Met de patiënt voor ogen. Inspectierapport over verscherpt toezicht op VUmc

Met de patiënt voor ogen Inspectierapport over verscherpt toezicht op VUmc

Utrecht, juli 2013

Met de patiënt voor ogen. Inspectierapport over verscherpt toezicht VUmc | juli 2013

Inhoud

Voorwoord ─ 5 Samenvatting ─ 7 (On)aangekondigde bezoeken ─ 7 Verbeterplan doorgevoerd ─ 8 Aanpassingen veilig melden nodig ─ 8 Opheffing verscherpt toezicht ─ 9 Intensief toezicht ─ 9 1 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding ─ 11 Inleiding en belang ─ 11 Aanleiding ─ 11 Verscherpt toezicht ─ 12 Tweeledig doel van het rapport ─ 13

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1

Conclusies, maatregelen, aanbevelingen en acties van de inspectie ─ 15 Conclusies van het verscherpt toezichtstraject ─ 15 Onjuiste en onvolledige informatie ─ 15 Onvoldoende governance ─ 15 Gebrek aan leiderschap ─ 15 Gebrekkige en tekortschietende cultuur ─ 15 Onvolledige procedures voor het melden van incidenten en calamiteiten ─ 16 Maatregelen (verplichtingen en instructies) voor VUmc ─ 16 Informeer de inspectie juist en tijdig over voortgang van verbetermaatregelen ─ 16 Procedures voor melden en behandelen calamiteiten op orde ─ 16 Zorg voor veilige meldcultuur ─ 16 Aanbevelingen voor VUmc ─ 16 Regel goede informatievoorziening ─ 16 Zorg voor tegenwicht ─ 16 Heb inzicht in het functioneren medisch personeel ─ 16 Bespreek uitkomsten van zorg ─ 16 Zie toe op systematisch informatieoverdracht ─ 17 Investeer in veiligheidscultuur ─ 17 Behandel meldingen en klachten serieus ─ 17 Stel een onafhankelijke, interne calamiteitencommissie in ─ 17 Acties inspectie na het opheffen van het verscherpt toezicht ─ 17 Inspectie houdt intensief toezicht ─ 17 Inspectie van de vernieuwde afdeling longchirurgie ─ 17 Beoordelen procedures (veilig) melden incidenten en calamiteiten ─ 18 Zorg voor veilige meldcultuur ─ 18

2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Het inspectieonderzoek ─ 19 Verscherpt toezicht ─ 19 Verscherpt toezichtgesprekken ─ 20 Onaangekondigde bezoeken ─ 21 Cultuuromslag nodig ─ 22 Maatregelen VUmc ─ 23 Aandacht bleef noodzakelijk voor calamiteiten- en meldingsprocedure na opheffen verscherpt toezicht ─ 24 Tot slot ─ 25 Pagina 3 van 25


Voorwoord

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 21 augustus 2012 VUmc onder verscherpt toezicht gesteld. Bij mijn aantreden als Inspecteur-generaal op 1 december 2012 was dit verscherpt toezicht in volle gang. Aan het verscherpt toezicht ging een periode van onderzoek door de inspectie naar samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten vooraf en daaruit volgend het nemen van maatregelen door VUmc. In augustus 2012 kwam aan het licht dat het bestuur van VUmc de inspectie aantoonbaar onjuist had voorgelicht. De samenwerkingsproblemen en conflicten waren, in tegenstelling tot het gemelde, nog in volle gang en de patiëntveiligheid was in het geding. Het vertrouwen in het bestuurlijk handelen van VUmc was verdwenen en de risico’s op patiëntonveiligheid noodzaakte de inspectie om verscherpt toezicht in te stellen. De raad van toezicht van VUmc verving het bestuur van VUmc grotendeels en de raad van toezicht maakte ook zelf schoon schip. De nieuwe raad van bestuur ging samen met het stafconvent, de verpleegkundige adviesraad (VAR) en vele andere gemotiveerde medewerkers aan de slag om de kwaliteit en veiligheid van de patiënt aantoonbaar weer op de rails te krijgen. In maart 2013 is het verscherpt toezicht opgeheven. Dit omdat de inspectie inmiddels vertrouwen had in het door het ziekenhuis ingezette traject om te komen tot een cultuur waarin de veiligheid van de patiënten op de eerste plaats komt. Deze conclusie is getrokken door de resultaten die geboekt zijn door VUmc. Ook het inzicht van de raad van bestuur en van de raad van toezicht in de oorzaken - hoe heeft het zover kunnen komen - heeft bijgedragen aan de notie over wat nodig is om de in 2012 ontstane situatie in de toekomst te voorkomen en een proactieve bestendige veiligheidscultuur goed vast te houden. Het vertrouwen in de raad van bestuur van VUmc is in de toezichtrelatie hersteld. Voor u ligt het rapport waarin de inspectie de periode van het verscherpt toezicht beschrijft. De bevindingen zijn niet limitatief maar nemen u mee in de gebeurtenissen van deze periode en geven handvatten om in de complexe omgeving van een ziekenhuis het eigen bestuurlijk handelen en ook het eigen professionele handelen van verpleegkundigen, medisch specialisten en alle medewerkers in ziekenhuizen in het juiste perspectief te zien - niet het eigen belang maar het belang van de patiënt voorop te stellen. Uit het oogpunt van zorgvuldigheid en gezien ook mijn recente aantreden is onderhavig rapport voorgelegd aan onafhankelijk deskundigen voordat tot deze publicatie is overgegaan. Ik verwacht dat dit rapport zal bijdragen aan het inzicht welk groot belang gemoeid is met een veilige melden patiëntveiligheidscultuur, misschien wel met name in de complexe omgeving van de medisch specialistische zorg en het bestuurlijk optreden in deze.

Dr. J.A.A.M. (Ronnie) van Diemen-Steenvoorde, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Pagina 5 van 25


