MIJN VISIE OP: INCIDENTENONDERZOEK
BEHEERSING (CARE)
BESCHERMING (CURE) VERLIEZEN
HANDELINGEN
Letsel Schade
RISICO’S
PROCESSTORING
SITUATIES
KANS
NEAR MISS Bijna Ongeval / ‘t “KEN NET”
CLOUD - filosofie Clarification of Unpredicted Disturbances
OORSPRONG: BARRIÈRE-DENKEN (Reason, 1990)
BARRIERE
BARRIERE
BARRIERE
BARRIERE BARRIERE
BARRIERE
GEBEURTENIS BARRIERE
BARRIERE
BARRIERE BARRIERE BARRIERE
BARRIERE BARRIERE
Beschadigd Object (doelwit)
(vaak) Energie (gevaar)
Barrière-denken: ‘VLINDERSTRIK’ of ‘BOW-TIE’ (het EGO-denkmodel)
Axioma In
vrijwel elk incident heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld.
Dit
• • • • •
betekent echter niet dat betrokkenen:
dom onoplettend nalatig ongemotiveerd of onvoldoende ‘veiligheidsbewust’ waren!
Invloed
van de organisatie (en meer…)
07_human_behaviour_2006_2.exe
De Vraag (1986) Waardoor
maken mensen fouten?
Vraag gesteld door Shell, teneinde de veiligheidsprestaties te verbeteren.
Het Antwoord (1990) Doordat
zij daartoe worden verleid door de omgeving, waarin zij opereren! Onderzoeksresultaat van de Universiteiten van Leiden en Manchester. (Prof. W.A.Wagenaar en Prof. J.T. Reason, c.s.)
Menselijk Falen Onbedoelde
handelingen:
• Vergissen • Vergeten •
90+ % !
Bedoelde handelingen: • Misvattingen
(juiste handeling, maar fout scenario)
• Overtredingen Doelbewust handelen
HOE
falen wij?
ErrorsAndViolations_11_01_2007.exe
Proces-verstoring en menselijk falen (Prof. Dr. T. Saari, Helsinki University)
Proces-verstoringen worden geclassificeerd: 75%
Systeem gerelateerd falen
25%
Individu gerelateerd falen
1% onbeheersbare (externe) factoren (bijv. Natuurgeweld, beurskrach, oorlog/politieke onrust)
Met andere woorden: ‘Beheers wat beheersbaar is!’
Beperking: ‘Span of control’ (van verantwoordelijk management)
De omgeving kan worden ingedeeld in 11 dimensies (Generieke Basis Risico Factoren)
BM TO
BRF’s:
MM OW
OR
OH
CO
PR
DO ON
OM
MM OW OH OM ON PR DO CO OR TR BM
Materieel & Middelen Ontwerp Onderhoud Omgevingsfactoren Orde/Netheid Procedures (Strijdige) Doelstellingen Communicatie Organisatie Training & Opleiding Beschermingsmiddelen & -methoden
LEERMOMENT 1: De omgeving Mensen
maken fouten, doordat wij ze laten opereren in een suboptimale omgeving.
Onderzoek (bevindingen verzamelen)
gaat vooraf aan
Analyse
Wiens waarheid is waar? (WWW) Waarnemer A
Waarnemer B
Werkelijkheid
EN:… ‘Rugzak’ A ≠ ‘Rugzak’ B …
De VVValkuilen van de onderzoeker
Verwachtingen
Veronderstellingen
Vooroordelen
Dus…
Verschillende mensen nemen een andere ‘waarheid’ waar.
Verschillende mensen waarderen de door hen waargenomen ‘waarheid’ op grond van verschillende referenties (opleiding, (levens-)ervaring, instelling, voorkeur).
Eenduidigheid? Vergeet het maar!
Incidentanalyse is SUBJECTIEF en ONVOLLEDIG!
The bottom line
Incident-analyse is een model van een incident
Een model is een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid met meer of minder detail
Een model helpt om effectieve en realistische verbeteringen te definiëren.
NOOT: Een te hoog niveau van intellectuele “zuiverheid” draagt niet bij aan de kwaliteit van verbeteringen.
