METABOLICKY ZDRAVÁ OBÉZNÍ ŽENA: METABOLICKÉ A PSYCHOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY PO DOBU OSMNÁCTILETÉHO SLEDOVÁNÍ

diabetologie/kazuistika

METABOLICKY ZDRAVÁ OBÉZNÍ ŽENA: METABOLICKÉ A PSYCHOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY PO DOBU OSMNÁCTILETÉHO SLEDOVÁNÍ METABOLICALLY HEALTHY OBESE FEMALE: METABOLIC AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OVER AN 18-YR FOLLOW-UP PERIOD VOJTĚCH HAINER1, IRENA ALDHOON-HAINEROVÁ1,2, HANA ZAMRAZILOVÁ1 1

Endokrinologický ústav, Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Praha Klinika dětí a dorostu a Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, 3. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

2

SOUHRN Prezentujeme kazuistiku 61leté ženy s obezitou těžkého stupně sledované v průběhu 18 let na obezitologické jednotce. Pacientka vykazovala metabolicky zdravou obezitu, a to jak po iniciální redukci tělesné hmotnosti o 53,6 kg, tak během následného monitorování, i když došlo k vzestupu tělesné hmotnosti o 34,6 kg. Diskutujeme možnou úlohu dlouhodobého zlepšení jídelních postojů hodnocených dotazníkem Eating Inventory, jakož i úlohu redukce Beckova skóre deprese při udržení příznivého metabolického profilu. Klíčová slova: metabolicky zdravá obezita, hmotnostní redukce, dotazník jídelních zvyklostí Eating Inventory, Beckovo skóre deprese SUMMARY We present a 61-year old female with severe obesity who has been followed for 18 years in the Obesity Unit. She was considered as metabolically healthy obese not only after her initial weight loss of 53.6 kg but also during the follow-up in spite of the subsequent weight regain of 34.6 kg. The role of improvement in eating attitudes as evaluated by the Eating Inventory and a reduction of the Beck depression score in the maintenance of favorable metabolic profile is discussed. Key words: metabolically healthy obesity, weight loss, Eating Inventory, Beck depression score

ÚVOD Metabolicky zdravá obezita, jak vyplývá z názvu, je charakterizována indexem tělesné hmotnosti > 30 kg/ m2 a obvykle přítomností maximálně jedné metabolické poruchy. Nejčastěji se k definici „metabolického zdraví“ používají hodnoty krevního tlaku, glykemie a koncentrace HDL-cholesterolu a triacylglycerolů. Nicméně jak jsme uvedli v přehledovém článku v tomto čísle, není fenotyp metabolicky zdravé obezity jednoznačně definován (Hainer et al., 2015). Kvůli nejednotnosti v definici se značně liší údaje o prevalenci tohoto onemocnění (Hainer et al., DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • ČÍSLO 3

2015; Rey-López et al., 2014). Ta bývá vyšší u žen a u jedinců mladšího věku (Rey-López et al., 2014). Metabolicky zdravá obezita je výsledkem interakce genetických faktorů s faktory životního stylu a bývá přechodným stavem (Appleton et al., 2013; Aung et al., 2014; Bluher, 2014; Hainer et al., 2015; Hwang et al., 2015; Navarro et al., 2015). Přechod metabolicky zdravé obezity v metabolicky rizikovou obezitu byl pozorován u 1/3 až 2/3 pacientů (Appleton et al., 2013; Hwang et al., 2015). Vedle nutričních faktorů a pohybové aktivity mohou fenotyp metabolicky zdravé obezity ovlivňovat psychologické faktory, jakými jsou např. charakter jídelního chování a skóre deprese.

