MifflMD m. De stormachtig t op dit vlak in de Utrechtse wijk Overvecht

MifflMD £m Medische professie en betrokkenheid Dr. L. J. A. Boelen-1601 WGM: een sprang in de toekomst? Mr. Drs. B. Wijnberg - 1604 Uit het dagboek van een (arts-)patient 1608 Milieuverontreiniging en gezondheid M. Vos -1610 Vrouwelyke vluchtelingen en seksueel geweld Mw. L. H. M. van WHligen - 1613 De diagnose 'kinkhoest'. Een samenwerIdngsexperiment in Overvecht Dr. T. W. J. Schulpen en Mw. F. E. M. Weerkamp-Wolfenbuttel- 1615 Medische specialismen nader belicht. De opleiding tot psychiater Dr. D Jacobs-1617

Colofon 1594 - MC-dubbeldekker 1594 Hoofdredactioneet conunentaar 1595 - Voorritterskolom KNMG 1596 - Brieven 1597 - Gemengde berichten 1600 - Boeken 1603 - Praktijkperikel 1607 - Universitaire berichten 1609 - Agenda januari 1985 1612 - Diversen 1621 Notities van een internist in opleiding 1622 Colofon officieel 1623

Nr. 50-14 december '84 - 39e jaargang

Medisch (Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Betrokkenheid legt verplichtingen op. Zou de medische professie zelf aangeven hoe zij kan bijdragen aan het handhaven en verbeteren van het peil van de gezondheid in veranderende omstandigheden, dan zou zij doen wat van haar mag worden verwacht. Het uitgangspunt van de zorg zou niet het begrip 'gezondheidsstelsel' moeten zijn, maar het begrip 'gezondheid'. Aldus Dr. L. J. A. Boelen, internist te Maastricht. Natuurlijk zullen de maatschappelijke dienstverlening en de volksgezondheid nog aan elkaar moeten wennen en af en toe zal er wel eens een guldentje verkeerd rollen, maar de Wet gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening zou een wenkend perspectief moeten zijn. Mr. Drs. B. Wijnberg, hoofd sectie Algemene BeleidsontwikkeUng op Volksgezondheid, legt uit waarom hij die mening persoonlijk is toegedaan. Het is niet zozeer de vraag of de gezondheid van de mens wordt beinvloed door de manier waarop wij met ons milieu omgaan; veeleer is het van belang te weten te komen of de grenzen waarbinnen mensen gezond kunnen functioneren al zijn overschreden dan wel binnenkort zullen worden overschreden. De arts M. Vos, doorkneed in milieuzaken, geeft aan hoe dat zou kunnen worden onderzocht. lijke vluchtelinge Met het probleem van de opvang en behandeling van vrouwehoudt zic n die seksueel geweld hebben ondergaan M. van h in ons land een speciale werkgroep bezig. Mw. L. H. telingenWilligen, arts bij het Centrum Gezondheidszorg Vluchte Den Haag, beUcht het probleem. Nu kinkhoes is er dringen t wederom in Nederland de kop begint op te steken kinderart d behoefte aan een snelle en adequate diagnose. De Weerkamp-Wolffenbutte s Dr. T. W. J. Schulpen en de huisarts Mw. F. E. M. perimen l beschrijven een samenwerkingsext op dit vlak in de Utrechtse wijk Overvecht. De stormachtig en de opleidin e ontwikkeling die het specialisme psychiatrie psychiate g ervoor doormaken wordt beschreven door de trisch centru r Dr. D. Jacobs, algemeen directeur van het psychiam Zon en Schild te Amersfoort.

"n r? /7^

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelgk.

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdi niet in dat de redactie de daarin wccrgegevcn zicnswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven In tc kortcn. Om dil tc voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief lot circa drichonderd uoorden te beperken.

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, vooratter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam

Artikelen

Redactie Medisch Contact

De redactie streeft, mede terwillc van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzljdcn in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in (wee delen aanbieden tcr publikatie in opccnvolgcndc nummers.

Prof. Dr. J. C. van Es, lioofdredacteur C. C. G. Jans«n$, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur

Als een auleur kopij aanbiedt dicnl dil in te houden dat dczc niet tevcns aan een andcr tijdschrift Icr publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact »ordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.

De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en flgurcn: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illuslralics dienen ieder op een apart vcl tc worden gctekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwarl-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlljst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens dc rcgcis van Vancouver.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse

Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vcrgezeld gaan van een summicrc bcschrijving van de functie van de auleur, alsmede van een reccnie pasfolo.

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-885411

Inzenders van artikelen worden verzocht deze op A4-formaat met andcrhalf interlinic getvpt en voorzien van een brede marge in tweevoud te sturen.

Abonnementen Voor nlet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname / 120,— (indusief BTW); overige landen / 212,—. Administratie: TijI Tydscliriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.

Niclsuil dit tijdschrift mageldersworden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

I ^ Q . Q M Q R ^ ^ Q ^ I ^ I ^ p p 5Q a. Kinderfluitje b. Stommiteiten c. Poetslap

d. Zwaartelijnen e. Fokdier f. Bagage

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijntdaar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.

Advertenties

a

13

3E

3?

18

43

6

30

9

b

10

2

23

33

28

15

40

48

c

29

19

11

4

42

38

24

46

21

Geldend advertentietarief: 15 augustus 1984

d

7

25

36

14

41

20

45

31

27

Opiage: 25.000 exemplaren

e

32

47

3

22

37

8

17

26

Druk: Tyl Grafisch BedrUf BV, ZwoUe

f

12

5

21

44

27

1

34

16

Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tyl Tydschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855. telex 15230.

Omstagfoto: Egbert de Bruijn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN

1594

10 16

m 28

23 30

i_JZ 41

43

Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 48 gaat naar E. Pijls, Synagogeplantsoen 45, Meerssen. De goede oplossing was: 'Vrouwelijke arisen hebben minder kansen dan geneesheren'.

MC nr. 50-14 december 1984

Kiezen en delen De beschoHwing van de hand van B. Wijnberg (biz. 1604) over bet ontwerp van de nieuwe zorgwet, de Wet gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (WGM), die de thans bestaande Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG) zai gaan vervangen, is een gerede aanleiding cm een aantal kanttekeningen bij dit ontwerp te maken. Zoals bekend is de thans onderweg zijnde wet een sainensmelting van de WVG en de Kaderwet SpeciHek Welzijn, die in de herfst van 1983 door de minister werd ingetrokken nadat daaraan tien jaar was gewerkt'. De essentie van het huidige ontwerp, dat qua structuur vooral op de WVG is geent, is dat gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening in een kader worden ondergebracht. Dit kader is vooral een financieel kader, hetgeen tot uitdrukking wordt gebracht in de jaarlijkse publikade van het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (FOGM), dat dit jaar voor het eerst - als opvolger van het Financieel overzicht geneeskunde (FOG) - het licht zag. Dit financiele kader wordt wel bemoeilijkt door het feit dat de financiering van de gezondheidszorg en van de maatschappelijke dienstverlening uit verschillende bronnen geschiedt. Een Hnancieel kader dient echter ruimte te bieden voor herallocatie en voor substitutie van middelen. Er zal nog een lange financiele martelgang moeten worden gegaan om zover te komen. T(K;h staat of valt de werkingssfeer van de wet met de mogelijkheid tot het wijzigen van de bestemming van gelden. Het kader van het totale veld van hulpverlening wordt weliswaar door de financiering begrensd, doch deze vindt plaats op basis van een doorlopende planning. De brug tussen planning en financiering is, zo staat het in de Memorie van Toellchtlng^, de erkenning. Erkenningsbeschikkingen van instellingen op het gebied van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening worden dus gebaseerd op ingediende plannen. Een subsidieverlening wordt aan enkele criteria getoetst: het voldoen aan kwaliteitseisen en de behoefte die aan de voorziening bestaat. Geen erkenning, geen geld; maar daar staat tegenover: wel erkenning, dan ook recht op financiering. Voor persimen die werkzaam zijn op het terrein van de gezondheidszorg (huisartsen, fysiotherapeuten) blijven de regels zoals die in de WVG zijn vastgesteld (artt. MC nr. 50- 14 december 1984

52-56) ook in het nieuwe wetsontwerp onverminderd bestaan. Nieuw is artikel 74b, waarin het gebruik van de voorzieningen en de indicatiestelling daartoe worden geregeld. Hieronder wordt blijkens de Memorie van Toelichting verstaan: ' . •. . de feitelijke vaststelling door een daartoe rechtens gekwaliflceerd(e) persoon, orgaan of instelling van de behoefte van een individu aan een bepaalde hulp- of dienstverlening van medische, psychosocial en/ of sociale aard, op basis van beoordeling van zijn of haar lichamelijke, psychische en/of sociale situatie, in gevallen waarin het gebruik van die hulp- of dienstverlening niet voor ieder onbeperkt openstaat. De indicatiestelling is in wezen het moment van koppeling van de specifleke behoeften van een individu aan een beschikbaar totaalaanbod van voorzieningen'. Het verkeer over de brug die tussen de pijlers van planning en financiering is gespannen wordt dus via de rode en groene lichten van de indicatiestelling geregeld. Dit geldt vooral voor de maatschappelijke dienstverlening, maar ook in de sfeer van de AWBZ en de Ziekenfondswet zal de indicatiestelling voor een aantal voorzieningen moeten worden gehanteerd. De opzet van de wet is, zoals bekend, de besluitvorming en de daarmee gepaard gaande keuzen zoveel mogelijk te decentraliseren. Toch zal de vrijheid van de lagere overheden verre van omvangrijk zijn. Terecht stelt L. J. A. Boelen in dit nummer van Medisch Contact (biz. 1601), d a t ' . . . de centrale overheid de knip op de beurs houdt en daarmee in feite de decentrale planvorming beheerst'. Met andere woorden: de speelruimte om tot een herschikking van gelden te komen zal voor de lagere overheden betrekkelijk gering zijn. De overheid is reeds tien jaar expliciet een voorstander van een versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg en van een verschuiving van taken van de tweedenaar de eerstelijnsgezondheidszorg, Keer op keer zijn we tot de conclusie moeten

komen dat daar in de praktijk nog niet veel van Is terechtgekomen. Dat de aandacht voor samenwerking tussen huisartsen en specialisten juist nu opbloeit is niet geheel toevallig: de budgetfinanciering geeft daartoe zekere prikkels. Dit doet echter niets af aan de groeiende belangstelling van het zoeken naar constructieve oplossingen voor samengaan en herallocatie. Er zijn daarbij heel veel belemmeringen te overwinnen, maar bovenal zuUen huisarts en specialist tot zodanige afspraken moeten komen dat hun werk complementair is, niet concurrerend. Het prepareren van de eerstelijnsgezondheidszorg op taakuitbreiding en taakherziening vergt een daarop gerichte scholing en nascholing, maar ook dient de structuur van de eerstelijnsgeneeskunde aan die taakuitbreiding te worden aangepast. Wat betekent dat onder andere? Zoals de werkers in een ziekenhuis in een organisatie zijn ondergebracht, op contractbasis of door dienstverband, waardoor een goed samenspel van alle afdelingen en beroepsgroepen wordt gegarandeerd, zo vergt een taakverschuiving naar de eerste lijn dat die eerste lijn op analoge manier wordt georganiseerd. In de huidige structuur vallen het werkgebied van de huisarts en dat van de wijkverpleegkundige niet met elkaar samen, zijn de wijkverpleegkundige en de gezinsverzorgster in verschillende organisaties ondergebracht en ressorteren maatschappelijk werkers onder weer een andere organisatie. Zolang de eerste lijn zo'n disharmonische structuur vertoont, zal van een ovemame van taken uit de tweede lijn geen sprake zijn: de kwalitelt van de hulpverlening kan dan onvoldoende worden gegarandeerd. Het is dan ook te betreuren dat het wetsontwerp in dit opzicht niet meer houvast biedt. In de Memorie van Toelichting wordt weliswaar gesteld, dat er 'geen sprake dient te zijn van gescheiden dienst- en hulpverlenende circuits', en ook dat '. . . samenwerking zou kunnen worden bevorderd door samenhangende systemen voor indicatiestelling' . Beter ware geweest als - met behoud van de opmerking dat de in het geding zijnde professionele verantwoordelijkheden dienen te zijn gewaarborgd - de integratie van de verschillende vormen van zorg expliciet als voorwaarde voor de erkenning zou zijn ingevoerd. • 1. Desintegratie voor herregulatie. Medisch Contact 1983; 38: 1207. 2. Ontwerp van een voorstel van een wet, houdende wijziging van de Wet voorzieningen gezondlieidszorg. 's-Gravenhage, 19 juU 1984.

1595

KNMG-voorzitterDr. J. J. H. M. Daniels.

'Top down, bottom up' Van de laatste MC-bijdrage van een aftredende KNMG-voorzitter verwacht men al gauw een terugblik op het beleid van de laatste drie jaren. Maar dat is helemaal niet mijn st^l; ik houd niet van terugblikken. Besturen is vooruitzien. Wanneer ik echter als voorzitter nu nog vooruit wil zien loop ik het risico dat ik mijn voortreffelijke opvolger voor de voeten ga lopen. Ook dat is mijn stgl niet. Blyft over dat ik als ambteloos lid van het hoofdbestuur van de KNMG, vanuit de perifere positie, kan proberen een toekomstbeeld te schetsen. Wat mag het perifere lid van de KNMG verwachten? Er komt zowel binnen onze Maatschappij als ook in de gezondheidszorg nogal wat op ons af. Naar binnen is al enkele jaren de discussie aan de gang over de onderlinge verhoudingen van de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen. Inderdaad, er zgn veranderingen in de loop der jaren opgetreden die de vraag wettigen of het huidige organogram nog wel voldoet. Wanneer het perifere lid dat hoort zai het verwachten dat bij eventuele structuurwijzigingen aan enkele grondvoorwaarden wordt voldaan. Er moet ^ n sterke, overkoepelende artsenorganisatie blijven bestaan en dat houdt in dat er op een of andere wijze een koppeling van lidmaatschappen blijft bestaan. Verder moet de onafhankelijke positie van maatschappelijke verenigingen, wanneer deze met onderhandelingen betreffende het inkomen - in de ruimste zin bezighouden, geeerbiedigd blijven. Al zullen deze onderhandelingen dienen te worden gevoerd met een open oog voor elkaars belangen en in een open informatie naar elkaar. Hoe meer deze belangen uU elkaar lijken te liggen des te meer zaI de noodzaak groeien er met elkaar over te spreken, anders zou de onderhandelingspartner de zaak wel eens uit elkaar kunnen spelen. Daamaast resten er nog vele taken op het gebied van gemeenschappelijke interesse en niet-materiele zaken: de cultuur van de uitoefening der geneeskunst! Wanneer dat voor het perifere lid duidelijk moeten worden gemaakt - en dat is hard nodig - dan zaI een heldere omschrijving van die taken moeten worden opgesteld, een en ander onder gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Daardoor zaI ook de hulpverlening aan het perifere lid veel aan duidelijkheid en effectiviteit kunnen winnen, hetgeen toch een van de kempunten van het bestaan van onze organisatie in. Het komt mij voor dat een verdere uitbouw van deze /tu/pverlening naar een dienstverlemng, ook met de bedoeling het individuele lid materieel voordeel te bieden, niet langer onbespreekbaar mag blijven. Waarom zou het lid via materiele voordelen die het lidmaatschap hem of

haar biedt zijn contributie niet mogen terugverdienen? Ik denk verder dat de informatiestroom die vanuit het Utrechtse centrum naar de periferie komt - en die een van de voornaamste verbindingslijnen met de leden vormt - niet naar hoeveelheid en nauwelijks naar inhoud, maar wel naar de vorm moet worden gestroomlijnd om door het drukbezette en niet altijd op de problematiek gespitste lid te kunnen worden opgenomen. Een van de grootste veranderingen die zich zullen gaan voordoen - of wy dat nou willen of niet - zaI de verhouding zijn tussen centrum en periferie. Wanneer regionalisatie en decentralisatie werkelijk hun beslag gaan krijgen, zaI er steeds meer in de afdelingen en in de regie's moeten gebeuren. Wil men dan kunnen blijven

rekenen op een goede hulpverlening en advisering vanuit de 'Domus Medica', dan zaI er een machtige gegevensstroom vanuit de periferie naar het centrum op gang moeten komen. De 'brainrust' van besturen en secretariaat kan uit zichzelf niet meer weten wat er in de gezondheidszorg op regionaal en gemeentelijk niveau gebeurt, omdat daarin per regio of gemeente zeer grote verschillen kunnen optreden. Wel kan dan, nog meer zelfs dan nu het geval is, de 'Domus Medica' het zenuwcentrum blijven van informatie, coordinatie en advisering. Ideaal zou daarbij zijn wanneer er bijvoorbeeld per provincie dependancebureaus konden komen die door verkeining van de afstand en door het betere inzicht in ahet provinciate gebeuren een effectievere en efGcientere hulpverlening kunnen garanderen. Het zou best kunnen dat een koppeling met de boven gesuggereerde dienstverlemng dit ook technisch meer haalbaar maakt. Hoe dan ook, een ding is glashelder: er zaI in de kringen en afdelingen veel meer zelfstandig moeten worden gewerkt; het is de hoogste tijd dat daaraan gaat worden gedacht en gewerkt. Een herindeling van sommige afdelingen, misschien een instelling van regio's waarvan de grenzen congruent moeten zijn aan de indeling in de gezondheidszorg, is daarvan

maar een relatief eenvoudig onderdeel. Als die grenzen nu maar eens definitief bekend waren. Veel meer problemen zaI het geven al die mensen te vinden die het werk ter plaatse moeten opknappen, hun een goede kadertraining te geven en hun de t^jd geven die voor al dit werk nodig is. Het lijkt wel vast te staan dat de daarvoor benodigde middelen uit de beroepsgroep zelf zullen moeten komen. Van de overheid is immers niet veel te verwachten. Een en ander zaI - om de contributie niet te zeer op te jagen - voor het grootste deel met gesloten beurzen moeten geschieden; door voor elkaar waar te nemen in het besef dat dit een bijdrage is aan het belang van de hele groep. Om dit in gang te zetten lijkt het het best experimenten hier en daar bevestigen dat - per afdeling kleine groepjes aan te wijzen, die bepaalde te verwachten problemen in de regio gaan bespreken en daarvoor opiossingen gaan zoeken. De resultaten van deze groepjes dienen dan door het afdelingsbestuur te worden gecoordineerd, gebundeld en getoetst. Van daaruit moet dan de regio, het district en de 'Domus Medica' worden ingeschakeld, van waaniit dan - getoetst aan landelijke richtiynen, zowel van het eigen verenigingsbeleid als van de overheid - gespecialiseerde adviezen kunnen worden gegeven. Door de nieuwe wetgeving zullen er belangrgke veranderingen komen: niet alleen van de informatiestroom, maar ook van het mangement. Het gaat dan van 'top down', zoals wtj alien vanuit Utrecht gewend waren - en dat was wat makkelijk - naar 'bottom-up', nog nauweljjks bekend en allesbehalve eenvoudig. Met recht een participatie-actieplan! Toch is er eigenlijk geen keus: 6t de uitdaging zal door de afdelingen en regio's moeten worden aangenomen, 6f de artsenwereld staat buiten spel. Zo kom ik in mijn laatste voorzittersbijdrage tot de conclusie dat er ook voor een ambteloos perifeer lid nog genoeg te doen is. Maar die leden, alien tesamen, zullen ervoor zorgen dat er genoeg overblijft voor de nieuwe voorzitter, een man die zowel door zijn karakter als door bestuurlgke ervaring ons alter vertrouwen ten voile verdient.

Dr. J. J. H. M. Daniels voorzitter KNMG

HUISAB TSEN IN PROBLEMEN

BETAALDE KENNISMAKING

De eerste lijn? Als we er nog zijn!

Door verhuizing hebben wij een praktizerend huisarts in onze nieuwe woonplaats gevraagd te mogen worden opgenomen in zijn patientenbestand. Een prettig bezoek aan ons volgde, waarbij de nodige persoons- en overige medische gegevens werden verstrekt. Voor dit bezoek is ons een bedrag van / 35,60 in rekening gebracht, terwijl het gesprek geen moment in de richting van een consult was gegaan; het betrof uitsluitend een eerste kennismaking. Het bedrag is omgaand overgemaakt, maar ik blijf de handelwijze van deze arts veroordelen. Is dit terecht? Een opmerking, dat patienten als regel toch verzekerd zijn en zij dit bedrag allicht kunnen declareren, is niet steekhoudend, want de (particuliere) verzekering verhaalt het equivalent van zijn uitkeringen op de verzekerden door middel van premieheffing, nog afgezien van het basisbedrag voor eigen rico.

In hoogst \ erontrustende mate is mij de laatste maanden gebleken dat vele coUega's in toenemende in zwarefinancielezorgen verkeren: in liquiditeits noeilijkheden of al in daadwerkelijke faillisse •nentsproblemen. Nu is het bespreken van geldelijke zaken, behoudens de honoreringssector, in onze gelederen 'not done'. Na een bewuste doorbraak van dit taboe blijkt dat minstens 40% - niet iedereen giif response - van de huisartsen in mijn omgeving, van wie het merendeel jongeren, niet 'gcdraaid' komt met het honorarium; de enige gunstige uitschieters zijn de tweeverdieners. Net alleen de hoge vesligingskosten zijn hiervai de oorzaak, maar vooral de progressieve praktijkonkosten en pensioenbijdrage, waartegen de vergoeding van, bijvoorbeeld, ziekenfondswege wel erg schril afsteekt. Wij praten nu wel over versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg, maarbij ongewijzigd beleicl functioneert over enkele jaren, mogelijk maanden, de helft van de huisartsen niet meer, of in beperkte mate. Ik ben ervan overtuigd c at er meer dan voldoende gemotiveerde collega's zijn om die eerstelijn mee waar te meken, maar dan moeten zij wel de mogeUjkhe.d hebben hun praktijkvoering 'up to date' te houden en niet genoodzaakt zijn zich op allerlei - echte en minder echte nevenwerkzaamheden te storten of drastische praktijkbezuinigingen, die ten koste van de patientenzcrg gaan, door te voeren uit financiele wanhoop. Ondergetekende is een hardwerkende en, ik dacht nog altijd, gemotiveerde huisarts. Maar ik nijg langiaam naar het idee te passen, als ik zie dat mijn gezin niet alleen vaders aanwezigheid ontbeert maar dat ook enige geldelijke armslag ontbreekt. Wij mogen dan wel kleine middenstanders zijn, maar ook ons winkeltje moet op zijn minst 'quitte' draaien en niet, zoals nu, afglijden in het ravijn van steeds minder inkomen bij steeds hogere lasten. Onze ambtenaar 151 max. bUjkt een armzalig en armlastig mannetje te zijn geworden. Geschreven met het water niet tot aan de Uppen, doch reeds ver boven het hoofd gestegen. Weert, december 1984 Jean van Ljtmmeren

HUISARTS EN DIAGNOSTIEK Oesofago-gastro-duodenoscopie als faciliteit voor de huisarts! In 1983 hebben wij 1.117 gastro-duodenoscopieen verricht; daarbij zijn niet gerekend de MC nr. 50- 14 december 1984

endoscopieen bij patienten met een resectiemaag en de endoscopieen waarbij een slokdarmcarcinoom werd gevonden. Van de 1.117 endoscopieen werden er 293 aangevraagd door huisartsen en 824 door intemisten. De totale 'pick up rate' voor de in de label genoemde aandoeningen was 54% voor de huisartsen en 42% voor intemisten; het verschil is statistisch significant (x^-toets, p kleiner den 0,01). Het verschil in 'pick up rate' tussen huisartsen en intemisten berust waarschijnlijk op een verschil in selectie van de patienten voor endoscopic. De huisartsen zijn daarbij het eerst aan de beurt. Zij selecteren de patienten met de meer specifieke klachten; de intemisten selecteren daama ook patienten met minder specifieke klachten voor het onderzoek. Een argument dat voor deze hypothese pleit is, dat huisartsen significant beter scoren dan internisten in het verwijzen van patienten met een ulcus duodeni en met chronische aspecifieke bulbitis naar de endoscopist (x^-toets, p kleiner dan 0,01). Het zijn speciaal deze categorieen patienten die zich relatief vaak presenteren met vrij karakteristieke klachten. Patienten met aan zuur gerelateerde aandoeningen van het maagdarmkanaal kunnen heden ten dage uitstekend door hun huisarts worden behandeld, mits deze weet: a) wat bedoeld wordt met de begrippen: eerste ulcus, recidief-ulcus, refractair ulcus en 'doorbraak' ulcus; b) in welke van bovengenoemde gevallen al dan geen endoscopic en in welke gevallen intemistisch onderzoek is geindiceerd; en c) of en zo ja welke therapie in de bovengenoemde gevallen is geindiceerd. Als huisartsen aan deze simpele voorwaarden voldoen(en welke huisarts doet dit niet? !), dan lijkt mij het aanvragen van endoscopieen door huisartsen voor alle betrokkenen een aanwinst te zijn.

