MENOPAUSE
I.
PENDAHULUAN Meningkatnya usia harapan hidup wanita Indonesia yang mencapai usia 70
tahun berdampak pada meningkatnya pula jumlah wanita lanjut usia (lansia) di Indonesia. Walaupun wanita, umumnya, memiliki umur harapan hidup yang lebih tinggi daripada pria, mereka menghadapi masalah kesehatan yang lebih rumit. Salah satu masalah pokok di bidang kesehatan yang dihadapi para wanita lanjut usia adalah menopause.1 Secara kodrati, wanita mengalami fase perubahan fisiologis yang berbeda dengan yang dialami pria. Mengawali masa remajanya, wanita mulai mengalami menstruasi yang kemudian, secara normal, terjadi setiap bulan selama masa usia reproduktif. Selanjutnya, mereka akan menjalani masa hamil dan menyusui. Fase selanjutnya adalah datangnya masa menopause.1 Dalam proses penuaan pada ovarium selain terjadi menopause, timbul pula beberapa masalah ikutan yang dapat berlangsung dalam jangka waktu yang panjang, yaitu sejak usia 40 tahun sampai usia 65 tahun, yang dikenal dengan masa klimakterium, bahkan dampak kekurangan estrogen ini masih dapat berlanjut sampai mereka memasuki usia 70 tahun atau lebih.2 Sekitar 40 – 85 % dari semua wanita dalam usia klimaterik mempunyai keluhan, baik keluhan fisik maupun psikologis. Beberapa wanita mengalami hal ini sebagai masa transisi yang mulus dengan sedikit ketidaknyamanan fisik.
1
Sedangkan beberapa wanita lain mengalami banyak gejala yang tidak nyaman atau reaksi fisik negatif.2
II.
MASA KEHIDUPAN WANITA 3 Dalam kehidupannya, wanita mempunyai tahapan masa yaitu masa bayi,
masa kanak-kanak, pubertas, reproduksi, klimakterium, menopause dan senium. Masa Bayi Perubahan pada bayi lahir cukup bulan : Pembentukan genitalia interna telah sempurna. Folikel pada kedua ovarium telah lengkap. Genitalia eksterna telah terbentuk. Minggu pertama dan kedua setelah lahir, bayi masih membawa pengaruh estrogen yang di dapat saat dalam kandungan. Pengaruh ini seperti, epitel vagina relatif tebal dan pH asam. Sepertiga bayi perempuan endoserviksnya tidak terhenti pada ostium uteri eksternum tetapi menutupi juga sebagian dari portio servisis uteri Masa Kanak-kanak Yang khas pada masa ini adalah perangsangan oleh hormon kelamin sangat kecil. Pada masa ini alat-alat genitalnya tidak menunjukkan pertumbuhan yang berarti hingga pada permulaan pubertas, tetapi pengaruh hipofisis sangat terlihat pada pertumbuhan badannya. Pada masa ini sudah nampak perbedaan antara perempuan dan laki-laki terutama pada tingkah lakunya yang juga ditentukan oleh lingkungan dan pendidikan.
2
Masa Pubertas/Remaja Pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak ke masa dewasa. Antara kedua masa ini tidak ada batasan yang terlihat, hanya saja pada masa pubertas diawali dengan berfungsinya ovarium dan berakhir pada saat ovarium berfungsi dengan mantap dan teratur. Pada masa ini terjadi perubahan organ-organ fisik secara cepat dan perubahan tersebut tidak seimbang dengan perubahan kejiwaannya dan terjadi kematangan seksual atau alat-alat reproduksi. Tahapan pubertas/remaja: - Masa remaja awal (10-12 tahun) - Masa remaja tengah (13-15 tahun) - Masa remaja akhir (16-19 tahun) Tanda-tanda perubahan yang terjadi pada remaja wanita: 1. Perubahan fisik a) Tanda-tanda primer Adanya perubahan kematangan organ-organ reproduksinya yang ditandai dengan datangnya haid. Ovarium mulai berfungsi dengan matang dibawah pengaruh hormon gonadotropin dan hipofisis, folikel mulai tumbuh meski belum matang tetapi sudah dapat mengeluarkan estrogen. Korteks kelenjar suprarenal membentuk androgen yang berperan pada pertumbuhan badan. Selain pengaruh hormon somatotropin diduga kecepatan pertumbuhan wanita dipengaruhi juga oleh estrogen. b) Tanda-tanda sekunder - Rambut
3
Tumbuhnya rambut pada kemaluan ini terjadi setelah pinggul dan payudara mulai berkembang. Bulu ketiak dan bulu pada wajah mulai tampak setelah datang haid. Rambut yang mula-mula berwarna terang berubah menjadi lebih subur, gelap, kasar, keriting. - Pinggul Pinggul berubah menjadi lebih memebesar dan membulat. Hal ini disebabkan karena membesarnya tulang pinggul dan lemak di bawah kulit. - Payudara Bersamaan dengan membesarnya pinggul maka payudara juga membaesar dan puting susu ikut menonjol. Makin membesarnya kelenjar susu maka payudara semakin besar dan bulat.
