MENTÁLNÍ BULIMIE. Kognitivně behaviorální přístup k terapii. MUDr. Petr Možný

MENTÁLNÍ BULIMIE Kognitivně behaviorální přístup k terapii MUDr. Petr Možný

Poruchy příjmu potravy • Mentální anorexie • Mentální bulimie • Záchvatovité přejídání • Psychogenní zvracení • Pica – těhotenská – psychotická – oligofrenní

Mentální bulimičky jsou neúspěšné (naštěstí) mentální anorektičky.

Mentální bulimie • Popsána aţ v roce 1979 B.Russelem. • 1980 – součást DSM III • 1990 – součást ICD 10

• • • •

Poměr ţeny:muţi 10:1 Výskyt v posledních 30 letech výrazně stoupá. Vázána na „společnost hojnosti“ a „kult štíhlosti“. V ČR trpí mentální bulimií 5-6% ţen (odhad).

Mentální bulimie – charakteristické rysy SHODNÉ S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ  Sebehodnocení téměř výhradně na základě vlastní váhy a vzhledu  Chorobný strach z tloušťky a usilovná snaha sníţit vlastní váhu  Snaha o omezení jídla, drţení přísných diet  Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle ODLIŠNÉ OD MENTÁLNÍ ANOREXIE  Časté epizody nekontrolovaného záchvatovitého přejídání  Snaha „napravit“ záchvat přejedení – obvykle zvracením, ale i cvičením, projímadly, diuretiky  Váha je v normě, někdy spíše nadváha

Cvičení: Jak to mám s postavou a váhou?  Měl (a) jsi někdy období, kdy jsi byl(a) nespokojená se svojí váhou a pokoušel(a) jsi se hubnout (nejedení, dieta, cvičení)?  S jakými myšlenkami to bylo spojeno?  S jakými emocemi?  Jak se to projevovalo v chování?  Jaké to mělo bezprostřední a dlouhodobé důsledky?  Jak to nakonec dopadlo?  Souvisí to nějak s tvým sebevědomím?  Najdeš jádrové a podmíněné přesvědčení, které s tím souvisí?  Prodiskutujte ve trojicích

Kognitivně behaviorální model vzniku a udrţování mentální bulimie Nízké sebevědomí, nespokojenost s vlastním vzhledem Přehnaná důleţitost, připisovaná vlastní postavě a váze

Perfekcionismus Černobílé uvažování

Přísné omezování se v jídle, striktní dietní omezení

Perfekcionismus Černobílé uvažování

Trvalý pocit hladu, nemoţnost dodrţet dietní omezení Záchvatovité přejídání, sníţení tenze

Výčitky, sebenenávist Úmyslné zvracení, uţívání projímadel a diuretik

Tělesné důsledky mentální bulimie Jde o důsledky opakovaného přejídání a zvracení  Ústní dutina: poškození zubů, otoky slinných ţláz  Jícnové vředy, někdy i protrţení jícnu  Roztaţení ţaludku, ţaludeční vředy  Narušení činnosti střev, zácpa (projímadla)  Narušení metabolické rovnováhy: sníţená hladina draslíku a chloridů v krvi  Otoky nohou  Srdeční selhání

Psychické důsledky mentální bulimie Jde o důsledky neschopnosti dodrţovat vlastní pravidla jedení a důsledky chronického pocitu hladu  Nadměrná obava z tloušťky, idealizace štíhlosti  Zabývání se pouze jídlem a vlastním vzhledem  Pocity napětí, viny, úzkosti  Podráţděnost, zhoršená schopnost soustředění  Narušení mezilidských vztahů, osamělost  Narůstající nespokojenost se sebou

 Deprese  Sebepoškozování, sebevraţedné pokusy

Příčiny mentální bulimie GENETICKÁ VLOHA: • Ţeny • Hruškovitá distribuce uloţení tuku v těle (v pase a hýţdích) • Vysoký index hmotnosti těla („sklon k tloustnutí“) • 5-6% ţen v naší populaci • 10% ţen, jejichţ matka trpěla PPP • 40-50% ţen, jejichţ identické dvojče trpí PPP • Silnější genetická vloha je u mentální anorexie neţ u mentální bulimie.

