4/16/2013
Menopauze: typische klachten, wat zit er achter, en wat kunnen we er aan doen ? PROF. DR. H. DEPYPERE
Menopauze kliniek, Universitair Ziekenhuis, Gent. 1
Evolutie van de levensverwachting bij de geboorte in België (1885-2004)
Vrouwen Mannen
2
1
4/16/2013
Levensverwachting bij de vrouw Levensverwachting België 1880 : 46,6 jaar Levensverwachting België 2002 : 81,9 jaar Brussels Hoofdstedelijk gewest
81.4
Antwerpen
81.8
Vlaams Brabant
82.4
West Vlaanderen
82.3
Oost Vlaanderen
81.7
Limburg
82.1
Henegouwen
80.3
Luik
80.5
Luxemburg
81.0
Namen
80.6
Waals Brabant
81.8
FOD ECONOMIE 1991-2001
3
CHEMOPREVENTIE VAN BORSTKANKER
4
2
4/16/2013
Opvliegers: definitie (warmteopwellingen, hot flushes) • • • •
Subjectief gevoel van plotse warmte Tekens van perifere vasodilatatie Tijdelijke vermindering lichaamstemperatuur Geassocieerde symptomen – Hartkloppingen – Zweten – Prikkelbaarheid • Duur: van enkele seconden tot 10 minuten • Frequentie: van sporadisch tot om het uur 5
6
3
4/16/2013
• de temperatuur gegevens worden geïntegreerd in de hersenen Hypothalamus
• De hypothalamus is het controle centrum voor thermoregulatie
Pons
Locus coeruleus Raphe nucleus Brain stem
7 1. Guyton AC, et al. Textbook of Medical Physiology. 2000:822-833. 2. Molitch ME. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 2004:1357-1365.
Behandeling : Aanpassing levensstijl Planten producten : niet effectief, niet veilig.
Hormonale behandeling :
‘Cohrane reviews on randomized placebo controlled trials’ toont aan dat er RR op klachten is van 0.10 (95 % CI : 0.6-0.19) voor vrouwen die HRT innemen en 0.35 (95 % CI : 0.22-0.56) voor vrouwen onder ET. Enkel onder strikte voorwaarden. Lage dosis, natuurlijke producten, preferentiëel sequentiëel.
Niet hormonale medicatie. Interfereert ook met de metabolisatie van tamoxifen. Combinatie met aromatase inhibitoren lijkt veilig. Cave gewichtstoename.
8
4
4/16/2013
Mean number of moderate-severe hot flushes
Behandeling van warmteopwellingen – Dosis E2 2 mg/d E2 1 mg/d 70
E2 0.5 mg/d
60
E2 0.25 mg/d
50
Placebo
40 30 20 10
p<0.001
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Weeks
9 Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.
10
5
4/16/2013
Appelvorm – metabool syndroom – 11
Van de Voorde J, Depypere H. Inflamm res 1999, 48, 100-101.
6
4/16/2013
Doodsoorzaken 2006 “Vlaams gewest”
Man
vrouw
7
4/16/2013
ORIGINAL CONTRIBUTION Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy (WHI) Estrogen-Alone Trial was a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial evaluating the effects of conjugated equine estrogens (CEE) on chronic disease incidence among postmenopausal women with prior hysterectomy.
Design, Setting, and Participants The intervention phase was a double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trial of 0.625 mg/d of CEE compared with placebo in 10 739 US postmenopausal women aged 50 to 79 years with prior hysterectomy. Follow-up continued after the planned trial completion date among 7645 surviving participants (78%) who provided written consent. Main Outcome Measures The primary outcomes were coronary heart disease (CHD) and invasive breast cancer. A global index of risks and benefits included these primary outcomes plus stroke, pulmonary embolism, colorectal cancer, hip fracture, and death.