- Kulit Kulit menjadi semakin kasar, lebih tebal dan pori-pori lebih membesar. Tetapi kulit wanita lebih lembut daripada kulit pria. - Kelenjar lemak dan kelenjar keringat Kelenjar lemak dan keringat menjadi lebih aktif. Pada masa ini sering timbul masalah jerawat karena adanya sumbatan kelenjar keringat dan baunya menusuk pada saat sebelum dan sesudah haid. - Otot Menjelang akhir masa puber, otot menjadi semakin membesar dan kuat. Akibatnya akan terbentuk bahu, lengan dan tungkai kaki. - Suara
4
Suara berubah menjadi merdu. 2. Perubahan kejiwaan dan emosi Remaja lebih peka atau sensitif sehingga lebih mudah menangis, cemas, frustasi, bisa tertawa tanpa alasan yang jelas. Selain itu, mudah bereaksi bahkan
agresif
terhadap
gangguan
atau
rangsangan
luar
yang
mempengaruhinya. Pada masa ini ada kecenderungan tidak patuh pada orang tua, lebih suka pergi sama teman, tidak betah tinggal di rumah. 3. Perkembangan intelegensia Pada perkembangan ini remaja cenderung mengembangkan cara berpikir abstrak dan ingin mengetahui hal-hal baru yang mendorong perilaku ingin coba-coba. Masa Reproduksi Masa ini terpenting bagi wanita dan kira-kira berlangsung 33 tahun. Haid pada masa ini paling teratur dan memungkinkan untuk kehamilan. Tetapi setelah usia 40 tahun ke atas akan mulai terjadi penurunan kesuburan atau fertilitas. Klimakterium Klimakterium bukan suatu keadaan patologik melainkan suatu masa peralihan yang normal yang berlangsung beberapa tahun sebelum dan sesudah menopause. Fase klimakterium berlangsung bertahap yaitu : 1) Pre- menopause
5
Pada masa ini klimakterium kira-kira dimulai 6 tahun sebelum masa menopause. Disini, fungsi organ reproduksinya mulai turun, kadar estrogen mulai turun dan kadar hormon gonadotropin mulai meningkat sampai timbulnya keluhan tanda-tanda menopause. 2) Selama menopause Terjadi selama berlangsungnya menopause, rentang 1-2 tahun sebelum sampai 1 tahun sesudah menopause. Pada periode ini wanita mengalami keluhan memuncak. 3) Post- menopause Masa ini berlangsung mulai 6-7 tahun sesudah menopause. Pada saat ini kadar estrogen sudah pada titik rendah sesuai dengan keadaan senium dan disertai dengan mulai memburuknya kondisi badan. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut: Terjadi penurunan kadar estrogen dan kadar gonadotropin mulai meningkat Organ reproduksi mulai mengalami penurunan fungsi : ovarium mengecil, uterus mengecil, epitel vagina menipis Jumlah folikel menjadi hanya beberapa ribu buah saja dan lebih resisten terhadap rangsangan gonadotropin Pada usia 40 tahun ke atas siklus haid mulai tidak disertai dengan ovulasi Kesuburan seorang wanita mulai menurun pada awal klimakterium Terjadi gangguan vegetatif, psikis, organis.
6
Menopause Menopause adalah periode berhentinya haid secara alamiah atau suatu masa dimana seorang wanita mengalami perdarahan haid terakhir dan tidak pernah mendapatkan haid lagi. Menopause menyebabkan beberapa perubahan fisik yang dapat mempengaruhi fungsi seksual seorang wanita. Ini semua merupakan akibat dari berkurangnya kadar estrogen dan progesteron. Masa Senium Pada masa ini telah terjadi keseimbangan hormonal yang baru. Pada masa ini perubahan yang terjadi ialah kemunduran alat-alat tubuh dan kemampuan fisik sebagai proses menjadi tua. Dalam masa ini cenderung terjadi osteoporosis yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid dan osteotrofoblas yang berkurang.
III.