(Naam en adres inzender bij de redactie bekend)

ORTHOPEDIE Erratum In de rubriek Brieven zijn in het Medisch Contact van 16 november jl. (MC nr. 46/1984) twee brieven afgedrukt die de orthopedic betreffen. In de laatste brief op pagina 1471 is in mijn antwoord aan de heer Sjoerd Zwart een hinderlijke drakfout geslopen. Inde 3e kolom, regel 10 van boven staat: '. . . zogeheten pathisch-genetische groep - ' Dit moet zijn: '. . . zogeheten Wwpathisch-genetische groep-'. Nijmegen, december 1984 Prof. Dr. Th. J. G. van Rens

Deventer, december 1984 Dr. K. te Velde, internist

WAT NIET IN MC MOCHT

Literatuur Zwan JC van der. Huisarts en diagnostiek, oesofego-gastroduodenoscopie als faciliteit van de huisarts *> Medisch Contact 1984; 46: 1476-8.

endoscopische bevinding

^ ^

huisarts ^^

ulcusduodeni ulcus ventriculi hernia diafragmatica cardia-insufflciSntie gastritis bulbitis maagcarcinoom welafwijkingen geenafwijkingen

47 26 25 19 9 27 5 158 135

16,0 8,9 8,5 6,5 3,1 9,3 1,7 54,0 46,0

totaal

293 100,0

Lezing van de onlangs verschenen brochure getiteld 'De medische vredeswetenschap' noopt mij tot het maken van de volgende opmerkingen*:

internist

N 65 55 88 56 27 37 18 346 478

%

7,9 6,7

10,7

6,8 3,2 4,5 2,2 42,0 58,0

824 100,0

Al eerder heb ik in een ingezonden brief mijn bezwaren kenbaar gemaakt tegen het opnemen in Medisch Contact van artikelen met een duidelijke poUtieke strekking(MC nr. 15/1983, biz. 425). De redactie van Medisch Contact is (was?) kennelijk een andere mening toegedaan, gezien het vrij aanzienUjke aantal artikelen in Medisch Contact in de laatste jaren over het onderwerp 'arts en kembewapening', zij het ook dat deze stroom de laatste tijd (tijde- • 1597

lijk?) weer is geluwd. Voor het schrijven van deze artikelen door medewerkers of min of meer uitgesproken sympathisanten van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP) was slechts een minimum aan medische kennis noodzakelijk, echter des te meer politieke gedrevenheid. Eveneens zijn, zij het slechts enkele, artikelen gepubUceerd van auteurs die kennelijk een andere politieke mening hadden en wier geschriften dan ook zeker niet gespeend waren van politieke inhoud. Uiteraard: wie (politick) kaatst moet de (politieke) bal verwachten. Het is echter ongebruikelijk artikelen welke als weerwoord moeten worden beschouwd op in Medisch Contact gepubliceerde artikelen in een in de boekhandel verkrijgbare brochure te moeten vinden. Het staat de hoofdredacteur van een tijdschrift uiteraard vrij om ter publikatie aangeboden artikelen of delen daarvan op deugdeUjke gronden te weigeren. Het staat hem eveneens vrij zijn persoonlijke poUtieke voorkeur te hebben. Het is ook begrijpelijk dat de redactie van een duidelijk politick gericht opinieblad artikelen van een andere politieke kleur uit zijn kolommen weert. Het wordt echter bedenkelijk wanneer maar de schijn wordt gewekt dat de hoofdredacteur van een medisch tijdschrift, in casu Medisch Contact, bij weigering tot plaatsing van artikelen zijn persoonlijke politieke voorkeur een rol laat spelen. De samenhang van mijn opmerkingen zal de lezer wellicht ontgaan. Deze duidelijk te maken zou echter aanzienhjk meer ruimte vergen dan een ingezonden brief toelaat. Maar een ieder die zich hiervoor interesseert kan kennisnemen van de inhoud van bovengenoemde brochure en hieromtrent zijn mening vormen. Is het recht van onbelemmerde hoor en wederhoor in Medisch Contact in het geding? Gorichem, december 1984 P. Ostermann * Sluis I van der, Gunning FD. De Medische vredeswetenschap. Methoden, mentaliteit en piaktyk. Amsterdam: Editions Saint Jacques, 1984.

Naschrift Het recht van hoor en werderhoor in Medisch Contact is niet in het geding, de politieke voorkeur van de hoofdredacteur evenmin. In Medisch Contact zijn op het gebied van de polemologie verschenen: - in 1980:9 kolommen; een historische studie over de 50 jaar geleden bestaande commissie inzake oorlogsprofylaxe; - in 1981: 20 kolommen, waaronder 9 kolommen voor het rapport van de Verenigde Naties over slachtoffers van kemexplosies;

van de BMA en WHO-rapporten; verder 21 kolommen voor artikelen van F. D. Gunning en I. van der Sluis; - in 1984: 14i kolom, waaronder 9 kolommen over de medische verzorgingsketen bij rampen in oorlogstijd. V66r- en tegenstanders waren aan het woord, terwijl ook informatie werd gegeven over hetgeen zich elders, in andere landen en in Internationale organisaties voordoet. Redactie MC

OPROEP AMNESTY INTERNATIONAL Medici en martelingen in Chili In Medisch Contact werd melding gemaakt van de betrokkenheid van arisen bij martelingen in ChiU(MC nr. 27/1983, biz. 818). Inapril 1982 verklaarde de voorzitter van de Chileense artsenorganisatie, het Colegio M6dico de Chile, dat deze organisatie niet in staat was na te gaan welke arisen bij martelpraklijken betrokken waren. Sinds 1983 speeh het Colegio M6dico een actieve rol bij het veroordelen van martelpraklijken in ChiU. Het heeft verklaard dat aanklachten legen verschillende arisen inzake betrokkenheid bij martelen in onderzoek zijn. In September 1983 publiceerde Vida M6dica, het blad van het Colegio M6dico de Chile, een artikel over het martelen in ChiU en drukte een speech af die begin 1983 was uitgesproken door de arts Dr. Pedro CastiUo bij de oprichling van de Comisi6n Nacional contra la Tortura. Op de vergadering van de World Medical Association in oktober 1983 dienden de Chileense en Argenlijnse arlsenorganisalies een resolutie in om te protesleren legen 'verdwijningen', marleUng en gedwongen balUngschap van arisen en om de betrokkenheid van arisen bij martelingen te veroordelen. Het Colegio M6dico de Chile sprak in november 1983 met de president van het Hooggerechtshof in ChiU over het voortduren van het martelen. Op 23 november 1983 pubUceerde het Colegio Medico een verklaring waarin de regering werd opgeroepen een einde te maken aan marleUngen en onwettige detentie. Het Colegio Mddico besloot een medische commissie te vormen om gevaUen vast te leggen waar medisch onderzoek had uitgewezen dat verwondingen waren opgelopen tijdens gevangenschap. Het is van belang het Colegio M6dico hierin te steunen. U zoudt daarloe brieven kunnen schrijven in het Spaans of Engels: -

- in 1982: 19i kolom; - in 1983: 66i kolom, waaronder 9 kolommen literatuurstudie, 9 kolommen voor de analyse 1598

-

waarbij u aandringt op een voUedig en onafhankeUjk onderzoek inzake aanklachten van marteUng die bij de rechtbanken zijn ingediend; waarbij u aandringt op beperking van de duur van de incommunicado detentie en

op onmiddeUijke en regelmatige toegang van een onafhankeUjke arts tot de gevangenen; waarbij u aandringt op een onafhankeUjk onderzoek naarde directe of indirecte betrokkenheid van arisen en medisch personeel bij martelen, waarbij het Colegio Medico dient te worden betrokken. Adressen: Sr. Sergio Ono&e Japra Ministro del Interior Ministerio del Interior Palacio de La Moneda Chile Sr. Jaime del VaUe Ministro de Relaciones Exteriores Ministerio de Relaciones Exteriores Palacio de Moneda Santiago Chile Briefaanhef: Senor Ministro. Portokosten / 1,25. Kopie aan de ambassadeur: His Excellency Mr. NicolSs S. Novoa Ambassador of Chile Mauritskade SI 2514 HG 's-Gravenhage Briefaanhef; Su Excelencia, of: Your ExceUency.

Een voorbeeldbrief is verkrijgbaar bij ondergetekende of via Diederik de Bruin, telefonisch bereikbaar onder nummer 020-264436. 2tou ik een kopie van uw schrijven mogen ontvangen? Post scriptum: De Medische Beroepsgroep zoekt nog nieuwe leden en zou ook graag wiUen starten met het opzetten van een adressenbestand van arisen die bereid zouden zijn bijvoorbeeld eens in de maand aan een scluijfactie mee te doen. Onze secretaris, Diederik de Bruin, bovenvenneld, verschaft u hierover gaame nadere informatie. Amsterdam, december 1984 Charles J.F. Kemperman, arts

TROPISCHE GEZONDHEIDSZORG VAIWrr NEDERLAND Hoe verder? WaarschijnUjk is het rapport 'Tropische gezondheidszorg vanuit Nederland' (ref. MC nr. 39/1984, biz. 1242) nergens zo intensief gelezen als in de WAT-landengroepen (WAT = Werkgroep artsen met tropenervaring). In deze reactie wUlen wij verder gaan dan het leveren van de voor de hand Uggende kiitiek waartoe het rapport zich leent. De mogeUjkheid lot kriliek is er, omdat het rapport in een overigens prijzenswaardige poging tot beknoptheid zijn doel Ujkt voort)ij te schieten. Dat doel moet loch zijn geweesl de erin voorgestelde prioriteiten aannemeUjk te maken. We kunnen aUeen maar hopen dat degenen aan wie het rapport gericht is - wie zijn dat trouwens: de poUtici, DGIS, de beroepsgroep, iedereen? - voldoende kennis bezitten om de • MC nr. 50- 14 december 1984

gemaakte keuze in prioriteiten te kunnen begrijpen. Die keuze is voor ons niet direct te rijmen met de in de inleiding en hoofdstuk I gegeven inzichten. Aan de hand van enkele citaten uii het rapport willen we aangeven wat voor ons kembegrippen horen te zijn in medischont'vikkelingssamenwerkingsbeleid. Het rapport heeft als doel (pag. 3): 'Vast te stellen welke activiteiten op professionele gronden frioriteit dienen te hebben. Deze beroepsmatige argumentatie is gebaseerd op: 1) de behoelten van de ontwikkelingslanden en 2) de regie mogelijkheden vanuit Nederland binnen het vakgebied aan deze behoeften te voldoen'. De 'behoeften' worden overigens in het rapport niet nader omschreven, de 'reele mogelijkhsden' komen wel voldoende aan de orde (zie frioriteiten). Ook wij vinden dat 1) en 2) uitgangipunten zijn voor een gedegen argumentatie, te meer daar ook wordt genoemd (pag. 4): 'Armoede staat aan de basis van slechte gczondheid. De medische professie beseft, dat zijn bijdrage aan ontwikkehng slechts ee i beperkte kan zijn'. Tevens staat er als openingszin van het hoofdstuk 'Onderzoek' (pag. 7): 'Het knelpunt bij de gezondheidszorg]5roblematiek ligt niet in de eerste plaats in ontoereikende kennis, maar veeleer in de ontoereikende toepassing van die kennis.' Op jiag. 9 staat bij Onderwijs, hoogste prioriteit: 'Een zwaar wegend criterium is het verzekerei van de continu'iteit van medisch werk in ziekenhuizen . . . " WAT is het daar zeer mee eens: Continuiteit ter voorkoming van verdere ineenstorting van wat er nu nog aan westei^se gezondheidszorg functioneert. Kembegrippen in deze citaten zijn naar wij menen: 'behoefte' 'armoede bepaald', 'toepassing van kennis' en 'continuiteit ginds'. Daarop meet medisch ontwikkelingssamenwerkingsbeleid gefundeerd worden. De Nederlandse overheid heeft ter zake geen beleid; daarop wordt ook in het rapport nogmaals de aandacht gevestigd. Daarom stelt de beroepsgroep (= samenstellers van het rapport) zich naar onze mening te bescheiden op als ze schrijft (pag. 3): 'De beroepsgroep heeft niet de pretentie een beleid te willen of te kunnen formuleren. Wei kunnen hiertoe vanuit de professie bouwstenen worden geleverd'. WAT realiseert zich dat medisch ontwikkeUngssamenwerkingsbeleid uiteindelijk door de politick hoort te worden bepaald. Daarbij vindt WAT echter dat juist de beroepsgroep zich op grond van kennis en ervaring sterk kan maken voor de richting van zo'n beleid. De bouwstenen waarop het rapport doelt zijn kennelijk niet dezelfde als welke we hierboven als kembegrippen hebben omschreven. Een prioriteitenlijst gebaseerd op de kembegrippen zou er volgens ons anders uitzien. De in het rapporl genoemde prioriteiten lijken vooral ingegeven door de huidige mogelijkheid van de erin genoemde instituten. Een 'oratio pro domo' is op zich geen slechte zaak en best te rechtvaardigen en eveneens valt niet direct te stellen dat de prioriteiten als zodanig niet deugen. MC nr. 50 - 14 december 1984

Ons punt is dat de genoemde citaten verwachtingen wekken wat betreft de prioriteiten, een suggestie geven van derichting:meer op dddr, minder op hi6r gericht. Dat vinden we er niet in terug. Waarom dan toch het bijna 'en passant' noemen van de kembegrippen? Wij vinden dat in een rapport als dit de kembegrippen er niet bijgesleept hoeven te worden als er onderscheid zou worden gemaakt tussen medische ontwikkelingssamenwerking en tropische gezondheidszorg (zie titel). Want daar wringt de schoen: medische ontwikkelingssamenwerking en tropische gezondheidszorg worden identiek geacht. Dat kan verklaren waarom in het rapport - bijna obligaat - de kembegrippen te vinden zijn, maar toch prioriteiten worden genoemd die daar niet direct mee samenhangen, zeker waar het onderzoek en patientenzorg in Nederland betreft. Wij stellen voor, wel onderscheid te maken tussen tropische gezondheidszorg en medische ontwikkelingssamenwerking, waarbij wordt geformuleerd mede op inzichten vanuit de tropische gezondheidszorg. Daarvoor heeft Nederland veel kennis in huis; in de instituten, maar ook bij de vele arisen nu werkzaam in de tropen of daarvan recentelijk temggekeerd.

over Oosteuropese landen, waar de sociale indicatie tot abortus na de tweede wereldoorlog tot een politick niet verantwoorde geboortenregeling leidde, waama het roer werd omgegooid, zodat Blijham als hij goed had gelezen, mij de vraag niet had hoeven te stellen waarom ik 'ten onrechte' Roemenie niet had genoemd. Voorts vindt BUjham het 'misleidend en tendentieus' dat ik het begrip 'antiabortus' in plaats van 'pro-life' gebmik. Wel, wel, dat zijn grote woorden, over 'tendentieus' gesproken! Het beleid van de regeringReagan is een anti-abortusbeleid, poUtiek uiteraard verantwoord. Ik handhaaf het gebmik van het begrip 'anti-abortus'. Ten slotte is Blijham het op 66n punt met mij eens, vermoedelijk ervan uitgaand: 'Een bejaardenhand is gauw gevuld'.

Recente veldervaring is de grootste kracht van WAT, een expertise die nog onvoldoende wordt benut.

Na de 'hausse' in hulp aan Polen is de Stichting 'Tilburg helpt Polen', die binnenkort een federatief-Brabantse stichting wordt, blijven bestaan. Omdat de tijd van massale zendingen voorbij is, leggen wij ons momenteel uitsluitend toe op het inzamelen van lakens en pyama's ('mensen, mest je hnnenkast eens uit'), het uitzenden van specialisten (diabetes, astma) en het op aanvraag doen toekomen van in Nederland niet meer gebmikt medisch instmmentarium. Deze brief is niet bedoeld voor de vele ziekenhuizen die reeds een geadopteerd project hebben, maar voor die ziekenhuizen die op hun zolders of in hun kelders waardevol materiaal hebben staan, vaak zonder dat men dit weet. Ook gebeurt het dat een ziekenhuis overgaat op een nieuwe behandelwijze, waardoor oude instramenten worden afgestoten. Zou degene die deze brief leest, die zich 'iets' herinnert en voor het napluizen ervan wat tijd beschikbaar wil stellen, zich met ons in verbinding willen stellen (013-430340, na 19.00 uur)? In de toekomst hopen wij via dit blad ook heel gerichte oproepen te kunnen doen. Een veelgehoorde, uiterst zinnige vraag is of er elders in de wereld niet n6g meer ellende is. Het antwoord luidt volmondig ja. Mensen die voor Polen werken zijn 66k actief voor Ethiopie, Nicaragua en Afghanistan. Maar met de apparaten die hier bedoeld zijn kan in ontwikkelingslanden niet zoveel worden bereikt. Bovendien: Polen en Nederland behoren tot elkaar vijandige blokken. Door elkaar te helpen wordt op voltedig onpolitieke wijze iets gedaan aan de afbraak van die geldverslindende blokkenpolitiek. Daarvan zal de derde wereld het meest profiteren.

Nijmegen, 31 december 1984 Namens de WAT-kemgroep, Simon van Hemsbergen, voorzitter Jaap Hamel, secretaris

OVER ABORTUS EN GEBOORTENREGELING In Medisch Contact nummer 47 (MC nr. 47/ 1984, biz. 1502) levert collega Blijham emstige kritiek op mijn artikel over bovengenoemd onderwerp in MC nummer 39 (MC nr. 39/1984, biz. 1241). Op enkele punten wil ik reageren. Ten aanzien van mijn vraagstelling over het hanteren van abortus provocatus als bevolkingsbeleidinstrument meent Blijham: 'Wat China betreft gaan de mededelingen van Muntendam emstig mank. In dat land bestaat momenteelweldegelijk . . . de dwang van staatswegen, dat een echtpaar slechts 66n kind mag hebben.' BUjham vervolgt, dat dit vaak leidt tot abortus. Wat schreef ik over China: 'China, waar het 66n-twee-kinderstelsel formed is ingevoerd, voert officieel geen abortusbeleid, doch ook daar . . . kan abortus op mime sociale indicatie plaatshebben, zodat het onderscheid tussen individuele gezondheidsmaatregel en. . . demografisch instmment vervaagt.' Ik moet dus vaststellen dat Blijham een raime opvatting heeft over 'mank gaan'. Ook betreurt Blijham het dat ik niet over Roemenie heb gesprok^n. In een uitvoerig betoog herhaalt hij wat ik in enkele zinnen schreef

's-Gravenhage, december 1984 Prof. Dr. P. Muntendam

MEDISCHE INSTRUMENTEN VOOR POLEN

Goirle, december 1984 Dr. C. V. Lafeber 1599

OPEN BRIEF OVER OPLEIDING CO-ASSISTENTEN Een viertal verontrusten, alien betrokken bij het onderwijs aan co-assistenten, heeft zich met onderstaand schrijven gericht tot de minister van onderwijs en wetenschappen Drs. W. J. Deetman. Excellentie, Sinds het midden van dejaren zestig vindt de individuele klinische opleiding van co-assistenten ten gevolge van het verhoogde aanbod van medisch studenten voor een belangrijk gedeelte plaats in geaffilieerde ziekenhuizen. Na enigejaren brachtde affiliatie-adviescommissie in 1974 haar tweede rapport uit, waarin zij signaleerde dat de samenwerking tussen medische faculteiten en algemene ziekenhuizen zich niet diende te beperken tot het onderwijs, maar ook gestalte diende te krijgen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en patientenzorg. In het algemeen vindt de perifere opleiding van co-assistenten plaats in algemene ziekenhuizen die ook een ofmeerdere opleidingen tot een medisch specialisme verzorgen. Een zekere waarborg voor de kwaliteit van de opleidingskliniek en de opleiders wordt daardoor gewaarborgd.

orgaantransplantaties door samenwerking van de centrumziekenhuizen met de academische ziekenhuizen door middel van de regionale transplantatiecoordinator en ten slotte op het gebied van onderzoek. Ondergetekenden verzoeken u daarom te willen bevorderen dat een representatieve groep, bestaande uit vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de ziekenhuizen, opleiders, KNMG en lOG wordt samengesteld om met u knelpunten betreffende de affiliatie te bespreken. Binnen dat gespreksforum kunnen dan bijvoorbeeld de volgende onderwerpen aan bod komen: - Het ook in de toekomst inschakelen van de perifere opleidingsziekenhuizen bij de opleiding van co-assistenten. - Het invoeren van kwaliteitsbewaking van de opleidingsklinieken en opleiders, zoals dat voor de erkende medische specialismen reeds plaatsvindt door middel van het Centraal College en de SRC. - Het opheffen van de affiliaties in verband met een verminderd aantal co-assistenten dient slechts te geschieden via kwaliteitsbeoordeling. Hangende deze discussie verzoekenwij u geen wijzigingen te willen aanbrengen in de structuur en financiering van de huidige affiliatiecontracten. Enschede, november 1984

De voordelen van de perifere opleiding voor de co-assistent zijn dat hij of zij kennis maakt met een voor Nederland representatiefmorbiditeitspatroon en dat hij ofzij leert werken met minder kostbare methodieken voor diagnostiek en therapie. Voor de perifere opleidingsklinieken is de opleiding van co-assistenten belangrijk omdat er een stimulerende wisselwerking plaatsvindt tussen specialistenopleiders, arts-assistenten in opleiding en co-assistenten. Dit is ook van belang voor de kwaliteit van de geneeskunde in de geaffilieerde opleidingsziekenhuizen, die meestal als centrumziekenhuis in hun regio functioneren. Nu de instroom van medische studenten duidelijk beperkt gaat worden zal te zijner tijd ook het aantal co-assistenten verhoudingsgewijs dalen. Naast deze reductie ontstaat bovendien de neiging bijde medische faculteiten om ter wille van budgettaire voordelen het aantal op te leiden co-assistenten in de academische ziekenhuizen te verhogen. Ondergetekenden vinden deze laatste ontwikkeling een stap terug in de gedachtengang over de filosofie betreffende de affiliatie, zoals die wordt beschreven in het tweede rapport van de affiliatie-adviescomrnissie. Dit klemt des te meer omdat naast de algemeen goed functionerende co-assistentenopleidingen in de periferie nu ook regionale samenwerking op andere gebieden gestalte krijgt, zoals een gecombineerde universitaire en niet-universitaire opleiding voor medisch specialisten, de opleiding van regionale integrale kankercentra, de 1600

Dr. I.J. Hoogendam - onderwijscoordinator ziekenhuis Ziekenzorg te Enschede; Drs. W.G.C. Kok - directeur-geneesheer ziekenhuis de Goddelijke Voorzienigheid te Sittard; Dr. H. Roelink - adviseur onderwijs KNMG; Dr. H. A. Verbeek - onderwijscoordinator afdeling heelkunde Academisch Ziekenhuis te Leiden.