15
Results The postintervention risk (annualized rate) for CHD among women assigned to CEE was 0.64% compared with 0.67% in the placebo group (hazard ratio [HR], 0.97; 95% confidence interval [CI], 0.75-1.25), 0.26% vs 0.34%, respectively, for breast cancer (HR, 0.75; 95% CI, 0.51-1.09), and 1.47% vs 1.48%, respectively, for total mortality (HR, 1.00;95%CI, 0.84-1.18). The risk of stroke was no longer elevated during the postintervention follow-up period and was 0.36% among women receiving CEE compared with 0.41% in the placebo group (HR, 0.89; 95% CI, 0.64-1.24), the risk of deep vein thrombosis was lower at 0.17% vs 0.27%, respectively (HR, 0.63; 95% CI, 0.41-0.98), and the risk of hip fracture did not differ significantly and was 0.36% vs 0.28%, respectively (HR, 1.27;95%CI, 0.88-1.82). Over the entire follow-up, lower breast cancer incidence in the CEE group persisted and was 0.27% compared with 0.35% in the placebo group (HR, 0.77;95%CI, 0.62-0.95). Health outcomes were more favorable for
younger compared with older women for CHD (P=.05 for interaction), total myocardial infarction (P=.007 for interaction), colorectal cancer (P=.04 for interaction), total mortality (P=.04 for interaction), and global index of chronic diseases (P=.009 for interaction). Conclusions Among postmenopausal women with prior hysterectomy followed up for 10.7 years, CEE use for a median of 5.9 years was not associated with an increased or decreased risk of CHD, deep vein thrombosis, stroke, hip fracture, colorectal cancer, or total mortality. A decreased risk of breast cancer persisted. Trial Registration clinical trials.gov Identifier: NCT00000611JAMA. 2011;305(13):1305-1314 16 www.jama.com Downloaded from jama.ama-assn.org at University of Gent / UZGent on April 12, 2011
8
4/16/2013
Het menselijk skelet heeft meerdere functies…
• Het menselijk skelet bestaat uit meer dan 200 beenderen1 • Afhankelijk van de plaats, kunnen de functies van elk bot omvatten: – Structurele ondersteuning en beweging1 – Bescherming van vitale organen1 – Opslagplaats voor calcium, groeifactoren en cytokines1
• Ongeveer 80% van het volwassen skelet is corticaal bot en 20% is trabeculair bot1
Trabeculair bot
Corticaal bot
17 1. Dempster DW. Chapter 2. Anatomy and Functions of the Adult Skeleton. In: Favus M, editor. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7–11.
17
Osteoporose is een ziekte van verstoorde botsterkte
Definitie :
Normaal bot
• Osteoporose is een systemische skeletstoornis die gekenmerkt wordt door een lage botmassa en micro-architecturale deterioratie van het botweefsel, met als gevolg toename van de botfragiliteit en gevoeligheid voor fracturen1 © David W. Dempster, PhD, 2000.
“Osteoporose stelt miljoenen vrouwen bloot aan een verhoogd risico op fracturen met potentieel levensbedreigende en invaliderende gevolgen op lange termijn” Wereldgezondheidsorganisatie
Osteoporotisch bot
© David W. Dempster, PhD, 2000.
18 1. Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–650.
18
9
4/16/2013
Osteoclasten en osteoblasten zijn essentieel voor de botombouw
Osteoclast
Osteoblast
• De osteoclasten resorberen oud of beschadigd bot1
• De osteoblasten vormen nieuw bot nadat het geresorbeerd werd door de osteoclasten1 19 19
1. Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.
De RANK ligand / RANK / OPG pathway is betrokken bij de regulatie van de botombouw RANK ligand
RANK ligand is een essentiële mediator Gedifferentieerde osteoclasten van de vorming, de werking en de Osteoclast overleving van de osteoclasten Precursoren
RANK OPG
RANK
RANK
De toename van RANK ligand bij postmenopauzale vrouwen leidt tot overdreven botresorptie oestrogeen spiegels Gedaalde oestrogeenspiegels verhogen de expressie van RANKL
RANK Ligand OPG
Overmaat aan RANKL vs. OPG
Verstoord evenwicht tussen resorptie en vorming
Osteoblasts Activated Osteoclasts
Osteoblasten 20 1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Eghbali-Fatourechi G et al. J Clin Invest 2003;111:1221–1230. 1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Eghbali-Fatourechi G et al. J Clin Invest 2003;111:1221–1230.