FISIOLOGI HAID Haid adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai
pelepasan (deskuamasi) endometrium. Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi, yang memegang peranan penting adalah hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarium axis). Menurut teori neurohumoral yang dianut sekarang, hipotalamus mengawasi sekresi hormon gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel-sel adenohipofisis lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan faktor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) karena dapat merangsang pelepasan Lutenizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis.4
7
Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormon sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormon steroid dan hormon gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan terhadap LH, estrogen menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormon gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus. 4 Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikular dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH, folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada fase folikel akhir ketika FSH mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masak itu bertambah peka terhadap FSH. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, dan dengan lonjakan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme turunnya LH
8
tersebut belum jelas. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH itu menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan oleh perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH itu disebabkan oleh umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; folikel hendaknya pada tingkat yang matang, agar ia dapat dirangsang untuk berovulasi. Pecahnya folikel terjadi pada 16- 24 jam setelah lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu folikel yang matang. Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan oleh karena meningkatnya tekanan dalam folikel, tetapi oleh perubahan-perubahan degeneratif kolagen pada dinding folikel, sehingga ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang peranan dalam peristiwa itu. 4 Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulose membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein), folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulosa juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8–9 hari setelah ovulasi. Luteinized granulose cell dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan luteinized theca cell membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormon itu meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10–12 hari setelah ovulasi, korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsi sendiri (autonom). Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya korpus luteum,
9
diperlukan sedikit LH terus-menerus. Steroidegenesis pada ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme degenerasi korpus luteum jika tidak terjadi kehamilan belum diketahui. Empat belas hari sesudah ovulasi, terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikular. 4
Gambar 1 Siklus Haid
Kunci siklus haid tergantung dari perubahan-perubahan kadar estrogen, pada permulaan siklus haid meningkatnya FSH disebabkan oleh menurunnya estrogen pada fase luteal sebelumnya. Berhasilnya perkembangan folikel tanpa terjadinya atresia tergantung pada cukupnya produksi estrogen oleh folikel yang berkembang. Ovulasi terjadi oleh cepatnya estrogen meningkat pada pertengahan
10
siklus yang menyebabkan lonjakan LH. Hidupnya korpus luteum tergantung pula pada kadar minimum LH yang terus-menerus. Jadi, hubungan antara folikel dan hipotalamus bergantung pada fungsi estrogen, yang menyampaikan pesan-pesan berupa umpan balik positif atau negatif. 4
IV.
PENGERTIAN MENOPAUSE Kata menopause berasal dari bahasa Yunani yaitu Menos (bulan) dan
Pausis (berhenti), yang berarti berhentinya menstruasi normal secara permanen. Keadaan ini disebabkan karena tidak aktifnya folikel ovarium. Diagnosis menopause ditegakkan apabila terjadi keadaan amenorea selama 12 bulan berturut-turut, tanpa ditemukan penyebab patologi atau fisiologi yang jelas.5,6 Menopause adalah bagian dari periode transisi perubahan masa reproduktif ke masa tidak reproduktif. Pengertian menopause dari segi sosiobudaya dapat dilihat dari perhatian dan keprihatinan para perempuan terhadap masalah itu. Menurut Hurt, perempuan barat melihat menopause sebagai suatu kehilangan kemampuan punya anak & kecantikan, suatu keadaan depresi, cemas dan mudah tersinggung. Perempuan timur menganggap menopause sebagai suatu peristiwa alamiah biasa yang harus dijalani oleh semua perempuan. Dari sudut pandang antropologis, menopause adalah peristiwa fisiologis yang merupakan produk budaya yang dipengaruhi oleh kepercayaan, harapan, dan kebiasaan masyarakat.7
V.
PATOGENESIS MENOPAUSE
11
Terdapat tujuh juta oogonia pada ovarium fetus pada usia 20 minggu gestasi. Setelah bulan ketujuh masa gestasi tidak dibentuk oosit yang baru. Pada saat lahir, jumlahnya kemudian berkurang menjadi 2 juta dan pada masa pubertas hanya tinggal 30.000 oosit. Jumlahnya terus berkurang. Sejumlah besar menghilang karena proses atresia dan beberapa hilang sepanjang ovulasi.6 Hubungan hormon ovarium dan
hipofisis terbalik, dimana hormon
ovarium menurun dan hipofisis meninggi Walaupun hormon hipofisis meninggi, folikel ovarium sudah menua dan sudah tidak responsif lagi, akibatnya kadar estradiol menurun dan menyebabkan rangsangan endometrium berkurang. Terjadilah perubahan pola haid, siklus dan jumlahnya, sampai berhenti sama sekali.6
VI.
