Mi a prediktív (előrejelző) genetikai teszt?

16 Egészségügyi Minisztérium www.eum.hu Országos Egészségbiztosítási Pénztár www.oep.hu

Mi a prediktív (előrejelző) genetikai teszt?

A humángenetikai törvény (2008. évi XXI. törvény): A humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól http://www.maote.hu/content/view/252/43/

A segédanyagot közreadta a Genetic Alliance UK, az Egyesült Királyság betegszervezeteinek szövetsége, amely a genetikai betegséggel élő egyéneket, gyermekeket és családokat támogatja. Fordította Dr. Karcagi Veronika PhD, humángenetikus Országos Környezetegészségügyi Intézet, Molekuláris Genetikai és Diagnosztikai Osztály 1097 Budapest, Gyáli út 2-6. Tel: 1-4761362, email: [email protected] 2009. augusztus A munkát támogatta az EuroGentest, az EU-FP6 NoE programja által támogatott szerződés keretében; szerződés szám 512148.

Az illusztrációkat készítette: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com [email protected]

Tájékoztató a betegek és családtagjaik számára

2

Mi a prediktív (előrejelző) genetikai teszt? Ez a tájékoztató a nem rákos betegségek prediktív (előrejelző) genetikai vizsgálatáról szól. Azért állítottuk össze, hogy segítsük Önnek megválaszolni az olyan kérdéseket, mint: Mi a prediktív genetikai teszt? Miért döntenek egyes emberek az ilyen jellegű vizsgálat mellett? Milyen szempontokat vegyek figyelembe, ha felvetődik bennem a gondolat, hogy prediktív tesztet csináltatok? 1. rész Génjeinkről Ahhoz, hogy megértsük, mi az a prediktív genetikai tesz, először tisztában kell lennünk vele, hogy mik azok a gének és a kromoszómák. Gének és kromoszómák Testünket több millió sejt építi fel. A legtöbb sejtben egy teljes génkészlet található. Több ezer génünk van. A gének úgy működnek, mint egy használati utasításokból álló gyűjtemény, meghatározva a növekedésünket, valamint testünk működését. Felelősek számos jellegzetességünkért, mint pl. a szemszín, vércsoport vagy testmagasság. A gének fonalszerű struktúrákon, úgynevezett kromoszómákon találhatók. Normálisan 46 kromoszómánk van a legtöbb sejtünkben. Kromoszómáinkat a szüleinktől örököljük, 23 kromoszómát az édesanyánktól, 23-at az édesapánktól, úgyhogy két 23-as készletünk van, 23 “pár” kromoszóma. Mivel a kromoszómák génekből épülnek fel, ezért a legtöbb génből két példányt örökölünk, egy példányt mindegyik szülőtől. Ez az oka annak, hogy gyakran hasonló jellegzetességeink vannak, mint a szüleinknek. A kromoszómákat, és így a géneket is egy DNSnek nevezett kémiai anyag alkotja.

15 genetikussal a tájékozódáshoz kell, és nem jelenti azt, hogy a tesztet meg kell csináltatni. További információ: További információért keresse fel a legközelebbi genetikai tanácsadót. További információk találhatóak: Magyar Humángenetikai Társaság www.humangenetika.hu e-mail: [email protected] Gyógyító Jószándék – DMD-Izombeteg Gyermekek Alapítványa http://www.freeweb.hu/duchenne/ 1015 Budapest, Csalogány u. 6-10.II/66. Tel/Fax: 1-201-1884 Országos Cisztás Fibrózis Egyesület http://www.ocfe.hu/page.php?2 1124 Budapest,Bürök utca 15. Tel/Fax: 1-2026361, 1-3694051 e-mail: [email protected] Ritka és Veleszületett Rendellenességgel Élők Országos Szövetsége www.rirosz.hu 1022 Bp. Pajzs u. 5 Tel: (06-1) 326-7492, Fax: (06-1) 314-6664 Országos Környezetegészségügyi Intézet, Molekuláris Genetikai és Diagnosztikai Osztály http://www.oki.antsz.hu/ 1097 Budapest, Gyáli út 2-6. Tel: 1-4761362

14 biztosító társaságok ill. a munkáltatók által bekérhető információk típusa, mértéke országonként változó. Tájékozódni kell, hogy az elvégzett vagy a jövőben elvégzendő tesztek alapján kapott genetikai információra is vonatkozhat-e. Erről érdeklődjön szakorvosánál vagy beszéljen ügyvéddel.

