figuur 1). Openingen tussen beide ballonnen garanderen instroom van de perfusievloeistof in de nierarteriën. Naast DBTL-katheters voor volwassenen zijn er inmiddels ook katheters voor kinderen vervaardigd, waardoor het technisch mogelijk is om in-situperfusie bij kinderen vanaf 5 jaar uit te voeren. Betreft het een katheter voor volwassenen, dan worden de ballonnen gevuld met maximaal 12 ml vloeistof, bij voorkeur contrastvloeistof. De katheter is radiopaak, waardoor de positie gemakkelijk is te zien op een röntgenfoto.Voor de afvoer van bloed en perfusaat wordt een blaaskatheter ingebracht in de vena femoralis. In onderling overleg tussen familie, de medische en verpleegkundige betrokkenen en de transplantatiecoördinator, wordt besloten waar de DBTL-katheter wordt ingebracht; op de verpleegafdeling of in de operatiekamer. Tussen het vaststellen van de dood en het inbrengen van de DBTL-katheter wordt een periode van 10 minuten in acht genomen. Tijdens deze ‘no-touch’-periode worden geen handelingen aan de patiënt verricht. De 10 minuten durende circulatiestilstand garandeert hersendood. Figuur 1: Dubbeleballon-tripellumenkatheter in situ. Bron: Kootstra G, Hooff JP van. In-situpreservatie van nieren bij ‘hartdode’ donoren: mogelijkheid voor het opheffen van het tekort aan donornieren. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2838-43.

24

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 25


D O O R


D O N O R E N

11. Donoroperatie

Bij voorkeur wordt binnen een uur na start van de perfusie aangevangen met de donoroperatie. 12. Vragen

Voor eventuele vragen is de transplantatiecoördinator 24 uur per etmaal te bereiken via Eurotransplant: 071-5795795.

overledene na hartstilstand (categorie 1, 2, 4) controleer criteria en contra-indicaties

nee potentiële donor?

ja


nee

overleg met transplantatiecoördinator

10 minuten ‘no touch’

raadpleeg Donorregister

breng DBTLkatheter in en start perfusie

geregistreerd?

ja* ja

nee

toestemming?

vraag nabestaanden

staak perfusie

nee


toestemming?

ja


nee ja

nee staak perfusie

meld donor bij Eurotransplant

Geen donatie

Donatie

ja


toestemming officier van justitie? Geen donatie

vul donatieformulier in


25

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 26


O R G A A N -

E N


spoedig verwachte hartstilstand na staken behandeling (categorie 3) controleer criteria en contra-indicaties

overleg met transplantatiecoördinator

potentiële donor?

nee

ja raadpleeg Donorregister


nee

geregistreerd?

ja* toestemming?

ja

nee nee

vraag nabestaanden

ja informeer nabestaanden toestemming?

ja


meld donor bij Eurotransplant

ja


ja


nee

nee 10 minuten ‘no touch’

breng DBTL-katheter in en start perfusie

Geen donatie

Donatie



26

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 27

H E R S E N D O O D

4a.

HERSENDOOD

Dit hoofdstuk is een beknopte weergave van het Hersendoodprotocol dat is vastgesteld bij Koninklijk Besluit van 30 juni 1997 (Stb. 306). Het volledige Hersendoodprotocol is in hoofdstuk 4b opgenomen.Voor het vaststellen van de hersendood dient uitsluitend het Hersendoodprotocol te worden geraadpleegd. De hersendood dient te worden vastgesteld door een daartoe bevoegd medisch specialist. Voordat een orgaan wordt verwijderd, wordt de dood vastgesteld door een arts die niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken mag zijn. Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts. De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, wordt vastgelegd in een verklaring (formulier vaststellen hersendood, bijlage II). Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Vaststelling van de hersendood vindt slechts plaats in geval van een onbehandelbaar dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is. Zij geschiedt eerst nadat andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn uitgesloten. Hersendoodcriteria

Het definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten: 1. de prealabele voorwaarden 2. het klinisch-neurologisch onderzoek 3. het aanvullend onderzoek. (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II). Ad 1: Prealabele voorwaarden. (Hetero)anamnese en algemeen onderzoek (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.1). Zowel bij het uitvoeren van de klinische testen op het functioneren van de hersenstam als bij het registreren van het EEG dient men rekening te houden met omstandigheden die de beoordeling kunnen beïnvloeden. Deze invloeden dienen voor zover mogelijk te worden opgeheven. - hypothermie (temperatuur ≤ 32 °C) - intoxicaties (iatrogeen barbituraatcoma) - blokkade neuromusculaire overgang - (hypovolemische) shock - metabool/endocrien coma 27

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 28


O R G A A N -

E N


Ad 2: Het klinisch-neurologisch onderzoek (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.2). Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van: - afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn) prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en in de Children’s Coma Scale (CCS) voor kinderen jonger dan 4 jaar - afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk: - geen reactie van de pupillen op licht - geen corneareflexen - geen reactie op vestibulaire prikkels (negatieve oculocefale en oculovestibulaire reacties) - afwezige hoestreflex - aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling Daar waar het beloop in overeenstemming is met de oorzaak, is een éénmalige waarneming volgens bovenstaande criteria voldoende om de klinische diagnose hersendood te stellen. De diagnostiek bij personen jonger dan vier jaar vereist een herhaling van de onderzoeken (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.4). Ad 3: Aanvullend neurologisch onderzoek (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.3). De definitieve diagnose ‘hersendood’ komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen van: - de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch elektro-encefalogram (EEG) - het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door de apneutest Als het maken van het EEG niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij verbrijzelde schedel) of als blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggenmerglaesie c.q. een dubbelzijdige laesie van de nervus phrenicus) kan cerebrale angiografie, uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk (80 mmHg), voor deze testen in de plaats komen. Cerebrale angiografie kan ook het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan vier jaar (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.4). Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van, een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid ‘klinische neurofysiologie’. Deze arts dient zelf de beoordeling aan het ziekbed uit te voeren (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.3). Apneutest

Dit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van

28

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 29

H E R S E N D O O D

ademhalingsstoornissen (zie hoofdstuk 4b, ‘Hersendoodprotocol’: II.3). Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden onderbroken. Het afbreken van de apneutest houdt in dat de hersendood (vooralsnog) niet met deze vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. De kans dat later, bij herhaling, de test wel uitvoerbaar zal blijken, is klein. Er zijn daarom twee mogelijkheden, namelijk: - te besluiten dat de hersendood niet kan worden gediagnosticeerd - via cerebrale angiografie de hersendood definitief vaststellen.

29

010199_56c

24-04-2001

12:05


30

Pagina 30


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 31

H E R S E N D O O D P R O T O C O L

4b.

HERSENDOODPROTOCOL

Zoals vastgesteld bij Koninklijk Besluit van 30 juli 1997 (Stb. 306). I

INLEIDING

I.1

Procedurele voorwaarden

Bij het voornemen tot verwijdering van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot dient de hersendood te zijn aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria. Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naargelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken zijn. Verantwoordelijkheid, verslaglegging. De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood ligt bij de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat: - de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd - met betrekking tot de uitgevoerde onderzoeken vastlegging geschiedt van de relevante gegevens in de daarvoor bestemde verklaring (zie III). I.2

Prealabele voorwaarden

De diagnose ‘hersendood’ kan slechts worden gesteld in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn. II

DIAGNOSTIEK HERSENDOOD

Het definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten: 1. de prealabele voorwaarden 2. het klinisch-neurologisch onderzoek 3. het aanvullend onderzoek. De drie hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen, diagnostische fasen hebben daarop betrekking.

31

010199_56c

24-04-2001

12:05


II.1

Pagina 32


O R G A A N -

E N


Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek

In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan is aan de prealabele voorwaarden. In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese) – ook via derden (heteroanamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt, of wanneer onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, dient het algemene onderzoek, of een gedeelte ervan, na enige tijd te worden herhaald en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd te worden. Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek), zich ervan te vergewissen dat geen andere oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het geding zijn. Dit betreft met name de volgende oorzaken: - hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan of lager dan 32 °C) - intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma - hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80 mmHg, ofwel 10,7 kPa) - blokkade van de neuromusculaire overgang - ernstige biochemische of metabole stoornis, voor zover deze geen onderdeel is van het falen van de hersenstam. Hieronder volgt een korte toelichting. Hypothermie. Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven uitsluitsel. Ten behoeve van de hersendooddiagnose moet de centrale lichaamstemperatuur tot boven de 32 °C zijn gebracht. Intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma. Kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese), ook via derden (heteroanamnese), en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie (bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of bepaalde geneesmiddelen). Ook bij ongevalspatiënten kunnen geneesmiddelen de diagnose ‘hersendood’ belemmeren, hetzij omdat de betrokkenen deze zelf innamen, hetzij omdat ze werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie moet men de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet kan worden opgeheven, is geen hersendooddiagnose mogelijk. Een bijzondere vorm van intoxicatie betreft het (iatrogene) barbituraatcoma. Deze

32

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 33


toestand doet zich voor bij patiënten die behandeld zijn met barbituraten ter bestrijding van hersenoedeem; vaak betreft het ongevalspatiënten. Ook bij hen kan de, in dit protocol bedoelde, hersendoodbepaling niet worden uitgevoerd, aangezien de diagnostiek in fase 2 en 3 (zie verder) niet kan plaatsvinden. Hypotensie. Blijkt bij meting de systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80 mmHg (10,7 kPa) te zijn, dan is er sprake van te lage bloeddruk (hypotensie). Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Blijkt de bloeddruk ondanks bloeddrukverhogende therapie te dalen, dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Adequate behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling, is dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere hersendooddiagnostiek (zoals apneutest of angiografie) niet betrouwbaar uit te voeren. Blokkade van de neuromusculaire overgang. Deze situatie maakt de in dit protocol bedoelde hersendooddiagnostiek onmogelijk. Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of kunstmatige beademing. Ernstige biochemische of metabole stoornis. Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen van de hersenstam, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene stoornissen (uremisch coma, hypoglykemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke). II.2

Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek

In deze fase dient door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de hersenen en hersenstam kenmerkende functies te worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood. Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een (kinder)neuroloog of een neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen dient het onderzoek na enige tijd te worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken,(kinder)neuroloog dan wel neurochirurg geconsulteerd te worden. Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van: 1.afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en in de Children’s Coma Scale (CCS) voor kinderen jonger dan 4 jaar. 2.afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk: - geen reacties van de pupillen op licht - geen corneareflexen - geen reacties op vestibulaire prikkels (negatieve oculocefale en oculo-vestibulaire reacties) - afwezige hoestreflex 3.aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling. 33

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 34


O R G A A N -

E N


Technische eisen. a. De GCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of ‘t’ (tube), dan wel bij kinderen jonger dan 4 jaar de CCS-score: O = 1, M = 1,V = 1, wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie optreedt (zie tabel 1 en 2). Als standaard worden pijnprikkels op de bovenste orbitarand en pijnprikkels op het nagelbed van de vingers gebruikt. Bij jonge kinderen kan als alternatief een pijnprikkel op het sternum worden gegeven. Via het ruggenmerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn. b.De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men vergewisse zich ervan dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex is (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge dosis dopamine intraveneus). c. De prikkel voor de oculocefale reflex wordt gegeven door snelle rotatie van het hoofd over 45 graden. Bij de test mogen geen oogbewegingen optreden. d.De prikkel voor de oculovestibulaire reflex wordt gegeven door inspuiten van ten minste 20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30 graden is geflecteerd. Na twee minuten mogen geen oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het andere oor. Bij beschadigde trommelvliezen dient het ijswater in een vingercondoom in de gehoorgang te worden gespoten. Bij kinderen tot de leeftijd van 12 jaar kan met 10 ml ijswater worden volstaan. e. De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de trachea-tube geen reacties optreden. f. Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient zich ervan te vergewissen of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie II.3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.

34

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 35


Tabel 1. De Glasgow-comaschaal (GCS) voor volwassenen

actie

uitvoering

score

actief openen van de ogen (E)

niet op pijnprikkels op aanspreken spontaan

1 2 3 4

motorische reactie van de armen op prikkels (M)

geen reactie strekken abnormaal buigen normaal buigen lokaliseren opdrachten uitvoeren

1 2 3 4 5 6

verbale reactie (V)

tube (beademing) geen reactie klanken inadequaat (woorden) zinnen, verward georiënteerd, helder

t 1 2 3 4 5

Tabel 2. Comaschaal voor kinderen

actie

uitvoering

score

reactie van de ogen (O)

extraoculaire spieren paralytisch, pupilreacties afwezig extraoculaire spieren gestoord, pupilreacties afwezig extraoculaire spieren intact, pupilreacties aanwezig volgen

1 2 3 4

motorische reactie van de armen op prikkels (M)

slap, bewegingsloos* hypertonie en extensiespasmen terugtrekreactie op pijn actieve buigen strekbewegingen

1 2 3 4

verbale reactie (V)

afwezigheid van spontane ademhaling aanwezigheid van spontane ademhaling huilen

1 2 3

*Kortdurende, geïsoleerde spinale reflexbewegingen mogelijk.

