© Nederlands Huisartsen Genootschap Lomanlaan 103 Postbus 3231 3502 GE Utrecht 030 - 288 17 00
Programma voor individuele nascholing
Miskraam
Inhoudsopgave
NHG-Producten over miskraam:
Inleiding 1.
NHG-Standaard Miskraam
•
NHG-Patiëntenbrieven over miskraam: Bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap Miskraam: afwachten of curettage?
•
Verdiepingsmodule over miskraam: Voorlichting en begeleiding Samenwerking tussen huisarts en verloskundige (verwacht)
•
Patiëntenfolder over miskraam (NHG in samenwerking met KNOV): Bloedverlies in de eerste zestien weken van de zwangerschap (verwacht)
1
Bloedverlies… en dan? Werkblad
2.
•
4
Is het een miskraam? Werkblad Achtergrondinformatie
7 11
Zie de NHG-website: http://nhg.artsennet.nl.
3.
Kennistoets Werkblad Achtergrondinformatie
4.
U aarzelt nog? Werkblad Achtergrondinformatie
5.
17 20
25 27
Samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad
31
Dit programma is tot stand gekomen in samenwerking met de KNOV.
Negende jaargang (’05/’06) © 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG. ISBN 90-5793-206-7 ISBN: 978-90-5793-206-9
Inleiding
In de praktijk van zowel huisarts als verloskundige is een miskraam niet zeldzaam. Deze PIN is daarom voor beide beroepsgroepen bestemd. Ongeveer 20 procent van de zwangeren heeft in de eerste zestien weken van de zwangerschap vaginaal bloedverlies. De helft van deze zwangerschappen eindigt in een klinisch herkenbare miskraam, bij de andere helft stopt het bloedverlies en blijft de zwangerschap intact. De diagnostiek van de huisarts of verloskundige spitst zich allereerst toe op het uitsluiten van spoedeisende situaties, zoals extra-uteriene graviditeit (EUG) of levensbedreigend bloedverlies. Als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek gunstig zijn en er geen risicofactoren zijn voor een EUG, kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Bij een verhoogd risico van een EUG wordt verwezen naar de gynaecoloog. Als vaginaal bloedverlies resulteert in een miskraam, gebeurt dit in 40 procent van de gevallen binnen een week; dit percentage loopt op in de volgende weken. Voor sommige vrouwen kan het, ook na de uitleg en instructies van de huisarts of verloskundige, moeilijk te aanvaarden zijn dat een periode van onzekerheid aanbreekt, waarin het verloop van de zwangerschap moet worden afgewacht. Bij deze vrouwen kan ter nadere informatie een echoscopie worden gemaakt. Een echoscopie bij een zwangerschap korter dan zes weken is zinloos. Vanaf de zesde week is een transvaginale echoscopie door verloskundige of gynaecoloog mogelijk. Hiermee kunnen de vitaliteit van de vrucht (kloppend hartje) en de termijn bepaald worden. Na acht weken kan ook een transabdominale echoscopie worden gemaakt, die minder belastend is voor de vrouw. Wordt bij echoscopie intra-uterien een intacte vrucht aangetroffen, dan is de kans dat de zwangerschap intact blijft 95 procent. Als echoscopie aantoont dat een vrouw een miskraam heeft, bespreekt de huisarts of verloskundige met haar de voor- en nadelen van een afwachtend beleid en van curettage. Uit onderzoek blijkt, dat het volgen van de eigen voorkeur van de vrouw voor óf afwachtend beleid óf curettage resulteert in een hogere kwaliteit van leven 1 na de miskraam. Bij vrouwen die geen duidelijke voorkeur hebben, stelt de huisarts
1
Wieringa-de Waard M, et al. Dreigende miskraam in de eerste lijn. Diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek. Huisarts Wet 2003;46(5):247-51.
1
of verloskundige een afwachtend beleid voor. In hetzelfde onderzoek wordt geconcludeerd, dat de mentale gezondheid van vrouwen die geen duidelijke voorkeur uitspraken, twaalf weken na de miskraam beter is, als een afwachtend beleid is gevoerd dan als is gecuretteerd. Er is in dit programma ook aandacht voor de emoties van de vrouw die een miskraam krijgt. Uit onderzoek blijkt, dat bijna alle huisartsen en verloskundigen het belang inzien van goede voorlichting aan vrouwen met een miskraam en van 2 ondersteunende begeleiding. Daarnaast wordt de indicatie voor de toediening van antirhesus-(D-)immunoglobuline besproken. Ook komt het chromosoomonderzoek aan de orde, dat na twee of meer achtereenvolgende miskramen is geïndiceerd. Dit programma is een herziening van PIN 3/5 (2000). Het is gebaseerd op de herziene NHG-Standaard Miskraam en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings 3,4 Afspraak (LESA) Miskraam. De werkbladen stellen u in staat om actief met het onderwerp aan de slag te gaan. In de achtergrondinformatie vindt u de antwoorden op de in een werkblad gestelde vragen, voorzien van een onderbouwing. (Een uitzondering hierop vormen de hoofdstukken 1 en 5.) Dit programma kan heel goed worden gebruikt als individuele voorbereiding op een bijeenkomst in uw huisartsen- en/of verloskundigengroep of toetsgroep, waarin aandacht wordt besteed aan het beleid bij een miskraam of wordt geoefend in het geven van voorlichting aan patiëntes met een miskraam. Ook is het geschikt als voorbereiding op een bespreking met de verloskundige en/of de gynaecoloog, waarbij afspraken worden gemaakt aan de hand van de LESA Miskraam. U kunt hierbij de Verdiepingsmodule ‘Samenwerking tussen huisarts en verloskundige’ gebruiken (binnenkort beschikbaar op de NHG-website http://nhg.artsennet.nl). N.B. Midden in dit boekje vindt u een pagina met toetsvragen, het zogeheten ‘Toetsblad’. • Huisartsen die de vragen hebben beantwoord, kunnen het blad terugsturen naar het NHG; zij ontvangen dan de antwoorden retour. Het NHG gebruikt het Toetsblad ook bij de toekenning van nascholingspunten. Dit programma is voor huisartsen tot 1 mei 2007 voor anderhalf uur nascholing geaccrediteerd onder nummer 05340-8. Huisartsen die als abonnee op de reeks Programma’s voor Individuele Nascholing in een jaar Toetsbladen aan het NHG hebben toegestuurd, krijgen een 2
3
4
2
Fleuren MAH. Managing (imminent) miscarriage in primary health care [dissertatie]. Amsterdam: Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, 1997. Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meijer LJ, De Jong A, Van Balen JAM. NHG-Standaard Miskraam (tweede herziening). Huisarts Wet 2004,47(3):147-55. Boomsma LJ, Daemers DOA, Van Balen JAM, Bast MC, Kiezebrink IJJ, Meyer LJ, Van Egmond N, Witzier-van Welie E, Flikweert S. LESA Miskraam. Huisarts Wet 2006;49(4):205-8.
certificaat waarop het totaalaantal in dat (kalender)jaar gevolgde uren nascholing staat vermeld. Het NHG baseert zich hierbij op de Toetsbladen die op 1 maart van het daaropvolgende jaar van hen binnen zijn.
Geldigheid accreditering De accreditering van de jaargangen 1 t/m 7 is inmiddels verlopen. Voor de achtste en deze negende jaargang staat steeds per nummer precies aangegeven tot wanneer u uiterlijk het betreffende Toetsblad bij ons kunt indienen.
• Verloskundigen die de vragen op het Toetsblad hebben beantwoord, kunnen het blad terugsturen naar de KNOV; zij ontvangen dan de antwoorden retour. Dit programma is voor verloskundigen tot 1 mei 2009 voor anderhalf uur nascholing geaccrediteerd door de KNOV.
3
1.
Bloedverlies… en dan? Werkblad
Geregeld wordt u gebeld door een patiënte met bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap. Hoe gaat u dan te werk? Neem de laatste patiënte uit uw praktijk in gedachten bij wie de zwangerschap in een miskraam eindigde, en beantwoord dan de onderstaande vragen. Het is niet de bedoeling van dit hoofdstuk om vast te stellen wat de juiste handelwijze is, maar om te inventariseren hoe u op dit moment te werk gaat. U treft in dit hoofdstuk dan ook geen achtergrondinformatie en antwoorden op de vragen aan.
