“Mijn kind is zo anders…., wat nu?”
over ontwikkelingsproblemen bij kinderen.
Natasja Dors, kinderarts Astrid Kodde, huisarts, DOKh
Integrale Vroeghulp Anita Beentjes coördinator Ymond en Zuid-Kennemerland
M.m.v. Louise Spanjerberg, kinderarts en Els Stokkers, huisarts
Doelen • Differentiëren fysiologische en pathologische ontwikkeling • Differentiëren tussen categorieën problemen
• Gericht kunnen doorsturen
Programma Uitgaan van wat een kind behoort te doen: Eten Groeien
Martijn, 7 mnd
Praten
Marieke, 2,5 jaar
Bewegen ‘Normaal’ gedragen
Mehmet, 6,5 jaar
Slapen
Martijn eet niet video op de leeftijd van 7 maanden
Wat zou je willen weten ?
Voorgeschiedenis: Zwangerschap aan het eind hypertensie, frequente controles, minder kindsbewegingen Spoedsectio bij 40 3/7 week Aangezichtsligging, gezwollen gelaat AS 8 en 9 Geboortegewicht 3350 gram Couveuseafdeling 1dag
Bij 3 weken voedingsproblemen: onrustig, overstrekken, niet willen drinken, soms spugen Bij 2 en 5 en 7 maanden opname: niet willen drinken, sonde en onderzoek Bij 3 maanden opname: RSV infectie, sonde
Lichamelijk onderzoek
Waar let je op?
Lichamelijk onderzoek Alert, ziek/ niet ziek Voedingstoestand Hart/ longafwijkingen Overstrekken Hypotonie/ hypertonie Gehemelte gesloten Eczeem
Differentiaal diagnose ?
• • • • •
Koemelkallergie Gastro-oesophageale reflux Cerebrale problematiek Infectie (urineweginfectie) Interactieproblematiek
Wat doe je ?
KINDERARTS
Echt nodig?
Kinderarts • • • • • • •
Anti-allergische voeding Antirefluxbehandeling Bloedonderzoek uitgebreid Urine onderzoek Schedelecho, EEG PH-metrie Scopie
• Onderzoeken alles negatief
• Behandeling niet succesvol
Interactieprobleem?
Ondersteuning vanuit de neurobiologie
Spiegelneuronen • Helpen ouders hun baby te begrijpen • De baby voelt zich gezien en begrepen
4 thema’s rondom interactie 1. Leven en groei: kan ik mijn kind in leven houden? 2. Liefde: kan ik van de baby houden? 3. Zorgsysteem: vader, familie 4. Identiteit: vrouw, moeder, carrière
Verklaring vanuit deze visie voor de problemen van Martijn?
Angst eind van de zwangerschap Angst rond de geboorte Blijft de baby wel leven? Durft niet onvoorwaardelijk van de baby te houden Geen steun uit omgeving Angstige vader, kon niet genoeg steunen
• Aan de thema’s rondom interactie kon niet worden voldaan • Kon signalen van de baby niet goed begrijpen • Angst rond voeding: als de baby niet eet gaat hij dood • Baby spiegelt moeders angst • Baby reageert afwijzend • Vicieuze cirkel
Behandeling • Verstoorde relatie begrijpen • De ouders opnieuw leren de signalen van hun baby te begrijpen • Fungeren als zorgsysteem • Afname angst en stress • Multidisciplinair is van belang
Conclusie niet eten, wel groeien Meestal: Eigen beleid en evaluatie in 2-4 weken. Bij geen effect: meestal verwijzen naar kinderarts
Belangrijkste DD bij voedingsproblemen
Actie huisarts
Actie kinderarts
Gastro-oesofageale reflux (meer dan mondje per keer, herkauwen, stilstaande groei)
Verandering voeding (nutriton)
Ingedikte voeding, 3 mnd Losec / Motilium, evt. pHmetrie
Koemelk eiwit allergie (familieanamnese, eczeem, astma, spugen)
Verandering voeding (pepti), uitstellen bijvoeding
Derde lijns voeding (neocate), DB-PG-VP, groei vervolgen
Interactie probleem
Regelmatig Psycholoog, terugzien, IMH centrum, coaching ouders, in nood opname evt mw
Maar wat bij niet groeien ?
