Mi az amirıl beszélünk?

Mi az amirıl beszélünk?

Socrates

• Teoretikus kérdések • Az addiktológiai ellátás dilemmái • Az addiktológiai betegek sürgısségi ellátása

Kell-e az OAC? -

alkoholügy – tárcaközi és interszektoriális koordinációra szorul, ill. az egészségügyön belül is több, mint a hagyományos – jelenlegi – ellátási struktúra

-

másodlagos prevenció – korai kezelésbevétel – munkahelyi alkoholellátás – outreach megközelítés: a kulcskérdés

-

a drogellátás koordinációs szükségletei – cannabisambulanciák – alacsonyküszöbő ellátás – speciális gondozás

-

intézményes kezelés, életformamőhelyek – civilszervezetek és önsegítés szerepe

-

viselkedési addikciók – az ellátás koordinációs szükségletei

Ideális „OAC” 1. projektközpont, projektiroda 2. nemzetközi kapcsolatok, networking és clearinghouse központ, civilszervezeti és önsegítési koordinációs és fejlesztési ágencia 3. Projektek /finanszírozás/ - melyekre szükség lenne: 1. 2. 3. 4. 5.

adatgyőjtés, adatfeltárás, kutatási áttekintés alkalmazott kutatások korai kezelésbevétel – minimal intervenvion, munkahelyi ellátás, speciális tanácsadások, stb terápiás módszertan, modellprogramok katamnesztikus vizsgálatok

A gondozók kérdése - önálló alkoholellátó és gondozó ambuláns egységek /esetmenedzserek – szociális munkások, szociális munkások, kezelési programok/ - továbbküldési utak – osztály, közösségi gondozás, pszichoterápiás rezsimek, rehabilitáció - Konzultációs-liaison ellátás – egészségügyi, szociális, gyermek- és családvédelmi hálózatokban

Alkoholpolitika - összehangolt kormányzati és tárcaszintő figyelem, monitorizálás és evaluáció, programok és projektek, a fejlesztések perspektívái - Népegészségügyi /=másodlagos prevenciós, szőrési, epidemiológiai ill. költséghatékonysági/ háttér - szervezett kooperációk – pl. pszichiátriával, drogpolitikával (drogstratégiával), szociálpolitikával, munkaüggyel, stb. - elsıdleges prevenció – külön, koordináltan – mentálhigiénés rendszerben (NDI, LEGOP, stb.)

Érvek az addiktológiai gondozsá szervezeti önállósága mellett (az OEP-pel i.. A miniszteri biztossal zajló megbeszélésekhez) Az addiktológiai járóbetegellátásnak rendelkeznie kell a pszichiátriai járóbetegellátás feladatköreit illetı kapacitásokkal és jogosítványokkal (diagnozósra, kezelésbevételre, terápiás módszerekre, különös tekintettel a gyógyszerellátásra vonatkozóan), elsıdlegesen a komorbiditás (kettıs diagnózis) gyakorisága, kisebb mértékben az utánkövetı gondozás és a közösségi ellátás feladatainak hasonlósága miatt.

Specifikus feladatként jelentkezik azonban az addiktológiában: 1. A függıségek kezelése: - motivációs interjú - kognitív-viselkedésterápiás technikák - terápiás multimodalitás (pl. fülakupunktúra kombinációja) - szoros együttmőködés civilszervezetekkel és csoportos önsegítéssel (pl. AA) - ártalomcsökkentés (pl. metadon, bufrenorfin, stb.)

2.

3.

Területi hálózatiság – részben a közösségi ellátás szükségletei, a szociális ellátással való szoros együttmőködés ill. a családsegítés, nevelési tanácsadás, bőnmegelızés, stb. támogatása miatt Korai kezelésbevétel a problémás ill. ártalmas ivás eseteiben – ez a másodalogos megelızés hatékony formája, amely a szövıdmények kialakulásának meggátlása révén betegbiztosítási költséghatékonyságot jelent, itt speciális csoportés családterápiás technikák lehetnek szükségesek

4.

A megelızési tevékenység kiterjedsége (TÁMASZ modell), ebben területi koordináció, végrehajtási segítség a problémás esetek ellátása révén (pl. segítés az iskolai drogkoordinátorok és szociális munkások számára, konzultációs-liaison szolgálat az alapellátásban és a szomatikus szakellátásban, a munkaügyi szolgálatok alkoholproblémáiban közremőködés, alkohol- és drogellenes civilszervezetek munka és önsegítés erısítése, stb.)

Dilemmák: a.

b.

c.

pszichiátriai gondozó: mekkora legyen az egység (terület, szakemberek száma és összetétele, tér- és eszközigény, stb.) – kicsi gondozók sőrő hálózata vagy nagyobb centralizált gondozók kisebb számban? addiktológiai többletigények: - addiktológiai szakpszichológus és szociális munkás, addiktológiai konzulens? – az addiktológiai szakorvosság kérdése? – speciális képesítés alternatív formái? – a szakképesítés elismerése a finanszírozásban? a minıségbiztosítás problémái: - módszerek, a módszertani irányelvek szerepe, finanszírozás

Megkeresés és ártalomcsökkentés az alkohológiában

Alkoholhelyzet Európában Az EU-ban 55 millió felnıtt súlyos alkoholfogyasztó A 15 - 29 év közöttiek korcsoportjában nık halálozásának több mint 10 %-a, a férfiak halálozásának 25%-a összefüggésben áll a súlyos alkoholfogyasztással

Európai Alkoholpolitikai konferencia 2008 ápr. 03.-05. Európa az 1 felnıttre jutó évi 11 l alkoholfogyasztásával a Világ legerıteljesebben ivó régiója Az alkoholfogyasztás alábecsült probléma Korrekt információátadás!