1. Heeft u een speculumonderzoek verricht?
Ja m
Nee m
Ja m
Nee m
Zo ja, deed u dit bij het eerste consult of (ook) bij latere consulten?
Zo nee, waarom niet?
2. Heeft u een vaginaal toucher verricht?
Zo ja, deed u dit bij het eerste consult of (ook) bij latere consulten?
4
Zo nee, waarom niet?
3. Heeft u een echo laten maken?
Ja m
Nee m
Ja
Nee
m
m
Ja m
Nee m
Zo ja, deed u dit bij het eerste consult of (ook) bij latere consulten? Wat was de indicatie?
Zo nee, waarom niet?
4. Heeft u patiënte naar een (andere) verloskundige of gynaecoloog verwezen voor het maken van een echo?
Zo ja, wat was hiervan de reden?
5. Is patiënte gecuretteerd?
Zo ja, vond u de curettage noodzakelijk?
5
6. Als patiënte eerder een miskraam/miskramen had, was dit voor u een reden haar te verwijzen naar de gynaecoloog?
Ja
Nee
N.v.t.
m
m
m
Ja
Nee
m
m
Ja
Nee
m
m
Ja m
Nee m
Motiveer uw antwoord.
7. Heeft u patiënte na de miskraam teruggezien voor een nagesprek?
Motiveer uw antwoord.
8. Kunt u zich achteraf vinden in het door u gevoerde beleid?
Zo nee, waarom niet?
9. Was patiënte tevreden over het door u gevoerde beleid?
Onbekend m
Zo ja, wat was hiervan de reden?
Zo nee, wat was hiervan de reden?
Als u ‘onbekend’ heeft aangekruist, geef dan aan waarom de mening van de patiënte onbekend is. 6
2.
Is het een miskraam? Werkblad
In de standaard wordt geadviseerd om door anamnese en lichamelijk onderzoek bij zwangeren met vaginaal bloedverlies uit te sluiten, dat het bloedverlies wordt veroorzaakt door een andere aandoening dan een (eventuele) miskraam. Dit geldt zowel voor vrouwen bij wie zich een miskraam aan het voltrekken is, als voor vrouwen bij wie de afloop nog onduidelijk is. Vervolgens geeft u informatie over het natuurlijk beloop. Vrouwen die ook na de uitleg en instructies van de huisarts of verloskundige een periode van onzekerheid en afwachten niet kunnen accepteren, komen in aanmerking voor een echoscopie. Als de zwangerschap niet intact is, kan gekozen worden voor een afwachtend beleid of curettage. In de volgende casus komen achtereenvolgens de richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid aan de orde. Het is de bedoeling dat u de vragen stuk voor stuk beantwoordt en niet vooruitkijkt; in de formulering van een vraag wordt soms het antwoord op een vorige vraag gegeven.
Mevrouw Overduin, 24 jaar, belt u tijdens uw avonddienst op en vertelt dat zij vaginaal bloedverlies heeft. Zij is zes weken zwanger en zij vraagt wat zij nu moet doen. Het is haar eerste zwangerschap. Zij heeft behalve bloedverlies geen andere klachten en ook geen pijn. Zij is een patiënte uit uw eigen praktijk. U was al op de hoogte van de zeer gewenste zwangerschap. 1. Welke vragen stelt u mevrouw Overduin om u een beeld van het probleem te kunnen vormen?
2. Handelt u dit consult telefonisch af, vraagt u haar langs te komen of legt u een visite af? Motiveer uw antwoord.
7
Mevrouw Overduin blijkt bij navraag een beetje helderrood bloed te verliezen. U probeert haar vooralsnog gerust te stellen. Het bloedverlies op zich hoeft geen betekenis te hebben, maar een beginnende miskraam is niet uitgesloten. U spreekt met patiënte af dat ze de volgende ochtend op het spreekuur komt; een huisbezoek is in dit geval niet nodig, omdat de klachten gering zijn. De volgende dag zijn de klachten er nog steeds. Mevrouw is erg bang dat zij een miskraam zal krijgen. 3. Breidt u de anamnese nog uit met nieuwe vragen?
4. Verricht u lichamelijk onderzoek ? Zo ja, welk en waarom? Zo nee, waarom niet?
Hoewel er, behalve het bloedverlies, geen tekenen zijn die wijzen op een miskraam, gaat u voor uzelf alvast de differentieel-diagnostische overwegingen na. 5. Welke differentiële diagnose overweegt u?
U merkt dat mevrouw Overduin zich erg onzeker voelt. Zij begon zich juist op het krijgen van een baby te verheugen. En nu een miskraam? Of anders, als de zwangerschap doorgaat, misschien een kindje dat ‘niet goed’ is? Dan wil ze er liefst maar zo gauw mogelijk vanaf zijn. 6. Hoe gaat u in op de onzekerheid van mevrouw Overduin?
7. Laat u nu een echo maken? Motiveer uw antwoord.
8
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek besluit u samen met mevrouw Overduin een afwachtend beleid te voeren. 8. Welke voorlichting en instructie geeft u aan mevrouw Overduin?
Mevrouw Overduin vraagt wat zij kan verwachten, als ze het vruchtje verliest. Zie je dan delen van een lichaampje? En wat moet je met het vruchtje doen? 9. Wat antwoordt u?
9
Zes dagen later belt mevrouw Overduin u weer. Ze vertelt u dat zij vannacht veel bloedverlies met ‘stolsels’ heeft gehad en krampende buikpijn. Zij vraagt of dit nu een miskraam is en wat zij moet doen. U antwoordt dat deze verschijnselen sterk wijzen op een miskraam. U vraagt of ze op dit moment nog veel pijn en/of bloedverlies heeft, nodigt haar uit op het spreekuur of legt een huisbezoek af. 10. Wat behoort dit consult volgens u in te houden?
11. Welke voorlichting geeft u verder aan mevrouw Overduin over de somatische en de belevingsaspecten van de miskraam?
Mevrouw Overduin belt de volgende dag naar de praktijk en vertelt dat zij inmiddels een weefselprop heeft verloren. Ja 12. Maakt u een afspraak voor controle? m
Zo ja, na hoeveel tijd? Wat wilt u dan doen (vragen stellen, onderzoek doen, informatie geven)?
Zo nee, waarom niet?
10
Nee m
2.