Failure to thrive Twee standaard percentiel van groeicurve afwijken
Gewicht naar lengte < 80% van ideale gewicht Lengte buigt vaak ook af, maar later. (NB: bij lengtegroeistoornis buigt lengte als eerste af en is gewicht naar lengte vaak hoog)
Anamnese Voorgeschiedenis (zwangerschap etc) Dieet/Eetpatroon, introductie gluten, veel sap, allergie Braken Ontlasting: vettig, waterdun, bloed bij ontlasting Recidiverende infecties Interactie/psychosociale anamnese Familieanamnese
Lichamelijk onderzoek Gewicht/ lengte/ schedelomtrek Dysmorfieën Dehydratie: ogen, cap refill, turgor moeilijk Cor: souffle, pulsaties Pulm: goed doorkomend ademgeruis Abdomen: hepatosplenomegalie, peristaltiek Extremiteiten: dunne benen
Leerpunten failure to thrive • Kijk naar groeicurve en beloop Bij > 1 SDS afbuiging: evaluatie en vervolgen • Vraag goed dieet en eetgewoontes uit Evt. via diëtist • Denk aan coeliakie bij kinderen > 1 jaar • Huisarts kan aantal dingen uitsluiten GI infecties, anemie, coeliakie, schildklierproblematiek en interactieproblemen
Verwijzing kinderarts • Sterk afbuigende groeicurve (gewicht en lengte > 2 sds) • Ziek kind • Bedreigde sociale situatie, waarbij alleen opname opluchting brengt Of als het ingestelde beleid na 2-4 weken niet tot verandering leidt
Marieke praat niet
• Marieke, 2 ½ jaar
• Praat nog maar paar woorden • Geen 2-woordszinnen • Lijkt ook minder non-verbale communicatie Wat nu?
Wat wil je weten
Wat doe je
Normale spraak/taalontwikkeling Minimum spreeknormen (Gaarhuis-Brouwer, 1985 & 1995) 1j veel & gevarieerd brabbelen 1 ½ min. 5 woorden zeggen 2j 2 woordzinnen; ~50% verstaanbaar 3j 3 à 5 woordzinnen, ~75% verstaanbaar 4j eenvoudige zinnen, > 75% verstaanbaar, problemen met meervouden & vervoegingen 5j goed gevormde zinnen, samengestelde zinnen, vrijwel alles verstaanbaar
Leren praten Horen Begrijpen Woorden vormen
Woorden uitspreken • Articulatie • Coördinatie Woordenschat opbouwen Zinsbouw Contact maken
Problemen bij leren praten Horen
Doofheid
Begrijpen
Receptieve taalstoornis
Woorden vormen
Expressieve taalstoornis
Woorden uitspreken • Articulatie • Coördinatie Woordenschat opbouwen Zinsbouw
Fonologische st. Dysarthrie, motoriekst. Stotteren, dyspraxie Verbaal geheugenst.; mentale retardatie St. in syntaxis
Contact maken
Autisme, deprivatie
Taalstoornissen De taalontwikkeling is achter en anders • •
secundaire taalstoornis primaire taalstoornis
Secundaire taalstoornis Achterstand in de taalontwikkeling als gevolg van/ deel van een andere stoornis – – – – – –
autisme mentale retardatie doofheid verworven afasie emotionele deprivatie bij diverse afwijkingen van het spier- en /of zenuwstelsel
Primaire taalstoornis
Achterstand in de ontwikkeling van de taal, bij normale intelligentie en intact gehoor. Etiologie onbekend
Verwijzen bij taalproblemen • Geen/abnormaal taalbegrip? Mgl. gehoorprobleem? ->KNO
• Terugval of epileptische verschijnselen? Mgl. neurologisch probleem -> neuroloog
• Geen spreken: mutisme? Sociaal event geweest? knik? -> kinderpsychiater/ logopedist
• Ook beperkingen in non-verbale sociale communicatie? Nee: spraak/taalprobleem -> logopedist Ja: alg. ontwikkelingsachterstand, autistisch spectrum? -> vroegteam
Integrale Vroeghulp
Anita Beentjes
Marieke
Marieke, 2 ½ jaar Praat nog maar beperkt Vertoont bijzonder gedrag
Zorgen om Marieke Bezoek aan huisarts Tijdens het gesprek komen een aantal vragen naar boven:
- Wij zien dat Marieke zich anders ontwikkelt, hoe komt dat? - Op de peuterspeelzaal zijn ook zorgen - Wat heeft zij nodig om zich goed te ontwikkelen? - Wij weten niet zo goed wat we moeten en waar we terecht kunnen
Kan ik als huisarts verwijzen?