Samenvatting

Op 21 augustus 2012 stelde de inspectie VUmc voor een half jaar onder verscherpt toezicht. Reden was het verstrekken van onjuiste informatie en het geven van een verkeerde voorstelling van zaken door de toenmalige raad van bestuur over ernstige samenwerkingsproblemen in het ziekenhuis. Hierdoor had de inspectie geen vertrouwen meer in het handelen van de raad van bestuur. De media beschikten over documenten waaruit bleek dat er in VUmc sprake was van ernstige conflicten tussen medisch specialisten. Dit door het radioprogramma Argos in de openbaarheid gebrachte conflict stond haaks op door de raad van bestuur verstrekte informatie dat de samenwerking tussen medische specialisten weer hersteld en goed zou zijn. Na inzien van de betreffende documenten gaf de inspectie aan geen vertrouwen meer te hebben in het bestuurlijk handelen van de raad van bestuur van het academische ziekenhuis. Het conflict was van dusdanig ernstige aard dat de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid in het geding waren. De raad van bestuur van VUmc kreeg de volgende maatregel opgelegd: ‘De raad van bestuur dient de communicatie en samenwerking tussen de medisch specialisten weer op peil te brengen zodat een ieder op zijn vakgebied zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt waar kan maken en de patiëntveiligheid naar het oordeel van de inspectie weer voldoende geborgd is.’ Drie dagen na het instellen van het verscherpt toezicht stelden twee van de drie bestuursleden, waaronder de voorzitter, hun functie ter beschikking. De raad van toezicht accepteerde de beslissing en stelde een interim-voorzitter en interim-lid raad van bestuur aan. De raad van toezicht onderwierp zichzelf vervolgens aan een extern onderzoek om het eigen functioneren te laten beoordelen. Eind 2012 traden op basis daarvan drie van de vijf leden terug om een vernieuwde raad van toezicht in staat te stellen de problemen aan te pakken. (On)aangekondigde bezoeken De inspectie bezocht in de periode van het verscherpte toezicht verschillende afdelingen en sprak met alle belangrijke partijen om zicht te krijgen op de wijze waarop VUmc verbetering bracht in de onhoudbare situatie. Gesprekken zijn gevoerd met de raad van bestuur, de raad van toezicht, het Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg (IOP), de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen, de artsassistenten vereniging VUmc, de VAR en het stafconvent. Tijdens de bezoeken aan de afdelingen sprak de inspectie met ondermeer verpleegkundigen, arts-assistenten en medisch specialisten. De inspectie stond met de raad van bestuur indringend stil bij de observaties met betrekking tot de dominante gedragspatronen van medisch specialisten en eindverantwoordelijken in het ziekenhuis en het gewenste cultuurtraject. De inspectie benadrukte in de gesprekken ook de rolverdeling: VUmc onderzoekt de problemen en initieert de oplossingen. De inspectie hield nauwgezet toezicht op het proces door middel van voortgangsgesprekken en onaangekondigde bezoeken. Dit deed zij om inzicht te krijgen in de werkwijze in de praktijk en om die werkwijze te kunnen toetsen. Zo werden ondermeer de afdelingen intensive care (IC) volwassenen, longziekten, heelkunde en de spoedeisende hulp op verschillende momenten en dagdelen onaangekondigd bezocht. De belangrijkste observaties en gesprekken gingen over de voortgang en resultaten van de genomen maatregelen en de acties om de samenwerking aantoonbaar te verbeteren. De inspectieobservaties werden structureel aan de raad van bestuur gerapporteerd.

Pagina 7 van 25

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Verbeterplan doorgevoerd De interim-raad van bestuur kwam tijdens het verscherpt toezicht met het plan van aanpak ‘Topspeler én teamspeler’. Met nieuwe procedures, heldere afspraken en het anders inrichten van afdelingen en anders beleggen van verantwoordelijkheden moeten de geconstateerde problemen tot het verleden gaan horen. De raad van bestuur constateerde dat de cultuur van het ziekenhuis opener moet worden en dat ziekenhuismedewerkers, en dan met name de medisch specialisten, elkaar moeten leren aanspreken zonder dat er machtsstrijd en conflicten ontstaan. Het (be)sturen op de interne processen in het ziekenhuis moet directer en dichter bij de werkvloer worden georganiseerd. Om dat te bereiken is ook een speciale, niet vrijblijvende VUmc-code opgesteld die de medewerkers bewust maakt van de heersende en gewenste cultuur en de omslag die daarvoor nodig is. De code is een middel om ‘een veranderproces op gang te krijgen en te houden van voortdurende reflectie op de eigen handelwijze en de handelwijze van de organisatie’, schrijft de raad van bestuur in een toelichting. Tevens moeten de medisch specialisten voortaan werken volgens de internationale standaard CanMEDS dat zeven noodzakelijk aanwezige professionele competenties beschrijft, waaronder communicatie, samenwerking en maatschappelijk handelen. Zij worden hierin getraind en getoetst. Ook is er een nieuwe regeling die helder beschrijft wie op welk moment de hoofdbehandelaar is van een patiënt, wie de regie heeft en dus verantwoordelijk is als er cruciale beslissingen moeten worden genomen. Waarbij hij of zij uiteraard voldoende rekening houdt met de inbreng van andere specialismen en indien mogelijk met de patiënt of diens naasten. Door deze nieuwe regeling weet de patiënt altijd welke medisch specialist het aanspreekpunt is. In januari 2013 was deze regeling voor de hele kliniek operationeel zo bleek uit (on)verwacht bezoek en voor de polikliniek in ontwikkeling. Voor de noodzakelijke gezamenlijke benadering is onder meer een dagelijks multidisciplinair overleg op de IC ingericht. Bij (onverwachte) toezichtbezoeken werd een structureel, strak georganiseerd en goed multidisciplinair overleg aangetroffen op de IC en van de uitkomst van dit overleg werd verslag gedaan in het medisch dossier. Op de IC is ook ‘nieuw bloed’ ingestroomd in de vorm van nieuwe medisch specialisten. De longchirurgie valt sinds januari 2013 niet meer onder de heelkunde maar onder de cardiothoracale chirurgie, zoals bij veel academische ziekenhuizen het geval is. Na het opheffen van het verscherpt toezicht zijn de verbeteringen vastgehouden en wordt de ingezette koers gevolgd. Het afdelingshoofd longziekten was door de toenmalige raad van bestuur op nonactief gesteld. De longchirurg had zich ziek gemeld. In de ogen van de toenmalige raad van bestuur waren zij mede oorzaak aan de problemen. Inmiddels werkt het voormalig afdelingshoofd longziekten weer volledig in zowel de patiëntenzorg als de wetenschap. De functie van afdelingshoofd is nu belegd bij een ander gerespecteerd lid van de staf longziekten. Ten tijde van schrijven van dit rapport loopt de longchirurg een traject van herstel in functie. Door de raad van bestuur werd een organisatiedeskundige ingeschakeld om met alle bij deze conflictueuze situatie betrokken specialisten van de heelkunde, IC en afdelingshoofden tot een oplossing en cultuuromslag te komen. Aanpassingen veilig melden nodig VUmc ontwikkelde noodzakelijke verbeteringen in de werkwijze voor het melden van (vermoedelijke) calamiteiten. Zorgverleners hebben nu de vrijheid om zelfstandig een melding te doen bij de inspectie als men er intern niet uitkomt. Dit kan niet door interne regelingen worden ingeperkt. Hoewel de werkwijze is verbeterd door de

Pagina 8 van 25


nieuwe procedure, was een aantal zaken niet voldoende op orde bij het opheffen van het verscherpt toezicht. Zo was het de inspectie nog onvoldoende duidelijk welke inspanningen VUmc heeft gedaan om een veilige meldcultuur te garanderen. Een meldcultuur zodanig dat medewerkers zich vrij voelen een melding te doen over onveilige situaties en calamiteiten en om te borgen dat medewerkers te allen tijde een melding kunnen doen bij de inspectie. Hiërarchie mag hierbij niet in de weg staan en de procedure moet de veiligheid van de melder waarborgen. Conflicten als gevolg van een melding moeten worden voorkomen. Dat kan voor onveilige situaties zorgen. Een onafhankelijk opererende calamiteitencommissie moet leidend zijn bij het onderzoek en niet het hoofd van de afdeling waar een calamiteit zich heeft voorgedaan. Ook is het gebruik van een goede analysemethode, zoals PRISMA of SIRE, nodig om inzichtelijk te maken welke verbeteringen mogelijk en nodig zijn om nieuwe calamiteiten te voorkomen. De raad van bestuur kreeg tot 1 juli 2013 de tijd om de calamiteitenprocedure op genoemde punten aan te passen. De inspectie heeft vastgesteld dat de calamiteitenprocedure voor 1 juli 2013 inderdaad aan de vereisten voldoet. Opheffing verscherpt toezicht Op 4 maart 2013 is het verscherpt toezicht opgeheven. De inspectie heeft geconstateerd dat het bestuur afdoende maatregelen heeft genomen om de patiëntveiligheid te waarborgen. Belangrijk daarbij is dat de samenwerking en communicatie tussen de medisch specialisten in VUmc weer is hersteld. Ook heeft de raad van bestuur het vertrouwen van de inspectie teruggewonnen door betrouwbaar en transparant te communiceren. De door het bestuur verstrekte informatie strookte met de waarnemingen en gesprekken tijdens onaangekondigde inspectiebezoeken. Intensief toezicht Na het opheffen van het verscherpt toezicht houdt de inspectie de uitvoering en resultaten van de verbetermaatregelen nauwlettend in de gaten. Hierbij is specifieke aandacht voor het op orde brengen en houden van de procedure voor het melden en behandelen van calamiteiten, het borgen van de patiëntveiligheid op de afdelingen IC, heelkunde en cardiothoracale chirurgie (herstart longchirurgie) en het informeren van de inspectie over patiëntveiligheid door de raad van bestuur. De raad van bestuur informeert de inspectie elk kwartaal over de resultaten van het ingezette cultuurtraject binnen VUmc. Dat traject heeft een directe relatie met het afhandelen van calamiteiten en veilig kunnen melden. Bijbehorende procedures dienden op 1 juli 2013 op orde te zijn. De inspectie heeft geconstateerd dat dit is gelukt. Na de beëindiging van het verscherpt toezicht heeft de inspectie een bezoeken gebracht aan VUmc om te toetsen of de ingezette verbeteringen zijn doorgezet. Ook de longchirurgie – sinds begin 2013 ondergebracht bij de cardiothoracale chirurgie – is bezocht. Uit deze bezoeken is gebleken dat longchirurgie onder gecontroleerde omstandigheden binnen of beter als onderdeel van de nu cardiothoracale chirurgie voorzichtig en verantwoord bezig is met de herstart.