PEMBAGIAN MASA MENOPAUSE Kurun waktu 4- 5 tahun sebelum menopause disebut masa pramenopause.
Pada masa ini terjadi gangguan haid baik berupa oligomenorea, hipo/ hipermenorea, atau metroragia.2,8 Fase berikutnya adalah fase perimenopause, yaitu masa dimana kondisi tubuh menyesuaikan diri dengan masa menopause yang berkisar antara 2-8 tahun. Ditambah dengan 1 tahun setelah periode terakhir menstruasi. Tidak ada cara untuk mengukur berapa lama perimenopause ini akan terjadi. Stadium ini merupakan bagian dari kehidupan seorang wanita yang menandakan akhir dari masa reproduksi. Penurunan fungsi indung telur selama masa perimenopause
12
berkaitan dengan penurunan hormon estradiol dan produksi hormon androgen. Gejala- gejala pada perimenopause diantaranya adalah perubahan di dalam periode menstruasi (memendek atau memanjang, lebih banyak atau lebih sedikit atau tidak mendapat menstruasi sama sekali), hot flashes, keringat malam, kekeringan pada vagina, gangguan tidur, perubahan mood (depresi, mudah tersinggung), nyeri ketika bersanggama, infeksi saluran kemih, inkontinensia urin kehilangan minat pada hubungan seksual, peningkatan lemak tubuh di sekitar pinggang, bermasalah dengan konsentrasi dan daya ingat.8,9 Seorang wanita dikatakan memasuki masa menopause, yaitu saat terjadinya haid yang terakhir dimana wanita tersebut tidak mendapatkan menstruasi selama 12 bulan secara berurutan, dan tidak ada penyebab lain untuk perubahan yang terjadi. Selama menopause, yang umumnya terjadi pada usia 40 – 50 tahun, tubuh seorang wanita secara perlahan mengurangi produksi hormon estrogen dan progesterone sehingga timbullah berbagai gejala. 2,8,9 Fase pascamenopause berada dalam kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause. Pada tahapan ini seorang wanita akan rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung. Masa pramenopause, menopause, dan pascamenopause dikenal sebagai masa klimakterium, sedangkan keluhan- keluhan yang terjadi pada masa tersebut disebut sebagai sindrom klimakterik (gambar 2).2,8,9
13
Gambar 2
VII.
Masa klimakterium
KELUHAN DAN GEJALA MENOPAUSE Begitu tidak mendapat haid lagi sebagai akibat kekurangan estrogen, maka
wanita akan mulai merasakan berbagai macam keluhan. Keluhan-keluhan yang terjadi pada wanita pra-menopause, menopause maupun pasca-menopause umumnya disebabkan karena rendahnya atau kekurangan hormon estrogen, meskipun perlu juga diingat bahwa beberapa keluhan yang sama dapat pula disebabkan karena penyakit yang lain. Keluhan-keluhan yang timbul dapat dibagi menjadi keluhan- keluhan jangka pendek dan keluhan- keluhan jangka panjang. Keluhan jangka pendek dapat muncul begitu siklus haid menjadi tidak teratur, namun kebanyakan baru muncul begitu wanita tersebut tidak haid setelah 6 bulan atau lebih, sedangkan keluhan jangka panjang baru akan muncul atau terlihat setelah kurang lebih 10 tahun pascamenopause.5,6,10
14
Keluhan-keluhan yang mungkin dirasakan oleh wanita menopause antara lain adalah: 5,6,10 Hot flashes Hot flashes merupakan gejala vasomotor yang umumnya terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai beberapa menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Kekeringan pada vagina Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi lebih tipis, lebih kering, dan kurang elastic berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama. Gangguan tidur Gangguan daya ingat Perubahan mood Penurunan keinginan berhubungan seksual Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan kadar estrogen menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga
15
