Verzenddatum: Datum eerste consult: Tijd: Verstuur het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar: Mesologiepraktijk Stiphout Afspraak mesologie Hillie Hegeman Wevestraat 48 Tijd 5708 AG Helmond
mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman wevestraat 48 5708 ag helmond t 0492 841 237
[email protected] www.mesologiepraktijkstiphout.nl lid van nederlandse vereiniging voor mesologie
Geachte, INTAKEFORMULIER VOOR VOLWASSENEN
Hierbij bevestig de afspraak voor het consult op de bovenvermelde datum en tijd. Geachte ouder(s)iken/of verzorger(s), Bijgevoegd treft u een anamneseformulier aan. Dit kunt u ingevuld aan mij terugsturen, opdat ik heteen consult kan voorbereiden. Wanneer mogelijk kunt u het meebrengen naarmet het consult. Om volledig beeld te krijgen van dit de niet situatie van isuw kind, wordt er gewerkt een vragenformulier. Neemt rustig de dag tijd van omhet de onderzoek volgendeuw vragen aandachtig door te smeren lezen en nauwkeurig mogelijk te Het isubeter op de handen en voeten niet in te metzo crèmes en beantwoorden. intakegesprek zullen de gegevens methuid u worden besproken. dergelijke. Het Tijdens vet in de het crème kan namelijk een isolerend laagje op uw leggen en bemoeilijktUiteraard vallen dezo gegevens de meting.van uw kind onder het beroepsgeheim. Wilt u de medicijnen die u nu gebruikt en eventuele gegevens van vorige onderzoeken meebrengen Naam: Voornaam: naar het consult? Voor de zuiverheid van de meting is het ook goed, wanneer dit mogelijk is, medicatie
M/V
(dus ook vitaminepreparaten en zelfhulpmiddelen) 24 uur voor het consult, niet meer in te nemen. Adres: U moet er op rekenen dat het totale onderzoek ongeveer één tot anderhalf uur in beslag zal nemen. Postcode: Geboorteplaats: De resultaten en het therapieadvies worden direct na het onderzoek met u besproken. U krijgt binnen twee weken een schriftelijke rapportage toegestuurd. Woonplaats: Geboortedatum: Telefoon overdag: geen gehoor: De kosten van een consult bedraagt € 80,– (inclusief 19%Bij btw). Bij voorkeur contant afrekenen. E-mail: Ik behoud me het recht voor, afspraken die niet 24 uur van tevoren zijn afgezegd, in rekening te brengen. In het vertrouwen u voldoende geïnformeerd te hebben, Beroep: Vorige beroepen: Met vriendelijke groet, Huisarts: Telefoonnummer: Specialist: Telefoonnummer: Hillie Hegeman Therapeut: Telefoonnummer: Medicijngebruik: (ook alternatief en/of voedingssupplementen zoals vitamines, de pil e.d.)
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd: Wat is uw voornaamste klacht?
1
Wilt u op de figuren aangeven waar u de klachten voelt? Wilt u tevens eventuele littekens aangeven?
Wanneer is (zijn) deze klacht(en) begonnen en onder welke omstandigheden?
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (bv. stekend, brandend, zeurend, kloppend, beklemmend)
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (bv. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging)
En welke omstandigheden geven verergering?
Hoe voelt u zich in het algemeen? (bv. verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, gelukkig)
Zijn er momenten op een dag van inzinking?
Wordt u ‘s nachts wakker, hoe laat? Hoe frequent is de stoelgang? x dagelijks / x per week. Regelmatig / onregelmatig Wat is de consistentie: keutelig / vast / breiig / vettig / los / hard / anders:
Kleur: wit / geelbruin / lichtbruin / donkerbruin / zwart / anders:
Wat is de kleur van uw ochtendurine? Bruin / donkergeel / lichtgeel / transparant / anders:
Heeft u voorkeur voor: zuur / zoet / pikant / bitter / anders: 2
Heeft u afkeur voor: zuur / zoet / pikant / bitter / anders:
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Wat drinkt u op een dag en hoeveel?
Rookt u? Heeft u gerookt? Hoeveel? Hoe lang?
Gebruikt u alcohol? Hoeveel?
Gebruikt u drugs? Welke en hoe vaak?