Is het een miskraam? Achtergrondinformatie
1. Welke vragen stelt u mevrouw Overduin om u een beeld van het probleem te kunnen vormen? Mevrouw Overduin is een patiënte uit uw eigen praktijk, dus u bent op de hoogte van de zeer gewenste zwangerschap. U bent, ook buiten diensttijd, de verantwoordelijke huisarts of verloskundige voor de medische en psychosociale begeleiding. (Als dat niet het geval is, vraagt u de patiënte welke huisarts of verloskundige de zwangerschap begeleidt.) U toont uw medeleven met haar ongerustheid en diept vervolgens de anamnese uit. Een volledige anamnese omvat de volgende punten: • Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? • Wat is de normale cyclusduur? • Is de zwangerschap vastgesteld door middel van een test? Wanneer? • Was de laatste menstruatie normaal? • De hoeveelste zwangerschap is dit? • Zijn er eerder miskramen geweest? • Sinds wanneer is er bloedverlies en in welke mate? Vraag bijvoorbeeld naar de hoeveelheid maandverband die ze nodig heeft, of er sprake is van slechts enkele druppels, of het gaat om helderrood bloed of om bruinige afscheiding. • Worden er ook stolsels of weefselresten verloren en, zo ja, sinds wanneer en hoeveel? • Zijn er andere klachten, zoals weeënachtige pijn, continue pijn, duizeligheid, transpireren, schouderpijn, ziektegevoel of temperatuurverhoging? • Zijn er risicofactoren voor een EUG? Risicofactoren zijn: aanwijzingen voor tubapathologie (PID, een eerdere EUG of eerdere subfertiliteit); tubachirurgie in de voorgeschiedenis; eerdere peritonitis (appendicitis); een soa (chlamydia-infectie, gonorroe) in de voorgeschiedenis; gebruik van DES door de moeder (bij vrouwen geboren voor 1976); zwangerschap ondanks sterilisatie of gebruik van IUD; zwangerschap na toepassing van ovulatie-inductie, IVF of vergelijkbare technieken. • Hoe is de emotionele beleving van het gebeuren? Als zij daarvoor openstaat, kunt u informeren naar gevoelens van angst, onzekerheid en verdriet. 11
2. Handelt u dit consult telefonisch af, vraagt u haar langs te komen of legt u een visite af? Motiveer uw antwoord. U kunt in eerste instantie volstaan met telefonische toelichting en adviezen, als er geen risicofactoren voor een EUG zijn, de klachten ook niet wijzen op een EUG, de omvang van het bloedverlies niet verontrustend is en de ongerustheid van de vrouw het toelaat. In alle andere gevallen biedt u een consult of een visite aan. Ook zegt u haar dat zij weer contact moet opnemen, als zij hevig bloedverlies krijgt en/of toenemende, continue pijn. 3. Breidt u de anamnese nog uit met nieuwe vragen? U vraagt hoe het met het bloedverlies staat en of zich in de loop van de nacht nog veranderingen hebben voorgedaan. U besteedt ook nu weer aandacht aan de belevingsaspecten. 4. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk en waarom? Zo nee, waarom niet? 5. Welke differentiële diagnose overweegt u? Deze vragen vindt u terug op het Toetsblad. Nadat het door u ingevulde Toetsblad door ons is ontvangen, wordt het antwoord op de vragen met een toelichting aan u toegezonden. 6. Hoe gaat u in op de onzekerheid van mevrouw Overduin? U zegt dat het begrijpelijk is dat zij op dit moment haar gevoelens moeilijk kan hanteren: enerzijds durft ze zich niet meer onbevangen en zorgeloos te verheugen op de baby, anderzijds is er (nog) geen reden voor verdriet omdat de zwangerschap zich misschien wel normaal voortzet. Die kans is namelijk 50 procent. U legt uit dat klachten van bloedverlies aan het begin van de zwangerschap niet betekenen, dat de baby afwijkingen zal hebben. 7. Laat u nu een echo maken? Motiveer uw antwoord. Mevrouw Overduin heeft bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap zonder aanwijzingen voor een EUG; u kunt dus in principe een afwachtend beleid volgen. Het is (doorgaans) niet mogelijk om op basis van de anamnese of de bevindingen bij lichamelijk onderzoek met grote mate van waarschijnlijkheid aan te tonen of uit te sluiten dat een vrouw een miskraam krijgt, behalve als bij speculumonderzoek of vaginaal toucher een uit het ostium puilende vruchtzak zichtbaar of voelbaar is.
12
Anders is zowel de kans op voortzetting als de kans op beëindiging van de zwangerschap 50 procent. Als mevrouw Overduin het afwachten in onzekerheid bezwaarlijk vindt, bespreekt u met haar de mogelijkheid van een transvaginale echoscopie. Een transvaginale echoscopie bij een amenorroeduur van minstens zes weken kan informatie geven over het intact zijn van de zwangerschap. Wordt intra-uterien een vrucht met kloppend hartje aangetroffen, dan is de kans dat de zwangerschap intact blijft 95 procent; tegelijkertijd is een termijnbepaling mogelijk. U legt uit dat bij transvaginale echoscopie de transducer vaginaal wordt ingebracht. Veel verloskundigen voeren tegenwoordig zelf transvaginale echoscopieën uit. Huisartsen kunnen deze bij hen (dus binnen de eerste lijn) aanvragen. Zowel verloskundigen als huisartsen kunnen deze echo’s ook in eigen beheer aanvragen in het ziekenhuis. In enkele regio’s is hiervoor verwijzing naar de gynaecoloog nodig, meestal is dit echter niet noodzakelijk. De echoscopie dient redelijkerwijs binnen een week (het liefst binnen twee dagen) plaats te vinden. De uitslag en het verdere beleid kunnen het best tijdens een vervolgconsult worden besproken, dus niet telefonisch. Een abdominale echoscopie is pas na acht weken zwangerschap, bij mevrouw Overduin dus over twee weken, mogelijk. Vanaf een zwangerschapsduur van elf tot twaalf weken kan het aantonen van foetale hartactie met een doptone een alternatief zijn voor echoscopie. De emoties van de vrouw en haar omgeving (angst, onzekerheid, verdriet) maken het soms moeilijk een afwachtend beleid te voeren. Een echoscopie kan zekerheid bieden over de lokalisatie en de vitaliteit van de vrucht. Maar een echoscopie kan een vrouw niet beschermen tegen een miskraam. Ook de angst en het verdriet zullen er niet minder door worden. 8. Welke voorlichting en instructie geeft u aan mevrouw Overduin? De kans dat de zwangerschap nu intact blijft, is even groot als de kans dat zij een miskraam krijgt. Het bloedverlies zal waarschijnlijk binnen één week stoppen, óf omdat de zwangerschap intact is, óf omdat de miskraam inmiddels heeft plaatsgevonden. Als de zwangerschap eindigt in een miskraam, is er een grote kans dat het ging om een afwijkende vrucht. Een miskraam kan dus worden gezien als een natuurlijk gebeuren. Er zijn geen zinvolle medische maatregelen mogelijk om de zwangerschap te continueren, of een ongecompliceerd beloop van de uitstoting te bevorderen.
13
Als het vruchtje wordt uitgestoten, gaat dat in de regel gepaard met het verlies van wat ‘stolsels’, een matige hoeveelheid bloed en weeënachtige pijn. Sommige vrouwen merken dat zij het vruchtzakje verliezen. Het bloedverlies is de eerste dagen het hevigst. Toename van bloedverlies is over het algemeen een teken dat de miskraam spoedig zal plaatsvinden. Soms kan het bloedverlies daarbij kortdurend zeer hevig zijn. Na de miskraam zal het bloedverlies sterk afnemen of stoppen. Spotting kan langer aanhouden (tot een aantal weken na de miskraam). Omdat soms onverwacht veel bloedverlies kan optreden, is het wenselijk dat de vrouw niet alleen thuis is. In elk geval moet het mogelijk zijn dat zij snel hulp kan inroepen. Bij pijnklachten kan zij een pijnstiller (bij voorkeur paracetamol) gebruiken. U verzoekt mevrouw Overduin om, als zich verder geen bijzonderheden voordoen, een week na het begin van het bloedverlies op controle te komen. Zij moet eerder contact met u opnemen voor een tussentijdse controle, als: het bloedverlies erg hevig wordt; de pijn heviger wordt en niet meer weeënachtig maar continu is; koorts optreedt. Vanzelfsprekend kan zij ook altijd contact met u opnemen als zij daaraan behoefte heeft. Eventueel kunt u haar vertellen wat zij kan doen bij problemen tijdens avond-, nacht- of weekenddiensten. Tot slot kunt u de NHG-Patiëntenbrief ‘Bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap’ meegeven. Hierin kan mevrouw Overduin het besprokene nog eens op haar gemak nalezen. 9. Wat antwoordt u? U zegt bijvoorbeeld: ‘Bij een miskraam verliest u bloed, stolsels en eventueel een weefselprop. Het vruchtje zelf is nog heel klein, maar er zit een netwerk van weefsel omheen, waardoor het van voedingsstoffen wordt voorzien. Het is niet nodig het weefsel op te vangen en te bewaren en aan mij te laten zien.’ 10. Wat behoort dit consult volgens u in te houden? Allereerst vraagt u hoe mevrouw Overduin zich voelt: is ze erg verdrietig, bang of onzeker? Daarna neemt u opnieuw de anamnese af: is het bloeden gestopt, heeft ze nog (krampende) pijn, zijn er nog subjectieve zwangerschapsverschijnselen? Hoewel het niet vaak voorkomt, is het goed om attent te zijn op de mogelijkheid van een tweelingzwangerschap, waarbij één vrucht afgestorven is maar de zwangerschap