Representative survey from 1995 of 1500 persons above 18 years (Dr. Á. Péter WHO Research) abstient

problematic drinker 20%

20%

social drinker 60%

semmi könnyő

Alkoholhasználat

mérsékelt erıs

Alacsony kockázati

kockázati

probléma

függı

súlyos mérsékelt

Alkoholproblémák

kicsi semmi

(Fleming 1995)

Problémaivók A felnıtt férfiak 10%-a, ık a leggyakrabban, a legnagyobb mennyiséget fogyasztók, közöttük merült fel a legtöbbször alkoholfogyasztással kapcsolatos probléma

Fiatalok alkoholfogyasztása

Nagyivó valamint a problémás ivó kategóriájába a fiatalok 28,9%-a tartozik a középiskolások körében az 1999-ben megkérdezettek közül (ESPAD vizsgálat Paksi, Elekes)

Fiatalok alkoholfogyasztása Hosszútávú biológiai változásokat trigegrelhet, melyek kórosan hatnak a fejlıdı agyra, pl. neuro-kognitív változásokat okozhatnak Kockázat alkoholfüggıségre Felnıtt kori egyéb alkoholos károsodásra Különös fogékonyság az alkoholreklámokra

Alkoholreklámozást szabályozó törvények WHO WHO jelentése szerint: „számos európai országban vannak ugyan olyan törvények, amelyek megnehezítik a fiatalkorúak alkoholvásárlását, de még mindig vannak olyan országok – így Magyarország, Görögország és Románia –, "ahol a hatóságok semmit sem tesznek az alkoholreklámok szigorításért".

Ivásból eredı egészségügyi, egyéni és szociális problémák Túl sokat, túl gyorsan, túl gyakran A legártalmasabb ivásminta a „binge drinking” férfi - 5 ital Nı – 4 ital 2 óra alatt

„Binge drinkers” Lerészegedéssel járó, nagy mennyiségő ivás 25 év alatti életkor Fıleg férfiak (bár a nık ivása az utóbbi 10 évben nıtt) Megnövekedett kockázat: Balesetekre és alkoholmérgezésre Sürgısségi ellátások igényére Erıszak elkövetésére vagy áldozattá válásra Sexuális erıszak elkövetésére Különös veszély a közlekedésben és a mozgó eszközökkel folytatott ipari munkában

Krónikus ivók 30 év körüliek, vagy felettiek

2/3-aduk férfi Megnövekedett kockázat: Klb. egészségügyi ártalmakra és öngyilkosságra Családon belüli erıszakra Ittas vezetésre

Alkohollal összefüggı problémák Nem csak a függıket érintik, hiszen a problémák legtöbbje akkor következik be, amikor az emberek intoxikált állapotban vannak

Ártalomcsökkentı alkoholpolitika Ártalomcsökkentı alkoholpolitika az Absztinencia-célú politika helyett (a moderált ivást célozza meg) Általában a kockázatos viselkedések csökkentése Az ivás negatív következményeinek a csökkentése

Moderált ivás

Csekély mennyiség is ártalmas Bizonyos népességcsoportokban (kiskorúak, terhes anyák) Pszichoaktív és más gyógyszeres kezelés alatt állók Mikor a végzett munka kockázattartalma jelentıs (fegyveres testületek, építıipar, egészségügy, közlekedés) Ha a társadalmi magatartás példaadó jellegő (tanárok, lelkészek)

Ártalomcsökkentı alkoholpolitika Nem a teljes gyógyításra törekszik Az ártalmakat olyan mértékben csökkentjük, hogy az az egyén és a közösség számára még elfogadható legyen

Mely területeket érint az ártalomcsökkentés Erıszakos cselekmények (kb. fele ittas állapotban) Családion belüli erıszak (kb. 1/3-a) Antiszociális viselkedés – erıszakkal való fenyegetés (60%-a) Kórházi kezelések, balesetek és sürgısségi betegellátások (70%-a ) Öngyilkosságok

A megkeresés és ártalomcsökkentés színterei Szőrés - Veszélyeztetettek számára tanácsadás vagy egyéb segítség nyújtása Ittas vezetés elleni fellépés Az alkohollal összefüggı erıszak elleni fellépés oktatás-nevelés

Megkeresı munka Alapellátás Alkohol-szőrés AUDIT 10 Rövid intervenció (Miller és Rollnick) Cél: Alkoholprobléma felismerése a lehetı legkorábban Veszélyeztetettek szőrése (pl. alkoholisták gyermekei) Nem függı fogyasztók alkoholfogyasztásának csökkentése Függı fogyasztók motiválása kezelés igénybevételére

Bizonyítottan hatékony eljárások 1., Rövid intervenció 2.,Vágycsökkent gyógyszerek (pl. Campral) 3., Készségfejlesztés (megbirkózás a triggerekkel, „mondj nemet” programok) (Amszterdami alkohológiai Kutatóintézet felmérése)

Közösség alapú megkeresı programok Olyan helyszíneken (bárok, parti helyszínek, utcák) és közösségekben keresik meg elsısorban a "problémás" alkoholfogyasztókat, ahol azok élnek Lehetıség van a személyes segítı kapcsolat kialakítására, kezelı intézménybe utalásra

Az addiktológiai betegek sürgısségi ellátása

Intoxikáció •Heteroanamnézis •Levetkıztetett beteg küllemének alapos átvizsgálása •Külsérelmi nyomok keresése •Testnyílások vizsgálata

Acut intoxicatio • Álmosság • Ítélıképesség csökkenése • Psychomotoros zavarok • A gátlások felszabadulása • Dysarthria, ataxia, nystagmus

Intoxikáció • Enyhe intoxikáció tudatzavar nincs, a szerre jellemzı magatartási tünetek • Közepes intoxikáció a tudat enyhén alterált, motoros tünetek (ataxia, dysarthria,magatartási dezorganizáció) • Súlyos intoxikáció a tudati vigilitás egyértelmően megváltozott (szomnolens, szoporózus, extatikus-hipervigil)

