PERBEDAAN TINGKAT DEPRESI PADA WANITA USIA 45 – 60 TAHUN YANG BELUM MENOPAUSE DAN YANG SUDAH MENOPAUSE DI KARTASURA
NASKAH PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan oleh : Iwan Mariono J500120029
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2016
PERBEDAAN TINGKAT DEPRESI PADA WANITA USIA 45 – 60 TAHUN YANG BELUM MENOPAUSE DAN YANG SUDAH MENOPAUSE DI KARTASURA Iwan Mariono1, Adriesti Hardaetha2, Nur Mahmudah2. 2015 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta ABSTRAK Latar Belakang: Estrogen merupakan stabilisator susunan saraf vegetatif, sehingga penurunan kadar estrogen dapat mempengaruhi organ-organ tubuh. Estrogen memiliki pengaruh terhadap sistem neurotransmitter dan dikatakan bahwa penurunan kadar estrogen mengakibatkan defisiensi serotonin, norepinefrin dan pusat dopamin di sistem limbik susunan saraf pusat, yang berpengaruh terhadap munculnya depresi (Hestiantoro, 2012). Selain karena faktor hormon, lingkungan geografis tempat tinggal juga dapat mempengaruhi terjadinya depresi pada wanita baik yang belum menopause maupun yang sudah menopause. Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan tingkat depresi pada wanita usia 45 – 60 tahun yang belum menopause dan yang sudah menopause di Kartasura. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik, dengan pendekatan cross sectional. Pengambilan data menggunakan purposive random sampling dengan besar sampel sebanyak 31 wanita yang belum menopause dan 31 wanita yang sudah menopause. Analisis pada penelitian ini menggunakan uji t tidak berpasangan. Hasil Penelitian: Terdapat perbedaan tingkat depresi antara wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause di Kartasura dengan nilai p=0.000 yang berarti sangat bermakna secara statistik. Kesimpulan: Terdapat perbedaan tingkat depresi yang sangat bermakna antara wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause di Kartasura. Kata Kunci: menopause, depresi, estrogen.
1.
2.
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
The Differences of Depression Level in Women Aged 45th – 60th who Not Menaopause and Has Menopause in Kartasura Districts Iwan Mariono1, Adriesti Hardaetha2, Nur Mahmudah2. 2015 Medical Faculty, University of Muhammadiyah Surakarta ABSTRACT Background: Estrogen is a stabilizer composition by nerve of the vegetative, so estrogen deficiency could predispose of the body organs. Estrogen influence the neurotransmitter system and the decline of the estrogen can be a deficiency of serotonin , norepinephrine and dopamine in the Central Nerves System , which affects the emergence of depression. In addition due to hormonal factors , geographical environment residence may also affect the occurrence of depression in women either premenopausal or menopausal Objective: To determine the depression difference level in women aged 45-60 Years not menopause and has menopause in District of Kartasura. Methods: This research is a label of observational study, with cross sectional approach. Received data is using of random sampling purposes with sample of 31 premenopausal women and 31 postmenopausal women. This research used analysis test that is unpaired t test. Results: There is a difference in degree of depression among women who yet already menopause and has menopause in District of Kartasura with value of p<0.01 That means highly statistically significant. Conclusion: There is significant between of premenopausal women and postmenopausal in District of Kartasura. Keywords: menopause, depression, estrogen.
1. 2.
