Mgr. Jana Konečná, PhDr. Helena Kisvetrová Ph.D

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři

Výživa a dietetika Enterální a parenterální výživa Parenterální výživa (PV) Mgr. Jana Konečná, PhDr. Helena Kisvetrová Ph.D.

ÚVOD: Ve studijním textu se student seznámí s aplikací výživy pomocí parenterální cesty. V textu jsou obecné a konkrétní informace tykající se forem a indikací parenterální výživy. Neméně důležitá je část textu, která popisuje obsah roztoků určené pro parenterální výživu. V další kapitole se student dočte o odlišnostech v podávání parenterální výživy periferním a centrálním vstupem a také si zopakuje zásady při aplikování parenterální výživy a ošetřování parenterálních vstupů sestrou.

STUDIJNÍ CÍLE: - student bude mít základní znalosti o parenterální výživě - student bude mít informace o složení parenterální výživy - student bude znát problematiku přístupů pro parenterální výživu

1.PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA (PV)

= Podávání živin a mikronutrientů mimo trávicí systém, obvykle do cévního řečiště (intravénózně) - Provádí se tehdy, není-li možné enterální cestou zabezpečit dostatečný přívod potravy - na enterální výživu převádíme jakmile je to možné - Nutné pečlivé klinické a biochemické monitorování!

1

Podle formy PV dělíme: 

PV podávána z jednotlivých lahví (multi bottle systém)



PV podávána systémem " vše v jednom" (all in one)

Podle vstupu podání PV dělíme: 

PV podávána do periferní žily



PV podávána do centrální žíly

Podle složení PV: 

totální parenterální výživa (TPV) - jako jediný zdroj výživy



doplňková (parciální) parenterální výživa (PPV) - nekryje celou denní potřebu ve všech nutričních složkách - doplnění výživy enterální nebo perorální



orgánově specifická parenterální výživa - obsahuje vedle základních energetických a nutričních substrátů i specifické nutriční substráty s farmakologickým účinkem (glutamin, omega 3 mastné kyseliny, apod.)

Indikovaná u pacientů: 

s dlouhodobou střevní neprůchodností



se zánětlivým onemocněním střeva



s nekontrolovaným zvracením



s chronickým průjmem či malabsorpčními stavy



se silnou radiační enteritidou



se syndromem krátkého střeva



s gastrointenstinální obstrukcí



s těžkou pankreatitidou s píštělí



se selháním jater či ledvin



s hyperkatabolickými stavy



s kritickým onemocněním



s mnohočetným úrazem či popáleninami

2

Komplikace PV: 

je nefyziologická (rychlá atrofie střevní sliznice)



je rizikovější a technicky obtížnější než enterální výživa



nutná kanylace velkých cév - riziko infekčních (katetrová sepse) a trombotických komplikací



zavedení a udržování centrálního katétru vyžaduje sterilní přístup, je náročnější na péči.



je výrazně dražší než enterální výživa



další možná rizika - katétrová či vzduchová embolie, pneumotorax, hemotorax, paravenózní aplikace výživy



metabolické a klinické komplikace - jaterní steatóza (při nadbytku glukózy), intrahepatální cholestáza, biliární „sludge“ , přetížení tekutinami, hyperosmolární syndrom, hyperglykémie či hypoglykémie, metabolická acidóza (při nadbytku aminokyselin, NaCl), nedostatečná dodávka energie, ketoacidóza, hyperlipidémie, deficit vitaminů a stopových prvků (Thiamin, kys. listová, vit. K), sepse…

Roztok PV obsahuje: 

vodu (součástí všech prostředků pro PV)



aminokyseliny (esenciální, nesenciální, 1-2g/kg/den, hradí 15% denního energetického příjmu, př. Roztoků ke krytí potřeby proteinů a energie = Nutramin 4% a 8%, Nutramin S 4% a 8%, Nutramin Neo 4% a 8%; specializované roztoky sloužící k fixaci amoniaku – Nutramin VLI, Nutramin C)



cukry (nejdostupnější zdroj energie, poskytuje 3,75 kcal/g, hradí 50-55% denní energetické potřeby pacienta, různé koncentrované roztoky – G5%, G10%, G20% a G40%; roztoky nad 20% možné aplikovat jen do centrální žilní linky, cukry se využívají jako nosné roztoky pro léky, u kriticky nemocných se současně aplikuje inzulín k udržení hladiny glykémie 6-10mmol/l, nadměrná dávka je riziková pro steatózu jater a nadprodukce CO2, kontraindikace roztoků cukrů – diabetické a hyperosmolární kóma)



tuky (ve formě emulzí, hradí cca 30-50% denní energetické dávky a představuje zdroj esenciálních mastných kyselin, kontraindikace těchto emulzí je tuková

3

embolie, krvácení, poruchy srážlivosti, šok, časné posttraumatické období, tromboflebitidy, př. Intralipid, Lipofundin LCT/MCT, Nutralipid MCT 20%) 

elektrolyty (např. Na, K, Mg, Ca, P…)



vitamíny, stopové prvky (Multibionta, Cernevit – hradí denní spotřebu vitamínů při plní PV; Addamel nebo Tracutil – při dlouhodobé PV, jde o náhradu stopových prvků jako Zn. Se, Cu, mangan, jód)

