Mini symposium
VHL 18 juni 2013 An Stroobants
Programma •
Introductie: An Stroobants
•
Evaluatie van screeningstests Rol van PT en APTT in screening op NOAC gebruik: Harry de Wit
•
Evaluatie van specifieke tests en onderzoek – Validatie dTT en anti-Xa assay met Rivaroxaban calibrator op de ACL-TOP: Margo Molhoek – Analyse NOAC's en metabolieten met specifieke stolassays en UPLC-MS/MS: Daan vd Kerkhof – De effecten van Cofact op Rivaroxaban plasma in trombine generatie assays: Jasper Dinkelaar – Evaluatie en onderzoek NOAC testen: Yvonne Henskens – A randomised study of dabigatran in elective percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease patients: Monique de Maat
•
Dagelijkse praktijk/ protocollen NOAC’s en Coagucheck: Joost v Pelt
Estimated worldwide use anticoagulants: 30 million patients
New oral anti coagulants Oral Direct Inhibitors/ Direct Oral Anti Coagulants
Aangrijpingspunten aPTT
PT / INR
XIIa XIa
VIIIa
VKA Heparine LMWH AT
IXa VKA
X
Va
Xa
VIIa / TF
DXI Pentasacharide VKA
II fibrinogeen
IIa
DTI VKA
AT Heparine
fibrine
Indicaties laboratorium controle
onder/overgewicht (< 50kg of > 110 kg) neonaten en kinderen patiënten met nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) vermoeden van overdosering trombose onder therapie monitoring van therapietrouw reden tot couperen van antistollingstherapie (ernstige bloeding, acute interventie, chirurgische ingreep)
Internationale ontwikkelingen SSC werkgroep: control of anticoagulation - Rivaroxaban, dabigatran, apixaban Nederland: - werkgroep hemostase VHL aanbeveling labtesten - orde medisch specialisten richtlijn NOAC Belgie: BSTH werkgroep Duitsland: DTI: dTT DXI: anti-Xa Zweden: richtlijn NOAC www.ssth.se
Leidraad NOAC DABIGATRAN
Spoedeisende Situatie/levensbedreigend •Bloeding •Invasieve ingreep
Screenend labonderzoek ter uitsluiting of voor globaal dosis effect APTT TT
Electieve invasieve ingreep
Screenend onderzoek
-APTT én/of TT normaal: dit sluit klinisch effect van dabigatran uit -APTT én/of TT verhoogd: dabigatran aanwezig
Niet urgente klinische situatie
Geen laboratorium onderzoek nodig
APTT
Bevestigend onderzoek dTT
Streefwaarden Dabigatran
(Vrijwel)afwezig Therapeutisch
Te hoog/overdosering
APTT
Normaal
Piek: 2 - 3 x bovengrens Dal: 1,5 - 2 x bovengrens
Piek: > 3x bovengrens Dal: > 2x bovengrens
dTT (µg/L)
35
Piek: 35 - 447 Dal: 10 - 96
Piek: > 450 Dal: > 225
(d)TT en anti Xa Dabigatran TT STA Thrombin
prolongation (sec)
250 200
Siemens Tromboclotin
150 100
Datapoints are outside limits
50 0 0
50
100
150
200
250
Dabigatran (ng/mL)
Dabigatran dTT prolongation (sec)
400 300
Datapoint outside limits
200 100 80
Hyphen Hemoclot
60 40 20 0 0
50
100
150
200
250
Dabigatran (ng/mL)
Rivaroxaban measured (ng/mL)
anti-Xa Rivaroxaban 1250
STA Liquid anti-Xa
1000 750 500 250 0 0
250
500
750
1000
Rivaroxaban concentration (ng/mL)
1250
Leidraad NOAC RIVAROXABAN
Spoedeisende Situatie/levensbedreigend •Bloeding •Invasieve ingreep
Electieve invasieve ingreep
Screenend onderzoek ter uitsluiting of voor globaal dosis effect PT APTT
Screenend onderzoek
-APTT én PT normaal: dit sluit klinisch effect van rivaroxaban uit -PT verhoogd: rivaroxaban aanwezig
Niet urgente klinische situatie
Geen laboratorium onderzoek nodig
PT APTT
Bevestigend onderzoek anti-Xa
richtlijn NOAC RIVAROXABAN
Spoedeisende Situatie/levensbedreigend •Bloeding •Invasieve ingreep
Electieve invasieve ingreep
Screenend onderzoek ter uitsluiting of voor globaal dosis effect Anti-Xa
Screenend onderzoek
-APTT én PT normaal: dit sluit klinisch effect van rivaroxaban uit -PT verhoogd: rivaroxaban aanwezig
Niet urgente klinische situatie
Geen laboratorium onderzoek nodig
Anti-Xa
Bevestigend onderzoek anti-Xa
Leidraad NOAC ONBEKEND
Spoedeisende Situatie/levensbedreigend •Bloeding •Invasieve ingreep
Screenend onderzoek
Electieve invasieve ingreep
Niet urgente klinische situatie
Screenend onderzoek
APTT TT PT
Geen laboratorium onderzoek nodig
APTT TT PT
-APTT, TT én/of PT normaal: dit sluit klinisch effect van NOAC uit -APTT, TT én/of PT verhoogd: mogelijk NOAC aanwezig
Bevestigend onderzoek dTT/ anti-Xa
richtlijn NOAC ONBEKEND
Spoedeisende Situatie/levensbedreigend •Bloeding •Invasieve ingreep
Screenend onderzoek
Electieve invasieve ingreep
Niet urgente klinische situatie
Screenend onderzoek
APTT TT Anti-Xa
Geen laboratorium onderzoek nodig
APTT TT Anti-Xa
-APTT, TT én/of anti-Xa normaal: dit sluit klinisch effect van NOAC uit -verhoogd: mogelijk NOAC aanwezig
Bevestigend onderzoek dTT/ anti-Xa
Conclusie Screening Dabigatran
aPTT en TT
Concentratie bepaling dTT (µg/l)
Rivaroxaban
anti-Xa activiteit
anti-Xa (µg/l)
Apixaban
anti-Xa activiteit?
anti-Xa (µg/l)?
Screenende testen: reagens afhankelijk! Specifieke testen: calibratie met juiste middel