Opmerkingen. De comaschaal voor kinderen (tabel 2) bevat andere testcriteria dan die voor volwassenen (tabel 1). Zo wordt onder de oogscore van de GCS alléén het openen van de ogen getest, terwijl bij de CCS ook gekeken wordt naar lichtstijve pupillen.Voorts is bij het testen van de verbale reactie bij de CCS de afwezigheid van ademhaling onder de score V=1 inbegrepen. De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslaesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit. Bij hersendood kunnen via het ruggenmerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een ‘triple response’ aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen.

35

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 36


O R G A A N -

E N


Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het zogeheten Lazarusteken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motoneuronen. Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose ‘hersendood’ niet vereist. II.3

Fase 3: aanvullend onderzoek

De definitieve diagnose ‘hersendood’ komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen van: 1.de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch elektro-encefalogram (EEG) en 2.het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de apneutest. Als het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel en dergelijke) of als blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggenmerglaesie, c.q. een dubbelzijdige laesie van de nervus phrenicus) kan cerebrale angiografie, uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, voor deze testen in de plaats komen. Cerebrale angiografie kan ook het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan vier jaar (zie II.4). Elektro-encefalogram (EEG). Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van, een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid ‘klinische neurofysiologie’. Deze arts dient zelf de beoordeling aan het ziekbed uit te voeren. Technische criteria a. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10-20 systeem. Deze behoren een overgangsweerstand ≤ 5 kOhm te hebben. Naaldelektroden mogen slechts worden toegepast, indien tevoren is vastgesteld dat deze de frequentiebandbreedte van het registratiesysteem niet nadelig beïnvloeden. b.Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm. c. Vereiste bandbreedte: 0,27-30 Hz (-3dB). d.Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie met grote interelektrode-afstand. Zo mogelijk dienen alle elektroden van het 10-20 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie continu voor te komen. Dit impliceert registratie met een EEG-toestel met ten minste 16 kanalen. e. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te bedragen. f. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan: - geluidsprikkels: aanbieden ter hoogte van beide oren.

36

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 37


- lichtflitsprikkels: zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage (1-3 Hz) frequenties toepassen. Het verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en bewegingsartefacten mee te registreren. Een eventueel aanwezig retinogram is niet in strijd met de diagnose iso-elektrisch EEG. g.Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende middelen gebruikt worden om de eventueel aanwezige, elektrisch waarneembare spieractiviteit (‘motorunit’ activiteit) te onderdrukken. h.Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel nog aanwezige artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid te worden. i. Het EEG heet ‘iso-elektrisch’ wanneer geen elektrische activiteit van cerebrale oorsprong aanwezig is j. Beoordeling van het EEG via telefoontransmissie is niet toegestaan. Apneutest. Dit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een arts-intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen. Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden: 1.aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie II.2) 2.uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken van spontane ademhaling; naast de bij de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken (II.1) dienen uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggenmerglaesie en een dubbelzijdige laesie van de nervus phrenicus 3.een vooraf vervaardigd iso-elektrisch EEG (andere werkwijze volgen bij onuitvoerbaarheid elektro-encefalografie, zie II.3). Technische criteria a. Voorbereiding: na 10 minuten kunstmatige beademing met 100 procent zuurstof wordt door aanpassing van de kunstmatige beademing een PaCO2 van 40 mmHg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse, dan wel een PaCO2 van ten minste 45 mmHg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening. b.Tijdens de test dient: - via een pulse-oximeter continue registratie te geschieden van de perifere zuurstofsaturatie, die steeds 90 procent of hoger moet zijn - via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue registratie plaats te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht - een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van hartfrequentie en eventuele hartritmestoornissen - de bloeddruk – indien geen continue bewaking via een intra-arteriële ‘lijn’ plaatsvindt – met intervallen van maximaal 3 minuten te worden gemeten; de systolische bloeddruk moet steeds ten minste 80 mmHg (10,7 kPa) bedragen. c. De apneutest begint – bij de vereiste PaCO2-uitgangswaarde – met het stopzetten

37

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 38


O R G A A N -

E N


van de beademingsmachine, waarna direct voorzien moet worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een katheter ingebracht (bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij personen die wegens een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing met PEEP (‘positive end expiratory pressure’) ondergingen, behoort de 100 procent zuurstof niet met een katheter maar via CPAP (‘continuous positive airway pressure’) te worden toegediend. d.De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten,PaCO2 van 50 mmHg (6,65 kPa) of hoger (dan wel 60 mmHg, ofwel 8 kPa, bij personen met chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden. Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat – uitgaande van een gemiddelde stijging van de PaCO2 van 2 mmHg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten). Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken van de borstkas.Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging. e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken en dient de beademing meteen te worden hervat; tevens dient de PaCO2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder) uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij: - daling van de systolische bloeddruk onder 80 mmHg (10,7 kPa) - daling van de via de pulse-oximeter gemeten zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij personen met chronische longaandoeningen is een daling tot 85 procent aanvaardbaar) - het optreden van ernstige hartritmestoornissen. f. Het afbreken van de apneutest houdt in dat de hersendood (vooralsnog) niet met deze vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. De kans dat later, bij herhaling, de test wel uitvoerbaar zal blijken, is klein. Er zijn daarom twee mogelijkheden, namelijk: - te besluiten dat de hersendood niet kan worden gediagnosticeerd - via cerebrale angiografie de hersendood definitief vaststellen. Cerebrale (arteriële) angiografie. Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van vaatdiagnostiek. Technische criteria a. De toe te passen methode is aortaboog-angiografie, bij voorkeur uitgevoerd in de vorm van digitale subtractie-angiografie (DSA). b.De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mmHg (10,7 kPa); bij duidelijke hartritmestoornissen is cerebrale angiografie niet betrouwbaar. c. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend 300 mg jodium per ml) te worden gebruikt:

38

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 39


- bij DSA toe te dienen via mechanische injectie (25-30 ml) met een ‘flow’-snelheid van 2-3 ml per seconde, waarbij de opnameduur ten minste 30 seconden moet bedragen met ten minste één beeld per seconde - bij conventionele aortaboogangiografie toe te dienen in de gebruikelijke hoeveelheden en tijdseenheden, afhankelijk van toegepaste apparatuur en omstandigheden. d.De aortaboogkatheter (grootte: 5-7 F bij volwassenen) moet voorzien zijn van zij- en eindopeningen. e. De contrastvulling dient tot en met de carotisbifurcatie en de intrede van de arteriae vertebrales in het wervelkanaal aanwezig te zijn. De circulatie in de arteria carotis externa ‘loopt voor’ op die in de arteria carotis interna. f. De bloedcirculatie in de hersenen ontbreekt als verder geen vulling zichtbaar wordt. De ‘stop’ in de arteria carotis interna kan daarbij t/m de syphon liggen en de ‘stop’ in het vertebrobasilaire systeem t/m de basilaristop. Er mag geen capillaire of capillairveneuze fase zichtbaar zijn. II.4

Diagnostiek bij personen jonger dan 4 jaar: herhaling van onderzoek vereist

Bij personen jonger dan vier jaar moeten voor het stellen van de definitieve diagnose ‘hersendood’ langere observatieperioden in acht worden genomen dan bij volwassenen. Dit is nodig voor een zorgvuldige interpretatie van de klinische verschijnselen en de vaststelling van irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog niet volledig ontwikkeld zijn.Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken. De definitieve diagnose ‘hersendood’ kan dan ook pas tot stand komen na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (dit laatste met uitzondering van de apneutest). De vereiste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. Na vaststelling van de prealabele voorwaarden en na het eerste klinisch-neurologisch onderzoek wordt de diagnose ‘hersendood’ zeker wanneer: 1. bij kinderen in de leeftijd van nul tot twee maanden: - een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van 48 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt - tevens twee iso-elektrische EEG’s geregistreerd zijn met 24 uur tussentijd - en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond 2. bij kinderen in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: - een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van 24 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt - tevens twee iso-elektrische EEG’s geregistreerd zijn met 12 uur tussentijd

39

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 40


O R G A A N -

E N


- en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond 3.bij kinderen ouder dan twaalf maanden maar jonger dan vier jaar: - een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van 12 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt - tevens twee iso-elektrische EEG’s geregistreerd zijn met 6 uur tussentijd - en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG, het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond. Opmerkingen. Zoals hierboven aangegeven, is bij kinderen in alle gevallen, na een bepaalde observatieperiode, herhaling van klinisch-neurologisch alsmede van aanvullend onderzoek, behalve de apneutest, vereist. Het interval tussen de twee EEG’s kan binnen dat van de twee neurologische onderzoeken vallen. Het maakt ten opzichte van het moment van het tweede neurologisch onderzoek derhalve niet uit, wanneer het tweede EEG gemaakt wordt: als maar het aangegeven tijdsinterval sedert het eerste verstreken is. Zo moet bij kinderen jonger dan twee maanden het klinischneurologisch onderzoek na 48 uur worden herhaald en kan in die tussenperiode een tweede EEG vervaardigd worden met een 24 uurs-interval na het eerste EEG. Cerebrale angiografie bij kinderen. Zo nodig kan via (arteriële) angiografie de afwezigheid van cerebrale bloedcirculatie worden aangetoond. Dit indien het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen of sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test). Eén angiografisch onderzoek, uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, kan dan voor deze testen in de plaats komen. Ten slotte kan angiografie het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan 4 jaar. III

VERSLAGLEGGING

De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een verklaring (zie: ‘formulier vaststelling hersendood’), waarin gegevens worden vastgelegd met betrekking tot de onderscheiden diagnostische fasen (prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch c.q. aanvullend onderzoek) en het tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve diagnose ‘hersendood’ is gesteld. Deze verklaring dient ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft uitgevoerd.

40

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 41

B E S L I S S E N

5.

O V E R

D O N A T I E

BESLISSEN OVER DONATIE

Het Donorregister

De Wet op de Orgaandonatie (WOD) kent een zogenaamd ‘volledig beslissysteem’. Dit houdt in dat iedereen van 12 jaar en ouder zijn of haar wens wat betreft donatie kan laten opnemen in een centraal register (het Donorregister). De WOD verplicht alle artsen in Nederland om, indien er sprake is van een potentiële orgaan- of weefseldonor, dit register te raadplegen. Het register biedt verschillende mogelijkheden: - men geeft toestemming om na de dood (bepaalde) organen en weefsels uit te nemen; - men maakt bezwaar tegen het uitnemen van (bepaalde) organen en weefsels; - men geeft aan dat de beslissing dat organen of weefsels mogen worden uitgenomen, overgelaten wordt aan de nabestaanden of een met naam genoemde persoon. Naast een wilsverklaring in het Donorregister blijven het ‘oude’ donorcodicil en andere schriftelijke wilsverklaringen rechtsgeldige documenten. Als er zowel een donorcodicil als een centraal geregistreerde wilsverklaring is en er daartussen verschil bestaat, dan geldt hetgeen het laatst is vastgelegd. Heeft de overledene toestemming gegeven, dan hebben de nabestaanden over deze beslissing geen vetorecht. Dit is echter anders als het gaat om een kind dat op het moment van overlijden jonger is dan 16 jaar. Dan geldt dat de wens van het kind, in geval van toestemming, teniet gedaan kan worden door bezwaren van één van de ouders of de voogd, indien deze aanwezig is. Andersom gaat dit niet op: als een minderjarige jonger dan 16 jaar heeft vastgelegd geen donor te willen zijn, dan mag er geen uitname plaatsvinden. Personen die toestemming mogen verlenen voor donatie

In het geval dat de wens van de overledene onbekend is of in het register is aangegeven dat de nabestaanden mogen beslissen, kan in eerste instantie respectievelijk de echtgenoot/ levensgezel met wie de betrokkene samenleefde of de persoon die door de overledene in het register is aangewezen toestemming verlenen.Wanneer deze onbereikbaar is, bestaat er een volgorde van personen die daarna toestemming mogen verlenen. Als eersten mogen beslissen: - De meerderjarige bloedverwanten tot en met de tweede graad (1e graad: ouders en kinderen; 2e graad: (half)broers, (half)zussen, grootouders en kleinkinderen). Zijn dezen er ook niet of niet bereikbaar, dan komt de beslissing toe aan: - Aanverwanten tot en met de tweede graad (1e graad: schoonouders, stiefouders,

41

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 42


O R G A A N -

E N


stiefkinderen; 2e graad: broer/zus van echtgenoot, echtgenoot van broer/zus, grootouders van echtgenoot en echtgenoot van kleinkinderen). Bij minderjarigen ligt de beslissing bij de ouders/voogd, tenzij de minderjarige: - gehuwd is, of - 16 jaar of ouder is en een wilsbeschikking heeft laten registreren, of - 12 t/m 15 jaar is en een negatieve wilsbeschikking heeft laten registreren. Bij onenigheid tussen bloedverwanten en aanverwanten is de mening van de bloedverwanten doorslaggevend. Bij verschil van mening tussen de bloedverwanten of aanverwanten onderling vindt de donatieprocedure geen doorgang. Het beslissysteem voor postmortale orgaan- en weefseldonatie

leeftijd van de overledene

geen wilsverklaring aanwezig, beslissing door

wilsverklaring aanwezig

veto mogelijk

< 12 jaar, per definitie wilsonbekwaam

ouders/voogd (consensus tussen de ouders vereist)

nietig

niet van toepassing

12 t/m 15 jaar, wilsbekwaam


beslissing conform wilsverklaring

ouders/voogd bij positieve wilsverklaring patiënt

16 t/m 17 jaar, wilsbekwaam



neen

> 18 jaar, wilsbekwaam

echtgenoot/levensgezel, anders: meerderjarige bloed-, resp. aanverwanten


neen

≥ 12 jaar, wilsonbekwaam

zie tekst ‘Wilsonbekwaamheid’