14
van de andere vrucht doorgaat. U doet een vaginaal toucher, eventueel voorafgegaan door speculumonderzoek, om te kunnen beoordelen of een miskraam waarschijnlijk is, om andere oorzaken uit te sluiten en ten behoeve van de differentiële diagnostiek. Bij onzekerheid over de diagnose kunt u een transvaginale echoscopie laten maken (de amenorroe is intussen zeven weken). Wanneer de algemene conditie niet goed is, meet u de bloeddruk en de pols; u bepaalt op indicatie het Hb. Het is niet zinvol om een zwangerschapstest te gebruiken om aan te tonen of de zwangerschap wel of niet intact is. Meestal zal een zwangerschapstest pas één tot twee weken na de miskraam negatief worden. Een enkele keer kan het zelfs meer dan acht weken duren voor de zwangerschapstest negatief is. 11. Welke voorlichting geeft u verder aan mevrouw Overduin over de somatische en de belevingsaspecten van de miskraam? Voorlichting over de somatische aspecten Na het verlies van de weefselprop zullen de pijn en het bloedverlies binnen enkele uren afnemen. Bij hevig bloedverlies, bij toegenomen pijn die niet te verklaren is uit toegenomen uteruscontracties, of bij koorts moet zij opnieuw contact met u opnemen. Wanneer de pijn afneemt en het bloedverlies spontaan stopt, kan worden aangenomen dat het weefsel volledig is afgestoten. Er is dan geen medische behandeling meer nodig. Wel verzoekt u patiënte om over een week op controle te komen. U legt (nogmaals) uit dat het bij een zwangerschap die eindigt in een miskraam, meestal gaat om een afwijkende vrucht. De miskraam kan in die gevallen gezien worden als een natuurlijke reactie van het lichaam op een vruchtje dat niet levensvatbaar is. Er zijn ook nu geen zinvolle medische maatregelen die een ongestoord beloop van de uitstoting bevorderen. Een curettage is geïndiceerd als het bloeden te lang aanhoudt, te hevig is of gepaard gaat met veel pijn of koorts. Voorlichting over de belevingsaspecten Voor veel vrouwen betekent een miskraam een grote teleurstelling. Gevoelens van machteloosheid, woede, angst, schuld, neerslachtigheid en rouw over het verlies van het ongeboren kind zijn – zeker in het begin – niet zeldzaam en zeer begrijpelijk. Er is tijd nodig om deze gevoelens te verwerken. Het is verstandig als zij haar gevoelens bespreekt met haar partner en haar omgeving. Als dat niet voldoende helpt, kan ze nog eens op het spreekuur komen en haar gevoelens met u bespreken. De NHG-Patiëntenbrief ‘Bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap’ kunt u ook op dit moment nog meegeven, zodat zij het besprokene nog eens kan nalezen.
15
12. Maakt u een afspraak voor controle? Zo ja, na hoeveel tijd? Wat wilt u dan doen (vragen stellen, onderzoek doen, informatie geven)? Zo nee, waarom niet? Na ongeveer een week voert u een controle uit. U beoordeelt daarbij of de miskraam compleet of incompleet is. U vraagt eerst of het bloedverlies is geëindigd en of er sprake is van koorts en pijn. U voert vervolgens een inwendig onderzoek uit om te kunnen beoordelen of de portio gesloten is. Mevrouw Overduin heeft in de voorafgaande week veel bloed met (stukken) weefsel verloren. Als het bloedverlies is geëindigd, de portio is gesloten en zij geen koorts of pijn heeft, is het waarschijnlijk dat de miskraam compleet is. Volledig zeker is dit niet. Omdat aan echoscopie toch geen verdere consequenties kunnen worden verbonden, kan het beste worden afgewacht. U bespreekt uw bevindingen met mevrouw Overduin. In het gesprek besteedt u tijd en aandacht aan de emotionele beleving en aan de vragen die zij heeft, bijvoorbeeld over de wenselijkheid van anticonceptie. Er zijn geen medische bezwaren tegen een nieuwe zwangerschap. Na een complete miskraam biedt u mevrouw Overduin de mogelijkheid aan om na enkele weken een nagesprek met u te hebben; zij kan hier op eigen initiatief al dan niet gebruik van maken. U kunt in het nagesprek terugkomen op de verwerking van de miskraam. Ook kunt u vragen of er nog bloedverlies is geweest en of er inmiddels een menstruatie heeft plaatsgevonden. Eventueel kunt u het Hb bepalen.
16
3.
Kennistoets Werkblad
Hieronder treft u een kennistoets aan. Met behulp hiervan kunt u nagaan hoe uw kennis over het huisartsgeneeskundig/verloskundig handelen bij een miskraam zich verhoudt tot de huidige medische inzichten. De inhoud van de kennistoets komt overeen met de inhoud van de herziene NHG-Standaard Miskraam en de LESA Miskraam. De vragen zijn gesteld in casusvorm. Een casus bestaat uit een inleidende tekst, gevolgd door een of meer beweringen. Op deze beweringen kunt u antwoorden met de mogelijkheden juist, onjuist of, als u het antwoord niet weet, met de vraagtekenoptie. Bij het beantwoorden van de casusvragen kunt u de informatie in de inleidende tekst als gegeven beschouwen. U hoeft alleen de bewering te beantwoorden.
Bregje Brands, 22 jaar, belt de huisarts/verloskundige met de mededeling dat zij acht weken zwanger is en sinds één dag een beetje bloed verliest. De verdere anamnese is blanco. De huisarts/verloskundige geeft haar voorlichting en instructies. Daarna vraagt ze: ‘Als het bloedverlies nou toch het eerste teken is van een miskraam, wanneer komt die dan?’ De huisarts/verloskundige antwoordt dat bij een miskraam de vrucht in 80 procent van de gevallen binnen één week na het begin van het vloeien wordt uitgestoten. Juist Onjuist ? 1. Deze bewering is correct. m m m Bregje is bang voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, omdat een vriendin van haar dat ook heeft gehad. De huisarts/verloskundige legt uit dat het weliswaar niet helemaal is uitgesloten dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap de oorzaak is, maar dat die kans tien keer kleiner is dan de kans op een ‘normale’ miskraam. Juist Onjuist ? 2. De bewering dat de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap tien keer kleiner is, is correct. m m m
17
Mevrouw Rens, 35 jaar en in de zevende week van haar zwangerschap, belt de huisarts/verloskundige met de mededeling dat zij bloed verliest. Deze wil op goede gronden een echoscopie (laten) maken. Gekozen wordt voor een transabdominale en niet voor een transvaginale echo. Juist Onjuist ? 3. Dit beleid is correct. m m m Bij mevrouw Verkerk, 29 jaar, en zes weken zwanger, wil de huisarts/verloskundige een transvaginale echoscopie laten verrichten. Zij krijgt als uitleg dat de echoscopie informatie geeft over de vitaliteit van de vrucht: als er geen kloppend hartje te zien is, betekent dit dat de vrucht niet vitaal is. Juist Onjuist ? 4. Deze bewering is correct. m m m Mevrouw Utlu, 26 jaar, heeft in de achtste week van de zwangerschap veel bloed en weefsel verloren. Bij controle een week later is het bloedverlies over, heeft zij geen pijn meer en is de portio gesloten. Op de vraag of zij koorts heeft, antwoordt zij ontkennend. De huisarts/verloskundige concludeert dat de miskraam hoogstwaarschijnlijk compleet is en dat er kan worden afgewacht. Juist Onjuist ? 5. Afwachten is een correcte keuze. m m m De huisarts/verloskundige adviseert mevrouw Utlu om de eerste drie maanden na de miskraam niet zwanger te worden, zodat de uterus en de cyclus zich kunnen herstellen. Juist Onjuist ? 6. Dit advies is correct. m m m Mevrouw Lucassen, 30 jaar, is acht weken zwanger. Zij bezoekt het spreekuur van de huisarts/verloskundige en vertelt dat zij sinds tien dagen intermitterend bloedverlies heeft. Bij vaginaal toucher is de uterus vergroot en de portio week. De huisarts/verloskundige zegt dat deze verschijnselen tezamen een indicatie vormen voor echoscopie. Juist Onjuist ? 7. Deze bewering komt overeen met de richtlijnen uit de standaard. m m m Voordat mevrouw Lucassen de echo kan laten maken, nemen het bloedverlies en de weeënachtige buikpijn toe. Zij heeft er ook wat koorts bij, meldt zij. De huisarts/verloskundige verwijst haar naar de gynaecoloog op grond van de koorts.