2. PŘÍSTUPY PRO PV:

Periferní přístupy volíme pokud: 

je naplánována nutriční intervence kratší než 3 - 5 dní



katetrizace centrální žíly je nemožná nebo kontraindikována (např. přechodné období u dítěte s katetrovou sepsí nebo bakteriémií, kdy tato periferní parenterální výživa má snížit riziko opakované infekce centrálního katetru)



osmolalita parenterální výživy u dětí nemá přesahovat 650 mosm/l, u dospělých < 850 mosmol/l



periferní směsi používáme pro krátkodobou výživu u nemocných, kteří již nejsou v kritickém stavu



snadné rozpoznání komplikací v místě zavedení kanyly



snadný přístup do žilního systému, který nevyžaduje speciální dovednosti jako při kanylaci centrálního žilního systému



vždy bychom měli mít přehled o celém žilním systému nemocného a zvážit, jak dlouho budeme potřebovat zajištěnou periferní žílu. Musíme brát ohled i na to jaké léky a roztoky budeme podávat



Při zavádění periferní žilní linky dáváme přednost žílám na hřbetu ruky a předloktí



Alternativně můžeme punktovat žíly dolní končetiny v oblasti nártu, či v. saphenu magnu před vnitřním kotníkem nebo žíly před zevním kotníkem.



U malých dětí se používají k venepunkci žíly v oblasti hlavy.



snížení komplikací spojených s katetrovou sepsí



snížení mechanických komplikací katetru

4

Centrální přístupy -

Centrální žilní katétr se přednostně zavádí do povodí horní duté žíly.

Nejčastější vstupy: 

v. subclavia - snadnější je přístup z pravé strany pro výhodnější průběh podklíčkové arterie.



v. jugularis interna - je nejlépe přístupná mezi oběma hlavami kývače na postranní ploše krku při hlavě otočené na opačnou stranu.



v. jugularis externa - je viditelná těsně pod kůží na postranní ploše krku. Ke vstupu se využívá vzácně, především ve značné tísni.



žíly v loketní jamce: Pro zavedení centrálního žilního katétru z periferních žil není vhodná v. cephalica na zevní ploše loketní jamky. Je užší, probíhá značně povrchně a je bez kolaterál, takže rychle vznikne podráždění žilní stěny. Kromě toho ústí v. cephalica do v. subclavia pod úhlem, který je pro další prostup katétru nepříznivý. K volbě jsou vhodnější dva vstupy: v. mediana cubiti ve středu loketní jamky a v. basilica na její vnitřní straně blíže trupu. Katétr je dlouhý, musí překonat ohbí pažní jamky, což často vyžaduje pohyby paží, tj. rotaci a větší abdukci při zavádění katétru.



stehenní žíla (v. femoralis) se pro zavedení katetru u dospělých pacientů využívá podstatně méně často, je považována za rizikovější a má se používat jen na krátkou dobu. U kojenců a batolat je využívána mnohem častěji. Punkce se provádí přibližně 3 cm pod tříselným vazem těsně u hmatného tepu stehenní tepny směrem dovnitř. Katetr prochází stehenní žilou do ilické žíly.

Role sestry při podávání PV: 

infúzní sety měnit každých 24 hodin



vstup či katetr pro PV by se neměl užívat pro podávání jiných látek



k podávání léků, krevních produktů či měření CŽT - používat zvláštní vstup



pro PV používat infúzní pumpu



probíhali infúze pomalu, tak neurychlovat



porušený vak se musí vyhodit

5

Role sestry při ošetřování: 

dodržovat aseptické podmínky při výměně infúzních setů, péči o místo vpichu, napojovaní vaku s roztokem



sledovat známky infekce



nepodávat krevní deriváty stejným katetrem nebo vstupem



monitorovat pacienta – fyziologické funkce, tělesná hmotnost, kontrola moči (cukr, ketony), vyšetření krve na močovinu, kreatinin, glukózu, sodík, draslík



zvýšená péče o dutinu ústní

SHRNUTÍ: V této kapitole student získal základní informace o parenterální výživě. Student se orientuje v oblasti složení roztoků určené pro parenterální výživu a je schopen definovat výhody a nevýhody centrálních a periferních přístupů.

ÚKOLY: Co obsahuje parenterální výživa? Jaké jsou výhody a nevýhody centrálních a periferních vstupů určené pro parenterální výživu? V čem spočívá role sestry při podávání parenterální výživy?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: parenterální výživa, centrální přístup, all in one, multi bottle systém, totální parenterální výživa (TPV), parciální parenterální výživa (PPV)

LITERATURA: Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči 1.vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352s. ISBN 978-80-247-1830-9.

6

Kelnarová, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 1.ročník Praha: Grada Publishing a.s., 2009, 240s. ISBN 978-80-247-2830-8. Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I Praha: Grada Publishing a.s., 2006., 248s. ISBN 80-247-1442-6. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 376s. ISBN 80-247-0932-5. Vytejčková, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I Obecná část.Praha: Grada Publishing, 2011, 232s., ISBN 978-80-247-3419-4. Workman, B.A., Bennett, C. L. Klíčové dovednosti sester Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 260s. ISBN 80-247-1714-X. Grofová, Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. 1.vyd.Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1868-2.