3 1. kép: Gének, kromoszómák és a DNS

Pénzügyek Genetikai betegséggel együtt élni gyakran anyagi megterhelést jelent. Akik ilyen betegségben szenvednek, esetleg hosszú ideig nem tudnak dolgozni, vagy végérvényesen abba kell hagyni munkájukat. A partner és egyéb családtagok szintén nehezen egyeztetik össze, hogy munkájuk mellett felelőséggel el tudják látni a beteget is. Néhányan, amikor kiderül róluk, hogy genetikai betegség veszélyének vannak kitéve, időt hagynak a többieknek, hogy azok mind anyagilag, mind gyakorlati szempontból megfelelően felkészülhessenek a jövőre. g) A teszt elvégzésének időzítése Ha Ön rászánta magát a tesz elvégeztetésére, válasszon olyan időpontot, amikor a külső körülmények a legkevésbé zavaróak. Válás, szakítás, stresszes időszakok a munkában olyan nehéz időszakok, amelyek nem kedvezőek a teszt elvégzésére, de éppígy a házasságkötés vagy a gyermekszülés ideje sem megfelelő. Jó ötlet, ha valaki előre eltervezi, mit fog tenni azon a napon, amikor megkapja a teszt eredményét, tekintet nélkül az eredményre. Segíthet, ha valaki a teszt elvégzését pl. 30 éves kora utánra halasztja, még, ha ez az időpont nem is biztos, de addig is időt ad magának a felkészülésre, hogy a jövőben újra szembesülhessen a kérdéssel. Ha egyszer valaki megkapta az eredményt, nincs visszaút. Ezért kell az elhatározás meghozatalában biztosnak lenni, és a döntéshozatalba bevonni a genetikus szakembert. A találkozó a

Előfordul, hogy eltérés (mutáció) öröklődik át, vagy alakul ki az egyik (vagy mindkét) génkópiában, amely megalkadályozza annak megfelelő működését. Ez az eltérés genetikai rendellenességet okozhat, mert a gén nem a megfelelő utasításokat adja át a testnek. Több ezer genetikai rendellenesség létezik, ilyenek például a cisztás fibrózis, az izomdisztrófia vagy a Huntington-kór, hogy csak néhány példát említsünk. Ezen rendellenességek egy része már születéskor megnyilvánul, mások az élet során később jelentkeznek. Ebben a tájékoztatóban többnyire azokat a rendellenességeket tekintjük át, amelyek csak később merülnek fel az élet során. 2. rész A tesztről Mi a prediktív (előrejelző) genetikai teszt? A prediktív teszt információt nyújthat arról, hogy egy személyben kifejlődik-e, illetve hajlamos-e rá, hogy kifejlődjön egy specifikus

4 rendellenesség, rendszerint az élet későbbi szakaszában. A tesztet általában vérmintából végzik el. A vér analízisét genetikai labor végzi, ahol megvizsgálják, hogy kimutatható-e a betegség kialakulásához köthető génelváltozás. További információ a génvizsgálatról a „Mi történik a genetikai laboratóriumban?” című brosurában található.

13 e) Más családtagok Gyakran a genetikai tesztelés közelebb hozza a családtagokat egymáshoz, és a család támogatása nagy segítség. Máshol éppen feszültséget és komplikációkat okoz. Jó ötlet, ha előre végiggondoljuk, hogy milyen változásokat okozhat párunkkal és családunkkal való kapcsolatunkban a teszt elvégzése.

Miért lehet érdemes résztvennem egy prediktív szűrésen? Ha tudomása van arról, hogy genetikai rendellenesség fordult elő a családjában, és ismert a megváltozott gén, amely ezt okozza, lehetősége van a prediktív teszt segítségével meggyőződnie arról, hogy örökölte-e ezt az eltérést. Olyan esetben érdemes dönteni a predikatív teszt mellett, ha: 1. a rendellenesség megelőzhető, hatékonyan gyógyíthatóak, vagy ha

vagy

a

tünetei

2. a rendellenesség nem előzhető meg, tünetei nem gyógyíthatóak, de: 





Azért van szüksége az információra, mert segít Önnek dönteni a családtervezésben, vagy mert többet akar megtudni gyermekei kockázatairól. Hisz abban, hogy segíteni fog az élet fontos döntései meghozatalában - többek között az egészségével kapcsolatos kérdésekben -, ha többet tud arról, hogy milyen eséllyel kapja meg a betegséget. Ön olyan ember, aki szeretné tisztábban látni a jövőjét, és inkább a bizonyosság, mint bizonytalanság tudatában kíván élni.