18
Juist 8. Koorts is een correcte reden voor verwijzing in deze situatie.
m
Onjuist m
? m
Bij mevrouw Van Marum, 25 jaar, is de eerste zwangerschap na negen weken uitgelopen op een spontane miskraam zonder complicaties. Haar rhesusfactor is negatief. De huisarts/verloskundige dient antirhesus-(D-)immunoglobuline toe. Juist Onjuist ? 9. Deze handelwijze is correct. m m m Mevrouw El Barrouti, 28 jaar en voor de eerste keer zwanger, komt op vrijdagavond op de huisartsenpost. Ze heeft gisteren bloed verloren. Na anamnese en onderzoek constateert de dienstdoende huisarts dat de zwangerschap is geëindigd in een miskraam. Er blijkt een indicatie te bestaan voor antirhesus-(D-)immunoglobuline. De huisarts stelt voor dat patiënte dit maandag met haar eigen huisarts of verloskundige regelt. Juist Onjuist ? 10. Deze handelwijze is correct. m m m Mevrouw Van Eijk, 31 jaar, heeft voor de derde keer achtereen een miskraam gekregen. Zij komt op het spreekuur voor een nagesprek. De huisarts/verloskundige legt haar uit dat de kans dat een volgende zwangerschap resulteert in de geboorte van een gezond kind, geschat wordt op meer dan 50 procent. Juist Onjuist ? 11. Deze bewering is correct. m m m Mevrouw Grosfeld, 34 jaar, heeft al twee keer achter elkaar een miskraam gehad. De huisarts/verloskundige vertelt dat dit een indicatie is voor chromosoomonderzoek bij beide partners. Juist Onjuist ? 12. Deze bewering is correct. m m m Bij Mevrouw Rook, 31 jaar, en haar partner is er een indicatie voor chromosoomonderzoek. De huisarts/verloskundige bespreekt met hen wat chromosoomonderzoek inhoudt en wat de eventuele consequenties zijn, en vraagt vervolgens of zij er belangstelling voor hebben. Dat blijkt inderdaad zo te zijn. De huisarts/verloskundige zegt, dat dan een verwijzing nodig is naar het regionaal klinisch-genetisch centrum. Juist Onjuist ? 13. Deze bewering is correct. m m m
19
3.
Kennistoets Achtergrondinformatie
1. Onjuist Als het bloedverlies uiteindelijk resulteert in een miskraam, wordt de vrucht in 40 procent van de gevallen binnen één week uitgestoten; het percentage complete miskramen loopt verder op in de volgende weken. 2. Juist Een extra-uteriene graviditeit is één van de oorzaken van bloedverlies in de eerste periode van de zwangerschap, en wel bij naar schatting 1 procent van de zwangeren. Ongeveer 20 procent van de zwangeren heeft in de eerste zestien weken van de zwangerschap vaginaal bloedverlies. Bij de helft van hen resulteert dat in een miskraam. De kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is dus tien keer kleiner dan de kans op een ‘normale’ miskraam. 3. Deze vraag vindt u terug op het Toetsblad. 4. Onjuist Bij een amenorroe van zes weken bevestigt de waarneming van een kloppend hartje op een transvaginale echoscopie de vitaliteit van de vrucht. Als geen kloppend hartje wordt waargenomen, valt er echter op dat moment van de zwangerschap niets definitiefs te zeggen over de vitaliteit van de vrucht. Ook kunnen dan nog geen uitspraken worden gedaan over de prognose van de zwangerschap. Er wordt daarom afgewacht. Eén of twee weken later kan de echoscopie worden herhaald. Bij een amenorroeduur korter dan zes weken is het nog niet mogelijk een kloppend hartje waar te nemen. Echoscopie is dan alleen zinvol om een EUG uit te sluiten.
20
5. Juist Als patiënte in de voorafgaande week veel bloed met (stukken) weefsel heeft verloren maar het bloedverlies inmiddels is gestopt, er geen sprake is van koorts of pijn en de portio is gesloten, is de miskraam waarschijnlijk compleet (hoewel dit niet met volledige zekerheid is te zeggen). Verder (echoscopisch) onderzoek heeft geen consequenties. Er kan dus worden afgewacht. 6. Onjuist Mevrouw Utlu kan, als zij dat wenst, meteen een nieuwe zwangerschap nastreven. Of zij nu meteen na de miskraam zwanger wordt of eerst ‘even afwacht’, de kans op een ongecompliceerd beloop is even groot. Het afwachten van de volgende menstruatie is medisch niet noodzakelijk, maar wel praktisch in verband met de termijnbepaling. 7. Juist Langdurig, soms intermitterend bloedverlies kan duiden op een onvolledige miskraam. Dit is een indicatie voor een echoscopie, als die nog niet eerder is verricht. Bij een zwangerschapsduur van minder dan acht weken heeft een transvaginale echoscopie de voorkeur. Als de echoscopie aanwijzingen oplevert voor achtergebleven vruchtdelen in utero, wordt met de vrouw overlegd of zij verwezen wil worden voor curettage of dat zij het natuurlijk beloop wil afwachten. 8. Juist Bij een miskraam wordt naar de gynaecoloog verwezen ter beoordeling van de noodzaak van curettage, als één van de volgende indicaties aanwezig is: - het vermoeden van een EUG; - hevig bloedverlies (een hanteerbaar criterium lijkt: bloedverlies dat aanzienlijk heviger is in duur en hoeveelheid dan de vrouw bij de menstruatie is gewend); - toenemende pijnklachten; - koorts; - bloedverlies dat langer duurt dan één week, terwijl de vrouw niet langer wil afwachten; - een sterke voorkeur van de vrouw voor curettage (indien bij echoscopie sprake blijkt te zijn van een niet-vitale intra-uteriene vrucht). Uit onderzoek blijkt, dat vrouwen die geen duidelijke voorkeur aangaven voor afwachtend beleid of curettage, zich na een miskraam beter voelen, als een
21
5
afwachtend beleid werd gevoerd. De kans op complicaties is bij een afwachtend beleid even groot als bij curettage, namelijk 3 tot 11 procent. 9. Deze vraag vindt u terug op het Toetsblad. 10. Onjuist Een ampul van 375 IE (overeenkomend met 75 microgram) antirhesus-(D-)immunoglobuline moet zo snel mogelijk, liefst binnen 48 uur, intramusculair aan de vrouw worden toegediend. Hoewel deze vorm van rhesusprofylaxe tot twee weken na de miskraam nog zinvol kan zijn, moet uitstel worden vermeden. Omdat snelle toediening de voorkeur heeft, kan de dienstdoende huisarts in het weekend de plaatselijke GGD, de (ziekenhuis)apotheek of de verloskundigenpraktijk benaderen. 11. Juist Een vrouw heeft zelfs na drie opeenvolgende miskramen nog een kans van 55 procent op een normale zwangerschap; die kans is 85 procent bij vrouwen zonder miskraam in de anamnese. Het is dus van belang de vrouw erop te wijzen, dat de kans op een normale zwangerschap na een miskraam weliswaar iets kleiner is geworden, maar toch nog altijd groot is. 12. Juist De kans dat de miskraam een genetische oorzaak heeft, is klein. Wordt echter wel een genetische oorzaak gevonden, dan kan de kans op een nieuwe miskraam worden voorspeld en vooral ook de kans op een kind met ernstige afwijkingen. Daarom vormen twee spontane miskramen een indicatie voor een chromosoomonderzoek bij beide partners. In 4 tot 6 procent van de gevallen wordt dan een structurele chromosoomafwijking gevonden bij de man of de vrouw. Dit is zeker tienmaal zoveel als in de ongeselecteerde populatie.