ARISEN VETERANEN Het Arisen Veteranen Contact (AVC) gaat per 19 december aanstaande zijn vierde jaar in. Een tot voldoening strekkend feit. Weliswaar nog slechts de kleuterleeftijd, maar toch de zuigelingensterfte voorbij. Het bestand is thans 32 deelnemers: 15 echtparen en twee enkelingen. Op 19 december 1981 werd de start gemaakt met 12 deelnemers: 5 echtparen en twee enkelingen; een bijna verdrievoudiging dus in drie jaar. Komt dat enigzins overeen met de gemiddelde groei van een neonatus, bijvoorbeeld in lengte en gewicht? Dat gaan we opzoeken. En dan blijkt: een neonatus van gemiddeld 50 centimeter en 7 pond is met drie jaar gemiddeld 96 cm en 30 pond, tweemaal lengte dus en vier maal gewicht. Het AVC zit er net tussenin, alleszins bevredigend. Het voordeel van een niet zo snelle groei zit in het tot stand komen van een steviger

'body', een niet uit de kracht gegroeide 'body'. En dat voltrekt zich bij het AVC: de 'body' wordt vaster, niet alleen de fysiek, maar ook de spirit. In vertrouwen gaan we daarom voort. Voor zover er een beetje sprake zou kunnen zijn van een spreektrompet, vindt die zijn realisatie in de dit jaar tot stand gekomen AVE, een mini-orgaantje met de ludieke naam Arisen Veteranen Expres, waarvan in de maand november het vijfde nummeruitkwam. De viering van de verjaardag zal beginnen met een oudejaarsavondsouper campagnard ten huize van een deelnemersechtpaar, Milly en Lock Frank te Neerpelt, Belgie, met overnachting in een nabijgelegen hotel. Bij het ontbijt feUciteren we elkaar en wandelen daarna samen het vierde jaar in. Zal erdan dezelfde groei zijn? De C blijft open voor hen die zich bij ons 'Ihuis' zouden willen en kunnen voelen. Swolgen, december 1984 Dr. D. van Veen

lATROGENE SCHADE In Medisch Contact nummer 47 (MC nr. 47/ 1984, biz. 1503) staat een discussie over de betekenis van het woord 'iatrogene schade'. De juiste betekenis van een woord kan alleen worden vastgesteld door een taalkundig onderzoek naar de betekenis die de bevolking daaraan hecht. Wei kan men, wanneer niet alle mensen daar hetzelfde over denken, in een artikel vermelden wat men met het woord bedoelt. Wanneer er - zoals in dit geval - twee belekenissen bestaan meet men er in een artikel altijd de definitie bij geven, of het woord helemaal niet gebruiken. Dan gebruikt men een ander woord of als dat er niet is, schrijft men over schade, of over verwijtbare schade of men schrijft over niet-verwijtbare schade, enzovoorl. Door zo'n artikel ontstaat dan geen verwarring. Ook komen zo minder dubbelzinnigheden voor en minder insinuaties. De woorden veranderen vaak van betekenis en daar meet men rekening mee houden. Eindhoven, december 1984 Drs. J. F. M. de Kok

MC nr. 50-14 december 1984

Dr. L. J. A. Boelen

Medische professie en betrokkenheid Beleid, planning, management en financiering van de gezondheidszorg Referentiekader Zou de medische professie zelf aangeven hoe zij kan bijdragen in het handhaven en verbeteren van het peil van de gezondheid in veranderende omstandigheden en werken aan opvoeding en scholing van haar leden teneinde hen in staat te stellen deel te nemen in het proces van verandering, dan zou de professie doen wat van haar mag worden verwacht. Betrokkenheid legt verplichtingen op. Aldus Dr. L. J. A. Boelen, internist te Maastricht. Hij pleit voor een herorientatie op het uitgangspunt van de zorg; dat uitgangspunt zou niet het begrip 'gezondheidszorg(stelsel)' moeten zijn, maar het begrip 'gezondheid'. Het verminderen van de mogelijkheden tot behandeling betekent voor een arts een aantasting van zijn professionele autonomic; daarbij voegt zich de gerechte vrees dat de kwaliteit van de zorg niet gehandhaafd c.q. niet verbeterd kan worden. In de afgelopen jaren zijn de mogelijkheden tot behandeling geleidelijk toegenomen en is de medische professie aan het gebruik ervan gewend geraakt. Krimpt het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen - ofwel groeit het niet meer - bij een vrijwel autonome groei van de mogelijkheden tot behandeling, dan geeft dit aanleiding tot frictie: zonder aanpassing van een van beide componenten zal een inhoudeUjk conflict ontstaan; de medische professie zal ageren tegen het vigerende stelsel. Aangezien het stelsel voor het vervuUen van de fiinctie gezondheidszorg afhankelijk is van de medische professie en anderzijds het stelsel de medische professie haar middelen verschaft, zal dit conflict niet dan met schade aan beide kanten zijn op te lossen. Teneinde het bovenstaande te relativeren en vanuit een ander perspectief te bezien, zou men zich nader kunnen bezinnen op een aantal kenmerken van het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen zoals dat hier te lande bestaat. MC nr. 50- 14 december 1984

In ons stelsel zijii de gezondheidszorgvoorzieningen overwegend correctief van aard. Correctie van bepaalde afwijkingen vindt plaats zonder dat een heldere opvatting omtrent gezondheid als referentiekader wordt gehanteerd. Dit ontbreken van een referentiekader leidt niet zelden tot overbodig handelen. Ons stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen heeft de laatste decennia een sterke uitbreiding ondergaan, maar het heeft ons niet gezonder gemaakt; het rendement van de gezamenlijke inspanningen van de zorgverleners is relatief gesproken zelfs gedaald. De ontwikkeling van de techniek biedt steeds meer mogelijkheden, welke steeds minder mensen ten goede komen. Het handhaven van het stelsel is vooral voor wie in dit stelsel werkzaam zijn een doel op zichzelf geworden. Zonder dit verder te adstrueren, kan worden gesteld dat ons stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen als geheel uit zijn voegen is gegroeid. Zonder ingrepen op essentiele plaatsen is geen herstel mogelijk. De betrokkenheid van de medische professie bij deze materie maakt haar bij uitstek geschikt cm in te grijpen en het herstel ter hand te nemen. 'Gezondheid' en 'zorg' Het doel van een zorgstelsel is zowel te verhinderen dat er schade aan de gezondheid optreedt als schade aan de gezondheid waar die is opgetreden te herstellen. Overeenstemming over het begrip 'gezondheid' is hiervoor een voorwaarde. Nemen we het begrip 'gezondheid' als basis en uitgangspunt voor ons verder denken over en handelen binnen het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen, in plaats van uit te gaan van het begrip 'gezondheidszorg', dan scheppen we de mogeUjkheid de bestaande toestand op een andere dan de gebruikelijke wijze te beoordelen. Het lijkt in het Ucht van de doelstellingen van een zorgstelsel ook

juister gezondheid als punt van uitgang te kiezen. Bij het verleggen van de aandacht van gezondheids(stelsel) naar gezondheid kan de medische professie een leidende rol spelen. Afhankelijkheid van het vigerende stelsel, gewenning, vrees voor verandering, professionele autonomic en andere factoren werken echterbelemmerend voor het verleggen van de aandacht naar gezondheid. Daar zal lets tegen moeten worden gedaan. Om te beginnen zal men zich van het bestaan van factoren als de genoemde bewust moeten worden. Nu is het voor de medicus practicus niet gemakkelijk zich minder afhankeUjk van het vigerende stelsel op te stellen; dat zou immers bclangrijke economische, sociale en inhoudclijke gevolgen voor zijn beroepsuitoefening met zich meebrengen. Uit gewoonte zal een arts zijn beroep zo uitoefenen dat hij niet in conflict komt met het bestaande zorgstelsel, te meer daar niet aanpassen hem veelal op saneties vanuit dat stelsel zal komen te staan. Mede hierdoor bepaalt het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen in bclangrijke mate de wijze waarop het medisch beroep wordt uitgcocfend, Gewenning en vrees voor verandering zijn menselijke eigenschappen, waaraandc meesten van ons in enigerlei mate toegeven. De erkenning dat deze factoren werken als barriSre voor verandering is reeds een stap op de wcg naar verandering. De professionele autonomic mag een vcelgezongcn lied zijn, waarvan de melodic goed bckend is en die met verschillende instrumenten kan worden gespeeld, er zijn zeker grenzen te stellen aan de zelfstandighcid van besUssen. Hoewel in de arts-patientrelatie het berocpsgeheim en de deskundigheid van de arts een basis van vertrouwen vormen, geven zij de arts geen vrijbrief. De professionele autonomic biedt voldoende ruimtc om rekening te houden met sociale en economische omstandigheden. Zij biedt ook voldoende ruimtc om eerder gezondheid • 1601

dan gezondheidszorg als referentiekader te kiezen. Erkend moet worden dat deze ruimte nog niet (in voldoende mate) wordt benut. Overheid en medische professie: beleid In de huidige precaire econoniische situatie worden de arisen gedwongen zich aan te passen en wordt hun betrokkenheid op de proef gesteld. Uiteraard had men al eerder, zonder de dwang van de economische situatie, een andere houding tegenover het zorgstelsel kunnen aankweken, waardoor de huidige problematiek welUcht zou zijn voork6men, maar niets staat ons nu in de weg daar alsnog mee te beginnen en zo verdere schade te voorkomen. Het is essentieel dat de medische professie hierbij daadwerkeUjk de leidende rol op zich neemt. De mogelijkheid zich de betrokkene bij uitstek te tonen doet zich op alle mogelijke niveaus van de samenleving en in verschillende gedaanten voor. In allerlei overheidsorganen zijn artsen werkzaam dan wel als adviseur ingeschakeld: op het departement van WVC, bij de Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid, binnen de Gezondheidsraad, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid, in regionale organen, etc. In al die fUncties houden artsen zich bezig met beleid en beleidsontwikkeling. De KNMG en andere organisaties op het gebied van de gezondheidszorg, met name wetenschappelijke verenigingen, verstrekken vele adviezen, gevraagd en ongevraagd. Voor bijzondere onderwerpen (bevolkingsvraagstuk, altematieve geneeswijzen) zijn van overheidswege commissies ingesteld waarin artsen participeren. Het totaal aan praatgroepen over verschillende onderwerpen die de gezondheidszorg aangaan is niet te overzien. De inbreng van de medische professie kan werkelijk op elke denkbare plaats tot zijn recht komen. Men kan zich evenwel met recht afvragen of een dergeUjke versnippering van activiteiten de cohesie van de aldus gegeven adviezen niet schaadt en of het niet noodzakelijk is advisering beter te structureren. Het komt erop neer dat de adviezen uit de medische sector op een overzichtelijke wijze zouden moeten worden opgebouwd, met een herkenbare uniformiteit van uitgangspunten, in casu met name het bevorderen van gezondheid. OveriMC nr. 50 - 14 december 1984

gens zou ook de overheid in haar algemene beleid meer de nadruk moeten leggen op het bevorderen van gezondheid; te zelfder tijd zou de neiging het bestaande stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen koste wat het kost in stand te houden moeten afnemen. Overheid en professie: planning Bij de planning zijn de artsen in grote lijnen op dezelfde wijze betrokken als bij het beleid: de centrale overheid maakt globale plannen, die met verschillende lagere overheden samen verder worden ontwikkeld, waarbij de centrale overheid de knip op de beurs houdt en daarmee in feite de decentrale planvorming beheerst. Bij deze planvorming gaat men, nog duidelijker dan bij de beleidsvorming, uit van het bestaande stelsel van gezondheidszorgvoorzienipgen en is gezondheidszorg het referentiekader; gezondheid als zodanig vormt geen factor van doorslaggevende betekenis. De taak van de medische professie is, in het stadium dat aan de planvorming voorafgaat, aan te geven welke voorzieningen nodig zijn. Zowel de keuze van gezondheidszorg als referentiekader als de neiging zoveel mogeUjk voorzieningen in de directe omgeving van de betrokkenen te situeren, maakt het minder waarschijnlijk dat de opvattingen van de medische professie op het gebied van de planning een coherent en aan de reele behoefte aangepast beeld te zien zuUen geven. Dit leidt ertoe dat er zal worden overvraagd. Het leidt er eveneens toe dat de medische professie ter zake minder serieus zal worden genomen. Daar we op macroniniveau een vrijwel stationair gezondheidsbeeld zien, alsook een toenemend gebruik van de beschikbare middelen, is er aanleiding de doelstellingen die aan de planvorming ten grondslag liggen te wijzigen. Ook in het verband van de planvorming zou een orientatie op gezondheid als referentiekader de gang van zaken wezenlijk kunnen beinvloeden. Medische professie en management Artsen hebben zich, €n doordat zij de professionele autonomie koesteren €n doordat zij vrije ondememers zijn, in het algemeen niet bijzonder ingespannen voor de praktische vormgeving van de voorzieningen in de gezondheidszorg. De medische opleiding bood en biedt weinig mogelijkheden zich in de zakelij-

ke en maatschappelijke kant van de praktijkvoering te verdiepen. Het een zowel als het ander maakt dat artsen minder goed inzetbaar zijn als managers binnen de gezondheidszorg, of ze moeten al beschikken over een aangeboren managementtalent. De geschiedenis van het management van ziekenhuizen, dat aanvankelijk in de meeste gevallen aan artsen en later voornamelijk aan economen werd opgedragen, leert dat in geen van beide gevallen de ideale situatie wordt bereikt. Het is wenselijk dat de managementsvaardigheden van de medische professie beter worden ontwikkeld teneinde een evenwicht te creeren met de andere disciplines die zich met management in de gezondheidszorg bezighouden. Reeds vroeg in de medische opleiding zou aandacht moeten worden geschonken aan managementaspecten; belangstellende studenten zouden in de gelegenheid moeten worden gesteld zich hierin verder te bekwamen. Overigens blijken ook andere disciplines niet altijd voldoende inzicht te hebben in het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen en de plaats van de zorg daarin, wat soms leidt tot een houding alsof alles in het ziekenhuis op rolletjes zou lopen als er maar geen artsen en patienten waren. Andere discipUnes dan de medische die zich op dit werkterrein begeven dienen kennis van de factor 'zorg' en de impUcaties hiervan op het management van gezondheidszorgvoorzieningen in hun onderwijspakket op te nemen. Ook ten aanzien van het management geldt dat met een keuze voor gezondheid als referentiekader de zaken aanzienlijk kunnen veranderen. Het is aan de medische professie het begrip 'gezondheid' als referentiekader bij alle werkers in de gezondheidszorg te introduceren; dit betekent ook dat zij de traditionele werkwijze moet helpen afbouwen en een nieuwe werkwijze moet helpen opbouwen. De consequenties van zo'n gewijzigd referentiekader voor de arts-patientrelatie en voor de kwaliteit van de zorg dienen te worden onderzocht en beproefd; €€n van de impUcaties van die wijziging van invalshoek is dat artsen meer patientgericht dan instelUngsgericht gaan denken. Medische professie en financiering Artsen hebben in het algemeen weinig zicht op de financiering van de gezondheidszorg. Hun mening op dit punt wordt dan ook zelden gewaardeerd. Toch moet • 1602

worden erkend dat arisen, door de centrale plaats die zij in het beslissingsproces innemen en de kosten die hun beslissingen meebrengen, de aangewezen personen zijn cm aan te geven hoe bij een dreigend tekort aan middelen de doelstellingen van de gezondheidszorg kunnen worden bereikt zonder dat er schadelijke gevolgen optreden voor de kwaliteit van de te verlenen zorg. Met een beroep op de professionele autonomie zijn wij er wat dit betrei^ niet. De medische professie zal zich moeten gaan bezighouden met het bepalen van de zorg om op basis daarvan te kunnen aangeven op welke wijze de beschikbare middelen dienen te worden ingezet. Blijft zij in dit opzicht in gebreke, dan zal het natuurlijke gevolg zijn dat voor het stellen van prioriteiten in de gezondheidszorg louter het instrument van de botte bijl resteert. De keuze van gezondheid als referentiekader bij het nemen van besUssingen ter zake van de financiering van de gezondheidszorg zal naar valt aan te nemen in vrijwsl alle gevallen leiden tot een lagere behoefte. Dit is reeds af te leiden uit de discrepantie die zich thans voordoet tussen de gezondheidstoestand van de be vol king en de uitgaven voor de gezondheidszorg. Medische professie en samenhang voorzieningen De rol van de medicus practicus kan men traditioneel noemen; de variatiebreedte ervan is niet erg groot. Door ons stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen lopen scherpe scheidslijnen. Het meest in de aandacht staat de scheiding tussen eerste en tweede Ujn, doch dit betekent niet dat die scheiding op andere vlakken niet even scherp is. leder vogeltje vecht hier voor zijn eigen territoir en laat er niemand toe, zelfs niet om er even te kijken. In feite is het deze houding die elke voortgang in de ontwikkeUng van integratie en samenhang van voorzieningen belemmert. Het lijkt weinig zin te hebben de aandacht voor de eerste lijn te vergroten zonder deze Ujn ook daadwerkelijk te versterken. Tevens is de gewenste verschuiving van tweede naar eerste lijn zonder verandering van referentiekader niet in hot voordeel van de gezondheidstoestand van de individuele burger; zonder verandering van referentiekader is het ever.eens een illusie van deze verschuiving een afname van de kosten te verwachten. De weg naar een verandeMC nr. 50 - 14 december 1984

ring van attitude van de artsen dient door de medische professie zelf te worden ingeslagen; in feite heeft iedere arts zich hier door eed of belofte aan gebonden. Patientgericht en gezondheidgericht (leren) denken is vermoedelijk de beste manier om de scheidslijnen tussen de verschillende voorzieningen te slechten. Besluit Er is een reele kans dat deze overwegingen worden afgedaan als typische dokterstaal of medische praat. Het zij zo. Indien echter de medische professie emst wil maken met haar opvatting dat de professionele autonomie dient te worden veiliggesteld en dat zij dient mee te werken aan de oplossing van de maatschappelijke problemen waar zij mee te

Th. B. Voorn, Chronische ziekten in de huisartspraktijk. Proefschrift Nijmegen. Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, Utrecht 1983. Het doel van deze studie was met behulp van beschrijvende epidemiologische gegevens een overzicht te geven van het voorkomen van ctironische aandoeningen in een aantal huisartspraktijken en vandaaruit de betekenis en de consequenties te beschrijven voor het werk van de huisarts en het onderwijs in de huisartsgeneeskunde. De gegevens werden verzameld in vierhuisartspraktijken, die sinds 1971 meewerken aan de continue morbiditeitsregistratie van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Uit zijn literatuurstudie concludeert de auteur dat vergelijking van morbiditeitsgegevens uit huisartspraktijken een hachelijke zaak is. Met name bestaat er verschil en onduidelijkheid omtrent de criteria op grond waarvan diagnoses worden gesteld en geregistreerd. In het eerste deel van het proefschrift beschrijft Voorn nauwkeurig de wijze van registratie in de vier praktijken. Vervolgens geeft hij een overzicht van factoren die verschillen tussen de praktijken kunnen verklaren en factoren die generalisatie van de onderzoekgegevens naar de Nederlandse bevolking bemoeilijken. Als chronische aandoeningen worden gedefinieerd die ziekten die in meerdere of mindere mate een blijvend kenmerk zijn van de patient en die in behandelend en/of anticiperend opzicht de blijvende aandacht van de huisarts vergen. Deze definitie is wel erg globaal en omvat iets anders dan men uit de titel van het proefschrift zou verwachten; zo vindt men hieronder bij voorbeeld strabismus, hypertrofische tonsillen/adenoid en tubair catarrh.

maken krijgt, verdient het aanbeveling dat zij van haar kant de maatschappij kennis laat nemen van de specifieke problematiek van artsen in de huidige situatie en daarvoor begrip tracht te kweken. Bij dat al kan de arts, als deskundige bij uitstek in zaken van zorg, zich niet onttrekken aan de verplichting de rol van voortrekker op zich te nemen. Door zelf aan te geven op welke wijze de medische professie kan bijdragen aan het handhaven en verbeteren van het peil van de gezondheid in zich wijzigende omstandigheden en door te werken aan de opvoeding en scholing van haar leden teneinde hen in staat te stellen deel te nemen in het proces van verandering, doet de medische professie wat van haar mag worden verwacht. Betrokkenheid legt verpUchtingenop. •

Het tweede deel van de dissertatie omvat tabellen en grafieken betreffende bekende en nieuwe gevallen van de diverse groepen 'chronische ziekten', die telkens van een commentaar worden voorzien. De registratiegegevens worden vrijwel steeds gestandaardiseerd naar een' standaardpraktijk'. Dit tweede deel bevat een schat aan epidemiologische gegevens, zij het met de reeds genoemde beperkingen qua generaliseerbaarheid. In zijn slotbeschouwing bepleit de auteur de ontwikkeling van een voor Nederland representatief continu registratiesysteem in huisartspraktijken, die immers een unieke bron van gegevens vormen. De mate waarin huisartsen verschillen in het stellen van diagnoses (interdoktervariatie) is volgens Voorn veel te groot en geeft de indruk van een grote mate van vrijblijvendheid in de praktijkuitoefening. Het begeleiden van patienten met chronische aandoeningen vereist van de huisarts volharding en een bepaalde attitude, alsmede een goede samenwerking, zowel binnen de eerste lijn als tussen eerste en tweede lijn. Het gezamenlijk opstellen van protocollen is gewenst. Deze stellingen worden in een aanhangsel nog verder uitgewerkt. Dit als boek uitgegeven proefschrift kan een naslagwerk vormen voor hen die zich op het gebied van chronische ziekten in de algemene praktijk willen orienteren. Ook biedt het veel aanknopingspunten voor het onderwijs in de basisopleiding en de beroepsopleiding tot huisarts. Belangrijke bezwaren zijn de onduidelijke defmiering van het begrip 'chronische aandoening' en de soms arbitraire defmiering van de geregistreerde aandoeningen. Het laatste stelde de auteur zelf ook reeds vast bij andere auteurs. Het boek verdient niettemin een vaste plaats op de boekenplank van hen die zich met onderwijs en/of onderzoek op het gebied van de huisartsgeneeskunde bezighouden. Dr. A. N. de Wolf, huisarts 1603

Mr. Drs. B. Wijnberg

WGM: een sprong in de toekomst? Natuurlijk zuUen de maatschappelijke dienstverlening en de volksgezondheid nog aan elkaar moeten wennen en af en toe zal wel eens een guldentje verkeerd rollen, maar de Wet gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (WGM, 'zorgwet') zou een wenkend perspectief moeten zijn. Mr. Drs. B. Wijnberg, hoofd sectie Algemene Beleidsontwikkeling van Iiet stafbureau Beleidsontwikkeling op het Directoraat-Generaal van de Yolksgezondheid, was nauw betrokken bij de totstandkoming van het voorstel van Wet WGM. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven. Het samenvoegen van de departementen waar tot dan toe yolksgezondheid en maatschappelijke dienstverlening werden behandeld heeft een nieuwe politieke situatie bezegeld. De al jaren lang gevoelde wens de beide genoemde sectoren nader tot elkaar te brengen kon politick worden vertaald en in regelgeving tot uitdrukking worden gebracht; het resultaat is een voorstel voor een Wet gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (WGM). In dit artikel wil ik nader ingaan op de inhoud van die voorgestelde wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening en op de gevolgen die een nieuwe wet voor beroepsbeoefenaren en andere betrokkenen zou kunnen hebben. Achtergrond Om de inhoud van de nieuwe 'zorgwet' beter te kunnen begrijpen is het nodig lets te zeggen over het kader waarbinnen die wet moet functioneren. Dat kader was voor volksgezondheid en maatschappelijke dienstverlening verschillend. De regeling van de gezondheidszorg heeft plaatsgevonden in een serie wetten, beginnend bij de Wet uitoefening geneeskunst en lopend over de Wet ziekenhuisvoorzieningenAVet voorzieningen gezondheidszorg (WVG), de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) tot en met de Ziekenfondswet en AWBZ (en in de toekomst de Wet op de patientenrechten). De 'omgeving' van de WVG, die zelf dus structuur en volume van de zorg regelt, 1604

bestond uit de WTG, die er een prijskaartje aan hing, en de Ziekenfondswet en de AWBZ, die definancieringregelen en (in abstracto) aangeven waarop verzekerden krachtens die wetten recht hebben. De WVG concretiseert dus via planning onder meer datgene waarop verzekerden recht hebben. De WVG decentraUseert bij (voor het overgrote deel van de gezondheidszorg) centrale financiering; dit gegeven heeft de vormgeving van de wet op beslissende wijze be'invloed. Voor de maatschappelijke dienstverlening ontbreekt een pendantstructuur in de wetgeving. De nieuwe wet zou niet alleen de volksgezondheid moeten regelen, maar ook de maatschappelijke dienstverlening; bovendien zou ze samenhang moeten brengen in het geheel van voorzieningen, zowel in als tussen beide genoemde categorieen, en dat zowel intramuraal als extramuraal. Daarnaast zou de nieuwe wet een samenhangend beleid op het stuk van planning en financiering mogelijk moeten maken, en wel op drie niveaus van overheidsbestuur. Een laatste voorwaarde die bij de opgave van het maken van deze wet gold was dat alles wel een stuk eenvoudiger zou moeten. Men ziet: de doeleinden waren niet weinig ambitieus. Dat de WVG in haar huidige gedaante op tal van plaatsen reeds melding maakt van het streven naar samenhang van de voorzieningen gezondheidszorg met voorzieningen voor maatschappelijke dienstverlening, bood een duidelijk aanknopingspunt om de materie via omvorming van deze wet te regelen. Ik kom daar later nog op terug. Reeds nu kan worden geconstateerd dat dit een zware last is voor die wet, die het toch al niet makkelijk heeft. Een situatie die voor 1998 was voorzien (na twee planperiodes van vier jaar met daaraan voorafgaand nog de nodige voorbereidingstijd zou de Kaderwet specifiek welzijn de WVG op dit onderdeel hebben vervangen) zou nu op buitengewoon korte termijn werkelijkheid moeten worden: de integratie van volksgezondheid en maatschappelijke dienstverlening. De klok werd in 6en keer veertien jaar vooruit gezet. Voordat ik op de inhoud van de wet inga, wil ik nog de aandacht vestigen op het volgende: In het denken over zorgverlening kan