Acut intoxicatio • 70 kg – – – –

0,3 dl Whisky 1,5 – 2 pohár bor 4 dl sör Véralkoholszint: ~ 25 mg/dl

• 50 kg – Véralkoholszint: ~ 35 mg/dl

• Ataxia; dysarthria, émelygés, hányás 150 mg/dl feletti véralkoholszint • Letális véralkoholszint: 350-900 mg/dl • Mérgezés: légzésdepresszió, stupor, görcsök, shock, coma, halál

Megvonásos tünetek • Szorongás, csökkent cognitiv funkció, remegés, fokozodó irritábilitás, túlérzékenység,

delirium tremens • Enyhe megvonásos tünetek: 8 órával késıbb jelentkezik – 3. napon megszőnik. • 24 – 72 órával késıbb zavartság, tremor, sensoros túlérzékenység, visualis hallucinációk, vegetatív izgalmi jelek, izzadás, dehydratio, electrolyt-zavarok, epilepsziás rohamok, cardiovascularis rendellenességek.

Megjegyzés 1. •A delíriumok aránya 10 – 15% – Indikátor – Predeliriumok késıi felismerése – Heminevrin; Andaxin – benzodiazepinek – Aluldozírozás – Kevés nıvér

Megjegyzés (Bzd)

2.

• Az alkoholmegvonásos tünetegyüttes gyógyszeres kezelésében napjainkban elsıbbséget élveznek. Terápiás javaslatok, sémák, irányelvek, protokollok figyelembevételével mindig egyedileg, individuálisan kell a beteget kezelnünk. • A hosszabb hatású szerek (chlordiazepoxid, diazepam, lorazepam) kedvezıen csökkentik a megvonásos tüneteket és megelızik az eszméletvesztéses rohamokat, de felhalmozódhatnak és nagyobb az abúzus potenciáljuk. Hosszú hatású benzodiazepinekkel történı kezelés esetén a beteg a szükségesnél több hatóanyagot kaphat, a nyugtató hatás kifejezettebb lehet, hosszabb ideig tarthat a kórházi kezelés. • A rövid hatású készítmények májkárosodás esetén biztonságosabbak, de elıfordul, hogy nem mérséklik kellıen a megvonásos tüneteket. • A benzodiazepinek esetén gondolnunk kell arra is, hogy az alkohol hatását potencirozzák

Elvek • Az akut alkoholmérgezés a leggyakoribb betegség, amely súlyos állapotban igényel orvosi beavatkozást, esetleg intenzív ellátást. • Alkoholbetegség kezelése esetén mindig döntenünk kell abban is, hogy ambulanter vagy osztályos kezelést választunk. • Alkoholbetegségnél a kezelés célja az absztinencia megtartása hosszútávon.

Sürgısségi kezelés • Az intoxikáció (mérgezéses állapot) toxikológiai jellegő ellátást biztosító osztályos kezelést, a delirium tremens intezív osztályos ellátást igényel (a magyarországi gyakorlat nem felel meg ennek az elvárásnak). • A szövıdménymentes alkoholmérgezés „csak” megfigyelést és biztonságos (tiszta, meleg, sérülésveszély-mentes) elhelyezést igényel, de az állapot maga szövıdményre nagyon hajlamosít! • A szövıdményes alkoholmérgezés a megfelelı szakorvosi ellátást, vizsgálatokat és kezelést igényli, míg a pszichomotoros nyugtalanságban szenvedı alkoholmérgezett rendkívül óvatos nyugtató kezelést kaphat (benzodiazepin adása tilos). (Tringer 2003)

Kórházi kezelés szükséges • napokon keresztül, kontrollvesztı módon nagy mennyiséget fogyasztott betegek esetén,
• akiknél szükséges az alapos orvosi átvizsgálás belgyógyászati vagy egyéb szövıdmények és társbetegségeik miatt,
• akiknél súlyos alkoholmegvonásos tünetegyüttes vagy delirium tremens várható, kórelızményükben megvonásos roham szerepel,
• kezelıorvosuk úgy ítéli meg, • valamint súlyos szociális problémák esetén, az ellátást biztosító osztály jellegének megfelelı jogi keretekkel


Sürgısségi Szakmai Kollégium alkohol fogyasztást követıen olyan állapot változás, mikor a beteg cselekedeteinek nem ura, nem tud magáról gondoskodni és megfelelı elhelyezés esetén állapotában negatív irányú változás következhet be - ittas beteg elhelyezése és elsı szakvizsgálata mindenképpen sürgısségi osztályon (sz.e. klinikai toxikológiai osztályon történjen) - itt biztosítani kell a beteg megfelelı obszervációját, szükség esetén a beteg szedálását, ill. fel kell készülni az esetlegesen jelentkezı szomatikus és pszichés szövıdmények ellátására

Sürgısségi Szakmai Kollégium 2 az exogén szerek által kiváltott tudatzavar miatt sürgısségi(toxikológiai) osztályra szállított beteg ellátása a sürgısségi ellátás idıtartamára térítésmentes - a beteget mozgásában korlátozó intézkedéseket a törvényi elıírásnak megfelelıen a beteg dokumentációjában rögzíteni kell - a detoxikáló állomások rendszere szakmaiatlan és nem felel meg a sürgısségi ellátás korszerő szemléletének -a fıváros területén területi elv szerint elosztva lássák el az ittas betegeket a jelenleg mőködı sürgısségi osztályok (klinikai toxikológia).

