Komplexní přístup k terapii osteoporózy

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Komplexní přístup k terapii osteoporózy Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce :

Vypracovala :

Doc. PhDr. Blanka Hošková, CSc.

Markéta Perničková

Praha 2010

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a uvedla v ní veškeré použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. __________________________ Markéta Perničková Bc.

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou ptáci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.

Jméno a příjmení:

Fakulta/katedra:

Datum vypůjčení:

Podpis:

Poděkování Ráda bych poděkovala Doc. PhDr. Blance Hoškové, CSc. za odborné vedení mé diplomové práce, za praktické rady a pomoc při zpracování. Dále bych ráda poděkovala MUDr. Janě Němcové za odborné konzultace.

Abstrakt

Název:

Komplexní přístup k terapii osteoporózy

Cíle:

Hlavním cílem této práce je zhodnotit úroveň pohybového aparátu a kvality života u klientek s diagnostikovanou osteoporózou na základě dotazníkového šetření. Vytvořit a ověřit program kompenzačních cvičení u klientek s diagnostikovanou osteoporózou. Postihnout

změny

v

subjektivním

hodnocení

kvality

života

sledovaných klientek vlivem kompenzačního programu. Posoudit

změny v subjektivním hodnocení funkčního

stavu

pohybového aparátu sledovaných klientek vlivem kompenzačního pohybového programu. Metody:

Práce je koncipována jako průřezová kvalitativní studie zaměřená na četnost pozitivních změn. Byla použita dotazníková metoda a intervenční

program.

Četnost

výskytu

sledovaných

jevů

je

prezentována v absolutních číslech a procentech jednotlivých změn. Výsledky:

Na základě subjektivního hodnocení klientek s diagnostikovanou osteoporózou došlo vlivem pohybového programu k zlepšení funkčního stavu pohybového aparátu, snížení bolestí a tím i kvality života.

Klíčová slova: osteoporóza, pohybový program, kvalita života, dotazník

Abstract

Title:

Comprehensive approach to the treatment of osteoporosis

Objectives:

The main objective of this work is to evaluate the level of clients with osteoporosis based on the survey. Create and verify the compensation exercise program for clients with osteoporosis. Show changes in the subjective quality of life pursued by the resident due to the compensation program. Assess changes in the subjective evaluation of functional state of locomotive apparatus monitored clients due to motion compensation program.

Methods:

The work is conceived as a cross – sectional qualitative study on the frequency of positive change was used in the questionnaire and intervention program. The frequency of observed phenomena is presented in absolute numbers and percentages of change.

Results:

Based on the subjective assessment of clients with osteoporosis was due to the motion program to improve the functional state of locomotive apparatus thereby reducing painand quality of life.

Keywords:

osteoporosis, exercise program, quality of life, questionnare

Obsah 1 Úvod...............................................................................................................................8 2 Cíle a vědecké otázky.....................................................................................................9 3 Přehled teoretických poznatků......................................................................................10 3.1 Definice a klasifikace osteoporózy.......................................................................10 3.2 Epidemiologie.......................................................................................................12 3.3 Anatomie a fyziologie kosti..................................................................................13 3.3.1 Stavba a složení kostí....................................................................................13 3.3.2 Kostní remodelace.........................................................................................14 3.3.2.1 Řízení kostní remodelace......................................................................16 3.4 Patogeneze............................................................................................................18 3.4.1 Postmenopauzální osteoporóza.....................................................................18 3.4.2 Senilní osteoporóza ......................................................................................18 3.5 Klinické projevy a průběh osteoporózy................................................................18 3.6 Rizikové faktory vzniku a rozvoje osteoporózy...................................................21 3.6.1 Vnitřní rizikové faktory.................................................................................21 3.6.2 Zevní faktory.................................................................................................22 3.7 Diagnostika osteoporózy.......................................................................................24 3.7.1 Anamnéza......................................................................................................24 3.7.2 Klinická diagnostika......................................................................................25 3.7.3 Zobrazovací metody......................................................................................25 3.7.4 Biochemické vyšetření..................................................................................27 3.7.5 Kostní biopsie................................................................................................28 3.8 Prevence................................................................................................................28 3.9 Léčba.....................................................................................................................28 3.9.1 Základní léčba...............................................................................................29 3.9.2 Specifická léčba.............................................................................................30 3.9.2.1 Antiresorpční léčba................................................................................30 3.9.2.2 Léky podporující kostní novotvorbu.....................................................31 3.10 Pohybová aktivita a osteoporóza........................................................................33 3.10.1 Význam pohybu při osteoporóze.................................................................33 4 Charakteristika vybraného souboru..............................................................................35 5 Metody..........................................................................................................................36 5.1 Dotazníková metoda.............................................................................................36 5.2 Intervenční program..............................................................................................37 6 Výsledky.......................................................................................................................38 6.1 Vstupní výsledky...................................................................................................38 6.2 Výsledky výstupní.................................................................................................53 7 Diskuze.........................................................................................................................63 8 Závěr.............................................................................................................................68 Použitá literatura Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh

1 ÚVOD Osteoporóza je ve vyspělých civilizacích, kde se lidé dožívají průměrně věku kolem 70 až 80 let, významným problémem, a to nejen problémem zdravotnickým, ale též sociálním. Je to onemocnění, které výrazně zvyšuje nemocnost i úmrtnost pacientů ve věkové skupině nad 65 let. Vyskytuje se přibližně u 10% populace, ve věkové skupině nad 65 let pak u 30 až 50 %. Její zvýšený výskyt na začátku jednadvacátého století je způsoben jednak prodloužením délky života a lepší diagnostikou osteoporózy,ale na druhé straně se zde projevuje i negativní vliv způsobu života, typického pro vyspělé civilizace. Osteoporózu tedy počítáme k civilizačním nemocem. Na jejím vzniku se může podílet snížení tělesné aktivity v populaci, vysokobílkovinná dieta, nedostatek vitamínů v potravě, pravidelné požívání alkoholu a kouření. Především tělesná aktivita v období hromadění vápníku do 30 až 35 let je důležitým faktorem, který může oddálit vznik osteoporózy o 30 až 40 let. Pokud nazýváme vysoký krevní tlak tichým zabijákem, pak je osteoporóza tichý zloděj, který okrádá kostru po desetiletí o zásoby vápníku bez jakéhokoliv varování, až je kost tak prořídlá, že nevydrží běžnou námahu a láme se (Kraslický, 2004). O osteoporózu je v posledních letech velký zájem. Zejména od začátku devadesátých let nastává přímo exploze zájmů ze všech stran: od lékařů, fyzioterapeutů, farmaceutických firem ale i od pacientů. Souvisí to s informovaností odborné i laické veřejnosti o klinických příznacích, včetně komplikací zlomenin, o diagnostických možnostech i o úspěších léčby a perspektivách prevence. Nemá-li koncem poloviny příštího století stoupnout výskyt osteoporotických zlomenin asi třikrát oproti dnešnímu stavu, což se předpokládá z dosavadního vzestupného trendu, pak je nutno zahájit preventivní akce hned (Blahoš, 2004).

8

2 CÍLE A VĚDECKÉ OTÁZKY Cíl č. 1: Na základě dotazníkového šetření zmapovat informovanost klientek o osteoporóze na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Nemocnici Na Homolce. Vědecká otázka č. 1: Jaké množství klientek je informováno o příčinách osteoporózy, její prevenci a životosprávě? Cíl č. 2: Na základě dotazníkového šetření zhodnotit kvalitu života a míru bolestí pohybového aparátu u klientek s diagnostikovanou osteoporózou. Vědecká otázka č. 2: Bude mít převážná část klientek s diagnostikovanou osteoporózou bolesti v oblasti krční a bederní páteře? Cíl č. 3: Na základě subjektivního hodnocení sledovaných klientek posoudit změny v pohybovém systému vlivem tříměsíčního intervenčního programu. Vědecká otázka č. 3: Dojde u většiny klientek k subjektivně vnímaným pozitivním změnám v oblasti pohybového aparátu?

9

3 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ

3.1 Definice a klasifikace osteoporózy Slovo osteoporóza bylo použito již ve 20. letech 19. století a tímto termínem byla označena zvýšená porozita kostí, která však v té době nebyla příliš častá. V současné době se její prevalence značně zvýšila (prevalence se ve vyspělých zemích odhaduje až kolem 10 %) a můžeme ji zařadit mezi civilizační onemocnění (Broulík, 2007). Osteoporóza byla jako nemoc označena až v roce 1994 světovou zdravotnickou organizací (WHO). Je definována jako progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty (její minerální i organické složky) a poruchou mikroarchitektury kostní tkáně, a v důsledku toho zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám (Blahoš, 2001).

Obr. 1. Zdravá kost (vlevo) a fragilní kost postižena osteoporózou (vpravo) (http://www.iofbonehealth.org)

Nejčastějšími

komplikacemi

osteoporózy jsou

osteoporotické

zlomeniny,

především dolního předloktí, obratlů a nejzávažnější je zlomena krčku femuru, která je asi v 20 % příčinou úmrtí do jednoho roku po úrazu. Tyto zlomeniny často vznikají po 10

nepřiměřeně malém traumatu nebo dokonce spontánně. Osteoporotické zlomeniny se vyskytují nejčastěji u straších žen. Důvodem je nižší vrchol kostní hmoty během dospívání a především zvýšená ztráta kosti po menopauze (Blahoš, 2001). WHO rozděluje OP na základě měření úbytku kostní hmoty (BMD) pomocí DEXA a stanovení T- skóre (vyjadřuje odchylku výsledku BMD konkrétního člověka od tabulkové hodnoty BMD mladých zdravých jedinců stejného pohlaví).

T-skóre v jednotlivých klinických stádiích (Blahoš, 1995). Klinické stádium norma osteopenie osteoporóza manifestní osteoporóza

T-skóre > -1 směrodatné odchylky (SD) - 1 až - 2,5 SD < - 2,5 SD < - 2,5 SD + osteoporotická fraktura

U starších osob nebo dětí se stanovuje Z-skóre, které porovnává hodnoty BMD naměřené u konkrétního pacienta s průměrnými hodnotami osob stejného pohlaví a věku (Blahoš, 2001, Swell, 2009). Osteoporózu dělíme na lokalizovanou (např. po dlouhodobé fixaci, v okolí zánětlivého procesu) a generalizovanou (Štěpán, 1997). Podle příčiny vzniku dělíme osteoporózu na primární a sekundární.

Primární osteoporóza: nemá jednotnou příčinu. •

Idiopatická osteoporóza

•

Involuční osteoporóza: ◦ typ I. postmenopauzální osteoporóza ◦ typ II. senilní osteoporóza

Sekundární osteoporóza: vzniká v důsledku jiného onemocnění nebo může být způsobena léčbou jiného onemocnění (Hrstková, 2009, Reginster, 2006, Swezwy, 2000, Štěpán, 1997). •

osteoporóza způsobená známými genetickými poruchami

11

•

osteoporóza způsobená endokrinopatiemi: ◦ Při deficitu hormonů (pohlavních hormonů, vitaminu D aj.) ◦ Při

nadbytku

hormonu

(hyperkortizolismus,

hyperparathyreóza,

hyperthyreoza aj.) •

Osteoporóza způsobená poruchami výživy: ◦ Při nedostatečném přívodu vápníku a vitaminu D ◦ Při malabsorpci ◦ Při poruchách trávení ◦ Renální osteopatie ◦ Chronické jaterní onemocnění ◦ Osteoporóza způsobená inaktivitou ◦ Osteoporóza způsobená zánětlivými procesy (revmatoidní artritida) ◦ Osteoporóza způsobená nádorovým onemocněním

•

Osteoporóza navozená medikamentózně: ◦ Glukokortikoidy ◦ Thyroidální hormony ◦ Antiepileptika ◦ Heparin ◦ Cytostatika aj.