7

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor – autoři

Výživa a dietetika Enterální a parenterální výživa Enterální výživa (EV) Mgr. Jana Konečná, PhDr. Helena Kisvetrová Ph.D.

ÚVOD: Kapitola poskytuje informace o enterální výživě. Student se seznámí s výhodami EV, indikacemi EV, komplikacemi EV a také s druhy EV. V textu si student zopakuje přístupy pro aplikaci enterální výživy, možnostmi podávání EV a také s komplikacemi související s aplikováním EV.

STUDIJNÍ CÍLE: - student bude mít rozšířené znalosti o enterální výživě - student bude mít informace o druzích a přístupech enterální výživy - student bude znát problematiku enterálních přístupů

1. ENTERÁLNÍ VÝZIVA (EV) = jakákoli metoda přísunu výživy do trávicího ústrojí, kde je vstřebána (nasogastrická, nazoenterická cesta) Indikace pro umělou výživu: 

komplikované pooperační stavy



závažná onemocnění GIT



polytraumata



septické stavy



popáleniny



jaterní či ledvinné selhání



onkologické onemocnění



onemocnění CNS 8

Sledování během nutriční podpory: 

Fyziologické funkce - teplota, puls, TK, respirace



Vodní a energetická bilance - bilance tekutin



Dusíková bilance - Kalorie



Laboratorní hodnoty (ABR, iontogram,

glykémie /zpočátku minimálně po 4

hodinách/, urea, krevní obraz, jaterní testy, hemokoagulace,…) 

Vzhled kůže a sliznic (otoky, suchost sliznic, turgor kůže)



Příznaky nesnášenlivosti (kopřivka,…)



Hmotnost

Časový harmonogram kontrolních vyšetření: 

Denně: bilance tekutin, bilance přívodu živin, glykémie, cukr v moči, urea, elektrolyty, kreatinin



Týdně: krevní obraz, koagulace, jaterní testy, Mg, Ca, P, hmotnost



Dle indikace: zinek, kyselina močová, osmolalita moči, osmolalita séra

9

Kontraindikace enterální výživy: Absolutní: 

mechanický a paralytický ileus



úplné stenózy a atrézie GIT



krvácení do GIT



akutní peritonitidy



toxický megakolon



šokové stavy



vrozené poruchy metabolismu aminokyselin



těžká poškození digestivní a resorpční funkce GIT spojená s intolerancí enterální výživy



nemožnost přístupu do GIT z důvodů těžkých popálením či mnohočetných traumat

Relativní: 

stavy spojené s rizikem aspirace do plic



opakované silné zvracení zabraňující zavedení sondy



tracheoezofageální píštěl (EV je možno podat do tenkého střeva za neustálé kontroly polohy sondy)



distenze žaludku (EV je nutno podávat do tenkého střeva)



těžké slizniční léze dutiny ústní



jícnové a žaludeční stenózy (nebezpečí perforace při obtížném zavádění sondy)



nespolupráce nemocného

Výhody enterální výživy: 

pozitivní vliv na udržení střevní integrity, brání strukturálním a funkční změnám (podporuje trofiku a motilitu střeva), nedochází k narušení střevní bariéry s možným průnikem mikrobů do mízních cest a portálního oběhu



metabolismus epiteliálních buněk střevní sliznice je přímo stimulován kontaktem s výživou, a proto nedochází k poklesu sekrece enterotopických gastrointestinálních hormonů

10



chrání před vznikem stresových zánětů a krvácení ze sliznic trávicího ústrojí



méně metabolických komplikací



eliminují se komplikace po dlouhodobých kanylacích centrálních venózních vstupů (např. katétrové sepse)



nižší náklady

Nevýhody enterální výživy: 

riziko aspirace hlavně při UPV nebo v bezvědomí



intolerance trávicího ústrojí (bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjmy)



nemožnost rychlých úprav metabolických poruch jako při parenterální výživě (nelze přesně zjistit podíl vstřebaných živin při atonii žaludku, zpomalení peristaltiky...)



horší snášenlivost u akutně nemocných dětí, zejména léčených širokospektrými antibiotiky



omezená chuťová kvalita a jednostrannost vede ke zhoršení spolupráce při dlouhodobém podávání EV

Dělení enterální výživy: 

A – úplná



B – doplňková



vyvážená – obsahuje standardně všechny nutriční komponenty, svým složením zpravidla splňuje potřeby organismu bez závažnějších orgánových postižení



orgánově specifická - indikována u nemocných s orgánovým postižením (např. jater, ledvin…), slouží jako dodatek k výživě vyvážené



tkáňově či systémově specifická - (např. imunomodulační) – postavena na bázi vyváženého přípravku s navýšením látek s imunomodulačním účinkem. Je využívána k výživě závažných zátěžových stavů a pacientů se sekundární imunodeficiencí.

11



připravovaná klasickou kuchyňskou technologií - výživa, která je připravená z různých druhů potravin, které jsou po přidání tekutiny rozmixovány na řídkou kaši a aplikovány



připravovaná farmaceuticky - jde o průmyslově vyráběné instantní nebo tekuté směsi. Je to kompletní vyvážená strava obsahující všechny potřebné složky v optimálním poměru (vitamíny, stopové prvky).