Pagina 9 van 25


1

Inleiding

1.1

Inleiding en belang Uitgangspunt van het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is ‘gerechtvaardigd vertrouwen’. Dat betekent dat de instellingen op voorhand vertrouwen genieten, maar dat de inspectie wel een vinger aan de pols houdt en toetst door onder meer thematisch onderzoek, het beoordelen van de resultaten van kwaliteitsindicatoren en overige data en het onderzoeken en analyseren van (burger)signalen, incidenten en (individuele) meldingen van calamiteiten. Alle zorginstellingen zijn wettelijk verplicht de inspectie iedere calamiteit te melden die in de instelling heeft plaatsgevonden. De wettelijke definitie van een calamiteit die de inspectie hierbij hanteert luidt: ‘een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’. Een goed beleid en werkend meldingensysteem voor incidenten en calamiteiten is van belang in een branche met 40.000 instellingen en organisaties waar 1,3 miljoen mensen werken (waarvan 800.000 zorgprofessionals). Mensen maken fouten, vaak ook doordat de systemen waarin zij werken niet goed zijn ingericht. Instellingen dienen incidenten (een incident omvat alles wat afwijkt van het normale) en calamiteiten actief te onderzoeken om ervan te leren en de systemen aan te passen en te verbeteren. Dit vereist dat de raad van bestuur zodanig beleid voert dat hij tijdig geïnformeerd wordt en signalen krijgt als er zaken misgaan of dreigen mis te gaan en dan ook in staat is handelend op te treden. Een calamiteit moet door de bestuurder bij de inspectie gemeld worden, waarna de inspectie de raad van bestuur in de meeste gevallen vraagt eerst zelf de gebeurtenis te onderzoeken, te analyseren, verbetermaatregelen te nemen en deze te borgen. De inspectie beoordeelt vervolgens of het naar de calamiteit uitgevoerde onderzoek voldoet. Is dat niet het geval of blijven er vragen over de veiligheid en kwaliteit van de zorg dan kan de inspectie nadere vragen stellen dan wel zelf onderzoek doen. Blijkt dat de zorg niet verantwoord is geweest of de veiligheid niet is gewaarborgd dan zal de inspectie optreden tot haar vertrouwen in verantwoorde zorg weer is hersteld. De inspectie vindt het belangrijk dat raden van bestuur eigen intern onderzoek laten doen naar calamiteiten omdat zo goed lering getrokken kan worden van de gebeurtenissen en de juiste verbetermaatregelen genomen en geborgd kunnen worden.

1.2

Aanleiding De kern van dit rapport over het verscherpt toezicht op VUmc is geschonden vertrouwen door onjuist en onvoldoende bestuurlijk handelen en grote samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten. Het verstrekken van onjuiste informatie en het geven van een verkeerde voorstelling van zaken door de toenmalige raad van bestuur over ernstige samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten in het ziekenhuis leidde uiteindelijk tot het verscherpt toezicht op 21 augustus 2012. De inspectie had geen vertrouwen meer in het handelen van de raad van bestuur en heeft moeten optreden omdat de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid in VUmc ernstig in het geding waren. Hieraan ging vooraf dat de inspectie in maart 2011 een onderzoek startte naar een melding door een medisch specialist van een (mogelijke) calamiteit waarbij een patiënt was overleden op de IC. De oorzaak van deze calamiteit was mogelijk het gevolg van samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten. De melder vond Pagina 11 van 25


geen gehoor voor zijn bevindingen en zijn zorgen bij de verantwoordelijken in VUmc en meldde de (mogelijke) calamiteit uiteindelijk bij de inspectie. De inspectie besloot tot onderzoek. Dit onderzoek richtte zich op de mogelijke calamiteit (overlijden van de patiënt), de wijze van melden van calamiteiten binnen VUmc en de uitvoering van het ‘closed format’ (situatie waarbij de intensivist hoofdbehandelaar is en als hoofdbehandelaar recht moet doen aan de expertise en adviezen van betrokken medisch specialisten). Het onderzoek werd in november 2011 afgerond met een rapport met 14 maatregelen die de raad van bestuur met voortvarendheid diende op te pakken. Deze maatregelen waren erop gericht de verstoorde samenwerking tussen de betrokken medisch specialisten en de gebrekkige communicatie - waaronder onvoldoende (gestructureerd en multidisciplinair) overleg - te verbeteren en te herstellen. Tevens werd aandacht geëist voor de tekortschietende meldingen calamiteitenprocedures van het ziekenhuis. De raad van bestuur moest verbetermaatregelen in gang zetten en er voor zorgen dat de specialisten zo snel mogelijk een einde maakten aan de verstoorde situatie, zodat door goede samenwerking de patiëntveiligheid weer kon worden gewaarborgd. De inspectie bleef de realisatie van de verbetermaatregelen in deze periode nauwgezet volgen. De doelstelling van de inspectie was dat met deze (rand)voorwaarden wederom verantwoorde zorg door het ziekenhuis kon worden gewaarborgd. Op 23 mei 2012 gaf de toenmalige raad van bestuur van VUmc de inspectie in een voortgangsgesprek aan dat de samenwerking tussen de medisch specialisten goed liep, mede dankzij de inzet van mediation. ‘Er heeft een flinke cultuuromslag plaatsgevonden’, schreef de toenmalige raad van bestuur in juni 2012 in haar eindrapport. Twee maanden later, op zaterdag 18 augustus, schetste een uitzending van het radioprogramma Argos een heel ander beeld. In de uitzending werd een brief aangehaald van maart 2012 waarin elf chirurgen van VUmc aan de raad van bestuur melding maken van een gebrek aan vertrouwen tussen een longchirurg en een groot deel van de heelkundestaf. Tevens bleek er een rapport te bestaan van VUmc over een conflictanalyse van mei 2012 waarin onder meer stond dat de samenwerkingsproblemen tussen de verwijzend specialisten en de IC niet gebagatelliseerd moesten worden en dat de relationele problemen tussen de medisch specialisten dusdanig ernstig waren dat met mediation en het ontslaan van enkele medisch specialisten het probleem niet op te lossen is. Beide documenten dateerden van kort voor het positief ingestoken gesprek met de inspectie en het eindrapport van de raad van bestuur. De toenmalige raad van bestuur van VUmc werd op maandag 20 augustus 2012 door de inspectie ontboden en aangesproken. Uit dit verificatiegesprek en uit de inzage van de documenten bleek dat de raad van bestuur de inspectie onjuist had geïnformeerd en dat essentiële informatie niet aan de inspectie was verstrekt. De raad van bestuur werd daarop ter verantwoording geroepen over het onjuiste beeld dat zij hadden gegeven van de situatie in het ziekenhuis. De inspectie oordeelde dat dit verzuim des te ernstiger is, gezien de intensiteit van de problemen, de samenhang met de eerdere melding en maatregelen en de grote risico’s voor de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. Deze informatie had haar juist en actief gemeld moeten worden. 1.3