Wat is maatschappelijke dienstverlening? Het dichtst bij de gezondheidszorg staat het bejaardenwerk, in het bijzonder de bejaardenoorden en de gezinshulp, respectievelijk intramuraal en extramuraal. Het wezenskenmerk - ik volg hier de Memorie van Toelichting op de voet - van de maat• schappelijke dienstverlening uit zich in de aard van de moeilijkheden waarop zij zich richt in de benadering daarvan. Maatschappelijke dienstverlening kan bestaan uit informatie, advies, signalering, beschermende huisvesting, verzorging, begeleiding en dienstverlening en in vormen van hulpverlening. Doel van de activiteiten is het bevorderen of herstellen van het zo zelfstandig mogelijk maatschappelijk functioneren van personen. Het gaat bij maatschappelijke dienstverlening om verstoorde relaties tussen mensen en hun sociale omgeving, om verwerking van diep in het leven ingrijpende gebeurtenissen, om problemen van onvoldoende elementaire bestaansvoorwaarden, om onvoldoende zeLfstandigheid en ontplooiingskansen en om onvoldoende kennis van regelingen, voorzieningen en mogelijkheden in de samenleving. Tot nu toe vond de MD-regeling plaats in subsidieregelingen en rijksbijdrageregelingen, zeals de Tijdelijke Subsidieregeling Maatschappelijke Dienstverlening (TSMD). Wetten op het terrein van de maatschappelijke dienstverlening zijn de Wet op de bejaardenoorden en de Tijdelijke verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening. B.W. men een aantal fasen ontdekken. De eerste fase houdt rekening met de intramurale zorg in de volksgezondheid. In de tweede fase denkt men erover de zorg van binnen naar buiten de insteUingsmuren te verplaatsen. In de derde fase komt de maatschappelijke dienstverlening erbij en denkt men erover waar dat mogeUjk is van patienten weer clienten te maken. In de vierde fase vinden dan vele soorten substituties plaats. Er is echter nog een verder wenkend perspectief. Het denken in blokken van enerzijds volksgezondheid en anderzijds maatschappelijke dienstverlening maakt plaats voor eenfunctiegerichter denken, een denken dat wezenlijker op de patient of op de cUent is betrokken. Dat denken zou de WGM via het al uit de WVG bekende begrip 'voorzieningen' (zie hieronder) moeten voortzetten. Dat is dan de vijfde fase waarin de client, al naar ge- • MC nr. 50- 14 december 1984

lang zijn behoefte, een gedifferentieerd zorgsysteem met vloeiende overgangen krijgt aangeboden: van ziekenhuis naar dagbehandeling naar wijkzorg naar gezinshulp. Decentralisatie is daarvoor absoluut nciodzakelijk, beleidsvrijheid in de vorm van financiele kaders eveneens, beleidsgebondenheid van lagere overheden om ook een minder aardige kant van de zorg te regelen eveneens. Nieuwe regeling Hoe ziet de WGM emit? Dat het een wijzigingswet is van de WVG en dat daarmee alles wat in het kader van de WVG op gang is gebracht zijn waarde zou behouden, komt er duidelijk in tot uitdrukkmg. Kern van de wet is nog steeds het plan. De WVG en de WGM beogen lagere overheden in de vorm van planning en erkenning van vooriieningen een wezenlijke invloed te geven op het beleid inzake volume, situering en onderlinge samenhang, van voorzieningen. Planning is bedoeld als middel om de samenhang tussen dt; voorzieningen te bereiken en te versterkcn, als voorwaarde waaronder de decentralisatie kan plaatsvinden en als instR ment om kostenbeheersing mogelijk te maken. Onder meer omdat de rekening voor het plan, althans in een aantal gevallen, naar het Rijk wordt gestuurd, 5;ijn er richtlijnen waaraan provincie en gemeente bij hun planning moeten voldoen. Daarbij is thans duidelijker dan vooi-heen geregeld dat de plannen moeten passen binnen eenfinancieel kader; naarmate de financiele kaders duidelijker worden zullen de richtlijnen aan detaillering verliezen. Gebleven is ook dat er nadat het plan is vastgesteld, erkenningen moeten worden verleend. De erkenning wordt afgegeven door dezelfde overheid als die welke het plan vaststelt. De erkenning is de brug tussen planning en financiering. De erkenningsbeschikking is gebaseerd op het plan en vormt de grondslag op basis waarvan de prijsstelling en de financiering tot stand komen. De Memorie van Toelichtitig bij het nieuwe wetsvoorstel is op dit punt zeer expliciet: 'De erkenning vonnt daarbij mede de basis waarop het budget van een instelUng wordt berekend. Via de erkenning wordt het takenpakket van de instelling vastgelegd in termen van flincties en capaciteiten, via het budget worden aan de instelling de bij die taaks telling benodigde middelen toegekend' (paragraaf 2.7). Erkenningen MC nr. 50- 14december 1984

kunnen worden verleend als de instelling past in het plan en aan de kwaliteitseisen voldoet. Heel wezenlijk in de wet is dat het begrip 'voorziening voor gezondheidszorg (en maatschappelijke dienstverlening)' hetzelfde is gebleven - een functioned begrip: niet het gebouw is de voorziening, maar de hulp die wordt verleend. Dit begrip slaat de brug naar planning die output-gericht is en die in de toekomst perspectieven biedt voor, zoals de WHO dat noemt, 'health-planning' (planning van gezondheid) in plaats van slechts 'health service planning' (planning van gezondheidszorg). Bij het voorstel is duidelijk gebruik gemaakt van opgedane ervaringen. Zo is de vierjaarstermijn voor de planning geschrapt, is het langere-termijnaspect dat het plan moet bevatten uitdrukkelijker vermeld (dit was destijds een van de bezwaren die het College voor Ziekenhuisvoorzieningen tegen de huidige tekst van de WVG had) en zijn de richtlijnen en ook de regels met betrekking tot de bouw vereenvoudigd. De ervaringen zijn dus niet alleen geput uit het begin van invoering van de WVG, maar ook uit de reeds langer lopende Wet ziekenhuisvoorzieningen. Het wetsvoorstel kent een aantal nieuwe regelingen. Het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (FOGM) heeft in dit wetsvoorstel een plaats gekregen. Ook is een regeUng getroffen voor gelden die naar gemeente en provincie gaan, in het jargon: de specifieke uitkeringen. Daarnaast is in het wetsontwerp een regeUng voor indicatiestellingen en de eigen bijdrageproblematiek opgenomen. Ten slotte is een duidelijker regeling van de financiele kaders opgenomen; er kunnen meerjarige taakstellende kaders worden gegeven voor (grote) investeringen en de daarmee samenhangende fiincties en capaciteiten en er kan een 6enjarig taakstellend kader voor de totale aanvaardbare kosten van functies en capaciteiten voor het komende jaar worden gegeven. Financiele kaders worden uit het financieel overzicht afgeleid. Was er in het voorgaande sprake van zaken die erbij kwamen, uit de WVG zijn ook dingen verdwenen. Deregulering is hier het parool. Zo zijn allerlei regels voor in de praktijk tijdrovend gebleken voorpublikaties vervallen. Regels over de wijze van adviseren zijn uit de WVG geschrapt, deels omdat de aldus voorgeschreven advisering heeft geleid tot een aanzienlijke vergroting van wat in het

spraakgebruik 'indirecte beleidslasten' zijn gaan heten, deels omdat de advisering al voldoende was geregeld in bestaande wetten, zoals de Ziekenfondswet en de Gezondheidswet, dan wel geregeld zal gaan worden in de nieuwe Gemeentewet. Voor partijen in het veld van de gezondheidszorg zijn echter toch waarborgen ingebouwd: de lagere overheden zijn verplicht hen bij het planproces te betrekken. Onder de deregulering valt ook het laten vervallen van de verplichte goedkeuring van de plannen door de naasthogere overheid. Bij de plannen zelf zijn vereenvoudigingen gezocht in het afschaffen van de vierjarentermijn, in het doen vervallen van een aantal voorschriften over de procedure voor het tot stand brengen van een plan (verschuiving heeft plaatsgevonden richting lagere wetgeving, namelijk door provincies en gemeenten) en tenslotte in een aanzienlijke vereenvoudiging van het bouwhoofdstuk (zie hieronder). Ook is er gezorgd voor betere aansluitingen. Gewezen werd reeds op de regeling voor de erkenning en de aansluiting aan de financieringswetgeving. De koppeling tussen erkenning en sluiting kan daaraan nog worden toegevoegd. Het ^ottwhoofdstuk heeft bijzondere aandacht gekregen, eensdeels vanwege de ervaringen die met de Wet ziekenhuisvoorzieningen waren opgedaan, anderdeels in verband met de mogelijkheid dat de Wet op de bejaardenoorden in de WGM zal worden ge'integreerd. Onomstreden is nog steeds de noodzaak dat van overheidswege wordt toegezien op de behoeften, de ligging vanuit het oogpunt van spreiding, en vervolgens de doelmatigheid en de kwaliteit van de bouw; tevens moet worden toegezien op de investeringskosten en de exploitatiegevolgen van het bouwen. In de proceduregang van vergunningverlening zijn in de WGM ten opzichte van de WVG vereenvoudigingen aangebracht. In de serie documenten van verklaring tot vergunning is de eerste besUssing (de afgifte van een verklaring) aan de plannende overheid opgedragen. De laatste beslissing, dienend tot afgifte van een vergunning, is opgedragen aan de betalende overheid (plannende en betalende overheid kunnen overigens in een aantal gevallen dezelfde zijn). De betalende overheid beoordeelt of direct over de vergunningsaanvragen kan worden besUst - dit zal met kleinschalige projecten het geval zijn - dan wel of er tevoren nog goedkeuringsdocumenten vereist zijn. • 1605

De mogelijkheid een bij de beoogde bouw passende procedure voor te schrijven wordt aldus vermimd. Achterwege gelaten is de verplichting dat alvorens een verzoek om vergunning in behandeling wordt genomen de initiatiefnemer in het bezit dient te zijn van een erkenning. Voor deregulering op dit punt was alle aanleiding. Het systeem was nodeloos ingewikkeld geworden. Immers, de plannende overheid kan de beslissing of de beoogde voorziening in het plan past even goed verbinden aan de verklaring dat de beoogde bouw in het plan past: indien namelijk de voorziening zelf niet in het plan past, bestaat aan de bouw evenmin behoeft. De kwaliteitsbewaking en de toegang totfinancieringvan een in exploitatie te brengen voorziening zijn bovendien pas aan de orde nddat de beoogde bouw is gerealiseerd; eerst dan is het beslissen op een verzoek om erkenning zinvol. Ook de uitzonderingsbepaling op het bouwverbod voor verbouwingen van beperkte omvang en beperkte kosten is sterk vereenvoudigd. Toegevoegd is wel weer dat een vergunning, die al kon worden geweigerd als de exploitatie hoger zou uitvallen dan bedoeld, nu ook kan worden geweigerd indien de investeringskosten door onvoorziene omstandigheden aanmerkelijk hoger zouden uitvallen dan het bedrag dat door de initiatiefnemer bij de aanvrager onder verklaring is opgegeven. Ik noem al deze punten omdat zij voor de intramurale zorg van het allergrootste belang zijn. Tenslotte meld ik nog dat de mogelijkheid is geschapen een meeijarig financieel kader voor de investeringen te scheppen. Dat brengt ons dan meteen op het volgende onderwerp, nameUjk het FOGM, waaruit dit kader is afgeleid Een duidelijk winstpunt bij het wetsvoorstel lijkt mij dat het begrotingscircuit en het verzekeringscircuit binnen bepaalde grenzen als een geheel worden beschouwd. De integrerende functie van het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening is hierbij van primordiaal belang. Ondanks de totaal verschillende aard van de financieringsbronnen hebben de minister en de staatssecretaris geredeneerd dat het mogelijk moet zijnfinancieleverschuivingen aan te brengen tussen voorzieningen die worden bekostigd via de rijksbegroting en voorzieningen die worden betaald uit premiemiddelen. Daartoe is de oplossing gekozen om in het FOGM een dwarsverband tussen de diverse bronnen en bekostigingssystemen te pre1606

senteren: de uitgaven voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening worden in een financieel raamwerk geplaatst; daarmee wordt een evenwichtige beoordeling van de uitgaven mogeUjk. Dit kan nader worden toegeUcht via een 'top-down-benadering': op grond van het FOGM zal voor de verschillende decentrale niveaus een financieel kader voor de planning worden gegeven. Deze region a l financiele kaders zuUen voor de uit de begroting en de uit premies gefinancierde voorzieningen de financiele randvoorwaarden aangeven waarmee de lagere overheden bij hun planning rekening moeten houden. De minister kan in het financieel overzicht aangeven in hoeverre in het eerstvolgende begrotingsjaar van rijkswege een zekere herallocatie van verzekerings- en begrotingsmiddelen zal plaatsvinden. Een en ander kan ook 'bottom-up' worden benaderd; dan legt men er de nadruk op dat de beleidsvoornemens van de lagere overheden (mede)bepalend zijn voor de omvang van de aard van de verschuivingen tussen het begrotings- en verzekeringscircuit op het niveau van de centrale overheid. De (indicatieve) planning van de afzonderlijke gemeenten en provincies vormt de basis voor het Rijk om de totale omvang van de verschuiving tussen de premiesector en de begrotingssector te bepalen. De planning door de lagere overheden en de daarbij behorende financiele vertaling zijn dus van groot belang; de Memorie van ToeHchting laat niet na hierop op wel vier plaatsen de nadruk te leggen. De WGM is daarmee 'financieringsneutraal. De WGM kan over de grenzen van de financiering heen. Gevolgen voor betrokkenen Wat zijn nu de gevolgen voor de diverse betrokkenen als dit wetsontwerp zal worden aangenomen? Voor artsen en instelUngen in de volksgezondheid geldt dat de maatschappelijke dienstverlening een stapje dichterbij komt. Sommigen zullen dit als een bedreiging ervaren, anderen zullen het toejuichen. Sommigen zullen zich afvragen of dit betekent dat er nu geld van de volksgezondheid naar de maatschappelijke dienstverlening zal gaan. Anderen zullen bedenken dat dankzij het vergroten van de samenhang tussen maatschappelijke dienstverlening en volksgezondheid een betere zorg in het verschiet Ugt. Wel zal men er beducht op moeten zijn

dat er niet een verplaatsing van zorg, maar een vermeerdering van zorg plaatsvindt; het Sociaal en Cultured Planbureau heeft daar in recente studies nogmaals met nadruk op gewezen. De volksgezondheid ziet buurvrouw MD dus dichterbij komen. Het georganiseerde veld van de volksgezondheid vindt minder houvast in de WGM zelf, nu allerlei verplichte bepalingen over commissies zijn geschrapt. Meer dan voorheen zal men rechtstreeks bij de lagere overheden voor zijn belangen dienen te zorgen. De lagere overheden zijn overigens wel tot een regeling van de inspraak verplicht. Voor artsen en instelUngen is ook de regeling van de indicatiestelling van belang. In de Memorie van Toelichting wordt opgemerkt dat er uit het oogpunt van doelmatigheid in het algemeen geen sprake dient te zijn van gescheiden dienst- en hulpverlenende circuits. De samenwerking zou kunnen worden bevorderd door samenhangende systemen van indicatiestelling, bijvoorbeeld bij bejaardenzorg, waarbij verpleeghuizen, bejaardenoorden, tussenvoorzieningen, gezinsverzorging en kruiswerk een rol spelen. Wel zal het artsen interesseren te weten dat er waarborgen komen voor het behoud van de in het geding zijnde professionele verantwoordelijkheden van de behandelende hulpverleners. In de Memorie van Toelichting wordt met nadruk verklaard dat ten aanzien van de gezondheidsvoorzieningen de professionele verantwoordelijkheid van de behandelend arts centraal zal dienen blijven te staan. Meer in het bijzonder voor de arts is het van belang dat het vestigingsbeleid niet noemenswaard is gewijzigd. Daar is overigens nog wel voorzien in een vast voorgeschreven adviescommissie waarin beroepsbeoefenaren zitting hebben. Voor de instellingen is het van belang dat de regelingen van intrekking van erkenning en van sluiting thans beter op elkaar aansluiten. De regeling van de erkenning sluit thans ook beter aan op de financiering. De patienten vinden minder houvast in de wet zelf. Een van de wijzigingsartikelen Ujkt zeer omineus te bepalen: 'De zinsnede 'en de rechten van de gebruiker' vervalt'. Schijnbedriegtechterindit geval. Tegelijk met het indienen van de WGM zijn andere wetsontwerpen die de rechten van de patient zullen waarborgen in vergaande staat van voorbereiding. Bovendien geldt ook hier dat de gemeenten de verplichting hebben patienten bij ^ MC nr. 50- Mdecember 1984

liKl&MMCT-

de beleidsvoorbereiding te betrekken. Het kan bepaald een voordeel zijn dat de inspraak minder log en dubbel is georganiseerd en daardoor wellicht effectiever kan zijn. Voor de financiers biedt de WGM een duidelijker taakafbakening. Voor hen zijn in het bijzonder de fmanciele kaders van belang en het advies dat zij over de plannen kunnen uitbrengen. Een zekere regionalisering van de sociale zekerheid zal hiervan wel eens een gevolg kunnen zijn, maar dit is uiteraard in hoge mate speculatief. Voor pwvincies en gemeenten is er ook een duidelijker taakafbakening, in dit geval met de financiers. Even belangrijk is het feit dat in meer beleidsvrijheid voor deze overheden is voorzien; dat geldt voor de vermindering van de procedurevoorschriften, voor de reeds vermelde invloed op het via een financieel overzicht schuiven tussen verzekerings- en begrotingsgelden en voor het feit dat duidelijker dan voorheen de budgetbepalende fiinctie van de erkenning vermeld staat en dat via planning werkgebieden van instellingen kunnen worden gewijzigd. Dit alles geeft zelfs een zodanig aanzienli ke positie voor de lagere overheden dat het zorgveld zelf er alle reden voor heelt om zich behoorlijk te organiseren. Slotopmerkingen Hoe zal ie politiek aankijken tegen de Wet gezondheidszorg en maatschappelijke dienslverlening? Ik heb het in het bijzonder over de vereenvoudigingen in het wetsontwerp die, hoe wel zeer verklaarbaar vanuit thans heersende ideeen, toch ingaan tegen vaak eerder aangenomen amendementen. Natuurlijk is het zo dat elke tijd zijn eigen wetgevende produkten voortbrengt. Daarbij kunnen soms coalities een rol

1984

spelen die aan het eindprodukt niet alle elegantie geven die de ontwerper erin had willen leggen. Een sprekend voorbeeld is in dit verband wat er is geworden van de dubbele adviesstructuur. Vanuit bestuurlijk oogpunt was het onlogisch alleen de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid te laten adviseren over gemeentelijke plannen, dus moest er een gemeentelijke commissie komen. Vanuit een oogpunt van samenhang was het echter onlogisch twee gescheiden commissies te laten functioneren, namelijk een op provinciaal en e6n op gemeenteUjk niveau, dus moest als samenbindend element de advisering door de Provinciale Raad gehandhaafd blijven. Men kent de uitslag in de WVG, men vemeemt de nieuwe uitslag in de WGM. Hoe zal het verdwijnen van een aantal andere artikelen in de Kamer vallen? Daar staat tegenover dat kemelementen zoals de pluriformiteit van de samenleving en de positie van het particulier initiatief bepaald niet onversterkt in het wetsontwerp zijn teruggekeerd. Trachten we van lets grotere afstand naar het wetsontwerp te kijken, dan is het opvallend dat ondanks het feit dat de maatschapppelijke dienstverlening thans een integrerend deel uitmaakt van de wetgeving, de lijn van de geschiedenis terug lijkt te wijzen naar de wijze van regelgeving van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Het lijkt erop dat de WZV eerst nu goed kan worden ingevoerd, zij het in de gedaante van de WGM. In de Memorie van Toelichting wordt opgemerkt dat men van de nog prille WVG geleerd heeft, maar in feite heeft men veel geleerd van de uitvoering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en van de ervaringen met de verhouding Wet ambulancevervoer en Wet tarieven gezondheidszorg. Een ander voorbeeld is de regeling voor de bijzondere voorzieningen (de 'artikel 18-voorzieningen' in ter-

men van de WZV): hier is een grote schoonmaak gehouden voor wat betreft de, hier wel zeer fnuikende, langdurige advisering. Opvallend is dat er enerzijds veel bepalingen zijn bijgekomen in het wetsontwerp, maar dat er anderzijds veel bepalingen zijn geschrapt. De bedoeling is dat er een evenwicht ontstaat tussen de hogere overheid en de lagere overheid, tussen financiers en zorgverleners, tussen overheid en particulier initiatief. Dat evenwicht is meer dan ooit noodzakelijk. De WVG ontstond in een tijd waarin onbegrensde verwachtingen bestonden ten aanzien van de overheid en financieringsmogelijkheden. De WGM moet worden ingevoerd in een tijd waarbij de privatisering niet van de lucht is en de bomen niet meer tot in de hemel groeien. Zal de versterkte overheidsinvloed - ondanks alles - die in de WGM tot uitdrukking komt voor de partners in de gezondheidszorg een 'vlucht' richting tariefswetgeving inluiden, waar zij immers zonder de overheid de dienst uitmaken? Dit laatste zou historisch gezien onjuist zijn. Constateerde de Structuurnota niet dat de gezondheidszorg een lappendeken was? En geldt datzelfde niet ook voor het totale veld van de volksgezondheid en de maatschappelijke dienstverlening? Constateerde die Structuurnota niet ook dat partijen er tot dan toe niet in waren geslaagd zelf lets aan die lappendeken te doen? Is die analyse al weerlegd? Met andere woorden: de oude oplossingen kunnen ook niet en het bewijs van de onjuistheid van de gecontinueerde keuze ligt bij de anderen. Natuurlijk zuUen de maatschappelijke dienstverlening en de volksgezondheid nog aan elkaar moeten wennen en af en toe zal er wel eens een guldentje verkeerd roUen, maar de WGM zou een wenkendperspectief moeten zijn. •

Ingezonden brief naar vrouwelijke huisartspraktijk Geachte dokter,

Korte door pa lenten geschreven signalementen Nieuwe penkelen worde i gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact

MC nr. 50 -14 december 1984

Helaas moet ik u melden dat mijn aversie ten opzichte van vrouwen mij genoodzaakt heeft van huisarts te veranderen. Uiteraard dank ik u voor alle zorgen aan mij be steed. 1607

Uit het dagboek van een (arts-)patient een bevrieruie collega mij eens zei: 'Alles gaat anders dan je tevoren denkt.' Toch moet ik steeds terugdenken aan mijn postoperatieve Vandaag wear terug in het ziekenhuis. Het is verwardheid, vorigjaaropde 'intensive care'tijd voor een volgende cytostaticakuur. Na de vorige ben ikflinkziek geweest door complica- afdeling. Een of andere overijverige decoraties. Een hemorragische cystitis, enteritis met teur had het nu juist dddr nodig geoordeeld Eschers hele 'kringloop' van vogels en visjes hevige buikkrampen, tendovaginitis en zelfs levensgroot langs de muur te plakken. Alles een beginnende podagra hebben mij veel narigheid bezorgd. Ik zie erg op tegen de volgen- zwom en vloog dagen en nachten lang door elkaar, tot ik er bijna stapelgek van werd. de kuur. Na het orienterende bloedonderzoek komt de Door een begeleidende hyperacusis dacht ik oncoloog om met mijn vrouw en mijde situatie daarbij dat elk woord, door wie en wddr dan ook gesproken tot mij was gericht; ik gafdus te bespreken. Hij begint direct en op de man steeds antwoord. Aan die verwardheid kwam af: 'Ik ben niet erg tevreden over de gang van pas een eind, nadat ik in een helder ogenblik zaken.' Afgezien van de negatieve effecten had verzocht de pijnbestrijding door middel van de cytostatica, met name de complicaties van verdovende middelen aanzienlijk terug te ten gevolge van de verminderde algemene schroeven en te vervangen door een epiduraal weerstand, zijn nu ook de positieve effecten bloc. Hetgeen geschiedde (!). Ik zou zoiets, niet meer duidelijk. 'De metastasen groeien aan het eind van mijn leven, niet weer willen door de cytostaticakuur heen.' Ik wist het doormaken. eigenlijk al wel. Mijn huidmetastasen worden groter en donkerder van kleur. Er komen er steeds meer, overalop mijn lichaam. Pijnloos, Als de oncoloog weg is, praten we nog wat na. maar als dieven in de nacht, zodat ik 's morOok bij mijn vrouw is het gesprek hard aangegens vroeg telkens weer iin of meer nieuwe komen. Maar zij troost mij met de gedachte ontdek. Het alkalische fosfatasegehalte in het dat ik nu niet meer zo ziek, zo hondsberoerd bloed is flink gestagen: teken van het doorzal zijn van de cytostatica. 'Vandaag en morgroeien van de botmetastasen; meer kans dus gen wat calcium uit het bloed spoelen en wat ook op spontane fracturen. erythrocytensuspensie erbij, dan kunje weer Na de bespreking van deze feiten deelt de naar huis. We moeten de positieve kant maar oncoloog ons mede, dat hij de cytostaticakublijven zien. Vanavond kom ik weer bijje. Tot ren wil stoppen. Hijziet ookgeen mogelijkheid straks!' voor andere kuren. Kortom, hij isaan het eind van zijn therapeutische mogelijkheden gekoEen uurtje later zie ik, met wat ambivalente men. Hoogstens zullen eventuele lokale klach- gevoelens, het 'werkstersteam' binnenkomen. ten door radiotherapie kunnen worden opge- Twee vrouwen in grauwbruine schorten kovangen. Na mijn primaire reactie: 'Gelukkig, men dagelijks 'de kamer doen.' Naar gelang niet meer die ellendige kuren', komt de dreun van de vloerbedekking van de kamer - zeil of toch wel onvenvacht hard aan: 'Er is niets tapijt - wordt er gedweild of gestofzuigd. Ik meer aan te doen.' Alleen wat symptomatisch, wist niet dat er stofzuigers bestonden die zopalliatief klachten opvangen. Afwachten totveel lawaai konden maken! Zorgvuldig wordat de ziekte heeft gewonnen. den alle hoekjes en lastig bereikbare plekjes Ik vraag hoe ik me de toekomst, en vooral de vermeden. Bij het afstoffen wordt wel eens een laatste dagen, moetvoorstellen. Hoe enwaarvoorwerp opgetild. Het door een deur afgeaan ga ik dan eigenlijk dood? Uiteraard voor- scheiden toilet, met wasgelegenheid, wordt zichtig en met een slag om de arm geeft de gereinigd door het een keer extra door te oncoloog mij duidelijke antwoorden. Hij trekken. Voor mij goed genoeg. Ik kan er toch spreekt over botafbraak, die een verhoogd geen gebruik van maken. De hand- en vingerbloedcalciumgehalte zal kunnen veroorzaken. afdrukken rondom de deurknop worden als 'Hoe is het klinische beeld van een hypercal- regel gespaard, alsofer een politieonderzoek ciemie?', informeerik. Ervolgt een uitleg over moet plaatsvinden. verstopping van niertubuli door calciumneer- Eigenlijk is het wel een grappig stel. Zo langslag, met filtratieproblemen; dorst, darmzamerhatui heb ik hen een beetje leren kennen. krampen en uiteindelijke verwardheid kunnen De jongste, die er aardig uitziet, bovendien het gevolg zijn; het verloop is vaak snel. 'Hyhier en daar met wat goud opgesierd, is een percalciemie is meestal genadig voor de paPortugese; zij gaat elk jaar een paar weken tient. ' Met medicamenten en verdovende mid- met de hele familie op vakantie naar haar delen zijn de klachten wel op te vangen en met vaderland in een grote, propvol geladen, oude infusen is het bloedcalciumgehalte nog wel auto. De andere is het prototype van de Neeen tijd oppeil te houden. 'Je kunt daarmee de derlandse 'interieurverzorgster': tegen de vijfwerking van de osteoclasten wat afremmen.' tig, onbestemde haardos, de beste jaren al De meeste zorgen maak ik mij nog over de achter de rug, geen vermageringsdieet en opverwardheid aan het eind. Ik zou graag tot het gezette enkels boven de slofachtige schoenen. laatst toe de baas willen blijven over mijn De jongste 'doet het werk.' De Nederlandse eigen gedachten en woorden, maar ik weet dat commaruieert haar. Zegt wat ze moet doen en zoiets niet zo vaak voorkomt; bovendien, zoals hoe. Geeft af en toe ook een aai met een 31 augustus 1984

1608

PA 1IKM De 60-jarige patient heeft jarenlange ervaring als respeetievelijk klinicus. huisarts en medisch manager-sociaal-geneeskundige; hij is sinds zestien maanden patient. [)[A(.NOSF gemetastaseerd maagcarcinooni. s IMI s PR \h SFNS tiiestand na totale maagreaclie. miltextirpatie en % agotomie: metastasen \oornanielijk in skelet en huid. PR()<.N<)Sh infaust. iHFRAPlh momenteelomdetweeweken intra\eneuzec\Iostaticakuurklinisch.gedurende een dag; om de \ ier weken een dag extra \r de toedienen \an 'packed cells' in %erband met de steeds terugkerende anemie. l)(>H-\ \M>h mi-RAPit- \ertraging\anhet ziekteproces: verlenging van het leven. /olang de patient dit nog de moeite vvaard v indt. \l iHhMKllLUsvvwRDh Allc in het daghoek vermelde feiten en gebeurtenissen zijn volledig vvaarheidsgetrouw vveergegeven Zijzijnalle uaar gebeurd. De gesproken teksten tussen aanhalingstekenszijnvvoordelijkjuist. \ (M>rde rest/ijn het dagboek en zijn St hrijver even subjectiet als alle andere dagboeken met hun auteurs.