Polymerní výživa: 

svým složením nejbližší přirozené stravě, má nejširší použití



určena pro podání sondou, ale může být podávána také formou sippingu



obsahuje polypeptidy z mléčné, vaječné, sójové bílkoviny



neobsahuje gluten, purin, cholesterol, laktózu



98% sacharidů je ve formě škrobu (polysacharidy), maltodextrin



obsažený tuk je rostlinného původu (sójový, slunečnicový, olivový, řepkový olej)



vláknina je velmi důležitou součástí přípravků - nejpoužívanější je vláknina sójová



podání přípravků obsahujících vlákninu je vhodné zejména u pacientů s dlouhodobě indikovanou enterální nutriční podporou



je izokalorická, tj. 1 ml = 1 kcal (4,18kJ)



nezbytnou součástí jsou i minerální látky (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), stopové prvky (Fe, Zn, Cu, Mn, F, J, Cr, Mo) a vitaminy (A, D, E, K, B,C, folát, biotin, niacin, cholin, kyselina pantotenová)



výhodou je fyziologická stimulace střeva, která vede k udržení funkce i struktury střeva a ke zpevnění slizniční bariéry



při resorbci jsou nezbytné trávící enzymy



nepodává se do jejunostomie



relativně nízká cena

Speciálně modifikovaná EV: 

EV je obohacena o nutrienty, které mají ve farmakologických dávkách definovaný léčebný účinek a jsou z ní zcela vyloučeny látky, které mohou působit škodlivě při různých orgánových onemocněních. 12



K dispozici jsou preparáty: o specifické pro jaterní či renální selhání (s redukovaným obsahem proteinu nebo zvýšeným podílem větvených aminokyselin) o výživa určená pro pacienty s diabetem o výživa s vyšším obsahem bílkovin určená pro pacienty v kritickém stavu (s nižším obsahem cukru pro redukci produkce CO2 při akutním respiračním selhání)



jsou připravovány stresové formule



vyvíjejí se imunopreparáty pro nemocné se sníženou imunitou (imunosupresivní, onkologičtí, atd.)

Oligomerní výživa: 

obsahuje bílkoviny ve formě oligopeptidů (hydrolizovaná syrovátková bílkovina) bez purinů a gluténu, bez laktózy



sacharidy zde nacházíme jako oligosacharidy, natrávený škrob – maltodextriny (lehce štěpitelnými)



rostlinný tuk je v 50% ve formě triacilglycerolů s dlouhým řetězcem (LCT tuky), které se vstřebávají ve střevě jednodušším způsobem přímo do portální krve a cestují do jater, kde velmi snadno poskytují energii.



složení umožňuje resorbci i při nedostatku pankreatických a žlučových enzymů, zmenšené resorbční ploše střeva a při městnání lymfy



takto naštěpené živiny vyžadují jen minimální trávení a jsou téměř úplně vstřebatelné



nevýhodou je špatná chuť, nadýmání a průjmy a poměrně vysoká cena - jsou určeny pouze k podávání sondou



nevýhodou je menší stimulace činnosti střeva



indikována u poruch digestivní a resorbční funkce GIT v těžkých katabolických stavech, exogenní pankreatické insuficience, ve střevní chirurgii (kde zajišťuje dobré zásobení živinami a současně prakticky prázdné střevo).

13

2. CESTY PRO PODÁNÍ EV

2.1. Zavedení nasogastrické sondy 

Příprava pacienta: o vysvětlit postup, uložit do vysoké Fowlerovy polohy o Vyšetřit nosní dírky – při záklonu hlavy pomocí světla kontrolujeme nosní sliznici, sondu pak zaveďte do dírky s větším průchodem vzduchu



Určení vzdálenosti, do jaké se má sonda zavést – od konce pacientova nosu po ušní lalůček a po konec sterna, pokud sonda nemá značky, tuto vzdálenost označte

14



Zavedení sondy: o Konec sondy dobře natřít prostředkem rozpustným ve vodě, aby se lehčeji zaváděla o Sondu nasměrovat k pacientovi a zasunout do vybrané nosní dírky, pacient zakloní hlavu a sondu jemně posunujeme k nasofaryngu, pokud se setkáte s odporem, sondu vytáhněte, natřete a zaveďte do druhé nosní dírky o Když sonda dosáhne orofarynx, pacient může mít pocit na zvracení, požádejte ho o předklonění hlavy a polknutí o Ve spolupráci s pacientem posunujte sondu o 5 – 10 cm při každém polknutí po označené místo



Zajištění sondy jejím připevněním na nos pacienta

15



Metody ověření zavedení a uložení sondy: o Aspirace GIT sekretů – neschopnost odsát aspirát nepoukazuje na to, že je sonda špatně zavedená (katétr může být přisátý k žaludeční sliznici). Jsou popsány případy, kdy se ze sondy zavedené do plic nebo do pleurální dutiny aspirovala pleurální tekutina, která připomíná žaludeční šťávu a může za ni být zaměněna

o Ověření pH aspirované tekutiny – test není efektivní při odlišení střevní tekutiny od pleurální, význam má při diferencování střevní a žaludeční tekutiny (pH ze žaludku 31, pH aspirátu z plic kolem 7,4) o Vstříknutí 5 – 20 ml vzduchu přes sondu s poslechem nad epigastriem – vzduch injikovaný do žaludku je ihned slyšitelný, není možné určit zavedení sondy do ezofágu, žaludku, distálního duodena a proximálního jejuna o Požádat pacienta, aby promluvil – silná sonda umístěná v průdušnici znemožňuje pacientovi hovořit, s tenkou sondou je hovořit možné o Pozorovat pacientův kašel a dušení – po zavedení sondy do dýchacího systému, kašel a dušení chybí u pacientů se sníženou tracheální dráždivostí a při změněné úrovni dýchání  RTG ověření umístění sondy – nejefektivnější metoda