Sürgısségi Szakmai Kollégium 3 • 14-18 év közötti ittas betegek ellátása a Fıv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. Klinikai Toxikológiai Osztályán történik • 14 év alatti kórházi ellátást igénylı ittas gyermekek ellátását a .........Kh. végezze a fıvárosban. • Az alkoholmérgezett (T51.02, Y91.30-40) betegek ellátása változatlanul a Fıv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. Klinikai Toxikológiai Osztályán történik.

Megvonásos tünetek • Carbamazepin általában enyhe vagy középsúlyos megvonásos tüneteknél javasolt. • Clonidinnel a vegetatív tüneteket mérsékelhetjük, monoterápiára nem alkalmas. • Clomethiazol, butirofenonok, tiapridal kifejezett pszichomotoros nyugtalanságban indokolt. • Piracetam önmagában általában nem használ a megvonásos tünetek enyhítésére, esetenként súlyos megvonásos tünetekben, a zavartság kialakulásának csökkenti az esélyét, javitja a figyelmet és a koncentrációs képességet. Infúziós formában adható.

Kezelés 1. • Alkoholos hallucinosis – ha szükséges hospitalizáció; antipsychotikum, 2x5 mg haloperidol • Megvonásos tünetek – – 8-12 h; benzodiazepin (20mg). Tünetvezérelt v. fix dózis. – 5µg/kg clonidin – 400-800 mg/die carbamazepin – Thiamin 50mg +sok, 100 mg/die pyridoxin – Folsav 1 mg/die – 2x100 mg C-vitamin

Kezelés 2. A • Az akut alkoholmérgezés kezelése magába foglalja a • dehydráció és az általános állapotnak megfelelıen sürgıs elektrolit, vércukor, CN, vérkép meghatározást,
• 1500-2000 ml Rindex, 150 mg cocarboxylase,
• 30 ml K-Mg aspartát adását is


Acut intoxicatio • Álmosság • Ítélıképesség csökkenése • Psychomotoros zavarok • A gátlások felszabadulása • Dysarthria, ataxia, nystagmus

Intoxikáció • Enyhe intoxikáció tudatzavar nincs, a szerre jellemzı magatartási tünetek • Közepes intoxikáció a tudat enyhén alterált, motoros tünetek (ataxia, dysarthria,magatartási dezorganizáció) • Súlyos intoxikáció a tudati vigilitás egyértelmően megváltozott (szomnolens, szoporózus, extatikus-hipervigil)

Acut intoxicatio • 70 kg – – – –

0,3 dl Whisky 1,5 – 2 pohár bor 4 dl sör Véralkoholszint: ~ 25 mg/dl

• 50 kg – Véralkoholszint: ~ 35 mg/dl

• Ataxia; dysarthria, émelygés, hányás 150 mg/dl feletti véralkoholszint • Letális véralkoholszint: 350-900 mg/dl • Mérgezés: légzésdepresszió, stupor, görcsök, shock, coma, halál

Megvonásos tünetek • Szorongás, csökkent cognitiv funkció, remegés, fokozodó irritábilitás, túlérzékenység,

delirium tremens • Enyhe megvonásos tünetek: 8 órával késıbb jelentkezik – 3. napon megszőnik. • 24 – 72 órával késıbb zavartság, tremor, sensoros túlérzékenység, visualis hallucinációk, vegetatív izgalmi jelek, izzadás, dehydratio, electrolyt-zavarok, epilepsziás rohamok, cardiovascularis rendellenességek.

Megjegyzés 1. •A delíriumok aránya 10 – 15% – Indikátor – Predeliriumok késıi felismerése – Heminevrin; Andaxin – benzodiazepinek – Aluldozírozás – Kevés nıvér

Megjegyzés (Bzd)

2.

• Az alkoholmegvonásos tünetegyüttes gyógyszeres kezelésében napjainkban elsıbbséget élveznek. Terápiás javaslatok, sémák, irányelvek, protokollok figyelembevételével mindig egyedileg, individuálisan kell a beteget kezelnünk. • A hosszabb hatású szerek (chlordiazepoxid, diazepam, lorazepam) kedvezıen csökkentik a megvonásos tüneteket és megelızik az eszméletvesztéses rohamokat, de felhalmozódhatnak és nagyobb az abúzus potenciáljuk. Hosszú hatású benzodiazepinekkel történı kezelés esetén a beteg a szükségesnél több hatóanyagot kaphat, a nyugtató hatás kifejezettebb lehet, hosszabb ideig tarthat a kórházi kezelés. • A rövid hatású készítmények májkárosodás esetén biztonságosabbak, de elıfordul, hogy nem mérséklik kellıen a megvonásos tüneteket. • A benzodiazepinek esetén gondolnunk kell arra is, hogy az alkohol hatását potencirozzák

Elvek • Az akut alkoholmérgezés a leggyakoribb betegség, amely súlyos állapotban igényel orvosi beavatkozást, esetleg intenzív ellátást. • Alkoholbetegség kezelése esetén mindig döntenünk kell abban is, hogy ambulanter vagy osztályos kezelést választunk. • Alkoholbetegségnél a kezelés célja az absztinencia megtartása hosszútávon.