(5) stoflap. De Portugese doet zander commentaar wat haar wordt opgedragen door haar 'collega'. Onwillekeurig erger ik mij steeds wat aan de mijns inziens discriminerende wijze waarop een Nederlandse met haar buitenlandse collega lijkt om te springen. Vandaag let ik niet zo op het 'team'. Mijn hoofd staat er niet naar. Totdat ik bemerk dat er lets vreemds is. Er is een verandering opgetreden. De Portugese staat te commanderen, waarbij ze op een soort zwabber leunt. De Nederlandse werkt enigermate en doet wat haar wordt gezegd. Ik kijk nog eens goed. Inderdaad een wat afgezakt, plusminus 50jarig prototype, maar . . . een under! ' Een nieuwe'. Geen sprake meer van discriminatie van een buitenlandse werkkracht. Het omgekeerde lijkt eerder het geval. Met de wijziging van het team is een volslagen rolverwisseling opgetreden; mi is de Portugese de baas, de Nederlandse doet wat zij zegt. Geen kwestie van leeftijd, niet van nationaliteit maar gewoon van ancienniteit: 'Ik ben hier longer dan jij. Ik weet hoe het moet enjij moet doen wat ik zeg.' En de ander doet het! Zo hoort het blijkbaar. Ging het niet net zo in die TVdocumentaire uit het Kruger-Wildpark, die ik laatst zag? De natuurwetten zijn niet anders. Weer alleen in mijn kamer gaan onwillekeurig mijn gedachten terug. Terug in de tijd. Achtendertig jaar geleden, in 1946, nadat ik in een aantal maanden mijn kandidaatsexamen met koortsachtige haast erdoor had gedrukt om een deel van de verloren oorlogsjaren in te halen, werd ik dok ernstig ziek: longtuberculose. Wij waren nog niet getrouwd, maar verloofd. Tegenwoordig wat minder gebruikelijk, maar z6 deedje dat toen. Tuberculose was toen een gevaarlijke ziekte, gevaarlijk zowel voor de patient als voor diens omgeving. Ik bleefdus niet thuis, maar kwam in een noodsanatorium ^ MC nr. 50- 14 december 1984

'stress', iiu moet ik oppassen er niet aan onderdoor U gaan. Mijn lichamelijke weerstand is uiterst ^ering geworden. Ik zal alle energie moeten inzetten om mijn psychische weerstand to tang mogelijk te behouden! Aan het .nnd van de middag, als wij allang weer thuis zijn, komt de huisarts langs. Hij maakt een opgewekte indruk, maar gaat altijd zeer serieus in op mijn klachten enproblemen. Gezien mijn vele complicerende bijaandoeningen moet hij nog al veel, vaak wisselende medicijnen voorschrijven; een ongekend iets, omdat ik vroeger wel recepten voor anderen schreef, maar zelfnooit wat innam. Gelukkig is de medicamentenvoorziening hier goed geregeld. Wat de huisarts voorschrijft wordt door de apotheek nog dezelfde dag thuisbezorgd. De recepten worden, dftelefonisch, of via de computerterminal in de spreekkamer van de huisarts, doorgegeven naarde centrale computer van de wijkapotheek en de apotheek doet de rest - een ideaal systeem, dat patient, arts en apotheek vele voordelen biedt. Met mijn huisarts spreek ik over de uitzichtloosheid van mijn ziekte. Voor mijn vijftigste jaar voelde ik altijd een zekere paniek in mij opkomen als ik eraan dacht eens te moeten sterven. tHet door de angst voor het onbekende maar door de onherroepelijkheid die het verlies en de scheiding van alle mij dierbare mensen endingen met zich mee zou brengen. Nooit meerje vrouw en kinderen zien. Nooit meer de z on zien schijnen over de zee, door de bossen m^it hun herfstkleuren of over het Hollandse polderlandschap. Niet meer 'erbif horen: mijn 'rienden, mijn verenigingen, de 'wereld om mij heen'. Na mijn vijftigste jaar werd dat gevoel langzaam aan minder. En nu ik anderhalj jaar ziek ben, en mij al uit zo veel in deze wertld heb moeten terugtrekken, is het paniekgevoel wel verdwenen. Het heeftplaats gemaakt 'oor weemoed en een zekere berusting. Niet voor aanvaarding! Zou ik vandaag nog de go ng van zaken kunnen terugdraaien ofstoppen, dan zou ik geen moment aarzelen. Maar een terugweg is er niet. Voorzichtig probeert de huisarts mijn inzich-

ten afte tasten betreffende het beeindigen van een ongeneeslijk lijden. In mijn herinnering ga ik terug naar de tijd waarin ik zelf huisarts was. Vaak kwamen patienten in het laatste stadium van zo'n ziekte in een ziekenhuis of verpleeghuis terecht. Als ik zelf de patient thuis behandelde en begeleidde, droeg ik er zorg voor dat diens lijden niet ondraaglijk werd door pijn. Het was daarbij beslist wel eens nodig hoge doses verdovende middelen te geven. Een dergelijke dosering heeft ongetwijfeld in een aantal gevallen het lijden niet alleen verzacht, maar ook bekort. Ik kan mij niet herinneren een dergelijke therapie ooit te hebben toegepast met het primaire doel het leven te beeindigen. Toch denk ik veel na over het onderwerp. De samenleving is zich meer bewust geworden van de ethische problemen waarmee artsen en patienten te maken krijgen. De algemene instelling ten aanzien van deze problemen is genuanceerder dan vroeger. Dit geldt met name waar het abortus en euthanasie betreft. Als arts hef^ ik de toenemende liberalisering met betrekking tot deze onderwerpen gevolgd en van harte toegejuicht. Als patient blijk ik, tot mijn eigen verbazing, wat minder 'progressief te zijn: als voorstander van vrije abortus voor elke vrouw die daarvoor kiest zou ik daarmee in mijn eigen gezin toch wel de nodige moeilijkheden hebben, als voorstander van euthanasie onder streng gereglementeerde voorwaarden heb ik toch duidelijk moeite een en ander op mijzelfte betrekken. Ten aanzien van het voortijdig beeindigen van mijn leven bij een uitzichtloos en ondraaglijk lijden vraag ik dan ook alleen om een goede en afdoende bestrijding van mijn lijden, ddk als deze therapie mijn leven zou bekorten. Daarnaast ben ik van mening dat een therapie, slechts ingesteld om dit lijden te verlengen, niet bij mij zou moeten worden toegepast. Maar waarschijnlijk zal ik nooit kiezen voor 'een spuitje om snel in te slapen . Zeker weten doe ik het niet. Is het niet toch nog een stukje persoonlijke hoogmoed, iets dat in de komende periode ook nog verder zal worden afgebro-

Promoties Katbolieke Universiteit Nijmegen P. X. J. M. Bouckaert, proefschrift: 'Peritoneumvloeistof; biochemische veranderingen tijdens de menstruelecyclus'. Promotor: Prof. Dr. R. RoUand. J. M. Gomans, proefschrift: 'Studies on the plama menbrane of normal and psoriatic keratinocytes'. Promotores: Prof. Dr. H. Bloemendal en Prof. Dr. J. W. H. Mali. R. Holland, proefschrift: 'New aspects and pitfalls in the diagnoses of breast cancer'. Promotor: Prof. Dr. G. P. Vooijs. W. P. M. Hopman, proefschrift: 'Plasma cholecystokinin and Gallbladder responses to nutrients in -nan'. Promotor: Prof. Dr. J. H. M. van Tongeren. M. W. A. C. Hukkelhoven, proefschrift: 'Assessment af individual differences in carcinoMC nr. 50 - 14 december 1984

gen metabolism'. Promotor: Prof. Dr. H. Bloemendal. J. W. Lens, proefschrift: 'The flare-up phenomenon in antigen-induces arthritis'. Promotor: Prof. Dr. L. B. A. van de Putte. J. H. W. Leuvering, proefschrift: 'Sol particle •immunoassay (SPIA)'. Promotores: Prof. Dr. Th. J. Benraad en Prof. Dr. A. P. Janssen. H. J. M. Meddens, proefschrift: 'De postoperatieve daUng van de arteriele zuurstofspanning'. Promotores: Prof. Dr. H. H. BenekenKolmer en Prof. Dr. P. J. Brombacher.

ken? Ik weet het niet. Wat ik wel weet is dat de liefderijke en begripvolle sfeer waardoor ik word omringd mij een enorme steun geeft gedurende mijn hele ziekteproces. Er zijn ongetwijfeld mensen die zo'n ziekte moeten doormaken zonder enige vorm van liefde of begrip. Bij hen zal de keus voor actieve euthanasie ongetwijfeld veel eerder voor de hand liggen. Verschillende instanties en groeperingen beraden zich dezer dagen over ethische, juridische, medische en politieke implicaties van euthanasie. Hierdoor kan wellicht een regelgeving worden ontworpen die patient en arts meer zekerheid geeft. Daarbij worden voor de arts ook mogelijkheden aangegeven zich 'in te dekken' tegen aanklachten achteraf; zo wordt wel aangeraden, het consulteren van 'een andere, oudere, ervaren collega' verplicht te stellen. Is dit een 'novum' in de geneeskunde? Tevens wordt wel aanbevolen de beslissing van de arts en de patient betreffende euthanasie te nemen in overleg met diens familie. Ik ben er beslist tegen dat een mij behandelende arts mijn vrouw of kinderen zou belasten met (mede)verantwoordelijkheid voor mijn dood. Natuurlijk kan de arts de familie open en eerlijk meedelen wat hij doet of heeft gedaan, maar het 'raadplegen' van mijn familieleden hierover acht ik volledig uit den boze! Een aantal van hen zal daardoor mogelijk met een onbeantwoorde schuldvraag blijven rondlopen. Mocht mijn ziekte uiteindelijk overgaan in een volkomen uitzichtloos en onduldbaar lijden, dan zal ik alleen zelf met de arts verantwoordelijk kunnen zijn voor een kunstmatige beeindiging daarvan. Omdat ik niet weet in welke toestand ik dan zal verkeren, heb ik mijn deel van deze verantwoordelijkheid vastgelegd in een 'codicil': niet meer dan een eenvoudig gesteld brieffe, zeker niet te betitelen met de naam 'levenstestament'. Op basis van onze gesprekken en gesteund door mijn 'codicil' zal de huisarts als dit ooit eens nodig zou zijn, hieromtrent zeker dejuiste beslissing kunnen nemen. Mijn familie en ik zelf hebben daarin het volste vertrouwen.

J. F. G. M. Meis, proefschrift: 'Exoerythrocytic development of a rodent malaria parasite'. Promotores: Prof. Dr. J. H. E. Th. Meuwissen en Prof. Dr. S. E. Wendelaar Bonga. J. G. Nijhuis, proefschrift: 'Behavioural states in the human fetus'. Promotores: Prof. C. B. Marin Jr. en Prof. Dr. H. F. R. Prechtl. J. W. A. J. Reeders, proefschrift; 'Ischaemic colitis'. Promotores: Prof. Dr. G. N. Tijtgaten Prof. Dr. G. Rosenbusch. M. P. Verburg, proefschrift: 'Malignant hyperthermia, the anaesthesia induced disease'. Promotores: Prof. Dr. J. F. Crul en Prof. Dr. C. H. M. M. de Bruijn. E. H. A. M. Verdonschot, proefschrift: 'Dental treatment planning and problem solving'. Promotores: Prof. Dr. A. J. M. Plasschaert, Prof. Dr. D. W. Vaags en Prof. Dr. D. A. Nash.

1609

M. Vos

"•v »S|t

«"

Milieuverontreiniging en gezondheid De manier waarop wij omgaan met ons milieu - onze milieuhygiene - beinvloedt onze gezondheid: dat is Iiet punt niet. Het punt is dat de grenzen waarbinnen mensen gezond kunnen fiinctioneren mogelijk al zijn oversclireden of binnenkort zullen worden oversclireden. Waaraan zie je dat ? Terwijl voor het onderzoek van de effecten van milieuverontreinigende stoffen op guppies en watervlooien gigantische bedragen worden uitgegeven, is voor onderzoek naar de belasting van mensen met die stoffen ternauwemood geld beschikbaar. Toch kan dergelijk (milieu-epidemio-neurotoxicologisch) onderzoek heel goed worden gedaan. Eerste voorwaarde daartoe lijkt dat de departementen van WVC en VROM ophouden met op dit terrein gescheiden te opereren. M. Vos, arts, doorkneed in medische milieuzaken, componeerde bijgaande 'Ballade van optipessimisme'.

De meren van Scandinavie worden tot koele meren des doods, soorten sterven uit, ecosystemen verschralen en de bomen lijden onder de lucht die zij ademen. Niet niets aan de hand Het in snel tempo uitsterven van levensvormen als gevolg van zich wijzigende omstandigheden in het milieu geeft aan dat de grenzen voor tal van organismen worden overschreden. De marges waarbinnen de levensprocessen mogelijk zijn, dus ook die van de mens, zijn kenrielijk niet zo groot. Het is dan ook niet zozeer de vraag of de gezondheid van de mens wordt beinvloed door veranderingen die door zijn handelen optreden in het milieu: veeleer is het van belang een antwoord te vinden op de vraag of de marges waarbinnen een gezond fiinctioneren van de bevolking mogehjk is thans worden overschreden of dat een dergelijke overschrijding binnen afzienbare tijd is te verwachten. Op een aantal plaatsen waar de industrie, 1610

al dan niet uit onwetendheid, wel heel erg slordig is omgegaan met de omringende wereld, zijn epidemieen van ziekten die tot dan toe onbekend waren opgetreden. Voorbeelden daarvan in Japan zijn de itai-itai-ziekte, waarbij een verregaande ontkalking van het botstelsel tot ondraagUjke pijnen leidt en de minamataziekte, waarbij als gevolg van een aantasting van het zenuwstelsel een normaal menselijk fiinctioneren onmogelijk wordt. Mede op grond van die ervaringen heeft men daar bij wet een schadevergoeding geregeld voor slachtoffers van milieuverontreinigingen. Van groot belang is daarbij dat het juridisch uitgangspunt van de directe oorzaak-gevolgrelatie is losgelaten, erkenning als slachtoffer kan worden verkregen door aan te tonen dat men lijdt aan symptomen waarvan met statistische methoden waarschijnlijk is gemaakt dat er een verband bestaat met de blootsteUing aan een bepaalde stof. De noodzaak aan te tonen wanneer men in welke mate door wiens schuld werd blootgesteld is daarmee komen te vervallen. Die bewijsvoering bleek te ingewikkeld en te kostbaar om in de praktijk uitvoerbaar te zijn. In Nederland gebeurt alles vijftig jaar later dan elders. Het inzicht in de betekenis van milieuverontreiniging neemt toe en bestrijdingsmaatregelen komen op gang. Wellicht dat daarom de extreme vervuiUng die Japan heeft gekend bij ons niet zal optreden. Dat in Nederland alles later gebeurt wil echter niet zeggen dat de bevolking niet aan stoffen wordt blootgesteld die de gezondheid kunnen schaden. Het lood in de binnensteden, de pentachloorfenol, gebruikt als schimmelwerend middel in vochtige huizen, en de polychloorbifenylen of PCB's die in moedermelk worden gevonden, bewijzen dat ook aan ons de 'beschaving' niet ongemerkt voorbijgaat. Hier is de vervuUing echter niet zo extreem als rond de Japanse industrieen en de bevolking wordt er niet onmiddellijk en herkenbaar ziek van. Dat wil echter niet zeggen dat er niets aan de hand is.

Schatten risico's De levensverwachting is in de geschiedenis nog nooit zo hoog geweest als in de laatste decenia en ook de registratiesystemen van ziekte en dood duiden er niet op dat de bevolking in fysieke zin emstig lijdt onder de alom aanwezige vervuiling. Daarbij moet wel worden bedacht dat de registratiesystemen voor heel andere doeleinden in het leven zijn geroepen en niet toegesneden zijn op het zichtbaar maken van eventuele relaties tussen blootsteUing aan miUeuverontreinigende stoffen en een aantasting van de gezondheid. In ons deel van de wereld is vooral de langdurige blootstelUng aan relatief lage doses van een cocktail van verontreinigende stoffen van belang. Voor het schatten van de risico's voor de gezondheid die door blootsteUing aan een bepaalde stof ontstaan, wordt gebruikgemaakt van verschillende methoden. Dieren krijgen een bepaalde hoeveelheid van een stof toegediend en men onderzoekt bij welke doses zij doodgaan of wanneer er net geen effecten op de gezondheid meer optreden. De hoeveelheid waarbij geen effecten meer optreden wordt omgerekend naar de mens en door een getal (meestal 100) gedeeld. Men neemt dan vervolgens aan dat de zo berekende hoeveelheid geen schade meer voor de mens aanricht. De ene diersoort is echter vele malen gevoeliger dan de andere, dieren leven maar kort en van sommige stoffen duurt het jaren voor de effecten zichtbaar worden. Ook is bij dieren de invloed van een stof op het zenuwstelsel en daarmee op het bedrag moeiUjk vast te steUen. Een zekere mate van onzekerheid blijft derhalve steeds aanwezig als het erom gaat vast te steUen wat voor de mens nog veiUg is en wat niet; omdat stoffen elkaars werking kunnen beinvloeden, neemt deze onzekerheid toe naarmate het aantal betrokken stoffen groter wordt. Verontreinigende stoffen zijn overal aanwezig. Het is daardoor bijzonder moeiUjk proefopstellingen te maken waarbij deze stoffen niet voorkomen. Omge- • MC nr. 5 0 - 14 december 1984

MSffl&MK

keerd is het welhaast onmogelijk de betekenis vast te stellen van de blootstelling aan lage doses van stoffen die overal aanwezig zijn. Men maakt ook wel gebruik van de ervaring opge.daan met al dan niet opzettelijke vergiftigingen, zoals de blootstelling van arbeiders in een bepaalde werksituatie. Het gaat daarbij echter veelal om kleine groepen en, zekerbij werknemers, om een gezond en geselecteerd publiek, dat niet representatief is voor de kwetsbare groepen uit de bevolking. Men neemt daarom een veiligheidsmarge als het erom gaat de waarden die men onder die omstandigheden heeft gevonden, om te rekenen naarde waarden voorgevoelige groepen, bijvoorbeeld zwangeren, kinderen of ouden van dagen. Het vaststellen van de hoeveelheid van een stof die vooi' de bevolking aanvaardbaar moet woi^den geacht laat derhalve ruimte voor veel onzekerheid. Voor het schatten van het risico dat de aanwezigheid van stoffen in het milieu met zich meebrengt kan men er niet omheen de blootstelling zo goed mogelijk vast te stellen en deze te relateren aan de dosiseffe;trelaties die uit dierproeven en arbeidsomstandigheden zijn afgeleid. Voor het verkrijgen van een beeld van de blootstelling kunnen twee wegen worden bewande;d. Zo kan de hoeveelheid van een stof in water, lucht, voedsel en bodem zo goed mogelijk worden gemeten; rekening houdend met individuele gewoonten kan dan een schatting worden gemaakt van de hoeveelheden die men binnen zou kunnen krijgen. Zekerheid is er dan echter niet: die is alleen te verkrijgen door aan de mens zelf te meten. Hiervoor is het noodzakelijk dat men vrij nauwkeurig het gedrag kent van een stof in het Uchaam; slechts dan kan zinvol onderzoek plaatsvinden. Geentwee stoffen gedragen zich in het Uchaam hetzelfde. De ene stof concentreert zich in de botten, terwijl de andere stofjuist het vet of de nieren belast. Alleen voor stoffen waarvan exact bekend is hoe de verdeling over het lichaam plaatvindt kan door onderzoek van bloed, urine, haren, enz. een beeld worden verkregen van de in het lichaam aanwezige hoeveelheden. Voor het schatten van de betekenis van de aanwezigheid van stoffen in het milieu voor de gezondheid van de bevolking moet men derhalve, met een enkele uitzondering, uitgaan van een zo goed mogelijk uilgevoerde berekening van de blootstelling respectievelijk de lichaamsbelasting. Als men er al in slaagt deze berekenirigen uit te voeren is het vrijwel

MC nr. 50 - 14 december 1984

a-

onmogelijk, door het ontbreken van kennis op dit gebied, de betekenis daarvan aan te geven. Tot nu toe ben ik vooral ingegaan op de onzekerheden die er kleven aan de beschrijving van de route: stof-blootstelling-effect. Men volgt ook wel de omgekeerde weg. Daarbij wordt vastgesteld wie een bepaalde ziekte heeft of aan een bepaalde oorzaak is overleden. Vervolgens probeert men terug te zoeken aan welke stoffen die personen zijn blootgesteld geweest. Voor arbeiders die veelal te maken hebben met een beperkt aantal stoffen in het werkmiUeu is die procedure nog wel te volgen. Is er echter geen sprake van een duidelijk als zodanig herkenbare blootsteUing in het verleden, dan leidt deze weg niet tot resultaat. Zo tracht men ook de verschillen in gezondheid tussen regio's te herleiden tot verschillen in blootstelling aan in die regio's voorkomende stoffen. Nog afgezien van de problemen die ontstaan door migratie en pendel van de bewoners en de verschillen in de registratie van de ziekten zelf, is het doorgaans niet mogelijk regionale verschillen in gezondheid toe te schrijven aan verschillende concentraties van milieuverontreinigende stoffen. Het is bijzonder moeilijk de verschillen toe te schrijven aan de tussen de gebieden onderling verschillende samenstelUng van de cocktails. Om dit probleem enigszins op te vangen heeft men het begrip 'kritisch orgaan ingevoerd. Daaronder verstaat men het orgaansysteem dat voor een bepaalde stof het meest gevoelig is. Voor de blootstelling aan cadmium is gebleken dat de nier het kritische orgaan is. Voor de blootstelling aan lood wordt aangenomen dat het zenuwstelsel, in het bijzonder bij kinderen, het gevoeUgst is. Niet bekend is of het orgaan dat men voor een bepaalde stof als kritisch heeft bestempeld, dat ook nog is als het gaat om de blootstelling aan meerdere stoffen. Het orgaan dat toegankelijk is voor onderzoek van beginnende fimctiestoornissen is het zenuwstelsel. Het zenuwstelsel is zeer gevoelig voor effecten en is met behulp van elektrofysiologische technieken goed toegankelijk voor kwantificeerbaar onderzoek. Een dergelijk onderzoek is niet belastend voor de onderzochte en kan binnen redelijke tijd worden uitgevoerd. De te onderzoeken effecten treden vrijwel onmiddellijk op en hebben een zeer grote maatschappelijke relevantie; een verandering van de fimc-

tie van het zenuwstelsel resulteert immers in een verandering in de wijze waarop de omgevende wereld wordt waargenomen of in de wijze waarop wordt gereageerd op impulsen van buiten. Er zijn nog meer argumenten aan te voeren waarop het van groot belang is de relatie tussen milieuverontreiniging en gezondheid te onderzoeken aan de hand van onderzoek naar het functioneren van het centraal zenuwstelsel. De discussie over de betekenis van lood voor het functioneren van kinderen nadert zijn einde. Er komen steeds meer aanwijzingen dat gedrag en intelligentie ten nadele worden beinvloed bij een loodbelasting die niet alleen in extreme omstandigheden, maar bijvoorbeeld ook in onze grote steden wordt gevonden. Een aantal milieuverontreinigde stoffen stapelt zich op in de loop van het leven van het organisme. Naarmate een organisme hoger in de voedselketen staat neemt, vooral bij een eenzijdige voeding, de belasting met die stoffen toe. Sommige van die stoffen stapelen zich met name in vetweefsel op. De mens staat aan het einde van de voedselketen en wordt relatief zwaar met deze stoffen belast. Een aantal van deze stoffen passeert gemakkelijk de vetachtige substantie die het zenuwstelsel omhult en kan dan een nadelig effect uitoefenen op het zenuwstelsel; de PCB's zijn daar een voorbeeld van. Voor al deze stoffen geldt dat kinderen meer zijn blootgesteld en meer opnemen dan volwassenen. Voor eventuele effecten zijn zij, in verband met de betekenis van het zenuwstelsel voor de ontwikkeling tijdens de groei, gevoeliger dan volwassenen. Onderzoekmethodieken verder ontwikkelen De wetenschap die zich bezighoudt met de effecten van miUeuverontreinigde stoffen op het zenuwstelsel van de mens is niet in e6n discipline te vangen. De kortste omschrijving van dit moeilijke veld is gegeven in het woord milieu-epidemio-neurotoxicologie, een woord dat bijna niet is uit te spreken. Misschien dat er daarom tot nu toe in Nederland weinig middelen worden geinvesteerd voor onderzoek op dit gebied: met grote vanzelfsprekendheid worden wel gigantische bedragen uitgegeven voor het onderzoek van de effecten van milieuverontreinigde stoffen op guppies en watervlooien, terwijl voor onderzoek naar de belasting van de bevolking met die stoffen temauwemood geld beschikbaar is. • 1611

Sinds de deling van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene is niemand meer expliciet verantwoordelijk voor het onderzoek naar de relatie tussen de gezondheid van de bevolking enerzijds en de verontreiniging van het milieu anderzijds. Zoals hierboven wordt uiteengezet, is het mogelijk een groot deel van de effecten van verontreinigende agentia op de gezondheid vroegtijdig

op te sporen door middel van onderzoek van het zenuwstelsel. Het verdient aanbeveling dat de ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiene hun gezamelijke verantwoordelijkheid in dezen erkennen en activiteiten ontplooien voor een verdere ontwikkeling van de genoemde onderzoekmethodieken.