121


Graf 1: Vývoj antropometrických parametrů v průběhu sledování. Zkratky: BMI, body mass index – index tělesné hmotnosti (kg/m2)

KAZUISTIKA Redukční režim a tělesná hmotnost Jednašedesátiletá žena je 18 let sledována a léčena pro obezitu v Centru pro diagnostiku a léčbu obezity. Pacientka měla do 20 let normální tělesnou hmotnost s indexem tělesné hmotnosti (BMI, body mass index) 23,6 kg/m2. Nárůst tělesné hmotnosti v těhotenstvích ve 20 a 32 letech, vždy o asi 25 kg, se pacientce podařilo po porodech jen částečně zredukovat. Při prvních vyšetřeních na naší obezitologické jednotce ve věku 43 let byla tělesná hmotnost pacientky 134,6 kg a BMI 51,3 kg/m2. Při fyzikálním vyšetření byl zjištěn vyšší krevní tlak (140/95 mm Hg). Vstupní laboratorní vyšetření odhalilo zvýšenou hladinu triacylglycerolů (2,65 mmol/l; norma < 2,0 mmol/l), jedenkrát zvýšenou glykemii nalačno (6,8 mmol/l) při následně fyziologických hodnotách a normálním orálním glukózovém tolerančním testu a lehce zvýšenou inzulinemii nalačno (25,6 mIU/l OGTT; norma < 24 mIU/l). U pacientky byla zahájena komplexní kognitivně-behaviorální intervence životního stylu s pravidelnými kontrolami a nutričními edukacemi každé 3 měsíce. Intermitentně byla pacientce podávána antiobezitika – sibutramin, fentermin, Elsinorské prášky (směs efedrinu s kofeinem), která byla dobře tolerována. Pacientka navýšila průměrnou denní dobu věnovanou chůzi z 30 minut na 75 minut. Vyhodnocování týdenního jídelníčku pomocí počítačového programu Výživa čtyřikrát do roka prokázalo v průběhu prvních dvou let sledování snížení denního energetického příjmu z 9–10 MJ na 6–7 MJ. V odpověď na intervenci životního stylu postupně klesala tělesná hmotnost. V prvním roce pacientka snížila tělesnou hmotnost o 36,6 kg. Po 3 letech sledování, ve věku 46 let, pacientka zredukovala celkem 53,6 kg, přičemž její tělesná hmotnost se snížila na 81,0 kg (BMI 30,9 kg/m2). Ve 49 letech utrpěla pacientka úraz levého kolena a o rok později jí byla diagnostikována oboustranná

122

gonartróza a koxartróza a cervikobrachiální syndrom při degenerativních změnách na krční páteři. Kvůli tomu značně omezila pohybovou aktivitu. Průměrnou denní dobu chůze zredukovala na 30 minut. Ačkoliv se jí v jídelníčku podařilo, kromě krátkodobých výkyvů, nadále dodržovat denní energetický příjem < 8 MJ a podíl tuků na celkovém příjmu energie nepřesáhl 30 %, během 10 let stoupla její hmotnost z 81,0 kg ve 46 letech na 115,6 kg v 56 letech. V průběhu dalších 2 let hmotnost pacientky stoupla na 122,2 kg (BMI 46,6 kg/m2). Současně byla opakovaně zaznamenána hypertenze. Proto byla nasazena antihypertenziva – trandolapril (GoptenR) v dávce 2 mg a losartan (50 mg) s hydrochlorothiazidem (12,5 mg) (Lozap HR), kterými se podařilo krevní tlak korigovat. Přetrvávající artralgie v důsledku těžké oboustranné artrózy kolenních a kyčelních kloubů byly jen částečně tlumeny antirevmatiky a fyzikální léčbou. Protože se redukce hmotnosti konzervativním postupem nedařila, byla v březnu 2014 provedena plikace žaludku na OB klinice v Praze. Po následné redukci hmotnosti na 98,4 kg (BMI 37,5 kg/m2) bylo v prosinci 2014 přistoupeno k totální endoprotéze pravého kyčelního kloubu (2. ortopedická klinika Fakultní nemocnice v Motole). Bolesti ustoupily, nicméně pacientka je schopna chůze jen o francouzských berlích. Koncem letošního roku je plánována operace levého kyčelního kloubu. Změny tělesné hmotnosti, obvodu pasu a obvodu boků v průběhu 18letého sledování pacientky shrnuje graf 1. Poměr pas/boky byl při většině kontrol v naší ambulanci < 0,850, což odpovídá příznivému, gynoidnímu, rozložení tělesného tuku. Krevní tlak, biochemické a hormonální parametry Po redukci hmotnosti v prvním roce sledování a během následných 13 let byly u pacientky opakovaně zjištěny normální hodnoty krevního tlaku, glukózového a lipidového DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • ČÍSLO 3