3.2 Epidemiologie Osteoporóza v současné době představuje významný zdravotní problém. Incidence osteoporózy a jejich komplikací má stejně jako další civilizační choroby vzestupný trend. Zvyšování výskytu incidence a prevalence osteoporózy je přímo závislé na prodlužující se délce života, uvádí se, že počet osob starších 45 let se za posledních čtyřicet let téměř zdvojnásobil (Gúth, 2004). Určení přesné incidence je však velmi obtížné, neboť nemoc může probíhat i zcela asymptomaticky. Nejčastěji se hodnotí podle výskytu zlomeniny krčku femuru, jež

12

je z 90 % způsobena osteoporózou. Prevalence v hospodářsky vyspělých zemích je udávána okolo 7 - 10 %, v ČR trpí osteoporózou asi 700 tisíc osob (Blahoš, 1995). Osteoporózou jsou postiženy nejčastěji ženy po menopauze, udává se, že osteoporózou trpí v Evropě až 33 % žen nad 50 let. U mužů se osteoporóza projevuje až v pozdějším věku, neboť úbytek androgenů není tak rychlý. Postmenopauzální osteoporózou trpí 6x častěji ženy než muži, u senilní osteoporózy už tento rozdíl není tak markantní (Hrstková, 2009, Hála, 2005). Klinický význam osteoporózy spočívá v jejich důsledcích, tj. osteoporotických zlomeninách, nejzávažnější je fraktura proximálního femuru, v České Republice tuto zlomeninu utrpí ročně více než 17 tisíc osob a jejich incidence neustále stoupá. Mortalita do 1 roku po úrazu činí 15 - 20 %, a přibližně 50 % těch, kteří zlomeninu a její případné komplikace přežijí, zůstává pohybově handicapováno. Další častou komplikací jsou kompresivní zlomeniny obratlů, udává se, že v hospodářsky vyspělých zemích tento typ zlomeniny postihne asi 30 % žen nad 65 let (Hrčková, Šarapatková, 2009). „Osteoporóza je tedy epidemiologicky závažné onemocnění, které kromě utrpení nemocných má i důsledky sociální a ekonomické (Blahoš, 2006).“ Náklady na léčbu zlomenin proximálního femuru v České Republice činí téměř 3 miliardy Kč ročně (Blahoš, 2006).

3.3 Anatomie a fyziologie kosti

3.3.1 Stavba a složení kostí Kosti vyšších organismů plní několik životně důležitých funkcí, slouží jako pevná opora těla, místo pro úpon svalů a jako dynamická rezerva minerálních látek (především vápníku a fosforu), které jsou pro organismusnepostradatelné (Gúth, 2004). Kost je mineralizovaný a dobře vaskularizovaný typ pojivové tkáně. Makroskopicky rozlišujeme dva typy kostní tkáně, trámčitou (spongiózní) a kortikální

13

(kompaktní). Lidskou kostru tvoří ze 70 % kompaktní kost a ze zbylých 30 % kost spongiózní. Trámčitá kost tvoří především metafýzy kostí, je tvořena mnohonásobně propojenými trámečky a na řezu připomíná strukturou mořskou houbu. Je metabolicky aktivnější, bohatě vaskularizovaná a slouží jako zásobárna vápníku. Obnova trámčité kosti se udává 5 - 8krát vyšší než kortikální kosti, proto při vystupňované remodelaci kosti (např. po menopauze) ubývá trámčitá kost mnohem rychleji. Kortikální kost svým vzhledem připomíná slonovinu a vyskytuje se na povrchu kosti, kde vytváří především diafýzu. Kostní tkáň je tvořena buňkami (osteoblasty, osteoklasty a osteocyty) a kostní matrix. Osteoblasty produkují organickou složku mezibuněčné kostní hmoty (tzv. matrix) do níž se ukládají minerální soli. Je-li osteoblast obklopen matrix, snižuje svou metabolickou aktivitu a mění se v osteocyt. Osteocyty leží v dutinkách kosti, zajišťují metabolismus a obměnu kostní matrix. Zaniknou-li a nedojde k jejich nahrazení novými osteocyty, dochází k resorpci kosti. Osteoklasty zajišťují odbourávání kosti pomocí proteolytických enzymů a jsou řízeny hormonálně (Blahoš, 1995). Kostní matrix je tvořena z 1/3 organickými látkami a ze 2/3 kostním minerálem, především ve formě hydroxyapatitu. Organická složka syntetizována osteoblasty je z 90 % tvořena kolagenem typu I., zbylých 10 % je tvořeno jinými bílkovinami. Anorganické složky nejsou v kosti drženy trvale, ale dle potřeby jsou uvolňovány a doplňovány. Minerály navázané na organickou složku zajišťují jedinečné vlastnosti kosti, tvrdost a současně pružnost a pevnost (Blahoš, 2006, Blahoš, 1995, Grim, 2001). Důsledkem osteoporózy je pokles obsahu kostního minerálu i narušení organické kostní matrice (Blahoš, 2006, Grim, 2001).

3.3.2 Kostní remodelace Kost je velice metabolicky aktivní orgán, v průběhu života se kostní hmota neustále odbourává a znovu tvoří. Kostní novotvorba mění tvar a velikost kostí u dětí a 14

dospívajících, v dospělosti již nedochází ke změnám tvaru kosti, ale pouze k reparaci poškozených částí, obnově staré a méně funkční kostní hmoty za novou (Blahoš, 1995). Maximální množství kostní hmoty je dosaženo asi v 25 letech a jeho výše je velice důležitá, neboť čím více kostní hmoty si tělo vybuduje, tím větší je rezerva ze které může čerpat. Přibližně do 35 let věku je remodelace (resorpce a novotvorba kosti) téměř v rovnováze. Poté nastupuje období pomalého úbytku kostní hmoty (cca 0,5 % u žen i mužů). První větší úbytek kostní tkáně přichází u žen po menopauze (2 - 3 % ročně) v důsledku poklesu ovariálních hormonů, proto se osteoporóza projevuje dříve u žen než u mužů (Blahoš, 2001, Blahoš, 1995, Štěpán, 1997). Pokud se kostní hmoty odstraňuje více než se tvoří nové a je-li tento stav dlouhodobý, dochází k rozvoji OP. Příčinou může být tedy zvýšená osteoresorpce, snížená novotvorba kosti, nebo kombinace obou (Blahoš, 2001, Blahoš, 1995, Štěpán, 1997).

Obr. č. 2 Kostní remodelace (Blahoš, 2001). Stadia: Klidové Resorpce Zahájení tvorby osteoidu Tvorba osteoidu Ukončení tvorby osteoidu Klidové

(LC - osteoblasty v klidu, OC – osteoklasty, HL - Howshipova lakuna, OB – osteoblasty, CL - cementová linie)

15

3.3.2.1 Řízení kostní remodelace Kostní novotvorba a resorpce jsou řízeny řadou faktorů jejichž souhra je nezbytná pro fyziologickou funkci kosti. Jsou to vlivy mechanické, endokrinní (kalciotropní hormony, androgeny a estrogeny, tyreoidální hormony a glukokortikoidy) a vlivy cytokinů a růstových faktorů (3).

Mechanické vlivy Tělesná zátěž a pohyb působí příznivě na fyziologický rozvoj kostní hmoty u mladých. V dospělosti přispívá k udržení rovnováhy kostních procesů a brání kostní resorpci u postmenopauzálních žen a ve stáří (Blahoš, 1995). Imobilizace naopak podporuje osteoresorpci a snižuje kostní tvorbu. Udává se, že při úplné imobilizaci trvající 40 týdnů může kost přijít až o 50 % své hmoty (Blahoš, 1995, Štěpán, 1997).

Endokrinní vlivy Patří sem zejména látky řídící metabolismu vápníku, neboť metabolismus kosti a vápníku je úzce propojen. Humorální regulaci vápníku zajišťuje především parathormon, kalcitriol a aktivní forma vitaminu D. 

Parathormon (PTH) PTH vzniká v příštitných tělískách. Hlavním úkolem je zvýšení hladiny vápníku v krvi a její udržení. Účinky: ▪ zvyšuje resorpci vápníku z kostí ▪ zvyšuje zpětné vstřebávání vápníku z moči ▪ v ledvinách přeměňuje neaktivní metabolit vitaminu D na aktivní Zvýšená sekrece parathormonu tedy vede k resorpci vápníku z kosti a následně k osteoporóze (Rokyta, 2000).



Vitamin D (kalcitriol) 16

Vitamin D je v tuku rozpustný vitamin, který si člověk umí sám syntetizovat v kůži působením UV záření, nebo jej získává ze stravy. V játrech je metabolizován na málo aktivní formu, která je poté působením PTH přeměna v ledvinách na aktivní kalcitriol. Účinky: ▪ zvyšuje hladinu vápníku v krvi



▪

zvyšuje resorpci vápníku ze střeva

▪

zvyšuje ukládání vápníku do kostí

Kalcitonin Kalcitonin vzniká v parafolikulárních buňkách štítné žlázy a snižuje aktivitu osteoklastů a tím snižuje kostní resorpci. Účinky: ▪ snižuje kalcémii ▪ inhibuje kostní resorpci, naopak podporuje ukládání vápníku do kostí ▪ tlumí vliv PTH na kostní tkáň



Estrogeny a androgeny Estrogeny a androgeny podmiňují během dospívání rozdílné PBM(peak bone mass – vrchol kostní hmoty) u chlapců a dívek, přičemž u chlapců je PBM vyšší, což je také důvodem, proč se senilní osteoporóza vyskytuje častěji u žen. V dospělosti způsobuje nedostatek estrogenů u žen zvýšenou kostní resorpci. Stejně je tomu i mužů, při nedostatku androgenů, ale pokles androgenů bývá většinou postupný a pomalejší, proto se u mužů osteoporóza vyskytuje méně často (Blahoš, 1995).



Cytokiny a růstové faktory Cytokiny jsou lokální působky tvořené v kostní dřeni nebo kostních buňkách. Nejznámější jsou prostaglandiny, které zvyšují kostní tvorbu a resorpce.

17

3.4 Patogeneze Z více než 80 % vzniká osteoporóza v důsledku hypogonadismu po menopauze a involučních změn ve stáří. Patogeneze i charakter komplikací se u postmenopauzální a involuční OP od sebe liší (Blahoš, 1995).

3.4.1 Postmenopauzální osteoporóza Vyskytuje se nejčastěji u žen po menopauze, nejčastěji ve věku nad 55 let. Hlavním patofyziologickým mechanismem je úbytek estrogenů u žen, při vyhasnutí činnosti gonád, nebo androgenů u mužů, které kostní hmotu chránily před osteoresorpcí (Blahoš, 1995). Osteoresorpcí se zvyšuje koncentrace vápníku v krvi, která tlumí sekreci PTH, v důsledku toho se sníží také tvorba kalcitriolu, což vede ke sníženému vstřebávání vápníku ze střeva a zvýšenému vylučování vápníku močí. Tím se primární kostní porucha zhoršuje ještě negativní vápníkovou bilancí (Gúth, 2004). Postižena bývá především spongiózní kost a proto jsou zlomeniny lokalizovány v kostech s velkým podílem spongiózy, tj. obratlů a kostech předloktí (Blahoš, 1995).

3.4.2 Senilní osteoporóza Vyskytuje se nejčastěji ve věku nad 70 let a ženy postihuje jen o málo častěji než muže. Základním patogenním faktorem je snížená tvorba kalcitriolu, což vede ke zvýšené sekreci parathormonu a zvýšené absorpci kalcia z kosti. Postižena je kost spongiózní i kortikální, přičemž nejčastější komplikací jsou fraktury krčku stehenní kosti a jiných dlouhých kostí (Blahoš, 1995).