Sürgısségi kezelés • Az intoxikáció (mérgezéses állapot) toxikológiai jellegő ellátást biztosító osztályos kezelést, a delirium tremens intezív osztályos ellátást igényel (a magyarországi gyakorlat nem felel meg ennek az elvárásnak). • A szövıdménymentes alkoholmérgezés „csak” megfigyelést és biztonságos (tiszta, meleg, sérülésveszély-mentes) elhelyezést igényel, de az állapot maga szövıdményre nagyon hajlamosít! • A szövıdményes alkoholmérgezés a megfelelı szakorvosi ellátást, vizsgálatokat és kezelést igényli, míg a pszichomotoros nyugtalanságban szenvedı alkoholmérgezett rendkívül óvatos nyugtató kezelést kaphat (benzodiazepin adása tilos). (Tringer 2003)

Kórházi kezelés szükséges • napokon keresztül, kontrollvesztı módon nagy mennyiséget fogyasztott betegek esetén,
• akiknél szükséges az alapos orvosi átvizsgálás belgyógyászati vagy egyéb szövıdmények és társbetegségeik miatt,
• akiknél súlyos alkoholmegvonásos tünetegyüttes vagy delirium tremens várható, kórelızményükben megvonásos roham szerepel,
• kezelıorvosuk úgy ítéli meg, • valamint súlyos szociális problémák esetén, az ellátást biztosító osztály jellegének megfelelı jogi keretekkel


Sürgısségi Szakmai Kollégium alkohol fogyasztást követıen olyan állapot változás, mikor a beteg cselekedeteinek nem ura, nem tud magáról gondoskodni és megfelelı elhelyezés esetén állapotában negatív irányú változás következhet be - ittas beteg elhelyezése és elsı szakvizsgálata mindenképpen sürgısségi osztályon (sz.e. klinikai toxikológiai osztályon történjen) - itt biztosítani kell a beteg megfelelı obszervációját, szükség esetén a beteg szedálását, ill. fel kell készülni az esetlegesen jelentkezı szomatikus és pszichés szövıdmények ellátására

Sürgısségi Szakmai Kollégium 2 az exogén szerek által kiváltott tudatzavar miatt sürgısségi(toxikológiai) osztályra szállított beteg ellátása a sürgısségi ellátás idıtartamára térítésmentes - a beteget mozgásában korlátozó intézkedéseket a törvényi elıírásnak megfelelıen a beteg dokumentációjában rögzíteni kell - a detoxikáló állomások rendszere szakmaiatlan és nem felel meg a sürgısségi ellátás korszerő szemléletének -a fıváros területén területi elv szerint elosztva lássák el az ittas betegeket a jelenleg mőködı sürgısségi osztályok (klinikai toxikológia).

Sürgısségi Szakmai Kollégium 3 • 14-18 év közötti ittas betegek ellátása a Fıv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. Klinikai Toxikológiai Osztályán történik • 14 év alatti kórházi ellátást igénylı ittas gyermekek ellátását a .........Kh. végezze a fıvárosban. • Az alkoholmérgezett (T51.02, Y91.30-40) betegek ellátása változatlanul a Fıv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. Klinikai Toxikológiai Osztályán történik.

Megvonásos tünetek • Carbamazepin általában enyhe vagy középsúlyos megvonásos tüneteknél javasolt. • Clonidinnel a vegetatív tüneteket mérsékelhetjük, monoterápiára nem alkalmas. • Clomethiazol, butirofenonok, tiapridal kifejezett pszichomotoros nyugtalanságban indokolt. • Piracetam önmagában általában nem használ a megvonásos tünetek enyhítésére, esetenként súlyos megvonásos tünetekben, a zavartság kialakulásának csökkenti az esélyét, javitja a figyelmet és a koncentrációs képességet. Infúziós formában adható.

Kezelés 1. • Alkoholos hallucinosis – ha szükséges hospitalizáció; antipsychotikum, 2x5 mg haloperidol • Megvonásos tünetek – – 8-12 h; benzodiazepin (20mg). Tünetvezérelt v. fix dózis. – 5µg/kg clonidin – 400-800 mg/die carbamazepin – Thiamin 50mg +sok, 100 mg/die pyridoxin – Folsav 1 mg/die – 2x100 mg C-vitamin

Kezelés 2. A • Az akut alkoholmérgezés kezelése magába foglalja a • dehydráció és az általános állapotnak megfelelıen sürgıs elektrolit, vércukor, CN, vérkép meghatározást,
• 1500-2000 ml Rindex, 150 mg cocarboxylase,
• 30 ml K-Mg aspartát adását is


SCIENCE Vol 320 11 APRIL 2008 168-170 GREG MILLER

Folytatás….. • • • • •

egyrészt az absztinencia megtartását kell, hogy segítse, másrészt a különböző szövődmények kezelését, csökkentését, eliminálását támogatja. terápiánk ne befolyásolja a mindennapi életvezetést, életminőséget, csökkentse az alkohol iránti vágyat, ne legyen zavaró szedatív mellékhatása és nem alakuljon ki hozzászokás. Ha ezek a terápiás elvek érvényesülnek, az segíti a motivációt is.

Absztinencia fenntartása • Az absztinencia fenntartásában jelentős helyet foglalnak el a sóvárgást csökkentő szerek. • Jól motivált betegek minimum 3 hónapig, de kedvezőbb, ha egy évig szedik e gyógyszert. • Hazánkban az acamprosat (GABA-receptor agonista) és a naltrexon (ópiát-antagonista) törzskönyvezett. – csökkentik az alkohol kiváltotta pozitív megerősítést (reinforcement). – csökkenti a relapszusok számát és súlyosságát, – az absztinens napok száma növekszik és az absztinencia arány javul. – Terápiás hatását a folyamatos alkoholbevitel csökkenti, de az alkalmi fogyasztás nem szükségszerűen.

Absztinencia fenntartása •

Hazánkban az acamprosat (GABA-receptor agonista) és a naltrexon (ópiát-antagonista) törzskönyvezett. – blokkolja az eufóriáért felelős receptorokat, – az alkohol ismételt használatakor az örömérzés elmarad és csökken a késztetés a használatra. – A jutalmazó (reward) rendszert blokkolva szintén csökkenti a sóvárgást, szignifikáns hatása van a folytatólagos ivás mérséklésére, az alkoholkereső viselkedést kedvezően befolyásolja.