JANUARI1985 10 - Grote coUegezaal van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, themadag van de Vereniging van Arts-Assistenten Neurologie: 'De stages in de opleiding Neurologie'. Informatie: W. B. Gunning, AZU, tel 030-37 91 11. 11 - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus: 'Totale instituties in de gezondheidszorg'. Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. I. Sjakshie, tel 080-51 70 51. / / - CoUegezaal 7, Hoboken, Erasmus Universiteit Rotterdam, symposium 'Contactdermatosen'. Inlichtingen: Erasmus Universiteit, tel. 010-63 91 11. 12 - Congrescentrum Orpheus te Apeldoorn, symposium 'Anesthesie in tijdnood' onder

auspicien van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie (NVAM). Informatie: NVAM, tel. 05700-30 43 3. 12 - Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum Utrecht, wetenschappelijke bijeenkomst van de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (NVvJ), thema: 'Oor en gehoor'. Informatie: Secretariaat NVvJ, p.a. GGD 's-Hertogenbosch, tel 073-41 41 41, toestel241. 14 - Willem Alexander Ziekenhuis te' s-Herto-

VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING • Amsterdam:

Provincie Noord-HoHand, Postbus 5180, 1007 AD Amsterdam, tel. 020-713417: • Arnhem: Provincie Gelderland, Postbus 467, 6800 AL Arnhem, tel. 085-229071; • Breda: Provincie Noord-Brabant, Postbus 7095, 4800 CE Breda, tel. 076-146323; • 's-Gravenhage: Provincie Zuid-Holland, henoorden de lijn . Delft-Gouda, met inhegnp van Delft, Postbus 85927, 2508 CPDen Haag, tel. 070-606078; • Groningen: Provincies Gromngen en Drente, Postbus 145, 9700 AC Groningen, tel. 050-232003; • Leeuwarden Provincie Friesland, Postbus 840, 8901 BP Leeuwarden, tel. 058-133393; • Maastricht: Provincie Limhurg, Postbus 46,6200 AA Maastricht, tel. 043-14772; • Rotterdam: Provincie Zuid-Holland hezuiden de hjn DelftGouda en de provincie Zeeland, Postbus 2525, 3000 CM Rotterdam, tel. 010-128110; • Utrecht: Provincie Utrecht. Postbus 14042, 3583 JD Utrecht, tel. 030-516098; • ZwoUe: Provincie Overijssel en Oostelijk Flevoland, Postbus 418, 8000 AK Zwolle, tel. 038-220800.

1612

Zolang deze twee ministeries op dit gebied gescheiden opereren, is er met betrekking tot de situatie waarin de mens zich bevindt ten opzichte van het hem omringende milieu, met de dichter van Altena, maar 6en conclusie mogelijk: Er is geen enkele reden voor optimisme, maar zeg nu zelf, wat moet je zonder doen. •

genbosch, nascholingsbijeenkomst voor specialisten, thema: 'Pijnbestrijding'. Informatie: Integraal Kankercentrum Zuid, Tilburg, Dr. R. T. Evenwel, tel 013-65 56 99. 16 - CoUegezaal 3 van de Medische Faculteit van de Erasmus Universiteit, lezing van F. Huygen uit de Lezingencyclus Medische Synthese getiteld: 'Ziektepatronen en heUngsprocessen ingezinnen'. Informatie: NETWERK, Mw. Ine van Heel, tel 010-63 57 02. 18 - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus 'Primaire preventie van aangeboren afwijkingen'. Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. I. Sjakshie, tel 080-51 70 51. 19 - Utrecht, studiedag 'Hulpverlening anorexia nervosa en bulimia nervosa'. Informatie: Stichting Anorexia Nervosa, Emy Binsbergen, tel 020-71 95 17. 19 - Medische Faculteit Katholieke Universiteit Nijmegen, workshop 'Privacy en computers in de gezondheidszorg'. Inlichtingen: Stichting Meducatie, tel. 080-44 59 86 of 03821 16 71. 23 - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus 'Oogafwijkingen bij kinderen'. Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. I. Sjakshie, tel 080-51 70 51. 25 - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus 'Huisarts en incontinentia urinae'. Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, Mw. I. Sjakshie, tel. 080-51 70 51. 25 - Instituut voor Ontwikkelingspsychologie, Bijlhouwerstraat 6, Utrecht, lezing (in het Engels) 'Methodological issues in the study of subjectivity'. Informatie: Instituut voor OntwikkeUngspsychologie, Utrecht, tel 03033 1123. 25 - Gehoorzaal Julianahal, Jaarbeurs Utrecht, symposium 'Verpleeghuis 2001'. Informatie: Stichting Educatieve Vorming Gezondheidszorg Krommenie, tel 023-28 59 39. 25 - CoUegezaal 6, Hoboken, Erasmus Universiteit Rotterdam, symposium 'De behandeling van het ulcus pepticum: nieuwe inzichten'. Informatie: Erasmus Universiteit, tel. 010-63 91 11. 31 - Subfaculteit Tandheelkunde in het onderwijscentrum TandheelkundeA'erloskunde, Ant.Deusingslaan 1, Groningen, kUnische avond, thema; 'Oorzaken en complicaties van xerostomie'. Informatie: RU Groningen. MC nr. 50 - 14 december 1984

Mw. L. H. M. van Willigen

Vrouwelijke vluchtelingen en seksueel geweld Met hel probleem van de opvang en behandeling van vrouwelijke vluchtelingen die seksueel geweld hebben ondergaan houdt zich in ons land een speciale werkgroep bezig. Werkgroepslid Mw. L. H. M. van Willigen, arts bij bet Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen te Den Haag, beschrijft het probleem. Sinds de conferentie 'Seksueel geweld tegen vrouwen en meisjes', juni 1982 te Kijkduin, is er in toenemende mate aandacht geschonken aan het probleem van de vrouwelijke vluchtelingen die seksueel geweld hebben ondergaan. Die aandacht is vooral geactiveerd door de consulente vrouwenwerk van de Vereniging Vluchtelingenwerk Nederland, Mw. M. Meyer, en de plaatsvervangend geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheic, Dr. H. A. van Geuns. Bekend was reeds dat seksueel geweld vaak een reden is voor vrouwen om te vluchten; een duidelijk beeld van de omvang en de consequenties van het probleem ontbrak echter. Inzicht hierin biedt een recent rapport van Sociale Zaken en \\'erkgelegenheid en Justitie over de aard en de gevolgen van seksueel geweld tegen vrouwelijke vluchteUngen die dat geweld elders hebben ondergaan (juli 1984). Onderstaand artikel is bedoeld om een indruk te geven van de problematiek van seksueel geweld tegen vrouwelijke vluchtelingen en de moeilijkheden bij de opvang en begeleiding ervan. Om hoeveel vrouwen gaat het? Sinds 19''0 heeft Nederland circa 15.000 vluchtehiigen opgenomen. Vanaf 1978 kwamen ongeveer 1.370 vrouwelijke vluchteUngen op uitnodiging van de Nederlandse regering naar ons land (voornamelijk Vietnamese en Poolse vrouwen) en vroegen ongeveer 1.250 vrouwen van diverse nationaliteiten politick asiel aan op individuele basis (ongeveer een kwart van het totaal aantal asielzoekers). Oindat voor 1978 vluchtelingen niet op S(;kse werden geregistreerd, zijn er geen ci jfers over het totaal aantal vrouMC nr. 50- Mdecember 1984

welijke vluchteUngen dat in Nederland verbUjft. Een aantal vrouwen werd in het land van herkomst niet zelf vervolgd, maar kwam met haar echtgenoot mee. Zoals in bovengenoemd rapport wordt aangegeven, is het onmogelijk een indruk te geven over het aantal vrouwen dat in het land van herkomst of op de vlucht seksueel geweld heeft ondergaan. Slechts een zeer gering aantal vermeldt bij de asielaanvraag dat seksueel geweld een rol heeft gespeeld bij de besUssing om te vluchten. Bij de hulpverlening werd seksueel geweld lets vaker besproken. Er zijn echter aanwijzingen dat het om een veel groter aantal vrouwen gaat dan tot nu toe 'zichtbaar' is geworden. Vormen van seksueel geweld Seksueel geweld wordt op vele manieren gehanteerd bij de repressie van vrouwen, afhankelijk van de poUtieke, godsdienstige en culturele achtergronden van het land van herkomst': - Als onderdeel van martelmethoden, zowel in de vorm van aanranding en verkrachting als in de vorm van een psychologische methode om de identiteit van een vrouw te breken (Ethiopie, LatijnsAmerika). - Als straf, wanneer vrouwen zich niet houden aan de culturele normen (Midden-Oosten). - Als middel om wraak te nemen op een gehele bevolkingsgroep (Nabije Oosten). - Als misbruik van haar kwetsbaarheid in onbeschermde situaties (Vietnam). - Als middel om informatie over activiteiten en verblijfplaats van de echtgenoot te verkrijgen(Turkije, Latijns-Amerika). In alle gevallen is er sprake van een ongelijke machtsverhouding, waarbij de macht over de zwakkere partij seksueel wordt vertaald. Gevolgen van seksueel geweld Literatuur over de gevolgen van seksueel geweld en de opvang daarvan komt tot nu toe voornamelijk uit de westerse wereld en betreft westerse vrouwen die leven in een samenleving waarin seksualiteit bespreekbaarder is geworden. Men onderscheidt de gevolgen op korte en op lang-

eretermijnmetdaartussen een periode van ogenschijnlijk herstel. Vrouwelijke vluchteUngen zuUen over het algemeen niet direct na het traumatisch gebeuren in contact komen met hulpverleners. Vaak ook is er tussen het moment van het trauma en de aankomst in Nederland een periode geweest waarin zij gevangen of ondergedoken zaten, een langdurige vluchtreis moesten maken of in een vluchteUngenkamp leefden. Bij de hulpverlening in Nederland zuUen wij dus in het algemeen niet met de directe gevolgen van seksueel geweld worden geconfronteerd. De gevolgen van seksueel geweld die bij het Centrum Gezondheidszorg VluchteUngen (CGV) tot nu toe werden gezien, zijn van psychische en psychosomatische aard^. Over het algemeen wordt geklaagd over angst, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, concentratiestoornissen, identiteitsproblemen, seksuele problemen en relatieproblemen. Vaak gaan deze klachten samen met menstruatiestoornissen, pijn in de onderbuik, fluorklachten en angst voor geslachtsziekten. Pas naenkele gesprekken, waarin het vertrouwen in de hulpverlening moet groeien, zal de vrouw verteUen dat er sprake is geweest van seksueel geweld. Vaak wordt de hulpverlener geconfronteerd met klachten zoals hierboven genoemd, die slechts doen vermoeden dat de vrouw seksueel geweld heeft ondergaan. Er zijn talrijke redenen aan te geven waarom de vrouw hierover blijft zwijgen. Culturele achtergronden In de meeste culturen is praten over seksualiteit taboe. Vaak besUst niet de vrouw over haar seksualiteit, maar haar echtgenoot. Als maagd het huwelijk ingaan is verplicht en bepaalt de eer van de familie. In enkele culturen wordt niet de verkrachter gestraft, maar de verkrachte vrouw, die de eer van de famiUe heeft 'bezoedeld'. Zij zal of verstoten worden, en daardoor meestal in de prostitutie terechtkomen, of door haar eigen familie worden vermoord. Culturele achtergronden bepalen dus sterk in hoeverre een^ 1613

)WE

vluchtelinge direct zal spreken over het seksuele geweld dat zij heeft ondergaan. Hieronder volgt een beschrij ving van een aantal culturele groepen. Sinds 1979 heeft het CGV de eerste medische opvang verricht van alle zogenoemde uitgenodigde vluchteUngen in Nederland. Hierbij waren 1.265 vrouwen uit Vietnam, zogeheten bootvluchtelingen. Bekend is dat veel bootvluchtelingen op hun vlucht zijn overvallen door piraten uit Thailand, die daarbij ter verhoging van hun mannelijkheid over het algemeen de jongste vrouwen en meisjes ontvoerden en/of verkrachtten'. Hoewel het CGV bij de medische opvang systematisch vroeg naar moeilijkheden op de vlucht, werd geen enkele maal seksueel geweld gemeld; een enkele keer werd verteld dat 'anderen' dat hadden ondergaan. Verkrachting wordt binnen de Vietnamese samenleving als zeer traumatiserend ervaren, wordt het liefst verborgen gehouden en zo snel mogelijk vergeten. Schuldgevoelens van de kant van de man die zijn vrouw, zuster of dochter heeft 'opgeofferd' aan de piraten, maken het probleem nog ingewikkelder, aangezien aan de andere kant de vrouw als 'bevuild' wordt gezien. Bij aankomst in een nieuw land zal alles crop gericht zijn een nieuw leven te beginnen. Vermoed kan slechts worden dat op een later tijdstip de eventuele gevolgen van seksueel geweld 'zichtbaar' zuUen worden. Het CGV wordt regelmatig geconfronteerd met de gevolgen van seksueel geweld ondergaan door vrouwen afkomstig uit Latijns-Amerika. Over het algemeen maakt seksueel geweld deel uit van de martelingen en vemederingen tijdens gevangenschap. Evenmin als over martehngen wordt over seksueel geweld niet direct bij binnenkomst in Nederland gepraat; het liefst wil de vluchtehnge de vemederingen zo snel mogelijk vergeten en een nieuw bestaan opbouwen. De Latijnsamerikaanse vrouw heeft in de machismosamenleving de traditionele rol van vrouw en moeder^. Op het moment dat zij een actievere rol gaat spelen in de politick verlaat zij gedeelteUjk haar rol; daarmee verliest zij het respect van die samenleving. Seksueel geweld door de machthebbers is erop gericht deze nieuwe identiteit te breken en haar inferioriteit te bewijzen. De ervaring van het CGV is dat lichamelijke klachten over het algemeen de aanleiding zijn om een arts te consulteren. Spreken over fysieke martelingen en bedreigingen Ujkt gemakkelijker dan spreken over geweld

1614

waarbij haar vrouw-zijn zo direct en intens werd aangetast. Pas als uitgebreid wordt ingegaan op gebeurtenissen tijdens de gevangenschap en er een sfeer van vertrouwen is ontstaan, zal de vrouw tevens spreken over ondergaan seksueel geweld. Zowel bij de christenen als bij de moslims in het Nabije Oosten zijn trouw, volgzaamheid en vruchtbaarheid de belangrijkste deugden die een meisje moet bezitten om in het huwelijk te kunnen treden. Haar gedrag is bepalend voor de familie-eer. Ontvoering en verkachting zal dus vaak worden gezien als 'bezoedeUng' van de eer van de famiUe, als straf waarvoor de bezoedelde vrouw mag worden uitgestoten of zelfs vermoord. De 'bruidroof, het ontvoeren van christenmeisjes door moslimmannen, is erop gericht de gehele christelijke samenleving te onteren. Het verkrachten van een vrouw wier man is ondergedoken wegens politieke activiteiten gebeurt niet alleen om de vrouw te dwingen de schuilplaats van haar man te noemen, maar tevens om de gehele familie te vemederen. Vaak zal de vrouw, uit angst voor echtgenoot en familie, over het gebeurde zwijgen. Daar de vrouw over het algemeen met haar echtgenoot meevlucht, zal zij ook in Nederland niet gauw praten over ondergaan seksueel geweld; angst voor verstoting lijkt daarbij een belangrijke rol te spelen. In de wetgeving van Ethiopie is verkrachting strafbaar; het wordt echter evenzeer als een schande voor de vrouw gezien. Vooral op het platteland beschouwt men een verkrachte vrouw als een schande voor de gemeenschap en zij is vaak gedoemd haar familie te verlaten. Binnen de bevrijdingsbewegingen in Ethiopie en Eritrea heeft de vrouw dezelfde rechten gekregen als de man. Verkrachting van de vrouw wordt door hen niet als schande maar als een ongeluk beschouwd. De theorieen van de bevrijdingsbewegingen Ujken soms echter de praktijk te ontlopen. De hulpverleners in Nederland worden ook zo nu en dan geconfronteerd met de problemen van vrouwen die binnen de bevrijdingsfronten seksueel geweld hebben ondergaan. De culturele normen die zij bij geboorte en opvoeding hebben meegekregen maken bespreking van de problematiek vaak moeilijk.

vrouwen uit niet-westerse landen is nog nauweUjks lets bekend. Hoewel er waarschijnlijk niet veel verschil zal zijn met de 'westerse' behandeling, zal toch emstig rekening moeten worden gehouden met de eigen politieke, godsdienstige en culturele achtergronden. De hulpverlener moet erop voorbereid zijn dat hij of zij bij het bespreken van martelingen en seksueel geweld wordt geconfronteerd met gruwelijke wreedheden. De vrouw zal zich bij de hulpverlener veilig moeten voelen en er zeker van dienen te zijn dat absolute geheimhouding is gewaarborgd. In Nederland is een werkgroep gevormd om meer inzicht en deskundigheid te krijgen inzake de opvang en behandeling van vrouwelijke vluchteUngen die seksueel geweld hebben ondergaan. Deze werkgroep, die geheel bestaat uit vrouwen, wordt gevormd door een arts van de medische onderzoekgroep van Amnesty International, een seksuoloog van het Academisch Ziekenhuis in Leiden, een arts van het Centrum Gezondheidszorg VluchteUngen en een emancipatiewerker van de Vereniging VluchteUngenwerk Nederland, die tot taak heeft de vrijwilUgers binnen deze vereniging meer vertrouwd te maken met het bespreken van seksueel geweld als mogelijke reden van hetvluchten. •

Noten 1. Neef Drs, CEJ de, Ruiter SJ de. Sexueel geweld tegen Vluchtelingenvrouwen. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, juli 1984. 2. Het Centrum Gezondheidszorg VluchteUngen (CGV) ressorteert onder het mimsterie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De werkzaamheden van dit centrum omvatten: - het organiseren en gedeelteUjk ook verrichten van medische opvang van uitgenodigde vluchtelingen bij binnenkomst in Nederland; - het houden van spreekuren waar vluchteUngen (ook zij die reeds langer in Nederland zijn) op eigen initiatief of na verwijzing door hulpverleners, arisen en/of maatschappeUjk werkenden kunnen consulteren. Verder is het CGV een centraal punt voor voorUchting, consultatie, registratatie en documentatie. Adres; Sweelinckplein 45, 2517 CP 's-Gravenhage; tel. 070-456700. 3. Dao Tu Khuong Schroeder. Study of rape victims among the Pulao Bidong Island. UNHCR, november 1982. 4. Machismo: een sociale situatiewaarinde man ten opzichte van de vrouw in aUe opzichten superieur is. AanvuUende literatuur HUberman E. The rape victim. Am Psychiatric Ass. Washington: mei 1976. Vargas Mancilla M. The torture of women poUtical prisoners under miUtary dictatorship in Latin America. Verslag Intemationaal Tribunaal van misdaden tegen de vrouw. Brussel, 1976. Feministiese uitgevery De bonte was.

Behandeling Over de mogeUjkheid tot behandeling van de gevolgen van seksueel geweld bij MC nr. 50 - 14 december 1984

Dr. T. W. J. Schulpen

en Mw. F. E. M.

Weerkamp-Wolfenbuttel

De diagnose 'kinkhoest' Een samenwerkingsexperiment in Overvecht Nu kinlihoest wederom in Nederland de kop begint op te steken is er dringend behoefte aan een snelle en adequate diagnose. De huisarts dient te beschikken over technisch juist uitgevoerd bacteriologisch en serologisch onderzoek. Dat de middelen hiertoe in de eerste lijn beperkt zijn maakt samenwerking met de tweede lijn noodzakelijk. In de Utrechtse wijk Overvecht werd op beperkte schaal een samenwerkingsmodel uitgewerkt, waarvan de opzet en resultaten bier worden beschreven door de aan bet Ziekenhuis Overvecht verbonden kinderarts Dr. T. W. J. Schulpen en de huisarts Mw. F. E. M. WeerkampWolffenbuttel.

Kinkhoe St is de laatste jaren weer sterk in opmars; eind juli werd hierover uitgebreid gerapporteerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde'"^ In de praktijk blijkt het stellen van de diagnose 'kinkhoest' niet eenvoudig, zeker niet als men de juiste hulpmiddelen hiervoor niet direct bij de hand heeft. Hoewel de diagnostiek en de behandeUng van deze ziekte zich tot de eerste Ujn zouden moeten kunnen beperken, blijken er echter tweedeUjns diagnostische hulpmiddelen nodig cm tot een juiste diagnose te kunnen komen. Dit probleem werd onderkend door de kinderartsen van het Ziekenhuis Overvecht in Utrecht-Noord, toen medio juli de eerste kinkhoestgevallen werden verwezen en er sprake leek te zijn van een epidemietje. Binnen drie weken werden vijf patienten gezien bij wie bacteriologisch kinkhoest kon worden aangetoond en kortc tijd later volgden verscheidene serologische bevestigingen van onlangs doorgenaakte kinkhoest. Aangezien het voor de Overvechtse huisartsen ondoenlijk was de specifieke kinkhoestplaten (Bordet-Gengouplaten) in voorraad te hebben en bovendien de serologische bepalingeii beter centraal konden worden geregeld, werd besloten een samenwerkingsproject tussen eerste en tweede lijn op te zetten. MC nr. 50-14 december 1984

Figuur. 'Diagnosestraatje' kinkhoest. prodromale stadium (stadium catarrhale)

'forse, gierende hoestaanvallen met veel taai slljm en soms braken. Tussendoor opvallend welnig fysisch-dlagnostlsche afwijklngen, tenzij reeds CARA-problematiek bekend'

'verkouden'

week

I

1

III reconvalescentle stadium

paroxismale stadium (stadium comrulslvum)

-\

1

I

kweek op Bordet-Gengouplaat (nasofarynxwat) (± 20% posltief)

1

h

'lange tijd nog hetzelfde hoestpatroon in mindere mate'

H—I I — H

III 10

12

1

IgG-antl-lymfocytosis promoting factor (IgG-a-LPF) (i CO serum naar RiVM) (± 90% posltief)

\

iymfocytose ( ± 25.000 leucocyten, waan/an minstens 60% iymfocyten) (± 10% positief)

-\

specifiek IgA (} cc serum naar RiVM) (+ 80% posltief); bij baby's komt de seroiogieomsiag ongeveer twee weken later

Kinkhoest-servicepakket De volgende afspraken tussen de kinderartsen van het ziekenhuis en de omringende huisartsen werden gemaakt: a. Een van kinkhoest verdacht kind (of volwassene) wordt na telefonische afspraak naar de polikliniek van de kinderartsen gezonden, waar door de assistente een per-nasale nasofarynxwat wordt afgenomen met een flexibele wattendrager. Deze wordt direct uitgestreken op een Bordet-Gengouplaat, welke in voorraad aanwezig is. b. Tegelijkertijd wordt een hematologisch onderzoek verricht op mogeUjke Iymfocytose en wordt een serologiemonster verzonden naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en MiUeuhygiene (RIVM) te Bilthoven voor specifieke

IgA-bepaling of IgG-anti-LPF (zie ^ guur) c. Krijgt een patient tijdens het afnemen van de neuswat een typische kinkhoestaanval, dan wordt direct de polikUniekhoudende kinderarts gewaarschuwd om de diagnose a vue te stellen. d. Drie dagen later worden zowel de huisarts als de ouders telefonisch op de hoogte gesteld van de uitslagen. De later komende serologische uitslagen worden, indien zij van belang zijn voor de diagnostiek, eveneens telefonisch doorgegeven. e. Indien geen kinkhoest wordt gediagnostiseerd, wordt deze service niet gehonoreerd. Indien er wel kinkhoest wordt gevonden, wordt alsnog een verwijskaart toegestuurd. f. De behandeUng van de patienten wordt in principe overgelaten aan de 1615

huisarts, meestal wel in overleg met kinderartsen.

poliklinisch behandelde patienten bevestigd.

Resultaten

Aangezien de ingestelde behandeling bij de meest bedreigde baby onvoldoende resultaat had werd na tien dagen in overleg met de huisarts en de ouders besloten een ervaren homeopathisch arts te consulteren; deze stelde een voor het patientje specifieke behandeling in. De verpleging werd verzocht de frequentie en intensiteit der kinkhoestaanvallen te blijven registreren en er bleek zich binnen 24 uur na het begin der behandeling een spectaculaire verbetering voor te doen. In een eind September gehouden huisartsenbijeenkomst werd een en ander nog eens toegelicht door homeopathisch ervaren artsen. Het lijkt crop dat de reguliere geneeskunst minder effectief is bij de behandeling van de kinkhoestsymptomatologie; nader onderzoek hiemaar lijkt gerechtvaardigd.