3.5 Klinické projevy a průběh osteoporózy Osteoporóza je zákeřné pomalu progredující onemocnění, které probíhá často i desítky let bezpříznakově a v počáteční fází nemusí působit žádné obtíže. Mizí přitom 18

celé kostní trámce a bývá narušena architektura kosti. Často bývá diagnostikována až po první zlomenině (Blahoš, 1995). Při rozvinuté chorobě pacienti udávají bolest v zádech, nejčastěji v dolní hrudní a bederní oblasti. Bolest bývá provokována pohybem a zatížením. U velké části pacientů můžeme nalézt zmenšenou pohyblivost hrudního koše a páteře. Také dochází ke snižování tělesné výšky, což je způsobeno změnou tvaru obratlových těl. Snižuje se jejich výška, nejčastěji uprostřed, ale mohou mít i klínovitý tvar. Somatický nález charakterizuje předsunutá hlava, prohlubuje se bederní lordóza a hrudní kyfóza, vyklenuje břišní stěna (Blahoš, 2006, Blahoš, 1995).

Obr. č. 3 Osteoporotické změny páteře (Blahoš, 1995)

55

65

75 věk

Klinický význam osteoporózy spočívá především v patologických zlomeninách, které se vyskytují v predilekčních místech a bývají způsobeny minimálním traumatem, nejčastěji pádem. K pádům dochází většinou v domácím prostředí a vznikají důsledkem snížené neuromuskulární aktivity, zhoršeného zraku a z příčin prostředí (např. nerovnosti, náledí apod.). Nejčastější jde o kompresivní zlomeniny obratlů, dolního 19

předloktí (Collesova zlomenina) a nejzávažnější zlomenina proximálního femuru (Blahoš, 1995). Fraktury obratlů můžeme klasifikovat jako částečné deformity (snížení výšky obratle o 10 - 15 %) nebo jako úplné zlomeniny, někdy dochází až ke zborcení obratle. Predilekčním místem kompresivních fraktur je Th7, Th8 a ThL přechod. Nově vzniklá fraktura obratle způsobuje silnou lokální bolest, pohyb trupu bolest zesiluje a poloha v leže obvykle přináší úlevu. Ke zlepšení dochází většinou během 1 - 2 měsíců, fraktury se však mohou znovu opakovat a mohou přispívat k chronickým bolestem zad (Blahoš, 1995, Štěpán, 1997).

Obr. č.4 Nejčastější osteoporotické zlomeniny (Štěpán, 1997).

20

3.6 Rizikové faktory vzniku a rozvoje osteoporózy Rizikové faktory můžeme rozdělit na faktory vnitřní (endogenní) a vnější (exogenní). Vnější faktory sice můžeme zčásti ovlivnit, ale ty determinují vznik osteoporózy pouze v 10 - 20 % případů. Zásadní vliv na rozvoj osteoporózy mají tedy faktory vnitřní, mezi něž patří genetické faktory, pohlaví, věk a rasa. Přehled nejdůležitějších rizikových faktorů osteoporózy •

Pozitivní rodinná anamnéza

•

Nízká pohybová aktivita

•

Vyšší věk

•

Sedavý způsob života

•

Ženské pohlaví

•

Nízký příjem vápníku

•

Bílé etnikum

•

Nízký příjem vitaminu D

•

Geografické vlivy

•

Alkoholismus

•

Fraktura v osobní anamnéze

•

Kouření

•

Pády v osobní anamnéze

•

Neužívání hormonální terapie

3.6.1 Vnitřní rizikové faktory

Genetické vlivy Genetické faktory hrají klíčovou úlohu v patogenezi OP, jedná se o dědičnost polygenní, kde hraje roli více faktorů. Studie dokazují, že vyskytla-li se v rodině zlomenina v důsledku osteoporózy, je to velmi významný rizikový faktor

dalších

zlomenin pro budoucí generace. Dědičná je především kostní denzita, udává se 50 – 80 %, tzn., že děti žen trpících osteoporózou mají nižší kostní denzitu ve srovnání se stejně starými dětmi zdravých žen. Je to způsobeno vlivem několika genů, které ovlivňují metabolismus kostních buněk, strukturu a metabolismus kolagenu, fosforu a vápníku a také funkci regulačních hormonů. Některé geny již byly identifikovány, např. geny pro receptor vitaminu D,

21

estrogenní receptor α i β a další, přesto však zůstává ještě spousta genů neidentifikovaných (Ferrari, 2008, Huang, 2006, Hrstková, 2009). Z praktického hlediska je důležité zajistit náležitou prevenci dětem, jejichž matky nebo babičky jsou osteoporózou postiženy a které mají vysokou pravděpodobnost, že se toto onemocnění u nich taktéž projeví. Geneticky podmíněným rizikovým faktorem je také malá a štíhlá postava, kdy body mass index je < 19 kg/m2 (Štěpán, 2000).

Věk a pohlaví Postmenopauzální osteoporóza postihuje asi 6krát častěji ženy než muže, což je spojeno s životním cyklem ženy, kdy po menopauze dochází k rychlejšímu odbourávání kostní hmoty. Senilní osteoporózou trpí také častěji ženy, ale tento rozdíl již není tak výrazný. Incidence osteoporózy se zvyšuje s věkem, je to způsobeno více faktory. Kostní hmota pomalu ubývá přibližně od 35 let, ve stáří se k tomuto přidávají i další rizikové faktory, bývá snížený příjem stravy, častá je nesnášenlivost mléka a tím snížený příjem vápníku. Starší osoby také tráví méně času na slunci, čímž se snižuje tvorba vitaminu D. V neposlední řadě bývá také omezená pohybová aktivita, ať již v důsledku omezené pohyblivosti a strachu z pádu, tak i z důvodu úplné nebo částečné imobilizace při jiných onemocněních.

3.6.2 Zevní faktory Mezi zevní ovlivnitelné faktory patří zejména nízký příjem vápníku a vitaminu D ve stravě, nedostatečná pohybová aktivita, kouření, zvýšený příjem fosforu (např. v podobě kolových nápojů a tavených sýrů), alkoholu a kofeinu.

22

Příjem vápníku „Vápník hraje klíčovou úlohu v metabolismu kosti. „Nedostatečný příjem vápníku ve stravě je způsoben především sníženou spotřebou mléka a mléčných výrobků a to buď pro jejich neoblibu, nesnášenlivost (alergie, intolerance laktózy) nebo krajové a rodinné zvyklosti. Mléčné výrobky a mléko u nás totiž hradí 65 % celkového příjmu vápníku (Poslušná, 2007)“. Doporučená denní dávka vápníku se liší v závislosti na věku a tělesném stavu. Mezi nejrizikovější skupiny patří zejména těhotné a kojící ženy, ale také senioři, u nichž bývá jednak snížená vstřebatelnost vápníku, ale také často snížený příjem stravy.

Návrh výživových doporučených dávek vápníku pro obyvatele ČR (Blatná, 2005). věková kategorie kojenci batolata děti 3–6 let děti 7–10 let děti 11–14 let dospívající 15–18 let dospělí 19–59 let dospělí 60 a více letí těhotné a kojící ženy

vápník [mg] 67 62 900 1000 1100 1200 1000 1000 1500-2000

Vitamin D Vitamin D umožňuje vstřebávání vápníku ze střeva a má zásadní roli na metabolismus vápníku a kostní tkáně. Člověk si jej dokáže sám syntetizovat v kůži působením UV záření a mimoto je přijímán i stravou. Více než 90 % vitaminu D člověk získává ze slunečního záření, proto je přiměřené slunění nepostradatelným zdrojem, stačí 10 - 15 minut denně. Nedostatek tohoto vitaminu mají především starší lidé, kteří pobývají méně na slunci, navíc mají sníženou schopnost kůže tvořit vitamin D a také mají nižší příjem vitaminu D potravou (Broulík, 2007).

23

Návrh výživových doporučených dávek vitamínu D pro obyvatele ČR (Blatná, 2005). Věková kategorie 0 – 6 měsíců 6 – 12 měsíců 1 – 3 let 3 – 6 let 7 let a více Těhotné a kojící ženy

Množství v µg / kg / den 1,25 1,11 0,77 10 5 10

Pohybová aktivita Tělesná zátěž je nejvýznamnějším fyziologickým podnětem pro kostní novotvorbu a osteoblastickou činnost. Bylo prokázáno, že při zatížení kosti tlakem a tahem jsou krystalky kostního minerálu deformovány a natahovány. Jsou tak indukovány negativní i pozitivní proudy, které řídí růst kosti a tvorbu typické trámčité struktury tím, že stimulují osteoblasty. Tomuto procesu se říká piezoelektrický jev. Pohybová aktivita je tedy velice důležitým preventivním i léčebným opatřením osteoporózy a bude o ni podrobněji pojednáno v další části mé práce.

3.7 Diagnostika osteoporózy Diagnostika osteoporózy je založena na analýze rizikových faktorů, doporučené postupy, které stanovují kritéria pro screening osteoporózy se navzájem liší a mnoho osob s osteoporózou prochází diagnostickým sítem (Reginster, 2006). Ke stanovení diagnózy využíváme anamnestických údajů, klinické vyšetření, zobrazovací metody, laboratorní vyšetření a kostní biopsii. Velice důležitá je diferenciální diagnostika.

3.7.1 Anamnéza Anamnesticky pátráme po rizikových faktorech osteoporózy, zejména po genetické predispozici, životním stylu, prodělaných onemocněních se vztahem ke stavu skeletu a farmakologické léčbě, která ovlivňuje kostní metabolismus (Štěpán, 1997).

24

3.7.2 Klinická diagnostika Klinická diagnostika je založená především na měření tělesné výšky v porovnání s dřívějším měřením, nemělo by dojít ke snížení o více než 3 cm. Zjišťujeme také přítomnost deformit páteře, zejména hrudní kyfózy (Blahoš, 2006).

3.7.3 Zobrazovací metody V současné

době

se

využívá

především

kostní

denzitometrie

a rentgenologické vyšetření skeletu, méně používanou metodou, která však pro samotnou diagnostiku není plně dostačující pro svou menší reprodukovatelnost je ultrasonodenzitometrie. Rentgenové denzintometry Jsou DXA přístroje (dvouenergiové rentgenové absorpciometry) používané nejčastěji. Jsou považovány za standart pro vyšetření a sledování osteoporózy. Tyto přístroje používají velmi slabé rentgenové záření o dvou energiích. Každá energie záření je jinak absorbována (pohlcena) kostí a jinak tukem a svalovinou. V praxi se denzita kostního minerálu měří většinou ve dvou místech skeletu. Zpravidla to bývá bederní páteř a horní část stehenní kosti. V situacích, kdy výpověď měření v těchto místech nelze spolehlivě posuzovat, např. těžkých

změnách na páteři(skolióza, zlomeniny,

kovové implantáty), je vhodné doplnit ještě celotělové vyšetření, vyšetření předloktí nebo patní kosti. Množství minerálu v kostech lze hodnotit také speciálním proměřením běžných rentgenových snímků ruky nebo předloktí (Blahoš, 1995). Naměřená denzita kostních minerálů je automaticky srovnávána s průměrnou hodnotou u mladých zdravých klientů téhož pohlaví (tzv. T-skóre) a s průměrem u stejné věkové kategorie (tzv. Z-skóre). Toto srovnání je vyjádřeno ve směrodatných odchylkách od průměru, ale lze také využít vyjádření v procentech (1 směrodatná odchylka odpovídá přibližně 10 procentům). Za osteoporózu (tedy nemoc) považujeme stav, kdy úbytek kostní hmoty přesáhl 2,5 standardní odchylky (podle doporučení Světové zdravotnické organizace). Úbytek o 1 –2,5 směrodatné odchylky se označuje jako osteopenie (nejde ještě o nemoc, ale o větší riziko osteoporózy v budoucnosti). Je prokázáno, že každý pokles denzity kostního minerálu o 1 směrodatnou odchylku 25

zvyšuje riziko zlomeniny dvojnásobně. Klientky s osteoporózou nají tedy nejméně pětinásobně vyšší riziko budoucí zlomeniny. Vyšetření DXA přístroji je možno použít nejen k diagnostice osteoporózy, ale i ke sledování

změn

množství

kostního

materiálu

při

léčbě.

