MNOHOČETNÝ MYELOM – CO NOVÉHO V POSLEDNÍM PŮLSTOLETÍ Z POHLEDU FNO ? V. Ščudla, J. Bačovský, M. Vytřasová, J. Minařík
Postupný rozvoj • diagnostických
metod
• prognostických ukazatelů • stážovacích systémů
ve FN Olomouc
• léčebných postupů I. interní klinika < 1988
Ústav patologie
III. interní klinika > 1988
Odd. klin. imunologie
HOK
OKB Radiologická klinika KNM Onkologická klinika Olomouc/XI/2004
MNOHOČETNÝ MYELOM
C R A B I
MM – klonální, nekontrolovaná proliferace a akumulace neoplasticky transformovaných el. B-buněčné linie/plazmocytů (CD138+) provázená produkcí M-proteinu („paraproteinu“) prokazatelného v séru nebo v moči a projevy orgánové dysfunkce „CRABI“
MM NEOBYČEJNÁ HETEROGENITA Léčebná odezva KR-PR-NR
Klinický obraz
Trvání OR stabilní „plateau“ fáze
Prognóza nemoci „EFS-OS“
ODLIŠNÉ BIOLOGICKÉ VLASTNOSTI NÁDOR. TKÁNĚ – MIKRO/MAKROPROSTŘEDÍ TERAPEUTICKÝ „TERČ“ My.bb. Migrace
„Mikroprostředí“ KD EC-matrix
Proliferace/Apo Rezistence
OSB/OSK
Bb.stromatu
„Interakce“ My.bb vs organismus cytokiny
Imunol.funkce CAM
…….
MM – MORFOLOGIE
MM – VZTAH SKORE KF K PROGNÓZE (OS)
skore KF: <1,3 : M – 21 měsíců >1,3 : M – 33 měsíců
B. Wiedermann, A. Špidlová, 1979
J. Bačovský et al., 1992
MM – HODNOCENÍ NCA S POMOCÍ ELMI
R.Koďousek, V. Kamarád et al., 1979
MM – STUPEŇ JÁDRO-PLAZMOVÉ ASYNCHRONIE (NPA) NPA-1
NPA-2
NPA-3
R. Koďousek, V. Kamarád et al., 1979
MM – VZTAH NPA K PROGNÓZE
V. Ščudla, J. Dušek et al., 1984
MM – GARETTŮV INDEX
L. Hanzlíková et al., 1988
PLANIMETRIE MYELOMOVÝCH BUNĚK
MM-lymfoplasmocyt. MM-nápadná anisocytóza, MM-střední velikost, MM-velké bb. s malými MM-obří elementy, typ, vysoký N/C index dvě linie – „LP“ a „obří“ malá anisocytóza pyknotickými jádry, velká jádra, nízký My.bb. bohatá cytoplasma N/C poměr
Ščudla V., 1982
PLANIMETRIE MYELOMOVÝCH BUNĚK histogram, vztah k OS (n-208, 1959-1982)
žijící zemřelí
Rozložení dle NC/indexu a velikosti My.bb. („malé, střední, velké“)
Korelační diagram (Pearson) – vztah mezi velikostí My.bb. a celkovým přežitím (OS)
Ščudla V., 1982
MM – KLASICKÁ CYTOGENETIKA
M. Jarošová et al., 1989
M. Jarošová, V. Ščudla et al., 1989
MM – VZTAH CHROMOZOMÁLNÍCH ZMĚN KE STÁDIU A AKTIVITĚ NEMOCI
V. Ščudla, M. Jarošová et al., 1989
V. Ščudla, M. Jarošová et al., 1989
Ag – NOR – My. bb.