Pagina 12 van 25

Verscherpt toezicht Op 21 augustus 2012 heeft de inspectie VUmc onder verscherpt toezicht gesteld om de volgende redenen: Noch in het gesprek van 23 mei 2012 tussen de toenmalige raad van bestuur van VUmc en de inspectie noch in het rapport van juni 2012 was melding aan de inspectie gemaakt van een brief van 7 maart 2012, ondertekend door 11 chirurgen, en een rapport van een conflictanalyse van mei 2012. De inspectie zag deze


documenten op 20 augustus 2012 in. Hieruit bleek sprake van grote problemen en dat de relationele problemen tussen de medisch specialisten zeer ernstig waren. De inspectie was – zoals gezegd - van oordeel dat deze informatie haar gemeld had moeten worden in het kader van het nog lopende toezichttraject. Dit vanwege de ernst van de problemen, de samenhang met bovengenoemde melding en de hoge risico’s voor de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. De inspectie achtte zich onjuist geïnformeerd en had op dat moment geen vertrouwen in het bestuurlijk optreden van de bestuurder die kennelijk in de brief en het rapport geen aanleiding zag de inspectie te informeren en dus ofwel onvoldoende doordrongen was van de ernst van de situatie ofwel bewust onjuiste informatie verstrekte. De kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid waren ernstig in het geding. VUmc zou een half jaar onder verscherpt toezicht van de inspectie komen te staan. In deze tijd moest orde op zaken worden gesteld, de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid voldoende worden geborgd en het vertrouwen in het bestuurlijk optreden hersteld worden. 1.4

Tweeledig doel van het rapport Vanzelfsprekend biedt dit rapport inzicht in de stappen die VUmc heeft gezet om de verstoorde gang van zaken in het ziekenhuis weer op orde te krijgen en geeft het een beeld van de toezichtrol van de inspectie hierbij. Maar naast dit inzicht en de verantwoording van de genomen maatregelen geeft dit rapport andere zorginstellingen concrete inzichten om soortgelijke situaties - waaruit risico’s voor patiëntveiligheid ontstaan - te herkennen, te voorkomen en/of te herstellen. Hierbij zijn thema’s aan de orde zoals governance, een adequaat calamiteitenbeleid waarin men in alle vrijheid kan melden en het organiseren en bevorderen van een cultuur van (kritische) zelfreflectie. Inclusief de rol van het bestuur in dit geheel. Ook geeft het inzicht in de noodzaak van het regelen van goede samenwerking in een complexe omgeving als een ziekenhuis waar goede communicatie tussen afdelingen, zorgprofessionals en patiënten en familie een belangrijke voorwaarde is voor goede en vooral veilige zorg. Details en feiten over deze thema's maken dat het verscherpt toezichtrapport meer zegt dan alleen over VUmc en een overstijgende (lerende) betekenis kan hebben voor anderen.

Pagina 13 van 25


2

Conclusies, maatregelen, aanbevelingen en acties van de inspectie

2.1

Conclusies van het verscherpt toezichtstraject

2.1.1

Onjuiste en onvolledige informatie De toenmalige raad van bestuur van VUmc was niet ‘in control’ en gaf onjuiste informatie over de zorgelijke gang van zaken in het ziekenhuis. De inspectie had geen vertrouwen meer in het handelen van de raad van bestuur.

2.1.2

Onvoldoende governance Het inspectieonderzoek bracht naar voren dat de grote problemen binnen en tussen de vakgroepen al jaren bekend waren bij velen waaronder het stafconvent, de ondernemingsraad (OR) en ook de toenmalige raad van bestuur en de raad van toezicht. Het stafconvent zag in die jaren voor zichzelf geen rol in de gerezen problemen en handelde dan ook niet. De toenmalige raad van bestuur van VUmc stond (te) ver af van wat er in het ziekenhuis speelde. Daardoor had hij onvoldoende zicht op de ernst van de problemen en greep hij ook niet of onvoldoende in bij wel geïdentificeerde zaken die verandering of verbetering vroegen. Botsingen en hoogoplopende conflicten tussen medisch specialisten en afdelingen konden daardoor te lang voortduren en escaleren. De toenmalige raad van bestuur verzuimde ook in het algemeen om voldoende kritisch tegenwicht te organiseren. De raad van toezicht had te lang vertrouwen in het handelen van de raad van bestuur en kreeg en verzamelde zelf – totdat de zaak escaleerde - amper informatie uit het ziekenhuis om zich een breder en realistisch beeld te vormen van de situatie op de werkvloer.

2.1.3

Gebrek aan leiderschap De toenmalige raad van bestuur en de afdelingshoofden stelden geen grenzen aan de samenwerkingsproblemen en gaven niet of te weinig het juiste voorbeeld. Zo was er onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap en werd op de IC geen structureel multidisciplinair overleg gevoerd. Ook deed VUmc niet mee aan de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) om hun IC-zorg uitkomsten aan te spiegelen. Ruzies en slechte samenwerking werden niet opgelost. De problemen waren bekend maar gaven de toenmalige raad van bestuur geen incentives tot actie. De raad van bestuur had veel eerder moeten zorgen voor deelname van de IC aan de toetsing van landelijke normen en afspraken door middel van toetreding tot de NICE en het invoeren van een gestructureerd multidisciplinair overleg. De raad van bestuur was eerder ook door de inspectie hierop gewezen.

2.1.4

Gebrekkige en tekortschietende cultuur Medewerkers van het ziekenhuis waren conflictmijdend en zij spraken elkaar zelden aan op gedrag. Er was een cultuur waarin medisch specialisten, verpleegkundigen en andere zorgverleners elkaar onvoldoende op een open, lerende, en rechtvaardige manier aanspraken. Onverwachte uitkomsten van zorg (incidenten en calamiteiten) werden onvoldoende besproken en gesignaleerde risico’s werden onvoldoende onderzocht. Er was geen sprake van een lerende organisatie met een groot patiëntveiligheidsbesef. Het veilig signaleren en te berde brengen van zorgen en risico’s en het melden van incidenten en calamiteiten zijn een onlosmakelijk onderdeel van een veiligheidscultuur. Hieraan heeft het op onderdelen ontbroken.

Pagina 15 van 25


2.1.5

Onvolledige procedures voor het melden van incidenten en calamiteiten De procedures voor het melden van incidenten en calamiteiten voldeden niet en er was geen veilige meldcultuur binnen het ziekenhuis, wat nodig is om melding te kunnen doen van incidenten, calamiteiten en onveilige situaties zonder dat dit tot problemen en conflicten leidt. Bij (bijna)fouten, incidenten en (vermeende) calamiteiten werd vooral gezocht naar aannemelijke verklaringen dat de geleverde zorg niet tekort was geschoten en werd er niet gekeken naar wat anders en beter had gekund en gemoeten. Zo werd niet geleerd van fouten en konden geen preventieve verbeteracties worden ondernomen. In het lopende toezichttraject is het de inspectie gebleken, door meldingen van patiënten, familie en eigen onderzoek, dat meerdere calamiteiten de inspectie niet waren gemeld.