5
22
Wieringa-de Waard M, Hartman EE, Ankum WM, Reitsma JB, Bindels PJE, Bonsel GH. Expectant management versus surgical evacuation in first-trimester miscarriage: healthrelated quality of life in randomized en non-randomized patients. Hum Reprod 2002;17:1638-42.
Vaak ontstaat een chromosoomafwijking doordat twee chromosomen een klein stukje van hun materiaal onderling hebben uitgewisseld. Dit wordt een gebalanceerde translocatie genoemd. Hierbij gaat geen genetisch materiaal verloren. De drager is geheel gezond. Een dergelijk chromosomenpaar kan echter – gemakkelijker dan een normaal chromosomenpaar – in ongebalanceerde vorm aan het nageslacht worden doorgegeven. Bij deze ongebalanceerde translocatie gaat wel genetisch materiaal verloren. Het gevolg is óf (opnieuw) een spontane miskraam óf de geboorte van een kind met meerdere lichamelijke afwijkingen en/of een verstandelijke handicap. Figuur 1. Twee chromosomenparen. Gebalanceerde en ongebalanceerde translocatie Chr. 10
Chr. 11
Normaal
Gebalanceerde transloc atie
Te veel chromosoom 10
Te veel chromosoom 11
Ongebalanceerde transloc atie
In figuur 1 ziet u linksboven twee normale chromosomenparen. Rechtsboven ziet u twee chromosomen die een klein stukje van hun materiaal hebben uitgewisseld (gebalanceerde translocatie). Links- en rechtsonder ziet u twee chromosomen na een ongebalanceerde translocatie.
23
Het vaststellen van het dragerschap van een chromosoomafwijking bij één van de partners betekent dat erfelijkheidsvoorlichting mogelijk is. De huisarts/verloskundige kan het paar voorlichting geven over de kans op miskramen en de kans op gezond of afwijkend nageslacht. Als één van de partners een chromosoomafwijking heeft, is dit bij een eventuele zwangerschap een indicatie voor prenataal chromosoomonderzoek (vlokkentest of vruchtwateronderzoek). De kans dat bij chromosoomonderzoek een onderliggende afwijking wordt opgespoord die zinvol kan worden behandeld, is helaas praktisch afwezig. 13. Onjuist Als het paar voor chromosoomonderzoek kiest, stuurt de huisarts/verloskundige een buis steriel heparinebloed van zowel de man als de vrouw naar het regionaal klinisch-genetisch centrum. Het voor de verzending benodigde materiaal kan bij het klinisch-genetisch centrum worden aangevraagd. Hiervoor is geen verwijzing nodig. In 4 tot 6 procent van de gevallen zal er een afwijkende testuitslag zijn. De huisarts/verloskundige verwijst het paar dan naar het regionaal klinisch-genetisch centrum voor verdere voorlichting en begeleiding. In de andere gevallen stelt de huisarts/verloskundige het paar op de hoogte van de gunstige uitslag.
24
4.
U aarzelt nog? Werkblad
In de voorgaande hoofdstukken heeft u uw kennis van de richtlijnen uit de NHGStandaard Miskraam opgefrist. Wat vindt u van de richtlijnen en welke factoren staan eventueel de invoering in de praktijk in de weg?
Richtlijn 1.
Inwendig onderzoek maakt deel uit van de diagnostiek bij een patiënte met bloedverlies aan het begin van de zwangerschap.
1. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
2. Voert u in de praktijk dit onderzoek altijd uit? Motiveer uw antwoord.
Richtlijn 2.
Bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap wordt in principe een afwachtend beleid gevolgd, als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek normaal zijn. Echoscopie wordt alleen aangevraagd, als de vrouw een periode van afwachten in onzekerheid over de afloop van de zwangerschap niet kan accepteren.
3. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
25
4. Handelt u in de praktijk volgens deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
Richtlijn 3.
Vrouwen bij wie een echoscopie heeft aangetoond dat het vruchtje niet levensvatbaar is, komen zowel in aanmerking voor een afwachtend beleid als voor (verwijzing voor) curettage. Als een vrouw na afweging van de voor- en nadelen een sterke voorkeur heeft voor curettage, wordt aan deze wens gevolg gegeven.
5. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
6. Het meebeslissen van de vrouw over het te voeren beleid brengt (nieuwe/andere) verantwoordelijkheden met zich mee voor zowel huisarts/verloskundige als patiënte. Welke verantwoordelijkheden zijn dat volgens u?
Richtlijn 4.
Na een miskraam dient de huisarts of verloskundige de vrouw een nacontrole aan te bieden.
7. Wat vindt u van deze bewering? Motiveer uw antwoord.
26
4.
U aarzelt nog? Achtergrondinformatie
De antwoorden die u heeft gegeven op de vragen bij de richtlijnen zijn afhankelijk van uw persoonlijke mening. Ook het wel of niet in de praktijk doorvoeren van de richtlijnen uit de standaard wordt door uw opvattingen beïnvloed. Hieronder volgen enkele overwegingen die een rol kunnen spelen bij de vorming van uw oordeel.
Richtlijn 1.
Inwendig onderzoek maakt deel uit van de diagnostiek bij een patiënte met bloedverlies aan het begin van de zwangerschap.
1. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord. 2. Voert u in de praktijk dit onderzoek altijd uit? Motiveer uw antwoord. Een prospectief onderzoek in één van de grote steden onder 86 huisartsen die bereid waren een jaar lang te werken volgens de richtlijnen uit de standaard, toont aan dat bij meer dan 30 procent van de vrouwen met bloedverlies geen lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd tijdens het eerste contact en bij meer dan 60 procent 6 van de patiëntes niet bij de daaropvolgende controleafspraak. Redenen om af te wijken van de richtlijn waren onder andere, dat er toch echografisch onderzoek zou plaatsvinden, dat gevolg werd gegeven aan de wens van patiënte, of dat patiënte niet op de controleafspraak verscheen. In de algemene praktijk blijkt, dat bij 59 procent van de naar de gynaecoloog verwezen vrouwen bij het eerste contact geen inwendig onderzoek werd verricht. Huisartsen of verloskundigen die geen lichamelijk onderzoek doen, lopen daardoor informatie mis die een bijdrage kan leveren aan het uitsluiten van andere oorzaken dan een miskraam (een EUG, poliep, ectropion, appendicitis, urineweginfectie of chlamydia-infectie). Ook krijgen zij geen goede indruk van de hoeveelheid bloeden weefselverlies. Volgens de NHG-Standaard Miskraam omvat het lichamelijk onderzoek naast palpatie van de buik zowel speculumonderzoek als vaginaal toucher. Verloskundigen doen doorgaans alleen een vaginaal toucher. Volgens de LESA Miskraam levert het
6
Zie noot 2, pagina 2.
27
ontbreken van een speculumonderzoek zelden problemen op. Het onderzoek kan worden uitgevoerd om een bloedende poliep of een bloedende portio uit te sluiten, maar in de zwangerschap is de kans hierop klein en zijn andere oorzaken waar7 schijnlijker.
Richtlijn 2.
Bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap wordt in principe een afwachtend beleid gevolgd, als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek normaal zijn. Echoscopie wordt alleen aangevraagd, als de vrouw een periode van afwachten in onzekerheid over de afloop van de zwangerschap niet kan accepteren.
3. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord. 4. Handelt u in de praktijk ook volgens deze richtlijn? Motiveer uw antwoord. Deze vragen vindt u terug op het Toetsblad.
Richtlijn 3.
Vrouwen bij wie een echoscopie heeft aangetoond dat het vruchtje niet levensvatbaar is, komen zowel in aanmerking voor een afwachtend beleid als voor (verwijzing voor) curettage. Als een vrouw na afweging van de voor- en nadelen een sterke voorkeur heeft voor curettage, wordt aan deze wens gevolg gegeven.
5. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord. 6. Het meebeslissen van de vrouw over het te voeren beleid brengt (nieuwe/andere) verantwoordelijkheden met zich mee voor zowel huisarts/verloskundige als patiënte. Welke zijn die volgens u? Als er sprake is van een niet-vitale intra-uteriene vrucht, wordt er in de standaard voor gekozen om het beleid te laten aansluiten bij de voorkeur van de vrouw. De overweging is dat een vrouw een miskraam gemakkelijker kan verwerken, als zij in dit opzicht haar eigen keuze kan maken. Een prospectief onderzoek naar de kwa7
28
Op een afdeling Spoedeisende Hulp bleek bij 236 vrouwen die eerst een vaginaal toucher ondergingen en vervolgens speculumonderzoek, dat het speculumonderzoek bij 10 vrouwen (4,2 procent) tot een andere diagnose leidde maar slechts bij 3 vrouwen (1,3 procent) tot een ander beleid. De auteurs concludeerden dat speculumonderzoek zelden consequenties heeft voor het beleid. Bij twijfel over de oorzaak van het bloedverlies kan de verloskundige de huisarts inschakelen om alsnog een speculumonderzoek te doen. (Hoey R, Allan K. Does speculum examination have a role in assessing bleeding in early pregnancy? Emerg Med J 2004;21:461-3.)
liteit van leven bij vrouwen die een miskraam kregen, ondersteunt deze gedachte. Bij vrouwen die geen voorkeur hebben, wordt geadviseerd een afwachtend beleid te voeren. Twaalf weken na het stellen van de diagnose niet-vitale zwangerschap was de mentale gezondheid van de vrouwen die in het onderzoek gerandomiseerd waren voor een afwachtend beleid, significant beter dan van de vrouwen die gerandomiseerd waren voor curettage. Als de vrouw moet kunnen meebeslissen over het beleid, is daarvoor de hulp nodig van de huisarts of verloskundige. Deze geeft voorlichting over de (evidence based) voor- en nadelen van beide mogelijkheden. Ook wordt met de patiënte besproken wat voor haar belangrijke waarden zijn. Vindt zij het van belang het natuurlijk beloop te volgen of weegt het voor haar zwaar, dat zij niet in onzekerheid wil afwachten? Ten slotte onderzoekt de huisarts of verloskundige of de patiënte klaar is voor de beslissing, en of zij in staat is om een beslissing te nemen. Deze vorm van begeleiding heet counseling.
Afwachten of curettage: voor- en nadelen Het nadeel van een afwachtend beleid is de onzekerheid. Voordelen van een afwachtend beleid zijn, dat het natuurlijk beloop wordt gevolgd en de vrouw tijd krijgt voor een geleidelijke verwerking van de miskraam. Nadelen van curettage zijn de medicalisering en de geringe kans (1 procent) op een ernstige complicatie (uterusperforatie, cervixscheur of het syndroom van Asherman). Het voordeel van curettage is, dat de miskraam snel voorbij is. Het percentage ‘gewone’ complicaties is in beide gevallen even groot (3 tot 11 procent). Meest voorkomende complicaties zijn infectie en hevig bloedverlies.
In aansluiting op de mondelinge voorlichting kunt u de patiënt de NHG-Patiëntenbrief ‘Miskraam: afwachten of curettage?’ meegeven.
29
Richtlijn 4.
Na een miskraam dient de huisarts of verloskundige de vrouw een nacontrole aan te bieden.
7. Wat vindt u van deze bewering? Motiveer uw antwoord. In een dergelijk consult kan de vrouw eventuele vragen voorleggen. Ook kan de huisarts of verloskundige terugkomen op de verwerking van de miskraam. Verder kan worden nagegaan of de vrouw nog afscheiding heeft en of zij inmiddels een menstruatie heeft gehad. Eventueel kan een Hb-bepaling worden verricht. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen een nacontrole erg op prijs stellen. Op de vraag hoe de begeleiding zou kunnen worden verbeterd, wordt geantwoord dat de huisarts of verloskundige meer informatie zou moeten verstrekken, empathischer zou moeten zijn, (meer) nazorg zou moeten bieden en meer tijd zou moeten 8 uittrekken. Een miskraam is een life event en wordt gerekend tot de traumatische gebeurtenissen. Uit onderzoek blijkt dat het risico van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) vermindert, als de patiënt na de traumatische gebeurtenis goed wordt bege9 leid. Voor degenen die hulp wensen bij het omgaan met een traumatische gebeurtenis, speelt de huisarts – en in dit geval ook de verloskundige – een belangrijke rol. Deze zou meer steun moeten geven, aandachtiger moeten luisteren en de patiënt serieuzer moeten nemen. Een deel van de patiënten zou graag willen dat de huisarts of verloskundige zelf een vervolgafspraak voorstelt. Sommige patiënten aarzelen of het onderwerp ‘verwerking’ wel ‘medisch’ genoeg is. Conclusie: een nacontrole door de huisarts of verloskundige is om medisch-technische redenen alleen noodzakelijk bij klachten. Omdat begeleiding van groot belang is, wordt in de standaard geadviseerd om de vrouw een nacontrole aan te bieden over drie tot zes weken. Zij kan daar dan naar behoefte wel of niet gebruik van maken.
8 9
30
Zie noot 2, pagina 2. Mol SSL. Trauma, life events en PTSD: a challenge for patients and family doctors [dissertatie]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2002.
5.
Samenwerking tussen huisarts en verloskundige Werkblad
Bij de zorg voor patiëntes met een (dreigende) miskraam ontbreekt het vaak aan duidelijke afspraken tussen huisarts en verloskundige over wie welke zorg verleent. Ook bestaan er meestal geen afspraken tussen de eerstelijns verloskundige hulpverleners en de gynaecoloog. Blijven het medisch-technisch handelen en de begeleiding in één hand, of is er sprake van gedeelde zorg? Het maken van afspraken hierover tussen de drie disciplines is van belang om de kwaliteit van de zorg te waarborgen en te verbeteren. De LESA Miskraam is hiervoor een goede handleiding. Hieronder worden drie situaties beschreven waarin huisarts, gynaecoloog en verloskundige elkaar ontmoeten bij de gezamenlijke zorg voor patiëntes met een (dreigende) miskraam. Aan u wordt gevraagd om uw wensen en vragen over de samenwerking zo concreet mogelijk te formuleren. Vervolgens geeft u aan waarover u met de andere disciplines afspraken zou willen maken.
Casus 1 Mevrouw Van Wijk, 32 jaar, bezoekt het spreekuur van de huisarts met de mededeling dat ze zwanger is. Ze is twee weken over tijd en de zwangerschapstest is positief. Haar huisarts, die niet verloskundig actief is, legt haar uit dat hij in het begin van de zwangerschap zorgdraagt voor de begeleiding van de zwangerschap. Hij zegt, dat hij bij elke zwangere een bloedonderzoek laat doen om een goed beeld van haar gezondheid te krijgen. Hij bespreekt met haar de leefgewoontes tijdens de zwangerschap. Hij gaat ten slotte na of er een indicatie is voor prenatale diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie).
31
Vragen over samenwerking (voor de huisarts) 1. Begeleidt u de zwangere vrouwen in uw praktijk tijdens het eerste trimester zelf? Zo ja, volgt u de richtlijnen uit de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode?
Heeft u hierover afspraken gemaakt met de verloskundige?
Zo nee, verwijst u de zwangere vrouwen in uw praktijk in de achtste week naar de verloskundige?
2. Houdt u er rekening mee dat de bloedgroep van een zwangere vrouw in de tiende week bekend moet zijn, voor het geval dat zij antirhesus-(D-)immunoglobuline toegediend moet krijgen na een eventuele miskraam? Motiveer uw antwoord.
3. Als u zelf bloedonderzoek aanvraagt, hoe zorgt u ervoor dat de uitslagen de verloskundige tijdig bereiken?
32
Casus 2 Mevrouw Danser, 26 jaar, is zeven weken zwanger. Ze heeft een jaar geleden een miskraam gehad. Zij heeft nu haar eerste afspraak bij u. Ze vertelt dat zij sinds vannacht wat bloedverlies heeft.
