MIDDELENGERELATEERDE en VERSLAVINGSSTOORNISSEN
Dr. Marie-Catherine Monté en Dr. Marieke Waignein 28 november 2014
Middelengerelateerde problematiek 1. Algemeen A. Middelengebruik in België B. Gevolgen: fysiek / psychisch / sociaal C. Treatment gap 2. DSM I DSM IV 3. DSM 5 4. Beschouwingen
1.A. Middelengebruik in België Gezondheidsenquête 2008 • Overmatig gebruik alcohol
man vrouw
abstinent 1-7 E/w 8-14 E/w 15-21 E/w 22+ E/w occasioneel 26,6 29,9 20,7 12,5 10,4 43,9 37,3 11,7 4,5 2,6
• Problematisch gebruik alcohol: CAGE-vragenlijst: 10,6% – – – –
Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten minderen? (Cut down) Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed) Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u had gedronken? (Guilty) Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener)
1.A. Middelengebruik in België • Gezondheidsenquête 2008
% Slaapmiddelen Kalmeermiddelen Antidepressiva
10 7 6
Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis
1.B. Gevolgen van middelengebruik
1.B. Gevolgen van middelengebruik
Nutt et al, 2010
1.B. Gevolgen van middelengebruik
uit Novadic&Kentron.nl
1.B. Gevolgen van middelengebruik
Drugs ordered by their overall harm scores, showing the separate contributions to the overall scores of harms to users and harm to others Nutt et al, 2010
1.B. Gevolgen van middelengebruik
Nutt et al 2010
1.C. Treatment gap = Verschil tussen het aantal mensen met een stoornis dat hulp nodig heeft en het aantal mensen dat hulp krijgt Uiteenlopende redenen waarom patiënten geen hulp zoeken
Uitstel van behandeling…
Middelengerelateerde problematiek 1. Algemeen - Middelengebruik in België - Gevolgen: fysiek / psychisch / sociaal - Treatment gap 2. DSM I DSM IV 3. DSM 5 4. Beschouwingen
2. DSM I DSM IV DSM I (1952) – DSM II (1968): subcat. sociopathische persoonlijkheidsstoornis DSM III (1980):
Aparte categorie Onderscheid misbruik en afhankelijkheid + gokstoornis
DSM IV (1994): Consolidatie
Middelengerelateerde problematiek 1. Algemeen - Middelengebruik in België - Gevolgen: fysiek / psychisch / sociaal - Treatment gap 2. DSM I DSM IV 3. DSM V 4. Beschouwingen
3. DSM IV DSM 5 1. Samenvoegen van misbruik en afhankelijkheid in 1 categorie: “stoornis in het gebruik van een middel” 2. + ernst-score 3. Vereenvoudiging criteria remissie 4. + craving - ‘terugkerende juridische problemen door gebruik van middelen’ 5. + gokstoornis
1. Samenvoegen van misbruik en afhankelijkheid in 1 categorie: “stoornis in het gebruik van een middel”
• Onvoldoende betrouwbaarheid en validiteit van misbruik als DSM-IV diagnose • Wegvallen van hiërarchie tussen misbruik en afhankelijkheid • Afhankelijkheid wordt vaak verward met verslaving. Tolerantie en afhankelijkheid kunnen ook normale reacties zijn op voorgeschreven medicatie met invloed op het CZS vb. pijnmedicatie • 1 onderliggende verslavingsdimensie bij de criteria • “Diagnostische wezen”
1. samenvoegen van misbruik en afhankelijkheid in 1 categorie: “stoornis in het gebruik van een middel”
• 4+7-1+1=11 • 2/11 criteria gelijktijdig in het afgelopen jaar gezien prevalentie in DSM V (1 cat) = prevalentie in DSM IV (2 cat) DSM IV: misbruik afhankelijkheid DSM V:
1/4 3/7 2/11
(ernst-score)
2. + ernst-score
• Beperkt
2 criteria in het laatste jaar
• Matig
4-5 criteria in het laatste jaar
• Ernstig
6 criteria in het laatste jaar
3. Vereenvoudiging criteria remissie
Vroege remissie
gedurende 3-12 M geen criteria meer aanwezig uitz. craving
Langdurige remissie
gedurende 12M geen criteria meer aanwezig uitz. craving
Opm. soms nadere specificatie: in een gereguleerde omgeving = setting met beperkte toegang tot middelen in onderhoudsbehandeling vb. remissie + onderhoudsR/: heroïne in de vgsch + nu methadon
4. + craving - ‘Terugkerende juridische problemen door gebruik van middelen’
Craving: centraal begrip bij verslaving stond al langer in ICD, DSM 5 wil meer aansluiting bij ICD Justitieel: weinig frequent aanwezig stigmatiserend