Vannak, akik kíváncsiak a genetikai kockázat meglétére családtagjaik védelmében. Mások éppen nem akarnak tudni a kockázati tényezőről, ezért nem akarnak részt venni a genetikai vizsgálaton. Legyünk erre érzékenyek, mert előfordulhat, hogy nem kívánt információt kaphatnak ezek a családtagok a kockázatról. Tudnunk kell, hogy minden családtag másként viszonyulhat a genetikai teszthez, amit nekünk tiszteletben kell tartani. Előfordul, hogy olyan családi titkokra is fény derül, mint az adoptálás, vagy kiderül, hogy a szülő nem vérszerinti (pl. kiderül, hogy a vérszerinti apa nem az a személy, akiről a család azt gondolja.) Miután a vizsgáltok során feltárul a család története, kiderülhet, hogy Ön nem ugyanazon géneken osztozik a család többi tagjaival. Ez is olyan lehetőség, aminek tudatában kell lenni, mielőtt elindítjuk a folyamatot. f) Bizalmas információkezelés, biztosítási ügyek, pénzügyek Bizalmas információkezelés A genetikai teszt eredményei tikosak. Az orvos nem beszélhet másnak sem a teszt elvégzéséről, sem annak eredményéről, anélkül, hogy arra Ön engedélyt adna. Biztosítás A biztosítótársaságok gyakran kérnek egészségi állapotra vonatkozó dokumentumokat az ügyféltől és családjától; különösen igaz ez bizonyos összeg fölött kötött biztosításokra. A

12 döntsön, hacsak a tesztvizsgálat nem az egészsége érdekében történik. Ha egészségügyi haszonnal jár, ebben a kivételes esetben javasolt a prediktív tesztvizsgálat elvégzése. A genetikai betegségek és a prediktív teszt eredményének megbeszélése a gyermekkel vagy a serdülővel igen nehéz feladat. Sok kérdést tehetnek fel, amelyekre mind válaszolni kell, méghozzá olyan őszintén, amennyire csak lehet, számításba véve a korukat és az érettségüket. Van-e valamilyen mód arra, hogy gyermekem elkerülje a rendellenesség jelentkezését? Néhány genetikai rendellenesség esetében már a terhesség alatt lehetséges elvégeztetni a tesztet, hogy meggyőződhessünk arról, hogy a gyermek örökölte-e a megváltozott gént (prenatális vizsgálat). Ha többet szeretne erről megtudni, érdemes megnéznie az amniocentézisről és a CVS-ről írott tájékoztatókat. Amennyiben úgy gondolja, hogy ez lehetséges alternatíva az Ön számára, beszélje meg az orvosával, hogy ezek a tesztek elvégezhetők-e arra a rendellenességre, amely Önt foglalkoztatja. Nagyon lényeges, hogy ez - amennyiben lehetséges - még a terhessége előtt megtörténjen, mivel elképzelhető, hogy a laboratóriumnak olyan előkészületeket kell elvégeznie, amelyek több hónapot is igénybe vehetnek. Esetleg Preimplantációs Genetikai Diagnosztikát (PGD) alkalmazhatnak a magzatvizsgálat alternatívájaként. Ez magába foglalja a pár orvosi segítséggel megtermékenyített petesejtjének (ún. asszisztált reprodukció) visszaültetés előtti vizsgálatát, amelynek során megállapíthatják, hogy a megtermékenyített petesejtben megvan-e a mutáció. Az anya méhébe csak azokat a petesejteket ültetik be, amelyek egészségesek. Ez az eljárás igen körülményes és nem alkalmazható mindenkinél. A lehetőségről, és az eljárás elérhetőségéről konzultájon orvosával.