OVERVIEW of Investigation & Analysis INVESTIGATION
Pre – Investigation PREPARATION - Ensure on-site safety - Provide Emergency Response
Post – Analysis FOLLOW-UP
PLAN 1.
Interpret Initial Incident Statement
2.
Develop possible scenarios
3.
Develop investigation plan
- Communicate findings to site - Avoid disciplinary actions
- Peer review report
INVESTIGATE
- Notify relevant parties
- Collect initial data & evidence
4.
- Prepare presentation
Conduct investigation
- Communicate report internal - Review report
- Generate Initial Incident Statement
- Brief external authorities etc. - Classify incident
- Review report
- Determine investigation level - Form Investigation Team
ANALYSE 5.
Conduct analysis
6.
Identify recommendations
7.
Generate report
- Close – Out report
- Record report to file - Publish ‘Lessons Learned’ - Implement recommendations - Monitor implementation
ANALYSIS
De 7 STAPPEN van de Road Map PLAN
1. Interpreteer Initiële Incident Rapport 2. Genereer mogelijke scenario’s 3. Ontwikkel onderzoeksplan INVESTIGATE
4. Voer het onderzoek uit ANALYSE
5. Voer de analyse uit 6. Identificeer aanbevelingen 7. Genereer een rapport
WAT is er gebeurd? 1.
Welke energie had het potentieel om de schade / verwonding toe te brengen?
2.
Wat is de ongewenste gebeurtenis (het incident)?
3.
Welke objecten of mensen zijn beschadigd/gewond?
HOE kon dat gebeuren? 1.
Was voorzien dat de genoemde energie een risico inhield?
2.
Welke barrieres waren bedacht om dit risico te beheersen? (zijn er risico-analyses, bijv. Bow-Ties)
3.
Welke barrieres faalden?
4.
Welke barrieres ontbraken?
5.
Welke barrieres waren in tact, maar inadequaat om dit risico te beheersen zijn?
WAARDOOR gebeurde dat? 1.
Waardoor faalden de barrières, ontbraken zij, of waren zij ongeschikt voor de beheersing van dit risico?
2.
Welk systeemprobleem creëerde de context waarin de mensen de verkeerde dingen deden, of niet deden wat van ze verwacht werd. Waren de verwachtingen terecht? Etc.
VOOR AANVANG ONDERZOEK: Bepaal Welke
eerst de REIKWIJDTE van de analyse. (gebied)
instanties wilt/kunt u erbij betrekken?
Hoe
diep gaat de analyse? (denk aan wetten/normen)
Wie
horen in het onderzoeksteam te participeren?
HET ONDERZOEK
Selectie onderzoeksteam
Voorgestelde voorkeur teamleden
1 Deskundige in de voorgestelde analyse-methode (onafhankelijk van de afdeling waarin het ongeval plaats vond)
1 Expert (kennis van het verstoorde proces)
1 Senior persoon, die wordt gerespecteerd door management en die het analyseproces begrijpt (bij voorkeur maakt deze persoon geen deel uit van de afdeling waarin het ongeval plaats vond)
(Optioneel) Externe onafhankelijke experts
HET ONDERZOEK
Het verzamelen van bevindingen
Uw grootste probleem:
U weet niet wat u niet weet !
Informatie Verzamelen
Wie, Wat, Waar, Wanneer, Hoe, Waarom?
Interviewen Enkele beginselen
VOLGORDE
Van
LAAG naar
•
HOOG
(waarom?)
VRAGEN STELLEN POSITIEVE
OPSTELLING
Heb je…..? In plaats van: Waarom heb je niet…..? AFWIJKING
VAN DE ALGEMENE NORM
Is dat wat gedaan is normaal? Is dat wat gedaan is gebruikelijk in deze organisatie? NEUTRALE
Wie? Wat? Waar? Wanneer? Hoe?
VORM
De (zelden gevraagde) openingsvraag: “Kun je ons, in je eigen woorden, vertellen wat er is gebeurd?”
De (zelden gevraagde) slotvraag: “Zijn er zaken die je ons had willen vertellen, maar waar we niet naar gevraagd hebben?”
De IDEALE informatiebron
Het
informele lunch-gesprek
Dat was het!