Het verdere verloop Ouders worden bijgestaan door een consulent Integrale Vroeghulp De consulent observeert op de peuterspeelzaal en geeft adviezen Een gedragswetenschapper heeft onderzoek gedaan Deskundigen komen bijeen en helpen ouders om te komen tot vervolgstappen De consulent staat ouders bij richting het vervolgtraject
Marieke en haar ontwikkeling
Ondersteuning peuterspeelzaal Plaatsing Dagbehandeling 0-7 jaar (MKD)
Wanneer Integrale Vroeghulp? voor kinderen met zorgen/vragen op twee of meer ontwikkelingsgebieden: Motorische ontwikkeling Spraak-/taalontwikkeling Verstandelijke ontwikkeling Zintuiglijke ontwikkeling Sociaal-emotionele ontwikkeling
Hoe kom ik in contact met Integrale Vroeghulp? • Integrale Vroeghulp biedt kosteloos ondersteuning • Aanmelding via coördinator, ook voor vragen of informatie • Contactgegevens: 088- 6 522 666 • Regioverdeling: Monique Olsder (NH-Noord): 06-48 98 1921 Anita Beentjes (IJmond en Z-Kennemerland): 06-11 38 1999
Mehmet beweegt moeilijk
Normale motorische ontwikkeling 1-2 jaar Loslopen, knielen, spullen oppakken, voetbal voortschoppen 2-3 jaar Springen over kleine objecten, fietsten op driewieler 3-4 jaar Sokken aandoen, pen vasthouden in 1 hand, fietsen met zijwieltjes en hulp 4-5 jaar Traplopen, ritsen, knippen
Normale motorische ontwikkeling 2 5-6 jaar Zelf aankleden, bal vangen, fietsen zonder steun, veterdiploma
6-8 jaar Bestek goed gebruiken, huppelen, springen, hinkelen, overspelen
Afwijkende motoriek Problemen spelen vaak thuis, op school/ crèche, tijdens spelen: – Houterig lopen – Niet los fietsen – Bang om te klimmen – Snel tegen dingen oplopen – Eigen veters niet kunnen strikken – Niet kunnen tekenen
Mehmet
Lopend differentiëren Moeilijke casus…..
Differentiaal diagnose “Houterige motoriek” Neurologie: – – – – –
Ex-prematuren (spasticiteit, tetraplegie, diplegie, hemiplegie) Infectie Hersenbloeding (asymmetrie) Spina Bifida (hypertonie benen) Spierziekte (atrofie, vaak proximale spierzwakte)
Orthopaedie – Epifysiolyse, avasculaire kopnecrose, beenlengteverschil
Contactstoornis – Autisme, Asperger
Gedragsprobleem – ADHD, mentale retardatie, neurofibromatose
Kindermishandeling, verwaarlozing
Anamnese • VG (oa. geboorte, ernstige infecties, epilepsie) • Vraag goed naar motorische mijlpalen (omrollen, zitten, staan, lopen) • Ontwikkelingsniveau (andere ontw.mijlpalen) • Coördinatie • Contact (ouders, anderen) • Interactie, sociale situaties • Reactie op prikkels, verandering • Hoe gaat het bij anderen (grootouders/ op crèche/ school)
Lichamelijk onderzoek • • • •
Dysmorfieën (oren, huidafwijkingen) Manier van contact maken Algemeen intern onderzoek Motoriek: – spasticiteit (laat kinderen rennen!) – scharen – hypertonie of hypotonie – asymmetrie – bijbewegingen
ADHD Incidentie: 3-5% van de kinderen < 15 jaar heeft ADHD
DSM IV criteria voor ADHD - Impulsiviteit - Hyperactiviteit - Aandachtstekort - Significante beperking op meerdere vlakken Behandeling: Verwijzing kinderpsychiater, evt eerst psychologisch onderzoek. Start medicatie. Zie ook: www.cbo.nl
Autisme DSM IV-criteria autisme
1. Kwalitatieve tekortkoming in sociale interactie 2. Kwalitatieve tekortkoming in communicatie 3. Beperkte interesses, stereotypieën 4. Vertraagde ontwikkeling (bij leeftijd van 3 jaar) van spel, sociale interactie of taal
Autisme • Incidentie 5.5 per 100.000 kinderen (> 3 jr) • Breed spectrum! • Pervasieve ontwikkelingsstoornis Vroegtijdige herkenning belangrijk
Vroegherkenning Alarmsignalen voor ASS voor kinderen tussen één en drie jaar: • • • • • • • •
Brabbelt niet bij 12 maanden Heeft geen interesse in andere mensen bij 12 maanden Lacht niet naar anderen bij 12 maanden Reageert niet wanneer hij of zij wordt toegesproken bij 12 maanden Maakt geen gebaren (wijzen, zwaaien) bij 12 maanden Maakt nog geen functioneel gebruik van woorden bij 18 maanden Gebruikt nog geen 2-woord zinnen (geen echolalie) bij 24 maanden Elk verlies van taal of sociale vaardigheden op elke leeftijd
C.Dietz (2006)
Alarmsymptomen & verwijzen bij afwijkende motoriek Aanwijzingen mishandeling/ verwaarlozing Uitval school/ thuis/ vrienden →actie!
Knik in de ontwikkeling Links/rechtsverschil → kinderarts/ -neuroloog Uitgesproken hypo/hypertonie Contactstoornis/ retardatie → kinderneuroloog/ -φ/ vroegteam
Geen alarmsymptomen Verzamel informatie van derden (bv school) Observatie fysiotherapie ‘Niet pluis’: kinderarts
Afsluitend.. DANK voor jullie aandacht!
Vragen?