16

Výživa přes zavedenou sondu: 

Posadit a připravit pacienta – vysvětlit postup, zajistit soukromí, pomoc zaujmout Fowlerovu polohu



Zhodnotit umístění sondy – pomocí stříkačky aspirovat GIT sekrety, zkontrolovat pH



Posoudit zbytek obsahu žaludku – aspirovat celý obsah, změřit množství, pokud je to v zařízení obvyklé, aspirovaný obsah se opětovně podá stříkačkou přes nasogastrickou sondu (odstranění obsahu žaludku by mohlo vést k narušení elektrolytů u pacienta)



Podat dávku – odstranit píst stříkačky a nasadit ji na uzavřenou nasogastrickou sondu, stříkačku naplnit dávkou, zabezpečit, aby dávka vtékala pomalu sondou do žaludku



Vypláchnout sondu dříve, než steče celá dávka přes sondu (60 ml vody), pozor kyselé roztoky – ovocný čaj, šťáva - výživu precipituje, sondu ucpávají, aplikaci léků do sondy je vždy nutné oddělit od výživy proplachem



Uzavřít sondu – před vytečením vody – uzavření brání vytékání a unikání vzduchu z otevřené hadičky před instilací vody



Pacientovi zajistit pohodlí



Uložit zařízení a pomůcky



Dokumentovat příslušné údaje



Monitorovat případné těžkosti pacienta

17

Kontraindikace použití NGS: 

krvácení ze sliznice nosu a nosohltanu



léze s následkem omezení průchodnosti dutiny nosní a nosohltanu



traumata v orofaciální oblasti



v případech zvracení nebo gastroezofageálního refluxu

2.2. Perkutánní endoskopická gastrostomie/jejunostomie (PEG/PEJ)



indikace: pokud se předpokládá doba trvání výživy delší než 6 týdnů a nejsou kontraindikace

Postup: 

příprava nemocného – zvyklá předoperační příprava, poloha, seznámení s postupem, premedikace, anestezie



příprava pomůcek – dle zvyklostí pracoviště (ARO anestezie, endoskopické pracoviště endoskop s instrumentáriem a sonda)



gastroskop se zavede do žaludku, prosvítí se přední stěna žaludku i břišní stěna světlem na konci gastroskopu tak, aby asistent viděl světlo na břišní stěně. 18

o „Push“ metoda spočívá v zavedení drátěného vodiče jehlou přes přední stěnu břišní do žaludku, k dilataci otvoru a zavedení sondy přímo do žaludku, jejuna o Při zavádění sondy „Pull“ metodou je po propíchnutí přední strany břišní a stěny žaludku jehlou (tzv.braunylou) zavedena do žaludku nit, která je uchopena endoskopem (klíšťkami a polypektomickou kličkou) a vyvedena ven z úst. Sonda se speciálním špičatým adaptérem je zavedenou nití vedena ústy, jícnem, žaludkem, žaludeční a přední břišní stěnou až na povrch těla, kde je fixována. 

při další gastroskopii kontrolujeme polohu sondy v žaludku, jejunu



výkon se provádí v celkové anestézii



sonda nesmí být příliš utažená (hrozí vznik slizniční ulcerace), v prvních dnech ani příliš volná (nebezpečí zatečení žaludečního obsahu do peritoneální dutiny)



místo vstupu sondy je třeba po dobu 7 dnů ošetřovat stejně jako operační ránu



při komplikacích (hlavně infekce) se ošetřuje jako chirurgická rána



výživu možno podat až za 24 hodin po zavedení - začíná se čajem a po 2-3 dnech dosáhneme plného příjmu živin.

Kontraindikace PEG: 

kontraindikace gastroskopie



kontraindikace podávaní enterální výživy



kontraindikace vlastního provedení

19

obr. Set pro PEG

Další přístupy: 

nasoduodenální nebo nasojejunální sonda.

2.3. Způsob aplikace EV sondou Přívod pomocí gravitačního spádu: 

nejjednodušší způsob podávání EV u stabilizovaných pacientů



vyžaduje širší průměr enterální sondy



nemocný musí dobře tolerovat nerovnoměrnost přívodu výživy



je citlivé na vyšší viskozitu přípravku



je citlivé na změnu polohy pacienta a při snížení průtoku dochází snadněji k ucpání setu i sondy

20

Přívod pomocí enterální pumpy: 

jde o přesné, rovnoměrné a bezpečné dávkování enterálních přípravků různé viskozity a různého objemu i nestabilním nemocným, kteří mají velmi proměnlivou funkci GIT, obleněnou peristaltiku, či z různých důvodů sníženou absorpční schopnost střeva



přívod může být rovnoměrný a velmi pomalý, proto lze využívat i tenké enterální sondy.