2.2

Maatregelen (verplichtingen en instructies) voor VUmc

2.2.1

Informeer de inspectie juist en tijdig over voortgang van verbetermaatregelen De raad van bestuur moet inzichtelijk maken hoe de patiëntveiligheid is gegarandeerd.

2.2.2

Procedures voor melden en behandelen calamiteiten op orde De raad van bestuur moeten ervoor zorgen dat de procedures in lijn zijn met de vigerende weten regelgeving.

2.2.3

Zorg voor veilige meldcultuur De raad van bestuur moet er voor zorgen dat ziekenhuismedewerkers die een melding doen zich vrij voelen te communiceren met betrokken collega’s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat. Medewerkers moeten zich daarbij vrij voelen en vrij zijn om ook een melding bij de inspectie te doen als dat noodzakelijk is.

2.3

Aanbevelingen voor VUmc

2.3.1

Regel goede informatievoorziening De raad van bestuur moet weten wat er speelt in het eigen ziekenhuis en dient daarom te zorgen voor een adequate informatievoorziening. Verbinding met de werkvloer is daar een onderdeel van zodat hij kan verifiëren of de verkregen managementinformatie afdoende is. Het gaat niet alleen om het verkrijgen van afgesproken informatie maar van belang is ook zelf actief informatie op te halen.

2.3.2

Zorg voor tegenwicht De raad van bestuur moet voor tegenwicht zorgen zodat de organisatie kritisch op zichzelf blijft en dominante karakters binnen vastgestelde grenzen blijven opereren.

2.3.3

Heb inzicht in het functioneren medisch personeel De raad van bestuur moet inzicht hebben in de uitkomsten van de jaargesprekken, Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS), 360o feedback, opleidings- en kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten. Deze informatie, naast signalen op andere wijze verkregen als in de wandelgangen, via het stafconvent, de VAR en de OR is nodig voor het signaleren van en ondernemen van actie op spanningen, conflicten en machtsstrijden. Oftewel onderzoek, ingrijpen, grenzen stellen en maatregelen nemen in het belang van patiënten en collega zorgverleners.

2.3.4

Bespreek uitkomsten van zorg De raad van bestuur bespreekt de uitkomsten van de verleende zorg met de (eind)verantwoordelijken. Onderdeel van dat gesprek is de wijze hoe gesignaleerde

Pagina 16 van 25


risico’s worden beheerst. Hierbij zijn de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren, de klachtenbehandeling, onderzoek naar calamiteiten, de opbrengst van complicatieen necrologiebesprekingen, de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), de Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en de noodzakelijke daaruit voortvloeiende dossieronderzoeken en de signaleringen uit het Veiligheid Management Systeem (VMS) van onontbeerlijk en groot belang. 2.3.5

Zie toe op systematisch informatieoverdracht De raad van bestuur, het stafconvent en de VAR zien toe op systematische informatieoverdracht tussen professionals. De genoemde uitkomsten van zorg onder 2.3.4 en het organiseren van multidisciplinaire overleggen, het in voldoende mate bijhouden van over- en inzichtelijke patiëntendossiers met de daarbij benodigde voorziening (EPD), patiënt en familiegesprekken met ook de hoofdbehandelaar, afstemmen van werkwijzen zijn hiervoor essentieel en niet vrijblijvend. Goede onderlinge communicatie en overleg over patiënten is een belangrijke voorwaarde voor veilige zorg.

2.3.6

Investeer in veiligheidscultuur De raad van bestuur en het stafconvent investeren in een veiligheidscultuur waarin medewerkers gestimuleerd worden onderwerpen aan te kaarten die de patiëntveiligheid verbeteren. Daarbij hoort het ontwikkelen van een werkwijze die er opgericht is onveilige situaties en processen op te sporen.

2.3.7

Behandel meldingen en klachten serieus De raad van bestuur neemt klachten van patiënten en meldingen van medewerkers over incidenten of onveilige situaties serieus. Patiënten (of nabestaanden) worden betrokken bij het onderzoek naar een melding of incident.

2.3.8

Stel een onafhankelijke, interne calamiteitencommissie in De raad van bestuur stelt een onafhankelijke interne calamiteitencommissie in. De commissie beschikt over de juiste ook verpleegkundige en medische deskundigheid en heeft de expertise in huis om onderzoek te doen naar de basisoorzaken van meldingen van calamiteiten. Een onafhankelijk opererende calamiteitencommissie moet leidend zijn bij het onderzoek. Het gebruik van een goede analysemethode, zoals PRISMA of SIRE, is nodig om inzichtelijk te maken welke verbeteringen mogelijk en nodig zijn om nieuwe calamiteiten te voorkomen.

2.4

Acties inspectie na het opheffen van het verscherpt toezicht

2.4.1

Inspectie houdt intensief toezicht Op 4 maart 2013 is het verscherpt toezicht op VUmc opgeheven en overgegaan in intensief toezicht. Dit houdt in dat de inspectie opnieuw langs is geweest voor een inspectie en dat het ziekenhuis elk kwartaal rapporteert over de voortgang en over acties die nog open staan. Aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken maken deel uit van dit intensieve toezicht.

2.4.2

Inspectie van de vernieuwde afdeling longchirurgie De raad van bestuur moet inzichtelijk maken hoe de patiëntveiligheid voor longchirurgie is gegarandeerd. Daarvoor rapporteert hij voorlopig elk kwartaal aan de inspectie. Inspecteurs hebben de longchirurgie, nu onderdeel van de cardiothoracale chirurgie, bezocht en deze getoetst op patiëntveiligheid en de bijbehorende afspraken en procedures. De stand van zake op 1 juli 2013 is dat de raad van bestuur aan deze maatregel voldoet.

Pagina 17 van 25


2.4.3

Beoordelen procedures (veilig) melden incidenten en calamiteiten Voor 1 juli 2013 moet VUmc de procedures zo hebben aangepast dat ze voldoen aan alle aspecten die de daarvoor geldende weten regelgeving voorschrijft. Daarbij moet het ziekenhuis ook duidelijk maken wat het doet aan het creëren van een veilige meldcultuur. De stand van zake op 1 juli 2013 is dat de raad van bestuur aan deze maatregel heeft voldaan.

2.4.4

Zorg voor veilige meldcultuur De raad van bestuur moet er voor zorgen dat ziekenhuismedewerkers die een melding doen zich vrij voelen te communiceren met betrokken collega’s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat. Medewerkers moeten zich daarbij vrij voelen en vrij zijn om ook een melding bij de inspectie te doen als dat noodzakelijk is. De stand van zake op 1 juli 2013 is dat de raad van bestuur aan deze maatregel continu werkt en dat dit vruchten afwerpt.