Proto

opakujeme

osteodenzintometrii zpravidla jednou za rok až dva roky (podle stupně onemocnění, typu léčby a rychlosti kostního obratu).

Obr. č. 5 Záznam z denzitometrie (Rozkydal, 2001)

Ultrazvukové denzintometry Umožňují vyšetření periferních částí skeletu (patní kost, předloktí, články prstů). Jsou to většinou menší přístroje, založené na měření ultrazvukových vln po průchodu vyšetřovanou oblastí. Protože se ultrazvukové vlny rozptylují na povrchu kostních trámců, vypovídá výsledek měření nejen o množství kostního materiálu, ale i o kvalitě kosti. Vyšetření je pro klienta zcela nezátěžové (nevyužívá rentgenového záření), poměrně laciné a rychlé, a proto je ho lze použít pro screening osteoporózy (vyhledávání rizikových jedinců). Není však známo o sobě dostačující pro diagnostiku osteoporózy ani pro sledování účinnosti léčby. Proto je nutné ho posuzovat vždy v kombinaci s rentgenovou denzintometrií. (Blahoš, 1995).

26

Rentgenologické vyšetření skeletu RTG vyšetření je levná a obecně dostupná metoda, avšak je málo přesná, neboť změny na RTG snímku se projeví až při 30 – 35 % úbytku kostní hmoty. Nehodí se tedy k časnému zjištění OP.

3.7.4 Biochemické vyšetření Cílem biochemického vyšetření je kromě stanovení celkového metabolického stavu pacienta (krevní obraz, sedimentace červených krvinek, vyšetření moče aj.) především cílené posouzení kostního metabolismu (novotvorby kosti a její resorpce). K základnímu vyšetření kostního metabolismu patří stanovení množství vápníku v séru a moči (Blahoš, 1995). „Nejužívanějšími ukazateli kostní resorpce jsou degradační produkty kolagenu typu I., charakteristické složky organické části kosti. Patří sem zejména močové degradační produkty hydroxyprolin, piridinolonové a deoxypyridilinové spojky.“ Ukazatelem kostní novotvorby je především kostní enzym alkalická fosfatáza a osteokalcin, které jsou produkovány osteoblasty. Přehled markerů kostní přestavby a jejich normální hodnoty (Rozkydal 2001). Fáze remodelace kosti

Resorpce

Novotvorba

Ukazatel U-deoxypyridinolin U-pyridinolin P-tartarát rezistentní kyselá fosfatáza U-vápník U-fosfor S-osteokalcin S-alkalická fosfatáza S-kostní izoenzym alkalické fosfatázy

27

Normální hodnoty 3,00-7,40 16,0-32,0

nmol/mmol kr nmol/mmol kr

0,04-0,10

nkat/l

0,50-5,50 15,0-90,0 2,40-11,7 0,10-2,30

mmol/den mmol/den ng/ml µkat/l

0,18-0,38

µkat/l

3.7.5 Kostní biopsie Kostní biopsie s histomorfometrií kosti je invazivní metodou, která stanovuje strukturální složení kosti. Biopsie se provádí nejčastěji z lopaty kyčelní v lokální anestezii.

3.8 Prevence Osteoporóza je onemocnění, které má své základy již v ranném dětství, k prvním projevům však dochází až v dospělosti nebo ve stáří. Proto je potřeba preventivním opatřením přikládat velký důraz. Cílem primární prevence je umožnit během dětství a dospívání vytvoření co nejvyššího množství kostní hmoty a udržení tohoto množství i v dospělosti. Dosáhnout toho lze správnou výživou (bohatou na vápník, vitamin D a C), omezením potravin snižujících vstřebatelnost vápníku, dostatečnou pohybovou aktivitou a vyloučením toxických vlivů (těžké kovy, kouření, nadměrný příjem bílkovin a fosfátů) (Blahoš, 2001, Štěpán, 1997). Pozornost je potřeba zaměřit i na dostatečný příjem vápníku u těhotných a kojících žen, které vyžadují jeho zvýšený přívod. Cílem sekundární prevence je aktivně vyhledávat osoby s prokazatelně zvýšeným rizikem osteoporózy a zastavit u nich úbytek kostní hmoty, léčit onemocnění, které mohou způsobovat vznik nebo rozvoj osteoporózy. Pacientům kteří mají osteopenii nebo zvýšený úbytek kostní hmoty lze doporučit přiměřený příjem vápníku a vitaminu D potravou, případně suplementací, pravidelnou pohybovou aktivitu a ženám po menopauze navíc hormonální substituční terapii (Štěpán, 1997).

3.9 Léčba „Léčba osteoporózy musí být včasná, účinná, komplexní a dostatečně dlouhá. Musí být optimalizovaná vzhledem k věku, zdravotnímu stavu a dalším nálezům. Je nutno posoudit kontraindikace jednotlivých léčebných skupin a léčbu na základě

28

komplexního vyšetření individualizovat. Musí být definována na základě správné diagnostiky osteoporózy (Hrčková, Šarapatkova, 2004).“ Smyslem léčby již rozvinuté osteoporózy by mělo být zastavení nebo alespoň snížení úbytku kostní hmoty (zastavení aktivity osteoklastů nebo zvýšení aktivity osteoblastů)

a zabránit vzniku nové zlomeniny, ale také posilovat svaly a zlepšit

koordinaci svalové činnosti, čímž se dá zabránit pádům. Cílem léčby je i zmírnit bolest a optimalizovat pohybové funkce pacienta (Blahoš, 2001, Čepová, 2009, Štěpán, 2005). Léčbu můžeme rozdělit do 3 skupin, které jsou rovnocenné a nelze je vynechat (Blahoš, 2001, Hrčková, Šarapatková, 2004).

3.9.1 Základní léčba Základní léčba zahrnuje: 

Dostatečnou pohybovou aktivitu



Adekvátní příjem vápníku a vitaminu D



Omezení škodlivých vlivů



Léčbu příčin sekundární osteoporózy



Prevenci pádů

Základem všech terapeutických postupů je tedy úprava životního stylu a dostatek pohybu. Bez adekvátního příjmu vápníku a vitaminu D nelze spoléhat na účinnost prakticky žádné medikamentózní terapie (Blahoš, 2006). Absorpce vápníku klesá s věkem, nízkým příjmem vitaminu D a při chybění sexagenů, proto nízký příjem mají především starší lidé, kteří bývají osteoporózou postiženi nejčastěji. U většiny pacientů s osteoporózou je tedy nutná suplementace vápníkem, obvyklá dávka je 500 - 1500 mg vápníku denně, většinou ve formě kalcium karbonátu (Broulík, 2007). U starších osob bývá také velice častý nedostatek vitaminu D, který snižuje vstřebatelnost vápníku. Proto bývá pacientům s rizikem osteoporózy a starším lidemdoporučována suplementace vitaminem D v dávce 800 IU denně. Z některých

29

studií vyplývá, že suplementace vitaminem D snižuje riziko vzniku osteoporotických zlomenin (Broulík, 2007, Fillips, 2004). Osteoporotické zlomeniny u seniorů vznikají nejčastěji v důsledku pádu a to zejména v domácím prostředí, proto je potřeba věnovat prevenci pádů zvýšenou pozornost.

3.9.2 Specifická léčba Specifickou léčbu je možné rozdělit na léčbu snižující resorpci kostní hmoty (antiresorpční léčba) a léčbu podporující její novotvorbu. V praxi se setkáváme i s kombinovanou léčbou, která může zlepšit kostní denzitu lépe než monoterapie. Nejčastěji se používá kombinace antiresorpčních léků, nebo kombinace antiresorpčních léku s anabolickými léky (Blahoš, 2001, Broulík, 2007). Otázku koho a jak léčit nelze jednoznačně odpovědět. Jde totiž o individuální rozhodování, které bere v potaz stav pacienta (subjektivní a objektivní, anamnestické údaje, objektivní nález, výsledek osteodenzitometrického vyšetření, markery kostního obratu).

3.9.2.1 Antiresorpční léčba K farmakoterapeutickým postupům tlumícím kostní resorpci patří hormonální substituční léčba (Hormone Replacement Therapy - HRT), preparáty typu SERM (selektivní modulátory estrogenových receptorů), bisfosfonáty, kalcitonin. Celkově lze od antiresorpční léčby očekávat snížení rizika zlomenin o 30 - 50 % (Blahoš, 2006). •

HRT Lze ji považovat za léčbu první volby. Suplementujeme jí sexuální hormony, jejichž sekrece se po menopauze výrazně snížila a odpadl tedy jejich protektivní účinek na kost. Příznivý účinek HRT na kost se uplatňuje pouze po dobu podávání, po vynechání se stav kosti vrací postupně ke stavu před léčbou.

•

SERM

30

Tato léčiva nemají steroidní strukturu. Jejich nespornou výhodou je inhibice kostní resorpce a přitom mají ochranný vliv na endometrium i prsní žlázu. •

Bifosfonáty Výrazně inhibují kostní resorpci. U nás je běžný alendronát. Indikačním polem je zejména postmenopauzální osteoporóza s rychlou resorpcí a zlomenina v anamnéze.

•

Kalcitonin Je možným lékem v případě, že nelze použít HRT nebo alendronátu a tam, kde je výrazný algický syndrom. Inhibuje kostní resorpci a působí analgeticky.

3.9.2.2 Léky podporující kostní novotvorbu •

Fluoridy Názory na jejich léčebný účinek nejsou však jednotné. Podávání se doporučuje u mírných forem osteoporózy, kdy je ještě zachována kostní mikrostruktura .

•

Anabolické steroidy Jsou syntetické deriváty testosteronu s potlačeným účinkem virilizačním a zdůrazněným účinkem anabolickým. Jsou podpůrným lékem při osteoporóze, zejména u starších klientů.

31

Přehled léků užívaných při léčbě osteoporózy (Rozkydal, 2001) Léčebná látka

Užití

Pohlavní hormony (estrogeny gestageny androgeny analoga) HRT hormon replacement therapy

Posmenopauzální OP Estrogen - deficitní OP Androgen - deficitní OP jiné typy postmenopauzální OP

Kalcium

„Bazální léčba, v případě, že nelze užít HRT nebo jiné postupy

Vitamin D

Preparáty E: Mestranol Agofollin Estrofem Oestrofeminal Presomen spezial Estradem TTS EClimonorm Systen A: Agrovirin Sustanon Undestor Calcium effervescens Maxikalz Osteogenon (s dalšími Fluocalcic Infadin Vigantol Vitamin D forte Calciferol forte Rocaltrdl

G: Provera Norethisteron Duphaston Livial Kombi: Kliogest Trisequens komponentami)

Prathormon

Totéž jako Kalcium Lék volby OP s vystupňovanou osteoresorbcí Rychle progredující OP (algodystrofický syndrom, Miacalcic nasál prevence při imobilizaci) Miacalcic inj. Bonefos Lodronat Aredia Lék volby u OP s Didronel vystupňovanou osteoresorbcí OP se sníženou novotvorbou (při léčbě Fluorcalcis (s kalciem) kortikoidy) Tridin (s kalciem) Podpůrná léčba, kde je Superanabolon Decatřeba stimulovat Durabolin, Turinabol proteosyntézu Jako součást speciální a expedimentální léčby