Enterální pumpy mohou být programované, které přivádějí výživu buď zcela rovnoměrně, (s intermitentními přestávkami) nebo po malých dávkách.

Režimy aplikace EV sondou: 

Bolusové podávání: o množství enterálního přípravku jsou po 3 - 6 hodinách pomalu podávány stříkačkou, zvláště u ležících nemocných nejméně 15 minut. Bolusové podání postupně zvyšujeme podle tolerance výživy a podle kalorických a bílkovinných požadavků o zpravidla dvouhodinová pauza bez EV



Intermitentní podávání: o přípravky jsou podávány po celých 24 hodin v pravidelných intervalech 21

o zpravidla se jedná o tříhodinový přívod enterální výživy pomocí enterální pumpy do sondy a po té následuje pauza 

Kontinuální podávání: o při kontinuálním podávání je výživa podávána nepřetržitě ve dne i v noci nejméně 20 hodin bez přerušení. Při tomto způsobu je výživa zažívacím traktem obvykle lépe zpracována a vstřebána, což umožňuje dodání většího množství živin za 24 hodin. o zde je nejvýhodnější rovnoměrné podávání pomocí enterální pumpy (gravitační podání je též možné, ale méně spolehlivé).

Komplikace EV: Ve srovnání s parenterální výživou jsou komplikace enterální výživy méně časté a méně závažné.

Časné komplikace: - spojené se zaváděním sondy a podáním nutričních přípravků 

Obtížné zavedení sondy o zvláštní anatomické poměry (striktury, stenóza, neprůchodnost) o zvýšená pozornost při zavádění sondy s kovovým zavaděčem (nebezpečí perforace etmoideální kosti či jícnu, při zavedení do dýchacích cest poškození plic a vznik pneumotoraxu...). o Nikdy nezavádíme sondu proti odporu o Tenké sondy jsou náchylné k malpozici – trachea!



Špatná pozice zavedené sondy či její dislokace o Sonda v dýchacích cestách nebo v hypofaryngu, může vytvořit kličku v jícnu, čímž hrozí zatékání výživy do plic. o Pokud je zavedena přímo do plic projeví se to kašlem, dušností. o K dislokaci sondy s nebezpečím zatékání do plic může dojít i náhodně (kašlem, zvracením, dávením).



Komplikace ze strany enterální pumpy a setu 22

o Ucpání sondy je nejčastější technickou komplikací při aplikaci výživy a je nejčastěji způsobeno špatnou technikou proplachování sondy (při ponechání výživy v sondě po ukončení podávání). Proto se doporučuje proplachovat sondu před a po aplikaci výživy a každých 8 hodin při kontinuální výživě. Pokud podáváme léky do sondy, je třeba využít tekuté formy léků, případně léky řádně rozmělnit (dále je nutno vyhnou se míchání přípravku s tekutými léky o pH menším než 5). !!! Ucpanou sondu za žádných okolností nepročišťovat kovovým zavaděčem!!!

Pozdní komplikace: 

Eroze a otlaky v místě zavedené sondy. Nejčastěji v jícnu při dlouhodobém ponechání silnější sondy k podávání mixované stavy



hemoragická ezofagitida, krvácení, perforace GIT byly u malých dětí při použití PVC sond, ponechaných na místě 8 a více dní.



Gastroezofageální reflux vzniká jako důsledek dlouhodobé přítomnosti sondy (pro nutriční podporu je vhodné zvolit PEG/J)



Stenóza pyloru může se vyskytnout u předčasně narozených dětí jako následek uložení sondy, a také spazmem pyloru způsobeným přímou aplikací lipidů do duodena



Aspirace enterální výživy: o vznik kdykoliv i v průběhu podávání EV o nejčastěji je aspirován žaludeční obsah při dilataci žaludku. Je vhodné podávat výživu do žaludku bolusově a před každým novým podáním dávky aspirovat žaludeční obsah o pokud zůstávají v žaludku větší rezidua, nedáváme další dávku o prevencí je kontinuální podání, co nejnižší rychlostí a pacient je ve zvýšené poloze



Průjem o nejčastější komplikací EV - postihuje 5- 20 % pacientů o příčin je celá řada vzájemně se potencujících faktorů - nesprávná volba přípravků, rychlé podání, nesprávná velikost jednotlivých dávek, nízká teplota (směs by měla mít alespoň pokojovou teplotu), poloha sondy, intolerance některých látek ve výživě (laktóza, tuk), bakteriální kontaminace (EV nemá 23

být po otevření v pokojové teplotě déle než 12 hodin), dysmikrobie při ATB. Je potřeba hledat příčinu - upravit rychlost, snížit dávku, zkusit preparáty s vlákninou či MCT. o někdy pomůže zpomalení aplikace nutričního roztoku. 

Metabolické komplikace: o jsou poměrně vzácné. Jde např. o nadměrnou nebo nedostatečnou hydrataci. o Hyperhydratace hrozí při použití nadměrného množství vody k proplachování sondy u kojenců a batolat. Tato komplikace se může vyskytnout u dětí s onemocněním, které vyžadují restrikci tekutin. o Naopak k dehydrataci může dojít v případech nedostatečného podávání tekutin nebo nadměrných ztrát (průjmy, zvracení). o Další komplikací je hypo či hyperglykémie způsobena zpravidla nepřiměřenou rychlostí podávání EV. o Příčinou většiny metabolických komplikací je zejména dlouhodobé používání nesprávné EV.