Graf 2: Skóre faktorů Eating Inventory a Beck Depression Inventory v průběhu sledování. Zkratky: EI, Eating Inventory; BDI, Beck Depression Inventory

profilu a dalších biochemických parametrů metabolického syndromu. V 56 letech, po 13 letech sledování, splňovala pacientka i při hmotnosti 115,6 kg (BMI 44,0 kg/m2) kritéria metabolicky zdravé obezity. Komplexní vyšetření prokázalo normální glykemii, inzulinemii, orální glukózový toleranční test a hladiny C-peptidu, glykovaného hemoglobinu, globulinu vážícího pohlavní hormony (SHBG, sex hormone-binding globulin) a normální index inzulinové rezistence (HOMA, homeostasis model assessment). Při vyšetření clampem byly prokázány fyziologické hodnoty korigované spotřeby glukózy a clearance glukózy (doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D., Endokrinologický ústav). Rovněž zcela normální byly hladiny celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu, triacylglycerolů, jaterních enzymů, kyseliny močové, hypersenzitivního C-reaktivního proteinu, ferritinu, homocysteinu, volných thyreoidálních hormonů, thyreotropinu, kortizolu, plazmatické reninové aktivity, aldosteronu a kreatininové clearance. Hormony ovlivňující energetickou rovnováhu a glukózovou homeostázu – adiponektin, rezistin, pankreatický polypeptid, glucagon like peptide-1 (GLP-1), peptid YY, neuropeptid Y, celkový ghrelin, růstový hormon, insulin growth factor-1 (IGF-1) – vykazovaly koncentrace nalačno rovněž v normálním rozmezí. Hladina sérového leptinu (19,4 μg/l) byla vzhledem ke stupni obezity poněkud nižší, což by mohlo odrážet lepší citlivost k leptinu u pacientky. Při posledním vyšetření pacientky v letošním roce (tělesná hmotnost 96,8 kg, BMI 36,9 kg/m2) byly zjištěny normální hodnoty všech metabolických parametrů. Krevní tlak byl dobře korigován terapií antihypertenzivy (viz již uvedený text). Přístrojová vyšetření tělesného složení a distribuce tělesného tuku v 56 letech při tělesné hmotnosti 115,6 kg (BMI 44,0 kg/m2)

DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • ČÍSLO 3

Denzitometrie a počítačová tomografie Při vyšetření celotělovou denzitometrií (Lunar iDexa, Endokrinologický ústav) byl podíl tělesného tuku 54,6 %. Abdominální volumometrie počítačovou tomografií (Somatom Definition Flash 2× 128 Siemens 2011, MUDr. Jiří Weichet, Ph.D., radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce), zjišťující objem tukové tkáně ve výši L1–L3, prokázala objem celkového tuku 10 106 cm3, viscerálního tuku 2378 cm3 a subkutánního tuku 7728 cm3. Poměr viscerálního k celkovému tuku byl 0,24, poměr subkutánního tuku k celkovému tuku 0,76. Ultrasonografické vyšetření Ultrasonografické vyšetření jater neprokázalo tukovou infiltraci. Dopplerovské vyšetření karotid neprokázalo známky aterosklerózy. Kardiorespirační zdatnost a svalová síla Je známo, že kardiometabolická rizika ovlivňuje i kardiorespirační zdatnost a svalová síla (Hainer et al., 2015). Ve 13. roce sledování byla u pacientky prokázána jen lehce snížená maximální aerobní kapacita (prof. MUDr. Vladimír Štich, Ph.D., 3. lékařská fakulta UK). Současně svalová síla na horních končetinách hodnocená podle síly stisku ruky při vyšetření dynamometrem (hand grip dynamometry) vykazovala uspokojivé hodnoty: 22 kg na pravé ruce, 20 kg na levé ruce. Infekce adenovirem 36 Jak jsme uvedli v přehledném referátu (Hainer et al., 2015), možnou příčinou metabolicky zdravé obezity může být i infekce adenovirem 36 (Adv36). Protilátky proti Adv36 byly stanoveny enzymovou imunosorbentní analýzou (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; prof. R. L. Atkinson, Obesity Research Institute, Richmond, VA, USA). U naší pacientky však nebyla prokázána pozitivita protilátek proti tomuto adenoviru.