berhubungan seksual menjadi tidak nyaman dan sakit. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya. Gangguan berkemih Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar kandung kemih. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Perubahan fisik lainnya Distribusi lemak tubuh setelah menopause menjadi berubah, lemak tubuh pada umumnya terdeposit pada bagian pinggang dan perut. Selain itu terjadi perubahan di tekstur kulit yaitu keriput dan jerawat. Sejak menopause, badan wanita menghasilkan sedikit hormon pria testosteron yang mengakibatkan beberapa wanita dapat mengalami pertumbuhan rambut pada bagian dagu, bagian bawah dari hidung, dada, atau perut. Dalam jangka panjang, masalah yang sering dihadapi dan mendapat perhatian dari para ahli maupun pemerintah di negara-negara maju pada wanita pasca-menopause adalah osteoporosis, penyakit jantung koroner (PJK) serta penyakit Alzheimer. Pada tahun 2000, penyakit jantung menduduki urutan pertama penyebab kematian wanita di Amerika Serikat (366.000 kasus). Kebanyakan kasus tersebut terjadi pada usia menopause. Angka ini jauh di atas angka kematian yang
16
disebabkan oleh kanker payudara yang hanya 42.000 kasus. Walaupun angka tersebut tidak secara tepat menggambarkan penyakit penyebab kematian wanita di Indonesia, namun kecenderungan ke arah itu sudah mulai terlihat. Data prevalensi obesitas, salah satu faktor risiko penyakit jantung dan stroke pada wanita memperkuat perkiraan tersebut. Hasil pantauan masalah gizi lebih pada dewasa yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan tahun 1997 menunujukkan prevalensi obesitas pada orang dewasa adalah 2,5% dan 5,9% masing-masing untuk pria dan wanita. Prevalensi obesitas tertinggi terjadi pada kelompok wanita berumur 45 tahun ke atas (9,2%). Saat ini, diperkirakan lebih dari 6 juta wanita dewasa Indonesia menderita obesitas.1 Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu mengontrol regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen menurun produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos. Tulang menjadi lemah dan mudah patah. Kondisi ini disebut dengan osteoporosis.9
VIII.
TERAPI MENOPAUSE Keadaan menopause adalah bagian yang normal dari perjalanan hidup seorang
wanita
dan
bukan
merupakan
penyakit
yang
perlu
diterapi.
Bagaimanapun juga, terapi dimungkinkan apabila gejala dari menopause mengganggu atau bertambah parah. Modifikasi gaya hidup
17
Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dialami akibat gejala yang terjadi dan membuat tubuh terasa lebih sehat. Modifikasi gaya hidup yang disarankan adalah :9 Nutrisi yang cukup Peningkatan risiko osteoporosis dan penyakit jantung meningkat pada saat menopause, karena itu diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan makanan yang kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari alkohol dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk berhenti. Olahraga teratur Aktivitas fisik yang teratur membantu untuk menurunkan berat badan, memperbaiki kualitas tidur, menguatkan tulang, dan meningkatkan mood. Jalan cepat, aerobic low impact, dan menari adalah contoh olahraga yang dapat menguatkan tulang. Cobalah berolahraga dengan intensitas sedang sekitar 30 menit per hari. Mengurangi stress Berlatihlah secara teratur cara untuk mengurangi stress. Meditasi atau yoga dapat membantu untuk relaksasi dan menyesuaikan diri dengan gejala yang dialami pada periode peralihan. Hormonal Selama fase perimenopause, beberapa dokter menyarankan untuk menggunakan pil kontrasepsi untuk mengurangi gejala yang terjadi. Ketika masuk
18
ke dalam fase menopause, apabila gejala-gejala tersebut semakin mengganggu maka dapat disarankan untuk terapi hormonal menggunakan hormon progesterone bila masih memiliki rahim atau hormone estrogen bila sudah tidak memiliki rahim. Terapi hormonal ini dapat mengurangi gejala yang terjadi di masa menopause dan mencegah keroposnya tulang.9 Terapi hormonal tersedia dalam berbagai macam bentuk, diantaranya adalah tablet atau patch yang ditempelkan ke kulit, Hormon Replacement Therapy (HRT), dan terapi hormonal lokal (vagina). Terapi hormonal dapat mengandung estrogen saja, progesterone saja, testosterone saja, atau kombinasi estrogenprogesteron. Terapi hormonal efektif untuk mengurangi gejala hot flashes dan kekeringan pada vagina. Bagaimanapun juga, terapi hormonal tidak dapat memperbaiki mood maupun gangguan tidur dalam waktu singkat apabila sumber masalahnya tidak diatasi terlebih dahulu. Terapi hormonal dilakukan dalam waktu 6 bulan sampai 1 tahun untuk mengurangi hot flashes. 9
IX.