•

A disulfiram kezelés napjainkban háttérbe szorul, de az absztinencia fenntartásában segítséget nyújthat. A disulfirám gátolja a májban az aldehid-dehidrogenáz enzimet. Az alkohol-disulfirám reakció (acetaldehid felszaporodása) – Kellő mérlegelés alapján, ha a beteg megfelelő tájékoztatása után belegyezik a beavatkozásba, ha sem biológiai, sem pszichológiai ellenjavallata nincs, a beteg nagyfokú együttműködése mellett adható csak.

„sóvárgá rgás-csö csökkenté kkentés” • javuló absztinencia-ráta – költségcsökkenés az akut kórházi ellátásban – csökkenő költségek az intézményi rehabilitációban – csökkenő termelési veszteségek

• javuló compliance – olcsóbb utánkövetés

• alkalmazható ópioid-függőknél – megvonásos tünetegyüttes oki kezelése olcsóbb...

• nem hepatotoxikus – kevesebb laborköltség

Adjuváns szerek •

A nootrop szerek elsősorban kiegészítő kezelésként jönnek szóba a kognitív károsodás mérséklése céljából.

•

Kiegészítő kezelésként B-komplex vitaminokat adunk a hiányállapot mérséklésére parenterálisan és nagy dózisban.

•

A májkárosodás miatt sylimarin adása javasolt.

•

A buspiron a szorongást csökkenti, és az alkoholfogyasztást is mérsékelheti.

•

Az SSRI szerek közül az irodalmi adatok szerint a citalopram, a fluoxetine, a sertralin csökkentette az elfogyasztott ital mennyiségét és növelte az italmentes napok számát.

D2 antagonista • Az utóbbi idő a molekuláris genetikai vizsgálatok a D2-receptort un. "megerősítő" génnek mutatja (27). Akikben A1 allél az agyi jutalmazó rendszer elégtelenül működik. Rizikófaktornak tekinthető az addiktív veselkedés kialakulásában. • Ebből következően a szelektív D2 antagonista tiaprid nemcsak az intoxikáció és megvonás kapcsán használható a motoros nyugtalanság, agresszivitás, vegetatív tünetek, pszichotikus tünetek kezelésében, hanem a craving folyamatában is és az absztinencia időszabában fellépő hipohedonia mérséklésében is.

Problémás ivó

• problémás ivó vagy nagyivó (risk drinker) az, aki (még) nem függı, de rendszeresen az egészségesnél több alkoholt fogyaszt.

Jelinek Jelölés

Típus

Függıség

Leírás

Gyakoriság

α

Konfliktus-ivó

pszichés

Kontrollvesztés nincs, Absztinenciára képes

5%

β

Alkalmi ivó

nincs

Kontrollvesztés nincs, Absztinenciára képes

5%

γ

Szenvedélyes ivó

Pszichés majd szomatikus

Kontrollvesztés, fokozott absztinencia

δ

Rendszeres vagy szokás-ivó

pszichés

Absztinenciára képtelen, ritkán folyamatos alkoholhatás

ε

Epizodikus ivó

pszichés

Többnapos ivási excesszusok, kontrollvesztés

tolerancia,

idınkénti

részeg,

de

65%

20%

5%

Az alkoholfogyasztási szokások változása (1986-2006) A tö többszö bbszöri ré részegsé szegség ará arányai (15 évesek)

A tö többszö bbszöri ré részegsé szegség ará arányai (13 évesek) 14,4

10,0

9,1

8,5

7,4*

6,5 4,4*

5,0

3,5 0,8

1,3*

Lányok

48,3*

50,0

13,8*

10,2*

5,0

Fiúk É letü kben legalá bb k étszer lerésze ged ett tanu lók a rán ya (% )

É letükben leg alább kétszer lerészeged ett tan uló k arán ya (% )

15,0

46,9

40,0

30,0

35,2

35,5*

36,6

33,3* 27,9*

26,6 19,7*

20,2

20,0

12,5* 10,0

6,6

0,0

0,0

1986

1990

1993

1997 Év

2002

2006

1986

1990

1993

1997

2002

Év

• a 20 éves idıszakban mindkét nemnél jelentısen csökkent azoknak az aránya, akik soha nem voltak részegek • jelentısen emelkedett a legalább kétszer lerészegedett tanulók aránya Kökönyei 2008

2006

4.4 Az alkohol-betegek és problémás ivók kezelése, gondozása • Az alkohol-betegek és problémás ivó kezelés, gondozása, illetve korai kezelésbe vétele az alkohol-problémára adott társadalmi válaszok egyike. • A személyre (problémás ivóra, alkoholbetegre) célzott kezelési, gondozási intervenciók lényegi elemei minden sikeres alkohol-politikának, a rászorulóknak nyújtott segítség elengedhetetlen része a problémás ivó családtagjainak nyújtott támogató segítség is. Alkoholstratégia 2009

4.4.1. Korai kezelésbe vételi programok • Magyarországon nincsenek rendszerszerően mőködı, stabil és kiszámítható finanszírozással rendelkezı korai kezelésbe vételi programok. Voltak és vannak sporadikus kísérletek munkahelyi korai kezelésbe vételi programok megszervezésére és megvalósítására, ezek azonban kevés munkavállalóra terjednek ki, jobbára pályázati forrásokból voltak finanszírozottak. Alkoholstratégia 2009

• Az egészségügyi alapellátásban a minimális intervenció (minimal intervention v. brief intervention) gyakorlata alig terjedt el, a háziorvosok többsége nem törekszik aktívan a problémás ivók vagy alkoholbetegek azonosítására, tanácsadásra az ivással kapcsolatosan, holott ezeknek a hatásossága bizonyított és tömeges alkalmazásuk társadalmi szinten is képes lehet az alkohol-probléma kiterjedtségét befolyásolni. Alkoholstratégia 2009 Babor, T.F.; De La Fuente, J.R.; Saunders, J.; and Babor, M. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test, Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1989.