20
10
4/16/2013
DEXA meet de BMD* om de graad van het botverlies en het risico op fracturen bij osteoporose te evalueren • DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry1 • Gebruikt in de klinische praktijk om osteoporose te diagnosticeren1 • De BMD wordt voornamelijk gemeten ter hoogte van de heup en de wervelkolom1 • Een T-score vergelijkt de BMD van een persoon met de gemiddelde BMD van een gezonde, jonge referentiepopulatie1 T-score
Normale BMD
- 1,0 Osteopenie
- 2,5 Osteoporose
* BMD = Bone Mineral Density (Botmineraaldichtheid) 21 1. World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003.
21
FRAX® kan gebruikt worden om het fractuurrisico van patiënten te berekenen
22 1. WHO Fracture Risk Assessment Tool. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18 Last accessed September 2010.
22
11
4/16/2013
Heupfracturen hebben de hoogste klinische, sociale en economische impact van alle types osteoporotische fracturen 1,2 • Bijna 20% van de patiënten overlijdt binnen het eerste jaar na een heupfractuur1 • > 50% van de voordien mobiele patiënten die een heupfractuur hebben gehad, zal niet in staat zijn om zonder hulp te stappen na 1 jaar3 • Alhoewel heupfracturen slechts 14% van alle fracturen uitmaken zijn ze toch verantwoordelijk voor 72% van de kosten als gevolg van fracturen2
23 1. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10:92–96. 2. Burge R et al. J Bone Min Res 2007;22:465–475. 3. Keene GS et al. BMJ 1993;307:1248–1250.
23
Een uitgebreid arsenaal van behandelingen is momenteel goedgekeurd binnen de EU voor osteoporose1–17 BEHANDELINGEN DIE MOMENTEEL GOEDGEKEURD ZIJN IN DE EU VOOR OSTEOPOROSE1-17 Categorie
Bisfosfonaten
Generische naam (merknaam)
Wijze en frequentie van toediening
Generisch alendronaat
Oraal, dagelijks of wekelijks
Alendronaat (Fosamax®/Fosavance®)
Oraal, dagelijks of wekelijks1,2
Risedronaat (Actonel®)
Oraal, dagelijks, wekelijks of maandelijks3-5
Ibandronaat
Selectieve oestrogenreceptor modulatoren (SERM)
(Bonviva®)
Oraal, maandelijks6 IV injectie, om de 3 maanden7
Zoledronaat (Aclasta®)
IV infusie, jaarlijks8
Raloxifen (Evista®)
Oraal, dagelijks9
Lasofoxifen (Fablyn®)
Oraal, dagelijks10
Bazedoxifen
(Conbriza®)
Oraal, dagelijks11
Parathormoon (PTH)
Teriparatide (Forsteo®)
Injectie, dagelijks12
Calcitonine
Calcitonine (Miacalcic®)
Injectie, dagelijks13,14 Neusspray, dagelijks15
Andere
Strontiumranelaat (Protelos®)
Oraal, dagelijks16
1. Fosamax® (10 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 2. Fosamax® (70 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 3. Actonel® (5 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 4. Actonel® (30 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 5. Actonel® (35 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 6. Bonviva® (150 mg), Summary of Product Characteristics, 2009. 7. Bonviva® (3 mg/3 ml), Summary of Product Characteristics, 2009. 8. Aclasta® (5 mg/100 ml), Summary of Product Characteristics, 2010. 9. Evista® (60 mg), Summary of Product Characteristics, 2008. 10. Fablyn® (500 µg), Summary of Product Characteristics, 2009. 11. Conbriza® (20 mg), Summary of Product Characteristics, 200X. 12. Forsteo® (20 μg/80 µl), Summary of Product Characteristics, 2009. 13. Miacalcic® (400 IU/2 ml), Summary of Product Characteristics, 2008. 14. Miacalcic® (50 IU/ml and 100 IU/ml), Summary of Product Characteristics, 2009. 15. Miacalcic® (200 IU), Summary of Product Characteristics, 2008. 16. Protelos® (2 g), Summary of Product Characteristics, 2009.