Drinkt u koffie? Hoeveel? Welke zijn de bijkomende klachten nu? 1 2 3 Familiaire ziekten: Bestaan er in de familie erfelijke en/of niet-erfelijke aandoeningen? (bv. hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) Moeder: Vader: Broers / zusters: Overige familieleden:
3
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn? De linker blokjes zijn voor oude klachten, de rechter blokjes voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had, dan kruist u beide vakjes aan. Bij de keuze mogelijkheden (*) graag doorstrepen wat niet van toepassing is.
ALGEMEEN □□ Hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks * Waar in het hoofd? □□ slapeloosheid □□ slecht inslapen / slecht doorslapen * □□ gewichtsverandering: toename / afname * □□ duizeligheid □□ vermoeidheid: continu / ochtend / middag / avond * □□ dubbelzien / onscherp zien / lens- brildragend * □□ allergie: LUCHTWEGEN / K.N.O. □□ ademnood / benauwdheid * □□ chronisch hoesten / verkouden * □□ astma / bronchitis * □□ keelpijn / keelontsteking * □□ voorhoofd- / bijholteontsteking * □□ vorsuizen / oorontsteking * HART EN BLOEDVATEN □□ hoge / lage bloeddruk * □□ opgezette klieren: waar? □□ aderverkalking □□ onregelmatige hartslag □□ pijn / belemmering* op de borst □□ hartkloppingen □□ koude handen / voeten * □□ spataders □□ vocht vasthouden: waar? URINEWEGEN □□ nierinfectie / nierstenen □□ pijn bij het plassen □□ Prostaatklachten: bv. minder krachtige straal / ’s nachts uit bed * □□ blaasontsteking □□ Geslachtsziekten: welke? □□ verandering urine: kleur / geur / incontinentie * □□ verandering libido: meer / minder * VROUW Zwanger: ja / nee * Leeftijd eerste menstruatie: jaar □□ pijnlijke menstruatie □□ onregelmatige menstruatie □□ langdurige menstruatie □□ pijnlijke borsten □□ premenstrueel syndroom □□ witte vloed
MAAG/DARMEN □□ darmontsteking □□ verstopping / obstipatie □□ diarree □□ droge mond □□ verminderde eetlust □□ misselijkheid □□ buikpijn / krampen * □□ borrelende / opgezette buik * □□ maagzuur □□ bloedingen / bloed bij ontlasting * □□ parasieten / wormen * SPIEREN/GEWRICHTEN □□ gespannen / slappe spieren * □□ lage rugpijn □□ nekpijn □□ tintelingen / uitstraling * □□ gewrichtspijnen / ontsteking * □□ spierpijnen / krampen * □□ bewegings- / krachtbeperking * □□ reuma / fibromyalgie * HUID □□ eczeem / uitslag * □□ snel blauwe plekken □□ droge huid / transpiratie * □□ jeuk □□ snel brekende nagels □□ haaruitval of brekend haar GESTELDHEID □□ zenuwachtig □□ depressies □□ overbezorgdheid □□ concentratiezwakte □□ geheugenvermindering □□ angst □□ veel piekeren □□ lusteloos □□ neiging tot opkroppen □□ weinig zelfvertrouwen □□ verdriet, droefheid □□ besluiteloosheid □□ geïrriteerdheid □□ opvliegers □□ overig: 4
Treed er verergering van klachten op bij: Fysieke of psychische belasting / klimaatverandering / koorts / menstruatie / anders:
Bent u ooit in behandeling geweest van een: Specialist / fysiotherapeut / manueel therapeut / psychotherapeut / osteopaat / mesoloog / natuurgeneeskundige / homeopaat / iriscopist / acupuncturist / magnetiseur / anders:
Ziektegeschiedenis Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn. 2. De kinderziekten die u heeft gehad. 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (bv. trouwen, echtscheiding, kinderen krijgen, emigratie, overspannen, burn-out, nare seksuele ervaring, verlies van dierbaren, depressies, etc.). 5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa) incl. de eventueel gekregen inentingen en eventuele tropische ziektes. LEEFTIJD
ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING
Welke ziekte was de zwaarst in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Ruimte voor aanvullende informatie:
Hartelijk dank voor uw inspanning! 5