Student of medical faculty, University of Muhammadiyah Surakarta Lecture at the Faculty of Medicine, University of Muhammadiyah Surakarta
Pendahuluan Depresi adalah gangguan mood yang ditandai dengan kemurungan dan kesedihan yang mendalam dan berkelanjutan sehingga menyebabkan hilangnya gairah hidup. Depresi merupakan masalah kesehatan jiwa utama dewasa ini. Hal ini amat penting karena orang dengan depresi produktivitasnya akan menurun dan ini amat buruk akibatnya bagi masyarakat, bangsa dan negara yang sedang membangun (Hawari, 2013). Berdasarkan studi epidemiologi oleh DisabilityAdjusted Life Years (DALYS, 1997), diperkirakan pada tahun 2020 jumlah penyakit yang disebabkan oleh unipolar major depression atau depresi berat akan meningkat sebesar 5,7%, menduduki peringkat kedua setelah penyakit iskemik jantung (5,9%). Padahal sebelumnya, pada tahun 1990, kedua penyakit ini masing-masing menduduki peringkat keempat (3,7%) dan kelima (3,4%), dikalahkan penyakit yang disebabkan oleh infeksi pernafasan (8,2%), diare (7,2%) dan kondisi perinatal (6,7%). Hasil penelitian oleh Mariyatul et al (2003) menunjukkan usia rata-rata wanita yang mengalami transisi menopause serta kaitannya dengan kejadian depresi melaporkan, dari 64 wanita yang memasuki masa perubahan antara premenopause dengan menopause, umur 45 – 49 adalah usia yang paling besar mengalam depresi sebesar 42,42% dan usia 50 – 55 sebesar 34,85%. Adapun usia 40 – 44 tahun memiliki frequensi yang lebih kecil yakni 22,73%. Menopause merupakan suatu fase alamiah yang akan dialami oleh setiap wanita yang biasanya terjadi di atas usia 40 tahun, tepatnya umur antara 40 – 58 tahun. Kondisi ini merupakan suatu akhir proses biologis yang menandai berakhirnya masa subur seorang wanita, dikatakan menopause bila siklus menstruasinya telah berhenti selama 12 bulan. Berhentinya haid tersebut akan membawa dampak pada konsekuensi kesehatan baik fisik maupun psikis (Sulistiyowati, 2014). Penelitian oleh Tseng et al (2012) melaporkan wanita menopause memiliki perbandingan empat kali lipat lebih besar dalam hal keterbatasan fungsi fisik dibandingkan dengan mereka yang belum menopause. Penelitian mengenai pengaruh menopause terhadap kecenderungan depresi Ibu-ibu PKK di Desa Sidomulyo Kecamatan Batu Kota Batu menunjukkan hubungan yang sangat signifikan antara menopause dengan depresi dengan nilai p = 0,000 (p<0.010) yang berarti sangat signifikan (Astutik, 2011). Sebelum terjadinya menopause yang meliputi perubahan dari siklussiklus ovulatorik normal ke penghentian mens, dikenal transisi menopause yang ditandai dengan ketidakteraturan siklus menstruasi. Pada wanita rata-rata, percepatan penghabisan folikel dan penurunan fertilitas dimulai pada usia 37-38 tahun, dan menopause mengikuti kira-kira 13 tahun kemudian (usia rata-rata 51 tahun). Namun, pada penelitian-penelitian epidemiologik, sekitar 10% wanita dari populasi umum mengalami menopause pada usia 45 tahun, kemungkinan karena mereka dilahirkan dengan kumpulan folikel ovarium yang lebih kecil dari orang normal yang secara fungsional habis pada usia lebih dini. Menopause
terjadi ketika jumlah folikel yang tersisa turun di bawah ambang kritis, sekitar 1000, tanpa memandang umur wanita yang bersangkutan (Hestiantoro et al, 2012). Penelitian yang dilakukan oleh Guna S.T. Govender pada wanita menopause dan belum menopause sebanyak 60 wanita di Bangsal Obsgyn RSUD Dr. Moewardi menunjukkan perbedaan hasil sebesar 35% lebih depresi pada wanita menopause (Govender, 2012). Sementara pada penelitian yang sama juga sebelumnya dilakukan oleh Sofyan Kurniawan menyatakan tidak ada perbedaan depresi yang bermakna antara wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause (Kurniawan, 2004). Dari kedua hasil