24
12
4/16/2013
Een eenvoudige subcutane injectie van Prolia® beschermt de patiënten gedurende 6 maanden • Prolia® (60 mg) wordt toegediend om de 6 maanden via een subcutane injectie met behulp van een voorgevulde spuit met automatische naaldbescherming1 • Prolia® kan gemakkelijk toegediend worden op om het even welk tijdstip van de dag ongeacht de maaltijden1 • Prolia® moet bewaard worden in de koelkast (2–8°C). Na verwijdering uit de koelkast, mag Prolia® bewaard worden bij gecontroleerde kamertemperatuur (tot 25°C) gedurende tot 30 dagen1 • Prolia® moet toegediend worden door een persoon die goed getraind is in injectietechnieken1 • De injecties moeten gepland worden om de 6 maanden vanaf de datum van de laatste injectie1
1. Prolia®, Summary of Product Characteristics, 2010.
25
BORSTKANKER
26
13
4/16/2013
ETIOPATHOGENESE BORSTKANKER
27
DUCTLOBULAR UNIT
28
14
4/16/2013
Mareel en Bracke 29
30
15
4/16/2013
Proliferatie en cel cel adhesie
SLOW AGGREGATION ASSAY
31
Hoeveel oestrogeen te geven in functie van het BMI
16
4/16/2013
Estrogen only WHI RR 0.77 NHS - duration ?
28 835 women with hysterectomy
BMI <25
BMI>25 148
never
78
1.00
1.00
<5 y
45
1.03 (0.69-1.52)
54
0.96 (0.96-1.33)
5-9.9
78
1.17 (0.84-1.62)
66
0.74 (0.55-1.00)
10-14.9
94
1.18 (0.86-1.62)
94
0.97 (0.74-1.28)
15-19.9
66
1.36 (0.97-1.92)
63
1.11 (0.82-1.51)
>20
80
1.77 (1.26-2.48)
65
1.25 (0.91-1.71)
33
Relative Levels of Estrogen in Breast Cancers and Circulation Premenopausal 2
Postmenopausal
0
pmol/mlorg
Blood vessels Peripheral estrogen production
L
1
F
0
Peripheral estrogen
O = Ovulatory L = Luteal F = Follicular
Estrogen synthesis in the breast
Tumor
Estrogen concentration in the breast
Peripheral estrogen
Estrogen concentration in the breast Miller W et al.
17
4/16/2013
Danish sex Hormone Register Study DaHoRS Hormone therapy and breast cancer Øjvind Lidegaard1, Ellen Løkkegaard2, Anne Helms Andreasen3, Lisbeth Møller3 Carsten Agger3, Torben Jørgensen3 1) Rigshospitalet, Gynaecologic Clinic, 4232 2) Dept. Obstetrics & Gynaecology, Hilleroed Hospital, DK. 3) Research Centre for Prevention and Health, Glostrup, DK 35
The impact of progestagen dose Low = 0.5mg NETA or 2.5mg MPA. High = 1mg NETA or 5mg MPA
3,5
Adjusted RR, 95% CI
3,0
All continuous combined regimens 2,5 2,0 1,5 1,0
51-54
55-59
60-64
65-69
0,5 0,0 Never Low p High p Low p High p Low p High p Low p High p 36
DaHoRS/05
18
4/16/2013
Risk of lethal BC with hormones within five years after diagnosis 1,5
Adjusted RR, 95% CI Women with BC: Dead after diagnosis: Five years follow-up:
12,831 2,347 (18%) 1,269
1
1,0
0,81
0,5
Never
Ever HT 37
DaHoRS /05
1,4 Estrogens alone (57) <2 years (26) 2-4 years (17) 4-6 years (4) 6+ years (9) 1,0 Estrogens + progesterone (109) <2 years (45) 2-4 years (29) 4-6 years (19) 6+ years (16) 1,3 Estrogens + retroprogesterone (97) <2 years (34) 2-4 years (29) 4-6 years (15) 6+ years (18) 1,8 Estrogens + other synthetic progestins (468) <2 years (174) 2-4 years (123) 4-6 years (87) 6+ years (81) -0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
38
19
4/16/2013
Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet oncol, 2012 Mar 6. [Epub ahead of print]
Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, Bluhm E, Connelly S, Hubbell FA, Lane D, Martin L, Ockene J, Rohan T, Schenken R, Wactawski-Wende J.