Wilsonbekwaamheid

Bij een persoon die op het moment van overlijden 12 jaar of ouder is en bij leven als wilsonbekwaam moest worden beschouwd, is orgaan- en weefseldonatie niet toegestaan. Het betreft hier alleen personen die bij leven altijd wilsonbekwaam zijn geweest. Het is namelijk de bedoeling van de wetgever geweest om postmortale uitname van organen en weefsels bij dergelijke personen uit te sluiten. Bij personen die bij leven feitelijk wel in staat zijn geweest om zelf een beslissing over donatie te nemen en pas later wilsonbekwaam zijn geworden, blijft de destijds gemaakte wilsbeschikking van kracht. Kinderen jonger dan 12 jaar mogen altijd als orgaan- en weefseldonor fungeren, mits dat met toestemming van de wettelijk vertegenwoordigers gebeurt. Niet-natuurlijk overlijden

Omdat bij elk niet-natuurlijk overlijden lijkschouwing dient plaats te vinden moet dat ook gebeuren als de overledene orgaandonor zal zijn. Dit hoeft niet per definitie vóór de orgaan- of weefseluitname plaats te vinden, maar ligt wel voor de hand. In geval van een niet-natuurlijke dood, of als zowel de behandelend arts als de gemeentelijk lijkschouwer er niet van overtuigd is dat er sprake is van een natuurlijke

42

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 43

B E S L I S S E N

O V E R

D O N A T I E

dood, dan mag uitname alleen plaatsvinden met toestemming van de officier van justitie. Toestemming voor orgaan- en weefseluitname betekent niet automatisch dat het lichaam na de uitname ook begraven dan wel gecremeerd kan worden. Het is mogelijk dat nog een gerechtelijke sectie plaatsvindt en dat het lichaam eerst daarna wordt vrijgegeven. Voorbereidende en preserverende handelingen

Vóór het overlijden van een patiënt (door hartdood of hersendood) mogen onder bepaalde voorwaarden al maatregelen worden getroffen ter voorbereiding van de uitname. De voorwaarden zijn allereerst dat uit het Donorregister of uit een andere schriftelijke wilsverklaring (donorcodicil) moet zijn gebleken dat door betrokkene zelf toestemming is gegeven voor donatie. De tweede voorwaarde is dat met deze maatregelen (bijvoorbeeld bloedafname of andere aanvullende diagnostiek) niet gewacht kan worden tot na het overlijden van de patiënt. Ten derde mogen deze maatregelen niet in strijd zijn met de geneeskundige behandeling van de patiënt. Ook electieve intubatie mag plaatsvinden als voorbereidende handeling wanneer voldaan wordt aan bovenstaande voorwaarden en als dientengevolge zeker is dat het niet belastend is voor de patiënt. (Dit volgt uit de brief van 19 juli 2000, kenmerk CSZ/ME/2090588, van het ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport). Ná het intreden van de dood mogen preserverende maatregelen worden getroffen. Deze maatregelen (bijvoorbeeld het continueren van de beademing en het starten van in-situperfusie ten behoeve van non-heart-beating nierdonatie, zie hoofdstuk 3) zijn erop gericht een orgaan voor implantatie geschikt te houden zolang nog niet duidelijk is of er toestemming voor orgaandonatie zal zijn. Het doorlopen van de noodzakelijke procedures ter verkrijging van de vereiste toestemming(en) (raadpleging van het Donorregister en gesprek met de nabestaanden) vergt kostbare tijd. Daarom mogen, als de toestemmingsprocedure in gang is gezet, maar nog niet is beëindigd, preserverende maatregelen worden getroffen. Uiteraard dienen deze maatregelen te worden gestaakt zodra duidelijk is dat de betrokkene bezwaar had tegen orgaanuitname of dat de nabestaanden hun toestemming weigeren.

43

010199_56c

24-04-2001

12:05


44

Pagina 44


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 45

N A B E S T A A N D E N

6.

E N

D O N A T I E

NABESTAANDEN EN DONATIE

Het stellen van de donatievraag

Indien zowel het Donorregister als een andere schriftelijke wilsverklaring geen uitsluitsel geeft, wordt de donatievraag in het algemeen gesteld door de behandelend arts of diens plaatsvervanger.Vaak wordt ervoor gekozen om de vraag te stellen in aanwezigheid van de verpleegkundige die op dat moment verantwoordelijk is voor de patiënt. Nadat de klinische diagnose dood is gesteld of hersendood is vastgesteld, gaat de behandelend arts met de nabestaanden praten. De arts dient op de hoogte te zijn van de mogelijkheden van donatie bij de betreffende patiënt en diens wilsbeschikking, voordat hij met de nabestaanden over donatie gaat spreken. Eventueel vooroverleg vindt plaats met de Nederlandse Transplantatie Stichting, Stichting BIS of de transplantatiecoördinator. Randvoorwaarden

Voor het voeren van slecht-nieuwsgesprekken en gesprekken over donatie zijn de volgende randvoorwaarden te geven: - Zorg voor een ruimte waar ongestoord gepraat kan worden. - Breng het slechte nieuws duidelijk en vroeg in het gesprek. - Maak bij voorkeur een scheiding tussen het overlijdensgesprek en het stellen van de donatievraag. - Pas het taalgebruik aan aan dat van de nabestaanden en vermijd jargon. - Laat waar mogelijk de nabestaanden het tempo van het gesprek bepalen. - Geef de nabestaanden de vrijheid om emoties te uiten en toon begrip. - Herhaal de informatie. - Schakel waar nodig een geestelijk verzorger in. Het informeren van de nabestaanden

Als er toestemming van de overledene zelf is aangetroffen (in het Donorregister of op een eigen verklaring) moet het gevolg gaan geven aan de wilsbeschikking uitgangspunt zijn in het gesprek met de nabestaanden. Er kan namelijk alleen in uitzonderlijke gevallen van worden afgezien om aan de wil van de overledene zelf géén gevolg te geven (dit komt er op neer dat de gezondheidssituatie van de nabestaanden in gevaar zou komen als donatie zou worden doorgezet). Het informatiegesprek met de nabestaanden heeft in de eerst plaats ten doel hen over de wil van de overledene te informeren en in de tweede plaats om van de nabestaanden de vereiste aanvullende informatie te verkrijgen. Dat laatste betreft het eventueel bestaan van een aanvullende schriftelijke eigen verklaring.

45

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 46


O R G A A N -

E N


Het donatiegesprek

Verdere randvoorwaarden zijn: - Kies als directe gesprekspartners de beslissingsbevoegden bij donatie. In hoofdstuk 5 is onder ‘Personen die toestemming mogen verlenen voor donatie’ vermeld wie en in welke volgorde de beslissingsbevoegden zijn. - Stel de donatievraag op een duidelijke manier. - Benoem de mogelijkheden van donatie. - Leg uit dat de nabestaanden, althans indien zij de beslissing moeten nemen, mede bepalen welke organen en weefsels wel en niet mogen worden gebruikt voor transplantatiedoeleinden. - Geef de nabestaanden de tijd om na te denken en vragen te stellen. - Indien bij de donatieprocedure haast is geboden, wees daar dan duidelijk over. - Respecteer de beslissing van de nabestaanden. Nadat de nabestaanden al dan niet toestemming voor orgaan-/weefseldonatie hebben gegeven, wordt dit vastgelegd in het medisch dossier van de overledene en wordt het donatieformulier (zie bijlage III) ingevuld. In geval van orgaandonatie zal de arts in het gesprek met de nabestaanden ook de komst van de transplantatiecoördinator aankondigen en de mogelijkheid aanbieden om met hem of haar te spreken. Indien nog onbekend moeten aspecten worden nagevraagd over de medische voorgeschiedenis van de overledene, diens rookgedrag en/of drank- of mogelijk drugsgebruik. Minimaal uit te wisselen informatie

Na verkregen toestemming voor orgaandonatie moet de volgende informatie met nabestaanden worden uitgewisseld: - dat alle onderzoeken die worden uitgevoerd in het belang zijn van transplantatiepatiënten en niet gericht op ‘het herstel van de overledene’; - dat het respect voor de overledene gedurende de gehele procedure in acht wordt genomen; - dat de transplantatiecoördinator graag een gesprek met de nabestaanden wil om nadere uitleg te geven; - dat de nabestaanden kunnen kiezen wanneer zij naar huis willen gaan: voor of na de donoroperatie; - dat een donatieprocedure zo spoedig mogelijk zal worden uitgevoerd en deze een aantal uren in beslag neemt; - dat, wanneer identificatie van de overledene noodzakelijk is, die behoort te worden verricht door twee personen die de overledene bij leven hebben gekend. Dit kunnen nabestaanden zijn of anderen, zoals de arts of de verpleegkundige.

46

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 47

N A B E S T A A N D E N

E N

D O N A T I E

Als de nabestaanden naar huis gaan voordat de transplantatiecoördinator in het ziekenhuis aanwezig is: - Vraag of de nabestaanden na de donoroperatie wel of niet naar het ziekenhuis/ intensive care terugkomen. - Informeer de nabestaanden over het extreem bleke uiterlijk na de donoroperatie. Dit kan op een later moment door een begrafenisondernemer cosmetisch worden bijgewerkt. - Vraag of de nabestaanden na een aantal weken bericht willen ontvangen over de resultaten van de transplantatie(s). - Geef aan dat de transplantatiecoördinator nog contact kan opnemen. Een goede uitleg aan en begeleiding van de nabestaanden is bij deze procedures van groot belang. Antwoorden op veel gestelde vragen door nabestaanden worden weergegeven in de drie brochures ‘Leven Door Geven’. Deze bevatten informatie over orgaandonatie, weefseldonatie, en nierdonatie na overlijden aan een hartstilstand. Ze zijn verkrijgbaar via het Nationaal Bureau Transplantatiecoördinatoren, Postbus 2304, 2301 CH Leiden, telefoon 071-5795749. Een brochure kan aan de nabestaanden worden meegegeven.

47

010199_56c

24-04-2001

12:05


48

Pagina 48


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 49

D O N O R E V A L U A T I E

7.

DONOREVALUATIE

Benodigd onderzoek ter evaluatie van de donor bestaat uit het volgende: Heteroanamnese Leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis (hypertensie, diabetes mellitus), doodsoorzaak, intoxicaties, medicatie, klinisch beloop, lengte en gewicht. Onderzoek* algemeen/nieren lever

hart

longen

alvleesklier

bloed**

bloedgroep resusfactor Hb, Ht leukocyten trombocyten natrium kalium ureum creatinine glucose bloedgassen overige bepalingen***

bilirubine, totaal en direct ASAT ALAT LDH gamma-GT alk. fosfatase amylase totaal eiwit albumine PT APTT fibrinogeen lactaat

CK CK-MB

bloedgassen: uitgangswaarden en waarden na 10 min beademen met FiO2 = 1,0 en PEEP 5 cmH2O

glucose amylase HbA1c lipase

urine

glucose eiwit sediment

aanvullend

X-thorax

echo-abdomen

consulten

radioloog

echocardiogram ECG cardioloog

thoraxmaten**** echo-abdomen bronchoscopie**** longarts****

*

Verricht bij elke donorevaluatie het onderzoek onder ‘algemeen/nieren’; bij donatie van de andere genoemde organen komt daar het onderzoek in de betreffende kolommen bij. * Laat alle bepalingen cito verrichten. * Plak op alle laboratoriumaanvragen rode stickers (‘Attentie: geëffectueerde orgaandonorprocedure! Geen nota’s zenden aan de nabestaanden of ziektekostenverzekeraars.’) of volg een vergelijkbare procedure om te voorkomen dat de nabestaanden rekeningen van de donor krijgen voor verrichtingen, gedaan na vaststelling van de hersendood. ** Bepaal op geleide van het klinisch beeld elke 4 uur: natrium, kalium, creatinine, Hb, Ht, glucose en arteriële bloedgaswaarden. *** In overleg met de transplantatiecoördinator: additioneel bloed voor virologisch onderzoek, weefseltypering, aanvullende bloedgroepbepaling en specifiek voor weefseldonatie. **** In overleg met de transplantatiecoördinator.

49

010199_56c

24-04-2001

12:05


50

Pagina 50


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 51

D O N O R B E H A N D E L I N G

8.