TERAPI SULIH HORMON (HORMON REPLACEMENT THERAPY) Karena masalah kesehatan yang timbul pada wanita menopause/ pasca-
menopause disebabkan kekurangan hormon estrogen, maka pengobatannya pun adalah dengan pemberian hormon pengganti estrogen, yang dikenal dengan istilah Terapi Pengganti Estrogen atau Estrogen Replacement Therapy (ERT). Karena pemberian estrogen ini biasanya dikombinasikan dengan pemberian hormon progesteron, maka dikenal istilah Terapi Pengganti Hormon (TPH) atau Terapi Sulih Hormon (TSH) atau Hormone Replacement Therapy (HRT). 5,6,10,11
19
Menopause merupakan peristiwa normal dan alamiah yang pasti dialami setiap wanita dan kejadiannya tidak dapat dicegah sama sekali, dan pemberian terapi sulih hormon tidak ditujukan untuk mencegah terjadinya menopause, melainkan hanya ditujukan untuk mencegah dampak kesehatan akibat menopause tersebut, baik keluhan jangka pendek maupun jangka panjang. 5,6,10
Prinsip Terapi Hormonal Hormon
yang
diberikan
adalah
hormon
estrogen,
akan
tetapi
pemberiannya selalu harus dikombinasikan dengan progesteron. Pemberian progesterone antara lain bertujuan untuk mencegah kanker endometrium, sedangkan pemberian progesteron untuk pencegahan kanker payudara, sehingga beberapa ahli menyarankan pemberian progesteron tetap dilakukan meskipun uterusnya telah diangkat. Beberapa penelitian pada hewan percobaan dan manusia telah membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik. 5,6,10,11 Yang paling banyak dianjurkan adalah penggunaan estrogen dan progesterone alamiah, dan selalu dimulai dengan dosis yang rendah serta lebih dianjurkan pemberian secara per oral. Keunggulan dari estrogen alamiah adalah jarang menimbulkan mual dan muntah, tidak mengganggu faktor pembekuan darah, tidak mempengaruhi enzim di hati dan efeknya terhadap tekanan darah sangat minimal karena tidak meningkatkan renin dan aldosteron. 5,6,10,11
20
Beberapa contoh estrogen alamiah yang digunakan serta dosis yang dianjurkan adalah: 5,6,10,11 - Estrogen konjugasi dengan dosis 0,625- 1,25 mg/hari - Estropipate, piperazin estron sulfat dengan dosis 0,75 mg - 1,5 mg/hari - Estradiol valerat dengan dosis 1-2 mg/hari - Estriol suksinat dengan dosis 4-8 mg/hari Progesteron alamiah mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan dengan progesteron sintetik, yaitu: sifat antiandrogenik (jarang menimbulkan sifat virilisasi), tidak perlu diaktifkan terlebih dahulu di hati, dan tidak menurunkan kadar HDL. Beberapa progesteron alamiah yang digunakan dan dosis yang dianjurkan adalah: 5,6,10,11 - Medroksi progesteron asetat (MPA) dengan dosis 2 - 2,5 mg/hari - Didrogesteron dengan dosis 5 mg/hari. Estrogen sintetik dapat meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan sistem renin-aldosteron-angiotensinogen, sedangkan progesteron sintetik (turunan noretisteron) dapat mempengaruhi High Density Lipoprotein (HDL) dan Low Density Lipoprotein (LDL) serum serta menghambat khasiat positif dari estrogen terhadap pembentukan HDL. Seperti telah diketahui, bahwa penurunan kadar HDL serum akan meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (PJK). 5,6,10,11 Cara pemberian yang sangat efektif adalah secara oral. Keuntungan pemberian cara oral adalah dapat menstimulasi metabolisme kolesterol HDL di hati dan faktor-faktor tertentu di hati yang dapat membentuk metabolisme kalsium, sehingga sangat baik digunakan untuk mencegah kekeroposan tulang dan
21
perkapuran dinding pembuluh darah (aterosklerosis). Bila tidak dapat diberikan terapi sulih hormon (TSH) secara oral, misalnya timbul mual, muntah atau lainnya, maka dapat dipikirkan pemberian cara lain, yaitu estrogen transdermal berupa plester dengan dosis 25 - 50 ug/hari. Selain itu dapat juga diberikan estrogen dalam bentuk krem, yang sangat baik untuk mengatasi keluhan berupa atrofi epitel vagina (dispareunia). Kedua cara pemberian tersebut (transdermal dan krem) perlu juga disertai dengan pemberian progesteron. 5,6,10,11 Beberapa kontraindikasi yang harus diketahui sebelum pemberian TSH dimulai antara lain adalah: 5,6,10,11 - Hipertensi kronik (telah dimulai sebelum menopause) - Obesitas - Varises yang berat - Menderita penyakit kelenjar tiroid atau sedang dalam perawatan - Menderita atau dengan riwayat penyakit hati yang berat - Hasil pap smear abnormal - Kanker payudara - Gangguan fungsi ginjal. Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO) pada tahun 1997 telah membuat kesepakatan bahwa untuk pencegahan keluhan jangka panjang perlu diberikan TSH sedini mungkin, yaitu 1-2 tahun setelah masa menopause, meskipun wanita tersebut belum mengalami keluhan apapun. 5,6,10,11