penelitian ini terdapat perbedaan baik secara administratif maupun letaknya secara geografis dengan Desa Pabelan Kartasura yang akan dijadikan sebagai objek penelitian oleh penulis. Desa Pabelan merupakan daerah transisi antara kota dan desa, merupakan jalur lintas pulau jawa yang penuh keramaian. Selain itu juga, Pabelan merupakan daerah kampus yang ramai oleh mahasiswa yang datang dari berbagai daerah. Dengan adanya kampus ini juga memberi dampak banyak pedagang dari luar daerah yang membuka usaha di sekitar kampus. Secara tidak langsung terjadi benturan budaya antara pribumi dan kaum pendatang, sehingga hal tersebut juga memberikan pengaruh lingkungan sosial terhadap kejadian depresi pada wanita usia 45 – 60 tahun yang tinggal di daerah tersebut. Selain karena faktor benturan budaya, di Desa Pabelan dan sekitarnya banyak berdiri supermarket dan kedai-kedai junk food serta jarak mall yang relatif dekat. Dengan posisinya sebagai daerah transisi antara perkotaan dan pedesaan, terjadilah perubahan gaya hidup warga Pabelan. Dengan alasan tersebut, peneliti memilih Desa Pabelan sebagai objek penelitian. Dari perbedaan hasil penelitian sekaligus data mengenai tempat di atas, maka penulis tertarik untuk membuktikan perbedaan tingkat depresi pada wanita usia 45 – 60 tahun yang belum menopause dan yang sudah menopause melalui penelitian yang akan dilakukan di Desa Pabelan, Kartasura, Kabupaten Sukoharjo. Metode Penelitian yang dilakukan termasuk jenis penelitian observasional analitik dengan menggunakan metode cross sectional. Penelitian ini akan dilaksanakan di Desa Pabelan, Kartasura, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah pada 20 – 25 Desember 2015. Dalam penelitian ini penulis mengambil wanita yang berumur 45 – 60 tahun yang sesuai dengan kriteria intriksi di Desa Pabelan, Kartasura sebagai sampel populasi. Penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel Purposive dan pengelompokan simple randong sampling. Estimasi sampel sebanyak 62 orang, masing-masing 31 wanita yang belum menopause dan 31 yang sudah menopause. Kriteria wanita yang sesuai dengan kriteria inklusi adalah wanita yang masih bersuami dan memiliki anak kandung,
wanita dengan pendidikan strata minimal sekolah menengah, dan keluarga dengan status ekonomi menengah, serta tidak menderita penyakit fisik kronis ataupun kecacatan fisik kronis. Wawancara dilakukan dengan memberikan lembar informed consent serta kuisioner untuk mengetahui status ekonomi serta skor depresi. Analisa data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisa data dengan program SPSS 20 for windows. Untuk menghitung uji statistik digunakan uji t dua kelompok tidak berpasangan dengan syarat distribusi data diharuskan normal (p>0,05) dengan menggunakan Shapiro Wilk. Jika distribusi data tidak normal (p<0,05) maka data ditransfomasi dan diuji menggunakan uji Mann-Whitney. Interpretasi hasil dari uji t dua kelompok tidak berpasangan dinyatakan bermakna jika nilai p<0,05 dan dinyatakan tidak bermakna jika nilai p>0,05. Hasil Tabel 1. Sebaran sampel wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause. Status Jumlah sampel Presentase (%) Belum Menopause 31 50 Sudah Menopause 31 50 Total 62 100
Dari tabel di atas, dapat diketahui bahwa distribusi jumlah sampel antara kelompok yang belum menopause dan kelompok yang sudah menopause diperoleh jumlah yang sama yaitu 31 orang (50%). Data tersebut memenuhi syarat dari besar sampel minimal yaitu 31 orang untuk masing-masing kelompok sesuai rumus besar sampel uji hipotesis terhadap rerata dua populasi. Tabel 2. Sebaran sampel yang belum menopause dan yang sudah menopause berdasarkan umur dan tingkat depresi.
Karakteristik Umur 45-49 50-54 55-60 Sumber: Data Primer