5. Gokstoornis van categorie “stoornis in impulscontrole (NAO)” naar categorie “verslaving en stoornis door het gebruik van middelen”
•
Verandering van plaats: Overeenkomsten op vlak van klinisch beeld, etiologie, comorbiditeit, neurofysiologie, behandeling
• Verandering van criteria: 10 9
(“-” criterium illegale activiteit)
5/10 4/9
tegelijkertijd binnen een periode van 1 jaar
5. Gokstoornis van categorie “stoornis in impulscontrole (NAO)” naar categorie “verslaving en stoornis door het gebruik van middelen”
Samenvoegen van chemische verslaving en gedragsverslaving Er worden ook andere extreme gedragspatronen beschreven maar het onderzoek is minder eenduidig vb. internetgamingsstoornis in deel III vb. koop-, eet-, sex-, … verslaving niet opgenomen in DSM 5
DSM 5 10 verschillende klassen middelen 1. alcohol 2. caffeïne 3. cannabis 4. fencyclidine + andere hallucinogenen 5. inhalantia 6. opioiden 7. hypnotica of anxiolytica 8. stimulantia 9. nicotine 10. andere/ onbekend Gemeenschappelijk: directe uitwerking op het dopaminerge systeem
DSM 5 Indeling in 2 groepen: 1. Stoornis IN gebruik van een middel 2. Stoornis DOOR gebruik van een middel - Intoxicatie - Onttrekkingssyndroom - Andere psychiatrische stoornis door een middel/medicatie
DSM 5
alcohol
stoornis in het gebruik van een middel
intoxicatie door middel
onttrekkingssyndroom van een middel
X
X
X
X
X X
caffeïne cannabis
X
X
fencyclidine
X
X
andere hallucinogenen
X
X
inhalantia
X
X
opioïden
X
X
X
hypnotica of anxiolytica
X
X
X
stimulantia
X
X
X
tabak
X
ander/onbekend
X
X X
X
DSM 5 11 criteria stoornis in gebruik 4 groepen van subcriteria: 1. beperkte controle
1-4
2. sociale beperkingen
5-7
3. risicogebruik
8-9
4. farmacologische criteria
10-11
+ specificatie remissie + specificatie in een gereguleerde omgeving
DSM V Beperkte controle
4 criteria
1. Alcohol wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling is 2. Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het alcoholgebruik te minderen of in de hand te houden 3. Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan alcohol te komen, te gebruiken, of te herstellen van de effecten ervan 4. Hunkering, of een sterke wens of drang tot alcoholgebruik
DSM V Sociale beperkingen
3 criteria
5. Recidiverend alcoholgebruik, met als gevolg dat de balangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen op het werk, op school of thuis 6. Aanhoudend alcoholgebruik ondanks persisterende of recidiverende sociale of interpersoonlijke problemen, veroorzaakt of verergerd door de effecten van alcohol 7. Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd vanwege het alcoholgebruik
DSM V Risicogebruik
2 criteria
8. Recidiverend alcoholgebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert 9. Het alcoholgebruik wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door de alcohol
DSM V Farmacologische criteria
2 criteria
10. Tolerantie, zoals gedefinieerd door een van de volgende kenmerken: a. behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid alcohol om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid alcohol 11. Onttrekkingssymptomen, zoals blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken: a. het kenmerkende onttrekkingssyndroom van alcohol b. alcohol (of een zeer verwante stof zoals een benzodiazepine) wordt gebruikt om onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen
Middelengerelateerde problematiek 1. Algemeen A. middelengebruik in België B. gevolgen: fysiek / psychisch / sociaal C. treatment gap 2. DSM I DSM IV 3. DSM 5 4. Beschouwingen
4. Beschouwingen •
Invoering van een descriptief dimensioneel systeem erkenning dat verschillen in ernst van belang zijn bij beslissingen over intensiteit en aard van de behandeling
•
Erkenning van craving bij verslaving
•
Erkenning van de gokstoornis als een verslaving erkenning van het belang van overeenkomsten tussen deze stoornissen in de onderliggende neurobiologie als uitgangspunt voor classificatie, diagnostiek en behandeling
•
Gebruikstoornis: minder stigma, sneller hulp zoeken?
•
…