Příčiny mentální bulimie Psychologické: • Nespokojenost se sebou, s vlastním vzhledem (60-75% dospívajících dívek!) • Nízké sebevědomí (záţitky v raném dětství či později) • Touha po štěstí, úspěchu, oblibě • Štíhlost = způsob jak dosáhnout štěstí, úspěchu, obliby • Negativní záţitky (posměch; týrání, zneuţívání) • Pozitivní záţitky (obdiv) • Perfekcionismus (touha po dokonalosti)

• Sebeovládání • Černobílé uvaţování

„Důleţité je jak vypadám (ne jaká jsem).“

Příčiny mentální bulimie SPOLEČENSKÝ TLAK       

Snadná dostupnost potravy Stigmatizace nadváhy Idealizace štíhlosti Ztotoţnění vzhledu a charakteru Podceňování vrozených předpokladů pro typ postavy Rodinné vztahy a jídelní zvyky „Dietní“ průmysl, klamavé reklamy

DŮSLEDEK SOCIÁLNÍHO TLAKU NA ŠTÍHLOST

Štíhlý tisk

NEBYLO TOMU TAK VŢDY

MEDIÁLNÍ VZORY PRO MLADÉ DÍVKY A ŢENY • Herečky • Modelky • Manekýny = důraz na vnější vzhled (nikoli vědkyně, lékařky, učitelky) „Ţena má být krásná, nikoli chytrá.“

NĚKTERÉ TYPICKÉ POSTOJE BULIMIČEK VŮČI VLASTNÍMU TĚLU •

Jestliţe se srovnávám se svými vrstevnicemi, nejsem se svým tělem spokojená.

•

Mám pocit, ţe mám příliš veliký zadek.

•

Velice si přeji, abych byla štíhlejší.

•

Moje prsa mi připadají příliš velká.

•

Mám sklon své tělo skrývat (například tím, ţe nosím volný oděv).

•

Kdyţ se na sebe dívám do zrcadla, nejsem se svým tělem spokojená.

•

Připadám si tlustá.

•

Své tělo vnímám jako břemeno, které musím nést.

•

Některé části mého těla mi připadají jako oteklé.

•

Je pro mě velice důleţité, jak vypadám.

•

Mé břicho vypadá jako bych byla těhotná.

•

Závidím ostatním jejich postavu. (Vandereycken, 1990)

TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE Většinou ambulantní formou Indikace k hospitalizaci: – deprese a suicidální tendence či váţné sebepoškozování – metabolický rozvrat (hypokalémie) – neúspěšná ambulantní léčba

Psychoterapie je hlavní terapeutickou metodou, farmaka mají jen pomocný význam. KBT je metodou volby, má nejlépe prokázanou účinnost. Účinné jsou i jiné typy psychoterapií a rodinná terapie.

TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE         

Vyšetření Behaviorální, kognitivní a funkční analýza Historie problému, včetně dosavadních terapií Formulace případu Definice problémů Stanovení cílů Edukace Jídelní reţim Kognitivní restrukturalizace • postoje ke svému vzhledu; k sobě; zvýšení sebepřijetí a sebevědomí

 Další metody – rodinná terapie, nácvik řešení problémů aj.  Prevence relapsu  Udrţovací léčba

VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU 1. Přesná povaha problému, jak jej pacientka chápe 2. Specifická psychopatologie (a) Postoje k vlastní postavě a váze Míra důleţitosti připisovaná vlastní postavě a váze Reakce na změny váhy Reakce na poznámky ohledně jejího vzhledu Ţádoucí váha (b) Návyky při jídle Snaha o dodrţování diety Epizody přejídání Pocit kontroly nad jedením (c) Metody kontroly váhy Dieta (viz výše) Úmyslně navozované zvracení Uţívání projímadel či diuretik Cvičení

VYŠETŘENÍ SOUČASNÉHO STAVU 3. Obecná psychopatologie (a) Příznaky úzkosti, deprese, sebevraţedné tendence, sebepoškozování; abusus alkoholu, drog (b) Interpersonální vztahy (c) Sebeúcta, asertivita, perfekcionismus 4. Životní okolnosti 5. Tělesné zdraví Prodělaná onemocnění Váha a její vývoj během ţivota Biochemické vyšetření – elektrolyty, krevní obraz Fairburn, 1989

Bludný kruh záchvatu přejídání Kontext: - celý den jsem nejedla - mám strašný hlad - jsem sama doma

Spouštěč: - silné puzení se najíst - představa jídla ve spíži

CHOVÁNÍ: Konzumace velkého množství jídla TĚLESNÉ PŘÍZNAKY: - bolest břicha, nevolnost - bušení srdce - zrychlené dýchání