Belum Menopause Tidak Depresi Jumlah Depresi N=11 N=31 N=20 (35,48%) (64,52%) 21 7 (63,6%) 14 (70%) 10 4 (26,4%) 6 (30%) 0 0 0
Sudah Menopause Tidak Depresi Jumlah Depresi N=25 N=31 N=6 (80,4%) (19,6%) 1 1 (4%) 0 14 11 (44%) 3 (50%) 16 13 (52%) 3 (50%)
Dari data di atas diperoleh hasil wanita yang belum menopause pada karakteristik umur 45-49 sebanyak 21 dengan tingkat depresi 7 (63,6%), umur 50-54 sebanyak 10 dengan tingkat depresi 4 (26,4%), dan umur 55-60 adalah 0. Wanita yang sudah menopause pada karakteristik umur 45-49 sebanyak 1 dengan tingkat depresi 1 (4%), umur 50-54 sebanyak 14 dengan tingkat depresi
11 (44%), dan umur 55-60 sebanyak 16 dengan tingkat depresi 13 (52%). Kemudian yang tidak depresi pada wanita yang belum menopause umur 45-49 sebanyak 14 (70%), umur 50-54 sebanyak 6 (30%) dan 55-60 adalah 0, dan pada wanita yang sudah menopause sebanyak 6 dengan umur 45-49 adalah 0, 50-55 sebanyak 3 (50%), dan 55-60 tahun sebanyak 3 (50%). Tabel 3. Hasil uji normalitas data untuk skor depresi. Tingkat Depresi Sig Belum Menopause 0,82 Sudah Menopause 0,60
Kesimpulan Sebaran data normal Sebaran data normal
Pada tabel tersebut didapatkan hasil dari uji normalitas data dengan menggunakan Shapiro wilk terdapat sebaran data yang normal (p>0.05) maka dapat dilanjutkan dengan uji analisis uji t tidak berpasangan. Tabel 4. Hasil Uji t-tidak berpasangan tentang perbedaan tingkat depresi pada wanita usia 45–60 tahun yang sudah menopause dan belum menopause di Kartasura. Wanita usia 4560 tahun Belum Menopause Sudah Menopause
Jumlah Frekuensi % 31
50
Mean
t
14,8333
Standar deviasi ± 4,38448
6,617 31
50
24,0313
P
,000 ± 6,53674
Analisis tingkat depresi pada wanita yang belum menopause di Kartasura adalah sebesar 14,8333 sedangkan pada wanita yang sudah menopause di Kartasura adalah sebesar 24,0313. Nilai t adalah sebesar 6, 617. Standar deviasi pada wanita yang belum menopause sebesar ± 4,3844 sedangkan pada wanita yang sudah menopause sebesar ± 4,3844 Nilai P = 0.000 memenuhi kriteria normal yaitu P <0,005. Jadi nilai p <0,01 menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna secara statistik. Pembahasan Dari hasil penelitian di atas wanita yang menopause lebih banyak mengalami depresi dibandingkan dengan wanita yang belum menopause sesuai dengan hipotesis. Berbagai teori dikembangkan untuk menjelaskan meningkatnya depresi selama menjelang menopause. Kondisi biologik berupa fluktuasi hormon yang terjadi pada masa ini berpengaruh terhadap mood (Kusumawardhani, 2006). Sebelum terjadinya menopause yang meliputi perubahan dari siklussiklus ovulatorik normal ke penghentian mens, dikenal transisi menopause yang ditandai dengan ketidakteraturan siklus menstruasi. Pada wanita rata-rata,
percepatan penghabisan folikel dan penurunan fertilitas dimulai pada usia 37-38 tahun, dan menopause mengikuti kira-kira 13 tahun kemudian (usia rata-rata 51 tahun). Namun, pada penelitian-penelitian epidemiologik, sekitar 10% wanita dari populasi umum mengalami menopause pada usia 45 tahun, kemungkinan karena mereka dilahirkan dengan kumpulan folikel ovarium yang lebih kecil dari orang normal yang secara fungsional habis pada usia lebih dini. Menopause terjadi ketika jumlah folikel yang tersisa turun di bawah ambang kritis, ±1000 buah, tanpa memandang umur wanita yang bersangkutan (Hestiantoro et al, 2012). Menurut Kusumawardhani (2006), dapresi pada wanita menopause atau menjelang menopause terjadi pada rentang usia sekitar 45 – 55 tahun, dengan rata-rata sekitar usia 51 tahun. Masa ini dapat berakhir beberapa bulan sampai beberapa tahun. Hormon estrogen merupakan stabilisator susunan saraf vegetative, sehingga penurunan kadar estrogen dapat mempengaruhi organ-organ tubuh. Estrogen memiliki pengaruh terhadap sistem