Vragen over samenwerking (voor huisarts en verloskundige) 4. Uw beleid bestaat uit: m Afwachten van het natuurlijk beloop (na anamnese en lichamelijk onderzoek). m Aanvragen van een transvaginale echoscopie in eigen beheer. m Aanvragen van een transvaginale echoscopie door de verloskundige/ collega-verloskundige. m Aanvragen van een transvaginale echoscopie door de gynaecoloog. m Verwijzen naar de gynaecoloog voor evaluatie van het bloedverlies. m Aanvragen van een transabdominale echo na één week. m Anders, namelijk: Motiveer uw antwoord.
5. Als u besluit tot het aanvragen van een transvaginale of transabdominale echoscopie in eigen beheer, binnen welke termijn moet deze echoscopie volgens u worden verricht? Motiveer uw antwoord.
6. Draagt u als huisarts of verloskundige een vrouw met vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in het eerste trimester van de zwangerschap over aan uw waarnemer of de huisartsenpost? Motiveer uw antwoord.
33
Casus 3 Bij mevrouw Verschuur, 22 jaar en zeven weken zwanger, heeft u twee weken geleden de zwangerschap bevestigd met een test. Het is haar eerste zwangerschap. Zij heeft nu bloedverlies (als bij een flinke menstruatie) en buikpijn. Zij is op eigen initiatief naar de gynaecoloog gegaan.
Vragen over samenwerking (voor huisarts en verloskundige) 7. Wat is volgens u een wenselijk besluit van de gynaecoloog? m Haar naar u terugverwijzen. m Een transvaginale echoscopie verrichten en haar vervolgens terugverwijzen. m Haar in behandeling nemen. m Haar in behandeling nemen en na een eventuele miskraam terugverwijzen voor de nacontrole. m Anders, namelijk: Motiveer uw antwoord.
8. Als u van mening bent dat de gynaecoloog de patiënte naar u zou moeten terugverwijzen, welke actie onderneemt u dan als dat niet gebeurt?
34
Afspraken over samenwerking Geef hieronder bij elk onderwerp aan, over welke punten huisartsen, gynaecologen en verloskundigen volgens u gezamenlijk afspraken zouden moeten maken. N.B. Breng uw antwoorden over op het Toetsblad. Verwijzing/consultatie:
Terugverwijzing en gedeelde zorg:
Controles:
Overige afspraken:
Tot slot U kunt in uw hagro of verloskundigenmaatschap of -groep de belangstelling peilen voor overleg over het maken van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen. Vervolgens kan een gezamenlijke bijeenkomst worden belegd met (vertegenwoordigers) van de drie betrokken disciplines. Op de NHG-website is binnenkort ter ondersteuning de Verdiepingsmodule ‘Samenwerking tussen huisarts en verloskundige’ beschikbaar.
35
De NHG/LHV-Programma’s voor Individuele Nascholing (PIN’s) De PIN’s worden gemaakt door de NHG-afdeling Implementatie. Auteur van dit programma is Michou Mastboom, huisarts en wetenschappelijk medewerker. De onderwerpen van de tien programma’s in de serie ‘05/’06 zijn: 1. Het soa-consult 2. Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen 3. Hartfalen 4. Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking 5. Urineweginfecties 6. Beleid na een doorgemaakt myocard infarct 7. Slaapproblemen en slaapmiddelen 8. Miskraam 9. TIA/CVA 10. Lagerugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Met de programma’s kunt u uzelf nascholen op een tijdstip dat het u het beste schikt. Het materiaal is door u alléén en in sommige gevallen samen met de praktijkassistente te gebruiken. Idealiter heeft individuele nascholing een plaats binnen groepsgewijze nascholing. De PIN’s zijn bijvoorbeeld te gebruiken als voorbereiding op nascholing in uw hagro of toetsgroep, of om nascholing die u elders heeft gevolgd later nog eens door te nemen. Een abonnement (tien programma’s) kost voor NHG-leden ≠ 165,- en voor niet-leden ≠ 195,-. (Aios die NHG-lid zijn, betalen een gereduceerd tarief van ≠ 82,50.) Een abonnement loopt van september tot september. Het kan alleen schriftelijk worden opgezegd met een opzegtermijn van twee maanden. (Dit is dus steeds vóór 1 juli.) Informatie over de programma’s is te krijgen bij de senior wetenschappelijk medewerker van de NHG-afdeling Implementatie, Vroon Pigmans, tel. 030 - 288 17 00.
36
TOETSBLAD
TOETSBLAD
Toetsblad Jrg. 9/nr. 8. Miskraam
Dit Toetsblad kunt u uitnemen en opsturen naar het Nederlands Huisartsen Genootschap of de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. De meeste vragen op dit Toetsblad zijn terug te vinden op de verschillende werkbladen. Door deze vragen te beantwoorden, geeft u aan het programma te hebben doorgenomen. Deelname aan een Programma voor Individuele Nascholing geldt als geaccrediteerde nascholing voor gemiddeld anderhalf uur. Huisartsen die de vragen hebben beantwoord, kunnen het blad terugsturen naar het NHG; zij ontvangen dan de antwoorden met een toelichting retour. Het NHG gebruikt het Toetsblad ook bij de toekenning van nascholingspunten. Huisartsen die als abonnee op de reeks Programma’s voor Individuele Nascholing in een jaar Toetsbladen aan het NHG hebben toegestuurd, krijgen een certificaat waarop het totaalaantal in dat (kalender)jaar gevolgde uren nascholing staat vermeld. Het NHG baseert zich hierbij op de Toetsbladen die op 1 maart van het daaropvolgende jaar van u binnen zijn. N.B. Huisartsen dienen dit Toetsblad uiterlijk 1 mei 2007 bij het NHG te hebben ingediend.
Geldigheid accreditering De accreditering van de jaargangen 1 t/m 7 is inmiddels verlopen. Voor de achtste en deze negende jaargang staat steeds per nummer precies aangegeven tot wanneer u uiterlijk het betreffende Toetsblad bij ons kunt indienen.
Verloskundigen die de vragen hebben beantwoord, kunnen het Toetsblad terugsturen naar de KNOV; zij ontvangen dan de antwoorden met een toelichting retour. N.B. Verloskundigen dienen dit Toetsblad uiterlijk 1 mei 2009 bij de KNOV te hebben ingediend.
TOETSBLAD
Uit Werkblad 2: 4. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk en waarom? Zo nee, waarom niet?
5. Welke differentiële diagnose overweegt u?
Uit Werkblad 3:
3. Dit beleid is correct.
Juist m
Onjuist m
? m
9. Deze handelwijze is correct.
Juist m
Onjuist m
? m
Uit Werkblad 4: Richtlijn 2.
Bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap wordt in principe een afwachtend beleid gevolgd, als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek normaal zijn. Echoscopie wordt alleen aangevraagd, als de vrouw een periode van afwachten in onzekerheid over de afloop van de zwangerschap niet kan accepteren.
3. Bent u het eens met deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
4. Handelt u in de praktijk volgens deze richtlijn? Motiveer uw antwoord.
TOETSBLAD
Uit Werkblad 5: Afspraken over samenwerking Geef hieronder bij elk onderwerp aan, over welke punten huisartsen, gynaecologen en verloskundigen volgens u gezamenlijk afspraken zouden moeten maken. Verwijzing/consultatie:
Terugverwijzing en gedeelde zorg:
Controles:
Overige afspraken:
Tot slot: Nascholing beklijft beter, als u voor uzelf zo concreet mogelijk formuleert welke leerpunten u in praktijk gaat brengen. Na verloop van tijd kunt u dan nagaan of u uw voornemens heeft uitgevoerd. Zou u hieronder willen noteren wat voor u de leerpunten zij uit dit programma?
TOETSBLAD
Ondergetekende verklaart het Programma voor Individuele Nascholing over het onderwerp miskraam geheel te hebben doorgenomen en de vragen van het Toetsblad te hebben ingevuld. Naam:
m/v
Adres: Postcode/woonplaats: Datum: Handtekening:
Wij verzoeken u dit blad in een ongefrankeerde envelop toe te sturen aan: (huisartsen) Nederlands Huisartsen Genootschap Afdeling AIZ Antwoordnummer 2823 3500 VL Utrecht
(verloskundigen) Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen t.a.v. Mevrouw C.Kijzer Postbus 18 3720 AA Bilthoven