• Ag - NOR My. bb. (typ I – III)
metoda dle Platona a Crockera (AgNO3)
• Počet NOR / 1 buňku
(obraz metabol.aktivity jadérka), bb.růstu,
• Velikost NOR
„marker“ proliferace) Dušek J., Ščudla V., 1989
MM – MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKA (I) Mnohobarevná FISH – M-FISH Kombinacní barvení #
5 fluorochromu a jejich kombinace
Mnohobarevná FISH – M-FISH
DEAC
FITC
SO
TR
CyTM5
Ex 426nm/ Em 480nm
Ex 495nm/ Em 521nm
Ex 559nm/ Em 588nm
Ex 595nm/ Em 615nm
Ex 649nm/ Em 670nm
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- DEAC - FITC - SO - TR - Cy5
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y
M. Jarošová, M Holzerová et al., 2003
MM – MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKA (II) Výsledky vyšetření pacientů s MM (n-37) pacienti s přestav bou genu IgH 68%
40 35 30
15
translokace IgH
17 5 2
8
0
LSI IgH Dual Color (14q32)Vysis
delece 3´oblasti Ig
změna prokázána 15
karyotyp
delece IgH
20
20
10 5
13%
22
25 20
19%
9
delece RB1
translokace IgH
změna neprokázána nehodnotitelné
CGH
K. Chludová, M. Jarošová et al., 2004
INDEX PARAPROTEINU (San Miguel, 1989) (n-54)
PI=
MIG (g/dl) BMPC (%)
(MIG/1%Pb)
Pos.korelace: PI vs. S-B2M, S-kreat., S-alb., Hb, Pb (%), OS
T. Papajík, V.Ščudla et al., 1994
MM – Brd Urd LI – VZTAH K AKTIVITĚ NEMOCI
V. Ščudla, A. Špidlová et al., 1994
PI/CD138 Mean G1 = 235.0 CV G1 = 3.5 % G1 = 97.0 Mean G2 = 449.6 CV G2 = 3.7 % G2 = 0.1
AI/CD138 B1: 0,5% B2: 1,2% B3: 96,7% B4: 1,7%
Propidium iodid
MM – PROLIFERACE (PI/CD138) A APOTÓZY (AI/CD138)
% S = 3.0 G2/G1 = 1.93 Chi Sq. = 4.6 Cell No. = 4255
B1: 0,3% B2: 2,2% B3: 74,1% B4: 23,3% S-fáze (%) (PI/CD138)
M. Ordeltová, 1996
Propidium iodid
Annexin V FITC (%)
Annexin V FITC (%)
(%)
(%)
4
11 D-MM
3,5 3,2 Akt. MM
3 Pr. MM
2,5
1,5
9
MGNV
8
Pr. MM Dg. MM
St.MM MGNV
Akt. MM
D-MM 1,7
4,8
7 6
5 4 3
1
2
0,5
0
10
St.MM 9,1
Dg. MM
2,1
2
10,8
1
0 Medián PC-PI (%)
Akt. MM, n-57 Stab. MM, n-43 Průb. MM, n-64
Dg. MM, n-82 MGNV, n-30 D - MM, n-21
Medián PC-AI (%)
PC-AI (Annexin V / FITC index / CD138 My.bb.)
PC-PI (Propidium – jodidový index / CD138 My.bb.)
MGNV a MM – VZÁJEMNÝ VZTAH INDEXŮ PROLIFERACE A APOPTÓZY (n-197, 2000 – 2002)
Hypotéza: inverzního - recipročního vztahu indexů proliferace a apoptózy plazmatických buněk u MGNV a MM. V. Ščudla, M. Ordeltová et al., 2003
MM – KINETICKÉ UKAZATELE A PROGNÓZA Propidium-jodidový index
Apoptotický index
KT
KT 100
Mediány: 13 měsíců 42 měsíců
80
Cum Survival [%]
Cum Survival [%]
100
60
40
20
80
60
40
20
0
M 16 měsíců mesícu
0 0
20
log rank test: p = 0,0005
PC-PI/CD138
40
60
80
[měsíce]
0
10
20
30
log rank test: p = 0,012
40
50
60
70
[měsíce] [mesíce]
PC-AI/CD138
< 2,8
≥ 4.0
≥ 2,8
< 4,0
V. Ščudla, J. Minařík, 2004
MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE (n-56) Grafické znázornění síly a typu statistické významnosti vazeb mezi sledovanými znaky
Z. Kolář et al., 2001
S-Beta2 microglobulin (REA)
Ščudla V. et al., 1989
MKN – PATOGENEZA Str.bb./mikropr.KD
CAM
„OAF“: IL-1, IL-6/6R, TNF-α TGF- α/β, M-CSF, HGF IL-3,11,17 onkostatin M syndecan-1 MMP-2,3,8,9,13
MY.bb.