Pagina 18 van 25


3

Het inspectieonderzoek

3.1

Verscherpt toezicht Na de Argos uitzending van zaterdag 18 augustus 2012, werd op maandag 20 augustus 2012 de raad van bestuur van VUmc door de inspectie ontboden nu de media berichtten over escalerende conflicten tussen medisch specialisten in het ziekenhuis. Het radioprogramma Argos citeerde uit documenten waaruit bleek dat er een slepend conflict is tussen medisch specialisten in VUmc. Het programma haalde een brief aan van maart 2012 waarin elf chirurgen van VUmc aangeven dat er een gebrek aan vertrouwen is tussen een longchirurg en een groot deel van de heelkundestaf. Tevens bleek er een rapport te bestaan van VUmc over een conflictanalyse van mei 2012 waarin onder meer stond dat de samenwerkingsproblemen tussen de verwijzend specialisten en de IC niet gebagatelliseerd moesten worden en dat de relationele problemen tussen de medisch specialisten dusdanig ernstig waren dat met mediation en het ontslaan van enkele medisch specialisten het probleem niet op te lossen is. Het geschetste beeld in de media was heel anders dan de situatie die de raad van bestuur voorspiegelde in het gesprek op 23 mei 2012 en beschreef in de eindrapportage. De raad van bestuur schrijft aan de inspectie in juni 2012: “Er heeft een flinke cultuuromslag plaatsgevonden. De mediation heeft daar goed aan bijgedragen.” Het schrijven volgt op een inspectieonderzoek uit 2011 na een melding over een calamiteit waarbij een patiënt is overleden. VUmc had veertien maatregelen te nemen, onder meer gericht op de tekortschietende samenwerking tussen medisch specialisten. Die problemen zouden zijn opgelost, aldus het bestuur. Uit dit verificatiegesprek en de inzage van de documenten op 20 augustus 2012 bleek dat de raad van bestuur de inspectie onjuist had geïnformeerd en dat essentiële informatie niet aan de inspectie was verstrekt. De raad van bestuur werd ter verantwoording geroepen over deze verkeerde voorstelling van zaken. Het vertrouwen in het handelen van het toenmalige bestuur van VUmc was ernstig geschaad door deze onjuiste voorstelling van zaken. Op 21 augustus 2012 stelde de inspectie het ziekenhuis voor een half jaar onder verscherpt toezicht. De inspectie was van oordeel dat dit verzuim des te ernstiger was, gezien de ernst van de problemen, de samenhang met de eerdere melding en de maatregelen en de grote risico’s voor de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. Deze informatie had haar juist en ook actief gemeld moeten worden. De kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid waren in het geding. De inspectie kondigde een eerste bezoek aan op 29 augustus 2012 om ter plekke de situatie te toetsen en onaangekondigde bezoeken volgden om de ontwikkelingen scherp te volgen. In de brief gaf de inspectie ook aan welke maatregelen VUmc moest nemen: De raad van bestuur dient de communicatie en samenwerking tussen de medisch specialisten weer op peil te brengen zodat een ieder op zijn vakgebied zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt waar kan maken en de patiëntveiligheid naar het oordeel van de inspectie weer voldoende geborgd is.

Pagina 19 van 25


Het ziekenhuis besluit vervolgens op 21 augustus 2012 voorlopig geen longchirurgie meer te doen. Patiënten gaan naar het Academisch Medisch Centrum of het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Longchirurgen uit VUmc opereren daar onder regie van de collega’s van de andere ziekenhuizen om alle patiënten goed te helpen en hun expertise op peil te houden. 3.2

Verscherpt toezichtgesprekken De toezichtgesprekken zijn gericht op het beoordelen van de uitkomsten van de gekozen oplossingen van de problemen. Daarbij is de rolverdeling helder: VUmc brengt de problemen in kaart en neemt maatregelen; de inspectie volgt dit traject nauwgezet. Om de ontwikkelingen te toetsen, houdt de inspectie een week na het instellen van het verscherpt toezicht gesprekken met de raad van bestuur, het stafconvent, de VAR en het Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg. Onaangekondigde bezoeken en gesprekken met de vereniging van arts-assistenten van VUmc, medische specialisten, verpleegkundigen en andere professionals volgen. De raad van bestuur is een paar dagen voor het eerste toezichtgesprek van samenstelling veranderd: twee leden waaronder de bestuursvoorzitter zijn teruggetreden en een interim-bestuur is aangesteld. De gesprekken hebben als doel spoedig vast te stellen welke maatregelen het ziekenhuis treft om de patiëntveiligheid opnieuw te kunnen garanderen en het vertrouwen van de inspectie terug te winnen. Terugkerende thema’s daarbij zijn governance, transparantie, aanspreekcultuur, zelfreflectie, samenwerken, communiceren, goede calamiteitenprocedures en een veilige omgeving voor medewerkers om intern en extern melding te kunnen doen van calamiteiten en risicovolle situaties. Hoewel de grote en ernstige problemen zich voordeden op en tussen een beperkt aantal afdelingen geeft de inspectie de interim-raad van bestuur de opdracht om breder naar de kwaliteit en veiligheid van zorg te kijken bij het nemen van maatregelen. De interim-raad van bestuur doet dan onderzoek naar samenwerkingsproblemen ook in andere delen van het ziekenhuis en informeert de inspectie over de uitkomsten. De raad van bestuur moet laten blijken dat hij ziekenhuisbreed weet wat er speelt, problemen oppakt en knelpunten oplost voor ze escaleren. Tevens moet de raad van bestuur het geschonden vertrouwen terugwinnen door zich transparant en proactief op te stellen naar de inspectie. De inspectie hanteert in verscherpt toezicht trajecten het ‘Toezichtkader – Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid’ bij het beoordelen van de vorderingen die in deze periode worden gemaakt. Daarbij is het uitgangspunt dat het goed en gezamenlijk functioneren van alle drie de gremia, medische staf, raad van bestuur en raad van toezicht belangrijke randvoorwaarden zijn voor het leveren van verantwoorde zorg in een ziekenhuis. De VAR heeft zijn verantwoordelijkheid genomen. Eerst door te adviseren inzake de samenwerkingsproblemen op de IC. De VAR vond daarvoor bij de leiding van de IC in eerste aanleg geen gehoor. De VAR heeft zich hier niet door laten weerhouden en met de komst van de interim-raad van bestuur is de VAR duidelijk gepositioneerd en regulier gesprekspartner voor de raad van bestuur. De VAR is opgenomen in het bestuursreglement. De VAR werkt nog aan deelname door de verpleegkundigen aan de multidisciplinaire overleggen voor ook de IC. Het stafconvent weet zich inmiddels verantwoordelijk voor een eigen rol wanneer de samenwerking tussen medisch specialisten niet goed is en/of conflicten dreigen. Zo is er het project CanMeds, waarvan modules van het IFMS deel uit maken, en

Pagina 20 van 25


worden signalen met betrekking tot disfunctioneren en conflicten met voortvarendheid opgepakt. Het stafconvent en de VAR hebben elkaar gevonden en maken plannen om de samenwerking tussen verpleegkundigen en medisch specialisten te verbeteren. Zo is bijvoorbeeld de SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), een methode om effectief te communiceren, als hulpmiddel gekozen en wordt nu geïmplementeerd. 3.3