DONORBEHANDELING

Het intreden van de hersendood gaat gepaard met de uitval van een aantal onderling samenhangende regelmechanismen. Hierdoor raken circulatie, respiratie, temperatuur, elektrolyt- en vochthuishouding en neuro-endocriene secretie gestoord. Indien onbehandeld, leidt dit proces tot een circulatiestilstand. De donorbehandeling verschilt niet wezenlijk van die van andere patiënten met multi-orgaanproblematiek op de intensive care en heeft voornamelijk tot doel de hemodynamiek en de respiratie te ondersteunen. Daarnaast is infectiepreventie belangrijk om transmissie van ziekteverwekkers van de donor naar de transplantaatontvangers te voorkomen. Soms wordt de donorbehandeling beïnvloed door de keuze van de te transplanteren organen. De transplantatiecoördinator kan hierbij adviseren. Hemodynamiek

Tijdens het ontstaan van de hersendood en onmiddellijk daarna wordt dikwijls een typisch hemodynamisch patroon waargenomen. Een korte hyperadrenerge periode, gekenmerkt door uitgesproken hypertensie, wordt gevolgd door een langdurige periode van hypotensie. Deze hypotensie ontstaat door een combinatie van ondervulling, destructie van vasomotore centra met gegeneraliseerde vaatverwijding en cardiale disfunctie.Voor een goede monitoring van deze patiënten is het gebruik van een intra-arteriële bloeddrukmeting en een centraal-veneuze katheter of arteriapulmonaliskatheter sterk aan te bevelen. Indien men de fase van extreme hypertensie wil behandelen, dan kunnen hiervoor het best zeer kort werkende medicamenten worden gebruikt, zoals de β-blokker esmolol en de vaatverwijder nitroprusside. De behandeling van hypotensie bestaat in eerste instantie uit het optimaliseren van de volumestatus. Bij gebruik van een arteria-pulmonaliskatheter wordt vocht toegediend, totdat het hartminuutvolume niet verder toeneemt. Bij een centraal-veneuze katheter streeft men naar een centraalveneuze druk van 12 mmHg. Als infuusvloeistof wordt afwisselend NaCl 0,9% en glucose 5% gebruikt, aangevuld met plasmavervangers. Echter, bij een uitgesproken diabetes insipidus wordt met hypotone vloeistoffen getracht om een hypernatriëmie te voorkomen.Tevens kan hierbij desmopressine intraveneus worden toegediend in een dosering van 1 à 2 µg (bij kinderen: 0,5 à 1 µg). Hiermee wordt de polyurie verminderd en neemt de kans op bijkomende elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie af. Bij veel patiënten zijn inotropica noodzakelijk om een adequate circulatie te handhaven. Dopamine is het meest gebruikte medicament in een dosering van 5-10 µg/kg/min, doch een combinatie van dobutamine en noradrenaline is eveneens bruikbaar.Vaak kan na adequate hydratie de dosering inotropica snel weer worden

51

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 52


O R G A A N -

E N


verlaagd. Er wordt gestreefd naar een urineproductie van 1 ml/kg/h. Indien de diurese laag blijft ondanks optimale hydratie wordt 20 à 40 mg furosemide intraveneus toegediend. Beademing

De doelstelling van de beademing is adequate weefseloxygenatie en behoud van een optimale longfunctie, zodat transplantatie van deze organen mogelijk blijft. De beademing van een donor verschilt niet wezenlijk van de beademing van andere patiënten. Met een adequate positieve eindexpiratoire druk (PEEP) wordt de eindexpiratoire collaps van het longweefsel beperkt. Ter preventie van infecties wordt intensief bronchiaal toilet toegepast en frequente wisselligging.Aspiratie van maaginhoud wordt voorkomen door maaghevelen. Temperatuur

De warmteregulatie van hersendode patiënten is gestoord, leidend tot ondertemperatuur. Dit kan onder meer hartritmestoornissen en stollingsstoornissen tot gevolg hebben. Met behulp van verwarmde infuusvloeistoffen en beademingslucht, een warmteschild of Bear Hugger® wordt getracht de lichaamstemperatuur boven de 35 °C te houden. Antibiotica

Bij de infectiepreventie rond orgaandonatie worden profylactisch antibiotica gebruikt. Hierbij worden nefro- en hepatotoxische middelen vermeden. Bij voorkeur wordt amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus toegediend in een dosis van 25-2,5 mg/kg/6h. Controles

Behalve monitoring van de circulatie met een continue registratie van de intraarterieel gemeten bloeddruk, de centraal-veneuze bloeddruk en het elektrocardiogram is een continue registratie van de lichaamstemperatuur met behulp van een rectale thermometer zinvol. Naast het nauwkeurig bijhouden van de vochtbalans worden elke 4 uur bepalingen gedaan van serum Na, K, creatinine, glucose, alsmede Hb, Ht en arteriële bloedgassen.

52

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 53

D O N O R O P E R A T I E

9.

B I J


DONOROPERATIE BIJ ORGAANDONATIE

Coördinatie

De werkwijze bij een donoroperatie wordt beïnvloed door tal van factoren. Van belang hierbij zijn bijvoorbeeld de keuze van de uit te nemen organen, de toestand van de donor, de termijn waarop anesthesiologische ondersteuning en een operatiekamer beschikbaar zijn, en niet in de laatste plaats eventuele wensen van de nabestaanden. Doorgaans zullen één of meer teams van elders arriveren, maar het is mogelijk dat de donoroperatie wordt uitgevoerd door een chirurg uit het betreffende ziekenhuis. Om dit alles in goede banen te leiden is intensief overleg nodig. De centrale persoon in dit overleg is de transplantatiecoördinator, die veelal ruim voor het tijdstip van de donoroperatie ter plaatse is. Het is gebruikelijk dat de voertaal tijdens de operatie wordt bepaald in overleg met de instrumenterende. Bij bezoek van buitenlandse teams wordt dikwijls Engels gesproken. Tijdsduur

Het verloop van de donatieprocedure is afhankelijk van het intact zijn van de bloedsomloop van de donor. Indien de operatie wordt uitgevoerd nadat een hartstilstand is opgetreden, is er sprake van een zekere tijdsdruk. Onder deze omstandigheden blijft de ingreep doorgaans beperkt tot uitname van de nieren.Veelal wordt gebruikgemaakt van in-situkoeling van de organen via een lieskatheter, die voorafgaande aan de operatie wordt ingebracht. De donoroperatie dient binnen 1 uur na start van de koeling te beginnen en duurt daarna 1 à 1,5 uur. Indien de bloedsomloop van de donor intact is, is er meer tijd beschikbaar voor het voorbereiden van de operatie. In de eerste fase van de operatie is anesthesiologische ondersteuning noodzakelijk. Na 1,5 à 2,5 uur wordt overgegaan tot orgaanperfusie met gekoelde preservatievloeistof en oppervlaktekoeling met koude fysiologische zoutoplossing (NaCl) of Ringer-lactaat. De beademing van de donor wordt daarna gestaakt en een circulatiestilstand treedt op. In de tweede fase van de operatie, die eveneens 1,5 à 2,5 uur duurt, worden de verschillende organen uitgenomen en steriel verpakt.Vervolgens wordt de operatiewond zorgvuldig gesloten. In totaal duurt de donoroperatie aldus 3 tot 5 uur. Na de orgaanuitname vindt mogelijk nog weefseldonatie plaats. Indien er sprake is van botdonatie, dan gebeurt dit in de operatiekamer. Deze procedure duurt ongeveer 4 uur, waarbij het botuitnameteam volledig zelfwerkzaam is. Eventuele hoornvlies- en

53

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 54


O R G A A N -

E N


huiddonatie vinden plaats in het mortuarium, bij voorkeur enige uren na de donoroperatie. Instrumentarium en operatietechniek

De verschillende technieken die worden toegepast bij de donoroperatie, zijn alle ontleend aan gebruikelijke (vaat-)chirurgische ingrepen. Er wordt gebruikgemaakt van het in het ziekenhuis aanwezige instrumentarium. Doorgaans overleggen de operateurs vooraf met de instrumenterende over de keuze van de verschillende instrumenten en materialen. Het is niet ongebruikelijk dat verschillende operatieteams elkaar tijdens de ingreep aflossen of deels zelfs gelijktijdig opereren. Het team dat verantwoordelijk is voor uitname van de abdominale organen, begint de operatie met een mediane thoraco-laparotomie. Uiteindelijk worden de thoracale organen als eerste uitgenomen, waarna de lever en de overige abdominale organen volgen. Tenslotte worden ook de iliacale vaten (arterieel en veneus) verwijderd en verpakt bij de lever en het pancreas. In verband met de grote hoeveelheid preservatievloeistof die wordt gebruikt, worden hoge eisen gesteld aan het zuigsysteem op de operatiekamer. Beschikbaar dienen te zijn: - extra OK-jassen - 3 zuigsystemen - 3 stevige infuusstandaards - 10 liter koud NaCl 0,9% of Ringer-lactaat - beenwas - enkele grote steriele kommen en extra steriele tafel - Gigli- of oscillerende sternumzaag - sternum- en buikspreider (of Omnitract®) - 4 eenheden packed cells De overige benodigdheden, zoals verpakkingsmaterialen en preservatievloeistof, worden doorgaans door de transplantatiecoördinator meegebracht.

54

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 55

U I T N A M E P R O C E D U R E

10.

B I J


E N

- T R A N S P L A N T A T I E

UITNAMEPROCEDURE BIJ WEEFSELDONATIE EN -TRANSPLANTATIE

In dit hoofdstuk is per weefsel informatie over de uitname, het bewaren en het transplanteren gegeven.Voor meer informatie kunt u altijd contact opnemen met de Stichting BIS (071-5795795). Hoornvliezen

Uitnameprocedure - Locatie uitname: Donatie van hoornvliezen kan plaatsvinden op een afdeling van een ziekenhuis, van een verpleeg- of verzorgingshuis, in een mortuarium, op de operatiekamer en in uitzonderingssituaties thuis. - Duur procedure: Ongeveer een half uur. - Uitvoerenden: Medewerkers van de Stichting BIS, medewerkers Euro Skin Bank, geselecteerde obductiemedewerkers van het donorziekenhuis en oogartsen. - Aandachtspunten: - Bij explantatie worden de oogbollen geheel verwijderd en vervangen door protheses. De oogbollen worden verwijderd om een betere cosmetiek van de donor mogelijk te maken en de kwaliteit van de hoornvliezen te waarborgen. - Teneinde een nabloeding bij de uitname te voorkomen, dient in een zo vroeg mogelijk stadium het hoofd hoger gelegd te worden ter vermindering van stuwing. Tevens dienen de oogleden gesloten te worden en kunnen de ogen voor het sluiten gedruppeld worden met fysiologisch zout om uitdroging te voorkomen. - Hoornvliesdonatie kan worden gecombineerd met alle andere vormen van donatie. - Donatie kan plaatsvinden voor en na obductie. Bij donatie na obductie moet bloed beschikbaar zijn voor serologisch onderzoek. Weefselbank Hoornvliezen worden beoordeeld en gepreserveerd door de hoornvliesbank van het Interuniversitair Oogheelkundig Instituut in Amsterdam. De hoornvliezen worden bewaard op een orgaancultuurmedium (MEM) bij een temperatuur van +31 °C. Deze preservatie maakt het mogelijk het hoornvlies dertig dagen na uitname nog te transplanteren.

55

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 56


O R G A A N -

E N


Transplantatie Indicaties voor een hoornvliestransplantatie zijn onder meer perforerend oogletsel, keratoconus, congenitale afwijkingen, infecties en dystrofieën. In een beperkt aantal gevallen wordt slechts de bovenste laag van de hoornvlies getransplanteerd, een zogenaamd lamellair -transplantaat. Het grootste deel van de patiënten kan een zogenaamd ‘at random’-hoornvlies ontvangen. Dat betekent dat er geen overeenkomsten nodig zijn voor HLA-typering of bloedgroep.In een aantal gevallen is het raadzaam om donor en ontvanger op HLA-typering te matchen. Hoornvliestransplantaties geven een sterke verbetering van de visus van de patiënt.Tevens kan vermindering van de pijn optreden. Een transplantatie verloopt in 80-90% van de gevallen succesvol. Voor humane hoornvliezen bestaan momenteel geen alternatieven. Huid

Uitnameprocedure - Locatie uitname: Donatie van huid kan plaatsvinden in een mortuarium of in een sectiekamer. - Duur procedure: Ongeveer anderhalf uur. - Uitvoerenden: Medewerkers van de Euro Skin Bank. - Aandachtspunten: - De huid wordt verwijderd van de bovenbenen en de rug. De overledene krijgt hierna een soort overall aan onder de kleding ter voorkoming van eventuele lekkage van wondvocht. - De huid wordt bij voorkeur minimaal 4 uur na overlijden verwijderd. - Huiddonatie kan worden gecombineerd met hoornvlies- en hartklepdonatie. Huiddonatie en botweefseldonatie met kraakbeen en pezen gaan niet samen; bij gelijke geschiktheid gaat de voorkeur uit naar botweefseldonatie in verband met een grotere schaarste aan botweefseldonoren. - Donatie kan plaatsvinden voor en na obductie. Bij donatie na obductie moet bloed beschikbaar zijn voor serologisch onderzoek. Weefselbank Huid wordt door de Euro Skin Bank in Beverwijk beoordeeld en hierna gepreserveerd met glycerol. Huid wordt op +4 °C bewaard en blijft tot 5 jaar na explantatie nog geschikt om te transplanteren. Transplantatie Huid wordt gebruikt bij de behandeling van brandwonden als primaire wondbedekking, dan wel als bedekking van een autoloog mesh-graft. Het transplanteren van huid geeft onmiddellijke pijnverlichting en vermindert de littekenvorming, met name bij tweedegraads brandwonden.