22
Keluhan-keluhan yang timbul akibat kekurangan estrogen pada umumnya baru akan menghilang setelah pengobatan berlangsung selama 18 – 24 bulan. Mengenai berapa lama TSH dapat diberikan, masih terjadi silang pendapat, namun kebanyakan ahli menganjurkan penggunaannya selama 10 - 20 tahun, atau selama wanita tersebut masih merasa nyaman dan ingin terus menggunakannya. Selama pemberiannya dikombinasikan dengan progesteron, maka tidak perlu takut dengan keganasan. Jarang dijumpai penyembuhan dalam waktu singkat. Bila setelah beberapa bulan pengobatan keluhan tidak juga hilang meskipun dosis telah dinaikkan, maka perlu dicari faktor-faktor lain yang mungkin terjadi bersamaan dengan keluhan klimakterik. 5,6,10,11 Efek Perlindungan Terhadap Penyakit Jantung Koroner Di negara industri, penyebab kematian terbanyak pada wanita usia > 50 tahun adalah PJK. Dari banyak penelitian epidemiologis terbukti bahwa pemberian TSH dapat mengurangi infark miokard sampai 70%. Estrogen dapat memiliki khasiat protektif tehadap jantung karena : 5,6,11 Estrogen memicu produksi zat anti agregasi, prostasiklin dan endothelin dari sel-sel endothelial pembuluh darah. Prostasiklin sebagai vasodilator sedangkan endothelin sebagai zat relaksasi otot pembuluh darah. Pada wanita pascamenopause dijumpai penurunan produksi prostasiklin oleh arteri uterina sebanyak 75%. Pada pemberian 17-beta estradiol dapat dijumpai peningkatan prostasiklin. Estrogen dapat meningkatkan aliran darah ke jantung.
23
Estrogen mempunyai pengaruh yang menguntungkan pada sirkulasi lemak dan fraksi lipoprotein, terutama penurunan dari kolesterol total dan LDL (Low Density Lipoprotein) dapat meningkatkan HDL (High Density Lipoprotein) serum. Estrogen memiliki khasiat sebagai antagonis kalsium seperti halnya nifedipine dan nicardipine. Estrogen memperbaiki metabolisme glukosa perifer dengan adanya penurunan kadar sirkulasi insulin dan memiliki aktivitas antioksidan. Efek Pencegahan Osteoporosis 5,6,11 Osteoporosis adalah suatu penyakit metabolik tulang yang ditandai dengan menurunnya massa tulang dan mikroarsitektur jaringan tulang dengan akibat meningkatnya
fragilitas
serta
kecenderungan
untuk
mengalami
fraktur.
Osteoporosis sering ditemukan pada lansia berusia 75 – 78 tahun dan pada golongan ini frekuensinya pada wanita dua kali lebih banyak dibandingkan pria. Secara kumulatif, wanita selama hidupnya akan mengalami kehilangan 4050% massa tulangnya, sedangkan pria hanya kehilangan sebanyak 20-30% saja. Maka tampaklah bahwa wanita lebih berisiko terhadap terjadinya osteoporosis dan patah tulang. Patah tulang pada wanita lanjut terbanyak disebabkan oleh osteoporosis; dan dalam usia menjelang 70 tahun, hampir 40% wanita mengalami patah tulang. Selain itu, osteoporosis juga menimbulkan nyeri pada tulang. Dengan menurunnya kadar estrogen, maka proses pematangan sel tulang (osteoblas) akan terhambat, dan dua faktor yang berperan dalam proses ini, yaitu
24
vitamin D dan PTH (parathyroid hormone) juga menurun, sehingga dimulailah proses berkurangnya kadar mineral tulang. Pemberian TSH akan meningkatkan aktivitas osteoblas dan mencegah osteoporosis lebih lanjut. Wanita yang menggunakan TSH selama 5 tahun dan segera setelah menopause dapat mengurangi risiko patah tulang belakang dan tulang pinggul hingga 50%. Dianjurkan untuk memberikan TSH dikombinasikan dengan kalsium 1 - 2 mg/hari dan olahraga yang baik dan teratur untuk meningkatkan kadar mineral tulang sebagai “bahan mentah” untuk pembentukan tulang. Efek Samping dan Penanganan 5,6,10,11 Nyeri payudara. Hal ini disebabkan estrogen yang tinggi, sehingga dosis estrogen yang diberikan perlu diturunkan, meskipun dapat juga disebabkan oleh dosis progesteron yang tinggi (jarang).