Dyspeptické potíže: o patří zde nauzea, zvracení, nadýmání, meteorismus, bolesti břicha. o Prevencí je zpomalení rychlosti aplikace, snížení objemu, použití preparátu s MCT, o změna výživy.



EV – rizikový faktor pro pneumonii u UPV



Sinusitis u nasogastrické sondy

SHRNUTÍ: V této kapitole si student rozšířil vědomosti o enterální výživě. Student získal nové informace o typech EV a o přístupech pro enterální výživu. Umí definovat výhody a nevýhody EV a orientují se v této problematice.

ÚKOLY: Co budete sledovat u pacienta s výživou přes nasogastrickou sondu? 24

Jaké jsou zásady péče o ošetřování pacienta s nasogastrickou a gastrostomickou sondou? Jaké znáte přípravky určené pro parenterální výživu? Jaké ošetřovatelské problémy se můžou vyskytnout u pacienta s enterální výživou?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: enterální výživa, polymerní výživa, oligomerní výživa, nasogastrická sonda (NGS), perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ)

LITERATURA: Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči 1.vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352s. ISBN 978-80-247-1830-9. Kelnarová, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 1.ročník Praha: Grada Publishing a.s., 2009, 240s. ISBN 978-80-247-2830-8. Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I Praha: Grada Publishing a.s., 2006., 248s. ISBN 80-247-1442-6. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 376s. ISBN 80-247-0932-5. Vytejčková, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I Obecná část.Praha: Grada Publishing, 2011, 232s., ISBN 978-80-247-3419-4. Workman, B.A., Bennett, C. L. Klíčové dovednosti sester Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 260s. ISBN 80-247-1714-X.

25

Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři

Výživa a dietetika Dietoterapie Nemocniční dietní systém Mgr. Jana Konečná, PhDr. Helena Kisvetrová Ph.D.

ÚVOD: Kapitola seznamuje studenta o všeobecném nemocničním dietním systému, který si můžou jednotlivá zdravotnická zařízení upravovat. Student bude mít znalosti o jednotlivých dietách a budou vědět při kterých stavech se diety předepisují. Bude se orientovat i v diagnostických dietách, které se nasazují při diagnostice určitých onemocněních.

STUDIJNÍ CÍLE: - student bude mít znalosti o nemocničním dietním systému - student se bude orientovat v základních a speciálních nemocničních dietách - student bude znát doporučené standardizované a diagnostické nemocniční diety

1. DIETOTERAPIE = léčebná výživa 

Zdravý člověk má přijímat potravu, v níž jsou všechny složky rovnoměrně zastoupeny



Nemocní lidé mají naopak upravenou stravu tak, aby v ní byly podle potřeby některé složky potravy zvýšeny, jiné omezeny nebo po určitou dobu vynechány



Strava upravená podle stavu nemocného se nazývá DIETA



Dietní stravování má při léčení stejný význam jako jiné složky léčby a proto má být dietní strava ordinována individuálně pro každého nemocného dle jeho stavu



Neoddělitelná součást komplexní léčby, v řadě případů hlavní složkou terapie

Dieta musí odpovídat těmto požadavkům: 

mít vyhovující energetickou hodnotu; 26



mít odpovídající biologickou hodnotu tj. správný poměr jednotlivých živin se zřetelem na charakter onemocnění;



být nezávadná z mikrobiologického a hygienického hlediska;



být chutná a esteticky upravená;



pokud musí nemocný dlouhodobě dodržovat dietu, snažíme se zajistit co nejpestřejší jídelníček;



význam jako složka léčby a proto má být dietní strava ordinována individuálně pro každého nemocného dle jeho stavu.

Příznivé účinky diety: 

Zásah do celého organismu, látkové přeměny a nervových i humorálních regulací (např.u DM)



Vyřazení té složky potravy, které organismus není schopen metabolizovat nebo vyloučit (lepek u celiakie, fenylalanin u fenylketonurie)



Šetření postiženého orgánu – choroby GIT



Energeticky vydatná strava s dostatkem vitaminů, minerálů a bílkovin u nemocí, kde je jejich zvýšená potřeba, v rekonvalescenci

2. NEMOCNIČNÍ DIETNÍ SYSTÉM 

Je specifický pro každé zdravotnické zařízení, je zpracováván odborníky (nutriční terapeuti, dietologové)



Určuje způsob značení diet, jejich nutriční složení i postupy pro přípravu stravy



Prochází aktualizacemi v návaznosti na pokroky medicíny, léčebné postupy, rozvoj moderních technologií a sortimentu potravin a především poznání v oblastech výživy



V ČR je vytvořeno národní doporučení (dříve platná norma)

2.1. Diety základní 0-13 

0 - tekutá dieta - používá se krátkodobě po operacích v ústech a na trávicím ústrojí, mechanicky nejšetrnější 27



1 - kašovitá dieta - používá se po operacích na trávicím ústrojí, akutních onemocněních GIT, při změnách v dutině ústní.