56

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 57

U I T N A M E P R O C E D U R E

B I J


E N

- T R A N S P L A N T A T I E

Hartkleppen en grote arteriële vaten

Uitnameprocedure - Locatie uitname: Donatie van hartkleppen en grote arteriële vaten kan plaatsvinden in een operatiekamer, een sectiekamer of een mortuarium. - Duur procedure: De explantatie van het hart neemt ongeveer 2 uur in beslag. Wanneer tevens de thoracale aorta wordt verwijderd, duurt de gehele procedure ongeveer 2,5 uur. - Uitvoerenden: Medewerkers van Stichting BIS, eventueel samen met een thoraxchirurg of -assistent. - Aandachtspunten: - De explantatie geschiedt via een midsternotomie, waarbij het hele hart wordt verwijderd. De wond wordt na donatie gesloten, maar een pleister kan zichtbaar blijven zodat hoger gesloten kleding aanbeveling verdient. - In de hartkleppenbank wordt een pathologieonderzoek van het hart verricht. (Er wordt geen microscopisch onderzoek van de het geleidingssysteem verricht en de proximale coronairvaten kunnen niet worden beoordeeld.) De uitslag hiervan kan op aanvraag worden toegezonden. - Uitname van de thoracale aorta kan alleen geschieden in combinatie met donatie van de hartkleppen. Hartklepdonatie kan worden gecombineerd met hoornvliesdonatie en huiddonatie of botweefseldonatie met kraakbeen en pezen. - Obductie kan alleen plaatsvinden na donatie. Weefselbank Hartkleppen en vaten worden door de Hartkleppenbank Rotterdam beoordeeld en vervolgens gecryopreserveerd met dimethylsulfoxide (DMSO). Bewaard bij een temperatuur van -180 °C kunnen ze getransplanteerd worden tot vijf jaar na explantatie. Transplantatie Indicaties voor het gebruik van allogene pulmonale en aortale hartkleppen liggen vooral in de reconstructieve chirurgie van aangeboren hartafwijkingen. Een andere belangrijke indicatie is vervanging van een door bacteriële endocarditis aangetaste hartklep.Voordeel van het gebruik van allogene hartkleppen is dat de ontvangers in tegenstelling tot ontvangers van mechanische kleppen geen anticoagulantia hoeven te gebruiken. Met name bij kinderen is dit een belangrijk voordeel. Naast allogene hartkleppen is een hernieuwde interesse ontstaan in de transplantatie van allogene bloedvaten. De indicaties liggen met name op het gebied van de behandeling van geïnfecteerde prothesen. De verwachting is dat allogene vaten een vergelijkbare resistentie tegen infecties hebben als allogene hartkleppen. Botweefsel, kraakbeen en pezen

Uitnameprocedure - Locatie uitname: Donatie van botweefsel met kraakbeen en pezen kan alleen

57

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 58


O R G A A N -

E N


plaatsvinden in een operatiekamer. De donor moet dus in overleg met Stichting BIS naar een ziekenhuis vervoerd worden. De aanwezigheid van OK-personeel is niet noodzakelijk. - Duur procedure: Ongeveer 4 uur. - Uitvoerenden: Medewerkers van Stichting BIS eventueel samen met een orthopedisch chirurg of assistent-geneeskundige. - Aandachtspunten: - De donatie betreft meestal de pijpbeenderen van de onderste extremiteit, de achillespezen, de beide humeri, delen van het bekken en soms een elleboog of een scapula. Het uitgenomen botweefsel wordt vervangen door interne prothesen, de wonden worden gesloten en met pleisters bedekt. - Botweefseldonatie kan worden gecombineerd met hartklep- en hoornvliesdonatie. - Huiddonatie en botweefseldonatie met kraakbeen en pezen gaan niet samen; bij gelijke geschiktheid gaat de voorkeur uit naar botweefseldonatie in verband met een grotere schaarste aan botweefseldonoren. - Obductie kan alleen plaatsvinden na donatie. Weefselbank Voor botweefsel met kraakbeen en pezen bestaan verschillende preservatietechnieken. Afhankelijk van de eigenschappen van het weefsel die nodig zijn bij transplantatie bewaart de Netherlands Bone bank Foundation (NBF) in Leiden het weefsel dan wel diepgevroren op -80 °C, dan wel gevriesdroogd op kamertemperatuur. Diepgevroren botweefsel met kraakbeen en pezen is tot vijf jaar na explantatie nog te transplanteren; gevriesdroogd botweefsel dient binnen drie jaar getransplanteerd te zijn. Transplantatie Botweefsel met kraakbeen en pezen worden met name gebruikt in de orthopedische chirurgie. In de extremiteitsparende tumorchirurgie worden massieve transplantaten gebruikt om de ontstane defecten te reconstrueren. Hierbij worden de peesaanhechtingen en het kapsel van de donor gehecht aan die van de patiënt, waarmee de functie van het gewricht kan worden hersteld. Allogeen botweefsel wordt ook veelvuldig gebruikt bij de reconstructie van loszittende totale heupartroplastieken. Een derde belangrijke indicatie betreft de reconstructie van gescheurde voorste en achterste kruisbanden met allogeen peesweefsel.

58

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 59

T E K S T

W E T

O P

D E


BIJLAGE I. TEKST WET OP DE ORGAANDONATIE

Wet van 24 mei 1996, Stb.370, houdende regelen omtrent het ter beschikking stellen van organen (Wet op de orgaandonatie)* Wij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz. Allen, die deze zullen zien of horen lezen, saluut! doen te weten: Alzo Wij in overweging genomen hebben, dat het, mede in verband met artikel 11 van de Grondwet, wenselijk is met het oog op de rechtszekerheid van de betrokkenen, ter bevordering van het aanbod en de rechtvaardige verdeling van geschikte organen en ter voorkoming van handel in organen bij wet regelen te stellen omtrent het ter beschikking stellen van organen ten behoeve van in het bijzonder de geneeskundige behandeling van anderen; Zo is het, dat Wij, de Raad van State gehoord, en met gemeen overleg der StatenGeneraal, hebben goedgevonden en verstaan,gelijk Wij goedvinden en verstaan bij deze: HOOFDSTUK 1. ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1

In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: a. Onze minister: Onze Minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport; b.orgaan: bestanddeel van het menselijk lichaam, met uitzondering van bloed en geslachtscellen en bestanddelen van de menselijke vrucht; c. donor: een persoon of stoffelijk overschot, door of ten aanzien van wie op grond van deze wet toestemming is verleend voor het bij hem of daaruit verwijderen van een orgaan; d.verwijderen: het verwijderen van een orgaan, anders dan ten behoeve van de donor zelf; e. implantatie: het in- of aanbrengen van een orgaan van een donor in of aan het lichaam van een ander met het oog op diens geneeskundige behandeling; f. ziekenhuis: een voor de toepassing van de Ziekenfondswet (Stb. 1964, 392) of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Stb. 1967, 655) als ziekenhuis of verpleeginrichting erkende of aangewezen instelling of een afdeling daarvan; * zoals gewijzigd in Kamerstukken I, vergaderjaar 1997-1998, 25636

59

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 60


O R G A A N -

E N


g.orgaancentrum: een instelling als bedoeld in artikel 24; h.orgaanbank: een instelling als bedoeld in artikel 28. Artikel 2

Toestemming voor het verwijderen van een orgaan, verleend met het oogmerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die meer bedraagt dan de kosten, daaronder begrepen gederfde inkomsten, die een rechtstreeks gevolg zijn van het verwijderen van het orgaan, is nietig.

HOOFDSTUK 2. TER BESCHIKKING STELLEN VAN ORGANEN BIJ LEVEN Artikel 3

1.Een meerderjarige die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, kan toestemming verlenen voor het bij zijn leven bij hem verwijderen van een door hem aangewezen orgaan ten behoeve van implantatie bij een bepaalde persoon. 2.Degene die het orgaan zal verwijderen, draagt ervoor zorg dat de donor op duidelijke wijze mondeling en schriftelijk en desgewenst met behulp van audiovisuele middelen, wordt geïnformeerd over de aard en het doel van de verwijdering en de te verwachten gevolgen en risico’s voor diens gezondheid en overige leefomstandigheden.Tevens vergewist hij zich ervan dat de donor de toestemming vrijelijk en in het besef van de gevolgen heeft verleend en op de hoogte is van het bepaalde in deze wet omtrent de vergoeding van de kosten. 3.Wanneer redelijkerwijs aannemelijk is dat de verwijdering van het orgaan bij leven blijvende gevolgen zal hebben voor de gezondheid van de donor, geschiedt deze slechts indien de persoon ten behoeve van wie de verwijdering plaats zal vinden, in levensgevaar verkeert en dit niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. Artikel 4

1.Verwijdering bij leven van een orgaan van een meerderjarige die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, geschiedt slechts indien het een regenererend orgaan betreft en de verwijdering geen blijvende gevolgen zal hebben voor de gezondheid van de donor en alleen ten behoeve van implantatie bij een bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend en indien tevens de donor een zwaarwegend belang heeft bij het afwenden van het levensgevaar van bedoelde bloedverwant. 2. De verwijdering, bedoeld in het eerste lid, geschiedt niet dan nadat toestemming is verkregen van de wettelijke vertegenwoordiger dan wel bij ontbreken van deze van de echtgenoot of andere levensgezel dan wel bij ontbreken van dezen van

60

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 61

T E K S T

W E T

O P

D E


een ouder of meerderjarig kind van de donor, alsmede van de rechtbank. 3.Degene die het orgaan zal verwijderen, draagt ervoor zorg dat de in het tweede lid bedoelde wettelijke vertegenwoordiger dan wel echtgenoot of andere levensgezel dan wel ouder of kind alsmede, indien mogelijk, de donor op duidelijke wijze mondeling en desgewenst schriftelijk en desgewenst met behulp van audiovisuele middelen, worden geïnformeerd over de aard en het doel van de verwijdering en de te verwachten gevolgen voor de donor.Tevens vergewist hij zich ervan dat voldaan is aan het eerste en tweede lid. Artikel 5

1.Verwijdering bij leven van een orgaan van een minderjarige van twaalf jaar of ouder geschiedt slechts indien het een regenererend orgaan betreft en de verwijdering geen blijvende gevolgen zal hebben voor de gezondheid van de donor en alleen ten behoeve van implantatie bij een bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. De verwijdering geschiedt niet dan nadat de minderjarige toestemming heeft gegeven en de toestemming van de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen of de voogd en van de kinderrechter is verkregen. 2.Verwijdering bij leven van een orgaan van een minderjarige die de leeftijd van twaalf jaar nog niet heeft bereikt en van een minderjarige van twaalf jaar of ouder die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, geschiedt slechts indien het een regenererend orgaan betreft en de verwijdering geen blijvende gevolgen zal hebben voor de gezondheid van de donor en alleen ten behoeve van implantatie bij een bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend en indien tevens de donor een zwaarwegend belang heeft bij het afwenden van het levensgevaar van bedoelde bloedverwant. De verwijdering geschiedt niet dan nadat de toestemming van de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen of de voogd en van de kinderrechter is verkregen. 3.Degene die het orgaan zal verwijderen, draagt ervoor zorg dat de ouders of de voogd alsmede, indien mogelijk, de donor op duidelijke wijze mondeling en schriftelijk en desgewenst met behulp van audiovisuele middelen, worden geïnformeerd over de aard en het doel van de verwijdering en de verwachten gevolgen voor de donor. Tevens vergewist hij zich ervan dat voldaan is aan het eerste en tweede lid. Artikel 6

De toestemming, bedoeld in dit hoofdstuk, wordt vooraf verleend bij een verklaring die ten minste eigenhandig is gedagtekend en ondertekend. Zij kan vóór de verwijdering van het orgaan te allen tijde worden herroepen.

61

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 62


O R G A A N -

E N


Artikel 7

Aan de donor en degenen van wie ingevolge dit hoofdstuk toestemming voor het verwijderen van een orgaan is vereist, mogen uitsluitend de kosten, bedoeld in artikel 2, worden vergoed. Artikel 8

Het verwijderen van een orgaan bij leven is slechts toegestaan, indien daarvoor toestemming is verleend ingevolge artikel 3, 4 of 5. HOOFDSTUK 3. TER BESCHIKKING STELLEN VAN ORGANEN NA OVERLIJDEN

§1.Toestemming en bezwaar Artikel 9

1.Meerderjarigen en minderjarigen van twaalf jaar of ouder, die in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake, kunnen toestemming verlenen tot het na hun overlijden verwijderen van hun organen of bepaalde door hen aan te wijzen organen, dan wel daartegen bezwaar maken. 2.De toestemming wordt verleend en het bezwaar gemaakt door het invullen en laten registreren van een donorformulier als bedoeld in artikel 10. Indien een in het eerste lid bedoelde persoon de beslissing over het verwijderen van zijn organen wenst over te laten aan de in artikel 11 bedoelde nabestaanden of aan een door hem te bepalen persoon, kan hij dat ook op het donorformulier te kennen geven. 3.Een wilsverklaring omtrent het verwijderen van organen kan te allen tijde worden herroepen door het opnieuw invullen en laten registreren van een donorformulier. 4.Een wilsbeschikking met een in dit artikel bedoelde strekking kan ook worden afgelegd bij een schriftelijke verklaring die ten minste eigenhandig is gedagtekend en ondertekend. Artikel 10

1.Onze minister draagt ervoor zorg dat iedere ingezetene als bedoeld in de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, een donorformulier wordt toegezonden, wanneer hij of zij de leeftijd van achttien jaren heeft bereikt. Donorformulieren worden voorts op verzoek door Onze minister en door het gemeentebestuur kosteloos ter beschikking gesteld. 2.Er is een donorregister waarin aantekening wordt gehouden van door middel van het donorformulier verleende toestemming tot of gemaakt bezwaar tegen het na overlijden verwijderen van organen, dan wel de door middel van dat formulier te kennen gegeven wens de beslissing ter zake over te laten aan de in artikel 11 bedoelde nabestaanden of aan een door hem te bepalen persoon. Het register wordt gehouden door Onze minister.