Milyen rendellenességeket tesztvizsgálat segítségével?

lehet

kiszűrni

a

Számos rendellenesség létezik, amelyre jelenleg tesztvizsgálat végezhető. Néhány példa:

5 prediktív prediktív

1) Bizonyos típusú rákos megbetegedések (Bővebb információt kaphat a Prediktív tesztvizsgálat örökletes rákos betegségekre című tájékoztatóból.) 2) Az idegrendszert érintő (neurológiai) rendellenességek, többek között a: - Huntington-kór - öröklődő ataxia és spasztikus paraplegia 3) Az izomredszert érintő (neuromusculáris) rendellenességek, többi között a: - myotoniás disztrófia (dystrophia myotonica) - fascio-scapulo-humeralis izomdisztrófia 4) A szivet érintő (kardiológiai) rendellenességek, többek között a: - hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) - hosszú QT szindróma Mit értünk a „kockázat“ fogalmán? A legtöbb esetben (a ráktól eltekintve) a megváltozott gén rendszerint azt jelenti, hogy későbbiek során ki fog alakulni a rendellenesség. Azonban nem lehetséges előre megmondani legalábbis jelenleg nem -, hogy hány éves korban jelentkezik majd a betegség, sem pedig azt, hogy pontosan milyen tünetei lesznek, vagy hogy a tünetek milyen gyorsan súlyosbodnak majd. Ha

úgy érzi,

hogy

kockázata

van

valamilyen

genetikai

6 betegségre, és ezen rendellenesség egyikére el szeretné végeztetni a prediktív tesztvizsgálatot, jelentkezzen a klinikai genetikus szakorvosnál tanácsadásra.

11 gyakran számolnak be a „túlélő bűntudatról“. Azon rágódnak, hogy ők miért úszták meg, és más családtagjaik miért nem. Van, amikor nehéz elfogadni, hogy valaki szerencsés, míg mások nem azok.

A genetikai tesztvizsgálat folyamata Mielőtt prediktív tesztet végeztet, meg kell bizonyosodni arról, hogy valóban fennáll-e a betegség kockázata. Először részletes családi anamnézist vesznek fel, és ez alapján megállapítják, hogy fennáll-e a genetikai rendellenesség kockázata. A legtöbb esetben - amennyiben ilyen jellegű genetikai tesztvizsgálat lehetséges - először egy, a betegségben érintett közeli családtagon végzik el a genetikai szűrést, hogy azonosítsák a megváltozott gént, amely a családban öröklődik. Ha specifikus genetikai eltérést találnak a vérmintában, akkor már Öntől is lehetséges vérmintát venni, melynek alapján megállapítató, hogy örökölte-e ugyanazt a genetikai eltérést. Ha az eredmények ezt igazolják, akkor megvan a kockázata annak, hogy az élete során Önnél is kialakul ez a rendellenesség. Ha nem örökölte a genetikai eltérést, akkor nem lesz fokozott kockázata a betegség kialakulásának. Néhány rendellenességnél - mint amilyen a Huntington-kór - nincs szükség a betegségben érintett családtag előzetes megvizsgálására, mert a tudósok ismerik, melyik eltérő gént keressék. A genetikai teszt elvégzése önkéntes, az egészségügyi szakemberek ezt nem írhatják elő. A család és a rokonok sem. A hosszú folyamat többszöri találkozást igényel a klinikai genetikus szakemberrel, és hónapokig kell várni az eredményekre. Nehezen értelmezhető és újszerű információkat is kaphat, amelyeket nehéz egyszerre megemészteni. Ezért ajánlott egy támogató barát vagy a párja jelenléte is az orvossal való találkozások alkalmával. Esetleg meg lehet kérni a