Onaangekondigde bezoeken De informatie die de inspectie ontvangt toetsen de inspecteurs tijdens onaangekondigde bezoeken in VUmc. Daarvoor gebruiken ze bestaande toezichtinstrumenten aangevuld met specifieke kenmerken voor VUmc zoals de voortgang van de in 2011 opgelegde veertien maatregelen en observaties over samenwerking en cultuur. De inspecteurs voeren gesprekken, kijken documenten in en observeren en bespreken de zorgprocessen. De inspectie brengt tijdens het verscherpt toezicht bezoeken aan de afdelingen IC, heelkunde (urologie, vaatchirurgie, nefrologie), spoedeisende hulp, acute opname afdeling en longgeneeskunde. De inspectie spreekt er met artsen, verpleegkundigen en hoofden betrokken bij de directe patiëntenzorg. Van medewerkers wordt verwacht dat zij meewerken aan de onverwachte bezoeken, die natuurlijk niet of zo min mogelijk het primaire zorgproces mogen verstoren. Indien mogelijk (afhankelijk van moment en tijdstip) wordt het bezoek afgesloten met een eerste terugkoppeling aan de raad van bestuur en het management. Op 11 september 2012 brengen twee inspecteurs om 22.30 uur een onverwacht bezoek aan de IC-afdeling. Zij spreken daar met twee fellow intensivisten en een verpleegkundige van de IC. Het inmiddels ingelichte waarnemend afdelingshoofd komt naar het ziekenhuis om vragen te beantwoorden. Het bezoek verloopt prettig en geeft waardevolle informatie over de bezetting en overdracht buiten kantoortijden. Wel constateren de inspecteurs dat niet alle medewerkers vrijuit durven praten. Een van hen geeft ook ronduit aan dat moeilijk te vinden. Governance schiet tekort Raad van bestuur Snel na het instellen van verscherpt toezicht gaan de interim-bestuurders van VUmc op zoek naar de oorzaken van de ontstane problemen. Om de samenwerkings- en communicatieproblemen direct het hoofd te bieden, wil de raad van bestuur frequent op de hoogte gehouden worden met rapportages door de afdelingshoofden. Conflicten tussen medisch specialisten in VUmc konden in het verleden namelijk voortwoekeren en daardoor escaleren, concludeert de raad van bestuur. Dat er niet van hogerhand is ingegrepen komt, volgens de interim-raad van bestuur, vooral doordat de afstand tussen het ziekenhuisbestuur en de werkvloer te groot is. Daardoor was er onvoldoende zicht en invloed op problemen. Waren die wel bekend dan werd er onvoldoende ingegrepen door een ‘gebrek aan leiderschap van hoog tot laag’ constateert het interim-bestuur. De IC deed bijvoorbeeld niet mee aan de NICE voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van zorg die het mogelijk maakt het eigen functioneren te spiegelen aan dat van andere ziekenhuizen en daar van te leren. Ook de onduidelijkheid rond het hoofdbehandelaarschap en het niet standaard houden van multidisciplinair overleg werd tegen beter weten in getolereerd. Het toenmalige bestuur heeft ook onvoldoende kritisch vermogen gemobiliseerd: de bestuurders hebben geen tegenkrachten georganiseerd die hen scherp houdt, zo luidt de analyse van het onderzoek dat geïnitieerd door de raad van toezicht is Pagina 21 van 25


uitgevoerd. Dit in het licht van groei, bereikte successen en de complexheid van de (academische) omgeving. Raad van toezicht De raad van toezicht laat een onafhankelijk onderzoek instellen naar het functioneren van het bestuur en de eigen rol. Op 13 december brengt VUmc de conclusies naar buiten. In het rapport staat: “De commissie concludeert dat er een te complexe toezichtstructuur was waardoor onvoldoende informatiestromen buiten de raad van bestuur om tot stand kwamen.” De raad van toezicht heeft te weinig zicht op wat er speelt en heeft als collectief weinig contact met mensen in het ziekenhuis op de raad van bestuur na. Er is geen regulier overleg met bijvoorbeeld divisievoorzitters of afdelingshoofden. Ook de halfjaarrapportage van VUmc biedt geen inzicht op afdeling- of divisieniveau en komt slechts een keer per jaar aan de orde. Dat maakt bijsturen moeilijk, aldus de onderzoekscommissie. “De raad van toezicht is er niet in geslaagd ernstige reputatieschade voor VUmc te voorkomen, mede omdat de raad van toezicht te lang vertrouwen heeft gehad in de wijze waarop de raad van bestuur de gerezen problemen aanpakte”, zo staat in het rapport. Drie leden van de raad van toezicht trekken hun conclusies en treden terug om plaats te maken voor vernieuwing. De verhouding tussen de inspectie en bestuurders in de gezondheidszorg, gebaseerd op vertrouwen, is cruciaal in het Nederlandse toezichtsysteem. Het vertrouwen van de interne toezichthouder is daarin kwetsbaar. Bestuurders moeten daarom doordrongen zijn van het belang van hun rol en verantwoordelijkheid in dit proces. Het schaden van dit vertrouwen door een gebrek aan transparantie of onjuiste informatie betekent dat de inspectie moet optreden met de inzet van bestuurlijke maatregelen.

3.4

Cultuuromslag nodig Om de problemen in VUmc structureel op te lossen, is een cultuuromslag nodig. Al in het eerste gesprek tijdens het verscherpt toezicht op 29 augustus 2012 constateert het stafconvent dat medisch specialisten zich niet met elkaars werk bemoeien en elkaar onvoldoende aanspreken. Zo worden alleen met de artsassistenten jaargesprekken gehouden waarin hun functioneren aan bod komt. De jaargesprekken met de medisch specialisten vormden geen garantie voor het individueel functioneren. Ook de interim-raad van bestuur geeft in het eerste gesprek met de inspectie op 29 augustus aan dat een cultuurverandering vereist is. De samenwerking en communicatie moeten anders en de ziekenhuisleiding wil daar een extern adviseur bij betrekken. In oktober 2012 geeft het interim-bestuur een meer uitgebreide analyse van de cultuur in het academische ziekenhuis. Medewerkers gaan vriendelijk met elkaar om met als keerzijde dat er conflictmijdend gedrag is. Dat maakt dat ‘stevige ego’s kunnen gedijen’ met als gevolg animositeit en botsingen van karakters. Incidenten kunnen hierdoor uitgroeien tot structurele problemen doordat de raad van bestuur geen leiderschap toont en optreedt.

Pagina 22 van 25


De inspectie maakt duidelijk dat oplossen van de problemen van VUmc vraagt om maatregelen die veel verder gaan dan het aanpakken van het conflict tussen een aantal medisch specialisten. Patiëntveiligheid moet veel meer centraal staan in plaats van de eigen organisatie en de nadruk op het eigen kunnen. Van verdedigen van het eigen handelen bij klachten naar een professioneel systeem dat verbeteringen mogelijk maakt door belang te hechten aan feedback en reflectie.

3.5

Maatregelen VUmc Het toenmalige bestuur besluit direct de afdeling longchirurgie te sluiten zolang er conflicten met individuele artsen spelen. De interim-raad van bestuur gaat voortvarend aan de slag om de problemen op te lossen. Patiënten worden doorverwezen naar het Academisch Medisch Centrum en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Longchirurgen van VUmc springen daar wel bij en zijn tweede operateur om alle patiënten te behandelen en hun expertise op peil te houden. Voor het aanpakken van de problemen stelt het interim-bestuur een taskforce samen met afgevaardigden uit alle belangrijke geledingen in het ziekenhuis. De taskforce inventariseert de noodzakelijke verbetermogelijkheden, neemt daarvoor concrete acties en bewaakt de uitvoering en voortgang. Een klankbordgroep adviseert over de plannen. Ook dit is een brede afspiegeling van medewerkers van het ziekenhuis inclusief vertegenwoordigers van patiënten en vrijwilligers. Met frequent verschijnende voortgangsberichten houdt het bestuur alle betrokkenen en het personeel op de hoogte. Alle ingezette verbeteracties resulteren in het actieplan ‘Topspeler én teamspeler’. Daarin staan alle ingezette acties, of voorgenomen veranderingen die de patiëntveiligheid weer moeten waarborgen en het geschonden vertrouwen herstellen. De maatregelen zijn onderverdeeld in drie categorieën. Daarnaast zijn er personele verschuivingen geweest, onder meer op de afdeling heelkunde, om de draad met de juiste dynamiek weer op te kunnen pakken. −

Nauwer contact tussen de raad van bestuur en werkvloer. De ziekenhuisleiding houdt intensiever overleg met de afdelingshoofden, de OR, het bestuur van het stafconvent en de VAR. Eens per zes weken vinden informatiebijeenkomsten plaats waarin de raad van bestuur de medewerkers bijpraat over de voortgang en actuele ontwikkelingen.