62

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 63

T E K S T

W E T

O P

D E


3.Het register kan door of in opdracht van een arts dag en nacht worden geraadpleegd wanneer dat met het oog op de voorgenomen verwijdering van een orgaan noodzakelijk is. 4.De kosten van de uitvoering van het eerste, tweede en derde lid worden betaald uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, bedoeld in artikel 38 van de Wet financiering volksverzekeringen. 5.Bij algemene maatregel van bestuur worden nadere regels gesteld omtrent de vorm, inhoud en toezending van het donorformulier, het bijhouden en de toegankelijkheid van het donorregister en de bekostiging, bedoeld in het vierde lid. 6.De voordracht voor een algemene maatregel van bestuur krachtens het vijfde lid wordt niet gedaan dan nadat het ontwerp aan de beide kamers der StatenGeneraal is overgelegd en sedert die overlegging vier weken zijn verstreken. Artikel 11

1.Indien van een persoon als bedoeld in artikel 9 geen wilsverklaring omtrent het verwijderen van organen aanwezig is, kan daarvoor na het intreden van de dood toestemming worden verleend door de bij zijn overlijden met hem samenlevende echtgenoot of andere levensgezel, dan wel bij afwezigheid of onbereikbaarheid van deze door de onmiddellijk bereikbare meerderjarige bloedverwanten tot en met de tweede graad dan wel bij afwezigheid of onbereikbaarheid van dezen door de onmiddellijk bereikbare meerderjarige aanverwanten tot en met de tweede graad. Betreft het een minderjarige van twaalf jaar of ouder waarvan geen wilsverklaring bekend is, dan kan de toestemming worden verleend door de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen, of de voogd. 2.Ten aanzien van een minderjarige beneden de twaalf jaar kan de in het eerste lid bedoelde toestemming worden verleend door de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen, of de voogd. 3. Bij verschil van mening tussen de bloedverwanten, de aanverwanten, onderscheidenlijk de ouders, bedoeld in het eerste en tweede lid, kan de toestemming niet worden verleend. 4. Indien gebruik is gemaakt van de in de tweede volzin van artikel 9, tweede lid, bedoelde mogelijkheid, is dit artikel van overeenkomstige toepassing, met dien verstande dat indien de beslissing is overgelaten aan een bepaalde persoon, die persoon toestemming kan verlenen. Bij afwezigheid of onbereikbaarheid van laatstgenoemde persoon kan de toestemming worden verleend met overeenkomstige toepassing van het eerste en derde lid. Artikel 12

Overlijdt een persoon voor het bereiken van de zestienjarige leeftijd en heeft hij ingevolge artikel 9 toestemming gegeven voor het verwijderen van zijn organen, dan vindt geen verwijdering plaats indien daartegen bezwaar wordt gemaakt door een ouder die de ouderlijke macht uitoefent of de voogd. Bij afwezigheid of onbereikbaarheid van beide ouders of van de voogd kan de verwijdering plaatsvinden.

63

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 64


O R G A A N -

E N


Artikel 13

Tenzij degene die toestemming verleent uitdrukkelijk anders bepaalt, wordt toestemming als bedoeld in deze paragraaf verleend ten behoeve van implantatie, daaronder begrepen op implantatie gericht wetenschappelijk onderzoek, indien het orgaan na de verwijdering voor implantatie ongeschikt blijkt te zijn. Bij algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat het verlenen van toestemming niet is toegestaan voor bij die maatregel aan te wijzen, uit een oogpunt van geneeskundige behandeling niet van belang zijnde, doeleinden. §2. Het intreden van de dood Artikel 14

1.Voordat een orgaan wordt verwijderd, wordt de dood vastgesteld door een arts die niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken mag zijn. Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts. De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, wordt vastgelegd in een verklaring waarvan het model is opgenomen in het in artikel 15, eerste lid, bedoelde protocol. 2.Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Vaststelling van de hersendood vindt slechts plaats in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Zij geschiedt eerst nadat aannemelijk is geworden dat andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid niet aanwezig zijn. Artikel 15

1.De Gezondheidsraad stelt met inachtneming van artikel 14, tweede lid, vast welke de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het met zekerheid vaststellen van de hersendood zijn. Op basis daarvan stelt de Gezondheidsraad een protocol op met betrekking tot de bij het vaststellen van de hersendood in ziekenhuizen te volgen procedures en uit te voeren onderzoeken in gevallen dat het voornemen bestaat tot verwijdering van een orgaan. Het protocol wordt vastgesteld bij algemene maatregel van bestuur. 2. Het protocol bedoeld in het eerste lid, wordt aangeduid als: Hersendoodprotocol. 3.Een krachtens het eerste lid vastgestelde algemene maatregel van bestuur treedt niet eerder in werking dan acht weken na de datum van uitgifte van het Staatsblad waarin hij is geplaatst.Van de plaatsing wordt onverwijld mededeling gedaan aan beide kamers der Staten-Generaal.

64

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 65

T E K S T

W E T

O P

D E


Artikel 16

Bij verwijdering van een orgaan uit een stoffelijk overschot geschiedt de lijkschouwing als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de lijkbezorging (Stb. 1991, 133) niet door een arts die bij de verwijdering of de implantatie van het orgaan betrokken is. Artikel 17

Bij de aanwezigheid of het vermoeden van een niet natuurlijke dood mag een orgaan niet worden verwijderd, voordat is gebleken dat de officier van justitie de in artikel 76, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging bedoelde toestemming verleent. §3. Melding en toewijzing van beschikbare organen Artikel 18

1.De arts die de dood vaststelt, draagt er zorg voor dat van het vermoedelijk beschikbaar komen van organen voor implantatie onmiddellijk melding wordt gedaan bij een orgaancentrum. 2.Het orgaancentrum wijst aan wie voor implantatie van een bij het centrum aangemeld orgaan in aanmerking komt. Indien geen onmiddellijke aanwijzing kan plaatsvinden en het orgaancentrum zulks op medische gronden noodzakelijk acht, kan het bepalen dat een daarvoor naar zijn aard geschikt orgaan voor implantatie beschikbaar dient te blijven. 3.Bij de aanwijzing wordt met geen andere factoren rekening gehouden dan met de bloed- en weefselovereenkomst van donor en ontvanger van het orgaan, de medische urgentie van de ontvanger en andere, met de toestand van het orgaan samenhangende, omstandigheden dan wel, indien deze factoren geen uitsluitsel geven, met de wachttijd van de ontvanger. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen daaromtrent nadere regels worden gesteld. Artikel 19

Indien geen aanwijzing ingevolge artikel 18, tweede lid, kan plaatsvinden, draagt degene die het orgaan verwijdert, ervoor zorg dat een daarvoor naar zijn aard geschikt orgaan wordt aangeboden aan een orgaanbank of een daarmee door Onze minister onder door hem te bepalen voorwaarden gelijkgestelde in het buitenland gevestigde instelling. In voorkomende gevallen wordt daarbij melding gemaakt van andere doeleinden waarvoor tevens toestemming tot verwijdering van het orgaan is verleend, dan implantatie alsmede van de toepassing door het centrum van de tweede volzin van artikel 18, tweede lid. §4. Het verwijderen van organen Artikel 20

1.Degene die de dood vaststelt draagt er zorg voor dat wordt nagegaan of een wilsverklaring als bedoeld in artikel 9 of artikel 10 aanwezig is. Indien een uit het

65

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 66


O R G A A N -

E N


register blijkende wilsverklaring niet overeenkomt met een andere aanwezige verklaring als bedoeld in artikel 9 is de laatst afgelegde verklaring van toepassing. 2.Indien geen wilsverklaring als bedoeld in artikel 9 of 10 aanwezig is of gebruik is gemaakt van de in de tweede volzin van artikel 9, tweede lid, bedoelde mogelijkheid, draagt de in het eerste lid bedoelde arts overeenkomstig het protocol zorg voor raadpleging van de persoon of personen, bedoeld in artikel 11. Artikel 21

Het verwijderen van een orgaan na overlijden is slechts toegestaan, indien: a. met toepassing van artikel 20 is vastgesteld dat daarvoor door of ten aanzien van de overledene toestemming is verleend overeenkomstig deze wet; b.voldaan is aan de artikelen 14, 16 en 17; c. het voor implantatie ter beschikking gestelde orgaan overeenkomstig artikel 18 is aangemeld bij een orgaancentrum. Artikel 22

1.Indien is vastgesteld dat door een persoon toestemming is verleend voor het na zijn overlijden verwijderen van een orgaan, kan ter voorbereiding daarvan onderzoek worden gedaan en kunnen met hetzelfde oogmerk maatregelen worden getroffen, voor zover dat niet strijdig is met de geneeskundige behandeling van die persoon en uitstel daarvan tot na het overlijden in verband met de implantatie niet mogelijk is. 2.Indien van een persoon geen wilsverklaring als bedoeld in artikel 9 of artikel 10 aanwezig is of gebruik is gemaakt van de in de tweede volzin van artikel 9, tweede lid, bedoelde mogelijkheid, kunnen na het intreden van de dood die maatregelen worden getroffen die noodzakelijk zijn om het orgaan voor implantatie geschikt te houden zolang de procedure ter verkrijging van de voor het verwijderen ingevolge deze wet noodzakelijke toestemmingen nog niet is beëindigd. §5. Het protocol Artikel 23

1.Het bestuur van een ziekenhuis draagt zorg voor vaststelling van een protocol met betrekking tot ter beschikking stelling van organen ten behoeve van implantatie en ziet toe op de naleving daarvan. 2.In het protocol worden regels gesteld omtrent: a. de wijze waarop wordt nagegaan of een overledene in aanmerking komt als donor; b.de wijze waarop overeenkomstig artikel 20 het donorregister en de nabestaanden dan wel een bepaalde persoon als bedoeld in artikel 9, tweede lid, tweede volzin, worden geraadpleegd; c. de procedure die wordt gevolgd bij de melding van een orgaan bij een orgaancentrum; d.de verslaglegging over de toepassing van de onderdelen a, b en c; e. de voorlichting in het ziekenhuis over de in het protocol gestelde regels.

66

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 67

T E K S T

W E T

O P

D E


3.Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere regels worden gesteld omtrent de inhoud van het in het eerste lid bedoelde protocol. 4.Indien in een ziekenhuis de mogelijkheid bestaat tot het vaststellen van de hersendood, bevat het protocol tevens de daarvoor geldende methoden en criteria en de daarbij te volgen procedures en onderzoeken zoals vastgesteld op grond van artikel 15, eerste lid. HOOFDSTUK 4. ORGAANCENTRUM EN ORGAANBANK

§1. Orgaancentrum Artikel 24

Het bemiddelen bij het verkrijgen, bij het typeren en bij het vervoeren van organen van donoren, alsmede het toewijzen van die organen aan een daarvoor geschikte ontvanger mag slechts geschieden door een orgaancentrum, dat daartoe een vergunning van Onze minister behoeft. Artikel 25

1.Een vergunning kan uitsluitend worden verleend aan een rechtspersoon wiens werkzaamheid niet is gericht op het behalen van winst en die geen werkzaamheden als bedoeld in artikel 28 uitoefent. 2.Een vergunning wordt geweigerd, indien niet wordt of naar redelijke verwachting niet zal worden voldaan aan het bepaalde bij of krachtens deze wet, een doelmatige voorziening in de behoefte aan organen niet is gebaat bij verlening van de vergunning, dan wel een doelmatige samenwerking met andere orgaancentra en met orgaanbanken niet is verzekerd. Artikel 26

1.Een vergunning kan onder beperkingen worden verleend. Aan een vergunning kunnen voorschriften worden verbonden met betrekking tot: a. de deskundigheid van het personeel; b.de samenstelling van het bestuur; c. de inschrijving van mogelijke ontvangers van organen; d.de openbaarmaking van de normen voor inschrijving van mogelijke ontvangers en voor toewijzing van organen aan een ontvanger; e. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van donoren en ontvangers van organen; f. de uitrusting en bereikbaarheid van het orgaancentrum; g. de verslaglegging over de werkzaamheden. 2.Een beperking of voorschrift kan worden gewijzigd of ingetrokken. Ook na het verlenen van de vergunning kunnen daaraan beperkingen worden gesteld of voorschriften worden verbonden.