2 - šetřící dieta – u dlouhodobých onemocnění GIT a po infarktu myokardu



3 - racionální dieta – běžná strava odpovídající základním výživovým doporučením



4 - dieta s omezením tuků – po odeznění akutních stadií onemocnění žlučníku, jater a pankreatu



5 - dieta bílkovinná bezezbytková - používá se po akutních průjmech, při střevních onemocněních - kolitidy, enteritidy



6 - dieta nízkobílkovinná - podávána při onemocnění ledvin



8 - dieta redukční – při obezitě



9 - dieta diabetická - u pacienta s diabetem mellitem, obsahuje druhou večeři



10 - dieta neslaná, šetřící – dieta č. 2 v neslaném provedení, používá se u pacientů s onemocněním srdce a cév



11 - dieta výživná - předepisována u pacientů s oslabenou imunitou po infekčních chorobách, po ozařování, po operacích, měla by vést ke zvýšení váhy pacienta



12 - strava batolat - strava, která je vhodná pro děti od 1 do 3 let věku



13 - strava předškolních dětí - strava, která je vhodná pro děti od 3 do 6 let věku, resp. s hmotností 16-22 kg.



13S – strava dětí mladšího školního věku – nutriční hodnota je stanovena pro děti s hmotnostním rozpětím 22-32 kg, pokud nemají jiná stravovací omezení



14 – speciální dietní postrupy

2.2. Diety speciální 

0S - čajová dieta - čaj je podáván po lžičkách, při akutních stavech, po žlučníkových kolikách, po operacích v dutině ústní



1S – tekutá výživná – podávání v prvních dnech po operaci dutiny ústní a dalších části GIT, po tonzilektomii, při chorobách dutiny ústní, hltanu a jícnu, i u pacientů kteří můžou přijímat jen tekutou formu a přitom potřebují zvýšený energetický příjem, tekutinou může být mléko, smetana, žloutek, ovocná šťáva, vývar, polévky omáčky krémy…

28



4S - dieta s přísným omezením tuků - předepisuje se u akutního zánětu žlučníku, při akutním stádiu infekční žloutenky a u onemocnění slinivky břišní, strava je neplnohodnotná, převážně sacharidová, podávat jen krátkodobě (obvykle 3 dny), nutné vyloučit volný tuk, maso a jejich výrobky, vývary z kostí, uzeniny, mléčné výrobky, žloutky…



9S - dieta diabetická šetřící - předepisována diabetikům, kteří trpí onemocněním zažívacího ústrojí, v podstatě šetřící dieta podávanou se sníženou energetickou hodnotou 6x denně



KJ – dieta pro koronární jednotky po AIM – rozdělena na 3 stadia s postupným zatěžováním organismu

2.3. Standardizované diety 

S/P dieta pankreatická - předepisované při akutních zánětech slinivky břišní



S20 – dieta při ledvinném selhání (denní příjem bílkovin je 20-25g)



S35 - dieta při ledvinném selhání (denní příjem bílkovin je 35-40g)



S/BLP - dieta bezlepková - podávána při onemocnění tenkého střeva (celiakální sprue)



S/BZP - dieta bezpurínová - podávána při onemocnění ledvin



S/Fenyl – dieta při fenylketonurii



S/K – kašovitá mastná



S/BLK – bezlaktózová



S/OK – k vyšetření okultního krvácení (k prokázaní krve ve stolici, k časnému záchytu ca střev a konečníku, 3 dny před vyšetřením – vyloučit máslo, masové výrobky, uzeniny, z ovoce konzumovat jen jablka, meruňky, banány…



G3 – dieta geriatrická – podporuje chuť k jídlu u geriatrických pacientů



KVM – vyšetření na kyselinu vanilmandlovou (při diagnostice feochromocytomu, nález zvýšených hodnot vylučovaných katecholaminů a jejich metabolitů onemocnění potvrzuje, př. zakázaných potravin – ovoce, zelenina, konzervované a kompotované potraviny, uzeniny, alkohol, limonády, káva…

29

SHRNUTÍ: Po prostudování textu se student orientuje v obecném nemocničním systému. Student bude schopen definovat základní, speciální a standardizované diety a také bude vědět při kterých onemocněních či stavech se diety předepisují.

ÚKOLY: Jaké znáte základní diety a u kterých stavů se předepisují? Jaké znáte speciální diety a kdy se předepisují? Znáte nějaké diagnostické diety sloužící k potvrzení určitého onemocnění? Vyhledejte si, co znamená pojem sipping a u kterých stavů se využívá?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: dietoterapie, dietní systém, diety základní, diety speciální, standardizované diety

LITERATURA: Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči 1.vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352s. ISBN 978-80-247-1830-9. Kelnarová, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 1.ročník Praha: Grada Publishing a.s., 2009, 240s. ISBN 978-80-247-2830-8. Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I Praha: Grada Publishing a.s., 2006., 248s. ISBN 80-247-1442-6. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 376s. ISBN 80-247-0932-5. Vytejčková, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I Obecná část.Praha: Grada Publishing, 2011, 232s., ISBN 978-80-247-3419-4. Workman, B.A., Bennett, C. L. Klíčové dovednosti sester. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 260s. ISBN 80-247-1714-X.

30

Grofová, Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. 1.vyd.Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1868-2.

31