Néhányan, akik „jó hírt“ kapnak, fokozott felelősséget éreznek a rendellenességben érintett családtagjaik iránt. Idő kell hozzá, hogy alkalmazkodjunk a teszteredményekhez, még ha „jó hírt“ jelentenek is. d) Az Ön gyermekeinek kockázata Mit jelentenek a teszteredmények az Ön gyermekei (és születendő gyermekei) számára? A genetikai teszt eredményeiből nem csak azt ismerheti meg, hogy mi az Ön kockázata a rendellenesség kialakulására, hanem arról is többet megtudhat, hogy mennyire veszélyeztetettek gyermekei. Ha a teszt azt mutatta ki, hogy Ön nem hordozza a családban kimutatott génelváltozást, akkor Önnél nem emelkedett az adott betegség kialakulásának kockázata, és a gyermekei sem örökölhetik a hajlamot. Hiszen nem tudja továbbadni azt a génelváltozást, ami nincs jelen. Ha a teszteredmények azt mutatják, hogy rendelkezik a megváltozott génnel, akkor lehetséges, hogy gyermekei is veszélyeztetve vannak, mert örökölhették a megváltozott gént. Az esetek zömében nem indokolt, hogy a gyermek 18 éves kora előtt prediktív tesztvizsgálaton vegyen részt. A legjobb, ha várunk addig, amíg a gyermek már elég idős ahhoz, hogy önmaga

10 Mások betegszervezetekhez fordulva találnak segítséget. Ezek a csoportok információval látják el őket, hogy mi ez a betegség, hogyan élhetnek együtt vele, felhasználva saját érzelmi és gyakorlati tapasztalataikat. A betegszervezetek gyakran össze tudják kapcsolni a hasonló gondokkal küzdő családokat.

7 kísérőt, hogy jegyzeteljen a beszélgetés alatt. Fontos, hogy Ön szakszerű tájékoztatást kapjon a genetikai tesztről. Minden információ birtokában meg tudja hozni a döntést a teszten való részvételről. Megbeszélheti az ezzel kapcsolatos érzelmi problémáit, és választ kap minden felmerülő kérdésére.

Amikor kiderül a génelváltozás, az emberek aggódnak és bűntudatot éreznek amiatt, hogy továbbadhatták azt gyermekeiknek. Ilyenkor gondoljunk arra, hogy a gének továbbadása véletlenszerű, és a megváltozott génről senki sem tehet.

A teszt eredményének kézhezvételétől nincs visszaút. Ezért a döntés előtt minden lehetséges ponton tájékozódni kell. Néhány témát az alábbiakban tárgyalunk, amelyeken elgondolkodhat. A lista azonban sosem lesz teljes, és nem minden pont vonatkozik az Ön speciális esetére is.

Vannak, akik érzelmi hullámzást élnek át, amikor kiderül, hogy nagy kockázatuk van egy rendellenesség kialakulására. Azt mondják, vannak jó, és vannak rossz napok. A legtöbben végül is megbékélnek az eredményekkel, és az információt jövőbeli terveikhez használják fel.

3. rész A döntéshozás

Milyen reakciót válthat ki belőlem, ha az eredményből kiderül, hogy nem hordozom a megváltozott gént? A legtöbbek számára örömöt és megkönnyebbülést okoz, ha kiderül, hogy nem hordozzák a megváltozott gént. Azonban az sem szokatlan, hogy az emberek lehangoltságról számolnak be, a tesztvizsgálat után. Ennek az lehet az oka, hogy oly sokáig éltek együtt a betegség kockázatával, hogy most túl nagy változást kíván tőlük a „normálishoz“ való alkalmazkodás. Sokan csalódottak, hogy a „jó hír“ nem hoz olyan sok pozitív változást az életükben, mint amennyit előre elképzeltek. Bizonyos embereknél, akik biztosak benne, hogy hordozzák a megváltozott gént, és kiderül számukra, hogy mégsem, az egész életfelfogásuk megváltozhat. Néhányan nehezen szembesülnek azzal, hogy „van jövőjük“. Vannak, akik számára nehézséget okoz a „jó hír“ közlése családtagjaikkal. Azok, akik „jó“ teszteredményeket kapnak,

a) Gyógymód és megelőzés Van-e gyógymód a betegségre, illetve megelőzhető-e a kialakulása? Fontos tájékozódni arról, hogy létezik-e jelenleg gyógymód a betegség kezelésére, illetve van-e lehetőség arra, hogy csökkentsék a rendellenesség kialakulásának a kockázatát, amenyiben kiderül, Ön rendelkezik a megváltozott génnel. Segíthet a döntéshozásban, ha tudja, hogy van elérhető gyógymód. Bizonyos rendellenességek esetében, mint amilyenek az említett kardiológiai megbetegedések, nincs ugyan lehetőség a betegség gyógyítására, de megfelelő gyógyszerekkel, speciális pacemaker alkalmazásával, vagy egyes esetekben sebészeti bavatkozással a rendellenesség jól kezelhető. Más rendellenességekre, mint amilyen például a Huntington-kór, jelenleg nincs elérhető gyógymód, amely lassítaná a betegség kialakulását. A tünetek egy része azonban gyógyszeresen enyhíthető. Ugyanakkor a beteg gén jelenlétének tudata ilyenkor