67

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 68


O R G A A N -

E N


Artikel 27

Een vergunning kan worden ingetrokken indien niet meer wordt voldaan aan het bepaalde bij of krachtens deze wet of de aan de vergunning verbonden voorschriften dan wel indien in strijd is gehandeld met een beperking waaronder de vergunning is verleend. §2. Orgaanbank Artikel 28

Het bewaren, het voor implantatie bewerken en het ter beschikking stellen van de in artikel 19 bedoelde organen mag slechts geschieden door een orgaanbank, die daartoe een vergunning van Onze minister behoeft. Artikel 29

1.Een vergunning kan uitsluitend worden verleend aan een rechtspersoon wiens werkzaamheid niet is gericht op het behalen van winst en die geen werkzaamheden als bedoeld in artikel 24 uitoefent. 2.Een vergunning wordt geweigerd, indien niet wordt of naar redelijke verwachting zal worden voldaan aan het bij of krachtens deze wet bepaalde, een doelmatige voorziening in de behoefte aan organen niet is gebaat bij verlening van de vergunning, dan wel een doelmatige samenwerking met andere orgaanbanken en met orgaancentra niet is verzekerd. 3.Een vergunning wordt voorts geweigerd indien niet wordt of naar redelijke verwachting zal worden voldaan aan bij algemene maatregel van bestuur te stellen kwaliteitseisen met betrekking tot de toestand van het orgaan en de wijze van bewaren en bewerken daarvan. Artikel 30

1.Een vergunning kan onder beperkingen worden verleend. Aan een vergunning kunnen voorschriften worden verbonden met betrekking tot: a. de deskundigheid van het personeel; b.de samenstelling van het bestuur; c. de ruimte waarin de organen worden bewaard en de inrichting van die ruimte; d.de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van donoren en ontvangers van organen; e. de verslaglegging over de werkzaamheden. 2.Een beperking of voorschrift kan worden gewijzigd of ingetrokken. Ook na het verlenen van de vergunning kunnen daaraan beperkingen worden gesteld of voorschriften worden verbonden. 3.Artikel 27 is van toepassing.

68

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 69

T E K S T

W E T

O P

D E


Artikel 31

Indien een orgaancentrum toepassing heeft gegeven aan de tweede volzin van artikel 18, tweede lid, wordt het desbetreffende orgaan door een orgaanbank ten behoeve van het orgaancentrum beschikbaar gehouden totdat het centrum met toepassing van artikel 18, derde lid, heeft aangewezen wie voor implantatie van dat orgaan in aanmerking komt. Artikel 31a

Met het toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens deze wet zijn belast de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid. HOOFDSTUK 5. SLOTBEPALINGEN Artikel 32

1.Met gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of geldboete van de vierde categorie wordt gestraft degene die opzettelijk in strijd handelt met het bepaalde in de artikelen 8 en 21. 2.Met dezelfde straf wordt gestraft: a. degene die opzettelijk teweegbrengt of bevordert dat een ander aan een derde toestemming verleent voor het bij leven verwijderen van een orgaan waarvoor een vergoeding wordt betaald die meer bedraagt dan de kosten, bedoeld in artikel 2, dan wel dat een ander in strijd handelt met artikel 7; b.degene die openlijk hetzij voor het ontvangen van een orgaan een vergoeding aanbiedt die meer bedraagt dan de kosten, bedoeld in artikel 2, hetzij zich tegen een dergelijke vergoeding als donor aanbiedt hetzij diensten aanbiedt bestaande uit gedragingen, strafbaar gesteld in onderdeel a; c. degene die opzettelijk teweegbrengt of bevordert dat bestanddelen van een menselijke vrucht worden gebruikt met het oogmerk om in of aan het lichaam van een ander te worden in- of aangebracht ten behoeve van diens geneeskundige behandeling, kunstmatige bevruchting daaronder niet begrepen; d.degene die opzettelijk teweegbrengt of bevordert dat bestanddelen van een persoon of van een stoffelijk overschot, bij wie onderscheidenlijk waarbij de hersenen geheel of nagenoeg geheel ontbreken, worden gebruikt met het oogmerk om in of aan het lichaam van een ander ten behoeve van diens geneeskundige behandeling te worden in- of aangebracht. 3.Met gevangenisstraf van ten hoogste zes maanden of geldboete van de vijfde categorie wordt gestraft degene die handelt in strijd met het bepaalde in de artikelen 22, 24 en 28. 4.Met hechtenis van ten hoogste zes maanden of geldboete van de vierde categorie wordt gestraft degene die handelt in strijd met het bepaalde in artikel 19. 5.De in het eerste tot en met derde lid strafbaar gestelde feiten zijn misdrijven. De in het vierde lid strafbaar gestelde feiten zijn overtredingen.

69

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 70


O R G A A N -

E N


Artikel 33

1.In de Wet op de lijkbezorging worden de volgende wijzigingen aangebracht: A. De eerste volzin van artikel 71, eerste lid, komt te luiden: Een lijk wordt niet gebalsemd of onderworpen aan enige andere conserverende bewerking die niet is gericht op gebruik van delen van het lijk ingevolge de Wet op de orgaandonatie. B. In artikel 72, eerste lid, vervallen de woorden ‘of kunnen daaruit delen ten behoeve van transplantatie worden verwijderd’. C. In de aanhef van artikel 73, eerste lid, vervallen de woorden ‘ten aanzien van sectie’. D. Artikel 75 komt te luiden: Artikel 75

Het verrichten van sectie geschiedt door een arts, nadat deze zich er van tevoren van heeft vergewist dat het intreden van de dood door een andere arts is vastgesteld en aan de vereisten, geldend ingevolge de artikelen 72 en 74, is voldaan. E. Artikel 76, tweede lid, komt te luiden: 2. In zodanig geval mag ontleding, conservering als bedoeld in artikel 71, eerste lid, sectie of verwijdering van organen uit het lijk voor orgaandonatie als bedoeld in de Wet op de orgaandonatie niet plaatsvinden, of indien reeds aangevangen, niet worden voortgezet, dan met toestemming van de officier van justitie. 2.De punt aan het slot van artikel 39, derde lid, van de Wet financiering volksverzekeringen wordt vervangen door een puntkomma en daaraan wordt toegevoegd een nieuw onderdeel dat luidt als volgt: i. de uitgaven, bedoeld in artikel 10, vierde lid, en artikel 34 van de Wet op de orgaandonatie. Artikel 34

Onze minister draagt ervoor zorg dat binnen twee jaar na de inwerkingtreding van deze wet aan iedere ingezetene als bedoeld in de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens die op het tijdstip van inwerkingtreding reeds de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, een donorformulier wordt toegezonden. De kosten daarvan worden betaald uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, bedoeld in artikel 38 van de Wet financiering volksverzekeringen. Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels worden gesteld omtrent de uitvoering van dit artikel. Artikel 35

1.Deze wet treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip, dat voor de verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillend kan worden gesteld. 2.Onze minister zendt binnen drie jaar en vervolgens na vijf jaar en na zeven jaar na de inwerkingtreding van deze wet aan de Staten-Generaal een verslag over de doeltreffendheid en de effecten van deze wet in de praktijk.

70

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 71

T E K S T

W E T

O P

D E


Artikel 36

Deze wet kan worden aangehaald als:Wet op de orgaandonatie. Lasten en bevelen dat deze in het Staatsblad zal worden geplaatst en dat alle ministeries, autoriteiten, colleges en ambtenaren wie zulks aangaat, aan de nauwkeurige uitvoering de hand zullen houden. Gegeven De Minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport, De Minister van Justitie,

71

010199_56c

24-04-2001

12:05


72

Pagina 72


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 73

F O R M U L I E R

V A S T S T E L L I N G

H E R S E N D O O D

BIJLAGE II. FORMULIER VASTSTELLING HERSENDOOD

Algemene gegevens patiënt Naam, voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Adres:

Diagnose Primair hersenletsel: Tijdstip ongeval/begin ziekte: Tijdstip onderzoek:

(datum) (datum)

(tijd) (tijd)

Uitsluitingscriteria Is er: Hypothermie < 32°C Hypotensie (systolische bloeddruk < 80 mmHg (10,7 kPa)) Intoxicatie, medicatie* Blokkade neuromusculaire overgang Metabole/endocriene stoornis*

❑ ja ❑ ja ❑ ja ❑ ja ❑ ja

Klinisch-neurologisch onderzoek Tijdstip:

(datum)

(tijdstip)

Bewustzijn: GCS-socre: Eerste CCS-score (kinderen < 4 jaar*) Tweede CCS-score (kinderen < 4 jaar*)

E= O= O=

M= M= M=

Hersenstamfunctie: Pupilreactie op licht Corneareflex Oculocefale reflex Calorische nystagmus Hoestreflex Spontane ademhaling Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 4 jaar* Onderzoek verricht door: (naam + handtekening) [(kinder)neuroloog/neurochirurg]

❑ ja ❑ ja ❑ ja ❑ ja ❑ ja ❑ ja ......... uur

❑ nee ❑ nee ❑ nee ❑ nee ❑ nee

V= V= V=

❑ nee ❑ nee ❑ nee ❑ nee ❑ nee ❑ nee

73

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 74


O R G A A N -

EEG verricht: Tijdstip: Iso-elektrisch (ook bij reacties op prikkels) Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 4 jaar* Beoordeeld door: (naam + handtekening) [(kinder)neuroloog/neurochirurg]

Apneutest verricht:* Tijdstip: Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij aanvang test: Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij einde test: PaCO2-uitgangswaarde: PaCO2-eindwaarde: Reden voortijdig afbreken test (indien van toepassing):

E N


(datum)

(datum) (%) (%) ....... mmHg, ofwel ....... kPa ....... mmHg, ofwel ....... kPa

Apneu aangetoond:

❑ ja ❑ nee (tijd) ❑ ja ❑ nee ......... uur

❑ ja (tijd)

❑ nee

❑ ja

❑ nee

❑ ja (tijd) ❑ ja

❑ nee

Apneu vastgesteld door: (naam + handtekening) (anesthesioloog/intensivist/longarts of internist/neuroloog met expertise op dit gebied)

Cerebrale angiografie verricht:* Tijdstip: Cerebrale circulatiestilstand aangetoond:

(datum)

❑ nee

Beoordeeld door: (naam + handtekening) [(neuro)radioloog met ervaring op gebied van vaatdiagnostiek] Verklaring Ondergetekende: (kinder)neuroloog, neurochirurg te: verklaart dat van bovengenoemde patiënt de hersendood is vastgesteld op:

(naam) (plaats) (datum) +(tijd)

(handtekening)

*Toelichting Medicatie: medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren Metabole/endocriene stoornis: die daling van het bewustzijn mede kan verklaren Diagnostiek bij kinderen: - van 0 tot 2 maanden: interval tussen twee klinisch-neurologische onderzoeken 48 uur; interval tussen twee EEG’s 24 uur; één (volledige) apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG - van 2 tot 12 maanden: interval tussen twee klinisch-neurologische onderzoeken 24 uur; interval tussen twee EEG’s 12 uur; één (volledige) apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG - van 12 maanden tot 4 jaar: interval tussen twee klinisch-neurologische onderzoeken 12 uur; interval tussen twee EEG’s 6 uur; één (volledige) apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG Apneutest: - 10 minuten beademen met 100% O2 - Bloedgasanalyse: PaCO2 moet minimaal 40 mmHg (5,3 kPa) zijn, dan wel 45 mmHg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening - Beademing stoppen, 100% O2, met 6 liter/min door tube/canule blijven toedienen - Apneutest beëindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede bloedanalyse, van een PaCO2 van 50 mmHg (6,65 kPa) dan wel 60 mmHg (8 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening Cerebrale (arteriële) angiografie: tijdens de cerebrale angiografie dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mmHg (10,7 kPa) te zijn.

74

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 75

D O N A T I E F O R M U L I E R

BIJLAGE III. DONATIEFORMULIER

bij iedere overledene door arts in te vullen Algemene patiëntgegevens (ponsplaatje)

❑❑ – ❑❑ – ❑❑❑❑ ❑❑❑❑

Datum overlijden: Tijdstip:

A OBDUCTIE ❑ ja, vul obductieformulier in ❑ nee, reden:

B DONATIE Oorzaak overlijden: ❑ natuurlijk

❑ niet-natuurlijk

Is overledene geschikt als weefseldonor?

❑ ja

❑ nee, omdat:

Is overledene geschikt als orgaandonor?

❑ ja

❑ nee, omdat:

Indien niet-natuurlijk overlijden, toestemming voor donatie van officier van justitie?

❑ ja

❑ nee (indien NEE, ga naar F)

❑ ja

❑ toestemming ❑ bezwaar (ga naar F) ❑ bezwaar tegen transplantatiegericht onderzoek ❑ beslissing bij derde ❑ niet geregistreerd ❑ niet geraadpleegd, omdat:

Onderliggende ziekten/aandoeningen:

C IS HET DONORREGISTER GERAADPLEEGD? Nederlandse Transplantatie Stichting 071-5795795

❑ nee

75

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 76


O R G A A N -

E N


Aanwezigheid andere wilsverklaring (bijv. donorcodicil)?

❑ ja

❑ nee

Indien van toepassing, is toestemming aan nabestaanden gevraagd?

❑ ja

❑ nee, omdat

Is toestemming van nabestaanden verkregen?

❑ ja

❑ nee, omdat (indien NEE, ga naar F)

D TOESTEMMING VOOR WELKE WEEFSELS: ❑ hoornvliezen ❑ bot-/ en peesweefsel

❑ huid ❑ hartkleppen/arteriële vaten

❑ alle weefsels

❑ longen ❑ alvleesklier ❑ dunne darm

❑ alle organen

TOESTEMMING VOOR WELKE ORGANEN: ❑ hart ❑ lever ❑ nieren Indien van toepassing: toestemming werd gegeven door (naam): Relatie tot overledene: Handtekening (niet verplicht): Indien toestemming voor orgaandonatie dank-/follow-upbrief gewenst?