CAM
My./OKL klička ↑PI/↓AI (IL-6,osteop.) AKTIVITA MM
„OIF“: DKK1 inhibitor M-CSF,TGF-β
RANKL/OPG MIP/1α/β
Inhibitory OKL: IL-13, INF-γ TGF-β
KOST
Str.bb./mikropr.KD
↑ OKL ↑
↓ OBL
↓ OSTEOFORMACE ↓
↑ OSTEORESORPCE ↑
V. Ščudla, J. Bačovský et al., 2004
MM – OSTEODENZITOMETRIE MM- zmeny BMD v závislosti na lécbe (n-66) 3 2 1
S+B 0
A+B S+N
-1
A+N -2 -3 -4
L-páter *
celý skelet
HKK
P = 0.002
Hodnocení: BMD g/cm2 T - skore Z - skore M. Vytřasová, 2001
MM vs. RTG – postižení páteře MR vs. RTG - postižení pátere: 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
91% 83% 55% 56% 49%
MR 30%
RTG
20% 0%
0%
4%
pozitivní komprese stenóza extramed. ložiska nález obr.tel páter.kan. šírení M. Vytrasová, V. Vavrdová et al., 2000
J. Nekula, V. Ščudla et al., 1997
M. Vytřasová, V. Vavrdová et al., 2000
MM – 99mTc – MIBI - SCINITIGRAFIE 99mTc-MIBI
-před léčbou Význam 99mTc - MIBI - scintigrafie u MM • •
Post
Ant
• •
• •
Zjištění aktivity a rozsahu lézí Záchyt solitárních nebo fokálních lézí zvláště u nesekrečního MM Dif dg. mezi MM a MGUS Alternativní možnost sledování aktivity a rozsahu onemocnění myelomem po APSCT Prediktivní význam, indikováno u rtg negativních bolestivých lézí
J. Bačovský, M. Mysliveček et al., 2001
MM – S-VLŘ U MONOKLONÁLNÍCH GAMAPATIÍ MGUS
10000
1000
100
SVŘ - LAMBDA
SVŘ - Lambda (mg/l)
1000
10
10
1
0,1 0,1
1
10
SVŘ - Kappa (mg/l)
100
0,1 0,1
1000
1
10
Aktivní n-8 Stabilní n-5
SVŘ - LAMBDA (mg/l)
100
1
1000
10000
Ostatní MG
1000
10
100
SVŘ - KAPPA
Bence-Jones
1000
SVŘ - LAMBDA
Stabilní n-56 Aktivní n-60
100
1
0,1 0,1
MM n-116
n-54
100 AL solit. (n-4) AL gen. (n-5)
10
MW (n-8) Sol.plasmocytom (n-8)
1
1
10
SVŘ - KAPPA
100
1000
0,1 0,1
1
10 100 SVŘ - KAPPA (mg/l)
1000
V. Ščudla, P. Scheiderka, F. Kouřil, J Minařík et al., 2004
MM – SROVNÁNÍ MEDIÁNŮ CELKOVÉHO PŘEŽITÍ DLE STÁDIÍ 1 - 3 (n: 60-229), KT - Olomouc 1991 - 2002
Stádium
1 2 3
D-S SM OL BA HU IPI IPI
90 ? ? 76 86
(Greipp) 47
D-S SM OL BA HU IPI IPI
32 24 29 65 31
44
(Greipp) 18
D-S SM OL BA HU IPI IPI
11 11 12 28 22
29
(Greipp)
0 D-S SM OL
88
62
10
20
Durie – Salmon San Miguel Olomouc
30 BA HU IPI
40
50
60
70
80
90
100
OS (měsíce)
Bataille Hussein InternationalPrognosticIndex