neurotransmitter dan dikatakan bahwa penurunan kadar estrogen mengakibatkan defisiensi serotonin, norepinefrin dan pusat dopamin di sistem limbik Susunan Saraf Pusat, yang berpengaruh terhadap munculnya depresi. (Kusumawardhani, 2006). Gambaran klinis akibat penurunan kadar estrogen sangat kompleks, dipengaruhi oleh aspek organobiologik, psikologik dan sosio-kultural. Dari sisi organobiologik, manifestasi gejala terjadi pada organ-organ tubuh yang membutuhkan hormon-hormon tersebut. Secara psikologik dapat dijumpai keluhan berupa perubahan mood, depresi dan ansietas, problem tidur, mudah lelah, penurunan gairah seksual, perubahan perilaku, dan penurunan fungsi kognitif. Sementara dari aspek sosio-kultural dapat dilihat peran lingkungan yang dapat menimbulkan stres yaitu tibanya masa pensiun, berkurangnya peran sebagai orang tua, kehilangan pasangan hidup, penurunan aktivitas fisik dan sosial akibat dampak penyakit-penyakit degeneratif (Kusumawardhani, 2006). Penelitian ini memiliki kekurangan meskipun terdapat perbedaan yang sangat bermakna rerata depresi antara wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause, yakni ada beberapa wanita yang tidak bisa membaca dengan jelas isi dan beberapa yang kurang paham maksud pertanyaan dari kuisioner, sehingga harus didikte. Ini memberi dampak bias nilai objektivitas sebuah penelitian. Dari sebanyak 31 wanita yang belum menopause, terdapat 11 subyek (35,48%) yang memiliki skor >15 yang berarti masuk ke dalam kategori depresi, hal ini disebabkan oleh ada beberapa faktor yang tidak bisa dikendalikan seperti faktor psikologis yang mencakup keharmonisan dalam keluarga, dan faktor spiritual yang memiliki pengaruh dalam pengendalian emosional seseorang. Periode menopause akan dilalui oleh setiap perempuan saat memasuki usia 45 – 55 tahun. Tidak semua perempuan akan mengalami depresi pada
periode ini. Dengan mengenali faktor penyebabnya tentu dapat segera diantisipasi kemungkinan terjadinya depresi. Hal yang perlu diperhatikan antara lain pengaturan nutrisi yang benar, pola makan yang seimbang (rendah lemak, banyak sayuran, suplementasi sayuran dan mineral), hindari makanan dan minuman yang mengandung banyak gula, sehingga daya tahan tubuh selalu terjaga dan penurunan kadar hormon estrogen tidak terjadi secara drastis (Kusumawardhani, 2006). Faktor psikososial seperti dukungan keluarga memiliki peran yang sangat dalam mengatasi masalah depresi pada wanita menopause. Faktor eksternal lainnya termasuk persiapan masa pensiun dan aktifitas sesudah masa produktif berlalu. Begabung dalam perkumpulan sosial, olahraga, atau minat khusus lainnya menjadi alternative menambah kegiatan positif. Simpulan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan tingkat depresi yang sangat bermakna antara wanita yang belum menopause dan yang sudah menopause di Kartasura. Saran Berdasarkan hasil penelitian ini, maka dapat diajukan saran-saran sebagai berikut: 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut, dengan menggunakan parameter hormonal. 2. Dapat dijadikan sebagai bahan rujukan untuk tenaga kesehatan di layanan primer dalam mengatasi masalah pada wanita menopause. 3. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan edukasi buat Ibu-ibu PKK atau sebagai data puskesmas dalam mempersiapkan mental-emosional Ibu yang menghadapi menopause. Ucapan Terimakasih Ucapan terima kasih kepada seluruh dosen dan staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta yang telah memberikan teladan yang baik kepada penulis, dan kepada seluruh ibu-ibu yang berada di Kecamatan Kartasura yang telah membantu jalannya penelitian ini atas kesediaanya menjadi responden, serta kepada seluruh pihak yang terlibat selama proses penelitian ini dari awal hingga akhir.