8 inkább érzelmi előnnyel jár, illetve a jövő tervezésében adhat segítséget. b) Bizonytalanság a genetikában A teszteredmények és a rendellenesség bizonytalansága A prediktív teszt eredményei némi bizonytalansággal járnak, még ha nagyon csekély mértékben is. Ha Ön hordozza a megváltozott gént, az általában azt jelenti, majdnem biztos, hogy a későbbiekben kialakul a rendellenesség. Azonban azt még mindig nagyon nehéz lesz előre megmondani, hogy mikor alakul ki, milyen mértékű lesz, és a tünetek milyen gyorsan súlyosbodnak. Ne feledje, hogy a tudományos terminológiában a pozitív teszteredmény azt jelenti, hogy HORDOZZA a megváltozott gént, a negatív teszteredmény pedig azt, hogy NEM HORDOZZA a megváltozott gént. Az eredmény leggyakrabban vagy az egyik, vagy a másik lehet. Néha azonban harmadik lehetőség is fennáll: szürke zóna vagy köztes teszteredmény. Ennek az a jelentése, hogy bár találtak megváltozott gént, mégis nehéz megmondani, hogy ebben az esetben kiváltja-e a rendellenességet. Ez általában ritka, de nagyon frusztráló eredmény lehet. Mielőtt arról dönt, hogy elvégezteti-e a tesztet, célszerű minden lehetséges vizsgálati eredményt megbeszélni a klinikai genetikai szakorvossal. c) Az eredmények értékelése Érzelmileg hogyan érinthetnek a teszteredmények? Mielőtt dönt a genetikai tesztvizsgálatról, fontos, hogy megpróbálja átgondolni, és a klinikai genetikai szakemberrel

9 megbeszélni, hogy a teszt összes lehetséges eredményei miként befolyásolhatják Önt érzelmileg. Jó ötlet, ha megpróbálja elképzelni, hogyan érezhet majd, ha jó hírt, és hogyan, ha rossz hírt kap, és visszaemlékszik rá, hogyan szokott reagálni a rossz hírekre. Ezeknek a kérdéseknek az átgondolása segíthet eldönteni, hogy jobb lenne-e a tudatlanság bizonytalanságával élni, vagy pedig tudni, bármi legyen is az eredmény. Azonban nem szabad elfelejtenünk, hogy mindannyian különbözőképpen reagálunk, és nincs úgynevezett „normális” reakció. Milyen lehetséges reakciókat válthat ki belőlem, ha az eredményekből kiderül, hogy a megváltozott gént hordozom? Vannak, akik számára a biztos pozitív eredmény is jobb, mint a bizonytalanság okozta stressz és aggódás. Számukra az a többlet „információ”, bármi is a tartalma, inkább megnyugvást jelent. Néhányan megkönnyebbülnek, amikor kiderül, hogy magas kockázatuk van egy genetikai rendellenességre, amennyiben ez kezelhető. Úgy érzik, hasznos információ birtokába jutottak, amelynek segítségével mindent megtehetnek, hogy megnöveljék esélyüket, hogy egészségesek maradjanak. Másokban, akiknél az eltérő gén olyan rendellenességre utal, amely semmi módon nem kezelhető, olyan hatást válthat ki az eredmény, mintha már magát a betegséget diagnosztizálták volna. Egyetlen kérdés van a fejükben, hogy: „Pontosan mikor fog velem megtörténni?“. Ez nagyon nyomasztó érzés tud lenni. Egyeseket szinte sokkol a tudat, hogy kimutatták náluk a megváltozott gént. Magányosaknak érezik magukat, félnek, dühösek vagy szégyenkeznek. Az orvos-genetikusok és más egészségügyi szakemberek, genetikai tanácsadók, pszichológusok gyakorlattal rendelkeznek a probléma kezelésében, és a segítségükre lehetnek.