Van eind juli tot half oktober werden op deze wijze 48 patienten onderzocht. Bij 21 van hen werd de diagnose kinkhoest gesteld, 8 maal op het bacteriologisch en 13 maal op het serologisch resutaat. De leeftijd varieerde van 3 maanden (3x) tot 14 jaar. Er bleken 6 patienten niet gevaccineerd te zijn, terwijl er 3 onvoUedig en 12 volledig waren gevaccineerd. Aangezien de kinkhoest zich duidelijk over de stad Utrecht leek uit te breiden, werd het Overvechtse initiatief besproken in een vergadering van de plaatselijke huisartsenvereniging (PHV) en werd het verzoek gedaan om tot een 'diagnosestraatje' te komen voor de stad Utrecht, zodat ook elders deze diagnostiek kon worden verricht. De figuur vermeldt de resultaten van dit 'straatje', waaruit blijkt dat de serologische omslag pas komt als de pertussisbacterie niet meer aantoonbaar is; dit komt overeen met de bevindingen van Nagel c.s/. Therapie Zoals beschreven in de artikelen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is de behandeling van kinkhoest uiterst ondankbaar. Over het algemeen wordt geadviseerd erythromycine te geven, niet zozeer om de symptomatologie te bei'nvloeden als wel om de Bordetella pertussis-bacteria zo snel mogelijk uit te roeien en de omgeving minder aan infectiegevaar bloot te stellen. Daamaast worden over het algemeen mucolytica en antitussiva geadviseerd, soms met vochtige vemeveling. Kinderenonder het jaar dienen te worden opgenomen, aangezien de bekende 'stille buien' bij deze categorie patienten levensgevaarlijk kunnen zijn. Homeopathische therapie In het Ziekenhuis Overvecht werden drie baby's opgenomen met kinkhoest, waarvan er 66n dusdanig emstige aanvallen met cyanose en bradycardieSn had dat regelmatig ingrijpen na monitoralarm nodig was. Ondanks intensieve therapie werden de aanvallen steeds erger, waarbij de indruk bestond dat hoestprikkeldempende middelen als promethazine weliswaar de aanvalsfrequentie verminderden, maar de intensiteit versterkten. Deze bevinding werd door ouders van 1616

Preventie Uiteraard bestonden er vele vragen over de noodzaak tot het nemen van profylactische maatregelen in de directe omgeving van een kinkhoestpatient; de volgende richtlijnen werden gevolgd: a. Kinderen uit hetzelfde gezin worden eveneens onderzocht op mogelijke kinkhoest. In onze populatie bleek er driemaal een gezinscontact positief. b. Kinderen onder het jaar krijgen profylactisch erythromycine gedurende minstens zeven dagen. c. Mochten zich klinisch aanwijzingen voordoen van mogelijke andere kinkhoestgevallen binnen hetzelfde gezin, dan wordt de uitslag van het onderzoek niet afgewacht, maar wordt direct met erytrhomycine begonnen.

geboden service vervuilend werkt op het begin 1984 door de overheid vastgestelde ziekenhuisbudget. De kosten van diagnostiek moesten nu worden opgebracht uit het ziekenhuisbudget, zonder dat er extra inkomsten tegenover stonden. Een opiossing hiervoor bestaat in de huidige fmancieringsstructuur niet. Het valt te hopen dat er van overheidswege wordt gedacht aan eventuele bijdragen voor dergelijke samenwerkingsprojecten in de toekomst. Conclusie Nu kinkhoest, ondanks het feit dat vele patienten normaal zijn gevaccineerd in Nederland wederom de kop begint op te steken, blijkt er grote behoefte om op snelle wijze tot de diagnose kinkhoest te komen. In de eerste lijn zijn de mogelijkheden hiertoe beperkt. Het is raadzaam vooraf een plan te maken voor het geval kinkhoest zich in de eigen omgeving manifesteert. Het Overvechtse experiment geeft enkele mogelijkheden aan die als voorbeeld kunnen dienen voor een landeUjke samenwerkingtussen eerste en tweede lijn. Het lijkt noodzakelijk een beleid te ontwikkelen over de te nemen profylactische maatregelen bij kinkhoestcontact. Consequenties voor het landelijk vaccinatiebeleid met mogelijke versterking van de kinkhoestcomponent zullen door de autoriteiten moeten worden overwogen.

Llteratuur 1. Bos SE. Kinkhoest. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1409-11. 2. Aronson DC, Klon JW, Bljj JF. van der. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1412-5. 3. Bijkerk H. Ned Tjjdschr Geneeskd 1984; 128: 1421-2. 4. Nagel J, de Graaf S, Schijf-Evers D. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1427-9.

d. Er wordt niet profylactisch gevaccineerd, zoals in sommige gemeenten wordt geadviseerd. e. De verantwoordelijke autoriteiten, zoals de GG & GD en de Inspectie Volksgezondheid, worden op de hoogte gebracht en alle patienten worden aangegeven volgens de gebruikelijke methode. Budgettaire consequenties Vanuit de Budgetcommissie van het Overvechtziekenhuis werd terecht gewezen op het feit dat de aan de huisartsen MC nr. 50- 14 december 1984

Dr. D. Jacobs

Medische specialismen nader belicht

De opleiding tot psychiater Het specialisme psychiatric en de opleiding ervoor maken een stormachtige ontwiklteling door. De psychiater Dr. D. Jacobs, algemeen directeur van het psychiatrisch centrum Zon en Scliild te Amersfoort en oud-secretaris van het Consilium Psychiatricum, is van inzicht dat die ontwikkeling moet doorgaan: zeker hier betekent stilstand achteruitgang.

Het fiinctioneren van psychiaters heeft vooral de laatste tien tot vijftien jaar een geweldige verandering en uitbreiding te zien gegeven. Enkele van de invloeden en ontvdkkelingen die zich (hebben) doen gelden, zijn: - de or twikkeling van en belangstelling voor de relatie tussen biochemische processen en psychiatrische stoornisseri; - de verdere uitbouw van het gebied van de psychofarmacologie; - de opbloei en verdieping van psychotherapeutische behandelmethoden; - de uitbouw van de ambulante geestelijke gezondheidszorg (vorming van regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's), regionalisatie, echelonnering); - de komst van meer en meer professioneel management (bijvoorbeeld in klinische insteUingen), waardoor het vroeger vanzelfsprekend leiderschap van de psychiater ter discussie is gekomcn; - de snelle ontwikkeling en differentiatie van aanverwante disciplines als andragogie, psychologie, maatschappelijk werk, psychiatrische verpleegkunde, pastoraat; - de ontwikkeUng van het vak psychiatrie zelf, met zijn differentiaties en 'vertakkingen' naar leeftijd, doelgroep, patientencategorie. Dit heeft zowel invloed op de duur van de opleiding als op de inhoud; - de groei van de psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen, met onder andere 'liaison-psychiatrie', consultatie, enz. MC nr. 53- Mdecember 1984

Het beroepsbeeld van de psychiater is grondig veranderd. De vraag dringt zich op of er nog wel van 'de psychiater' gesproken kan worden. Dit weerspiegelt zich in de opleidingseisen. Zijn de functies van psychiaters niet zo verschillend dat opleiding tot een 'algemeen' psychiater niet langer verantwoord is? Terecht heeft het Consilium Psychiatricum deze vraag steeds ontkennend beantwoord. Het vak van de'psychiater blijft in zijn essentie ondeelbaar, ondanks sterke differentiaties in functies van beroepsoefenaren. Bovendien spelen intemationale ontwikkeUngen een rol. De in Nederland opgeleide psychiater moet krachtens verdragen binnen de Europese Gemeenschap met zijn (of haar) EEG-coUega's 'in de pas' blijven lopen, zowel wat zijn opleidingstijd als wat de opleidingsinhoud betreft. Ik ga hierop niet verder in; te constateren valt dat Nederland in dezen geen slecht figuur slaat. In de jaren dat de anti-psychiatrie een hausse beleefde kwam soms de vraag naar voren of het vak van psychiater niet overbodig was geworden. Het consilium doorzag dat deze vloedgolf wel weer zou wegebben en hield vast aan de medische vooropleiding. Thans is het duidelijk dat het consequent hameren op de 'medische attitude', ja zelfs het 'uitzuiveren' van het vak van medicaliserende tendensen, zijn vruchten voor het functioneren van de psychiater begint af te werpen. Yorm opleiding Tot ongeveer 1969 was er alleen een opleiding tot psychiater-neuroloog. Die duurde 4 jaar; 3 jaar hoofdvak, 1 jaar het andere vak. De ontwikkeling van beide vakgebieden noopte tot een gesplitste opleiding. Op 6 juni 1975 trad het Consilium Psychiatricum in nieuwe samenstelUng als zodanig op; voordien kende men de psychiatrische en de neurologische kamer van het Consilium Neuro-psychiatricum. Contacten met het Consilium Neurologicum bleven steeds bestaan. Ook de - verlengde - opleiding tot zenuwarts bleef nog geruime tijd bestaan. Betrekkelijk weinigen hebben de-

ze opleiding gevolgd. In 1983 werd deze gecombineerde opleiding niet meer erkend. In 1984 heeft het Centraal College de opleiding tot zenuwarts definitief gesloten verklaard. Sinds jaren duurt de opleiding tot psychiater, mede door EEG-afspraken, 4 jaar. Gedurende de afgelopen periode werd de behoefte de opleiding te verlengen steeds klemmender, vooral onder invloed van de in het begin van dit artikel genoemde factoren. Er is gezocht naar een meer geconcentreerde opleiding of naar verhoging van vooropleidingseisen. Mede gezien arbeidsrechtelijke bepalingen was het niet verantwoord de werkopleidingsweek van assistent-geneeskundigen in opleiding (agio's) te verlengen. Bovendien vergt de opleiding een persoonlijkheidsrijping die men niet moet willen forceren. Daarom werd besloten de specialisatie 4i jaar te laten duren, en wel per 1 januari 1984. Eigenlijk is dit, gezien de complexiteit van het vak, nog te kort. Door middel van aanvullende opleidingen, of zo men wil 'aantekeningen', wordt gepoogd aan specifieke eisen tegemoet te komen. Was in 1974 de indeling van de opleiding nog vrij willekeurig, ook wat volgorde betreft: 2 jaar klinische en poUklinische psychiatric, 1 jaar neurologic en 1 keuzejaar, thans wordt een veel strakker opleidingsschema gehanteerd. De motivering is dat er een logische volgorde en rangorde in het opleidingsgebeuren moet zijn en dat het cursorisch onderwijs systematisch en niet versnipperd moet worden gegeven en gevolgd; daarenboven vraagt het psychotherapeutisch opleidingsgedeelte een wat langduriger plaatsgebonden activiteit. Ook het volgen van keuzestages is aan stringentere regels gebonden. Het is juist dat deze stages niet mogen worden gevolgd aan het instituut waar de basisopleiding werd genoten; het vak kan en moet immers op zovele manieren worden beoefend: 'hospitalisatie' van assistenten mag niet voorkomen! Reeds vrij spoedig na de splitsing van de opleiding hebben zich problemen rond het stagejaar neurologic voorgedaan. Deze cumuleerden op het eind van de jaren zeventig zodanig dat er onverantwoord • 1617

lange wachttijden voor de assistenten ontstonden. Intensief overleg met het Consilium Neurologicum en het inschakelen van zogeheten C-opleiders brachten het ConsiUum Psychiatricum ertoe de eisen te veranderen en een aantal experimentele situaties ('bruggehoofden') te creeren; daarin is de voor de psychiatrische opleiding relevante somatiek gei'ntegreerd in een driejarige periode van kUnische en poUklinische psychiatrie. Met het van kracht worden van de nieuwe opleidingseisen per 1 januari 1984 werd deze situatie beeindigd. Een ander probleem betrof de zogenaamde B-opleidingen psychiatrie; hier kon een bevoegdheid worden verkregen voor een deel van de klinische en poliklinische stage. Veelal slotendeze opleidingen niet aan op de A-opleidingen. Ook hiervoor zijn de bepaUngen aangescherpt. Ditzelfde geldt voor de stages in het keuzejaar; deze moeten bij de nieuwe opleiding aan hogere eisen voldoen. Belangrijk is dat de hoofdopleider ook gedurende deze periode goedkeurende bevoegdheden krijgt ten aanzien van vorm en inhoud. Opleidingsmethoden Hoewel er in de afgelopen periode veel is veranderd, is 66n situatie constant gebleven: uitgangspunt van de opleidingsmethode is dat er zo min mogeUjk sprake dient te zijn van een hierarchische meester-gezelsituatie. Plechtanker gedurende de gehele opleiding blijft de persoonlijke attitudevormende relatie tussen opleider en assistent. Zelfs bij vormen van delegatie blijft dit merkbaar. Immers, juist in de opleiding voor een zo op de persoonlijkheid van de hulpverlener gericht vak dient de opleidingssituatie - dus de opleider - de mogelijkheid van eigen 'inkleuring' te waarborgen. Anderzijds is een te grote variabiliteit in methoden onjuist; dit laatste bleek zich voor te doen toen in 1975 het consilium alle opleidingen uitvoerig enquSteerde. Een ander constant principe - geldend voor alle specialismen - is dat van de 'training on the job'. In 1981 is bepaald dat 55% van de werkweek aan directe patientenzorg moet worden besteed. Conform een recente wijziging (1-1-1984) dient het merendeel van de werkuren aan 'patientencontact' te worden besteed. Het bezig zijn als psychiater-generalist omvat zoveel facetten dat direct^ en indirecte patientenzorg en cursorisch onderwijs zich moeilijk in een strak schema laten samenvatten; de opleiding tot psychiater is ingebed in het gehele, veelom1618

vattende 'bedrijf waar psychiatrische activiteiten worden uitgeoefend. Ook methodologische aspecten in engere zin hebben meer aandacht gekregen. Vijftien jaar geleden ging men er vanuit dat een arts voldoende gesprekstechniek bezit en dat het onnodig is dat hij zich daarin tijdens de opleiding tot psychiater systematisch verder zou bekwamen. Thans zijn in het cursorisch gedeelte van de opleiding nauw omschreven eisen vastgelegd ten aanzien van klinische conferences, psychotherapie, onderdelen van de psychiatrie, enz. Behalve het gebruik van audiovisuele hulpmiddelen hebben ook rollenspel, simulatietechniek en vooral systematische supervisie (minimaal 3 uur per week!) hun plaats gekregen. Het voorgaande impliceert dat er ook in de positie van de opleider verandering is gekomen. Vroeger was hij als solist de enig uitvoerende en de enig verantwoordeUjke. Thans is hij, onverlet zijn persoonlijke erkenning als opleider, verplicht zich te laten bijstaan door een opleidingscommissie per opleidingsinrichting; daarin hebben naast assistenten, psychiaters en directieleden ook deskundigen uit andere disciplines zitting. Inmiddels doen zich weer veranderingen voor, waardoor men wellicht tot regionale opleidingscommissies zal komen. Tenslotte is een leertherapie, als methodiek voor de instrumentele bekwaming van de psychiater, van wenseUjkheid tot verplichting (eis) uitgegroeid. Inhoud opleiding Uiteraard is de inhoud van de opleiding onderwerp van intensieve en voortdurende zorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Consilium Psychiatricum. Het doel van de opleiding was en is 'te streven naar een 'all-round' psychiater met een medische attitude en een wetenschappeUjke grondhouding'. Kortom: kennis en kunde opdoen op het brede gebied van de psychiatrie; weet hebben van de beperkingen van het vak en van het eigen kennen en kunnen; een open oog hebben voor de verschillende referentiekaders die in de psychiatrie moeten worden gehanteerd, zonder vooropgezette meningen over de suprematie van de ene optiek boven de andere. Scherper dan vijftien jaar geleden wordt nu omschreven dat de psychiatrie moet worden geleerd met inachtneming van biologische, psychotherapeutische en sociale aspecten. Het consilium stelde voor deze onderdelen afzonderUjke com-

missies in, die zowel voor de wijzigingen in 1981, als voor het jongste opleidingscurriculum hebben gerapporteerd. Het onderdeel psychotherapie is sterk gewijzigd. Een tiental jaren geleden was het nog bijna vanzelfsprekend dat een psychiater, al dan niet voor rekening van ziektekostenverzekering, psychotherapie mocht bedrijven. De ontwikkeling van de psychotherapie en het stagneren van de financieringsstroom hebben het noodzakeUjk gemaakt zich te bezinnen op voldoende garanties voor het psychotherapeutisch kunnen van de psychiaters. De in 1975-1976 gehouden enqudte onder opleidingsinrichtingen heeft aan het licht gebracht dat de psychotherapeutische opleiding toentertijd in het algemeen een marginale plaats in de opleiding innam; een aantal assistenten volgde op eigen initiatief en voor eigen risico een psychotherapeutische opleiding. Dit alles maakte een verbrokkelde indruk. Daarbij komt dat de eisen die de verenigingen van psychotherapeuten aan kwalificatie stelden, eveneens drastisch werden verhoogd. De psychotherapie zelve had zich, met inachtneming van de 'basispsychotherapeutische attitude', in velerlei vertakkingen en diversificaties ontwikkeld. Het psychotherapeutische deel van de opleiding diende op de psychotherapeutische beroepsregels te worden afgestemd. Normen en spelregels moesten dus kwalitatief en kwantitatief worden omschreven, althans er diende een minimum te worden vastgesteld waaraan een deskundige die psychotherapie bedrijft dus ook een psychiater - zou dienen te voldoen (men sprak van een 'opleidingsmodule' psychotherapie). Deze eis leverde een aantal knelpunten voor de praktijk op: de vrijwilligheid van de psychotherapeutische opleiding versus de verplichting van bijvoorbeeld leeranalyse, selectieproblemen, de urenlast, Qnancigle lasten, toetsing. De commissie deed de aanbeveUng de psychotherapeutische bevoegdheid van sommige psychiaters te garanderen. Het consilium heeft anders besUst: elke assistent-psychiater dient een 'gestructureerde opleiding in de psychotherapie' te volgen, alsmede een leertherapie die aan omschreven eisen voldoet. Wat de psychotherapeutische vaardigheid van de psychiater betreft is al met al een positieve ontwikkeling waameembaar. Die ontwikkeling sluit goed aan op algemene tendensen in aanverwante discipUnes en op de toenemende kwalita- • MC nr. 50 - 14 december 1984

tieve en kwantitatieve behoeften binnen de maatschappij. Teneinde deze aansluiting te blijven garanderen, is een vaste begeleid ingscommissie Psychotherapie ingesteld. De definiering van de (medisch-)biologische kaiit van de opleiding tot psychiater is altijd moeilijk geweest. Eertijds meende men er een plaats voor te moeten vinden in het jaar neurologie, later weer sprak het consilium van 'voor de psychiatric relevante somatische aspecten'. Een destijds door het consilium ingestelde commissie omschrijft biologische psychiatric als: biologische determinanten van gestoord gedrag en daarmee verbonden therapieen. Het sedert 1 januari 1984 vigerende opleidingsbesluit vermeldt bijzondere aandacht voor organische psychiatric (psychiatrische aspecten van somatische, met name neurologische en interne, ziektebeelden) en biologische psychiatrie als afzonderlijke eenheden. De opkomst en ontwikkeling van de biologische psychiatric hebben hun stempel op de o])leiding en de berocpsuitoefening van de i)sychiater gedrukt. De psychiater van nu staat minder vaak machteloos tegenover zijn patienten dan die van vroeger. Erkenning van de rol van het biologische substraat in afwijkend gedrag blijft €€n van de belangrijkc pijlers van het handelen van de psychiater. Deze biologische dimensie is volgens het consilium complementair ten opzichte van de andere takken van de psychiatric. Daarom moet de assistent psychofarmacotherapie leren bedrijven. Niet-farmacologische behandelmethoden, psychiatrische genetica, methodologie en statistiek, psychobiochemie, cerebrale ontwikkelings- en verouderingsprocessen, aspecten van psychosomatiek, althans hun grondprincipes alsmede research op deze gebieden, dienen in de basisopleiding aan de orde te komen. Ook hier worden minimum-eisen gesteld met betrekking tot het cursorisch onderwijs. Probleem hierbij is het vinden van docenten en financiele middelen. Hier reeds begint zich een wens af te tekenen naar regionale opleidingsconsortia van universitaire en niet-universitaire opleidingen. De verwachting lijkt gewettigd dat door de ontwikkelingen in de neurobiochemie en de biologische psychiatric het laatste aspect een steeds belangrijker plaats in de opleiding zal krijgen. Tot voor enige jaren was sociale psychiatric een keuzevak. De ambulante psychiatrische hulpverlening is echter zo in beMC nr. 50 - 14 december 1984

weging geraakt en zo hard gegroeid dat het consilium, op aanbeveUng van zijn commissie Sociale Psychiatric, heeftbesloten een stage van een halQaar in de sociale psychiatric verplicht te stellen. De eigenstandige specifieke taak en plaats van de psychiater in het ambulante systeem van gcestelijke gezondheidszorg (RIAGG) kan niet worden gemist. De aankomend psychiater moet in die bonte wereld voldoende ervaring kunnen opdoen. De sociale psychiatric werkt met verklaringsmodcUcn voor psychische stoomissen en afwijkend gedrag waarin de rclatie daarvan met maatschappeUjke verhoudingen en omgangsvormcn centraal staat. Inzicht in deze brede samenlevingsproblemen moet de assistent in de eerste plaats verwerven door ze 'aan den Ujve' te ondervinden. Hij moet het zorgsysteem leren kennen en het '(topje-van-de-)ijsberg-fenomeen', preventieve psychohygienische maatregelen kunnen voorbereiden en waar nodig bij nacht en ontij curatief kunnen ingrijpen. Consultatie, Balintgroepen, crisisinterventie en psychosociale revaUdatie moet hij 'on the job' ervaren. Hij moet worden ingevoerd in de ingewikkelde organisatie van de gcestelijke gezondheidszorg. Daamaast moet hij kennis maken met tussenvoorzieningen, dagbehandelingscentra, rapportage en mogelijk reclassering. De na 1976 ingezette tendens tot cursorisch onderwijs tekent zich ook hier af: 40 uur cursussen en 240 uur training en supervisie over verrichte sociaal-psychiatrische werkzaamheden is de minimumeis. Een werkgroep Onderwijs Sociale Psychiatric houdt zich met dit dcel van de opleiding bezig. Met het toenemen van de aandacht in de maatschappij voor preventieve gcestelijke gezondheidszorg is ook de aandacht voor het opleidingsaspect kinder- en jeugdpsychiatrie toegenomen. Dat heeft evenwel nog niet tot een definitieve besUssing over inhoud en vorm daarvan geleid, te meer niet omdat de laatste jaren zowel inhoudeUjk als organisatorisch meer en meer naar een onderscheiding tussen kinderpsychiatrie (tot ongeveer 12 k 14 jaar) en jeugdpsychiatrie (vanaf ongeveer 12 tot ongeveer 19 jaar) wordt toegewerkt. Deze tak van de psychiatric wordt thans in tweeerlei opzicht in de opleiding betrokken: tijdens de basisopleiding dient een pakket van tenminste 48 uur kinderpsychiatrie te worden gevolgd; tijdens

het keuzejaar kan de aanstaande psychiater een stage in een voor kinder- en jeugdpsychiatrie erkende opleidingsplaats kiezen. Psychische stoomissen bij kinderen in de schoolleeftijd, tijdens de overgang van school naar maatschappij en in de interactie tussen ouders en kinderen, alsmede problemen bij werkloosheid en een toenemend druggebruik onder jeugdigen, vragen extra aandacht voor dit onderdeel van de opleiding. Het aantal erkende stageplaatsen is bedroevend gering. Nog steeds is er geen passende oplossing gevonden voor de vraag of een 'aantekening' of een 'sub- of superspeciaUstische kwalificatie' voor de tak kinder- en jeugdpsychiatrie na de basisopleiding gewenst is. Dit laatste geldt trouwens ook voor de opleiding in de bejaardenpsychiatrie (gerontopsychiatrie, psychogeriatrie). Deze tak van de psychiatric wordt belangrijker naarmate het aantal bejaarden en hoogbejaarden toeneemt en naarmate de maatschappijstructuur ingewikkelder wordt. De naamgeving van dit onderdeel levert nogal eens moeiUjkheden op, zoals de plaats van dit vak in het geheel van opleidingen; zo kent het verpleeghuiswezen een opleiding tot psychogeriater, evenals de geriatrische afdelingen bij de algemene ziekenhuizen, (GAAZ'en). De toencmende aandacht van de geestelijkc gezondheidszorg voor bejaarden maakt het wensclijk, zelfs noodzakelijk, dat de aanstaande psychiater meer zicht krijgt op de psychische en somatopsychische processen die gepaard gaan met ouder worden. De sectie Bejaardenpsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatric is hierin zeer actief. Er zijn nog geen specifieke eisen voor het Icerprogramma Bejaardenpsychiatrie vastgesteld. Wel staat vast dat deze sterk in ontwikkeling zijnde tak van de psychiatric een voUedig pakket van sociale, biologische en vooral ook psychotherapcutische waardighedcn, spccifiek gericht op ouderen, vereist en niet alleen, zoals vroeger, kennis van dementiele beelden! Bijzondere onderdelen Het keuzejaar biedt assistenten in opleiding de mogelijkheid zich binnen beperkte marges te bekwamen in die richting binnen de psychiatric die hen het mcest Ugt. Vanuit het besef dat een gemeenschappclijke basis voor alle psychiaters noodzakelijk is, kan er tijdens de basisopleiding een begin mee worden gemaakt • 1619

de eigen verantwoordelijkheid en de eigen mogelijkheden van de aankomende psychiater richting te geven. De eerste aanzet voor deze specialisatie, die dient te zijn afgestemd op de behoeften in de maatschappij, kan pas worden gegeven nadat de assistent kennis heeft genomen van de onderdelen, de specialisaties en hun onderlinge samenhang binnen het kader van het gehele vakgebied. KUnische psychologie, 'organische' psychiatrie, supervisie, polikUnische psychiatrie en een stage in een dagkUniek vallen binnen de basisopleiding, zo wordt als het ware caleidoscopisch gepresenteerd wat in het keuzejaar als dieper focus kan dienen. Aan opleiders en opleidingsinrichtingen worden terecht zeer hoge eisen gesteld. Daarom vindt geregelde visitatie en hervisitatie plaats. Daarom ook is verplicht voorgeschreven dat in de opleidingsinrichting een breed samengestelde opleidingscommissie de opieider en de instelUng terzijde staat. De toestemming van de hoofdopleider is nodig om in een van de erkende vakgebieden en instellingen een keuzeperiode te mogen doorbrengen. Uit de niet-limitatieve opsomming van keuze-stage-mogeUjkheden blijkt reeds uit welk een veelheid van werkterreinen de aanstaande psychiater kan kiezen; zo kan hij doorgaan in de verslavingszorg, de kinderpsychiatrie, de consultatieve (of 'liaison') psychiatrie, in algemene ziekenhuizen, in een wetenschappelijk richting, sociale psychiatrie, epidemiologic, oligofrenologie, forensische psychiatrie, seksuologie. Onder bepaalde voorwaarden kunnen keuzestages in deeltijdarbeid worden gevolgd. Op deze manier wordt bereikt dat de eigen verantwoordelijkheid van de assistent voor zijn opleiding duidelijker gestalte krijgt en dat de beroepsuitoefening later plaatsvindt onder condities die de belangstelUng en de persoonlijkheidsstructuur van de betrokkene het best tot hun recht laten komen. Tevens houdt het in dat het contact tussen de hoofdopleider en de stageplaats wordt geintensiveerd, hetgeen de wederzijdse interesse voor elkaars werkgebied en werkwijze kan stimuleren. Een belangrijke voorwaarde is nog, dat keuzestages niet mogen worden gevolgd in de inrichting waar men zijn basisopleiding heeft genoten. Terecht is men in de psychiatrie beducht voor 'hospitaUsatieverschijnselen' bij assistenten. Dezen moeten een zo breed mogeUjke kijk op het veld en de methoden verwerven; dit wordt onder meer bereikt door ze niet 1620

langer dan drie jaar achtereen op een instituut te laten verbUjven. Het is duidelijk dat 6n de maatschappij en het veld de behoefte voelen de verhouding van de psychiatrie tot verschillende levensgebieden te toetsen. Af en toe neigt de samenleving er zelfs toe bepaalde vraagstukken te 'psychiatriseren'. Teneinde vorengenoemde ontwikkelingen nauwlettend te volgen en zo nodig te sturen zijn er binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie secties opgericht. Hun aantal en ook de aandacht die zij hebben voor opleidingsvraagstukken nemen toe. Via het ConsiUum Psychiatricum, waarin ook assistent-geneeskundigden zitting hebben, worden deze ontwikkelingen gekanaMseerd en zo nodig in concrete programmaonderdelen omgezet. Aldus bUjft een zich vemieuwende en bloeiende psychiatrie en een dynamisch ontwikkelingsproces betrokken. Toekomst Het ziet emaar uit dat de ontwikkeling van de psychiatrie voortgaat, onder meer zijn de volgende tendensen aan te wijzen: -

-

-

-

-

verdere ontwikkeling van de moleculaire, cerebrale microchemie, waardoor mogeUjk de relatie tussen gedrag en chemische processen duidelijker wordt; ontwikkeling van nieuwe psychofarmaca; voortschrijdende ontwikkelingen en 'vertakking' op het gebied van psychotherapie, gezinstherapie en groepstherapie; verdergaande juridisering als gevolg van ontwikkelingen in de mondigheid van hulpvragers (Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen, klachtrecht, patientenpersonen, enz.); een klemmender beroep op psychiaters om zich met ethische en existentiele vragen bezig te houden. De psychiater krijgt ook te maken met de grenzen van de zorg; ontwikkeling van psychiatrische epidemiologie, van beleidspsychiatrie, van planningsvraagstukken en samenwerkingsproblematiek (RIGGvorming), van nieuwe vormen van research en mogelijk ook van de meer technisch-instrumentele kanten van het vak.