MYŠLENKY: „Jsem tlustá a hnusná.“ „Nemám žádnou vůli, jsem slaboch“ „Musím to ze sebe nějak dostat.“ NÁPRAVNÉ RITUÁLY: - úmyslné zvracení - braní laxativ a diuretik - usilovné cvičení - OMEZOVÁNÍ SE V JÍDLE

EMOCE: - bezprostředně: úleva - po chvíli: vztek na sebe zoufalství úzkost

Cíle při terapii mentální bulimie 1. Pravidelný jídelní reţim. 2. Odstranění přejídání a zvracení. 3. Zmírnění (odstranění) dietních omezení. 4. Odstranění zabezpečujícího a vyhýbavého chování. 5. Změna negativního postoje k vlastnímu tělu. 6. Změna negativního postoje vůči sobě. 7. Rozvíjení pozitivních ţivotních aktivit, zlepšení mezilidských vztahů. 8. Zvládnutí dalších problémů.

TERAPIE MENTÁLNÍ BULIMIE Ambulantní léčba trvá 3-6 měsíců Sezení 1-2x týdně Celkem 12-20 sezení Podpůrná sezení co 1 – 3 měsíce po dobu minimálně 2 let (ale i déle). TŘI FÁZE Edukace a jídelní reţim (behaviorální část) Problematické myšlenky a přesvědčení (kognitivní část) Prevence relapsu

MOTIVACE V TERAPII MENTÁLNÍ BULIMIE  Pacientka je často motivovaná přestat zvracet, není ale motivovaná změnit své jídelní návyky  V rámci vyšetření je třeba probrat historii vzniku a průběhu problému a zdůrazňovat co pacientka v důsledku mentální bulimie ztratila a co by mohla získat, pokud by se dokázala uzdravit  Přitom postupujeme podle pravidel motivačního rozhovoru – necháme pacientku, aby sama uváděla argumenty ve prospěch změny  Zaměříme se na otázku ţivotních hodnot – co je pro pacientku důleţité, čeho by chtěla v ţivotě dosáhnout, čeho si cení na druhých lidech  Nakolik se jí daří těchto hodnot dosahovat v rámci mentální bulimie – co jí přináší (!!!) a co jí bere  Jakým způsobem by mohla těchto svých hodnot dosáhnout jinak, neţ ţe se zaměří na svůj vzhled a postavu  Protoţe základem všech PPP je nízké sebevědomí, je třeba pacientku oceňovat a povzbuzovat; zaměřit se i na jiná témata, neţ je jedení; oceňovat jiné vlastnosti a přednosti neţ je vzhled.  Pacientky s PPP jsou velmi citlivé na poznámky ohledně vzhledu – i pochvalu často interpretují negativně!

EDUKACE Seznámíme pacientku s KB modelem vzniku a udržování mentální bulimie.

ZÁKLADNÍ BODY EDUKACE: 1. I kdyţ omezování se v jídle je nepochybně reakcí na záchvaty přejídání, na druhé straně tyto záchvaty přejídání udrţuje.

2. Úmyslně vyvolávané zvracení a v menší míře zneuţívání projímadel a diuretik také podporují záchvaty přejídání 3. Přehnaná pozornost věnovaná vlastní postavě a váze, především tendence hodnotit vlastní cenu v závislosti na postavě a váze, podporuje extrémní omezování se v jídle a tím udrţuje problém s jedením. 4. Přehnaná důleţitost připisovaná postavě a váze se často pojí s dlouhodobými pocity vlastní neschopnosti a bezcennosti.

EDUKACE 1. Tělesná váha a její regulace  normální váha/ váha pacientky  nejde o přesnou určitou váhu, ale o dosaţení určitého váhového rozmezí v rozsahu asi tří kilogramů, ne pod 85% standardní váhy (psychologické a fyziologické následky podvýţivy).  teorie „stanoveného bodu“ váhy – je individuální, lze jej snadněji zvýšit neţ sníţit; aktivní obrana těla proti jeho změně 2. Tělesné následky záchvatů přejídání, úmyslného zvracení a zneužívání projímadel a diuretik.  narušení elektrolytové rovnováhy v důsledku zvracení nebo užívání projímadel;  zvětšení slinných žláz; narušení povrchu zubů;  přechodné otoky, zvláště u těch kdo užívají velká množství projímadel či diuretik;  nepravidelnosti menstruačního cyklu.