Ipriflavon

Ve stadiu výzkumu, estrogen -imitující účinek

Kalcitonin

Bifosfonáty Fluor Anabolika

32

3.10 Pohybová aktivita a osteoporóza

3.10.1 Význam pohybu při osteoporóze Význam pohybu při léčbě osteoporózy není jenom ve funkčním ovlivnění organismu, ale i v pozitivním vlivu na psychiku a v účasti cvičení na tvorbě denního režimu. Z hlediska osteoporózy je prokázán příznivý vliv zatěžování kostí pohybem. Vysvětluje se zvýšeným drážděním kostních buněk, které jsou zodpovědné za tvorbu kostní hmoty, a to elektrickými proudy, vznikajícími namáháním kostních krystalů. Tyto krystaly jsou ohýbány a natahovány tlakem a tahem svalstva při cvičení. Dostatek kostní hmoty je pak předpokladem pro jejich zvápenatění. Dalším příznivým vlivem při cvičení je přestavba kostních trámečků do směru největšího zatížení. Kosti se tak stávají pevnějšími a snesou větší zátěž (Blahoš, 2001). Cíle cvičení •

uvolnit svalové hypertony

•

zatěžovat kosti pohybem tak, aby se kostní trámčina zpevnila

•

celkově posílit svalstvo

•

celkové zlepšení pohyblivosti

•

zlepšit celkovou koordinaci pohybu

•

korekce pohybových stereotypů

•

zmírnění nebo odstranění bolesti

Zásady cvičení při osteoporóze •

vytrvalostní ráz cvičení

•

tahová cvičení

•

submaximální intenzita

•

smíšená staticko – dynamická zátěž

33

•

pravidelnost, dlouhodobost Pohybová terapie u klientů s diagnostikovanou osteoporózou může být formou

skupinového cvičení nebo individuální formou. Do skupinového cvičení je možno zařadit klienty s mírnější formou osteoporózy. Cvičební jednotka je nejčastěji v rozmezí 30 – 40 minut , zátěž je submaximální, počet opakování cviků zpravidla 10 – 15x, frekvence 2 – 3x týdně. Cvičení individuální formou je vhodné u klientů, kde předpokládáme sníženou schopnost sebekontroly při volním pohybu, u klientů s poruchou stability z různých příčin nebo u lidí s již přítomnými osteoporotickými frakturami a to zejména v oblasti obratlových těl. Cílem individuálního přístupu k klientovi je v první řadě seznámení s hlavními riziky jeho onemocnění formou instruktáže - čeho se vyvarovat, co naopak dodržovat. To se bezesporu týká kromě vyvážené tělesné aktivity i zdravých dietetických návyků. Individuální terapie by měla vždy obsahovat složku cviků aktivních izotonických (s důrazem na plynulost pohybu se zvýšenou opatrností v krajních polohách kloubů), dále – a to především cviky izometrické, které bez velkého přetížení osteoporotických kostí zajišťují mechanické zpevnění pohybového aparátu. Dále informujeme pacienta o nutnosti každodenního cvičení s důsledným dodržením námi stanoveného počtu opakování jednotlivých izometrických cviků, zadaných v naší individuální sestavě. Je známo, že pracuje–li sval pouze na principu izometrické kontrakce, výdrž – uvolnění, je nutno k jeho posílení velké množství opakovaných stahů, sto i více denně. Klient by měl zpočátku cvičit minimálně jednou denně alespoň 20 – 30 minut, nebo může cvičební jednotku rozdělit do dvou časových úseků zhruba po 15 minutách (Broulík, 2007). Jako doplňkové pohybové aktivity doporučujeme lehčí formu turistiky, jízdu na kole v méně náročném terénu či na rotopedu. Velmi vhodné je aquagymnastika a plavání. Zcela nevhodné jsou sporty, kde hrozí zvýšené riziko pádů (kontaktní sporty, míčové hry, úpolové sporty). Dále je třeba se vyvarovat všech skoků a prudších rotačních pohybů.

34

4 CHARAKTERISTIKA VYBRANÉHO SOUBORU Pro potřeby naší kvalitativní studie jsme oslovili klientky s diagnostikovanou osteoporózou, které byly již registrovány v péči oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Nemocnici Na Homolce. Záměrným výběrem jsme oslovili 25 klientek. Základním požadavkem pro zařazení do naší studie bylo vyplnění vstupního dotazníku zjišťující informovanost o osteoporóze, informace o stavu pohybového aparátu a intenzitě bolestí. Další požadavek byl pravidelná účast na pohybové intervenci po dobu tří měsíců. Převážnou část souboru (60%) tvořily klientky v rozmezí 56 – 65 let, 28% klientky v rozmezí 66 – 75 let a pouze 12% klientky v rozmezí 45 – 55 let. Na základě získaných vstupních informacích se jednalo převážně o klientky se středně silnými bolestmi vertebrogenního charakteru, převážně v oblasti bederní a krční páteře, ale bez dalších vážnějších komplikací. Zdravotní vstupní prohlídka byla zajištěna rehabilitačním lékařem.

35

5 METODY Práce je koncipována jako průřezová kvalitativní studie zaměřená na četnost subjektivně vnímaných pozitivních změn. Byla použita dotazníková metoda a intervenční program.

5.1 Dotazníková metoda Ke sběru dat jsme použili nestandardizovaný dlouhodobě používaný dotazník v Nemocnici Na Homolce. Celkem bylo rozdáno 50 dotazníků, 25 vstupních a 25 výstupních. Návratnost byla 100%. Vstupní dotazník obsahuje 13 položek. Otázky zjišťují informovanost respondentek o osteoporóze (otázky č. 2, 3, 4 ,5, 6) její prevenci (otázka č. 7) a životosprávě (otázky č. 8, 9). Další pro nás klíčové otázky se týkají lokalizací a intenzity bolestí pohybového aparátu (otázky č. 10,11,12,13) . Celé znění dotazníku viz. příloha č. 2. Výstupní dotazník obsahuje 9 položek. Otázky zjišťují vliv intervenčního programu na intenzitu bolestí (otázky č. 1, 2), na změny pohyblivosti v oblasti páteře a kloubů (otázky č.6, 7), dále pohybové aktivity klientek (otázky č. 3, 4, 8). V otázce č. 9 klientky hodnotí, jak se změnil jejich život vlivem onemocnění osteoporózou. Celé znění dotazníku viz. příloha č. 3. Výhody dotazníkové metody •

získané velké množství dat v krátkém časovém období

•

vyloučí se nepříznivé osobní ovlivnění respondenta tazatelem

•

dotazník je anonymní a respondenti jsou v odpovědích otevřenější

Nevýhody dotazníkové metody •

může docházet ke zkreslení odpovědí nepochopením otázky

•

může dojít k malé návratnosti dotazníků

36

Položky dotazníků •

Uzavřené – tento typ nabízí respondentovi varianty odpovědí. Těchto položek mám v obou dotaznících většinu.

•

Otevřené – odpověď zcela závisí na respondentovi.

Zpracování dat Získané informace od respondentek byly zpracovány do tabulek a grafů pomocí programu OpenOffice.org. Odpovědi jsou uvedeny v absolutní a relativní četnosti.

5.2 Intervenční program Při sestavování intervenčního programu bylo potřeba vzít v úvahu vrozené tělesné dispozice klientek, schopnost motorického učení, pohybové zkušenosti a duševní schopnosti klientek. Intervenční program probíhal po dobu tří měsíců dvakrát týdně na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Nemocnici na Homolce formou skupinového cvičení. Klientky cvičily pod vedením fyzioterapeutky. Na základě získaných vstupních poznatků jsme pro klientky vytvořili korektivní program zaměřený převážně na oblast bederní a krční páteře (cvičební program viz příloha č.4). V jednotlivých cvičebních polohách se učily klientky elementárním pohybům, při kterých kontrolovaly správnou polohu pánve, hlavy a ostatních částí těla ve vzájemné koordinaci s dýcháním. Při cvičení jsme dále využívali různých pomůcek například gymbalů a overbalů. Právě cvičení s těmito pomůckami se ukázalo jako velmi oblíbené pro svoji pestrost a různorodost. Dále byly klientky instruovány pro použití programu v rámci domácího cvičení. Bylo jim doporučeno cvičit podle jejich časových možností nejlépe jedenkrát denně dvacet minut.

37

6 VÝSLEDKY Průřezová studie probíhala v období od března 2010 do května 2010 na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Nemocnice Na Homolce. Dotazovanou skupinu tvořily klientky, u kterých byla diagnostikována osteoporóza a byly registrovány v péči našeho oddělení. Celkem jsem distribuovala 50 dotazníků (25 vstupních a 25 výstupních) a jejich návratnost byla 100 %. Pro zpracováním dotazníku jsem použila program OpenOffice.org. Výsledky průzkumu jsou v tabulkách vyjádřeny pomocí absolutní četnosti a relativní četnosti v %. Absolutní četnost přímo vyjadřuje počet statistických jednotek v jednotlivých kategoriích. Relativní četnost je vyjádřena poměrem příslušné absolutní četnosti a celkového rozsahu souboru a je vyjádřena procenty se zaokrouhlením na jedno desetinné místo. Pro větší názornost jsou uvedeny grafy, ve kterých jsou hodnoty vyjádřeny v relativní četnosti.

6.1 Vstupní výsledky

Otázka č. 1 Kolik je Vám let? a) 45-55 let b) 56-65 let c) 66-75 let

38

Tabulka č. 1 Věk Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

45 – 55 let

3

12

56 – 65 let

15

60

66 – 75 let

7

28

25

100

Celkem Graf č. 1 Věk 60% 60% 50% 40%

28% 30% 20%

12%

10% 0% 45 – 55 let

56 – 65 let

66 – 75 let

Otázka č. 2 Kde jste se s pojmem osteoporóza poprvé setkala? a) v mediích (TV, rádio, noviny) b) u lékaře c) z doslechu d) odjinud

39

Tabulka č. 2 Kde jste se s pojmem osteoporóza poprvé setkala Odpověď

Absolutní četnost

V mediích (TV, rádio, noviny)

Relativní četnost (%) 14

56

U lékaře

7

28

Z doslechu

2

8

Odjinud

2

8

Celkem

25

100

Graf č. 2 Kde jste se s pojmem osteoporóza poprvé setkala

60,00%

56,00%

50,00% 40,00% 28,00% 30,00% 20,00% 8,00%

8,00%

10,00% 0,00% u lékaře v mediích (TV, rádio, noviny)

odjinud z doslechu

Otázka č. 3 Chtěla byste se o osteoporóze dozvědět ještě více informací? a) ano b) ne

40

Tabulka č. 3 Chtěla byste se o osteoporóze dozvědět ještě více informací Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

19

76

Ne

6

24

25

100

Celkem

Graf č. 3 Chtěla byste se o osteoporóze dozvědět ještě více informací

76% 80% 70% 60% 50% 40% 24%

30% 20% 10% 0% Ano

Ne

Otázka č. 4 Jestliže jste na otázku č. 3 odpověděla ano, která oblast by vás ještě více zajímala? Můžete zaškrtnout více odpovědí. a) všeobecné informace o osteoporóze b) životospráva c) pohyb a cvičení

41

Tabulka č. 4 Jestliže jste na otázku č. 3 odpověděla ano, která oblast by vás ještě více zajímala. Odpověď

Absolutní četnost

Všeobecné informace o osteoporóze

Relativní četnost (%) 4

11

Životospráva

14

38

Pohyb a cvičení

19

51

Celkem

37

100

Graf č. 4 Jestliže jste na otázku č. 3 odpověděla ano, která oblast by vás ještě více zajímala.