39
40
20
4/16/2013
41
42
21
4/16/2013
Oestradiol (valeraat, hemihydraat,.. Dosis) Progestagenen (dosis, duur, regime) Progesterone derivaten
C-19 nortestosterone [Estranes]
[Pregnanes]
Spironolactone
[Gonanes]
Megestrol acetaat
Dienogest
Norgestrel
Cyproterone acetaat
Norethindrone
Levonorgestrel
Medroxyprogesterone acetaat
Norethisterone acetaat
Norgestimate
Ethynodiol diacetaat
Desogestrel
Lynestrenol
Gestodene
Drospirenone
Norethynodrel
43
Schindler et al. Maturitas 2008;61:171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47:277–83
Endometrial cancer: Million Women Study Relative risk (95% confidence interval) Continuous combined HRT
0.71 (0.56-0.90)
Cyclic combined HRT
1.05 (0.91-1.22)
Oestrogen alone
1.45 (1.02-2.06)
Livial
1.79 (1.43-2.25)
44
22
4/16/2013
A 60-month non-comparative study on bleeding profiles with LNG IUS in transition from reproductive age contraception to menopausal age endometrial protection during ERT
Depypere H et al. European J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2010,153:176-180
Screening failures n=95
Screened n=489 Started treatment n=394
Completed contraception n=336 (85.3%)
Continued to HRT n=168 (42.6%)
Completed HRT n=141 (83.9%)
Prematurely discontinued n=58 (14.7%)
Prematurely discontinued n=27 (16.1%)
Adverse event (9.4%) Lost to follow-up (2.5%) Other reason (2.3%) Protocol deviation (0.5%)
Adverse event (10.7%) Lost to follow-up (2.4%) Other (1.8%) Protocol deviation (1.2%)
23
4/16/2013
Demographic and Baseline characteristics N=394
Mean
SD
Age
47.8
1.4
Weight
70.6
12.4
BMI
25.5
4.1
Number of births
2.1
0.96
Length of menstrual cycle at baseline
27.6
2.23
The percentage of subjects with myomata and the size of the myomata did not change during the study, nor did myomata interfere with effective control of the bleeding pattern using the LNG IUS during transition. Insertion was successful in 96% of subjects. Insertion was generally well tolerated, and most subjects had no pain or only mild pain during the insertion.
Total Score
WHQ – Quality of Life Total Score
* For the subjects entering the HRT phase
24
4/16/2013
Oestrogeen monotherapie (na hysterectomie) is er in gerandomiseerd onderzoek geen verhoging van de incidentie van borstkanker. In de nurses’ studie was er een verhoging na 20 jaar inname van hoge dosis ET bij vrouwen met een laag BMI. Continu gecombineerde (oestrogeen-progestogeen) behandeling die lage dosis bevat en natuurlijke progestagenen was niet geassocieerd met een verhoogde incidentie van borstkanker.
Een studie van de insuline spiegels met en zonder hormoon behandeling is opgestart. 49
OPLEIDING MENOPAUZECONSULENT KATHO-HIVV
KATHO-HIVV Doorniksesteenweg 145 8500 KORTRIJK
50
25
4/16/2013
• WERKGROEP Herman Depypere : prof gynaecoloog lesgever menopauze Martine Dorme : coördinator vroedkunde KATHO HIVV Hilde Verstraete : docent vroedkunde – onderwijspoli en menopauzeconsulent Véronique Delporte : docent sociale verpleegkunde en contactpersoon opleiding menopauze E mail :
[email protected] Gsm : 0475/ 25 09 05 51
• CERTIFIERING • Getuigschrift menopauzeconsulent na het volledige programma + stage • Aanvraag voor educatief verlof wordt ingediend – deze is voor dit eerste jaar goedgekeurd
52
26
4/16/2013
27