EDUKACE 3. Relativní neúčinnost zvracení a užívání projímadel pokud jde o ovlivnění tělesné váhy.  „záchvaty přejídání“vedou ke konzumaci velkého mnoţství energie (kalorií), které ani úmyslné zvracení neodstraní.  projímadla a diuretika mají minimální vliv na vstřebávání kalorií z potravy  jejich vliv na tělesnou váhu je jen přechodný

EDUKACE 4. Škodlivý vliv omezování příjmu potravy Existují tři typy omezování příjmu potravy:  odmítání jídla během určité doby  odmítání určitých druhů potravin  omezování celkového mnoţství jídla  Vytvoření přísných dietních pravidel, která není moţno dodrţet, zvláště v zátěţových situacích. Jakmile se pacientka vzdá své sebekontroly, další faktory aktivně vedou k přejedení. Mezi tyto faktory patří potěšení, které vzniká při jedení „zakázaného“ jídla; odvedení pozornosti od současných problémů; a dočasné zmírnění pocitů deprese a úzkosti.

Nadměrné omezování se v jídle přímo vede k přejídání. Cílem je, aby pacientka dospěla k závěru, ţe se musí naučit se v jídle neomezovat. Tento bod je třeba během léčby opakovaně zdůraznit.

JÍDELNÍ REŢIM Sebesledování vlastních jídelních návyků – „Jídelní deník“ Datum:____________________

Čas

Co a kolik jsem toho snědla a vypila

ZP

ZP = Záchvat přejedení; Zv = zvracení; Pr = projímadla

Zv Myšlenky a pocity Pr spojené s jídlem

JÍDELNÍ REŢIM 1. Předpis pravidelného jídelního režimu  Tři nebo čtyři plánovaná jídla denně, plus jednu nebo dvě plánované přesnídávky.  Mezi jednotlivými jídly by nemělo být více neţ tři hodiny a pacientka by měla vţdy vědět, kdy má zase jíst.  „Mechanické jedení“ – tj. jíst podle stanoveného plánu, bez ohledu na to, jestli mám chuť nebo čas  Mezi určenými dobami se musí pacientka co nejvíce snaţit se jedení vyvarovat.  Váţit se maximálně jednou týdně.

JÍDELNÍ REŢIM 2. Kontrola podnětů a doprovodná opatření  Jíst pouze v jedné místnosti v bytě a mít určené místo pro jedení.  Při jídle se nezabývat ţádnými jinými činnostmi.  Během jedení omezit přístup k dalšímu jídlu.  Cvičit nechávání jídla na talíři, nedojídání.  Vyhazovat zbylé jídlo.  Omezení expozice vůči „nebezpečným“ jídlům.  Plánování nákupů a nakupování podle připraveného seznamu, v době, kdy

je pacientka sytá.

JÍDELNÍ REŢIM 3. Alternativní chování  Seznam činností, která slouţí ke zvládnutí puzení k přejedení a ke zvracení

4. Pokyny ohledně zvracení    

Nezačínat jíst s předsevzetím zvracet po jídle. Po jídle se zabrat do činnosti, která znemoţňuje zvracení. Dát si časový interval, po který pacientka odolá puzení ke zvracení. Zaznamenávat si tělesné pocity a myšlenky po jídle s postojem „plné všímavosti“.

5. Pokyny ohledně projímadel a diuretik  Přestat s jejich uţíváním

6. Zapojení blízkých osob (rodiče, sourozenci)  Probrat s nimi jejich názory a problémy ohledně vztahu s pacientkou  Vysvětlit jim princip terapie a dohodnout se s nimi, jak mohou pomoci

JÍDELNÍ REŢIM POSTUPNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ DIETNÍCH OMEZENÍ  Zvýšení pravidelnosti jedení  Seznam „zakázaných“ jídel

o např. návštěva obchodu s potravinami  Postupné zařazování těchto jídel do jídelníčku – formou odstupňované expozice  Nácvik jedení „zakázaných“ jídel v sezení  Nácvik jedení v obávaných situacích

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE Vycházíme ze záznamů v jídelním deníku a zaměřujeme se na myšlenky ohledně jídla, váhy, postavy a na negativní sebehodnocení.

TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE Nepodloţené závěry - příklady: „Nedokáţu se kontrolovat. Včera večer, kdyţ jsem večeřela v restauraci, jsem snědla všechno, co přinesli, i kdyţ jsem se předem rozhodla, ţe budu jíst s mírou. Mám tak slabou vůli.“ „Mám nějakou cenu jedině pokud jsem štíhlá.“

Přehnané zobecňování - příklady: „Kdyţ jsem dříve jedla sladké, bývala jsem tlustá; proto nyní vůbec nesmím jíst sladké, abych nebyla obézní.“ „Všechny úspěšné ţeny jsou štíhlé a krásné – nemůţu být úspěšná, pokud nebudu štíhlá a krásná.“

Přehánění - příklady: „Kdyţ přiberu tři kila, přestanu být schopna se kontrolovat.“ „Pokud se někdo zmíní o mé postavě, nesnesu to.“ „Přibrala jsem kilo, takţe uţ nemohu nosit krátké kalhoty.“

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ KOGNITIVNÍ ZKRESLENÍ U MENTÁLNÍ BULIMIE Černobílé čili všechno-nebo-nic myšlení - příklady: „Pokud se dokonale neovládám, nedokáţu se ovládat vůbec. Pokud se nedokáţu ovládnout v této věci, ztratím kontrolu nad celým svým ţivotem.“ „Pokud přiberu půl kila, pak v tom budu pokračovat a přiberu padesát kilo.“ „Pokud nebudu dodrţovat přísný dietní reţim, pak nastane v mém ţivotě chaos a nebudu schopna zvládnout vůbec nic.“

Vztahovačnost - příklady: „Dva muţi se smáli a cosi si šeptali kdyţ jsem šla okolo. Asi si říkali jak hrozně vypadám. Vţdyť jsem přibrala dvě kila...“ „Cítím se trapně, kdyţ mě druzí pozorují, jak jím.“ „Kdyţ vidím někoho tlustého, hned si řeknu, ţe budu vypadat jako ona.“

Pověrečné myšlení - příklady: „Nemohu mít z ničeho potěšení, protoţe bych o to hned přišla.“ „Kdyţ sním něco sladkého, okamţitě se mi to přemění na tuk v břiše.“

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ PRAVIDLA „Pokud nedokáţu dodrţovat svá jídelní pravidla, pak nemám ţádnou vůli.“ („Pokud dokáţu dodrţovat svá jídelní pravidla, pak mám pevnou vůli.“) „Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu šťastná“ („Pokud budu štíhlá, tak budu šťastná“.) „Pokud nebudu štíhlá, tak nebudu oblíbená.“ („Pokud budu štíhlá, tak budu oblíbená.) „Pokud bych přibrala, tak bych byla zoufalá.“ („Pokud zhubnu, tak budu se sebou spokojená.“)

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE TYPICKÁ JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ „Jsem k ničemu.“

„Jsem hnusná.“ „Ostatní lidé mě posuzují podle toho, jak vypadám.“ „Je lepší být mrtvá neţ tlustá.“

DALŠÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY • Postupná expozice obávaným situacím (např. spojeným s ukazováním vlastního těla). • Rodinná terapie. • Plánování a rozvíjení pozitivních záţitků. • Nácvik asertivního chování. • Nácvik řešení problémů.

• Nácvik relaxace. • Nácvik všímavosti (mindfulness) vůči vlastním tělesným pocitům, emocím a myšlenkám.

PREVENCE RELAPSŮ • • • •

Rizikové situace a jejich zvládání. Normální přejedení. Sociální tlak a jeho zvládání. Aktivace negativních jádrových přesvědčení o sobě.

Podpůrná sezení – jednou měsíčně/za 3 měsíce

Některé problémy v terapii mentální bulimie Stanovení cílů terapie - chtějí přestat zvracet, ale nechtějí přestat drţet diety a omezovat se v jídle

Ambivalence vůči změně – relapsy přejídání a zvracení – lhaní (dlouhodobý zvyk, stud) – aktivace negativních přesvědčení

Přítomnost dalších problémů – – – –

sebepoškozování (sebetrestání, sniţování tenze) abusus alkoholu, drog (sniţování tenze, potlačování hladu) rysy osobnosti – hraniční; vyhýbavá, obsedantní deprese, sociální fobie

Negativní vliv rodinného prostředí – dietní návyky v rodině – kritizování pacientky

Účinnost KBT u mentální bulimie KBT má nejlépe potvrzenou účinnost. Je u mentální bulimie terapií první volby – jak v USA, tak ve Velké Británii. U pacientek, které dokončily terapii, je kolem 50% po 2 letech. Podíl předčasně ukončených terapií je kolem 30%. Účinnost se zvyšuje, pokud má pacientka udrţovací terapii. Dlouhodobý průběh mentální bulimie: 45 - 50 % se uzdraví 25 - 30 % se výrazně zlepší 29 – 25 % chronický průběh (Steinhausen & Weber, 2009)

• A na závěr....