60%

51%

50% 38% 40% 30% 20%

11%

10% 0% Životospráva Všeobecné informace o osteoporóze

Pohyb a cvičení

Otázka č. 5 Víte, jaké jsou hlavní příčiny osteoporózy ? Vyberte prosím správné odpovědi. a) neznámá příčina b) dlouhodobé upoutání na lůžko nebo snížená tělesná aktivita c) virový původ d) hormonální změny

42

e) dlouhodobě znehybněná končetina

Tabulka č. 5 Příčiny osteoporózy Odpověď

Absolutní četnost

Neznámá příčina

Relativní četnost (%) 8

15

12

22

2

4

Hormonální změny

23

42

Dlouhodobě znehybněná končetina

10

18

Celkem

55

100

Dlouhodobé upoutání na lůžko nebo snížená tělesná aktivita Virový původ

Graf č. 5 Příčiny osteoporózy

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

42%

22%

18%

15% 4%

Neznámá příčina

Dlouhodo bé upoutání na lůžko nebo snížená tělesná aktivita

Virový původ

Hormonální změny

Dlouhodo bě znehybněná končetina

Otázka č. 6 Víte, jaké mohou být příznaky osteoporózy? Vyberte správné odpovědi. a) bolesti v zádech b) snadné zlomeniny kostí 43

c) bolesti hlavy d) na pohmat citlivé kosti e) nadměrné pocení

Tabulka č. 6 Příznaky osteoporózy Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Bolesti v zádech

25

43

Snadné zlomeniny kostí

15

26

Bolesti hlavy

6

10

Na pohmat citlivé kosti

4

7

Nadměrné pocení

8

14

58

100

Celkem Graf č. 6 Příznaky osteoporózy

45%

43%

40% 35% 26%

30% 25% 20%

14%

15%

10% 7%

10% 5% 0%

Snadné zlomeniny kostí Na pohmat citlivé kosti Bolesti v zádech Bolesti hlavy Nadměrné pocení

Otázka č. 7 Víte, jaká je prevence osteoporózy? Vyberte správné odpovědi. a) pití černé kávy b) sedavý způsob života 44

c) konzumace výrobků s vysokým obsahem vápníku d) nošení vysokých podpatků e) přiměřené tělesné cvičení

Tabulka č. 7 Víte, jaká je prevence osteoporózy Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Pití černé kávy

0

0

Sedavý způsob života

0

0

Konzumace výrobků s vysokým obsahem vápníku

20

44

Nošení vysokých podpatků

2

4

Přiměřené tělesné cvičení

23

51

Celkem

45

100

Graf č. 7 Víte, jaká je prevence osteoporózy

60%

51% 44%

50% 40% 30% 20% 10%

0%

4%

0%

0% Pití černé kávy

Sedavý způsob života

Konzumace výrobků s vysokým obsahem vápníku

Nošení vysokých podpatků

Přiměřené tělesné cvičení

Otázka č. 8 Zaškrtněte prosím potraviny, které obsahují vysoký podíl vápníku. a) tvrdý sýr 45

b) jablko c) mléko d) jogurt e) káva

Tabulka č. 8 Zaškrtněte prosím potraviny, které obsahují vysoký podíl vápníku. Odpověď

Absolutní četnost

Tvrdý sýr

Relativní četnost (%) 10

18

Jablko

0

0

Mléko

24

43

Jogurt

22

39

Káva

0

0

56

100

Celkem

Graf č. 8 Zaškrtněte prosím potraviny, které obsahují vysoký podíl vápníku. 43%

45%

39%

40% 35% 30% 25% 20%

18%

15% 10% 5%

0%

0%

0% Tvrdý sýr

Jablko

Mléko

Jogurt

Otázka č. 9 Jaká léčba osteoporózy Vám byla doporučena? a) léky 46

Káva

b) snížení rizikových faktorů, tj. kouření, požívání alkoholu, kávy c) zvýšit tělesnou pohybovou aktivitu d) dietní opatření

Tabulka č. 9 Jaká léčba osteoporózy Vám byla doporučena Odpověď

Absolutní četnost

Léky

Relativní četnost (%) 15

24

Snížení rizikových faktorů, tj. kouření, požívání alkoholu, kávy

8

13

Zvýšit tělesnou pohybovou aktivitu

24

38

Dietní opatření

16

25

Celkem

63

100

Graf č. 9 Jaká léčba osteoporózy Vám byla doporučena 38% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

25%

24% 13%

Léky

Snížení rizikových faktorů, tj. kouření, požívání alkoholu, kávy

Zvýšit tělesnou pohybovou aktivitu

Dietní opatření

Otázka č. 10 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti. a) žádná - stupeň 0 47

b) mírná - stupeň 1 c) středně silná – stupeň 2 d) silná – stupeň 3 e) krutá – stupeň 4 f) nesnesitelná – stupeň 5

Tabulka č. 10 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Žádná – stupeň 0

2

8

Mírná – stupeň 1

6

24

14

56

Silná – stupeň 3

3

12

Krutá – stupeň 4

0

0

Nesnesitelná – stupeň 5

0

0

25

100

Středně silná – stupeň 2

Celkem

48

Graf č. 10 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti 56%

60% 50% 40% 30%

24%

20% 10%

12%

8%

0%

0%

0% Mírná – stupeň 1 Silná – stupeň 3 Nesnesitelná – stupeň 5 Žádná – stupeň 0 Středně silná – stupeň 2 Krutá – stupeň 4

Otázka č. 11 Lze blíže popsat Vaší bolest? a) tupá přetrvávající b) vystřelující c) bodavá d) křečovitá e) palčivá f) jiná

49

Tabulka č. 11 Lze blíže popsat Vaší bolest Odpověď

Absolutní četnost

Tupá přetrvávající

Relativní četnost (%) 12

48

Vystřelující

5

20

Bodavá

0

0

Křečovitá

0

0

Palčivá

6

24

Jiná

2

8

25

100

Celkem Graf č. 11 Lze blíže popsat Vaší bolest

50%

48%

45% 40% 35% 30% 25%

24% 20%

20% 15%

8%

10% 5%

0%

0%

0% Vystřelující Tupá přetrvávající

Křečovitá Bodavá

Jiná Palčivá

Otázka č. 12 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest? a) ano b) ne c) zřídka

50

Tabulka č. 12 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

13

52

Ne

5

20

Zřídka

7

28

Celkem

25

100

Graf č. 12 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest

60%

52%

50% 40% 28% 30%

20%

20% 10% 0% Ano

Ne

Otázka č. 13 Lokalizujte Vaše bolesti pohybového aparátu a) oblast krční páteře b) oblast hrudní páteře c) oblast bederní páteře d) oblast kyčelních kloubů e) oblast kolenních kloubů f) oblast plosek

51

Zřídka

g) oblast ramenních kloubů h) oblast drobných ručních kloubů

Tabulka č. 13 Lokalizujte Vaše bolesti pohybového aparátu Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Oblast krční páteře

9

21

Oblast hrudní páteře

6

14

Oblast bederní páteře

15

36

Oblast kyčelních kloubů

5

12

Oblast kolenních klubů

3

7

Oblast plosek

0

0

Oblast ramenních kloubů

4

10

Oblast drobných ručních kloubů

0

0

42

100

Celkem

Graf č. 13 Lokalizujte Vaše bolesti pohybového aparátu 36%

40% 35% 30% 25%

21%

20%

14%

15%

12%

10%

7%

10% 5%

0%

0%

0% Oblast krční páteře

Oblast hrudní páteře

Oblast Oblast bederní kypáteře čelních kloubů

52

Oblast kolenních klubů

Oblast plosek

Oblast ramenníc h kloubů

Oblast drobný ch ručních kloubů

6.2 Výsledky výstupní

Otázka č. 1 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti. a) žádná - stupeň 0 b) mírná - stupeň 1 c) středně silná – stupeň 2 d) silná – stupeň 3 e) krutá – stupeň 4 f) nesnesitelná – stupeň 5

Tabulka č. 14 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Žádná - stupeň 0

5

20

Mírná - stupeň 1

11

44

Středně silná - stupeň 2

8

32

Silná - stupeň 3

1

4

Krutá - stupeň 4

0

0

Nesnesitelná - stupeň 5

0

0

25

100

Celkem

53

Graf č. 14 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí 44% 45% 40% 32%

35% 30% 25%

20%

20% 15% 10%

4%

5%

0%

0%

0% Mírná – stupeň 1 Silná – stupeň 3 Nesnesitelná – stupeň 5 Žádná – stupeň 0 Středně silná – stupeň 2 Krutá – stupeň 4

Otázka č. 2 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest? a) ano b) ne c) zřídka

Tabulka č. 15 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

6

24

Ne

10

40

Zřídka

9

36

Celkem

25

100

54

Graf č. 15 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest 40% 36%

40% 35% 30%

24%

25% 20% 15% 10% 5% 0% Ano

Ne

Zřídka

Otázka č. 3 Cvičíte dle doporučení fyzioterapeuta? a) ano, cvičím pravidelně doma b) pravidelně docházím na rehabilitaci c) cvičím jen když pociťuji obtíže d) necvičím

Tabulka č. 16 Cvičíte dle doporučení fyzioterapeuta Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano, cvičím pravidelně doma

7

28

Pravidelně docházím na rehabilitaci

10

40

Cvičím jen když pociťuji obtíže

3

12

Necvičím

5

20

25

100

Celkem

55

Graf č. 16 Cvičíte dle doporučení fyzioterapeuta 40% 40% 35%

28%

30% 25%

20%

20% 12%

15% 10% 5% 0%

Pravidelně docházím na rehabilitaci Necvičím Ano, cvičím pravidelně doma Cvičím jen když pociťuji obtíže

Otázka č. 4 Kolik času věnujete doma cvičení? a) Žádný b) 15 minut c) 20 minut d) 30 minut e) 60 minut

Tabulka č. 17 Kolik času doma věnujete cvičení Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Žádný

6

24

15 minut

9

36

20 minut

7

28

30 minut

3

12

60 minut

0

0

Celkem

25

100

56

Graf č. 17 Kolik času doma věnujete cvičení

40%

36%

35% 28%

30%

24%

25% 20% 12%

15% 10% 5%

0%

0% Žádný

15 minut

20 minut

30 minut

60 minut

Otázka č. 5 Snížila jste ve svém životním stylu výskyt rizikových faktorů? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) zdravým životním stylem jsem žila i předtím

57

Tabulka č. 18 Snížila jste ve svém životním stylu výskyt rizikových faktorů Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

5

20

Spíše ano

7

28

Ne

4

16

Spíše ne

6

24

Zdravým životním stylem jsem žila i předtím

3

12

25

100

Celkem

Graf č. 18 Snížila jste ve svém životním stylu výskyt rizikových faktorů 28%

30% 25%

24% 20%

20%

16%

15%

12%

10% 5% 0% Spíše ano Ano

Spíše ne Zdravým životním stylem jsem žila i předtím

Ne

Otázka č. 6 Pozorujete zlepšení Vašeho fyzického stavu po absolvování tříměsíčního pohybového programu na našem pracovišti? a) ano b) spíše ano

58

c) ne d) spíše ne

Tabulka č. 19 Pozorujete zlepšení Vašeho fyzického stavu po absolvování tříměsíčního pohybového programu na našem pracovišti Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

6

24

14

56

Ne

2

8

Spíše ne

3

12

Celkem

25

100

Spíše ano

Graf č. 19 Pozorujete zlepšení Vašeho fyzického stavu po absolvování tříměsíčního pohybového programu na našem pracovišti 56%

60% 50% 40% 30%

24%

20%

12% 8%

10% 0% Ano

Spíše ano

Ne

Spíše ne

Otázka č. 7 Pozorujete po ukončení pohybového programu zlepšení pohyblivosti páteře a kloubů? a) ano 59

b) spíše ano c) ne d) spíše ne

Tabulka č. 20 Pozorujete po ukončení pohybového programu zlepšení pohyblivosti páteře a kloubů Odpověď

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

6

24

12

48

Ne

3

12

Spíše ne

4

16

Celkem

25

100

Spíše ano

Graf č. 20 Pozorujete po ukončení pohybového programu zlepšení pohyblivosti páteře a kloubů 48%