❑ ja

❑ nee

❑ ja

❑ nee, waarom niet:

Zo ja, zenden naar adres:

E AANMELDING DONOR BIJ ORGAANCENTRUM Nederlandse Transplantatie Stichting 071-5795795

F NAAM ARTS Naam

Afdeling

Datum en tijdstip invullen formulier

Handtekening arts

76

❑❑ – ❑❑ – ❑❑❑❑ ❑❑❑❑

datum tijd

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 77

T O E L I C H T I N G

C O N T R A - I N D I C A T I E S


BIJLAGE IV. TOELICHTING CONTRAINDICATIES WEEFSELDONATIE

Hieronder volgt een toelichting bij de lijst met contra-indicaties voor weefseldonatie zoals die is vermeld in hoofdstuk 1, welke door de Stichting BIS wordt gehanteerd bij de donorselectie. Het uitgangspunt bij het opstellen van deze lijst is het uitsluiten van potentiële donoren die behoren tot een van de volgende categorieën: - personen die lijden aan of een voorgeschiedenis hebben van een overdraagbare aandoening; - personen die behoren tot een populatie met een verhoogde kans op het lijden aan een overdraagbare aandoening; - personen die lijden aan of een voorgeschiedenis hebben van een aandoening waarvan de genese onbekend is (en waarvan dus de mogelijkheid van overdraagbaarheid niet kan worden uitgesloten); - personen met een aandoening of behandeling die de uitslagen van serologisch onderzoek beïnvloedt (of een voorgeschiedenis daarvan); - personen die lijden aan of een voorgeschiedenis hebben van een aandoening die van directe invloed is op de kwaliteit en/of veiligheid van het te transplanteren weefsel. Bij het opstellen van de lijst van contra-indicaties is niet gestreefd naar volledigheid. Overleg bij twijfel met de Stichting BIS (071-5795795; 24 uur/etmaal). Actieve systemische infecties

Voorbeelden hiervan zijn: - bacteriële/fungale endocarditis; - actieve virale hepatitis; - hepatitis-B- of -C-seropositiviteit; - HIV-seropositiviteit of ‘acquired immunodeficiency syndrome’ (aids); - TBC/lepra/Lyme-ziekte/malaria; - actieve herpes zoster; - difterie/roodvonk; - doorgemaakt of vermoeden van syfilis; - doorgemaakt of vermoeden poliomyelitis; - rabiës; - meningitis/encefalitis (bacterieel, viraal of onbekende oorzaak); - subacute scleroserende panencefalitis. 77

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 78


O R G A A N -

E N


Risicofactoren voor HIV-infectie, hepatitis B of C en HTLV-infectie

De risicofactoren voor hepatitis B, hepatitis C, HIV- en humaan T-lymphotropic virus (HTLV)-infectie zijn min of meer dezelfde. De volgende zijn risicogroepen welke aanleiding zijn om een weefseldonor af te wijzen: - mensen die in de voorafgaande 5 jaren intraveneuze, intramusculaire of subcutane injecties hebben gehad zonder medische indicatie (druggebruikers); - mensen met hemofilie of verwante stollingsstoornissen die humane stollingsconcentraten hebben ontvangen; - seksueel gedrag waardoor ernstig gevaar gelopen wordt voor besmetting met overdraagbare ziekten; dit betekent: - mannen die in de voorafgaande vijf jaar seksueel contact hebben gehad met andere mannen - mannen en vrouwen die de voorafgaande vijf jaar seksueel contact hebben gehad tegen betaling - iedereen die de voorafgaande 12 maanden seksueel contact heeft gehad met iemand uit de hierboven beschreven groepen; - mensen die de voorafgaande 12 maanden zijn blootgesteld aan (mogelijk) geïnfecteerd bloed door percutane inoculatie (prikaccident) of door contact met een open wond, niet-intacte huid of slijmvliezen; - kinderen van 18 maanden of jonger van moeders met risico voor HIV of kinderen van deze moeders die borstvoeding hebben gehad; - mensen behandeld voor syfilis of gonorroe in de afgelopen 12 maanden; - mensen die geëmigreerd zijn vanuit landen waar overdracht van HIV-infecties door heteroseksueel contact een belangrijke rol kan spelen bij verspreiding van het HIV-virus; dit zijn met name Haïti en landen in Afrika ten zuiden van de Sahara. HTLV is endemisch in Zuid-Japan en Caraïbisch gebied. Het is momenteel (nog) uitermate zeldzaam in Nederland; - mensen met een tatoeage of piercing, afhankelijk van wanneer deze geplaatst is. In overleg met de dienstdoende arts van de Stichting BIS kan dit geëvalueerd worden; - mensen met chronische hemodialyse; - mensen met geelzucht van onbekende maar mogelijk infectieuze oorzaak. Hieraan moet gedacht worden bij ‘close contact’ met ander individu met infectieuze hepatitis (zelfde huishouden/seksuele partner). Recente vaccinatie

Vaccinatie met een verzwakt levend virus kan een besmettingsgevaar opleveren. Hieronder worden verstaan: - rubella (rode hond); - gele koorts; - orale polio (Sabin); - mazelen (rubeola, German measles); - bof.

78

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 79

T O E L I C H T I N G

C O N T R A - I N D I C A T I E S


Degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong of risicofactoren hiervoor

Degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong zijn: - overdraagbare spongiforme encefalopathie, ook bekend als prioneiwitten-infecties (PrP: ‘slow-virus’): - de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (sporadisch, iatrogeen, familiair en nieuwe variant) - de ziekte van Gerstmann-Sträussler-Scheinker - Kuru - fatale familiale insomnia (FFI); - amyotrofische laterale sclerose (ALS); - multipele sclerose (MS); - de ziekte van Alzheimer; - onbegrepen, ‘waarschijnlijk’ degeneratieve aandoening van het zenuwstelsel. Risicofactoren voor degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel zijn: - voorgeschiedenis van implantatie met cornea of dura mater; - toediening van groeihormonen of gonadotrofinen afkomstig van humane hypofyse-extracten (tussen 1963 en 1985). Intoxicatie

In geval van intoxicatie wordt er beoordeeld in hoeverre het toxine consequenties heeft voor de ontvanger.Voorbeelden zijn: - lood, chroom, andere zware metalen; - pesticiden; - ontbladeringsmiddelen (Parathion); - kwik; - arsenicum.

79

010199_56c

24-04-2001

12:05


80

Pagina 80


O R G A A N -

E N


010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 81

G E G E V E N S U I T W I S S E L I N G

E N

B E R O E P S G E H E I M

BIJLAGE V. GEGEVENSUITWISSELING EN BEROEPSGEHEIM

Het orgaancentrum of de weefselbank zal veelal gegevens over de donor nodig hebben teneinde te bepalen of de verkregen organen of weefsels wel geschikt zijn om bij een ander geïmplanteerd te worden. Deze gegevens vallen echter onder het beroepsgeheim van de behandelend arts. Dit beroepsgeheim dient óók na de dood van de patiënt in acht te worden genomen. De Wet op Orgaandonatie verplicht de arts ook nergens om gegevens te verstrekken. Daarom zal in dergelijke gevallen de vraag gesteld moeten worden of de donor, ware hij nog in leven, toestemming zou hebben gegeven voor die gegevensuitwisseling. Indien de overledene bij leven zelf toestemming heeft gegeven voor uitname van (bepaalde) organen en/of weefsels ten behoeve van transplantatie, kan de toestemming voor het verstrekken van de benodigde gegevens daarvoor worden verondersteld. Dat is eveneens het geval wanneer de overledene bij wilsbeschikking heeft bepaald dat de nabestaanden in het algemeen of een persoonlijke gemachtigde over het al dan niet doneren mogen beslissen. De overledene kon dan immers weten dat er toestemming gegeven zou kunnen worden voor donatie en dat daarbij bepaalde medische gegevens noodzakelijkerwijze aan het orgaancentrum zouden moeten worden verstrekt. Wanneer de overledene geen wilsbeschikking had en de beslissing over donatie van rechtswege bij de nabestaanden ligt, kan de toestemming van de overledene niet zonder meer worden verondersteld.Wanneer het niet gaat om het raadplegen van het Donorregister kan het verstrekken van direct identificerende persoonsgegevens echter achterwege blijven.Voor zover volstaan kan worden met het verstrekken van niet direct identificerende gegevens als (ziekenhuis)patiëntidentificatienummer en beschrijvende gegevens zoals geslacht, leeftijd, bloedgroep en dergelijke, is er geen bezwaar tegen verstrekking van deze laatste gegevens ten behoeve van de melding en toewijzing van de ter beschikking komende organen. Mocht er – nadat bij een overledene organen of weefsels zijn weggenomen – obductie worden verricht, dan is het mogelijk dat daarbij gegevens vrijkomen die voor het orgaancentrum van belang zijn. Die gegevens kunnen op grond van dezelfde overwegingen als hiervoor genoemd (derhalve veelal op grond van veronderstelde toestemming van de overledene) door de patholoog aan de bij donatie betrokken personen en organisaties worden verstrekt. Het zal voor een patholoog

81

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 82


O R G A A N -

E N


niet altijd helder zijn welke gegevens voor de risicoweging bij donatie/transplantatie van belang kunnen zijn. Het risico bij implantatie van donorweefsel is mede afhankelijk van het type weefsel. Het kan daarom wenselijk zijn ter voorkoming van misverstanden een kopie van het obductierapport te verstrekken.Waar mogelijk hebben gerichte vragen en antwoorden evenwel de voorkeur boven het verstrekken van een kopie van het obductierapport, omdat een obductierapport waarschijnlijk meer gegevens bevat dan nodig. Het beroepsgeheim dient ook in acht genomen te worden jegens de nabestaanden. Als er contra-indicaties waren voor donatie, hoeft de arts niet met de nabestaanden over donatie te spreken.Vragen zij echter toch zelf naar de mogelijkheden daarvoor, dan zal veelal uitsluitend kunnen worden gemeld dát er contra-indicaties waren en niet welke.Te denken valt aan een voor nabestaanden onbekend gebleven besmetting met HIV. Ook als de overledene een bezwaar in het register had aangetekend, dient de arts daarover niet uit zichzelf mededelingen te doen aan de nabestaanden.Vragen zij waarom geen donatie is voorgesteld, dan kan de reden daarvan – bezwaar van de overledene – kort worden vermeld.

82

010199_56c

24-04-2001

12:05

Pagina 83

W E T G E V I N G

O V E R

H E T

G E B R U I K

V A N

R E S T M A T E R I A A L

BIJLAGE VI. WETGEVING OVER HET GEBRUIK VAN RESTMATERIAAL

Huidige wetgeving

Bij orgaan- en weefseldonatie worden organen en weefsels afgenomen om te gebruiken voor implantatie bij een ander. Hierbij kan ‘rest’materiaal overblijven. Onder restmateriaal dat in het kader van de Wet op Orgaandonatie (WOD) ter beschikking komt, moet zowel restmateriaal van bijvoorbeeld een geslaagde transplantatie als ongeschikt gebleken organen en weefsels worden verstaan. Restmateriaal kan gebruikt worden voor andere doeleinden dan waarvoor het oorspronkelijk was afgenomen, bijvoorbeeld voor wetenschappelijk onderzoek of voor kwaliteitscontroles. Dit wordt ‘nader gebruik’ genoemd. Op dit nader gebruik zijn de WOD (artikel 13) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO; artikel 7:467 Burgerlijk Wetboek) van toepassing. Artikel 13 van de WOD legitimeert tot het gebruiken van voor orgaandonatie verwijderde organen voor op implantatie gericht wetenschappelijk onderzoek, indien deze voor transplantatie ongeschikt blijken te zijn.Toestemming voor orgaandonatie veronderstelt dus, tenzij uitdrukkelijk anders wordt bepaald, automatisch toestemming voor deze nauw aan transplantatie verwante vorm van nader gebruik. Het restmateriaal kan ook gebruikt worden voor andere doeleinden. Op het gebruik van (overig) restmateriaal voor andere doeleinden is artikel 467 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW) van kracht. Het eerste lid van dit artikel luidt: “Van het lichaam afgescheiden anonieme stoffen en delen kunnen worden gebruikt voor medisch statistisch of ander medisch wetenschappelijk onderzoek voor zover de patiënt van wie het lichaamsmateriaal afkomstig is, geen bezwaar heeft gemaakt tegen zodanig onderzoek en het onderzoek met de vereiste zorgvuldigheid wordt verricht.” Voor het gebruik van herleidbaar lichaamsmateriaal is expliciete toestemming van de betrokkene vereist, die deze bij leven gegeven moet hebben. Toekomstige wetgeving

Er is een wetsvoorstel Zeggenschap lichaamsmateriaal in voorbereiding, waarin regels gesteld zullen worden voor het nader gebruik van lichaamsmateriaal.Artikel 13 van de WOD zal echter van toepassing blijven op het gebruik van verwijderde organen voor op implantatie gericht wetenschappelijk onderzoek, indien deze voor transplantatie ongeschikt blijken te zijn. Onder de nieuwe wet Zeggenschap lichaamsmateriaal

83

010199_56c

24-04-2001

12:05


Pagina 84


O R G A A N -

E N


zal al het overige nader gebruik van ongeschikt gebleken organen en restmateriaal vallen. Het zal nog geruime tijd duren voor deze wet van kracht wordt. Het gehele artikel 467 van boek 7 BW zal komen te vervallen als het wetsvoorstel Zeggenschap lichaamsmateriaal van kracht is.

84

MODELPROTOCOL POSTMORTALE ORGAAN- EN WEEFSELDONATIE

Recommend Documents