• Az egészségügyi ellátórendszer struktúraváltásához kapcsolódóan az ún. lakosság közeli ellátások keretében végezhetı el • az alkoholbetegek és problémás ivók korai kezelésbe vételi programjainak kialakítása, • a finanszírozás rendszerének létrehozása, • a munkahelyi bázisú korai kezelésbe vételi programok terjesztése, • a TÁMASZ-hálózat reaktivációja, szakmai standardok kidolgozása és integrált programok megvalósítása. Alkoholstratégia 2009

Mennyi a standard ital? 1 doboz sör (330ml, 5%-os alkoholtartalommal)

1 kis pohár likır vagy aperitif (70 ml 25%-os alkoholtartalommal)

1 pohár bor vagy egy kis pohár vermut (140 ml, 12%-os, vagy 90 ml, 18%-os alkoholtartalommal) 1 kupica tömény szesz (pálinka, rum, konyak, vodka = 40 ml, 40%os alkoholtartalommal)

A kockázatos ivás hatásai Agresszivitás, ingerlékenység Veszekedés, erıszak, depresszió, idegesség Szájüregi és nyaki daganatok

•

Gyakori meghőlések Fertızésekkel szemben csökkent ellenálló képesség

• • •

Tüdıgyulladás fokozott kockázata Májkárosodás

•

Érzészavar amely gyakran eleséseket eredményez Érzéketlen bizsergı lábujjak, ideggyulladás

Korai öregedés, vörös orr A szívizom gyengesége, vérelégtelenség, véralvadási zavarok Vérszegénység, mellkasi daganatok Vitaminhiány, vérzések Súlyos gyomorhurut, hányás Hasmenés, felszívódási zavarok

Kézremegés. Az ujjak zsibbadása. Érzészavar, ideggyulladás Fekély

••

Alkoholfüggıség, emlékezetzavarok

Hasnyálmirigy gyulladás

• •

Férfiaknál szexuális teljesítı képesség csökkenése Nıknél terhesség esetén alacsony súlyú, fejlıdési rendellenességgel, deformitással születendı gyerek

A kockázatos ivás szociális, jogi, orvosi, családi, munkahelyi, és anyagi problémákat eredményez. Lerövidíti a várható élettartamot, baleseteket, ittas vezetésbıl adódó halált okozhat.

Az ivási piramis AUDIT értékek

Fogyasztási típusok 20+

8-19

1-7

0

5%

20%

85%

40%

Alkoholfüggısség valószínő

Magas kockázatú ivás

Alacsony kockázatú ivás

Absztinencia

Beavatkozás Kockázati szint

Intervenció

AUDIT

I

Felvilágosítás

0-7

II

Egyszerő tanácsadás

8-15

III

ET; rövid konzultáció, folyamatos monitorozás

16-19

IV

Szakellátásba irányítás diagnosztikai és terápiás céllal

20-40

Kockázatos alkoholfogyasztó(k) ellátásának algoritmusa

Szerzık: dr. Kassai-Farkas Ákos, dr. Környey Edith, Pop Marcel

Alkoholfogyasztás mértéke (AUDIT skála)

<8

Felvilágosítás, pozitív visszajelzés, nem igényel beavatkozás

A rövid intervenció •Következtetés és javaslatok világos megfogalmazása •Ivási szokások választásának megbeszélése

Negatív eredmény

8-15

Tanácsadás (mennyiségre, absztinenciára), Megbeszélés, Évenkénti szőrıvizsgálatok

Mennyiségre rákérdezni Pozitív eredmény

•Segítıcsoportba küldés mérlegelése •Függıknél: megvonásos kezelés gyógyszer felírás •Kontrollvizsgálatok megbeszélése

Tünetekre vonatkozó kérdések Ártalmas ivók

Az addictio 10 tünete, amelyre nagyon kell figyelni: 1. Nincsenek korlátai 6. Elragadtatás/Extázis 2. Hazudozás 7. Kétségbeesés 3. Káros kimenetel 8. Erıs kötıdés 4. Helytelen viselkedés 9. Valóságtól való menekülés 5. Összekavart 10. Költekezés prioritások

Alkohol abuzús v. függısség Szakellátásba való irányítás

Rövid intervenció

Ha nem változtat

Ha változtat Nem

Ismételt tanácsadás, javaslat

Célkitőzés, tervkészítés Tájékoztató anyagok

Célkitőzést tartotta? Igen

˙A tájékoztató füzet tartalmazza a fogalmak, definíciók, beavatkozások részletes leírását

Ismételt megbeszélés

Erısítés Támogatás Évenkénti szőrıvizsgálat

A korai felismerés és a korai kezelés lehetıségei • A PHEPA projekt • Célkitőzése: A kockázatos és ártalmas szintő italozásnál alkalmazott egészség-promóciós eljárásoknak a családorvos munkájába történı integrálása • Tevékenységi köre: • Európai szintő javaslatok és klinikai útmutatók egészségügyi irányító és ellátó szervek számára • Európai szintő képzési program az elsıdleges ellátásban dolgozók számára • Átfogó internetes adatbázis a megfelelı szintő családorvosi gyakorlat ismertetésére

CAGE/ABBA • Ébredt –e már Ön arra, hogy feltétlenül innia kell valami Alkoholos italt? • Érzett –e Bőntudatot valaha az ivási szokásai miatt? • Bántották –e rokonai, ismerısei az ivási szokásai miatt? • Gondolt –e már arra, hogy változtasson Alkoholfogyasztási szokásain?