50% 45% 40% 35% 30%

24%

25% 16%

20%

12%

15% 10% 5% 0% Ano

Spíše ano

Ne

Otázka č. 8 Jakým pohybovým aktivitám se věnujete? e) procházky,výlety 60

Spíše ne

f) plavání g) jízda na kole h) skupinové cvičení i) práce na zahradě

Tabulka č. 21 Jakým pohybovým aktivitám se věnujete Odpověď

Absolutní četnost

Procházky, výlety

Relativní četnost (%) 15

36

Plavání

7

17

Jízda na kole

6

14

10

24

4

10

42

100

Skupinové cvičení Práce na zahradě Celkem

61

Graf č. 21 Jakým pohybovým aktivitám se věnujete

40%

36%

35% 30%

24%

25% 17%

20%

14%

15%

10%

10% 5% 0% Plavání Procházky, výlety

Skupinové cvičení Jízda na kole Práce na zahradě

Otázka č. 9 Napište, jak se změnil Váš život vlivem onemocnění osteoporózou? Klientky nejčastěji uvedly tyto odpovědi. •

bolesti zad a kloubů

•

zvýšená opatrnost při sportování a v zimě, strach z chůze na náledí

•

strach ze zlomenin

•

omezení ve stravě

•

pravidelné užívání léků

•

osteoporóza mě nijak výrazně nezměnila život

62

7 DISKUZE Osteoporóza je řazena mezi civilizační choroby. S prodlužováním průměrné délky života a působením negativních civilizačních faktorů (alkohol, káva, kouření, nedostatek pohybu, nevhodná strava apod.) dochází k výraznému nárůstu počtu nemocných touto chorobou. Podle některých studií hrozí osteoporóza až půl milionu obyvatel ČR. S počtem nemocných osteoporózou narůstá úměrně i počet komplikací, například zlomenin. Řada nemocných je proto invalidizována, výrazně omezena v pohybových aktivitách a trvale odkázána na analgetickou léčbu. Roste tak rapidně i celková ekonomická zátěž společnosti. Myslím, že také velký vliv na zvyšující se počet klientů s diagnostikovanou osteoporózou má nepochybně rozvoj techniky a mechanizací (používání dopravních prostředků, výtahů, pohyblivých schodů atd.) Je naprosto nutné dostat prospěšnost a nezbytnost pohybu do podvědomí celé populace a to již od dětství. Dětem dnes často chybí kompenzační pohyb při řízených pohybových aktivitách či sportu. Velké množství dětí, po proseděných hodinách ve škole, přijde domů a místo pohybových aktivit usedne raději k počítači či televizi (Blahoš, 1995) Oproti tomu intenzivní trénink a přetěžování vrcholových sportovců může být příčinou únavových zlomenin (například zlomeniny metatarsů u špičkových atletů). Intenzivní trénink a přetěžování vrcholových sportovkyň má často za následek poruchy menstruačního cyklu a tím následný vznik osteoporózy. V posledních patnácti letech došlo k výrazným změnám v diagnostice a léčbě osteoporózy. Zasloužil se o to hlavně technický pokrok v medicíně. Jde zejména o denzitometrii, která je schopna odhalit i počínající stavy na úrovni osteopenie. Při intenzivní medikamentózní léčbě lze zabránit rozvoji nemoci i komplikacím. Farmakoterapie zaznamenala také výrazný posun k lepšímu. Je dostupné široké spektrum léků s minimálními nežádoucími účinky a dobrou snášenlivostí. Také operační léčba díky novým materiálům a zdokonaleným operačním postupům přináší velmi dobré výsledky s minimem komplikací. Osteoporóze lze do jisté míry předcházet a lze ji i účinně léčit. U každého klienta je však třeba zvážit rizikové faktory osteoporózy, zhodnotit stav skeletu a riziko zlomenin.

63

Léčba osteoporózy musí být vždy komplexní. Zahrnuje dostatečný příjem vápníku, vitamínu D, pohybovou terapii, úpravu rizikových faktorů a příčin sekundární osteoporózy a případně medikamentózní léčbu. Mojí snahou bylo získat přehled o informovanosti klientek o prevenci, životním stylu, nutných změnách životosprávy a pohybových aktivitách. Hlavním cílem této studie bylo, zhodnotit úroveň pohybového aparátu a kvality života u klientek s diagnostikovanou osteoporózou na za základě dotazníkového šetření. Soubor tvořilo 25 klientek, které byly v péči oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny Nemocnice Na Homolce. Vstupní dotazníkové šetření se zaměřilo především na informovanost klientek o osteoporóze, na intenzitu bolestí a její lokalizaci.

Pro svou diplomovou práci jsem si stanovila tři cíle. Cíl č. 1: Na základě dotazníkového šetření zmapovat informovanost klientek o osteoporóze na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Nemocnice Na Homolce. K tomu byly použity otázky vstupního dotazníku č. 2 až č. 8. Nejvíce klientek (56 % odpovědí) se poprvé setkalo s pojmem osteoporóza v médiích, je zarážející, že jen 28 % u lékaře. Nejčastější příčiny osteoporózy jsou podle klientek hormonální (42 % odpovědí), upoutání na lůžku (22 %) a znehybnění končetiny (18 %). Nejčastější příznaky osteoporózy jsou bolesti zad (43 % odpovědí) a snadné zlomeniny (26%). Poměrně jednoznačné byly odpovědi na otázku týkající se prevence osteoporózy. 51% odpovědí byla přiměřená tělesná cvičení a 44% konzumace výrobků s vysokým obsahem vápníku. Přestože, odpovědi na otázku týkající se prevence byly jednoznačné, domnívám se, že mnoho klientek neví o možnostech prevence osteoporózy u svých dětí (vnoučat). Zde vidím možnosti pro rozšíření osvěty v prevenci nejen samotných klientek, ale i široké veřejnosti. Jedna z možností řešení by například spočívala v oslovení těhotných žen, které patří k jedné z rizikových skupin. Během těhotenství a v období kojení dochází u žen ke zvýšeným ztrátám vápníku. V období těhotenství jsou ženy citlivější a se zájmem přijímají nové informace, týkající se zejména zdravého vývoje jejich dítěte. Mnoho 64

budoucích maminek navštěvuje speciální kluby, které pro ně připravují řadu přednášek, které by mimo jiné mohly být zaměřeny právě i na prevenci osteoporózy. Vědecká otázka č. 1: Budou klientky dostatečně informovány o příčinách osteoporózy, její prevenci a životosprávě byla zodpovězena. Z výsledků dotazníkového šetření lze usuzovat na dobrou informovanost klientek o příčinách osteoporózy, její prevenci a životosprávě. Cíl č. 2: Na základě dotazníkového šetření zhodnotit kvalitu života a míru bolestí pohybového aparátu u klientek s diagnostikovanou osteoporózou. K dosažení tohoto cíle byly použity otázky č. 10 až 13 vstupního dotazníku. Před zahájením intervenčního programu hodnotily klientky intenzitu svých bolestí jako středně silné (56%), mírné bolesti mělo 24%, silné bolesti 12% klientek a žádné 8%. Dále z hodnocení vyplývá, že u nich převažovala tupá bolest přetrvávajícího charakteru (48% klientek), 24% mělo palčivé bolesti, 20% klientek hodnotilo své bolesti jako vystřelující a 8% mělo bolesti jiného charakteru. Více než polovina klientek tlumila svou bolest medikamentózně (52 %), medikamenty bralo zřídka 28% dotazovaných a jen 20% klientek netlumilo bolest žádnými medikamenty. V rámci věrohodnosti získaných údajů, je třeba brát v úvahu „ skrytost '' možných zamlčených medikamentů například anxyolytik. Tyto medikamenty snižují psychické napětí a ovlivňují do jisté míry i vnímání bolesti. Proto si myslím, že hodnocení může být do určité míry zkreslené. Stěžejní otázkou našeho šetření byla otázka lokalizace bolestí pohybového aparátu. Největší bolesti měly klientky v oblasti bederní páteře (36%), dále v oblasti krční páteře (21%), bolesti hrudní páteře uvedlo 14% dotazovaných, bolesti kyčelních kloubů 12%, ramenních 10% a nejméně bolestí měly klientky v oblasti kolenních kloubů 7%. Vědecká otázka č. 2: Bude mít převážná většina klientek s diagnostikovanou osteoporózou bolesti v oblasti krční a bederní páteře byla zodpovězena. Dotazníkovým šetřením bylo zjištěno, že 36% klientek mělo bolesti v oblasti bederní páteře a 21% v oblasti krční páteře.

65

Cíl č. 3: Na základě subjektivního hodnocení sledovaných klientek posoudit změny v pohybovém systému vlivem tříměsíčního intervenčního programu. K dosažení tohoto cíle byly použity otázky č. 1, 2, 3, 6, 7. Po tříměsíčním intervenčním programu jsou patrny změny v intenzitě bolestí. Středně silné bolesti mělo 32% klientek (před intervenčním programem 56%). Mírné bolesti udávalo 44% klientek (před intervenčním programem 24%). Bez bolestí bylo 20% klientek (před intervenčním programem pouhých 8%). Poklesly také silné bolesti klientek. Po intervenčním programu přetrvávaly silné bolesti jen u 4% klientek (před intervenčním programem 12%). Pozitivně lze hodnotit také pokles analgetické léčby u klientek. Léky tlumící bolest po tříměsíčním intervenčním programu užívalo 24% klientek (před intervenčním programem 52%) . 36% klientek uvedlo, že analgetika užívá zřídka (před intervenčním programem 28%). Potěšující bylo hodnocení, že analgetika nebere 40% dotazovaných klientek (před intervenčním programem 20%). Po ukončení intervenčního programu klientky také subjektivně hodnotily, zda u nich došlo k zlepšení pohyblivosti kloubů a páteře. 48% klientek odpovědělo spíše ano, 24% uvedlo zlepšení pohyblivosti, žádné zlepšení pozorovalo 12% dotazovaných klientek a spíše žádné zlepšení uvedlo 16% klientek. Kohlíková, 2007 uvádí, že dysbalance v psychice se následně projeví v subjektivním vnímání pacientovi bolesti i jeho postuře. Na závěr klientky hodnotily jejich fyzický stav po tříměsíčním intervenčním programu. 24% klientek uvedlo, že došlo k zlepšení jejich fyzického stavu. 56% klientek odpovědělo na tuto otázku spíše ano. Žádné zlepšení fyzického stavu udávalo 12% dotazovaných a 16% klientek uvedlo,že spíše ne. Zajímavé bylo také zjištění, jak změnilo onemocnění osteoporózou život dotazovaných klientek. Klientky převážně odpovídaly, že je mnohem více než v minulosti trápí bolesti zad a kloubů. Dále u nich došlo k určitým omezením ve stravě. Zcela pochopitelná je u klientek obava ze zimního období, kdy chůzí po sněhu a náledí se u nich zvyšuje možnost pádů a tím i případných zlomenin. Zvýšená opatrnost je u klientek i při sportovních aktivitách. Některé z klientek uvedly, že jim osteoporóza život podstatně nezměnila.

66

Vědecká otázka č. 3: Dojde u většiny klientů k subjektivně vnímaným pozitivním změnám v oblasti pohybového aparátu? Na vědeckou otázku lze odpovědět. Z výše uvedených výsledků je patrno, že většina klientek subjektivně vnímá pozitivní změny v oblasti pohybového aparátu po tříměsíčním intervenčním programu. Objektivní měřítka – nepřítomnost klinicky patrných symptomů – nemusejí vždy odpovídat subjektivnímu vnímání situace (Koes et al., 2001).

67

8 ZÁVĚR Práce předkládá přehled komplexní terapie a cvičebních útvarů, které by mohly pozitivně ovlivnit svalové dysbalance u klientek s diagnostikovanou osteoporózou. Osteoporóza patří mezi progresivní metabolické kostní choroby, charakterizována úbytkem kostní hmoty ve smyslu demineralizace a změnami mikroarchitektury kostí. Léčba musí být zvolena zcela individuálně. Musí být však komplexní, protože samostatná medikamentózní nebo pohybová terapie nikdy nedosáhne očekávaný výsledek. Dotazníkovým šetřením jsme zjistili dobrou informovanost klientek o osteoporóze, její prevenci a vhodné životosprávě. Na základě subjektivního hodnocení klientek jsme se přesvědčili, že lze do jisté míry pozitivně ovlivnit pohybový aparát a míru bolestí vhodně sestaveným intervenčním programem. Osteoporóza je neustále intenzivně studována a úspěchy vědců a týmu lékařů zabývajících se tímto problémem je příslibem do budoucna.