−

De kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid verbeteren. Met het opzetten van een thoraxcentrum (hart-longcentrum) waar ook de longchirurgie onder valt, kan de longchirurgie een nieuwe start maken. Ook is de functie van hoofdbehandelaar helder ingevuld om discussies over verantwoordelijkheden te voorkomen. Verder is de toegankelijkheid van de medische dossiers van IC-patiënten voor medebehandelaars verbeterd. De dossiers zijn nu ook op andere plekken dan alleen op de IC te raadplegen en bij te werken. Dat is belangrijk om alle gegevens over bevindingen en gemaakte afspraken snel en op het juiste moment te kunnen raadplegen. Tevens zijn multidisciplinaire besprekingen op verpleegeenheden, IC en de spoedeisende hulp ingesteld en geeft VUmc prioriteit aan de invoering van vier van de inhoudelijke thema’s uit het VMS veiligheidsprogramma: vroege herkenning en behandeling van pijn, medicatieverificatie bij opname en ontslag, voorkomen van wondinfecties na een operatie en kwetsbare ouderen. De voortgang wordt besproken en gemonitord middels wekelijkse ‘lean sta-sessies’ op de gang bij de raad van bestuur. Ook de complicatieregistratie en bespreking wordt verbeterd.

Pagina 23 van 25


−

Verbeteren onderlinge samenwerking Er is een niet vrijblijvende VUmc-gedragscode opgesteld die aangeeft wat VUmc verwacht van medewerkers en welke grenzen daarbij gelden. Het gaat om zaken als: teamwork, professioneel en respectvol met elkaar omgaan, elkaar aanspreken op positief en negatief gedrag en conflicten bespreekbaar maken en oplossen. Een externe deskundige helpt bij het goed samenwerken tussen verschillende individuen en disciplines. Ook moeten de medisch specialisten voortaan werken volgens de internationale standaard CanMEDS dat zeven noodzakelijke professionele competenties beschrijft, waaronder communicatie, samenwerking en maatschappelijk handelen. VUmc heeft er een achtste competentie aan toegevoegd over ‘elkaar aanspreken’ en het creëren van ‘een veiligheidscultuur’. Door het stafconvent is een project gestart om de CanMedscompetenties te trainen en te toetsen. De inspectie constateert dat het bestuur van VUmc weer in control is als beschreven in het Toezichtkader ‘Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid’. Hiermee wordt bedoeld dat het bestuur op de hoogte is van de actuele vraagstukken, noodzakelijke verbetermaatregelen initieert en aanvullende maatregelen treft wanneer verbeteringen of oplossingen vertragen of stagneren. De inspectie constateert dat er een duidelijke lijn van structurele verbeteringen van de kwaliteit van de zorg te zien is en heeft vertrouwen in de bestuurder.

3.6

Aandacht bleef noodzakelijk voor calamiteiten- en meldingsprocedure na opheffen verscherpt toezicht In het verbeterplan ‘Top én Teamspeler’ staan gerichte acties om de calamiteitenprocedure op orde te brengen, zoals een ‘tienstappenplan calamiteiten patiëntenzorg’. Ten opzichte van het verleden is de werkwijze van het melden van calamiteiten verbeterd, maar de procedure voldeed nog niet aan alle eisen die de wet stelt. Zo hanteerde VUmc geen geformaliseerde methode voor het analyseren van incidenten waarmee concrete maatregelen kunnen worden genomen om vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen. Ook de rapportage/verslaglegging gebeurde nog niet volgens de richtlijn calamiteitenrapportage van de inspectie. Het werken met een analysemethode is belangrijk voor een goede kwaliteit van de oorzakenanalyse en het daaraan gekoppelde verbeterplan. De leden van de calamiteitencommissie waren tot begin februari 2013 niet getraind in het analyseren van calamiteiten. In de door VUmc vastgelegde procedure was ten tijde van het opheffen van het verscherpt toezicht niet de calamiteitencommissie leidend maar het afdelingshoofd. Ook dat botste met de voorgeschreven procedure en verdiende aanpassing. VUmc moet het onderzoek naar en het melden van calamiteiten bij de inspectie in overeenstemming brengen met weten regelgeving. De onderzoeken en bijbehorende rapportage dienden volgens een daarvoor geëigende methode worden uitgevoerd (zoals SIRE of Prisma). De inspectie heeft vastgesteld dat op 1 juli 2013 de calamiteitenprocedure VUmc op orde is. Tenslotte was het de inspectie nog niet volledig helder met welke maatregelen VUmc de cultuur dusdanig wil aanpassen dat medewerkers zich vrij voelen incidenten, calamiteiten of hun ongerustheid over bepaalde zaken te melden. Bij onverwachte uitkomsten moeten betrokkenen naar verklaringen zoeken en juist niet

Pagina 24 van 25


in de verdediging schieten door te benadrukken waarom de eigen rol geen blaam treft. De inspectie benadrukt daarom dat een veilig en goed meldklimaat essentieel is voor goede en veilige patiëntenzorg. Van incidenten kan het ziekenhuis en het personeel leren en de kwaliteit van zorg verder verbeteren. Binnen de instelling moet dit veilig (blamefree) gebeuren. VUmc werkt aan een cultuur waarin mensen aangemoedigd worden om open te zijn en ook aanspreekbaar te zijn en waar mensen vertrouwd worden en zich vertrouwd weten. Dit in een omgeving waar het onderscheid tussen en aanvaardbaar en niet aanvaardbaar gedrag duidelijk is! In deze context zijn mensen bereid over (eigen) fouten en risicovolle situaties te rapporteren en te werken aan veilige patiëntenzorg. Een veiligheid die ook de eigen werkomgeving omvat. Patiëntveiligheid en de veiligheid van de professionals en medewerkers in de zorg gaan immers hand in hand.

3.7

Tot slot De toenmalige raad van bestuur en een aantal specialisten hebben hun eigen (professionele) belang niet in alle gevallen ondergeschikt gemaakt aan het belang van de patiënt en/of zijn familie en in het verlengde daarmee heel VUmc. Patiënten en familie verwachten en mogen verwachten dat medisch specialisten de veiligheid en de kwaliteit voorop stellen. Uit de gebeurtenissen bleek dat conflicten, macht en het eigen belang op de eerste plaats kwamen. Dit heeft tot onnodige onveilige situaties voor patiënten geleid. Medewerkers van VUmc hebben laten zien dat veranderingen mogelijk zijn en dat onverwachte en onbedoelde gebeurtenissen bij de behandeling van patiënten gebruikt worden om continu te leren de zorg te verbeteren. Het is de inspectie die toezicht houdt op de kwaliteit maar vooral ook op de veiligheid van de zorg. Dit toezicht omvat derhalve ook het opsporen van risico’s, misstanden en het detecteren van structurele problemen in de organisatie en het bestuur van de zorg. Bovenstaande is een weergave op welke wijze de inspectie aan deze taak vorm en inhoud heeft gegeven.

Pagina 25 van 25

Met de patiënt voor ogen. Inspectierapport over verscherpt toezicht op VUmc

Recommend Documents