Wil de psychiater mee blijven doen - en

dat wil hij! - dan zal zijn opleiding moeten worden aangepast, vooral in die zin dat hij zal moeten leren met vemieuwingen om te gaan: meer attitudevorming dan kennisvermeerdering op zich dus. Dit roept een aantal vragen op. E6n zo'n vraag is: moet er een specialistenexamen of speciaUstentoets aan het einde van de opleiding komen? Een werkgroep onderzoekt deze vraagstelling. Voorts: dient er een verpUchte bij- en nascholing te komen, waarvan dan de verdere bevoegdheid tot het uitoefenen van het specialisme afhankelijk zou zijn? Hoe kan de opleiding flexibel reageren op veranderingen in de beroepsuitoefening? Thans immers vergt een verandering in de opleiding een jaar of vijf. Dat is bij snelle ontwikkeling van het vak te lang. Op welke wijze dienen sub- of superspeciaUstische ontwikkelingen erkenning te krijgen? Dient er bijvoorbeeld een 'aantekening' te komen voor kinder- of bejaardenpsychiatrie? Zo ja: hoe? Dient zo'n aantekening in de honorering tot uiting te komen? Hoe kan worden voorkomen dat generalistisch karakter en diversificatie onoverbrugbare tegenstelUngen opleveren? M€€T vragen: Hoe kan ervoor worden gezorgd dat de psychiatrie dat 'in de pas' bUjft lopen met andere medische speciaUsmen? En hoe blijft Nederland in Europees verband zijn positie houden voor wat betreft de opleiding tot psychiater? Dient er, gezien de eisen die het vak stelt, een toetsing vooraf van de geschiktheid later het vak te kunnen uitoefenen plaats te vinden? Nu beoordeelt de opieider de assistent zeer nauwgezet een half jaar na het begin van diens opleiding. Op welke wijze kan de wetenschappelijke vorming van de assistenten beter worden bevorderd? Is een verdere uitbouw van de didactiek een middel om de opleiding te verbeteren? En zo ja: welke didactische methoden moeten daarbij worden aangewend (automatisering, computers, audiovisuele ontwikkeHng)? Het Consilium Psychiatricum, en daarmee de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, kan voorlopig voort. Het is daarom goed dat er niet al te veel en al te stringente regels voor de opleiding worden vastgesteld. Veel kan worden overgelaten aan opleiders en assistenten. Beter dan de zaken strak te reglementeren is het intensief en diepgaand toezicht te houden op opleiders en opleidingsinrichtingen door middel van frequente en indringende visitaties! • MC nr. 50- 14 december 1984

Instroom Evenals in andere specialismen doet zich in de psychiatrie - als een der specialismen met zeer grote aantallen beroepsbeoefenaren! - een opleidingsovercapaciteit en daardoor een dreigend overschot voor. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft daarom een plan ontworpen waarbij de instroom van assistenten zodanig wordt gereguleerd dat per jaar ongeveer 70 k 80 psychiaters hun opleiding voltooien (tegen ongeveer 120 nu). Volgens dit plan meet het aantal opleidingsplaatsen worden ingekrompen en moet het aantal opleidingsinstituten niet worden uitgebreid. Teneinde de kwaliteit van de opleidingen zo min mogelijk aan te tasten is geadviseerd een aantal regionale opleidingscentra of regionale opleidingsconsortia op te richten, waarin universitaire en niet-universitaire opleidingsinstellingen moeten samenwerken; assistenten ontvangen dan in beide instellingen een (evenwichtig) deel van hun opleiding; cursorisch, wetenschappelijk en klinisch-casuistisch onderwijs worden door docenten uit beide instellingen gegeven. Door de nood gedwongen of niet: zo'n samenwerking is wenselijk; positieve overwegingen daarvoor betreffen verschillen in opvattingen, in methodiek en in patientendifferentiatie. Financiering opleiding Ook het financiele aspect van de opleiding vraagt enige aandacht. De rechtspositie en de honorering van assistenten

Sterven - De Medische Afdeling van het Thijmgenootschap, de Katholieke Artsenvereniging, houdt op 16 maart 1985 een studiedag getiteld 'Rondom het sterven: geloof, ethiek en praktijk'. Nadere inlichtingen: Thijmgenootschap, Malsenlaan 3, 6825 BZ Amhem. Kind en narcose - De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis organiseert op zaterdag 23 maart in de Erasmus Universiteit Rotterdam een symposium 'Kind en narcose, wanneer worden we wakker?' Kosten / 60,— inclusief koffie en lunch, voor leden van genoemde vereniging / 25,—. Inlichtingen: landelijk secretariaat Kind en Ziekenhuis, Amsterdam, tel. 020-363712. Plaats stadsziekenhuis - Vrijdag 26 april 1985 wordt in het kader van de festiviteiten rond het 800-jarig bestaan van 's-Hertogenbosch door de staven van de gezamenlijke Bossche Ziekenhuizen onder auspicien van de KNMGafdeling 's-Hertogenbosch en Omstreken een MC nr. 50- 14 december 1984

zijn in vrijwel alle opleidingen thans geregeld, hetzij in de CAO-Ziekenhuiswezen, hetzij in overheidsregelingen. De salariering is zodanig dat men er redelijk een gezin van kan onderhouden. Nog niet elke opleiding kent een opleidingsen arbeidsovereenkomst. Tussen werkgevers en assistenten is nog geen overeenstemming bereikt over een uniforme regeUng. Wei zijn er individuele regelingen getroffen. Het is modem sociaal beleid ook hen die in opleiding zijn een goede rechtspositie te verschaffen; zorgen hierover leiden de aandacht van de opleiding af! Zijn er bij universiteitsklinieken vaste, betaalde assistentsplaatsen (hoewel die bij bezuinigingen ook op de 'tocht' staan!), de nietuniversitaire opleidingsinstellingen hebben nog steeds geen adequate regeling voor de betaUng van de opleiding; de desbetreffende gelden moeten nog steeds uit de verpleegprijs worden bijeengegaard. In feite worden assistenten dus op vacatureplaatsen te werk gesteld. Bij de huidige budgettering van ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen en bij allerlei bezuinigingsmaatregelen wordt het steeds moeilijker de opleiding gefmancierd te krijgen, ondanks het feit dat vrijwel alle opleiders psychiatrie op collectieve voorwaarden in dienstverband werken. Gezien de toekomstige behoefte aan psychiaters is deze situatie zorgwekkend. Toezicht Zoals elke opleiding tot specialist is ook de opleiding tot psychiater aan stringente

mVeRsEn eendagssymposium georganiseerd in het Casino te Den Bosch, motto: 'De plaats van het stadsziekenhuis in de toekomst'. Informatie: Secretariaat symposium 'Stadsziekenhuis in de toekomst', KNMG-regio 's-Hertogenbosch, tel. 073-213355. Jubileum Gemeenteziekenhuis Dordrecht - Op 10 mei 1985 zal het 700-jarig bestaan van het Gemeenteziekenhuis Dordrecht worden gevierd. Het jubileumthema is: 'Zorg om de zorg'; titel conferentie: 'Van patient naar consument'. Inlichtingen: P. du Jour, voorzitter voorbereidingscommissie, Gemeenteziekenhuis, Bankastraat 57, 3312 GA Dordrecht, tel. 078-132222.

regels van toezicht en controle onderworpen. Zowel het Consilium Psychiatricum, het orgaan dat het Centraal College via het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie adviseert omtrent de eisen te stellen aan de opleiding voor het specialisme Psychiatrie, als de visitatiecommissie, die de opleiders en opleidingsinstellingen toetsen aan bovenvermelde eisen, is samengesteld uit universitaire en niet-universitaire opleiders. Hun wisselwerking op basis van gelijkwaardigheid wordt op prijs gesteld en waarborgt een brede ontwikkeling van de opleiding. Sinds 1975 maken ook assistenten in opleiding deel uit van beide organen; ook dit wordt als positief ervaren. Gezien de maatschappelijke noodzaak de psychiatrie als medisch specialisme te behouden en te ontwikkelen, is het van groot belang de opleiding nauwgezet in het oog te houden. Slot In deze, op persoonlijke titel geschreven beschouwing heb ik naar ik hoop kunnen aantonen dat het specialisme psychiatrie en de opleiding ervoor een ontwikkelingsproces doormaken. Dat proces moet voortgaan; immers: de psychiatrie staat op het kruispunt van biologische, psychologische en maatschappelijke ontwikkelingen - stilstand d ^ r zou zeker achteruitgang betekenen. De waarschuwing van Rumke: 'Een bloeiende psychiatrie in gevaar!' dient hier zeker in acht te worden genomen! • Ranker - De derde Europese conferentie 'Clinical oncology and cancer nursing, ECCO 3' met daaraan gekoppeld een vakbeurs wordt van 16-20 juni 1985 in Stockholm (Zweden) gehouden. De verwachting is dat er ongeveer drieduizend artsen en een duizendtal verpleegkundigen aan zuUen deelnemen. Nadere informatie: Stockholm International Fairs, Press Service, S-125 80 Stockholm, Zweden, of ministerie van WVC, Postbus 5406, 2280 HK Rijswijk, tel. 070-949393/Postbus 439, 2260 AK Leidschendam, tel. 070-209260. Controversen huisartsgeneeskunde - Voor de derde maal organiseert de Dr. G. J. van Hoytemastichting een cursus 'Controversen in de huisartsgeneeskunde'. Plaats: Collegezaal II, Laboratorium voor Fysiologie, Wassenaarseweg 62, Leiden. Datum: 15 februari 1985. Kosten: / 175,—, inclusief maaltijden en administratiekosten. Informatie: secretariaat Boerhaave Commissie, Rijnsburgerweg 10, 2333 AA Leiden, tel. 071-148333, toestel 3680. 1621

50: Finale Deze vakantie het dagboek van nujn Amerikaanse evenknie Roy gelezen, die zijn internship in het House of God Hospital beschrijft. Het gaat daar heel wat pittiger aan toe, althans Roys accenten liggen op zijn minst lets anders. Die pakte dat daar heel wat voortvarend aan; in ieder geval heeft hij flink wat koren op het romantische molen-beeld van de zuster en de dokter in een ziekenhuis gestrooid. Zijn w\j zo calvinistisch ofzie ik niet wat er zich zoal in de achterkamer afspeelt? Dit was mijn voorlaatste dienst. Nog iin keer en dan zit ik aan de andere kant van de telefoon met een dik boek onder handbereik. Ik zal het missen, dienst doen: de spanning, de komst van het onverwachte, de acute geneeskunde, de uitdaging dit eens even op te lessen, snel, in een paar uur tijd, of tenminste in de eerste veilige banen te leiden. Ik merk overigens toch wel het verschil met een paarjaar geleden. Ik ben er rustiger onder, oak minder snel meer onder de indruk, loop in zekere zin minder hard en ik slaap veel beter. Andri, met wie ik het er laatst over had, ervaart dat ook zo. Ditmaallieperweereen 'nieuwe' metmemee. Sinds twee jaar hebben we de uitstekende regeling dat assistenten die nieuw 'in huis' zijn iin ofenkele keren met een ouderejaars mee dienst doen. In de praktijk betekent dit dat hij de pieper krygt en dat ik er naast blijflopen, zitten en staan; hij ziet de patient, vraagt, klopt, luistert, schrijft en belt met de achterwacht en ik sta erbij en kyk ernaar en zeg er op zijn tijd wat van. Al doende leert'ie de weg kennen, de speciale gewoontes van ieder specialist ontdekken, de altijd weer uit het archief verdwenen statussen op heel speciale plekjes zoeken en ondertussen de eerste schreden op het pad van de acute geneeskunde zetten. Kneepjes en ezelsbruggetjes, kleine protocolletjes en wijsheden die in de loop van een assistentenleven in een zakboelye zijn verzameld vinden grifhun weg naar de 'meeloper'. Alleen al door dat meelopen en door het verder verdelen van de dienst per week is het dienst doen de laatstejaren sterk verbeterd. Aan het begin van deze dienst merk ik dat ik heel even onzeker ben. Vanwege mijn onderzoekbezigheden is hetalweerenkele maanden geleden dat ik een patient heb gezien. Een fractie van een seconde heb ik het gevoel niet goed meer te weten ofik nu crepitaties hoor, maar dat herstelt zich snel. Wel merk ik nu al dat de routine en de ervaring met medicatie, doses en merknamen begint te verlopen, al heb ik dat ook zo weer opgepikt. Zo gaat dat dus alsje een tijdje werkloos bent. Afen toe droom ik wel eens over de toekomst. Voorlopig zit ik nog wel goed op die onder-

1622

m-^f Go^^^Mi^ do>aedtm^

/tatctced VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING

zoekplaats, maar over zo'njaar ofdrie lonkt onherroepelijk de straat. De NIV komt met voorstellen die voorlopig alleen de gemakkelijkst te treffen groepen treffen: de assistenten en de basisartsen; van een grate bereidheid tot 'inschikken' merkje niet veel. Ik besefwel dat het tij niet meezit: budgettering, geruchten over een ministeriele stop van nieuwe specialisten, sluiting van ziekenhuizen, norminkomen zonder normpraktijk; allemaal stromen die het klimaat guur en onvriendelijk maken. Tot nu toe is uit ons ziekenhuis nog niemand werkloos vertrokken, maar becijferd is dat er iederjaar veertig werkloze internisten bij zullen komen, in 1986 zijn er dus nog zo'n 120 wachtenden v66r u. Zou een wat normalere werkweek nu echt zo'n utopie zijn? Zou het nu echt niet mogelijk zijn vier artsen het werk van drie te laten doen zonder dat de gezondheidszorg er duurder ofslechter van wordt? Vanmorgen toen ik aan kwamfietsen zag ik de vlag half stok hangen. Yvonne, onze secretaresse, wist al wat er was gebeurd. Zo'n twee en een half jaar geleden was de opleider onder wiens hoede ik mijn opleiding tot internist was begonnen waardig met pensioen gegaan; hij kreeg een andere kamer, zat niet meer de

wekelijkse patientenbespreking voor en kwam nog maar zelden op de afdeling, al was hij nog vrijwel dagelijks in het ziekenhuis te vinden, werkend aan onderzoeken of een artikel. Een all-round internist met grote ervaring en kennis. Yvonne had gehoord dat hy plotseling was overleden, mogelijk een infarct. Het gaat als een lopend vuurtje rand. Voor velen is hun geestelijke vader weggevallen. Weg. Veel te vroeg nog, dejinitief voorbij. Nerveus op en neer geloop. Gesprekken ach' ter gesloten deuren. Overleg over onze plaats in de rouwadvertentie: 'De stafen de assistenten'. Bij de rouwzitting en in de kerk een paar dagen later is het stampvol. Veel medewerkers uit het ziekenhuis, maar vooral ook veel leerlingen van hem, van heinde en ver. 'Weggerukt, terwijl hij onkruid aan het wieden was; je zou het een voor hem tekenende handeling kunnen noemen', zei de voorganger. Overigens is de atmosfeer in de kliniek aanzienlijk veranderd sinds we een nieuwe opleider hebben. De afstand is kleiner geworden, de sfeer kameraadschappelijker, en heus niet alleen omdat de ene assistent na de andere hem is gaan tutoyeren. Bij onze 'nieuwe vader' stap ik veel gemakkelijker binnen om te praten over iets dat mij of andere assistenten dwars zit, of over hetfeit dat ik met Medisch Contact in gesprek ben over het schrijven van mijn dagboek. De tamelijk hierarchische verhouding van weleer is omgezet in een contact waarbinnen ieder zich meer betrokken kan voelen bij het reilen en zeilen van onze afdeling. Ideeen over werkbelasting en -verdeling, of over de inrichting van het assistentenonderwijs blijken goed te sporen. De dag dat ik internist word gaat geruisloos voorbij. Opje verjaardag wordje gefeliciteerd en bijna gedwongen voor gebak te zorgen; als je het 'vergeet' herinnert de afdeling je er wel aan. Internist worden kunje in stilte. Een paar weken tevoren ga ik naar mijn opleider om hem eraan te herinneren dat 1 december de grote dag is, zodat de benodige formulieren voor de SRC kunnen worden ingevuld. Die krijg ik per interne post terug. Ik doe ze met de gele formulieren op de post en een paar weken later komt er een briefterug. De inschrijving in het register kost f 300,— en daarvoor krijg ik dan een calligraflsch bewijs, dat weer een maand later per aangetekende post binnenkomt. Op mijn afdeling hangen de 'verjaardagsslingers rond mijn werktafel. Ik laat Zwartepiet voor snoepgoed en marsepein zorgen. 's Avonds gaan Maria en ik lekker uit eten. Geen woordje verder, niets. Daarom organiseren Joost en ik een paar weken later een barrel om zijn en mijn grensoverschrijding te vieren. We zijn assistenten af. En daar is stevig op gedranken. Arnold Weterings

MC nr. 50 - 14 december 1984

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDEMNG DER GENEESKUNST Lomarlaan 103,3526XDUtrecht. Telefoon030-885411 (17 lijnen). Postgironummer58083; AMRO-banknummer45 64 48 969. Dagel^jks bestuur

Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Th. W. J. Derksen, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. RoeUnk, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landel^ke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Verenigjng van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Conunissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale codrdinator; Mw. L Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Bibliotheek

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het oflicieel gedeelte verantwoordelijk

Nr. 50 - 14 december '84 - 39e jaargang

Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst MC nr. 50- 14 december 1984

1623

OFFICIEEL =\

Nascholing voor de huisarts januari t/m maart 1985

Kopij voor deze rubriek dient vddrde eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht, tel. 03088S411. NB; Het teken 'R% geplaatst achter de cursusdatum, duidt aan dat op het bureau van de SNH een ingevuld registratieformuUer met nadere gegevens over deze cursus aanwezig Is. Hier kan een kopie van dit formuUer door gelnteresseerden worden aangevraagd, ook b^voorbeeld ten behoeve van het opzctten van een soortgelijke cursus elders. Cursusmakers worden aangemoedigd, zowel cursussen die reeds plaatsvonden, als nog te houden cursussen, In de SNH-registratie te laten opnemen. Blanko regtstratieformuUeren kan men verkr^gen - en weer voUedig ingevuld inieveren - op het bureau van de SNH en bij de secretaris en de codrdinator van uw SNH-regio.

nisten en geinteresseerde huisartsen. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAO Geneeskunde, Leiden, tel. 071-148333, toestel 7781. 28 en 29 maart 'De rug gesteund', cursus georganiseerd in samenwerking met de International Society for Prosthetics and Orthotics, mede bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG, Leiden, tel. 071-148333, toestel 3685. Regionaal georganiseerde cursussen

Landeiyk georganiseerde cursussen

Regio Limburg

januari t/m december (10 vrijdagen) 'Applicatiecursus voor consultatieburau-artsen', Amsterdam. Inlichtingen: de heer J. Goetstouwers, bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam Zuidoost, tel. 020-5664808.

23 januari te Weert en 24 januari te Maastricht 'De patient met kanker', cursus georganiseerd in het kader van het nascholingscurriculum, uitsluitend bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043888294/289.

18 januari ' Wonen op gif, cursus, georganiseerd door de Dr. G. J. van HoytemaStichting, Enschede. Inlichtingen: tel. 053-892922. 24 januari 'Spontane abortus', etiologie, diagnostiek en behandeling. Symposium, bestemd voor huisartsen en gynaecologen. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 0205664808. 25 januari 'Tie behandeling van Ulcus Pepticum', nieuwe inzichten. Dit symposium wordt gehouden in de Erasmus Universiteit Rotterdam, coUegezaal 7, en is georganiseerd door de Capita Selecta Commissie in samenwerking met de Stichting TGO. Inlichtingen TGO, Postbus 199, 9200 AD Drachten, tel. 05128-485. 25 januari t/m 29 maart Tien werkcoUeges op vrijdagochtend 'Basiscursus methodiek en statistiek van sociaal-medisch onderzoek', bestemd voor sociaal-geneeskundigen en huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664801.

13 en 14 maart Capita Selecta 'Nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde'. Plaats: Sittard. Inlichtingen: Bureau PAOG, Maastricht, tel. 043-888294/289. Regio Nijmegen en Omstreken 18 januari 'Primaire preventie van aangeboren afwijkingen'. Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. L. Brinkman, Johannes Wierlaan 1, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517053. 25januari 'Huisarts en incontinentia urinae'. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, W. L. Markx-Ong, tel. 080-517053 8 februari 'Het zere been - F - nascholingscursus voor huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen, W. L. Markx-Ong, tel. 080-517053. Regio Rotterdam en Omstreken

29 en 30 januari, 5 en 6 februari en 12 en 13 februari 'Basiscursus voor elektrocardiografie', bestemd voor huisartsen, bedrijfsartsen en overige gei'nteresseerden. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAOG Leiden, tel. 071-148333, toestel 3667.

10 en 11 januari, 14 en 15 februari, R 'Blokcursus Interne Geneeskunde', Rotterdam. Plaats: Restaurant Plaswijck, kosten / 170,—. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam, tel. 010-772200

15 februari 'Controversen in de geneeskunde', cursus voor huisartsen georganiseerd in samenwerking met de Van Hoytema Stichting. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAO Geneeskunde, Leiden, tel. 071148333, toestel 7781.

17 en 18 januari, 7 en 8 februari, 21 en 22 maart 'Blokcursus KNO Rotterdam. Plaats 17 en 18 januari, 21 en 22 maart: Restaurant Plaswijck, Rotterdam. 7 en 8 februari: Jachtclub Noord Beveland, Colijnsplaat. Kosten / 185,—. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, tel. 010-772200.

31 januari en 1 februari 'Dermatologie voor de huisarts', Leiden. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor PAO Geneeskunde, Leiden, tel. 071-148333, toestel 7781.

6,13 en 27 februari; 6 en 13 maart 'Cursus ECG voor beginners', Rotterdam. Inlichtingen: Bureau PAOG, Erasmus Univereiteit Rotterdam, Dr. Molenwaterplein 50, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-635011.

15 maart 'Mondaandoeningen in de huisartspraktijk', Leiden. Inlichtingen: Boerhaavecommisie voor PAO Geneeskunde, Leiden, tel. 071148333, toestel 3667.

Regio Utrecht en Omstreken

22 maart 'Beenmergtransplantatie', cursus bestemd voor kinderartsen, inter1624

11 en 18 januari 'Cursus Kindergeneeskunde', Utrecht. Twee identieke regionale cursussen bestemd voor huisartsen, schoolartsen en consultatiebureauartsen. Plaats: Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. Inlichtingen: Bureau PAOG, Utrecht, tel. 030-332551, toestel 13. MC nr. 50 - 14 december 1984