68

Použitá literatura 1. BAYER, M. Fyzická inaktivita znamená ohroženi skeletu. Lékařské listy, 2005, č. 42, s. 5-7 2. BERANOVÁ, Z. Léčení pohybem, šetrné a efektivní cviky pro zdraví Olomouc: Poznání, 2007. 141 s. ISBN 978-80-86606-57-6 3. BLAHOŠ, J. aj. Osteoporóza. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2006, 6 s. ISBN 80-86998-01-0[cit. dne 7. ledna 2010] Dostupné na Word Wide Web: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Osteoporoza.pdf 4. BLAHOŠ, J. Perspektivy terapie osteoporózy. Lékařské listy , 2004, č. 33, s. 1617 5. BLAHOŠ, J. Léčba osteoporózy. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. 2001, 11 s. [cit. dne 7. ledna 2010] Dostupné na World Wide Web: http://www.cls.cz/dokumenty2/os/r149.rtf 6. BLAHOŠ, J. Osteoporóza. 1. vydání. Praha: Galén, 1995, 172 s. ISBN 8085824-26-4. 1. BLATNÁ, J. aj. Výživa na začátku 21. století, Praha: Společnost pro výživu Nadace NutriVIT, 79 s. 2. BLEISSOVÁ, C. Cvičení k uvolnění páteře. Praha-Plzeň: Pavel Dobrovský – BETA a Jiří Ševčík, 2006. ISBN 80-7306-248-8 3. BOONEN, S. aj. Osteoporosis and osteoporotic fracture occurence and prevention in the elderly: a geriatric perspektive. Best praktice & research clinical endokrinology & metabolism. 2008, roč. 22, č. 5, s. 765-785. 4. BROULÍK, P. Osteoporóza a její léčba. Praha: Maxdorf, 2007, 135 s. ISBN 978-80 5. ČEPOVÁ, J. Osteoporóza. Practicus, 2009, č. 8, s. 20-23. [cit. dne 22. února 2010] Dostupné na Word Wide Web: http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus09-08.pdf 6. FERRARI, S. Human genetics of osteoporosis. Best praktice & research clinical endokrinology & metabolism, 2008, roč. 22, č. 5, s. 723-735.

7. FILLIPS, F. Diet and bone health. Nutrition Bulletin, 2004, č. 29, s. 99 – 110. 8. FROTBÖSE, I. Nové cvičení na bolavá záda. 1. vyd., Praha, Nakladatelství Jan Vašut s.r.o, 2008, 126 s. ISBN 978-80-7236-588-3 9. GRIM, M aj. Základy anatomie. 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Karolinum, 2001, 155 s. ISBN 80-7262-112-2. 10. GÚTH, A aj. Rehabilitácia a osteoporóza, Rehabilitacia, 2004, č. 4, s. 193 – 256. ISSN 0375-0922. [cit. dne 22. února 2010] Dostupné na Word Wide Web: http://www.rehabilitacia.sk/images/rehabilitacia/casopis/sk/REHSK_2004_4 .pdf 11. HÁLA, T. Rizikové faktory osteoporózy. Medicína pro praxi. 2005, č.4, s. 152154. 12. HÁLKOVÁ, J. a kol.

Zdravotní tělesná výchova. (1. část) Praha: Česká

asociace sport pro všechny, 2005. ISBN 80-86586-15-4 13. HOŠKOVÁ, B. Kompenzace pohybem. 1. vyd. Praha: Olympia, 2003. ISBN 807178-018-9. 14. HOŠKOVÁ, B. MATOUŠOVÁ, M. Kapitoly z didaktiky zdravotní tělesné výchovy. 1. vyd. Praha Karolinum, 2003. 135 s. ISBN 80-7184-621-X. 15. HÖFEROVÁ, H. Cviky k uvolnění šíje, 1. vyd. Nakladatelství Pavel Dobrovský – BETA a Jiří Ševčík, Praha – Plzeň, 2004, ISBN 80-7306-149-X (Pavel Dobrovský – BETA), ISBN 80-7291-113-9 (Jiří Ševčík) 16. HNÍZDIL, J., ŠAVLÍK, J., BERÁNKOVÁ, B. Bolesti zad; mýty a realita, 1. vyd. Praha, Nakladatelství TRITON, 2005, 232 s. ISBN 80-7254-659-7 17. HRČKOVÁ, Y. ŠARAPATKOVÁ, H. Osteoporóza. Interní medicína pro praxi. 2004, č.1, s. 37-39. 18. HRSTKOVÁ, H. Rizika a prevence osteoporózy u dětí. Pediatrie pro praxi, 2009, roč.10, č.3, s. 160 – 162. 19. HUANG, Q.Y. aj. Genetics of osteoporosis. Molecular genetics and metabolism. 2006, č. 88, s. 295 – 306. 20. CHAN, K. M. aj. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World health organization, 2003, č. 81, s. 827 – 830.

21. JANČUROVÁ, J. KOHLÍKOVÁ, E. Regenerační změny stárnoucího organismu a jejich vliv na posturální stabilitu. Rehabilitační a fyzikální lékařství. 2007, roč. 14, č. 4, s. 155 – 162. 22. JESSEL, Ch. Úspěšně proti osteoporóze preventivní a bolest zmírňující cvičení. 1.vydání. Praha – Plzeň: Pavel Dobrovský – Beta a Jiří Ševčík, 2006, 95 s. 23. KOES, B. W., TULDER, M. W.,OSTELO, R., BURTON, A. K., & WADDELL, G. (2001). Clinical guidelines for the managment of low back pain in primary care, An international comparison spine, 26, 2504 – 2514. 24. KRASLICKY, P. Současne diagnosticke metody. Lékařské listy , 2004, č. 33, s. 14-15 25. NOVOTNÁ, V., ČECHOVSKÁ, I., BUNC, V. Fit programy pro ženy 1. vyd. Praha: Grada. Publishing, 2006. 228 s. ISBN 80-247-1191-5 26. PALIČKA, V. Naším cílem by mělo být chorobě předcházet. Lékařské listy, 2004, č. 33, s. 10 27. REGINSTER, J. Osteoporosis: A still increasing prevalence. Bone, 2006, č. 38, s. 4 – 9. 28. REŠLOVÁ, T. Postavení HRT v prevenci a léčbě osteoporózy. Lékařské listy, 2001, č. 51-52, s. 24-28 29. ROKYTA, R aj. Fyziologie. první vydání, Praha: ISV, 2000, 259 s. ISBN 8085866-45-5. 30. ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2001. 66 s. ISBN 80-210-2655-3. 31. SOFAER, E. Bolest, příručka pro zdravotníky. Grada Publishig, Praha 1997. 32. SWEEL, M.G. aj. Diagnostika a léčba osteoporózy. Medicina po promoci. 2009. č.4.

[cit.

dne

22.

února

2010]

Dostupné

na

Word

Wide

Web:

http://www.tribune.cz/clanek/14844 33. SWEZEY, R. L. Osteoporosis: Diagnosis, Pharmacological, and rehabilitation therapies. Critical reviews in physical and rehabilitation medicine. 2000, č. 12, s. 229-269. 34. ŠILEROVÁ, M. Klimaktérium a osteoporóza. Brno, 2006. str. 18 – 21. Bakalářská práce na lékařské fakultě MUNI. Vedoucí práce Blanka Trojanová.

35. ŠTĚPÁN, J. Algoritmus diagnostiky a léčby osteoporózy. Farmakoterapeutické postupy. Farmakoterapie. 2005, č.5. [cit. dne 7. ledna 2010] Dostupné na Word Wide Web: http://www.osteoporoza.cz/dokumenty/algoritmus_diagnostiky.pdf 36. ŠTĚPÁN, J. Osteoporóza v praxi. 1. vydání. Praha: Triton, 1997, 156 s. ISBN 80-85875-50-0. 37. ŠTĚPÁN, J. – BERÁNKOVÁ, B. Životospráva při osteoporóze. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2003. 15s. ISBN 80-7071-225-2 Internetové zdroje http://www.celostnimedicina.cz http://ammon.com.mx/dxa http://fitnesvodic.com./forum/album http://osteoporoza.cz

Seznam obrázků obrázek č. 1 zdravá kost a fragilní kost postižená osteoporózou obrázek č. 2 kostní remodelace obrázek č. 3 osteoporotické změny páteře obrázek č. 4 nejčastější osteoporotické zlomeniny obrázek č. 5 záznam denzintometrie

Seznam tabulek Tabulka č. 1 Věk Tabulka č. 2 Kde jste se s pojmem osteoporóza poprvé setkala Tabulka č. 3 Chtěla by jste se o osteoporóze dozvědět ještě více informacích Tabulka č. 4 Jestliže jste na otázku č. 3 odpověděla ano, která oblast by Vás ještě více zajímala Tabulka č. 5 Příčiny osteoporózy Tabulka č. 6 Příznaky osteoporózy Tabulka č. 7 Víte, jaká je prevence osteoporózy Tabulka č. 8 Zaškrtněte potraviny s vysokým obsahem vápníku Tabulka č. 9 Jaká léčba osteoporózy Vám byla doporučena Tabulka č. 10 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti Tabulka č. 11 Lze blíže popsat vaše bolesti Tabulka č. 12 Užíváte v současné době léky tlumící bolest Tabulka č. 13 Lokalizujte Vaše bolesti pohybového aparátu Tabulka č. 14 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti Tabulka č. 15 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest Tabulka č. 16 Cvičíte podle doporučení fyzioterapeuta Tabulka č. 17 Kolik času doma věnujete cvičení Tabulka č. 18 Snížila jste ve svém životním stylu výskyt rizikových faktorů Tabulka č. 19 Pozorujete zlepšení Vašeho fyzického stavu po absolvování tříměsíčního pohybového programu na našem pracovišti Tabulka č. 20 Pozorujete po ukončení pohybového programu zlepšení pohyblivosti páteře a kloubů Tabulka č. 21 Jakým pohybovým aktivitám se věnujete

Seznam grafů Graf č. 1 Věk Graf č. 2 Kde jste se s pojmem osteoporóza poprvé setkala Graf č. 3 Chtěla by jste se o osteoporóze dozvědět ještě více informacích Graf č. 4 Jestliže jste na otázku č. 3 odpověděla ano, která oblast by Vás ještě více zajímala Graf č. 5 Příčiny osteoporózy Graf č. 6 Příznaky osteoporózy Graf č. 7 Víte, jaká je prevence osteoporózy Graf č. 8 Zaškrtněte potraviny s vysokým obsahem vápníku Graf č. 9 Jaká léčba osteoporózy Vám byla doporučena Graf č. 10 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti Graf č. 11 Lze blíže popsat vaše bolesti Graf č. 12 Užíváte v současné době léky tlumící bolest Graf č. 13 Lokalizujte Vaše bolesti pohybového aparátu Graf č. 14 Charakterizujte nyní intenzitu svých bolestí – zaškrtněte stupeň bolesti Graf č. 15 Užíváte v současné době některé léky tlumící bolest Graf č. 16 Cvičíte podle doporučení fyzioterapeuta Graf č. 17 Kolik času doma věnujete cvičení Graf č. 18 Snížila jste ve svém životním stylu výskyt rizikových faktorů Graf č. 19 Pozorujete zlepšení Vašeho fyzického stavu po absolvování tříměsíčního pohybového programu na našem pracovišti Graf č. 20 Pozorujete po ukončení pohybového programu zlepšení pohyblivosti páteře a kloubů Graf č. 21 Jakým pohybovým aktivitám se věnujete

Seznam příloh I. žádost o vyjádření etické komise a informovaný souhlas II. vstupní dotazník III. výstupní dotazník IV. cvičební soubory