Daftar Pustaka Astutik, Y dan Hadi, S., Pengaruh Menopause Terhadap Kecenderungan Depresi Ibu-ibu PKK Desa Sidomulyo Kecamatan Batu Kota Batu. Jurnal Psikologi. 2011. Vol. 1. No. 12. Hal: 24-34. Batan, I. S., Mewengkang, M., & Tendean, H. M. 2013. Pengetahuan Ibu tentang Menopause di Poliklinik BLU RSU Prof. DR. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-Biomedik, 1(1). Baziad, A. Menopause dan Andropause. 2003. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan I, hal. 3 Borkolesa, E., Reynoldsa, N., David, R. T., Chantal, L., Stojanovska, L., Remco, C.J, Polman. 2015. The Role Depressive Symptomatology in peri and postmenopause. Frank. C. 2014. Pharmacologic Treatment of Depression In The Elderly. Canadian Family Physician. 60: 121-126. Govender, T. 2012. Perbedaan Tingkat Stress dan Depresi Pada Pasien Wanita Menopause dan Usia Reproduksi. Skripsi. Fakultas Kedokteran: Universitas Negeri Sebelas Maret. Guyton, A.C., John, E.H., 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC Halbreich U. 2000. Gonadal hormones, reproductive age, and women with depression. Arch Gen Psychiatry;57:1163-1164. Hawari D., 2013. Manajemen Stress, Cemas Dan Depresi. Jakarta: FKUI. Hestiantoro, A., Natadisastra, R. Muharam., Sumapraja, Kanadi., Wikeko, Budi., Pratama, Gita., Situmorang, Hebert., Kemal, Achmad. 2012. Best Practices On IMPERIAL. Cetakan I. Jakarta: Sagung Seto. International Menopause Society. Promoting Education and Research on all Aspect of Adult Women’s Health. Jalaluddin. 2008. Keefektifan Terapi Relaksasi dan Hipnoterapi Terhadap Derajat Depresi dan Nyeri pada Pasien dengan Low Back Pain. Tesis. Surakarta: Program Pendidikan Dokter Spesialis Bagian Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Janiwarty, B., Pieter HZ. 2013. Pendidikan Psikologi untuk Bidan: Suatu Teori dan Terapannya. Rapha Publishing: Yogyakarta. pp. 333-340.
Kaplan, H.I., Sadock, Benjamin, J. 2010. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Edisi Ketujuh. Binarupa Aksara: Jakarta. Pp. 777-833 Kim, Y. H., & Lee, J. H. (2015). Menopause and Depression and Oral HealthRelated Quality of Life of Postmenopausal Women. International Journal of Bio-Science and Bio-Technology, Vol. 7. No. 5, pp. 203-210. Kurniawan, S. 2004. Kejadian Depresi Pada Wanita Usia 40 – 60 Tahun yang Belum Menopause dan yang Sudah Menopause di RW 06 Desa Trangsan Gatak Sukoharjo. Skripsi. Fakultas Kedokteran: Universitas Negeri Sebelas Maret. Kusumawardhani, A., 2006. Depresi Perimenopause. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. Maramis, F. Willy., Maramis, A. Albert. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press. Pp: 293 Mariyatul, CH., Irmansyah., Damping E. Charles., A. Nurmiati., Baziad, A., Ariawan Iwan. 2003. Hubungan Antara Kadar Hormon Estrogen Yang Rendah Dengan Depresi Pada Wanita Yang Mengalami Masa Perimenopause. Jurnal. Jakarta: Departemen Psikiatri FKUI/RSUPN-CM; Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN-CM; Fakultas Kesehatan Masyarakat FKUI. Murray, C.J.L., Lopez., A.D., 1997. The Global Burden of Disease. Harvard University: Boston, MA, USA. Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, Hal 127. Puspitasari, N., 2008. Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Kecemasan pada Wanita Perimenopause. The Indonesian Journal of Public Health, Vol. 4, No. 1, Hal 35-42. Rahman, I., Åkesson, A., & Wolk, A. 2015. Relationship between age at natural menopause and risk of heart failure. Menopause, 22(1), 12-16. Rostiana, T., & Kurniati, N. M. T. 2009. Kecemasan pada Wanita yang Menghadapi Menopause. Jurnal Psikologi Volume, 3(1), 76. Sadock, J.B., Sadock, A. V., 2014. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Saputra, M., 2011. Depresi Pada Wanita Menopause dan Hubungannya dengan Kualitas Hidup. Tesis. Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Sastroasmoro, S., 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto. Edisi ke-4. Schorge, J., 2008. Williams Gynecology. Dallas, Texas: The McGraw-Hill Companies, Inc. pp. 495. Sidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat: Jakarta. Cetakan keenam. Pp: 18.Ibid. hal: 147-148. Soedirham, O., Sulistyowati, M., & Devy, S. R. 2008. Faktor-faktor yang mempengaruhi perempuan dalam menghadapi menopause.Jurnal. Penelit. Med. Eksakta, 7. Sundberg, D.N., Winebarger, A. Allen., Taplin, R. Julian. 2007. Psikologi Klinis, Perkembangan Teori, Praktik, dan Penelitian. Edisi Keempat. Pustaka Pelajar: Yogyakarta. Pp. 207-208 Young, E.A., Midgley A.R., Carlson N.E., et al. 2000. Alterationin the hypothalamic pituitary ovarian axis in depressed women. Arch Gen Psychiatry; 57:1157-1162.