V. Ščudla et al., 2002
MM – LÉČEBNÉ POSTUPY 1963-2003 VE FNO KONV.CHEMOTERAPIE 1963 - 1975 • MP, CP 1976 - 1995 • VMP+VMCP • VCAP, VBAP
□ NOVÉ LÉKY 2003 • Thal-Dex • C-Thal-Dex • Bortezomib (Velcade)
□ JINÉ • VBMCP (M2-protokol) • VAD (event. VAMP, NOP, Cy-VAD) X Aktinoterapie • ložisková NOVÁ LÉČ.STRATEGIE • „hemi-body“ 1996 – 2002 X Chirurgická léčba • HD-M + ASCT • neurochirurgie - INF-α, INF/Dex • ortopedie • CIDEX, HD-Dex □ PODPŮRNÁ LÉČBA V. Ščudla et al.,2003
100
OS – 1959 - 2003 2000
(n-562, Olomouc)
1995-2003 1995-200
Cum Survival [%]
80
HD-Th+ASCT (n-68, M -67) -
1996-2000
60
CT / HD-Th + ASCT (n-146, M-x)
1976-1995
CT (VMP,VMCP,VBMCP,VAD) (n-295, M-39)
40
1963-1975
MP, CP (n-67, M-19)
20
1959-1963
„Symptomatic therapy“ (n-22, M-8)
0 0
40
80
120
p=0,0000
160
200
[měsíce [months]] V. Ščudla, J. Bačovský, K. Indrák, E. Faber, 2003
MM – VÝSLEDKY LÉČBY (OS) 1959-2000 Léčebná odezva
5 – leté přežívání
(remise:<25% M-proteinu)
(n – 562) 5 - leté přežívání ( n – 562 )
Léčebna odezva remise: <25% M-proteinu) 100%
1959-63 (Sympt. th.)
VÝSKYT REMISE REMISE(%)
90% 80%
1963-75 (MP, CP)
71%
70%
25
1981-85 (CT)
50% 36%
40% 24%
20%
23%
23%
n-110 19761980
60
65
60
65
19811985
19861990
19911995
19962000
Konvenční léčba
30
1980-90 (CT)
34
1991-95 (CT)
20%
36
1996-2000: CT / HD-Th + ASCT
10%
10% 0%
12
1976-80 (CT)
60%
30%
0
n-31
N-96
19962000
19962000
HD-Th + ASCT + KT
57
CT
48
HD-Th + ASCT
91 0%
20%
40%
60%
80%
100%
V. Ščudla, K. Indrák, E. Faber et al., 1995
MM – REZISTENCE: BORTEZOMIB
VELCADE –kasuistika č.2:
VELCADE –kasuistika č.3: 35
70 60
58,8
60,3 47,6
40
33,4
30
30
25
%Pl.Bb.
26,4
MIG
9/01 1.ASCT
5/02
Ç
3/03 2.ASCT
16,3
15
%Pl.Bb. MIG
11,2 8,8
10 5
0,9
2,4
21,7
8,9
7,7
6
13,6
9,7
23,2
20 34
20
20
0
33,4
30
50
10
32
7/03
1,6
3/04
Ç CIDEX
0
5/04 9/04 Ç Velcade
0
2,0
9/98
4/99
1.ASCT
Ç
0,4
3/01
10/01
2.ASCT
Ç
2,4
0
12/03 Thalidomid
7/04
9/04
Ç Velcade
MM – STRATIFIKACE INDUKČNÍ LÉČBY (Olomouc 2002) < 65 (70) let
60 – 75 (70) let
„GOOD RISK“
> 75 (70) let
„POOR RISK“
„GOOD RISK“
„POOR RISK“
(DS, PC-LI / APO, PF) MP HD-Th+T-AKB
M2(VBMPC)
VAD, Cy-VAD event. modif.
M-Dex
M2(VBMPC) VAD, CIDEx
Remise ID – M + T-AKB INF-α
INF-α / Dex
V. Ščudla, 2000