1.sz.melléklet. Alkoholfogyasztási Rendellenességek Identifikációs Tesztje (AUDIT-10) 1)Milyen gyakran iszik alkohol tartalmú italt? (0) Soha

(1) Havonta kevesebbszer

vagy

(2) Kétszer négyszer hónapban

vagy egy

(3) Kétszer vagy háromszor egy héten

(4) Négyszer vagy többször egy héten

1)Mennyi alkoholtartalmú italt fogyaszt egy olyan napon, amikor iszik? (1) 3 vagy 4

(2) 5 vagy 6

(3) 7 vagy 9

(4) 10 vagy több

(0) 1 vagy 2 1)Milyen gyakran iszik hat vagy annál több alkoholtartalmú italt egy alkalommal? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Az elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírja abbahagyni az ivást, ha már elkezdte? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Az elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírta teljesíteni azt, amit Öntıl elvártak, mert ivott? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Az elmúlt évben milyen gyakran volt szüksége egy elsı italra reggel, hogy elkezdje a napot egy erıs italozás után? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Az elmúlt évben milyen gyakran érezte magát rosszul vagy volt bőntudata ivás után? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elı, hogy nem emlékezett arra, mi történt az elızı este az italozás miatt? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havota

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

1)Megsérült-e Ön vagy valaki más italozása miatt? (2) Igen, de nem a múlt évben

(4) Igen a múlt évben

(0) nem 1)Aggódott-e már rokon, barát, orvs vagy egy egészségügyi dolgozó az ivása miatt és javasolta a csökkentést? (2) Igen, de nem a múlt évben (0) nem

(4) Igen a múlt évben

Alkoholfogyasztási Rendellenességek Identifikációs Tesztje (AUDIT-10) 1) Milyen gyakran iszik alkohol tartalmú italt?

(0) Soha

(1) Havonta kevesebbszer

vagy

(2) Kétszer négyszer hónapban

vagy egy

(3) Kétszer vagy háromszor egy héten

(4) Négyszer vagy többször egy héten

2.) Mennyi alkoholtartalmú italt fogyaszt egy olyan napon, amikor iszik? (1) 3 vagy 4

(2) 5 vagy 6

(3) 7 vagy 9

(4) 10 vagy több

(0) 1 vagy 2 3.) Milyen gyakran iszik hat vagy annál több alkoholtartalmú italt egy alkalommal? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

4.) Az elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírja abbahagyni az ivást, ha már elkezdte? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

5.) Az elmúlt évben milyen gyakran érezte, hogy nem bírta teljesíteni azt, amit Öntıl elvártak, mert ivott? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

6.) Az elmúlt évben milyen gyakran volt szüksége egy elsı italra reggel, hogy elkezdje a napot egy erıs italozás után? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

7.) Az elmúlt évben milyen gyakran érezte magát rosszul vagy volt bőntudata ivás után? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havonta

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

8.) Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elı, hogy nem emlékezett arra, mi történt az elızı este az italozás miatt? (0)

Soha

(1) Kevesebbszer mint havota

(2) Havonta

(3) Hetente

(4) Naponta vagy szinte naponta

9.) Megsérült-e Ön vagy valaki más italozása miatt? (2) Igen, de nem a múlt évben

(4) Igen a múlt évben

(0) nem 10.) Aggódott-e már rokon, barát, orvs vagy egy egészségügyi dolgozó az ivása miatt és javasolta a csökkentést? (2) Igen, de nem a múlt évben (0) nem

(4) Igen a múlt évben

Benzodiazepinek •

Az alkoholmegvonásos tünetegyüttes gyógyszeres kezelésében napjainkban elsőbbséget élveznek. Terápiás javaslatok, sémák, irányelvek, protokollok figyelembevételével mindig egyedileg, individuálisan kell a beteget kezelnünk.

•

A hosszabb hatású szerek (chlordiazepoxid, diazepam, lorazepam) kedvezően csökkentik a megvonásos tüneteket és megelőzik az eszméletvesztéses rohamokat, de felhalmozódhatnak és nagyobb az abúzus potenciáljuk. Hosszú hatású benzodiazepinekkel történő kezelés esetén a beteg a szükségesnél több hatóanyagot kaphat, a nyugtató hatás kifejezettebb lehet, hosszabb ideig tarthat a kórházi kezelés.

•

A rövid hatású készítmények májkárosodás esetén biztonságosabbak, de előfordul, hogy nem mérséklik kellően a megvonásos tüneteket.

•

A benzodiazepinek esetén gondolnunk kell arra is, hogy az alkohol hatását potencirozzák

Megvonásos tünetek •

Carbamazepin általában enyhe vagy középsúlyos megvonásos tüneteknél javasolt.

•

Clonidinnel a vegetatív tüneteket mérsékelhetjük, monoterápiára nem alkalmas.

•

Clomethiazol, butirofenonok, tiapridal kifejezett pszichomotoros nyugtalanságban indokolt.

•

Piracetam önmagában általában nem használ a megvonásos tünetek enyhítésére, esetenként súlyos megvonásos tünetekben, a zavartság kialakulásának csökkenti az esélyét, javitja a figyelmet és a koncentrációs képességet. Infúziós formában adható.

A DT terá terápiá piás szempontok • Gyógykezelés fő szempontjai – pszichopatológiai tünetek kezelése – vegetatív tünetek befolyásolása – szomatikus és neurológiai szövődmények megelőzése ill. kezelése

• Gyógyszerválasztás szempontjai – hasson a vegetatív tünetekre – szedatív hatás – antipszichotikus hatás – görcsküszöböt emelje – ne legyen addiktív – ne szomatikus mellékh. – Segítse a motivációt

A gyógyszerválasztás szempontjai delirium tremens kezelésében, kivéve: • • • • • •

hasson a vegetatív tünetekre szedatív hatás antipszichotikus hatás görcsküszöböt csökkentse ne legyen addiktív segítse a motivációt

A delirium tremens kezelésének fı szempontjai, kivéve • pszichopatológiai tünetek kezelése • vegetatív tünetek befolyásolása • szomatikus és neurológiai szövıdmények megelızése, ill. kezelése • korai megelızés