123

diabetologie/kazuistika DISKUSE Jídelní chování a deprese – možný podíl na redukci kardiometabolických rizik Jídelní chování, resp. jídelní postoje jsou obvykle hodnoceny podle dotazníku Eating Inventory (EI), označovaného též jako Three Factor Eating Questionnaire (Stunkard a Messick, 1985). Dotazník hodnotí 3 faktory podle výše skóre. Dietní restrikce reflektuje vědomé omezování příjmu potravy. Dietní disinhibice je mírou přejídání v obdobích, kdy jedinec ztrácí kontrolu nad příjmem potravy, např. v odpověď na stres, depresi či neúměrnou konzumaci alkoholu. Skóre hladu odráží pocity hladu a náchylnost ke hladu. V kvótním vzorku českých žen (n = 1624) byly zjištěny průměrné hodnoty skóre dietní restrikce 8,21 (horní kvartil 12, dolní kvartil 4), skóre dietní disinhibice 5,04 (horní kvartil 7, dolní kvartil 2) a skóre hladu 3,66 (horní kvartil 5, dolní kvartil 1) (Hainer et al., 2006). Podle našich předchozích studií jsou skóre EI asociována s kardiovaskulárními a metabolickými riziky a chorobami (Hainer et al., 2006; Aldhoon Hainerová et al., 2013). Bylo prokázáno, že zatímco skóre dietní restrikce vykazuje negativní korelaci s BMI a obvodem pasu, skóre disinhibice s těmito antropometrickými parametry koreluje pozitivně (Hainer et al., 2006). V další studii jsme po redukčním režimu zjistili pozitivní asociaci skóre disinhibice a skóre hladu s některými kardiometabolickými riziky. Na druhé straně skóre dietní restrikce korelovalo negativně s celkovým cholesterolem, glykemií a inzulinemií nalačno, C-peptidem a neuropeptidem Y (Aldhoon Hainerová et al., 2013). Vzestup skóre dietní restrikce a pokles skóre dietní disinhibice může ovlivňovat výši hmotnostní redukce při redukčním režimu (Hainer et al., 2005). Rovněž stupeň deprese hodnocený podle Beckova skóre deprese (Beck Depression Inventory; Beck et al., 1961) může mít vliv na kardiovaskulární onemocnění, např. na závažnost ischemické choroby srdeční (Cho et al., 2015) či na progresi aterosklerotických změn na karotidách (Pizzi et al., 2014). Hodnoty tří faktorů Eating Inventory a Beckova skóre deprese v průběhu 18 let sledování naší pacientky ukazuje graf 2. Již v prvním roce po zahájení léčebného režimu jsme pozorovali významný vzestup skóre vědomé restrikce příjmu potravy a pokles jak skóre disinhibice, tak skóre hladu. Současně významně pokleslo i Beckovo skóre deprese. Vzestup skóre dietní restrikce a poklesy skóre dietní disinhibice a hladu přetrvávaly spolu s nízkým skóre deprese po celou dobu sledování pacientky. Úprava jídelního chování a potlačení deprese mohly přispět nejen k redukci kardiometabolických rizik při hmotnostním úbytku, ale i k tomu, že charakter metabolicky zdravé obezity u pacientky přetrvával i po vzestupu hmotnosti v důsledku snížené pohybové aktivity při postižení nosných kloubů degenerativními změnami. Fenotyp metabolicky zdravé obezity pochopitelně nezabránil u naší pacientky rozvoji degenerativních změn na nosných kloubech, které byly akcentovány úrazem. Následné snížení pohybové aktivity i přes dodržování dietního režimu a přes přetrvávání příznivého psychologického profilu s ohledem na jídelní postoje a depresi vedlo k opětnému

124

vzestupu hmotnosti se vzestupem krevního tlaku. Stav si vyžádal bariatrický zákrok (gastrickou plikaci), který navodil pokles tělesné hmotnosti umožňující ortopedickou operaci (náhradu kyčelního kloubu). Lehké zvýšení pohybové aktivity po operacích a přetrvávání příznivého jídelního chování zabránily rozvoji metabolického syndromu.