Peningkatan berat badan. Hal ini dapat disebabkan oleh retensi cairan. Oleh karena estrogen dapat menyebabkan retensi cairan, maka dosis pemberiannya perlu diturunkan. Perdarahan bercak (spotting). Hal ini disebabkan oleh dosis estrogen yang rendah, sehingga dosis pemberian estrogen perlu dinaikkan; atau dapat juga disebabkan oleh dosis progesteron yang tinggi, maka dosis pemberian progesteron perlu diturunkan.
25
Perdarahan banyak (atipik). Hal ini disebabkan oleh dosis estrogen yang tinggi, sehingga dosis estrogen perlu diturunkan sedangkan dosis progesteron dinaikkan. Bila dengan cara ini tetap saja terjadi perdarahan banyak, dianjurkan untuk dilakukan dilatasi & kuretase. Bila hasil pemeriksaan patologi anatomik (PA) menunjukkan hiperplasia adenomatosa, dianjurkan untuk histerektomi, atau bila pasien menolak histerektomi, maka terapi diteruskan dengan pemberian progesteron saja (tanpa estrogen), dan dilakukan mikrokuret tiap 3 bulan. Bila hasil PA menunjukkan hiperplasia kistik, terapi sulih hormon dapat diteruskan dengan dosis progesteron yang lebih tinggi (misalnya estrogen 0,625 mg dan progesteron 10 mg/hari dan pasien dianjurkan untuk mikrokuret tiap 3 bulan. Sakit kepala (migren) dan leukorea (keputihan). Hal ini disebabkan oleh estrogen yang terlalu tinggi, sehingga dosis pemberiannya perlu dikurangi. Pruritus berat. Hal ini disebabkan karena efek estrogen, sehingga pemberian estrogen sebaiknya dihentikan dan hanya diberikan progesteron saja.
Terapi Sulih Hormon dan Keganasan 5,6,11 Salah satu alasan mengapa pemberian terapi pengganti estrogen masih sangat rendah adalah karena adanya ketakutan akan terjadinya keganasan pada payudara dan endometrium. Alasan dan ketakutan ini sesungguhnya telah banyak disanggah oleh hasil beberapa penelitian. Dasar yang digunakan umumnya adalah
26
pengertian bahwa TSH sama dengan pil kontrasepsi. Pil kontrasepsi tidak dianjurkan penggunaannya untuk wanita menopause karena pil KB mengandung estrogen dan progesterone sintetik yang dapat menimbulkan berbagai efek samping, sedangkan yang digunakan sebagai TSH adalah estrogen dan progesteron alamiah. Untuk mencegah terjadinya keganasan, pemakaian estrogen harus selalu dikombinasikan dengan progesteron. Lama pemberian progesteron paling sedikit 10 -14 hari. Beberapa penelitian pada hewan maupun manusia telah membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik. Progesteron telah dibuktikan sangat efektif menghambat kanker payudara yang sudah menyebar jauh (metastasis) daripada pengobatan dengan tamoksifen. Telah terbukti pula bahwa estrogen yang dikombinasikan dengan progesteron ternyata sangat efektif untuk kanker payudara stadium IV. Pengawasan Lanjutan Setelah diberikan terapi sulih hormon, maka 1 bulan kemudian pasien diminta untuk datang kembali dengan tujuan untuk melihat apakah ada efek samping yang terjadi, atau apakah dosis yang diberikan terlalu tinggi atau terlalu rendah. Bila tidak ada masalah, maka pasien dianjurkan untuk kembali setiap 3 - 6 bulan. Setiap kali datang diukur tekanan darah, ditimbang, dilakukan perabaan payudara, pap smear dan pemeriksaan laboratorium kima darah seperti pada saat pertama datang, dan pemeriksaan ultrasonografi genitalia interna. 5,6,11
27
Setiap 12 bulan dilakukan pemeriksaan USG dan densitometer tulang, dan setiap 3 tahun dilakukan pemeriksaan payudara dengan USG dan mammografi. Perhatian khusus dan pengawasan lebih ketat perlu diberikan kepada wanita pengguna terapi sulih hormon yang keluarganya menderita kanker payudara. 5,6,11
28