ZÁVĚR Při redukčním režimu pacientka během prvních tří let sledování zredukovala o 53,6 kg a současně u ní již během prvního roku došlo k normalizaci krevního tlaku, triacylglycerolemie, glykemie a inzulinemie. Po dobu 13 let pacientka nevykazovala s výjimkou zvýšeného obvodu pasu žádná kardiometabolická rizika, i když v dalším průběhu sledování došlo k vzestupu hmotnosti o 34,6 kg v důsledku výrazného omezení pohybové aktivity po úrazu levého kolene a rozvoji artrózy nosných kloubů. Po tuto dobu pacientka odpovídala definici metabolicky zdravé obezity s převážnou distribucí tělesného tuku v podkoží a v oblasti hýždí a stehen. Lze se domnívat, že tento příznivý zdravotní stav byl částečně důsledkem dlouhodobé úpravy psychologických parametrů: vzestupu skóre vědomé restrikce příjmu potravy, poklesu skóre dietní disinhibice a hladu (podle Eating Inventory), jakož i redukce skóre deprese (podle Beck Depression Inventory).

Poděkování: Práce byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha.) Práce je věnována životnímu jubileu prof. MUDr. RNDr. Luboslava Stárky, DrSc.

LITERATURA 1. Aldhoon Hainerová I, Zamrazilová H, Hlavatá K, et al. Lifestyle intervention discloses an association of the Eating Inventory-51 factors with cardiometabolic health risks. Eat Weight Disord 2013;18:83–86. 2. Appleton SL, Seaborn CJ, Visvanathan R, et al. Diabetes and cardiovascular outcomes in the metabolically healthy obese phenotype: a cohort study. Diabetes Care 2013;36:2388–2394. 3. Aung K, Lorenzo C, Hinojasa MA, Haffner SM. Risk of developing diabetes and cardiovascular disease in metabolically unhealthy normal-weight and metabolically healthy obese individuals. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:462–468. 4. Beck AT, Ward C, Mendelson M . Beck Depression Inventory (BDI). Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–571. 5. Bluher M. Are metabolically healthy obese individuals really healthy? Eur J Endocrinol 2014;171:R209–R219. 6. Hainer V, Kunesova M, Bellisle R, et al. Psychobehavioral and nutritional predictors of weight loss in obese women treated with sibutramine. Int J Obes (Lond) 2005;29:208–216.


diabetologie/kazuistika 7. Hainer V, Kunesova M, Bellisle F, et al. The Eating Inventory, body adiposity and prevalence of diseases in a quota sample of Czech adults. Int J Obes (Lond) 2006;30:830–836. 8. Hainer V, Zamrazilová H, Aldhoon-Hainerová I. Existuje metabolicky zdravá obezita? DMEV 2015;18:16–24. 9. Hwang YC, Hayashi T, Fujimoto WY, et al. Visceral abdominal fat accumulation predicts the conversion of metabolically healthy obese subjects to an unhealthy phenotype. Int J Obes (Lond) 2015; Apr 29 [Epub ahead of print]. 10. Cho KI, Shim WJ, Park SM, et al. Association of depression with coronary artery disease and QTc interval prolongation in women with chest pain: data from the KoRean wOmn´S chest pain rEgistry (KoROSE) study. Physiol Behav 2015;143:45–50. 11. Navarro E, Funtikova AN, Fíto M, Schröder H. Can metabolically healthy obesity be explained by diet, genetics, and inflammation? Mol Nutr Food Res 2015;59:75–93. 12. Pizzi C, Costa GM, Santarella L, et al. Depression symptoms and the progression of carotid intima-media thickness: a 5-year follow-up study. Atherosclerosis 2014;233:530–536.


13. Rey-López JP, de Rezende LF, Pastor-Valero M, Tess BH. The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used. Obes Rev 2014;15:781–790. 14. Stunkard AJ, Messick SM. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger. J Psychosom Res 1985;29:71–83.

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity Národní 8 116 94 Praha 1 e-mail: [email protected]

125

METABOLICKY ZDRAVÁ OBÉZNÍ ŽENA: METABOLICKÉ A PSYCHOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY PO DOBU OSMNÁCTILETÉHO SLEDOVÁNÍ

Recommend Documents